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Anestesia epidural torácica

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PROBLEMAS Y COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL CENTRAL

Dr. Miguel A. Barboza Piedras

Anestesia epidural torácica

Médico Anestesiólogo del Hospital Británico de Buenos Aires

introducción Desde principios de la década del 90, el acceso al espacio peridural torácico (EPT) se ha utilizado como una práctica habitual, tanto como un componente de la anestesia general durante la cirugía torácica, donde los estímulos nociceptivos provienen de la apertura de la pared, como para la infusión de medicamentos en el tratamiento del dolor posoperatorio. En un principio, la posibilidad de lesionar la médula espinal limitó la práctica de la anestesia peridural torácica (APT) a los accesos por debajo del cono medular. Sin embargo, los beneficios emergentes de un adecuado manejo del paciente de riesgo con la utilización de una APT complementando una anestesia general, y la posibilidad de un adecuado control del dolor posoperatorio, popularizaron su aplicación, extendiéndola a la cirugía abdominal. Las complicaciones de la AET pueden estar vinculadas al procedimiento de acceso al espacio peridural, donde con frecuencia se coloca un catéter para la infusión de medicamentos, o a las acciones farmacológicas de las substancias (medicamentos, excipientes) inyectadas. Este artículo se refiere únicamente a las complicaciones del abordaje al EPT.

fístula cerró por sí sola, sin complicaciones, aunque se han descrito casos de meningitis 4. La cateterización del EPT se realiza, en la mayoría de los casos, con el paciente despierto. Entre los fundamentos para mantener al paciente en ese estado o con una sedación ligera, se encuentra el hecho de poder evaluar la extensión del bloqueo, previo a la inducción de la anestesia general. Otra de las razones, propuesta como de mayor peso, era que si se puncionaba la médula espinal, el paciente podría alertar de la situación manifestando parestesias o dolor. Tripathi y col.5 informan de un caso de punción e inyección intramedular de esteroides sin manifestaciones de dolor por parte del paciente. Tsui y col.6, a propósito de un caso de paraplejía alejada del momento de la colocación de un catéter epidural, concluyen que, independientemente de la causa de la injuria –lesión directa, hematoma o una combinación de ambos–, la falta de parestesias referidas por el paciente no es garantía de indemnidad lesional. En un estudio de Gieber y colaboradores7 sobre 4.185 casos, de los cuales 2.059 fueron de manera prospectiva, la incidencia de punciones de duramadre relacionadas con la cateterización del espacio epidural torácico fue de 0,7%, encontrándose que la frecuencia aumentaba en dirección céfalo caudal: 0.4% entre T3-T7, 0.9% entre T7-T9 y 3.9 entre T9-T12.

Punción de la duramadre La punción de la duramadre es una eventualidad factible en el abordaje del espacio epidural. A nivel del tórax, el riesgo es el de producir una lesión medular directa. Sin embargo, la sola punción dural puede provocar un edema perimedular, con manifestaciones neurológicas que, en ocasiones, se resuelven de manera espontánea1. Fueron publicados en la literatura algunos casos de fístula cutánea de líquido cefalorraquídeo (LCR) luego de una punción accidental de la duramadre2,3 o secundario a la colocación de un catéter para analgesia epidural o espinal. En la mayoría de ellos, la

Migración del catéter Los catéteres epidurales torácicos suelen ser utilizados por un período que varía entre dos y cuatro días. Existen estudios que permiten determinar su migración cuando no tienen una fijación especial a la piel. En un trabajo sobre 25 pacientes, Mourisse y col.8 observaron que el catéter permaneció sin movimiento en nueve pacientes, en tres hubo una migración externa

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y en trece (56% de los pacientes) se produjo un desplazamiento durante la introducción. Las causas del movimiento durante la introducción permanecen inexplicadas. En un intento de esclarecimiento, se postuló la acción combinada de la presión subatmosférica intratorácica, en ocasiones aumentada por un sistema de aspiración externa utilizada en el posoperatorio de la cirugía torácica. Esa presión se transmite al espacio epidural, que junto al movimiento de flexión y extensión de la columna debido a los movimientos respiratorios, producirían la succión del catéter hacia el interior del espacio epidural9. Hendriks y col.10 estudiaron la posición de 25 catéteres radio-opacos en el EPT, con rayos X, durante 3 días. Los autores encontraron una migración externa de la punta del catéter (durante los días 1 y 2 del posoperatorio) sólo en los 20 pacientes operados en decúbito lateral. No se observó desplazamiento en ninguno de los intervenidos en decúbito dorsal. La tunelización de 5 o más centímetros a través del tejido celular subcutáneo redujo significativamente la migración externa de los catéteres torácicos, no así la migración externa6.

