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Diagnóstico diferencial

en fisioterapia
Diagnóstico
- diferencial
en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA
MADRID BUENOS AIRES
.. CARACAS i GUATEMALA LISBOA. MEXICO

-_N
S
NUNAYORK
AUCKLAND
SAN FRANCISCO
PANAMA
HAMBURGO
SYDNEY
LONDRES .
SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA
MlLAN MONTREAL
SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO
SANTIAGO i SAO PAULO
NUEVADELHI i PARE
TORONTO
Traducción
Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión
Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz
Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia
Universidad Europea d e M a d r i d
Prof. D. Rafael González Pérez
Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia
Universidad E u ~ o D d e~M~a d r i d

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,


su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por
cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares
del copyright.

Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imeraedición en espaíiol, por


McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U.
Edificio Valrealty
Basauri, 17, 1.' planta
28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0304-4
Depósito legal: M. 37.859-2000

Diseño de cubierta: Mont Marsá

Traducido de la primera edición del inglés de la obra:


ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de
J. T. S. MEADOWS
Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid


Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos.
28906 Getafe (Madrid)

Impreso en España - Printed in Spain


ició

Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un li-


bro, y aún menos de revisar su edición en castellano. En este caso
confluyen ambas ocasiones, y ambas han supuesto un placer inédito.
La lectura y revisión de Diag~<ísticiJdiferencial en Fisiorerapia
me han transportado a la infancia, con aquellas centregas por capí-
tulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Y ello
por la frescura del enfoque de este libro de James T. S. Meadows,
que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro, el
cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos, y para quien el
diagnóstico diferencjal será la clave del éxito.
La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial, larga-
mente esperado, no sólo por los estudiantes de fisioterapia, sino
también por los ya profesionales, para quienes supondrá un exce-
lente libro de consulta. La exposición clara de distintos casos, habi-
tuales en la consulta diaria, y las opciones de resolución que nos
brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste, en un sano
ejercicio intelectual. Creo que este ejercicio debería ampliarse a
otros profesionales de la sanidad, a quienes me permito recomendar
su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeu-
tas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos, para valorar,
explorar y establecer su propio diagnóstico, plan de tratamiento, etc.
Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interameri-
cana, que, desde el campo editorial, está mostrando un magnífico
empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión.
Lennardo García-Ruma Cruz
Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia
Univer.sidad Europea-CEES
Prólogo a la edición española.. . . . . . . vii Caso cervical 5. Impacto facial en acci-
dente de automóvil . . . . . . . . . . . . . . 199
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
Caso cervical 6. Dolor cervical y vértigo
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv al levantar peso.. . . . . . . . . . . . . . . . 203
Caso cervical 7. Tortícolis aguda en un
Agradecimientos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . xix niño de diez años.. . . . . . . . . . . . . . . . 205
Caso cervical 8. Postura de inclinación
Parte 1. Principio generales del diagnós- cefálica anterior y síntomas en el brazo. 207
tico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Caso cervical 9. Tortícolis aguda en una
niña de cinco años.. . . . . . . . . . . . . . . . 209
Capítulo 1. Diagnóstico diferencial: prin- Caso cervical 10. Cefalea y dolor cervi-
cipios generales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . cal después de una caída.. . . . . . . . . . 21 1
Capítulo 2. La exploración subjetiva. . . Caso cervical 11. Vértigo tras manipula-
Capítulo 3. Observación.. . . . . . . . . . . . .,
cion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Capítulo 4. La exploración musculoes- Caso cervical 12. Cefalea retroorbitaria . 2 17
,.
queletica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 13. Cefalea y dolor cervi-
Capítulo 5. La valoración neurológica . cal ba.10.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Capítulo 6. Valoracioiies especiales . . Caso cervical 14. Hormigueo tras un ac-
Capítulo 7. El cáncer y el fisioterapeuta . cidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 Caso cervical 15. Dolor lateral en el codo. 225
a 7 ............................. Caso cervical 16. Posible origen cervical
Capítulo 9. La evaluación biomecánica . de cefalea tras accidente de tráfico.. . 227
Capítulo 10. La columna cervical. . . . . Caso cervical 17. Parestesias en la cara
Capítulo 11. La región dorsal.. . . . . . . . interna del brazo.. . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Capítulo 12. La columna lumbar.. . . . . Caso cervical 18. Parestesias en la mano. 231
Capítulo 13. La pelvis.. . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 19. <¿Hombrocongelado?u. 233
Caso cervical 20. Un tercer cavo de tortí-
Parte 11. Estudios de casos .. . . . . . .. . 187 colis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Caso cervical 21. Una colisióii posterior
Caso cervical 1. Mxeo crónico tras un a gran velocidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . 237
accidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . 189 Caso cervical 22. Lesión de la arteria ver-
Caso cervical 2. Un primer episodio de tebral: jera evitable?. . . . . . . . . . . . . . . 239
cefalea y dolor cervical.. . . . . . . . . . . 193 Caso dorsal 1. Paciente de 70 años con
Caso cervical 3. Aparición brusca de do- dolor tor6cico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
lor en el cuello y el brazo al levantar Caso dorsal 2. Dolor en la parte anterior
peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 del tórax.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Caso cervical 4. Buen o mal pronóstico Caso dorsal 3. Paciente de 60 años con
tras accidente de automóvil.. . . . . . . . 197 dolor dorsal inferior.. . . . . . . . . . . . . . 245
Caso dorsal 4. Dolor después de jugar al Caso lumbopelviano 12. Dolor episódico
squash . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . durante 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Caso dorsal 5. Dolor después de una Caso lumbopelviano 13. Dolor en el to-
gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . billo.. . . . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. . . 285
Caso dorsal 6. ¿Síndrome de Tietze? . . . Caso lumbopelviano 14. Ciática bilateral
Caso dorsal 7. ¿Dolor visceral? . . . . . . . en un oficial de policía.. . . . . . . . . . . . 287
Caso dorsal 8. Dolor en el cuello y la Caso lumbopelviano 15. Una caída sobre
espalda después de un accidente de los glúteos.. . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . 291
tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 16. Dolor intenso
Caso lumbopelviano 1. Una lesión ju- en la pantorrilla.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
gandoalrugby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 17. ;,Esguince lum-
Caso lumbopelviano 2. i Demasiado bar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
tiempo conduciendo! . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 18. Otra caída so-
Caso lumbopelviano 3. Una enfermera bre los glúteos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
con dolor lumbar y de la pierna. ¿Es ha- Caso lumbopelviano 19. Paciente de 20
bitual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . años con dolor en los glúteos.. . . . . . 299
Caso lumbopelviano 4. ;Demasiado Caso lumbopelviano 20. LAdherencias
tiempo de pie!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . neurales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 301
Caso lumbopelviano 5. Dolor de nalga Caso lumbopelviano 21. Vanas interven-
después de trabajar en el jardín. . . . . . ciones quirúrgicas en la espalda. . . . . 303
Caso lumbopelviano 6. Dolor lancinante Caso lumbopelviano 22. ~Enfennedad
en el muslo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . degenerativa del disco?. . . . . . . . . . . . . 305
Caso lumbopelviano 7. Dolor en la pier- Caso lumbopelviano 23. Dolor lumbar
na.............................. muy localizado .. . . . . . . . . . . . . . . .. . 307
Caso lumbopelviano 8. iDemasiado Caso lumbopelviano 24. ¿Dolor sacroi-
tiempo sentado, dos!. . . . . . . . . . . . . . . Iíaco?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Caso lumhopelviano 9. ¿,Una lesión pro-
vocada por correr?. . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 11. Diagnóstico y resolución de
Caso lumhopelviano 10. Cidtica aguda. casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Caso lumbopelviano 11. Un prolapso
discal en la R M . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFACIO

El objetivo de este libro es triple. En primer lugar, proporcionar al


estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan
llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias
experiencias. En segundo lugar, ofrecer a los fisioterapeutas, ya
sean estudiantes o especialistas experimentados, la oportunidad de
ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias
de casos para comprobar cómo se desenvuelven. Sé que la autoeva-
luación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. En
tercer lugar, dejar claro que los casos no habituales son exactamente
eso, casos no habituales. Como individuos, no disponemos de mu-
chas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres, úlce-
ras gástricas, cálculos renales, hernias de hiato y cosas parecidas,
por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofusca-
miento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los
trastornos ortopédicos. Si este libro consigue sólo ayudarle a reco-
nocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse
igual que las comentes, y que tenemos una tendencia a percibir lo
que esperamos y no lo que realmente es, ya habrá tenido éxito.
Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencio-
nal de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. En términos
docentes generales, esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran
cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. Sin
embargo, lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la
experiencia. Durante las rotaciones clínicas, se exige al estudiante,
con bastante razón, la rotación por distintas especialidades, por lo
que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortope-
dia, y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopé-
dica. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién gra-
duado está preparado para especializarse en un área, dispone de
programas de posgrado. Por desgracia, aparte de las residencias clí-
nicas, estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades
de fisioterapia: la experiencia con las manos. El objetivo de este
libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información
obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. Ayudará
al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferen-
ciar a los pacientes con diagnósticos, planes de tratamiento y res-
puestas al tratamiento habituales de los que van a representar un
problema para el fisioterapeuta. Es preciso que estos últimos pa-
cientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un
enfoque no rutinario. Si está indicada la fisioterapia, se puede diseñar
un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. Si la fisioterapia
xii Prefacio

ortopédica no se considera adecuada, el pacien- rán la amplitud del alcance diagnóstico. La ex-
te deberá ser remitido de nuevo a su médico a la ploración se basa en nuestro conocimiento de la
mayor brevedad posible. anatomía del sistema musculoesquelético. Se
Para conseguir estos objetivos, la primera somete a tensión la función de todos los elemen-
sección del libro consistirá en un enfoque clíni- tos del sistema musculoesquelético, como los
co de la evaluación del sistema neummuscu- tejidos contráctiles (músculo, tendón y unión te-
loesquelétjco. En el primer capítulo, se descri- noperióstica), los tejidos inertes (cápsula articu-
be, en términos generales, la valoración de lar, ligamentos, duramadre, hueso y bolsa), el
diagnóstico diferencial y se comenta la integra- sistema vascular (arterias y venas) y el sistema
ción de los datos obtenidos de la valoración. A neurológico (sistemas periferico y central). La
partir de esta integración, el fisioterapeuta pue- tensión aplicada valora la función de uno de es-
de formular un diagnóstico de presunción y un tos con el mayor aislamiento posible de los de-
plan de tratamiento, o bien puede determinar la más elementos.
necesidad de profundizar en la valoración clíni- En gran medida, la interpretación e integra-
ca. Por ejemplo, a partir de la valoración de diag- ción de los hallazgos se comentarán en los pro-
nóstico diferencial, un diagnóstico de presunción pios estudios de casos, planteados en relación
podría ser extnisión discal en L4 con compresión inmediata con el cuadro clínico, más que como
del nervio espina1 L5 y radiculopatía. A partir de un ejercicio intelectual aislado. Por ejemplo, las
este diagnóstico, se puede hacer un plan de trata- parestesias se comentarán eii tCrminos generales
miento que podría consistir en ejercicios concre- en el Capítulo 1 y se mencionará su importan-
tos, tracción, reposo, etc., o podría sospecharse cia, pero la forma en que el patrón de la pareste-
una patología no susceptible de fisioterapia y re- sia sugiere cierta5 enfermedades se comentará
mitirse al paciente de vuelta a su médico. Sin con detalle a propósito de un determind <I o caso.
embargo, lo más habitual es encontrar una serie Algunos de los casos de este libro se comen-
de signos y síntomas que no conducen a un tan exactamente igual que se presentaron; cuan-
diagnóstico concreto. En este caso, se necesita do han sido cedidos por otros coinpañeros. se
más infamación antes de poder diseñar un plan les concede el crédito debido. Otros casos se
de tratamiento específico. Esta información la han creado a partir de varios casos a los que se
proporciona la exploración biomecánica. Algu- han añadido o eliminado datos para simplificar
nos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se o complicar el cuadro clínico. El objetivo del
puede llegar a partir de la exploración hiomecá- libro es proporcionar un instrumento de apren-
nica son hipomovilidad de la articulación intera- dizaje, no reproducir fielmente la presentación
pofisaria L4/5 derecha. inestabilidad de torsión clínica de cada paciente.
L3/4 derecha, o hipermovilidad de extensión de Finalmente, el lector que espere encontrar
la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. A sólo técnicas validadas experimentalmente
partir de esta evaluación biomecánica, el fisiote- quedará desilusionado. Un libro que se limilara
rapeuta puede iniciar un programa de ejercicios sólo a aquellas técnicas de valoración y trata-
específico, de terapia manual o tratamientos de miento validadas por criterios tendría unas tres
estabilización. páginas. El material que se presenta aquí es vá-
La valoración de diagnóstico diferencial di- lido, aunqiie en su mayor parte se trata de vali-
señada por el Dr. James Cyriax* posiblemente dez constructiva. Las técnicas de vriloración
sea, con ligeras modificaciones, la valoración diagnóstica diferencial han sido probadas por
clínica inás global y racional del sistema muscu- miles de fisioterapeutas en todo el mundo, que
loesquelético actualmente en uso. Las modifica- parecen encontrarlas útiles puesto quc conli-
ciones son simplemente añadidos que anmenta- núan utilizándolas. Posiblemente no sea Esta
una perspectiva terriblemente científica, pero
* Cyriar J: Te.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. 8." ed. aún así supera a los datos existentes respecto a
Loiidres, Balliere Tiiidall & Cassell, 1982. su falta de validez. Lo que consegiiirá el lector
Prefacio xiii

con este libro es la experiencia acumulada del como lo que realmente es, las impresiones clíni-
autor, de sus colaboradores y de sus profesores, cas acumuladas de numerosos fisioterapeutas
que han tardado 25 años en adquirirla. Tómelo ortopédicos.
La valoración de diagnóstico diferencial
a cargo del fisioterapeuta ortopédico

Cada vez más, se consulta con los fisioterapeutas para que actúen
como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédi-
cos. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad
legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la
aparente red de seguridad de la consulta médica. Con tanta frecuen-
cia como este contacto primario, o quizás con mayor frecuencia, el
médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar»
más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula
de tratamiento.
La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos di-
ferenciales continúa siendo discutida. Apaite de la legítima preocu-
pacibn por el paciente, también está la prcocupación por proteger
los «dominiosx profesionales. Desde el punto de vista del paciente,
no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un
diagnóstico diferencial. Si el médico solicita una consulta, y cl fi-
sioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y de-
vuelve al paciente a su médico, ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el
fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial, o por lo inenos
de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a
su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña, se compara-
ron resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas orto-
pédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y
cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria. La separata
ofreció el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formación
adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el
tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas proba-
bilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica,>*.
No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar
un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho
diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. Sin embargo, la respon-
sabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la respon-
sabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es
correcto y la consulta está realmente indicada. Con la posible ex-
cepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas
realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos, no es muy

" Weale AE, Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits - physiolhe-
rapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71, 1995.

xv
xvi Introducción

habitual recibir diagnósticos exactos y precisos a un paciente como profesional de asistencia


del médico que solicita la consulta. Lo más ha- primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un
bitual es que en la petición sólo figure «valora- rodeo a esta estupidez, el fisioterapeuta utiliza
ción y tratamienton. Cuando se aporta un diag- los términos diagnóstico defi.sioteropin o diag-
nóstico no quinírgico, suele tener escaso valor nósficojui7cioi7al. De esta forma y en cierta me-
para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la dida, un prolapso discal deja de existir cuando
decisión del régimen de tratamiento más indica- es explorado por un fisioterapeuta, pero existe
do. Algunos de estos diagnósticos que carecen cuando lo explora un médico. Está claro que al
de valor clínico son lumhalgia. dolor lumbnr fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible
agudo, síndrome de ufrapamiento del hombro, tratar a un paciente de forma eficaz, efectiva e
síndronre del inariguito de los rotadores, des- incluso ética, sin explorar antes al paciente y
trucción de ICL rodilla, torticolis, contractrrra de llegar a alguna conclusión acerca de su situa-
la erpalda, dolor en la pared del tórax, esguince ción. Es hora ya de aceptar que emitir un diag-
de fohillo, etc. Estos tipos de «diagnósticos» se nóstico es una tarea común de todos los profesio-
limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el nales de la asistencia sanitaria que intervienen
mecanismo de la lesión, o el área del dolor. In- en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los
cluso diagnósticos aparentemente exactos como médicos, y en sí misma no es un acto médico.
codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis Independientemente de los eufemismos que se
externa, a menudo, no ayudan a deteriiiinar el están utilizando actualmente para adaptarse a
tratamiento, puesto que no son lo suficientemen- las normas estatales, provinciales o incluso na-
te exactos. Tomemos, por ejemplo, epicondilifis cionales en cuanto al derecho y la capacidad del
externa. A menos que se conozca la localización fisioterapeuta para hacer un diagnóstico dife-
exacta, no se puede realizar un tratamiento efi- rencial, esto es exactamente lo que tenemos que
caz. ¿Es supracondíiea, epicondílea, afecta al hacer para tratar adecuadamente al paciente.
cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? Para ello, el fisioterapeuta debe ser capaz de
¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria, ¿es clasificar todos los datos obtenidos durante las
necesario tratar el cuello, o se trata de un proble- valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a
ma biomecánico en el codo que causa o contri- un diagnóstico de presunción provisional que
buye a la lesión sintomática? Sólo una valora- facilite la creación de un plan de tratamiento ra-
ción detallada del paciente, un análisis profundo cional. Este plan debe basarse en la presenta-
de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la ción clínica del paciente y en la situación en ese
posterior elaboración de un diagnóstico diferen- momento de la información sobre la función del
cial proporcionarán esta información, que tiene cuerpo, los procesos patológicos que está expe-
una importancia fundamental para la eficacia rimentando el paciente, y la experiencia y el ni-
del tratamiento. vel de habilidad del fisioterapeuta.
El problema se complica por el acceso direc- A continuación, se ofrece un extracto de
to. En algunos países, sobre todo en Australia y un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente
Reino Unido, y en algunos estados y provincias aplicable a los fisioterapeutas de todos los cam-
de Estados Unidos y Canadá, el fisioterapeuta pos, pero especialmente de la terapia ortopédica.
tiene derecho al acceso directo de los pacientes,
sin necesidad de que la consulta sea solicitada Los especialistas clínicos no deben de-
por un médico. En una o dos de estas jurisdic- cidir simplemente que un paciente coi1
ciones de Estados Unidos, el mismo fisiotera- síntomas y una pmeba diagnóstica positi-
peuta que puede ver a un paciente sin necesidad va tiene una razón para recibir un trata-
de que le sea remitido por un médico no tiene
derecho a hacer un diagnóstico diferencial. Evi- * Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis
dentemente, ésta es una situación que no tiene and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl
sentido. ¿Cómo puede cualquier especialista ver 24):S75. 1996.
Introducción XV¡¡

miento concreto, y tampoco que un pa- En conclusión, las principales razones para
ciente con síntomas y una prueba negativa que el fisioterapeuta ortopédico realice un diag-
no tiene un problema clínico importante. nóstico diferencial son:
Debemos considerar también la sensibili-
dad, la especificidad y el valor predictivo 1. Identificar consultas que no están indi-
de la prueba diagnóstica, así como las ca- cadas.
racterísticas individuales del paciente. El 2. Identificai- enfermedades concomitan-
resultado del tratamiento depende de mu- tes no susceptibles de fisioterapia que
chos factores. Las decisiones tomadas du- acompañan a una consulta por lo demás
rante la asistencia frente a las decisiones indicada.
basadas en la pob!ación son evidentemen- 3. Realizar un diagnóstico de presunción.
te diferentes. Cada paciente se presenta al 4. Como medida de consulta cuando así lo
profesional que le va a tratar en un deter- solicita otro fisioterapeuta o un médico
minado día, a una determinada hora y es y siempre que lo peimitan las leyes, las
en esta situación en la que se va a formu- compañías de seguros o una tercera par-
lar un plan de asistencia. te interesada.
F::..w~.%.,

AGRADECIMIENTOS

No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente


las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Por
supuesto, los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en ge-
neral, sino a las personas a las que el autor está expresando su agra-
decimiento. Además, al nombrar a personas concretas, se asegura
por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie
más. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece
muy larga, pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi
agradecimiento a estas personas. Por supuesto, aquéllos siempre
tienen la posibilidad de pasar la página.
Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante
años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recor-
darles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito.
Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física, para mis primos
estadounidenses) durante casi 30 años, me he cmzado con gran nú-
mero de personas, la mayor parte de las veces para mi provecho,
que han influido en mi desarrollo profesional. Muchas de estas per-
sonas, a las que estoy orgulloso de haber conocido, se encuentran
entre mis mejores amigos. También hay muchas personas a las
que no he conocido personalmente, pero cuyos escritos han dado
forma a mi manera de pensar y de actuar. Por desgracia, la canti-
dad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrar-
las a todas, por lo que espero que las que no estén incluidas perdo-
nen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para
mí. Sin embargo, aquéllos a los que no he nombrado, y ellos saben
quiénes son, pueden estar seguros de que cuentan con mi agradeci-
miento.
En primer lugar, James Cyriax, que fue el primero que me hizo
pensar en lo que realmente estaba haciendo. El fallecido David
Lamb, que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido
jamás. Rolf Lauvik, que fue el primero que me demostró realmente
lo eficaz que podía ser la terapia manual. Mike White, que me indu-
jo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para
conseguir que aprobara. Laui Alington, que continuamente me re-
gaña y intenta mejorarme, habitualmente hasta traspasar los límites
de su frustración. Cliff Fowler, que tiene las mejores manos en este
negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesa-
rio. Erl Pettman, que me enseñó a enseñar. Diane Lee, que es una de
las personas más productivas que conozco y que ha intentado equili-
brar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe-
XX Aaradecimientos

sión. Bob Sydenham, que es, en la clínica y en desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en
la política. uno de los fisioterapeutas más astu- términos nada dudosos, y que constantemente
tos que he conocido, y Gaye Sydenham, que ha me está retando; y a su marido Jaime, que oca-
tenido que soportarle; a menudo me pregunto sionalmente contribuye a mis ingresos median-
quién templa sus cuerdas. Ambos me han con- te ocasionales partidas de póker en Louisville.
vertido en un animal político, mucho más de lo Mis colaboradores en el North American Insti-
que me gustaria haber sido. David Magee es el tute of Orthopedic Manual Therapy son Bill
modelo que, pus mí, la mayoría de los acadé- Temes, Ann Porter-Hoke, Kathy Stnpanski,
micos debería intentar imitar en cuanto a su es- Bill O'Grady, David Deppler, Steve Allen,
fuerzo constante por la excelencia clínica. Sha- Kent y Shari Kyser, Alexa Dobbs y el resto de
ron Warren, que me demostró que es posible ser la panda.
investigador y al mismo tiempo conservar un Son muchos los estudiantes memorables,
gran sentido común. Rick Adaiiis que, en lo que antiguos y actuales, que me han mantenido aler-
se refiere al trabajo y a nuestra profesión, no tie- ta y todavía lo hacen. Sin un orden determinado,
ne sentido de la moderación. Bariett Dorko y algunos de ellos son Rebecca Lowe, Par Chap-
John Medeiros, con los que me cmzo periódica- man, Dana Vansant, Mark Dutton, Amy Brooks,
mente, a jntervalos demasiado largos, pero que Jeff Brosseao. Chuck Hazel, Julie Gallagher,
en unas pocas horas se las arreglan para hacer Biian Macks, G n y Cook, Shannon Doig, Mary
que me ponga en marcha de nuevo. Patty Ma- Galatas, Randy Harms. Blaine McKie, Dawn
yer, Sue Saretski y Gerry Bellows, que se ocu- McConkey, Colleen McDonald, Judy Black,
pan de mi trabajo y del contacto con los pacien- Lorrie Maffy-Ward, Maureen Mooney, Roberto
tes cuando yo estoy en Calgas.. Stanley Paris, Pelosi, Myron Sorestad, Christine Wolcott, Su-
con quien los terapeutas manuales de Estados zanne Yakabowitch, Paul Jozefczyk, Fred Smit,
Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que, Marcel Giguere, Tara Conner, Chris Soper,
para mí, es el no va más de la eficacia. Gail Mo- Audrey Bjornstad, Terry Brown, Anne Cloiit-
Iloy, que es uno de mis conipañeros que más hier. Nathelie Savard, Heather Bryant, Jan Hod-
trabaja y que, al avergonzarme de manera in- ge, Joe Kelly, Gisele LE Blanc, Ralph Simpson,
consciente, consigue que haga cosas para las Korryn Wiese y muchos más cuyas caras re-
que no tengo tiempo. Lance Twomey, que com- coerdo. pero cuyos nomhres tristemente no con-
parte los mismos méritos que David Magee y sigo rccordar dada mi menioria cada vez más
que es, en todo el sentido de la palabra, un ca- debilitada.
ballero y una de las personas a las que más me Steve Zollo, el editor de teinas médicos de
gustaría parecerme. Mike Rogers. que tiene McGraw-Hill que me convenció de que esto se-
una notable ética de trabajo y un sentido muy ría fácil de realizar. ¡Bien! Anne Seitz de York
desarrollado de lo que está bien y lo que est5 Graphics, cuya preparación de la edición asegu-
mal. Richard Bourassa. que me ha ayudado en ra que por lo menos el libro sea legible para el
muchos cursos y que ha tolerado. hasta un gra- lector de lengua inglesa. Me gustaría iamhién
do increíble. mis broinas a su costa. Me ha de- expresar mi agradecimiento a los dos revisores
mostrado lo que realmente es un fisioterapeuta del primer borrador del libro, Elizabeth R. Ike-
ético. Jim Doree, que ha diseñado y maneja mi da, MS, PT, Assistaiit Professor, Physical The-
plígina web, y aparentemente no sabe que en rapy Department, Universidad de Montana: y
nuestras vidas sólo hay sitio para la fisiotera- Rohert Johnson, MS, PT. Loop Spine & Sports
pia. Mike Sutton, que tienc el mayor entusias- Therapy y profesor clínico en el Department of
mo y exuberancia iiatural que jamás he visto en Physical Therapy, Northwestern University, cu-
nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo yas ideas tuve presentes y, en su mayor parte,
que piensen los demás, siempre que uno piense incorporé a este libro, asegurando una inejor ca-
que está haciendo lo correcto. Gwen Parrott, lidad de la que se habría conseguido sin sus re-
que no tiene ningún problema en mostrar su comendaciones.
Agradecimientos X X ~

Finalmente, y más importante, a mi familia: dor nuevo si lo hacía. Gracias a todos por apo-
Sue, mi esposa, y Andrew y Matthew, mis hijos. yarme en todo momento, pero especialmente
Fue Sue la que me motivó a escribir este libro, durante el período que dediqué a escribir este
diciéndome que podría comprarme un ordena- libro.
Principios generales
del diagnóstico
diferencial
Diagnóstico diferencial:
principios generales

El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y pue-


de sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva infor-
mación proporcionada por estudios más objetivos, como los análisis
de sangre y las exploraciones de imagen, o a medida que se regis-
tran los resultados de tratamientos seleccionados. Los trastornos
medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales
claros son difíciles de diagnosticar, excepto sobre la base provisio-
nal de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto.
Por ejeinplo, la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia
los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o
durales, podría deberse a vanas patologías, entre ellas, una lesión
discal contenida, una inflamación o disfunción de una articulación
interapofisaria, un desgai~oligamentoso o muscular, una lesión del
anillo fibroso externo, una compresión o cualquier otra fractura,
una infección bacteriana o una neoplasia. Algunas de estas patolo-
gías son mucho más frecuentes que otras, y simplemente por la ley
de probabilidades, si usted realizara dos o tres diagnósticos basán-
dose en la incidencia. tendría más probabilidades de acertar que de
equivocarse. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. e in-
cluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objeti-
vos, no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. Lo
mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el
que pueda depositar la máxima confianza. Incluso los estudios de
imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico, dada la
tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de
las exploraciones radiológicas.
4 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

La valoración manual ortooédica consta de Valoración biomecánica


dos partes: una exploración para diagnóstico di-
ferencial y una exploración biomecánica. De las Valoración biomecánica selectiva.
dos, la más importante es la exploración para el Movimientos pasivos fisiológicos.
diagnóstico diferencial porque confirma la ido- Movimientos pasivos accesorios.
neidad del paciente para la fisioterapia. La ex- Valoración de estabilidad articular o segmen-
ploración biomecánica es fundamental si se va a taria no ligamentosa.
aplicar una terapia manual específica o un ejer- Este libro se centrará en el diagnóstico dife-
cicio concreto. En la mayor parte de los casos, rencial; la evaluación biomecánica es una mate-
el diagiióstico diferencial es provisional, ya que ria demasiado amplia para incluirla aquí, por lo
depende de nuevas valoraciones más objetivas o, que sólo se repasarán sus principios básicos.
aposteriori, de la recuperación del paciente con La exploración para el diagnóstico diferen-
un determinado tratamiento. En la exploración cial se puede dividir de la siguiente forma:
para diagnóstico diferencial, muchos fisiotera-
pentas sólo buscan señales de alarma y no un Subjetiva.
diagnóstico en particular, y aunque este enfo- Observación.
que es bastante bueno para excluir a los pacien- Movimientos activos.
tes no aptos para un tratamiento, tiene escaso Movimientos pasivos.
valor para diseñar un plan terapéutico especí- Movimientos contra resistencia.
fico. Tensión.
Un esquema de las exploraciones podría ser Dural.
el siguiente: Dematomas.
Miotomas.
Valoración de rastreo para Reflejos.
diagnóstico diferencial Valoraciones especiales.
Historia. o) Arterias vertebrales.
Observación (inspección). b) Tensión de miembros superiores.
Valoraciones selectivas habituales de tensión C) Cuadrantes.
de los tejidos. d ) De Phalan.
Valoraciones especiales. e ) De Tinnel.
Valoración selectiva diferencial periférica. f ) Otras.
La exploración subjetiva

La historia es quizá la parte más importante de la exploración


clínica del paciente. Una exploración subjetiva meticulosa es el ins-
tnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de
alarma. Generalmente, proporciona al que realiza la exploración in-
formación importante sobre el problema del paciente. Discapacida-
des, síntomas, comportamiento de los síntomas, irritabilidad y fac-
tores de exacerbación, provocación y alivio sólo podrán averiguarse
a través de la exploración subjetiva. Los antecedentes de síntomas
similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser impor-
tantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso
no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. Los
tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indi-
car la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. La historia
proporcionará información sobre la personalidad del paciente, su
actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las ins-
tmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios, reposo, activi-
dades, etcétera.
En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la informa-
ción obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles
interpretaciones que pueden hacerse de ella, especialmente cuando
se combina con la información recogida en las exploraciones objeti-
vas. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las re-
giones, medular y perifénca, y después comentaremos puntos de la
historia específicos de cada región.
El propósito de la historia clínica es determinar:
1. El perfil del paciente:
Edad.
6 Parte l. Principios generales del diagnóstica

Sexo. 1. Perfil del paciente


Profesión.
Actividades de ocio. Edad (viejo/joven).
Situación familiar. Sexo.
Antecedentes médicos. Profesión y descripción de su tarea.
Tratamientos médicos actuales y ante- Actividades de ocio y su frecuencia e intensi-
riores. dad.
Situación familiar.
2. La siiitomatología del paciente, incluyendo: Antecedentes médicos personales (cáncer,
Comienzo. diabetes, artritis sistémica, enfermedad con-
Naturaleza de los síntomas. génita del colágeno).
Nivel de initabilidad. Medicamentos actuales o anteriores (esteroi-
Factores de exacerbación y alivio. des, AINE, insulina u otros que pueden provo-
Factores asociados (dieta, postura, acti- car mareos).
vidad, etc.). Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (onco-
lógicas, medulares, neurológicas).
3. El nivel de discapacidad del paciente.
4. Las tensiones que el paciente debe ser ca- 2. Dolor y parestesias
paz de tolerar en las actividades de la vida
diaria. Aparición (traumltica/no traumática, inme-
5. Cualquier otra enfermedad anterior o ac- diataldiferida, insidiosa/hmsca, con causa/sin
tual que pueda tener algún efecto sobre la causa).
valoración o el tratamiento. Localización (estable/variable, local/extensa,
6. Toda medicación actual que pudiera tener segmentaria/no segmentaria, continuajdis-
algún efecto sobre la valoración o el trata- continua, se desplaza/se irradia).
miento. Tipo (soinático, neurológico).
7. Cualquier antecedente de tipo similar. Intensidad (escala de I a 10).
8. Todo tratamiento físico para esta enferme- Irritabilidad (tensión necesaria para provo-
dad, o para otras similares, y resultados de car irritación y tiempo necesario para el ali-
ese tratamiento. vio).
9. La forma de establecer vías de comunica- Factores de exacerbación/alivio (activida-
ción con el paciente. des/posturas, alimentación/dieta, tensión ge-
10. La forma de establecer una relación de tra- neral/emocional).
bajo con el paciente. Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo
11. Las posibilidades de cumplimiento del brusco).
programa por parte del paciente. Relación o no con el trabajo.
12. La actitud del paciente ante su problema. Constancia, coiitinnidad, intermitencia.
Carácter episódico/no episódico.
A continuación se ofrece una lista de las
principales preguntas que es necesario plantear 3. Otros sintomas y qué los provoca
a la mayoría de los pacientes. Algunas son espe-
cíficas de una determinada región. Por ejemplo, Mareos (tipo 1, 2 ó 3).
no parece necesario preguntar sobre mareos Trastornos visuales (escotomas, hemi o cua-
cuando el paciente acude por dolor lumbar. Las drantanopsia, moscas volantes, centelleos, vi-
preguntas de la lista se comentarán con detalle, sión borrosa, visión en túnel).
ya sea en la sección de principios generales de Trastornos del gusto o del olfato.
la obtención de la historia, o en los capítulos de Disfagia (dolorosa/no dolorosa).
exploración específica de regiones en este mis- Amnesia (traumática/no traumática).
mo libro. Vómitos.
Capitulo 2. La exploración subjetiva 7

Cambios de la tos (de no productiva a productiva). Localización del síntoma (estable o cambian-
Cambios del esputo (claro a amarillo o verde, te [se irradia, se desplaza, se extiende]).
con sangre reciente o antigua). Gravedad (creciente, estable, decreciente).
Debilidad. Irritabilidad (creciente, estable, decreciente).
Torpeza. Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeo-
Alteraciones de la marcha (ataxia, tambalean- ró/no modificó el cuadro).
te, con tropiezos).
Pérdidas de equilibrio repentinas. 6. Otras investigaciones y resultados
Síncopes (frecuencia). Radiología simple.
Fotofobia. Resonancia magnética (RM).
Fonolobia. Angiografía de resonancia magnética (ARM).
Hipoacusia. Tomografía computarizada (TC).
Hiperacusia. Gainmagrafía ósea.
Tinnitus (frecuencia altalbaja, unilateral/bila- Estudios con centelleo.
teral, pulsátil/no pulsátil). Tomografía de emisión de positrones (TEP).
Deterioro intelectual (somnolencia, dificulta- Electronistagrnografía.
des de concentración). Electroencefalografía (EEG).
Trastornos vesicales (retención/incontinen- Electrocardiografía (ECG).
cia, cambios de color, cambios de olor). Electromiografía (EMG).
Trastornos intestinales (incapacidad para de- Estudios de conducción nerviosa.
fecar, diarrea, estreíiimiento, sangre).
Diaforesis.
Alteraciones distales de coloración (enrojeci-
miento, cianosis, palidez). Perfil del
. - paciente

Variaciones del aspecto facial (languidez, pto-


sis, enrojecimiento, enoftalmos, exoftalmos). El perfil del paciente abarca sexo, edad, profe-
Disartria (defectos en la articulación del len- sión, situación familiar, actividades de ocio y
guaje). enfemiedades anteriores y actuales, así como
Disfonía. tratamientos farmacológicos actuales.
Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la
historia). Edad
Hiperestesia.
Indigestión. Los niños que presentan dolor suficientemente
Fiebre reciente. intenso como p a n justificar la necesidad de fi-
sioterapia deben ser contemplados con sospe-
4 . Preguntas obligadas cha. Habitualmente, no padecen los problemas
crónicos que sufren los adultos, ya que todavía
Mareos.
Síntomas de los pares craneales.
no han tenido la oportunidad de experimentar
estrés acumulado, o degeneración suficiente
Síntomas de vías largas.
como para afectarles, ni tienen el bagaje psico-
Disfunción vesical, intestinal o genital.
lógico o económico que acompaña a los adultos
Osteoporosis.
y que puede complicar lesiones que por lo de-
Síntomas de arterias vertebrales.
más no deberían experimentar complicación al-
guna: por tanto, un niño que se queja de dolor
5. Episodios y tratamientos anteriores
continuo posiblemente padezca una lesión más
Frecuencia (creciente, estable, decreciente). grave de lo que indica el traumatismo, o bien una
Intensidad del síntoma (creciente, estable, de- enfermedad grave. Sin embargo, dada la tenden-
creciente). cia actual a fomentar la participaci6n cada vez
8 Parte l. Principios generales del diagnóstico

más intensa de los niños en diversas formas de Una combinación de sexo y edad a menudo
deportes de competición, está aumentando el sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera
número de disfunciones de tipo adulto que en- de ambos datos por separado. Un varón de 30
contramos en los niños. En consecuencia, debe- años con lumbalgia tiene menos probabilidades de
rá obtenerse una historia clínica detallada, no padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años.
sólo del episodio precursor inmediato, sino tam- Una mujer de edad madura o avanzada tiene más
bién de la participación del niño en distintos de- probabilidades de padecer osteoporosis, debido
portes, de la incidencia anterior de lesiones y de a las deficiencias hormonales de la menopausia.
su evolución con el tratamiento.
Por supuesto, el paciente de edad avanzada Actividades profesionales y de ocio
tiene una mayor predisposición a los trastornos
degenerativos, no sólo del sistema musculoes- Aunque la información anterior puede propor-
quelético, sino también de otros sistemas. El cionar algunas claves sobre la causa subyacente
cáncer y los infartos coronarios, cerebrales y del de la dolencia actual, para el pronóstico y el en-
tronco encefálico pueden ser factores que influ- trenamiento posterior a la recuperación funcio-
yan en la valoración y el tratamiento del pacien- nal tiene más importancia conocer exactamente
te de edad avanzada. La edad del paciente tam- cómo se gana la vida el paciente. ¿Cuándo pue-
bién dará una idea del arco de movilidad que de volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en
cabe esperar al considerar los resultados de la jornada completa, o a tiempo parcial)? ¿Será ne-
valoración del movimiento. Se supone que el cesario realizar modificaciones en las tareas o
paciente de edad avanzada presentará mayor ri- los entornos laborales? ¿Será necesario un nue-
gidez que los más jóvenes, debido a la influen- vo entrenamiento y, en ese caso, cuándo se pue-
cia del factor degenerativo. Una persona joven de comenzar de manera segura? Para responder
que presenta rigidez generalizada o un tono a estas preguntas, por lo menos en muchos ca-
muscular muy aumentado, posiblemente tenga sos, no será suficiente con la simple pregunta de
un trastorno articular sistémico. Una mujer de <¿a qué se dedica usted?,>, especialmente en el
edad madura o avanzada tiene más probabilida- caso de trabajos menos habituales de los que el
des de padecer cáncer de mama que una mujer fisioterapeuta se encuentra normalmente.
joven o que un varóii (la mediana de edad en el De forma similar, es necesaria una descrip-
momento del diagnóstico es de 57 años, y su ción detallada de las actividades de ocio, en
incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de cuanto a tipo e intensidad. ¿Puede esta actividad
los 25 años, en comparación con 397 por tener algún efecto adverso sobre el progreso del
100 000 a los 80 años) l . paciente, o se podna utilizar como instrumento
de recuperación fincional? Si el paciente insis-
Sexo tiera en continuar con la actividad a pesar del
convencimiento del fisioterapeuta de que puede
Este dato nos dará alguna información sobre la causar problemas, será necesario realizar alguna
predisposición. La osteoporosis y los trastornos adaptación. El retraso en la reanudación de la
ginecológicos tienen una prevalencia mayor o actividad podna ser útil, especialmente cuando
exclusiva en las mujeres; la prostatitis, el cáncer existe algún grado de inflamación. La reducción
testicular, etc., son exclusivos de los varones. El de la intensidad también puede ser útil. Por
cáncer de pulmón es unas dos veces y media ejemplo, a un jugador de golf con dolor torácico
más frecuente en los varones que en las mujeres, o lumbar se le puede pedir que evite los golpes
y tiene una mayor incidencia en sujetos con pa- largos, aunque puede practicar los golpes más
tología pulmonar previa, como esclerodemia y cortos. Posiblemente esto no sea lo que el pa-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. El ciente desea oír, pero al menos le permite conti-
cáncer de mama es una 146 veces más frecuente nuar con su actividad, aunque sea con grandes
en mujeres que en varones3. modificacioiies.
Ca~itulo2. La ex~loraci6nsubietiva 9

Situación familiar ploración objetiva. Si hay historia de cáncer, se


preguntará al paciente si está recibiendo radio-
¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le terapia o si la ha recibido recientemente. Es fre-
permita el descanso necesario o que le dé tiem- cuente que los pacientes sometidos a radiotera-
po para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede pia reciban esteroides sistémicos mientras dura
el paciente evitar actividades adversas en su ho- el tratamiento, lo que por supuesto alterará la
gar, al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a resistencia del colágeno.
ser éste un período de estrés en su hogar, donde La diabetes puede ser causa de atropatías
va a encontrar una cooperación escasa o nula? y neuropatías4 y puede también retrasar la recu-
Si fuera necesario, ¿podrá contar el paciente con peración. Las enfermedades vasculares o coro-
la ayuda de alguien para hacer los ejercicios, o nanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a
será necesario modificarlos? ¿Qué edades tie- actuar con especial cautela al tratar a pacientes
nen los hijos del paciente y qué clase de cuida- con sintomatología cervical, ya que esas enfer-
dos debe proporcionarles éste? Si fuera necesa- medades indican la presencia de aterosclerosis
rio, el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la sistémica y podría haber una afectación similar
forma de modificar posturas para dar de mamar de las arterias cerebrales. Además, todos los
o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños programas de ejercicios deberán ser planifica-
pequeños y cómo conseguir que los niños más dos teniendo presente la enfermedad. Las artri-
mayores asuman algunas de las tareas. tis sistémicas, especialmente la artritis reuma-
toide o la espondilitis anquilosante, obligan al
Enfermedades anteriores y actuales fisioterapeuta a actuar con cautela, especial-
mente cuando trata el cuello. Estas dos enferme-
La mayor parte de la historia clínica del pacien- dades están íntimamente ligadas con inestabili-
te carecerá de importancia para nosotros, y dad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si. se va a
cuando nos demos cuenta de ello, deberá sus- tratar el cuello de un niño, se investigará el ante-
penderse el interrogatorio sobre ese tema, ya cedente de infecciones respiratorias recurrentes,
que se convierte en una invasión de la intimidad ya que éstas pueden conducir a síndrome de
del paciente sin ninguna necesidad clínica. Sin Grisel8, que se acompaña de laxitud del liga-
embargo, deberemos estar atentos ante cual- mento transverso del atlas.
quier dato de artritis sistémica, empciones cutá- Es posible que una enfermedad cardíaca esté
neas, cáncer, diabetes, enfermedades coronarias produciendo los síntomas del paciente. A menu-
o ictus. El interrogatorio sobre el cáncer puede do, la patología cardíaca provocará la aparición
suponer un problema. La simple mención de la de un dolor que descenderá por el deltoides y el
enfermedad genera pánico en algunas personas, borde lateral de la parte superior del brazo, re-
al creer los pacientes que se les pregunta porque cordando al dolor de la articulación del hombro.
pensamos que lo tienen. Para evitarlo, se puede Por supuesto, el comentario detallado de las ac-
plantear la pregunta en un cuestionario que el tividades que provocan o aumentan el dolor es
paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fundamental.
fisioterapeuta. El antecedente de cáncer obliga También merece la pena señalar la necesi-
al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre ex- dad de preguntar al paciente si presenta alguna
ploraciones previas en busca de metástasis (me- anomalía congénita, dado que casi todas las
jor al médico que al paciente, a menos que este anomalías congénitas se asocian a otras deriva-
último ofrezca voluntaiamente la información). das del mismo bloque embrionario afectado'.
No tiene sentido preocupar al paciente por algo Una vez más, esto tiene gran importancia en la
que puede no existir, pero si no se han realizado región cervical, donde una costilla cervical, una
exploraciones selectivas por lo menos en los 6 deformidad de Sprengle o una polidactilia, por
meses anteriores, el fisioterapeuta deberá consi- ejemplo, podrían indicar también una o varias
derarlo y ser critico con los resultados de la ex- anomalías de las arterias vertebrales.
10 Parte l. Princi~iosqenerales del diaqnostico

Medicamentos actuales Comienzo


A menudo los pacientes olvidan mencionar las ¿Está relacionado el dolor con un traumatismo?
enfermedades que padecen, pero sí le dirán que En ese caso, ¿apareció inmediatamente o lo hizo
están tomando un determinado firmaco. Esto le de manera diferida? La aparición inmediata de
llevará a preguntar por la razón para tomar di- dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos
cho medicariiento. Además, determinados fár- profundos, como desgarros o fracturas ligamen-
macos afectarán a sus opciones de tratamiento. tosas o musculares. Por ejemplo, algunos estu-
Por ejemplo, no se recomienda aplicar friccio-
dios retrospectivos y prospectivos reconocen
nes profundas, o mandar ejercicios fuertes para que la aparición inmediata de dolor cervical
un tendón o ligamento que ha sido infiltrado re- después de un accidente de automóvil indica un
cientemente (en las tres últimas semanas) con mal pronósticoL5.El comienzo diferido es más
esteroides. Las inyecciones de cortisona en el frecuente debido a un proceso inflamatorio que
tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec- necesita más tiempo para desarrollarse. Además
tada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2. Los es-
del dolor, jescuchó el paciente algún ruido en el
teroides sistémicos provocarán debilidad gene- momento de la lesión? Ruidos de crujido, de
ralizada del colágeno, retención de agua y desgarro o de golpe seco podrían indicar lesio-
debilidad y dolor generalizados, todo lo cual nes bruscas. ¿Se produjo inflamación? y en ese
puede afectar a los resultados de la exploración caso, ¿cuándo se produjo? La inflamación in-
y al resultado del tratamiento. Los anticoagulan- tensa o inmediata es muy sugestiva de hemar-
tes son una contraindicación para la manipula- trosis. Un traumatismo articular importante que
ción y las fricciones transversas profundas. Se causa dolor pero no inflamación, podría signifi-
conocen unos cuatrocientos medicamentos que car la existencia de un desgarro en la cápsula, a
provocan mareos como efecto secundario. Entre través del que escapa exudado inflamatorio o
ellos se encuentran la aspirina y otros AINE, los sangre.
esteroides sistémicos, los antibióticos aminoglu- Si el dolor no está relacionado con un trau-
cósidos, ciertos diuréticos y antianginososl '. lJ. matismo claro, ¿se realizó alguna actividad en
Evidentemente, al evaluar los mareos de un pa- particular que pudiera ser la causa? Ocasional-
ciente, deberá pensarse en todos ellos. mente, el paciente relatará que el origen del do-
lor es un traumatismo, pero el interrogatorio en
profundidad revelará que el traumatismo fue
Dolor y parestesias
-.-. .m- muy pequeño en comparación con el grado de
dolor y discapacidad que experimenta el pacien-
El dolor es el síntoma que con más frecuencia te. En esos casos, es posible que el traumatismo
lleva al paciente al fisioterapeuta. El dolor es sea simplemente la gota que colmara el vaso.
un síntoma subjetivo y varía no sólo de un pa- Posiblemente, sea necesario buscar los factores
ciente a otro para el mismo estímulo, sino tam- que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada
bién de una hora a otra y de un contexto a otro. que una tensión mínima provocó su lesión defi-
Un traumatismo que puede ser discapacitante nitiva. La mayoría de los pacientes que acuden a
para una persona puede dejar a otra indiferente. la consulta no entra en la categoría de tranmatis-
Como consecuencia de ello, el dolor no es sus- mos. El paciente puede referirse a actividades o
ceptible de valoración objetiva y la descripción a posturas sin una tensión exagerada, como las
del paciente es la única fuente de información causas que iniciaron o provocaron el problema.
que tiene el fisioterapeuta para determinar sus Es el caso de levantar un peso moderado, volver
cualidades. Por tanto, la descripción de su tipo, bruscamente la cabeza, levantarse con tortícolis
localización, comportamiento, intensidad y o algún otro incidente inocuo parecido. Se pro-
otras características tiene gran importancia en ducen más casos de lesión en la región lumbar
el diagnóstico diferencial. por sacar objetos del maletero del coche que por
Ca~itulo2. La exploración subietiva 11

meterlos en él. ¿Por qué? Probablemente, por- pédico, el cual le dijo que presentaba un desga-
que la persona que ha levantado el peso ha esta- rro de los tendones poplíteos. Ella asintió, dijo
do conduciendo y, por tanto, ha predispuesto su que ya lo sabía, pero se preguntaba por qué se
columna a las lesiones. La vida es así: pasamos había producido el desgarro. El contestó que se
nuestra juventud y primera etapa de la vida debía a que era corredora, a lo que ella replicó
adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo «Pero yo corro con las dos piernas». Explicacio-
por lesiones que en sistemas musculoesqueléti- nes simplistas como la ofrecida a esta joven son
cos inenos maltratados serían insignificantes. la causa esencial del fracaso en la mejoría o en
Cuando tenemos algunos años más, se produce el mantenimiento de la mejona. Además, hay
el desastre. que tener cuidado con los casos que no tienen
La expresión, demasiado utilizada, de sin- causa aparente. La gran mayoría de estos pa-
drome de u.ro excesivo es un ejemplo de dolor no cientes padecerá simples problemas muscoloes-
traumático. Sugiere que el simple uso exagerado queléticos, pero es de este gmpo de donde sal-
fue la causa de los síntomas y discapacidades del drán los pacientes con artritis sistémica y con
paciente. En algunos casos, esto es exacto y la cáncer.
expresión se está utilizando correctamente, pero
en uii número importante de casos (yo diría que Calidad del dolor
en la mayoría), no es una descripción exacta. El
codo de tenis es un excelente ejemplo. Un pa- La naturaleza o el tipo del dolor que está experi-
ciente acude con una epicondilitis que se confir- mentando el paciente es fundamental para valo-
ma en la exploración clínica. Se pregunta enton- rar el trastorno. Existen diferentes clasificacio-
ces al paciente por su trabajo. Al relatar que es nes para el dolor, pero con fines de diagnóstico
carpintero y que pasa gran parte del día maai- diferencial, la respuesta a continuación es tan
lleando clavos en madera, el fisioterapeuta pue- buena como cualquier y mejor que la mayoría.
de conformarse con echar la culpa al trabajo y El dolor se puede clasificar como neuropático
tratarlo como una epicondilitis primaria. El he- (neurológico) o somático (no neiirológico). Al-
cho de que el paciente haya estado haciendo el gunos experimentos han demostrado que la sim-
mismo trabajo de la misma forma durante 15 ple compresión de un nervio espinal o una raíz
años ha sido eliminado de la ecuación. Si usted de un nervio espinal sin lesión (con la excepción
se pasa todo un día golpeando con un martillo, del ganglio de las raíces dorsales) no provoca
será uso exagerado. Pero para un carpintero ex- dolor. El resultado de una simple compresión
perimentado, no lo es. Quizá si el paciente lle- experimental son parestesias, entumecimiento,
vara sólo 6 meses haciendo ese trabajo, si aca- déficit neurológico, o las tres cosas, pero sin do-
bara de volver de un mes de vacaciones, o si lor '" "'. Sin embargo, se ha demostrado que la
hubiera cambiado el martillo o la postura de tra- compresión u otras formas de irritación de ner-
bajo, una epicondilitis primaria podría haber vios espinales o raíces nerviosas previamente
sido una deducción razonable. Sin embargo, no lesionadas puede originar dolor de un tipo muy
es prudente asumir que la respuesta más eviden- particular. Además, se ha postulado que el ede-
te es la correcta. Se puede afirmar, casi con ma intraneural o perineural puede provocar is-
toda seguridad, que algo ha cambiado; si no ha quemia de la raíz nerviosa, lo que a su vez pue-
sido en el trabajo, habrá sido en otra cosa. Pue- de dar lugar a síntomas radicularesl'. Este
den encontrarse algunos de los factores ya dolor radicular es lancinante o fulgurante, ocupa
mencionados, o quizás la disfunción se encon- una anchura de menos de 4 cm y desciende por
traba en el cuello del paciente. En ausencia de la pierna o rodea el troncoL9.' O . Por todo ello, el
un caso de uso excesivo no habitual, es necesa- reconocimiento de los síntomas radiciilares es
rio que el fisioterapeuta busque otras razones. muy sencillo. Es un dolor lancinante, acompa-
Una paciente que se quejaba de dolor en la par- ñado de parestesia, causalgia o entumecimiento.
te posterior del muslo acudió a un cimjano orto- Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede
12 Parte l. Principios generales del diagnóstico

atribuirse a compresión o inflamación de un nervio espinal, o la aplicación de presión sobre


nervio o una raíz espinal. Para una excelente tejido nervioso sano provocando inflamación.
descripción al respecto, léase Bogduk y Two- Un tratamiento inadecuado podría aumentar la
mey ''. lesión del disco, provocando una verdadera
El dolor no neuropático o somático general- compresión con déficit neurológico. La ausen-
mente se describe como sordo. Puede ser inten- cia de dolor lancinante o de otros síntomas neu-
so o muy leve, pero no es un dolor fulgurante. rológicos no descarta una hernia de disco como
Por desgracia, este tipo de dolor, cuando apare- la causa de la discapacidad del paciente. Como
ce en la pierna o el brazo, se describe de forma siempre, la respuesta al dilema estará en el resto
inexacta como dolor radicular. Sobre la base de de la exploración. Un diagnóstico no se basa ex-
datos experimentales, no lo es. Las estructuras clusivamente en la historia, sino en el análisis
no neurológicas -la duramadre, la cara externa de todos los datos de la exploración.
del disco, los ligamentos, el penostio, el hueso, Cuando se realiza una historia clínica, se tie-
e t c . son nociceptivas y pueden generar este do- nen que considerar otros trastornos neurológi-
lor 'H. 2 1 . Habitualmente, no tiene la cualidad cos que provocan dolor. Los síndromes de dolor
eléctrica descrita cuando se experimentan ver- talámico, el herpes zóster, la neuropatía diabéti-
daderos dolores radiculares. Se ha argumentado ca y de otros tipos, las polineuropatías y la arac-
que el dolor radicular puede no ser como se ha noiditis pueden ser enviados erróneamente al
descrito aquí, como en caso de neuropatía dia- fisioterapeuta en sus etapas iniciales. La des-
bética y dolor radicular crónico, así como cuan- cripción de un dolor de ongen neurológico
do un paciente tiene indicios EMG o clínicos de como los anteriores suele ser más gráfica que la
neuropatía. pero experimenta un dolor «no neu- del dolor ortopédico, incluso si en este caso hay
rológicon. Sin embargo, no se han presentado compresión de los nervios o raíces espinales.
pmebas de que realmente el ongen del dolor es- Entre las descripciones se incluyen: como una
tuviera en la raíz; podría proceder de cualquier puñalada, como uri cuchillo, como un vendaval
otra estructura somática afectada. o una descarxa, como si quemara. como en ban-
Es típico que cuando un paciente experimen- da, como si desgarrara la carne e indescriptible.
ta dolor radicular lancinante, presente también Se cree que la razón de estas diferencias en las
dolor somático, debido a que el tejido comprimi- descripciones entre causas neurológicas y causas
do, generalmente, el disco, comprime también el somáticas puede estar en que la disestesia con-
manguito dural de la raíz n e r v i o ~ a ' ~La
. ~ciáti- funde al paciente, que no sabe cómo describir
ca» somitica se experimenta continuamente o esta sensación totalmente extraña para él2'.
con determinadas posturas, como sentarse. mien- Se cree que la irradiación visceral del dolor
tras que el dolor lancinante («como una bala») a la piel se produce debido al establecimiento de
es muy intermitente (apareciendo de repente al sinapsis de neuronas sensitivas somáticas pri-
flexionar el tronco, por ejemplo). En otras oca- marias y neuronas sensitivas viscerales en neu-
siones, es típica la ausencia de dolor lancinante. ronas secundarias comunes del asta posterior de
Desde el punto de vista clínico, parece prudente la médula e ~ p i n a lDebido
~ ~ . a la distribución de
aceptar los datos experimentales actuales y re- nociceptores y de fibras dolorosas, por lo gene-
servar la expresión dolor rndicular para aque- ral el dolor visceral se siente diferente al dolor
llos pacientes que se presentan con dolor lanci- musculoesquelético. Con la excepción de los re-
nante o causalgia, ya que esto reducirá la vestimiento~parietales de las cavidades (pleu-
frecuencia exagerada del diagnóstico de com- sal, peritoneal y pericárdica), los nociceptores
presión radicular y la administración de trata- están escasamente distribuidos en las vísceras y
mientos inadecuados. Por otro lado, no resulta no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. Por
beneficioso para el paciente diagnosticar erró- eso, el dolor rápido asociado al sistema muscu-
neamente una lesión de disco que pudiera ser loesquelético no es propio de los trastornos vis-
una compresión de la vaina dural de la raíz o del cerales, a menos que se afecten los revestimien-
Capitulo 2. La exploración subjetiva 13

tos de las cavidades, como suele suceder en las tado. Ni los dolores radiculares ni los somáticos
fases avanzadas de las enfermedades. El dolor son constantes en sus áreas de propagación. Las
visceral no cavitario se describe a menudo como áreas de dolor referido de orígenes neurológico
profundo, difuso y en oleadas25,aunque a me- y somático varían de unos individuos a otros y
nudo se describe igual que el dolor musculoes- también en un mismo individuo, siendo esto úl-
quelético. En consecuencia, resulta difícil ba- timo aparentemente una función de la intensi-
sarse en la cualidad del dolor para discriminar dad del estímulo. No obstante, los puntos de sín-
entre dolor procedente de las vísceras y dolor tomas neurológicos indican mejor su origen que
procedente de un problema musculoesquelético. los puntos de dolor con tres factores:
Por tanto, es muy importante no llegar a una
conclusión definitiva de una u otra fonna hasta Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el
obtener más información. Ésta puede ir apare- estímulo, mayor será la irradiación).
ciendo a medida que la historia progresa. El pa- Origen central del estímulo (cuando más cen-
ciente que relata un dolor asociado a la dieta, a tral sea, mayor será la irradiación).
las comidas o a la postura adoptada para comer, Superficial del estímulo (cuando más superfi-
probablemente esté informando de la existencia cial sea, menor será la irradiación).
de un trastorno gástrico. Las colecistitis o las En consecuencia, cuanto mayor sea el grado
úlceras gástncas o duodenales pueden presentar- de irradiación, mayores serán las probabilidades
se de esta forma. Sin embargo, hay que recordar de que el problema sea agudo y proximal pero,
que cuando el paciente come, está sentado, por lo incluso con las limitaciones diagnósticas que
que hay que preguntarle por la silla que utiliza, nos imponen los caprichos del dolor, a menudo
y si cuando utiliza esa silla, o una parecida, fue- se puede obtener información útil de la localiza-
ra de las comidas, aparece el mismo problema. ción del dolor. Un dolor muy localizado es muy
El dolor en el tórax o en el hombro cuando probable que proceda de una estructura situada
se realiza un ejercicio generalizado, como co- por debajo del área del dolor, y el dolor referido
rrer para subir al autobús o subir escaleras, o no difuso puede indicar el segmento espina1 del
cuando hay un estrés no físico, es probable que que procede. Será trabajo del fisioterapeuta juz-
se deba a problemas cardíacos. Por el contrario, gar la fiabilidad de la localización del dolor en
el dolor pleural por adherencias o pleuritis pue- un determinado caso, e integrar esa información
de ser muy difícil de distinguir de una disfun- con otros datos obtenidos de la historia y de ex-
ción de la columna dorsal o de las costillas, ya ploraciones objetivas, para conseguir una hipó-
que la estructura está inervada por fibras de do- tesis de trabajo sobre el origen del dolor.
lor rápidas y, por tanto, puede producir un dolor Grieve2"legó a las siguientes conclusiones
de tipo musculoesquelético. La pleura se fija sobre la calidad del dolor:
también a las costillas, lo que complica la ex-
ploración objetiva, ya que el movimiento del l. Todo el dolor radicular es un dolor referido,
tronco probablemente reproducirá el dolor del pero no todo dolor referido es un dolor radi-
paciente. cular.
2. El dolor referido intenso no se debe necesa-
Localización riamente a compromiso radicular por infla-
mación u otras formas de imtación.
Dada la multiplicidad de niveles que inervan la 3. El dolor referido provocado por afectación
mayor parte de los tejidos y el número de tejidos radicular no es necesariamente intenso.
que podrían ser el origen, la localización del do- 4. La simple compresión radicular no provoca
lor suele tener escaso valor en la localización dolor y puede no provocar déficit neuroló-
exacta de la fuente del dolor, sin embargo, sí gico.
puede ayudar a obtener una idea de los niveles 5 . La imprecisa terminología actual sobre el
embrionarios de los que procede el tejido afec- dolor referido refleja suposiciones tradicio-
14 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

nales (a menudo no probadas) sobre su cau- origen del dolor no es musculoesquelético. A


sa. y no su verdadera naturaleza. continuación, se mencionan las principales vísce-
6 . La topografía y naturaleza del dolor referi- ras, su nivel segmentario de inervaciónZ7y área
do en un determinado paciente son insufi- de irradiación cotánea más probable24.28.2 9 .
cientes por sí solas para el diagnóstico dife-
rencial, tanto del tejido afectado como del
La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl tri-
nivel segmentario. géiiiino, el plosofaríngeo. el vago y el ganglio cervi-
cal superior, sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs
Yo añadiría una más a la lista. El dolor lan- la garganta y el oído. que iio se sueleii confundir con
cinante (radicular) se debe a afectación de una un problema rnusculoesquelético.
raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca La inervación sensitiva del esófago procede del
algo más que una siniple compresión. inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos supe-
riores. El pzitrón de ii~adiaciónserá a la región aiite-
Hay que tener cuidado con los dolores diso- rior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl
ciados. Resulta difícil acomodar un dolor lum- esófago. a In región siibesteriial ciinndo la lesión
har superior asociado a dolor del hombro con un afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el
trastorno musculoesquelético único, pero es fá- apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia poste-
cil relacionarlo con una patología visceral que roinferior.
irrite el diafragma. Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la
garganta y cli la parre superior y anterior del tórax.
Las enfermedades de la vesícula biliar, del
cerca de la escotadura supraestemal. El iienrio vago
hígado, de la zona basal del pulmón, del bazo, y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los
del esófago y del estómago pueden provocar do- cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea
lor en el hombro. En general, las enfermedades y los bronquios.
viscerales abdominales suelen causar dolor en la El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales
zona lumbar o pelviana, y los problemas intrato- 2-5. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el
rácicos suelen causar dolor en el hotnbro. piilrnón, pero este tejido es eseiicial~iieoteindoloro. a
menos que se afecte la pleura paiietal. La pleurzi Iiie-
El dolor torácico y abdominal anterior aisla- . , . y parieial diafragindtica ceiitsal está iner-
d iastiiiica
do puede deberse a problemas musculoesquelé- vada por el nervio frénico; los tiervios coslales e in-
ticos, pero existen posiblidades muy reales de tercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. El
que el origen del dolor sea visceral. Los trastor- patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el
nos vertebrales generalmente provocarán dolor ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipi-
local además de dolor referido; por tanto, un do- cal. Cuando se afecta la pleura costal, el dolor se puc-
de I~calizaranterior, posterior o lateraliiiente a la al-
lor anterior aislado es raro y debe tratarse con tura de la Iesióii. Si se afecta la pleura basal e irrita el
sospecha. Por otro lado, la irradiación visceral diafragma. puede pioducirse dolor en el hoinhro. En
puede muy bien ser posterior, simulando pro- casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección
blenias musculoesqueléticos vertebrales. Qui- craneal desde la pleura apical, se pueden afectar el
zás el problema más urgente que provoca dolor plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior
en el tronco con irradiación inadecuada sea el (estrellado), dando lugar al siiidrome de Pancoast.
L;i inervación del corazón procede dcl sistema
aiieurisnia disecante de la aorta. A menudo, el
autóiionio por medio de los ganglios siinp'aiicos' cei-
dolor se siente sólo en las regiones lumbar e in- vical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iarín-
guinal, con irradiación ocasional al testículo in- gw, recurretite. Debido a los niveles segineiilarios
mediatamente antes de la rotura de la arteria. comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo
En Differential Diagnosis in Pl?,vsicnl Tlte- cervicouigéiniiio), el dolor irradiado provocado por
rnpy de Goodman y S r ~ ~ d eser proporcionan
~~, enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte
excelentes esquemas de las zonas a las que irra- anterior o posterior del tórax, en la gargant;i. el iiiaxi-
lar, los dientes e incluso, y de iiiaiiel-a inexplicable,
dia cada órgano. Sin embargo, el papel del fisio- en el abdoinen. El irea de referencia común cs el
terapeuta en la identificación de los problemas área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y
viscerales no es la identificación del órgano que la mano izquierdos, aunque también puede afectarse
causa el dolor, sino la determinación de que el el hombro derecho.
C a ~ i t u l o2. La e x ~ l o r a c i ó nsubietiva 15

E l diafragma está inervado por el nervio frénico pocoiidrio izquierdo, epigáslrico o de la región iimbi-
(I.",4.' y 5." raíces cervicales) para so función mo- lical.
tora, pero también lleva fibras de l a 4."raíz cervical La próstata cii los varones de edad avanzada es
para transportar la sensibilidad de las partes más iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. Ha-
centrales del músculo. Los seis iiervios iiitercostales bitualmente, los prohleiiias vesicales en fornia de
inferiores inervaii el diafragma periférico. E l dolor micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma
diafragmático central por l o general se sietite, a tra- de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa,
vés de la cuarta raíz cervical, en el hoinbro, y las aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor
lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área posterior en la pelvis y eii la cadem.
de unión toracoabdominal, en la parte anterior, pos- Los riñones y los iiréteres, a dilereiicia de la ma-
terior o lateral, dzpendizndii de la localización de la yor parte de las víscer:~.; abdoininalcs. piirecen ser. al
lesión. menos en parte. sensibles al dolor. transinitiéndose
E l peritoneo encierra todos los órganos abdomi- señales dolorosas de laceracióii. pinchains y presibn
nales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del por la ineivación simptítica de los plexos dorsal infe-
organismo. E l peritoneo visceral recibe la misma rior y lumbar superior. Por esta razón. el dolor renal
iiiervacióii autórioina que el órgano al que está aso- piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares
ciado y es inseiisible a la presión, al corte, a los pro- a las del inoscoloesquelético. El dolor se locliliza
ductos quíniicos o al calor. E l peritoiieo parietal dia- principalmente en la fosa renal. pero puede irrad'iarse
fi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o
diaíragma; es decir, la parte central está iiiervada poi- izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol;ite-
el cuarto segmento
. cervical .y la parte
. -periféi-ica, poi- rales y, si hay afectación diafragmática o pleiir;il. al
los nervios intercostales dorsales inferiores. E l resto hoinbro ipsolateral.
del pzritoneo parietal está inervado por la piel situa- La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en
da eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. Tenien- el plano anterior, eii la región siiprapúbica y abdomi-
do esto presente, la distribución del dolor de cada nal inferior, con irradiación a la región lumbar.
6 r ~ a n oen concreto es I-ealineiite la distribución del Los trastornos giiiecológicos. iiicluyeiido la en-
dolor del peritoiieo de cada ó r ~ a n o . fermedad inflamatoria pelviana, el cáncer de útero.
El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a l a etc.. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradia-
parte superior del abdonien. inniediataniente por de- ción a la cara anterior o medial del muslo, más que
bajo del apéndice xifoides, con ii-radiación posterior dolor posterior del tronco.
eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta
y dicima. Cuando existe afectación del peritoneo
diairagiiiálico, se puede sentir dolor en el hombro de-
Después de este repaso a las enfermedades
rcclio y cti el trapecio s~pcrio~..
La patología del intestino delgado puede provo-
viscerales, los patrones de distribución del dolor
car dolor u~nhilicaly, si es grave. dolor en la región por sí solos no harán el diagnóstico. Hay que
Iiiinbar media o baja. prestar atención al tono de los términos utiliza-
El intestino giueso puede ser origen de dolor dos para describir el dolor: como calambres,
que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l como una tenaza mordiente, en oleadas, difuso
sacro. j n u l definido, etc.
También hay que escuchar y
La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se buscar pniebas de disftinción de la propia vísce-
suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigas-
ra, como náuseas, vómitos, ictericia, cambio en
trio. con posihle irradiacióii al hombro derecho, a la
región (lorsal media y a la escapiilar inferior de- los hábitos de la tos, cambios en el aspecto del
recha. esputo, etc. Además, deberán buscarse signos o
El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la síntomas simpáticos, como diaforesis o náuseas.
línea inedia piiede ser de origen pancreático e irra- La disfunción de las vísceras se puede revelar
diar a la ireión Iiiiiihar o, si se alecta el peritoneo también por la forma en que se comporta el do-
diafraginBtico, al hombro izqiiierdo. lor. La aparición o el alivio del dolor después de
E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa
comer, o su aparición antes de comer apuntan a
ilíaca dercchz, con imi<li:ición al epigastrio, la ingle
y la cadera dercchas y. ocasionalmente, al testíc~ilo un origen gasvointestinal.
derecho. Determinadas áreas cutáneas están asocia-
E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro das a las vísceras a través de su inervación.
izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi- Head3' estudió las siguientes:
16 Parte l. Principios generales del diagnbstico diferencial

