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Emergencias en Ginecología

Dr. José Alberto Ulloque De La Hoz Perinatólogos Asociados Clínica de la Costa

Quejas comunes atribuibles a causas ginecológicas
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‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Sangrado Vaginal Dolor Pélvico Dolor Abdominal Flujo Vaginal Disuria Amenorrea Náusea/vómitos

**Cuatro Eventos de Riesgo Vital**
‡ Ruptura de Embarazo Ectópico ‡ Ruptura de Quiste Ovárico ‡ Ruptura de Absceso Tuboovárico ‡ Hemorragia External por genitales 
Fibromas Aborto Laceración

Emergencias Ginecológicas
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Dismenorrea Absceso de Bartholino Primoinfección Herpética EPI Quiste Ovárico Roto Torsión Anexial Degeneración Miomatosa Hemorragia Uterina Anormal

Dismenorrea
‡ Dolor pélvico/abdominal de inicio durante o en los días previos a la menstruación, con irradiación lumbosacra o a muslos. ‡ También náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, cefalea, cansancio, cambios de estado de ánimo.
‡ 50% MUJERES POSTMENARQUICAS ‡ 10% INCAPACITADAS 1-3 DÍAS ‡ Ciclos anovulatorios/Elevación de Prostaglandinas

DISMENORREA Clasificación A. estenosis cervical.Dismenorrea Primaria Ausencia de patología orgánica demostrable B. EPI. . congestión pelviana y anomalías uterinas. tumores.Dismenorrea Secundaria Relacionado con enfermedades pélvicas como: Endometriosis. adenomiosis. DIU.

Generalmente nulíparas Exploración bimanual normal Ecografía normal Laparoscopia DISMENORREA SECUNDARIA La edad del inicio más tardía. Histerosonografía/Histerosal pingografía si se sospecha anomalía uterina.DISMENORREA Diagnóstico DISMENORREA PRIMARIA Anamnesis Inicia meses ó l-2 años luego de la menarquia. cuando los ciclos se hacen ovulatorios. Análisis de sangre y VSG en busca de un proceso inflamatorio. . Ecografía positiva Laparoscopia si existe sospecha de alteración orgánica.

. antiespasmódicos ‡ Laparoscopia ‡ Cirugía En casos de Dismenorrea Secundaria tratar la causa de origen.DISMENORREA Tratamiento En base a la etiopatogenia de la dismenorrea primaria. el tratamiento se fundamenta en : ‡ Medicamentos anovulatorios. betamiméticos. ‡ Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas En casos de dolor severo: ‡ Calcioantagonistas.

Biopsia: descartar Adenocarcinoma . Frecuentemente infección secundaria (gonococo. ‡ Px: Infección recurrente y obstrucción si no se deja abertura permanente para drenaje. fiebre y dispareunia. Antibióticos. edema. Marsupialización. otros) ‡ Sx: Masa dolorosa.Absceso de Bartholino ‡ Obstrucción del conducto produce retención de secreciones y dilatación quística. ‡ Tx: Drenaje simple. ‡ En >40a. inflamación. baños de asiento.

Incubación 2-7 días Pródromos: ardor. . adenopatías inguinales. retención urinaria. prurito Vesículas>>úlceras dolorosas en vulva y vagina. malestar general. fiebre.H E R P E S G E N I T A L ‡ ‡ ‡ ‡ 85% herpesvirus hominis tipo 2 (DNA) P. disuria. sobreinfección.

fiebre >39ºC. analgésicos. lesiones extensas. hidratación.) ‡ Hospitalizar si: retención urinaria.Primoinfección Herpética ‡ 50% recurrencia en 6 meses (promedio 45d. ‡ Anestésicos tópicos están contraindicados . Valaciclovir. compromiso sistémico severo. ‡ Tx: Aciclovir. antibióticos en caso de sobreinfección.

endometriosis. quiste ovárico roto/torcido. anexos y a la movilización cervical. diplococos Gram(-) intracelulares. Distensión abdominal. aborto infectado/séptico. ‡ Leucorrea purulenta ‡ Sensibilidad en abdomen. ectópico. utero. leucocitosis. degeneración miomatosa. masa anexial(TV/US). pielonefritis. Bilateral.ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI) ‡ Dolor pélvico/abdominal bajo. a veces al iniciar o terminar la menstruación. diverticulitis. ‡ Fiebre. ‡ Dx Dif: Apendicitis. .

MANEJO ‡ CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ± ± ± ± ± ± ± ± Sospecha de absceso Temperatura >38°C Leucocitosis >11.000/mm3 Intolerancia oral Peritonitis Mala respuesta a antibióticos en 48 horas Diagnóstico impreciso Incapacidad de cumplir tx y seguimiento ambulatorio ± Paciente adolescente*** .EPI.

EPITRATAMIENTO . Reevaluar en 48-72 horas. Hospitalario: Cefotetan 2 g IV BID + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID ó Cefoxitin 2 g IV c/6h + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID Continuar doxiciclina hasta completar 14d. Alternativo: Ofloxacina + clindamicina 450 mg VO QID x 14d. ó Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis + Doxiciclina 100 mg VO BID x 14 días.A. Ambulatorio: Ofloxacina 400 mg VO BID x 14 días + Metronidazol 500 mg VO BID x 14 días. B.

Si hay abscesos agregar Ampicilina 1 g IV c/6h Alternativo: Ofloxacina 400 mg IV c/12h + Metronidazol 500 mg IV c/8h.5 mg/kg TID hasta mejoría. absceso: absceso: Clindamicina 900 mg IV TID + Gentamicina 2 mg/kg IV (carga) + 1. Continuar ambulatoriamente doxiciclina 100 mg VO BID o clindamicina 450 mg VO QID hasta completar 14 días. DIU. instrumentación o sospecha de DIU.EPI. . control en 7 días.TRATAMIENTO C.

Torsión Anexial 3. náusea.Abdomen Agudo CUADRO GENERAL ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Dolor abdominal severo de inicio agudo Sx de peritonitis (defensa y rebote) Anorexia. Degeneración Miomatosa . Quiste Ovárico Roto/Hemorrágico 2. vómitos Leucocitosis Fiebre (ocasionalmente) Anemia/shock hipovolémico ‡ 1 de cada 100 emergencias ± 50% Cirugía General ± 30% Medicina Interna ± 20% Ginecología Originado por: 1.

sangre. Miama degenerado. enteritis regional. sepsis/litiasis urinaria.‡ Pus. torsión anexial. cetoacidosis diabética. necrosis. rebote. EPI. gravindex. *** ‡ Dx Dif: Ectópico roto. Abdomen agudo ginecológico . RX Abd.obstrucción intestinal. inflamación<infección desencadenan estímulo de los receptores peritoneales de dolor. ‡ Posición antálgica ‡ Compromiso intestinal y vesical ‡ Defensa. cultivo?? ‡ Imágenes Dx: US. urianálisis. quiste hemorrágico. Punto de > sensibilidad ‡ Lab: hemograma. apendicitis. diverticulitis.

Turbio amarilloso. Negativo Negativo Escaso líquido No claro Liquido claro Posiblemente Raro Raro . con muchos GB y algunas bacterias Hcto<10% No Inusual EPI Leucocitosi Leucocito Negativo s progresiva s ocasionalmente presentes Hcto puede Normal estar bajo luego de corregir hipovolemia Normal Normal ó leucocitosis Normal Normal Negativo Aumento progresiv o. Hallazgos clínicos y de laboratorio Proceso Patológico Hemograma Urianalisis Gravindex Culdocentesis Fiebre Náusea y vómito Ectópico roto Hcto bajo Rara vez luego de hematuria corregir hipovolemia Positivo. Sangre no coagulada sin plaquetas Liq. Dx Dif. Picos Inicio gradual con iléo Quiste hemorrágic o No Raro Torsión anexial Mioma Deg.Abdomen Agudo Ginecológico. B-hCG baja para EG Hcto alto.

Hemorragia Uterina Anormal .

Hipotálamo GnRH Hipófisis Anterior FSH LH Ovario progesterona Aumento de estrógenos .

Folicular Lútea Pico LH Estrógeno Estrógeno Progesterona LH FSH Estrógeno Progesterona Menstrual Proliferativa Secretoria 1 5 14 28 .

‡ Cambios histológicos endometriales ‡ Mecanismo hormonal ± Sangrado por supresión de E2 SANGRADO MENSTRUAL NORMAL ‡ Autolimitado ‡ Evento endometrial universal ‡ Estimulación hormonal adecuada produce endometrio estable ‡ Eventos que desencadenan menstruación también detienen el sangrado .

