FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS YAZCITK MIGUEL SANDOVAL GUEVARA MÉDICO INTENSIVISTA BASES PARA LA COMPRENSION: • La respuesta del hospedero ante

la invasión o injuria es preservar su integridad y protegerse contra invasiones de moléculas ajenas

Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección con cultivo positivo o identificada en la exploración Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica o hipoperfusión: áreas de piel moteada; tiempo de relleno capilar ≥ 3 seg; diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal; lactato > 2 mmol/l, alteración aguda del estado mental o electroencefalograma anormal; plaquetas < 100.000/ml o CID; SDRA; disfunción cardiaca (ecocardiograma)

La sepsis es iniciada por toxinas liberadas desde el organismo agresor (exotoxinas), o DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS asociadas a éste (endotoxinas) CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) Las endotoxinas se originan de la pared celular Sepsis Severa Alto Riesgo: Sepsis grave con de los organismo gram negativos APACHE ≥ 25 Los macrófagos y un grupo de elementos humorales nominados citokinas proveen los Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un cimientos para la cadena de eventos que adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución producen sepsis cristaloide), persiste la hipotensión (tensión DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS arterial media < 60mm Hg -en pacientes con hipertensión < 80 mm Hg-; tensión arterial CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la Hg con respecto a la basal) y los signos de presencia de microorganismos o a la invasión por hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento estos de tejidos del huésped que habitualmente con agentes inotrópicos o vasopresores son estériles (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 μg/kg/min) Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) Shock séptico refractario: Necesidad de dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica refractario μg/kg/min para mantener una presión (SIRS): desencadenada por gran de respuesta arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay variedad de enfermedades (pancreatitis, hipertensión previa) vasculitis, inflamatoria tromboembolismo, quemaduras o cirugía) como consecuencia Falla Orgánica Multisistémica: Presencia de sistémica (SIRS) de una “disrregulación” de la alteraciones de la función de algún órgano respuesta inflamatoria del huésped. Se reconoce disfunción de forma que su homeostasis no clínicamente por dos o más de las siguientes puede ser mantenida sin multiórgano condiciones: intervención 1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto Interacción huésped microorganismo y respuesta del

Depende de: 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCo2 < 32 mm Hg Características de la respuesta del huésped 4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > Características del microorganismo infectante 10% de formas jóvenes PAMP (pathogen-associated molecular DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS patterns) CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)

neutrófilos y células endoteliales patógenos invasores Éstas sintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células con actividad inflamatoria e inmune. producen unos efectos biológicos interleucina 18 que se traducen en efectos clínicos En condiciones fisiológicas los sistemas inmune y Estos componentes poseen la capacidad de neuroendocrino controlan estrechamente el activar a células de estirpe monocito. que interactúa con el sistema retículo-endotelial al igual que lo hacen las exotoxinas estafilocócicas. al ser activado. Homeostasis.Comportamientos moleculares asociados a [TNF-α]. los glucolípidos de las micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras El lípido A de la endotoxina o LPS es el responsable de disparar la respuesta del huésped frente a infecciones por BGN Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de proteínas destacando una especial afinidad por una proteína ligante específica de lipopolisacáridos (LBP) Este complejo LPS-LBPentra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a RESPUESTA nivel tisular produciendo la activación celular De Esta interacción es mediada por un receptor específico de membrana (CD14) presente en células inmunocompetentes. las cuales inducen la activación de mediadores intracelulares como las proteincinasa y el factor nuclear κB que inician los procesos de transcripción génica para el TNFα.proceso local inflamatorio para erradicar los macrofágica. Disfuncion Organica e Inmunosupresion SRIS vs CARS Citocinas con función fundamentalmente proinflamatoria (factor de necrosis tumoral alfa . y los directamente o bien a través de citocinas y otros receptores específicos para la IL-1. 11 y 13). bien β]. transmite una señal intracelular a través de una proteína transmembrana llamada TLR4 para gramnegativos y TLR2 para grampositivos. el patógenos o de sus productos desencadenan factor transformador del crecimiento beta [TGFestímulos celulares y humorales que. modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares Sin embargo. las interleucinas 4. que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para finalmente ser excretada como TNF-α maduro13 NUEVOS CONCEPTOS INFLAMATORIA EN CARS: Sindrome Compensatorio Respuesta Anti-inflamatoria MARS: Sindrome De Respuesta Inflamatoria Mixta CHAOS: Shock Cardiovascular. el TNF y la mediadores. IL-12. cuando estos mecanismos fallan se produce una sobreexpresión de dicha inflamación sistémica que conduce al daño tisular BACTERIEMIA GRAM NEGATIVOS En la membrana externa de todas las BGN se encuentra el lipopolisacárido (LPS) o la endotoxina. IL-6) molecular patterns) La respuesta proinflamatoria inicial está La sepsis se pone en marcha cuando unos controlada por moléculas antiinflamatorias (el activadores procedentes de los microorganismos antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1 ra]. 6. 10. interleucina 1 [IL-1] β. Apoptosis. el cual es sintetizado en forma de preproteína. el cual. interferón patógeno o PAMP (pathogen-associated gamma [IFN-γ].