Corazón La asociación de un punto doloroso óseo a


Bronquios y pulmones esta imposibilidad hace sospechar que este
Esófago paciente pueda tener una enfermedad ósea
Estómago grave.
Hígado y vesícula biliar Independientemente de dónde pensemos
Bazo que se encuentra el origen del dolor, la presen-
Riñón cia de dolor constante exige o una consulta con
Uréter el médico, si se sospecha una enfermedad grave,
o tratamiento con fármacos antiinflamatorios
Comportamiento del dolor mejor que tratamiento biomecánico, en presen-
cia de una enfermedad musculoesquelética no
El dolor, ¿es constante, continuo o intermitente? grave. El tratamiento agresivo que exacerba el
¿Aparece sólo durante el día, le altera el sueño? dolor constante del paciente suele agravar el
¿Mejora o empeora en un momento determina- proceso; en cambio, la aplicación de hielo, el
do del día? ¿Está relacionado con alguna activi- reposo, los ejercicios no dolorosos y los méto-
dad o postura en particular? ¿Qué cantidad de dos electrofísicos suelen reducir el dolor si su
actividad o de tiempo en una determinada pos- origen es musculoesquelético.
tura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuán- El dolor intermitente es aquel que durante
to tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se un episodio en particular está totalmente ausen-
da reposo a esa zona? A menudo, las respuestas a te o presente, dependiendo de la existencia de
estas preguntas proporcionan información sobre factores de tensión. Se trata de un dolor mecáni-
el origen del dolor, su agudeza e irritabilidad. co (suponiendo que su origen sea el sistema
Suele aceptarse que el dolor constante indi- musculoesquelético) y, por lo general, benigno,
ca irritación química, cáncer óseo o ciertas le- aunque se han registrado algunas excepciones
siones viscerales. La determinación de que se notables (véanse los casos). La tensión mecáni-
trata de un dolor constante se hace al comprobar ca de una estructura nociceptiva provoca este
que en reposo, ni el paciente ni el fisioterapeuta comportamiento del dolor. Si no intervienen
pueden encontrar una postura que reduzca el do- otras variables, el dolor de este tipo general-
lor; es decir, el reposo no mejora el dolor. En mente es una buena indicación para tratamien-
casi todos los procesos inflamatorios muscu- tos bastante agresivos, con terapia manual y
loesqueléticos es fácil exacerbar el dolor duran- ejercicios.
te la exploración, por lo que estrictamente no El dolor continuo es aquel que siempre está
podría descubrirse como constante puesto que presente, pero que varía en intensidad a corto y
cambia; sin embargo, con fines clinicos, se largo plazo, un nivel más o menos intenso de
acepta el término de dolor constante. El criterio dolor de fondo que se exacerba o alivia con la
principal es que el alivio a cono plazo de la ten- postura, la actividad o la hora del día. Este tipo
sión no reduce el dolor. de comportamiento indica un cierto nivel de do-
Cuando el fisioterapeuta no puede exacer- lor químico asociado a un nivel de dolor mecá-
bar el dolor mediante valoraciones selectivas nico. El fisioterapeuta deberá determinar la po-
de la tensión de los tejidos, significa que el ori- sible irritabilidad de esta situación, y la mejor
gen del dolor no se encuentra en un tejido vul- forma de hacerlo es estimando la intensidad
nerable a tal valoración, sino que puede estar del dolor de fondo, la facilidad con que se exa-
en una víscera o en un hueso que carezcan de cerba, su duración y la facilidad con la que se
un ligamento, o un músculo lo suficientemente alivia. Cuanto más intenso sea el dolor de fon-
próximos como para tirar del área dolorosa du- do, mayor participación química (inflamación)
rante la valoración. La imposibilidad de incre- habrá; cuanto más fácil resulte la exacerbación
mentar un dolor constante con procedimientos del dolor, mayores serán la irritabilidad y la
de exploración normales no es un buen signo. duración; y cuanto más difícil sea conseguir su
Capitulo 2. La exploración subjetiva 17

alivio, mayor será la inflamación. Un paciente útil es el dolor que recurre periódicamente sin
con este tipo de dolor puede suponer un proble- una provocación suficiente, o con una actividad
ma de tratamiento mayor, que uno que se queja que el paciente puede realizar habitualmente sin
de dolor constante, ya que el tratamiento de problemas muchas veces seguidas, pero que a
este último está bastante más preestablecido. Es veces produce síntomas y disfunción. Estos epi-
fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un sodios totalmente imprevisible aportan escasa
tratamiento demasiado agresivo y enfadar al pa- información diagnóstica, pronóstica o terapéuti-
ciente. ca. A menudo, la causa subyacente es inestabili-
La siguiente tabla puede ayudar a distinguir dad, en cuyo caso el paciente relatará con fre-
el tipo de dolor, recordando siempre la comple- cuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene
jidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su un programa de ejercicios o actividades no hay
dependencia del contexto, del individuo y del problema, pero que cuando lo deja unos días, el
origen y el nivel de estimulación. Sin embargo, dolor recurre. El interrogatorio detenido de la
hay que recordar también que los dolores quími- evolución de cada episodio en comparación con
cos puros, o mecánicos puros, son raros, y siem- los anteriores suele proporcionar información
pre existe cierto grado de superposición. de la evolución general del trastorno. Una histo-
ria habitual que relatan los pacientes es la apari-
ción inicial del dolor lumbar cinco años antes;
Dolor químico Dolor mecánico este episodio fue tratado con éxito y rapidez
(dos o tres sesiones) por un quiropráctico. El do-
Constante o continuo Intermitente lor recurrió aproximadamente un aiío después
Rigidez matutina de Rigidez matutina que con alguna provocación clara, como conducir
más de 2 horas de dura sólo unos una distancia larga. Una vez más, el quiroprácti-
duración minutos y mejora con co fue de gran ayuda. El dolor recurrió de nuevo
No se afecta por el el reposo y las con una provocación mínima (quizá segando la
reposo actividades hierba) seis meses más tarde. Esta vez el quiro-
El dolor nocturno adecuadas práctico necesitó una docena de sesiones y no
puede alterar el Mejora con el eliminó por completo los síntomas del paciente.
sueno reposo Aproximadamente, un mes más tarde, el dolor
El dolor no despierta
por la noche de espalda recumó sin una provocación aparen-
te, el quiropráctico no proporcionó ningún ali-
vio y ahora el paciente acude a su consulta. Este
es un caso de inestabilidad progresiva del tras-
La presencia de dolor episódico durante un tomo y probablemente del segniento espinal, y
período largo reduce el riesgo de que el paciente por ello resultará cada vez más difícil de tratar.
padezca alguna patología grave, pero también El dolor jse extiende, se desplaza o se man-
reduce las posibilidades de un resultado exce- tiene estable? El desplazamiento del dolor indi-
lente. El dolor episódico a menudo sigue a una ca que cualquiera que sea su causa no está
provocación muy clara. Un ejemplo es cuando aumentando sino moviéndose. Un ejemplo po-
iin operario tiene que hacer un trabajo al que no dría ser una hernia de disco inestable. La expan-
e ~ t acostumbrado
6 una o dos veces al año. Cada sión del dolor, sin embargo, indica crecimiento
vez que realiza ese trabajo, el dolor reaparece. de la lesión, como en el caso de un cáncer óseo
Este tipo de comportamiento episódico es un in- o una infección3'. Un ejemplo de dolor que se
dicador diagnóstico excelente, dando la causa expande seria el que comienza en la región
de los síntomas y habitualmente la solución del lumbar derecha, se extiende después hacia la
problema, aun si éste, es decir, al paciente que el nalga y, finalmente, desciende por la pierna;
dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siem- después el dolor podría aparecer también en la
pre es cierto, pero es una buena idea). Menos otra pierna.
18 Parte l. P r i n c i ~ i o sqenerales del diacinóstico

¿Está avanzando la enfermedad? Esta cues- joría del trastorno. La disminución del dolor
tión se ha tratado antes, al hablar del dolor epi- puede deberse simplemente al cumplin?iento de
sódico. La valoración del dolor para comprobar las instrucciones sobre reposo de la zona. Al
si el trastorno está empeorando se basa princi- reanudar las actividades normales, o al aumen-
palmente en tres factores. En primer lugar, jestá tar la actividad, el dolor aparece de nuevo. La
cambiando la cualidad del dolor? El dolor lanci- resolución óptima del problema del paciente ha
nante que se convierte en somático indica la dis- de conllevar la disminución tanto de la insufi-
minución de la presión sobre los tejidos neuro- ciencia funcional como del dolor.
lógicos y, por lo general, podría considerarse
tina mejoría. En segundo lugar, (,se está hacien- Intensidad y discapacidad
do más central, o más periférico el dolor? La
centralización del dolor indicaría que la intensi- En ocasiones resulta muy difícil establecer la in-
dad del estímulo ha disminuido o que se ha des- tensidad del dolor. El fisioterapeuta no puede
plazado a un tejido con menor capacidad para sentir el dolor del paciente, y no existe tina for-
reflejar el dolor. Por otro lado, la centralización ma válida o fiable de cuantificar el dolor de ma-
podría ser sólo aparente. Es posible que el dolor nera objetiva. En consecuencia, el tisioterapeuta
haya sido reemplazado por hipoestesia o aneste- debe fiarse de la valoración realizada por el pro-
sia; la exploración objetiva determinará lo que pio paciente acerca de la intensidad de su dolor.
ha sucedido. El desplazamiento periférico del Dado que el dolor es algo muy personal, el fisio-
dolor no suele ser tin buen síntoma, porque nor- terapeuta no puede determinar la cantidad de te-
malmente indica un aumento en la intensidad jido lesionado con ningún grado de confianza si
del estíinulo o la afectación actual o mayor afec- utiliza la intensidad como única medida. Algu-
tación de una estructura con ii~áscapacidad para nos pacientes son sumamente estoicos; otros,
reflejar el dolor". A menudo, las hernias de
no; y aunque dolor intenso es dolor intenso, por
disco se comportan de esta forma, empezando
lo que se refiere al paciente, su incapacidad para
como perquefias hernias y progresando hasta
tolerar el dolor puede desdibu.jar el grado de es-
llegar a la extrusión. Relacionado con la centra-
tímulo que lo provoca. El método estbiidar para
lización y el desplazamiento periférico se sitúa
valorar los niveles de dolor es pedir al paciente
el concepto de desplazamiento y extensión del
dolor. El paciente que relata cómo el dolor co- que lo puntúe en una escala de I a 10, siendo 10
menzó en Is región lumbar (por ejemplo), em- el peor dolor que ha origiiiado este problema o
peoró, después se extendió a la nalga derecha y que el paciente haya experimentado nunca. Otro
descendió por la pierna, para finalmente pasar a método que se puede utilizar, ya sea solo o como
la otra pierna, estrí describiendo la expansión complemento de la escala del dolor, es preguntar
del dolor. La lesión en este caso está aumentan- acerca de la discapacidad. Sin embargo, también
do. Podría tratase de una hernia cada vez ma- en este caso será necesario actuar con cautela.
yor, o podría tratase de algo menos benigno, Un trabajador compulsivo continuará trabajan-
como una infección o una neoplasia en creci- do aunque experimente un dolor sumamente in-
miento3'. El caso opuesto sería el del paciente tenso, pero abandonará las actividades de ocio.
que relata un dolor que comenzó en la columna Por supuesto, pero el conocimiento del nivel
lumbar y después se desplazó a la nalga dere- de discapacidad del paciente es fundamental.
cha. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ileva-
que está aumentando, y constituye tin mejor in- do al paciente a consultar con usted. Es necesa-
dicador proi~óstico.En tercer lugar, ¿está dismi- rio que el fisioterapeuta tenga un conociniiento
nuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera, completo de las demandas que exige el paciente
podríamos suponer que el estímulo doloroso se a su cuerpo, pues probablemente en este aspecto
está debilitando. Sin embargo, este dato por sí sea más fácil tratar con personas que realizan
solo posibleinente no sea una inclicación de me- trabajos pesados que con trabajadores sedenta-
Capítulo 2. La exploración subjetiva 19

rios. El paciente con una lumbalgia moderada Las posibles distribuciones en la médula es-
que trabaja como carpintero en una construc- pinal y neorovasculares pueden poner en peligro
ción puede arreglárselas bastante bien, si un la salud o la vida si no se instaura el tratamiento
peón levanta el peso y realiza el trabajo más pe- adecuado, razón por la que el fisioterapeuta
sado, mientras que un trabajador sedentario es dehe estar alerta. Las parestesias hemilaterales
posible que no aguante estar sentado durante pe- en pacientes ortopédicos indican la afectación
ríodos largos, incluso con modificaciones ergo- de una o ambas vías espinotalámicas, habitual-
nómicas. El problema de la discapacidad evi- mente en el tronco encefálico, y pueden formar
dentemente es importante para el fisioterapeuta parte del síndrome medular lateral (Wallen-
y el paciente desde una perspectiva de rehabili- berg), posiblemente causado por problemas de
tación y eiitrenamiento, pero ofrece escasa in- la arteria vertebral 34. 35. La presencia perioral
formación con Fines diagnósticos, excepto por es un síntoma bien conocido de isquemia verte-
lo que se refiere a las hernias de disco, ya co- brobasilar3" .'. Aunque el mecanismo exacto
mentado, la claudicacióii y la estenosis. no se conoce, se cree que el trastorno reside en
la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico
en el propio tálamo3H.Ésta es una de las pocas
Parestesias vías que tiene representación bilateral y recibe
Éste es un indicador más fiable del origen del sensibilidad de la boca, las encias y los dientes,
dolor. Las parcstesias (definidas como sensa- por lo que una lesión de un lado daría síntomas
ción de hormigiieo) se experiineiitan en presen- bilaterales. La parestesia facial puede indicar un
cia de una n e ~ r o p a t í a La
~ ~neuropatía
. más fre- déficit en el nervio trigémino. Debe diferenciar-
cuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es se de la disestesia, en la que la pmeba del alfiler
la coinpresión por una hernia de disco, aunque a provoca parestesia al inismo tiempo que hiper-
lo largo de su ejercicio probablemente se encon- sensibilidad. Este último caso podría indicar faci-
trad con otras causas más graves. El patrón de litación trigémina por una disfunción de la articu-
lación occipitoatloaxoidea o temporomandibular:
las parestesias proporcionará inforinación sobre
la primera puede deberse a isquemia vertebro-
cl lugar de la lesión. A continuación, se ofrecen
basilar. En cualquier caso, la presencia de pares-
unas indicaciones someras sobre el nivel de la
tesias, provocadas o no provocadas. exige valo-
lesión a partir de la distribución de la parestesia:
ración de los pares creaneales y del sisteina
Periférica Nervio periférico vertebrobasilar. Los patrones de parestesias es-
Sepmentavia Nervio o raíz espinal pecíficos se comentarán en los capítulos dedica-
Bilaieral Médula espinal dos a cada región y en los estudios de casos.
Cuadrilateral Médula espinal
Hemilateral Tronco encefálico o corteza Factores de exacerbación y alivio
Facial Trigémino
Perioral Tronco encefilicu o tálamo ¿,Qué hace que los síntomas empeoren o inejo-
Calcetín-guante Enfermedad neurológica res, si es que hay algo? En tina situación ideal,
o psiquiátrica o enferiiie-
dad viisciilar
el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de
naturaleza episódica que se agrava por una ten-
En su mayor parte, las parestesias que se va sión mecánica determinada, y se alivia evitando
a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias, esa tensión. En este caso, es muy poco probable
provocadas por coinpresión o isqueinia de la que la causa sea otra que una disfunción benis.
raíz nerviosa o del nervio espinal. Aunque esta na del sistema musculoesquelético. Con la infla-
distribución de las parestesias a menudo indica mación aguda, el paciente no encuentra tina
uiia compresión fuerte y supone un problema postura cómoda, por lo que no hay nada que
real para el paciente, no suele corresponder a alivie su dolor. Si no hay ningún medio ineci-
una patología peligrosa. nico de empeorar el dolor, existe la posibilidad
20 Parte l. Principios generales del diagnóstico

de que el problema-se encuentre en una víscera, síntoma de cáncer, no es su presentación nor-


o en una parte del sistema musculoesquelético mal. Este tipo de presentación es propio del cán-
que no sea vulnerable a la tensión mecánica. El cer avanzado, especialmente de metástasis; pero
hueso alejado de la inserción muscular es un en fases iniciales, el dolor nocturno puede ser
buen candidato, y los procesos neoplásicos que mínimo e incluso no existir. Lo importante es
afectan a estas regiones a menudo se presentan que la ausencia de dolor nocturno no excluye una
como trastornos musculoesqueléticos. En cual- patología grave como causa de los síntomas.
quier caso, el dolor constante que no empeora
con la tensión mecánica es, en potencia, un sín-
toma de enfermedad grave. En aquellos pacien- Otros síntomas ,a.
tes que refieren cambios en los síntomas asocia-
dos a alteración de la tensión mecánica, las Preste atención a los síntomas atípicos, espe-
perspectivas son mejores. El dolor lumbar que cialmente si son de aparición reciente. A menu-
se agrava al caminar, o con otras actividades o do, los pacientes tienen dificultades para sentir
posturas de extensión es menos probable que se o relatar los síntomas de los pares craneales, por
deba a una hernia de disco que el dolor que se lo que podría ser necesario un interrogatorio di-
agrava al sentarse o con otras actividades y pos- recto. La presencia de síntomas de los pares cra-
turas de flexión. La estenosis espinal central neales exigirá una exploración de los mismos,
puede provocar dolor al caminar distancias fijas que pueda aclarar la urgencia o la inconvenien-
que se alivia con la flexión, mientras que el do- cia del problema. En presencia de signos y sín-
lor provocado por caminar distancias fijas que tomas, debe sospecharse una lesión del tronco
no se alivia con la flexión, pero sícon el tiempo, encefálico y son necesarias valoraciones de se-
puede deberse a claudicación intermitente. El guimiento de las vías largas. La posible presen-
dolor relacionado con la comida o la ingestión cia de una lesión del tronco encefálico exige el
de alimentos no se debe a problemas muscu- envío inmediato del paciente a consulta con su
loesqueléticos casi con toda seguridad, indepen- médico, antes de llevar adelante cualquier trata-
dientemente de lalocalización del dolor. La ten- miento. La presencia de síntomas de los pares
sión física general o el estrés emocional que craneales podría indicar conmoción del troiico
provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer encefálico, hemorragia petequial, enfermedad
sospechar un origen cardíaco. neoplásica, enfermedad neurológica o trastorno
El dolor nocturno puede scr un problema vettebrobasilar. Evidenternciite, algunos de es-
importante. Hay dos tipos principales: los dolo- tos procesos son más urgentes que otros, pero el
res agudos bruscos que despiertan al paciente, médico deberá conocer los indicadores de alar-
generalmente cuando cainbia de postura en la ma descubiertos. Estos signos y síntomas, junto
cama. constituyen el tipo más benigno y si se a los procedimientos de valoración se comento-
acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca, sin en la exploración de la región cervical.
suelen indicar una sacroileítis. El tipo más peli- Los posibles síntomas de la médula espinal
groso es el dolor sordo que hace difícil conciliar y de la cola de caballo deberán evaluarse deteni-
el sueño y después despierta al paciente a las damente, y si se demuestra que tienen su origen
pocas horas. Este tipo de dolor suele 'indicar in- en estas estructuras. el paciente deberá ser reini-
flamación o presión creciente. La mayoría de tido a su médico. Las parestesias bilaterales o
los pacientes con este tipo de dolor tendrá sim- cuadrilaterales. con síntomas del tronco o sin
ples problemas inflamatorios, pero en uii por- ellos, probableiiiente sean la queja ni8s habitual
centaje pequeño sc llegará 11 demostrar la pre- en pacientes que padecen compresiones meno-
sencia de iin cáncer. Sin embargo, por mi propia res (si es que se puede utilizar esta palabra en
experiencia y la de otros, y por los casos aporta- este contexto) o isquemia de la médula espiiial.
dos por la bibliografía, el dolor nocturno progre- La parestesia hemilateral puede indicar trastor-
sivo e implacable, habitualmente considerado no cerebral o del troiico encefálico. Todo pa-
Capitulo 2. La exploracion subjetiva 21

ciente que se queje de una distribución de las vas largas) son las características de la afectación
parestesias que no se ajuste a un segmento u ori- venebrobdsilar ".
gen de un nervio periférico, deber4 ser evaluado
de manera objetiva en busca de signos de dete- Las crisis de pérdida de equilibrio consisten
rioro. El fisioterapeuta debe comenzar con una en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin
e , aviso
valoración neurológica clínica de pares cranea- previo, casi invariablemente hacia delante, aun-
les y de vías largas. Sin embargo, esto sólo si el que conserva la consciencia. La caída es muy
fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el pa- rápida y no se parece en nada a un desmayo. Sus
ciente; es decir, no hay posibilidad de rotura li- causas son muy numerosas e incluyen disfun-
gamentosa, de mayor lesión neurovascular. de ción vestibular, tumores cerebrales, enfermeda-
luxación occipitoatloaxoidea o de mayor des- des del cerebelo y de vías posteriores y, con me-
plazamiento del material discal. En la práctica, nos frecuencia, isquemia vertebrobasilar 39. Los
la simple presencia de tales síntomas es sufi- tropiezos con objetos menores, o incluso inexis-
ciente para remitir al paciente a su médico. tentes, puede indicar crisis de pérdida de equili-
La compresión de la cola de caballo suele brio por cualquiera de estas causas.
asociarse a dolor ciático bilateral intenso y pa- La amnesia postraumática forma parte inte-
restesias, aunque en algunos informes de casos gral de una conmoción. Este efecto suele ser
se ha documentado una compresión clínicamen- constante, desde el momento del traumatismo y
te significativa sin que el paciente presentara durante un período de tiempo mayor o menor,
dolor. Un síntoma casi patognomónico son las dependiendo de la gravedad de la conmoción.
parestesias perineales, con hipoestesia o aneste- De hecho, la amnesia es un método de estable-
sia o sin ellas, que indican parálisis del cuarto cer que el paciente ha sufrido una conmoción
nervio sacro. Esté atento a los síntomas de dis- mejor que el interrogatorio sobre si ha estado
función vesical, intestinal o genital: retención o inconsciente, ya que el período de pérdida de
incontinencia urinaria, ausencia de evacuación consciencia puede ser tan breve que el paciente
intestinal, impotencia, frigidez y desviación del no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Se
pene. Cualquiera de estos síntomas es razón su- puede utilizar la duración del período de tiempo
ficiente para enviar al paciente a consulta. afectado por la amnesia para evaluar la grave-
Posibles trastornos motores son ataxia, pér- dad de la conmoción 39. Otras formas de amne-
dida repentina del equilibrio, torpeza y debili- sia son de naturaleza menos benigna y pueden
dad, aunque el paciente no siempre los reconoce indicar procesos de enfermedades neurológicas
como tales. Por ejemplo, un compañero me con- o grados más graves de lesión cerebral traumáti-
tó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía ca. Las pérdidas de memoria reciente y remota
imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los deben ser comunicadas al médico para que las
muebles. Aunque pueda parecer una tontería, evalúe. Otras formas de deterioro intelectual
merece la pena pensar en ello. Lo que este pa- son la somnolencia, los problemas para concen-
ciente estaba realmente descsibieudo era una trarse, las dificultades de comprensión. etc. To-
ataxia lateral; había sufrido un infarto cerebelo- das ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el
so. Mi padre tenía problemas para llevar el pe- capítulo de la exploración del cuello.
riódico doblado debajo del brazo mientras ca- Si el paciente se queja de frialdad en las ma-
minaba; continuamente se le caía al suelo. Lo nos, pregunte por los cambios de color. La cia-
que padecía eran accidentes cerebrales isquémi- nosis puede indicar congestión venosa; la pa-
cos transitorios. lidez. trastornos simpáticos y enrojecimiento,
determinadas artritis sistémicas o infecciones.
Mareos, dipoplía (vertical u horizontal), disartria, en-
La sensación de calor en tina zona se piiede de-
tumeciminto bifacial, ataxia y debilidad o entumeci- ber a inflamación o puede ser iina causalgia. Si
mieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del la sensación es de causalgia, descenderá por la
cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti- extremidad, o rodeará el t6rax y s e d de iiatura-
22 Parte l. Principios generales del diagnóstico

leza dolorosa, o -coino si quemara. Si la sensa- Tratamientos anteriores


ción de calor fuera de origen inflamatorio, se
localizará alrededor de la articulación o superfi- y resultados
cialmente sobre ella.
*e -
Los pacientes que refieren inestabilidad o la Si el proceso por el que acude ahora el paciente
sensación de que se les va la cabeza si se mue- fue experimentado ya anteriormente, se puede
ven pueden estar realmente en lo cierto. He vis-
obtener información muy valiosa de la historia.
to informes de que pacientes postraumáticos
La clase, la localización, el comportamiento y
han muerto al mover la cabeza cuando el médi-
la irritabilidad del dolor, json similares a los
co les pidió que lo hicieran. Estas personas te-
experimentados en episodios aiiteriores? A t n -
nían fracturas no desplazadas de la odontoides
que se desplazaron al relajarse su protección. vés de la valoración de las respuestas se puede
Un síntoma menos grave es la sensación de sacar una idea de si el problema en líneas gene-
inestabilidad de la coluiiina, como si se inovie- rales está mejorando, empeorando o se maiitie-
ra, o de chasquidos constantes. A menudo, se ne igual. El objetivo de la pregunta: «¿ha re-
compmeba que esta sensación es real y que cibido algún otro tratamiento, incluido el qui-
existe una inestabilidad segmentaria. ropráctico, otro tipo de fisioterapia, osteopa-
A nivel sistémico, hay que preguntar si se tía, acupuntura, fármacos o cualquier otra
han producido cambios en el sudor, en la tos, en cosa?» es comprobar si se puede aprender
el producto de la tos, pérdida de peso inexplica- algo de la experiencia de otros profesioiiales.
ble, fiebre de aparición reciente, cambios en los Sin embargo, a menudo el paciente puede
hábitos vesicales o intestinales, o en los produc- confundirnos. Tengo iin amigo y compañero
tos de estas funciones, infecciones recurrentes, que es un excelente fisioterapeuta manual,
indigestión y disfagia. Cualquier alteración de probablemente uno de los mejores del mundo,
éstas puede indicar la presencia de enfermedad y que vivía cerca de mí. Ocasionalinente, me
sistémica o de cáncer, y si el médico no conocc llegaba11 pacientes que habían sido vistos por
la existencia de estas molestias, deberá ser in- él por una u otra causa. La respuesta a la pre-
formado. Uiia vez más, se puede obtener esta gunta «(,Ha recibido algún otro tipo de trata-
información en un coestionario rellenado por el iniento y, si fuera así, cuál? con frecuencia se-
paciente en su primera visita. Por supuesto, no ría «Sí, del Sr. X, pero sólo inc puso paños
es necesario plantear todas estas preguntas a to- calientes». Conociendo al fisioterapeuta, sabía
dos los pacientes, sino solamente a aquéllos con que esto no era propio (le él. Por tanto, yo seguía
formas de presentación no habituales. pinchando un poco miís.

«¿Le tocó?»
--~
Preguntas obligadas «Sí»
«¿Hizo chasquear su articulación?»
Éstas son preguntas específicas de cada región y «sí»
se comeiitarán con más detalle en su capítulo «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?»
correspondiente. Son preguntas que deben ser «Sí»
contestadas por el paciente espontáneamente o «¿,Le mandó realizar algunos ejercicios?»
en un interrogatorio directo. Se refieren a pato- «Sí»
logías importantes, como la afectación vertebro-
basilar, la afectación de la inédiila espina1 y la A menudo, los pacientes no recucrdaii lo
coiiipresión de cola de caballo, que la interven- que sucedió realmente, por lo que cuando las
ción del fisioterapeuta con un tratamiento ina- respuestas no parecen muy probables, será ne-
decuado podría empeorar. cesario plantear más preguntas y niis directas.
Capítulo 2. La exploración subjetiva 23

Otras
-- - ?.investigaciones ne una prueba de imagen para un problema con-
creto que el fisioterapeuta propone por la infor-
mación obtenida en su exploración. Éste es el
Yo personalmente, no miro los resultados de las
mejor método. El radiólogo tiene nilis probabi-
pmebas de imagen hasta que he explorado al pa-
lidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo
ciente. Esto lo hago por dos razones. En primer
que están buscando los demás antes de buscar-
lugar, los resultados de las pruebas de imagen
lo é]. Por desgracia, actualmente los estiidios
tienden a sesgar mi interpretación de los resulta-
por imagen y otros análisis de laboratorio se
dos de la exploración clínica. Si la radiografía
estén iitilizando más para diagnosticar el pro-
indica la presencia de degeneración, suelo en-
blema que para confirmar el diagnóstico clíni-
contrarla en la clínica. En segundo lugar, si los
co. Cuando estas pruebas resultan negativas. es
resultados del estudio por imagen o la propia
frecuente etiquetar al paciente de histérico o de
imagen coinciden con mi diagnóstico clínico,
simulador.
confío mucho más en inis conclusiones. Por otro
lado, todavía no se conocen del todo la especiii-
cidad y la sensibilidad de muchas pruebas. Sa- Posibles indicadores sistémicos
bemos que la radiología no consigue deiiiostrar obtenidos de la historia
el 3096, aproximadamente, <lelas fracturas vcr-
tebrales en la primera lectura, pero se suelen ver Primera aparición después de los 45 años.
en lecturas posteriores. cuando ya se tiene una Dolor nocturno.
idea iiiejor del d i a g i ~ ó s t i c o ~Alrededor
~ - ~ ~ . del Dolor que hace retorcerse al su-jeto.
30% de las exploraciones lumbares con RM Signos o síntomas sistémicos (náuseas, vómi-
muestra prolapsos de disco en pacientes asinto- tos, diarrea, fiebre).
máticosd2. Es bien sabido que en la columna Antecedente de cáncer.
lumbar hay una relación inversa entre la presen- Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel.
cia de degeneración radiológica y dolor. La dc- Dolor que no se alivia con el decúbito.
generación empeora a medida que el pacicnte Dolor que no varía.
envejece. pero la incidencia de dolor importante Dolor intenso y persistente con moviiniento
disminuye. El pico de edad para el dolor lumbar de espalda sin dolor.
es considerablcinente inferior al pico de edad Debilidad intensa de la espalda y extreiriida-
para la degeiieración. dcs inferiores sin dolor.
Después de explorar al paciente, es frecuen- Dolor de espalda asociado a la coinida o la
te que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de- dieta.

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Observación

En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un


comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región.
En general, el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evi-
dente; si iio lo puede encontrar en unos segundos, probablemente
no sea significativo para esa parle de la valoración. Busque lo ~ i -
guiente:

Marcha.
Cojera antálgica.
Cojera vertical.
Cojera lateral.
Marchas neurológicas.
Ataxias (de base amplia o lateral).
Trendelenburg.
De paso alto.
Equino.
Otras.
Balanceo de bi-azos reducido o ausente.
Rotación del tronco reducida o ausente.
Estática.
Postura.
Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes
(hiperlortlosis.hipercifosis).
Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics
laterales).
Tortícolis.
Inclinación lateral.
26 Parte l. Princioios generales del diaqnóstico

Atrofia. tando asegurarse de que el paciente ha sido re-


Hipertrofia. mitido adecuadamente y de que le administrará
Cicatrices quirúrgicas. el tratamiento correcto. La marcha es un pro-
Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). blema muy secundario en este punto de la ex-
Acuñaniiento vertebral. ploración, y adquiere mayor importancia
Deslizamiento (reborde) vertebral). cuando se valora a pacientes no habituales
coi1 trastornos susceptibles de terapia manual
Edema. no ortopédica, como enfermedades neurológi-
Heniatornas. cas, amputaciones, diabetes, etc. Los tipos de
Anomalías congénitas. alteración de la niarcha comentados aquí son
Sprengel. los encontrados, con mayor frecuencia, en en-
Síndrome de Klippel-Feil. fermedades neurológicas y los utilizados para
Polidactilia. sindactilia o adactilia. valorar posibles causas del problema ortopé-
Enanismo. dico.
Síndrome de Down. En una cojera antilgica existe un acorta-
Marcas de nacimiento. miento de la longitud del paso en cl mieinhro
Véase una lista más completa en las pági- afectado, generalmente, con el pie girado hacia
nas 31-33. fuera. Por supuesto, no siempre sucede así.
Aspecto general. Con una tendinitis de Aquiles, por ejemplo, los
Anisocoria. pacientes caminarán sohre los dedo de los pies
Ptosis. para evitar el estirainiento de la zona lesiona-
Signos de Horner. da. De forma similar, con una lesióii de la rodi-
Coloración grisácea o ictericia. lla que provoque una postura en flexión, es ne-
Nistagmo. cesario caminar sobre los dedos para llegar con
Simetría facial. el pie al suelo. Una cojera lateral se reconoce
Estrabismo. observaiido los hombros del paciente durante
Cianosis. la marcha. Si los hombros tienden a caer hacia
Habla, lenguaje, voz. un lado cuando el paciente da el paso (fase os-
Disfasia. cilante) de ese lado, puede indicar que la pierna
Disartria. ipsolateral es más corta. Una cojera vertical se
Disfonía. ve ine.~orobservandocómo sube y baja la cabe-
za más de lo habitual. Con frecuencia, esto su-
giere una pierna más larga, que obliga al cuerpo
a encorvarse sobre ella. La cojera de Trendelen-
-Marcha burg es una cojera lateral y de nuevo se puede
observar mejor mirando los hombros. Sin ein-
La valoración de la marcha presenta algunos bargo, es diferente de la cojera lateral provoca-
problemas. Son demasiadas las áreas que hay da por diferencias en la longitud de las piernas,
que observar al mismo tiempo. A menodo, no pues la cojera se produce cuando el paciente es-
se dispone de espacio suficiente para perniitir tá sobre la pierna en la mitad del paso, y no al
al paciente incorporarse a velocidades de paseo golpear el suelo con el talón. Generalmente, una
normales. El paciente es consciente de que esta marcha de Trendelenburg indica debilidad por
siendo observado y puede ejecutar una marcha cualquier razóii de los abductores de la cadera
artificial. de la pierna que soporta el peso. La ataxia adop-
Según lo que se pretenda buscar, se valora- ta muchas í'ormas; las más iinportantes para el
rá uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base
Conviene que recuerde que no está en u n labo- de sustentación amplia. La ataxia lateral se pue-
ratorio de marcha, sino en tina consulta, inten- de deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros
Capitulo 3. Observación 27

trastornos neurológicos); la ataxia de base am- tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~-
plia se debe con frecuencia a trastornos vestibu- rima, pero está claro que no es la iiornial en un
lares. Una marcha de paso alto se debe a menu- sentido estadístico o clínico. Incluso si usted se
do a enfermedades neurológicas que reducen la suscribe a ese ideal, existe una variación normal
propiocepción, la más llamativa de las cuales y ¿es esta variación normal la inisiua para todos
quizás sea a neurosífilis con una marcha tabéti- los tipos corporales? El estudio de una postura,
ca. Sin embargo, en una ocasión vi a un paciente que aparentemente parece taii sencillo, no lo es
que tenía una marcha de paso alto unilateral, de en absoluto.
15 años de duración. que desapareció casi itiine- Para mayor complicación. es muy poco
diatamente con algunos ejercicios sencillos. iFi- probable que los pacientes cuya postura está
gúrese! El pie equino colgante a menudo se usted observando estén en su estado habitual.
oye antes de verse, y se debe a la paresia o pa- En ese momento presentan dolor e impotencia
rálisis de los flexores dorsales provocada por funcional. y es muy probable que se esté pro-
parálisis periférica o de un nervio espinal, o por duciendo una alteración de la postura para in-
un ictus. tentar aliviar el dolor. No es razonable suponer
que una postura es habitual, hasta que se haya
conseguido devolver al paciente su estado ha-
Estática bitual. Sería mejor anotar la postura del pa-
- ciente y buscar la presentación de cambios a
medida que mejora el estado del paciente. Ade-
Postura más, hay que ser más activos en la valoración de
la postura; pida a los pacientes que se muevan
A lo que nos referimos habitualmente cuando adoptando toda la gama de posturas, desde la
hablamos de postura, es a la posición que adopta extensión axial hasta la flexión axial. Si son ca-
un sujeto en bipedestación tranquila. la lordosis paces de hacerlo, puede usted suponer que lo
y la cifosis. Por supuesto, la postura realmente están haciendo, habitualmente. o al menos de
indica mucho más que esto y es básicamente vez eii cuando, y que no tienen un déficit pos-
cualquier posición estática con carga de peso: tual fijo. Más tarde, una vez tratado el problema
sentada. en pie, encorvada e inclinada. Si la to- inmediato que ha llevado al paciente a consulta
mamos según su significado h;ibitual, bipedes- se puede realizar una valoración de la postura,
tación estática tranquila, habrá que realizar al- sabiendo que en ese momento tiene una impor-
gunas consideraciones. Si vamos a valorar una tancia mayor. Estos resultados se pueden com-
postura, deberemos tener una referencia adecua- parar con los resultados iniciales. Si se ha pro-
da con la que podamos compasar a nuestro pa- ducido un cambio muy llamativo, sería razonable
ciente. Por supuesto, se han presentado posturas suponer que la postura inicial era con toda pro-
óptimas o ideales; quizás Florence Kendall haya babilidad resultado de los síntomas del paciente
sido la más influyente en este á r e a ' 2 . La exten- y no su causa. Incluso si usted piensa que existe
sión axial, en la que el sujeto intenta alinear al un déficit postural, jcree que los síntomas del
máximo posible las vértebras para reducir al mí- paciente son causados o agravados por el défi-
nimo las fuerzas de cizallamicnto, la actividad cit? Aunque exista una disfunción postural, pue-
muscular y la tensión ligamentosa, es la defini- de ser completamente irrelevante para ese pa-
ción más habitual de una buena postura, pero ciente.
jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han La desviación lateral es una forma de déficit
demostrado de manera consciente que una pos- postural, pero hay 111ús probabilidades de que
tura adoptada libremente exige una actividad esté directamente relacionada con los síntomas
muscular mínima y constante en todos los suje- del paciente. Robin McKenzie mantiene que
tos3~'.Eche un vistazo a la población general y alrededor del 50% de los pacientes con dolor
a usted mismo. ¿,Cuántas personas ve que man- lumbar muestra desviación lateral y da algunas
28 Parte l. Princi~iosaenerales del diaanostico

razones para ello, entre ellas las anomalías tos de nalgas, nacimientos por cesárea, tumores
congénitas, las causas mecánicas lejanas, la al- del estemocleidomastoideo, o a acortamiento
teración eii la posición del núcleo pulposo y postura1 simple o muscular. La inmensa mayo-
la configuración articular anorinal? Vale la ría de los casos responde a estiramiento y trata-
pena tener presente que los casos que maneja miento postiiral sencillos, siendo necesaria la ci-
el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos, mgía sólo en un porcentaje muy pequeño de
por lo que no se extrañe inucho si los datos casos. En su mayor parte, los casos de tortícolis
que usted maneja son muy difereiites a los del infaiitil benigna son congénitosi0. Con las tortí-
autor. Si se enfrenta a una desviación lateral, colis adquiridas, hay que tener más cuidado, ya
¿interviene un elemento de rotación (es decir, que podrían deberse a algunas enfermedades
una rotoscoliosis), o simplemente la columna niás graves. La tortícolis infaiitil suele afectar a
se inclina lateralmente sin una rotación eviden- niños de entre 2 y 10 años. En algunos casos
te? El primer caso puede formar parte de una existe una causa ortopédica, pero en una propor-
escoliosis congénita o adquirida. Igualmente, ción importante la causa puede ser una infec-
la causa puede ser uiia disfunción articular in- ción con inflamación de los ganglios cervicales
terapofisaria, o una lesión discal; el resto de que irritan el esteinocleidoiiiastoideo, una en-
la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. fermedad neurológica o uiia neoplasia. Si al ]>al-
La desviación franca tiene mayores probabili- par el área submandibular para buscar puntos
dades de deberse a una disfunción mecáiiica. dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño,
Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación se encuentra una de las dos cosas, el paciente
final iiormal, es probable que su causa sea re- deberá ser remitido de nuevo a su médico;
mota. Si existe un espasmo, la causa puede ser igualmente si en la exploración no se encuentra
una lesión discal o un problema agudo de una una disfunción biomecánica muy evidente. La
articulación iiiterapofisaria. El espasmo y el tortícolis del adolescente es el tipo más frecoen-
dolor referido, especialmente si éste e s de na- te y suele afectar a niños con edades compren-
turaleza radicular, probableniente se deban a didas entre 9 y 14 años1'. Es un trastorno muy
uiia hernia discal que compriine el manguito du- doloroso y que no se corrige en la valoracióii.
ral, la raíz del nervio espiiial o ainbos. La sen- Se produce a menudo una disfiinción biomecá-
sación final de resistencia en resorte puede in- nica en la parte superior del cuello. Sin trata-
dicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral, miento, el dolor agudo y el trastorno del arco
y se puede corregir con bastante facilidad. Una de movilidad dura unos 10 días. Con trata-
inclinación lateral se reconoce por la inclina- miento, ila duración es de una semana y me-
ción de todo el cuerpo hacia un lado desde las dia! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo
piernas, no sólo desde la pelvis como en el caso calor, tracción cervical manual, un collarín
de las desviaciones laterales del raquis. La cao- blando y reposo abundante), alrededor del
sa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24
pierna. horas. Si un adolescente se presenta con uiia
Tortícolis significa ~ c i i e l l otorcido». Pue- toitícolis de una duración muy superior a 10
de scr dolorosa o no, fija o corregible. La tor- días o qiie no mejora, las posibilidades de que
tícolis que se encuentra con rnayor frecuencia la causa sea uiia patología subyacente mucho
el fisioterapeuta e s fija y dolorosa, y exige más grave son mayores". Las tortícolis del
trataniiento. Las tortícolis no dolorosas y co- adulto se suelen deber a problemas mecánicos
rregibles se deben a meiiudo a trastornos vi- iniiicdiatos, aunque, ocasioiialiiiente, una pre-
siiales (esencialriiente a diplopía) y a proble- sunta protrusión discal lo suficientemente
mas de audición", pero pueden deberse a grande para causal- problemas iiiecánicos, pero
histeria. no lo bastante para provocar signos neurales,
La tortícolis del lactante se puede deber a provocará una sensación final en resorte y pue-
varias cosas, entre ellas, un parto distócico, par- de ser muy difícil de tratar.
Caoítulo 3. Observación 29

Atrofia e hipertrofia musculares da, habrá que tener en cuenta una lesión del
propio nervio. Si la atrofia se produce después
La atrofia profunda en ausencia de otros signos de un traumatismo, habrá que descartar una
neurológicos de larga evolución evidentes, su- fractura occipital, en cuyo caso, se podría ha-
giere, por lo general, afectación de motoneuro- ber producido un estiramiento mecánico del
na inferior o parálisis de un nervio periférico. nervio por la lesión. Cuando no existe trauma-
A menudo, la atrofia se acompaña de fascicula- tismo, otras posibilidades son un neuroma o
ción. Las parálisis de motoeurona inferior tien- una metástasis cancerosa en el occipucio.
den a producir fasciculaciones groseras; los pro- La hipertrofia aislada se podría deber al uso
blemas de motoneurona superior producen exagerado de un músculo o músculos que in-
atrofia leve13, y suelen tardar mucho más en tentan dar apoyo a una región inestable. Esto es
producir atrofia, mientras que la compresión de especialmente frecuente en los tibiales poste-
una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy rior y anterior, cuando intentan respaldar un
leve debido a la naturaleza multisegmentaria de pie inestable. Por supuesto, la hipertrofia pue-
la inervación de la mayoría de los músculos. de ser más aparente que real, como sucede en
También se puede producir atrofia por inhibi- la distrofia muscular de DuchenneL4.
ción secundaria a lesiones articulares dolorosas.
Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por le- Cicatrices quirúrgicas y pliegues
siones del menisco.
Hay que considerar la distribución de la Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la
atrofia. ¿Se limita a la distribución de un ner- atención del paciente hacia enfermedades mé-
vio periférico o a un segmento espinal, o es dicas anteriores y a su tratamiento, refrescando
multisegmentaria o no segmentaria? Las dos así su memoria. La mayor parte de las cicalri-
Últimas son particularmente preocupantes, ya ces no tiene nada que ver con las molestias del
que podrían indicar una enfermedad de moto- paciente, si bien algunas, aunque alejadas de la
neurona superior o inferior. La atrofia tiene es- región sintomática, sí tendrán relación. Serían
pecial iinportancia si se produce en los miiscu- éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer.
los intrínsecos de una o ambas manos. Puede Evidentemente, si usted está tratando un pro-
ser la primera indicación de enfermedad de blema de la región lumbar y el paciente presen-
motoneurona inferior, ya que las lesiones dis- ta cicatrices quirúrgicas, éstas tendrán cierto
cales cervicales bajas rara vez producen paráli- peso sobre el estado del paciente, pero desde
sis de estos músculos". La atrofia unilateral una perspectiva más de tratamiento que diag-
de los músculos intrínsecos d e la mano se pue- nóstica.
de producir como parte de un síndrome del es- Los pliegues de la piel ofrecen información
trecho torácico, o un síndrome de Pancoast, sobre hiperniovilidad e inestabilidad, especial-
qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mente cuando aparecen con el movimiento. Se
mama, o del vértice pulmonar que intenurnpe encuentran con mayor frecuencia en la unión
la transmisión simpática en el ganglio estrella- cervicodorsal y en la columna lumbar con la
do y el plexo braquial inferior. La atrofia del extensión. Suelen ser unilaterales, pero si son
músculo esternocleidomastoideo o. más habi- bilaterales se ven en diferentes niveles, y gene-
tualmente, de los trapecios, sugiere una paráli- ralmente, representan una hipermovilidad de
sis del par craneal XI, lo que a su vez se puede extensión o una inestabilidad rotatoria. Los
deber a un neuroma, a metástasis occipitales o pliegues abdominales anteriores bajos sólo se
a una fractura. Por supuesto, en este caso resul- pueden ver bajando la ropa interior por delante.
ta obligada una exploración de los pares cra- Este pliegue es casi patognomónico de espon-
neales. Cuando son evidentes otros signos de dilolistesis. Sin embargo, sepa que la simple
pares craneales, es posible una lesión o isque- presencia de un pliegue no significa necesaria-
mia del tronco encefálico. Si la atrofia es aisla- mente que esté presente esa inestabilidad, e in-
30 Parte l. Principios generales del diagnostico

cluso si así fuera, no nos ayudará a determinar similar al de un mapache; acompaña a la fractu-
si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen ras de los huesos f a ~ i a l e s ' ~La. aparición de he-
importancia clínica. matomas sobre los músculos erectores de la co-
lumna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro
de estos músculos, generalmente, por un impac-
Alteraciones óseas locales
to directo. Las lesiones del hombro que provo-
can hematomas que descienden por el brazo
Una cifosis local es un acuñamiento. Por lo ge-
soelen indicar un desgaire capsular o un desga-
neral se produce con una fractura por compre-
rro en el vientre de un músculo importante,
sión del cuerpo de la vértebra. A menudo, el
coino el pectoral mayor, el biceps o el braquial.
paciente no puede recordar la lesión, ya que
Los hematomas con lesiones de inversión del
puede haberse producido en la infancia y limi-
tobillo a menudo indican la gravedad de la le-
tarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. Si la
sión. Los hematomas grandes se pueden deber a
cifosis es dolorosa a la palpación, a la percu-
fracturas. Los hematomas en el lado medial del
sión y a la aplicación de un diapasón de baja
tobillo con lesiones de inversión indican que se
freciiencia, tenga cuidado. En ausencia de un
ha producido una inversión considerable, per-
antecedente traumático claro, puede tratarse
mitiendo la compresión de los tejidos mediales.
de una fractura patológica provocada por os-
Por lo general, cuaiito más extenso sea el hema-
teoporosis, cáncer óseo o alguna otra enfer-
toma. más grave será la lesión.
medad ósea. La aparición de iin reborde (des-
Hay muchos tipos de inflamación y algunos
lizamiento) es algo diferente. En este caso, el
resultan difíciles de ver, especialmente alrede-
fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguien-
dor de la columna y el hoiiibro. Después de un
do la línea de apófisis espinosas y tropezar
traumatismo. se puede ver en el cuello una in-
con algo que sobresale, coino en el caso de
flamación en la fosa clavicular, o se puede en-
acuñamiento, pero 211 continuar descendiendo
contrar por palpación. En ini experiencia, estos
por la columna, se encuentran las restantes
pacientes tardan bastante más en recuperarse.
ap6lisis espinosas niveladas. Esto indicaría la
Debido a su profundidad, el hombro rara vez
presencia de un tipo degenerativo de espondi-
muestra intlamación después de un traumatis-
lolistesis en el que toda la vértebra se habría
mo, pero cuando esto sucede, la recuperación es
desplazado hacia delante, sobre las vértebras
difícil. Los edeinas luinhar y dorsal son muy ra-
inferiores. Cuando existe una lesión eii la por-
ros y difíciles de valorar. pero de acuerdo con el
ción articular. es posible que no encontremos
lema: asi no es frecuente. debe tener una etiolo-
ese reborde, porque el arco neural queda re-
gía no habitual», tenga cuidado. La presencia de
trasado y mantiene el nivel con las apófisis es-
inflam;ición en las nalgas es un mal signo, espe-
pinosas iiiferiores. Lo contrario seria una re-
cialmente en ausencia de traumatismos graves.
troespondilolistesis. con un desnivel inferior
Puede indicar infección, neoplasia, fi-actura, etc.
que se continuar6 hacia abajo por la columna.
En presencia de inflamación, pregiinte al pacien-
te cuánto tiempo tardó en aparecer después del
Hematomas e inflamación traumatismo. Si ha sido inmediata, probablemen-
te, esté usted ante una hemastrosis: si se ha retra-
Éstos no se encuentran habitualmente en los sado, ante un derratiie. Cuando toda tina región
haumatismos de la coluiiina, pero cuando apa- estrí edematosa, la causa se reduce al retorno ve-
recen so11 iinpostantes. La aparici6n de un he- noso. Si esto se produce después de un traumatis-
matoma sobre la mastoides recibe el nombre de mo. puede deberse siinplemente a la falta de uso
sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas y una posición declive. En ausencia de traurna-
dc los huesos teiiiporal u occipital. El hemato- tismo, otras causas más graves podrían ser insu-
ma, en antifaz de inapache, es un hematoma bi- ficiencia cardíaca congestiva y trombosis veno-
lateral alrededor de los ojos que da un aspecto sa profunda.
Capítulo 3. Observación 31

Anomalías congénitas brales conocidas. A meiiudo, la presencia de una


malformación vertebral se asocia a otras anoma-
Es importante reconocer l a presencia de anoma- lías, generalmente, del mismo bloque embriona-
lías congénitas, porque ademis de su efecto di- no. Es impoitante porque aunque la presencia de
recto sobre el diagnóstico y e l tratamiento, pue- sindactilia, por e,jemplo n o tiene por qué afectar
den indicar también otros déficit más graves. al cuello del paciente, el problema piiede asociar-
Las siguientes tablas se han confeccionado a se a anomalías de las arterias vertebrales. En una
partir de un artículo en e l que se contemplaban revisión de 218 sujetos con malfonnaciones verte-
anomalías asociadas a malformaciones verte- brales conocidas, Beals y col^.'^ comprobaron que

Nombre de 1; Características clíiiicas

Generalizada
Osteogénesis imperfecta Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad,
laxitud articular
Acalasia diafisaria iexostosis Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación
múltiple) deficiente y retraso del crecimiento
Acondroplasia Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles
cortas, enanismo y cabeza grande
Osteopetrosis Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas
Gargolismo (síndrome de tlurler) Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras,
deficiencia mental, hepato y esplenomegalia
Craneocleidodisostosis Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas
Artrogriposis múltiple coiigéiiita Desarrollo defectuoso de los músc~ilosque provoca articulaciones
íaminoplasia congénita) deformadas rígidas
Distrofia muscular Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad
pseudohipertrófica
Fibroplasia osificante progresiva Osificación ectópica en el tronco y las extremidades, primer dedo del
pie corto
Hipofosfateinia familiar Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea)
Cistinosis (raq~iitismotubular Rarefacción de los huesos con deformidad
renal1
Neurofibromatosis (sínrlrome de Manchas café con leche, fibromas cutáneos y p3r.ilisis de pares
von Recklinghausen) craneales o nervios periféricos
Hemofilia Tiempos de coagulación alargados, lo que provoca hemartrosis y
hemorragias de tejidos blandos
Enfermedad de Gaucher Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia
Síndrome de Down Retraso mental y físico, microdoncia o anodoncia
Sistema nervioso central, tronco y columna
Síndrome de Klippel-Feil Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isióno
deformidad de vértebras cervicales
Deformidad de Sprengel Unilateral (generalmente), escápula fija elevada, ausencia aparente
de cuello
Costilla cervical Generalinente sintomática, pero puede dar lugar a un síndrome del
estrecho toricico neurológico o vascular
Hemivértebra Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis
32 Parte l. Princi~iosgenerales del diagnóstico diferencial

(Conrinuacirín)
Nombre del defecto Características clínicas

Espina bífida (disrafia espinal) Espina bifida oculta, meningocele o mielocele; puede ser
asintomática, o provocar deformidades en las piernas e
incontinencia por afectación neurológica; puede asociarse a
hidroceialia
Malformación de Arnold-Chiari Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con
posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la
extensión o manipulación del cuello en la edad adulta
Fistulas arteriovenosas y De tamaño variado, pueden producirse en cualquier parte del cráneo; si
hemangiomas intracraneales son grandes pueden provocar síntomas de presión; pueden
congénitos aumentar de tamaño o romperse, provocando sintomas en la
infancia o la edad adulta, generalmente, entre los 10 y los 31 años,
aunque se pueden retrasar hasta los 50; puede existir tinnitus pulsátil
Aneurisma aórtico disecante Dolor interescapular, torácico o lumbar
Extremidades
Amputación congénita Ausencia parcial o total de una extremidad
Focomelia Aplasia de la parte proximal de una extremidad, con presencia de la
parte dista1
Anillos constrictivos Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los
cordones de una bolsa; puede asociarse a sindactilia
Ausencia de radio Desviación lateral de la mano por falta de apoyo
Ausencia de músculos proximales Trapecios, deltoides, esternocleidomastoideo, pectoral mayor
del brazo
Deiormidad de Madelung Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio, que está arqueado
(discondrosteosis)
Sindactilia Fusión o unión por membranas de dos o más dedos
Polidactilia Más de cinco dedos
Extrodactilia Mano hendida
Luxación congénita de la cadera Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral
en la edad adulta
Coxa vara Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo
del cuello
Fémur corto congénito Pies pequeños y evertidos; unión de los dos últimos dedos con
posible ausencia de sus metatarsianos
Pie zambo Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal
Dedo ensortijada Angulación lateral de uno más dedos de los pies

la mayor parte de las malformaciones be asociaba Gastrointestinal


a otras anomalías (386, vertebrales y 322, otras Cardiaco
anomalías), presentando un 61 % de los sujetos Polmonar
varias anomalías. L o s sistemas afectados fueron:
E n el estudio se encontró una prevalencia de
Musculoesquelético anomalías dorsales y lombares del 55.5 % y e l
Neurológico 21 %, respectivamente. de u n 15 70en l a colum-
Genitouriario n a cervical y un 8 % en el sacro, con u n prome-
Otorrinolaringológico d i o de 1.77 anomalías por paciente.
Capítulo 3. Observación 33

Cuando existe una parálisis simpática, el


Anomalías asociadas a malformaciones tono parasimpático no tiene oposición y los
vertebrales por orden de frecuencia músculos constrictores cierran la pupila. La
Di, reacción a la luz puede ser nula, lenta u oscilan-
'S te. Una patologla que provoque síndrome de
Homer es la causa más frecuente de este trastor-
Parálisis de pares craneales no con la que probablemente se va a encontrar
Hipoplasia de extremidades el fisioterapeuta. También se produce miosis
superiores durante la convergencia de los ojos mediada por
Pies zambos la intervención del área de Brodman, en el 16bu-
Hipoplasia de extremidades lo frontal, y el núcleo de Edinger-Westphal, aun-
inferiores que el mecanismo exacto no se conoce muy bien.
Luxación de cadera
Deformidad de Sprengel La dilatación de las pupilas (midriasis) se
Microsomía hemifacial produce bien por la reducción del tono parasim-
Anomalía renal pático al disminuir las condiciones de ilumina-
Anomalía cardíaca ción o por aumento del tono simphtico en situa-
Incontinencia neurogénica ciones de amenaza. La dilatación anormal de la
Hernia inguinal pupila se produce por un tono simpático sin
Lesión de motoneurona inferior de oposición; generalmente por parálisis o paresia
la extremidad inferior de los ~ Ú S C U I O Sinervados por el nervio oculo-
Convulsiones motor. En estos casos, la pupila no consigue res-
ponder nosmalniente a la ausencia o reducción
Fuente: RK Beals y cols. Anoinalies associaled with
vertebral malformdtions. Spine 18: 1329, 1993.
de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo
consensual, o si se aleja de los ojos la lámpara
de destello. La midriasis con ptosis es casi pa-
Aspecto general tognomónica de lesiones del nervio oculomotor.
La pupila de Addie es una pupila tónica
Pupilas. A17i.rororin es el término con que se cuyo tamaño depende de la última iliiininación
designan las piipilas asimétricas, ya sea en ambiental. No responde normalmente a la valo-
cuaiito a tamaño o forma. Las pupilas no deben ración del reflejo luininoso, pero cainbiará de
tener una diferencia de tainaño entre ellas supc- forma con el tiempo en diferentes condiciones
rior :1 15 %, y deben ser redondas y reaccionar de iluniinación y. una vez que ha cambiado,
dc igual forma a la luz, la convergencia y la sor- mantiene su diámetro. Responde mejor durante
presa". la convergencia que a la cstimulación luminosa,
La contracción de las pupilas (miosis) es aunque todavía de forma anormalmente lenta, y
una función parasimpática relacionada con el a la valoración del enfoque de cerca. A menudo
aumento de los niveles de iluininación. Los se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda si-
músculos constrictores están controlados por el métrica o asimétrica y parece scr una polineuro-
núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo patía benigna leve. Carece de iinportancia para
del par craneal 111) a través del nervio oculoino- el fisioterapclita.
tor; los inúsculos dilatadores tienen inervación La pupila de Argyle-Robertson es una pupi-
simpática por fibras procedentes del ganglio la irregular que no se contrae con la luz, pero
cervical superior. El control del diámetro de la que se contrae con la convergencia o la visión
pupil:~es un esfuerzo r.oordinado entre los siste- de cerca. Es una rilteración específica dc la
nias sitnpático y parasimpático. siendo donii- neorosífilis. Las diferencias cn la visión cercs-
nante el parasiiiiprítico. de forma que con luz y na y el reflejo luminoso con pupilas regulares
niveles ambientales, las pupilas tienden a coii- se ciicuentran en otros trastornos además de la
traerse. sífilis.
34 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Ptosis. La ptosis es la caída patológica del Tálamo.


párpado superior. de forma que cubre parte de la Formación reticular.
pupila. Los inúsculos responsables de abrir el Nervio siinpático descendente.
ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los Agujero de conjunción cervicodorsal.
párpados y el músculo de Muller. El elevador de Ganglio cervical inferior.
los párpados está inervado por el par craneal 111 Ganglio cervical medio.
(ociilomotor), porque este nervio provoca la ele- Ganglio
- cervical superior.
vación del globo Ócular, y resuha niuy eficaz
Las lesiones más graves son las preganglio-
que el mismo impulso que provoca la elevación
nares (rostrales al ganglio cervical inferior).
de la órbita cause también elevación del párpa-
pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determi-
do superior. Los pequeños músculos de Muller,
liar por la clínica si una lesión es pre o posgan-
de inervación simpática, están fijados a los tar-
glionar, por lo que todos los pacientes que se
sos inferior y superior (láminas fibrocartilagino-
presenten con un síndrome de Horner deben ser
sas en los párpados). Cuando el músculo se con-
considerados portadores de una patología grave,
trae, tira de la placa y provoca la elevación del
hasta que se demuestre lo contrario. El médico
párpado.
puede deterininar si se trata de una lesión pre o
La parálisis o paresia de uno o ambos
posganglionas mediante la instilación en el ojo
músculos provoca ptosis. Si la paresia o paráli-
de soluciones de cocaína y anfetamina y obser-
sis depende del nervio oculomotor, generalmen-
vando si la pupila se dilata.
te no es posible comegir la ptosis mediante es-
Los signos clíiiicos del síndrome de Horner
fuerzo, ya que el elevador de los párpados es el
son:
mayor de los dos músculos. Si se trata de una
parálisis siinpática (síndrome de Horncr), el pa- Ptosis (leve, por parálisis del músculo de Muller).
ciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuin- Anhidrosis ausencia de sudacióii).
do se le ordena que lo haga, y la ptosis no es Miosis.
apreciable en reposo. Dado que la parálisis sim- Rubor facial.
pática provoca miosis y la del oculomotor mi- Enoftaliiios aparente (retncción del globo
driasis, la búsqueda de cstos signos asociados ociilar).
contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis".
Entre sus causas, se incluyen:
Desde una perspectiva ortopédica, la ptosis
puede indicar un deterioro neurovascular. Cuan- Inflamación o tumor de ganglios linfáticos
do se afectan el tslamo, la formación reticular o cervicales.
el nervio simpático descendente, se produce un Tumores de la fosa posterior.
síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales.
de iiiiosis, enrojecimiento facial, anhidrosis y Disección de la arteria carótida.
enoftalmos. así como de otros signos locales. Cáncer del vértice pulmonar que invade el
Otras posibles localizaciones de lesiones que plexo braquial y el ~ a n g l i oinferior (síndrome
pudieran $er causa de un síndrome dc Horner de Pancoast).
son el estrecho torácico, los ganglios cervicales Cáncer de mama que invade el plexo braquial
inferior o superior, o cualquier lugar a lo largo y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast).
de la cadena sinipática del cuello. En las lesio- Siringomielia y siringobulbia.
nes del par 111, la ptosis irá asociada a midriasis Traumatisiiio del agujero de conjunción cer-
y paresia o parálisis de los músculos del ojo. vicodorsal.
Síndrome medulas lateral con afectación ver-
tebrobasilar (de Wallenberg).
Signos d e Horner". Éstos se deben a paráli- Idiopática.
sis o paresia simpática provocada por una lesión Hereditaria (el iris suele tener un color azul,
que afecta a una de las siguientes estructuras: diferente al del otro lado).
Capitulo 3. Observación 35

Nistag~no"~'~.El nistagmo es un movimien- norreceptores en la columna cervical. Una sub-


to rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii división del nistagmo saczídico es el central y
dos tipos principales, sacádico y no sacádico periférico. El nistagino central es de origen neu-
(una forma alternativa es el espontáneo, provo- rológico central y es el iiiás grave de los dos.
cado por la mirada y suprimido por la mirada). siendo sus causas la isquemia del tronco ence-
En el nistagmo sacádico, la forma más frecuen- fálico, enferiiiedades neiirolhgicas o tumores
te, existe un componente rápido (sacudidas) en de la fosa posterior. El nistagmo sacádico se
una dirección con recuperación lenta hacia la 1í- nombra por la dirección del cotnponeiite rápi-
nea media. El nistagmo no sacádico es pendular, do, por lo que puede ser lateral (el ni6s íre-
no tiene componente rápido y generalmente cuente), vertical (golpea arriba y abajo), con-
existe un desplazamiento igual a cada lado de la vergente, retráctil, una combinación de ellos, o
línea media. El nistagmo no sacádico puede ser en sierra, cuando un ojo se mueve hacia arriba y
congénito, formar parte del albinismo y con fre- el otro hacia abajo. El nistagmo central tienc ca-
cuencia se asocia a problemas visuales, de ma- racterísticas que lo diferencian del nistagmo pc-
nera que los ojos se mueven para buscar el pun- riférico, cuya causa más cotnún es la disfiinción
to más sensible de la fóvea. El nistagmo sacádi- laberíntica. En la siguiente tabla se ofrece una
co es provocado por alteraciones del cerebelo o lista de algunas de las características que son
del sistema vestibular, incluidos el laberinto, los más fáciles de identificar en la explotación cll-
iiúcleos, las proyecciones neurales y los meca- nica.

Nistagmo central Nistagmo periférico


Signos troiicoencefálicos de vecindad, I Hipoacusia neurosensorial o de
posihlernente síndrome de Wallenberg en ronducción!tinnitus, clependiendo de la causa
presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB)
Vértigo de intensidad leve a moderada Vértigo de intensidad leve a grave
Larga duración (puede ser indefinida) Breve duración (0-2 minutos)
Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con Vértigo y oscilopsia relacionados con el
el iiistagmo y no con el movimiento cefálico movimiento cefálico
Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de Habitualmente horizontal. siempre con u n
torsión, aunque puede ser exclusivamente de elemento de torsión combinado con
torsión desplazamiento lineal
Nistagnio postoral habitiialmente estático y que Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y
cambia de clirección puede ser fijo o cambiar de dirección
Provo<:adopor la mirada Suprimido por la mirada después de u n período
corto ( 4 semana)

Las causas de nisiagmo son numerosas, en poi- tanto. al encontrarse con un caso de nistag-
su mayor parte relativamente benignas, aunque m« no diagnosticado previamente, lo más pru-
el fisioterapcuta habitualmente no posee los co- dente es remitir al paciente a sil médico para u11
nocimientos, la experiencia, las habilidades o el estudio completo.
instrumental necesarios para determitiar si un En la siguiente tabla se encuentran los diver-
caso en particular entra dentro de esta categoría: sos tipos de nistagmo y sus causas.
36 Parte l. Princioios generales del diaanóstico diferencial

Tipo de nista; Características

1. Espontáneo N o dependiente de la mirada o de la


posición de la cabeza, aunque puede
empeorar, mejorar o alterarse con la
dirección de la mirada
Congénito Espontáneo Congénito
Dependiente de la fijación
Puede ser monocular (latente)
De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por
segundo)
Puede ser pendular
Pendular N o sacádico Congénito
De alta frecuencia Esclerosis múltiple
Retinopatías
Periódico alternante Cambia periódicamente de dirección Congénito
(NPA) con el cambio de posición de la lsquemia del tronco
cabeza o de los ojos encefálico (IVB)
Esclerosis múltiple
Sífilis
Siringobulbia
Traumatismo
Periférico De torsión-horizontal combinado, Disfunción vestibular
pero principalmente horizontal periférica

Inhibido por la fijación Disfunción cervical


Sigue la ley de Alexander
Central Vertical, horizontal o de torsión puro o Núcleo del par Vlll
combinado Atrofia cerebelosa
N o dependiente de la fijación IVB
La orientación de la mirada en su Arnold-Chiari
dirección aumenta su frecuencia Esclerosis múltiple
Si la mirada se aparta de su dirección, Tumores e infartos medulares
cambia de dirección
2. Provocado por la Incapaz de mantener Lina desviación
mirada ocular estable alejada de la posición
central, sacudidas correctoras
redirigen la mirada
Siempre en la dirección de la mirada

Simétrico Amplitud igual izquierda-derecha Fármacos (fenobarbital,


fenitoína, diazepam),
alcohol
Miastenia grave
Esclerosis múltiple
Atrofia cerebelosa
Asimétrico Amplitud diferente izquierda-derecha Tumores pontocerebelosos
Puede combinarse con nistagmo Neuronas del acústico
espontáneo periférico en neuromas Recuperación de parálisis de
del par Vlll la mirada
(Continúa)
Caoituio 3. Observación 37

(Conrinuocidn)
Tipo de nistal Características Causas

De rebote Combinado de dirección con la fatiga Enfermedad y atrofia


o al reajustar la posición primaria cerebelosas
Disociado Exagerado hacia la posición de Lesiones del fascículo
abducción longitudinal medial,
El ojo no afectado aduce más enfermedades desmielinizantes
lentamente que el afectado (bilaterales), IVB (unilateral)
Miastenia grave (empeora al
mantener la mirada)
3. Postura1 Provocado por la posición de la
Paroxístico cabeza
periférico Provocado por maniobra de Lesiones craneales
Hallpike-Dix Laberintitis
Asociado a vértigo Insuficiencia de la arteria
Suele tener un período de latencia de 3 auditiva interna (IVB)
a 10 segundos
Comienzo de alta frecuencia, pero
desaparece rápidamente y rara vez
dura > 3 0 s
A menudo desaparece al repetir la
valoración
D e torsión-horizontal combinado
Habitualmente provocado sólo en una
dirección, causando su recuperación
nistagrno en la dirección opuesta
Paroxístico central N o tiene período de latencia Lesiones del tronco encefálico
N o desaparece al repetir la valoración Lesiones cerebelosas
Duración >30 S
Provocado por muchas direcciones del
movimiento, y la dirección del
nistagmo puede cambiar con la
dirección de la valoración
A menudo vertical
Puede o no asociarse a vértigo
Estático Permanece mientras se mantenga la Alteraciones vestibulares
posición periféricas (caiisas m65
Puede fluctuar en fluencia y amplitud frecuentes)
Puede ser unidireccional o cambiar Lesiones centrales (no se
con la posición suprime con la fijación)
Puede manifestarse después de
desaparecer un nistagrno postura1
paroxístico
Aparece con cambios de postura
lentos y rápidos
38 Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanóstico

Asimetría facial y ocular"^ Iy. Mire la posi- En la disfasia, no está alterada la capacidad
ción de los ojos. El estrabismo (bizquera) puede de pronunciar una palabra, sino la capacidad de
ser paralítico o no paralítico. El estrabismo no utilizar la palabra adecuada. Ademiís de los ic-
paralítico es uii traslomo no neurológico que se tus de la arteria cerebral media, el trastorno más
pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige,persis- grave causante de disfasia con el que probable-
te y afecta al ojo no dominante. El estrab'ismo inente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la
paralítico se produce cuando uno o más múscu- isquemia vertebrobasilar. El área de Wernike
los extraoculares estiín paralizados o parésicos y está vascularizada por la rama temporal de la
la tracción sin oposición de los antagonistas da arteria cerebral posterior, a su vez rama terminal
lugar a una posición defectuosa del ojo. La valo- de la arteria basilar, de iiianera que un éinbolo
wcióii del seguimiento de un objeto en iiiovi- podría provocar disfasia. Los ictus evidentes iio
iiiieiito que se comenta en la sección de los pa- llegarán nunca al fisioterapeuta. ya que los sig-
res craneales determinará el ~i~úsculo afectado. nos y síntomas son transitorios y pueden mani-
El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro fesiarse sólo al girar o extender la cabeza. Eii
de la función del tronco encefilico y necesaria- consecuencia, es posible que sólo se haga apa-
niente debe ser remitido a su médico. rente la disfasia al explorar el cuello o la arteria
La asiinetría facial se debe a una lesión de vertebral. o mientras se aplica el trata~i~iento,
motoncuroiiii superior por encima del núcleo fa- y en tal caso. sólo si el paciente habla en ese
cial, o a una parálisis del nervio facial. Si se momento. Esté atento a sustituciones u oniisio-
afectan los iiiúsciilos superciliares, la asimetría nes de palabras y a «neologismos» (palabras
se debe a uiia parálisis periférica como la de que no existen). A veces el paciente Iiabln so-
Bell; si no se afcctan, la lesión es proxitnal al bre iin tema dando un rodeo, para evitar la pa-
núcleo, ya que existe una decusación parcial de labra que no puede recordar. La afasia, la pér-
las fibras del haz corticobulbarzO. dida completa de la palabra hablada, se dcbc
a un infarto en el área de Broca, que es irrigada
Cambios de color. El color grisáceo a menu- por la arteria cerebral inedia, una rama de la
do iiidica una enfermedad sistémica y confiere carótida interna.
al paciente un aspecto enferinizo. El color aina- En la disartria, se elige la palabra correcta,
rillo puede deberse a ictericia, especialmente pero se pronuncia de iiianera incorrecta. En la
cuando también la conjuntiva está ainarilla. Al- disfiincióii cerebelosa, que puede ser el resulta-
gunas causas de ictericia son estenosis del colé- do de isquemia vertebrobasilar, el lenguaje es
doco. cálculos biliares, cálculos pancreáticos, lento y titubeante, y parece coino si al paciente
pancreatitis, hepatitis, cáncer de Iiígado, de pán- le costara mucho trabajo articular las palabras.
creas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica, Algo siii~ilarse escucha cuando se produce una
trastornos iodos ellos que exigen una valoración afectación de los mecanismos del lenguaje, la
a fondo por su médico. El mbor facial puede for- lengua y la faringe, en trastornos medulares. que
mar parte de uii síndrome de Horiier y puede una vez más se pueden deber a problemas verte-
acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida. brobasilares.
La disfonía es una aberración de la voz en la
Cambios del habla, el lenguaje que las palabras se pronuncia11y utilizan correc-
y la voz tamente, pero la voz suele ser baja y áspera,
como si hubiera una laringitis, pero sin dolor.
Escuche para detectar
La disfonía se debe a paresia o parálisis de los
Disfasia. inúsculos laríngeos, que podría deberse a isque-
Disarti-ia. niia del núcleo vaga], imgado para las arterias
Disfoiiía. vertebrales.
C a p i t u l o 3. Observación 39

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La exploración
musculoesquelética

La exploración diferencial que se explicará en este libro es una


modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de
valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor par-
te, la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía
patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un
tejido, en la mayor medida posible, y hacer que realice su acción de
forma aislada. Por ejemplo, pidiendo al paciente que realizara una
contracción isométnca, se valoraría un desgarro en un vientre mus-
cular o una tendinitis. La naturaleza de la contracción reduciría al
mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de
tejidos no contráctiles. Sin embargo, es evidente que estos tejidos
que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produci-
ría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. Por tan-
to, el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración
única capaz de generar un diagnóstico. Es más bien la integración y
el análisis de todos los datos. tanto positivos como negativos, lo que
permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del pro-
blema del paciente.
Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes:

Tejidos inertes (cápsula, ligamentos, bueso, bolsa, fascia, dura-


madre, tejido nervioso).
Tejidos contráctiles (músculo, tendón, uniones tenopenósticas,
hueso próximo a los músculos, bolsa comprimida).
Tejidos neurológicos (funciones aferente, eferente e inhibitoria).
Tejidos vasculares (arterias y venas).
42 Parte l. Principios generales del diagnostico

Estos tejidos se valoran mediante: rotación derecha reproducen el dolor, puedo es-
tar bien seguro de que la valoración del cua-
Movimientos activos (tejidos contráctiles e
1. drante posterior derecho que combine estos mo-
inertes). vimientos reproducirá también los síntoinas del
2. Valoración (tejidos inertes). paciente.
3. Movimientos contra resistencia (tejidos Hay situaciones en las que la valoración de
contráctiles). movimientos combinados puede ser muy útil,
4. Valoración de miotomas, dermatomas y re- por no decir indispensable. Los cuadrantes ver-
flejos (función neurológica). tebrales son:
5 . Contracciones repetidas o mantenidas (vas-
cularización). Anterior derecho: flexión, flexión lateral de-
recha, rotación derecha.
Los apartados 1 a 3 se comentan en este ca- Anterior izquierdo: flexión, flexión lateral iz-
pítulo. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . quierda, rotación izquierda.
El apartado 5 se refiere a la valoración especial Posterior derecho: extensión, flexión lateral
para determinar la suficiencia vascular, y se co- derecha, rotación derecha.
mentará en el Capítulo 10. Posterior izquierdo: extensión, flexión lateral
izquierda, rotación izquierda.
La valoración de estos cuadrantes puede
Movimientos
. .. activos ayudar a diferenciar la causa de un dolor lanci-
, a * I
nante. Ahora sabemos que el dolor se debe a la
agresión a un tejido ~~eurológico, pero no pode-
La valoración de movimientos activos explora ¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agre-
de manera no diferencial los tejidos contráctiles sión. Si el problema cs una estenosis qiie afecta
e inertes del sistema musculoesquelético y tam- a un nervio espinal inflamado, el dolor se debe
bién el aspecto motor del sistema neurológico reproducir con la extensión, la extensión unila-
en casos de debilidad profunda y de motivación teral de ese lado o ambas en la valoración del
y ansiedad del paciente. Esto lo hace deinos- cuadrante posterior. Cuando una pequeña protru-
trando lo siguiente: sión discal está comprimiendo un nervio espinal
Arco de movilidad. inflamado, la flexión o la flexión unilateral hacia
Patrón de la limitación. el otro lado (valoración del cuadratite anterior
Calidad del movimiento. contralateral) puede reproducir bien los sínto-
Aparición y tipo de los síntomas. mas. Una hernia grande probablemente provoca-
Disposición del paciente para, moverse ría un dolor lancinante en sendas valoraciones la
del cuadrante anterior contralateral y la del pos-
Habitualmente, los movimientos valorados tenor ipsolateral.
son los principales (iiioviinientos cardinales): fle- La valoración de cuadrantes puede mostrar
xión, extensión, rotación, abducción, aducción y también dolor y limitación de movilidad cuando
flexión lateral. Hay una razón sólida para no ex- no lo consigue la valoración cardinal, ya que por
plorar los movimientos combinados (cuadrantes) cuadrantes se valora el arco de movilidad al
inicialmente en la valoración de diagnóstico di- completo. Habitualmente, esto no se logra con
ferencial. Si los movimientos cardinales son po- los movimientos cardinales. Como demosrra-
sitivos, en el sentido de que reproducen sínto- ción, intente hacer el siguiente ejercicio. Extien-
mas o muestran reducción de movilidad, la da la cabeza todo lo que pueda; ahora flexiónela
valoración combinada suelen añadir poca o nin- hacia un lado. De esta forma, acaba de extender-
guna información, siendo supemua y una posi- la hasta pasar el arco completo porque el arco de
ble fuente de confusión. Por ejemplo, si la ex- movimiento completo inicial era simétrico; es
tensión cervical, la flexión lateral derecha y la decir, aiiibos lados del segmento realizaron el
Capítulo 4. La exploración musculoesquelética 43

mismo movimiento. Usted no puede flexionar o porque en él se desestimó la flexión y la exten-


extender al inisino tiempo ambas articulaciones sión. A veces, resulta difícil también saber có-
interapofisarias. Una articulación o un lado del mo midió la limitación y desde qué punto neu-
segmento tiene que deshacer la flexión o la ex- tral. En la cadera se demuestra esto claramente.
tensión para que el otro lado alcance su ampli- El patrón d e Cyriax es la limitación franca de la
tud de movimiento completa. Lo mismo suce- flexióti, la abducción y la rotación interna. una
de en la periferia, por lo menos en aquellas limitación relativamente leve de la extensión y
articulaciones que tienen menos de tres grados una pérdida mínima o nula de la rotación exter-
de movimiento. A menos que se incluya la ro- na y la aducción. Sin embargo, si se fija el is-
tación conjunta (véase Cap. 9) en el movimien- quion en lugar del ílion, limitando así mejor la
to, la movilidad que está valorando no podrá capacidad de la pelvis para rotar anteriormente
alcanzar su amplitud completa. La valoración cuando se extiende el fémur, se encuentra un pa-
de cuadrantes incluye esa rotación. En resu- trón diferente. Ahora, la extensión y la rotación
men, la valoración de cuadrantes es más fun- interna soii los movimientos más liinitados. En el
cional que la de movimientos cardinales y me- primer caso, el patrón suele ser de nuevo diferen-
jor para determinar le capacidad funcional del te, con la extensión y la rotación interna limita-
paciente. das pero no dolorosas y la flexión, especialmen-
El arco de movilidad activo es normalmente te cuando se combina con aducción y rotación
algo menor que el arco pasivo, y deben compa- interna, dolorosa. Quizás, una fornia inejor de
rarse ambos arc«s. ¿Existe una limitación grave, determinar la presencia de una artrosis o una ar-
moderada, leve, o no hay limitación? Esto últi- tritis sea buscar dos movimieiitos que no se aco-
ino se debe valorar de manera muy crítica, ya plen para producir iiioviiiiientos combinados. y
que lo que con frecuencia se toma por arco com- cornprobai- si están limitados o son dolorosos.
pleto está ligeramente limitado o ligeraniente Por ejemplo, en la muiícca estarían afectadas la
aumeiitado. Además recuerde que, especial- flexión y la extensión y la desviación radial, ya
mente en la colunina. cst6 valorando varias arti- que estos movimientos se acoplan fisiológica-
colaciones, y si una presenta hipomovilidad, es mente. Por otro lado, la flexión y la desviación
una excelente oportunidad para que una o más radial pueden iiidicar un patrón de limitación
de las demás experiinenten hiperniovilidad y es- capsular. Las seiisaciones finales deben ser cap-
tén compensando y dando una falsa impresión sular dura, espasinódica o tina combinación de
de arco coinpleto. La hiperrnovilidad dolorosa y ambas eii diferentes arcos.
la inestabilidad también pueden causar confii- Las liinitaciones no capsulares se deben a
sión. El movimiento puede detenerse automáti- procesos no artríticos o no artrósicos. Posible-
camente antes de que los tejidos afectados sean mente no podamos estar seguros de lo que es
asintoináticos. dando de nuevo la impresión de realmente un patrón capsular, pero parece pro-
arco completo en lugar de arco exagerado. Si el bable que podamos saber cómo debería ser un
arco está limitado, jcuál es el patrón de la limi- patrón no capsular. Cuando sólo está limitado
tación, capsular o no capsular? un moviiniento, se puede afirmar con seguridad
Recienteiuente se han cuestionado los patro- que la causa no puede ser una lesión que afecte a
nes capsulares de Cyriax, por 10 menos en la ro- toda la articulación. como sería el caso en u n
dilla2. A menudo, estos patrones estaban basa- patrón capsular. Si sólo se produce el acopla-
dos en pacientes con artritis reumatoide en miento funcional de dos movimientos, es decir,
período quiescente y, a veces, de artritis sistémi- el moviiniento fisiológico funcional normal uti-
ca aguda o postraumática? Esto hace que resul- liza estos movimientos, probableinentc la limi-
te difícil interpretar el patrón de la limitación. tación sea no capsular. Si el moviniiento hacia
Además, él no utilizaba siempre todos los movi- la posición de cierre iio es por lo menos doloro-
mientos disponibles en una determinada articu- so, probablemente el patrón de limitación sea
lación. El hombro es un ejemplo importante no capsular. Debe haber una sensación final
44 Parte l. Principios generales del diagnóstico

capsular o espasinódica-(dependiendo del esta- avanza en el arco? La reproducción del dolor


dio de de la artritis) al final de por lo menos un lancinante o las parestesias con el movimiento
arco. Por todo esto, queda claro que cualquier activo indica que se está comprimiendo, traccio-
deteminación realizada después de la valora- liando o irritando de cualquier otra forma un te-
ción de iiiovimientos activos de que existe un jido neurológico. Por lo general, si se deja que
pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser continúe. no serán muchas las probabilidades de
confirmada con la valoración de moviinieiitos recuperación ripida que tendrá el paciente, por
pasivos y la apreciación de las sensaciones fi- lo que deberán tomarse medidas para limitar es-
nales. tos episodios. Cuanto más dista1 se experimente
L
il calidad del movimiento es tina observa- el dolor refei-ido, más probabilidades habrá de
ción iniportante a realizar. ¿,Es un movimiento que sea resistente al tratamiento y. de nuevo,
suave y habitual, o falla? Los arcos dolorosos cuanto menos a menudo reproduzca el paciente
indican movilidad anoriiial y pueden evitarse su dolor. mejor.
desviando la extremidad o el tronco del plano ¿.Experimenta el paciente dolor a lo largo
óptimo de moviiiiiento. También se producen del moviiniento? Si sucede esto con la flexión
desviaciones del cuello y del tronco por blo- del tronco, es probable que una pequeña protru-
queos mecánicos, y éstas se coinentarán en los sión de disco esté compi-imiendo u n nervio espi-
capítulos correspondientes a cada región. La 1-e- nal en esa parte del arco. Con frecuencia se en-
cuperaci6n de u n movimiento debe ser similar cuentra esta asociación con un arco doloroso al
al propio iuovimiento. Un ejemplo en el que no levantar la pierna en extensión, especialmente si
sucede así es en la columna lumbar, donde des- el tamaño de la prouusión no depende del peso
puEs de la flexión del troiico, los pacientes tie- en un grado importante.
nen que apoyarse en los muslos con las manos
para recuperar de nuevo a la posición erguida.
Los patrones de inovimientos de recuperación
anormales a menudo indican inestabilidad. La Valoración pasiva
incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y (tejidos inertes)
coordinados puede ser uno de los primeros indi- -7 S

cadores de problemas cerebelosos por cualquier


causa. Este hallazgo exige una exploración neu- Se incluye11 aquí:
ralópica del paciente bastante detallada, que in- Moviinientos fisiológicos.
cluya valoración de pares craneales y cerebelo- Valoración de tensión ligamentosa.
sa. Cuando se observan los movimientos de la Valoración de tensión inespecífica. como
columna, puede parecer que el tronco se mueve compresión y tracción axialcs.
con bastante nonnalidad, ¿pero es así con la co- Valoración dural.
lumna? AdeinBs de los moviinientos del tronco, Valoración de provocaciónÍtensión neoral de
observe la movilidad segmentaria. miembros superiores.
En algunos casos, el movimiento activo no
reproducirá los síntoinas. Posiblemente el ya- Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen
ciente habrá aprendido en qué momento debe capacidad intrínseca para contraer o para trans-
detener el movimiento antes de que comience el portar sangre o impulsos neurológicos, como
dolor, o bien los moviinientos cardinales (no las superficies articulares, el hueso, la cápsula
combinados) pueden no ser lo suficientemente articular, el ligamento, la bolsa y la duramadre.
sensibles como para reproducir el dolor. En el Los tejidos inertes se valoran con movimientos
caso más habitual, en el que los movimientos pasivos de arco completo, incluyendo movi-
cardinales reproducen los síntomas, jcuáles son mientos fisiológicos, valoración de tensión liga-
éstos? ¿,cuándoempiezan dentro del arco de mo- mentosa, valoración de inovilidad dural (eleva-
vilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite ción de la pierna en extensión, flexión de la
Capítulo 4. La ex~loraciónmusculoesaueletica 45

rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl ner- problemas asociados a la medida de la inovili-
vio femoral, retracción escapular), compresión dad real y su comparacióii con datos estandari-
y tracción espinales, y presiones vertebrales z a d o ~ De
. éstos, precisamente, deriva el princi-
posteroaiiteriores. Por supuesto, los moviinien- pal problema. ¿De qué pobl:ición se obtiivo la
tos pasivos aplicarán también tensión a tejidos muestra? ¿,Eran hombres o iiiujeres. jóvenes.
iio inenes como la unidad miotcndinosa, los va- viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs,
sos sanguíneos, los nervios, la médula espina1 e, inesomorfos o ectoniorfos, o presentaban una
incluso y en menor medida, el bulbo raquídeo. mezcla de edades, sexos y tipos corporales?
Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo sufi-
valora alguiia de estas estiucturas. La valora- cientemeiite grande)? La cifra normal ¿,se obtu-
ción de arterias vertebrales se basa en la adop- vo como promedio, o como intervalo de los va-
ción de postoras activa o pasiva del cuello y en lores obtenidos? y si se estableció un intervalo
la valoración (le tensión de miembros superio- ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El
res, que, entre otras cosas, valora la toleraiicia y pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de
la movilidad a la tensión de los tejidos que com- valorar, ¿pertenece a la inisma población de la
ponen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en que xc i,\tr.iit, I:i iiiiic\tra? Se h;i ? i i : i > i i t i . ~ i l < i .na
el brazo y la mano. En su mayor parte, cualquier difercn.i:i ~ii~:i.liiihl~ de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a -
efecto sobre los tejidos no inertes se considera ciones grandes con una pérdida importante del
una complicación indeseable, pero no se puede arco de movilidad, la respuesta a esta iiltiina
descartar del todo, por lo que una vez mis el pregunta será afirmativa, pero si la pérdida del
fisioterapeuta debe utilizar socriterio para inter- arco de movilidad es pequeña o la articulación
pretar los resultados de la valoración de movi- tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la
mientos pasivos. mente las articulaciones vertebrales), el error
goniométrico puede impedir medir la diferen-
Sensación final. cia. En terapia manual ortopédica, la pérdida del
Dolor y otros síntomas. arco de movilidad puede ser inuy pequeña, in-
Arco de movilidad. cluso inferior a 5". En la valoración biomecini-
Patrón dc liinitación. ca de la columna, estamos ante arcos de movili-
Asociación entre la aparición de los síntomas dad segmentarios que suelen ser inferiores a 5".
y la aparición de resistcncia en los tejidos. Una limitación del 50% del arco significa que
A partir de éstos y de su integración entre sí el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar
y con el resto de la exploración, se puede cons- diferencias de movimiento inferiores a 3". Al-
truir un cuadro bastante exacto del estado de los gunos fisioterapeutas (o puede que todos) pue-
tejidos inertes. den ser capaces de hacerlo, pero yo no, por lo
que tengo que valorar el movimiento de una ma-
Sensación final nera diferente. Creo que el fisioterapeuta bien
entrenado es capaz de reconocer diferencias en
Ésta se define como la sensación transmitida al la sensación final, en articulaciones tanto nor-
fisioterapeuta al final del arco de inovilidad dis- males como disfuncionales. ¿Nota la articula-
ponible. Proporciona información sobre lo que ción rígida, atascada, reactiva, le ofrece una
limita el movimiento. ¿Es normal o anormal? y sensación viscosa, o ninguna sensación final?
si es aiiarmal, ¿de qué se trata? Pienso que la Todos estos son términos cotidianos aplicados a
sensación final es una forma más válida de valo- la sensación final, y la mayoría de los fisiotera-
rar el movimiento, especialmente la movilidad peutas aprende la diferencia con la práctica.
segmentaria de la columna, de la que resulta En la siguiente tabla se presenta una lista de
coinpletamente iinposible realizar uiia medición sensaciones finales, modificada de Cyriax. jun-
objetiva. La valoración de la sensación final más to a las principales característices que las identi-
que del arco de niovilidad evita los numerosos fican, y un e.jeinplo normal dc cada una.
46 Parte l. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial

isación fin racterístic; Ejemplo normal

Capsular Distensible en grado variable Flexión de la muñeca (blanda)


Extensión de la muñeca (media)
Extensión de la rodilla (dura)
ósea Brusca e inquebrantable Extensión del codo en pronación
Elástica Retroceso Flexión clorsal del tobillo con la rodilla
extendida
En resorte Rebote N o hay ejemplo normal en movimientos
fisiológicos, pero la valoración con
compresión de la columna cervical la
produce
Cenagosa Viscosa, de barro N o hay ejemplo normal
Interposición de Sin resistencia Flexión de la rodilla; la flexión del codo es
tejidos blandos capsular a menos que haya un desarrollo
masivo de los flexores del codo
Mecanica Atascada N o hay ejemplo normal
patológica
Espasmo Respuesta reactiva en dirección N o hay ejemplo normal
opuesta al movimiento
Vacío Limitada sólo por dolor intenso y N o hay ejemplo normal
el reparo del fisioterapeuta a
continuar la urueba

En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de


seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiorma-
les y anorniales.

Sensación fin Posibles implicaciones

Capsular normal Arco de movilidad normal


Capsular dura (rígida) Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis, adherencias o cicatrices;
exige algún tipo de estiramiento, habitualmente movilizaciones articulares
Capsular blanda (laxa) Hipermovilidad o inestabilidad no irritable; exige reducción de la tensión
mecánica con reposo, técnicas de movilización, ortosis o iiiia combinación
cle éstas
ósea en la extensión del Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o
codo vuxtauosición Dor osteofitosis, anaulación de fra~nientosde fractura en
cualqbier otro Jrco; no se puedenconseguir otr& movimieiitos
Cenagosa (corno barro y Hemartrosis; es necesaria aspiración
limitada)
Espasnio precoz Trate el origen del espasmo, no el espasmo en si; a menudo causado por
(reactiva al principio artritis, desgarro muscular grado 2, fractura cerca de una inserción muscular,
del arco) manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea
Espasnio tardio (reactiva Causado por hipermovilidad irritable; evite la irritación de los tejidos
al final del arco hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. ortosis o ambas
esperado)
Interposición de tejidos Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla; otras causas son
blandos (como barro e desarrollo muscular masivo u obesidad; sin tratamiento
ilimitada)
Capitulo 4. La exploración rnusculoesquelética 47

Sensación final Posibles implicaciones

Elástica (retroceso) Tono muscular, habit~ialmentese puede estirar el músculo, pero el


gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula,
por l o que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta
sensación final de tono muscular. En otros casos de esta sensación final hay
que sospechar hipertonía, que puede deberse a facilitación segnientaria
En resorte (rebote) N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos
iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños
Mecánica patológica Siempre anormal; puede ser muy dura, como ósca, o nias coino un resorte,
(frenada) como en las lesiones intraarticulares. Indica una disfunción biomecánica y
exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas
Vacía N o se alcanza ninguna sensación final. El fisioterapeuta detiene la prueba por
el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. Casi siempre se debe
a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo

Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sen- pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia
saciones finales, o por lo nienos l o intentaba. i i i a ~ n i t u dde fuerza necesaria en ascos iiotlnales
También recuerdo haber pensado que el profesoi- o iníiiimainente reducidos.
estaba algo chiflado, porque todo l o que ya sentía Una pregunta que siempre se planlca cs si el
me parecía igual. Finalmente, empecé a darme fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii pre-
cuenta de que la primera rcsistencia que se en- sencia de dolor. Generalmente, se cnscna que
cuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasi- esto n o se debe hacer, porque podría dafiar aún
va es e l músciilo, y si éste n o se estira l o suficien- m i s al paciente. Sin embargo, casi todas las seii-
te. n o se puede apreciar la sensación final saciones finales importantes se expcriinentarán
subyacente. Pai-a obtener l a sensación final de la en el arco doloroso. La sensacióii final vacía sólo
última resistencia, y n o de l a inicial, en aiticula- se puede sentir en el arco doloroso. y lo mismo
ciones con iníiiiina pérdida de movimiento, la sucede con los espasillos precoces. E n conse-
fuerza aplicada tienen que ser suficiente para es- cuencia, si n o se busca la seiisacióii final en el
tirar el inúsculo l o bastante como para llegar a arco doloroso, n o tiene sentido 1-calizar movi-
esa resistencia. Eii caso de pé~.didade arco dc inientos pasivos al paciente, porque iio se va a
movi1id;id más importante. esto no suele ser u n obtener ninguna información impoitante.
problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que Además de evaluar el factor que limita el mo-
el músculo es capaz de actuar como una barrera vimiento, se puede valorar el estadio del proceso.
pasiva. En consecuencia, el espasmo, la artrosis Comparando l a apziiición de resistencia tisulas
grave, la subluxación, l a fibrosis y cualquier otra con l a aparición del dolor, se puede conseguir
causa de acortamiento grave de los tejidos se una estimación pseudocuantificable del estadio.

Relación
dolo Agudeza del trasto rno Posible patología

Dolor sin resistencia Sensación final vacía Habittialniente patología grave


Dolor constante Hiperagudo
Artritis muy aguda, brote
artrítico sistéiiiico,
fractura clara, cáncer,
problenias viscerales (Conrin~íu)
48 Parte l. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial

(Conrinurrcrón)

Relación
dolor/resiste Estadio del trastorno Posibl e patolog

Dolor sentido antes de la Agudo (principalmente Típico después de lesiones, traumatisinos


resistencia inflamación) agudos, artritis traumática
Dolor con resistencia Subagudo (quimiomecánico) Artritis traumática subaguda
Dolor sentido después Crónico o no agiido Se observa el acoplaniiento liabitiial,
de la resistencia, (mecaiioquíniico) generalmente disfuncióri mecánica
resistencia sin dolor, N o es frecuente que se presente un paciente
rigidez (mecBnica1 en que este síntoma sea el principal; pero
durante el tratamiento, el acoplaniiento
puede ir dedolor después de resistencia a
resistencia sin dolor

Arco de movilidad y patrón Si el movimiento en una aiticulación está li-


de la limitación mitado, hay que valorar el patrón de la limitación.
Esto se puede conseguir con mayor facilidad con
Además de valorar l a sensación final, el fisio- moviniientos pasivos que con activos, porque de
terapeuta que utiliza una valoración de mo- esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad
vimientos pasivos debe buscar también el des- o simulación del paciente. L a limitación ¿,es cap-
plazainiento angular que sufre l a articulación sular o no capsula-? A la vista de algunas de las
durante l a misma. Esto proporcionará una idea preocupaciones relacionadas con la validez de los
del arco de movilidad (dadas las limitaciones y patrones capsulares, habrá que actuar con caute-
comentadas) y del patrón de la limitación. la al llegar a l a conclusión de que uno de ellos
E l arco de movilidad pasivo se debe coiiipa- está presente, y conviene adoptar un enfoque más
rar también con el arco activo. Norinalmeiite, el flexible para l a definición de los patrones capsu-
arco pasivo es algo mayor que el activo. Si estii- lares (véase Sección de movimientos activos).
viera muy aumentado, hay que pensar que el pa- Sin embargo, para todos aquellos que se en-
ciente está: cuentren más cóniodos con patrones establecidos
(y sólo para l a rodilla se ha demostrado experi-
Experimentando una gran ansiedad mentalmente digno de sospecha), se presenta a
Exagerando los síntomas. continuación l a lista de patrones capsulares des-
Simulando. crita p o r Cyriax.

Región o articulación Patrón capsular de limítación

Cuello Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral; flexión completa o
casi completa y extensión limitada
Esternoclavicular Dolor en los extremos del arco del hombro
Acromioclavicular Dolor en los extremos del arco del hombro
Clenohumeral' Rotación lateral limitada en su mayor parte, abducción casi limitada y
rotación medial menos limitada
Codo Mayor limitación d flexión que de extensión, con afectación de pronación
y supinación sólo en las artritis más graves
Radiocubital inferior Arcos completos con dolor en los extremos
Primera carpometacarpiana Limitación de extensión y abducción, flexión conlpleta
(Continúo)
Capítulo 4. La exploración rnusculoesquelética 49

Región o articulación Patrón capsular de limitación

Interíalángica Flexión más que extensión


Dorsal * Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes
Lumbar* Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes
Sacroiliaca Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n
Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. Dolor al ejercer tensión sobre la articulación
Cadera Limitación franca de ílexión, abduccii>n y rotación medial; ligera
limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y
rotación lateral
Rodilla Limitación franca de flexión; ligera linlitación cle extensión,
manteniéndose sin afectación la rotación
Tihioperonea superior Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior
Tihioperonea inferior Dolor cuando se tensa la mortaja
Tobillo La ílexión plantar m,is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una
longitud iiormal
Talocalcánea Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo.
Mediotarsiana Limitación (le ílexión dorsal, ílexión plantar, aducción y rotación niedial,
con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral
Primera metatarsofalángica Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión
Otras metatarsofalángicas Variable; habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las
articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1

* Estos son los patrows clescritos por Cyriax. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar;in la<rliíeren-
cias ai describir cada segniento corporal.

Mediaiite l a valoración de l a sensación final, mentaria, para las articulacionci periféricas o


su asociación con los síntomas y el arco de m o - vertebrales, respectivaineiite, se comenta en e l
vilidad, el fisiotei-apeula puede hacer una deter- Capítulo 9. Los ligamentos impiden aquellos nio-
minación provisional del arco de movilidad y de vimientos que no deben producirsc. como la ab-
la agudeza y gravedad del trastorno, condicio- ducción de la rodilla en extensión, o limitan los
nando e l resto cle la exploración. movimientos que sí deben producirse, como l a
U n signo potencialmente grave es e l dolor inversión del pie. L a insuficiencia de un ligamen-
continuo o constante eti un paciente que, sin em- to pinvoca la inestabilitlad de la articulación. La
bargo, tiene tin arco completo de movimiento sin rapidez con que se produzca esta inestabilidad
dolor. Es razonable suponer que los trastornos dependerá de la preseiicia y del grosor de las in-
musculoesqtieléticos que provocan dolor cons- serciones secundarias y de l a tolerancia a l a ten-
iante o continuo tendrin signos claros. Se ha cons- sión para la que esa articulación haya sido diseña-
tatado la aparición de vanos tipos de cáncer de da. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es
csta forma, y los trastornos viscerales en su mayor clínica o funcional; es decir, ¿,interfiere en l a fun-
parte n o se verán afectados por l a tensión física. ción del paciente, o se r a t a simplemente de un
hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas
dependen de l a respuesta: A veces resulia difícil
Valoración de tensión ligamentosa determinar cuál es e l caso. A continuación, se
presentan los criteiios que se pueden considerar
L a rotura parcial o completa de los ligamentos o
coino indicaciones provisionales para comenzar
su distensión gradital es una causa de un tipo de
u n ciclo de terapia de estabilización.
inestabilidad. l a inestabilidad lioamentosa. El
segundo tipo de inestabilidad, la articular o seg- Traumatismo brusco. moderado a grave.
50 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial
8

Dolores episódicos. La valoración positiva se puede clasificar de


Comportamiento imprevisible del problema la siguiente forma:
ante el tratamiento o las tensiones cotidianas.
Chasquidos relacionados con los síntomas.
Sensación de inestabilidad relacionada con
los síntomas. Grado acterística
Hipermovilidad.
1 . Desgarro Dolor con movimientos no
Siibluxaciones recurrentes.
mínimo exagerados y sensación final
Bloqueo. capsular normal
Claudicación. 2. Desgarro Dolor con movimientos
El inicio de la terapia estabilizadora depen- parcial moderadamente exagerados y
de en parte del hallazgo de inestabilidad, pero sensación final capsular
anormalmente suave
más de la presencia de una o varias de las ante-
3 . Desgarro Ausencia de dolor con
riores caraclcrísticas. La inestabilidad no siem- completo movimientos muy exagerados
pre es clínicamente detectable. y sensación final capsular muy
La valoración de tensión ligamcntosa se rea- suave
liza fijando uno de los huesos en los que se in-
serta el ligamento y moviendo el otro hueso ale-
jándolo, para de esta forma provocar el ináximo
estiraniiento del ligamento que los une. Eviden- Este sistema de clasificación piiede confun-
temente, para evitar daños mayores, la tensión dir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no
se aplica de manera progresiva para obtener una es irritable, pero aún permite un movimiento
valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta exagerado. haciéndole parecer un desgarro de
considera satisfactoria una valosación negativa. grado 3. Será precisa una evaluación detcnida
No hay tiempo establecido para mantener la ten- de la historia y de la sensación final para deter-
sión. Algunos sostienen que se debe mantener ininar de qué grado se trata.
durante 5. 10 ó 30 S, para poder obtener una cre- En las articulaciones periféricas, la necesidad
pitación. En este tiempo no se puede conseguir de una valoración de tensión ligamentosa es evi-
una crepitación4. Y aunque se pudiera, ¿es éste dente. No lo es tanto en la columna. El ligamento
el período sugerido para un ligamento grueso, o transverso y el alar se valoran habitualmente; el
fino para un adulto, o un niño; para una mujer, o ligamento iliolumbar, con menor frecuencia. Estas
un hombre; para un ectomoifo, o un endomorfo; valoraciones se comentan en el capítiilo corres-
para un atleta, o para alguien que no lo es? Cada pondiente. Las valoraciones de tensión para diag-
una de estas personas tendrá un grosor diferente nóstico diferencial en la columna y la pelvis son:
del mismo ligamento, así que cada una de ellas
necesitará un período de tensión diferente. Es Del ligamento transverso.
mejor mantener la tensión hasta notar una sen- Del ligamento alar.
sación final normal, momento en el que se habrá De compresión.
detectado el obstáculo, que es prácticamente De tracción.
todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de Anteroposterior.
15 minutos. De torsión (rotación).
Una valoración de tensión ligamentosa posi- Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo).
tiva es aquélla en la que existe:
Dolor. La compresión y la tracción se pueden utili-
Moviiiiiento exagerado. zar para valorar tensión o todos los segmentos
Una scnsación final m2ís suave de lo que de- de la columna. La compresióii ejercerá tensión
bería ser. sobre el disco, el cuerpo vertebral y la placa ter-
Caoitulo 4. La exoloración musculoesauelética 51

iiiinal motora. Por desgracia, los problemas agu- ducir el dolor sacroilíaco del paciente. Si los re-
dos de la articulación interapofisana también sultados fueran positivos, sugieren la presencia
serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región de inflamación.
en la que se encuentran. Se ha postulado que la
tracción tensa el anillo fibroso, las cápsulas arti- Valoración de movilidad dural
culares interapofisanas, los ligamentos largos y (neuromeníngea) j. '.
los ligamentos interespinosos. El dolor es el po-
La duramadre se exploril en sus niveles tanto
sitivo para la tracción como valoración de ten- central colno periférico. La vaina dural no es sen-
sión; se puede utilizar el alivio del dolor como
sible al estiramiento, pero parece serlo a la com-
indicador del alivio de la tensión por coinpre- presióii y desde luego inuy sensible a la inflama-
sión discal o estenosis.
ción; la meningitis es buena pmeha de ello. El
Las presiones posteroanteriores sobre las
manguito dural está inervado por el nervio sinu-
vértebras son también una forma de valorar ten-
vertebral (meníngeo recurrente) procedente de su
sín, aunque no muy hucna porque producen una
propio nivel y de los adyacentes. En consecueii-
gran cantidad de movilidad fisiológica. Por tan-
cia, el dolor expeiimentado cuando interviene
to, resulta difícil decir con cieno grado de segu-
este tejido es inultisegmeiitano, no segmentario,
ridad que cualquier dolor reproducido se debe a
y no tiene límites defiiiidos coino los de derinato-
lesión ligamentosa. La presión sobre L3, por
ina. Por ejemplo, cuando la elevación de las pier-
ejemplo provocará un cizallamiento anterior en
nas en extensión provoca dolor dural, se conside-
L3-4, pero u n efecto de cizallamiento posterior
ra positiva con dolor en las piernas, la espalda,
en L4-5. Al mismo tiempo, L2 se extenderá las nalgas o en todas ellas. Por supuesto, iio es
mientras L4 se flexiona, lo que detemiin1' I a e x -
posible valorar el manguito dural aislado, ya que
tensión en L2-3 y L3-4. Si se puede estabilizar
el tejido neural contenido en él experimenta tam-
la vértebra inferior del segmento que se va a ex-
bién cierto grado de movimiento. El dolor provo-
plorar con una presión posteroanterior, el proce-
cado por la durainadre es somático, es decir, un
dimiento resultará inás útil como valoración de
dolorimiento, no el dolor lancinante o la pareste-
tensión porque produce un cizallamiento ante-
sia del tejido neurológico. Las parestesias o el
rior más puro y extiende sólo un segmento. La
dolor lancinante indican irritación de otros teji-
torsión general se puede valorar en la colunina
dos distintos a la duramadre o añadidos, por lo
lumbar estahilizando D12 y tirando directamen-
que la situación deberá considerarse de mayor
te hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior.
gravedad. Las pniebas durales son:
Se consigue así la rotación axial contralateral de
la columna. Si esto reproduce el dolor, se pue-
den valorar todos los segmentos de manera indi- Manguito dural
vidual estabilizando el hueso superior y tirando valora<lo
del ilíaco. En todos los casos, el fisioterapeuta
busca movimiento exagerado, sensación final Flexión del cuello (central) lnespecífico
espasmódica y dolor. Sin embargo, dada la can- Tos (central) Inespecífico
tidad de posibles causas de estos signos y sínto- Inspiración (periftrica) Niveles dorsales
mas además de la inestabilidad, el diagnóstico Retracción escapular (periférica) Primero dorsal
será bastante provisional, y deberá valorarse la Flexión del tronco (central) lnespecífico
estabilidad segmentaria biomecánica en correla- Extensión del tronco (central) L2-3
ción con la historia del paciente. Desplome (central y periférica) Inespecífico
Elevación de las piernas en L4-S2
La valoración de tensión de las articulacio- extensión y pruebas
nes sacroilíacas se hace más para detectar infla- auxiliares (periférica)
mación que inestabilidad. Habitualmente deno- Flexión de la rodilla en proiio L2-3
minado de bostezo anterior y de compresión (nervio femoral) (periférica)
posterior, estos procedimientos intentan repro-
52 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

La flexión del cuello moviliza la duramadre ra producido el tipo de lesión iuuscular suscepti-
central al alargar la columna vertebral. En con- ble de valoración selectiva de teiisión tisular),
secuencia, no se puede asignar a un nivel o nive- no hay razón para dudar de las observaciones
les determinados, ya que inueve la duramadre originales de Cyriax en relación con la respuesta
espina1 completa. La tos eleva la presión intrate- de las unidades contráctiles dañadas. Algiinas
cal y una vez iiiás. sólo puede considerarse ines- de las lesioiies de tejidos contráctiles y no con-
pecífica. La flexión del h-onco es semejante a la tráctiles quc darían resultados positivos de do-
flexión cervical. pero puede aislarse del cuello lor o dehilidad en la valoración isométrica se-
pidiendo al paciente que lo mantenga en posi- rían:
ción neutra o en exteiisión. Realmente esto no es
Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular
necesario. porque el punto disfuncional ideiitifi-
o el tendón.
cará su región de origen por la localización del
Tendiditis (a menudo consideradas desgarros
dolor. La extensión del tronco inueve el man-
de grado 1).
guito dural del nervio femoral. Dado que este
Tenoperiostitis.
nervio tiene un trayecto anterior a la cadera, se
Bursitis.
puede distinguir del dolor provocado por las ar-
Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa.
ticulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente
Artritis agudas, especialmente la reumatoitle
se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo
y las infecciosas.
desde las cadei-as. La valoración del desplome
Cáncer de hueso cerca de una inserción tendi-
mueve la duramadre tanto central conio verifé-
iiosa.
rica, dependiendo de la sccueiicia con que se
realice, moviliza toda la diiramadre espinal. La Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii
elevación de las piernas en extensión mueve la en posición de reposo de la articulación pai-a re-
cuaita lumbar n 11-avésde los inanguitos durales ducir al mínimo la tensión articular diirante la
tle la segunda sacra y es iiiia valoración periféri- misma y los resultados falsos positivos. Sin em-
ca. La flexión de la rodilla en prono explora la bargo, un procedimiento miis eficaz es re.1' 1'izar
movilidad de la durainadre del iiervio femoral al la contraccióii isoniétrica en posición de estira-
tirar de ella durante la extensión de la rodilla. miento del múscolo, siempre que se pueda con-
La valoración específica de cada scginento seguii- esta posición. Cuando se combina esta
se describe en el capítulo correspondiente. posición con una fuerza de contracción máxima.
se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre
el tejido contráctil. Esto ahorrará repetir todas
valoraciones negativas en posición de reposo,
Movimientos contra resistencia pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los
(tejidos contráctiles) falsos positivos. Cualquier inflamación inipor-
-. tante de la articulación o irritación de la capsola
articular será dolorosa al emplear esta técnica.
Los tejidos contráctiles coinprimeii principal- Quizis la mejor coi-respondencia entre especiii-
niente n?úsculos, tendones, uniones tenoperiós- cidad y eficacia se consiga con una contracción
ticas y el hueso subyacente. Sin einbargo. la iriiiiiina que progresa a una máxima en posición
contraccióii de los inúsculos puede afectar dc de estiramiento. Si de esta forma no se tleinues-
forma iniportiinte a otras estructuras haciéndo- .. una
tran resultados positivos, no será neces,'lila
las dolorosas. Son miembros horiorarios de este nueva valoración de lesiolies de estmcturas con-
club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles, tráctiles. Sin einbargo, cuando existe dolor o de-
las bolsas y los huesos. Los tejidos contráctiles bilidad, se repetirá la contracción de mínima ;i
se \alor;iii rnediante contracciones isométricas. inríxima en posicióii de reposo del músculo. A
A pesar de lo que a mi entender era una prueba partir de sendas valoraciones, se puede estimar
en contra, (ausencia de pruebas de que se hubie- la ~positividad),del caso. Cuando una contrac-
Ca~itulo4. La exoloración rnusculoesauelética 53

ción míniiiia en posición de reposo del músculo Una valoración que consigue una contrac-
es dolorosa, se puede coiisiderar la valoración cidn máxima, y que en posición de estiramiento
inuy positiva de lesión contráctil. Sin embargo, fue ititlolora y fuerte, sugeriría que poco o nada
cuando sea necesaria una contracción máxima funciona mal en los tejidos contrictiles que se
en posición de estiramiento para reproducir el están explorando. Un hallazgo dc ausencia tle
dolor, la valoración será débilmente positiva dolor con debilidad en la valoración puede indi-
para una Icsión contráctil y habrá otras explica- car parálisis neurológica, facilit;ici«n scgiiienta-
ciones probables o más probables. ria, desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio
Hay (los variables que se deben coiisiderar interviene tejido susceptible (le irritación. falta de
cuaiido se realiza una valoración de estructuras, forma física e inhibición iio dolorosa por un pro-
dolor y tlebilidad. La extensibilida<l.aunqiic iin- blerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición
portante por otras razones, no iiite~vienccii esa del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). Una
valoración. Cada procedimiento generará infor- contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una
mación sobre las variables daiido Irigar n cuatro lesión contráctil menoi-, coiiio una tendinitis, un
posibilidades: desgarro de grado I o una bussitis. La combina-
ción final es la más preocupante, porque puede
No dolorosa y fuerte. tratarse de un desgarro grado 2. pero tambiéii de
No dolorosa y débil. una artritis aguda, un cincer de hueso o ulia
Dolorosa y fuerte. fractura. El hallazgo de una debilidad dolorosa
Doloi-osa y débil. exige una exploración inetic~ilosadel paciente.

Bibliografía
b.SaA..

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5. Slater H et al: The dynamic central nervous system: Ther 24:122, 1996.
La valoración neurológica

La valoración neurológica abarca la funcióii de:


El sistema nervioso central (corteza, cerebelo. tronco encefá-
lico y inédula espinal).
Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y efe-
rentes).
Los ~ierviosperiféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes).
Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas
(músciilos claves). los derinatomas y los reflejos.
La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el
diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. la fatigabili<l;id, la sensi-
bilidad, los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y
de otros reflejos por el sistema nervioso central. Merece la pena
señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estu-
dios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni;i-
tomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía, se
llegó a la conclusión <-leque la «iieurofisiología carece de utilidatl
para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa,
aunque sí es útil para revelar su presencian l .

-- - de los miotomas
Valoración

El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia


para los niúsculos más representativos de la inervación motora de
un determinado segmento rnedular. A este respecto, utilizamos la
56 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

paliihra miotormr de manera incorrecta, porque hipoestesia, una hiporreflexia tendinosa profun-
?e tratri realmente de un término enlbriológico, da o ambas. Si se descubre una clebilidad de dis-
que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos tribución segmentaria sin fatigabilidad, se bus-
incrvados excliisivamente por un segmento,,. car6n otros signos de facilitación segmentaria.
Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que La facilitacióii seginentaria y sus efectos se co-
hay en el cuerpo humano. Coi1 las posibles ex- mentará11más adelante. Por otro lado, una tlebi-
cepcioncs de los iriultifidos, los rotadores y los lidad segmentaria no fatigahle puede deberse a
músculos siihoccipitales. múltiples seglncntos una antigua p;ir;ílisis de raíz que no ha recupera-
inervan a todos los demás. El término r~iú.s(~rtlu do poi- conipleto s ~ fiierza.
i
clave es más exacto, pero rniotoma se ha coii- Si se encuentra parálisis en lugar de paresia,
vertido en un uso erróneo tan habitual que casi no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de
con toda seguridad sc iiiantendrá. nervio espinal, indepcndienternente de la distri-
L
ii evaluacióii de la l~ierzay fatigabilidad de bución de la pa~ílisis.Piicsto que los músculos
10s músculos inervados principalmente por su son inervados por varios segiiientos, la parálisis
segnierito valora el miotoi~ia.Se selecciona un iio es un efecto de la coinpresión de un solo ner-
niúsculo clave, es decir, el rnlís representativo vio o raíz espinal, y deberh buscarse el culpable
(le le inervación de un segiiicnto en particular, en otro lugar. Puesto que ciitre estos culpables
y se le exige una contracción inixima. Para es- pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y
tar seguros de que la contracción es máxima, el neui-ológicas graves. y lesiones graves del plexo
fisioteriipeuta debe romper la contracción; de braquial, el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nes-
no hacerse esto, iio hay garantías de que el pa- vio periférico como posible causa, y despiiés re-
ciente haya realizado el esfuerzo máximo y es- mitir al paciente a su médico.
teinos valorando la potencia completa del
músculo. Si se nota qiie el músculo estii dCbil,
se realizarin dos valoraciones de seguiiniento.
Se valorará la Fuerza en otro inúsculo, el alter- Valoración de los dermatomas
.-.*,.<
nativo, inervado principalmente por el mismo
segmento. Si se establece una distribución seg- Debido a la superposición de la inervación seg-
mentaria, se refuerza la posibilidad de que pue- mentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo
(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa. qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada
Contracciones repetidas o una contracción de forina exclusiva o casi exclusiva por un de-
mantenida valoran entonces la fatigabilidad. terininad« segmento. Ésta es el área autógena y
No hay pruebas experiiiientales de ello. pero la corresponde a una región pequeña, habitual-
experiencia clínica combinada de nuinerosos iiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca
fisioterapeutas canadienses y esradounidenses de ella. Esta Brea varía no sólo de un individuo a
a lo largo de inuchos años indica que la paresia otro, sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un
de nervios espinales provoca un fatiga anor- día a otro, y posibleiiiente de una hora a otra. La
malmente rápida de los músculos afectados. Si variación entre sujetos y para un mism« sujeto
se encuentra una distribución segmentaria de se limita principalmente al tamaño del área iiiás
debilidad con fatigabilidad anormal, se asume que a su localización. Grieve lo dejó claro cuan-
la existencia dc iina paresia de nervio espinal o do dijo que:
de raíz nerviosa. Hoppenfeld afirmó que sl;i
valoración repetida contra resistencia es útil
para determinar si el iiiúsculo se fatiga con faci- El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado expe-
rimentalmeiite es una c;iiifida<lvariable, y en cual-
lidad, lo que implica debilidad y afectación neu- quier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la
rológica. '. transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los ve-
Esta suposición se reforzará si se encuentra cinos de la médula espinal, que un territorio cutáneo
más adelante una distribución segmentaria de fijado anatóiiiicarneiile".
Capítulo 5. La valoración neurológica 59

Una vez determinada la existencia de varia- cerebeloso. Otros signos y síntomas son iinpor-
ciones en los reflejos, investigue el patrón de tantes para contemplar el cuadro con perspecti-
distribucióii del cambio y cualquier signo neu- va. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos,
rológico coexistente. Estas variaciones, ¿son ¿existen también debilidad, hipotonía, alteracio-
segmentarias, bilaterales, hemilaterales o cua- nes sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar
drilaterales? En ausencia o reducción de todos a una respuesta de Babinski en valoración de
los reflejos, considere la posibilidad de que esto extensión plantar, clonos o espasticidad. Si exis-
foriiie parte de una enfermedad sistémica, una te compresión de la médula espinal, debe haber
enfermedad neurológica, o se trate simplemente también cierto grado de parestesia, y si lo hay,
de una simulación del paciente. La hiporreflexia es un prolapso discal, debe haber dolor y signos
hemilateral puede ser signo de lesión del tronco articulares para apoyar el diagnóstico. Como
encefálilco o cerebral. La hiperreflexia cuadri- con todo lo demás que hacemos, cada valora-
lateral puede deberse a compresión de la médula ción que dé resultados positivos debe formar
espinal, esclerosis múltiple, o alguna otra enfer- parte de un cuadro global que genere el diagnós-
medad neurológica. La hiporreflexia cuadrilate- tico provisional. No hay una valoración que por
sal o hemilateral puede deberse a un trastorno sí sola proporcione este diagnóstico.

Bibliografía

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64 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

nrohablemeiite. sea resultado dc un orolaoso lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLI-
<liscill. clillas. De nuevo, se trata de un procedimiento
Si s61o es positivo para el dolor neurológico, muy rápido, pero no valora la extensión de la
el cuadrante posterior. la causa in5s probable será rodilla iii de la cadera, ni I:i flexión plantar del
una estenosis latcral. al cerrarse sobre u n nervio
tobillo o la eversión del pie. Coii arnbas valora-
espinzil o tina raíz nerviosa irritados. Cuando am-
bos ciia<lraiiresprovocan dolor neurológico, existe ciones selectivas de mieiiibros superiores e infe-
(1 i i i i Sran prolapso o una entrusión. riores, el fisioterapeuta sólo podrá tener una
confianza inoderatla en haber incluido la mayor
parte de las patologías. Una valoración mejor,
aunque algo más larga. es hacer que el paciente
Valoración selectiva diferencial mueva la articulación cn cuestión a lo largo de
periférica su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de
los movimientos principales: el fisioterapeuta
aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después
El objetivo de una valoración selectiva es cen- ofecerá resistencia a la recuperación del movi-
trar la atencióii del fisioterapeuta en un área o iniento, provocando así una contracción isoiné-
inovimieiito determinado, no realizar un diag- trica. Esto da una idea al fisioterapeuta de la
tióstico concreto. Además, las valoraciones se- función de los tejidos iienrológicos, inertes y
lectivas sólo pueden añadir sospecha, no descar- coiitráctilcs. Omite la valoración dc tensión,
t:ir. ya que incluso la mejor valoración selectiva pero ninguiia valoracióii selectiva es específica
iio es taii ainplia como una exploración coiiiplc- al 100 %. Se rarda en hacer la valoracióii alrede-
ta. Será preciso recordar esto, o los pacientes dor dc un minuto por extremidad, por lo que su
pueden ser considerados sanos cuando en reali- duración es algo mayor que para las otras valo-
dad no lo están. Una exploración selectiva debe rrtcioncs selectivas, pero su especificidad lo
ser rápida y lo más amplia posible, sin prolon- coinpensri.
garse tanto como para que resulte igual de ripi- Uiia cuesti6n más importante que cómo ha-
do realizar una exploración completa. Por otro cer la valoración es qué se va a hacer con los
lado, algunas de las valoraciones selectivas iiiás resulindos. Por ejemplo, un paciente se preseiita
rápidas no son lo suficientemente amplias y no con dolor en el cuello y la valoración determina
merecen la pena. Por tanto, una buena valoración le prescncia de tina disfunción biomecánica que
selectiva será aquella suficientemente amplia usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios.
coino para que el fisioterapeuta pueda estar tran- Al incluir la valoración selectiva periférica en la
quilo de que ha pasado poco por alto y soficien- exploración descubre que el paciente tiene una
temeiite rápida como para que merezca la pena. limitación asintomática de la rotación externa
Hay varias formas de iealizar una valora- del hoinbro derecho. ¿Qué hacer ahora? Pues
ción selectiva. La más habitual para los mieiii- bien, hace lo indicado por la valoración selecti-
bros superiores es hacer que el paciente se coja va, una exploración completa del hombro, y en-
las manos por detrás de la parte superior de la cuentra una liinitación específica de la rotación
espalda. Esto se c o n s i ~ u epidieiido al paciente externa de la articulación glenohumeral. proba-
la elevación y rotación externa de un brazo, con blemente causada por adherencias o cicatriza-
extensión y rotación interna del otro Iiasca que ción postraumáticas. ¿Va usted a tratar esto o lo
se encuentren (o casi) ambas manos a la altura va a dejar de lado? Si lo trata, corre el riesgo dc
de la escápula. Después se iiivierte el inovi- provocar síntomas donde no los había antes. El
miento. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un argumento contrario es que si no trata la hipo-
criterio, porque es rápida, pero no es muy am- movilidad, deja al paciente con mayor predispo-
plia porque no valora la extensión del codo ni el sición a problemas del hombro. No hay pruebas
movimiento de la muñeca. Para el rniembro in- que apoyen esta hipótesis, y la defensa frente a
ferior, la forma inás habitual de valoración se- una demanda legal en estas circuiistancias es es-
Cauítulo 6. Valoraciones e s ~ e c i a l e s 65

casa. Yo sugeriría no realizar la valoración se- veces al médico, sería legítimo tratar el proble-
lectiva a menos que esté buscando algo concre- ma demostrado.
lo. Por ejemplo, se ha diagnosticado una epicon-
dilitis, pero no hay una explicación suficieiite de
su causa. En este caso, tendría sentido re a 1'izar Bibliografía
una valoración selectiva del cuadrante superior "
para buscar un factor causal o contribuyente y. 1. Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. Philadelphia.
con una explicación adecuada al paciente y a WB Saunders. 1992.
80 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Valoración dural. A l diagnóstico sólo se llega después de com-


Valoración neiirológica (miotomas, dermato- pletar l a valoración habitual y los procedimientos
mas, reflejos). especiales que estén indicados, y de procesar l a
Valoraciones especiales. información. Por l o general, se obtienen algunos
diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea l a
experiencia, menor será su número), y se selec-
ciona el iiiás prnbable para el tratamiento. Si l a
Comparación entre el dolor sistémico elección n o fuera correcta (el tratamiento n o va
y el musculoesquelético bien), sc trata el siguiente diagnóstico más proba-
Musculoesquelético ble, y así sucesivamente. Sin embargo, l a valo-
ración para el diagnóstico diferencial puede ser
Altera el sueño Generalmente negativa si n o permite llegar a un diagnóstico.
Dolor profundo o disminuye por la En este caso, ser4 necesaria más información. E l
palpitante noche mejor método para conseguirla será l a valora-
Disniiiiiiye con la Dolor agudo o ción biomecánica, que proporcionará un diag-
presión superficial nóstico patológico y mecánico al mismo tieni-
Constante u oleadas Habitualmente po. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado
de dolor y espasmo disminuye al cesar la con la valoración biomecánica, el trataniiento
N o se agrava con la actividad
tendrá que basarse en l a mejor aportada propor-
tensión mecánica Suele ser continuo o
Asociado a: intermitente cioiiada por l a exploración diferencial. Este tra-
ictericia Se agrava con la tamiento generalmente consistirá en u11progra-
artralgias migratorias tensión mecánica ina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco
erupciones cutáneas Por lo general no se de movilidad. Para lograrlo se pueden utilizar
fatiga asocia a nada técnicas de valoración secundaria, como movi-
p6rdida de peso concreto mientos repetidos, para evaluar los posibles
febrícula efectos de u n programa de ejercicios durante un
clebilidad período corto de tiempo.
general izada En l a siguiente tabla se repasan algunas dc
síntomas cíclicos
las posibles variantes de determinadas caracte-
y progresivos
historia de infección rísticas obtenidas de la valoración subjetiva y de
l a observación del paciente en diferentes tipos
de enfermedades y pacientes.

Patología Síndrome de dolor


Característica grave crónico Simulación

Aspecto Cansado y a menudo Puede tener aspecto de Normal


con mal aspecto cansado, pero no de
enfermo
Áreas de dolor Local y10 irradiado Muchas áreas asociadas Local, a veces con
irradiación amplia
Comportamiento del Constante y puede no Exacerbaciones con Exacerbado por
dolor resultar afectado por cualquier cosa, pero actividades o posturas
la tensión mecánica sobre todo con la laborales
tensión emocional
(Confinúrr)
Capitulo 8. Resumen de los Capitulos 1 a 7 81

Patología Síndrome de dolor


Característic; grave crónico Simulación

Descripción del dolor Habitualmente lnespecífica y Positiva y no preocupada


razonable, aunqcie el concentrada en el
paciente puede estar sufrimiento del
deprimido paciente
Entumecimiento Ausente u objetivo Generalizado, no Ninguno, o si fingido, no
objetivo e objetivo
hiperestésico
Hipersensibilidad Ninguna o sobre el Preocupada, enfadada o Local y no constante si el
hueso deprimida paciente se distrae
Actitud Generalizada Egocéntrica, Preocupada, sobre todo
incomprendida y por lograr que le crean
hostil o ap6tica
Resultados de Respuesta nula o a muy A menudo orgulloso de N o preocupado por la
tratamientos corto plazo, paciente la falta tle resultados falta de resultados, m:is
anteriores preocupado por la interesado en que todo
ausencia de resultados esté documentado
Usted se siente Preocupado Pesimista Enojado

A continuación se presentan e n forma de ta-


bla los signos generales de la valoración objeti-
va que pueden ser graves, especialmente cuando
se encuentran coinbinados:

Posible causa Prob;ible patolc


no clínico grave benip:na

Arco de movilidad Enfermedades viscerales Error del fisioterapeuta


completo con Cáncer óseo Exageración o invención
sensación final normal
en pacientes con dolor
intenso
A~isenciade arco de Posible iractura Ansiedad
movilidad
Movimientos en varias Posibles fracturas Ninguna
direcciones con
sensación final
espasm6dica
Debilida(1 dolorosa en Fractura Artritis hiperaguda
varias direcciones Cáncer óseo
Paresia y10 Iiipoestesia Cáncer neurológico Estenosis central
multisegmeniaria Síndrome de la cola de caballo Estenosis lateral en varios niveles
Enfermedad neurológica
Anestesia Patología del sistema nervioso central Neuropatía periférica
Neuroma
82 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Posible causa Probable patología


Signo clínico grave benigna
Parálisis Patología del sistema nervioso central Neuropatía periférira
Neurorna
Sensación final de v,icío Patologías graves que afectan a tejidos Bursitis subdeltoidea
que no pueden provocar espasmo
Dolor progresivo Cincer Inflamación
Infección
Signos mAs graves que Enfermedad neurológica Ninguna
los síntolnas
Dolor nocturno Cáncer Inflamación ag~icla
Infecciones
Hipersensibilidad ósea CAncer óseo Hipersensibilicla<lrefericla
puntual Infección ósea
Dolor que se extiende Cáncer óseo o neurológico Hernia discal que aumenta de
Infecciones tamaño

Ante cualquier motivo de inquietud por el Edema.


estado de salud general del paciente, se piiede Signos de Horner
buscar lo siguiente, ya sea en la historia o en la Nistagmo.
valoración objetiva: Disartria.
Disfasia.
Historia Asiiiietría facial.
Fiebre. Ptosis.
Pérdida de peso sin causa aparente. Anisocoria.
Malestar. Araxia.
Diaforesis, especialmente por la noche.
Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Frecuencia y ritnto del pirl.~o
Fatiga. Disritniia.
Cambios en los hábitos de micción (micción Taquicardia.
vacilante, retención, incontinencia) Rradicerdia.
Cambios en la orina (sangre, pus).
Trastornos del sueño. Frecuencia y profundidad de la respiración
Pérdidas súbitas de equilibrio. Rápida.
Síncope episódico. Superficial
Caídas de objetos o traspiés repetidos Disnea.
Otros problemas articulares.
Fracturas patológicas. Presión arteria1
Diabetes. Hipotensión.
Osteoporosis. Hipertensión
Infecciones recurrentes.
Abdomen
Observación
Ascitis.
Ictericia. Masas.
Coloración gris'acea. Hipersensibilidad.
Cianosis. Masa pulsátil aórtica.
Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7 83

Valoración de diagnóstico Constaiite, empeora coi1 la actividad o lii pos-


tura!
diferencial Constante, no empeora con la actividad ni con
= -.
la postura**
En la siguiente lista se presentan los hallazgos Se exacerba con la comida o la dieta**
más sigiiificativos de la valoración general de Exacerbación iiitensa con la tensión emocio-
nal**
diagnóstico diferencial, junto a una indicación
de la razón por la que se consideran significati- De claudicación!
vos. Se utilizarán los siguientes símbolos: Que va einpeorando!
Nocturno*"
! Tenga cuidado con este paciente y observe Profundo y difuso"
deteiiidainente sus progresos. Si el trata- Se reproduce con la postura o la actividad fí-
miento empeora el problema o no resulta de sica.
ayuda, reinita rápidamente al paciente de No se reproduce con la postura ni con la ac-
nuevo al inédico. tividad""'
" El paciente puede presentar iin probleina que Inmediato'"
queda fuera de iiuestro campo de actuación, Muy extendido!
ya sea como síntoma de presentación o como No seginentario.
aconipañaiite. o bien el problema musculoes- Unilatei-al y segmentario.
quelético va a necesitar tratamiento prolon- Bilateral y segmentario!
gado o intervención especializada. Conviene Bilateral y inultisegnientario o no scfmenta-
comentar estos casos con el médico, para
que tome las medidas necesarias para con- Hemilateral!
sultar con un especialista, indicar ajustes Área de la silla de ~iiontar*:
laborales o prescribir medicación. No es ne- Área prohibida (piel de la espalda en nivel de
cesario interrumpir el tratamieiito si el pro- L I o L2)"
blema es de origen musculoesquelético. Dermatoiiia de L1 o L2:?
** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos Facial bilateral**
para indicar algo muy grave, por lo que de- Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM
(ni-titulación teinporoiiiandibular)"
berá investigarse con detenimiento cuando
se encuentren en una historia. Prácticamente Heinifacial y cuerpo-extremidad contralate-
siempre deben remitirse al médico para que ral "*
los investigue más a fondo.

Historia Anestesia*" (a menos que se haya diagnosti-


Traumatismo! cado nciiropatía periférica).
Sin antecedentes de ese tipo! Parestesia uiiilateral y segmentaria!
Parestesia segiiientaria bilateral!

.
Peor con el tratamiento!
Sin cambios con el trataiiiiento! Bilateral multisegmentaria**
cjnccr** Cuadrilateral"*
Parestesia de extremidades superiores biseg-
Síntomas mentana!*
Parestesia de extremidades iiiferiores triseg-
mentaria!*
Parestesia del área de 121 silla de montar"""
Radicular (lancinante)! Hemifacial"*
Causalgia! Facial completa*"
84 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Disfunción vesical, intestinal o genital** Debilidad en las extremidades superiores en


Dismenorrea** más de un nivel*
Vértigo* Debilidad en las extremidades inferiores en
Mareos! más de tres niveles*
Neurológicos centrales (cardinales)!*" Debilidad bilateral*
Debilidad cuadrilateral**
Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada
Signos neurológicos centrales (signos cardi- neuropatía periférica).
nales)**
Diaforesis en placas o hemifacial"'"
Diaforesis hemilateral**
Hipoestesia en la extremidad superior en más
Atrofia seginentaria unilateral!
de un nivel*
Atrofia segmentaria bilateral*
Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más
Deformidad angular dolorosa aguda**
de tres niveles*
Formación intensa de equiniosis*
Hipoestesia bilateral*
Inflamación no traumática sobre un hueso**
Hipoestesia cuadrilateral*"
Derrame no traumático!
Facial**
Enrojecimiento**
Anestesia** (a menos que esté diagnosticada
uiia neuropatía periférica).

Liniitación grave o ausencia de inoviinien-


t(, * x :
Patrón capsular no traumático! Hiporretlexia tendinosa profuiida!
Sin restricción, y sin reproducción del dolor al Hiperreflexia tendinosa profunda*"
final del arco** Clonos*"
Reproduce dolor lancinaiite! Respuesla de Rahinski**
Reproduce parestesias! Reflejo de Hoííman muy positivo"'#
Reproduce signos o síntomas tlcl SNC"" Reflejo de Hoffinaii dinámico*"

Movimientos p aslvos
.'

Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoi- Muy liinitados!


dea aguda es la excepcióii). Prodiice dolor lancinante!
Espasmo inultidireccional** Produce pai-estesias!
Gran aumento sobre el arco activo! Bilaterales!
Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Cruzados!
Crepitación dolorosa*

Exploración de fractur;is*"
Arteria veflebl-al:*l:
Valowción de los p;ircs craiieales con la c;ihc-
za en posición neotr~i'"
Valoraci6n de los pares crniic~ilescon posicio-
liiesiabilidad crancovcitebi-al"* nes modificadas de la cabeza'"'
0ti':i iiiestabilidad ligaiiicntosa" Valoraci6n de vías largas""
Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7 85

Muchos de estos puntos deben ser conside- tomas o a otros signos, debe buscarse su expli-
rados en su contexto y n o como algo absoluto. cación. Es mejor pecar de pmdencia que de des-
Existen anomalías congénitas de los pares cra- cuido; l o peor que puede suceder si usted se ha
neales y las vías largas como entidades aisladas equivocado, es que el paciente tenga que some-
no significativas, pero cuando se asocian a sín- terse a más exploraciones.

Causas viscerales de dolor vertebral

Cervical Dorsal Lumbar Sacroilíaco

Irritación Trastornos Lesiones metastasicas


traqueobronquial pleuropulmonares
Tumores óseos Úlcera péptica Trastornos renales Trastornos ginecológicos
cervicales
Tumores medulares Pancreatitis o cáncer Trastornos del intestino
cervicales dista1
Tumores de Pancoast Colecistitis Cáncer testicular Endocarditis
Osteornielitis Trastornos reiiales Aneurisma aórtico Espondiloartropatías
vertebral abdominal Espondilitis anquilosante
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
Enfermedad de Crohn
Tumores Endocarditis Enfermedad de Paget
mediastínicos Aneurisma aórtico Causas del signo de la nalga
Endocarditis
Pancreatitis aguda.
Obstrucción del
intestino delgado
Enfermedad de Crohn
Trastornos ginecológicos
Tuberculosis

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos Hallazgos Protocolo de tratamiento

Lesiones discales
Protrusióii pequena Extensión ipsolateral limitada por Exteiisión o extensión unilateral
cuadrantes con sensación final en
resorte
Otras (protrusión Reducción grave de todos los Neutro a extensión (tracción
grande, prolapso, movimientos con dolor intenso manual suave)
extrusión)

Subluxación segrnentaria
Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y Extensión (tracción manual y
dolorosas; afectación mínima de la manipulación de traccióii en
rotación extensión)
86 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos Protocolo de tratamiento

Transversa Máxima afectación de la rotación y Neutro (traccióii nianual y


mínima de la flexión y extensión; se manipulación de tracción)
mostrara principalmente en la
valoración biomecánica con pruebas
de movilidad transversa

Lesiones de las carillas articulares


Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante RICE (reposo, hielo, conlpresión y
ipsolateral mucho menor que flexión elevación) hasta ausencia de
del cuadrante contralaterall con espasmo y después modalidades
sensación final espasniódica en la para dolor incluyendo
extensión del cuadrante movilizaciones de grados 1 y 2
Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante Movilizaciones de flexión y
ipsolateral mucho menor que flexión extensión
del cuadrante contralaterall con
sensación final capsular dura en la
extensión del cuadrante y menos en la
flexión
Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante Movilizaciones de flexión y
ipsolateral = flexión del cuadrante extensión
contralateral con sensación final
capsular muy dura en ambos
cuadrantes
Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el Movilizaciones o manipulación de
cuadrante con sensación final flexión y extensión
patológica mec'anlca
La evaluación biomecánica

Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la


evaloación bioinecáiiica. nos referiremos a ella en algunos de los
estudios de casos expuestos iiiás adelante. Por ello, hemos incluido
la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los prin-
cipios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico, hasta donde
sabemos.
Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas
profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria, como la fisiote-
rapia, la osteopatía, la quiropraxia y la medicina, la valoración y el
tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de ma-
nera casi exclusiva por la fisioterapia. Ésta se basa en la anatoiiiía y
en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiato-
mía. El diagnóstico obtenido no será médico. siiio de un contenido
concreto, claramente biomecánico.
Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva
de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona), y la exploración
biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante, a este res-
pecto; pero desdc un punto de vista práctico, parece que funciona. y
en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario, cs la explora-
ción en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro.
Las especulaciones en relación con la biomecánica, la patología
mecánica, los tratnmientos indicados, etc., son simplemenic comen-
tarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como
definitivas. No nie disculpo por ello, ya que si estas espectilacioncs
110 son próximas a los clínicos, poco será 10 que pueda hacerse en
este importante área de mejorar la asistenci:~del paciente. La mayor
pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne
a su aplicación como trataiiiiento. Se han estudiado su efectividad.
88 Parte l. Principios generales del diagnostico

eficacia, validez y fiabilidad, demostrándose la Afirmó también que:


mayoría de las veces que la terapia manual va
igual de bien, o mejor, que otras modalidades. Con un buen conocimiento de I;is indicaciones y coii-
En este aspecto, se encuentra entre los áreas más traindicaciones, una selección de maniobras eficaces
e inofensivas, y con la codificación de su uso, las
investigados de la fisioterapia, si bien, con una o manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro ar-
dos excepciones la investigación so- senal terapéutico.
bre los fundamentos de la terapia manual es es-
casa, especialinente en lo que se refiere a la va- El fallecido David Lambh, que siempre se
lidez de los procedimientos d e valoración. En mostró preocupado por el papel de la terapia
ausencia de pruebas científicas rigurosas, la va- manual dentro de la rehabilitación global del
litlez de los constnictos y la experiencia clínica paciente, más que como tratamiento único, ni
con los procedimientos pueden sustituir a la in- siquiera priiicipal, decía:
vestigación. Confiamos en que una mayor cone-
xióii entre investigadores y clínicos remedie la Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la
recuperación total después de trastornos oriopt'dicos,
situación, pero hasta que se disponga de canti- neiirológicos, circulatorios y respiratorios, por deta-
dades importantes de investigación clínicamen- llar algiinos. Una prolongación iiatural de csta forma-
te relevante, el clínico sólo puede trabajar con lo cióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del
qiie tiene. restablecimiento de la fu~icióncorporal total, i~tili-
John McM. Mennell definió di.~fi1i7ci(jn crrti- 7.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica, la
crllnr como «una pérdida del movimiento de selección de técnicas adecuadas y apostando su con-
juego de la articulación» y movimiento de,juego sejo sobre tratamiento y profilaxis, ayudando asi a
conseguir una armunia y biziiestar totales del orgd-
de In orticulclción como el «movimiento que no nismo.
puede ser producido por la acción de músculos
voluntarios^^'. Alaii Stoddard, un osteópata bri- Me he entretenido algo en la introducción
tánico y médico general. amplio la idea de dis- del tema de la terapia manual, porque se está
función articular para incluir la hipermovilidad convirtiendo en un contencioso dentro de la pro-
y cómo la hipomovilidad proloiigada podria fesión y entre las distintas profesiones. Muchos
conducir a hiperniovilidad4. En la primera edi- dentro de nuestra profesión, quc no comprendeii
ción de su libro cn 19.59, Stoddai-d realizó la si- del todo el papel que desempeña la terapia ma-
guiente afirinación, que resiilta muy adecuada nual, la consideran uii tratiiiniento prisivo. En lu-
en el clima actual de protección corporativa gar de ello, deberían considerarla como lo que
(auiiqiie con otros pretextos): es, un tratamiento coadyuvante en la recnpera-
ción total del paciente, que es eficaz7 y seguro
El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisi- (resulta bastante iniis segiiro someterse a una se-
vn del oste6pata. Más hirii es la pren-ogativa del pa- rie de tratamientos tle manipulación para un do-
cietile. Por ttitito, seria deseahle extender tanto como lor de cuello que tomar una aspirina por el mis-
fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre mo problema durante el inismo período d e
estc tr;ib;!jo. para que la máxima cantidad <le seres tiempoY).Fuera de nuestra profesión, los quiro-
Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse.
prácticos están intentando limitar nuestra utili-
zación de 121 terapia manual, y en algunos casos
Refiriéndose a inanipulación vertebral, Maig-
tratan de impedir que realiceinos cualquier tra-
iie' afirmó que:
tamiento eficaz de la columna (manual y no ma-
nual). El tratamiento manual le facilitará enor-
Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin verte- memente el tratamiento de muchos, por no decir
bral) U iiienudo es inala. Esto se debe en p;irte ii sii
mala utilización por parte de personas iin cxliertiis
la mayoría de los pacientes ortopédicos no qui-
que han iiitentado utilizar técnicas inaii~ialescoiiio rúrgicos, y cuanto antes aprenda a incorporar
curas mila~rosaspara diversos trzistornos, y cn parte. esta subdisciplina en su práctica, antes aurncnta-
a dudosas inlerprciacioiies p;itr>:fiiic;i. rá SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.
Caoitulo 9. La evaluación biornecánica 89

Definiciones de la terminología culación y que sustituye al hueso cuando sc


constmye un modelo osteocineinático.
biomecánica Movimiento inrervertebral arrrocinemático
m--- -S%"--& L
pasivo. La valoración pasiva o tratamiento
En su mayor parte. estas definiciones se han de- de una articulación intervertebral a través de
sarrollado a partir de las investigaciones de sus deslizamientos.
MacConaill y Basmajain"'ll. Moviiniento artrocineinático pasivo (ncceso-
rio). La valoración pasiva o tratamiento de
Artrocineniática. El movimiento que se pro- cualquier articulación a través de sus desliza-
duce en la superficie articular durante el mo- mientos, generalmente en conexión con las
vimiento fisiológico, y formando parte de él. articulaciones periféricas.
Se llama también deslizamierato, para el ba- Movimiento intervertehrnl l?o..;ivo (MIVP).
lanceo y el gil-o, cuando no se produce despla- Denominación inespecífica para cualquier
zamiento lineal. movimiento intervertebral, ya sea fisiológico,
Artrocinesiologia. El estudio del movimien- artrocinemático u osteocinemático.
to de las articulaciones. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1,nsii.o
Valoración hioinecáizica. La valoración es- (MIVFP). La valoración o técnica de trata-
pecífica e inespecífica del cstado de movi- miento por la que se mueve una vértebra so-
miento de un cornplejo articular que Ile,-a a un bre otra dentro de márgenes fisiológicos.
diagnóstico de disfunción del moviiniento. Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). L:i
Posición de cierre. La posici(5n de cierre valoración o tecnica de tratamiento por la que
es la posición de máxima estabilidad inerte sc mueve un hueso sobre otro, dentro de los
y se caracteriza por: márgenes fisiológicos (flexión, extensión. fle-
xión lateral, rotación, abducción y aducción).
a) Máxiina tirantez de la cápsula articular y Se utiliza cuando se valora o trata una articola-
los ligamentos mayores. ción periférica, para diferenciarla del MIVFP.
h) Máxiiiiii congruencia de superficies arti- Osteociiienzática. El movimiento del Iiueso
culares. alrededor de su eje inecánico.
c) Menor volumen intraarticular. Superficie r.>:frroide. Una superficie que es
d ) Meiior presióii tr:msarticular. totalmente convexa o cóncava. Las Iieinartro-
e ) Menor disponibilidad de traccióii o angu- sis tienen igual curvatura eii todas las direc-
Inción o deslizaiiiiento. cioiies; las condilcas, no.
Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar.
~ Una superfi-
Gmdos d~ libertad. El número de ejes iiide- cie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. Una
pendientes alrededor de los que se puede 1110- superficie sillar no modificada tiene su conve-
ver un hueso. Hay un máximo de tres grado? xidad perpeiidicular a su concavidad, iiiicii-
de libertad (uno para cada diniensión) y, en la tras que una modificada (troclear) no tiene so
mayor parte de los casos. el número de grados superficie convexa perpe~idiculai-a la cóncava.
de libeitad depeiide de la superficic articular
en la que se producc el i~iovimiento.La super-
ficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles
grados de libertad; la condilea tiene dos posi-
La integración de las
bles gr;idos de libertad: la siiperficie en silla valora=iones del sistema
de moniai. tieiie dos posiblcs grados de libcr- musculoesquelético
tad, y la troclcar tiene un posible gi-ado de li- -3.,

bertad.
Ii'jr n~eidnico. Linea imaginaria que se ex- La valoración del sistema niiisculoesquelético
tiende perpendicular al plano ~iiediodc la arri- tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial
90 Parte l. Principios generales del diagnóstico

en busca de trastornos médicos, que es la explo- cialmente útiles cuando se está investigando la
ración diferencial o de detección selectiva, y la causa rcrnota de una disfrinción, porque permite
valoracióii bioinecánica. Al final de la valora- excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i.sionnl
ción diagnóstica diferencial, se puede hacer un de una exploración más definitiva. Sin embargo,
diagnóstico médico -lesión discal (protrusión, será preciso tener siempre presente que las valo-
proliipso o extnisióii), artritis aguda. tendinitis raciones selectivas iio son completas y que soii
específicas o desgarro de vientre inuscular, es- frecuentes los falsos negativos, por lo que cual-
pondilolistesis o estenosis o la valoración se quier resultado deberá subordinarse a otras con-
considera negativa. Una valoració~inegativa iio sideraciones durante la valoración del paciente.
significa que no hubiera hallazgos, sino que siis
resultados fiieron insuficieiites para generar a un
diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tra-
tamiento concreto. En este caso, ser5 necesaria
Estados de disfunción
una nueva valoracióii. La imposibilidad de rea- del movimiento
lizar u n tratamieiito eficaz después de una valo-
ración de deteccióii selectiva exige rc a 1'[zar una
valoración biomecánica antes de iniciar cual- Para los fines de este texto, la disfunción del
quier tratamiento. movimiento es la base de la valoración y del tra-
La valoración biomecánica proporcionará tamiento bioiiiecánicos. ¿,Es la articulación o el
información sobre el estado de movilidad de la segmento demasiado rígido o demasiado laxo, y
articulación. Abarca procediinientos de detec- en caso de ser demasiado rígido, cuál es el fac-
ción selectiva opcionales que ayuden a centrar tor de limitación? Al determinar el estado de
el área probleinática, y valoraciones específicas inovilidad de la articulación o del segmento, no
de esiahilidad y movilidad que determinen si el se tienen en cuenta los síntomas del paciente
segtiieiito vertebral o la articulación periférica porque pueden confundir la cuestión. Esto no
en cuestión presenta hipomovilidad, hipermovi- quiere decir que los síntomas no sean importan-
lidad, es estable o inestable (es decir, el estado tes, porque es evidente quc lo son a la hora de
de inovimieiito del segmento o la articulación). determinar la iinportancia de los hallazgos y el
Estas valoraciones incluirán la niovilidad acce- efecto del tratamiento, pero carecen de utilidad
soria pasiva, la estabilidad articular y la rotación para el diagnóstico de la disfunción en una de-
conjunta. terminada articulacihn o segmento.
Los procedimientos de detección selectiva Las disfunciones del moviiiiiento entran en
son iápidos, no exhaustivos, y permiten al fisiote- una de dos categorías principales: el movimien-
rapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticula- to es o demasiatlo escaso o excesivo. A partir de
ciones que posiblenlente contribuye a los síntomas estas dos divisiones principales, se pueden con-
del paciente. Entre los procedimientos de detec- siderar subdivisiones de las disfunciones:
ción selectiva se encuentran la valoración de Fa-
her, la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa, Movimiento reducido
pasiva y contra resistencia de cada articulación. Si excluiinos las anquilosis (que no podenios
Entre los procediinientos de detección se- tratar nosotros). hay tres tipos principales de hi-
lectiva biomecánicos se encuentran varias valo- pomovilidad:
raciones cinéticas, la dcl manubrio, la de la pos-
tura y las de cuadrantes. El objetivo de la 1. Miofascial.
exploración selectiva es evaluar con rapidez la 2. Pencapsular
probabilidad de que una articulación o grupo de 3. Patológica mecánica o subluxación
articulaciones sea disfuncional, y si exige una
valoración hiomecánica más detallada. Las vil- Hipomovilidad miofascial. Se debe a un
loraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe- acortainiento del iiiúsculo y de la fascia.
Capítulo 9. La evaluación biornecánica 91

Causas Microtraumatismos iinpuestos sobre una ines-


tabilidad.
Hipertonía.
Cicatrices o adherencias postraumáticas
Acortaiiiiento adaptativo.
Liinitación del movimiento grosero o de la roia-
Efectos ción conjunta, de forma que:
Reduce el niovimiento fisiológico pasivo,
El movimiento fisiológico en sentido opuesto
pero no el movimiento artrocinemático pasivo
de la subluxación está limitado.
(accesorio), el deslizamiento.
El moviiniento artrocinemAtico en sentido
No presenta un patrón capsular de limitación.
opuesto de la subluxación esti liiiiitado.
Muestra el fenómeno de la longitud constante.
El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxa-
La sensación final puede ser capsular si existe
una cicatriz, de resistencia. o elásticri. ción es de arco completo, o por lo iiienos tiene
una sensación final iiorinal y parece de arco
completo.
Hipomovilidad pericapsular. Se debe a un
El movimiento artrocineiiiático hacia la sub-
acortamiento de la cápsula articular o de los li-
gainentos. luxación es de arco coinpleto.
La sensación final en seiitido opuesto de la sub-
luxación es anormal y brusca, casi ósea.
Causas
La sensación final hacia la subluxación es
Cicatrices o adherencias. normal.
Adaptación a una postura de acortamiento
crónico. Movimiento excesivo
Artritis.
Aitrosis. l. Hiperinovilidad
Fibrosis. 2. Inestabilidad
Efectos Hipermovilidad. Los términos l~iperrnoi~ili-
Reduce los inoviniientos fisiológicos y artro- (la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia
cincinQticos. como sinónimos, o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rlse
Con frecuencia causa un patrón de limitación utiliza para describir una hipertlexibilidad nor-
capsulet. inal. Ninguno de estos usos es útil desde tina
No niuestra el fenómeno de longitud cons- perspectiva clínica. Para los fines de disciisión
tante. de la biomecánica clínica en este texto, la Iii/icr-
La sensación final es prematura y capsular rnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la
dura o espasmódica si hay inflamación. que el arco de movilidad fisiológico está más
aumentado de lo normal, pero sin que exista
Hipomovilidad patológica mecánica o por suh- ningún movimiento nuevo quc no deberia es-
luxación. Un problema biomecánico con blo- tar». Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad
queo de la ai.ticulación en un extremo del arco son negativas; en consecuencia, este trastorno
de inovilidad y bloqueo del movimiento en sen- se encuentra con valoraciones de inovilidad, no
tido opuesto de ese extremo del arco. con las de estabilidad.

Causas Causas

Macrotraumatisnio bmsco. Tensión acumulada (arrastre) provocada por


Microtraumatismos repetidos o prolongados. hipomovilidad circundante.
92 Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanóstico

Tensión de bajo nivel, pero prolongada o re- go ai.tictilar, se produce un movimiento no fisio-
petida por uso excesivo o disfunción remota. lógico en todas las direcciones.
Macrotraumatismo bmsco que produce ines-
tabilidad (raro). Causas
Parálisis neurológica con hipotonía y dismi-
nución del control muscular. Macrotraumatismo brusco (ligamentoia).
Incoordinacióli neuromuscular por disfunción Hipennovilidad que se deja progresar (liga-
neurológica o neurofisiológica. mentosa).
Degeneración del cartílago hialino de interpo-
sición o del fibrocartílago (articular).
Efectos Desgarros del borde y del menisco.
Aumento del movimiento fisiológico pasivo Degeneración segmentaria.
grosero si los tejidos no están isritables. Congénita y del desal~ollo.
Aumento del arco artrocinemático si los teji-
dos no son imtables. Efectos
Sensación final: ( a ) suave, y (O) capsular tar-
día. Presencia de movimiento no fisiológico (exis-
Moviniiento fisiológico pasivo grosero iior- te un moviinjento que no debería existir).
mal si los tejidos están irritables. Sensación final capsular suave si hay inestabi-
Movimiento artrociiieinático grosero noriiial lidad ligamentosa.
si los tejidos están irritables. Sensación final norinal en presencia de inesta-
Sensacióii final espasmódica tardía si los teji- bilidad articular.
dos están irritables. Hiperinovilidad si es vei-tebral, pero no nece-
sariamente si es periféiíca.
Inestabilidad. Hay niuchas definiciones de Subluxaciones recurrentes.
iiiestahili~~od. Una vez más, muchas de ellas iio
son demasiado útiles para el clínico. El concep-
to que se iitilizará en eslc libro es que nexiste
inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no Valoración biomecánica
debería existir o que normalmente el examina-
dor no percibe durante la valoración,>. Esto se
ajusta e lo que nosotros entendemos por valora- El objetivo de la valoración biomecánica es:
ciones de tensión/estabilidad.
1. Deteminar qué articulación periféricdver-
Hay dos tipos de inesiabilidad, la ligamento-
tebral es disfuncional.
s:~y la articulariseg~nentaria.La inestabilidad li-
2. Determinar la presencia, la dirección y el
gameiitosa se produce debido a una deficiencia
tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipo-
en el ligamento, es unidireccioiial o, a veces, bi-
movilidad, hipemiovilidad o inestabilidad)
direccioiial (dependiendo de la anchura del lign-
y a partir dc esto.
mento). y atenuará la tensión de la sensación fi-
iial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la
3. Determinar un tratamiento adecuado.
\,üloración. La iiiestabili<lad articular se debe a
deficiencias eii c l borde o In superficie articular Hiper e hipomovilidad
de I:I articulación. Si los tejidos pericapsulares
qon nosniales, la sensación final es normal. pero Pai-a determiiiar la inovilitlad, se suelen utilizar
cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no eii primer lugar las valoraciones del inoviiriien-
debería hahcrlo. Si sólo el borde escá desgarra- to fisioló~icopasivo (MFP). Éstas daráii una
do, se produce inestabilidad uriidireccional. y si idea del arco de movilidad y, coi1 cierta estabili-
hay un adel;azniiiiento gencrulirado del ciirtílii- racióii. de les sensaciones finales. La sensación
Caoítulo 9. La evaluación biornecAnica 93

final es particularmente importante en articula- pofisarias y uncovertebrales) para que la inesta-


ciones con arcos de movilidad muy pequeños, bilidad sea clínicamente detectable.
como sucede en los segmentos vertebrales, dada Este déficit articular provoca una disminu-
la extraordinaria dificultad para evaluar arcos ción de la congruencia de las superficies articu-
cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco dis- lares, permitiendo el deslizamiento entre ellas.
ponibles, incluso en ausencia de disfunción. Además, la degeneración permite el acerca-
Una vez valorado el arco fisiológico, se puede miento de los extremos óseos, quedando así la
clasificar corno normal, reducido o excesivo. Si cápsula y los ligamentos m6s sueltos. Para valo-
está reducido, se procede a una valoración del rar este tipo de inestübilidad en la columna, in-
movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (ac- tentaremos que el segmento haga movimientos
cesorio), siempre que sea posible para determi- que normalmente no serían detectables. Esta va-
nar si la reducción del movimiento se debe a loración incluye desp1az;rmientos transversos,
lesiones articulares o extraarticulares. Con algu- anteriores y posteriores y rotación pura (axial).
nas excepciones, el músculo no puede limitar el Aunque estos movimientos existen en pequeño
movimiento artrocinemático (deslizante) en una grado, no deberían ser detectables como desvia-
articulación, especialmente si los deslizamien- ciones reales del hueso.
tos se exploran en la posición de anticierre (re- La valoración de cualquier región vertebral
poso) de la articulación. debe ser lo suficientemente detallada como
Los hallazgos positivos de hipomovilidad para determinar la presencia y la causa de hi-
son disminución del arco de movilidad en un pomovilid¿rd y de inestabilidad. Sin embargo,
patrón capsular o no capsular, dependiendo de el proceso de valoración debe seguir un curso
la causa, y una variación en la sensación final, tal que un resultado positivo o negativo conduz-
dependiendo una vez inás de la causa (como se ca de forma natural a una segunda valoración.
comenta más adelante). En cuanto a la hipermo- Poi'ejeinplo, un movimiento fisiológico reduci-
vilidad. se obtendrá uno de dos resultados, de- do debe llevar a una valoración artrocinemática
pendiendo de si las limitaciones articulares con- para determinar si la hipoinovilidad es miofas-
trarrestadas son imtables o no. Si no son cial o articular. Una valoración de movilidad fi-
irritables, el arco de movilidad fisiológico estará siológica excesiva debe llevar a valoraciones de
aumentado y la sensación final será una capsu- tensión para determinar la estabilidad del seg-
lar más suave de lo esperado. Si son irritables, el mento.
arco será prácticamente normal, pero con una A continuación se presenta un algoritmo ge-
sensación final espasmódica porque la conirac- neral que puede utilizarse en principio en todas
ción inuscular refleja impide el moviniiento en l 1'.s. ',\reas:
el arco anormal y doloroso.
Valoración del rnovirnieiito
Inestabilidad fisiológico pasivo
Si las valoraciones del movimiento pasivo fisio- I
Reducido Excesivo
lógico de las articulaciones vertebrales arrojan (hipomóvil) (hipemóvil)
arcos y sensaciones finales normales, por lo ge-
neral se puede considerar que el segmento es
normal, porque la inestabilidad provoca casi Valoración Valoración
siempre hipermovilidad. Se supone que la ines- arti-ocineiiiática de estabilidad
tabilidad articular se produce por degeneración pasiva segmentaria
y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibro-
so). En la columna, es probable que se tenga que
producir al misino tiempo inest;ibilid:td liga- +1 - + -

mentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera- Articular Pericapslllar Inestable Fbtahle


94 Parte l. Principios g e n e r a l e s del d i a g n ó s t i c o diferencial

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La columna cervical

En las valoraciones específicas de cada región, se tienen cn


cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona
para el anilisis y la interpretacióii de los datos. La valoración se
hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. Por lo
gencral, esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo
menos posible, es decir, valorar todo lo que se pueda en una posi-
ción. En la exploración del paciente agrido, significa también infli-
-
gir el menor daño posible. En este capítiilo, sólo se comentartn
aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando.

Columna cervical
m-- ~. .
Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va
a aplicar un tratamiento para el cuello, tiene g a n importlincia des-
cal-lar. en la medida de lo posible, la presencia de inestabilidad cra-
neovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. Esto tiene especial
importancia en los pacientes postraumrIticos. aunque no exclusiva-
mente en ellos. La valoración cervical se comentará en dos partes,
el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático.

Historia
Por supuesto, existen muchas semejanzas entre la valoración del
cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias
residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la
misma. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adqui-
riendo significacióii.
96 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La columna cervical presenta algunas consi- La historia debe incluir preguntas que acla-
deraciones exclusivas, en lo referente a segun- ren cualquier síntoma que pudiera sugerir una
dad y diagnóstico diferencial. Entre los proce- enfermedad del sistema nervioso central. Estos
sos no traumáticos más graves que se deben síntomas expresan el deterioro de la función de
reconocer, se encuentran: las vías largas de la médula espinal, del tronco
encefhlico. del tálamo, el cerebelo o el cerebro,
Anomalías y patologías no traumáticas de las e incluyen los llamados signos y síntomas cardi-
arterias vertebrales. nales. Si alguno de estos síntomas fuera inequí-
Compresión de la médula espinal. voco, especialmente si se combina con otros
Inestabilidad craneovertebral por procesos síntomas inequívocos, el paciente debe ser re-
patológicos. mitido inmediatamente a su médico. Los sínto-
Trastorno neurológico o neoplasias del siste- mas que son patognomónicos de trastornos de la
rna nervioso central coexistentes. médula espinal o de insuficiencia arteria1 verte-
bral deben detener toda valoración del movi-
Algunos de los signos y síntomas cardinales miento, ya que existe un riesgo muy real de pro-
son: vocar un gran empeoramiento de una situación
ya grave. Deberá estabilizarse el cuello del pa-
Parestesias/anestesia/causalgia faciales. ciente con un collarín duro y procederse al tras-
Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. lado del paciente a un servicio de urgencias.
Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales. Los antecedentes de artritis reumatoide, es-
Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales. pondilitis anquilosante, síndronie de Down, en-
Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. fermedad de Reiter o infecciones recurrentes de
Pérdida de consciencia periódica (síncope). las vías respiratorias superiores en los niños
Tinnitus pulsátil postraumático. (posible síndrome <le Griscl) son llamadas de
Sordera profunda brusca. atcnción, especialmente cuando se trata del ra-
Déficit del campo visual no agudos. quis cervical, ya que pueden desestabilizar las
Disfasia. articulaciones craiieovertebrales. Alrededor del
Disartria 30% de los pacicnics con artritis reumatoide
Disfonía. tiene dolor en el cuello, y alrededor del 30 %
Signos de Horner (ptosis, enoftalmos, anhi- presenta inestabilidad aiiterior o vertical del
drosis, iniosis, ixbor facial). segmento atlantoaxoideo'. Las cifras son lo su-
Ataxia. ficientemeiite altas como para indicar que el tra-
Respuesta de Babiiiski. tainicnio de las articulaciones craneovertebrales
Clonus. en un paciente reumático supone, como míni-
Hiperreflexia. mo, un gran riesgo. Realmente, cualquiera dc
PCrdidas de equilibrio repentinas. estos procesos exige una valoración clínica ex-
Anisocoria (pupilas asimétricas). haustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos,y
Reflejo pupilar luminoso anormal. quizás a todos estos pacientes se les debe pedir
Nistagmo (especialmente hacia abajo). radiografías en flexiónlextensión aiites de co-
Asimetría facial y debilidad de los niúsculos menzar el tratamiento.
faciales inferiores. ¿Existe antecedente de algún trauinatismo'!
Hipoaciisia neurosensorial. Si así fuera, ¿cuándo se produjo el traumatismo
Atrofia y debilidad del trapecioiesternoclei- y cuál fue el mecanismo'? La causa mis frecuen-
domastoideo. te de traumatismos en el ciiello es la lesión por
Atrofia y debilidad de la lengua. hiperextensión en colisiones por detrás, y hay
Disfagia no dolorosa. pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hi-
Parálisis en una distribución distinta a la de un perextensión son las m6s peyjudiciales cuando
nervio periférico. el paciente no padece lesioiies que pongan su
Capítulo 10. La columna cervical 97

vida en p e l i g r ~ ' ~Por


~ . supuesto, existen otras Intensidad del dolor del cuello.
formas de traumatismo cervical y la siguiente Impacto no esperado.
discusión sobre la valoración del paciente con Coche estacionado.
lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas.
El traumatismo puede desestabilizar las articu- El escotoma se define como una pérdida de
laciones craneovertebrales, provocar lesiones función dentro del campo visual. Habiiualmen-
graves de las articulaciones interapofisarias, te, es de naturaleza central y puede ser uniforme
fracturas de las vértebras cervicales, desgarros o o irregular. El paciente se queja de dificultad
hernias, o ambas cosas, de los discos interverte- para leer o ver la televisión y a menudo refiere
brales, desgarros de la faringe o del esófago, le- que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo.
sión de la arteria vertebral o producir lesiones No se debe a procesos que lleven al paciente al
neurológicas central es'"^". fisioterapeuta, pero puede coincidir con ellos, y
La lesión empeora aún más cuando se rota o sus posibles causas son retinopatías, neuropatía
se extiende la cabeza en el momento del impac- óptica, tumores hipofisarios, aneurismas de la
to y si el paciente no se previno del impacto in- carótida y edema de papila. L ü pérdida de una
tnineiite9. ¿Hubo síntomas neurológicos como pequeña parte del campo visual en un ojo puede
dolor lancinante, parestesias o anestesia? La deberse a estrabismo infantil (bizquera) no co-
presencia de síiitomas neurológicos suele indi- ri-cgido o corregido sólo parcialmente. El resul-
car lesión más grave del sistema esquelético tado puede ser la supresión de una pequeña área
que, por supuesto, va inás allá del eje de rota- de visión IH.
ción y, por tanto, está sometida a fuerzas de tor- La heinianopsia o la cimdrantanol>sia con-
sión inás intensas"."~". Por lo general, cuando siste en una pérdida visual de la iiiitad o una
más intenso sea el dolor, i n b alto serh el nivel cuarta parte, respectivamente, del campo visual.
de la lesión. Si el trastorno es bilateral, la lesión se localiza
¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neuro- en el quiasnia óptico o por detris de él. Puede
lógicos inmcdiatainente, de fornia brusca y muy haber alucinaciones en ese campo como luces
intensa, o lo hicieron de forina diferida, o tuvie- parpadeantes (centelleo), en cuyo caso el pa-
ron un comienzo gradual? La aparición inme- ciente es totalmente consciente del trastorno.
diata de dolor intenso indica una lesión estmctu- Cuando no hay alucinaciones, y las 8reas visua-
ral bastante profunda de inúsculos, ligamentos o les centi-ales no estin afectadas, es posiblc que
huesos, más que una siinple inflamación, que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la
tiene un comienzo más diferido o progresivo. visióii en ambos ojos, porque el área ciega se
En la siguiente lista se nombran los indicios desplaza con la cabeza. La insuficiencia verte-
más iiiiportantes y establecidos por la investiF- brobasilar que afecta a la corteza visual a través
ción de patología grave por lesiones dc latiza- de las artcrias calcarinas puede causar hemia-
zoY. 147
nopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia, depeii-
diendo de la extensión del área alectada19."l. En
Lesión por hiperextensión. la hemianopsia hoinónima, la pérdida visual es
Impacto craneofacial. bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe
Pérdida grave del arco de movilidad. a una lesión situada por detrás del qiiiasma ópti-
Posición de la cabeza en rotación o inclinada. co. Además de la insoficiencia \,ertebrobasilar,
Puntuación niullisintomática inicial alta. los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las
Cefaleas previas al accidente (indica un iiial vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar
pronóstico más que lesión tisular). este tipo de pérdida del caiiipo visual. En la pér-
Síntomas neurológicos (dolor lancinante. pa- dida dc canipo heterónima, la pérdida es iz-
restesias, entumecimiento). quierda y derccha, y se debc a una lesión dcl
Cefalca dc gran intensidad. quiasma. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis
Dolor intenso del cuello, iiimediato. o un craneofiiriiigiorna. un ancurisina del polí-
98 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma jable dar por sentado que las parestesias en esta
metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. zona se deben a facilitacibn segmentaria o que
La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiita- constituyen uii elemento abei~antedel síndrome
iiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de
una mayor investigación médica. que se deban a una patología más grave. El sín-
La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de toma tiene especial importancia si se asocia a
insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". pérdida o disminución de la sensibilidad ipsola-
aunque taiiibién se produce en otros trastornos. teral de la cara. La anestesia penoral, como se
La visión borros:~ puede ser un probleiiia de comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy
agudeza visual o de diplopía (visión doble). A significativo.
veces, al paciente le resulta dificil decir si sim- Los trastonios del gusto en forma de sabor
plemente tiene visión boi~osao si ve doble. Pir- amargo o metálico, o disminución o ausencia
gunte sobre exploraciones oculares recientes, del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden apare-
pero no considere ninguna respuesta como defi- cer por lesiones de los nervios trigémino, facial.
iiitiva. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración
La n'i/>lopícrse puede deber a enfermedades de los pares craneales. especialmente cuando se
corncales o del cristaliiio, pero en la población combinan con otros síntomas que pudieran de-
quc nosotros vemos, lo más preocupante es la berse a patologías de estas estmcturas. Dada la
parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir gran dependencia que tiene el gusto del sentido
una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o del olfato, es posible que la pérdida del gusto se
una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo deba también a hiposmia o anosrnia'".
no puede converger debido a una parálisis o una La hiperocusia. habitualmente en forma de
paresia del recto medial, se afectará la visión de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes
cerca, ya que ésta exige que la convergencia (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede
funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si deber a parálisis o paresia de los músculos esta-
uii ojo no puede converger, persistirán dos imá- pedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el
genes. Esto se podrá corregir haciendo que el tensor del tímpano inervan el estapedio por el
paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que nervio tngémino; ambos músculos intervienen
no converge hacia la iinagen y el ojo normal en el reflejo de atenuación auditivo, que se pro-
exagere su convergencia y funda la imagen. duce cuando un sonido fuerte o de tono muy
Como alternativa, se puede mover el objetivo agudo estimula la cóclea. Los músculos estape-
visual hasta centrarlo en el campo del ojo que dio y tensor del tímpano se contraen, reducien-
no converge. Son causas de diplopía los tumores do la eonductividad de los huesecillos del oído
de la base del cráneo, los meningiomas, las le- entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo
siones craneales, los neuromas, los trastornos tiempo la relajación de la membrana timpinica,
vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis lo que recorta la intensidad del sonido que llega
crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que
y causas sin determinarz".22. no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iii-
La porestesin fncinl o entumecimiento pue- veles de audición con una intensidad de pocos
de ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se decibelios, colocando un estetoscopio al pacieii-
extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo me- te 1 K 23
nos el nivel de la tercera cervical, situándose el La hil~oacusia(disminoción de la audición)
núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, puede tener un origen niecánico (conducción),
irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea
que las disecciones de la arteiia carótida y la por causas mecánicas como tapones de cera,
isquemia vertebrobasilar provocan estos sínto- fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oí-
mas, por lo general en las distribuciones maxilar do, rotura de la membrana iiinpánica, obstruc-
y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No
~ . es aconse- ción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-
Capítulo 10. La columna cervical 99

ral, se trata de una pérdida de audición para fre- cos y la hipertensiónZh.La aparición reciente de
cuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir
grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil apa-
cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i rece después de trauinatisriios de cabeza o el
misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrr- cuello, será necesaria una nueva valoración mé-
sorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A dica, porque podría ser un síntoma indicativo de
menos que la pérdida de audición sea brusca. hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumáti-
profunda, o ambas cosas, el paciente puede no ca o fístulas arteriovenosas desestabilizadas.
darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el pa-
Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e - ciente. Alrededor del 90 % de la población fe-
ne problemas para la conversación en habitacio- neral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en cir-
nes con inucho mido? (.Contesta al teléfono por cunstancias normales queda supriiiiido por el
el mismo oído que antes7 Esto es propio de la ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la in-
hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede tensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB;
ser el único síntoina. Dado que los núcleos co- dado que el nivel de niido medio en el salón de
cleares tienen conexiones con ambas áreas pa- una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las
rietales de la corteza, por lo general. es necesa- personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus
ria una lesión neurológica grave para interferir subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando
en la audición en casos de lesiones disiales al suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del
par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan mar que se escucha cuando se pone una caracola
rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc1.1 ~,\l~lor~~:iún
l . : o d c n i t r r . 11. r
. . l.> ilchi
. Si11
sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y
~ se debe a que la concha bloquea los soni<losdel
embargo, en algunos casos de isqricinia verte- exterior; no se trata realmente del inar (siento
brobasilar se ha comunicado disminución de la romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo
a~dición'~. 2'. de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo.
El rinriitus2" "se piiede definir como «soni- car~y~rriii/l(rs.
got~e-ieose incluso iiiw.sirci/. La fre-
dos que no tienen un origen extenion y se clasi- cuencia del tinnitus suele estar relacionada con
fica en dos categorías priiicipales. objetivo y la frecuencia de la pérdida de audición porque
subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisiotera- es esa pérdida la que, al reducir los ruidos exter-
peuta puede escuchar también los sonidos, que 110s. permite oír el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta
se deben a crepitaciones de los músculos del oí- frecuencia se suele asociar a sordera neurosen-
do medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y social y el de baja firecueiicia, n sordera de con-
chasquidos de los huesecillos del oído, a apenu- ducción. Una excepción notable es el tinnitus
ra y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movi- que acompaña a la enfermedad de Méniere, que
mientos del paladar y del hioides. De todos es- aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se
tos, el tinnitus vascular es el más grave en relaciona más a mcnudo con tinnitus de baja
potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc pro- frecuencia. La presencia de tinnitus en la histo-
ceder (le los grandes vasos sanguíneos del cue- ria indica pérdida de audición, lo que puede re-
llo o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. flejar por sí solo una insuficiencia vertehroba-
Otras causas son la elevación de la presión in- silar'',
tracriineal, los tumores intracraiieales y la oclu- Los mareos son un hallazgo importante en
sión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede la historia. La niayoría de los mareos tiene una
escuchar colocando el estetoscopio sobre la causa benigna, aunque rara vez la causa será
mastoides y se puede eliminar mediante una grave. Los wzareos pueden definirse como una
compresión suave de la vena yugular. «sensación de desequilibrio». Constituyen una
En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsá- de las quejas más frecuentes planteadas a los
til, se comprohó que las causas más frecuentes médicos de familia. la cuarta inás frrcuente en
eran la patología cürotídea, los tumores glómi- la mujer y la séptima en los varones; por lo ge-
100 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

neral, dependiente de la edad. más frecuente en Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides,


personas de edad avanzada que en jóvenes2'. estreptomicina, aspirina, diuréticos).
Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbo-
los provocados por lesión de la arteria vertebral, no).
tiende11a producirse en la población más joven. Migraña.
La edad media de las lesiones de la arteria verte- Enfermedades metabólicas y hematológicas
bral es de unos 37 Sin embargo, Te- (anemia, diabetes).
rrettZoseñaló que esto se debía a que ésta es la Enfermedades cardiovasculares (anitmias, in-
edad a la que las personas solicitan tratamiento suficiencia cardíaca coiigestiva).
manual para el dolor de cuello con mayor fre- Disfunción cervical (inflamación. inestabili-
cuencia. dad, hipomovilidad).
Los mareos pueden deberse a trastornos del Disfunción de la articulación temporomandi-
sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a bular.
causas más vulgares, como fiebre, hambre, sus- Psiquiátricas.
tos y emociones. Habitualiiiente, se llama siste-
ma vestibular al aparato vestibular del oído inter- En un estudio se encontró que el 100 % de
no, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar
sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estii-
desde una perspectiva más funcional, el sistema dio, sólo las dos terceras partes experimentaban
total incluye también los mecanorreceptores de mareos"! Por supuesto, esto iio significa que to-
todo el organismo, pero especialmente dc la co- dos los pacientes que se quejan de mareos teii-
lumna cervical, y los qjos y músculos extraocu- gan isquemia vertebrobasilar, Existen otras mu-
lares. Además de las estmcturas que forman el chas causas, en su mayor parte benignas. El
sistema vestibular, no debemos olvidar la red término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieii-
vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de di- te deberá definirlo mejor antes tle poder realizar
clio sistema. una valoración de su gravedad o de su causa. El
Son muy numerosas las causas de mareos, método más frecuente de clasificación los divi-
entre ellas3': de en mareos causados por (1) una lesión cen-
tral, de los núcleos vestibulares y sus prolonga-
Trauinatismos del sistema nervioso central ciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del
(hemorragia petequial, LTC -lesión traumá- aparato periférico. Este sistema esti bieii una
rica del cerebro-, conmociones). vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero real-
Enfermedades del sistema nervioso central mente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo
(esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelo- menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica
sas). la sintoinatología del paciente de la siguiente
Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o forma3':
degeneración). Tipo 1. VCrtigoloscilopsia
Enfermedad neoplásica del sistema nervioso Tipo 2. Presíncope.
central (neuromas del par craneal VIIT, turno- Tipo 3. Desequilibrio.
res pontocerebelosos).
Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u
Hunt. infecciones virales). oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo
Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero só-
bacterianas o virales). lo la ilusión de un movimiento de rotación es
Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se
Ménikre). puede producir en cualquier plano, aunque suele
Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, ca- producirse alrededor de iin eje vertical. La rota-
nalolitiasis, fístulas perilinfáticas). ción alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos
Caoitulo 10. La columna cervical 101

frecuente y puede tener serias implicaciones, ya de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más
que es más probable que se deba a tumores pon- frecuente de mareo. Se puede deber a una dis-
tocerebelosos que en el caso del vértigo común. función del sistema vestibular o no, como ya se
Si es el entorno lo que gira, el trastorno se deno- comentó anteriormente. En el estudio que repa-
mina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que saba la frecuencia de los síntomas en la isque-
gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensa- mia vertebrobasilar. se citó la presencia de ma-
baque había alguna diferencia clínicamente sig- reo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se
nificativa entre los dos, pero ahora la mayoría quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de
de los especialistas piensa de otra forma. La os- mareo son más numerosas, por lo que su valora-
cilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de ción puede ser más difícil. Entre estas causas se
movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a encuentran:
otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitual-
Traumatismos del sistema nervioso central.
mente, se debe a disfunción vestibular, pero
Enfermedades del sistema nervioso central
puede deberse a paresia, con el consiguiente
(esclerosis múltiple, enfermedad de Parkin-
nistagmo, de uno o más músculos extraoculares.
son, siringobulbia, sífilis).
Todas las forinas de vértigo se deben a proble-
lsquemia vertebrobasilar.
mas del sistema vestibular.
Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores
Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o
pontocerebelosos).
de oscilopsia se encuentra en el laberinto vesti-
Otitis media aguda o crónica.
bular, el par craneal VIII, el cerebelo, los nú-
Trastornos vestibulares.
cleos vestibulares o sus prolongaciones neuroló-
Medic;imentos.
gicas. Estas estructuras pueden afectarse por:
Cirugía.
Lesión o inflamación laberíntica. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, taba-
Enfennedad de Ménikre. co).
Coninoción y contusión del tronco encefálico. Migraña.
Neuroma del par craneal VIII. Trastornos metabólicos (diabetes, hipogluce-
Tumores del tronco encefálico. mia, hiperventilación).
Medicamentos. Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca
Aparición brosca de oftalmoplejía. o valvulopatía. hipotensión postural).
Enfermedad cerebelosa. Disfunción articular cervical.
Migraña. Disfunción articular temporomandibular.
Disfunción articular cervical. Fiebre.
Psiquiátricas.
La presencia de vértigo suele ser benigna y
Reacciones alérgicas.
habitualmente se debe a trastornos laberínticos,
pero puede deberse a patologías inás graves El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata
como tumores pontocerebelosos, malfoimacio- realmente de una pérdida del equilibrio y habi-
nes de Arnold Chiari e insuficiencia vertebroba- tualmente se limita a pacientes de edad avanza-
silar. Sin embargo, incluso cuando el fisiotera- da. El paciente debe extender las manos para
peuta considera que el vértigo tiene una causa evitar caerse y a veces se llega a caer. Los indi-
benigna, es conveniente consultar el caso del viduos de edad avanzada pueden perder el equi-
paciente con el médico. Es necesario que este librio cuando extienden el cuello debido a un
trastorno se trate con la mayor rapidez posible, deterioro de las aferencias sensoriales periféri-
porque no sólo resulta muy incómodo para el pa- cas en el cuello y a una disminución de los ine-
ciente, sino que puede resultar peligroso e inter- canismos posturales de protección. Cuando uno
ferir en la recuperación del cuello del paciente. o ambos laberintos vestibulares son disfuncio-
El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste nales, el paciente de edad avanzada puede estar
en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación en perm:inente falta de equilibrio, mientras que
102 Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la peota. Siii embargo, otros signos que deben ser
pérdida de la función vestibular. También las evidentes en una valoración neurolópica deta-
eiifertnedades degenerativas del cerebelo pue- llada servirán de aviso y harán que el fisiotera-
deii ser causa de desequilibrio, y una vez inás peuta remita al paciente a su médico. Algunas
las posibilidades de acomodación utilizando enfernledades cardiopulmonares serhn obvias,
otros sisteiiias son menores eii la persona de como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que
edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea.
encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas
sin otro tipo de inareo relacionado), es muy no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y se-
poco probable que la causa sea una insuficiencia rán rciiijtidas al médico coino inareos de origen
vei-tebrobasilar. desconocido cuando iio se puedan determinar
La isqueinia veriebrobasilar puede causar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica
10s tres tipos de nuireo, probablemente por is- pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente al-
qiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios gunos nlinutos.
vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. El mareo postraumático probablcrnente sea
Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al más indicativo de causas graves que atañen al
obtener la historia médica del paciente. tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no
La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se ma- trauinático. Según uii estudio'" alrededor del
nifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del
bruscaineiitc, pero no citando está sentado o cuello tiene afectación de una arteria vertebral.
echado. El mareo relacionado coi? la articula- En esta serie, el 25 96 de las lesiones por hiper-
cióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un flexión y el 10 % de las lesiones por hiperex-
desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa tensión tenían daño arterizrl, pero sólo una
articul;ición. quinta parte de los pacientes con una arteria
En el caso inducido por iiiedicainenros, el dañada presentaba algún síntoina que pudiera
mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión
su adininisti-ación y mejorará con el paso del borrosa.
tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los Algunas dc las patologías trnuiniticas que
iiiedicamentos capaces de producir mareos pueden causar mareos son":
como efecto adverso son"" .":
Lesióii de las arterias vertebrales.
Antiintlainatorios esteroideos y no esteroi- Hernon-agias iiitraci.aneales.
deos. Conmoción cerebral.
Relajantes iuusciilares. Coninoción del troiico ciicefálico.
Analgésicos. Coniiioción laberíntica.
Sedantes. Lesión articular cervical.
Aiitihistamínicos.
La iiiayoría de los mareos postraumáticos
Vasodilatadores.
vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfun-
Aiitian,'o~iiosos.
ción articular cervical, pero es indiscutible la
Antidepresivos.
iniportancia de descartar causas inás graves an-
Medicainentos hiper o hipogluceiniantes.
tes de asumir las inenos graves.
Anticoiiceptivos orales.
La instauración de inareos en relación con la
Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos).
Antialérgicos. aparición o el empeorainiento de un dolor en el
cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo,
Diuréticos dc asa.
pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe
Los trastornos neurológicos no diagnostica- relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es
d o representarán uii probleina interesante. aun- probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si
qiic probablemente insoluble para el fisiotcra- el mareo se produce después dc un traumatisnio
Capitulo 10. La columna cervical 103

cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferi- producir al aumentar el paciente su arco de ino-
da? El dolor cervical intenso después de una le- vilidad y comprimir la arteria vertebral. Se pue-
sión del cuello se suele sentir horas o incluso de producir una disección progresiva de la arte-
días después de la lesión, por lo que si el inareo ria por una hemowagia cada vez inayor: la
está causado por la lesión articular cervical, su rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento
aparición debería ser prácticamente simultiinea puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra
a la del dolor cervical más iiiteiiso. forma la arteria que previamente no había sufri-
El inareo que aparece inmediatamente des- do ningún traumatismo.
pués del traumatismo siendo el dolor diferido. El desequilibrio puede manifestarse por ata-
podría deberse a lesión o compresión de una ar- xia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caí-
teria vertebral, a conmoción laberíntica o a con- da al suelo. A veces, el paciente no relata esta
moción cerebral. Se sabe que la lesión de las información de forma directa. Un paciente rela-
arterias vertebrales provoca u11vértigo inmedia- tó que sentía como si tuviera un imán en su hol-
to que dura unos minutos y luego desaparece. sillo que le atraía hacia los muebles o las pare-
Probablemente, se produce una respuesta breve des situados a la izquierda de su cuerpo. En
de vasospasino ante la agresión. Hay que pre- realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral,
guntar acerca de otros síntomas de isqueinia del y estaba experimentando ataques isquémicos
troiico encefálico que podrían haber aparecido transitorios. Las crisis de />éldida súbita de
al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. equilibrio cnn calda al suelo son colapsos re-
suponer que la causa es una lesión arteria1 verte- pentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima
bral y consultai- con el médico para la realiza- suele ser una mujer de edad avanzada y general-
ción de exploraciones adicionales. En ausencia mente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el
de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable factor precipitante iiiinediato es la extensión de
que el niareo esté relacionado con la conmo- la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y apar-
ción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios te de algunos rasguños provocados por la caída,
objetivos para excluir otras causas. La coniiio- no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido
ción laberíntica puede ser de manifestación in- a neoplasias y enfermedades de otro tipo del ce-
mediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatis- rebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipo-
mo han desplazado los otoconin, puede pasar función vestibular. especialmente enfermedad
algún tiempo hasta que alcancen una posición de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita
anatómica de sensibilidad (habitualmente el ca- de equilibrio con caída al suelo constitriyen
nal posteiior), y el paciente llo podrii poner la una de las cuatro priiicipalcs características de
cabeza en una posición de sensibilización du- la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al
rante algún tiempo. La hidropesía trauinitica suelo, diplopía, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~U "mayoría
(inflamación) también puede tardar algúii tiem- de los neurólogos no considera que este trastor-
po en surgir y provocar síntomas. Otros resulta- no sea una causa principal de esias crisis. En u n
dos de la conmoción laberíntica, como las fístu- estudio, se situó la tasa de este síntoma en la
las perilinfáticas y la rotura de la membrana insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'.
tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La con- Aunque la mayoría de las crisis de pérdida sú-
inocick laberíntica se asocia a menudo con 1111 bita de equilibrio con caída al suelo es dc iiatu-
ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido rale7,a relativamente benigna, deberá deterini-
en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir narse su causa. o al menos excluirse causas
dolor en el oído. grüves, antes de emprender ningún tratamiento
El mareo de aparición diferida se puede de- mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los
ber a los efectos de una conmoción laberíntica pacientes que refieren crisis de este tipo en su
conio ya se ha descrito, a inflamación o inesta- historia deberán ser remitidos al médico para un
bilidad articular cervical, o a una insuficiencia estudio adecuado que excluya las causas más
vertebrobasilar diferida. Esta última se puede graves.
104 Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico

La presencia de paresfesias distintas a las de dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se


distribución segmentaria puede indicar problemas produce pérdida de cognición y el paciente se
graves. Se producen parestesias hemilaterales suele dar cuenta del problema.
en lesiones del tronco encefálico, especialmente La di.~fonínno dolorosa por lo general se
en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz
Se han encontrado parestesias bilaterales de los será ronca y Bspera. El control de la inusculatura
miembros superiores en casos de insuficiencia vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto,
vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a la disfonía forma parte del síndrome bulbar late-
mielopatía cervical. Se han demostrado también ral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de
parestesias bilaterales de las extremidades infe- la voz después de traumatismos de la laringe y
riores en casos de mielopatía cervical, aunque sin traumatismo previo en casos de laringitis. La
igualmente se producen por compresión o is- disfonía no dolorosa exige una exploración la-
quemia de la médula espina1 dorsal y en el sín- ringoscópica porque es un síntoma frecuente del
drome de la cola de caballo. Las parestesias síndrome de Wallenberg4'.
cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad
a compresión, enfermedad o isquemia de la mé-
dula espinal. Las parestesias faciales y penora-
les ya se han comentado en el Capítulo 1 y son,
Cefaleas
desde luego, posibles síntomas de insuficiencia
vertebrobasilar. Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos
La di.~fngines uno de los síntomas más co- principales. benignas y no benignas. De las ce-
munes del síndrome bulbar lateral (de Wallen- faleas benignas, alrededor del 20 % es de origen
berg), y todas las quejas de dificultades para la vascular, atribuyéndose el resto a tensión, so-
deglución deben tomarse en seiio4'. En las le- brecarga psicógena, fatiga, depresión y disfun-
sioiies por hiperextensión se pueden dañar los ción de la columna cervical".
rnúscolos hioideos e incluso producirse desga-
rros de la faringe. del esófago o de ambos, de- Anatomía de una cefalea4'
jando un hematoma retrofaríngeo o retroesofá-
gico?. En las primeras etapas de estos trastornos, Como primera consideración, resulta difícil
el dolor ir6 asociado a las dificultades para la comprender de una fonna coherente cómo la
deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y disfunción cervical superior puede provocar ce-
que no lo ha estado nunca. la que tiene verdade- faleas supraoccipitales. La equivocación gene-
ra iinporrancia para el fisioterapeuta. Los ner- ral es que no hay una referencia sensitiva cervi-
vios glosofaríngeo y vago son los que controlan cal para el área de la cabeza, porque el ramo
priiicipalmente la deglución, pero es necesario dorsal de C1 no tiene componente sensitivo.
que funcione la lengua para formar el bolo ali- Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo
menticio. En consecuencia, el fisioterapeuta el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos
debe buscar indicios de paresias de pares cra- para las regiones del vértice y frontal. Pero lo
neales N, X y XJI, especialmente en presencia cierto es que en la raíz de C I existen importan-
de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han in- tes aferencias sensitivas, aunque su origen no
formado la presencia de disfagia en casos de sea cutáneo.
disfunción de la articulación temporomandibu- En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1
lar. pero únicamente deberá llegarse a este diag- inerva los músculos suboccipitales, el ramo
nóstico después de eliminar causas más graves. ventral inerva la articulación atlantooccipital, y
Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7- su nervio senovertebral, junto con los de C2 y
cirrriu, es importante porque puede anunciar le- C3, inerva la articulación atlantoaxoidea media-
siones graves del bolbo raquídeo. El deterioro na y la duramadre de la fosa craneal posterior.
del bulbo por un tumor o por isqueinia puede El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-
Ca~ítulo10. La columna cervical 105

so para formar ramas meníngeas recurrentes que de estas estructuras y se puede referir a cual-
inervati la duramadre, cerca de los cóndilos oc- quiera de los tejidos asociados de forma seg-
cipitales. Junto con C2 y C3, el ramo ventral meiitaria. Además, cuando se afecta la función
inerva también los músculos largo de la cabeza, vasomotora por las aferencias sensitivas nocicep-
largo del cuello, y rectos anterior y lateral de la tivas en estos segmentos, existe la posibilidad de
cabeza. dolor por isquemia de la arteria vertebral.
El segundo ramo dorsal cervical inerva la Cuando se considera la anatomía del nervio
piel occipital, y el semiespinoso, el longísimo y trigémino, se comprueba que el dolor indirecto
el esplenio de la cabeza. Inerva directamente la y otros síntomas pueden ser provocados por afe-
articulación atlantoaxoidea lateral y, a través de rencias nociceptivas e irradiación a través del
sus conexiones senovertebrales, la articulación núcleo trigeminocervical. El núcleo espina1 del
atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta,
fosa craneal posterior. Desde su aferencia en por lo menos, los tres niveles superiores de la
el plexo cervical. el ramo ventral inerva los médula cervical, lo que significa que la sensibili-
músculos prevertebrales, el esternocleidomas- dad, cutánea o de cualquier otro tipo, procedente
toideo y el trapecio. El ramo ventral de C2 co- de la columna cervical superior está íntimamente
necta con los nervios hipogloso y vago a través conectada a la sensibilidad del occipucio, del
del plexo cervical para formar las raiiias menín- vérticc, del área frontal y de la cara, a través del
geas que inervan también la fosa craneal poste- núcleo trigeminocervical. Esta relación y la po-
rior. sibilidad de irradiacidn se han demosirado expe-
El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio rimentalmente.
occipital y la rama medial profunda. El tercer
nervio occipital inerva el semiespinoso de la ca- Distribución
beza y la piel del área suboccipital. La rama me-
dial profunda inerva los multítidos superiores. La siguiente distribución de las cefaleas tiene
El ramo dorsal de C3, a través de su nervio occi- una base sólida en el estudio de Jull de 203 pa-
pital, inerva la articulación interapofisaria C2- cientes cervicales tratados en una clínica de fi-
C3. El ramo ventral de C3, como componente sioterapia australiana4". De los 203, 96 se que-
clel plexo cervical, inerva los músculos prever- jaban de cefaleas. Esta distribución fue casi
iebrales. el estcrnocleidomastoideo y el trape- idéntica a la de otro estudio con una muestra
cio. mayor". Sin embargo, los sujetos pertenecían a
La función vasomotora para las zonas extra una población de consulta y, por tanto, eran 11i6s
e intracraneales de la arteria vertebral es positi- representativos del tipo cle pacientes que se pie-
va por el nervio vertebral formado a partir de los sentan a los fisioterapeutas. Así, esto tiene mbs
plexos ventrales de CI-C3. Los cuerpos celula- importancia para el fisioterapeuta clínico que
res de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y las estadísticas de la población general.
C3 aportan inervación sensitiva a la parte intra- Alrededor del 47 % de los pacientes cervica-
craneal (cuarta) de la arteria vertebral. les tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatolo-
Para resumir, los ramos dorsal y ventral de gía. Las mu,jeres de todos los griipos de ctlacl,
CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles an- excepto las que tienen más de 60 afios, en Iris
terior y posterior, la duramadre de la fosa cra- que la incidencia fue igual, padecía11 cefaleas
neal posterior, las articulaciones atlantooccipi- con mayor prevalencia quc los varones. Coino
tal y atlantoaxoideas (lateral y mediana), las media. para todos los grupos de edad. las rnuje-
articulaciones interapofisarias C2-C3, todos sus res padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas
ligamentos. el esternocleidomastoideo, el trape- tres veces mayor que los varoiies. El grupo de
cio, los músculos prevertebrales y cervical pos- edad con la mayor incidencia fue el comprendi-
terosuperior y la arteria vertebral. En conse- do entre los 20 y 40 años. en el quc se registró
cuencia, el dolor puede proceder de cualquiera alrededor del 42 56 de las cefaleas. En el grupo
106 Parte l. Princioios rienerales del diaanostico

de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl ron tina sensación de presión alrededor de la ca-
24 5% de las cefaleas coinunicadas. beza. coino si tuvieran una banda que les apreta-
ra. mientras que otros informaron de dolores in-
Nivel de origen vertebral cisivos o fulgurantes. El 7 LTo de los pacientes
comunicaron dolores pulsátiles. La sensación de
A partir de la reproducción de los síntomas por presión o de pesadez se ha relacionrido con la
presiones posteroanteriores y anteroposteriores tensión; el dolor incisivo en el ojo se ha nsocia-
sobre las apófisis espinosas y sobre la articula- do a trastornos de la columna cervical; y el do-
ción interapofisaria. las cefaleas se podían re- lor pulsútil intenso se ha relacionado con cefa-
producir aproximadaiiiente según la siguiente leas vasculares.
distribución:
Intensidad
Basándose en la capacidad o incapacidad para
realizar actividades normales y en la dependen-
cia de analgésicos, el 20 % de los pacientes cali-
ficó sus cefale:is como intensas; el 73 %, como
moderadas y el 7 %, como leves.

Frecuencia y duración de las cefaleas


Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores
(CO-C l . CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas
tina frecueiicia casi tres veces y media mayor diarias.
mediante presiones posteroantcriores sobre la El 28 % comunicó cefitleas, por lo menos. 2 ó
articiilación que en los niveles más inferiores. 3 veces por semana.
Los niveles más inferiores tuvieron unas tres ve- El 10% sufría cefaleas de forma irregular.
ces y media mis probabilidades de reproducir El 66 % informó de que sus cefaleas duraban
síntomas distintos a la cefalea con presiones unas horas.
posteroariterioies sobre la articulación o las apó- El 33% padecía la cefalea durante todo un
fisis espinosas. día.
El 58 % de los pacierites comunicó levantarse
ya con la cefalea.
Localización de los síntomas
Se ha comunicado que la initad de todas las ce- Síntomas asociados
faleas abarca las áreas occipital o suboccipital, y
el 38% de los pacientes con cefaleas expeii- Alrededor del 45 % de los pacientes con cefa-
mentaba dolor cervical acoiiipañante. Sólo en el leas cervicales se quejaba de síntomas asocia-
12 % de los pacientes con cefrileas no se comu- dos, de los que los niás frecuentes fueron:
nicó la presencia de dolor cervical. La ausencia Náuseas.
de dolor cervical no excltiye la columiia como Trastornos visuales (como destellos de luces,
origen de la cefalea. pero su aosencia es poco fotofobia y visión borrosa).
frecuente. Mareos.

Tipo de dolor Varios autores han atribuido síntomas no


nociceptivos, como trastornos visuales, del equi-
La sensación de dolor fue el tipo de síntoma co- librio y vasculnres, a la coloinna cervical; Se
iiiiinicado con mayor frecuencia, en casi el 75 C/r han propuesto varios mecanismos como causa
de los pacientes. Algunos pacientes describie- de estos síntomas, entre ellos la subluxación de
Ca~ítuio10. La columna cervical 107

la al-ticulación atlantoaxoidea lateral, que coin- tismos, la degeneración en sí posiblemente iio


prime el segundo ramo cervical ventral y pro- sea causa de cefalea, pero cuando se añade al
voca un síndrome cuello-lengua a través de la estrés o a un microtraumatisino, el paciente pue-
conexión del ramo con el nervio hipogloso. de hacerse sintoin6tico. Esto explicaría los ca-
Pruebas experimentales indican la existencia de sos de pacientes con degeneración bastante
una vinculación entre la estimulacióii nocicepti- avanzada, pero con aparición reciente de la ce-
va de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1- falea.
C2 y los síntomas de vkrtigo, náuseas y tinnitus. Las sigiiientes características pueden ayudar
La conexión propuesta es a través de los nervios a diferenciar las cefaleas de origen cervical y
cervicales superiores y los nervios vago, acce- otras provocadas por causas benignas.
sorio e hipogloso y el ganglio cervical superior.
Las mujeres se afectan con mayor frecuencia
Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar
que los varones.
provocada por obstrucción meciinica por pro-
Dolor occipital y suboccipital con irradiación
lap$o discal, inestabilidad u osteofitosis, « por
a las regiones frontal y retroorbitaria.
¡&%ación simpática, para explicar muchos de
La sensación de dolorirnieiito es el tipo de do-
los síntoinas no nociceptivos asociados a la ce-
lor más frecuente, con episodios ocasionales
falea.
de dolor fulgurante o incisivo.
Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes.
Factores causales/contribuyentes/ Comienzo habitualinente asociado a flexión
precipitantes mantenida del cuello, tensión o dolor y movi-
mieiito del cuello.
Las cefaleas se han asociado a posturas, movi-
A menudo los pacientes se despiertan con el
mientos o actividades que ejercen tensión sobre
dolor.
el cuello. En iin estudio, el 5 1 W de los pacientes
Con frecuencia es crónico.
asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del
Es igual de frecuente la asociación de un trau-
cuello. en paiíicular durante la lectura, el estu-
matismo que su ausencia.
dio o el trabajo con un teclado y con la conduc-
Las radiografías estáiidar habit~ialinente se
ción de un vehículo; el 65 % de los pacientes
consideran normales.
con cefaleas comunicó un curso crónico que os-
Disfunción articular generalineiite demostra-
cilaba de 2 a 20 años. y sólo el 7 % comunicó la
da por valoración articular biomecinicti cra-
presencia de dolor de menos dc una semana de
neovertebral.
duración.
En un estudioJ%e informó traumatismos en Desde el punto de vista de la seguridad, de-
el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas, y eii ben reconocerse las cefaleas no cervicales. A
el 40 % de 96 en otro, habiendo estado el 16 9% menudo su distribución es diferente y no suelen
de esos 96 implicado en un accidente de auto- asociarse a dolor de cuello. Tanibién la calidad
móvil. A veces se subestima el papel que de- del dolor puede ser diferente. Las cefaleas pro-
sempeña el traumatismo, porque a menudo éste fundas, difusas, de naturalcza sorda pueden de-
se ha producido mucho tiempo antes de apare- berse a aumentos de la presión intracraneal por
cer la cefalea y puede haberse olvidado. La ten- hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un
sión puede iniciar una cefalea en un paciente aumento de la presión, se manifestarán otros
predispuesto por algún traumatisino previo y ol- signos y síntomas durante el proceso. Hay que
vidado. preguntar acerca de dificultades para la concen-
También se ha atribuido a la enfermedad ar- tración, somnolencia, problemas para leer, etc.
ticular degenerativa la causa de las cefaleas. ne- En presencia de estos o dc otros síntomas, el pa-
gando algunos autores que los trauniatismos de- ciente deberá ser reiiiitido a su médico. Merece
sempeñen algún papel significativo en la géiiesis la pena también señalar que con frecuencia exis-
de la cefalea". Igual que sucede con los craiima- te una rclación inversa entre la gravedad de la
108 Parte l. Princi~iosgenerales del diagnóstico

cefalea y la de la enfermedad causante de la ce- Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a


falea"-W dos de los siguientes síntomas:
La migraña20.S?. S? es otro tipo de cefalea
l . Náuseas con vómitos o sin ellos.
que deberá considerar el fisioterapeuta, ya que 2. Dolor unilateral.
se debe tratar con fármacos. La migraña clásica 3. Calidad pulsátil.
(migraña coi1 aura) puede adoptar muchas for- 4. Fotofohiv o funofobia.
5. El doloi-aumetita con la menstruación y hny ati-
inas, pero suele ser unilateral, pulsátil e intensa. iecedentes familiares positivos (esto últinio se
En la inigraña clásica, la cefalea va precedida de puede eliminar sin alterar la especificidadde los
síntomas de los pares craneales o de las vías lar- criterios).
_ras. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o
cuadrantanopsia centelleante, visión borrosa, A partir de estos síntomas, resulta evidente
tinnitus, hipoacusia, parestesias faciales o de las que el paciente igual podría estar sufriendo un
extremidades, trastornos del gusto o del olfato, episodio isquémico transitorio que una migraña.
vértigo, náuseas, afasia, disfasia y otros. Los Si se trata del primer ataque que se va a etique-
síntoiiias más frecuentes son los visuales. Los tar provisionalmente como tal, el diagnóstico es
criterios clásicos de migraña, según la Interncr- únicamente provisional y sólo se podrá confir-
tiu~ialHeoclache Society son4': mar una vez que el paciente haya sobrevivido a
una serie de ataques sin secuelas de ictus.
l. Al menos dos ataques. En el equivalente migrañoso, aparecen los
2. Que cumplen al menos tres de las siguientes síntomas prodrómicos (sekalados anteriormen-
características: te). pero no la cefalea posterior. La variante mi-
granosa o la migraña común son besicamente lo
Uno o inás síntomas de aura totalmente
opuesto, experimentando el paciente la cefalea
rcversibles, que indican disfunción de la
pero no los síntomas prodrómicos.
corteza cerebral o del tronco encefálico.
Cuando hay signos o síntomas claros de
Al nienos un síntoma de aura que aparece
afectación rieurovascular, la migraña y el equi-
progresivamente a lo largo de más de 4
valente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta
minutos, o dos o tres síntomas que apare-
acepte con cautela el diagnóstico, a menos que
cen de manera sucesiva.
el médico lo haya considerado detenidamente.
El síntoma dc aura tiene una duración in-
Desde luego, no se deberá iniciar el tratamiento
ferior a 60 minutos (si hay más de un sín-
de este paciente hasta que haya sobrevivido al
toma de aura presente, la duración acep-
menos a tres episodios y el médico teiiga un co-
tada aumcnta proporcionalmente).
nocimiento completo del probleina.
La cefalea sigue al aura con un intervalo
La cefalea es un síntoma frecuente en pa-
libre de menos de 60 minutos (también
cientes con disfunción de la columna cervical.
puede empezar antes o al mismo tiempo
Lo más habitual es que el origen de los síntomas
que el aura).
se encuentre en los tres niveles cervicales supe-
3. La historia y la exploración no indican un riores e incluya cierto grado de hipomovilidad
trastorno orgánico ni metabólico, descarta- en una o más articulaciones de estos niveles (co-
do esto último mediante los estudios opor- mentado anteriormente). En inuchos casos, la
tunos, o los ataques de migraña no se pro- cefalea va acompañada de otros síntomas, que
ducen por primera vez con una relación aparentemente pueden parecer algo extraños,
temporal estrecha con un trastorno orgánico como son trastornos visuales, desequilibrio, sín-
o metabólico. tomas de la lengua, etc. La mayoría de ellos se
puede explicar por la anatomía aplicada, pero
Como alternativa, el Albert Einstein College la causa más grave de todas es la isquemia ver-
of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente tebrobasilar. Es importante que el fisiotera-
definición: peiita la descarte como causa antes de enre-
Capítulo 10. La columna cervical 109

darse en otros problemas de diagnóstico dife- Otros signos y síntomas meiios frecuentes
rencial. son:
Elevación de la pierna recta reducida.
Resumen Dolor de garganta.
En resumen. para que se pueda diagnosticar la Náuseas.
cefalea del paciente como de origen cervical, Diplopía.
deber6 estar presente la mayor parte de lo ex- Estrabismo.
puesto a continuacióii: Respuesta de Babinski transitoria.
Dolor de espalda y cuello.
l. Debe seguir la distribución cervical típica: Parestesias de las extremidades.
Suboecipital * occipital + occipitofrontal Somnolencia o confusióti.
+ frontal + orbitaria

Valoración objetiva
Suboccipital + occipital + occipitotempo- La siguiente valoración es la realizada habitual-
ral -. frontal + orbitaria. mente en el paciente con problemas no traumá-
2. Debe ir asociada a dolor de cuello. ticos y no agudos del cuello. Las valoración ei-
3. Debe ir asociada a posturas o moviinientos peciales y las de pares craneales se comentarán
del cuello. después de la valoración habitual.
No debe ser:
Bipedestación y paseo (observación)
l. Difusa.
2. Profunda. Deformidades llamativas, como tortícolis.
3. Limitada a los ojos. Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroi-
4. Extrema. dectomía.
5. Asociada a síntoinas neurológicos. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n -
6. Asociada a deterioro intelectual, como pecio (posible neuroma del par craneal XI).
somnolencia, incapacidad para concentrar- Atrofia del deltoides, supraespinoso e infraes-
se o incapacidad para retener información. pinoso (posible lesión de un nervio periíéri-
co) .
En presencia de cualquiera de ellos, hay que Formación de una bola en un músculo, espe-
asegurarse de que el médico los conoce y de que cialmente el deltoides y el infraespinoso (pro-
usted ha recibido una explicación adecuada al bable rotura).
respecto. Anomalías congénitas como sindactilia, poli-
dactilia, deforinidad de Sprengle y deformi-
dad de Klippel-Feil (posible afectación de
otros sistemas, incluida la arteria vertebral).
Una causa de cefaleas potencialmente grave y
Equiinosis faciales (posible fractura facial).
desconcertante son las meningitis. La meningi-
Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle:
tis viral es mucho menos peligrosa que la bactc-
posible fractura occipiial o temporal).
nana y tiene mayores probabilidades de llegar al
Signos del síndrome de Homer (posible lesión
fisioterapeuta. Algunos de sus síntomas son:
del tronco encefálico o lesión ganglionar).
Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Asimetría facial (posible lesión del tronco en-
Cefaleas. cefálico o parálisis del nervio facial).
Rigidez de cuello. Asimetría piipilar (anisocoria; posible lesión
Flexión reducida de cuello y tronco. del tronco eiicefálico).
Fotofobia. Bizquera (estrabismo; posible lesión del tron-
Movimientos oculares dolorosos. co encefálico si es paralítico).
110 Parte l. Princi~iosaenerales del diaanóstico diferencial

Nistagrno (posible lesión vestibular o del Reflejos:


tronco encefálico).
Ataxia de base de sustentación amplia (posi- - Reflejos tcndinosos pi-ofundos:
ble lesióii vestibular). C4 (elevador de la escápula).
Ataxia lateral (posible lesión del tronco ence- C5 (deltoides).
f5lico). C6 (bíceps).
C7 (tríceps).
Posición sentada C8 (extensor largo del pulgar).
1. Cambios de postura en relacihn con la bi- DI (inúsculos tenares).
pedestación Reflejos de la médula espiiial:
2. Articular Extensor/plantar.
Flexión activa, rotaciones, flexiones late- Cloniis.
rales y extensión. Reflejos tendinosos de la cxti'emi-
Traccióii. dades inferiores,
Compresión.
Cuadrantes.
6. Valoraciones selectivas de articirlacione.~
pervéricas:
3. Muscrrlar
Valoraciones de moviinientos activos,
Valoraciones isoinétricas eii posición de pasivos y conlru i-esistencia de cada arti-
estiraiiiieiito. culación de las extremidades siiperiores.
Valoracioiies isornétricas en posición de
acortamiento si son positivas en posición Decúbito siipino-prono
de estiramieiiio.
Palpación a lo largo de la iiiiidad muscu- 1. Palpación
lotendinosa sospechosa. Hipertonía.
Alteraciorie~de la piel.
Reactividad (respuesta iniotictil).
Aumento dc la sensibilidad.
Flexión del cuello.
Retl-accióii escapular (DI ) 2. Presión posteroantenor
Dejarse caer. Dolor.
Tos. Rcactividad del segniento móvil.
3. Valoraciortes de teitsióri de ligamentos
craneovertehrales
Motora:
Ligamento traiicverso.
- CI (flexores cortos del cuello) Ligamento alar.
- C4 (elevador de la escápula). Ci/allamieiito transverso.
- C5 (abductores del hoinbro). Verticales (liganientos longitudinales)
- C6 (flexores del codo).
- C7 (extensores del codo). Valoraciones de detección selectiva
- C8 (extensor largo del pulgai-). habituales
- D1 (intríiisecos de la mano).
Sensitiva: Valoraciones de cuadrantes. Corresponden
a los movimientos combinados del arco de mo-
- Hipo o hiperestesia y distribución vilidad final del cuello y se describen en el Ca-
1 C a ~ i t u l o10. La columna cervical 111

pítulo l. Las indicaciones para realizar estas va- ofrecerá en «La valoración del paciente con un
1 loraciones son: traumatismo del cuello».
Las valoraciones de movimientos puros (fle-
xión, extensión, rotación y flexión lateral) no
Valoración de tensión neural (provocación)
de las extremidades superiores. Ejei-citando
fueron dolorosas.
en el fenómeno de la longitud constante, coi1
1 Presencia de dolor radicular.
esta valoración se explora la reactividad al mo-
viniiento y el estirainiento de los tejidos neura-
Valoraciones de la arteria vertebral. Técni- les que van de la médula espina1 a la periferia.
camente hablando, la valoración de la suficien- Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico
cia arteria1 vertebral es una valoración especial, para el nervio cubital y su continiiüción en el
pero sus indicaciones son tan numerosas que plexo braquial y las raíces de los nervios espina-
casi siempre se realiza, salvo que exista una les ya en 1970 (y posibletnente El-
buena razón para no hacerlo. Prácticamente ~ey''~', desde 1970, y Butler'"", irás recientc-
cualquier tratamiento que vayamos a aplicar mente, han seguido investigando. Butler clasificó
amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia, y si el las respuestas en tres:
objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el
arco de movilidad, este objetivo, si se alcanza,
Fisi,>l<jyicn. qiic iridicil sens;icioiies iioriiiales de
supone también una amenaza para la arteria. tei,si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr,os orige-
Resulta m6s lacil considerw las contraindica- iies y iio son especi;il~iieiite inipol-t;iiiies en ese nio-
ciones para esta valoración que sus indicacio- inieiito.
nes, siendo aquéllas: Fisiuldgii.~~ cliiiicri, eii la que sc desenc;ideiian
síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron ;iI
Signos o síntomas cardinales de posible on- paciente en busca de tratamiento. j i ~ i i t ocon asimetria
gen en las arterias vertebrales. en los arcos. al realizar la v;iloi-ación. Estos piiedeii
Presencia de tina fractura (véasc «Valoración ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tanteo iio del
de fracturas»). problema global del pacicntc.
N<,i,ró~r,in,eri la qiic los síntomas reliroducidos
Traumatismo reciente (mucha precaución). pr<icedeiidel sjstenia nervioso periférico. En el c;~so
Recuerde, sin embargo, que si no es seguro <Ic sintornas. como cefaleas. que iio sean Iancinan-
ics. causálficos o prireiiésicos. e l oripen es presun-
valorar esta arteria. tampoco lo es tratar al pa- ii>. Sin embargo. coiiio estos síntoiiiiis deben variar
ciente. coii las inodificnciones de la v;iloración. es razoiia-
En el paciente norinal, que no Iia sufi-ido ble supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiin-
niiigtín traumatismo y no está mareado, las Ila- pes.
madas valoraciones de la arteria vertebral se
pueden realizar de una forma abreviada. A me- La cabeza se coloca cn flexión lateriil con-
nos que haya alguna indicacinn eii contra, sc tralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo
puede explorar directamente al paciente con la estiratniento de la raíces de los nervios espinales
maniobra de posición coinpleta de Hautard (va- del plexo braquial. El honibro sc coloca en ab-
loración de Hauntant). Esto no está indicado en ducción, extensión y rotación lateral para estirar
pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que el plexo braquial y su continuacióii en la parte
refieren mareos o cualquier otro sintonia que superior del brazo. Mediaiite la flexión o la ex-
pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar. tensión del codo y la muñeca cn varias coiiibi-
En estos pacieiites. se debe hacer una valoración naciones, se puede aplicar uii estiramiento su-
inucho más detallada y progresiva, incluyendo puestamente diferencial sobre varios segmentos
los pares craneales, las vías largas si fuera nece- de los tejidos neui-ale? del brazo, y desciicade-
sario, y la tensión progresiva de los tejidos del naiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neu-
cuello. Una descripción inás completa de la va- rológico, se puede ideritificar el componente
loración para el mareo y la arteria veitebral se afectado.
112 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Estructuras Estas valoraciones son útiles para determi-


valoradas nar la presencia de coinpromiso neural cuando
han fracasado otras más estándar o para deinos-
Nervio mediano 1 . Flexión lateral trar un síndroine de doble aplastamiento. Este
Médula lateral contralateral del síndrome se produce cuando hay dos áreas de
Nervios espitiales cuello con~presiónnerviosa y cada una de ellas por se-
CS. C6, C7 2. Depresión y retracción parado tiene un carácter subumbral, pero juntas
Raíces C5, C6, de la cintura escapular provocan signos o síntomas. Un ejemplo de esto
C7 3. Abducción
es una forma de síndrome del túnel carpiano en
Médula medial glenoliumeral de 90"
Nervios esuinales 4. Extensión v, suvinación la que se produce una compresión menor del
,
C8, DI del codo nervio espina1 o de una raíz en uno de los nive-
Raíces C8, D I 5. Extensión de la muñeca les de origen del nervio mediano, y la compre-
sión sigue un sentido descendente. A menudo,
Nervio cubital 1 . Flexión lateral la valoración estándar del túnel carpiano, la mii-
Médula medial contralateral del niobra de Phalen, la compresión, el signo de Ti-
Nervios espinales cuello nel, etc., son negativos, pero cuando se alcanza
C7, C8, DI 2. Depresión y retracción
Raíces C7, C8, D1 de la cintura escapular la posición de estiramiento completo, se experi-
3. Abducción mentan los síntoinas.
glenohumeral de 90' La utilización de modificaciones de estas
4. Flexión y supinación posiciones de valoración como tratamiento para
del codo la hipomovilidad neuromeníngea es realmente
5. Extensión de la muñeca útil en los pacientes adecuados. Sin embargo,
deben excluirse las causas extraneuromeníngeas
Nervios radiales 1 . Flexión lateral
antes del estiramiento; de lo contrario, se podría
e interóseos contralateral del
Médula posterior cuello provocar un empeoramiento considerable de
C5, C6, C7, C8, 2. Depresión y retracción una situación que ya era mala.
D1 de la cintura escapular
3. Abduccióii Valoración vascular. Las indicaciones para
glenohumeral de 90" ésta son los antecedentes de frialdad en las ex-
4. Extensión y pronación tremidades, dolor cuadrilateral, cambios de co-
del codo lor en las extremidades y cualquier indicio de
5. Flexión de la muñeca claudicación intermitente, o de isquemia de de-
manda. La valoración incluye la palpación de
los pulsos proximal y dista1 en la extremidad
Sin embargo, habría que señalar que, inde- afectada y en la contralateral, y los ejercicios
pendientemente de los resultados de esta valora- repetidos o sostenidos para la isquemia de de-
ción, deberá responderse de la patología mecá- manda. La valoración de Adson (disminución o
nica extraneural antes de aplicar, por ejemplo, eliminación del pulso cuando el paciente, senta-
extensiones; dc otro modo, podna aumentarse la do y con el brazo caído, realiza una inspiración
lesión del tejido. Algunas de estas patologías profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás
mecánicas serían: y la rota hacia el lado sintoinático) y la de
Wright (abducción y rotación lateral del brazo y
Compresión discal. retracción fuerte de la cintura escapular) explo-
Compresión osteofítica. ran el síndrome del estrecho torácico. Se reali-
Coinpresión humeral. zarán cuando el paciente se queja de cambios
Inestabilidad en valgo cubitohumeral provo- del color y la teinperatura en las manos, junto
cada por tracción. con signos y síntomas atribuibles al plexo bra-
Compresión del carpo. quial inferior". No son procedimientos espe-
Capítulo 10. La columna cervical 113

cialmente sensibles y pueden dar resultados fal- mas son los pertinentes, se puede hacer u n diag-
sos positivos y falsos negativos. Sin embargo, si nóstico provisional de síndrome del estrecho to-
son positivos en el lado sintomático y los sínto- rácico.

Signos de alarma de enfermedad grave

Indicaciones Posible trastorno

Mareos Disfunción cervical superior, disiunción


vestibular, isquemia vertebrobasilar,
desgarro de ligamento c/v
(craneovertebral)
Parestesia cuadrilateral Compresión medular, isquemia
vertebrobasilar
Parestesia bilateral de extremidades superiores Compresión rnedular, isquemia
vertebrobasilar, siringomielia
Hiperreflexia Compresión medular, isquemia
vertebrobasilar
Signo de Babinski o de clonus Compresión medular, isquemia
vertebrobasilar
Signoslsíntomas cardinales Compresión medular, isquemia
vertebrobasilar
Valoración de Sharp-Purser positiva Inestabilidad de C1-C2
Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento Inestabilidad de C1-C2, hematoma
transverso retrofaríngeo, AR (artritis reumatoide)
Patrón capsular no traum;?tico AR, EA (espondilitis anquilosante),
neoplasia
Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Neoplasia
Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Neoplasia
Dolor radicular con tos Neoplasia
Dolor posterolateral primario Neoplasia
Dolor que empeora al cabo de 1 mes Neoplasia
Afectación de más de uii nivel segmentario Neoplasia o enferniedad neurológica
Parálisis Neoplasia o enfermedad neurológica
Parestesias de tronco y extremidades Neoplasia
Signos y síntomas radiculares bilaterales Neoplasia
Espasmo intenso no traumático Neoplasia
Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Neoplasia
Signos peores que los síntomas Neoplasia
Debilidad de extensores radiales Neoplasia
Debilidad de flexores del pulgar Neoplasia
Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano Neoplasia, síndrome del estrecho
torBcico, síndrome del túnel carpiano
Síndrome de Horner Tumor del surco superior, cincer de
mama, lesión del ganglio cervical,
lesión del tronco encefálico
Sensación final vacía Neoplasia
Patrón capsular postraumático grave Fractura
Espasmo postraiimático grave Fractura
Ausencia de ADM después de traumatismo Fractura
Debilidad dolorosa postraumática Fractura
114 Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanostico diferencial

La valoración del paciente chos pacientes no se les hacen radiografías des-


pués de lesiones por latigazo, o bien se les hacen
con traumatismo del cuello
-- .---,, radiografías en proyecciones inadecuadas, por
lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Dro-
L .

Hay algunos puntos que preocupan en pacientes blemas potencialmente graves. Los estudios
que han sufrido traurnatismos en el cuello y que realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y
o no son factores de riesgo o están muy atenua- han demostrado que la frecuencia de fracturas
dos en los pacientes que no han sufrido trauma- pequeñas en las lesiones por latigazo es muy
tismo~.En la valoración, deberán considerarse alta"'."'. La moraleja es que no conviene fiarse
las posibilidades de fractura aguda y luxación. de la lectura negativa de una radiografía para
lesiones de bordes. desgarros faríngeos y esofá- despejar la duda del paciente.
gicos, conmociones o contusioiics del tronco El dato de dolor intenso ininediato indica
encefálico y cerebrales, hemorragias intracra- uiia lesión estructural profunda. Si esto va se-
neales. lesiones traumáticas cerebrales, lesiones guido de una pérdida grave de movilidad en casi
de las arterias vertebrales, desgarros de liga- todas o todas las direcciones, existen muchas
meiitos y músculos, así como litigios, matite- probabilidades de que se haya producido una
niendo la guardia ante todos ellos. En conse- fractura o cualquier otra lesión profunda. En
cuencia, el orden y el énfasis de la valoracióii casos de fracturas no desplazadas de la odon-
inicial se alterari y desviará, respectivamente. toides, los pacientes pueden tener una sensa-
Se diseñará la secuencia exploratoria para apor- ción de amenaza grave y llegar a sujetarse la
tar medidas de protección del paciente, por si cabeza con las maiios para evitar «que se les
acaso hubiera una lesión grave. Será necesario caigan. He conocido por lo meiios dos casos en
valorar sistemas que en el paciente que no ha los que el médico insistió al paciente para que
sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. a quitara las manos y moviera la cabeza, despla-
meiios quc exista una intlicación específica, o se zántlose entonces la fractura y falleciendo el pa-
pueden explorar de inanera superficial. Un caso ciente por compresión de la parte inferior del
a propósito es el del tronco encefálico. En pa- bulbo raquídeo.
cientes con síntomas del cuello que no han su- Hay que inspeccionar al paciente. ¿Hay al-
frido u n traumaiismo, las posibilidades de afec- gún hematoma en la cara? El antifaz del mapa-
tacióii de los pares craneales so11remoras, por lo che, nombre que recibe la aparición de hemato-
que posiblemente no es necesaria su valoración, rnas alrededor de ambos ojos, generalmente
a iiienos que haya algo en la historia que sugiera respetaiido los plírpados y la conjuiitiva, sugiere
su afectación. Sin embargo, la lesión neurológi- una fractura facial. El heinatoma en la iiiastoi-
ca ceiitral es frecuente en las víctimas de lesio- des (signo de Battle) aparece con fracturas de
nes por latigazo, y la región afectada con mayor los hucsos temporal u occipital.
frecuencia es el tronco encelalico. La compresión suave en el pacientes agu-
do no debe reoroducir un dolor iiitenso, ni si-
quiera en los casos de iiiayor inflamación.
Aunque eii el paciente de larga evolución es uii
Valoración de fracturas
signo de dolor crónico, en el paciente agudo de-
berá considerarse iin iiidicio de lesión estructu-
Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportan- ral.
cia evidente y se debe realizar al principio, antes La contracción isométrica puede ser doloro-
de cualcliiier ~iioviniientode la cabeza y del cue- sa cuando el músculo está desgarrado (los afec-
llo. Alguiios estudios han deinostrado que alre- tados con mayor frecuencia en las lesiones por
dedor del 30 % de las fracturas o no se ve en las latigazo son el esternocleidoniastoideo y el lar-
radiografías iniciales, o se pasa por alto aunque go del cuello), pero debe existir debilidad sólo
aparezcan" 'l. A esto hay que añadir que a mu- en una dirección, o quizás en dos, dependiendo
Capítulo 10. La columna cervical 115

de las acciones del músculo y de la magnitud


del desgarro. La debilidad dolorosa en varias o Pruebas de fracturas y resultados
en todas las direccioiies es más propia de una Prueba Hallazgo positivo
fractura que de un desgarro muscular. Una nota
de advertencia: cuando se realizan valoraciones Compresión ligera Dolor intenso
isomCtricas en un paciente con una lesión re- Arco de movilidad Ausente o muy limitado en
ciente, hay que recordar que puede existir una todas direcciones
inhibición dolorosa, en cuyo caso la cabeza po- Seiisación final Espasmo en todas o la
dría caer de golpe en la dirección que estamos mayor parte de las
empujando. Esto podría aumentar el daño. Ase- direcciones
gúrese de que está preparado para sujetar el otro Isométrica Debilidad dolorosa en
muchas direcciones
lado de la cabeza si esto sucediera.
Observacióii Equimosis mastoidea o
En la mayoría de los cuellos con inflama- facial
ción, habrá movimiento en mayor o menor ine- Diapasón Dolor
dida. Cuando se está valorando el movimiento
inmediatamente después del traumatismo, el ob-
jetivo no es comprobar la cantidad de niovi-
iniento presente, sino la cantidad perdida. A este Valoración neurológica
efecto, yo coloco mis iiianos de forma que blo-
queen cualquier movimiento de inás de 20°, En pacientes que acuden para tratamiento cervi-
aproxiinadamente. Así se protege la arteria ver- cal o que han sufrido un traumatismo importan-
tebral. Cuando no hay movimiento, o cuando te del cuello y la cabeza, es iniportante valorar
hay limitaciones importantes en varias direccio- los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovas-
nes, probableinente haya una fractura. En pre- culares. A partir de los estiidios de muestras, se
sencia de una limitación importante, se aplica calcula que alrededor del 50 7¿de los pacientes
una mayor presión muy suave en los arcos limi- que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto
tados y se valora la sensación final. Si la sensa- grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " . ~ .
ción final es de espasmo en todas o la mayoría aunque otro investigador rebatió este hallazgo,
de las direcciones, es posible que exista una afii-mando que la diferencia entre sujetos con
fractura. traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto
La aplicación de un diapasón vibrante dc era escasa o niila"~". Un estudio con EEG y
baja frecuencia sobre el occipucio, la región exploración clínica realizado en pacientes que
temporal, los huesos faciales y las puntas de las habían sufrido traumatismos por latigazo en-
apófisis transversas y espinosas vertebrales ayu- contró prácticamente la misma proporción de
da a identificar las fracturas. La presencia de anomalías EEG (alrededor del 50 %), y en la ex-
dolor intenso indicarfa una fractura, aunque la ploració~ioton-inolaringológica algo más del
valoración puede ser positiva también en pre- 50% presentaba inanifestaciones clínicas de
sencia de inflan~acióuintensa. disfunción del tronco encefálico. Por lo general,
Que yo sepa, ninguna de estas valoraciones- el nivel de lesión es muy bajo y tiende a afectar
ha sido comparada con un patrón de referencia, al tronco encefálico, especialmente al núcleo
pero no parece haber ninguna otra patología, vestibular.
aparte de las fracturas o el cáncer hsco, que pu- Sin embargo, en algunos pacientes, la lesión
diera dar un resultado positivo en todas ellas. En está mucho más extendida y puede afectar al ce-
consecuencia, cuando sólo una o dos iiianiobras rebro además del tronco encefálico. El porcen-
reproducen el dolor, la valoración se considerrz- taje de pacientes con déficit cognitivos puede
débilinente positiva para fractura, pero cuando elevarse hasta el 61 % inmediatamente después
todas son dolorosas, la valoración es muy positi- del latigazo y al 20 % al caho de un año'". Toda-
va de fractura. vía más grave es la posibilidad de lesión de la
116 Parte l. Principios generales del diagnóstico

arteria vertebral. Los signos y síntomas más pre- debajo de uno de los orificios nasales del pa-
coces y sensibles parecen ser los déficit de los ciente con los ojos vendados y cerrando al mis-
pares craneales. Pero éstos suelen ser pasajeros mo tiempo el otro orificio nasal. En lugar de
y dependen de la posición de la cabeza, por lo preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?»,
que la exploración en una posición neutra pro- se le pide que identifique el olor. A continua-
bablemente será infructuosa, aunque la lesión es- ción se le informa de que se va a cambiar el olor
té presente. No obstante, la valoración en posi- y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro
ción neutra nos ofrecerá unos datos basales para orificio nasal, haciendo la misma pregunta que
cuando se repita la valoración de algunos de los antes. Por desgracia, un gran porcentaje de la
pares craneales y valora la función de las estruc- población padece infecciones crónicas de las
turas irrigadas por el sistema vertebrobasilar. vías respiratorias superiores o reacciones alérgi-
Se describen aquílas valoraciones de la fun- cas en la nariz y puede tener problemas para
ción de lo siguiente: oler en ese momento.

Pares craneales. Par craneal 11. Los problemas neurovascula-


Vías largas. res pueden afectar a los campos visuales porque
Área temporoparietal. el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geni-
Corteza visual. culada lateral y también la radiación óptica (fas-
cículo geniculocalcarino) y la corteza visual del
Signos, síntomas y valoración lóbulo occipital. Desde el punto de vista del fi-
sioterapeuta, el problema de visión niás impor-
de los pares craneales tante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia.
Ésta será bilateral porque la lesión es posterior
La mayor parte de la siguiente valoración de los al quiasma óptico, y si la causa fuera veitebro-
pares craneales, que es sencilla y no necesita basilar, el déficit será honióniino, es decir, los
instruinentos, se ha toiiiado del excelente libro campos visuales afectados serán los dos clere-
de Goldberg, breve, barato y de orientación clí- chos o los dos izquierdos, pero no uno derecho y
nica, The I ; o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizu- uno izquierdo. El paciente puede quejarse de
tion".
hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit in-
cluye centelleo, pero puede no ser consciente de
Par craneal 1. Los bulbos y las cintillas olfa- su pérdida visual si no hay destellos de luces, ya
torios son los únicos nervios craneales no vas- que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza.
cularizados por el sistema vertebrobasilar, sino Por ello, puede no detectaine hasta que se reali-
por la arteria cerebilil anterior. Sin eiiibargo, los zan estudios objetivos. El método de explora-
impactos en la cara pueden dañar este sistema. ción definitivo para los déficit del campo visual
El paciente puede experimentar una pérdida es la perimetria computarizada, pero en la clíni-
completa del sentido del olfato (anosinia) o pue- ca. se puede utilizar la valoración de la confron-
de conservar un sentido alterado del olfato (pa- tación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios
rosniia), en cuyo caso, el paciente se queja de 1111 iiiás sofisticados.
olor insoportable. Además de eso, el pacicnte En la valoración de la confroiitación, el pa-
que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar ciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o
uiio o más huesos de la cara, lo que puede pro- sentados uno enfrente del otro, aseguraiido que
vocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la los ojos de aiiibos queden a la misma altura. Se
nariz, poi- lo que si un paciente reficre rinorrea dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo
despues de un impacto facial, hay que peiisar a los ojos del fisioterapeuta. Este colocará obje-
que pueda tratarse en realidad de líquido celzdo- tivos de colores en los dos campos visuales late-
rraquídeo y no inucosidrid. Para valorar la fun- rales, pidie~idoal paciente que indique cuándo
ción de este sisteiria. se coloca un trozo de jabón los ve. El fisiotei.npcuta mirará solo a los ojos
Ca~itulo10. La columna cervical 117

del paciente y comprobará el campo visual de debe experimentar los mismo cambios que el
éste frente al suyo propio. Se explora todo el cubierto. Piirnero se dilata y a continuación,
perímetro lateral, y si el paciente nota un déficit, cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto, se
se dibujará un mapa de la pérdida del área de contrae. Se repite el procedimiento en el otro
visión con los objetivos. Para valorar el canipo ojo. El fisioterapeuta buscará la presencia de
medial, el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcra- anisocoria (asimetría dc las pupilas), la dilata-
peota hace lo mismo, cubriéndose el o,jo directa- ción al tapaslo y la constricción al destaparlo.
mente opuesto (no eii diagonal). El fisioterapeu- La imposibilidad de dilatarse puede indicar una
ta introduce entonces un objetivo de manera pupila fija en contracción, y una pupila dilatada
progresiva en el caiiipo inedial, al tiempo que da que no se contrae normalmente puede indicar
las niislnas instrucciones que antes al paciente. una lesión del oculomotor.
Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa
de todos los déficit. Valoración del seguimiento. Sentado enfren-
te del paciente, el fisioterapeuta sostiene un ob-
jetivo a medio metm del paciente y le pide que
Par craneal 111. El nervio oculomotor es úni-
siga el objetivo con los ojos, manteniendo la ca-
co eiitre los nervios extraoculares porque inerva
beza quieta. La valoración estándar consiste en
iiii músculo facial. el elevador de los párpados,
mover el objetivo suavemente. y a una veloci-
y inúsculos intraoculares. los constrictores de
dad moderada, siguiendo la forma de una H; y
las piipjlas. El núcleo del oculomotor consiste
después en la Iínea media, inmediatamente por
cn realidad en un grupo de suhnúcleos, uno para
cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la
catla uno de los cuatro músculos extraoculares
nariz del paciente. El objetivo se mantiene a
(recto superior, recto inferior, recto medial y
unos 45" de la línea media. para limitar la apari-
oblicuo inferior) que inerva, uno para el eleva-
ción de nistagmo noimal o fisiológico en posi-
tlor de los párpados, y el núcleo de Edinger-
ción extrema. El paciente tieiie que ser capaz dc
Westplial para la inervación parasimpitica de la
seguir el objetivo suavemente. Hay que buscar
pupila. La valoración se divide en dos partes, la
la presencia de nistagmo y de paresias o paráli-
de la capacidad de la pupila para reaccionar a la
sis. A menudo existe afectación de la capaciclad
luz, y una segunda, quc es compartida por los
de convergencia, plidieiido haber una auseiicia
pares craneale IV y VI, para la capacidad del
total de convergencia o una incapacidad para
ojo de seguir un objeto en niovimiento. Algunos
mantener la coiiver~enciaen un lacio. La paráli-
de los síntonias de paresia o parálisis por afecta-
sis o paresia de uno o más músculos extraocula-
ción del oculomotor son la tliplopía, pmvocada
res puede dar lugar a diplopía. A veces es el pro-
por disminución de la capacidad para fijar los
pio paciente el que relata su presencia al
ojos correctamente sobre un objeto y fundir las
examinador, pero otras veces se ha producido
dos imágenes, y la fotofobia, provocada por la
una acoinodación inconsciente mediante incli-
dilatación de la pupila.
nación de la cabeza. En presencia de paresia o
parálisis, o si el paciente padece una toilícolis no
Valoración del reflejo consensual. Se basa dolorosa corregible, hay que valorar una posible
en el principio de coincidencia entre las dos pu- diplopía presentando el objetivo al paciente y
pilas. EF decir, una pupila refleja lo que hace la preguntándole cuántos objetivos ve. Hay que
otra. siempre que las condiciones de ilumina- mover el objetivo alrededor del caiiipo visual
ción no sean demasiado intensas. Sentado en- del paciente, o si el estado del paciente iio es
frente del paciente, lo primero que hay que ha- agudo, hacer que miieva la cabeza, preguntando
cer es observar la simetría de ambas pupilas. Se en cada momento cuántos objetivos ve. Si ve un
cubre uno de los ojos del paciente mientras se objetivo con algunos movimientos y dos con
mantiene el otro abierto para impedir que parpa- otros, es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplo-
dee. Hay que observar el ojo descubierto. que pía y está indicado un estutlio más sofisticado.
118 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La diplopía a distancia es más difícil de valorar. lado. En consecuencia, una lesión supranuclear
Se pide al paciente que mire un objeto alejado y provocará pérdida de función de los músculos
después, que mueva la cabeza. Se concede la faciales inferiores, pero no de los superiores.
misina importancia a esta valoración que a la de Una parálisis del nervio facial, como la paráli-
la visión de cerca. sis de Bell, provocará la parálisis de todos los
músculos faciales. La valorüción consiste en
pedir al paciente que sonría. Si existe asime-
Par craneal IV. El núcleo y el nervio troclea-
tría, se pide al paciente que frunza el ceño o
res inervan el músc~ilooblicuo superior. que
que a m g u e la frente. La pérdida o la disminu-
hace bajar el ojo. De nuevo, la paresia o la pará-
ción de la capacidad para sonreír y fruncir el
lisis provocar6 diplopía. La valoración del se-
ceño se debe a una parálisis periférica; la pérdi-
guimiento para este nervio coincide con la del
da de la sonrisa sólo la produce una lesión su-
par 111.
pranuclear.

Par craneal V. El núcleo y el nervio trigémi- Par craneal VIII. Los mareos soii el signo de
iios son los responsables de toda la sensibilidad insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y.
de la cabeza y de la parte posterior y superior de por ello, exigen una atención detenida. El mareo
la columna cervical, exceptuando la piel del consiste en una sensación de falta de equilibrio
cuello. Los síntomas de déficit de este nervio y es un término inespecífico. Puede incluir atur-
incluyeii parestesia facial. a menudo en placas y dimiento, vértigo, desvanecimiento, náuseas,
generalmente sobre las zonas inervadas por las vómitos, pérdida de eqiiilibrio, etc. El vértigo es
minas maxilar y mandihular. La inervación del una forma de mareo, pero se define como una
tensor del tímpano de este nervio puede provo- ilusión de moviiniento giratorio. La oscilopsia
car hiperacusia cuando se produce su paresia o es seiiiejante al vértigo, pero es una ilusión de
parálisis. La sensibilidad se explora con un alfi- movimiento lineal. Tanto el vértigo coiiio la os-
ler cerca de la línea media de la cara, ya que en cilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vesti-
la piel niiis lateral se superponen los nervios de bular. Este sistema iticluye el aparato vestibular,
la cara. La ainestesia o hipoestesia es positiva. El el par craneal VIII, los iiúcleos ves ti bula^-es y
reflejo tendinoso profundo maseterino se apre- sus prolongaciones neurales, los exteroceptores
cia por hiperrellexia. de todo el organisino, pero especialmente los de
lacoluiiiiia cervical superior, y los ojos. Aunque
todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo
Par craneal VI. El núcleo y el nervio abdii-
u oscilopsia. no suelen hacerlo (excepto el apa-
cens inervan el recto lateral, que hace girar el
rato vestibular. los núcleos vestibolares y sus
ojo Iiacia fuera. La paresia o la parálisis provoca
proloiigacioiiei), y cuando lo hacen, la ilusióii
incapacidad para la divergencia del ojo y diplo-
de movin~ientoresultante es por lo general leve.
pía. La valoración del seguiiniento para este
Por tanto, la mayor parte de las veces iio es erra-
nervio coincide con la del par 111.
do suponer quc el vértigo o la oscilopsia mode-
rados o graves se deben a una de las muchas
Par craneal VII. Los iiiúsculos de la expre- posibles disfunciones dcl aparato vestibulai- o a
sión facial. el estapedio y la parte anterior de la un déficit en sus prolongaciones neurológicas.
leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. Entre Por supuesto, el vértigo o lo oscilopsia modera-
los síntomas de déficit podríamos encontrar un dos a graves deben ser remitidos al médico, iii-
sabor amargo o metálico, hiperacusia dolorosa dependientemente de que el paciente vaya a re-
ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio, cibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. Iiicluso
o ambas cosas. El nervio experimenta una decu- aunque la causa fuera benigna, y Iiabitualinente
wción parcial, recibiendo los músculos situados lo es, es necesaria su evaluación y considera-
encima de los ojos inervación parcial del otro ción por alguien más apai-te del kisioterapeuta
Capítulo 10. La columna cervical 119

(salvo que el fisioterapeuta sea también especia- Si existiese alguna duda sobre la benignidad
lista en rehabilitación vestibiilar), ya que el tra- de la causa, o sobre el ámbito de actuación
tamiento del sistema muscnloesquelético es clínica de un determinado fisioterapeuta, el pa-
poco probable que tenga alguna utilidad en este ciente deberá ser remitido al médico para su es-
grado de vértigo. tudio.
Un método para clasificar los mareos se La principal valoracióii clíiiica de la función
basa en las quejas del paciente más que en la vestibular es la de Hallpike-Dix. Consiste en ha-
causa del inareo. Esta clasificación tiene más cer que el paciente se tumbe de manera repenti-
valor para el clínico, ya que ayuda a determinar na desde una posición sentada, con la cabeza ro-
lacausa, en lugar de partir de una situación arti- tada en la dirección que el investigador piense
ficial en la que ya se ha determinado La causa. que es la posición de provocación. El criterio de
La clasificación basada en los síntomas es la si- valoración es el punto en el que la cabeza queda
guieiite: colgando del borde de la cainilla de (orma que
el cuello se encuentra en extensión. Está claro
que se ejerce así una tensión importante sobre el
Tipo 1 Vértigo/oscilopsia.
aparato veslibular, pero no se puede utilizar en
Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito, náu-
pacientes con problemas agudos del cuello por
seas, vértigo, indisposición, etc.).
razones obvias, y tampoco cuaiido iio se ha eli-
Tipo 3 Deseqiiilibrio.
minado un problema de la arteria vertebral. Una
valoración menos exhaustiva, pero más adecua-
La principal preocupación del fisioterapeuta da para el paciente en situación aguda, es la de
no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de bascular el cuerpo y la caheza. El paciente se
la causa del mareo como asegurar que no tiene sienta en el exti-emo de la camilla y el fisiotera-
una causa grave, como puede ser una insuficieii- peuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando
cia vertebrobasilar. Cuando se obtiene la histo- la frente y la patte posterior del cuello, y des-
ria clínica en un caso con síntomas cervicales o pués bascula al paciente hacia detrás y hacia de-
cefaleas. si el paciente no informa de marcos de lante y a uno y otro lado. Un resultado positivo
forma espontánea, el fisioterapeuta deberá pre- es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo.
puiitar directamente. Cuando se relatan mareos
en la historia, el fisioterapeuta deberá pedir cn- Audición. La hipoacusia postraumática puede
ionces al paciente que los describa, provocando ser de conducción o neurosensorial. La fractura
si fuera necesario con presuntas conio: a¿.Sieiite o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura
conio si usted o la habitación estuvieran girando de la meinhrana timpánica por cambios bruscos
o agitándose?» El momento de aparición cs ini- cn la presión del oído medio pueden provocar
portante. así, que «¿.coinenzó con un trauinatis- una distorsión mecánica de las ondas sonoras,
ino, o apareció de forma repeiitina?~La apari- de tal forma que el paciente se volverá hipoacú-
ción inmediata en relación con u i i trauinatismo sico. La sordera neurosensorial tiene, por supues-
podría indicar connloción laberíntica, o lesión o to, iiisyor importancia para el fisioterapcuta, ya
espasmo de la arteria vertebral. Un comienzo que puede ser provocada por una insuficiencia
diferido, especialmente si va asociado a uii veitebrobasilar.
aumento del dolor cervical, es probable que se La pCrdida de audición puede ser clara, re-
deba 21 lesión de un segmento cervical. Si el co- conocicntlo el paciente. o bien piiede pasar de-
mienzo diferido coincide con la disininocióli sapercibida cuando es relativamente pequeiia.
del.d»lor, es probable que la causa no sea cer- En este caso. hay que preguntai- al paciente por
vical, sino estar relacionada con un aumento la presencia de zumbidos (tinnitus). dificultad
del arco y deberse a una insuficiencia de la ar- para oír la conversación en habitaciones coii
teria vertebral al aumentar el arco de movilidad, niuclio ruido y cambio del oído por el que se
o a iin problema vestibular por la misma razón. sujeta el teléfono.
I' ,,
1.
120 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La audicióii se puede valorar en la consulta Para valorar la fiinción de este núcleo, hay
sin necesidad de utilizar diapasones. El primer que hacer que el paciente abra la boca y visuali-
paso es establecer que existe una diferencia en zar la úvula y el paladar blando. A veces, la len-
la audición de iin oído al otro. Esto se consigue gua bloquea la visión de la úvula y el paladar,
arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la pero por lo general desciende al cabo de uiios
misina distancia de cada oído y simultáneamen- segundos. Mientras observa estas estructuras,
te en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifi- pida al paciente que diga «a». La úvula y el pa-
que por qué oído oye más los midos. Una vez ladar blando se deben elevar de forma simétrica.
establecida la diferencia (si no existiese difereri- La debilidad en un lado hace que la úvula y el
cia. no puede seguir adelante con este método), paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio
hay que determinar el tipo de sordera. Cuando inás fuerte.
existe una sordera de conducción, se potencia la
conducci6n ósea. (Puede hacer la demostracióii
P a r craneal XI. El nervio accesorio no tiene
con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmu-
componente sensitivo, por lo que no provoca
reando iilgo. El sonido se oirh en el oído tapado.)
síntomas. Proporciona inervación motora al es-
Si existe hipoacusia neurosensorial, el paciente
temocleidomastoideo y al trapecio. La inerva-
tendrá una audicióii disminuida, independiente-
ción del esternocleidoinastoideo sufre una decu-
iiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea. El
sación parcial, por lo que la debilidad es menos
pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y
frecuente en este músculo quc en el trapecio.
inurmura algo. Si oye el murmullo con niás in-
Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fascicu-
tensidad en el oído sordo, existe una Iiipoacusia
laciones. El adelgazainieiito inuscular intenso y
de conducción, mientras quc si sucede en el oí-
rápido o las fascicolaciones gruesas indican de
do por el que oye mejor. ser$ una hipoacusia
una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en
neurosensorial.
un paciente que no ha siifrido un traumatismo
hacen pensar en un neuroiiia. Cuando se en-
Par craneal IX. El ncrvio glosofaríngeo iner-
cuentran eii un paciente despues de un trauma-
\;a la mayor parte de los inúsculos faríngeos,
tismo, exisie la posibilidad de una fractura occi-
uno de los inúsciilos de la lengua y la parte pos-
pital cerca del lugar por donde sale, en el
terior de la sensibilidad especial de la lengua.
agujero yiigular. Las lesiones supranucleares
Disartria, disfagia y trastornos del gusto soii al-
provocan tina pérdida de masa muscular gradual
guiios dc tos síntomas que puede experiinentar
y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fascicu-
el paciente cuando se produce una lesión de este
laci6n. Lzi resistencia de este trapecio se valora
iiervio o iiúcleo. El reflejo nauseoso se utiliza
hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros
para cxplorar este nervio en pacientes con afec-
contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeu-
iació~igrave, pero en los pacientes que acuden a
ta. Éste no debe poder inteiiumpir la contrac-
la consiilta, este reflejo no estará afectado y será
ción del pacieiite.
innecesaria su valoración.

Par craneal X. El nervio vago y su compo- P a r craneal XII. El nervio hipogloso es la


iiente nervioso accesorio inervan las vísceras y inervación motora de todos los múscolos intrin-
los iiiúsculos faríngeos, del paladar blando y de secos y extrínsecos de la lengua, excepto el pala-
la úvula. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómi- togloso. Entre los síntomas de délicit se pueden
tos. aunque rara vez la causa de estrés es u n dé- encontrar disfagia y disartria (habitualmente, len-
ficit del nervio vago. Con mayor l'rccucncia. el guaje lento y titubeante). Hay que obseivar si
pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfo- existe atrofia en la lengua. Si así fuera, es proba-
nía), pues la voz se puede volver in5s ronca y ble que la lesión se encuentre en el nervio, en su
áspera debido a una paiesia de los inúsculos la- salida por el agu,jero Iiipogloso. La causa puede
ríngeos. ser uiia fractura occipital. La valoración clínica
Ca~itulo10. La columna cervical 121

consistirá en hacer que el paciente saque la len- respuesta de clonos y extensora plantar. Sin em-
gua mientras el fisioterapeuta obsesva si se pro- bargo, cuando se sospecha una lesión del tron-
ducen desviaciones. Si existe debilidad, la len- co encefálico o superior, las vías que transpor-
gua se desvía hacia el lado más débil. tan la inhibición para estos reflejos pueden no
La insuficiencia arterial vertebral es un pro- encontrarse entre las afectadas. En este caso,
blema preocupante en todos los pacientes con será necesaria una valoración más amplia, pero
afectación del cuello. pero la lesión del vaso es sólo si el paciente presenta signos y síntomas
especialmente frecuente en los traumatismos sugestivos de una lesión de este tipo, o si se
cervicales. Afortunadamente, en la mayona de considera positiva la valoración de lo? pares cra-
los casos no se produce disfunción y sólo en neales.
unos pocos apareceti síntomas menores. No obs- Se valoran aquí:
tante, a menudo nuestros tratamientos suponen
una amenaza, aunque muy pequeña, para la ar- 1. Sensibilidad
teria, por lo que pensando en lo mejor para el
Tacto fino.
paciente hay que intentar deterininar si realnien-
te es seguro inicia- el tratamiento. Por supuesto. Pinchazo (temperatura),
también hay que pensar en ello, aunque menos, 2. Mecanorreceptores
en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino,
Propiocepción:
y en este caso, además. no debe preocupamos
mucho la posibilidad de que una valoración dc- a) Dedo a nariz.
tenida lesione la arteria. Arterias previamente h) Puntas de los dedos al pulgar
dañadas han empeorado durante la colocación c) Talón a rodilla a tobillo.
para hacer radiografías y angiografías; en con-
Vibración:
secuencia. la valoración clínica de arterias po-
tencialmente lesionadas debe ser gradual y pro- O) Diapasón.
gresiva. Aunque en el paciente que no ha
Estereognosia:
sufsido un traumatismo podamos ir directaineii-
te a las posiciones de máximo estrés con toda u ) Reconocimiento de escritura de le-
coiifian7.a. esto podría resultar peligroso en pa- tras o iiúmeros en la piel.
cientes con lesiones del cuello. La otra cuestión b) Identilicacióii de formas (no en pa-
es, «¿,Cuándo se debe valorar esta estnictura?» cientes ortopédicos).
Si se ha lesionado, incluso una valoración cui- 3. Aspectos motores
dadosa puede infli,oir un mayor daño a la arteria
(aunque, que yo sepa: csto no ha sucedido nunca Fuena.
en una valoración dc fisi«tcrapia). Parece que Espasticidad.
ciertos tipos de lesión arterial curan solos en Coordinación con la valoraci6n dc pro-
unas seis scmanas, por lo que ésie sena el perío- piocepción.
do ideal de espera antes de valorar esta arteria. 4. Reflejos de estiramiento dinámicos
Sin embargo, no resulta práctico, porque si no
valora la arteria, no se puede intentar recupera Reflejos tendinosos profiindos
activamente el arco de inovilidad. Clonus.
Escapulohumerales (Shiinizu).

Valoración de las vías largas 5 . Reflejos nociceptivos


Extensor plantar.
Alguiias de estas vías se valoraii de manera no Oppenheiiuer.
diferenciada durante la valoración habitual: es Hoffinan
el caso de los reflejos tendinosos profundos, las Reflejo de HoCCmaii dináinico.
122 Pane l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Identificando las discrepancias en la valora- La lesión se debe l a mayoría de las veces al


cióii, cualquier lesión se puede calificar coino daño de la arteria veitebral y l a vasciilarización
bilateral. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. La valora- defectuosa de l a parte lateral del bulbo, palie in-
ción de las pérdidas dar6 una idea de las vías ferior de l a protuberancia y cerebelo. El i-esulta-
afectadas y de cudl es la lesión existente en el do será la aparición de déficit en los pares cra-
tronco encefálico, pero esta información va desti- neales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico
nada al iieurólogo; todo l o que nosotl-os tenemos lateral. El paciente experimenta mareos, (suelen
que hacer es reconocer los patrones de alteración incluir vértigo), nistagmo, disfagia, disfoiiía, di-
y notificarlos al especiíilista. Sin embargo, la le- sartria, ataxia lateral, parestesia coiitralateral y
sión del tronco encefilico por deterioro vertebro- reducción o pérdida de l a sensibilidad dolorosa
hasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular la- y térmica. Por supuesto, los problemas que ve-
teral (de Wallenberg), y algunos conceptos de mos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta
sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisiote- que el paciente los provoca, y entonces es pro-
rapetira. bable que sean desiguales.

Resumen de la exploración neurológica

Nervio Va nas p o s i t i ~ Resultado pa


valloración

Oler jabón Anosmialparosrnia Anosmia


Confrontación Hernianopsia o cuadrantanopsia Heinianopsia o cuadrantanopsla
con centelleo
Reflejo luminoso Ninguno Anisocoria, contracción
consensual ausente, lenta u oscilante
III, IV, VI Seguimiento, Diplopía Paresiajparálisis, nistagino
convergencia
Sensibilidad facial, Parestesia hemifacial, Hipoestesia o anestesia,
reilejo rnaseterino, trastornos del gusto hiperreflexia, clonus
cloiius rnaseterino
Sonrisa, fruncir el ceno Trastornos del gusto, asimetría Asimetría facial, pérdida tle la
facial sonrisa, mantenimiento del
c r ñ o fruncido (SNC)
Vlll (V) Inclinación,
Hallpike-Dix,
Rhornberg, postura.
tabla inclinada, casco
protegido
Vlll (C) Chascar los dedos, Tinnitus, sordera Hipoacusia, oye el murnlullo
murmullo en el mejor oído
Reflejo nauseoso Disiagia, disartria N o se valora
Desplazamiento de la Disionía, niuseas La úvula se desplaza hacia el
úvula lado n16s fuerte
Esternocleidomastoideo, Ninguno Debilidad del
resistencia del esternocleidomastoideo y
trapecio, reilejolclono del trapecio, hiperreflexia,
del trapecio clonus
Sacar la lengua Disartria, trastornos de la Desviación de la lengua hacia
niasticacibn el lado débil
Capitulo 10. La columna cervical 123

Valoración de vías largas

Valoración Positiva

Reflejos tendinosos profundos Hiperreflexia


Tacto fino Anestesia
Pinchazo Hipoestesia o anestesia
Vibración Reducida o ausente
Propiocepción Reducida o ausente
Tono muscular Hipertonía o espasticidatl
Fuerza Debilidad

Resumen de los trastornos neurológicos

Trastorno Tipo Posible causa

Escotoma, 1. Unilateral Anterior al quiasrna óptico


hemiaiiopsia, Oftálmica (arnbliopía, edema de papila, etc.)
cuadrantanopsia Retiniana
Macular
Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple,
neuropatía retrobullriar, isqueniia, sífilis,
glaucoma)
2. Bilateral En el quiasma óptico o posterior
Hemianopsia o Infarto arterial, lesión o tumores de una o más
cuadrantanopsia homónima de las siguientes estructuras:
Corteza visual (calcarina)
Cintilla óptica
Radiación óptica (calcariiia)
Cuerpo geniculado lateral
Heniianopsia o Tumores sobre la silla turca, angiomas y
cuadrantanopsia aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los
hcterónima siguientes:
Quiasma óptico
Cintilla óptica
Escotoma central Histeria
(constricción conctntrica, Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple,
visión en túnel) isquemia, sífilis, glaucoma, edema de papila)
Diplopía 1. Estrabisnio no paralítico Oftjlmica (birquera)
2. Estrahismo paralítico Neurológica; paresia o parhlisis de uno o más
de los músculos extrao<:ularcs provocados
por vasculopatía del tronco encefálico
Heniorragia petequial clel tronco encefálico
Tumoresdel troncoencefálico que afectan al
III, IV o V par craneal
124 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Resumen de los trastornos neurológicos

Tipo Posible! causa

Nistagmo 1. Pendular Pérdida del campo visual central (provocada


por albinismo, aiectación de la retina,
nistagmo del minero)
Esclerosis múltiple congénita
2. Sacádico Varias causas, centrales y periféricas,
Rotatorio (de torsión) incluidas:
Vertical (hacia arriba o hacia Fisiológicas (calóricas, rotatorias,
abajo) optocinética del punto final)
Horizontal Vestibulares
Retráctil Inducido por sustancias (alcohol,
Vergenie barbitúricos, fenitoína)
Mixto Lesiones del tronco encefálico
Final Enfermedades y lesiones del cerebelo
Tumores pontocerebelosos
Reflejos luininosos 1. Directo OftAImica (directo y consensual contralateral
pupilares ausentes 2. Consensual ausentes)
o disminuidos Nervio óptico (directo y coiisensual
contralateral ausentes)
Lesiones del par craneal III (directo y

ausentes)
Hipoestesia o l . Sólo dolor y temperatura Lesiones del bulbo raquídeo o de l a partc
anestesia facial (habitualtnente con la inferior de la protuberancia
niisma pérdida de
sensibilidad en la parte del
cuerpo y extremidades
coniralaterales)
2. Dolor, temperatura, L<.siones de la parte superior de la
propiocepción y tacto protciberancia o del niesencéfalo
(habitiialmrnte produce
anestesia en la cara, y
parte del cuerpo y
extremidades
contralaterales)
Reilejo maseterino 1. Hiperretlexia Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo
2. Hiporreflexia Parálisis del nervio maiidibular
3. Clonus Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo
Puresia o parálisis 1. Completa Parálisis del nervio facial
facial
2. Incom~leta(sólo facial Lesión suuranuclear (tronco encefálico o
inferior) corteza)
Hil~craciisia Espccialmeiite sensible a Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor
I~~VC I C S intensos
sc)tioros del iíinpano
ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino
Lesión supranuclear
(Coi7fiil~in)
capítulo 10. La c o l u i i i ~ i acervical 125

(Coi~trniracr<iii)
Resumen de los trastornos neurológicos

Tr; Tipo Posible causa

Hipoacusia 1. Conduccióii Alteración mecánica del sonido:


Rotura de la membrana tinipibnica
Hipertonía del tensor del tínlpailo
Hipertonía del tensor del velo del palaciar
Lesión de los hiiesecillos del oído
Otitis ~nedia
Otosclerosis
Ac~imulaciónde cera
2. Neurosensorial Deterioro de la contliicción ncural:
Congénita/hereditaria
Rubéola prenatal
Parotiditis
Otitis interna
Exposición prolongatl,~a iiivclcs sonoros
intensos
Fármacos (estreptomiciiia, gcntaniicina.
quinina, aspirina)
Edad
Tiiinores pontocerehelosos
Neuroma auditivo
Infarto de la arteria auditiva interna
Infarto vertebrohasilar
Tinnitiis l . Objetivo (vibratorio) Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar
Crepitación del teiisor del tímpano
Crepitrici61i tiel estapedic
Mioclonus clcl p'ilaclar
Si~pr~ihioidea
Soplo vascular cervical
Mallormaciones arteriovenosas
intracraneales
2. Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o ) Hipoacusia
Otosclerosis
Lcsión de la membrana iimpánica
Disfiiiición cocloar
Neiiropatía auditiva
Enlermedad de hléniere
Lesiones de la protuberancia o del lóbulo
temporal
Mareos 1. Con vértigo Vértigo postura1 paroxístico henigno
Traumatismo craneal
Vértigo postural
Migraña
Enfermedad de Méniere
Físt~ilasperilinfáticas
Vestibulopatia ~ r r i f é r i c aaguda (Iaherintitir)
Esclerosis múltiple
iConiinún)
126 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Resumen de los trastornos neurológicos

Trastorno Posible' causa

lnsuiiciencia vertebrobasilar
Neuroma acústico
Fármacos (antihióticos, barbitúricos)
2. Sin v é r t i ~ o Hipotensión ortost5tica
Alcohol
Hiperventilación
Crisis vasovagales
Cardiopatias
Problemas oftalmológicos
Enfermedad degenerativa vestibular
Fármacos (antibióticos, antiiiiflamatorios,
relajantes musculares, aspirina, quinina,
sedantes, etc.)
Traumatismos craneales
Disiiinción articular cervical
Disiunción articular temporomandibular
Trastornos metabólicos (diabetes, anemia,
liipogli~cen?ia)
Migrana
Enfermedades del sistema nervioso central
(esclerosis múltiple, enferinedacl de
Parkinson, demencia. piramidales y
extrapiramidales)
Insiiiiciencia vertebrohasilar
Deinencia
Neuromas acústicos cle crecimiento lento
Psiquiátrica
Disiasia (se conserva l . Palilalia Lesiones hilaterales superiores del tronco
la forniacióii de encefálico (insuficiencia vertebrohasilar)
palabras y se Parálisis supranucleares
alteran la siiitaxis y
la comprensión)
2. Ecolalia Lesiones transcorticales (sín<lr»nicsde
aislamiento parietooccipital)
Disartria (formación 1. Motone~ironainierior Parálisis del núcleo o nervio glosoiaríngeo
de palabras alterada Parálisis del núcleo o nervio vago
con titubeo, Parálisis del núcleo o nervio hipogloso
tartamudeo, etc.; la
comprensión
depende de la
aiectación de otros
tejidos)
2. Espástica y rígida Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia
vertcbrohasilar, enfermedad de Parkinson,
inioclonía, coreal
3. Atáxica Lesiones cerebelosas agudas o crónicas
(Coiirir~tini
Caoitulo 10. La columna cervical 127

(Conliniinción)

Resumen de los trastornos neurológicos

Trastorno Tipo Posible causa

Disionía (conse~vación 1. Susurro Estupor


de la formación de Lesiones por conmoción
palabras y la Paresia o parálisis del músculo laríngeo
comprensión, pero
se altera el sonido
cle la voz
2. Ronquera (áspera y nasal) Parálisis del nervio vago
Alteraciones iaríngeas estructurales
provocadas por el taliaco, etc.
Sínclrome de Horner Interrupción simpática en hipotilamo,
(ptosis, enoitalmos, iormación reticular, nervio simp5tico
anhiclrosis, rubor descendente, ganglios cervicales superior,
iacial, rniosis) medio o inferior, o salida medular del
simpático a la altura clel estrecho toricico
Insuficiencia vertebrobasilar
Tumores
Enfermedad neurológica
Lesiones de la méclula espinal
Síndrome de Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio
Paiicoast (síndrome estrellado
de Horner inAs Tumor pulmonar apical (surco superior)
indicios de Cáncer de mama
parálisis del plexo
braquial inierior)
Síndrome de lnsuficiencia vertebrobasilar
Walleiiberg ibulbar
lateral):
hiposensihilidad
facial ipsolateral y
corporal
contralateral al dolor
y la temperatura,
hemihipotonía,
mareos, ataxia,
síndrome de
Horner, disfagia,
disionía. disartria
Debilidad del Atróiica (lesión inotora Fracturas occipitales
trapeciolesterno- inierior Neuromas accesorios
cleidomastoideo N o atrOiica (lesión motora Metástasis occipitales
superior) Polimioisitis
Distrofia muscular
Lesiones de la médula espinal
lnsuiiciencia arteria1 vertebral
Debilidad de la Atróiica (lesihn motora Parálisis del núcleo o nervio hipogloso
lengua inierior Fracturas occipitales
N o iitrófica (lesión motora Síndrome de parálisis bulbar
siiperior) Insuficiencia de arteria vertebral
128 Parte l. Principios generales del diagnostica diferencial

Valoración de tensión~ validado una forma de valoración clínica para la


de ligamentos craneovertebrales estabilidad anterior, la de Sharp-Purser7'.
El procedimiento original fue descrito por
La valoración de la estabilidad craneovertebral Sharp de la siguiente forma:
puede ser importante. La artritis reumatoide, la
espoiidilitis anquilosante, la cnfennedad de Rei- Se colocaba la palma de una mano sobre la frente del
ter, el síndrome de Grisel y el síndrome de paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la
Down pueden desestabilizar el segmento atlan- apófisis espinosa del axis. Se pedía entonces al pa-
toaxoideo en particular y provocar una compre- ciente que relajase el cuello en posición de semifle-
xión. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la
sión bulbar inferior, medular o de las arterias mano, se podía demostrar un tiioviinieiito de clespla-
vertebralesh8~72. Ademis de la patología, los ni- zamierito de la caheza hacia atrás en relación con la
ños plantean un problema especial porque aiites apófisis del axis.
de los diez u once años. la odontoides ósea ni
siquiera llega al arco del atlas, estando formada Más recienteiriente. se ha inodificado para
por cartílago7'. su aplicación en pacientes que presentan signos
Esta valoración de tensión se considera lo cardinales de trastornos de la médula o verte-
suficientemente importante como para sei- reali- brobasilares, especialinente síntornas de pares-
zada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. tesia medulares. En este caso, el objeto de la va-
En realidad, es tan rápida que no hay razón por loración es reducir o eliminar los síntomas7'.
la que no deba completarse en todos los pacien- Sin embargo, la presencia de los síntomas es su-
tes con patología cervical. Sólo en raras oca- ficiente por sí misma para hacer un diabóstico
siones los trauinatismos provocan lesiones ais- provisional de compresión iiiedular y remitir al
ladas de los ligamentos traiisversos. Lo rnás pacienie-a su médico para estudios i n k objeti-
frecuente es que provoquen fracturas de la vo~'~.
odontoides o del arco del atlas y, en ocasiones, La valoración del ciznllamiento anterior es
el arrancamiento siiiiultáneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la
. que utilizan habitualmente los fisiotei-apeu-
El mecanismo de desestabilización de la zona tas. Se coloca al paciente en decúbito siipino,
más frecuente es alguna de las enfermedades con la cabeza apoyada en una almohada en posi-
mencionadas anteriormente, por lo que en todos ción neutra. El fisioterapeuta sujeta el occipucio
los pacientes con este antecedente. se debe rea- con las palmas de las manos y los dedos tercero,
lizar una valoración de la estabilidad de las arti- cuarto y quinto, al tiempo que coloca los dos
culaciones craneovertebrales, así como también dedos índices en el espacio entre el occipucio y
en aquellos que se presentan con mareos, ya que la apófisis espinosa de C2, cubriendo así el arco
su causa puede residir en una disfunción de esta neural del atlas. Los pulgares del fisiolerapeuta
zona. se colocan a ambos lados de la cara, en las meji-
llas del paciente, para mantener la cabeza en po-
Valoración de tensión sición neutra. La cabeza y C1 se someten a un
del ligamento transverso cizallamiento anterior como una unidad, al mis-
mo tiempo que se mantiene la posición neutra
La función del ligamento transverso es limitar el de la cabeza y la gravedad fija el resto del cue-
desplazamiento anterior del atlas durante la fle- llo. Se dan instrucciones al paciente para que
xióii, iiiipidiendo la estenosis del conducto ver- informe de cualquier síntoma aparte del dolor y
tebral y la compresión de la niédula espinal. La la rnolestia locales.
tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm Sólo el ligamento transverso puede resistir
en la población norinal y de 4 mm en la pobla- este cizalla~niento,porque el ligamento de la
cióii con artritis reurnatoide. Cualquier valor por nuca se relaja por la posición de comienzo neu-
encima de los mencionados puede ser indica- tra. El cizallamiento se mantiene hasta que no se
ción para la estabilización quii-úrgica. Sólo se ha detecta más movimiento, o hasta que se desen-
Capitulo 10. La columna cervical 129

cadena un signo o síntoma positivo. El fisiotera- dos tercios superiores de la odontoides hasta la
peuta observará los ojos para detectar si se pro- parte medial no articular del cóndilo occipital.
ducen variaciones en las pupilas o nistagmo. Su función es tensarse durante la rotación con-
Otros signos positivos son espasmos, sensacio- tralateral y la flexión lateral contralateral. trans-
nes finales capsulares anormalmente suaves, un firiendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al
deslizamiento, la aparición de mareos, náuseas, axis desde la cabeza, y después limitar la rota-
parestesia facial o de las extremidades, pareste- ción y la flexión lateral de los segmentos atlan-
sia de los labios, nistagmo, sensación de bulto tooccipital y atlantoaxoideo.
en la garganta o reflejo de deglución continua- La i~alorucióncir~éticudel liganie~ltoaiur se
do. En presencia de una sensación final anor- basa en el efecto de la flexión lateral sobre el
mal, pero no acompañada de síntomas, se man- axis, como resultado de la tensión del ligamen-
tiene el cizallamiento, que se convierte en una to. Dado que el occipucio y el axis están conec-
valoración isquémica de la arteria vertebral. Se tados directamente por el ligamento, la rotación
pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15, inducida del axis debe ser inmediata y en la mis-
y se le escucha para ver si se producen cambios ma dirección que la flexión lateral. La pmeba se
del lenguaje o de la articulación vocal. o si apa- realiza con el paciente acostado en decúbito su-
recen síntomas que el paciente pudiera describir pino o sentado, y el fisioterapeuta palpando la
y usted ver. La sensación de bulto en la garganta apófisis espinosa del axis. Se realiza una flexión
o la presencia de una deglución continuada du- lateral de la cabeza. alrededor del eje de las arti-
rante la prueba se ha atribuido a una inestabili- culaciones craneoveitebrales (alrededor de la
dad anterior que irrita la cara posterior de la fa- nariz). y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento
ringe. Sin embai-go, una explicación más contralateral inmediato de la apófisis espinosa
probable cuando esto se produce después de un al producirse la rotación del axis hacia el mismo
traumatismo, mientras se explora al paciente lado. La valoración es positiva cuando se produ-
con una sensación final normal y sin desliza- ce un retraso entre la flexión lateral y el movi-
iniento, es que se ha dañado la faringe y que miento de la apófisis espinosa.
existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo. La ventaja de esta valoración es que no re-
Los mareos y otros síntomas distintos a los sulta muy estresante y se puede hacer en todos
cardinales serán con tod:i probabilidad falsos los pacientes. excepto en casos agudos, en los
positivos de inestabilidad del ligamento trans- que existe un espasmo que restará utilidad al
verso, pero todos se deben tomar en seiio, por- procedimiento. El inconveniente es que no se
que los desgarros de este ligamento pueden te- valora tensión, y si existe uii espasmo leve del
ner coiisecuencias graves para cl paciente. La recto poslerior mayor de la cabcza, se puede ob-
reproduccióii de los signos y síntomas más cla- tener iin resultado falso negativo.
ros. coino parestesias en cualquier zona. vértigo La i>cilorcicidnde tensión del ligu~~ie~ito alar
o nistagiiio, a diferencia de las náuseas o el ma- se realiza eii la misma posición. pero ahora suje-
lestar, deben ser comunicados inmediatainente tando la apófisis espinosa y la láinina cn un pe-
al médico, despliés de haber colocado un colla- llizco amplio que estabiliza el axis. Sc realiza
rín duro al paciente para tener la segiiridad de entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl
que se le puedc seguir valorando y tratando. atlas, alrededor clcl c,je corona1 para l:i articula-
Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a ción atlantoaxoidea. Con la fijación, se inipide
otras causas, y se potlrá continuar con la valora- la rotación ipsolateriil del axis. Si el ligamento
ción, sieinpre con la debida precaución. alar está intacto. no se puede producir una fle-
xión lateral y la sensación final será capsular
Valoración del ligamento alar normal. Si existe laxitud del liyamento. se pro-
ducirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige
La mayor parte del liganicnto alar transcurre la laxitud. Este inoviinicnto y la sensación cap-
principalmente desde la cara poiterior de loi solar suave son apreciados por cl fisioterapeuta,
130 Parte l. Principios generales del diagnosticci diferencial

que los considerará indicadores de inestabilidad colágeno nombradas anteriormente, no se debe


del Ijgainento alar. Cuando el liganiento es irri- realizar ninguna evaluación ni tratamiento me-
table, se prodoce dolor durante la valoración. Si cánico de la región hasta comprobar que la valo-
aparece dolor sin inestabilidad, es posible que ración clínica o las imágenes obtenidas correc-
exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor tamente son negativas.
e iiiestabilidad moderada, uii desgarro de grado La insuficiencia del ligamento alar provoca-
2; y cuando hay dolor e inestabilidad grave. un rá y aumentará la rotación contralateral media
desgarro de grado 3. Adeniás de la movilidad en la articulación atlantoaxoidea hasta en un
excesiva, se aprecian síntomas atribuibles a 30 70,o 10". y la flexión en casi un 28 %79X". Se
trastornos del mecanismo del equilibrio. Esta ha demostrado que la hipermovilidad de esta re-
inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de gión. provocada por insuficiencia del ligamento
peligro para la vida que tiene la inestabilidad alar. de la apófisis odontoides o del ligamento
atlantoaxoidea. y el hallazgo de inestabilidad transverso, interviene en 121 producción de vérti-
sin síntomas cardinales no impide un trataniien- go y síntomas asociados, por oclusión de la arte-
to cuidadoso y adecuado. Para una descripción ria vertebral, o por alteración de los estímulos
más completa de estas técnicas que pretenden aferentes a los núcleos vestibulares.
valorar la estabilidad de la región craneoverte-
bral, léase a Pettman7*.
Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la
estabilidad anteroposterior de la región craiieo- Insuficiencia vertebrobasilar
m-.
vertebral, no deberá tratar al paciente hasta que
se obtengan radiografías con la boca abierta y La arteria vertebral se puede obstruir por causas
en flexión-extensióii y se compruebe que son internas y externas. SonX2:
negativas. Hay que señalar que los falsos negati-
vos en los resultados de las radiografías podrían Aterosclerosis.
ser un problenia. Si interviene un espasmo mus- Traumatismos.
cular al mover la región, provocará una ininovili- Disección relacionada con el movimiento y
zación de las articulaciones con lo que las radio- espontánea.
grafías parecerán negativas. El otro problema Vasospasmo.
reside eii el eje de moviiniento durante la obten- Displasia fibromuscular.
cióii de la radiografía. El niovimiento debe pro- Ateroma.
ducirse alrededor del eje craneovertebral y no Trombosis.
del eje inediocervical. Para la flexión y la exten- Embolia.
sión, el eje pasa aproximadamente por el con- Fístula arteriovenosa.
ducto auditivo extcrno; para la flexión lateral, Compresión por banda3 fibrosas, discos, os-
atraviesa la nariz. Si el moviiniento se produce teofitos, hueso o tumor.
alrededor de otros ejes, se puede obtener un re- Tracción por traumatistiios.
sultado falso negativo, ya que tal movimiento Disección traumática.
podría limitar el de las articulaciones craneover- Transección.
tebrales. En consecuencia, es fundamental que Pseudoaneurisma.
el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún trata- Desgarros intramurales.
miento que suponga uii riesgo para el paciente
iiiientras cl resultado de las pniebas sea positi- Valoración del sistema vertebrobasilar
vo, e incluso si los resiiltados son negativos y
cxiste todavía una preocupación fundada, se La valoración clínica de la isquemia vertebroba-
pueden realizar TC, gammagrafía ósea y RM. silar sc basa en la validez de conceptos y no en
En aquellos pacientes con vértigo, antecedentes la validez de criterios, por lo que su eficacia só-
de traumatisiiio o una de las enrerinedades del lo se presupone porque adquiere sentido a la luz
Capitulo 10. La columna cervical 131

de los coiiocimientos de anatomía, fisiología, y gradual para proteger al pacieiite de los posi-
anatomía patológica y fisiopatología. Se desco- bles efectos adversos de la propia valoración.
noce su sensibilidad y especificidad, por lo que El objetivo de la valoración es:
iio se puede decir que una valoración negativa
l. Reprodiicir los signos y síntomas posible-
establezca de manera categórica la integridad
mente atribuibles a insuficiencia vertebi-o-
del sistema vertebrobasilar. Pero, si la valora-
basilar, ya sca por la valoración o por la his-
ción pone de manifiesto i i i i problema, habrá tin
toria del paciciite.
mayor o menor grado de probabilidades de que
2. Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo
exista un defecto de las arterias vertebrales, de-
no son cardinales.
pendiendo del signo o síntoma desencadenado
(si es cardinal o no lo es). En un estudio. se
3. Determinar el riesgo que tienen para el vi-
ciente los ti-alainieiilos del cuello que pue-
comprobó que la valoración clínica objetiva uti-
den suponer una amenaza para la arteria
lizada habitualmente en la investigación de la
vertebral.
insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard, de
Maine, de Smith y Estridge y de Underberg) no Las causas principales de signos y síiitoinas
consiguió demostrar un problema en un pacien- potencialmente originados en el sistema verte-
te con una obstrucción arteria1 conocida8'. Sin brobasilar radican en:
embargo, incluso en ausencia de datos de inves-
Los tejidos vasciilarizados por cl propio sis-
tigación, la valoración de la arteria vertebral es
tema.
un procedimiento razonable, siempre que se to-
Los tejidos cervicales no vasculares (que co-
men ciertas precauciones. Debe entenderse que
nocemos por datos clínicos y experiiiientalcs
la valoración de la integridad de la arteria no es
pueden causar muclios de estos signos y sínto-
siinpleinente aplicar la valoración de Hautard, o maso4-sfi
una cualquiera de las otras. sino incluirlas en la ).
El aparato vestibular y sus prolongacioiics
valoración neiirológica global, además de la his-
neurológicas.
toria. En el estudio mencionado, en el que las
Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc
consiguieroii detectar la presencia de patología capítulo aumentará gradualmente la tensifin so-
vertebrobasilar, la valoración global sí lo consi- bre la arteria vertebral, de foriiia que se pueda
piiió. Aiinqiic la valoración va dirigida princi- detener al priiiier signo de isqiiemia. Se comien-
palmente al sisteina vertebrohasilar, el fisiotera- za con la valoración nienos estresante, la histo-
peuta está utilizando el funcionamiento del ria, y se avanza de manera gradiial hasta la inás
sistenia nervioso central coino moiiitor. Se ha estresante. la posición de extensión y rotacjón
establecido qtie la lesión del sistema central es de ocliisión completa. Alguiios fisioternpeut:~~
re1:itivainente frecuente en los accidentes de han sugerido que, como medida de seguridad. se
autoiiióvil (comentado anteriormente). y en su deje sin valorar la posición de oclosión cornple-
valoracióii, el fisioterape~itatendrá m6s probabi- ta e incluso la extensión, sobre todo porque
lidades de captar signos de conmoción o lesiones nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r
neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia a esos límites. Sin embargo, nuestra responsabi-
vertebrobasilar. Algunas de las contraindicacio- lidad frente al paciente va un poco más allá de
nes para valorar la arteria vertebral son: nuestra consulta. Debeilios asegurarnos de que
la función del paciente es segura. La rotación y
Antecedentes de signos o síntomas cardinales.
la extensióii combinadas constituyen un movi-
Presencia de una fractura.
miento fuiicional, y debería valorarse si el pa-
Preseiicia de inestabilidad craneovertebral.
ciente es capaz de llegar a esa posición.
Ante síntoini~ssospechosos o un traumatis-
mo reciente (menos de 6 semanas) ser'a necesa- Historia. Cuando el planteamiento de pregun-
ria una secuencia de valoración muy meticulosa tas abiertas e indirectas no obtiene respuestas
132 Parte l. Principios generales del diagnóstico

útiles, deberán plantearse preguntas directas so- Valoración objetiva. Pulsos carotideos. La
bre síntomas del sistema nervioso central. ¿Ha valoración de los pulsos carotídeos es el primer
tenido el paciente mareos? En caso afirmativo, paso en la valoración de la arteria vertebral. La
¿.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue aterosclerosis, al ser una enfermedad sistémica,
inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si puede afectar a todas las arterias, y hay muchas
fuera así, su aparición y desaparición jestán re- probabilidades de que si estiín obstruidas las ar-
lacionadas con la posición y los movimientos de terias carótidas, lo estén también las vertebrales.
la cabeza o del cuello, con fármacos, con la in- La ausencia de pulso carotídeo, o una reducción
gestión, etc.? ¿Se acompañan de algún trastorno muy importante de su potencia, exige mucha
visual como visión borrosa o defectos de cam- precaución al fisioterapeuta que realiza la valo-
po? y en ese caso, jestán relacionados con la ración. Varios estudios han determinado que un
posición y los movimientos de la cabeza? ¿Ex- descenso del flujo en la arteria vertebral provo-
pcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso, ca un aumento del fln,jo por la carótida común,
¿,dónde?¿,Tiene ataxia, crisis de pérdida repenti- especialmente en la arteria contralateral'"."'. Por
na del equilibrio, problemas para despertarse, consiguiente, hay que tomar el pulso carotídeo y
torpeza, tendencia a tropezar o a caerse o cual- comparar las diferencias de potencia entre am-
quier otro problema de movimiento? ¿Se des- bos lados. Esto debe hacerse en posiciones de
inaya de vez en cuando, o tiene problemas para rotación, de extensión, y de rotación y extensión
concentrarse, o para permanecer alerta? ¿Sufre combinadas, además de en posición neutra. El
algún tipo de ainiiesia? Si es así, jse produce fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza
después de uiia conmoción o es continua? Esto del pulso sobre la encontrada en posición neu-
últiino indica algo inis que una conmoción y el tra. La existencia de diferencias en la fuerza del
paciente deberá acudir de nuevo a su médico. pulso de uii lado al otro y los cambios con la
¿.Ha observado el paciente la aparición reciente posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia,
de sordera, defectos del habla. dificultades para aplasia, atresia u obstsucción. Si una diferencia
la deglución o zumbidos (tiiinitus)? de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de
síntomas neurológicos evidentes, o si el pulso
Observación. Mientras obtiene la historia del cambia con los cambios de postura, el paciente
paciente, el fisioterapeiit:~deberá ir haciendo deberá ser remitido a su médico. Si los síntomas
observaciones. Para que la función del sistema del paciente son de naturaleza más vaga y si el
nervioso central forme p:irte de la valoración, pulso en reposo es diferente de un lado al otro,
debe inirar y atender a lo siguiente: deberá proseguir la valoración, pero siempre
con cautela.
Nistagmo.
Disfasia. Valoración neurológica. La valoración neu-
Disartria. rológica se puede realizar con estiramiento de la
Disfagia. columna o del sistema arteria1 o sin él. Los pares
Ataxia. craneales y las vías largas se valoran como se ha
Inestabilidad. comentado anteriormente. La hipotonía, la hi-
Pérdida de concentración. pertonía y la debilidad multisegmentarias, se
Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. pueden valorar también mediante palpación,
Signo de Horner. movimientos pasivos de las extremidades y va-
loración de la fuerza.
a ) Enoftalmos.
b) Ptosis. Valoración vestibular inicial. Partes del siste-
c) Miosis. ina vestibular se pueden valorar sin estirar la co-
d) Anhidrosis. lumna cervical y sus arterias. Sin embargo, la
e ) Rubor facial. necesidad de proteger la arteria vertebral posi-
Capítulo 10. La columna cervical 133

blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética una consulta inmediata con el médico, porque la
grave limita en gran medida lo que puede usted reproducción de signos o síntoinas neurológicos
hacer. La valoración de Hallpike-Dix, probable- centrales con los cambios de posición de la ca-
mente la valoración clínica más estresante que beza deberá considerarse resultado de un tras-
existe para el aparato vestibular, está contraindi- tomo neurovascular hasta que se demuestre lo
cada hasta que se excluya la arteria vertebral contrario, mediante la realización de estudios
como posible origen de los síntomas del pacien- objetivos exhaustivos, como angiografía de re-
te. Se puede hacer una valoración modificada sonancia magnética. angiografía o ecogral'ía
basada en una observación realizada por Cope y con doppler. La reproducción del mareo, o de
Ryan. Observaron que la utilización de un colla- cualquier otro síntoma o signo cardinal, indica
rín blando descarta de forma eficaz el cuello (ar- la necesidad de que el fisioterapeuta aplique
ticulaciones o arterias) como causa de mareos o los procedimientos de diferenciación para in-
vértigo9'. Se puede usar un collarín duro, o bien tentar determinar el origen. El mareo en sí mis-
el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello mo no es una contraindicación para el trata-
del paciente y después balancearle hacia detrás miento, siendo con frecuencia la indicación para
y hacia delante, de un lado a otro y en círculos, realizar técnicas manuales si se piensa que la
en amplitudes cada vez mayores, hasta que se columna cervical es el origen de los mareos. A
reproducen los signos y síntomas o hasta que se partir de experimentos en cadáveresY2."',la posi-
alcancen las máximas excursiones seguras. Si se ción de tensión completa para una arteria verte-
reproducen los síntomas durante este procedi- bral es la de extensión, rotación y tracción cer-
miento, se habrá eliminado el cuello como ori- vicales, a menudo denominada valoración de
gen de los síntomas, por lo que es poco probable tensión de In arteria vertebral; pero es preciso
que la arteria vertebral o las estructuras muscu- entender que aunque esta posición es la que tie-
loesqueléticas cervicales estén desempeñando ne mayores probabilidades de ocluir la arteria
algún papel en los mareos que experimenta el vertebral, también ejerce tensión sobre otros te-
paciente. jidos y, por tanto, no es específica de la arteria
Si la valoración es positiva para síntomas no vertebral. Esta posición simplemente valora si
cardinales, es poco probable que la causa sea el movimiento cervical provoca mareos, no cuá-
cervical, ya que la posición de la columna se ha les son los tejidos que los provocan.
mantenido constante. Se pregunta al paciente Son necesarios por lo menos 30" de rotación
por los síntomas aparecidos durante la valora- para la oclusión parcial de la arteria en cadáve-
ción y se vigilan los o,jos para detectar la presen- res, mientras que en el paciente vivo, el ángulo
cia de nistagmo o de cambios en la pupila. crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arte-
Evidentemente, las llamadas valoraciones ria vertebral es inferior a 4S", siendo necesarios
de la arteria vertebral valoran otras muchas co- al menos otros 10-15" antes de producirse la
sas además de dicha arteria, aunque ésta sea su obstrucción completa en algunos sujetos. Por
principal objetivo. Para intentar aclarar el razo- tanto, tiene escasa utilidad realizar esta valora-
namiento que respalda la valoración neurovas- ción en pacientes que no tienen la cantidad de
cular o del vértigo, los procedimientos pueden movilidad cervical necesaria".
dividirse en dos categorías: los que reproducen La valoración en pacientes que experimen-
los síntomas del paciente y los que los diferen- tan síntomas no cardinales (recuerde que la pre-
cian. sencia de síntomas cardinales contraindica esta
valoración) se realiza en etapas. Los estudios en
Procedimientos de reproducción. El objetivo cadáveres citados anteriormente indican que la
de esta parte de la valoración es comprobar si cl tracción es oclusiva, aunque en grado mínimo.
fisioterapeuta puede reproducir el mareo con la extensión es menos oclusiva que la rotación y
movimientos de la cabeza, el tronco y el cuello. la rotación combinada con la extensión es más
La reproducción de síntomas cardinales exige oclusiva que cualquiera de las dos por separado.
134 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Añadiendo la tracción a la posición de rotación Duraiite la valoración se palpan los pulsos


y extensión coiiihinadas. se consigue la máxima carotídeos, por si se produce un aumento en su
oclusión, y iina tracción del 50% del peso cor- fuerza. Esto podría indicar iin aumento del flujo
poral (quc no es difícil de conseguir en una per- por la circulación anterior para compensar el
sona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas descenso del tliijo por la posterior, como se ha
las arterias valoradas. Esta úItima maniobra es demo~trado~~~~',
innecesaria porque no Sorma parte de ningiín Si se provocan signos o síntomas cardinales
tratamient~y es potencialinente peligrosa. con cualquiera de los siguientes procetlimien-
La posición de la valoración debe inantener- tos, no se proseguirá la valoración y el paciente
se dorante un período lljado o hasta la provoca- será remitirlo a su médico o a iin servicio de
ción de los signos o síntomas. El tieinpo duraiite urgencias. La reproducción de sigiios o sínto-
el que debe maiitciierse cada postura varía de iiias cardinales con los caiiihios de posición de
unos autores a otros, entre 10 s y I minuto. la cabeza es un indicador de urgencia mucho
Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisio- mayor que la presencia de los mismos signos
terapia de Australia para las valoracioiies pre- y síntomas eii posición de reposo de la cabeza.
vias a la manipulación" sugiere los 10 s como El paciente debe peimanecer en decúbito supi-
u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta no. de forma que si se produce pérdida de cons-
las exigencias de logística clínica, la seguridad ciencia, no se produzcaii más daños por iina po-
del paciente y las necesidades fisiológicas. Al- sible caída.
gtinos datos experimentales indican que se pro- Según el coiicepto de realizar la valoración
diicen cainbios eii los potenciales evocados con el menor riesgo, la posición de tensión com-
auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasi- pleta de rotación y extensión combiiizidas se al-
larVL. canza en etapas, teiiiendo 1ug;ir la progresióii a
Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo
pares craneales mientras se niaiiliene la posi- si la etapa anterior ha resultado negativa. Ini-
ción del paciente y que esta valoraci6ii comien- cialiiicnte, se valora la tr;iccióii en posición neu-
ce a los 10 s. Se tardarán unos 5-6 s en repasar la tra. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sis-
valoración de los pares cranealcs seleccionados, tema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal,
prolongAndose la duración clc la posición unos con lo cual no altera los coiiductos semicircula-
15-16 s. res ni cainhia la posición de la cabeaa en rela-
Los parcs craneales que se prestan a valora- cióii con la gravedad y. por tanto, no estiiiiula el
cióii en estas posiciones oclusivas son: utrículo ni el saculo. En consecuencia, si esta
posición provoca síntomas. la causa iio puede
Oculomotor. tinclcar y abducens (iniradas fin-
ser un problenia vestibular. sino que dehe estar
rizotital y vertical y convergeiicia).
en las articulaciones cervicales (algo no muy
Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisen-
probable) o en la arteria vertebral. Hay que ac-
sual).
tuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la
Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uvii-
valoración.
lar).
A continuación se valora la rotación. Se uti-
Hipogloso (sacando la lengiio).
liza la rotacióti coiiio la siguiente posición en
Tiene especial importancia repetir la valora- lugar de la extensión, iiienos oclusiva, porque la
cióil de los pares craneales cuando se provocan extensión afecta de iorina simétrica a anihas ar-
síiitoinas, como inareos, niientras el paciente to- terias, rediiciendo así la capacidad de coiiipen-
davia está experimcntzindo esos síntomas provo- sación del lado sano (si existe un:i lesión). Se
cados. Los cambios en el lenguaje. el habla y la rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. Se
.'
voz se pueden detcctar haciendo que cl p.d~iente mantiene esta posición hasta que el paciente se
actúe cronometrando el tiempo para cada posi- queje, hasta que aparezcan síiilomas atribuibles
ción. contando hacia atrás desde 15. a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu-
Capitulo lo. La columna cervical 135

rrido 15 s. lo que primero suceda. La rotación al de inanera diferente, para interiiar difei-enciar el
lado opuesto se valora si la rotación del otro origen de dichos signos o síntomas.
lado ha sido negativa. El misino protocolo se Hay que valorar de nuevo el sistcma vesti-
repite para la extensión y, después, para la i-ota- bular porque mediante la inclinación del cuerpo
ción y extensión combinadas en ambas direccio- sólo se excluyeron algunas partes de dicho sis-
nes, siempre que las etapas anteriores hayan tema. Se sienta el paciente en el extremo de la
sido negativas. Si todas estas posiciones son ne: camilla, tnieiitras el fisioterapeuta mantiene
gativas, sólo añadiendo la tracción se reducirá quieta la cabcza. Se pide al paciente que repro-
más el diámetro. exisiiendo argumentos sólidos duzca la posición que le hace marearse movien-
para evitar esta gran tensión (comentado anie- do el cuerpo pero manteniendo la cabeza esta-
riormente). bilizada. Por e,jeinplo. si la rotación derecha
Mieiitras se realiza la valoración, se pide al reproduce el mareo, se pide al paciente que rote
paciente que mantenga los ojos abiertos. Esto se el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras
hace por dos razones: la primera, para estar sc- se mantiene la cabeza fija. De esta rorina, el la-
guins de que el paciente coiiserva la consciencia beriiito vestibular se mantiene inalterado inien-
durante la valoración; la segunda. para observar tras se ejerce tensión sobre los receptores arti-
la aparición de nistagmo, que, si e de origen culares cei-vicales y la aiteria vertehral. Es poco
central (el que a nosotros nos interesa), será asi- probable que el mareo reproducido durante csta
métrico, provocado por la mirada (es decir, apa- valoración sea de origen vestibulrir. Si la exten-
recerá cuando se pide al pacientc que mire en la sión es el siguiente movimiento que se va a va-
dirección del nistagmo) y no se puede supri- lorar, el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras
mirX4. el paciente se deja caer hacia adelante, o intenta
Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i sacar la barbilla con mucho cuidado, para simu-
paciente que prcsentd indicios a11giogr;ificosde lar una extensión. Cuando se valoran de nuevo
oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atri- la extensión y la roteción combinadas, el pacien-
biiibles a ella no presentó ningún signo ni síiito- te extiende el cuello (ya se habrán descartado las
ma cuatido se sometió a la valoración de terisióii anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia
para la arteria vertebral7'. la izquierda, con la cabeza fi.jada y extendida.
La práctica habitual de realizar la valoración Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos
con la cabeza colgando fiiera de la camilla (pro- procediinientos de diferenciación. es poco pro-
cediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable, bable que sea el sistema vestibular el causante.
porque la gran tensión que probablemente se va ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. Si se
a generar por el estiramiento desde arriba y des- reproducen los síntomas, es casi seguro que la
de abajo y por el peso de la cabeza. aplicando causa se encuentra en el cuello. O bien las arte-
una tr;iccjóii simultánea sobre todas las estruc- rias vertebrales se están ocluycndo hasta provo-
turas, es potencialmente peligr<isa. Adeiiiás. el car isqueniia. o bien son los tejido musculoes-
problema para volver a colocar al paciente en queléticos los causantes de los síiitoiiias.
caso de pérdida de consciencia serízi coiisidera- Sin embargo. conviene tener presente que el
ble. ¿Cómo tira usted de alguien hacia la cami- movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no
lla si en ese tnomento le está sujetando la ca- siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia
beza? vestibular que tienen los movimientos de la ca-
beza con el sujeto acostado. Merece por tanto la
Procedimientos de diferenciación. En caso pena repetir los procedimientos de reproducción
de que cualquiera de los pi-ocedimientos de re- con el paciente sentkido. Si en esta posición el
producción fuera positivo, el problema eiitoiices paciente no experimenta los síntomas anterio-
será el de la diferenciación. Se valora de nuevo res, es razonable suponer que el aparato vestibu-
la posicióti de la cabeza que reprodujo los sig- lar iio funciona bien ya que la valoración con el
nos o síntomas no cardinales del paciente, pero paciente sentado no estim~ilala parte afectada.
136 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Valoracióiz de Hautard. La valoración de Un gran porcentaje de pacientes que presen-


Hautard (parece que puede deletrearse Hautant, tan mareos de origen cervical ha experimentado
Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereti- un traumatismo, por lo general un accidente de
ciar el vértigo articular del vascular. La valora- automóvil. En una gran proporción de estos pa-
ción de Hautard es una modificación de la de cientes resultará imposible diferenciar la caiisa.
Romberg para la afectación cerebelosa. La dife- Lo más confuso será la diferenciación entre obs-
rencia principal entre las dos es que la de Roin- trucción arteria1 y disfunción articular cervical.
berg, que se hace cerrando los ojos para elimi- Ambas causas de mareo están relacionadas con
nar su efecto estabilizante sobre el equilibrio, es el movimiento cervical y dan lugar a signos y
suficiente para provocar trastornos propiocepti- síntomas muy sitriilares. Si estos procedimien-
vos, mientras que la de Hautard produce el tras- tos no ayudaran a evaluar la causa, se puede po-
torno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'. ner al paciente un collarín cervical durante un
En la valoración de Hautard se husca pérdi- periodo costo (una o dos semanas). Esto favo-
da propioceptiva, no mareos. El paciente se recerá la resolución de cualquier inflamación
sienta en una camilla, eleva los brazos hasta los interapofisaria, al tiempo que mantendrá la esta-
90" y supina los antebrazos. A continuación, bilidad con la consiguietite disminución de la
cierra los ojos unos segundos, mientras el fisio- disfunción propioceptiva, siempre que sean los
terapeuta observa si uno o ambos brazos experi- tejidos musculoesqueléticos del cuello los cau-
mentan alguna pérdida de posición durante este santes de esta disfunción. Al valorar al paciente
tiempo. Esta fase inicial, que no incluye la colo- una semana después, si son las articulaciones
cación de la cabeza, valora la pérdida de propio- cervicales superiores las causantes, el mareo ha-
cepción no vascular. Si esta parte de la valora- brá desaparecido o habrá disminuido considera-
ción es negativa, se sonleter6 la arteria vertebral blemente. Si el mareo se mantiene igual pero el
a tensión, colocando la cabeza en la posición dolor ha mejorado, es poco probable que el ma-
que reprodujo el mareo en los procedimientos reo se deba a una disfunción articular.
de reprodocci6n. Se observa los brazos por si se Aunque la valoración formal dé resultados
producen movimientos de ondulación con res- negativos, es aconsejable poner el cuello en po-
pecto a la posición original. Habitualmente, se sición de tratamiento y mantener esta posición
pierde primero la supinación, pero el paciente durante 15 s antes de comenzar realmente ctial-
puede perder también la sensación de posición qiiier tratamiento. Cuando existe una pérdida
del cuerpo y estar a punto de caerse, por lo que importatite de arco de movilidad en el cuello, no
debemos estar preparados para sujetarle. Dado se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la
que la disfunción no se produjo hasta que se mo- arteria y el tratamiento se administrará sólo en
vió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arte- los arcos disponibles; las técnicas de alia veloci-
ria, el origen puede ser vascular o vestibular, dad y baja amplitud sólo se deben aplicar con
pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. mucho cuidado, insistiendo en las de b-ja am-
El mareo reproducido durante esta valoración plitud. Se deben evitar las técnicas de rotación
no es un signo positivo. Se sabe ya que la posi- intensa en los programas de tratamiento tanto
ción de tensión reproducirá el mareo; el criterio manuales como de ejercicios. Los procedimien-
de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva tos de reproducción se deben repetir en todas las
caracterizada por desplazamiento del brazos4. sesiones de manipulación, ya que muchos infor-
La disfunción de las articulaciones cervicales mes de casos indican que no es necesariamente
puede dar un resultado falso positivo, al provo- la primera o la segunda manipulación la que
car una pérdida de propiocepción en los brazos. causa problemas, sino que a menudo aparecen
Sin embargo, es probable que la pérdida de po- en tratamientos posteriores.
sición del brazo en estas circunstancias sea más Finalmente, en aquellos pacientes que no
pequeria, por lo que cuando es importante hay han sufrido ningún traumatismo y que no han
que suponer que la causa es neurovascular. experimentado ningún síntoma que pueda atri-
Caoitulo 10,. La columna cervical 137

Resumen de la valoración neurovasculat


Subjetiva
Tipo de vértigo Tipo 1,2 ó 3 Todos pueden deberse a isquemia
vertebrobasilar, pero es más probable qiie el
vértigo o la oscilopsia grave sean
vestibulares periféricos y el desequilibrio
aislado se deba a enfermedad neurológica
Comienzo Inmediato Las transecciones graves no llegarán a la
consulta del fisioterapeuta y evolucionarán
con rapidez
E i mareo por pseudoaneurisma puede
deberse a vasospasmo y desaparecer en un
tiempo razonable
Los vértigos vestibulares periféricos serán en su
mayoría intensos y de larga duración (24 h)
Diferido Asociado a disminución del dolor y aumento
del ADM puede deberse a obstrucción arteria1
Por artrosis
Por emholia
Disección de un pseudoaneurisma
Otros síntomas Hemianopsia; Hasta que se demuestre lo contrario, todos se
c~iadrantanopsia;escotonia; deben atribuir a isquemia vertebrobasilar,
crisis de pérdida súbita del pero otras causas pueden ser:
equilibrio con caíddal suelo; Síndrome posconmoción
hemianestesia; Hemorragia intracraneal
cuadranestesia; anestesia Lesión directa del tronco encefálico por
bilateral, facial o perioral; hemorragias petequiales
disartria; disfasia; disfoníd; Lesión nerviosa intracraneal
disfagia no dolorosa;
tinnitus; hipoacusia
Objetiva

Tipo de valoración Resultados

Procedimiento de Signos cardinales Remitir al médico


reproclucción Signos no cardinales Pasar a prodecimientos de diferenciación
positivos
Procedimientos de Hacer la valoración de tlautard, y s i es
reproducción negativa, comenzar tratamiento o pasar a
negativos otra parte cle la valoración
Pulsos carotídeos Ausentes o claramente Puede indicar esclerosis de arterias
desiguales vertehrales
Se utilizará también como medida lbasal de
su fuerza
Valoración de los Déficit Probablemente de origen no vascular y si no
pares craneales varía durante la valoracióii vertebrobasilar,
prohablemente, no sea sicnificativo de
isquemia vertehrobasilar. Si existen datos
claros de déficit de los pares craneales,
remitir al médico
(ConriWaj
138 Parte l. Princi~iossenerales del diaqnóstico diferencial

Resumen de la valoración neurovascular

Tipo de valoración Resultados Actuación

Ausencia cle déiicit Cualquier déficit producido clurante la


valoración vertebrobasilar probablemente
sea de origen vascular
Tracción Signos y síntomas cardinales Reinitir al médico
Signos y síntomas no Probable isquemia vertebrobasilar. Actúe
cardinales según su mejor criterio, pero lo más prudente
sería remitir al iiiédico
Rotación a la derecha Sigiios y síntomas cardinales Remitir al médico
y después, a Id
izcluierda
N o cardinales Pasar a procediinientos de diierenciarión
Extensión Signos cardinales Enviar a consulta
N o cardinales Pasar ;i procedimientos de diierenciación
Rotaciónlextensión Signos y síntomas cardinales Remitir al inédico
clerechas y
después, izquierda
N o cardinales Pasar a procediinientos de diferenciación
Rotación del cuerpo Sintom,itica No vestibular
Asintonihtica Vestibular
Valoración de Pérdida grave de Sospeche isquemia vertebrobasilar
Iiautard propiocepción
Pérdida menor de Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis;
propiocepción utilice su criterio

biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. debe-


rá realizarse una valoración abreviada. Se reali-
Historia de sintomas cardinales
I
- Médico
za una valoración de Hautard completa en posi- J
cióii selitada, y si los resultados son negativos,
se inantiene la posición de manipulacióii duraii-
Pruebas de fracturas - Médico

te 10 ó 15 s. Si cualquiera de estas mariiobms I


pi-oduce síntoiiias cardinales, se IlevarA a cabo
el protocolo de la valoración completo.
Pruebas neurológicas positivas
(pares craneales y haces largos)
- Médico

I
4
Pruebas del ligamento transverso - Médico
Orden de la exploración positivas
en el ~acientecon síntomas 1
Pruebas de la arteria vertebral que - Médico
, .
del ciello postraumáticos desencadenan signos cardinales
loruebas de reoroducción
ypruebas de diierenciaciónl
Elestablecimiento del orden se basa en ejercer I
una tensión prosresiva en los tejidos de forina 1
que se puede interrumpir l a exploración antc la Gammagrafia y exploración
aparición de cualquier signo o síntoma grave. biomecanica
Capítulo 10. La columna cervical 139

Prolapso discal cervical raíces espinales cervicales hace difícil que u n


prolapso discal afecte a dos de ellos. Por l o ge-
Los prolapsos discales suelen ser menos fre- neral, comprimirá el nervio del nivel inferior, de
cuentes en la columna cervical que en la luiii- forma que el cuarto disco compriiiiirá el quinto
bar, quizás debido a algunas diferencias entre nervio. S i se encuentra afectación de dos nive-
sendos segmentos, entre las que se podrían se- les, es probable que haya otra patología distinta
ñalar las fuerzas que actúan sobre el cuello, la de una hernia discal, coino puede ser una enfer-
estructura del disco cervical. con u n núcleo nilís medad neoplásica. E n estos casos, es necesario
pequeño, las diferencias en los procesos dege- tin cuidado extraordinario tanto en la valoración
nerativos (la desaparición del núcleo cervical), como en el tratamiento. Sea m u y crítico con los
y la presencia de las apófisis unciformes que resultados de su tratamiento.
protegen e l Angiilo posterolateral del segmento E n l a siguiente tabla se describen los múscu-
(especialmente en los segmentos superiores). los. las áreas de la piel y los retlejos tendinosos
Cuando se producen hernias del disco cervical afectados. Por supuesto, soii datos aproximados
(exclusivamente postrauináticas). suelen afectar y dependen totalmente del texto que esté leyen-
a los niveles inferiores, especialmente CS. C6 y do. L a s variaciones probablemente reflejan va-
C7. L a orientación horizontal de los nervios y riaciones anatómicas normales.

Nivel Valoración de miotomas Dermatomas Reflejo

Ninguna' Occipucio Esternocleidomas-


Retroauricular y posterolateral toideo
superior del cuello
Elevación del áng~iloescapular superior Suboccipital y occipitol Elevador de la
(sin elevación de la cintura escapular) Posterior del cuello y trapecio escápula
superior
Elevación del Siig~iloescapular superior Trapecio superior Iiasta la Elevador de la
(sin elevaciOn de la cintura escapcilar) punta del hombro y esc6~ula
Inspiración, se aprecia el descenso clel deltoides superior
diafragnia (no es una valoración fácil y S~iprae infraclavicular
por lo general, es innecesaria)
Abducción y rotación lateral del homhro Deltoides Deltoides
Flexión del codo (menor) Superiores e inferiores laterales Bíceps
de los brazos a las muñecas Romboide
Flexión del codo Lateral e inferior del brazo Braquiorradial
Extensión dc la muñec'i Pulgar y cara radial del dedo
índice
Extensión del codo Posterior superior e inferior Tríceps
Flexión de la muñeca de los brazos. Tres dedos
medios
Flexión de los dedos de la mano Borde c~ibitalde la mano Flexor del pulgar
Extensión del pulgar Cuhital de los dedos Abductor del
pulgar
Abducción y aducción de los dedos de la
mano
Acción de los lumhricales de las manos

' E l i Gray's Anaromy, se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para
el esternocl~idomastoideo y, por tanto, no es como se había pensado, puramente propioceptivo. Sin emhargo. la parte
principal ~ I emúsculo
l estA inervada p o r el nervio accesorio y, por tanto, no valora como un miotoma espinal.
140 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Indicadores de enfermedades que pueden ser graves

Indicaciones >sible tras1orno

Mareos Disfunción cervical superior, isquemia


vertebrobasilar, desgarros de ligamentos c/v
Parestesia cuadrilateral Compresión medular, isquemia vertebrobasilar
Parestesia bilateral de los miembros superiores Compresión medular, isq~iemiavertebrobasilar
Hiperreflexia Compresión medular, isquemia vertebrobasilar
Signo de Babinski o clonus Compresión medular, isq~iemiavertebrobasilar
Signos/síntomas cardinales Compresión medular, isquemia vertebrobasilar
Deglución constante en la valoración de tensión de Inestabilidad, hematoma retrofaríngeo, AR
los ligamentos transversos
Patrón capsular no traumático AR, EA, neoplasia
Dolor en el brazo que dura más de 6 a 9 meses Neoplasia
Dolor radicular persistente en pacientes menores de Neoplasia
30 años
Dolor radicular con tos Neoplasia
Dolor posterolateral primario Neoplasia
Empeoramiento del dolor después de 1 mes Neoplasia
Afectación de mas de un nivel Neoplasia
Parálisis Neoplasia o enfermedad neurológica
Parestesias de tronco y extremidades Neoplasia
Signos y síntomas de raíces bilaterales Neoplasia
Espasmo no traumático importante Neoplasia
Dolor intenso no traumático en pacientes de edad Neoplasia
avanzada
Signos peor que los síntomas Neoplasia
Debilidad del extensor del radial Neoplasia
Debilidad del flexor del pulgar Neoplasia
Del~ilidadoatrofiade los músculos intrinsecosde la Neoplasia, síndrome del estrecho torácico,
mano síndrome del túnel carpiano
Signos de los pares craneales Lesión del tronco encefálico
Signos de vías largas Lesiones de la medula espinal, el cerebro o el
tronco encefálico
Síndrome de Horner Tumor del surco superior, cBncer de mama, lesión
del ganglio cervical, lesión del tronco encef5lico
Sensación final vacía Neoplasia
Patrón capsular postraumático grave Fractura
Espasmo postraumtítico grave Fractura
Ausencia de A D M después del traumatismo Fractura
Debilidad dolorosa postraumfttica Fractura

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146 Parte l. Principios generales del diagnostico

profunda. se podría deher, por supuesto, al mo- te no consigue una mejoría ripida, el paciente
viiniento de las costillas y la columna. Sin em- deberá someterse a una nueva valoración médica.
bargo, si así fuera, el fisioterapeuta debería po- El dolor dorsal es tina forma frecuente de
der reproducir este dolor con los inoviinientos siniomatología metastásica (el 70 % de las me-
pasivos o activos <lela coluinna y, mediante un tástasis vertebrales afecta a la columna dorsal;
iiiterrogatorio detenido. el paciente debería ser el 20 %, a la lumbar y el 10 %, a la cervical ' )
capaz de relacionar su dolor con otras activida- con posible compresión medular en fases más
des además de la respiración, aonque sea pro- avanzadas. Se produce invasión directa de las
funda. El dolor que percibe sólo con la respira- costillas, que piiede provocar reducción del mo-
ción se piiede deber a isquemia cardíaca: la vimiento del honibro si los músculos que van de
demanda de respiración profunda coincide con las costillas al húniero o la escápula tiran del
la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre irea afectada. En su mayor paite, esto se rnani-
al inúsculo cardíaco. Sus causas también pue- fiesta en la valoración objetiva cuando los mo-
den ser trastornos pulmonares o pleurales. Si el vinlientos pasivos de alejamiento de la caja to-
dolor respiratorio es?&ligado a cainbios en la tos rácica son dolorosos y pueden olrecer una
o el producto de la los, el paciente debení ser sens;ición final espástica. al tiempo qiie la con-
reinitido a su médico, porque estas son demasia- tracción isométrica de los músculos aductores
das coincidencias. El dolor pleural puede ser cs doloi-osa y débil. La palpación de las costillas
niiiy difícil de distingiiir, incluso de inanera pro- puede detectar el calor pi-ovocado por el aumen-
visioiial. La fi.ieción de la capa externa de la to del metabolismo'.
pleora stipone que cuando sc mueven las costi- El dolor asociado a la dieta o que aparece en
llas, lo hace la pleora. En coiisecuencia, la respi- el momento de la comida probableinente se
ración y los niovimiciitos del tronco pueden re- deba a patología visceral, y no inusculoesqiielé-
siiltar muy dolorosos. Para aumentar La tica. Un paciente relat;iha tina historia de dolor
confusión del problema, el tipo tle dolor produ- tor6cico posterior cuando se sentaba para co-
cido por la capa parietal de la pleura cs de tipo iner. El razonriiniento más evidente sería que la
inusculoesquelético. A veces, el diagnóstico ha causa tlel dolor fuera la conipresión de estructu-
de ser retrospectivo. cuando el ti-atamiento no ras vertebrales, posiblemeiite una hernia de dis-
consigue me,joorar la sitiiación del paciente. co. Sin embargo, al proseguir el interrogatorio.
La irritacidn del diafragma poede provocar el paciente dijo que podía sentarse para condiicir
dolor en el hombro. Las enfermedades de las ba- o ver la televisifin pero no para comer. y que tenía
ses pulnionares, del estómago, del bazo, del hí- que conier de pie, apoyáiidose en la mesa. Final-
gado, del duodeno y de la vesícula biliar pueden inente fue diagnosticado de una hernia dc hiato.
provocar irritación ~liafragmática.La presencia Las fracturas de costillas relacioiiadas con
de dolor ahdoininal o de dolor torácico posterior traurnatismos pueden asociarse también ;i la
bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente aparición brusca de dolor intenso, con soni<los
es un sigilo de alarma. y puede deberse a enfer- de «cnijidos» en el momento de la lesión, crepi-
niedad de una o más de las estructuras niencio- tación, dolor y dolor con la respiración profunda.
nadas. No se piiede suponer que este tipo de do- Pueden darse fracturas por tensión (fracturas «de
lor. disociado sea de origen musculoesquelético estrésx) coino resultado de otras paiologías,
y debe ser reinitido al médico. como invasión neoplásica, o por accesos fucites
El dolor tor6cico superior asociado a dolor y prolongados de tos en pacientes con gripe.
del hombro puede tener vinculaciones patome- En esta región, el conducto raquídeo es rela-
cáiiicas con una biomecánica dorsal superior tivamente pequeño en comparación con la mé-
disfiincional. En tal caso, hay que buscar altera- dula, y su irrigación sanguínea es más frágil que
ciones bioinecánicas eii la columna dorsal y el la de otras partes de la médula2. Las hernias dis-
hombro. Si se encuentran estas alteraciones, es- cales posteriores o la invasióii por osteófitos
tá indicado un iiitciito de tratamiento, pero si és- pueden comprimir la médula o el cono medular.
Capitulo 11. La región dorsal 147

Hay que estar atentos ante las quejas de pareste- Valoración con movimientos activos
sias bilaterales de las extremidades inferiores, y pasivos
retención iirinaria (que puede estar relacionada
con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volu- El patrón capsular simétrico de la column;i dor-
men) e incoordinación o debilidad de las extre- sal probableinente sea la limitacióti simétrica de
niidades inferiores. la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión la-
tei-al. con pérdida inenor de la flexión, pero la
Observación artritis traumática puede afectar sólo a las arti-
culaciones de uii lado cuando la fiierra del trau-
La escoliosis se ve con facilidad en esta región matismo es asiinétricn. Probahleinente el patrón
como una jiba costal en su lado convexo. Sin capsular se deba a irritación de las articulacio-
embargo, hay que actuar con cautela al atribuir nes sinoviales. y en la columna, el movimiento
el dolor del paciente a esta patología, ya que con niás doloroso en casos de derrame es la exten-
frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallaz- sión. Por tanto, la pérdida es iiiayor en la exten-
go coincidente. sión que en la flexión, dando lugar a uiia perdida
La atrofia o hipertonía de los míisculos para- de rotación y flexión lateral asirnétrica, a una
vertebrales (rotadores) se puede ver con inayoi- liinitación de la extensión y a una limitación
facilidad en esta zoiia que en la columna cervi- menos marcada de la flexión. Dehido al arco de
cal o la lumbar. La atrofia se puede deber a rotacióii, la niayor parte de los procesos iiiuscu-
compresión de los nervios espinales por un pro- loesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal
lapso discal. a osteófitos o a una inhibición do- afectará a la rotación y la flexión o la extensión.
lorosa. La hipertonía puede indicar una facilita- con afectación mínima de Ia flexión lateral. Hay
ción segmentaria procedente del misino nivel que tener cuidado con los patmnes (le liinitación
vertebral en el que se observa la hipertonía. En en los que la tlexión lateral está más afectada
caso tanto de hipertrofia como de atrofia, es po- que la rotación. Las enfermedades neoplásicas
sible que la variación no sea de magnitud siifi- de las vísceras o (le la pared del tórax pueden
ciente coino para resultar visible, pero sí para presentarse de esa forina.
percibirse por palpación. La sensacióii final tle la rotación genei-al
Hay que observar la excursión de las costi- debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes,
llas durante la respiracióil tranquila. Más tarde, seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales.
en la valoración objetiva, se puede palpar esa La espondilitis anquilosank y la osteoporosis
excursión y, si parece disininuida, se puede ine- convierten esta sensación final en una mucho
dir. Debe producirse una expansión mínima de mbs rígida. En cstos pacientes, la elasticidad de
5 cm en la base dc la caja torácica. Las causas las costillas (hay que tener inucho cuidado
de reducción de la expansión soii edad avanza- cuando se sospecha que un paciente puede tener
da, espondilitis anquilosante, fractiiras o nietás- osteoporosis) aporte la misma sensación final y
tasis costales, parálisis diafragmática, asma cró- se produce una pérdida genei-al de la expansión
nica y otras enfermedades piilmonares crónicas. de las costillas con la iiispiración.
El herpes zóster suele afectar a los nervios Si la flexión y la extensión están liinitadas
intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras eii mayor medida que la rotación y no hay otros
panes de todos los casos de herpes zóster)', por signos. una posibilidad es un desplazamiento
lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de anterior de las vCrtebras provocado por inestabi-
estos deriiiatomas. Recuerde que hay inuchas lidad del disco y de las aniculacioiies interapofi-
probabilidades de que el paciente se eiicuentre sarias. En esencia, ambas articulaciones estáii
en las primeras fases de la enfermedad, por lo bloqueadas o subluxadas eii tlexión. La presión
que las vesículas no habrán aparecido en la pri- posteroanterior sobre el hueso superior del seg-
inera ni incluso en la segunda visita, e iriín apa- mento afectado suele ser iii~iydolorosa y produ-
reciendo en visitas posteriores. ce uiia sensación final espástica, mientras que la
148 Pane l. Principios generales del diagnóstico

misma presión sobre el hueso inferior es menos o ambas rotaciones. La sensación final en al me-
dolorosa, con una sensación final en resorte o de nos uno, y generalmente más, de estos movi-
patología. El diagnóstico clínico se hace a partir mientos será espástica.
de la valoración biomecánica, cuando se identi-
fica la limitación segmentaria. Valoración isométrica
Las hernias de disco generalmente se consi- en los tejidos contráctiles
deran una rareza', siendo la causa de menos del
1 % de las roturas de disco y, a no ser que com- Acompañando a una fractura costal, a menudo,
priman la médula espinal, pueden ser más difí- se producen lesiones de los músculos abdomi-
ciles de diagnosticar. En este estudio, el 75 % d e nales e intercostales y la valoración oportuna re-
las hernias discales dorsales se produjo por de- producirá el dolor local. El dolor posterior en la
bajo de D8, registrándose la mayor parte de valoración isométrica es mucho menos probable
ellas (28 %) entre DI 1 y D12. Casi todas se pre- que se deba a lesiones contráctiles que el ante-
sentaron entre los 30 y los 50 años, siendo el rior o el lateral. Habitualmente, el dolor poste-
grupo de edad más numeroso el correspondiente rior producido por la valoración isométnca es el
a la cuarta década (33 %). La afectación en los resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de
varones fue 1.5 veces mayor que en las mujeres, un segmento espinal con síntomas agudos. La
y en el 67 % de los casos las heriiias fueron cen- debilidad con dolor sobre las costillas se puede
trales o centrolaterales6. deber a una fractura, pues no es muy probable
El dolor provocado por las hernias discales que la debilidad se deba a una distensión de un
dorsales cs inuy variable, citnndo Brown y músculo intercostal. El dolor por lesión de un
cols.' trece referencias distintas sobre el tipo y inúsculo intercostal es invariablemente local; su
la localización del dolor. En su estudio sobre situación al final del dermatoina y su superficia-
discos dorsales, comprobaron que un 67 "70 de lidad no facilitan su irradiación'.
los casos presentaba doloi- torácico en banda; el
8 '70, dolor interescapular; el 4 %, dolor epigás- Valoración neurológica
trico y el 16 %, dolor en las extremidades infe-
riores. Comprobaron también que el 20 W de es- El déficit neurológico resulta muy difícil de
tos pacientes tenía síntomas de las extremidades captar en el tórax. La sensibilidad se debe valo-
inferiores, como parestesias (4%) y debilidad rar en el abdomen; el área situada inmediata-
evidente (16 R). De los 1 1 pacientes con sínto- mente por debajo del apéndice xifoides está
nias de las extremidades iiiferiores, 9 fueron so- inervada por D8; el ombligo, por DIO y el nivel
metidos a intervención quirúrgica. El dolor pue- de la región abdominal itiferior con las espinas
de ser realmente intenso y rodear toda la pared ilíacas anterosuperiores, por D12. Resulta casi
del tórax, o sentirse en las caras dorsal y ventral imposible valorar por encima de D8 debido a la
del tórax. El diagnósiico 1-estiltamás fácil cuan- superposición.
do el doloi- es laticinanie; no así los probleinas De forma similar, resulta difícil valorar la
de las articulaciones interapofisarias o costales fuerza inuscular. En la valoi-ación de Beaver, el
y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczi- fisioterapeuta observa el ombligo mientras el
sionados por una hernia discal dolor de tipo so- paciente, cn decúbito supino, levanta la cabcía.
niático. Yo he visto pacientes que presentaban Los ahdomitiales están iiiervados por los seis
un dolor tan intenso, que llegaron a ser ingresa- nervios espiiiales dorsales inferiores. Si el oin-
dos en la iitiidad de cuidados coronarios con una bligo se desvía en diagonal, sugiere una dchili-
sospeclia de inliirto de iiiiocardio. dad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales
Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante opuestos en diagoii;il. Por ejemplo, si cl ombli-
del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsu- go se desvía hacia arriba y a la dcrecha, debe
lar, generaliiiente, coi1 limitación de la flexión y existir una debilidad de los músculos del cua-
la extensión, que son muy doloros2is. junto a una drante iiifcrior izquierdo, y si esta debilidad se
C a ~ i t u l o11. La reaión dorsal 149

debe a una parálisis de nervios espinales, el cedimientos ejercen tensión también sobre teji-
afectado debe ser el nervio dorsal décimo, el un- dos no durales, y el dolor puede proceder de te-
décimo o el duodécimo del lado izquierdoY. jidos espinales distintos a la duramadre. Sin
Para valorar la fuerza de los músculos intercos- embargo, esto no difiere de las pruebas de mo-
tales, se pide al paciente que realice una inspira- vilidad dural utilizadas en otras regiones espi-
ción profunda y que contenga el aire mientras el nales, y sil especificidad en cuanto al tejido de
fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos origen depende de otras valoraciones. La inspi-
en el espacio intercostal. La dificultad para pe- ración desplaza la duramadre de la periferia por-
netrar con los dedos en el espacio intercostal tie- que el movimiento de las costillas tira de los
ne que ser igual en ambos lados. nervios intercostales y mueve la duramadre. De
Se pueden valorar algunos reflejos. Median- nuevo, los resultados de esta valoración se de-
te golpes profundos con el extremo del martillo ben comparar con los de la valoración de movi-
de refle,jos sobre los músculos abdominales se mientos activos y pasivos.
puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. Se
valoran todos los cuadrantes y se comparan los 1. Historia
de ambos lados. Se debe producir, o no, ondula-
ción cutánea por igual en los respectivos cua- Edad y sexo.
drantes opuestos. Esta valoración, cuando se inte- o) Osteoporosis.
gra con la dc Beaver, puede ofrecer al examinador h) Neoplasia.
una idea de la tensión de los músculos abdoini- c ) Enfermedades cardíacas
nales, por lo menos de un grupo de tres múscu-
los abdoininales. En lesiones del sistema iiervio- Signosisíntomas de la médula espinal
so ceiitral se produce pérdida de dos segmentos - Parestesias bilaterales, reflejo de Babinski,
heiiiilnterales. En los varones se puede explorar clonus, espasticidad.
el reflejo cremastérico. Se golpea en la parte su-
pei.ior interna del muslo, y se debe elevar el es- Síntomas relacionados con el ejercicio general
croto. En caso de pérdida unilateral del reflejo y o el estrés emocional (problemas cardíacos).
siti signos ni síntomas del sistenia nervioso cen- Síntomas relacionados con la alimentacióii (úl-
tral, es probable que la pérdida del reflejo se cera gástrica, enfennetlad de la vesícula biliar).
deba a una parálisis del nervio espinal loinbar
primero o segundo. El reflejo no se utiliza dc ina- 2. Observación
nera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos ra- Jiba costal (rotoescoliosis).
zones: le primera, por la evidente reticencia a mi- Cicatrices (cirugía).
rar el área escrotal, y la segunda, porque sólo se Hipercifosisilordosis (déficit posturales).
picde explorar en varones. En los pacientes con Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis).
dolor torácico se deben valorar los reflejos de la Hipertonía de los rotadorcs (facilitación seg-
médula espinal. El clonus de Oppenheimer y la mentaria).
respuesta extensor-plantar, que busca el reflejo Excursión respiratoria reducida (espondilitis
de Babinski, se tienen que explorar para evaluar anquilosante, edad avanzada, debilidad del
la capacidad del cerebro para inhibir estos retle- diafragma. problemas pulmonares).
ios. la contribución excesiva al refleio del haz re-
ticuloespinal, o ambas cosas.
3. Valoracicín articalar
Valoración dural
Activa: flexión, extensión, rotación y flexión
Eii su mayor parte, se trata de valoraciones cen- lateral.
trales basadas cn la flexión del cuello y el des- Pasiva: flexión, extensión rotación y flexión
plome del paciente. Es evidente que ambos pro- lateral.
150 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

a) Patrones de limitación capsulares o no 7. Dermatomas


capsulases.
DS (apéndice xifoides).
h ) Aparición del dolor.
DIO (ombligo).
C) Sensación final.
D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costi-
Contra resistencia: flexión, extensión, rota- llas hasta la parte superior de la ingle).
ción y flexión lateral.
a ) Dolor (lesión contráctil menor).
Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema
b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico).
nervioso central o parálisis de nervios espina-
C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o
neoplasia). les dorsales inferiores).
Reflejo crernastérico (lesión del sistema ner-
4. Valoración de tensión vioso cecicral o parálisis de nervios espinales
dorsales infcriores).
Compresi611axial Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Ba-
binski, clonus, reflejos tendinosos profundos).
a Fractura de la placa terminal.
b ) Hernia discal. o) Lesión del haz corticoespinal o cerebral.
C) Fractura central aguda.
d ) Inflamación articular apofisaria. Herpes zóster4
Tracción Esta enfermedad se comenta en esta sección
porque es el tórax la región en la que se mani-
) Lesión dc los ligainelitos longitudinales. fiesta con mayor frecuencia. Su incidencia es
h ) Inflamación articular apofisaria aguda. mayor en personas de edad avanzada que en jó-
Presión cintcroposterior venes. Se afectan ambos sexos por igual, y un
episodio previo no confiere inmunidad.
a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. Se cree que la lesión de herpes zóster se
6 ) Inestabiliclad posterior. debe a una reactivación del virus de la varicela y
C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. es contagiosa para los que no Ilaii padecido la
d ) Hernia discal. varicela. Debido a si1 baja tasa de infectividad
no tiene carácter epidémico. Por lo general. la
5 . Valoración dura1 reactivación se produce cuando el organismo es
vulnerable. Se sabe que la edad avanzada, la
Flexión del cuello.
presencia dc enfermedades, la radioterapia, los
Desplome.
linfomas y los fiirmacos inm~inosupresoresper-
Elevación bilateral de las piernas rectas
miten su aparición. En el 5 % aproximadamente
Inspiraci6ii.
de los pacientes con heipes se pueden encontrar
a ) Inflamación duinl. enfermedades malignas concoinitantes (frecuen-
b ) Comprerión dural. cia doble que el misino grupo de edad). La en-
C) Adher-eiici:~durales. fermedad provoca:
(1) Irritación neural.
e) Cauias no durnles. Inflamación de varios ganglios sensitivos cra-
neales o espinales, adyaceiites y tinilaterales.
Necrosis total o parcial dc los ganglios.
6. Miotomas (miísculos ,fundamentales)
Inflainación de la raíz espinal y del ganglio
Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsa- nervioso periférico.
les inferioi-es). Una poliomielitis principalmente del asta pos-
Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio terior.
espinal). Una meningitis leve.
Capitulo 11. La región dorsal 151

Sus características clínicas son: inayoría de los casos (60 90' 1, el dolor desaparece
en 4 semanas, pero en el resto puede durar meses.
Prurito.
Habitualmente, es monosegmentario; pero en al-
Parestesias.
gunos casos, especialmente ciiando se afecta uno
Causalgia.
o inás nervios craneales o de las extremidades.
Radiculitis.
puede manifestarse en dos segmentos contiguos.
Pérdida sensitiva (poco frecuente).
Se puede afcctar cualquier dertiiatorna. pero
Parálisis motora (poco ft-ecoente).
con mayor Frecoencia entre D5 y DIO, región a
Malestar (ocasional).
la que corresponde el 66 C/r de los casos, seguida
Fiebre (ocasional).
de la región craneocervic:il. tlontle el trastorno
En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistaura- suele ser más grave con dolor más intenso y
ción del dolor, aparece una empcióii a lo largo del afectación más Irecoente de las menin~esy de
dennatoma inervado por el ganglio afectado. En la las inucosas.

Signos de alarma de enfermedad grave


Indicación Posible trastorno
Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o Neoplasia
avanzada
Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Neoplasia
Acuñamiento Fractura (traurnática, ostcopori,tica o
neoplásica)
ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad Cardíaca
general o los niveles de estrés
ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los Espondilitis anquilowiite, trastorno
movimientos del tronco visceral
Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco Neoplasia
conlpleto de ambas rotaciones
Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Viscerül
Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos Gastrointestinal o de la vesíc~ilalhili,ir
de la comida o la dieta
Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central

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La columna lumbar

La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales


tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. A diferencia del
dolor en el cuello, la mayoría de los dolores luinhares no tienen un
origen traumático. Como en cualquier otro lugar de la columna, son
muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reci-
ben la provocacihn adecuada. En la columna luinbar, existen datos
experimeniales y clínicos que señalan los discos, las articulaciones
interapofisarias, los músculos, los ligamentos y el iiianguito dural
como fuentes de dolori.
Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológi-
cos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervi-
cal, debido, en parte. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos
lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los
dos tipos de disco'. El disco lurnhar, aunque más seco, conserva sil
núcleo en la vejez, mientras que el núcleo del disco cervical desapa-
rece por coinpleto, excepto eii el nivel más inferior, a mediados de
la veintena.
Anat<ímicameiite, las breas son diferentes: la médula espin;il
ocupa el canal de la columna cervical, mientras que la column;i
lumbar está ocupada por la cola de caballo. pues la rnédu1;i termina
aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. Esto significa
que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el conteni-
do del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior.
i~iietitrasque eii la coluiiiiia lumbar, cl rcsoltado inás frecuente sei-6
una Icsión motora inferior. Esta compresi6n de la cola de caballo es
I;i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. No hay articula-
ciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i -
tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal, coino sucede en
154 Parte l. Principios generales del diagnóstico

las regioties cei-vical y dorsal. Ciertamente, la cas entre niños que padecían heinias discales y
estructiira del disco cervical, y posiblemente del los que padecían tumores vertebrales de todo
disco dorsal. es ndicaliiieiite diferente de la del tipo. La enfermedad neoplásica vertehral en ni-
disco lumbar. ños suelc afectar a ambas piernas, iiiieiitras que
Sin embargo, con toda esta concentración las hernias de disco en el mismo grupo afectan
sobre el disco luiiihar como fuente de discapaci- principalmente a una pierna. En el trastorno
dad, hay que reconocer que la exteriorización neoplásico piiede haber dolor abdominal, que
sintomática del disco es considerada por la ma- no suele estar presente en las lesiones discalci.
yoría de los autores un acontecimiento raro, Eii este grupo de edad, los déficit neurológicos
siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ede- se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que
dor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3. a hernias de disco. En el estudio se comprohó
taiiibién que cuanto nienor era la edad de los
niños, mayores eran las probabilidades de que
fuera una enfermedad neoplAsica la causante de
Patología grave los síntomas. La mayoría de los niños del grupo
con neoplasias tenía menos de IO aiios de edadb.
Por lo que se refiere al límite (le edad supe-
Dada la posibili<lad de un cáncer en poblaciones rior, yo he tenido una paciente de 65 años con
dc todas las edades, habrá que considerar la signos articulares agudos, dolor radicular, pérdi-
edad desde la perspectiva de la degradación del da sensitiva segiiicntaria y debilidad, en la que
disco. Cuanto mayor sea el paciente, también los estudios de imagcn confirmaron posterior-
tiene inenos probabilidades de una hernia de mente la presencia de una hernia del quinto dis-
disco, ya que éste ha sido puesto a prueba con co lumbar con compresión del primer nervio sa-
éxito en el transcurso de la vida. y lo habitual es cro. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de
que la persona vaya disminuyendo la tensión pacietites de más de 70 años con hei-nia de dis-
adversa ejercida sobre el disco. dado que los ni- co. Sin embargo, parece que la patología es di-
veles de actividad suelen decaer con la edad. ferente a la encontrada en pacientes de inenos
Además, las alteraciones degenerativas aumen- de 60 años. En el paciente de mQsde 60 años, no
tan la rigidez de la columna y del disco, provo- parece que el núcleo sea un factor importante en
cando canibios en las articulaciones interapofi- el trastoriio. La patología principal es el secues-
sarias y en el propio disco. Siempre conviene tro anular o el ;irrancamiento de la placa termi-
considerar la posibilidad de que exista una en- tial cartilaginosa, que se hernia entonces Iiacia
lertnedad metastásica, ya que el 20 % de las me- atrás con el aiiillo. Hay que recordar que la Iier-
tástasis vertebrales se produce en la columna nia de disco, en poblacioiies tanto jóvenes coiiio
lumbar! Es muy poco frecuente que los pacien- de edad avanzada, cs bastante rara, por lo qiic
tes jóveiies, es decir entre 20 y 30 años, padez- deberán coiisiderarse olras causas de signos y
can síntoinas de hernia discal, porque suele ser síntomas de tipo discal y descariarlas antes de
necesario cierto tiempo para que los procesos de aceptar el diagnóstico de hernia de disco.
degradación no traumáticos se supcrpongan a
los cambios degeiierativos. Sin embargo. hay Patologías del disco intervertebral
excepciones. En la bibliografía más reciente, se
citan los 9 años como la edad más joven a la que Hay varias formas de clasificar las lesiones dis-
se ha diagnosticado hernia discal lumbar esta- cales, según su tamaño, su localizacióii o la
blecida en un paciente5. composición del iiiaierial herniado. El niétodo
En los pacientes más j6venes con dolor luin- clásico de cuantificar les lesiones discales se ha-
bar agudo, deberá considerarse en primer lugar saba en el tamafio de la extet-iorización y dcl
la posibilidad de una enfermedad neoplásica. En inaterial que se ha herniado, conio se muestra ;i
un estudio se contemplai-on las dilerencias clíni- continuación7:
Capitulo 12. La columna lumbar 155

l . Prutrusiór?. Consiste en un abultamiento condi-oitinsulfato. Los demis cambios impor-


relativamente pequeño sobre el disco, sin tantes consisten en un aumento del colágeno nu-
desplazamiento de material nuclear. Su clear y de la unión entre colágeno y proteoglu-
causa puede ser una debilidad del anillo, canos. El núcleo pierde elasticidad, es decir, se
posiblemente por la alineación de fisuias vuelve nids rígido y menos hidrófilo. Las fuer-
circunferenciales o por un desgarro radial. zas de compresión, que ahora se manejan peor,
Se produceii efectos bioinecánicos, pero a comienzan a separar aleatoriamente las lamini-
menudo siii afectación dura1 ni neural. l l a ~anulares. provocando la apancióii de peque-
2. Prolapso. Se produce un desplazaiiiiento ñas fisuras y grietas denominadas desgarros cir-
del núcleo, pero el anillo impide sil salida al cunferenciales, que pueden aumentar de tamaño.
exterior. El abombamiento es mucho ma- Debido a la resorción selectiva de las trabéculas
yor, y por su entidad clínica más que por su horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso
representación en los estudios de imagen, ulterior de las trabéculas verticales. la altura del
cabe esperar signos durales y neurales. De disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin
los movimientos, la Slexión suele provocar 10 %, aproximadamente, durante la vida adulta.
dolor más que la extensióii, y el paciente La degradación se produce por rotura del núcleo
tiene problemas para sentarse o inclinarse. (que se supone causada por fractura de la placa
3. Extrusión. El material nuclear ha sido ex- teniiinal) y resorción del material nuclear, con
pulsado al exterior y el efecto de presión es la consiguiente pérdida de altiira del disco, que
inuclio inayor que en el prokipso. Cabe es- posiblemente se vuelva sintoinlítico por com-
perar uii déficit neurológico. Todos los mo- pl-esión de cstructuras sensibles. Por otra parte,
viniientos tienden a reproducir el dolor, y el se puede producir un desgarro radial del atiillo
paciente se siente incómodo con activida- con desplazamiento de material nuclear licuado
des y posturas de flexión y de extensión. A a través del desgarro, provocaiido un prolapso o
menudo existe deformidad en forma de ci- una extrusión. Puede eiicontrarse una excelente
fosis, combinada con desviación recta o coi1 revisióii de la degeneración y la degradación
escoliosis. discal en Brogduk y Twomey l.'.
4. Secuestr-u. El inaterial nuclear expulsado Otro método de clasificación es considerar
se ha fragineulado y se encuentra en el ca- las lesiones discales corno hernias contenidas o
nal vertebral. Los efectos de este trastorno no contenidas. Eii la hernia contenida, el núcleo
dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos se altera, pero el desplazamiento se mantiene
y de su localización. denlro del anillo. Esto tendría efectos similares
a los de una protrusión o un prolapso pequeño.
Esta clasificación clásica basada principal- La hernia no contenida seria, eii esencia. el
mente en el desplazamiento nuclear se ha puesto equivaletite a un gran prolapso o extrusión. Las
en tela de juicio recientemente. El concepto de lesiones discales contenidas suelen presentar un
degeneración discal como un proceso patológi- déficit neurológico mínimo o nulo, signos dura-
co doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado les menores y sigiios articulares moderados. Las
durante bastante tiempo. Realmente, el sentido hernias discales no contenidas presentaban sig-
común dictaría que si la degeneración del seg- nos y síntomas artic~ilares,durales y neurnles
mento espina1 fiiera dolorosa, entonces casi más graves. que recordaban a las extrusionesv.
todo el mundo tendría dolor continuamente, ya Otro concepto es el de la proliferación ineta-
que se trata de un proceso casi universal e irre- pljsica de fibrocartílago, la foiliiación de un
versible. acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo
Los cambios que sufre el disco con la edad fibroso, posiblemente por granulación de un
(degenel-ación) son inicialmente bioquímicos, desgarro anular. En su estudio de 21 casos qiii-
con disminución y alteración de la composición rúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna,
de proteoglucanos y u n nivel descendente de Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que
156 Parte l. Principios generales del diagnóstico

hacía protnisión. Comprobó que este material Aunque la estenosis se puede deber a una hernia
no era nuclear, sino que correspondía a fibrocar- de disco, a la formación de un callo posfi-actura
tílago recién formado. Llegó a la conclusión de o a espondilolistesis a cualquier edad, la esteno-
que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo, sis evolutiva es la más frecuente en el anciano.
sintetizado por los fibroblastos anulares, es el A menudo existen predisposiciones esttuctura-
origen del disco hemiado y cambia el concepto les, como de un canal vertebral en forma de tré-
tradicional de hernia de tejido discal ya existen- bol o un canal anomalmente estrecho, que con-
te». tribuyen al estrechamiento provocado por los
Cualquiera que sea el método de clasifica- cambios artrósicos de las articulaciones intera-
ción o la terminología utilizada, los signos y sín- pofisarias. En las estenosis tanto centrales como
tomas clínicos siguen siendo de suma importan- laterales, el dolor aumenta con las posturas en
cia para el tratamiento y el pronóstico. El extensión o con actividades como la bipedesta-
hallazgo de un déficit neurológico no indica cien prolongada y caminar, respectivamente. La
buen pronóstico, y el tratamiento no será muy estenosis central por lo general provoca dolor
agresivo. predominando la tracción intermitente lumbar y dolor en la pierna, bilateral o unilate-
y los ejercicios no dolorosos. La terapia manual ral, mientras que la esteiiosis lateral con fre-
en estos casos no es probable que vaya a propor- cuencia es unisegmentaria y unilateral. El dolor
cionar un gran alivio y puede, incluso, empeorar en la pierna no suele ser tan intenso como el
las cosas. En el otro extremo del espectro, el experimentado en las hernias de disco y sólo
diagnóstico de protrusión pequeña es casi siem- rara vez es lancinante. El paciente con estenosis
pre de presunción, pero mucho más frícil de tra- central se suele quejar de dolor de leve a mode-
tar. Los ejercicios o la terapia manual pueden rado en la parte posterior de las piernas. Esto se
corregir perfectamente el problema, con bastan- provoca o exacerba al caminar o permanecer de
te rapidez. pie y se alivia al flexionar la columna, eii sedes-
Pxecc que la patología y la presentación clí- ración o en cuclillas. Simplemente dejando de
nica del pacientc de edad avanzada con un pro- caminar iio se alivian los síntomas, será necesa-
lapso discal suelen ser diferentes de las encon- rio flexionar la coluinna.
tradas en los ml(s jóvenes. El material hemiado Los signos articulares y durales de estenosis
consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y son mucho mas leves que los que acompañan a
iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso la heinia de disco. Los signos neurológicos son
arrancado ' l . La hernia de disco en el paciente de poco frecuentes. y cuando están presentes sue-
edad avanzada suele recordar a la estenosis ver- len ser leves. a inciiudo limitados a hipoestesia y
tebral ccntral, con afectación menos grave de la reducción leve de los rcflejos tendinosos pro-
elevacióii de las piernas rectas y más grave de la fundos. Se cree que la patología principal en
capacidad para caminar'. este trastorno se dehe a la obstrucción quc dis-
Entre los signos y síntonias de hernia de dis- minuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al
co más fiables se encuentran: nervio, provocaiido la isquetnia de estas estruc-
turas.
Dolor radicular (lancinante).
Los síndronics de claudicación intermitente
Radiciilopatía.
pueden ser medularcs o periféricos 15. La claudi-
Limitación grave de la elevación de las pier-
cación periférica suele afectar a los inúsculos
nas rectas (cuanto niis liiiiitada, in6s fiable)".
glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir
E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas.
con dolor referido desde la columna luinhar. El
Capacidad liinitada para caminar (más fre-
trastorno consiste en una isquemia de demanda
cuente cii exti-usioiies y secuestros).
provocada por la estenosis de las arterias de la
Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-.
médula, las raíces nerviosas o los inúsculos pe-
Otra considel.iición diagnóstica cn el paciente riférico~.El paciente suele ser de edad madura o
dc cd;id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l ~ ~ ~avaiizada,
~~. coi1 los [actores de riesgo de ateros-
Caoitulo 12. La columna lumbar 157

clerosis habituales l". La claudicación medular La claudicación intermitente de origen mé-


está ligada a estenosis vertebral", y puede ser dular se suele deber a trastornos cervicales o
ella, más que los problemas de conducción in- dorsales, como aterosclerosis o compresión de
ducidos por compresión, la causante principal las arterias espinales que alteran el flujo sanguí-
de los síntomas. Si se produce afectación de la neo a la médula. En la claudicación dorsal. el
médula espinal, por estenosis, ya sea cervical, paciente se suele quejar de debilidad, pareste-
dorsal o lumbar alta, los síntomas serán debili- sias y entumecimiento de las piernas, y sensa-
dad, opresión, entiimecimiento o sensación de ción de falta de riego en las piernas y el tronco,
estrangulamiento en las extremidades inferiores principalmente al caminar. Cuando aparecen los
y el tronco", síntomas, ya hay signos de insuficiencia de las
Inicialn~ente,antes de que el trastorno em- vías espinales, especialmente de los haces espi-
peore, el paciente se queja de dolor en las nalgas notaláinicosl'. Los ejercicios mantenidos o rc-
o la pantorrilla al caminar una determinada dis- petidos pueden reproducir los síntomas, aunque
tancia en llano, o distancias menores en cuesta. puede ser necesaria la compresión espinal.
El dolor se alivia simpleinente cuando el pa- La necesidad de un diagnóstico preciso tiene
ciente deja de caminar durante un cierto tiempo. una importancia evidente, ya que este paciente
La flexión, necesaria para el alivio del dolor tiene que seguir un tratamiento médico adecua-
provocado por estenosis vertebral, no es necesa- do y un programa dc d e a m b ~ l a c i ó nmás
' ~ que
ria para el alivio de este dolor. Más tarde, a me- ser sometido a un tratamiento de la espalda.
dida que la enfermedad progresa, disniinuirá la La espondilolistesis puede manifestarse por
cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el primera vez en la infancia o cn la edad adulta. o
dolor. al tiempo que aumenta la cantidad de bien puede retrasarse hasta la edad madora y de-
tiempo de reposo necesaria para su alivio, hasta sarrollarse como resultado de una degeneración
que llega un punto en que el dolor es práctica- o degradación segmentaria y un estrechamiento
mente continuo. Otros signos vasculares, coino del ángulo de las carillas"', o por u n traumatis-
la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de mo o un proceso patológico2'. El trastorno rara
color se irán manifestando a medida que progre- vez afecta a personas menores tle 40 años y es
se la enfermedad. más frecuente eii mujeres. Los signos y sínto-
Evidentemente, el diagnóstico clínico irá mas distan mucho de ser claros en estos pacien-
sieiido más fácil a medida que empeore la enfer- tes. Suele existir dolor de leve a moderado en la
medad, pero estos pacientes ya no acudirán a su espalda o las piernas. que empeora con activida-
centro. El prohleina diagnóstico es el paciente des y posturas de extensión, y generalmente, es
ateroscleróiico en sus etapas iniciales. El diag- de tipo estenótico. al existir claudicación neuró-
nóstico seri más difícil si el paciente presenta gena de los quintos nervios espinales Iiimbares.
además dolor lumbai-. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos
Las contracciones repetidas o mantenidas de muestran indicios de afectación neurológica
los míisculos afectados terminarán reproducien- manifiestaz2.Se ha comprobado que la espondi-
do los síntomas del paciente. Hahitualmente. se lolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de
trata de un trastorno sistémico que afecta a ain- separación anular2', lo que complica tanto el
has piernas. No obstante. suele haber un lado tratamiento como el diagnóstico.
peor que el otro, y como consecuencia de ello. La espondilolistesis degenerativa por lo ge-
los síntomas normalmente experimentados son neral se presentará con una historia típica de es-
unilaterales poique cuando el dolor empieza, el tcnosis, con empeoramiento tlcl dolor después
paciente se para. Sin embargo, la continuación de la bipedestación prolongada o de otras activi-
del ejercicio en la pierna asintomática, después dades o posturas de extensión. El dolor suele ser
de la aparición de síntomas en la pierna más de naturaleza neurógena, y sólo en raras ocasio-
afectada, por lo general, conseguirá que la pri- nes será agudo o provocará signos o síntomas
mera sea también sintomática. neurológicos claros. En la bipedestación puede
158 Parte l. Principios generales del diagnostica

ser evidente una defoimidad en escalón, que si pjnal o del cono inedular, pueden provocar una
está presente, señala la vértebra inferior del seg- vejiga neurogénicaZ5.Eii estos casos, la espasti-
mento afectado. cidad del esfínter interno provoca urgencia con
En comparación, la espondilolistesis ístrnica polaquiuria. La presión aumenta en la vejiga
en el paciente joveii habitualmente tiene su apa- hasta que esa presión y la contracción muscular
rición antes de los 18 años. y puede estar rela- fuerzan la apertura del esfínter, pero sólo duran-
cionada con algúii traumatismo selativamente te uii período muy corto, hasta que la presión
menor. La causa de la espondilolistesis ístmica descjende y puede cerrarse de nuevo. La corn-
no se conoce muy bien; se han discutido los po- presión leve de la cola de caballo, posiblemente
sibles papeles que desempeñan la genética, la provocada por hipertonía del esfínter externo,
fainilia y la casualidad. La pors urticuiuris es puede tener efectos similares, pero a medida
defectuosa, y los signos y síntoinas son varia- que la presión sobre el tejido neurológico
bles, aunque pueden ser inucho peores y más aumenta, aparece incontinencia.
evidentes que en la espoiidilolistesis degenerati- De forma casi invariable, la compresión de
va, generalmente, apareciendo en la primera mi- la cola de caballo por uiia heinia de disco provo-
tad de la segunda década. Los síntomas, habi- cará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral, con
tualmente iiioderados, son dolor lumbar con reducción muy importante de los arcos de movi-
ii~adiacióna las nalgas y parte posterior de los lidad del tronco. Sin embargo, merece la pena
inuslos. Sólo rara vez existe afectación neuroló- señalar que, aunque la posición de la punta del
gica". Si la espondilolistesis ístmica es grave, cono medular (es decir, de la médula espinal) se
el paciente presentará cifosis, con defensa y es- señala en LI, es variable y con una distribución
pasmo de los tendones de la corva para limitar normal alrededor del tercio inferior de L1 , entre
el deslizamiento anterior. Existe ciática bilate- la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". En
ral, a menudo con dolor de variedad radicular, coiisecuencia, es perfectamente posible que uiia
con limitación de la elevación de ambas piernas lesión. iin disco o una neoplasia en L2-L3, com-
rectas. Puede haber signos iieurológicos, depen- priiiia la médula espinal (cono). El dolor piietle
diendo de la gravedad del desplazainieiito y del ser de diversos tipos y tener varias localizacio-
tieiiipo de evolución del trastorno. En presencia nes, dependiendo del origen.
de tina deformidad en escalón, señalar6 el hueso El dolor piiede ser local. referido o radicu-
del segmento superior al afectado, porque la lar, dependiendo de las estnicturas irritadas. El
apófisis espinosa de la véstebra defectuosa que- dolor funicular o central se debe a compresión
da por detrás cuando el centro se desliza Iiacia de los haces descendentes de la médula espinal
delante. El efecto principal de una espondilolis- (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo
tesis significativa de cualquier tipo es la esteno- o urente. Su presencia indica afectación del
sis central, por lo que cabe esperar tiactores de coiio medular.
provocación similares. El aumento de la presión sobre la cola de
La disfunción vesical urinaria es un hallazgo caballo puede provocar tainbikn disfunción ge-
fundamental en la historia. El cáncer de próstata nit;il en forma de pérdida sensitiva genitalzx,
puede ir asociado a nictiiria, hematuria, micción con inipotencia en los varones y frigidez en las
31. También puede aparecer desvia-
vacilante o retención aguda. El dolor de espalda
piiede irradiarse directamente desde la próstata ción del pene. La misma compresión puede pro-
o la vejiga, aunque también se puede deber a vocar tariibién falla de fuerza de expulsión tlii-
invasión metastásica". rante la deíec;ición.
Dolor lumbai-, disfuncióii tlcl esfínter iirina- Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor
rio, anestesia en silla de montar. cihiica bilateral lumbar y probleiiias urinarios, hay que descartar
y deficit inotores y sensitivos niultiseginenta- cáncer de próstaia eri los varones y problemas
rios caracterizan a las lesiones de la cola de ca- ginecológicos en las niiijeres. La incontinencia
ballo, iiiieniras que las lesiones de la niédula es- en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in-
Capitulo 12. La columna lumbar 159

