FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS YAZCITK MIGUEL SANDOVAL GUEVARA MÉDICO INTENSIVISTA BASES PARA LA COMPRENSION: • La respuesta del hospedero ante

la invasión o injuria es preservar su integridad y protegerse contra invasiones de moléculas ajenas

Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección con cultivo positivo o identificada en la exploración Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica o hipoperfusión: áreas de piel moteada; tiempo de relleno capilar ≥ 3 seg; diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal; lactato > 2 mmol/l, alteración aguda del estado mental o electroencefalograma anormal; plaquetas < 100.000/ml o CID; SDRA; disfunción cardiaca (ecocardiograma)

La sepsis es iniciada por toxinas liberadas desde el organismo agresor (exotoxinas), o DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS asociadas a éste (endotoxinas) CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) Las endotoxinas se originan de la pared celular Sepsis Severa Alto Riesgo: Sepsis grave con de los organismo gram negativos APACHE ≥ 25 Los macrófagos y un grupo de elementos humorales nominados citokinas proveen los Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un cimientos para la cadena de eventos que adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución producen sepsis cristaloide), persiste la hipotensión (tensión DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS arterial media < 60mm Hg -en pacientes con hipertensión < 80 mm Hg-; tensión arterial CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la Hg con respecto a la basal) y los signos de presencia de microorganismos o a la invasión por hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento estos de tejidos del huésped que habitualmente con agentes inotrópicos o vasopresores son estériles (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 μg/kg/min) Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) Shock séptico refractario: Necesidad de dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica refractario μg/kg/min para mantener una presión (SIRS): desencadenada por gran de respuesta arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay variedad de enfermedades (pancreatitis, hipertensión previa) vasculitis, inflamatoria tromboembolismo, quemaduras o cirugía) como consecuencia Falla Orgánica Multisistémica: Presencia de sistémica (SIRS) de una “disrregulación” de la alteraciones de la función de algún órgano respuesta inflamatoria del huésped. Se reconoce disfunción de forma que su homeostasis no clínicamente por dos o más de las siguientes puede ser mantenida sin multiórgano condiciones: intervención 1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto Interacción huésped microorganismo y respuesta del

Depende de: 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCo2 < 32 mm Hg Características de la respuesta del huésped 4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > Características del microorganismo infectante 10% de formas jóvenes PAMP (pathogen-associated molecular DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS patterns) CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)

que interactúa con el sistema retículo-endotelial al igual que lo hacen las exotoxinas estafilocócicas. el cual. las interleucinas 4. Disfuncion Organica e Inmunosupresion SRIS vs CARS Citocinas con función fundamentalmente proinflamatoria (factor de necrosis tumoral alfa . y los directamente o bien a través de citocinas y otros receptores específicos para la IL-1. los glucolípidos de las micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras El lípido A de la endotoxina o LPS es el responsable de disparar la respuesta del huésped frente a infecciones por BGN Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de proteínas destacando una especial afinidad por una proteína ligante específica de lipopolisacáridos (LBP) Este complejo LPS-LBPentra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a RESPUESTA nivel tisular produciendo la activación celular De Esta interacción es mediada por un receptor específico de membrana (CD14) presente en células inmunocompetentes. 11 y 13). neutrófilos y células endoteliales patógenos invasores Éstas sintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células con actividad inflamatoria e inmune. que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para finalmente ser excretada como TNF-α maduro13 NUEVOS CONCEPTOS INFLAMATORIA EN CARS: Sindrome Compensatorio Respuesta Anti-inflamatoria MARS: Sindrome De Respuesta Inflamatoria Mixta CHAOS: Shock Cardiovascular. transmite una señal intracelular a través de una proteína transmembrana llamada TLR4 para gramnegativos y TLR2 para grampositivos. 6. el patógenos o de sus productos desencadenan factor transformador del crecimiento beta [TGFestímulos celulares y humorales que. cuando estos mecanismos fallan se produce una sobreexpresión de dicha inflamación sistémica que conduce al daño tisular BACTERIEMIA GRAM NEGATIVOS En la membrana externa de todas las BGN se encuentra el lipopolisacárido (LPS) o la endotoxina. Homeostasis. el cual es sintetizado en forma de preproteína. las cuales inducen la activación de mediadores intracelulares como las proteincinasa y el factor nuclear κB que inician los procesos de transcripción génica para el TNFα. interferón patógeno o PAMP (pathogen-associated gamma [IFN-γ].Comportamientos moleculares asociados a [TNF-α]. 10.proceso local inflamatorio para erradicar los macrofágica. bien β]. modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares Sin embargo. interleucina 1 [IL-1] β. al ser activado. IL-12. IL-6) molecular patterns) La respuesta proinflamatoria inicial está La sepsis se pone en marcha cuando unos controlada por moléculas antiinflamatorias (el activadores procedentes de los microorganismos antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1 ra]. producen unos efectos biológicos interleucina 18 que se traducen en efectos clínicos En condiciones fisiológicas los sistemas inmune y Estos componentes poseen la capacidad de neuroendocrino controlan estrechamente el activar a células de estirpe monocito. el TNF y la mediadores. Apoptosis.

