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La extubación de la vía aérea difícil

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 557-570)

FORMACIÓN CONTINUADA

La extubación de la vía aérea difícil
C. M. de la Linde Valverde
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Resumen
La extubación es, junto con la intubación, uno de los momentos críticos del desarrollo de la anestesia general. No existen algoritmos o secuencias ordenadas de procedimientos diseñados para la extubación, sin embargo, la estrategia de actuación ha de enfocarse hacia la observación estrecha del paciente en un entorno donde se disponga de monitorización, equipamiento o material adecuado para manejo de la vía aérea difícil, de personal experimentado para lograr el acceso inmediato a la vía respiratoria y capaz de facilitar el aporte e intercambio de oxígeno, manteniendo permeable y protegida la vía aérea, aún cuando la extubación haya sido fallida. En este artículo revisaremos las condiciones clínicas y hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extubación de alto riesgo de complicaciones y describiremos diferentes estrategias de extubación en pacientes con vía aérea difícil conocida o sospechada.
Palabras clave: Extubación. Vía aérea difícil, manejo, reintubación, complicaciones.

Extubation of the difficult airway
Summary
Extubation, like intubation, is a critical moment in general anesthesia. There are no algorithms or ordered sequences of steps for extubation. Rather, the approach to take is strict observation of the patient in a setting equipped with monitors, material for managing the difficult airway, and experienced staff who should be able to establish access immediately, provide oxygen, and facilitate gas exchange, keeping the airway open and safeguarding it in case of a failed extubation attempt. This review will analyze the clinical conditions and pathophysiology associated with extubations at high risk of complications. We will describe strategies for extubating in situations in which a difficult airway is known or suspected.
Key words: Extubation. Airway, difficult: management, exchange catheter. Complications.

Índice I. Introducción II. Métodos III. Definiciones IV. Predicción de una extubación difícil. V. Factores a evaluar antes de la extubación. VI. Preparación del paciente con vía aérea difícil para la extubación. VII. Condiciones necesarias para la extubación de una vía aérea difícil. VIII. Complicaciones asociadas a la extubación IX. Pruebas de pérdida de aire peritubo:"prueba del manguito" o "prueba de fuga". X. El catéter guía de intercambio de tubo endotraqueal.

XI. Reintubación tras fracaso de extubación en vía aérea difícil. XII. Reintubación sobre intercambiador de tubo endotraqueal. XIII. Conclusión I. Introducción El manejo de la vía aérea difícil constituye una fuente de preocupación para los anestesiólogos, de tal forma que la intubación ha sido motivo de constitución de comités de expertos y publicación de estrategias1-4, conferencias y cursos de habilidades prácticas. Sin embargo, la extubación ha sido considerada como un subapartado en cualquier Guía de Manejo de la Vía Aérea Difícil, incluso en la American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on the management of the difficult airway2, a pesar de que una gran cantidad de pacientes sufren morbilidad y mortalidad asociada directamente a este período de la anestesia. Cuando un paciente presenta una vía aérea difícil5,6 conocida o sospechada, o el acceso a la vía aérea está limitado por cambios anatómicos, mecánicos o dispositi557

Correspondencia: Carmen Mª de la Linde Valverde Avda. Luis Miranda Dávalos nº 157 18014 Granada E-mail: cdelalinde@telefonica.net Aceptado para su publicación en junio de 2005. 49

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vos de fijación y, si además, existen alteraciones cardiopulmonares, respiratorias, metabólicas o neurológicas que limiten la reserva respiratoria del paciente, podemos decir que está ante una situación de "alto riesgo para la extubación"7,8. En este grupo de pacientes la preparación de una estrategia de extubación debería formularse como un estándar rutinario. Dicha estrategia de extubación debería incluir consideraciones clínicas para el manejo de posibles complicaciones como hipoventilación postextubación, compromiso de la vía aérea y obstrucción. La ASA considera que la extubación es una extensión lógica de la estrategia de intubación y recomienda una preparación de la misma de acuerdo con las condiciones del paciente, el tipo de cirugía realizada, los medios disponibles y las preferencias o habilidades del anestesiólogo responsable2. En este artículo revisaremos las condiciones clínicas y hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extubación de alto riesgo de complicaciones y describiremos diferentes estrategias de extubación en pacientes con vía aérea difícil conocida o sospechada. II. Métodos Para la realización de este artículo hemos efectuado una revisión de la literatura médica sobre el tema "la extubación de la vía aérea difícil en el adulto"; para ello, realizamos una búsqueda bibliográfica en Medline con los siguientes términos: "extubation; airway, difficult; extubation, complications; airway, management; airway, exchange catheter; airway, complications". La búsqueda se limitó a artículos publicados en español, inglés o francés. Excluimos los referentes a pacientes pediátricos por las particularidades especiales de la extubación en este grupo de edad. El periodo de inclusión fue desde 1987 hasta marzo de 2005. Dado que es relativamente escasa la literatura publicada que hace referencia a la extubación de la vía aérea difícil, entre los artículos analizados encontramos muy pocos ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis del tema, por lo que ampliamos la búsqueda a estudios observacionales y descriptivos, series de casos, casos clínicos aislados y guías de práctica clínica de comité de expertos que, aunque tienen bajo nivel de evidencia, establecen un precedente sobre una intervención en una situación particular permitiendo establecer las recomendaciones a seguir. III. Definiciones La ASA define una "vía aérea difícil" (VAD) como aquella situación en la que un anestesiólogo experi558

mentado tiene dificultad para la ventilación con mascarilla y/o para la intubación traqueal2. La definición más extendida de "extubación fallida" es el fracaso en la retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitando reinstauración de ventilación mecánica y en ocasiones la reintubación8-14. Su incidencia varía según el grupo de pacientes analizados, siendo más elevado en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (6-25% en las primeras 12 horas de la extubación) respecto a los de reanimación/quirófano (0,010,2%)9,12. La reintubación postoperatoria es más probable tras cirugía de cabeza y cuello (tiroidectomía, microcirugía de laringe, endarterectomía carotídea y trauma maxilofacial), cirugía abdominal alta y tórax, generalmente debido a complicaciones respiratorias11. No hay estudios seriados de porcentaje de reintubación en sujetos con dificultad inicial de intubación. En estos casos, la reintubación es una situación urgente o emergente y suele llevarse a cabo en condiciones menos óptimas que cuando se realiza de forma electiva o programada sobre todo por factores como: situación de hipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidad hemodinámica, agitación, posición inadecuada del paciente, falta de preparación del material necesario para intubación y de ayuda de personal experto. Además, en estos pacientes, el acceso a la vía aérea puede estar limitado por factores mecánicos15 (como un estabilizador de columna cervical o "halo vest", la oclusión intermaxilar, un collarín, etc.), o bien por distorsión anatómica de la vía aérea16 (secundaria a edema, sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores convierten a la extubación de la VAD en un escenario temible y potencialmente desastroso. IV. Predicción de una extubación difícil17-20 Debido a que es imposible garantizar que un paciente intubado tenga una extubación satisfactoria y sin complicaciones, debemos considerar que cualquier extubación puede complicarse y es una potencial reintubación. Sin embargo, algunos pacientes presentan un mayor porcentaje de complicaciones asociadas a la extubación debido a su patología de base o a los procedimientos quirúrgicos y anestésicos a los que se someten21. La identificación de este grupo de pacientes nos permite realizar una evaluación de los riesgos potenciales, anticiparnos a las posibles complicaciones y planificar estrategias individualizadas de extubación para evitar o reducir la tasa de complicaciones. Una vía aérea difícil bien manejada durante una inducción controlada es completamente diferente a una reintubación en un paciente agitado, somnoliento, hipotenso, edematoso o con distorsión de su anatomía.
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Los cambios anatómicos asociados al efecto residual de agentes anestésicos pueden convertir una intubación previamente fácil en una catástrofe. Todos estos factores de forma aislada o conjuntamente interaccionan agravando el problema y provocando una situación especialmente difícil y vulnerable. Una intubación fácil no implica extubación sin complicaciones. Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mentalmente un plan de actuación con anticipación al manejo de la vía aérea (tanto para la intubación y la extubación, como para una posible reintubación). V. Factores a evaluar antes de la extubación Son muy numerosos los factores a evaluar antes de proceder a la extubación, debiendo prestar especial atención a las siguientes situaciones y grupos de alto riesgo: • Presencia de obstrucción en la vía aérea: Puede presentarse tras descompresión cervical22, traumatismo 16 o cirugía máxilofacial 21, tras cirugía de tiroides23,24, cuello25, carótida26-28 o craneal29 que ocasione edema, hematoma, lesión nerviosa, disfunción de cuerdas vocales, traqueomalacia, etc. • Síndromes con hipoventilación: Evaluar si el paciente está aún bajo el efecto residual de relajantes musculares y/o depresión farmacológica por las drogas utilizadas30 (mórficos, halogenados, propofol, benzodiacepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.) o padece alguna patología respiratoria, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)31, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción diafragmática, obesidad mórbida, etc. • Insuficiencia respiratoria hipoxémica32: En pacientes con alteración de la ventilación/perfusión, incremento de la demanda de oxígeno, shunt derechaizquierda, aporte inadecuado de oxígeno, alteraciones en el transporte o en la difusión de oxígeno, etc. • Dificultades para movilizar secreciones y realizar la toilette pulmonar33: Puede ser debido a disminución del nivel de conciencia, producción de secreciones espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, desnutrición, parálisis frénica, disfunción diafragmática, mala hidratación y reposo prolongado en cama, dolor mal controlado, etc. • Incapacidad de proteger las vías respiratorias34: Por incompetencia laríngea tras intubaciones prolongadas; en pacientes con bajo nivel de consciencia; por debilidad neuromuscular con tos ineficaz; daño nervioso postquirúrgico, sobre todo en cirugías de cabeza y cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea, endoscopias y biopsias de laringe, cirugía maxilofacial, etc. Todas estas cirugías tienen riesgo de producir
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edema del eje oral-faringo-laríngeo, provocar la afectación de pares craneales bajos, lesión del n. recurrente o del n. laríngeo superior y de ocasionar traumatismos directos sobre la vía aérea durante la manipulación quirúrgica35-37. • Vía aérea difícil prevista: Pacientes diagnosticados de vía aérea difícil y en los que se ha realizado una técnica especial de intubación2. • Acceso limitado a la vía aérea: Pacientes cuyo acceso a la vía aérea queda limitado al final de la cirugía38,39 como ocurre tras la colocación de vendajes, drenajes, colgajos, fijación intermaxilar; cirugía de cabeza-cuello con reconstrucción maxilofacial, laríngea o resección traqueal; limitación para la movilidad de columna cervical ("halo vest", anquilosis, etc.). • Vía aérea lesionada40-54: Puede ser consecuencia de una manipulación traumática durante una intubación difícil; inhalación de humo o sustancias tóxicas40; por daños secundarios a quemaduras41, por edema angioneurótico42, pénfigo, abscesos e infecciones hipofaríngeas43, etc. La posición quirúrgica, con un tiempo prolongado en decúbito prono, en Trendelenburg, con flexión o extensión forzada de la cabeza49 y tras movimientos repetidos de la misma, pueden ser los responsables del edema en las vías aéreas superiores. Otras causas descritas son: el aporte excesivo de fluidos durante la intervención50, la manipulación de la orofaringe durante la introducción de sondas de ecocardiografía transesofágica51 y de endoscopia digestiva, y la utilización prolongada de dispositivos orofaríngeos52-54 (combitubo, tubo laríngeo, mascarilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación Fastrach®, etc.). VI. Preparación del paciente con vía aérea difícil para la extubación55-57 Es fundamental la comunicación con el cirujano y el trabajo en equipo durante la extubación de estos pacientes. La decisión de cuándo debe llevarse a cabo debe ser consensuada. Hay que reevaluar el estado de la vía aérea al final de la cirugía; es recomendable revisar las estructuras faringolaríngeas con fibroscopio o laringoscopia directa antes de la extubación58,59. En ocasiones tendremos que realizar otro tipo de pruebas complementarias [tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), arteriografía, etc.] para evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Antes de extubar al paciente podemos saber si cumple los requisitos ventilatorios para la extubación pero, tras una intubación dificultosa o tras una intubación prolongada, es difícil de prever las complicaciones que pueden aparecer. Es importante anticiparnos a la aparición de posibles complicaciones y preparar la reintu559

