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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD


PROGRAMA PALTEX

METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE PERSONAL DE


ENFERMERÍA PARA LOS SERVICIOS DE SALUD

Autores: Mg. Eduardo M. Arzani


Mg. Silvia M. Nasini
CONTENIDO:

1- INTRODUCCIÓN

2- MÉTODOS TRADICIONALES

3- METODOLOGÍA PROPUESTA:

- marco conceptual
- objetivos
- desarrollo de la metodología:

A- Cálculo de personal de enfermería en sectores de internación

B- Cálculo de personal de enfermería en consulta ambulatoria

C- Cálculo de personal de enfermería en centros de salud

4- REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DE LA METODOLOGIA

4- BIBLIOGRAFÍA

6- AGRADECIMIENTOS
1. INTRODUCCION:

Es habitual que, a la hora de dotar de personal a una institución de salud


se pida un número concreto en base a indicadores estándar. Pero a lo largo del
tiempo, todos los que han pasado por la experiencia de trabajar con estos
indicadores, plantean que no siempre se ajustan a la realidad local y aparece
la necesidad de encontrar otra forma de efectuar el cálculo contemplando las
características de cada lugar e institución.

En este sentido, antes de pensar en un único método se debe tener en


cuenta algunas consideraciones. Particularmente en lo que respecta al recurso
humano de salud, el contexto actual obliga a efectuar una adecuación del
mismo a fin de lograr una distribución lógica que permita al ciudadano el
acceso a la atención de salud que necesita.

Ahora bien, ¿estamos dando las respuestas adecuadas a las


necesidades de la población?, ¿conocemos realmente esas necesidades?. Por
otra parte, ¿cuál es el grado de satisfacción del recurso humano?, ¿cómo se
hace la gestión del recurso humano a fin de dar respuestas acordes a los
reclamos de la sociedad?.

Es preciso entonces antes de realizar cualquier cálculo, a partir de estas


preguntas, tener claridad respecto al modelo de gestión en el que estamos
inmersos. El propósito de la gestión de los sistemas de salud es asegurar que
la organización destinada a proporcionar atención sanitaria a la población
funcione con eficacia y eficiencia.

El hospital como organización de servicio es una entidad compleja y


tiene como capital más importante su recurso humano, que como ser social
también es complejo. Ello nos exige encontrar las respuestas a estos
interrogantes en cada institución, desde la más pequeña hasta la más grande,
desde el propio centro de atención hasta el nivel de mayor jerarquía local,
provincial o nacional que lo contenga.

El desarrollo de los sistemas de salud y de su personal depende de tres


aspectos fundamentales:

• la planificación
• la formación, capacitación y
• la gestión del Recurso Humano

Actualmente, el concepto de gestión se considera algo más que la


simple administración, adquiriendo una dimensión dinamizadora de cualquier
proceso.
La gestión de recursos implica el análisis de tres aspectos
fundamentales: la disponibilidad, el rendimiento y el aprovechamiento de
los mismos. El primero no asegura por si mismo el logro de los otros que
dependerán respectivamente de:
• La aplicación de una política de personal que logre mantener un buen nivel
de motivación de los empleados

• Un análisis cuidadoso de asignación de actividades acorde con la


complejidad de la toma de decisiones y el nivel de capacitación de quienes
lo generen

Por lo tanto, la gestión de Recursos Humanos incluye no sólo aspectos


técnicos de su ejercicio profesional, sino las relaciones sociales e
institucionales que éste genera y en las cuales se ubica, va más allá de la
administración de personal.

Se trata de una propuesta técnica cualitativamente distinta que oriente,


reorganice, mejore y mantenga las funciones y acciones que los
administradores realizan a través de la gestión de salud con el fin de lograr
equidad, calidad, eficiencia y eficacia.

Por ello, cuando hablamos de gestión del personal de salud debemos


situarla en el contexto general del sistema de salud y en los objetivos de la
institución en particular, teniendo en cuenta asimismo el momento histórico.