Sangrado menstrual normal Normal Duración del flujo Volumen del flujo Ciclo 2-8 días 30-40 ml 22-35 días >80 ml Anormal .

Sangrado genital anormal: Definiciones ± Oligomenorrea: Sangrado cíclico con intervalo >35 d ± Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml ± Polimenorrea: Sangrado cíclico c/intervalo <21 d ± Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coagulos ± Amenorrea: Ausencia de sangrado por más de 90 d ± Menometrorragia: Ciclos regulares .

Hemorragia Uterina Anormal ‡Orgánica ‡Disfuncional .

Sangrado genital anormal: Etiologías ± Orgánicas: ‡ Embarazo ‡ Cuello ‡ Endometrio ‡ Cuerpo uterino ‡ Síndromes hemorragíparos .

Sangrado genital anormal: Etiologías ± Orgánicas: ‡ Embarazo .

Sangrado genital anormal: Etiologías ±Orgánicas : ‡ Cuello ‡ Vagina .

Sangrado genital anormal: Etiologías ± Orgánicas: ‡ Endometrio ‡ Cuerpo uterino .

en ausencia de patología orgánica o médica ‡ Etiologías clínicas asociadas: ± ± ± ± ± Sindrome de ovarios poliquísticos Obesidad. tiroides. anorexia.prolactina) ± Enfrmedades sistémicas . alto stress Inmadurez de eje (postpuberal) Perimenopausia Alteraciones endocrinas (páncreas.METRORRAGIA DISFUNCIONAL ‡ Definición: Sangrado uterino anormal como consecuencia de ciclos anovulatorios.

METRORRAGIA DISFUNCIONAL ‡ Mecanismos de metrorragias disfuncionales ± ± ± ± Sangrado por supresión de Estrógenos Sangrado de disrupción por Estrógenos Sangrado por supresión de Progesterona Sangrado de disrupción por Progesterona .

METRORRAGIA DISFUNCIONAL ‡ Sangrado por supresión de Estrógenos ± Mecanismo ‡ Ejemplos clínicos: .Ooforectomía bilateral .Descontinuación de E2 .Irradiación ovárica .

pero en cantidades insuficientes para que ocurran los picos de FSH/LH. El soporte endometrial es débil.Metrorragia El ovario responde a la estimulación por FSH y produce estrógeno. .METRORRAGIA DISFUNCIONAL ‡ Sangrado de disrupción por Estrógenos ± Relación entre cantidad de E2 y sangrado ‡ Ejemplos clínicos: -Spotting . Hay disrupción y descamación irregular del endometrio.

‡ Ejemplos clínicos: .Prueba de progesterona ‡ Sangrado de disrupción por progesterona ± Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos ‡ Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos -Uso de progesterona depósito .Remoción Qx cuerpo lúteo .METRORRAGIA DISFUNCIONAL ‡ Sangrado por supresión de progesterona: ± Ocurre cuando haya proliferación endometrial por estrógenos.

..2 tipos de SUD... ‡ Ovulatorio ‡ Anovulatorio .

.SUD Ovulatorio ‡ Mas común después de la adolescencia y antes de la perimenopusia (10% ciclos ovulatorios) ‡ Irregularidad menstrual asociada a defectos del cuerpo lúteo o manchado (spotting) a mitad de ciclo.

‡ La mayoría de sangrados disfuncionales anovulatorios son por supresión o disrupción de estrógenos.SUD Anovulatorio ‡ Forma mas reconocida y aceptada de SUD ‡ Cualquier disrupción a la liberación cíclica de GnRH. FSH. ‡ Causas: Inmadurez del eje HHO en postmenarquia. . LH puede ocasionar anovulación. -Disminución de la sensibilidad del ovario a la estimulación gonadotrófica en perimenopausicas.

SUD-Diagnóstico ‡ 14% de todas las mujeres con SUD tienen otra patología. Descartar siempre posible enfermedad sistémica ‡ Debe investigarse antecedentes reproductivos que incluyan: ± Regularidad Menstrual ± Ultimo periodo menstrual (FUR). includyendo flujo y duración ± Gravida y para ± Abortos Previos o reciente terminación de un embarazo ± Uso de contraceptivos .

aspirina. y antibióticos . hipertiroidismo ± Enf. no olvidar: ± Diabetes mellitus ± Hipertension ± Hipotiroidismo. incluyendo anticoagulantes. hepática ± Medicación utilizada. anticonvulsivantes.SUD-Diagnóstico ‡ En los antecedentes personales.

PFH. examen bimanual (útero. PFR.SUD-Diagnóstico ‡ Examen Pélvico: Inspeccción de cérvix. Chlamydia. cortisol si indicado. anexos). ‡ Examen de mamas: evidencia de galactorrea ‡ Lab: Pap. FSH/LH. paredes vaginales e introito. gravindex. TSH. . glicemia. Testosterona y DHEA a pacientes con hirsutismo. hemograma.

pólipos y medir grosor endometrial. Biopsia Endometrial para estudio histopatológico (³gold standard´)en >35a. Histerosalpingografía/Histerosonografía para valorar lesiones de la cavidad endometrial ‡ Procedimientos Invasivos: Histeroscopia para visualizar directamente el endometrio. hiperplasia y carcinoma. Obesas. o en caso de falla del manejo médico.SUD Diagnóstico ‡ Imágenes: USvag para descartar fibromas. HTA.. ‡ LUI-Bx como medida diagnóstica y terapeútica en sospecha de endometritis. PCO. DM. .

SUD-MANEJO .

‡ Condiciones para tratamiento: ± Descartar patología orgánica ‡ Respuesta a manejo clínico: ± Utilización adecuada de esteroides DEBE controlar el sangrado ± Si no es así . NO se considera disfuncional y hay que descartar patología orgánica .SUD.Objetivos del tratamiento: ‡ Recuperar la capacidad del endometrio para lograr descamación universal y sincrónica con estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora.

repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado (usualmente 1-3 horas). oxígeno. ± Administre estrógenos conjugados (Premarin) 25 mg. IV. ± Canalize 2 vías con aguja gruesa. ± Reservar/transfundir GRE ± Administre fibrinolíticos IV (Tranexam) .Abordaje en Urgencias ‡ Inestabilidad hemodinámica ± Proceda con ABCs. monitorización cardíaca.

‡ ACO¶s contraindicados en postmenárquicas jóvenes. ‡ Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento . con historia de SUD. administrar ACO de dosis alta (Neogynon.Abordaje en Urgencias ‡ Si continúa sangrando>> taponamiento uterino con sonda de Foley (12-24 horas hasta controlar hemorragia). anemia ferropénica. y sangrado moderado de larga duración. estables (Hcto 25-35%). ‡ Pacientes mayores. Ovral).

seguido luego de asociación de progesterona o ACO.25 mg día por 7días.25 mg c /4 hrs por 1 a 2 días. seguido luego por asociación de progesterona o ACO. Conjugados 1. ‡ Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrogenos + progesterona . ‡ Sangrado Moderado: Est.25 mg /día por 7 días.luego 1.OPCIONES DE MANEJO MEDICO SUD Anovulatorio ± Uso de estrógenos: ‡ Sangrado intenso: Estrogenos Conjugados 1.

OPCIONES DE MANEJO MEDICO ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ACO¶s: hasta 53% PROGESTAGENOS: 20% AINES: 20-50% ACIDO TRANEXAMICO: 50-60% MIRENA: 54% primer mes. 87% tercer mes GESTRINONA: 90% a los 3 meses DANAZOL: 90% a los 3 meses AGONISTAS GnRH: Amenorrea .

ACO¶s de dosis baja también disminuyen el sangrado y regulan los ciclos .OPCIONES DE MANEJO MEDICO ‡ SUD Ovulatorio: Inhibidores de prostaglandinas (AINES) reducen la pérdida sanguínea menstrual en 2050%. También efectivos los DIU medicados (Mirena).

MANEJO QUIRURGICO .

RADIOFRECUENCIA ‡ CRIOABLACIÓN ‡ ABLACION CON BALON TERMICO ‡ HISTERECTOMIA .OPCIONES DE MANEJO Qx ‡ LEGRADO ‡ ABLACION CON ELECTROCAUTERIO. LASER. MICROONDAS.

ELECTROCAUTERIO .

BALON TERMICO .

GRACIAS POR SU AMABLE ATENCION .

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