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bación con antelación, considerando toda extubación como una potencial reintubación. Aunque los criterios específicos de extubación pueden variar con cada paciente, debemos insistir en la importancia de los siguientes aspectos: 1. Preoxigenar y asegurar la oxigenación-ventilación del paciente siguiendo una estrategia de extubación60. 2. Hay que tener disponible y bien equipado el carro de intubación y preparar previamente el material que vayamos a necesitar61. 3. Debemos contar con la ayuda de personal experimentado en el manejo de la vía aérea difícil. Lo ideal es que dicho personal tenga destreza en el manejo de la vía aérea, esté entrenado para el acceso quirúrgico y en la utilización de dispositivos avanzados de manejo de la vía aérea y debería disponer de sistema de ventilación jet y equipo para realizar abordaje percutáneo de la tráquea62,63. En esos momentos es importante la coordinación, dar ordenes claras siguiendo una estrategia de extubación con el fin de mantener la oxigenación y la ventilación del paciente; nuestro objetivo ha de ser una "extubación reversible" y restablecer la permeabilidad de la vía respiratoria. En situaciones de extubación de alto riesgo conocido tenemos varias opciones a elegir: a) Extubación estándar (y observación)20. b) Extubación guiada con fibrobroncoscopio64,65. c) Colocación de un dispositivo orofaríngeo (mascarilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación Fastrach®, etc.) tras la extubación, para el control rápido y eficaz de la vía aérea y facilitar la reintubación en caso necesario66,67. d) Extubación con guía intercambiadora de tubo endotraqueal (TET)68-73. e) Extubación y ventilación jet63,74. VII. Condiciones necesarias para la extubación de una vía aérea difícil Para asegurarnos una extubación exitosa en el paciente con vía aérea difícil conocida, deberíamos asegurarnos que cumple los criterios reconocidos para el destete75-77 y además deberíamos seguir los siguientes pasos: 1. La extubación se realizará con el paciente despierto, en respiración espontánea y con reflejos recuperados para que pueda proteger su vía aérea30. 2. El paciente ha de tener un patrón ventilatorio regular y normal, sin respiración paradójica, con estabilidad hemodinámica y debe presentar una recuperación completa del bloqueo neuromuscular [4 respuestas a la estimulación directa de un nervio periférico
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con respuesta motora (TOF) o capaz de mantener la cabeza elevada cinco segundos]78,79. 3. Elaboraremos un plan de actuación1, considerando las condiciones clínicas que pudieran comprometer la ventilación una vez extubada la tráquea, y las alternativas de reintubación si ésta fuera necesaria. 4. Es preferible comenzar la extubación a primera hora de la mañana e informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 5. Elevaremos la cabecera de la cama80 de 30º - 90º. 6. Realizaremos una vigilancia estrecha de sus constates vitales y saturación de O2. 7. Se aspirarán cuidadosamente las secreciones orofaríngeas antes de desinflar el neumo del TET. 8. Debemos comprobar que no existe obstrucción mecánica y que se ha resuelto la patología que originó el problema que obligó a mantener el TET. 9. También se deberían cumplir los siguientes criterios81-83 antes de llevar a cabo la extubación de la VAD para asegurarnos un resultado satisfactorio: • PaO2 >60 mm Hg a una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) < 0,5. • Saturación de O2 del 97-100%. • PaCO2 de 40-45 mm/Hg59. • Gradiente alveólo arterial (A-a) < 200 mm Hg. • Volumen Corriente de 5-8 mL Kg-1. • Capacidad vital >15 mL Kg-1 60. • Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto. • N2O espirado menor al 5%. • Presión inspiratoria negativa ≥ 20 cm H2O61. Las anteriores condiciones deberían ser evaluadas individualmente antes de cada intento de extubación. Ésta debe ser controlada del mismo modo que controlamos la intubación. Si para la inducción y la intubación se requirió de ayuda suplementaria o de personal cualificado, se debería contar con ella antes de comenzar con los procedimientos de extubación. Por ello, si se requirió de equipamiento especial para la intubación, éste debería estar disponible para afrontar un posible reintubación de emergencia84. La técnica de extubación de la VAD queda resumida en la Figura 1. Realizar la extubación en un paciente adulto aún dormido, sin reflejos presentes y ventilarlo mediante mascarilla facial o mascarilla laríngea, ha sido considerada como alternativa por algunos autores como paso intermedio, aunque ha sido criticada por otros al considerarla una práctica especialmente de riesgo cuando se trata de situaciones con vía aérea difícil conocida85. VIII. Complicaciones asociadas a la extubación34,66 Durante la extubación de rutina pueden aparecer eventos críticos y complicaciones que son aplicables al
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Criterios habituales de extubación Elevación de la cabecera > 30º Preoxigenación FIO2=1 y aspirar secreciones Preparar plan alternativo por si fracasa extubación Carro de vía aérea a mano Disponibilidad de equipamiento y ayuda de personal experimentado para manejo de la vía aérea difícil

Visualización de vía aérea (VAD) (laringoscopia o fibroscopia)

test de fugas

VAD no expedita

VAD libre

positivo

negativo

no extubación

Colocar Intercambiador de TET

extubación

Fig. 1. Técnica de extubación en la vía aérea difícil (VAD) para la retirada del tubo endotraqueal.

paciente con extubación de vía aérea difícil. Una breve descripción de complicaciones agudas a corto y largo plazo queda reflejada en la tabla I86. A continuación detallamos alguna de ellas: Alteraciones hemodinámicas: La extubación con el paciente despierto o en un plano superficial de aneste-

TABLA I

Complicaciones de la extubación86
- Edema, sangrado o disfunción glótica como resultado de auto-extubación - Alteraciones hemodinámicas (HTA, arritmias) - Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijación) - Incompetencia glótica - Aspiración - Laringospasmo Obstrucción de la vía aérea (completa o parcial) Hipoxemia, hipercapnia Edema pulmonar por presión negativa Estridor - Daño periglótico Edema supraglótico Edema de cuerdas vocales Estrechamiento subglótico Dislocación cartilaginosa Parálisis o paresia de cuerdas vocales Traqueomalacia - Tos, contener la respiración o realizar una pausa respiratoria. - Aspiración de contenido gástrico - Retirada no intencionada de sondas adyacentes (alimentación o nasogástrica) - Disfunción laríngea inducida por medicación o por lesión nerviosa HTA = hipertensión arterial. 53

sia produce incrementos significativos de la frecuencia cardiaca y presión arterial87, sin graves repercusiones, excepto en aquellos pacientes con enfermedades asociadas. Por lo tanto, es razonable tratar de atenuar la respuesta hemodinámica a la extubación en pacientes con patología cardiovascular, hipertensión intracraneal o con reserva miocárdica limitada. La administración de β-bloqueantes (esmolol o labetalol)88 y la lidocaína 1 a 2 mg Kg-1 intravenosa, 2 a 3 minutos antes de la extubación, puede atenuar dicha respuesta89. La hipoventilación90,91 es una complicación muy frecuente del postoperatorio tras la extubación. La disminución de la capacidad residual funcional (CRF) que se suele observar durante el postoperatorio inmediato puede ser consecuencia de: la disfunción diafragmática secundaria a irritación quirúrgica, del dolor, de la distensión abdominal, del efecto residual de relajantes musculares y/o de la depresión farmacológica por las drogas utilizadas. Todos estos factores tienen que ser evaluados antes de extubar y observar el patrón ventilatorio que adopta el paciente. La reversión farmacológica, una analgesia adecuada y la administración de oxígeno suplementario y presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) tras la extubación pueden evitar la reintubación en algunos de estos casos. Auto-extubación92-94: Generalmente el paciente realiza la autoextubación de forma intencionada y la necesidad de reintubación suele ponerse de manifiesto en los primeros 30 minutos tras su extubación. La extubación con el neumobalón del TET inflado puede traumatizar la vía aérea provocando edema, sangrado o disfunción glótica que pueden obstaculizar la tolerancia del paciente a la extubación y al proceso de reintubación si éste fuera necesario. La extubación accidental: Suele producirse por incorrecta fijación del tubo, por movimientos del paciente y cuando el cirujano trabaja sobre vía aérea95. Laringoespasmo: Es la respuesta exagerada del reflejo de cierre de glotis, por contracción de su musculatura aductora96. Esta complicación suele presentarse con más frecuencia en quirófano que en Reanimación y UCI, probablemente porque la extubación en estas áreas se suele realizar con el paciente bien despierto y colaborador. Puede producirse tanto en la intubación como en la extubación y su incidencia global es de 8/1000 pacientes. En niños menores de 9 años, la frecuencia es tres veces mayor que en cualquier otro grupo de edad. Las causas que con más frecuencia lo producen son: los movimientos de la cabeza y la manipulación del TET en un plano anestésico superficial, la estimulación mecánica de la laringe con sustancias endógenas (como saliva, vómito, sangre, secreciones, etc.), o exógenas (como la manipulación con el laringoscopio o la sonda de aspiración). El tratamiento
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varía de acuerdo con la magnitud del laringoespasmo, básicamente consiste en eliminar la causa desencadenante. Cuando el espasmo laríngeo es incompleto, se asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando el estímulo desencadenante, profundizando el plano anestésico, adecuando la posición de la vía aérea superior y proporcionando presión positiva a la vía aérea para conseguir una adecuada oxigenación-ventilación. En ocasiones, el laringoespasmo se resuelve espontáneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando el cierre glótico es completo y no cede tras ventilación con presión positiva a la vía aérea, puede ser necesaria la administración de un relajante neuromuscular para permitir la apertura de las cuerdas vocales y ayudar a la ventilación del paciente. Si el laringoespasmo persiste y la oxigenación mediante mascarilla facial no es satisfactoria, será necesaria la reintubación para control de la vía aérea. En cualquier caso, el mejor tratamiento del espasmo de glotis se basa su prevención (evitar los elementos irritantes, correcta elección del momento de la extubación en un plano anestésico adecuado para ello y maniobras de extubación suaves). El edema pulmonar por presión negativa97: Se produce por un incremento de la presión negativa intrapleural en los esfuerzos inspiratorios cuando existe una obstrucción importante en la vía aérea superior, lo cual provoca un incremento en la presión hidrostática capilar y edema pulmonar. Algunas de las causas descritas en adultos han sido el cierre parcial o completo de la vía aérea que acompaña al laringoespasmo, la disfunción bilateral de cuerdas vocales o la obstrucción provocada por una masa tumoral; siendo el "crup" y la epiglotitis las causas más frecuentes en los niños. Su aparición puede variar de minutos a varias horas tras el episodio de obstrucción. Puede resolverse mediante ventilación mecánica no invasiva o requerir un breve periodo de ventilación mecánica con presión positiva y PEEP tras intubación traqueal. El broncospasmo98 es otra complicación muy común asociada a la extubación. Se desencadena por la estimulación de laringotraqueal o por la liberación de histamina, muchas veces asociado a medicación anestésica o a reacciones de hipersensibilidad. Daño periglótico o laringotraqueal: El trauma laríngeo y traqueal99-103 son complicaciones que no suelen ser diagnosticadas hasta después de la extubación. Las situaciones más frecuentes son: la incompetencia glótica (que agrava el riesgo de aspiración pulmonar), la luxación de aritenoides y el edema supraglótico. Otras menos frecuentes son la traqueomalacia, el edema retroaritenoideo (produce disminución de la movilidad aritenoidea, menor aducción de las cuerdas vocales en inspiración) y la más grave, la
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rotura traqueal104. La laceración traqueal yatrogénica generalmente está asociada a una intubación traumática105 o al sobreinflado del neumobalón, el cual provoca daños isquémicos en la mucosa traqueal. Las lesiones laríngeas y traqueales también pueden estar en relación con la utilización de un tamaño de TET inadecuado para el paciente, con la duración de la intubación, los movimientos de cabeza-cuello en un paciente intubado, la utilización de un fiador para la intubación y pueden también ser lesiones derivadas de la cirugía de tiroides, laringe o tráquea. El edema laríngeo106 puede ser provocado por múltiples factores: manipulación quirúrgica, alteración del drenaje venoso por la postura en prono, litotomía o Trendelenburg, vendajes compresivos, intentos repetidos de intubación, sobreinflado del neumotaponamiento, drogas o reacción sistémica [angioedema, anafilaxia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, etc.], resucitación con excesivo aporte de fluidos, autoextubación con el neumobalón inflado, aspiración repetitiva o introducción dificultosa de sondas de endoscopia o ecocardiografía entre otras. En la tabla II se enumeran los factores que contribuyen al edema o al daño laringotraqueal. El edema supraglótico49 provoca el estrechamiento de la vía aérea superior desplazando la epiglotis y puede contribuir a limitar la abducción de las cuerdas vocales mediante la restricción de los movimientos de

TABLA II

Factores que contribuyen al edema o al daño laringotraqueal86
- Tamaño del TET en relación a la laringe y cartílago cricoides - Duración de la intubación - Movimientos de cabeza y cuello - Posición: prona, cabeza abajo, Trandelenburg, litotomía, lateral, - Flexión o extensión forzada de la cabeza - Succión repetitiva y vigorosa de hipofaringe y zonas de alrededor del TET - Introducción de dispositivos (sonda de ecocardiografía, de endoscopia digestiva, sondas de taponamiento con balón, de sonda nasogástrica, esofagoscopio, etc.) - Intubación traumática Número de intentos Daño por el fiador Paso a ciegas durante una intubación difícil - Tos violenta y a sacudidas sobre el TET - Autoextubación con el neumobalón inflado - Sobrepresión en el neumobalón o herniación del mismo - Neumobalón mal posicionado, sobre la glotis - Drogas o reacciones sistémicas Angioedema Anafilaxia Sepsis Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) - Resucitación con excesivo aporte de fluidos TET = tubo endotraqueal.

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los aritenoides. El examen externo del paciente puede no reflejar el grado de inflamación de la región periglótica; si existe sospecha, hay que examinar al paciente con detenimiento, incluida la realización de una laringoscopia o fibroscopia como paso previo a la extubación. El edema subglótico postextubación107 se caracteriza por la presencia de estridor, retracción torácica, tos crupal y grados variables de obstrucción ventilatoria. En el período postoperatorio su incidencia varía entre el 1 y el 6% entre la población infantil. En pacientes de UCI con trauma, el requerimiento de reintubación por esta complicación puede ser superior al 30%. En estos pacientes el mejor predictor es la ausencia de pérdida de aire alrededor del tubo. El curso clínico es muy variable. Tras la extubación, el estridor se hace evidente en las primeras 2 horas, con su pico máximo de severidad entre las 4 y 6 horas. Tiene mayor incidencia entre la población infantil, ya que en éstos la región subglótica es la zona más estrecha de la vía aérea y una pequeña disminución en su diámetro genera un gran aumento en la resistencia al flujo e incrementa el trabajo respiratorio. Además, la tráquea del niño sufre un colapso dinámico durante la inspiración, que puede deteriorar aún más la insuficiencia respiratoria. Existen algunos factores favorecedores o desencadenantes: a) la edad: es más frecuente en niños entre 1 y 3 años; b) el tamaño del tubo endotraqueal (TET): se presenta con más frecuencia cuando se emplean TET que cierran completamente la luz de la tráquea y no permiten una pequeña pérdida de gas a su alrededor; c) intubación prolongada; d) intubación dificultosa o traumática; e) cirugía de cabeza y cuello; f) cambios de posición de la cabeza con el paciente intubado; g) historia previa de crup o edema subglótico postextubación; h) trisomía del par 21. El tratamiento del edema subglótico consiste en adecuar la posición de la vía aérea, administrar oxígeno humidificado y calentado, y una nebulización con adrenalina 0,5-5 µg Kg-1. Si los síntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen signos francos de hipoventilación y/o hipercapnia, se debería reintubar al paciente para estabilizar la vía aérea. El tubo seleccionado debe ser de una medida que permita pérdida de gas peritubo al desinflar el neumobalón con presiones inspiratorias de 20 a 30 cmH2O. El uso de corticoides en la prevención y tratamiento de estos casos sigue siendo muy controvertido. Las drogas más comúnmente utilizadas son la dexametasona108 0,5-1 mg Kg-1 y la hidrocortisona109 1020 mg Kg-1. La parálisis de cuerdas vocales es con frecuencia un daño secundario a la lesión nerviosa postquirúrgica del nervio laríngeo inferior o recurrente y/o del nervio
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laríngeo superior110, sobre todo en cirugías de cabeza y cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea, cirugía torácica y cirugía maxilofacial, etc. Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su inervación, desde la abducción a la aducción completa. La lesión del nervio recurrente laríngeo, que proporciona inervación a todos los músculos laríngeos excepto al músculo tensor cricotiroideo, ocasiona la posición paramediana de la cuerda vocal correspondiente al perder la fuerza abductora lo que provoca ronquera o disfonía si la afectación es unilateral y obstrucción completa de las vías respiratorias por adducción de cuerdas vocales si la lesión nerviosa es bilateral. Esta complicación nos obliga a recurrir al acceso a una vía aérea permanente. Cuando la lesión nerviosa es más alta e involucra al nervio laríngeo superior las cuerdas vocales quedan en posición intermedia o abducidas dejando al paciente expuesto al riesgo de aspiración pulmonar. Atrapamiento del TET (fijación): La dificultad para extraer el TET ha sido documentada en varias publicaciones y suele estar en relación con malfuncionamiento de la válvula piloto del neumobalón del TET111 o con la temible situación de la fijación del TET a la tráquea o al bronquio en el caso de un tubo de doble luz por suturas o grapas durante el acto quirúrgico 112. Naturalmente, nunca debemos forzar la retirada del TET si apreciamos dificultad durante la maniobra, ya que sus complicaciones pueden ser mortales. IX. Prueba de pérdida de aire peritubo: “prueba del manguito” o “prueba de fuga”44-47 En el año 1988 Potgieter44 describió la "prueba del manguito" o "prueba de fuga", para evaluar una extubación más segura. Consiste en la oclusión de la luz del tubo endotraqueal para evaluar el movimiento de aire por fuera del mismo tras desinflar el neumobalón; también se puede medir calculando la diferencia del volumen corriente espirado con y sin el neumobalón inflado con presión positiva de 30 cm H2O (sensibilidad 100%, valor predictivo positivo 79%)113. La ausencia de fuga de aire peritubo tras desinflar el manguito del tubo endotraqueal nos debe hacer sospechar la existencia de edema y posible compromiso de la vía aérea tras la extubación. Aunque este test no se utiliza rutinariamente en quirófano como paso previo a la extubación, puede ser muy útil en aquellos pacientes en los que la cirugía, la posición, edema generalizado, infecciones, dificultades de drenaje de cabeza-cuello, reacciones sistémicas, angioedema o los factores anestésicos hayan alterado las características de su vía aérea (Figura 1). La falta de pérdida de aire peritubo
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indica edema periglótico y es considerado un importante predictor de extubación fallida y requerimiento de reintubación en estos pacientes114-116. X. El catéter guía de intercambio de tubo endotraqueal67-70 A veces es necesario cambiar un tubo oral por uno nasal117 o viceversa o bien cambiar un tubo orotraqueal por otro (ej. tubo de doble luz). Estas maniobras pueden hacernos perder la vía aérea, sobre todo si la intubación ha sido difícil. Para evitarlo, debemos hacerlo con la ayuda de un fibroscopio118 o de una guía de intercambio de TET. Muchos son los métodos descritos en la literatura para este fin119-121: sondas nasogástricas, catéteres de vía central, guía de Frova, etc. Sin embargo, es el intercambiador de tubos de Cook® (CAEC, Cook Critical Care) el más utilizado y el que mayores prestaciones nos ofrece122-124. También se han comercializado guías de intercambio por otras casas comerciales tales como el intercambiador TTX® y JETTX® (Sheridan Catheter Corporation, Argyle, NY) y el catéter de ventilación traqueal ETVC® (CardioMed Supplies, Gormley, ON). Esta guía es utilizada para realizar un intercambio de TET atraumático (Figura 2). Su interior es hueco y disponen de un adaptador extraíble "Rapi-fit", que permite el empleo de dispositivos de ventilación durante el procedimiento de intercambio si fuera necesario (por ej: sistema de ventilación jet) y dispone también de un conector de 15 mm convencional para administrar oxígeno al paciente (2-8 L min-1 de O2 humidificado para mantener SaO2>93%) (Figura 3). También puede administrarse además O2 suplementario o aerosoles mediante mascarilla facial o gafas nasales. El diseño con orificios laterales a través de la luz garantiza un flujo adecuado de aire. Las guías de intercambio son radioopacas, su extremo es redondeado y tienen la distancia al extremo distal marcada en centímetros. La longitud y diámetro varía según el tamaño elegido, puede ser utilizado en pediatría y para intercambio de tubos de doble luz.

Fig. 3. Imágenes del catéter de intercambio y sus conexiones.

Fig. 2. Catéter de intercambio para la vía aérea del Cook®.

La extubación sobre guía intercambiadora de TET está basada en la técnica de Seldinger (Figura 4). La finalidad es introducir la "guía" intercambiadora, que previamente habremos lubricado, por dentro del tubo endotraqueal. Hay que dejarla colocada a una profundidad similar a la del TET para no estimular la carina, evitar el barotrauma125 y la perforación del bronquio o del parénquima pulmonar; por ello, hay que asegurarse de que la punta del catéter quede a 23 cm por encima de la carina. Es conveniente realizar una señal en la guía de intercambio marcando la distancia que hay desde la punta del TET a la boca o al orificio nasal para asegurar su posición final correcta. Antes de retirar el TET comprobaremos por capnografía que la guía está en tráquea. Este sistema nos permite dispensar oxígeno, utilizar como método de ventilación jet y facilitar la reintubación en caso de ser necesario. En la Figura 5 se resumen los pasos aconsejados para la extubación de la VAD utilizando el catéter intercambiador de tubos. La guía de intercambio obstaculiza el cierre glótico que protege de la posible aspiración pulmonar en caso de vómito o manejo de secreciones; por dicho motivo estos pacientes han de mantenerse en ayunas durante el procedimiento. Las complicaciones publicadas hasta el momento quedan reflejadas en la tabla III86. No hay consenso a la pregunta ¿cuánto tiempo debe dejarse la guía intercambiadora de TET? Miller20 sugiere que 1 hora es suficiente tiempo, pero creemos que esto solo es cierto en un grupo seleccionado de pacientes; puede ser un tiempo demasiado breve para aquellos pacientes con trauma de la vía aérea, deterioro neurológico y con problemas pulmonares con baja saturación de oxígeno que pueden presentar complicaciones después de una hora de la retirada de la guía intercambiadora. Pueden dejarse hasta 72 h73. En la tabla IV126 reflejamos el tiempo aconsejado de permanencia del catéter de intercambio.
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TABLA III Paso 1