Tanto las reformas económicas como las reformas laborales afectan a


todos los subsistemas de salud, trayendo aparejado cambios en las
condiciones de empleo. En particular, en el sector enfermería, se pueden
observar ciertas tendencias como los cambios en los marcos regulatorios de
contratación, desregulación, aparición de nuevos regímenes laborales y
énfasis en los procesos de profesionalización como base de acreditación y
competencia de mercado, entre otros.

En este contexto y teniendo en cuenta que enfermería


constituye, en la mayoría de las instituciones de salud, la fuerza laboral más
numerosa, surge como preocupación contar con metodologías adecuadas para
asegurar que se asigne la cantidad y calidad de recurso humano necesario
para la atención de salud de la población, desde el rol específico de la
profesión, el que definimos como:

“el cuidado enfermero en la salud de la persona, familia y comunidad tendiente


a contribuir con el autocuidado de las personas”, (basado en modelo de Orem)

definiendo a la salud como “el proceso de construcción social en el que se


intenta transformar todo aquello que debe ser cambiado y crear las condiciones
donde a su vez se cree el ámbito preciso para el óptimo vital de esa
sociedad”.1

1- Teoría Social y Salud. Floreal A. FERRARA. Catálogos Editora. 1985.


En este marco se define a los cuidados enfermeros como las acciones
autónomas que contribuyen al logro de la salud de una comunidad, familia,
individuo, a lo largo del ciclo vital. Las mismas son llevadas a cabo a través de
la intervención enfermera a partir de un método racional del cual surge un
“diagnóstico enfermero” que determina esas “acciones autónomas”.2

Existen CRITERIOS a tener en cuenta para el cálculo de dotación de


recurso humano tales como:

a- Definición de la misión y función de la institución


b- Definición de áreas de actividades necesarias según demanda
estimada por modelo observado
c- Definición de puestos de trabajo necesarios para satisfacer la demanda
d- Definición de perfiles de cada puesto de trabajo
e- Determinación de la estructura organizacional
f- Selección de indicadores para el cálculo de personal
g- Definición de número de vacantes a cubrir por especialidad

Para realizar gestión del recurso humano de enfermería a fin de cumplir


con su rol específico en cada una de las áreas de trabajo, es necesario partir
de las definiciones de:

• Las políticas de recursos humanos (reclutamiento, selección asignación,


capacitación, desarrollo, evaluación, recompensas, etc)

• La dotación de personal necesario por área y función

• Los programas de capacitación

• Los programas especiales de mejoramiento del trabajo y de la


motivación

Establecido y definido el contexto en el que se va a trabajar,


con sus particularidades, conocidas las políticas institucionales y el modelo de
gestión, es necesario definir para cada sector o área de trabajo, la metodología
a seguir para el cálculo de personal.

2- Fundamentos de Enfermería. Teoría y Modelo. J. HERNANDEZ CONESA –


M. Esteban ALBERT. Mc Graw Hill - Interamericana. 1999.
2- MÉTODOS TRADICIONALES:

Como ya se ha mencionado anteriormente, en general el cálculo de


personal de enfermería de los servicios de salud se ha efectuado en base a la
aplicación de fórmulas estandarizadas que no se ajustan a la realidad de los
mismos.

Por ejemplo, dichas fórmulas tienen en cuenta para los sectores de


internación el número de camas útiles sin analizar el uso de las mismas,
desconociendo así los intentos actuales de optimizar el rendimiento de esta
capacidad instalada que resulta ser la más compleja, costosa y peligrosa.

Por otra parte, la ausencia de tipificación de pacientes según niveles


de complejidad y dependencia, da lugar al uso de índices diarios de atención
de enfermería no diferenciales, generalmente calculados teniendo en cuenta
las especialidades médicas (ej. pediatría, clínica médica) y utilizando
promedios, lo cual, origina cálculos muy alejados de la realidad, sobre todo
cuando el porcentaje de usuarios que reclaman cuidados complejos es alto.

Asimismo, no aplican mecanismos de medición que precisen


objetivamente la carga diaria de trabajo que se produce en los servicios,
dato fundamental para calcular la oferta de personal requerida.

No incluyen estudios precisos sobre el tipo, grado de complejidad,


frecuencia y pertinencia de las actividades asignadas al personal de
enfermería, produciendo una alta carga de desvirtuación de funciones. que
disminuye el rendimiento y aprovechamiento del mismo.