Las consecuencias de esta complicación, además del mal funcionamiento del catéter, son el neumotórax (potencialmente grave si se realiza una toracotomía del lado opuesto) y el hemotórax, en el caso de una lesión vascular.

Hematoma epidural El hematoma epidural es un evento catastrófico, muchas veces inadvertido en las primeras horas de su presentación, que aun con un tratamiento apropiado suele dejar secuelas en un porcentaje de pacientes. Factores de riesgo Los factores de riesgo están vinculados con algún tipo de alteración de la coagulación de la sangre, con enfermedades que producen alteraciones anatómicas, como la espondilitis anquilosante, y con dificultades técnicas en el acceso al espacio epidural, la colocación de un catéter y/o su extracción. La experiencia relativa del anestesiólogo que realiza el bloqueo puede jugar un papel en relación de causalidad, ya que el traumatismo asociado con el número de punciones efectuadas para lograr el acceso epidural ha sido descrito como un factor presente en algunos pacientes. En la taBLa i, tomada de Wulf H2, se exponen los hallazgos asociados con la presentación de un hematoma espinal luego de una anestesia epidural en 51 pacientes. Se debe tener en cuenta la mayor incidencia de hematoma en aquellos que reciben medicación que modifica la coagulación. Incidencia La incidencia de hematoma epidural causado por un acceso al espacio por punción o colocación de un catéter es incierta. Ruppen y col.2, en una amplia revisión de la bibliografía en pacientes obstétricas, la estiman en 1 paciente cada 168.391 o 6 por millón. Se debe tener en cuenta que, en este trabajo, se trata de una población de mujeres jóvenes, en general sin morbilidad agregada. Sin embargo, existe consenso que la incidencia en la población general es algo menor de 1 caso cada 150.000 pacientes9.

Punción pleural El ingreso a la cavidad pleural, en el intento de efectuar un acceso al espacio epidural torácico, es una rara eventualidad por lo cual su incidencia no puede ser determinada. En una publicación, Grieve y Whitta12 se refieren a esta rara complicación y hacen una recopilación de los informes publicados. De los seis casos, cinco fueron hechos por vía paramediana y uno solo por vía mediana. Sin embargo, Paterman y col.13 comunican un caso realizado por vía mediana. En su carta sostienen que se debe asumir que los casos de anestesia pobre o inefectiva, llamados epidurales “fallidas”, puede deberse a una mala posición del catéter, lo que incluye la posición interpleural. Los síntomas que pueden alertarnos sobre la complicación en el momento de la realización del abordaje epidural son la tos y el dolor torácico. Si no hay entrada de aire a la cavidad, no obtendremos retorno al aspirar por la jeringa.

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TABLA I HALLAzgOS ASOCIADOS CON HEMATOMA ESPINAL LuEgO DE LA ANESTESIA EPIDuRAL EN 51 PACIENTES
Terapia fibrinolítica (urokinasa) Ependimoma o hemangioma espinal preexistente Heparina de bajo peso molecular Aspirina u otro AINE Inserción de catéter epidural durante anestesia general Trombocitopenia o alteración de la función plaquetaria Esponditis anquilosante Coagulopatía previa al abordaje epidural Heparina en altas dosis (cirugía vascular) 2 2 2 3 3 5 5 14 18

técnicas de las especialidades farmacéuticas que contienen heparinas no fraccionadas o de bajo peso molecular sobre el riesgo de aparición de hematomas espinales o epidurales. Presentación Los síntomas se presentan habitualmente dentro de las 24 a 48 horas de realizada la punción, la colocación o el retiro del catéter. La debilidad muscular y el dolor de espalda son tan asiduos como inespecíficos. Sin embargo, con frecuencia no son advertidos precozmente, debido a que se los atribuye al o a los efectos de la medicación suministrada: los anestésicos locales y otros medicamentos. La progresión de la debilidad muscular, la ausencia de sensibilidad y otros trastornos como la disfunción esfinteriana y/o vesical, definen el diagnóstico clínico. En una reciente publicación, en la que se recopilaron las complicaciones neurológicas severas luego de bloqueos centrales en Suecia, entre 1990 y 1999, Moen y col.4 encontraron, sobre 450.000 bloqueos epidurales, 25 casos de hematoma epidural (8 varones y 17 mujeres). En 24 pacientes se confirmó el uso de catéter y en el caso restante no hay información. En 6 pacientes se informó la existencia de patología de la columna vertebral, 2 de los cuales era espondilitis anquilosante. En otros 11 se verificó la presencia de una alteración de la coagulación por trombo-profilaxis. La dificultad en la realización del bloqueo se constató en 10 casos.

