En el municipio de Villa Nueva, departamento de Guatemala, siendo las doce horas del día dos

de marzo de dos mil diez, yo, , Notaria, me encuentro constituida en mi oficina profesional

ubicada en , zona uno del municipio de Villa Nueva, departamento de Guatemala, a

requerimiento de la señora , de cincuenta años de edad, casada, guatemalteca, Licenciada en

Psicología, de este domicilio, quien se identifica con cédula de vecindad número de orden A –

uno (A-1) y registro (), extendida por el Alcalde Municipal de Guatemala, departamento de

Guatemala. El objeto del requerimiento es prestar declaración en relación a su Honorabilidad,

para lo cual procedo de la siguiente manera: PRIMERO: Como Notaria tomo juramento a la

requirente y le advierto lo relativo al delito de Perjurio, y promete conducirse con la verdad a lo

largo de la presente diligencia. SEGUNDO: Manifiesta la requirente que en ningún momento

ha sido detenida ni procesada por delito alguno, dentro ni fuera de la República de Guatemala;

que carece de antecedentes penales y policíacos, y que tampoco ha sido sometida a juicios

civiles ni laborales, por lo que agrega que su HONORABILIDAD es INTACHABLE. CUARTO:

Se termina la presente en el mismo lugar y fecha, treinta minutos después de su inicio. Leo lo

escrito a la requirente, quien enterada de su contenido, objeto, validez y efectos legales, lo

acepta, ratifica y firma. DOY FE.

ANTE MÍ: