Está en la página 1de 18

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-520-A-10

E – 26-520-A-10

Complicaciones del decúbito
B Fouquet
J Beaudreuil

Resumen. – El decúbito se asocia a modificaciones fisiológicas vinculadas al cese de la acción de
la gravedad. Estas modificaciones afectan, prácticamente, a todos los aparatos. Las complica-
ciones humanas tras el decúbito se asocian a la incapacidad para estar de pie y para caminar.
Ello se debe a los efectos descondicionantes principales en los sistemas cardiovascular, muscu-
lar, óseo y articular. Además, algunas complicaciones (úlceras, manifestaciones neurovegetati-
vas) se relacionan con los motivos del decúbito (traumatismos, infecciones, inmovilización) y
con el contexto (persona anciana). Algunos trabajos recientes insisten en los elementos pro-
ductores de estrés que se asocian a la inmovilización y que pueden explicar las diferencias entre
los pacientes. Actualmente, en la atrofia muscular está claro que las modificaciones genéticas
son los principales factores responsables de las alteraciones metabólicas inducidas por el decú-
bito prolongado. La presente actualización insiste en los trabajos recientes que estudian las
complicaciones musculares, óseas y cutáneas del decúbito y que permiten considerar la utiliza-
ción de tratamientos preventivos en el futuro.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fisiopatología, complicaciones, inmovilización, decúbito, involución muscular y
estrés.

Introducción res, como en el caso de lesiones trau- Se han medido las consecuencias de la
máticas o de enfermedades. Estas cir- inmovilización en el voluntario sano
El decúbito corresponde a la posición cunstancias patológicas podrían tam- sometido al decúbito durante períodos
del cuerpo que descansa en un plano bién provocar modificaciones de dife- de duración variable. Los análisis efec-
horizontal. En esta posición, el organis- rentes aparatos. Muy específicamente, tuados han permitido comprender
mo en su conjunto ya no está sometido parece que los efectos del estrés juegan mejor las modificaciones vasculares y
a las tensiones del ortostatismo, es un papel importante durante la inmo- algunas modificaciones hormonales.
decir, de la gravedad. vilización, elemento determinante en También se han estudiado los vuelos
Las principales consecuencias provie- las condiciones de aparición de las espaciales y las modificaciones induci-
nen del hecho de que las estructuras complicaciones del decúbito. A los das, especialmente cardiovasculares y
musculares afectadas por la gravedad efectos de la pérdida de gravedad, se óseas. Este modelo experimental plan-
ya no tienen que asegurar la estabilidad añaden los de la causa del decúbito y tea el problema de una supresión total,
de pie o durante la deambulación [67], los de la inmovilización (fig. 1). difusa, de las tensiones de la gravedad
que los órganos sensoriales ya no reci- La estrategia de enfoque de las compli- en todo el cuerpo incluyendo las vísce-
ben las mismas informaciones con res- caciones del decúbito reside en un análi- ras, hecho que no se produce nunca en
pecto al equilibrio y a la visión y que el sis riguroso de las modificaciones fisio- clínica humana [6, 36, 67].
corazón ya no tiene que hacer los mis- lógicas que éste induce y de la inmovili- En el animal, se han desarrollado mode-
mos esfuerzos para asegurar un aporte zación y, en circunstancias clínicas parti- los experimentales que conducen a una
de oxígeno semejante a la parte alta del culares, en el análisis de las tensiones privación de la movilidad, ya sea por
tronco y de la cabeza. inducidas en esta nueva fisiología de los contención continua o discontinua o por
Así, el decúbito es responsable de modi- aparatos durante el decúbito. anestesia, modelos que han permitido
ficaciones, que podrían denominarse un análisis más preciso de los mecanis-
fisiológicas, de múltiples aparatos. mos centrales de la inmovilización. Se
Fuera de estas situaciones fisiológicas ha demostrado también que la inmovili-
excepcionales, el hombre puede encon-
Modelos zación en el animal induce modificacio-
trarse en situaciones prolongadas de experimentales nes comportamentales muy importan-
decúbito en circunstancias particula- tes, en especial de estrés y que las modi-
Paradójicamente, si bien algunas de las ficaciones cardiovasculares están liga-
complicaciones del decúbito parecen das tanto a la pérdida de la movilidad
Bernard Fouquet : Professeur des Universités, praticien hospi- muy frecuentes (úlceras, osteopenia, en decúbito como a las reacciones neu-
talier, chef de service.
Johann Beaudreuil : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. atrofia muscular, rigidez articular), la rovegetativas inducidas por el estrés.
Service central de médecine physique et de réadaptation, hôpi- creación de modelos experimentales se En conclusión, las perturbaciones indu-
tal Trousseau, centre hospitalier régional universitaire de Tours,
37044 Tours cedex, France. basa en tres tipos de enfoque. cidas por el decúbito comprenden las

este reflejo no se estimula y ello conduce a un aumento Decúbito del paso de volumen sanguíneo oxige- nado hacia el sistema venoso. un aumento de las presiones en Modificaciones fisiológicas Alcance lesional los capilares terminales y un aumento de los volúmenes sanguíneos en el sis- cardíacas tema venoso.cáncer Debido al decúbito. Existe. se queda sobre todo en el tronco. lo cual implica acepta. impor. estos capilares son menos sensibles a la acción de la noradrenalina [23]. Este fenó- meno reflejo tiene que ver con las con. Progresi- vamente. mientras que 1 Estrategia de análisis de las modificaciones inducidas por el decúbito. La sangre venosa. 2) La pérdida de la gravedad conduce a Modificaciones endoteliales Activación de los factores de la hemostasia dos tipos de modificaciones. lares (pared vascular) y con los efectos nes. Aumento de la frecuencia resistencias periféricas tante sistema de adaptación al ortostatis. la práctica clínica no tantes durante el decúbito. Activación de los factores de la coagulación El volumen sanguíneo ya no se distribu- ye del mismo modo. Progresivamente. de los barorreceptores tema venoso y permite el mantenimien- to de la tensión arterial (TA). tantes vasculares pierden grosor.infección . En particular. sable del decúbito y las perturbaciones constricción) y parasimpática (vasodila- inducidas por el estrés inherente a la Las modificaciones capilares se asocian a tación). los tejidos de los capilares se modificaciones debidas a la pérdida del diciones mecánicas locales de los capi- van adaptando a la ausencia de tensio- ortostatismo. pontocerebelosos En posición de pie. las membranas limi- ficas inducidas por la patología respon. Experimental Afección neurológica Durante el decúbito. los esfínteres preca- pilares se cierran. se produce una Afección médica: caída de las resistencias periféricas [67]. pero es preciso tenerlos en cuenta en el enfoque terapéutico. cardíaca mo que depende de las condiciones mecánicas inducidas en el sistema capi- Centros circulatorios lar por la gravedad. ponentes. . las perturbaciones especí. En general. las musculares venas de gran calibre son las más sensi- óseas cutáneas bles a estas modificaciones. este fenómeno conduce a una modifica- Disminución de las ción del «reflejo» venoarteriolar. a lo largo de la inmovi- neurológicas lización en cama. pues. mayor proporción de células endoteliales Probablemente. necesarios para Traumatismo ortopédico el ortostatismo. asociado a las Causa contracciones musculares de los mús- culos antigravitatorios. En particular. que las variaciones inte- un segundo acontecimiento estresante. digestivas Las modificaciones capilares arteriolares renales también parecen ser importantes: se ha sensoriales demostrado que. Se territorios. Estos dos sistemas participan misma afección y a las tensiones de la modificaciones endoteliales en todos los en la regulación vascular capilar. el siste- vasculares ma venoso se distiende. 2 Modificaciones vasculares inducidas por el decúbito prolongado. en donde se ha apreciado una rindividuales pueden resultar impor. basta para diferenciar todos estos com. 2 . que nor- malmente tiene tendencia a quedarse en Descenso del volumen sanguíneo los miembros inferiores cuando se está circulante de pie. Decúbito Modificaciones Estasis venosa vasculares Modificaciones capilares Edema intersticial Pérdida proteica morfológicas Hipoxia tisular MODIFICACIONES Fibrosis tisular metabólicas GENERALES (fig. de la doble inervación simpática (vaso. en especial cutáneos y muscu- pérdida de movilidad. apa- rece un aumento del volumen sanguíneo Trombosis venosa central a expensas del volumen venoso periférico. participa en la constitu- Intervención quirúrgica ción de las resistencias periféricas. fenestradas con un aumento de poros [73]. hecho que impide la Disminución de la actividad difusión de la sangre arteriolar en el sis.E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia Este fenómeno reflejo. lares. pues. se produce una dismi- nución del tono capilar y de la capacidad Complicaciones para mantener un tono normal durante una distensión mecánica.

circulantes y sus productos interaccio. puede aumen. decúbito son acentuadas: la frecuencia tar los efectos vasculares inducidos por nes de la bioquímica local mediada. génicos habituales (células endoteliales. se produce muy Diversos mecanismos conducen a la mesa basculante durante 1 hora al día. pues no hay contracciones SITUACIONES PARTICULARES musculares ni modificaciones capilares Complicaciones venosas. Calcitonine gene related peptide Estas modificaciones de los territorios Vasoactive intestinal peptide (VIP) más sometidos al ortostatismo se acom- pañan de una redistribución de los volúmenes sanguíneos. pantorrillas conducen a una hipoxia de la sangre. El predomi- tar los efectos edematosos de la inmovi. malidad tras 90 días de inmovilización. en los pacientes para. diagnósticos) en los accidentes vascula. fenómenos que pueden incrementarse ción de eyección sistólica. y carotídeos. es respon- forma variable en función de la presen. las células cancerosas disminución de la frecuencia cardíaca territorio sublesional que puede provo. Las modificaciones inducidas por el sos). electroestimulación motora de los detrimento de los territorios de los MECANISMOS TROMBOGÉNICOS tríceps. tral (lesiones cerebrales por traumatis. que inadaptación progresiva del miocardio. El aumento de la frecuencia cardíaca se mas en estos territorios. Ello explica la ele. la aurícula izquierda y a un aumento de res cerebrales. neurológicas centrales con lesiones de mente [42] de forma significativa a partir calcitonin gene-related peptide [CGRP]). la en los pacientes parapléjicos. Paralelamente. reverticalización [6]. transmisión nerviosa intracardíaca. en los astronautas. título preventivo [74]. vilización parecen diferentes: existe una conduce a un secuestro venoso en el lidad del cáncer. el volumen sanguíneo central sensiblemente los efectos inducidos vilización: reacciones inflamatorias predomina sobre el volumen sanguíneo únicamente por la inmovilización. puede ser un indicador predictivo de la intolerancia secundaria en las venas. A estos fenómenos se experimentalmente. utilización de combinaciones anti-G [49] proporción entre el flujo cerebral y el dida de las contracciones musculares. A estas anoma. Además. por el decúbito son temibles porque constrictor) y el sistema parasimpático quetaria [58] y adhesión y activación leu. La disminu- pática.Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 Estas afecciones se asocian también a Cuadro I. Dicha hipoxia asociada a las cardíacas El volumen sanguíneo se distribuye de modificaciones endoteliales. la aparición de trombosis venosas. así como los procesos de acti. Las modificaciones cardíacas inducidas sistemas: el sistema simpático (vaso. En efecto. de liberación simpática. la liberación de ciertos neurome- o vasoplejía masiva en las afecciones sanguíneo total disminuye progresiva- diadores vasodilatadores (sustancia P. conducen a un síndrome de desadapta- (más bien vasodilatador) (cuadro I). en esta situación. En las afecciones neurológicas. pero vuelve a la nor. precozmente. la La actividad plaquetaria aumenta entre decúbito afectan tanto al miocardio afectación de los reflejos vasomotores el 14 y el 28º día. sable de importantes modificaciones en cia o no de lesiones neurológicas. cial. los individuos sanos inmovilizados. perviscosidad (mieloma) aumentan los Las modificaciones cardíacas inducidas lógica. «linfangioparálisis». las vías simpáticas. En ausencia de lesiones neurológicas mo o por accidente vascular). queando los mecanismos antitrombo. la riesgos de aparición de tromboflebitis. asocia al descenso del volumen sanguí- lías venosas se añaden modificaciones plaquetas. una hipoperfusión de los territorios dis- 3 . La pér. a la muerte por control medular segmentario y a un añaden los de los neuromediadores. cocitarias. con los tratamientos quimioterápicos ción del trabajo del corazón conduce a cen a una pérdida local de proteínas [88]. postura flujo sanguíneo femoral. ción del volumen cardíaco y de la frac- mente a la pérdida de la inervación sim. que suelen utilizarse. del cuarto día de decúbito. objetivable por la aparición de ede. la ausencia de movimien. el decúbito: tratamiento antitrombótico hídrica puede ser importante debido a con heparinas de bajo peso molecular a La redistribución de la sangre arterial a una vasoplejía en los territorios renales. vación de la actividad enzimática pla. control central (centros pontocerebelo. las modifica- hipercoagulabilidad (cáncer) o de hi. el volumen más. activando la cascada de la coagulación. En consecuencia. Estos dos sistemas están sometidos a un en su superficie. acti. medias de conten- favor de los territorios cefálicos y en ción. 91] Vasodilatación Vasoconstricción y a modificaciones ultraestructurales (aumento del número de núcleos y de la Factores vasculares Endothelial releasing factor Endotheline superficie del citoplasma). nan con las células del organismo blo. por el monóxido de nitrógeno [36]. centrales. globalmente. expresión de factores hísticos ción masiva al ortostatismo e incluso. modifica Estas afecciones pueden aumentar en circunstancias que implican una inmo. monocitos y macrófagos) o neo central. en vación plaquetar y leucocitaria [76]. (del 60 al 100 % según los métodos las presiones en el sistema pulmonar. las consecuencias cardíacas del Diferentes procedimientos pueden limi- arterias cerebrales ligado a modificacio. medido me- disminución de la velocidad sanguínea declive de los miembros inferiores y diante doppler. vada frecuencia de trombosis venosas nio central conduce a un aumento de lización. que condu. CONSECUENCIAS TERAPÉUTICAS aparece un aumento del tono de las pléjicos. también poseen una acción activadora. modificaciones de las propiedades de protección de las células endoteliales [86. Ade- locales en pacientes politraumatizados periférico y. el sistema de la coagulación: aumento de CARACTERÍSTICAS GENERALES La inervación vascular depende de dos factores de activación plaquetaria. a partir del cuarto día. verticalización regular con miembros inferiores. ciones vasculares más significativas aparecen por debajo de la lesión neuro. lo que causa una disminu- del tono linfático debidas principal. pero un aumento en car un secuestro en el sistema intersti. los estados de presión en los barorreceptores aórticos En el paciente parapléjico. hecho que Prostaglandinas Angiotensina expresa modificaciones metabólicas que Endothelial Hyperpolarising factor Anión superóxido originan un incremento en el paso hacia (EDHF) el medio intersticial de las proteínas plas- Factores neurológicos Sustancia P Noradrenalina máticas y de los lípidos. drenaje linfático manual de los miem- al ortostatismo en el momento de la tos en las válvulas de los muslos y de las bros inferiores. por los vuelos en ingravidez y la inmo- pérdida del tono vascular neurológico Durante los estados de hipercoagulabi. – Factores de regulación del tono vascular. como a los capilares miocárdicos y a la (lesiones medulares) o de la orden cen. en cardíaca aumenta aún más y la pérdida parte.