continencia de esfuerzo. Sin embargo, si la in- En el mismo artículo, Grieve señalaba los
continencia no está relacionada con el esfuerzo siguientes criterios representativos de inestabili-
físico o, si el paciente es un varón, otras posibi- dad segmentaria:
lidades diagnósticas son las infecciones vesica-
Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez
les el cáncer de próstata. El fisioterapeuta rara
matutina.
vez se encuentra con estas formas de presenta-
Antecedentes de tratamiento conservador ine-
ción; la ausencia de dolor lumbar hace que sea
ficaz.
muy poco probable que el paciente solicite
Pliegues posteriores bilaterales en los costa-
nuestros servicios.
dos.
Movimientos sin dolor de arco completo en
inestabilidad segmentaria las primeras etapas.
Además de la espoiidilolistesis evidente, podría Calidad de inovimieiito anormal, con efecto
existir otro tipo de inestabilidad más sutil. Grie- de bisagra o angulación, contoneo o utiliza-
ve describió a este paciente en 1982". Al com- ción de los niuslos para «caminar» al volver a
probar que la eliminación de los elementos pos- la posición erecta después de la flexión.
teriores del segmento móvil (arco neural y Movimientos activos caotelosos en las últi-
ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tno- mas etapas (el paciente sabe lo que probable-
vilidad eii el plano sagital, llegó a la conclusión niente va a suceder).
que el tejido que limitaba estos inoviinientos de- Mayor sensibilidad en u n segiiiento.
bía ser el disco. Farfan3' deinostró que los seg- Una ligera sensación final «de banon ligera al
inentos con discos «degenerados» tenían un ci- explorar el movimiento accesorio del nivel
zallamiento lateral apreciable, que no estaba afectado.
presente cuando el disco estaba íiilegro. En con- Moviinientos fisiológicos excesivos en la va-
secuencia, parece que la estabilidad del segmen- loración segmentaria.
to se basa en los componeiites tanto anteriores Espondilolistesis en la palpación.
como posteriores, y cuando uno o ambos tipos Aumento de los movimientos sagitales en las
de componentes están intactos, la inestabilidad radiografías.
no es perceptible ni significativa; esencialiiien- Schneider" ofrece los siguientes criterios,
te. el segmento es estable. exigiendo la presencia de todos ellos para diag.
Grieve" pensaba que los pacientes típicos que nosticar la inestabilidad segmentaria:
podría11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran:
Grupo de edad de 20 a 30 años.
Las enfermeras o amas de casa jóvenes. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de
Los varones jóvenes altos. movilidad.
Los varones jóvenes, de 25 a 35 años, con os- Comieiizo simple.
teocondrosis no detectada. Resolución relativamente rápida.
Las mujeres en torno a los 40 años con espon- Doloi- lumbar con irradiación o sin ella hacia
dilolistesis degenerativa leve. una o ambas nalgas o la parte posterior de los
El paciente col1 una fusióii posquirúigica. muslos.
Los varones de 55 a 65 años. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano
sagital, con arco doloroso o intloloro.
Como es evidente, se trata de un espectro
Distensibilidad anormal detectada en la piil-
amplio que, como poco indica que prácticamen-
pación de movimientos accesorios, indicando
te cualquiera es vulnerable a este tipo dc inesta-
pérdida de rigidez o aumento de la zona neu-
bilidad. Esta opinión difiere bastante de la de
tral en un segmento.
Schneider, que afinna que el grupo de edad
afectado es casi siempre joven (se comenta mis La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl
adelaiite). bueiia, pero no admite pacieiites excepcioiiale~.
160 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La inestabilidad puede producirse, y se produce, Calidad anormal del movimiento durante la


antes de los 20 años; es el caso de la espondilo- valoración.
listesis ístmica. Puesto que no conocemos la Arco de movilidad completo cuando está
precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas asintomático.
manuales. no podemos excluir a ningún pacien- Todos los tratamientos han fracasado o han
te de este diagnóstico basándonos sólo en nues- conseguido sólo alivio temporal.
tra palpación. Otros indicadores posibles son:
Ademds. hay valoraciones de detección se-
Traumatismos. lectiva que pueden realizarse en la columna (va-
Episodios repetidos no provocados o episo- loración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1
dios después de provocaciones menores. lumbares, y la figura del ocho o semicircunduc-
Sensación de inestabilidad. ción cervical) y en las articulaciones penféricas
Sensación de retroceso. (valoración de cuadrantes-).
Sintomatología inconstante. Si la valoración de los moviinientos pasivos
Dolorimiento mínimo durante unos dias des- demuestra hipermovilidad. deberá sospecharse
pués de una sensación de retroceso. una inestabilidad subyacente e investigarse su
Chasquidos o ruidos constantes. posibilidad. Para que un segmento sea iiiestable,
Dolor prolongado (con arco completo de mo- todas las estructuras seginentarias importantes
vilidad). que controlan el efecto de la tensión deben ser
Pliegues posteriores o abdominales (espondi- insuficientes. Por ejemplo, puede haber degra-
lolistesis lonibar). dación o degeneracihn del disco, pero si las arti-
Deslizamiento vertebral (deformidad eii eica- culaciones interapofisarias son estribles, iinpedi-
Ión). rán el desplazainiento anterior anormal de las
Angiilación vertebral con el arco completo de vértebras.
niovilidad. La inestabilidad intesvertebral relativamen-
Incapacidad para la recuperación nomial de te insignificante probablemente sea frecuente en
u n arco de movilidad completo. el grupo de edad por encima de los 30 años,
Arco de niovilidad activa excesivo. pero es discutible cuántas de estas iiiestabilida-
Hiperinovilidad de la colunina. des tienen que ves con el problema de presenta-
Subluxaciones recurrentes (bloqueo articu- ción del paciente. Está claro que esto plantea un
lar). verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabili-
Subluxación (debe valorarse después de la re- dad descubierta pecesita trataniiento, o puede
diicci6n). desestimarse con seguridad y considerarse una
Chasquido, deslizamiento o ruidos constan- consecuencia asintomática de la edad o las acti-
les. vidades del paciente? La dcterminacióii de I;i
Patrón de disfunción no constante. iinportancia de la inestabilidad se basa en el cri-
Valoración de estabilidad positiva. terio del fisioterapeuta, que debe apreciar la im-
De esta lista se deduce ini tendencia más iii- portancia de la inestabilidad en el contexto de la
clusiva, en relación con los criterios de Grieve; valoración musculoesquelética coinpleta.
pero para siinplificar, a continuación presento La división de la inestabilidad segmentaria
los quc creo que son los mínimos para un diag- en los tipos funcional y clínico resulta útil. La
nóstico de inestabilidad segmentaria funcional: iize.stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la
función del paciente y es importante y significa-
Dolor lumbar episódico frecuenlc. tiva. La inc.sfcrhilidad clínico es la que se en-
Aparición imprevisible de dolor en relación cuentra en la valoración clínica, pero no afecta a
con la función de la espalda. la vida del paciente. Lo más probable es que el
Provocación mínima o nula para la aparición paciente haya aprendido a controlar el segmento
del dolor. de manera autonlática. La primera exige trata-
Capitulo 12. La columna lumbar 161

miento; como la última no lo necesita, ya se ha cer o una infección. Hay que ser cauto ante un
estabilizado. Sólo la historia es capaz de dife- dolor anterior o perineal, especialmente sin do-
renciarlas. lor de espalda, ya que pueden deberse a enfer-
medades viscerales. Las quejas de disfunción
urinaria no diagnosticadas anteriormente debe-
Valoración rán ser estudiadas. Aunque estemos convenci-
w - ". dos de que el diagnóstico es algo tan benigno
como una incontinencia de esfuerzo, merece la
Historia pena informar al médico de nuestro hallazgo y
asegurarnos de si desea que sigamos adelante
La historia ya se ha comentado en términos ge- con el tratamiento, o que esperenios hasta que el
nerales en el Capítulo l ; a continuación se co- problema se haya solucionado. El dolor bilateral
mentará la valoración subjetiva, en lo referente en las piernas, especialmente si es extenso rara
a la columna lumbar. vez se debe a una simple hernia de disco y casi
La edad es un factor a tener en cuenta. nunca a disfunción articular interapofisaria. Es
Como ya se ha comentado, los muy jóvenes y preciso estar alerta a problemas de compresión
los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar de la cola de caballo y otras enfermedades gra-
intenso. En los jóvenes, cl dolor continuo no ves. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida
traumático sin antecedentes de participación in- de la siguiente forma:
tensa del paciente en actividades deportivas
pucde indicar una enfermedad grave o uiia es- Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segon-
pondilolistesis ístmica. En cualquier caso, lo do soii i~iuyraras; las lesiones de la tercer;! lumbar
más prudente sería realizar todos los estudios contribuyen a uii 5 % del total. Por tanto. existe iiiia
objetivos que fuera posible antes de iniciar el región lumbar superior de unos 13 cm de ancho
-«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara\.e/. se
tratamiento. En el paciente mayor, cualqtiier do- debe a iina lesión discal. El dolor en el irca prohibido
lor que no sea claramente esienótico debe ser indica espondiliris anqriilos;iiite. iieopl;isia, caries.
sospechoso, especialmente cuando se trata del troi~ibosisaórtica o dolor rel'erido de una víscera1'.
primer episodio.
Se cree que los antecedentes fzirniliares de Cyriax no creía en la articulación interapofi-
dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de saria como fuente del dolor y, por tanto, no iii-
enfermedad degeiierativa (degradación) del dis- cluía las disfunciones de esta artictilación entre
co'" pero por supuesto esta información sólo las posibles causas de dolor del área prohibida.
pucde utilizarse en combinación con otros datos pero incluso con esta limitación, merece la pena
generados por la valoración global. De las eii- seguir siendo cauto en los pacientes que se que-
fermedades médicns que pueden coiiicidir, lzi jan de dolor en esta región; la mayoría de las
diabetes es iiiiportaiite. En un cstudio reciente, disfunciones luinbares de cualquier orieen pro-
se ha comprobado que la diahctes altera la bio- vocará dolor luinhar medio o bajo.
quíinica del disco, de tal manera, que puede pre- Desde una perspectiva mciios grave. convie-
dispoiier a estos pacientes a lumbalgia por de- tic considerar a partir de la historia si el proble-
gradación discal". ma afecta principalmente a la función dcl pa-
Es preciso estiir alerta a indicios de eiiferme- ciente en flexión o en extensión. Por lo general,
dad grave. Las parestesias sin doloi- o con dolor las hernias de disco empeorarán coi1 las activi-
rnínimo pueden indicai- enfermedad neurológi- dades o posturas dc flexión. como sentarse. in-
ca. El dolor constante, cspecialinente cuando el clinarse. repantigarse y levantar pesos, mientras
paciente no cstd limitado por una incapacidad que los procesos estenóticos. iiicluida la espon-
para iiioverse, puede indicar que se trota de un dilolistesis. ciiipeorarán coi? las actividades y
cdncer. El dolor intenso de progresión rápida, posturas de exteiisión. Sitiiaciones conlo la hi-
sin provocaci6n. también puede indicar 1111cán- pedestación prolongada, cziminar (pziacai-miraii-
162 Parte l. Principios generales del diagnóstico

do escaparates es inis bién tina actividad de fle- tiempo que se acorta progresivamente el inter-
xión), y los trabajos por encima de la cabeza valo entre episodios, de forma que lo que una
provocan exteiisión. Sin embargo. hay que saber vez fue una molestia breve, se convierte en una
qué actividades y posturas de extensión, aunque discapacidad.
puedan exacerbar el dolor, tienen poca relación
con disfuiiciones inedulares. La claudicación in- Observación
termitente periférica en sus primeras fases es un
e.jeinplo importante. El paciente relatará un do- A continuación se presentan algunos plintos que
lor provocado al caminar y que mejora con el deben tenerse eii cuenta al observar a un pa-
reposo. Sin embai-so, en este caso, la posicióii ciente.
de reposo puede ser cualquiera, siempre que cl
1. po.rtur(~o 171alapostura son juicios
Bileiln
paciente deje de caiiiinar. Al relatar su historia, sub.jetivos y opinables, que suelen basarse
el paciente con estenosis le dirá que no le basta
en el criterio del clínico. No hay pruebas de
simplemente con dejar de caminar para eliminar que el concepto de apilamiento vertical ver-
el dolor (esto sólo cambia una actividad de ex-
tebral sea la mejor postura i i i de que reduz-
tensión por otra), sino que necesita adoptar una
ca los síntomas o la discapacidad, ni tampo-
postura de flexión (ponerse en cuclillas, incli-
co hay pruebas de lo contrario. No se
narse o sentarse).
apresure demasiado a corregir una postura
Rcciierde también que hay otras causas de que puede ser inocua.
Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades infe- 2. Por lo genei-al, usted no sabe cuál era la
riores además de las heriiias de disco, la espon- postura del paciente antes de verle durriiite
dilolistesis y la estenosis central. La disfunción la valoración; por consiguiente, no sabe si
de las articulaciones iiiierapofisarias puede la postura actual es habitual o sc debe al
afectar a la flexión o a la extensión, y sólo dii- trastorno que ha llevado al paciente a su
rante las valoraciones objetivas difereiicial y
consulta. No se precipite en conclusiones
biomecánica puede formularse un diagiióstico
sobre causa y efecto.
provisioiial de estos trastorilos.
3. Las variaciones respecto a lo que usted con-
Los pacientes con inestabilidad segmentaria
sidera nomal (incluidas cicatrices, atrofia
por lo general se quejarán de dolores episódicos muscular, etc.) pueden no tener nada que
provocados por una tensión mínima o por nin-
ver con el probleina que presenta el pacieii-
guna tensión predecible. Pueden relatar que son te en ese momento.
capaces de realizar una deterniinada actividad 4. La postura no es necesariamente uii rellejo
diez veces sesuidas sin problemas, y tener pro- exacto de la función, ya que los pacientes
blemas la undéciina vez. Se pueden quejar de un no funcionan eii la postura en que nosotros
dolor punzante agudo, se_ouidode una molestia les observarnos. No dé una importancia ex-
leve o moderada que es independiente del movi- cesiva a la observación del paciente estáti-
miento. A veces describen un episoclio de blo- co. Intésrela con las otras técnicas de valo-
queo en forma de dolor agudo. breve y bmsco,
ración.
seguido de dolor moderado a grave con varios
inovimientos. Habitualmente, la duración del Hay que observar la postiira en bipedesta-
sufi-imiento durante estos episodios es breve. ción adoptada libremente por el paciente desde
aunque ocasionalmente, puede prolongarse. A delante, desde detrás y desde ambos lados. No
menudo los pacientes relataráii una larga histo- pierda mucho tiempo sopesando la postura del
ria de ti-atamientos. Al principio, suelen conse- paciente. Si no encuentra casi inmediataniente
guir buen alivio con un quiropráctico, al cabo de algo anormal en la postiira del paciente, proba-
sólo dos o tres sesiones; pero a medida que la blemente cualqiiier problema que exista será in-
enfermedad progresa, el tratamiento será menos significante. En esta etapa, se busca lo evidente;
eficaz y el período de recuperación inás largo, al si no ve nada en 2 ó 3 segundos. pase a otra
Capitulo 12. La columna lumbar 163

cosa. La bata, aunque políticaniente correcta, tancia o carecer de ella. Si el paciente se inclina
constituye definitivamente una obstrucción para hacia delante o hacia detlás. podría indicar un
u i i a observación efectiva y eficaz. Sin embargo, problema de equilibrio. en cuyo caso resultaría
sospecho que debemos enfrentarnos a esta pren- inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder
da absurda, especialmente porque ahora se ha el equilibrio en la dirección de la inclinación. Si
llegado al punto <le que se ofrece incluso a los esto sucede, no sería una pérdida de tieinpo rea-
varones. lizar una valoración clínica del equilibrio del
Este no es el momento de emitir un juicio paciente.
sobre la postura habitual del paciente. Corno ya Anote las curvaturas vertebrales. [,Existe es-
se ha comentado, es probable que la postura coliosis? Si es así. ¿,en qué grado? La mayoría,
adoptada no sea la habitual, sino una respuesta por no decir la totalidad, de sus pacientes tendrá
al dolor que niotivó la consulta. Eii consecuen- algún grado de escoliosis, probablemente como
cia, cualquier idea albergada acerca de la causa resultado normal de la vida. Sin embargo, en al-
y el efecto desde una perspectiva postiiral debe- guiios casos será significativa. ¿,Es mucho iiiás
i-ía esperar a obtcner más información sobre el grande de lo que su experieiicia le permitiría
estado del paciente. De cualquier Forma, anote considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa,
la postura de presentación, de forma que prieda en ángulo, o es más lineal que c~irvilínea?Esta
valorar si se ha producido algíin cambio con el última casi nunca es evolutiva y probablemente
tratamiento, pero no considere inmediatamente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. La angiila-
el tratamiento postural. mientras no tenga infor- ción puede indicar hipermovilidad. especial-
macióii suficiente. mente cuando el niovimiento la accntúa.
Hay que observar la postura general del pa- Cuando se encuentra una escoliosis o una
ciente. ¿,Permanece de pie con una pierna fle- desviación lateral, intente corregirla manual-
xionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a ineiite. ¿.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así
menudo en pacierites con dolor agudo, que f u s a , lo inás probable es que se trata de una
adoptan esta postura para aliviar la tensión so- compensación por un problema lejano. ¿Hay
bre las neuroineninges. ¿Hay alguna defornia- dolor y espasmo intensos? La causa más proba-
ción evidente? A iilenudo, ésta adopta la forma ble es una patología lumbar signilicativa, como
de una desviación lateral, que puede ser tina una hernia de disco. Las desviaciones que se co-
desviació~irecta o una rotoescoliosis. Depen- rrigen parcialineiiie con alguna o ningiina mo-
diendo del grado de los signos articulares y iieu- lestia, pero con cierta dificultad, responden bien
roiiieníngeos, la rotoescoliosis puede ser conse- a la técnica de corrección de desviaciones de
cuencia de una hernia de disco. La desviación McKenzie y al protocolo de extensión.
lateral recta puede deberse a influencias rerno- La descripcióii dc una asociación entre in-
tas, como la diferencia en la longitud de las pier- clinación lateral y dolor luiiibar se remonta a
nas, o pucdc sei- algo más local, coino la inesta- algo mis de cien afiosIh, pero su relación con
bilidad transversa tlel segmento. Sin embargo, hernia discal lumbar se ha descrito algo más re-
todavía iio se pueden descartar otras causas me- cienteiiiente". Cyriax afirmó que los pacientes
nos frecuentes, como disfunciones arliculares que mostraban una evidente desviación lateral
interapofisarias ag~idas. con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre
Imagine una línea de plomada que cae de la necesitaban intervención quirúrgica". También
nariz el suelo. ¿Cae entre los dos pies, o se des- es del dominio gcneral que, debido a la infl~ien-
vía hacia un lado? Cuando mira desde un lado, cia de los ligaiiientos iliolumbares. en la unión
¿.cae la plomada por delante o por detrás de los lumhosacra no se puede producir desviación la-
pies del paciente cuando dchería caer entre teral de ningún tamaño.
ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia Por lo general, se mantiene que la razón de
un lado, esto podría indicar acortainiento de la la inclinación es la irritación del nervio espina1
pierna de ese lado, lo cual podría tener iinpor- o de su iiiaiiguito dural, y se cree que la direc-
164 Parte l. Principios generales del diagnostico

ción de la inclinación es una función de la posi- aceptables (no parece haber un margen de nor-
ción de la hernia de disco y del newio espinal. malidad aceptado), pero el paciente bascula sus
Según esta teoría, si se produce compresión de la caderas hacia atrás a la manera de una montura?
cara lateral del nervio espinal o del manguito du- ¿Hay atrofia, y en ese caso, en qué múscu-
ral, la inclinación será contralateral para aliviar la los? ¿Tiene una distribución segmentaria? En
presión. Si la compresión fuera medial (axial), ese caso, posiblemente haya que buscar paráli-
la inclinación sería ipsolateral por la misma ra- sis dependiente de un nervio espinal. Sin embar-
zón''. Esta última observación basada en con- go, debido a la superposición de miotomas, no
ceptos anatómicos ha sido ampliamente acepta- es muy probable que se encuentre atrofia como
da por la comunidad fisioterapéutica, y sirve resultado de esta lesión, a menos que tenga una
para diferenciar una protiusióu lateral de una duración exageradamente larga. La atrofia pro-
medial. Sin embargo, un estudio quirúrgico ha funda es más probable que se deba a afectación
arrojado serias dudas sobre este concepto. Ba- o compresión de un nervio periférico, o a enfer-
sándose en la inclinación, el investigador predi- medades que provocan pérdida de masa muscular.
jo el nivel y la localización de la lesión discal y La presencia de cicatrices por lesiones o in-
comparó estos datos con los encontrados en la tervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a
cimgía. En aquellos pacientes que se soinetie- preguntar sobre enfermedades médicas y quirúr-
1-ona cimgía, no se encontró correlación entre el gicas anteriores.
lado de la inclinación y el lado de la presión Hay que buscar pliegiies en el dorso del
discal sobre el nervio espinal, ni entre la presen- tronco que, cuando están presentes, indican de
cia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. áreas de hipermovilidad o inestabilidad. Si se
Parece razonable pensar que lo encontrado por encuentran pliegues, hay que ver si se acentúan
Porter fuera cierto. Son demasiadas las variables con el movimiento. En caso contrario, el pacien-
que se asocian a dolor lumbar en general y a las te puede tener una inestabilidad clínica, pero no
hernias de disco en particular para que podamos funcional, un punto importante al considerar
sen~irnosde una característica de la presentación una terapia para la estabilidad. Un pliegue abdo-
clínica del paciente, como la inclinación. para minal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis.
realizar afirmaciones tan contundentes. Una pun- Marcas de nacimiento, delorinidades, almo-
tualización de Porter su artículo fue que las in- hadillas de grasa y mechones de pelo son déficit
clinaciones laterales asociadas a hernia de disco congénitos del sistcma tegumentario y, proba-
eran casi siempre inducidas por la gravedad, de- blemente, indican anomalías subyacentes en los
sapareciendo al acostarse o al colgarse, mientras sistemas derivados de los misnios segmentos
que aquellas acompanantes de osteomas osteoi- embrionarios4".
des e infecciones se mantenían constantes, inde- Hay que repetir las observaciones con el pa-
pendientemente de la postura del paciente. Si ciente sentado y buscar cambios que, sí son im-
esto es cieno -y en mi experiencia, muchas si portantes, indican participación de las piernas
no todas las inclinaciones laterales se corrigen en la postura del paciente. Si la postura empeora
en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener al sentarse, es probable que las piernas estén
especial cautela al encontrarse con una inclina- compensando, y si mejora, hay muchas posibili-
ción no dependiente de la gravedad. dades de que las piernas sean parte del problema.
~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida?
Una espalda plana puede indicar una enferme- Movimientos activos y pasivos
dad sistémica o deberse a espasmo por proble-
tiias agudos de la espalda. Se encuentra también Los seis movimientos cardinales -flexión, ex-
en espondilolistesis istmicas sintomáticas en ni- tensión, flexiones a ambos lados y sendas rota-
ños, porque los músculos isquiotibiales se con- c i o n e s se exploran haciendo que el paciente
traen para limitar el desplazamiento anterior. recorra estos arcos de movilidad y aplicando
¿,Entra la lordosis dentro de sus pariímetros una presión exagerada con cuidado al final del
Capitulo 12. La columna lumbar 165

arco, como valoración pasiva. En la exploración lisa. Un hallazgo bastante frecuente en la exten-
se valora lo siguiente: sión es una angulación, que habitualmente indi-
ca un área de inestabilidad. En la flexión, es es-
Arco de movilidad. pecialmente importante el ángulo lumbosacro,
Calidad del movimiento y fornia de recupera- que debe mantenerse plano o incluqo convexo.
ción desde la posición final. Esta unión no está disefiada para una gran fle-
Síntomas producidos (tipo y localización). xión y si este área fuera convexo, existe de nue-
Variaciones en la reproducción de los sínto- vo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjli-
mas y el arco entre las valoraciones pasiva y dad. Durante la extensión, fijarse en la formación
activa. de pliegues posteriores: si aparece uno unilate-
Sensación final. ral, puede indicar un área de inestabilidad o hi-
Ansiedad del paciente (voluntariedad). permovilidad de rotación, y si son bilaterales y
simétricos, una hipermovilidad en extensión y
Arco de movilidad una inestabilidad anterior.
Durante la flexión lateral, se observa la cur-
Los arcos de flexión y extensión pueden ser di- va vertebral y se compmeba si es lisa, si existe
fíciles de calibrar, por lo que a normalidad se un área o vanas en las que no hay movimiento.
refiere, ya que no existe nada objetivo con lo o si existe alguna angulación. No cometa la
que se puedan comparar. Hay que mirar si la equivocación de pensar que el punto en el que la
columna lumbar se mueve en toda su longitud o flexión lateral hace la curva corresponde al seg-
si todo el movimiento, o la mayor parte de él, mento problemático. Más bien, éste será el pri-
procede de las caderas y de la columna dorsal. mer segmento capaz de realizar una flexión la-
Una modificación de la valoración de Schober teral. Incluso en presencia de hipermovilidad, lo
puede ser útil. Se pone un dedo sobre el sacro y más probable es que se deba a hipomovilidad
un dedo de la otra mano sobre una apófisis espi- del segmento o segmentos que no se mueven.
nosa lumbar superior o dorsal inferior. Durante La rotación debe producir una curva en C en
la flexión, la distancia entre los dedos debería las vértebras lutnbares y dorsales. Búsquela y
aumentar en un 50 % aproximadamente; duran- asegúrese de comprobar aquellos segmentos
te la extensión, debería reducirse aproximada- que no se unen al grupo.
mente en la misma medida. Si usted compmeba
que la separación o la aproximación de los de-
dos es escasa o nula, existe un fracaso en la fle- Calidad del movimiento
xión o la extensión de la columna, independien-
temente de hasta dónde llegue el paciente al Durante la flexión, el paciente puede desviarse
inclinarse hacia atrás o hacia delante. Si le satis- al final, durante o en la mitad del movimiento
face el grado de flexión logrado por el paciente, (arco). Al igual que muchos atribuyen la desvia-
deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede incli- ción en bipedestación a irritación de la durama-
narse normalmente? Compare el arco actual con dre o de los nervios espinales (raíces), se cree
el comunicado por el paciente. Para la extensión que la desviación del tronco durante la flexión
no podrá contar con esta ventaja. porque ningún se asocia a hernia de disco. De nuevo. se supone
paciente normal sabe qué grado de inclinación que la dirección de la desviación determina si la
hacia atrás consigue normalmente. Aparte de presión es lateral o medial a la raíz nerviosa. Sin
esto, una valoración de Schober positiva puede embargo, no hay datos directos de esto, y las
indicar la presencia de espondilitis anquilosan- mismas objeciones planteadas a la desviación
te, especialmente si no me-jora con el calenta- estática como predictiva del nivel y la localiza-
mientoY'. ción del problema sirven aquí. Otras causas de
Hay que observar la curva que se forma en desviación durante el arco de flexión. o cerca de
la flexión y la extensión, para comprobar que es su fin, son:
166 Parte l. Principios generales del diagnóstico

Adherencias neliromeníngeas. rológico puede tener mayor utilidad para ayudar


Hipomovilidad de flexión de uno o más seg- a deteimiiiar el nivel del problema. aunque el do-
mentos contralaterales. lor radicular suele ser tan rápido que, liahihialineii-
Hipemovilidad de tlexióii de uno o más seg- te, el pacieiite sólo puede recordar su intensidad.
mentos ipsolaterales. Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con
Escoliosis estructural o heinivértebi'as. cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii
* Hipomovilidad de flexión de la cadei.1' contra- del tronco no era un signo de buen pronóstico ".
lateral. La reprodiicción de un dolor soinático en la par-
Acortaniiento de la ipsolateral. te posterior del tnuslo puede ser referido desde
tejidos locales, o una irradiación dural, como
Las desviaciones en la parte media del arco sucede al elevar la pieriia recta, y aunque puede
que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio sugerir una hernia de disco, ésta puede ser niíiii-
se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales ina y tratable. En este último caso, cabría espe-
que contraigan el maiiguito dural. Esto debe rar que la elevación de la pierna recta o la eleva-
acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la ción de la pieriia rccta en sedestacióii produjera
pierna recta, aunque añadiendo carga de peso se un dolor similar. Si iio fuera así, es probable que
puede componer sólo el arco de flexión'". el dolor de la pieriia proceda de un tejido no du-
El fracaso en la recuperacióii desde el final ral y que la lesióii iio corresponda a una hernia
del arco de uii niovimiento de la inisina foniia de disco expulsada, aunque podría tratarse de
en que se produjo el iiiovimiento podría indicar una hernia contenida. En cualquier caso, la pers-
inestabilidad. Habitualmente, esto sucede al fi- pectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia
iial del arco de flexión. cuando el paciente es estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas.
inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]- la exten- Por otro lado, el dolor en la parte posterior
sión. excepto subiendo las piernas. tirando hacia de la pierna que aparece con la extensi6n. la ro-
un lado o hacia otro y extendiendo, o exteiidien- tación o la flexión lateral no es un buen sigilo.
do pri~iierolas caderas y luego la columna eii La duramadre lunibosacra o no está afectada o
iiria especie de nioviiniento a tirones. se relaja con estos movimientos. por lo que su
estiramieiito iio puede ser la caiisa de los sínto-
Síntomas mas. Si la duramadre fuera la fuente del dolor,
es que hay una hernia de disco lo suficienteinen-
¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera, te grande coino para coiiiprimir la doramadre o
¿cuáles son los síntomas? [,Son los mismos de en una posición en la que puede hacerlo, por lo
los que se quejaba el paciente, o soii nuevos y que cabe esperar iin resultado peor. Posiblemen-
posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas te. el peor caso sería el del paciente con ciática
iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de bilateral, que es fija en flexión, de forma que
la pierna desciende el dolor? En la mayoría de cualquiei- inteiito de estiramiento provoca doloi-
los estudios sobre irradiación del dolor de ori- radicular bilateral en la parte posterior de las
gen no neurológico en la columiia lumbar, se piernas. Esto indicaría prolapso o extmsión muy
comprueba que su irradiación ge~ieralinentese importante. que podría llegar a romper el liga-
limita a uti nivel por encima de la rodilla o. eii mento loiigitudinal posterior y conipriinir la
casos más graves, puede Ilegal- hasta el tobillo, cola de caballo.
siendo el grado de irradiación directamente pro-
porcional a la intensidad del estímuloi'. La lo- Variaciones en la reproducción
caliiación del dolor puede proporcionar una es- de los síntomas y el arco entre
tiiiiación aproxiiiiada dc la lesión. pero dado el las valoraciones pasiva y activa
grado de superposición de la inervación del teji-
do somático, no se puede atribuir un nivel clai-o. Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto
La localización de la pai-estesia o del dolor neu- aumento del arco sobre el encontrado con los
Capítulo 12. La columna lumbar 167

movimientos activos. Sin embargo, un aumento Valoración neurológica


muy grande indicaría que el paciente o está iii-
tentando engañarle o, lo que es más habitual, su- Se trata simplemente de la aplicación local de
fre una gran ansiedad. En este último caso. el los principios comentados anleriosmente. Una
dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia resistencia, frente a los intentos del fisioterapeu-
aprendido por su aiilarga experiencia que la in- ta de vencer la conii.acción, que aumenta lenta-
clinacióii en una determinada dirección le pro- tiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxi-
voca un dolor intenso. Respete sus hallazgos, y tilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. Con la
realice la valoración con más cuidado del que práctica, resulta fácil saber cuándo un paciente
tendría habitualmente. no está realizando el máxitno esfuerzo, ya que
el vencimiento de la contracción es completa-
mente diferente del qiie se produce por inhibi-
Sensación final
ción o porque se supera la contracción ináxi~iia
del paciente. Si existe debilidad, hay que repetir
~ i i - amí, esto es más importante que medir el
arco. La sensación final proporciona informa- la piueha para determinar si existe una iatigahili-
ción sobre lo que limita el movimiento; en pri- dad anormal. Como se ha mencionado aiiteiior-
metite, no hay ningún estudio que apoye la obser-
mer lugar, de si se trata de una limitación nor-
mal o anormal, y en caso de ser anortual, de lo vación coiiiún de que se produce fatigahilidad
:lnoimal en casos de par6lisis dependientes de
que realmente es. Sé que inuchos piensan que
raíces nerviosas, aunque muchos especialistas
no se debería presionar demasiado en un arco
así lo creen. Hay que buscar la distribución de la
doloroso, pero si seguiinos este parlicular prin-
debilidad. ¿Es segmentaria, aislada de un solo
cipio, nunca llegaremos a sentir uii espasiiio,
una sensación filial vacía o cualquier otra que músculo, o afecta a un gmpo de músculos no seg-
sea sigiiificativa, ya que casi todas las sensacio- mentario? Si existe debilidad de un grupo no
segmentario, ¿hay otro patrón de distribución,
nes finales significativas se asociarjn a dolor.
coino el de un nervio periférico o alrededor de
La presión exagerada se debe hacer coti cuida-
una articulación (posible inhibición articular)?
do, especialmente en los arcos dolorosos. pero
Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que
debe hacerse. La excepción a esto eti la colum-
no siguen un patrón articular, periférico ni de
na lutnbar la constituye la reproducción del do-
parálisis de raíz nerviosa, dcbe preocupariios la
lor radicular. En este caso, el paciente se sale
posibilidad de que la debilidad sea por lesión de
del arco tan rápidamente que resulta imposible
aplicar una presión exagerada, y sería cruel in- inotoneurona superior. En este caso, hay que
observar con cuidado los resultados de la valo-
tentarlo. Además, nos podeinos Iiacer una idea
ración de los reflejos tetidinosos profundos, la
bastante buena de que la sensación final será es-
respuesta extensora plantar y los clonos.
p6stica.
Una debilidad de distribución segnientaria
asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos
Ansiedad del paciente y una sensación normal de hiperestesia puede
(consentimiento) deberse a un fenómeno de respuesta neurofisio-
lógica denoniinado facilitación se,ynirrztario".
La ansiedad del paciente se puede calibrar por La parálisis es signo de lesiones nerviosas peri-
las valoracioiies subjetiva y objetiva. Hemos to- féricas o de enfermedad neurológica.
cado un aspecto de este tema al hablar del Inicialmente, se debe valorar la sensibilidad
aumento de los movimientos pasivos sobre los con un alfiler para obtener un niapa de la región
activos, pero también hay que observar a los pa- hipoestésica. iEntra esta región dentro de los Ií-
cientes y comprobar su disposición para mover- mites de un dematonia? Existe supeiposición
se. La reticencia a moverse suele ser una indica- entre las áreas de piel inervadas por diferentes
ción de dolor muy agudo. segmentos, pero se puede buscar un irea de ex-
168 Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanósticc

clusividad, que será considerablemente menos estos otros tejidos se encuentran los múscolos
sensible que el área hipoestésica de alrededor. isquiotibiales y el músculo glúteo mayor, la arti-
Cuando está afectado un nervio periférico, cabe culación de la cadera, la articulación sacroilíaca
esperar anestesia en la piel iiiervada por ese ner- y la columna lumbar46. Además, en el paciente
vio, y el borde entre el área de hipoestesia o sintomático, es posible que los 30" iniciales no
anestesia y el área de sensibilidad normal será se compensen por la ondulación del nervio,
claro, al contrario de los limites difusos encon- como sucede en el sujeto que no tiene dolor. El
trados en las parálisis de raíces nerviosas. nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una
En las parálisis de nervios periféricos, se tracción ascendente por la hernia de disco, o si
puede esperar una arretlexia en el área depen- la duramadre está inflamada, puede estas tan
diente del nervio. Las parálisis de los nervios irritable que cualquier tensión ejercida sobre
espinales habitualmente serán hipomefléxicas, ella provoque una reacción extrema.
más que amefléxicas, y los trastornos del siste- Para considerar positiva la elevación de la
nia nervioso central, que ocasionan disminución pierna recta respecto de reducción de la movili-
de la inhibición, provocarán hiperreflexia. dad dural, el arco debe estar limitado por espas-
mo a menos de 70". La flexión de la rodilla debe
Valoración neuromeníngea aliviar el dolor y permitir un mayor arco de fle-
xión de la cadera. Si hay inflamación del nervio
Elevación de las piernas rectas. Para una re- o la raíz espinal, el dolor reproducido deberá ser
visión de la elevación de las piernas rectas, Iéa- de naturaleza neurológica. Merece la pena seña-
se el artículo de Urban4! La elevación de las lar que en un estudio cinemático de pelvis mas-
piernas rectas fue descrita como forma de valo- cadas en adultos jóvenes y sanos, se comprobó
ración por Lasegue hace más de cien años4'. que la hemipelvis ipsolateral empezaba a mo-
Cuando está gravemente limitada o cruzada se verse antes de llegar a 9 ' de elevación recta de
corisidera uno de los signos más fiables de her- la pierna y continuaba haciéndolo durante todo
nia de disco". Sin embargo, los grados peque- el movimiento de la cadera4'.
ños de limitación tienen muchas causas. Vuce- Sin embargo, incluso cuando la elevación
tic y Svensson investigaron si los signos físicos recta de la pierna está limitada por debajo de
podrían determiliar el grado de hernia de disco 70' por espasmo, la causa puede no encontrarse
frente a los hallazgos quirúrgicos. Comproba- en las neuromeninges. Las lesiones de los
ron que sólo el arco de movilidad lumbar y el músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de
signo de Lasegue cruzado tenían algún valor las articulaciones lumbares y sacroilíacas pue-
real". den limitar el arco. Las pruebas auxiliares (fle-
Por lo general, se acepta que los primeros xión del cuello, dorsiflexión del tobillo, rota-
30" aproximadamente de elevación recta de la ción media1 de la cadera, prueba de Lasegue,
pierna, cuando no son dolorosos, no mueven el tensión de una cuerda de arco, etc.) pueden mo-
manguito dural ni el nervio dural y sus raíces, dificar el dolor o no, pero si lo hacen, refuerzan
sino que tensan la parte floja (ondulada) del ner- los datos que apoyan la afectación dural como
vio ciático y sus prolongaciones. Entre 30 y 70". parte del diagnóstico. Si la flexión del cuello
se mueven los nervios espinales, su manguito realizada en el puiito en que la elevación de la
dural y las raíces de los segmentos lumbares pierna recta es positiva, aumenta o reduce el do-
cuarto y quinto y los segmentos sacros primero lor, entonces es prácticamente seguro que el
y segundo. A partir de los 70°, todo el movi- problema reside en algún lugar del sistema neu-
miento ha sido absorbido y ahora estas estrnctu- romeníngeo. Una disn~inucióndel dolor podría
ras son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t eNo
~~. indicar que la flexión del cuello está tirando del
obstante, hay que recordar que con este ejcrci- manguito dural o del nervio espinal alejándolo
cio se están tensando otras estructuras aparte de de una hernia de disco de localización medial
las neuromeninges del plexo lumbosacro. Entre (hernia axilar); el aumento del dolor con la fle-
C a ~ i t u l o12. La columna lumbar 169

xión del cuello podría indicar una hernia de lo- rece ser más eficaz que cuando se aplica desde
calización lateral. Si se sospecha que la causa de la pelvis. Una posible interpretación de este he-
la limitación son los músculos isquiotibiales, cho es que la lesión es un prolapso medial y la
deberán valorarse éstos directamente mediante flexión del cuello levanta la duramadre y el ner-
contracción isoinétrica. vio espinal, alejándolos del disco.
En la elevación de la pierna recta cruzada, el En un estudio r e t r o ~ p e c t i v oen
~ ~pacientes
ascenso de la pierna asintomática provoca dolor postoperados sobre los resultados de la eleva-
en el lado sintomático porque tira de las neuro- ción de la pierna recta como factor de predic-
meninges en dirección caudal. Se ha especulado ción de hernia discal se comprobó lo siguiente:
que este desplazamiento caudal provocaría la
En el 77 8 de los casos con elevación de la
compresión del manguito dural contra una her-
pierna recta positiva, había prolapso discal.
nia discal grande o de localización medial, pro-
En el 85 ?h de las hernias, la elevación de la
vocando dolor en el lado sintomático en reposo.
pierna recta había sido positiva por debajo de
Aparte de su utilidad como prueba de confirma-
ción coadyuvante, su importancia puede ser ma-
los 30".
En el 76 % de las hernias, había sido posiliva
yor que la de elevación recta de la pierna pues,
entre 30 y 60".
por los estudios de Vucetic, Svensson y Supic"
En el 63 % de las hernias, la elevación de la
(citados anteriormente), parece tener mayor va-
pierna recta había sido positiva entre 60" y
lidez para la hernia de disco lumbar.
90".
La elevación de la pierna recta en sedesta-
ción tiene en cuenta otros factores, aparte del Esto demuestra que cuanto más limitada es-
estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. La té la elevación de la pierna recta, mayores pro-
interpretación más frecuente del paciente que se babilidades habrá de que la causa de la limita-
queja de dolor durante la elevacibn de la pierna ción sea una hernia de disco.
recta en decúbito, pero no en sedestación, es la Los resultados falsos positivos rueron los si-
de histerismo o ~ i m u l a c i ó nMás
~ ~ . interesante es guientes:
el paciente que experimenta mayor dolor al ele-
El 7 % d e los sujetos sin hernia habían presen-
var de la pierna recta en sedestación que en de-
tado elevación de la pierna recta positiva por
cúbito supino. Resulta difícil interpretar el
debajo de 30".
aumento del dolor desde una perspectiva de
El 16 % de los su,jetos sin hernia habían pre-
aumento de la tensión, y una sugerencia quizás
sentado elevación de la pierna recta positiva
más realista fuera que el aumento del dolor se
entre 30 y 60".
debiera a un aumento de la salida de una protrt-
El 19 % d e los sujetos sin hernia habían tenido
sión o una hernia discal. Si fuera así, las pers-
elevación de la pierna recta positiva entre 60"
pectivas de recuperación del paciente probable-
mente serían peores. ya que el disco es menos y 90".
estable. Esto demuestra que cuanto más limitada es-
Otras pruebas, como la flexión del cuello, la té la elevación de la pierna recta, menores serán
rotación media1 de la cadera, la dorsiflexión del las probabilidades de que exista otra patología
tobillo, etc., diseñadas para mover o estirar las que no sea una hernia de disco. Finalmente, el
neuromeninges de forma distinta a como lo hace 87 % de los pacientes operados habían mostrado
el estiramiento de la pierna recta, confirman la elevación de la pierna recta cmzada.
positividad de la valoración. Sin embargo, he La valoración del desplome descrita y popu-
observado que si se aplica la flexión del cuello larizada por Maitland'".", combina la elevación
mientras se mantiene la elevación de la pierna recta de la pierna en sedestacióii, la flexión del
recta en la posición dolorosa, a veces, se consi- cuello y el desplome lumbar para valorar la mo-
gue reducir o eliminar el dolor. En estos pacien- vilidad de las neuromeninges y su continuación
tes, la aplicación de tracción desde el tórax pa- en la parte posterior de las piernas. Esta valora-
170 Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diactnóstico

ción añade niuy poca información, por no decir ción de la ciática con esta valoración era patog-
ninguna, sobre la columna lumbar a la propor- nomónica de una protmsión discal lateral ipso-
cionada por la elevación de la pierna recta en lateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con
sedestación junto a las pruebas auxiliares acom- dolor en la espalda y en la parte anterolateral
panantes en pacientes agudos o subagudos. O se izquierda del rnuslo y una «valoración de estira-
valora la elevación recta de la pierna con sus miento del nervio femoral» ciuzada, se encontró
distintas pruebas auxiliares, incluida la valora- una hernia discal muy lateral en L3-L4. El
ción en sedestación y la tlexión del cuello, o se autor" consideró que la valoración de estira-
valora el desploine. Personalmente, creo que la miento del nervio femoral cruzada era válida
ejecución de ambas valoraciones es sencilla- para las hernias discales sintomáticas por enci-
mente redundante. Puesto que casi todas las in- ma de L4, aunqiie el tamaño muestra1 de uno es
vestigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se demasiado pequefio para hablar de patognomia.
han validado con la elevación de la pierna recta, Oti-a opinión es que el procediiniento realmente
ésta es la valoración que yo utilizo. Sin embar- provoca la compresión de las raíces nerviosas a
go. el desplome lumbar aumentará las fuerzas través de la extensión de la columna lumbarsx.
de coinpresión en el disco. puede aumentar la aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta
sensibilidad de la valoración de protriisión dis- una opinión aceptada en general.
cal. y tiene inayorcs probabilidades de demos- La relativa falta de investigaciones acerca
trar la presencia de adherencias durriles que la de su especificidad y sensibilidad convierte la
elevación de la pierna recta. flexión de la rodilla en prono en una valoración
Maitland describió también la utilización de problemática para las neuromeninges con hipo-
la elevación de la pierna recta coino tratamiento movilidad o irritables. El paciente se tumba en
cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas, decúbito prono, y se fija el isquion de forma que
y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a
iiiteiita conseguir, es decir, el estiramienio de las medida que el procediniiento avanza. A conti-
estructuras en el canal raquídeo. En este caso, la nuación se flexiona la rodilla, y si fuera necesa-
técnica es más útil que la simple elevación de la rio (es decir, si no se reproduce el dolor), se ex-
pierna recta, ya que permite ejercer un estira- tiende la cadera mientras se mantiene la flexión
miento más potente sobre los tejidos del canal4'. de la rodilla. No tcnemos información suficiente
sobre el punto del arco en el que esta valoración
Valoración de la flexión de la rodilla en pro- es positiva ni para qué, por lo que sólo se puede
no. Esie procedimiento descrito por priiiiera considerar muy positiva para afectación de neu-
vez por Wasserrnan en 19 18, es el equivalente romeninges si el movimiento es limitado y dolo-
neuroiueníngeo de la elevación de la pierna rec- roso eii la parte anterior del muslo antes de Ile-
ta prira el nervio femoral, utilizando la extensión gar a los 90" y débilmente positiva para estos
de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve te,jidos, si el movimiento es limitado o doloroso
y estiran la terminación del nervio femoral en el a paiíir de los 90".
músculo cuadríceps pai-a mover las neurome- Las mismas limitaciones que se encontraron
ninges de L2. L3 y parte de L4I5. Sin embargo. para la elevación de la pierna recta en relación
esta valoración no ha sido investigada de forma coi1 la especificidad se aplican a esta valoración.
tan completa como la elevación de la pierna rec- El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y
ta. Se he incluido en las hernias discales lumba- lumbares pueden ser, todos. causa de dolor y de
res superioressz", especialmente cuando se limitación de la flexión de la rodilla en decúbito
añade extensión de lo caderas4. Dyck aconsejó prono. Sin embargo. la mejor fijación que se
la flexión del cuello como auxiliar de esta valo- puede lograr en esta iirticulación reduce la posi-
ración y sus efectos fueron investigados más a bilidad de que las articulaciones vertebrales y
fondo en sujetos normales por Davidson''. sacroilíaca afecten al resultado. El músculo cua-
Christodoiilides consideraba que la reproduc- dríceps se debe valorar directamente y mediante
Caoitulo 12. La columna lumbar 171

contracciones isométncas si se sospecha que embargo, con este procedimiento se puede de-
pueda ser éste la causa de la limitación. ducir un par de cosas útiles. En primer lugar, si
Se ha descrito5' una modificación de esta la valoración reproduce un dolor radicular en
valoración llamada de manera incorrecta valo- la parte posterior de la pierna, hay muchas pro-
ración deflexión de la rodilla en decúbito pro- babilidades de que exista una hernia de disco.
no desplomado (es una flexión vertebral, no un En segundo lugar, sirve como indicador de
desplome, y el paciente se coloca en decúbito cuándo puede el paciente volver a un trabajo se-
lateral, no prono), que ofrece algunas ventajas dentario.
sobre la valoración en prono. Con la flexión de
la rodilla y la cadera contralaterales se elimina Valoración de torsión. El paciente se tumba
el factor de extensión, pero la sustituye una en decúbito supino, y el fisioterapeuta fija la
complicación en flexión. Sin embargo, ésta es duodécima apófisis espinosa dorsal. A conti-
estable durante toda la prueba. Por otro lado, la nuación alarga la mano para sujetar la espina
fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la ilíaca anterosuperior y, tirando de ella directa-
valoración en decúbito prono puede estabilizar mente hacia atrás, ejerce una fuerza de torsión
la extensión lumbar. Al final, lo más probable es sobre la columna lumbar. Esto produce una ro-
que todo se reduzca a con qué prueba se siente tación pura (axial), que debe ser mínima. Lo
cada uno niás cómodo. clásico es considerar esta valoración positiva
para inestabilidad de torsión (rotación) si se re-
Valoración de compresión. Las caderas y ro- produce el dolor del paciente. Sin embargo, hay
dillas del paciente en decúbito supino se flexio- otras posibles razones para este dolor, siendo la
nan hasta que resulta evidente una retroversión; inflamación de las articulaciones interapofisa-
esto se producirá alrededor de los 100" de fle- rias la más probable. Para afirmar que existe
xión de la cadera. La presión dirigida en sentido inestabilidad, debe haber un aumento de la zona
craneal se aplica entonces contra los pies o las neutral, o una mayor rotación axial de la espera-
nalgas del paciente, como si se le empujara ha- da. Una vez más, esta valoración no ha sido va-
cia la cabecera de la cama. Esto ejerce una fuer- lidada (ni invalidada), pero es útil cuando se in-
za de compresión axial sobre la columna lum- tegra con la historia y con otros hallazgos de la
bar. Supuestamente, esto valora la estabilidad e exploración que podrían sugerir inestabilidad
integridad verticales. La reproducción de dolor segmentaia (comentada anteriormente).
con esta valoración se supone debida a fracturas
de la placa terminal, fracturas del centro o her- Valoración de H e 1. Una característica co-
nias de disco. Aunque no hay datos objetivos mún de las inestabilidades de dirección es la hi-
que apoyen estas afirmaciones, parece probable pomovilidad no constante. Es decir, si se mueve
que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de la articulación en una dirección, el movimiento
compresión. Otra cosa es si la valoración es ca- puede ser hipemóvil, pero no se produce sublu-
paz de producir compresión suficiente para de- xación por la inestabilidad y se vuelve hipomó-
tectar todos los grados de estas lesiones. Tam- vil. Sin embargo, cuando se mueve la articula-
bién hay poca información sobre la frecuencia ción en la dirección opuesta, se subluxa por
con que esta valoración es positiva para otros inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Un ejem-
procesos además de los nombrados. Mi expe- plo sena la inestabilidad anterior en la columna
riencia ha sido que la mayoría de estas pruebas lumbar. Cuando se le pide que se incline hacia
encontradas positivas en pacientes con dolor delante, el paciente puede hacerlo con pocas o
lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 se- ninguna dificultad. Sin embargo, después de
manas, lo que indica que muchos trastornos que conseguir el arco completo, no es capaz de recu-
provocan una valoración de compresión positi- perar la extensión sin ayuda apoyándose en las
va son menos profundos que fracturas de la pla- piernas. Esta característica se aprovecha en la
ca terminal, o del cuerpo o hernias de disco. Sin valoración de H e 1.
172 Parte l. Principios generales del diagnóstico

Se pide al paciente que realice una flexión Valoración lumbar


activa hacia delante, llegando lo más lejos posi-
ble, y después que flexione hacia un lado. por para- diagnóstico diferencial
~*..
ejemplo, a la izquierda. A continuación se com-
paran el arco de movilidad y la sensación final
con los registrados en la flexión lateral izquier- Historia
da seguida de la flexión. Si existe hipomovili-
dad en la extensión y hay flexión lateral izquier-
1. Edad
da, el paciente no será capaz de entrar en ese Joven:
cuadrante posterior, independientemente de có-
mo lo intente. En cambio, supongamos que a ) Neoplasias.
existe inestabilidad lateral izquierda en un seg- 6 ) Lesiones discales atípicas.
mento. La primera parte de la valoración no de- c ) Infecciones.
mostraría ninguna hipomovilidad porque se pro- 4 Espondilolistesis.
duciría una subluxación lateral sólo después de Avanzada:
la flexión, por lo que el movimiento no estaría
disminuido. Sin embargo, si la posición del cua- a) Metástasis vertebrales
drante se iniciara con flexión lateral, la subluxa- b) CAncer de próstata.
ción resultante bloquearía la articulación, impi- C) Estenosis.
diendo que se produjera cualquier movimiento 30 a 50 años:
iilterior, y limitando así el cuadrante.
La valoración de H e 1 es bastante útil como a) Hernia de disco.
prueba rápida una vez conocidas y aceptadas b) Espondilolistesis degenerativa.
sus limitaciones. Sin embargo, plantea los mis- C) Disfunción articular interapofisaria.
mos problemas que otras valoraciones de detec-
ción selectiva, entre ellos: 2. Dolor

i. Falsos negativos. Radicular (lancinante)


2. No es discnminativa (capta inestabilidades a) Imtación de tejidos neurológicos por:
carentes de importancia).
3. No diferencia entre una inestabilidad de ro- - Compresión discal.
tación y otra lateral. - Adherencias.
4. No ha sido validada (ni invalidada). - Efectos de tracción por espondilolis-
tesis.
Para ayudar a evaluar la importancia de la - Compresión de los ganglio de raíces
inestabilidad. debe existir una historia que indi- dorsales.
que inestabilidad. Si la inestabilidad no provoca Somático:
síntomas, ni directa ni indirectamente, es casi
seguro que no necesita tratamiento, porque el Lesión del anillo fibroso.
paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que Hernia contenida.
nosotros le enseñanamos, es decir, estabilizarse. Inflamación o disfunción de articulacio-
En el caso de la colunlna, la inestabilidad debe nes interapofisarias.
asociarse a una hipennovilidad clínicamente de- Lesión ligamentosa.
tectable. Si la inestabilidad no es lo suficiente- Lesión muscular.
mente evidente como para producir una hiper- Enfermedad o fractura ósea.
movilidad detectable, es poco probable que Discitis.
cause síntomas o disfunción y, por tanto, no ne- Enfermedad visceral.
cesita tratamiento. Invasión metast5< s~ca.
'
Capítulo 12. La columna lumbar 173

Causalgia: Secuencia de la valoración objetiva


a ) Irritación de tejidos neurológicos. En bipedestación
h ) Trastorno del sistema nervioso central.
C) Imtación de raíces nerviosas espinales. 1. Ohscrvacicín
d) Irritación de nervios periféricos. Defo~iiiidadcsevideiites como:
3. Parestesias Inclinaciones lalerales:
a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai.
4. Afectación neurológica b ) Hernia de disco.
Segmentaria: C) Inestabilidad transversal.
a ) Hernia de disco. Hipercifosis:
h) Estenosis lateral. n) Hernia de disco.
C) Estenosis central de nivel bajo. b) Espondilolistesis.
Multisegmentaria: C) Espondilitis anquilosantc
d ) Sacroileítis.
a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles).
h) Estenosis central de varios niveles o de Hiperlordosis:
nivel alto. a ) Déficit postura1 fijo
C) Estenosis lateral de varios niveles.
d ) Compresión o tumor de la cola de caba- Deformidades en escalón y en cuña:
llo.
a) Espondilolistesis (escalón).
No segmentaria: b) Fractura por compresión (cuña).
n) Lesiones de la médula espinal. Pliegues cutáneos:
11) Lesiones dcl tronco encefálico.
C) Esclerosis múltiple u otra enfermedad a ) Hipermovilidad de extensión (posterior y
neurológica. bilateral).
b ) Inestabilidad de torsión (posterior y ~ini-
5. Síntomas vesicales, genitales e intestinales lateral).
C) Espondilolistesis (abdominal bajo).
Incoiitinencia con dolor de espalda:
Cicatrices:
(1)Síndrome de la cola de caballo.
h) Infección vesical con dolor de espalda a) Posquinir,'"icas.
coincideiite. b ) Traumáticas.
C) Cáncer de vejiga.
Marcas de nacimiento (distintas de lunares):
Retención con dolor de espalda:
a ) Deformidad vertebral subyacente.
o) Síndrome de la cola de caballo.
b ) Compresión de la medula espina1 2. Articular
Micción vacilante con dolor de espalda: Movimientos activos (flexión, extensión y
flexiones laterales).
a ) Cáncer de próstata.
b) Trastornos ginccológicos a ) Capsulares (artritis o artrosis).
Impotencia, frigidez, desviación del pene con b ) No capsulares (hernia de disco, disfunción
de articulación interapofisaria, fractura).
dolor de espalda:
c) Arco completo (hipermovilidad, inesta-
a ) Síndrome de la cola de caballo. bilidad, visceral).
174 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal, 3. Muscular


disfunciones articulares interapofisarias, Rotación isométrica.
inestabilidades). Palpación a lo largo de la unidad musculoten-
e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia dis- dinosa sospechosa.
cal).
Movimientos pasivos (flexión, extensión y 4. Neurológica
flexiones laterales): Se pueden valorar los reflejos motores en esta
cr) Artritis o artrosis. posición, pero es mejor en decúbito prono
h ) No capsulares (hernia de disco, disfun- para L3 (cuadríceps).
ción articular interapofisaria, fractura). Reflejos tendinosos profundos:
C) Arco completo (hipermovilidad, inesta- a ) L3 (cuadríceps).
bilidad, visceral). b) SI (flexores plantares)
d ) Sensación final (espistica, capsular nor-
mal, capsular anormal).
3. Muscular Prueba del desplome (inespecífica).
Valoraciones isométi-icas (flexión, extensión y Elevación de la pierna recta con carga de peso
flexiones laterales en situación de estiramiento): (L4-S2).
Flexi6n del cuello (iiiespecífica)
a ) Desgarro inuscular (poco probable). Tos (inespecífica).
b) Hernia de disco.
C) Fractura.
Inflamación aguda de articulación intera- En decúhito supino
d)
pofisaria.
1. Articular
Palpación a lo largo de la unidad musculoteii-
dinosas sospechosa: Valoración de tensión primaria anterior sa-
croilíaca:
a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o
tendinitis). u) Sacroileítis.
b) Fractura.
4. Neurológica: Compresión:
Flexión plantar (parálisis de SI).
a) Fractura de cuerpo vertebral.
b) Fractura de placa teriiiiiial.
En sedestación C) Hernia de disco.
rl) Inflarnación articular interapofisaria aguda.
Cambios de postura: Tracción:
(1) Mejoría (diferencias en la longitud de las u) Desgasso del anillo fibroso.
piernas. dolor en extremidades inferiores). b) Desgarro de ligamentos longitudinales.
b) Empeorainiento (las piernas están com- C) Hernia de disco (si la tracción reduce el
pensando i i n problema vertebral). dolor).

2. Articular 2. Bural
Arcos de rotación del tronco activos y pasivos: Flexión del cuello (inespecífica).
a) Columna dorsal. Elevación recta de la pierna y pruebas auxilia-
b) Columna lumbar. res (L4-S2).
C) Sacroileítis. Tos (inespecífica).
Capitulo 12. La columna lumbar 175
I
1
I 3. Neurológica Sensitiva:
Motora: a) Hipo e hiperestesia y patrón de distribu-
a) L2 (flexión de la cadera). ción.
b) L3 (extensión de la rodilla).
c) LA (flexión dorsal del tobillo). En decúbito prono
d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*). 1. ~ d ~ ~ b ~
e ) S 1 (peroneos *).
Presión posteroanterioi.:
Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de dis-
tribución. a) Dolor.
Reflejos: b) Reactividad del segmento nióvil.
C) Sensación final.
a) Reflejos tendinosos profundos.
Torsión lumbar:
- L3 (cuadríceps).
- L4 (tibia] anterior). a ) Dolor.
- L5 (extensor propio del mcfiique y
h) Sensación final.
peroneo largo). 2. Palpación
- L5 (tendones poplíteos inediales").

- S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles). Hipertonía:


- S2 (tendones poplíteos laterales*). a ) Facilitación seginentaria
b) Reflejos de la mkdula espina1 Atrofia:
- Extensoplantar. o) Hernia de disco.
- Clonus. b) Inhibición (dolor, inestabilidad).
- Hiperreflexia tendinosa profunda.
Alteraciones cutáneas:
4. Valoración de permeabilidad arteria1 n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria).
(valoraciones especiales) h) Trofedema (facilitación segmentaria).
C) Papirácea (distrofia simpática).
Pulsos de las arterias feinoropoplítea. pedia y
tibial posterior. Dolorimiento.
Ejercicio repetido o mantenido para el grupo Reactiva (respuesta miotáctil):
muscular con sospecha de isqueinia. a) Facilitación seginentaria

En decúhito lateral
Flexión de la rodilla en decúbito prono con
1. Articular pruebas auxiliares (L2, L3).
Valoración de tensión primaria sacroiliaca
posterior: 4 . Neurológica
a) Sacroileítis. Motora:
6) Fractura. (7) L5-SI, S2 (flexión de la rodilla).
6) SI-S2 (glúteo mayor).
2. Neurológica c) L3 (extensión de la rodilla).
Motora: Sensitiva:
a ) L5 (abductor de la cadera) n ) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución.

* Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:,l dc ciios músculos


176 Parte l. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial

Resumen de las lesiones discales

Tipo Rasgos típicos

Protriisión (sin desplazamiento rle Dolor de espalda


material nuclear) Quizá signos durales menores
Ausencia de signos neurológicos
Prolapso (despl.izamiento de material Dolor de espalda
nuclear en el anillo) Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli
Signos clurales
Probables signos neurológicos menores a moderados
Cxtr~isión(salida del material nuclear) Dolor de espalda
Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión
y la extensión
Signos durales
Probables signos neurológicos menores a moderados
Probable dolor radicular
Secuestro (fragmentación del material M u y variables, dependiendo de la posicióti y el tamaño de los
nuclear expulsado) fragmentos de disco
Signos probables de extrusión o prolapso
Contenida (hernia contenida en el anillo) Similares a una protrusión o prolapso pequeño
No contenida (niaterial herniado que Iia Similares a un prolapso o una extrusión
salido fuera del anillo)
Hernia posterolateral E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al
ángulo posterolateral del segmento
El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara
posterior del segmento, en concreto, a la cola de caballo
Vertical Rotura de la placa terminal
Anteriot Bloqueo mecánico del inovimiento; sin afectación directa de
los tejidos neuromeníngeos
Muy lateral o en el agujero Habitualmente afecta a los niveles superiores. Puede no haber
dolor de espalda y escasos signos articulares. Suele haber
signos neurológicos intensos
Coinpresión medial o axilar El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa
Compresión lateral Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio
espinallraízlduramadre
Desgarro anular Establecido en el paciente de edad avanzada, en el que se
presenta como estenosis vertebral; no tan bien establecido
en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de
presión, pero existe y puede ser doloroso por sí solo
Proliferación metaplásica Formación de colágeno en el exterior del disco; los efectos
denendeti de su tamaño

En la siguiente tabla se ofrecen los distintos se aplican aquí. Dada la orientación oblicua de
hallazgos neurológicos que pueden encontrarse las raíces nerviosas de la columna lumbar, una
en hernias discales que conlprimen u n nervio hernia de disco de tamaño moderado puede
espina1 o una raíz nerviosa concretos. Las mis- comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si
mas condiciones que se aplicaron a la tabla so- l a hernia es posterolateral, o l a situada p o r deba-
bre déficit neurológicos en la columna cervical j o de ella si es algo más posterior. U n a hernia
C a ~ i t u l o12. La columna lumbar 177

grande será capaz de c o m p r i m i r los dos nive- el cono medular y provocar signos de moto-
les, pero l a afectación de tres niveles n o se de- neurona superior. Recuérdese también que las
berá a u n solo prolapso discal, a menos que sea hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuen-
muy central y afecte a l a cola de caballo. En los tes, y los signos de parálisis pueden deberse a
niveles lumbares superiores. l a orientación es una enfermedad neoplásica. Cuando existe
más horizontal, de forma que son menores las una hernia de disco, ésta se puede presentar
oportunidades de que l a hernia discal compri- c o m o una hernia lateral alejada, con signos
ma dos raíces. Sin embargo, u n disco lumbar durales y neurales, pero escasa limitación ar-
superior puede c o m p r i m i r l a médula espina1 o ticular.

ación de niiotomas Refl

Prueba de Beaver (cuadrantes Abdomen inferior Cutáneo abdominal


abdominales inferiores)
Flexión de la cadera Área inguinal Cremastérico
Escroto anterior
Flexión de la cadera Parte exterior de la ingle, por la cara Cremastérico
Aducción de la cadera anterior hasta la medial del muslo,
por encima de la rodilla
Aducción de la cadera Parte lateral de la cadera, por la cara Rotuliano
Extensión de la rodilla anterior del muslo hasta la cara
medial de la rodilla y parte
superomedial de la pierna
Extensión de la rodilla Parte inferior lateral del muslo por la Rotuliano
Inversión del pie cara anterior del muslo a la parte Tibiales anterior y
inferior medial de la pierna y el posterior
dorso del pie y el dedo gordo
Extensión dista1 del dedo Parte lateral del muslo Extensor corto de
gordo Parte lateral de la pierna los dedos del pie
Eversión del ~ i e Dorso del pie y dedos mediales Peroneo
Abducción de la cadera Cara plantar medial de los pies
Eversión del pie Borde lateral de los pies y quinto dedo Tendón de Aquiles
Flexión plantar Borde lateral de la pierna y el muslo Peroneo
Extensión de la cadera o
contracción glútea
Flexión de la rodilla Parte medial del talón, posterior de Tendones poplíteos
pantorrilla y muslo laterales
Ninguna Parte medial del muslo y silla de montar. Contracción anal
Silla de montar
Ninguna Escroto posterior Contracción anal

Signos de alarma de enfermedad grave

Indi< Pos Nrno grave

Dolor nocturno implacable Neoplasia, inflamación intensa, infección


Disfunción vesical, intestinal o genital asociada a Síndrome de la cola de caballo
dolor de espalda y de las piernas
(Continiía)
178 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Signos de alarma de enfermedad grave

Posible triistorno gr.

Disfunción vesical, intestinal o genital n o asociada Prostatitis, infeccióii vesical, incontinencia tle
a dolor de espalda ni de las piernas esfuerzo
Parestesiahipoestesia de la silla de montar Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo)
Acuñamiento vertebral Fractura
Ciática bilateral con elevación recta de la pierna Síndrome de la cola de caballo
negativa
Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de Síndrome de la cola de caballo
piernas bilateral
Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de Esclerosis múltiple
pierna unilateral
Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de Eiifermeclad neurológica
piernas
Parálisis con distribución distinta a la de un nervio Enfermedad neurológica
periférico
Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal, Espondilitis anquilosante
pero reducción iiitensa de la flexión lateral
Espalda plana sin dolor intenso Espondilitis anquilosante
Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Neoplasia
Afectación de raíces no adyacentes Neoplasia
Dolor en el área prohibida Neoplasia, espoiidilitis anquilosante, patología
renal, aneurisma aórtico
Parálisis de L1 o L2 Neoplasia, espondilitis anquilosante
Patrón capsular bilateral no traumitico Espondilitis anquilosante, neoplasia
Deformidad en escalón Espondilolistesis
Signo de la nalga Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas
Flexión de la cadera débil y dolorosa Neoplasias, fractura de apófisis traiisversas,
espondilolistesis

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184 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral, Habitualmente, al menos en la fase crónica,


y eii uii estudio no se encontraron receptores la pérdida de movilidad suele ser bilateral y si-
iierviosos en este ligamentox). métrica. Se pierde el movimiento de flexión de
Si las valoraciones de tensión secundarias la columna, lo que se demuestra con la prueba
son positivas después del ti-aumatismo, es posi- de Schober. A menudo hay antecedentes de
ble qiie hubiera una inestabilidad subyacente afectación periférica de las extremidades infe-
antes de la lesión. Si no hay antecedentes de riores (20-30 O/c de los pacientes), con proceso
traumatismo, con pruebas de tensión primarias como artritis, fascitis plantar o tendinitis de
positivas y pruebas de tensión secundarias nega- Aquiles. A veces el pacientes relata una historia
tivas, deberá investigarse una artritis sistémica de costocondritis y, eii la exploración el rebote
con análisis de sangre y radiografías. Si las costal puede ofrecer una sensación final dura. A
pruebas de tensión secundarias son positivas. es menudo, existe disminución de la expansión de
inás probable que se trate de una artritis micro- las costillas basales, y los deslizamientos de las
traumática. articulaciones costotransversas y la distracción
Desde el punto de vista del tratamiento, de- de la articulación estemoclavicular también es-
berá determinarse el tipo de artritis. Si se trata tán disminuidos.
de una simple artritis postraumática, las inedi- En la historia pueden advertirse cuatro ca-
das antiinflamatorias y el reposo resolverán el racterísticas:
problema. Si se trata de una artritis microtrau-
Comienzo insidioso.
inática, será necesario determinar el origen de la Edad inferior a 40 años.
tensión continua y abordar el problema. A me-
Persisten durante inás de tres meses.
nudo, esta tensión tiene su origen en una hipo- Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio
movilidad de la extensión de la cadera, en cuyo
moderado.
caso la movilización de esta articulación reduci-
rá la tensión mantenida sobre la articulación sa- Si se considera la posibilidad de una artritis sis-
croilíaca. Si se sospecha una artritis sistémica, témica como diagnóstico, hay que preguntr
el paciente deberá ser remitido a su médico para acerca de:
someterse a los estudios de imagen y análisis de Otro.\ problemas ariiculares
laboratorio oportuno. Dolor y rigidez rnati~tinos.
Estado de salud general.
Espnndilitis anquilosante9. Se trata de una
espniidiloartropatía crónica sistémica. Puede Deberán valorarse:
asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis La afectación de otras articulaciones por la
psoriásica. Todas estas artropatías se caracteri- historia y por la exploración objetiva.
mn por iifectación de las articulaciones sacroi- La rotación y la flexión cervical y dorsolum-
ñíacas y periféricas y ausencia del factor reuma- bar, la prueba de Schober, la distancia del oc-
toide. Otras semejanzas son la afectación de la cipucio a la pared y occipitotnentoniana, fle-
i~iserciónlipmentosa más que de la sinovial, xión del tronco, la distancia de los dedos al
así como la afectación de ojos, piel. pulmones e suelo y la expansión del tórax"'.
intestino.
La enfermedad se distribuye casi por igual Hallazgos radiológicos. En fases iniciales, se
entre ambos sexos, siendo los varones los que observa el aplanamiento de los bordes superior
suelen presentar la forma más gravc con afecta- e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr;is
ción de la coluinna, mientras que las niu,jeres cuadradas) y más tarde, la columna con aspecto
tienden a presentar más afectación de las articu- de caña de bambú en los casos graves.
laciones periféricas. Hay un riesgo del 10-20 1c
de que los descendientes de pacicntcs con la en- Hallazgos de laboratorio. La más importante
femiedad terniinen desarrollándola también. de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii
Capítulo 13. La pelvis 185

del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano zona del pubis, provocando una discapacidad
B27). Está presente en el 90-95 % de los pacien- importante e intensificándose con todos los mo-
tes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre vimientos y con las posturas de carga de peso.
de espondilitis anquilosante. La velocidad de se- La lesión por lo general se demuestra en una
dimentación globular está elevada en aproxima- radiografía con carga de peso sobre una pierna y
damente las tres cuartas partes de estos pacientes. suele exigir una intervención quirúrgica para e5-
Los análisis del líquido sinovial son negativos, a tabilizar la sínfisis.
diferencia de lo que sucede en la mayor parte de Se ha diseñado una valoriición clínica en la
las deniás artropatías inflamatorias. que se provoca el cizallamieto craneal o caudal
de un pubis con respecto al otro, pero dada la
Trastornos menores d e la articulación sacroi- gravedad habitual de la situación, esta valora-
Iíaca. Se trata de lesiones biomecánicas de la ción suele estar de inás"
articulación que pueden ser dolorosas o asinto-
niáticas pero, dcbido a la tensióii que ejercen so- Signo de la nalga. Se describe aquí este síndro-
bre otras articulaciones, provocan dolor en otros me debido a su localizacií>n, no porque se trate
puntos de la columna lumbar. En este libro no se necesariamente de una patología de la articula-
tratan los aspectos biomecánicos de la terapia ción sacroilíaca. El signo de la nalga consta eii
manipulativa, pero merece la pena mencionar el realidad de siete signos que indican la presencia
tema, al menos con un breve comentario. Hace de patología grave posterior al eje de flexión y
relativamente poco tiempo, se ha demostrado de extensión de la cadera (aunque tuve un paciente
forma inequívoca que la articulación sacroilíaca que había mostrado todos los signos excepto la
se mueve"". inflamación glútea durante más de 2 años y nun-
Hay muchas formas de valorar la biomecá- ca había sido diagnosticado). El signo de la nal-
nica de la articulación sacroilíaca, incluyendo la ga incluye casi todos los siguientes (con la en-
valoración de la postura (personalmente la que cepción ocasional de inflamación glútea):
he odiado siempre más), la comprobaciún de
deslizamientos, la valoración de las sensaciones Limitación de la elevación de las piernas en
finales para la rotación, la abducción y la aduc- extensión.
ción del ilíaco, la valoración de la flexión y la Limitación de la flexión del tronco.
extensión unilateral del sacro, etc. La cantidad Limitación de la flexión de la cadera.
de pmebas distintas existeiitcs da una idea de Patróti no capsular de liinitación de la cadera.
los resultados escasamente satisfactorios de to- Debilidad dolorosa de la extensión de la ca-
dos ellos. dera.
Antes de emprender la exploración biome- Inflamación glútea en algunos casos.
cánica de la articulación sacroilíaca, mi suge- Sensación final vacía en la flexión de la ca-
rencia es descartar la participación dc la colum- dera.
na lumbar en la medida de lo posible. Esto La limitación de la elevación de las pieinas
ahorrará tieinpo (después de todo, la articula- en extensión, de la flexión del tronco y de la
ción sacroilíaca es responsable sólo de una mi- flexión de la cadera se debe a la pérdida de fle-
noría de las lurnbalgias) y reducirá el número xión de la cadera y no a un fenómeno de longi-
de falsos positivos causados por problemas lum- tud constante, de manera que cuando se valora
bares. la elevación de las piernas cn extensión y se en-
cuentra limitada a, digamos 40'. la flexión de la
Inestabilidad del puhis. En algunos casos de rodilla no aumenta mucho la amplitud.
traumatisinos y a veces durante el embarazo, el Algunas de las patologías que pueden causar
pubis se puede desestabilizar. Se trata de una el signo de la nalga son:
lesión muy grave y dolorosa, que no pasa fácil-
mente desapercibida. El dolor se localiza cn la Osteoniielitis femoral superior.
186 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Neoplasia femoral superior. Neoplasia ilíaca.