Complicaciones asociadas a la utilización del catéter intercambiador de tubo endotraqueal86
Intolerancia y disconfort del paciente. - Tos, broncospasmo (suele ser por irritación de la carina) - Daño en la mucosa traqueal/bronquial Daño de pared Sangrado - Hemoptisis Perforación - Barotrauma - Desplazamiento accidental - Broncorrea - Dificultades para la fonación y la deglución. - Incapacidad para generar tos eficaz. Riesgo de aspiración

Paso 2

Paso 3

Fig. 4. Modo de colocación del catéter de intercambio de tubo endotraqueal. Paso 1: Tras lubricar la superficie del intercambiador de tubo endotraqueal (TET), avanzaremos el intercambiador hasta la marca señalada previamente a su introducción para asegurar su posición final correcta (que la punta del catéter quede a 2-3 cm por encima de la carina). Paso 2: Retirar el TET sobre el intercambiador sujetando éste para que no se desplace de la posición deseada. Paso 3: Fijación del catéter de intercambio a la piel del paciente y administración de O2 a través de su conector Rapi-fit. Dibujos tomados de la dirección: http://www.cookgroup.com/cook_critical_care/education/posters/C-P-CAE.pdf

cación de ventilación mecánica no invasiva con oxígeno al 100%128; c) reintubación vía laringoscopia directa, guiada por el intercambiador de TET, con ayuda de broncoscopio, de dispositivos orofaríngeos129,130 (Figura 6) o realizar cricotiroidotomía131 o traqueostomía de emergencia1-4; d) si la hipoxemia es significativa o la reintubación es fallida podemos realizar ventilación jet a través del catéter intercambiador69 o vía transtraqueal tras punción de la membrana cricotiroidea para mantener la ventilación/oxigenación mientras se prepara un abordaje definitivo a la vía aérea con más calma62. Si es necesaria la reintubación de un paciente con VAD estaremos ante una situación de gran riesgo para el paciente y estresante para el anestesiólogo56. Recordar los siguientes consejos al preparar la reintubación: 1. Hay que tener disponible y bien equipado el carro de intubación y preparar previamente el material que vayamos a necesitar. 2. Contar con la ayuda de personal experimentado en el manejo de la vía aérea difícil (lo ideal es
TABLA IV

Guía para mantenimiento de catéter intercambiador de tubo endotraqueal ante una vía aérea difícil126
Condiciones del paciente Tiempo de mantenimiento del intercambiador TET 1 hora > 2 horas > 4 horas 4-72 horas

XI. Reintubación tras fracaso de extubación en VAD Si la ventilación y/o la oxigenación no son adecuadas tras la extubación, tendremos que elegir entre alguna de las siguientes alternativas, dictadas según la disponibilidad de material y el grado de urgencia de la situación: a) La aplicación de altas concentraciones de oxígeno suplementario a través del catéter intercambiador, si está colocado, y/o por mascarilla facial127; b) la apli57

VAD, sin problema respiratorio, sin edema. VAD, sin problema respiratorio, con edema potencial. VAD, con problema respiratorio asociado, o fracaso previo de extubación. VAD, trastorno respiratorio o neurológico asociado, precauciones para columna cervical o "halo-vest" TET = tubo endotraqueal VAD = vía aérea difícil

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Colocado Intercambiador (IT)

Retirar TET

VE adecuada Inadecuada SpO2

VE adecuada Adecuada SpO2

Suministrar O2 vía IT

VE inadecuada Mala SpO2

Retirar IT tras un tiempo

Ventilación jet vía IT

Adecuada SpO2

Baja SpO2

Reintubar sobre IT

Ventilación manual Retirar IT

Inadecuada SpO2

Ventilación jet transtraqueal Inadecuada SpO2

Éxito

Fracaso

Adecuada SpO2

Adecuada SpO2

Inadecuada SpO2

Nuevo intento de Intubación

Fracaso

Éxito Intento de intubación (asistido con fibroscopia o con dispositivos orofaríngeos)

Vía aérea quirúrgica

Fig. 5. Algoritmo para extubación de la vía aérea difícil (VAD) con la ayuda del intercambiador (IT) de tubos endotraqueales (TET)20.