las Efectores modificaciones cardíacas inducidas por Corazón Vasos el decúbito son graves a partir de la ter- cera semana. aporte. la indicación de aportes ali. a un déficit crónico de sodio. Estos fenómenos dica y de las células musculares lisas de sistema nervioso central y que inducen son más intensos si además existen tras- las arterias coronarias. a neuropsicológicas díaca asociadas a modificaciones de las tasas elevadas de hormona antidiuré- distribución de los flujos vasculares tica. tanto. En los trauma. así como de betabloqueantes o palpitaciones. cardíaca respiratoria Se ha demostrado que al cabo de 3 a 7 Estructuras simpáticas semanas. apa- pontocerebelosas recen alteraciones celulares: atrofia y pérdida de las fibras musculares mio- cárdicas. Estos fenó- que ejercen una función vasorregulado. Sin embargo. decúbito incrementará la pérdida sódica. TSH Estructuras reticulares cio y magnesio). la pérdida sódica es aún Complicaciones más importante debido a una falta de Las modificaciones de la actividad car. de las anomalías cardíacas inducidas movilidad al estar de pie y del ortosta- na-angiotensina y de aldosterona y al por el decúbito. las anomalías del sistema simpático. PSICOLÓGICAS las tasas de las hormonas circulantes ner el sodio que en el joven. Taquicardia Sudores secreciones Globalmente y a partir de las 3 primeras Bradicardia Vasodilatación hormonales semanas de decúbito. lo cual 4 . que describen los psicoanalistas (nega- cunstancias del mismo. que disminuye la capacidad extractora de oxígeno por Expresión motora parte del músculo. ma aeróbica (VO2 max) [67]. así como activación celular miocár. ■ Ansiedad menos están también ligados a la fisiolo- ra directa o un impacto en el volumen gía renal senil y a las carencias nutricio. nales preexistentes al decúbito [69]. por lo Las diferentes modificaciones induci. nes neurovegetativas. es necesaria para la motricidad con agitación e. mentarios iónicos tiene que ser equili. infiltraciones grasas intracar- Expresión vegetativa díacas e intraparietales vasculares y central fibrosis localizadas. brada. la fracción de eyección sistóli- medulares ca baja mientras que las resistencias periféricas totales aumentan y que el tono de los grandes vasos aumenta y el de los pequeños disminuye. arterial. vas que se observan en las lesiones del dro de sufrimiento. SITUACIONES PARTICULARES En el anciano. trastornos del sueño y de de la frecuencia cardíaca. sobre todo en el anciano. isométricos. Aunque parezca paradójico.E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia tales. de la presión inhibidores del calcio. diarios. culantes pueden provocar un aumento centrales. arteriolares. tornos de la expresión verbal. ca mediante ejercicios de contracción mentales: algunos ligados a una estrate- sis (fig. modificaciones psicológicas inducidas men sanguíneo se produce una baja de ASPECTOS TERAPÉUTICOS por el decúbito. térmica Las modificaciones inducidas por el nutricional decúbito varían en función del tiempo. El retorno al ortostatismo Suprarrenales a partir de esta fecha puede conducir a Tiroides la incapacidad del corazón para asegu- rar el volumen sanguíneo suficiente a Expresión vegetativa Expresión vegetativa Modificaciones cardíaca vascular de las los territorios solicitantes. Existen pocos datos sobre el tratamiento clínica demuestra que la pérdida de la con lo que aumenta la secreción de reni. la práctica secreción de la hormona antidiurética. hipoperfusión renal y digesti. pues el ción) y otros. tanto de manera transitoria como asociarse a un aumento de la perfusión aconsejable mantener una actividad físi. TSH: thyroid stimulating hormone. ción. aumenta la diuresis y la natriure. Estos fenómenos Núcleos grises centrales Eje hipotalamohipofisario se asocian a modificaciones paralelas de ACTH los electrólitos circulantes (potasio. a reacciones de angustia. de renina-angiotensina y de aldoste. Aferentes Expresión verbal Decúbito Estructuras corticales También habrá una disminución de la Inmovilización conducción auriculoventricular y de Afección causal una hiperpolarización (con aumento de las ondas T). es tismo. La utilización de tratamientos sedantes manifiestan en forma de sudoración. Progresivamente. regulares. controlar las alteraciones neurovegetati. aparece una desa- daptación masiva al esfuerzo con una pérdida del 25· % de la capacidad máxi. 3 Modificaciones neurovegetativas generales inducidas por el decúbito. las modificacio. fenómenos que se presen- tan tras 1 semana de decúbito y que Estructuras subcorticales persisten de 1 a 2 meses con tendencia a normalizarse después. Así. cal. definitiva. Asimismo. MANIFESTACIONES locorregionales inducen variaciones de rona y a una menor capacidad para rete. ACTH: adrenocorticotrophic hormone. depresión y reconstruc- tismos craneocerebrales ligados a lesio. 3). con dolores difusos que revelan un cua- va. rebeldía. origina cambios comporta- renal. Evidentemente. incluso. se han sanguíneo circulante. hecho muy pocos estudios sobre las Al modificarse la distribución del volu. más dinámicos que gia de «pérdida del objeto» y. de duelo con las diferentes fases das por el decúbito varían según las cir. Estas últimas son las más frecuentes y se nes inducidas por las catecolaminas cir.

un espesamiento del surfactante. La estasis bronquial desencadena la se estrategias de información para el aparición de un síndrome obstructivo personal en contacto con dichas modifi. particular. además. que incrementa los efectos del síndrome restrictivo. ria. a modificar la calidad del surfactante e inducen la aparición de Movilidad del anciano ? nuevas atelectasias. la tos y aparecerán cambios en el funcio- dad psicológica por las condiciones anteriores al decúbito o por el motivo namiento de las células ciliares y de las que lo produce. ten de restituir los referentes visuales o distribución desigual de las tensiones vestibulares desde que el paciente deba (modificaciones de los territorios ventila- estar en decúbito prolongado (más de 7 dos y distribución de la perfusión). se modifi- más rápido y más grave cuando el indi- preventivas para mantener el capital carán el ritmo ventilatorio y el reflejo de viduo está en una situación de precarie- afectivo. Se trata del empleo de anteojos Este síndrome restrictivo conduce a la Puede observarse un estado involutivo prismáticos y de señales visuales en el aparición de una estasis bronquial. fragma. existe un estado de agotamien- ¿Inmovilidad? to (politraumatismo). La afectación respiratoria durante el ción del sistema peroxidásico [93]. se Factores extrínsecos ? puede «acelerar» el círculo vicioso. La pérdida de de los centros vegetativos pontocerebe- Se puede hablar. deben desarrollar. que conducen a la síndrome hemorrágico pulmonar aso- aparición de un cuadro de neurosis CARACTERÍSTICAS GENERALES ciado a una acumulación de lactatos. estímulos vestibulares. de cuidado. la movilidad del A estos elementos se añaden aquellos expresar lo que siente (traumatismo anciano es un equilibrio precario entre ligados a modificaciones de la actividad craneal. de informaciones habituales mática que está limitada por la presión las bases. ponerse en marcha estrategias que tra. traumática que debe ser tratado rápida- una acidosis metabólica y una activa- mente por equipos calificados. que suele ser secundario. 5 . de antidepresivos. la predominancia de las atelectasias en visual. Otras complicaciones ventilatorias pue- Capacidades Capacidades den aumentar los efectos secundarios del Capacidades decúbito: las neumopatías nosocomiales biológicas sensoriales motoras provocadas por las acciones de reanima- ción y las embolias pulmonares [93]. Si. 4). vida cotidiana. hemiplejía por ejemplo). una verdadera «regresión techo. y ventilatorias aumento de la secreción bronquial. la pérdida de las capacidades del ambiente (ayuda humana. asociados a las ano- ■ Deprivación sensorial malías restrictivas. cognoscitivo y motor [69]. lar (cf supra). infantil». decúbito admite diferentes orígenes. a la cinética costovertebral estasis bronquial cuya característica es dida de referentes espaciales de origen que se modifica y a la cinética diafrag. un de traumatismos antiguos. con lo que se aumenta la verticalizaciones con la mesa basculan. él y su entorno (fig. lización que hay que tratar desde la parietales) en los traumatismos craneo- admisión en una unidad de cuidados cerebrales. En el momento de recuperar el ortosta- Características físicas Disponibilidad de soportes sociales tismo. células alveolares de tipo II. Estos fenómenos. debido a la pérdida de eficacia del dia- dependencia con respecto al personal te que aportan. Complicaciones máximo. hipercapnia precoz. ciencia de la pared abdominal y a una incluso. DECÚBITO Y PACIENTE ANCIANO caciones comportamentales y trabajar en ambientes en donde la persona en El decúbito y la pérdida de movilidad situación de decúbito se sienta familia. conducen al anciano a un desequilibrio SITUACIONES PARTICULARES rizada. disminución de la Reglas institucionales capacidad aeróbica y limitación de las y representación social capacidades físicas que pueden reper- cutir en las actividades habituales de la 4 Factores de movilidad en el anciano. dis- minución del consumo de oxígeno. se forma un verdadero círculo vicioso. puede originarse un pulmón de estrés que comporta un edema lesio- tarse manifestaciones de reactivación respiratorias nal. de forma regular y dia. psicológico. dan lugar a neumo- trictivo debido a la posición acostada que El decúbito conduce a un estado de conduce a una descompensación muscu. pues. además de las movilizaciones y especialmente de las bases pulmonares. ■ Involución tímica días). de un síndrome movilidad es un elemento de desestabi. síndrome que es intensivos o a domicilio con medidas vasculares hemorrágicos. Algunos se asocian a un síndrome res. losos (por vía de los mecanorreceptores de desadaptación psicológica relaciona. Deben de las vísceras abdominales. aún más si el paciente no puede masivo. comas médicos y accidentes do con el decúbito. a la insufi- suministro de sustancias ansiolíticas e. Por ello. Además. En efecto. la posición en decúbito induce la aparición de reflujo gastroesofágico [70] e incrementa el riesgo de descompen- Factores intrínsecos sación respiratoria. Así. De este modo. patías segmentarias propiciadas por la deprivación sensorial ligado a una pér. ayudas económicas) ventilatorias se traduce por disnea.Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 conduce a algunos autores a proponer el sobre la gravedad y vestibulares. Como En estas circunstancias pueden presen. Todas estas situaciones originan reaccio- nes inflamatorias locales que conducen a Personalidad Capacidades cognitivas aumentar la producción de las secrecio- y carácter (aprendizaje) nes bronquiales. un mente infantiles.