Sacroileítis infecciosa. Fractura del sacro.
Absceso isquiorrectal.
Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. El signo de la nalga es raro, pero no puede pa-
Fiebre reumática con bursitis. sarse por alto, ya que su causa suele ser grave4.

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Estudios de casos
--. .- --7 - -

CASO CERVICAL

Mareo crónico tras un accidente


de tráfico
Valoración subjetiva
Una mujer de 33 años, por lo demás sana, se queja de dolor cervical
continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un acci-
dente de coche seis meses antes. No hubo impacto directo y no se
produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria. Al día siguiente del
accidente, comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el
trapecio superior, con cefalea occipital, además de nAuseas, aturdi-
miento e inestabilidad. La sensación de mareo, sin vértigo, inicial-
mente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello; pero al cabo
de tina semana, sólo aparecía con la rotación derecha combinada
con la extensión. Su médico le prescribió un collarín cervical blan-
do durante una semana y analgésicos. Mientras tanto, continuó tra-
bajando como secretaria en una consulta médica. El dolor mejoró
algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas, prictica-
mente había desaparecido, exceptuando cierta molestia en la parte
superior derecha de la columna cervical. El mareo desapareció a las
tres semanas del accidente.
Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área su-
boccipital derecha, pero no llegaba a interferir en la función. la pa-
ciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. Esta siiua-
ción se proloiigó hasta hace tres meses, momento en el que el dolor
subocipital aunientó en intensidad, acompañándose de mareo de
tipo 2 (vahído y náuseas). El primer episodio de dolor recurrente
duró dos semanas y el segundo, seis. Sin someterse a fisioterapia en
ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico
de su dcspacho con analgésicos, relajantes inusculares y antiinfla-
matorios.
Este episodio. el tercero, comenzó hace cuatro días. Se queja de
dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de
tipo 2 en los úItin?os tres años.

¿,Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo


procedería con la valoración? ES
190 Parte II. Estudio de casos

El aspecto de mayor importancia en este mareo, y estos moviinientos son también los
caso es asegurarse de que el mareo tine una etio- movimientos que provocan mayor tcnsión sobre
logía benigna. Una vez confirmado este punto, una de las dos arterias vertebrales, este diagnós-
lo más razonable sería buscar una disfunción tico no se puede descartar sólo por la historia.
iiiiisculoesquelética. La causa más probable del mareo es una disfun-
Entre las posibles causas del mareo de esta ción de la articulación cervical, pero la principal
mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o preocupación es cl estado de la arteria vertebral.
del tronco encefálico, los medicainentos, una
conmoción laberíntica, una lesión del tronco en- Valoración objetiva
cefálico o dc la articulacióii cervical, e isquemia
vertebrobasilar. La conn?oción cerebral o del Investigue primero el \íiitoma más grave: el ma-
tronco encefálico como causa del mareo es muy reo. Suponga que es de origen neurovascular y
poco probable, porqiie no hay antecedentes de paria de ahí.
pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. Además, l. Valoración de pares craneales y de vías lar-
el mareo es intermitente, con largos intervalos gas (lo último cuando sea positiva la valo-
entre episodios. Los nietlicamentos son una cau- ración de los pares craneales).
sa posible, por lo que será necesario plantear 2. Valor;ición de tensión de los ligaiiientos
preguntas acerca de la asociación entre la inges- craneovertebrales (cizallamiento de trans-
tión de su tratamiento farmacológico y el ma- versos aiiteriores alares, Sharp-Purser).
reo. Sin embargo, mientras estaba tomando los 3. Pniebas de reproducción del inareo (dejar
analgCsicos y los antiinflam;itorios durante la la rotación derecha extensión hasta el fi-
fase aguda. el inareo tnejoró, así que esta etiolo- nal).
,nía es poco probable. 4. Valoraciones cle diferenciación (rotación
La historia indica ausencia de otologia, de corporal coi1 la cabeza en rotación derecha
ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo exteiisión y pmeba de Hautard).
iiimediato, y el mareo no se acompaña de vérti-
go. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico Si se descarta el origen ineiicionado, siga ade-
de inareo postunil paroxístico benigno por con- lante con el rcsto de la valoración musculoes-
moción Iaberíntica. AdemBs, los intervalos en- queletica, la exploración de ciiadrantes superio-
tre episodios de dolor están libres de inareo. Pa- res y después. la exploración bioiiiecánica. La
rece quc éste se asocia al dolor ccrvical. Si el valoración de los pares craneales fue negativa
origen fuera iiiia conmoción laberíntica. el ma- exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular,
reo estaría presente también cuando no hubiera el paciente experimentó vértigo levc con la mi-
dolor. El hecho de que el mareo esté relaciona- rada hacia la derecha y Iiricia arriba. La valora-
do con el empeoratiiiento del dolor cervical y de ción de tensión ligamentosa fue negativa. En
que iiiejore en pasalelo coi1 Cste, indica quc la contra los resultados de la valoración del inareo.
causa podría encontrarse en la articulación cer- la prueba de reproclucción con rotación derccha
vical. extensión produjo ;iturdimieiito leve; la rotación
La insuficiencia vertebrobasilar como causa corporal izquierda manteniendo la cabeza en
es poco probable. Si la causa ftien nrterial no extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prue-
habría ning~in;~ razón para cxplicar la natiiraleza ba de Hautard fue negativa.
epis6dica de los síiitomas. Ningúri otro síiitoina. La combinación de extciisión y rotación de-
aparte del mareo de tipo 2, indica afectación de recha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiita-
otro prir ci-aneal. pero esta consideración es mar- da. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiipli-
giiial. poiqiie niuchos pares cralieales. cuando tud coinpleta y sin dolor. No se observaron
se lesiorinn. no provoc:in síntoiiies evidentes signos de déficit iieiii-ol6gico. No había signos
para el piiciciite. Pero dado que la rotación com- durales y la valoración de tensión cle las extre-
binada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el iiiidades siiperiores no fiie dolorosa.
Caso cervical 1 191

Con estos resultados no fue posible llegar a nal mecánica patológica (frenada). Estos resul-
un diagnóstico, por lo que se realizó una explo- tados jrefuerzan o debilitan el postulado de que
ración biomecánica. La valoración de rnovi- el mareo se debe a las articulaciones cervicales'?
mientos intervertebrales accesorios y pasivos ¿Cuál es su plan de tratamiento?
para la extensión y la flexión lateral izquierda
combinadas fue positiva en la articulación inter- Para conocer la solución, vaya, por favor, a
apofisaria C2/3 derecha, con una sensación fi- la página 313. u&=
Un primer episodio de cefalea
y dolor cervical

Valoración subjetiva
Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la
región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello, de carác-
ter intermitente. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba
mucho tiempo sentada. especialmente leyelido o viendo la televi-
sión, y era mucho más intenso durante la primera hora aproximada-
mente después de levantarse. No describía dolor neurológico ni pa-
restesias. La localización y la intensidad del dolor no se habían
modificado desde su aparición. No podía enconlrar ninguna razón
para el dolor, y no tenía antecedentes de episodios similares ni de
probleinas médicos importantes. La paciente trabajaba como em-
pleada de la limpieza en una oficina.

Valoración
La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación apro-
ximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. Los de-
más arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. La presión
posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. La valoración neurológica
fue negativa y iio se observaron signos durales.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Cómo


procedería con la valoración? üu
194 Parte II. Estudio de casos

En realidad, no hay motivo de inquietud. Se una sensación final mecánica patológica o fre-
trata de un primer episodio. La distribución del nada.
dolor es cervical típica. Aunque la exploración El diagnóstico es hipomovilidad mecánica
del diagnóstico diferencial no proporciona in- patológica en flexión de la asticulación interapo-
formación positiva, podemos estar bastante se- fisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión).
guros de que los síntomas no se deben a una Se trató con ejercicios activos después de la
hernia de disco. manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas
En relación con el aumento del dolor por la no rítmicas. La paciente respondió bien a la pri-
mañana, se debe preguntar: jen qué posición mera sesión de tratamiento, permaneciendo sin
duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué dolor hasta que se fue a dormir esa noche. A la
tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado dere- mañana siguiente, el dolor había vuelto y era
cho, con una almohada de gomaespuma. más intenso que nunca. ¿Qué haría usted a con-
Se realizó una exploración biomecánica tinuación?
que demostró limitación de los movimientos
intervertebrales fisiológicos y accesorios a la Para conocer la solución, vaya, por favor, a
altura de C2/3 en la extensión a la derecha, con la página 3 13. w
CASO CERVICAL U: 3
Aparición brusca de dolor en el cuello
y el brazo al levantar peso

Valoración subjetiva
Uiia enfermera de 28 años, al levantar a un paciente con ayuda de
una compañera y resbalar ésta soltando al paciente, experiiiientó la
aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. con
irradiación no lancinante al deltoides derecho. La enfermera sc vio
obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segun-
dos. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forza-
da de flexión. extensióii o rotación en el momento del accidcntc,
contestó negativaniente.
El accidente se produjo 6 días antes. Inicialmente fue tratada
por el médico con analgésicos y baja laboral. Desde el accidente, el
dolor había avanzado, descendiendo por la cara posterolateral de
bi-aro y antebrazo, con una molestia leve en lo dedos índice y pul-
-
gar. Durante los (los últimos días, había experimentado parestesias
en los dedos índice y pulgar, y dolor lancinante en la parte postero-
lateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la
derecha. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión, que
se consideraron negativas. En este momento, el diagnóstico médico
se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainato-
rio, además de los analgésicos. El médico solicitó también fisiotera-
pia para la paciente.
La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra-
7,o, y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés.

iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo


procedería con la valoración? r s
196 Parte II. Estiidio de casos

El prolapso discal no es demasiado frecuen- Valoración objetiva


te en la columna cervical, pero parece ser el
caso de esta paciente. La inmediatez del dolor La observación de la paciente mostraba una mu-
Iiahla a favor de una lesión tisular bastante im- jer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia
portante. Es probable que el mecanismo de la evidentes.
lesión sea una compresión. Dado que la pacien- Había una limitación grave del niovimiento
te negaba qiie se hubiera producido ningún mo- cervical. La flexión era de aproximadamente
vimiento exagerado, es poco probable que la 30" y producía dolor en el cuello; la extensión
torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas cau- estaba limitada a 20" por espasmo y la presión
santes subyacentes. Es poco probable que la añadida provocaba dolor lancinante en el brazo.
compresión en ausencia de rotación o de despla- La rotación izquierda alcanzaba casi su arco
zamiento angular dañe articulaciones, ligamen- completo y reproducía un dolor cervical leve.
tos o músculos, al no encontrarse ninguno de La rotación derecha era de 30°, limitada por es-
ellos en los extremos de sus arcos, siendo más pasmo, y provocaba dolor lancinante en el brazo
probable que provoque fracturas por compre- derecho. La flexión lateral izquierda estaba li-
sión o insuficiencia discal. El dolor lancinante y mitada a un 50 % aproximadamente del arco es-
las parestesias son patognomónicos de afecta- perado y reproducía un dolor irradiado no radi-
ción de tejido neural. De nuevo, resulta difícil cular en el brazo derecho. La flexión lateral
pensar qué otra cosa pudiera estar causando es- derecha estaba limitada en un 75 % aproxima-
tos trastornos, aparte de la compresión por un damente del arco esperado y producía dolor cer-
disco. Dado que no hubo desplazamiento de la vical.
cabeza o el cuello de magnitud importante, es La compresión producía dolor en el cuello,
poco probable que se hubiera producido un esti- y la tracción no afectaba a la paciente. Las pre-
ramiento exagerado de las raíces de los nervios siones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban
espinales o del plexo braquial. Dada su edad, la dolor local y espasmo.
estenosis lateral tampoco es una candidata seria, La valoración sensitiva demostró pérdida de
especialmente porque la radiografía fue negativa. la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara ra-
La aparición diferida del dolor lancinante dial del dedo índice de la mano derecha y sobre
sugeriría un componente inflamatorio del tras- la cara dorsal del pulgar. Además, la sensibili-
torno, mientras que la aparición diferida de do- dad dolorosa estaba reducida también en la cara
lor irradiado inás dista1 y de parestesias podría dorsolateral del antebrazo. Había debilidad mo-
estar indicando un empeoramiento del trastorno. derada de los flexores del codo y de los extenso-
La distribución de la parestesia en los dedos ín- res de la muñeca. Los reflejos tendinosos pro-
dice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. fundos fueron normales en los brazos.
El diagnóstico provisional a partir de la his- No es necesaria una valoración de tensión
toria es empeoramiento de una hernia discal neural (provocación) en las extremidades supe-
C5/6 con compresión de la raíz o del nervio es- riores, porque no aclarará el diagnóstico ni ayu-
pinal C6. Si la valoración objetiva no demostrara dará a determinar el tratamiento. ¿Cuáles son su
una limitación dolorosa importante de la colum- diagnóstico y su tratamiento?
na cervical, será neces'ario revisar el diagnóstico.
Además, cabe esperar encontrar signos motores Para conocer la solución, vaya, por favor, a
en forma de paresia en la distribución de C6. la página 314. c w
CAS

Buen o mal pronóstico


tras accidente de automóvil

Valoración subjetiva
Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una coli-
sión posterior. En el momento del accidente, la paciente conducía el
coche que fue embestido por detrás, recibiendo el impacto directo
en la parte trasera, y desplazándose su coche hacia delante. La mu-
jer se encontraba mirando hacia adelante. Cuando se dio cuenta de
la inminencia del impacto, se abrazó contra el volante. No se golpeó
en la cabeza ni perdió el conocimiento, y tampoco sufrió amnesia.
En el momento del accidente, sintió un dolor leve en el cuello,
que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia.
El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y
se irradiaba al trapecio superior derecho. No se quejaba de cefalea,
mareo ni parestesias. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio
día, y la paciente lo describía como moderado, alcanzando un nivel
de 5 en una escala de 1 a 10. Al dolor cervical posterior, se había
añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior iz-
quierda. Desde ese momento. no se habían producido cambios en el
dolor. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachi-
llerato. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por
la mañana. No tenía problemas para dormir.
La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su
Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. A partir de la
historia, ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno conti-
nuaría la exploración y qué resultados esperaría.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo


procedería con la valoración? LS
198 Parte II. Estudio de casos

Hay varios indicadores de buen pronóstico dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera pa-
para esta pacieilte. I-ecer la lesión. La valoración n« es exagerada-
mente larga y proporciona mayor seguridad en
1. La fuerza de extensión fue simétrica, dado los casos de alto riesgo.
quc su cabeza estaba mirando directamente
hacia adelante y el iinpacto fue directo so- Valoración objetiva
bre la parte trasera de su coche. En i i n estu-
dio se comprobó que un factor pronóstico Eii la observación no hubo nada digno de ineii-
fiindamental es la inclinación de la cabeza ción. La valoración de fracturas y de pares cra-
en el moinento del impacto (mal pronósti- neales fue negativa, y no se observaron signos
co). de afecación de los nervios espinales ni de las
2. No se produjo u11 traumatismo craneal di- raíces nerviosas. La valoración de tensión de los
recto, ni pérdida dc consciencia, y no hubo ligamentos craneovertebrales fue negativa. y las
amnesia. reduciéndose así al mínimo las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias
posibilidades de coiiiiioción y de lesióii ce- vertebrales) fueron anodinas. Eii cuaiito al arco
rebral traiimática. de ~novilidadcervical, la extensión era de un
3. Ella se dio ciieiita de la inminencia del im- ' aproxiinadamente de la esperada y repro-
80 %
pacto, otro factor que parcce ser de buen ducía el dolor cervical posterior. La flexión al-
pronóstico. canzaba su arco completo y no era dolorosa.
4. El pico del dolor fue diferido. La aparición Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los
iiiincdiata de dolor intenso indica lesión ti- 80", provocando dolor contralateral posterior
sular profunda, coiiio piiede ser una fractura del cuello. Ambas flexiones laterales alcanza-
o uii desgarro de ligainentos, y ofrece un ban alrededor de los 30' y producían dolor leve
inal pionhtico. ipsolateral. Atleiiiis. la rotación izquierda pro-
5 . El pico del dolor fue iiioderado. Cuanto vocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do,
más intenso hiera el dolor, peor sería el pro- inuy leve. La coinpresión y la tracción eran ne-
iidstico. gativas, aunque la rotación derecha isométrica
6. No sc observaron síiitornas iieurológicos. causaba dolor leve en la parte anterior izquierda
del cuello. Las presiones posteroanteriores so-
A pesar del buen pronóstico, es mejor cnfo- bre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve.
carel traumatismo cervical coi1 cuidado. Aúii es En la valoración bioineciinica, se coiiiprobó
posible una lesión de la aiteria vertebral. En iin que la extensión en ambas articulaciones iiitcr-
estudio en el que se utilizó angiografía de reso- apofisarias C5/6 estaba liinitada. con una scnsa-
nancia riiagnética. se demostró qiie una de cada ción final mínimaiiiente espástica.
10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainien-
<<latigazo>>podían presentar lesión de una arte- to? ¿,Ha cainhiado su pronóstico?
ria, con síntomatología escasa o nula. En todos
los trauinatismos del cuello, debe seguirse la se- Para conocer la solucióii, vaya, por favor, a
cuencia presentada en la página 138, indepen- la página 314. m
Impacto facial en accidente
de automóvil

Valoración subjetiva
Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nue-
vo semanas antes. Al oír el frenazo de un coche tras él, giró brusca-
mente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo
retrovisor. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impul-
sado hacia delante, golpeándose la cara en el volante. Negaba que
hubiera perdido el conocimiento, pero era incapaz de recordar nada
de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Había sido
llevado al departamento de urgencias, donde se le hizo una radio-
grafía del cuello, con resultados negativos. También le hicieroii ra-
diografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo
intenso. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la
apófisis cigomática, zona que había dejado de doler durante la últi-
ma semana.
El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiienta-
do en el moiriento del accidente, pero 30 minutos más tarde, en el
hospital, Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical
bilateral posterosuperior. Se le prescribieron analgésicos narcóticos
para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. Se le aconse-
jó que acudiera a su médico. También había sentido vértigo conti-
nuo al principio, e intermitente después del priiiier día. El médico
de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al
accidente y que desaparecería. Al cabo de tres días, sólo notaba el
vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho.
Al día siguiente acudió a su médico de familia, que cambio los
narcóticos por Tylenol (paracetamol), y le dijo que se quitara el
collarín. Se ausentó dos días del uabajo. Cuando volvió a su puesto
de soldador, era incapaz de tolerai- el peso de la careta protectora y
tuvo que dejar de trabajar.

Valoración objetiva
El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y
a las cuatro semanas, todavía estaba de baja, pero se inovía mejor.
200 Parte II. Estudio de casos

El dolor suboccipital no se había modifica- coiiiiioción laberíntica. Dada la constancia de la


do. Ahora experimentaba vértigo con más fre- posición de provocación, lo más seguro es que
cuciicia, especialmente coi1 la extensión y la ro- la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno
tación derecha de la cabeza. Se quejaba también sea el desplazamiento de los utoconia.
de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y El diagnóstico por RM de tin prolapso discal
vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda, que en C5j6 probablemente sea irrelevante para el
había aparecido en los últimos días, al ir aumen- paciente, ya que no hay dolor cervical bajo ni en
tando su arco de movilidad. A las cuatro seina- extremidades superiores.
nas. su médico le había remitido a iin cimjano Es necesaria una valoración cuidadosa gra-
ostopédico que pidió una RM, y ésta demostró dual, partiendo del supuesto de una lesión de la
un prolapso discal en C5/6. El cirujano le remi- arteria vertebral. La secuencia propuesta en la
tió al fisioterapeura con un diagnóstico de pro- página 138 es tan coinpleta y segura como cual-
lapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto quier otra secuencia de valoración.
de tracción y ultrasonidos.
Valoración objetiva
¿Cuál es so opinión en este momento? ;Có-
mo procedei-ía con la valoración? a8 La compresión suave de la cabeza no reproducía
el dolor. Aunque aparecía cierta molestia iiisig-
nificante con la valoración isométrica de ambas
Este hombre está en apuros. La amnesia rotaciones y de la flexión, esta inolestia no era
posterior al accidente indica que sufrió una con- grave ni se asociaba a debilidad por inhibición.
moción. El impacto facial es un indicador de No había signos de pares craneales, aunque la
mal pronóstico. Es posible que tenga fracturas valoración de basculación corporal (Hallpike-
cervicales ocoltas, como fracturas subcondrales Dix minimizada) producía vértigo muy leve con
o pediculares o lesiones marginales. El dolor in- la inclinación hacia detrás y hacia delante. No
tenso sólo 30 minutos después del accidente no se observaron déficit neurológicos en la valora-
es iin buen signo. Es probable que este dolor ción de vías largas o de nervios espinales. La
fiiera inmediato, pero no lo recuerda. Otro pro- prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad
bleina al que se enfrenta el paciente es su traba- occipitoatloaxoidea fueron negativas.
jo. El puesto de soldador es problemático para Al valorar el mareo con pruebas de repro-
un paciente después de un traomatismo cervical, ducción (la llamada valoración de arterias verte-
debido al peso de la careta y a las posturas que brales), la rotación izquierda de la cabeza y el
tene que adoptar el soldador. cuello producía mareo leve de tipo 2, mientras
El vértigo puede deberse a lesión de una ar- que la rotación y la extensión combinadas re-
teria vertebral, a conmoción laberíntica o a dis- producía el vértigo. La valoración de los pares
función de los receptores articulares cervicales. craneales mientras el paciente estaba mareado
Sin embargo, la lesión de una arteria vertebral o era negativa. La rotación del cuerpo a la derecha
suficientemente importante coino para provocar producía el mismo mareo leve de tipo 2 que pro-
vé~tigoinnlediato y continuo durante un día vocaba la rotación cervical izquierda, mien-
probableinente se habría manifestado con sig- tras que la extensión y la rotación izquierda
nos y síntomas del sistema nervioso central más del cuerpo no reproducían el vértigo que expe-
evidentes, y precoces más que tardíos. El vérti- rimenlaba con la rotación derecha y la exten-
go por receptores articulares cervicales también sión.
es poco probable, ya que el vértigo depende de El paciente mostraba una limitacióii inipor-
la posición y el moviiniento de la cabeza y no tante de la rotación a la derecha (4S0), que re-
del movinliento cervical, como demuestra su producía un dolor suboccipital leve. La rotación
presentación en el decúbito lateral derecho. La izquierda (unos 60") era inoderadamente dolo-
explicación más probable del vértigo es una rosa en la región occipital y provocaba mareo.
Caso cervical 5 201

La extensión estaba limitada eii cerca de un occipitoatloideo, aunque era posible alcanzar un
50 % y producía un dolor suhoccipital derecho arco completo utilizando con ciiidado técnicas
algo más intenso que los otros movimientos. La de sostén-relajación. Ambas rotaciones estaban
flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. limitadas en el segmento atloaxoideo, aunque se
Ambas flexiones laterales estaban liinitadas, la pudieron aumentar hasta casi lfmites normales
derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del con técnicas de sostén-relajación. La extensión
arco esperado: la izquierda, en alrededor de un y la flexión lateral derecha, así como la trasloca-
25 76; y ninguna de las dos era dolorosa. Las ción izquierda estaban limitada en C2/3. Había
presiones posteroantenores sobre C2/3 produ- también limitación del deslizamiento inferior de
cían dolor y una sensación final frenada, mien- la articulación interapofisaria derecha. No pu-
tras que las presiones sobre los demás niveles dieron detectarse trastornos del movimiento en
eran negativas. ningún otro nivel cervical.
Dado que no fue posible llegar a un diagnós- ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento
tico cn relación con el sistema rnusculoesquelé- de este complejo paciente?
tico, se efectuó una exploración biomecánica.
Había una liinitación de ambas flexiones latera- Para conocer la solución, vaya, por favor, a
les combinadas con extensión en el segmento la piigina 315. m
CASC

Dolor cervical y vértigo


al levantar peso

Valoración subjetiva
Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levan-
tar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó
de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado de-
recho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además
de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó
un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuel-
to a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió
un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el
antebrazo.
La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el
brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico
diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva
En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños.
La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión
estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lan-
cinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el an-
tebrazo.
Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del
antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la
fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la
muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profun-
do del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo iz-
quierdo. Los demás reflejos eran normales.
¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n
diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino


procedena con la valoración? a?a
204 Parte II. Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un
una afectación del dermatoma de C5 o de C6. importante cambio en la presión del oído medio
Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en pudiera haber roto la membrana timpánica o la
concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que vestibular. Sin embargo, no se registraron otal-
probablemente el nivel espinal afectado sea CS. gia ni midos asociados al vértigo, como sucede
El retraso en la aparición del dolor lancinante con frecuencia en las lesiones del oído medio. y
sugiere un proceso inflamatorio más que adhe- el vértigo desapareció rápidamente.
rencia~previas del nervio espinal o de la raíz Otra posibilidad es que se haya producido
nerviosa. La afectación de CS se demuestra ade- una compreqión o lesión de la arteria vertebral
más por debilidad de los flexores del codo, hi- por la supuesta hernia discal. En este caso, un
poreflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo vasospasmo reactivo de corta duración que no
largo del dermatoma de CS. Es menos probable ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo.
que se trate de una radiculopatía de C6 porque El dolor que experimenta la paciente le impide
no hay afectación del reflejo braquiorradial ni el movimiento hasta una posición de peligro.
de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y En la valoración objetiva se debe investigar
la debilidad de los extensores de la muñeca es el vértigo.
leve. La mayoría de los fisioterapeutas proba- En realidad, esta paciente tuvo mucha suer-
blemente habrían aplicado tracción mecánica y te. Durante las pruebas de movimiento, se que-
un collarín duro a esta paciente, ya que poco jó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la
más puede hacerse frente a una hernia discal derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta deses-
franca con déficit neurológico. timó este dato y continuó con la exploración.
Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el Sin embargo, al final de la misma, la paciente
vértigo de la paciente, que es el factor atípico en quiso saber cuál podría ser la causa del mareo,
este caso. Realmente no hay una buena explica- lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de
ción para este hecho. No es probable que el vér- nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación
tigo se debiera al problema cervical, ya que su a la derecha, situándose frente a la paciente y
apaición fue muy bmsca y después desapareció observando un nistagmo lateral izquierdo muy
a pesar de la permanencia del dolor cervical. No leve.
hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta
En consecuencia, se pueden prácticamente des- sucediendo?
cartar la conmoción o confusión cerebral y del
tronco encefálico, así como la conmoción labe- Para conocer la solución, vaya, por favor, a
ríntica. Sin embargo, si la paciente realizó una la página 316. t w
,. ,

CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño


de diez años

Valoración subjetiva
Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con
un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración
y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior de-
recha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado
al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había
tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún
incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su
madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana
echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes
de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante.
El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisiote-
rapeuta.

AL Valoración objetiva
En la observación, se trata de un niño sano normal, con una tortico-
lis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación
derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira
un poco hacia arriba y a la izquierda.
La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indo-
loras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral iz-
quierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha
presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la
extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la direc-
ción de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y
de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esterno-
cleidomastoideo.
Diagnostique, pronostique y trate.

'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo


procedería con la valoración? u s
206 Parte II. Estudio de casos

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortíco- que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento
lis del adolescente. No se conoce muy bien su eficaz.
etiología, aunque parece que el espasmo del es- La tracción manual repetida iiiuchas veces
teriiocleidornastoideo es un componente bastan- durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada
te constante. Sin embargo, como siempre, el es- en paralelo a la dirección de la deformidad es
pasmo es un efecto inás que una causa. El casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo
probleiiia paece residir en las aniculaciones de menos el 80 % del dolor del paciente en unas ho-
la parte soperior del cuello. ras. La aplicación de compresas calientes aiites
de la tracción ayuda al paciente a relajarse y pa-
Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este
rece que la utilización de un collarín blando con-
trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días.
tribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al
Si no les trata, se recuperan en una semana. No
niño para permanecer en decúbito en una posi-
obstante, aunque el tratamiento no acorta la re-
ción cómoda durante ese día y por la noche. Ge-
cuperación global, reduce el dolor agudo y res-
neralmente, a la mañana siguiente, el paciente es-
tablece la función completa en iin día, quedando
tá preparado para deshacerse del collarín y volver
el paciente con cierla iiiolestia leve durante los
al colegio. No suele ser necesario más tratamiento.
seis días restantes.
Si este paciente no se recupera de manera
Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría?
la manipulación del segmento disfuncional, ha-
bitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a us- Para conocer la solución, vaya, por favor, a
ted no le entusiasina la manipulación en niños, la página 317. e
Postura de inclinación cefálica
anterior y síntomas en el brazo

Valoración subjetiva
Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento
leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo
izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmi-
tente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que
coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el
deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres
años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un
hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias
empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, espe-
cialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiem-
po. El sueño mejora los síntomas.
El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia,
en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejo-
ría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles
cervicales inferiores.

Valoración objetiva
El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior,
con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base
del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los mo-
vimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y
sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay
déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades
superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen
dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bionie-
cánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateral-
mente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de
extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello.
Diagnostique, pronostique y trate.
¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino
procedería con la valoración? G?X
208 Parte II. Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por Sin embargo. en este caso, es probable que haya
lo que es necesario que intentemos averiguar su causado una estenosis. Desde cl punto de vista
causa. En este caso, parece que existc una pro- bionieclínico, existe una hipermovilidad de la
vocación mecánica, como demuestra el aumen- extensión en C5/6, pero con hipomovilidad ge-
to de los síiitornas al permanecer en bipedesta- neralizada de flexión y extensión en el resto de
ción o conduciendo. Sin embargo, la causa no es la columna cervical inferior.
una lesión del disco, ya que no existe alteración El diagnóstico es estenosis lateral degenera-
aguda del arco de inovilidad y ninguno de los tiva izquierda de C5. con afectación del nervio
movimientos provoca dolor. La rigidez del cue- espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccr-
llo es generalizada y parece local en los niveles vical típica produce más parestesias que dolor.
inferiores (como se manifiesta por las presiones Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede
posteroanteriores). Los indicios radiológicos de hacer?
degeneración no constituyen un diagnóstico clí-
nico. Muchos individuos funcionan perfecta- Para conocer la solución. vaya, por favor, a
mente sin saber que sufren tal degeneración. la página 317. w
ASO CERVICAL
9
Tortícolis aguda en una niña
de cinco años

Valoración subjetiva
Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnós-
tico de tortícolis. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho
desde hace dos días. Aunque sin causa aparente, el dolor ha persisti-
do de manera continua desde su aparición. Todos los movimientos
aumentan el dolor. Durante la noche se despierta con frecuencia por
dolor agudo.
No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica
carece de interés.

Valoración objetiva
En la observación, el cuello se mantiene en rotación izquierda y
flexión lateral derecha. Cualquier intento por corregir la tortícolis
provoca dolor intenso. Todos los movimientos excepto la rotación
derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expen-
mente dolor agudo.
No hay déficit neurológicos. La valoración de tensión neural en
extremidades superiores (provocación), en la medida de lo posible
debido a la tortícolis, no es dolorosa.

Para conocer la solución, vaya por favor, a la


página 318. LW
Cefalea y dolor cervical
después de una caída

Valoración subjetiva

Una mujer de 41 anos, que se queja de dolor cervical posterosupe-


rior y suhoccipital derecho. así como de cefalea occipital, acude
para tratamiento. El dolor apareció tres meses antes, después de una
caída en la que se golpeó la cabeza. No hubo pérdida de conoci-
miento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la le-
sión, excepto los minutos siguientes a la caída. Siiitió un d
@@P
en la parte superior del cuello inmediatamente después, pecn n el~

lado derecho, pero inucho peor a la mañatia siguiente, al levaiiii~rse.


Además de la cefalea occipital, la paciente sentía también un dolo-
rimiento leve difuso y profundo. por toda la cabeza, que empeoraba
cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. Esta sensa-
ción había persistido desde el accidente, pero nunca había sido i ~ i -
tensa.
Se quejaba de dificultad para coricrntrarse, para dormir y para
motivarse, y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y
agotada. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente, du-
rante el cual se sentía inestable y, ocasionalinente, se le iba la cabe-
za al cambiar rSpidaniente de postura, de la bipedestación a la se-
destación. o vicevers;~.o al volvcrse de manera brusca. No refena
vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible
para estos episodios de mareo.
El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación
prolon~ada.especialmeiite si estaba leyendo. El dolor se exacer-
baba coii el cjwcicio intenso. En las tres o cuatro ocasiones en
qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera, la exacerbación
Iiabíri sido t;in ;iguda. que sólo había podido aguantar un par de
dias.
Ciiendo el dolor sc agravaba, se extendía por ambos trapecio5
superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el
ojo derecho. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el acci-
dente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's
212 Parte II. Estudio de casos

Compensatioii). Había recihido tratamientos cierta orientación para plantear el tema a su mé-
quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y dico.
la cefalea durante unas horas, y fisioterapia en Resulta nias seguro y acertado suponer que
forina de ultrasonidos, estiraniientos y tei-apia se trata de un síndrome de dolor crónico, y con-
craneosacra. Ésta no había proporcionado nin- firmarlo o descartarlo, que dar por supuesto
gún alivio y el estirainieiito, si era demasiado que existe una base física para su discapacidad.
enérgico, aumentaba la cefalea. Es probable que sufriera una conmoción, aun-
Había antecedentes de dolor lumbar oca- que negara la pérdida de coiisciencia. El dato
sional en los cuatro aRos anteriores, en relación de amnesia después de la lesión es casi patog-
con uiia lesión laboral. Por esta razón, Iiahía nomónico de conmoción o de algo peor. En
estado de baja algún tiempo. La historia clínica el lado derecho, los síntomas no han progre-
recogía episodio de depresión 10 años anics, sado y el trastorno presenta una evolución de
que había inejorado con Elavil. Desde enton- tres meses, por lo que se pueden excluir causas
ces. no había vuelto a tener ninzún problema más graves, como una hemorragia intracraiieal
de este tipo. pcro durante la entrevista parecía lenta.
deprimida. Los dos tipos distiiitos de celalea que pade-
ce esta mu.ier corresponden a una típica cefalea
¿,Cuál cs su opinióii en este momento? ¿,Ch. cervical en el occipucio, con expansióii occipi-
mo procedería con la valoración? ow tofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava,
y a una cefalea difusa m j s profunda. La primera
está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas
Sería fácil etiquetar a esta paciente de síii- de la cabeza y el cuello, mientras que la segunda
drome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y se asocia a cansancio y Fatiga física, que proba-
sus antecedentes laborales, la hlta de motiva- blemente forma parte del síndrome de lesión
ción y los síntoinas vagos, adeiiiás de la historia craneal. La presencia de niareo puede formar
de depresión. Sin embargo. esta calificación se- parte también del síndroine de lesión craneal, o
ría iiijusta sin hacer antes una valoración exa- asociarse al de dolor crónico. Pero dada su apa-
hustiva, tanto por parte del fisioterapeuta como rición tan rapida después de la lesión' lo primero
de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria es lo más probable.
con la formación opoi-tuna. El dolor cervical y la cefalea occipital son
Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide típicos y normalmente debeii responder a la fi-
con el cuadro clínico de un paciente deprimido sioterapia adecuada. El hecho de que no lo Iii-
con síndrome de dolor crónico y plantea dudas cieran sugiere rin lratatniento inadecuado. o la
de siniulación, también coincide con la presen- presencia de factores de coinplicación que iinpi-
tación de iin paciente coi1 síndrome posconmo- den la eficacia del tratlimiento.
ciói~(lesióii craneal postraumática). Adenilís, el Apaite de otras consideraciones sobre esta
dolor y otros síntonias comenzaron casi inme- paciente. está claro que ha scifrido una lesión ce-
diatamente después del accidente, iio progsesa- fálica. Además de la valoraci6n inusculoesque-
roii y son locales, sin aí'cctación de otras áreas Iética, iiecesita una valoracióii de pares cranea-
corporales, un acompañamiento habitual del les y, quizás, una rccomendacióii a su médico
síndroine de dolor cróiiico. Su depresión apa- para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiá-
rente puede ser real, y la discapacidad y el dolor trica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid«
continuo que presenta justifican en parte una una lesión ccrchral trauniática. La Iiistoria no
depresióii. Tainbién es posible que sea una im- arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebra-
presión subjetiva, al estar sensibilizado el fi- les, pero la valoración objetiva debe excluir esta
ioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle posibilidad en la medida de lo posible, para po-
depresión. En cualquier caso. es algo que debe der encontrar el origcri del niareo. El resto dc la
decidir su médico, si bien, ki paciente nccesita exploración será la Iiabitual.
Caso cervical 10 213

Valoración objetiva Ambos movimientos tienen una sensación final


frenada (subluxación), mientras que los demás
La paciente parece cansada, pero por lo demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus
no se observan déficit posturales claros ni defor- sensaciones finales son normales.
midades. No se encuentran signos de déficit neuroló-
La valoración de los pares craneales es ne- gico. Todas las pruebas neurorneníngeas (ten-
gativa. exceptuando que durante las pruebas de sión neural y dural) son negativas.
persecución visual para los pares 111, IV y VI La compresión y la tracción también son ne-
experimenta vértigo leve de corta duración y gativas. La presión posteroanterior sobre la apó-
náuseas de mayor duración. Las pruebas de bas- fisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior
culación corporal no reproducen el mareo. La del arco neural de CI reproducen la cecalea y la
valoración de tensión de ligamentos craneover- hipersensibilidad local. Los músculos subocci-
tebrales, incluida la prueba de Sharp-Purser, es pitales posteriores se palpan hipertónicos y sen-
negativa tanto para inestabilidad como para sín- sibles.
tomas. Parece probable que la cefalea occipital se
El mareo no se reproduce con ninguna de las deba a una disfunción de la articulación occipi-
Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y toatloaxoidea, aunque la valoración no puede
la pnieba de Hautard es negativa. Como no hay deterrnjnar la localización exacta. Es necesaria
daño aparente de arterias vertebrales (dada la tina exploración biomecánica.
ausericia de signos de pares craiieales y la nega- La valoración de movimientos fisiológicos
tividad de la valoración), se realiza la prueba de pasivos y accesorios (artrocinemática) determina
Hallpike-Dix, que reproduce el mareo con la ca- hipomovilidad mecánica patológica de la exten-
beza en rotación, izquierda o derecha, y en exten- sión (subluxación) en la articulación occipitoat-
sión. El mareo aparece de manera casi inmediata loaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica
y desaparece en un minuto. En la exploración patológica de la flexión en la articulación inter-
realirada durante el mareo no sc observan sig- apofisaria C5/6 izquierda.
nos de los pares cranealcs. Diagnostique, trate y pronostique.
Conserva movimientos cervicales de arco
completo. reproduciéndose el dolor cervical y la Para conocer la solución, vaya, por favor, a
cefalea con la extensión y la rotación izquierda. la página 318. níp
. . ,. , ..
.
.., . ...
S 8 CERVICAL

Vértigo tras manipulación

Valoración subjetiva
Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con
terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y
gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda. Su
respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duran-
le una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamien-
to. Aunque la cefalea apenas había mejorado, el fisioterapeuta se
mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la cau-
sa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría
desapareciendo. Tras cuatro sesiones, la paciente interrumpió cl tw-
tarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. que la
remile a nuestra consulta.
El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente du-
rante seis iueses. pero sin 1-elaci6ii con una causa. No hay antece-
dentes de dolor cervical ni de vértigo.

i,Cuál es au opinión en eite inoineiito'? ;,Cóino


proceclcría con la valoración'?
216 Parte II. Estudio de casos

Este caso pone de manifiesto la necesidad todas las precauciones. El fisioterapeuta menos
de un entrenamiento suficiente en la terapia de experimentado, probablemente, debería enviar a
inanipulación. Las técnicas en sí pueden ser la paciente a otro fisioterapeuta con más expe-
muy simples; por desgracia, también pueden riencia.
serlo algunos profesionales. Una de las causas
documentadas de com~licacionesadversas era- b
Valoración objetiva
ves de la terapia de manipulación es el fracaso La exploración debe ser y gradual,
en el reconociinietito de signos o síntomas neu- de manera que pueda detenerse al primer signo
rológicos reales o poteiiciales. El argumento del o síntoll,a de afectación neurológica,La a 1ora-
primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior ción de los pares cranealcs fue negativa. No se
a la manipulación es artrógeno, posiblemente encontraron signos de vías largas de
sea cierto, pero no debe ser la primera suposi- motora, espastic,dad, dolor o pérdida de
ción. La primera alternativa de diagnóstico dife- bilidad táctil fina, propioceptiva o
rencial es la que debe ser excluida. La compre- Tampoco se encontraron signos de parálisis
sión de la arteria durante la manipulación y todas las pruebas nellromenín.
también podría haber provocado vasoespasmo, geas negativas, La valoración de ten.
como resultado de una s i i n ~ l e o tal de ligamentos craneovertebrales fue riega.
vez por lesión intramural. La otra posible causa Las pruebas de inareo vertebral)
del vértigo sería un trastorno del laberinto. Todo fueron negativas. La paciente un
ello es posible tanto en el grado de desplaza- arco completo de los moviinientos cervicales,
miento de la cabeza durante la manipulación fue
excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta
,,, dolor en la y la rotación izquierda,
La e,ploración biomecánica reveló
de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. dad mecánica patológica de la flexión (subluxa-
Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ ,ión de extensión) en la occipitoa.
articulación cervical, el mareo cervical suele ser tloidea izquierda.
de tipo 2 (sin vértigo), y cuando produce vértigo, ¿Cuál sería su siguiente paso?
6ste es relativamente leve y de corta duración.
Esta paciente, al menos en potencia, está ex- Para conocer la solución, vaya, por favor, a
puesta a sufrir un accidente, y deberían tomarse la página 319. ow
CAL 12
Cefalea retroorbitaria

Valoración subjetiva
Una mu.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de
dos días de evolución, que había sido diagnosticada de «migraña
cervical,), La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y
afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina,
como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad,
hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín.
El dolor era continuo y, desde el aumento inicial de su intensidad,
no s e había modificado. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc
sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar, o en habitaciones
iluminadas. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni
con postliras.
No tenía antecedeiites de dolores similares. aunque había pade-
cido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que, desde el
occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. El últi-
ino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi- y se
había solucionado con terapia de nianip~ilación.
La historia clínica no aporta datos de importancia. Trabaja
coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol.

Valoración objetiva
Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos.
Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual, de for-
ina normal y sin dolor. Presenta cierta pérdida <le la tlcxi6n hilaieral
occipitoatloidea, de la tlexión atloaxoidea y de ambas rotaciones.
Formule un diagnóstico y u11 plan de tratiimiento.
Para conocer la soluci6n. vaya. por favor. e I;I página 320. m
CAL

Cefalea y dolor cervical bajo

Valoración subjetiva
Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía.
Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediata-
mente después del accidente, pero el dolor einpeot-ó mucho a la
mañana siguientc (15 horas más tarde). Acudió a su médico ese día
con dolor moderado (con una punt~iacióiiaproximada de 6 cn una
escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital
moderada (de 4 en la misma escala), que había aparecido al desper-
tar. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Debidc a la corta
duraci6n del problema, no había tenido oportunidad de descubrir
quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. No habia experi-
mentado entumecimiento, parestesias ni mareo.
Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea conti-
nua, y no presentaba datos importantes en la historia clínica. Traba-
ja como mecánico de autoinóviles.
Su médico le reniitió a un fisioterapeuta, que le atendió dos días
más tarde, es decir, cuatro días despii6s del accidente. En ese nio-

&.
mento, el dolor cervical inferior se había estabilizado, pero einpeo-
raba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante
más de una hora. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era espe-
cialmente intensa por la mañana y después de leer. No Iiahía vuelto
al trabajo.
Las radiografías de la columna cervical fueron negativas.

Valoración objetiva

Su arco de movilid;id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproxi-


madamente del arco esperado y en extciisióii, a un 50 %. La flexitiii
y la extensióii provocaban dolor cervical, inlerior. Ambas rotacioiies
presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su
arco norinal, y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del
cuello en I«s extremos del arco de movimiento.
220 Parte II. Estudio d e casos

No se registraron déficit iieurol(>gicos en Llegados a este punto, no hay suficiente in-


forma de debilidad, pérdida sensitiva o altera- forniación como para hacer un diagiióstico o
ciones de los reflejos. No se valoraron los pares formular un plan terapéutico específico. Se rea-
craneales. lizó una exploración biomecánica.
La articulación occipitoatloaxoidea presen-
¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có-
taba una iiiovilidrid nonnal. La exploración no
iiio procedería con la valoración? r s
provocó la cefalea ni ningún otro dolor, ni en
ese moineiito ni después. Había una hipomovili-
La cefalca occipital se encuentra disociada
dad de la extensión bilateral a la altura de
espacial y funcionalmente del dolor cervical iii-
C 7 D 1 , con una sensación final mecánica pato-
feriar. Desde una perspectiva espacial, esto pue-
lógica. La flexión ofrecía una sensación final
de suceder, peso no es frecuente. Lo normal es
normal (con arco normal), pcro dolorosa al filial
que, a veces, el dolor pase de un área a otra. La
del arco. Los demás segmenios parecían tener
cefalea empeoraba con la flexión prolongada
tnovimietitos normales.
del cuello, pero ninguna de las pmebas podía
Diagnostique, pronostique y trate.
reproducir la cefalea. De nuevo, esto no es raso
ni infrecuente. Un aspecto tranquilizador es que Para conocer la solución. vaya, por favor, a
la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical. la página 320.
Hormigueo tras un accidente
de tráfico

Valoración subietiva

Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que con-


ducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. Había
notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna iz-
quierda del cuello, que empeoró aquella noche, unas 5 ó 6 horas
más tarde. A la mañana siguiente, el dolor cervical había empeora-
do iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda
hasta la mitad del húmero. Se quejaba también de parestesias en el
dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. que ascendían por la
cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio.
Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la
ducha aquella mafiana.
La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a
trabajar ese día para acudir a su médico. Éste le pi-escribió un fir-
maco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del
fin de semana (esto era un jueves). En ese momento, tenía dificulta-
des para mover el cuello, especialmente hacia atrás y a la izquierda.
Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. Durante los
días siguientes descansó, y al volver al trabajo el lunes, se sentía
mejor. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical
posterolateral era mucho más llevadero. Todavía sentía levemente
la parestesia al lavarse el pelo.
Trabajó durante los dos días siguientes. En ese tiempo, el dolor
cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en
la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. La parestesin se
hizo mucho más intensa, pero se mantuvo en la misma localización.
El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba
ahora la parestesia.
El jueves siguiente, acudió de nuevo a su médico. Éste le acon-
sejó que siguiera trabajando, que aumentara el tratamiento Parmaco-
lógico y que hiciera caso omiso del dolor. A mediados de la semana
siguiente, los síntomas habían aumentado hasta el punto de que
222 Parte II. Estudio de casos

simplemente no podía continuar trabajando. rada de los flexores del codo y los extensores de
Volvió a su médico, el cual le dio la baja laboral la muñeca izquierdos. Se encontró una ligera
y la remitió al fisioterapeuta. pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área
En la consulta, relató que el dolor cervical parestésica, pero sin pérdida de la sensibilidad
se presentaba principalmente con el movimien- táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. Los re-
to y con la flexión prolongada. A veces, el dolor flejos fueron simétricos y normales. La compre-
la despertaba por la noche mientras dormía, sión moderada o intensa de la columna cervical
aunque no podía decir qué lo piovocaba, si la produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. La
postura durante el sueño o el movimiento. El ti-acción no tuvo ningún efecto.
dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba ¿Tiene usted algún diagiióstico, plan tera-
presente en cierta medida todo el tiempo, pero péutico y proiióstico para esta señora'?
empeoraba cuando se agravaba el dolor cervi-
¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCó-
cal. La parestesia era interinitetite, apareciendo
mo procedería con la valoración? uzz
sienipre con la flexión cervical o cuando se la-
vaba el pelo y, últimamente, al separar el brazo
Diagnóstico. Por los síntomas de la paciente,
inás de 90" con respecto al costado.
parece probable qiie tenga una hernia de disco
No se quejabii de mareos ni parestesias,
comprimiendo la raíz nerviosa de C6. La coni-
aparte de las mencionadas en la niano izquierda.
presión parece moderada porque la pérdida de
No había antecedentes de probleinas cervicales
seiisibilidad y la debilidad no son profundas y
ni datos importantes eii la historia clínica. Las
no hay cambios en los refle,jos tendinosos pro-
radiografías fueron negativas y el inédico no
fundos. Posiblemente se lesionó el disco en el
consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC.
accidente y esto provocó la compresióii de la
raíz de C6. Al continuar trabajando. se puede
Valoración objetiva haber prodiicido un aiiinento de la hernia y, poi-
consiguiente, de la afectación nerviosa.
La valoración de pares craneales, vías largas y
Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indi-
fractiiras fue negativa. La exploración progresi-
can afectación iieurológica o neiirovascular cen-
va de ninreos mediante la prueba de Hautard fue
tral.
negativa, así como la valoración de ligaiiieiitos
La traccidn no empeoró los síntomas (aun-
craneovertebrales.
que tampoco los alivió), por lo que no est'a con-
La flexión alcanzaba alrededor de un 50 %
traiiidicada cotno tratamiento. La iiusencia dc
del arco esperado y reproducía el dolor cervical,
dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no
superoexterno del brazo y las parestesias. La ex-
está intlamada. por lo que dehería ser capaz <le
tensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco es-
tolerar la tracción.
perado y provocaba dolor local cervical poste-
Como aspecto interesante, diré que yo no
roexremo. La flexión lateral derecha era de arco
utilizo las priiebiis de tensión neuromeníngea o
completo, pero reproducía la parestesia. La fle-
de provocación en los niieiiibros superiores,
xión lateral izquierda era de un 50 % aproxima-
pues creo que no merece la pena. Los signos clí-
damente respecto a la lateral derecha y reprodu-
nicos eran muy claros: arco dc niovilidad clara-
cía el dolor postei-oexterno y la parestesia. La
iiiente afectado, y reproducción de la parestesia
rotación derecha era de arco conipleto e indolo-
con algunos de los moviinientos. La parestesia y
ra. La rotación izquierdii era aproxiinadamente
la hipoestesia aparecen claramente delimitados
la mitad de la rotación derecha y reproducía el
en la zona de C6, y su debilidad se distribiiye en
dolor posteroexterno en el cuello, superocxterno
el iniotoiiia de Ch.
en el brazo izquierdo y la parcstesia.
En la valoración inuscular se observó debili-
dad con fatiga leve de los rotadores externos dcl Tratamiento. Debe permanecer de baja labo-
hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode- ral hasta que rcinita el doloi- continuo y se con-
Caso cervical 14 223

vierta en intermitente. Debe considerarse la po- externo en el brazo había desaparecido, y el do-
sibilidad de aplicar un collarín duro a esta pa- lor cervical posteroexterno era muy localizado
ciente, ya que los movimientos fisiológicos pro- en la parte izquierda y media del cuello. La pa-
vocan dolor y parcstesias en el brazo. La restesia apenas persistía. haciciidose más nota-
tracción mecánica también es una posibilidad, ble con los movimientos del brazo por encima
después de una o dos sesiones de prueba con de la cabeza, como al lavarse el pelo.
tracción manual para asegiiramos de que no En la exploración, el arco de niovilidad ha-
exacerbará el trastorno. bía aumentado. La exteiisión estaba limitada a
un 10% aproximadainente del arco esperado y
Pronóstico. Algunos factores indican buen provocaba dolor local. La flexión era de arco
pronóstico y otros, mal pronóstico. En el lado completo e indolora. La flexión lateral derecha
positivo, el dolor fue diferido y no se produjo estaba ligeramente limitada, mientras que los
pérdida inmediata grave de la movilidad. En el demás movimientos eran de arco coinpleto y no
lado negativo, predomina la presencia de sinto- dolorosos.
mas neurológicos. Esta presencia es lino de los La debilidad inuscular sólo se observaba en
peores factores pronósticos después de lesiones la exploración de los extensores de la muñeca y
por «latigazo». era muy leve, comenzando con una grado 41 y
La paciente fue tratada con un collarín duro, disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres re-
tracción manual primero y mecánica después, y peticiones. La sensibilidad dolorosa era normal
e,jercicio sin dolor diarios. Se le aconsejaron y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs.
tainhikn posiciones para dormir, con reducción Esta mujer había mejorado notablemente,
del iiúmero de almohadas de dos a una e intro- pero el dolor no se había aplacado. ¿Cuál sería
tlucción de una pelota de golf en el bolsillo del su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente algu-
pijama p;ira impedir el decúbito prono. iia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el
Este esqiieiiia terapéutico, con algunas mo- tratamiento actual, o lo caiiibiai-ía? ¿Debe vol-
dificaciones y añadidos, se mantuvo durante ver al trabajo'?
tres sein¿inas. La paciente no experimentó mejo-
ría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento. Para conocer la solución, vaya, por favor, a
En ese inoineiito, sc retiró el collarín. El dolor la pigina 321.
CL ZERVICAL

Dolor lateral en el codo

Valoración subjetiva
Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo
derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~ósticode epicondi-
litis. La evolución del dolor era de cuatro semanas, desde que había
estado pintando su porche. Durante los primeros días, el dolor esta-
ba presente en todo momento, pero empeoraba cuando ~itiliíabaesa
mano. En el momento de la consulta, sólo sentía el dolor con el uso,
pero era discapacitante. Desde que einpezó el dolor, no había podi-
do volver ii su trabajo coino fontaiiero.
El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo, pero refe-
ría un dolor cervical ocasional siii razón aparente. Este dolor se
localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los
brazos. La historia clínica carecía de iiitcrés.

Valoración objetiva
El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no
eran dolorosos. La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la
iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo. Había Iii-
pcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo. El dolor
en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba
llevando el paciente una codera de refuerzo.
;,Tiene usted algún diagnóstico, y sabe cuáles pueden ser las
causas'?

¿.Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio


procedería con la valoi-ación? m
226 Parte II. Estudio de casos

Este hombre padece una epicondilitis corno tensores de la inuñeca en un intento por lograr la
desinuestra la valoración isométrica y lii locali- extensión completa. La exploración biomeciiiii-
zación de la hipersensibilidad. Sin embargo, las ca demostrará la hipornovilid~d.
causas de este trastorno son numerosas, entre La disfunción habitual del codo en caso de
ellas: disfiinción biornecáiiica cervical, trauma- epicondilitis es la abducción del cúbito. Como
tisino directo, hipomovilidd de la muñeca, hipo- el cúbito no puede flexionar o supinar por coin-
movilidad del codo y uso excesivo puro («codo pleto, desvía la muñeca en direccióii cubital.
dc tenis»). Esto limita la desviación radial y los desviado-
La repetición de las pruebas isométric aí:en res radiales se esfuerzan por intentar conseguir
varias posiciones de la cabeza y el cuello permi- un arco completo. En nuestro caso, la explora-
te una valoracióii ripida del cuello. Si el dolor ción biomccrinica de la muñeca no mostró nin-
del paciente disiiiinuye significativamente, el guna disrunción.
cuello tendrá algo que ver con el problenia. Si el El uso excesivo y puro es, en mi opinión.
dolor se alivia por completo, no Iiay patología una causa infrecuente de epicondilitis. Es nece-
del codo. Siii embargo, sólo la explorrición bio- sario recoger el antecedente de uso exagei-ado
rnecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva importante y no habitual para el paciente para
una causa cervical. La valoración positiva sólo llegar a este diagnóstico.
demuestra la presencia de una disfunción bio- En el caso que nos ocupa, la valoracióii se-
meciinica. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar lectiva del cuello fuc negativa. La exploración
la asociación de la disfu~icióncon la epicondili- bioinecánica del cuello demostró una hipornovi-
tis. La disfunción cervical puede estar contribu- lidad bilateral de las articulacioiies occipitoat-
yeiido o ser la causa del problema en el codo de loideas, en extensión e hiponiovilidad de la arti-
este paciente. culación interapofisaria C3/4 izquierda.
Un trauinalisino directo sería evidente en la Diagnostique y trate.
historia clínica. y no aparece en este caso.
Si no es posible extender la inuñcca, se pue- Para coiiocer la solucióii. vaya, por favor, a
de encontrar tina actividad exagerada de los ex- la pBgina 322. w
Posible origen cervical de cefalea
tras accidente de tráfico

Valoración subjetiva
Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para
tratamiento. La paciente relataba haber sufrido un accidente de trá-
fico dos semanas antes, en el que el coche que ella misma conducía
fue embestido por detrás. Casi inmediatamente experimentó iun do-
lor leve en la parte posterior y derecha del cuello. A la mañana
siguiente, el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipana-
ba de cefalea occipitotemporal derecha. Inicialmente, el dolor cer-
vical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos.
Pero durante la última semana, la cefalea se había hecho intermiten-
te, apareciendo al levantarse y al final del día. El dolor cervical
también se presentaba al final de la jornada laboral, con varios mo-
vimientos y con posiciones de flexión prolongada, como para la
lectura. No había notado otros dolores ni parestesias.
En el accidente no se golpeó en la cabeza, negaba pérdida de
consciencia y recordaba todo lo ocurrido. No presentaba anteceden-
tes médicos de interés ni de dolor cervical. Nunca había experimen-
tado mareos, náuseas o síntomas visuales.
En términos generales, la paciente pensaba que su dolor iba me-
jorando. Cada vez era capaz de hacer más cosas, especialmente en
los últiinos días. En un primer momento se tomó dos días libres de
su trabajo en una centralita de taxis, pero después volvió al trabajo.
Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales, el d«lor se ha-
bía reducido en los últimos días.
Con esta información, ¿puede usted determinar si la cefalea se
irradia desde la columna cervical; si el pron6stico es bueno, malo o
indiferente, o si la paciente necesita llevar un collarín cervical?

iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo


procederia con la valoración? m
228 Parte II. Estudio de casos

Probablemente, la cefalea se irradia desde el eran de arco completo y no dolorosas. Ninguno


cuello. La aparición del dolor cervical más gra- de los arcos limitados producra espasmo, pero
ve fue simultánea con la de cefalea. La distribu- todos ofrecían una sensación final más dura de
ción de la cefalea es típicamente cervicógena, lo habitual, que en el caso de la rotación derecha
porque coinciden su origen y factores de provo- era patológica mecánica.
cacióii. La compresión y la tracción fueron indolo-
Su pronóstico es bueno. La aparición del do- ras, y las pmebas de tensión craneovertebral,
lor fue diferida. No se observaron signos ni sín- negativas.
tomas neurológicos y la mu.jer seguía una recu- Todas las pruebas neurológicas, incluidas
peración estable. Por lo demás, no había las de los pares craneales y de las raíces nervio-
impotencia funcional de ningún tipo. sas espinales, fueron negativas. La exploración
No debería ser necesario colocar un collarín biomecánica indicaba una pérdida de la exten-
a esta paciente, ya que no sólo funcionaba sin sión con una sensación final mecánica patológi-
collarín, sino que además mejoraba sin él. ca o de subluxación de la articulación interapo-
fisaria C2/3, que también era dolorosa durante
la valoración. Aunque ninguna de las pruebas
Valoración objetiva reprodujo la cefalea, la paciente se quejó de su
La extensión alcanzaba alrededor de un 50% aparición al terminar la exploración.
del arco esperado y reproducía el dolor cervical ¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera
derecho. La flexión era casi de arco completo y la probabilidad de que la cefalea se irradie desde
tiraba de la parte posterior del cuello. La rota- el cuello, el pronóstico o la necesidad de colla-
ción derecha y la flexión lateral derecha eran del rín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar?
60 y el 30 %, respectivamente, del arco espera-
do y ambas reproducían el dolor cervical. La Para conocer la solución, vaya, por favor, a
tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda la pagina 322. ojp
Parestesias en la cara interna
del brazo

Valoración subjetiva
Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del
trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna
del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo
izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del
mismo lado. El dolor superior del brazo arrastra un evolución de
seis semanas, habiendo aumentado su gravedad de forma progresi-
va hasta hacerse constante. La parestesia se ha añadido en la última
semana y cada vez es más intensa.
Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejo-
ría alguna, y cuando apareció la parestesia, cambió de consulta. El
tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que, al no con-
seguir ningún alivio, se sustituyeron por tracción mecánica.
El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y
no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo, ni otros datos
de interés en la historia clínica. Había dejado de fumar un año antes,
pero conservaba la tos del fumador. Trabaja como montador de po-
leas en una fábrica de papel.

Valoración objetiva
La flexión es de arco completo y no dolorosa. La extensión es de
arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquier-
do. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. La
flexión lateral derecha es de un 30 %, aproximadamente, de la ob-
servada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espásti-
ca intensa. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del
trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubi-
tal del antebrazo y la mano. Ambas rotaciones son de arco completo
y no dolorosas. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa,
pero las demás pruebas isométricas son negativas. La compresión,
la tracción y las presiones posteroantenores son, todas, negativas.
La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de
230 Parte II. Estudio de casos

la [nano y en todo el quinto dedo. Hay debilidad pinales. Estos hallazgos (o esta ausencia de ha-
de la flexión y de la abducción y la aducción de llazgos) tienden a excluir una hernia de disco
los dedos de la mano. No se observan cambios como causa. La edad del paciente permitiría
en los reflejos. La valoración de tensión de ex- considerar la estenosis vertebral como posible
tremidades superiores para los componentes causa; siii embargo, no parece que el dolor esté
nerviosos cubital y iiiediano es positiva, pues rc- relacionado con las posiciones del cuello. El
produce las parestesias y, también, el dolor ex- fracaso del tratamiento mecánico es otra cues-
tei-no en el brazo. tión preocupante.
Ofrezca un diagnóstico y tratamiento. La debilidad de los n~úsculosintrínsecos de
la mano se considera iin dato poco frecueiilc de
i.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Có- heriiia discal, pero puede estar presente en el
iiio procedería con la valoración? m síndrome del desfiladero torácico y en otras di-
versas lesiones del plexo braquial, incluido el
La ausencia de causa coustitiiye un signo de síndrome de Pancoast. Eii general. este hallazgo
cautela, y el trastorno empeora progresivamen- no es típico de los probleinas cervicales encoii-
te, coino de~iiuestrala aparición de In parestesia trados noiinalmente en la consulta de ortopedia
en las áreas de los derinatomas de C8, DI y D2. y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta.
Sin eiiibargo. el patrón de limitación del inovi- Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pan-
miento es poco habitual, ya que prácticamente coast, ¿qué esperaría usted encontrar en una
no hay afectación de la tlexión y la extensión ni nueva exploración? ¿,Cuáles son las causas habi-
de las rotacioiies. Dado que las presiones poste- tuales?
roanieriores no son dolorosas (como tampoco lo
son la compresión y la tracción), se reduce la Para conocer la solución. vaya, poi- favor. a
probahilidatl de afectación de los segmentos es- la p5gina 323. w
Parestesias en la mano

Valoración subjetiva
Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido
por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel
carpiano. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano
derecha, afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. Los sínto-
mas persisten desde hace una semana sin causa aparente.
El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el
cuello. Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado. sin otros
datos de interés en la historia clínica. No es fuiuador y trabaja como
asesor de dirección.
Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos.

Valoración objetiva
La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco
completo no dolorosos. Las pruebas isoniétricas son negativas. Las
pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas, igual que la
extensión mantenida. La valoración dc obstruccióii venosa (presión
circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. La sen-
sibilidad en la mano es normal.
La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa.
¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico
e iniciar un tratamiento?

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo


procedería con la valoración? w
232 Parte II. Estudio d e casos

Ante estos síntomas,el diagnóstico diferen- dependiente y la parestesia podría ser una mani-
cial incluye un síndrome del desfiladero toráci- festación precoz de una iieuropatía diabética.
co, atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o Sin embargo, la ausencia de causa también po-
la muiieca, radiculopatía cervical y síndrome dría indicar un síndrome de doble aplastamien-
del túnel carpiano. Las radiculopatías cervicales to", que explicaría además la negatividad de los
producen síntomas sepmentarios. La distiibu- estudios de conducción nerviosa. La valoración
ción mis aproximada de una parestesia cervicó- de tensión neural de extremidades superiores
gena típica se debería a presión sobre la raíz puede servir para deteminar si existe un síiidro-
nerviosa de C, y provocaría parestesias en el me de doble aplastamiento. En nuestro caso, la
pulgar, el dedo índice y la parte radial del dedo valoración del componente del nervio mediano
inedio, pero se localizaría en el dorso de la reproduce los síntomas con el ciiello en flexión
mano y no en la palma. El atrapainiento del ner- lateral hacia el lado sano.
vio cubital provocaría parestesia a lo largo del Este hallazgo exige una exploración bio-
borde cubital de la mano y los dos últimos de- mecánica, que demostrará hipomovilidad con
dos. El síndrome del desfiladero torácico suele una sensación final mecánica patológica (fre-
afectar a toda la mano, y a menudo tiene un nada) de la articulación interapofisaria derecha
coniponente vascular. Por todo ello, el síndrome de C5/6. La exploración biomecánica de la
del túnel carpiano parece el diagnóstico más muñeca y el codo no ha revelado ninguna dis-
probable. La negatividad de los estudios de ve- fución.
locidad de conducción nerviosa no descarta el ¿Qué piensa de la etiología y el tratamien-
diagnóstico, ya que simplemente puede suceder to?
que no sean lo suf cieiitemente sensibles.
No hay una causa evidente para la pareste- Para conocer la solución, vaya, por favor, a
sia, aunque el paciente es un diabético insulino- la página 323. m

* Se pro<liiceun síndrome de doble aplastamiento cuiin-


do el tejido neural está afectado en dos o más puntos, niiigu-
iio de los cuales es suficiente Dor sí solo Dara causar siato-
Valoración subjetiva
Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo dere-
cho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de
«hombro congelado». EL dolor se localiza en la parte inferior del
deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho.
Durante las tres primeras semanas el dolor era leve, pero ha ido
aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel
actual. La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y
no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores
fuera de lo normal.
No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica
carece de interés.
El dolor es intermitente, pues aparece sólo con ciertos movi-
mientos del brazo, como la abducción lateral y la aducción poste-
rior.

Valoración objetiva
El arco de movilidad de la columna cervical es completo. Aparte de
un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha, no existe
ningún otro dolor. No hay déficit neurológicos. No se puede realizar
la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la li-
mitación de su arco de movilidad en el hombro. La compresión, la
tracción y las presiones posteroantenores son negativas.
El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción
de 120". La rotación interna es casi de arco completo, pero cuan-
do se combina con la extensión (como para poner la mano en un
bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. La rotación ex-
terna es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión
paralela al tronco, pero está limitada cuando se explora en abduc-
ción.
La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibili-
dad a lo largo del tendón del infraespinoso.
234 Parte 11. Estudio de casos

El paciente muestra un patrón de limitación Si la articulación no está limitando el movi-


capsular*, lo que excluye el diagnóstico de miento cervical, los causantes de la limitación
hombro congelado (capsulitis, capsulitis adhesi- deben ser los músculos. Dado el desarrollo en el
va o cualquiera de sus otros sinónimos). Sin em- tiempo, la inextensibilidad muscular sólo puede
bargo, para confirinarlo, es necesario realizar deberse a hipertonía y no a un acortamiento es-
una evaluación del deslizamiento de la articula- tructural. Una causa de hipertonía de este tipo es
ción glenohumeral. la disfunción articular cervical. Para comprobar
La presencia de dolor en la valoración iso- esta hipótesis, se aplica tracción cervical gene-
métrica de la rotación externa junto a la limita- ral oscilatoria durante un minuto aproximada-
ción de la rotación interna extensión y la hiper- mente y se vuelve a explorar el hombro. La ele-
sensibilidad a lo largo del tendón respaldan con vación ha aumentado a 160" y la abducción, a
firmeza