quemaduras o cirugía) como consecuencia sistémica (SIRS) de una “disrregulación” de la respuesta inflamatoria del huésped. la resistencia y la permeabilidad vasculares. Se reconoce clínicamente por dos o más de las siguientes condiciones: SEPSIS . lipoproteínas. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto desempeña una función amplificadora de la IL-1 o el TNF-α producidos en el sitio de la inflamación 3. lo que desencadena un efecto cascada con múltiples funciones de amplificación y regulación (“en más” y “en menos”) a medida que las citocinas inducen a otras citocinas CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS DEFINICIONES Y CRITERIOS DE CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) SEPSIS Un factor importante es la producción local de IL8 por los fibroblastos. o también a partir de componentes de la membrana celular que actúan como desencadenantes (peptido-glicanos. el antagonista antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): desencadenada por gran de respuesta variedad de enfermedades (pancreatitis.5 °C o < 35 °C distintos órganos. tales como los glucocorticoides. como ocurre en el caso del shock séptico por grampositivos o después de eliminar la endotoxina de la circulación SEPSIS POR GRAM POSITIVOS La sepsis debida a grampositivos puede desencadenarse por dos mecanismos al menos. IL-10. por producción de exotoxinas que actúan como superantígenos. si predomina el efecto antiinflamatorio se producirá una inmunodepresión con anemia y aumento de sensibilidad a nuevas infecciones SEPSIS Estos mediadores interactúan en la membrana Y CRITERIOS DE celular con el TLR2 y son menos activos que la DEFINICIONES CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) LPS considerándolos a igual peso CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasión por Muchos de los efectos de las citocinas son estos de tejidos del huésped que habitualmente mediados a nivel de los tejidos efectores por el son estériles óxido nítrico. el factor activador plaquetario y los Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre derivados de la lipooxigenasa La IL-1 y el TNF-α estimulan la elaboración de otras citocinas.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > MEDIADORES ANTI-INFLAMATORIOS 10% de formas jóvenes DEFINICIONES Y CRITERIOS DE De manera concomitante se producen sustancias CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) anticitocinas específicas e inespecíficas. inflamatoria tromboembolismo. lo cual sugiere que la IL-8 2. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto.El TNF-α y la IL-1 determinan la inducción de fiebre (posiblemente hipotermia). Si predomina el efecto inflamatorio progresará a una disfunción multiorgánica. los eicosanoides. vasculitis. PaCo2 < 32 mm Hg También tiene lugar la activación de las cascadas del complemento. factor de crecimiento transformador beta [TGF-β) ejercen efectos antiinflamatorios. modulina soluble en fenol) los receptores endotoxinas solubles de citocinas y Además algunas de las citocinas liberadas (IL-4. Todos estos procesos pueden desarrollarse en ausencia de una endotoxina inductora. la coagulación y las quininas 4. Temperatura > 38. ácido lipoteicoico. las prostaglandinas. por ejemplo. Leucocitos > 12. etc. esta citocina recluta y activa leucocitos polimorfonucleares que ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con disfunción de 1. el aumento de los leucocitos. la reducción de la síntesis de IL-1 y TNF-α por parte de las células mononucleares en respuesta a la endotoxina MEDIADORES ANTI-INFLAMATORIOS La evolución dependerá tanto del estímulo que ha desencadenado la infección como de la respuesta de la misma. IL-6. células endoteliales y células mononucleares en la sangre periférica.