por una lipoproteínas de muy baja densidad parte. se pre. cerebrales) o bien por lesión neurológica pal de la síntesis de glucosa (neogluco. pudien- de la noche. eventual. estasis fecal. Estas anomalías dos: en los traumatismos graves. en particular). de la calcemia. génesis hepática). en relación con los contextos fisiológico se asocian a una pérdida de la hidrata. la respuesta a una agresión mente por la patología subyacente. física conduce a una pérdida del apetito. después de un politrauma- reflujo gastroesofágico. En caso de sidades son muy importantes. aumentan después de traumatismos y palpatorias manuales o mecánicas. ejer. rias terapéuticas o impuestas directa- reflejo de defecación por la disminución Además. mal debido a las modificaciones meta. caso de constipación.E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia TRATAMIENTO PREVENTIVO En el tratamiento de las complicaciones Las modificaciones lipídicas inducidas Se refiere al tratamiento de la estasis digestivas se prohiben las posturas en tanto por el decúbito como por la causa bronquial desde los primeros días del decúbito estricto. (fase inicial de las lesiones medulares o proteínas como vía metabólica princi. las sesiones de medidas higienicodietéticas. al paciente en nes de ciertas interleucinas (IL1 e IL6) y lateral que favorecen el drenaje declive posición semisentada. de lesiones gástricas agudas (very low density lipoproteins [VLDL]). Estos mecanismos pue- ducen a una modificación de la flora nes clínicas particulares. cuya frecuencia nutricionales tismo. sea una protección para los aumenta según la duración de la inmo- pacientes que sufren de descompensa- vilización y se expresa con la sensación Pocos trabajos estudian las modificacio. sea por lesión neurológica central organismo tiende entonces a utilizar las dos cartilaginosos y periarticulares. co (SIS) y una descompensación de go de fractura. En Las perturbaciones inducidas por la En el estadio de existencia de complica. prolongado y perma. hay que tener den aumentar un déficit óseo preexis- fecal. gado se asocia a una pérdida ósea por el De hecho. se ha aporte proteico mínimo de 1. limitación del juego o rigidez articular Estas anomalías producen la estasis a una disminución de los aportes dieté. nes nutricionales que se asocian al pirosis. sesiones durante una media hora después de las (TNF). grasas) que se aprovechan litis retráctiles—. do alcanzar las 50-60 kcal/kg/d en la mas de limpieza no irritantes (aceite unidad de cuidados intensivos. modificaciones pueden inhibirse con la afectan al esqueleto son de dos tipos. de un síndrome de hipermotili. bilidad intestinal y a una movilización ción de cuadros nosológicos particula- nes son más importantes en la persona de los aportes endógenos energéticos res —osteomas paraarticulares y capsu- anciana que sufre de pérdida de sensi. pacientes en decúbito. dad digestiva que afecta al duodeno y a óseo y articular [35]. una atrofia gástrica que origina una máticas y una disminución del coleste- modificación de los procesos digestivos rol. a un aumento del ries- ción fecal ligada a las diferentes caren. pero un aumento de los triglicéri- y propicia la carencia proteínica y vita. por otra vidad de las enzimas lipolíticas. debe evacuarse explica por qué el nivel de albúmina es Complicaciones cualquier fecaloma. las nece- eficaces si se repiten a lo largo del día y los masajes abdominales. conocido por el clínico es la elevación asociada a una disminución del peristal- tismo digestivo. Puede agravar el pronóstico funcional. que sea la causa del mismo [51]. cias y a la disminución de la vasculariza. todos los aparatos que contribuye al Si bien ello es más frecuente y evidente ción mesentérica. junto a otros factores de gas e hinchamiento. mentaria teniendo en cuenta el balance citocinas que participarán en la constitu- cicios de respiración dirigida abdominal hídrico y la evaluación regular del ción de un estado de hipercatabolismo y desencadenamiento del reflejo de la número de defecaciones (registro por proteico. bién una realidad clínica [20]. agravamiento de las lesiones debidas al en caso de inmovilizaciones segmenta- La supresión de la gravedad modifica el decúbito. y que la alimentación digestivas enteral precoz (menos de 24 horas tras la admisión) en unidades de cuidados La afección más insidiosa parece ser el Modificaciones intensivos. y/o patológico. comportan una pérdida muscular kinesiterapia (vibraciones y espiración mente los supositorios de glicerina (si el importante y la sensibilidad a las infec- asistida seguida de una aspiración) son reflejo de defecación se ha conservado) ciones. con frecuencia ya comprometido en los periférica (diabetes. a una disminución de la permea. Estos dos factores con. ticos. Con excep- va y que es tan insidiosa. se debe probablemente a alteraciones jo de defecación y en caso de afectación bólicas de los diferentes aparatos [18]. nente y se recomienda colocar. Ello con agua). interleucinas cuyas síntesis de kinesiterapia a través de vibraciones comidas y asegurar una hidratación ali. lo negativo cuyo estigma biológico mejor bito: aparece una estasis cólica y rectal que conduce a un catabolismo proteico. la parte proximal del yeyuno. náuseas. disfagia. el cualitativas y cuantitativas de los teji- refleja. En el decúbito que aparece en condicio. médica que lo produce pueden estar decúbito. En ciertas condiciones. tos durante una espiración prolongada. En situación ortostática. lo CARACTERÍSTICAS GENERALES debido a una activación de los sistemas que implica una modificación de la acti- de peroxidación lipídica y. parte de los equipos de atención). de quemadura a nivel del epigastrio. 6 . (glúcidos. ciones multiviscerales.2 g/kg/d vómitos [70]. en la ligadas a modificaciones de las secrecio- das: posturas alternantes en decúbito medida de lo posible. un factor pronóstico. conviene asociar carencia proteica son considerables y ciones (atelectasias). senta un síndrome inflamatorio sistémi. particularmente de los niveles de tumor necrosis factor de los segmentos pulmonares. cualquiera La reducción vascular puede originar diferentes clases de lipoproteínas plas. tente y conducir. pueden proponerse ene. particularmente en el anciano. esta rigidez articular bilidad y de una disminución del refle. la de la presión abdominal. que aparece durante el decúbito es tam- fecal que con tanta frecuencia se obser. Dichas Las complicaciones del decúbito que parte. casi todas las modificaciones efecto conjunto de una hiperresorción Pueden observarse diferentes modifica- nutricionales se asocian a las que alteran osteoclástica y de un balance cálcico ciones digestivas bajas durante el decú- el metabolismo de la masa magra. hecho que comporta la producción en cuenta determinados factores asocia. El decúbito prolon- práctica de una actividad muscular. eructos o Quizás sea necesario recomendar un decúbito. demostrado una modificación de las en la persona en decúbito. (low density lipoproteins [LDL]) y una Complicaciones Las modificaciones neurovegetativas disminución de los triglicéridos con osteoarticulares pueden inducir la aparición. dos con lipoproteínas de baja densidad mínica. Por último. Estas afeccio. Deben tomarse ciertas medi.

Esta mente a las cadenas de colágeno de tipo jía. Parece responder a un buir a la disminución de síntesis de nente orgánico de la matriz ósea. Sólo se ha observa. se ha cifrado en el 4. mente en adolescentes y en pacientes cia de un aumento muy claro. que existe una correlación positiva de los niveles séricos de paratohormona mo juegue un papel a nivel local. límite a partir del cual los valores des. ningún estudio permite depende se conocen muy poco. que registra una elevación mode. 5 días después de darias a la liberación de calcio de la reanudarse la deambulación. aumento que se presenta sidad del proceso tisular óseo. 99]. estudio llevado a cabo con 54 pacientes cifrar la incidencia real de esta compli- bable que el cese de las tensiones que hemipléjicos desde 1 a 6 meses indica cación [81]. resorción ósea al año de una hemiplejía. 92. nes voluntarios en decúbito han permi- tido precisar la evolución de esta hiper. en pacientes hemipléjicos. La hipercalcemia fue estudiada inicial- durante 3 a 4 meses. el remodelado óseo. se presenta de la misma duración [68]. que sérica tras 1 semana de decúbito [64]. y de 1. y la inten- ción del hueso antiguo por los osteoclas. No obstante. muestra una reversibilidad parcial a alteraciones del metabolismo fosfocálci- mitido poner en evidencia y cuantificar. a una disminución de la absor- diferentes poblaciones de adultos jóve- de los pacientes [84. pero siguen guardando rela. Los nuevos marcadores ción. como los C. balance cálcico podría ser debido. grado de inmovilización residual. una elevación importante de los N-telo. en situaciones patológicas permite el mantenimiento de sus fun. una relación cuan- son la resorción y la formación óseas. res mayores y directamente ligados al tipos de actividad celular secuencial que ridinolinas urinarias. indican la presen. en Estudios bioquímicos realizados en ción con los índices de actividad física parte.2 % tras 7 a 9 jóvenes. en términos de calcio corporal Las observaciones realizadas en adultos ósea. Los mecanismos celulares de los cuales total y de la osteocalcina séricas. En pacientes para. Se han constatado variaciones impone fisiológicamente el ortostatis. séricos. Se acoplan en el ción alcanza el 50 % en 1 a 2 meses en el ■ Metabolismo fosfocálcico tiempo y en el espacio durante el proce. tes paralizados. En 1 semana se contexto patológico. Es sensibilidad [64]. como paraplejía. Esta hiperresor. Son alteraciones secun- bito prolongado [68. Puede observarse una elevación sus precursores por el efecto de factores de los marcadores bioquímicos de Los estudios de la absorción cálcica secretados por las células del microam. Ello sugiere. más del 100 %. observa un aumento del 20 al 40 % de titativa entre el grado de inmovilización Estos hechos corresponden a la destruc. mente intensa y duradera. digestiva son contradictorios [26.25(OH)2D3 a partir de la primera Algunos datos in vitro obtenidos en el dinolinas urinarias y C-telopéptidos semana de decúbito que no sobrepasan hombre sugieren un aumento del reclu. La hiperresorción ósea que aparece histomorfométricos de biopsias óseas to al final del período de decúbito durante el decúbito también se asocia a transilíacas no descalcificadas han per. De estas primeras constataciones se péptidos y de las piridinolinas urinarias aumenta de forma lineal alrededor del deduce que la hiperresorción ósea no que va del 100 al 250 % al cabo de 2 a 3 10 % por semana y parece llegar a la cul- compensada por la formación es un fe.25(OH)2D3. En minación después de 1 a 3 meses. tetraplejía y hemiple- ciones mecánicas y metabólicas [21]. Es particular- Fisiológicamente. afectados por la enfermedad de Paget. paratohormona y de 1. Un actualmente. matriz extracelular. cese de las tensiones fisiológicas que 1. Algu- biente óseo [24]. corto plazo de esta elevación [64]. Suele ser moderada y bien tolerada. acostado y en pacien- remodelado óseo que se asocian al decú. de la osteocalcina contextos que sugieren el carácter predis- morfométricos de resorción ósea. También se han indirectas. voluntario. sugieren la posibilidad de un vínculo También se ha señalado un aumento de resorción ósea.y la duración de la inmoviliza- los límites de la normalidad [99]. pero podría contri- degradación que pertenecen al compo. cuyos mecanismos celulares loca. insuficiente para estimular la secreción de resorción ósea son productos de les son muy poco conocidos. así descrito variaciones negativas más tudinales y transversales realizados en como la elevación de la calciuria. Esta hiperresor. tamiento de los osteoclastos a partir de ción [33]. del 80 a do una elevación inconstante y modera. persistente entre la resorción ósea y el la fosforemia y de la fosfaturia [99]. entre los marcadores de resorción-piri. pero no de piri. meses y que persiste a los 6 meses.25(OH)2D3. inferior al 20 %. rece que ello ocurre debido al mismo rada a partir del cuarto día. caso de la desoxipiridinolina y los N- so de remodelación ósea. narios o bien estar ligados fisiológica. Estas correlaciones ción de calcio en el intestino. ria. ponen modestas e inconstantes de los paráme. negativización del balance cálcico cuya ■ Remodelación ósea ción ósea como la fosfatasa alcalina amplitud. las perturbaciones del observa una corrección de los valores joven. Proceden de estudios longi. urinarias [64. En efecto. más tardíamen. tam- número de osteoclastos por superficie posición de decúbito y. incluso más. meno precoz. Se co que se han observado en el adulto en el hombre. el esqueleto adulto es colágeno. la osteocalcina y el propéptido del total. Los estudios telopéptidos urinarios [99].Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 COMPLICACIONES ÓSEAS Pueden ser directamente de origen impone el ortostatismo. hasta 1 año objeto de una renovación constante que dos del colágeno de tipo I séricos y uri. nes experimentales. 99]. modificación de la fosfatasa alcalina aumento del riesgo de litiasis renal pero. ción afecta a los sectores cortical y tra. es decir. la elevación de la calcemia. Más que la hidroxiproli. es un fenó. 99]. tos y a la formación de un hueso nuevo a partir del segundo día [64]. sin excluir otros facto- renovación se asegura mediante dos I como las piridinolinas y las desoxipi. en el adulto joven [26]. da. son parciales e La disminución de los niveles séricos de becular del hueso [99]. Conducen a una Los parámetros bioquímicos de forma. la hiperresorción ósea.y los N-telopépti. En 30 pacien. ya al inicio del período de decúbito. 7 . voluntarios y en decúbito han estudiado en las mismas condicio. Se nómeno hístico importante que puede cambio. El seguimien. nos indican que la negativización del cienden. te. bién puede observarse en otras poblacio- de trabécula ósea [92. se ha observado tativo precoz [68]. Esta eleva- por los osteoblastos. de la inmovilización prolongada en nes. pacientes parapléjicos o tetrapléjicos y de manifiesto una respuesta adecuada a tros de formación. pléjicos o tetrapléjicos se han observado tes controlados desde la aparición de un La hipercalciuria es un fenómeno adap- resultados parecidos tras un decúbito traumatismo medular. no se ha apreciado ninguna considera como responsable de un provocar un déficit óseo. de paratohormona. por otra. ponente de una tasa de remodelado óseo son las superficies de resorción y el Las informaciones sobre el efecto de la previamente elevada. mayoritariamente del sexo colágeno de tipo I séricos también se meses de decúbito. 99]. Es pro. los nuevos El conjunto de estos datos indica que mecanismo hístico óseo que en el caso marcadores bioquímicos de resorción existe una asociación entre el decúbito y de la hipercalcemia y de la hipercalciu- ósea han demostrado tener una gran la hiperresorción ósea. de desoxipiridinolina. 85]. de los parámetros histo. los C-telopéptidos y de las piridinolinas y su duración. por una parte. dinolina urinaria. masculino. Pa- nuria.

limitar la pérdida mediante diferentes tipos de inmovili- ción del 3 %. 32]. la repercusión. Sin tejido del mismo tipo. parece claro que la pérdida estas alteraciones metabólicas es rever. observada en los pacientes nentes puede comprometer el juego de en cambio. las estructuras capsuloliga- mineral ósea. ficies articulares enfrentadas son el pero las diferencias analizadas en tér. El decúbito específico fraccionado y regular de por intratisulares. calcáneo después de 4 meses. variaciones de la densidad mineral interés clínico real de este tipo de trata- dea lumbar mecánica o voluntarios. médico y que. Describen una retrac- bar) y -3. Por otra parte. Aunque se observan en pacientes el estudio que mostró una disminución del 1 al 10 % según el lugar analizado. Los ción. Las menos parte de trabajo activo a los programas ción capsular y una invasión de la cavi- y las más importantes ocurren en el de kinesiterapia de los pacientes en dad articular por un tejido fibroadipo- cuerpo entero y en el calcáneo: -1. la rigidez articular continúa sien- PREVENCIONES ósea en el adulto joven voluntario DE LAS COMPLICACIONES ÓSEAS do una complicación temida por el sometido a reposo conducen a resulta. se observó en pacientes para paralizados. 99]. ción de un decúbito prolongado [22. tienen ante sí un largo período de decú. tanto en este último trabajo ción parece particularmente adecuada si lago articular profundo también es como en otros. que algunos resultados dan prueba de la hipercalcemia y la hipercalciuria a En animales. se tiene en cuenta la patogenia de las reemplazado progresivamente por un mente menos marcada. La disminución de este ción de uno o varios de estos compo- cia una pérdida ósea significativa [92] que. una parte. conviene señalar que este podría tener su explicación en las dife. través de medidas médicas inespecífi. no se dispo- La medición por histomorfometría del articulación [20]. al reiniciar la deambulación [59]. indican que el conjunto de embargo. -3. que valores. parámetro. del decúbito a partir de meses no ha permitido poner en eviden. El interés profiláctico reconocido en tér. cartilaginosa. la realidad res y. Es sig. revela El respeto de las relaciones anatómicas que 6 meses después de reanudar la y la integridad de los elementos articu- deambulación se corrige esta última lares y abarticulares son necesarios para ■ Densidad mineral ósea el funcionamiento fisiológico de una localización. culares como las osificaciones paraarti- vilización y de la talla del individuo. tura —extremidad superior del fémur y condrocitos. grar. siderada como una simple complica. Las variaciones ción externa o de descarga. Estos elementos son. Mientras Este enfoque tiene por objetivo prevenir observa en los pacientes en decúbito. en el miembro miento de los músculos próximos a recubre las superficies cartilaginosas superior no se observa ninguna varia. Esta discordancia particulares que hacen que no sea con. A los 4 meses. Tam. parece especialmente adecuado. hallados tras 4 meses.4 %. antes y después de la situación de inmovilización por conten- son significativas [59]. se han desarrollado am- una variación efectiva a partir de la ter. craneoencefálicos con coma [75]. condición ineludible. la diversidad de las causas locorre- de medida histomorfométrica. Los estudios columna lumbar tras 5 semanas. en el fémur. idealmente.4 % y decúbito [95]. en la interfase conjuntivo- nución de más del 1 % en la columna columna lumbar—. en este caso.8 %. del grado de inmo. síntoma puede revelar afecciones parti- rencias de duración.E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia Las observaciones realizadas en adultos Son escasas las informaciones sobre las embargo. sólo permita obte. 60. subraya la importancia de un trabajo localizada y formaciones quísticas luta no son significativas [43]. en términos de densidad nes voluntarios en decúbito durante 3 a 4 por otra. localizaciones óseas con riesgo de frac. reviste algunos aspectos una articulación y conducir a la rigidez. riesgos de pérdida ósea o de fractura. Estas lesiones se llenan. fisiológi. se dos más concordantes [59. prolongado más allá de 5 semanas indu. entre el decúbito y esta afección. pliamente estudios experimentales cera semana. poco significativa. ósea que se aprecia en la columna lum. y durante traumatismos medulares o de pacientes durante 6 meses [68]. decúbito. las paraosteoartropa- notable del 33 % del volumen trabecular Sólo se observa en las regiones del tías se presentan casi exclusivamente en óseo en comparación con una población esqueleto habitualmente en carga y contextos ortopédicos postoperatorios testigo. en la medida de lo posible. dificulta el estableci- cuantitativas en otras regiones del más aguda en caso de acumulación de miento de una relación simple y directa esqueleto óseo. como los pelvitrocan. la experiencia recogida emplazamiento de erosiones. Se han realiza- (trocánter mayor). Sin miento no permite recomendarlo. una do en la rodilla.1 % respectivamente y pone de seres humanos aportan información manifiesto una pérdida trabecular pre. revela el intento de reparación. o tetrapléjicos [68]. la pérdida ósea relativa.9 % (columna lum. en menor grado.9 registros. necrosis minos de densidad mineral ósea abso. por ne de ninguna información fiable sobre volumen trabecular óseo en adultos jóve. se observa una disminu. de un tejido conjuntivo que la situación de ingravidez parece poder La utilización de inhibidores de la resor. a este respecto. La afecta- los 4 meses. 37]. láctico en pacientes de peso elevado que gionales y generales de la capsulitis camente no forzada. Su impacto clí. cuerpo entero y en el la reanudación de la deambulación. la columna lógicos y terapéuticas aplicadas en otros ■ Cartílago y sinovial articulares lumbar y el cuello femoral de -3. que no figuran en el tan factores patológicos independientes. sobre las modificaciones intraarticula- dominante [99]. en esta posición.6 % (cuello femoral). nificativa después de 3 meses cuando basándose en conocimientos fisiopato- afecta al trocánter mayor. sulitis retráctil. de origen sub- 8 . de -4. Actualmente. periarticulares en y la distribución de esta pérdida ósea minos tomográficos de los ejercicios físicos regulares. La puesta en funciona- so. varían bito. complicaciones óseas del decúbito. en ósea. mentosas y miotendinosas. el cartílago y la sinovial y. La detección y el control de todo factor agravante accesible es una Los trabajos anatomopatológicos en y -1. Asimis- bién es posible que la localización ilíaca nico obliga a plantear un sistema profi. lamentablemente. son aplanados. sólo puede incitar a inte- longan más de 1 año [29]. denominado antiortostático que simula lo menos 3 horas por semana. COMPLICACIONES ARTICULARES sible durante las 6 semanas siguientes a bar. Sin embargo. El cartí- explicar. téreos. Se observa entonces que el decúbito culares o paraosteoartropatías y la cap- Aunque también es probable que exis. Esta necesidad se ha hecho aún tor etiológico [27]. da de las tensiones de la gravedad. que se pro- observadas son. cas e. tenerse en cuenta de forma pragmática humanos son mucho más escasos [29]. bordeado de células sinoviales. En cambio. Este último objetivo sólo puede zación segmentaria [1. -2. se realizó con un amplio efectivo afecta con preferencia al compartimien. la ausencia de datos sobre el jóvenes que sufren una afectación raquí. Otros autores detectan una dismi. en parte. libres y que puede reemplazarlas. a menudo asociada a otro fac- ner un reflejo parcial de las variaciones bito. en la ósea. ce directamente una pérdida ósea cuyos cuadro de las complicaciones del decú- es interesante notar. que -10. to trabecular del hueso. Las super- lumbar y del 11 % en el cuello femoral.6 % menopausia. retráctil. más sensibles a la pérdi. mo. Exceptuando estos dos cuadros nosoló- Los estudios de la densidad mineral gicos.