que dicho personal tenga destreza en el manejo de la vía aérea, entrenado para el acceso quirúrgico de la vía aérea y en la utilización de dispositivos avanzados y disponer de equipo para realizar abordaje percutáneo de la tráquea y sistema de ventilación jet). 3. No agotar la capacidad ventilatoria del paciente. 4. Procurar no perder la ventilación espontánea y no usar relajantes musculares durante el procedimiento hasta haber conseguido la reintubación. 5. Realizar la técnica que mejor dominemos y 6. Asegurar siempre la oxigenación durante la reintubación (a través del intercambiador, broncoscopio, gafas nasales, ventilación transtraqueal, mascarilla laríngea o mascarilla laríngea de intubación Fastrach®).
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XII. Reintubación sobre intercambiador de TET Si al paciente le hemos colocado un intercambiador de TET a la extubación, la reintubación puede ser llevada a cabo con más seguridad. Debemos explicar el procedimiento al paciente, aspiraremos secreciones de orofaringe y lubricaremos la superficie del intercambiador de TET, desconectaremos el adaptador extraíble "Rapi-fit" para permitir insertar el TET sobre el intercambiador y lo volveremos a conectar para asegurar la oxigenación durante el procedimiento, avanzaremos el TET sobre la guía; puede que encontremos dificultad para deslizarlo si no hemos lubricado bien o si la posición de la cabeza no es la apropiada, en cuyo caso, realizaremos un giro suave del TET mientras avanzamos para que su bisel se alinee con las cuerdas voca58

C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

les y no choque con la pared anterior de la laringe132. También podemos elevar el espacio mandibular protuyendo la mandíbula manualmente o con la ayuda de un laringoscopio y, si el paciente está despierto, será más fácil el paso del TET durante una inspiración mantenida. Finalmente, retiraremos el catéter de intercambio e inflaremos el neumo del nuevo TET, asegurando su posición mediante auscultación o capnografía. Este mismo procedimiento se puede hacer de forma más segura con la ayuda del fibroscopio65,122. En los casos en que la reintubación con catéter de intercambio sea fallida, habrá que recurrir a un plan alternativo de ventilación mediante: laringoscopia directa, cricotiroidotomía, ventilación jet transtraqueal, fibrobroncoscopia directa o con la ayuda de dispositivos orofaríngeos. A pesar de la publicación de la ASA Task Force guidelines para manejo de la vía aérea2, las recomendaciones realizadas para la extubación tienen un reducido porcentaje de seguimiento en la práctica diaria133; son pocos los anestesiólogos que rutinariamente hacen uso del catéter intercambiador de TET, a pesar de ser una técnica poco traumática y bien tolerada por los pacientes, o que realizan la extubación guiada por fibroscopia en casos de extubación con vía aérea difícil conocida. Probablemente se deba a una infravaloración de las implicaciones de la vía aérea difícil o a una sobrevaloración de la habilidad del anestesiólogo para su manejo. Gran proporción de pacientes superarán la extubación con éxito, pero un manejo inadecuado de la vía aérea no será justificable en caso de complicaciones. XIII. Conclusión La extubación es, junto con la intubación, uno de los momentos críticos del desarrollo de la anestesia general. Cuando un paciente presenta una vía aérea difícil o de "alto riesgo para la extubación" es necesaria la preparación de una estrategia de actuación tanto para la extubación como para una posible reintubación ya que ésta suele realizarse de forma urgente o emergente y en condiciones poco óptimas. Dicha estrategia de extubación debe incluir la observación estrecha del paciente, la disponibilidad de equipamiento especial, material y ayuda de personal experimentado para manejo de la vía aérea difícil. Sería deseable que al igual que los comités de expertos han consensuado algoritmos de estrategia para la intubación y recomendaciones para la extubación, se diera un paso más en el tema que nos ocupa y se completara el proceso publicando un algoritmo de actuación para la extubación de la vía aérea difícil; una propuesta inicial sería la descrita en las figuras 1 y 5.
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Test de autoevaluación: 1) En relación con el manejo de la vía aérea: A) Una intubación fácil implica una extubación sin complicaciones. B) La necesidad de reintubación es más probable tras cirugía de cabeza y cuello. C) Una vía aérea difícil es aquella situación en la que un anestesiólogo experimentado tiene dificultad para la ventilación con mascarilla y/o para la intubación traqueal. D) La incidencia de "extubación fallida" es más elevada en pacientes de UCI respecto a los de quirófano/URPA. E) La preparación de una estrategia de extubación debería formularse como un estándar rutinario. 2) Entre los factores que debemos evaluar antes de la extubación, debemos prestar especial atención a: A) La presencia de obstrucción en la vía aérea. B) El efecto residual de relajantes musculares. C) El nivel de consciencia. D) La posición durante la intervención quirúrgica. E) La existencia de una insuficiencia respiratoria hipoxémica. 3) Cuando planeamos la extubación de un paciente que ha presentado una dificultad de intubación imprevista, las opciones a elegir son: A) Extubación con guía de intercambio de TET B) Realizar traqueostomía y posterior extubación. C) Extubación con el paciente anestesiado cuando aún no haya recuperado reflejos para evitar estimulación laringotraqueal. D) Extubación guiada con fibrobroncoscopia.

E) Extubación y realización de ventilación jet transtraqueal si la ventilación/oxigenación es ineficaz. 4) Para preparar la extubación de un paciente con vía aérea difícil conocida es necesario: A) Tener disponible y bien equipado el carro de intubación y preparar previamente el material que vayamos a necesitar. B) Desinflar el neumobalón lentamente sin aspirar orofaringe para evitar tos y laringoespasmo. C) Realizar traqueostomía urgente si el paciente presenta edema subglótico postextubación. D) Es indispensable colocar un catéter de intercambio de TET como paso intermedio para asegurar una extubación sin incidencias. E) Preoxigenar al paciente y realizar vigilancia estrecha de sus constantes vitales y saturación de O2. 5) La extubación es una extensión lógica de la estrategia de la intubación y se recomienda: A) Una preparación de la misma de acuerdo con las condiciones del paciente y el tipo de cirugía realizada. B) El método elegido para llevarla a cabo depende en gran medida de los medios disponibles. C) La extubación se realizará de acuerdo con las preferencias o habilidades del anestesiólogo responsable. D) Reevaluar siempre mediante pruebas complementarias (TC, RM, arteriografía...) el estado de la vía aérea al final de la cirugía si consideramos que la extubación será dificultosa. E) Considerar toda extubación como potencial reintubación.

En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se encuentran en la pág. 582.
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