Wagner DP. 12 variables fisiológicas (APS). alteración aguda del estado mental o inadecuadas para cubrir electroencefalograma anormal. y que de no remediarlas. SDRA. para proporcionar una medida general de severidad de enfermedad Cuando el Score APACHE II es combinado con una descripción exacta de la enfermedad.25 refractario μg/kg/min para mantener una presión arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay hipertensión previa) Falla Orgánica Multisistémica: Presencia de alteraciones de la función de algún órgano disfunción de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin multiórgano intervención CONCEPTOS BASICOS • Shock es un síndrome clínico agudo que se produce cuando existe una disminución crítica de la volemia eficaz (entiéndase flujo sanguíneo) Origina hipoperfusión tisular con disminución severa del transporte de oxígeno a la • . tensión arterial los órganos finales sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Hg con respecto a la basal) y los signos de APACHE II hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento Acute Physiology and Chronic Health Evaluation con agentes inotrópicos o vasopresores (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0.5 ml/kg/h o • El denominador común es necesidad de terapia sustitutiva renal. DEFINICIONES Y CRITERIOS DE CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) SEPSIS APACHE II: a severity of disease classification system Valora: A. diuresis < 0. aunque puede ser una de Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un sus principales manifestaciones adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución • Shock es un síndrome en el cual el cristaloide). corazón y riñón).Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección con cultivo positivo o identificada en la exploración Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica o hipoperfusión: áreas de piel moteada. que resulta en severa disfunción orgánica (cerebro. conducen a la muerte celular Shock séptico refractario: Necesidad de dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0.000/ml o CID. tiempo de CONCEPTOS BASICOS relleno capilar ≥ 3 seg. lactato > oxigenación y perfusión tisular 2 mmol/l. Edad y C.25 Knaus WA. plaquetas < necesidades metabólicas 100. → alteraciones metabólicas. B. Enfermedad Crónica. Zimmerman μg/kg/min) JE. Draper EA. persiste la hipotensión (tensión aporte de O2 es insuficiente para arterial media < 60mm Hg -en pacientes con mantener una función correcta de hipertensión < 80 mm Hg-. disfunción cardiaca (ecocardiograma) • Hipoperfusión es el concepto clave para reconocer el estado de shock e DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS hipoxia celular para comprenderlo CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) Sepsis Severa Alto Riesgo: Sepsis grave con CONCEPTOS BASICOS APACHE ≥ 25 • Hipotensión arterial no es sinónimo de shock. se puede estratificar el pronóstico de pacientes agudamente enfermos y ayudar a los investigadores a comparar los logros de nuevas o diferentes formas de terapia TABLA: INTERPRETACIÓN DEL SCORE APACHE II célula.

específicas para los órganos a evaluar SOFA SCORE Sequential Organ Failure Assessment Se trata de un sistema sencillo. diseñado no sólo para la sepsis. Moreno R. Es un proceso dinámico y el grado de disfunción varía con el tiempo Basado en variables simples. Incluye la valoración de la función de 6 órganos. y que puede ser evaluado de forma repetida a lo largo de la evolución del enfermo. 22:707-710 Sistema que es capaz de evaluar la disfunción de órganos en el tiempo y es útil para evaluar Morbilidad Principios de la Disfunción de Organos: Fallo de órganos como espectro contínuo de alteraciones. Intensive Care Med 1996.SOFA SCORE Sequential Organ Failure Assessment Vincent JL. . con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4: “Disfunción” cuando se asignan 1 ó 2 puntos. et al: The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. “Fallo” del órgano cuando alcanza la puntuación de 3 ó 4. Takala J.