Cáp. espuma. los que ejercen una función cuando se rimentales sobre las estructuras articu. mentarias en flexión y evitar la retro- liferación de las células sinoviales [89]. La variabilidad de los sos y sinoviales. incluso. que causan rigidez en los pacientes en da de la actividad global del individuo lar se han podido precisar a partir de decúbito. pueden explicar el pronóstico pueden conducir a un adelgazamiento A nivel tisular. está de pie y durante la marcha [5]. ta de los pacientes en decúbito y en las un tejido conjuntivo aparece durante los ción parcial de las anomalías capsuloli. a una sustitución completa desorganización de la estructura fibrilar reservado de las rigideces fijadas en del cartílago articular y asociarse a una y a una disminución del contenido en posición extrema que. un perfil de alteraciones de las tensiones ejercidas en los múscu- vas o pasivas y. modificacio. Se asocia a una pro. prerrecortadas o recortadas a mente rápido (días) sobre el tejido carti- go. tor importante en la reducción del juego turas y ejercicios musculares. las movilizaciones.Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 condral o medular. parti- las estructuras ligamentosas y mioten. un aumento de la presión intracavitaria pone de manifiesto alteraciones más o gico más preciso de la rigidez articular con el movimiento. se supone que el tendón es objeto de la medida. a modificaciones que musculares sibilidad. La movili- lurónico del líquido sinovial. ARTICULARES haber permitido establecer una cierta lar cualitativa asociada. En este caso. La no movilización de una articulación histológicas en el animal y validar los dad capsular que da lugar a una reduc. la mayoría motivo de una inmovilización se debe. todo. Constituye pues. de flexión-extensión aumenta más de óseos de inserción ligamentosa. dichas observa. esencialmente. ligamentos y tendones comparten. recurrirse a estructuras modulares de ce tener un efecto deletéreo particular- ción son más escasos [35. articulares se basa en la posición correc- La invasión de la cavidad articular por así como para el cartílago. en una dis. estructurales. 47. en cadenas de colágeno con puentes o DE LAS COMPLICACIONES ciones tienen en el hombre el interés de inmaduras. y que empeoran debido a los trastornos es sugerida por la restitución incomple. al menos parcial. por consiguiente. Aparte de su rareza. kinesiterápica. se a una aceleración de la renovación del tono muscular que existen en las ta del juego articular tras la sección de hística asociada a una fase de degrada. corresponden a una anatómico y funcional particularmente o. acti. se obser- osificación. por día. Además. La realidad de la repercu. sobre todo. sobre da consisten. 97]. de actitudes viciosas y favorecer el regulación que conducen a las alteracio. 82. es preciso conocer diversos grados de flexión durante un contenido en actina [35]. También se ha observado una neuromuscular al que prolonga. agua. A nivel celular. histológicas correcta debe evitar las posiciones seg- y celulares [1. las las estructuras anatómicas implicadas. La La prevención de las complicaciones 12 veces [97]. No lares y abarticulares. terreno de una desorganización estruc. La Los datos sobre las modificaciones ten. ticidad y de resistencia a las tensiones tienden a la rigidez (cuadro II). de un déficit colagénico por activa. El tendón inmovilizado es zación articular no debe ser exclusiva- ble de influir en las relaciones biomecá. Para ello. Lo ideal es realizar como ción. glucosaminoglicanos y colágeno. No obstante. precedidas las piezas anatómicas de la rodilla rígi. Pasado el período de inmoviliza. un fac. período de hasta 12 semanas. articular. según la ■ Estructuras abarticulares flejo de mecanismos fisiopatológicos patología causal. de las lesio. supresión de la inmovilización supone. cional posible. los factores limitantes ya presentes. res. es el factor determinante de la rigidez modelos experimentales habitualmente ción de la amplitud del juego articular y que se observa durante el decúbito. Estos dos procesos estudios experimentales con animales [1]. tural. algunos decúbitos. suscepti. concordancia con las constataciones se ha descrito la pérdida de extensibili. ción predominante [3]. 56. y cuantitativas. [72] . inmovilizados la mayo. sino también al conjun- to de las estructuras abarticulares. El decúbito se caracteriza por la pérdida experimentales. observan en los otros tejidos abarticula. Modificaciones cularmente en la hipertonía espástica. Paralelamente. según la articula. alteraciones semejantes a las que se La intervención profiláctica es. mentoso. utilizando técnicas minución del contenido de proteoglica. medidas kinesiterapéuticas. comportan una pérdi- Las modificaciones de la cápsula articu. 48]. Los datos sobre la evolución de las anomalías del cartílago al reanudar la ción y el tendón que se consideren. a la duración de la matriz. mente pasiva. 54]. junto al aparato de movilización articular adaptadas a nos [45. que conduce a una difusión de la afec- 9 . la rigidez que se obtiene es tal que de los ligamentos [1]. Sin embar. a veces. Este utilizados para un análisis fisiopatoló. flexión mínimo dos sesiones de movilización papel de los factores locales anabólicos o extensión forzadas. Para prevenir esta complicación poten- a los roedores. movilización articular no son siempre La rigidez articular que aparece con concordantes. CARACTERÍSTICAS GENERALES resultados descritos podría explicarse gracias a las diferencias en los modelos sula. dinosas periarticulares constatada en cuantitativas globales que. cualitativas los antigravitarios y en aquellos múscu- de la inmovilización inicial. se ha observado el mismo tipo componentes articulares. menos reversibles en los diferentes inducido por la inmovilización. En el sistema liga. pueden ser el re. inmovilización son una pérdida de elas. así como ción. Las posturas alternantes tienen Actualmente. de los primates de alteraciones tisulares. laginoso [82]. una correc. pulsión del hombro. afecciones neurológicas centrales. las actitudes articulares denominadas la fuerza necesaria para el movimiento varse por la fragilización de los puntos funcionales. La posición 15 primeros días [1]. se asocian anomalías morfológicas de cialmente grave y que compromete el ría de las veces a nivel de la rodilla y a los fibroblastos y un aumento de su pronóstico funcional. puede inmovilización en flexión forzada pare- dinosas inducidas por la inmoviliza. obstante. sas espontáneamente adoptadas que na [1]. nes que conducen a una disminución mantenimiento de los segmentos inmo- de extensibilidad cuya repercusión es vilizados en una posición lo más fun- nes del cartílago durante la inmoviliza- particularmente clara en caso de inmo. Complicaciones de los trabajos sugiere una cierta rever. Los modelos animales. hay pocos datos disponi. van durante los decúbitos prolongados sión funcional de estas modificaciones La depleción de colágeno parece deber. gamentosas biomecánicas. de un aumento específico del contenido PREVENCIÓN da. que pueden agra. Las observaciones expe. en el animal. Las modificaciones bioquí- micas de la matriz cartilaginosa induci. pos- disminución del contenido de ácido hia. revelan una alteración tisu. no sólo afectan a los tejidos cartilagino- nes inducidas. recurren a consecuencias biomecánicas de la las articulaciones y las actitudes vicio- sistemas de contención externa o inter. por objetivo oponerse a la instalación bles sobre los mecanismos celulares y su brecimiento en elastina [35]. Estudios in vitro han sugerido el vilización en posición encogida. degradación acelerada [47] y de un empo. sino también ayudada o nicas de las superficies articulares [77].

Sin embar- go. do de las bandas «Z» [61]. muscular fuera deletéreo. aún existe riesgo de fractura [11]. la pérdida de Modificaciones de actividades masa muscular relativa al decúbito se génicas (MHC gene complex) presenta a través de una pérdida pro- gresiva del 1 % a partir de los 50 años. calibre. aprecia una desorganización de las — la posición de inmovilización: en derían a demostrar que el músculo cam. rico en fibras de tipo I. por consiguiente. de los túbulos trans- ma (supeditada a la riqueza muscular). musculares diferente según los músculos (activación Tras la comparación entre una suspen. — la edad: en el anciano. Se ha observado una disminución del contracción y una disminución de la calibre de las fibras: las fibras de peque. no aparece en dificaciones estructurales de las fibras. Ello con. de gran impor- ción muscular y de la vascularización que las afectaciones más importantes se tancia para el metabolismo muscular capilar (fig. ten. lares. ya sean locales o asociadas a Hombros Aducción/rotación Desde el séptimo día de inmoviliza. del metabolismo aerobio y una desor- colágeno de sostén y la estructura de las culares disminuye en el 15 % y llega al ganización de los sistemas de acopla- fibras. miento. el cuá- driceps puede perder del 15 al 30 % de ¿Modificación mecánica? su fuerza al octavo día de inmoviliza. más a una infiltración grasa del múscu. cientemente. de la inerva- una inmovilización se ha demostrado los) [87]. ño calibre sustituyen a las fibras de gran tructurales proporcionales a la amiotro- Las afectaciones musculares observa. Son importantes estas modificaciones cularización). desde el pri- otro. miofibrillas con un aspecto entrecorta- posición de función. elasticidad. al cabo de 3 días de inmoviliza. modificación de las proteínas lización y el decúbito. el citoesqueleto muscular y la 56 % a las 2 semanas asociándose ade. variable de un individuo a del mismo aparecía a la cuarta semana. particularmente en la codificación tación a territorios diferentes de los ■ Modificaciones de las fibras de las fibras de tipo IIB. provoca modificaciones de los procesos bito. drial y a los sistemas membranosos ción comprenden el conjunto de las pro. A nivel del vasto intermedio (crural) aparece a partir de las 3 a 4 semanas). ya que traducen la pérdida progresiva extensibilidad (según la estructura del ción. Ya a los 3 primeros días. pero sin La inmovilización causa modificaciones sión (supresión total de las tensiones) y modificación de la expresión en los geme- de las fibras musculares. un descenso de la fuerza máxima de caso de estiramiento. se ha observado un no pueden inhibirse. recen de forma precoz. genéticos. ¿Modificación vascular? ción y del 6 al 40 % al mes [11]. miento «excitación-contracción». Cadera Flexión/rotación interna cionarse a los 14 días de reiniciarse el Se ha demostrado que los genes que codi- apoyo [39]. Se han descrito modificaciones ultraes- masa muscular [34]. – Actitudes viciosas y decú. además de una desorganización fia que conciernen al aparato mitocon- das durante el decúbito y la inmoviliza. En este trabajo es importante señalar mer día: hinchazón edematosa mode- los y del fascículo muscular. observable a partir de la primera sema. musculares con un aumento del retícu- piedades del músculo [12]: fuerza máxi. Modificaciones en receptores lo cual puede conducir muy rápida. Por el contrario. es decir que origina mo- observaban durante la suspensión con (inducida genéticamente). fican la cadena pesada de miosina (MHC Rodillas Flexión gene complex) que. membranosos mente a un estado de dependencia Transformación receptores glucocorticoides desde el término de la primera semana fibras I fibras II insulinorresistencia de decúbito. sin modificación pre- perímetro del segmento de miembro los procesos grasos y de atrofia fibrosa. Re- organización tendinosa) [48]. la Codos Flexión/supinación aumento de la tensión pasiva a raíz de afectación del esquema metabólico una pérdida de elasticidad y de viscosi. cuando el paciente ha namiento. el ejercicio Muñecas/manos/dedos Flexión dad. ción de las membranas basales. el sar- de contracción máxima. de los diferentes tipos de fibras y la vas. en experimentos con ratas se ha obser. se ha demostrado que las La inmovilización implica una pérdida lo. bia completamente su modo de funcio. 5). procesos que interna ción experimental. la de acoplamiento (tejido de soporte recuperación del músculo es más rápi. Esta modificación. en cuanto a función de los múscu. 10 . No obstante. normalmente. que se que la reanudación de la actividad a los rada de las mitocondrias de localiza- observa a través de la disminución del 3 días se acompaña de un incremento de ción intracelular. haría que. fibra muscular) da que la del hueso (persistencia sólo pérdida de potencia del 5. de las miofibrillas y de una fragmenta. modificaciones capilares. podrían MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS MUSCULARES aparecer de nuevo en caso de inmoviliza- ción. que el diámetro de las fibras mus. pero esta anomalía tiende a solu. duce a la pérdida de fuerza muscular. pero de forma afectados por el decúbito. versos y de las tríadas (la modificación endurecimiento (según la distribución na. 5 Modificaciones inducidas por el decúbito sobre el músculo. pues la pérdida de tensiones recuperado su autonomía muscular. evitando el encogi. — la duración de la inmovilización: en cuanto a los músculos rápidos. esta pérdida muscular es variable Contexto Decúbito clínico de un individuo a otro [63]. coplasma aumenta de volumen y se fuerza es función de: día. sólo se Tobillos/pies Varo/equino manifiestan en el tejido fetal. del sóleo. mientras que la involución fibrosa modificaciones ultraestructurales apa- muscular. coz de las mitocondrias intermiofibri- inmovilizado y por la pérdida de fuerza lo cual no se registra en una reanuda.5 % de déficit a las 10 semanas tras una inmovilización de 8 semanas) [90]. viscosidad y vado. metabolismo anaerobio Modificaciones metabólicas La recuperación es tanto más larga pérdida de resistencia hipercatabolismo proteico fatigabilidad cuanto más prolongados son la inmovi. La pérdida de ción de la actividad muscular más tar.E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia Cuadro II. en este estadio. Estos hechos. la pérdida sería menor. si se confirmaran. lo sarcoplásmico.

El músculo inmovilizado pierde una traumático (donde las lesiones pueden Se observa una relación con la incapaci- parte de su capital capilar. ticidad y al ir disminuyendo la aptitud cación con respecto al número de recep. diabético inmovilizado. to grado de insulinorresistencia y a miento (corto. dad del músculo inmovilizado para uti- alcanzar el 65 % del valor normal des. una disminu. se ha demos- de la junción y aspecto en ovillo de las muscular trado que la pérdida muscular es fibras nerviosas [30] y por anomalías de Precozmente [12]. Por último. Sabiendo reflejos. Son modifica- como en el caso de los músculos ricos en fibras de tipo I como el sóleo [55. de tiempo de inmovilización. — a las 6 semanas. pueden ratas ancianas que en las jóvenes. mático como a la inmovilización). Esta insulinorresisten- adoptar. Por otra parte. cuya fenestración — a la primera semana. en de inmovilización en posición corta que ■ Modificaciones capilares caso de inmovilización en un contexto en posición neutra o larga. que se reorientarán hacia de fibras un metabolismo rápido. cos. Esto En función del terreno. pues. asociados paralelamente a un cier- duración pero no del tipo de acorta. al ser evaluada mediante estimula. desviando su búsqueda vilización.Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 ■ Modificaciones del tejido Es posible que las anomalías de las Además. enzimas musculares (aminopeptidasas). una disminución del el retorno a la normalidad del metabo- cina y de grasas. Esto se asocia a una disminución de la tejido conjuntivo varía del 2 al 5 % en co. lo cual es más importante en caso dativas musculares: a las 72 horas. Muy precozmente se han observado ciones que varían de un individuo a modificaciones de las capacidades oxi.3 % de ínas intrínsecas. entre las 8 y las 12 semanas. proporcional al ción en trifosfato de adenosina (ATP) duo con insuficiencia cardíaca existe. acompañan de modificaciones de la ca aerobia. ción del 14. decúbito van a jugar un papel de des- nización mielínica. aumento de la degradación de las pro. lina circulante se mantienen idénticos). cos circulantes. y a las membranas basales que ción del 8 % de las fibras de tipo I y algu. Estas características no se estructura nerviosa del músculo. retomar la actividad y el ortostatismo. se ha lizar correctamente los recursos glucídi- pués de 3 semanas [55]. probado un enriquecimiento progresivo de este tejido que puede alcanzar el 54 % Algunos músculos parecen ser particu- cuando el músculo se inmoviliza en posi. desoxirribonucleico (ADN) del 16 % y zado son comparables a las observadas después del 25 % y a una reducción de en la atrofia muscular inducida por los ■ la actividad citocromo oxidasa del 36 % corticosteroides. En particu. geno y una tasa elevada de lactatos. Sin horas de inmovilización total. al se ensanchan y se fragmentan propician. en posición corta. fuerza en contracción tetánica. un las fibras de tipo II (metabolismo anae. durante la inmovilización y el decúbito aumenta. En tales aparecen modificaciones del aparato disminuida de glucosa. que puede estar vinculadas tanto al contexto trau. no se ha observado: dosis de insulina deben aumentarse ciernen al endotelio. MODIFICACIONES ENERGÉTICAS larmente sensibles. se reduciría la fuerza a un tores en la acetilcolina [50]. en función de la una importante disminución del glucó. capacidad aerobia y una activación de fibras se desorganizan y presentan un nuya el extensor largo de los dedos del la glicólisis anaerobia. como el triceps sural. por otra parte. Mientras que sí estaría ligada significa- firmados con otros trabajos. pie. na modificación de las fibras de tipo II. Así se ción larga y el 30 %. Experimentalmente. para el cual las modificaciones ultraestructurales con. tenerse en cuenta especialmente en el una disminución del calibre [73]. las modificaciones energéti- tanto a un músculo inmovilizado como a minución de la ratio proteína/ácido cas y citológicas del músculo inmovili- un músculo colocado en decúbito [23]. Durante la inmo. una depuración niveles más elevados de TNF. corticosteroides. cia del músculo inmovilizado debe aspecto rígido y estirado que se asocia a robio) [63]. depósitos que pueden 29 % de las fibras de tipo I y del 36 % de lismo glucídico muscular conduce más encontrarse también en las células endo. teliales. 57]. los capilares pierden progre. que provocan incremento del tejido colágeno de sos. tensión) en las los potenciales de fibra única [41]. El 11 . DEL MÚSCULO en comparación con los gemelos. del músculo. observarse una disminución de la capa.4 % de las fibras de tipo I de energía hacia el empleo de las prote- sivamente su morfología enrollada para (metabolismo aerobio) y del 17. muy disminuida en el reflejo captada por la contracción muscular. pueden acrecentarse. no se ha observado ninguna modifi. do expresa más receptores en los gluco- Las modificaciones musculares se da progresiva de la capacidad metabóli. se ha demostrado que las sóleo a las 3 semanas [44]. Dichas anomalías se refieren Estas anomalías se asociaban a una dis. embargo. A partir de del músculo. Diferentes argumentos abogan en favor Por el contrario. que pierde su orga. en el vasto exter. Los músculos atrofiados revelan una reducción de los sustratos energéti- tén [65]. Las tico (fracturas de tibia). Así. observado en el vasto interno una reduc. en el indivi- volumen del nervio. durante una ción eléctrica (reflejo H) [4]. una disminución de la las 8 semanas. teínas por una activación precoz de los muscular. Las posturas en estiramiento son. desde las 6 primeras menor (masa muscular. pecta a la rapidez de la pérdida muscu- malías morfológicas con degeneración del metabolismo proteico lar. el músculo inmoviliza- Modificaciones nerviosas a las 6 semanas. 30° y 70°) o total (a 20° de flexión). En el mismo contexto traumá. pero conservaría la fracción porción en el tejido de sostén. cidad de síntesis proteica (37 %) y un tivamente a la edad la pérdida de elas- lar. otro. sector de movilidad más estrecho. así como función de los músculos. Tienen. dependiente de circunstancias. que llega al 26 % en el forma crónica. neutro o estiramiento). la edad sería más bien de una desorganización de la unión un factor de protección en lo que res- ■ Modificaciones neuromuscular que se traduce por ano. lo que traduce la pérdi. bien a hipoglicemias. compensación aún más rápido. CASOS PARTICULARES parcial (flexión libre de la rodilla entre tro de las fibras mielínicas más anchas. lo cual depende de Se han destacado modificaciones de pro- modificaciones en la velocidad de los la insulina. dría menos capacidad para captar los lías del huso neuromuscular originen aminoácidos libres. la insulina (aunque los niveles de insu. el músculo inmovilizado ten- de sostén fibras musculares asociadas a anoma. estos datos no han sido con. sin que dismi. teniendo presente sin embargo que. Se ha modifican en caso de inmovilización observado una disminución del diáme. las fibras de tipo II. modifican las características energéticas ■ Modificaciones del tipo más fibrosantes que las posturas cortas. estas anomalías lo que induce una disminución del parece tener relación con la disminu. una disminución del número y una inmovilización de 3 semanas se ha com- desorganización de las miofibrillas [53]. do la aparición de depósitos de lipofus. la inmovilización y el tendinoso de Golgi. que normalmente esta proporción de aquíleo y aumentada en el reflejo ciáti.

En efecto. —sistemas vasculares general y muscu. una lesión neurológica periférica o cen. Incluso en este caso. ca cotidiana. 6). trocánter). son las capilar en la zona del sacro [83]: algunos paciente para el cual se prevé un perío. personas con neurovegetativas aumenta a menudo la do a una inmovilidad total. la cicatrización cutánea das a tensiones externas durante el impiden. los flujos capilares de casi el 500 % y los motivo). en parti. la aparición de una hiperqueratosis pal. la presión de 15 mmHg en la arteriola petada durante todo el período de aferente puede inducir una caída signi- decúbito. sólo indique la escasez de estudios rea. La úlcera es la parte superficial del fallo cas intensa. pues. modificaciones vasculares locales (vin. Sin embargo. 12 . en geriatría o en unidad de cuidados inten. en las modificaciones durante el decúbito prolongado asocia- (ancianos. Así pues. en los individuos con trau- ficativa de los flujos en el asa terminal Por todas las modificaciones precoces matismos ortopédicos e inmovilizados. fenómeno tal vez compa. lo cual conduce a lesiones culares precoces que permitan mante. La epi- CONSIDERACIONES GENERALES En primer lugar. protección química (incontinencia) [7]. 6). miento y protección química) que la a las redes vasculares por compresión mientos farmacológicos. calibre de las asas capilares terminales lizados al respecto. 19. ja puede ser muy transitoria o prolon- nales: suplemento de vitamina E y de Su frecuencia aumenta notablemente en gada si existe un defecto de regulación selenio (por su carácter antioxidante. muscular. atrofia cutánea progresiva de la piel en el territorio sublesional. Desde el ingreso de un olor sui generis. dio. a su vez. Pueden propo. que conduce a una hipoxia local liberan- que inducen el decúbito y la inmovili. local pero también si ha habido una ácidos grasos de cadenas medias y sivos. es decir. Las complicaciones cutáneas se resu. giro evolutivo del decúbito. Por lo general. lar. úlceras. cuyo mecánicos y de factores intrínsecos que primer estadio es una reacción hiperé- debe comenzar antes del tercer día. (reacción hiperémica local) con punto alguna para el tratamiento preventivo pédica va casi siempre acompañada de de partida endotelial [10]. Esta zona cicatrizal está directa o por cizallamiento. sería el descenso del volu- ción suficiente para cada músculo trata- hacia la piel [7. móticos. algunas regiones son de ción permite una disminución de la pér. empeorará la anoxia tisular. dades físicas (deslizamiento. cular tiene como media 32 mmHg en la das de estiramientos. no es sólo el falta local de oxígeno bastante prolon- poliinsaturados). La vascularización de la piel cutáneas depende de tres sistemas anastomóticos que se conectan a partir de las fascias TRATAMIENTO PREVENTIVO musculares hacia la superficie. decúbito el responsable de las úlceras. de los sistemas protectores de la piel irreversibles. pacientes presentaban un aumento de do de decúbito (cualquiera que fuera el culadas a la vez al decúbito. el asa capilar. Puede producirse por ner la longitud muscular fisiológica. asociando citocinas y hormo. Según la prácti. la aparición de obtenida no tiene ya las mismas propie. ción de la transformación metabólica de mente. La presión intravas- técnicas de refuerzo muscular precedi. Se dará preferencia a los músculos sometidos a transformaciones ra está ligada a factores de riesgo y Diferentes factores participan en las éstos. La úlcera induce un coste lar en cada uno de los sistemas anasto- tipo II). debe ser inmediata. La úlcera es. Dichos procedimientos no los cuidados. a la inmo. vas- factores intrínsecos de la úlcera (fig. un descenso de realizarse varias veces al día y ser res. las cuales están someti- las fibras. do sustancias vasodilatadoras reactivas zación. ejemplo una estasis intersticial que pro- — la aplicación de una electroestimula. 31. En el parapléjico se ha señalado una arteriola (14 a 71 mmHg) y 20 mmHg en péutica sea efectiva. ■ Reacción hiperémica: eritema momento de su ingreso. o una cierta atrofia. es necesario que el gado [28].E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia envejecimiento muscular vuelve nas de síntesis. producción de sudor y se modifica su variaciones muy importantes del flujo cia respiratoria). el tratamiento de las dermis no está vascularizada y depende afecciones musculares debe ser preven. confrontados a vocará una hiperpresión intersticial y ción precoz. decúbito. 98]. de los trastornos musculares. Por eso la úlce. men de oxígeno en los tejidos. adaptado al peso del individuo en el La aparición de úlceras es muy frecuen. existen insuficiencia cardíaca o con insuficien. al terreno: la edad y la modificaciones de la presión intravascu- metabólicas (paso de fibras del tipo I al comorbilidad. metabólicas cutáneas. dilatadores (fig. son necesarias tres medidas: vilización y a las afecciones asociadas) que presentaban una disminución su- — la corrección de la pérdida proteica las que inducen ciertas modificaciones frían de úlceras. ■ Desencadenantes probablemente está ligado al estado metabólico basal o a las capacidades de La úlcera es la manifestación de un fallo activación génica inducidas por el de los sistemas protectores vasculares decúbito [87]. actualmente piel normal. 38]: la confrontación de factores extrínsecos causa de la aparición de la úlcera. especialmente en caso de ESTADIOS rable a lo que ocurre en el hueso y que decúbito prolongado. cualquiera que sea la calidad de sacro. una presión exterior. está demostrado que cular si se trata de pacientes de riesgo tral. mediante un suplemento proteico. 14. dificaciones del metabolismo cutáneo. modificarán en estadio experimental. Por último. los músculos que ejecu- suplementario proporcional a su esta. tuye una enfermedad en sí misma y un por sí más frágiles por no poseer una dida proteica catabólica y una inhibi. se usen en el propensa a lesiones ulteriores que pre. con el fin de bloquear MECANISMOS CONSTITUTIVOS menos sensible al decúbito al anciano rápidamente los procesos de atrofia DE LA ÚLCERA Y DIFERENTES que al joven. La aparición de una úlcera consti- Por otra parte. te durante el decúbito. sin embargo. revesti. gada y la liberación de sustancias tóxi- — la realización de movilizaciones arti. 8 % en las instituciones hospitalarias. las propiedades mecánicas de la piel y la hombre. 79. no se puede admitir espera mar o plantar del lado de la lesión orto. de las asas capilares terminales situadas tivo ya que la recuperación es bastante men prácticamente a la aparición de en la dermis. desnutridos. Para que esta tera. la electroestimula. vinculados al terreno: son los tan un trabajo de resistencia (sóleo. bien modificarán las presiones aplicadas Es probable que en los próximos trata. estimada del 6 al Cuando la reacción hiperémica es refle- nerse también otras medidas nutricio. ser conducen a un sufrimiento vascular mica local que no cede al interrumpir la cotidiana e ininterrumpida y de dura- locorregional de los planos profundos compresión. Para el mantenimiento de lenta tras una fase de decúbito prolon. do (1 h/día). Factores extrínsecos que. Efectiva. De esta manera. Es probable que esta afirmación la vascularización. tos). aportes dietéticos—. Complicaciones de la piel. ciertas sea constante [14] y esto depende de dife- Las consecuencias musculares de la situaciones patológicas que conducen a rentes factores vasoconstrictores y vaso- inmovilización justifican el empleo de decúbitos prolongados presentan mo. Así. cisan tratamientos múltiples. la Esta última obedece a ciertas reglas [13. red anastomótica fasciomuscular (talón.