Tomado de Wulf H. CAN J ANAESTH 1996 / 43: 12 / pp 1260-71

Los estudios retrospectivos de la literatura indican una incidencia aproximada de un hematoma medular con evidencia clínica en aproximadamente 190.000 anestesias epidurales. La edad media es 68 años, pero probablemente exista un riesgo aumentado en los pacientes mayores. La introducción de heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar reabrió la discusión acerca del riesgo/beneficio de la anestesia/analgesia epidural o espinal en los pacientes que están recibiendo este tratamiento. Horlocker TT17 encabezó un grupo de estudio que definió, por consenso, recomendaciones para la implementación de la anestesia/analgesia epidural o espinal en el paciente con medicación que modifica la coagulación, las que fueron tomadas por la Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA). Alday – Muñoz y col.18, en una carta al editor, informan acerca de un caso de hematoma epidural y presentan una figura (Figura 1) en la que se representan los intervalos libres entre las inyecciones de HBPM y la aplicación de la analgesia epidural o el retiro del catéter, según una indicación de la Agencia Española del Medicamento. Esa indicación se refiere a la información que debe figurar en las fichas

Diagnóstico y terapéutica Se debe presumir el diagnóstico ante la presencia de los síntomas descriptos. La confirmación de la lesión se realiza mediante resonancia nuclear magnética. En cuanto al tratamiento, no existe una indicación indiscutida. Si bien Moen y col. informan que la recuperación completa se logró en tan sólo 6 de los pacientes, reconocen haber demorado la solución quirúrgica en la mayoría de los casos. En una revisión de 22 casos de hematomas epidurales espinales de cualquier

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etiología, incluyendo el acceso epidural para analgesia, Torres y col.20 concluyen que el tratamiento quirúrgico precoz (primeras 24 horas) mejora el pronóstico en los pacientes que presentan afectación neurológica, especialmente de grado severo (Frankel A – B). Los pacientes asintomáticos o con afectación neurológica leve (Frankel D – E) pueden ser tratados inicialmente en forma conservadora. La conclusión de Torres y col. es concluyente y parecería la conducta más apropiada; no obstante, en el caso de pacientes a los que se provee una analgesia continua en el posoperatorio, la falta de sospecha de que la debilidad muscular provenga de una compresión por hematoma y no del efecto farmacológico (anestésico local) demora la toma de una conducta que pueda llevar a un diagnóstico precoz (clínica + RNM) y a una terapéutica quirúrgica eficaz.

Estos factores se presentan en un gran porcentaje de los pacientes que serán sometidos a una cirugía mayor en la que se coloca un catéter en el EPT como estrategia anestésica o para el manejo del dolor posoperatorio. Por ejemplo, un paciente programado para una cirugía de una enfermedad neoplásica, que haya recibido agentes quimioterápicos y radioterapia en el preoperatorio, puede considerarse con la predisposición al déficit inmunitario, tanto por su enfermedad oncológica como por el tratamiento de neoadyuvancia preoperatorio. Por otra parte, el acceso al EPT con la técnica de punción produce la disrupción de la hermeticidad del canal medular, labrando un trayecto desde la piel al espacio que, en el caso de la colocación de un catéter, permanecerá por varios días. Conly y col.22 asociaron la dificultad en la colocación de las vías venosas centrales con mayor infección por disminución de la asepsia en la técnica de colocación. Si hacemos un paralelismo con el acceso al EPT, se podría inferir que la dificultad técnica en lograr el acceso al espacio epidural podría aumentar la incidencia de infección. Microbiología En la mayoría de los trabajos que informan de la complicación20-22, el germen involucrado es alguna variedad de estafilococo (estafilococo aureus en el 57 al 93%, seguido del estafilococo epidermis y el meticilino – resistente). El estafilococo es un habitante normal de la piel. El descuido en la asepsia de la colocación del catéter puede contribuir, junto con los otros factores de riesgo, a la producción del absceso epidural. Sin embargo, faltan estudios que apoyen decididamente esta posibilidad. Permanencia del catéter Tanto los trabajos realizados que vinculan el tiempo de permanencia del catéter con las complicaciones infecciosas en el espacio epidural, como aquellos que informan de complicaciones infecciosas en los abordajes venosos y ventriculares, dan cuenta de una baja incidencia de infección para una permanencia del catéter de dos o menos días23,24. La inci-

absceso epidural asociado a la anestesia/analgesia epidural Incidencia El absceso epidural es una patología grave, que requiere un tratamiento urgente, y que aunque sea realizado, puede dejar secuelas permanentes en un cierto porcentaje de pacientes. Grewal y col.21, en un reciente artículo de revisión que comprende lo publicado en la literatura médica desde 1966 a 2004, determinaron las condiciones de riesgo para la formación de un absceso epidural, independientemente de su etiología. En un resumen, los autores definieron como factores predisponentes:

Compromiso de la inmunidad: diabetes mellitus, inmunosupresión por cualquier causa, malignidad, etc. Solución de continuidad de los tejidos de la médula espinal. Por causa degenerativa, traumática, quirúrgica o de instrumentación de la región. Existencia de una fuente de infección, respiratoria, urinaria o de tejidos blandos.