Todos estos procesos pueden desarrollarse en ausencia de una endotoxina inductora. esta citocina recluta y activa leucocitos polimorfonucleares que ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con disfunción de 1. etc. Si predomina el efecto inflamatorio progresará a una disfunción multiorgánica. Temperatura > 38.5 °C o < 35 °C distintos órganos. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto. lipoproteínas. el antagonista antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): desencadenada por gran de respuesta variedad de enfermedades (pancreatitis. tales como los glucocorticoides. como ocurre en el caso del shock séptico por grampositivos o después de eliminar la endotoxina de la circulación SEPSIS POR GRAM POSITIVOS La sepsis debida a grampositivos puede desencadenarse por dos mecanismos al menos. lo cual sugiere que la IL-8 2. por producción de exotoxinas que actúan como superantígenos. PaCo2 < 32 mm Hg También tiene lugar la activación de las cascadas del complemento. lo que desencadena un efecto cascada con múltiples funciones de amplificación y regulación (“en más” y “en menos”) a medida que las citocinas inducen a otras citocinas CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS DEFINICIONES Y CRITERIOS DE CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) SEPSIS Un factor importante es la producción local de IL8 por los fibroblastos. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto desempeña una función amplificadora de la IL-1 o el TNF-α producidos en el sitio de la inflamación 3. células endoteliales y células mononucleares en la sangre periférica. el factor activador plaquetario y los Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre derivados de la lipooxigenasa La IL-1 y el TNF-α estimulan la elaboración de otras citocinas. IL-10. la coagulación y las quininas 4. si predomina el efecto antiinflamatorio se producirá una inmunodepresión con anemia y aumento de sensibilidad a nuevas infecciones SEPSIS Estos mediadores interactúan en la membrana Y CRITERIOS DE celular con el TLR2 y son menos activos que la DEFINICIONES CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) LPS considerándolos a igual peso CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasión por Muchos de los efectos de las citocinas son estos de tejidos del huésped que habitualmente mediados a nivel de los tejidos efectores por el son estériles óxido nítrico. IL-6. inflamatoria tromboembolismo. modulina soluble en fenol) los receptores endotoxinas solubles de citocinas y Además algunas de las citocinas liberadas (IL-4. por ejemplo. vasculitis.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > MEDIADORES ANTI-INFLAMATORIOS 10% de formas jóvenes DEFINICIONES Y CRITERIOS DE De manera concomitante se producen sustancias CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) anticitocinas específicas e inespecíficas. quemaduras o cirugía) como consecuencia sistémica (SIRS) de una “disrregulación” de la respuesta inflamatoria del huésped. ácido lipoteicoico. las prostaglandinas. la resistencia y la permeabilidad vasculares. los eicosanoides. o también a partir de componentes de la membrana celular que actúan como desencadenantes (peptido-glicanos. Se reconoce clínicamente por dos o más de las siguientes condiciones: SEPSIS . la reducción de la síntesis de IL-1 y TNF-α por parte de las células mononucleares en respuesta a la endotoxina MEDIADORES ANTI-INFLAMATORIOS La evolución dependerá tanto del estímulo que ha desencadenado la infección como de la respuesta de la misma. factor de crecimiento transformador beta [TGF-β) ejercen efectos antiinflamatorios. el aumento de los leucocitos. Leucocitos > 12.El TNF-α y la IL-1 determinan la inducción de fiebre (posiblemente hipotermia).

Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección con cultivo positivo o identificada en la exploración Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica o hipoperfusión: áreas de piel moteada. SDRA. Draper EA. que resulta en severa disfunción orgánica (cerebro. B. 12 variables fisiológicas (APS). Wagner DP. tensión arterial los órganos finales sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Hg con respecto a la basal) y los signos de APACHE II hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento Acute Physiology and Chronic Health Evaluation con agentes inotrópicos o vasopresores (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0. se puede estratificar el pronóstico de pacientes agudamente enfermos y ayudar a los investigadores a comparar los logros de nuevas o diferentes formas de terapia TABLA: INTERPRETACIÓN DEL SCORE APACHE II célula. diuresis < 0.25 Knaus WA. disfunción cardiaca (ecocardiograma) • Hipoperfusión es el concepto clave para reconocer el estado de shock e DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS hipoxia celular para comprenderlo CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) Sepsis Severa Alto Riesgo: Sepsis grave con CONCEPTOS BASICOS APACHE ≥ 25 • Hipotensión arterial no es sinónimo de shock. Edad y C. y que de no remediarlas. DEFINICIONES Y CRITERIOS DE CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) SEPSIS APACHE II: a severity of disease classification system Valora: A. persiste la hipotensión (tensión aporte de O2 es insuficiente para arterial media < 60mm Hg -en pacientes con mantener una función correcta de hipertensión < 80 mm Hg-. → alteraciones metabólicas. conducen a la muerte celular Shock séptico refractario: Necesidad de dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0.5 ml/kg/h o • El denominador común es necesidad de terapia sustitutiva renal.25 refractario μg/kg/min para mantener una presión arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay hipertensión previa) Falla Orgánica Multisistémica: Presencia de alteraciones de la función de algún órgano disfunción de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin multiórgano intervención CONCEPTOS BASICOS • Shock es un síndrome clínico agudo que se produce cuando existe una disminución crítica de la volemia eficaz (entiéndase flujo sanguíneo) Origina hipoperfusión tisular con disminución severa del transporte de oxígeno a la • . tiempo de CONCEPTOS BASICOS relleno capilar ≥ 3 seg. aunque puede ser una de Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un sus principales manifestaciones adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución • Shock es un síndrome en el cual el cristaloide). alteración aguda del estado mental o inadecuadas para cubrir electroencefalograma anormal. corazón y riñón). lactato > oxigenación y perfusión tisular 2 mmol/l. Zimmerman μg/kg/min) JE. para proporcionar una medida general de severidad de enfermedad Cuando el Score APACHE II es combinado con una descripción exacta de la enfermedad.000/ml o CID. Enfermedad Crónica. plaquetas < necesidades metabólicas 100.

Moreno R. con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4: “Disfunción” cuando se asignan 1 ó 2 puntos.SOFA SCORE Sequential Organ Failure Assessment Vincent JL. Takala J. “Fallo” del órgano cuando alcanza la puntuación de 3 ó 4. . 22:707-710 Sistema que es capaz de evaluar la disfunción de órganos en el tiempo y es útil para evaluar Morbilidad Principios de la Disfunción de Organos: Fallo de órganos como espectro contínuo de alteraciones. Intensive Care Med 1996. específicas para los órganos a evaluar SOFA SCORE Sequential Organ Failure Assessment Se trata de un sistema sencillo. Es un proceso dinámico y el grado de disfunción varía con el tiempo Basado en variables simples. diseñado no sólo para la sepsis. Incluye la valoración de la función de 6 órganos. y que puede ser evaluado de forma repetida a lo largo de la evolución del enfermo. et al: The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure.

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