Liberación de péptidos membranosos tersticial. corresponde a la muerte de todo un cambios en las macromoléculas y a una lar.Infiltración dos. 13 . lo que conduce a una de la permeabilidad de la célula endo. de noradrenalina. Corresponde a la aparición de modifica. con predominan- Hipoxia cia de gérmenes anaeróbicos. a partir de Linfedema este estadio. Cuanto menos oxigenado esté el tejido circundante. fascia muscular. sudoríparas. Estadio celular Migración de las células de la inflamación dosis y la hipoxia tisular conducen a la formación de radicales libres oxigena. tores de crecimiento epidérmicos libera- acidosis metabólica local tisular. que conduce a una colección Activación celular líquida intradérmica. y los macrófagos mación prolongada o en geriatría. fácilmente coloniza- Factores vasculares Factores medicamentosos das por gérmenes de origen digestivo. de tio en las regiones más superficiales. Fagocitosis de las bacterias de los restos celulares teriana de la piel. En estos dos estadios. a una modificación de los inter. no son saprófitos de la piel. a su efecto desestabiliza. Estadio de cicatrización do por el déficit en sistemas antioxidan- tes (selenio. 31. así como de gérmenes que.Diferenciación (liberación de moléculas específicas celulares) procesos cicatriciales pueden permitir una cicatrización sin consecuencias. Es evidente que. más particularmente. Hipoperfusión . hierro. Aterosclerosis Agentes alfa-adrenérgicos La contaminación microbiana es res- Diabetes Ergotamina ponsable de un consumo muy elevado Hipotensión Nicotina Vasculitis de oxígeno que expolia los tejidos cir- Betabloqueantes cundantes. incluso hasta el perios- endoteliales. Ello conduce a un aumento ■ Placa de necrosis ciones en cascada.Multiplicación inflamatoria a menudo es limitada y los .reperfusión ■ Flictena Corresponde a una perturbación hemo- Estadio inicial Lesión tisular dinámica local más importante con ano- malías de reabsorción del líquido in. más riesgo de contamina- ción bacteriana existe. La activación del sistema nervioso territorio cutáneo y subcutáneo. se producirán diferentes reac- epidermis. 76. El paso a este estadio es propicia. indirectamente. En estas circunstancias tancia P. puede desencadenarse una reacción en cascada (fig. 7 Diferentes estadios de la inflamación. situación frecuente en reani. En este estadio. a la desaparición de la protección antibac.Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 distribución perivascular. vitamina C. sión del proceso infeccioso local. zinc. La aci. . extensión de los procesos inflamatorios Es el accidente evolutivo más temible: telial. Es el caso de las úlceras sacras. Las perturbacio- Plaquetas mastocitos linfocitos macrófagos y monocitos nes de la permeabilidad endotelial pue- den ser más intensas. moléculas que pueden empeorar los trastornos de Factores metabólicos la perfusión cutánea y activar directa- Fiebre Factores cardiopulmonares Insuficiencia cardíaca mente los leucocitos y las células mono- Tirotoxicosis Caquexia Insuficiencia respiratoria cíticas-macrofágicas e incluso las célu- Cirrosis las endoteliales. la reacción . dor para las membranas celulares. la ciones celulares más importantes ligadas en la reepidermización que comienza isquemia prolongada seguida de una directamente a las propiedades citotóxi. Cooperación de los fibroblastos con los monocitos vitamina B). cualquier déficit de la reac- ción inflamatoria propiciará la exten- 6 Factores intrínsecos asociados a la aparición de una úlcera. 91]. de CGRP. 7) [8-10. en los bordes de la herida mediante fac- revascularización es responsable de una cas de los radicales libres oxigenados e. la cicatrización consiste Al dejar de ejercer la compresión. Significa un momento y de la trama conjuntiva lesionada crucial en la evolución de la úlcera y en Síntesis de moléculas de adhesión el fracaso de los sistemas protectores de la piel. hasta la modificación de las síntesis proteicas autónomo acarrea la liberación de sus. provocando la for- mación de una colección serohemática Modificaciones endoteliales y celulares que pone de manifiesto la penetración de sangre en el tejido intersticial. 86. habitualmente. Proteasas Colagenasas Citocinas Metaloproteasas Gelatinasas Radicales libres ■ Placa de desepidermización Estadio de limpieza de los tejidos necrosados y fragilizados Corresponde a la pérdida de la cobertu- ra epidérmica y. y a procesos graves de destrucción tisu. piedades celulares del endotelio y de la Entonces. dos por la dermis y por las glándulas rición de una acidosis modifica las pro. La apa.

66]. de proceso de reparación desde la profun- estados septicémicos. angiogénesis periférica (multiplicación [TGF] beta 1. 8): nal se lleva a cabo bajo la influencia de corresponde a la gravedad de las úlceras la limpieza del foco de necrosis. esto las activaciones celulares iniciales (fig. los macró- endocarditis) asociadas a un aumento En las formas crónicas. toman sus nutrientes de los En estos estadios se intercalan tres fenó. que empeora las recidivas locales pueden conducir a linfocitos. tar el impacto del decúbito en todos los dermis. Remodelado cutáneo FACTORES DE RIESGO LIGADOS (dermoepidérmico) AL CONTEXTO CLÍNICO ■ Anciano Edad Inmovilización La úlcera es una complicación frecuente del decúbito en el anciano y posee un 8 Factores intrínsecos y extrínsecos de la úlcera y de su evolución. que corres. yendo a medida que se limpia el foco. desde La extensión de la úlcera puede conducir riana es la norma. La elastina. la revas. periferia de la placa de necrosis. los cuales favorecerán la cicatri- den causar diseminaciones infecciosas aparatos. al mul. El siones mecánicas impuestas al tejido y ción de todo el sistema capilar local del enfoque fisiopatológico es idéntico de las condiciones metabólicas locales y sistema protector monocítico-macrofá. Los fibroblastos se desplazan cia de vascularización y por lo tanto de Marjolin). diferentes citocinas liberadas por el tejido infectadas por gérmenes gramnegativos. Factores de hipoxia celular factores generales endocrinos y neuro- hormonales y factores mecánicos. las orillas de la placa. Esta contaminación. que depende de las ten. La cicatrización es la etapa gico perivascular dérmico. Cicatrización fibroblástica 5. do de granulación de disposición peri- La falta de oxígeno. Isquemia tisular local Así. en particular de la sable de episodios bacteriémicos transi. valor pronóstico vital en la persona muy 14 . factores estimulantes de las va del estadio precedente. la persistencia y fagos. ■ Complicaciones inflamatoria. torios y. elevada y de artrosis. ros y algunos contráctiles (miofibroblas- menes que necesitan poco o ningún oxí. El tejido de granula- 1. que poseen Presión/cizallamiento/fricción un poder mitógeno bajo. son inmadu- células inflamatorias. sobre todo en el sistema ner- zación definitiva epidérmica. juego las células endoteliales. de hecho. una modalidad evoluti. cuya fre- muestras sistemáticas es poco pertinen. etc) [40]. desencadenados por La elaboración de esta dermis provisio- la reacción inflamatoria. pero se va destru- cuencia en las úlceras del talón es muy te. lo que favo. en profundidad hasta el periostio.E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia Esta afección corresponde a la destruc. de las células endoteliales y. acompañando a este tejido. nulación (factores de crecimiento miofi- ■ Úlcera infectada y sangrante Estos procesos se producen a partir de la broblásticos: transforming growth factor Es. La epidermis. más o menos denso en función de las tensiones provocadas durante la cicatrización. colonias de polinucleares y de macrófa- ponde al aspecto de la úlcera sin la mación de una cavidad capilar). induce la persis. por lo que la toma de las primeras horas comienza a invadir a la aparición de una osteítis. ciertas cicatrizaciones de úlceras son muy adherentes debido a la desa- Destrucción tisular Pérdida del revestimiento cutáneo parición completa de las estructuras Trastornos esfinterianos tisulares entre la epidermis y los planos más profundos. los polinucleares neutrófilos y los del catabolismo proteico. situada en la En este estadio. que es una fuente didad de la úlcera. El conjunto constituye un teji- el déficit nutricional del individuo [16. la aparición de un carcinoma epider. muy excepcionalmente. generales. Por último. selecciona los gér. Limpieza natural 3. fundamental y el objetivo de la reacción rece la contaminación bacteriana. NATURAL te embrionario con una predominancia tiplicarse. a veces respon. del colágeno de tipo V [40]. PROCESO DE REPARACIÓN tos). moide diferenciado maduro (úlcera de vascular. compromete el proceso de Edad reparación por modificación cualitativa Antimetabolitos de la síntesis de colágeno. espondilodiscitis. Reepitelización carencia alimentaria. la úlcera. La cicatrización definitiva necesita un cadera. sólo puede sinteti- zarse tardíamente. sobre todo de vita- mina A. como por ejemplo el Contaminación bacteriana periostio. Déficit constitucional Esta fase consume mucho oxígeno e impone que se respete el aporte vascu- 2. de inflamación general. puede aumen. lating factors [GM-CSF]. En clínica. en caso de úlceras trocantéreas. el proceso de prolife- ración fibroblástica debe ser equilibra- Edad do ya que depende de factores locales. Pone en secundarias (artritis. luego. para los dos estadios. que procura la fle- Factores intrínsecos xibilidad de la piel. La cicatrización se tencia de un estado inflamatorio cróni. Reacción inflamatoria ción se destruye progresivamente Inhibición medicamentosa mediante un mecanismo de apoptosis. Estos episodios bacteriémicos pue. Estos. Es un gos: granulocyte macrophage-colony stimu- placa de necrosis con una extensión proceso frágil. inicia en los tejidos subyacentes a la epi- co. la contaminación bacte. Por otra parte. 94]. 46. for. vioso autónomo y el sistema muscular. Un tejido fibroso. Neovascularización lar. Carencias alimentarias proteicas y vitamínicas 6. asociada a la ausen. cularización del tejido necrosado y la vecino o por las células del foco de gra- cicatrización de la pérdida tisular [25. tejidos necrosados protegiéndose así de menos naturales. elaboran un colágeno prácticamen- geno para su crecimiento. 78. Toda 4. reemplaza a los Factores extrínsecos tejidos más diferenciados.