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dencia tiende a aumentar a partir del cuarto día, con un máximo del 85% para los catéteres ventriculares retirados luego del quinto día20. En el trabajo de Moen y col.20, sobre 450.000 bloqueos epidurales se encontraron 12 casos de absceso epidural (7 varones y 5 mujeres), en siete de los cuales hubo una recuperación completa. El intervalo entre la colocación del catéter y la aparición de los primeros síntomas varió de 2 días a 5 semanas, según publicaron Moen y col., y entre 1 día y 5 meses, según Okano y col.25. Steffen P y col.26, en un estudio sobre 502 catéteres utilizados para analgesia epidural, encontraron un bajo nivel de contaminación en un tiempo de permanencia de 5 días. La evidencia derivada de la utilización de catéteres intravasculares e intraventriculares sugieren la prudencia de retirarlos a los 4 días27. Presentación clínica La presentación suele ser un cortejo sintomático inespecífico dentro de los cuales la fiebre y el dolor de espalda se encuentra generalmente presentes. La búsqueda de inflamación o de infección en el sitio de punción o de entrada del catéter es obligatoria. Si bien la existencia de déficit neurológico contribuye al diagnóstico en el 75% de los casos, su presencia en etapas tempranas es de 10-15%, y cuando está presente el pronóstico es severo. El déficit neurológico es tardío. En un paciente que tiene factores de riesgo, la fiebre y el dolor de espalda son síntomas que, a pesar de ser poco precisos, deben ser tenidos en cuenta para sospechar del diagnóstico de absceso epidural. En la taBLa ii se expone la frecuencia de síntomas presentados en pacientes con absceso epidural relacionado al catéter, sin correlacionarlos con su aparición en el tiempo. En la serie de Moen y col.20, los síntomas prevalentes fueron fiebre y dolor de espalda en 10 pacientes, progresando en 5 con síntomas neurológicos.

TABLA II SíNTOMAS CLíNICOS EN 30 PACIENTES CON ABSCESO EPIDuRAL RELACIONADO CON EL CATÉTER
Dolor de espalda Fiebre Debilidad en MMII Defecto sensitivo Disfunción vesical Inflamación en el sitio del catéter Cefaleas Rigidez de nuca Náuseas Dolor abdominal Vómitos Somnolencia 20 18 12 12 9 8 5 5 3 2 2 1

tomado de Okano K. Jpn J Clin Oncol. 1999 Jan;29(1):49-52

Patogénesis del daño medular En la mayoría de los casos de absceso epidural, el daño neurológico transitorio o permanente es desproporcionadamente mayor que la lesión radiológica. La recuperación de un absceso epidural tratado con cirugía es más prolongada y con mayor defecto residual que el producido por un tumor. Por ello, se piensa que en la patogénesis de la injuria provocada en los pacientes con un absceso epidural puede estar involucrado un mecanismo de isquemia medular, producida ya sea por la trombosis de los vasos de las leptomeninges, como por la compresión de las arterias espinales debido al proceso inflamatorio28. Diagnóstico Se debe sospechar la formación de un absceso epidural en todo paciente que, presentando factores de riesgo y teniendo colocado un catéter epidural en general por más de 3 días, comience con un cuadro febril acompañado de dolor de espalda. Es obligatorio examinar

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los sitios de punción de acceso del catéter y/o de la salida de la contrabertura en el caso de que se haya utilizado esta técnica. La resonancia nuclear magnética (RNM) es, en la actualidad, el principal recurso diagnóstico. La imagen de planos múltiples de los tejidos blandos –incluyendo a la médula espinal– permite un diagnóstico de la presencia y de la extensión de la lesión. Debe ser utilizada precozmente

ante la sospecha de una colección epidural (FiguraS 2 Y 3). Pronóstico La rápida recuperación neurológica observada luego del tratamiento quirúrgico en algunos pacientes, resalta el valor de la laminectomía temprana una vez realizado el diagnóstico con la imagen de la RNM.

iNSErCióN O rEtiraDa DEL CatétEr

-12 h Dosis HBPM > 12 h antes Intervalo de seguridad (no administrar la HBPM)

+4 h Dosis HBPM > 4 h después

Figura 1. Intervalo de seguridad recomendado entre la administración de una heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la aplicación de la analgesia epidural. Tomado de Alday – Muñoz E y col. Med Intensiva 2006; 30: 30 – 2.

Figura 2. Absceso epidural torácico. Imagen del autor.

Figura 3. Absceso epidural torácico con compresión medular. Imagen del autor.

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