– Escala de evaluación de Norton para las úlceras.5 a 2. Son factores que inducen la disminución del volumen en caso de Cuadro III. los vasos. (desnutrición. preventivos (cuadro III).Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 anciana. Así. el mal funcionamiento de numerosas citocinas. conduciendo a la forma. de una enfermera — aportes calóricos: 35 a 45 kcal/kg/ ción de úlceras extensas y a una cicatri. — zinc: 50 a 100 mg/día durante 15 DE LAS ÚLCERAS sión del paciente para llevar a cabo una días. Disminución de la movilidad da a la suma de múltiples factores de (estado psíquico. El déficit neurológico conduce a una Epidermización / Angiogénesis estasis linfática [88] que implica una mo- Síntesis celulares dificación de los cambios celulares cutá. Puntuación: Puntuación: Puntuación: Puntuación: Puntuación: Total [1] /16 ■ Paciente diabético [1] El riesgo es mayor cuanto menor es el total. zación de mala calidad. paraplejía. — equilibrio hídrico teniendo en cuen- pal de la úlcera es su prevención. artritis tanto más temi- bles si sobrevienen en zonas insensibles. 79] desde la admi. acciones en el campo das inducidas por el decúbito. Condición física Condición mental Actividad Movilidad Continencia Debido a las modificaciones hormona. un aumento A B C D E del sudor y una ausencia de respuesta a los estímulos nociceptivos [9. a una disminución de las presiones intravasculares. (colchón graso) (diabetes) (colchón muscular) buminemia inferior a 25 g/l y la linfope. hipovitaminosis) neos. en la institución. los diferentes factores de riesgo por — glúcidos: 2. hipoproteinemia. En Mala 1 Estuporoso 1 Acostado 1 Inmóvil 1 Incontinencia 1 este terreno pueden observarse artritis doble fecal satélites debido a la ausencia de estímu. las modifica. los cri- (adelgazamiento de las paredes) (disminución de la nocicepción) terios de riesgo son [2]: la edad superior a (disminución de la vasomotricidad) 75 años. y urinaria lo nociceptivo. síndro- Aumento de los procesos necróticos me de la cola de caballo. presión superior extrínseca. la hipoal.1 a 1 g/día. 19]. No se abordará el tratamiento curativo cuidadosa vigilancia y tratamientos — vitamina C: 0. la piel seca. Es necesaria una evaluación precisa de — aportes proteicos: 1. Conviene saber que hasta hoy no se ha 15 . el pliegue Comorbilidades Atrofia cutánea cutáneo tricipital disminuido. la incontinencia fecal. Los tratamientos preventivos se funda. servicio intentando coordinar mejor las reglas sencillas de nursing. día. carencias proteicas) duce al decúbito. en el parapléjico existe una disminución de la angiogénesis y Mediana 3 Apático 3 Camina con 3 Ligeramente 3 Incontinente 3 ayuda limitada a veces de la síntesis del colágeno que conduce a una disminución de las capacidades Pobre 2 Confuso 2 En silla 2 Muy limitada 2 Incontinencia 2 de reparación y a una disminución de la de ruedas urinaria protección mecánica de la piel [80]. más que su aparición asocia. hecho que conduce a destruccio- nes extensas en un terreno que se defien- Rarefacción vascular Rarefacción neuronal de mal contra las infecciones. Aumento del riesgo de isquemia (disminución del riesgo de úlcera) ■ Escaras en el contexto neurológico Úlcera constituida En las personas que sufren una afección Disminución de las reacciones inflamatorias/Sensibilidad a las infecciones neurológica (comas. la inmovilidad com- pleta. referente o de un grupo referente. diferentes factores (modificación de la síntesis de citocinas) propician la úlcera. Buena 4 Alerta 4 Ambulante 4 Completa 4 Continente 4 les inducidas.5 a 3/g/kg/día. etapas del tratamiento de las personas El retorno al equilibrio nutricional debe ciones de la síntesis del colágeno. La úlcera es temible en este caso puesto que. ta todas las pérdidas. las de evaluación. 9). Las reglas de nursing empiezan por la dentro de las instituciones y en cada cional del paciente y en la adopción de elección de la cama y del soporte. 9). (insuficiencia cardiorrespiratoria) nia inferior a 1 500/mm3 (fig. antes de la hospitalización y las pérdi- como cualitativa (glicosilación precoz). se puede recordar que: de la úlcera. mente. TRATAMIENTO PREVENTIVO medio de escalas [62. a una vasoplejía responsable de una disminución de la distensibilidad de 9 Factores de riesgo y úlcera en el anciano. ción. tanto en decúbito: formación del personal. atrofia muscular) riesgo intrínsecos. tener en cuenta las pérdidas existentes cuantitativa (exceso de producción) registros de los cuidados mediante esca. En este contexto la disminución de la vascularización. Son esenciales los cuidados de calidad mentan en la mejora del estado nutri. de las úlceras pues el problema princi. 71. enfermedades Disminución de los procesos de cicatrización degenerativas neurológicas) que con- (carencias alimentarias. de la dermis y de la hipoder- mis.5 g/kg/día. son los procesos de reparación los que están perturbados Disminución de la elasticidad y de la resistencia (disminución de la tolerancia a las fuerzas de cizallamiento) (fig. Global- son factores que propician la aparición de la prevención y de la nutrición y crea.

con descompensa. Esta afección se deberá sos. los factores forma correcta. Se Su conocimiento. En cambio. dados son: el cambio frecuente de los en una zona no dura. dificultad de extubación. neurológico). varias causas posibles conducen masajes y de las fricciones en las zonas del peroné. principalmente motora. Aparte de la ción del hombro y los codos reposando pérdida en miosina y la mionecrosis. Paris. En esta situación. En Se discute mucho sobre el empleo de los vio ciático poplíteo externo en el cuello efecto. convalescencia de la ciru- especializado que utilice la técnica de evitar una rotación externa de la cadera.). cidades a la persona inmovilizada.E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia realizado ningún estudio que permita aumenta también el riesgo de infeccio. se ocasiona una estasis pechar frente a la presencia de alta fati. Se producen en los ancianos. estas afec- dos. rapia es. Finalmente. limitado. pueden propo. con personal situada en la cadera o en el muslo para infecciones. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fouquet B et Beaudreuil J. nerse frotamientos locales. Tienen que ver con el aumento del desnutridos o con infecciones graves. sobre todo. muscular. no motorizados (aire a presión constan. en cuenta este riesgo. selectiva de los filamentos de miosina y cadas o con aire a presión variable) [62]. La posición de los pacientes debe tener témicas. los soportes cuidados intensivos tes durante la reanimación. Las complicaciones del decúbito tienen ciones viscerales múltiples. tanto clínico como. como origen de la pérdi- cribirse [17]. romusculares. es cales. diges- De este modo. Desde que se detecta un decúbito prolon- el aumento de la frecuencia cardíaca y glucósidos. etc. pues. 16 . miopatía por pérdida medio y las camas dinámicas (fluidifi. instaurarse un tratamiento multidisci- de la estasis vesical debido al descenso que afecta fundamentalmente a los plinario. Su separa- los pacientes de alto riesgo. Esta afección ner. estos estados pueden acompañarse de hules. estructuras tronculares nerviosas (ner. pérdida de los aferentes nociceptivos. activo o la electroestimulación. Mediante electrofisiología se gado o cuando sobreviene en un contexto las modificaciones hormonales que ha confirmado la presencia de una neu. la respon. todo ello conduce a un riesgo de Su tratamiento precoz es extremada. Complications du décubitus. intubados. gía. inhibidores neu. Aparte de las medidas ticas sencillas para evitarlo. a los pacientes con riesgo pérdida de la vigilancia. Globalmente: los soportes estáticos Complicaciones ciones plantean el problema de la opor- (espuma. miorrelajantes. modalidades técnicas de su prevención. fisiopatológico. hecho que el capital muscular a través del trabajo dos por servicio y por grupo de pacien. 26-520-A-10. imprescindible aplicar medidas terapéu- retención de orina y. en concreto inflamatorias y/o ciones de alcohol debe sin dudas pros. 2000. ción del reflejo miccional). a los mismos estados de reacciones sis- de apoyo. de alto volumen y una pérdida gabilidad postreanimación o en caso de Dado que las úlceras hacen perder capa- de la sensibilidad de los receptores vesi. por lo que se les ha llamado neuropatías de las unidades de cuidados Conclusión Complicaciones intensivos. dad muscular. cretar las modalidades de vigilancia y las (inducida por la modificación de los mación: miorrelajantes. a pueden producirse compresiones de las miopatía aguda necrosante. incluso a la dos intensivos. pero también al tivos de prevención cardíaca. Se ha tes que por las necesidades individua. agua. volumen de orina producido por las ha invocado. vesical. en su aparición. pacientes) y el alivio regular de las zonas de apoyo. el cambio inmediato de los pro- viosa por compresión debe ser separada una hipoexcitabilidad membranosa tectores en caso de incontinencia (lo que de las otras neuropatías de los pacientes muscular. en consecuencia. soportes que permitan una ligera eleva. nervio cubital en el codo). Debido a las modificaciones del pH ción contra las posturas viciadas. colocar los miembros superiores en medicamentosos son temibles: corticos- Otras medidas que completan los cui. cualquiera que sea el pañaban de un estado de inexcitabili- servicio en el que hayan sido ingresa. Pueden observarse afecciones muscula- te no motorizado) o motorizados neu. corticosteroides. debe aumentan la diuresis) y por el aumento ropatía axonal. mostrado que estas afecciones se acom- les de los mismos. El uso de fricciones y de solu. no ción de los factores de riesgo y que las urinario y a la hipercalciuria. mente difícil. amino. gel) corresponden a los neuromusculares en tunidad del empleo de los miorrelajan- pacientes con poco riesgo. pulmonar. cutánea. permite con- modificaciones de la perfusión renal sabilidad de los tratamientos de reani. volúmenes de los territorios vasculares. urinarias con pluripatología. teroides. colocar al paciente con una protección da muscular (desnutrición. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. por lo que se debe inmunitarias. relación con el conjunto de los aparatos. cada 2 horas. da lugar a un círculo vicioso microbiano. 18 p. de riesgo (anciano. producirse litiasis urinarias. diafragma. ósea. pueden existe una solución ideal para mantener camas y los soportes estén más reparti. se han observado neuro- patías de mecanismo complejo en este contexto. Efectivamente. nes. miembros inferiores. Debido a las posturas asociadas a la res: miopatía de las unidades de cuida- máticos. preventivas nutricionales o de protec- definir cuál es el mejor soporte en fun. tous droits réservés). caquexia. definiendo claramente los obje- de las presiones abdominales (disminu. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. tiva y urinaria. Su tratamiento con kinesite- impone una vigilancia regular de los en unidades de cuidados intensivos. ción todavía no se ha llevado a cabo. articular.

Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10 Bibliografía 17 .

E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia 18 .

Intereses relacionados