Los índices de ausentismo varían notablemente entre las


instituciones, por lo que, la aplicación de porcentajes estandarizados no reflejan
en muchos casos la verdadera pérdida de recursos que por este motivo se
produce, disminuyendo la disponibilidad diaria de los mismos y originando
variaciones importantes y riesgosas en la prestación de los cuidados.

El análisis de estas experiencias, ha inducido a sugerir formas mas


precisas de efectuar el cálculo de personal de enfermería, procurando observar
el contexto y la intencionalidad en que se origina la necesidad de efectuar
estas estimaciones.

3- METODOLOGIA PROPUESTA

Marco conceptual

Con frecuencia las autoridades sanitarias solicitan a las jefaturas de los


servicios de enfermería efectuar el cálculo para estimar la dotación necesaria
de personal de enfermería. Este hecho plantea tres aspectos importantes a
considerar:

1. Las razones que motivan estos pedidos y la reacción que producen en el


sector de enfermería.

2. La necesidad de utilizar una metodología efectiva y práctica para efectuar el


cálculo.

3. La estrategia que resulta aconsejable seguir para la presentación de las


propuestas, en relación con las alternativas de solución que el problema
plantea.

Con referencia al primer aspecto, el interés por parte de las


autoridades surge por el reconocimiento creciente de que enfermería es un
servicio fundamental en la atención de la salud y un condicionante crítico en
todo intento de mejorar dicha atención.

Asimismo, el alto insumo presupuestario que demanda el personal de


enfermería, aún considerado en la mayoría de los casos como un gasto y no
como una inversión, requiere de una sólida fundamentación para justificar la
aprobación de las partidas correspondientes.

A la vez, aún persisten en muchos lugares dificultades para conseguir


personal capacitado, no sólo por la escasez de los mismos sino también por las
condiciones contractuales que se ofrecen.

En consecuencia, enfermería debe asignar al cálculo de personal una


importancia fundamental para su desarrollo presente y futuro, ya que a través
de las propuestas que efectúe permitirá concientizar sobre la verdadera
magnitud del déficit existente de personal, no sólo en su aspecto cuantitativo
sino también en las distintas categorías de formación que la componen. Ello
permitirá indicar pautas para concretar una política de formación de recursos
humanos de enfermería, acorde con las necesidades de la población, los
servicios y la propia profesión.

Por lo tanto, no debe esperar que los estudios sobre cálculo de personal
le sean solicitados, sino por el contrario, producirlos con anticipación y utilizarlo
como un importante instrumento de gestión para hacer comprender y valorizar
la problemática de enfermería.

Obviamente, no es factible esperar que se otorgue una atención de


calidad si no se dispone de los recursos necesarios. El grado de equilibrio que
se logre entre las características de la demanda de atención y su contraparte
la oferta de actividades ejecutadas por el personal de enfermería a fin de
cubrir las necesidades de los pacientes, será decisivo en la búsqueda de la
calidad de atención que se intente brindar.
Adquiere así singular importancia, el estudio detallado de la demanda
de atención que originan los usuarios o clientes en los distintos servicios
(internación, consulta ambulatoria, centro de salud, etc.) la cual deberá medirse
no solamente en término de cantidad -que representará la carga diaria de
trabajo del servicio- sino también en términos de complejidad, como resultante
del análisis de una variedad de componentes fundamentalmente relacionados
con:

• la tipificación de pacientes
• las urgencias
• las patologías prevalentes
• los procedimientos médicos y de diagnóstico de alta tecnificación
• las intervenciones complejas de enfermería

La relación entre la cantidad de tiempo que insume efectuar el total de


actividades que se generan en un servicio en un día (volumen global de
demanda diaria) y el total de horas diarias de personal que se dispone por
día (total de horas oferta diaria) representará el grado de compensación o
descompensación del binomio demanda-oferta en términos de cantidad.

En otro aspecto, deberá buscarse la relación entre el grado de


complejidad del servicio, principalmente en el tipo y alcance de la toma de
decisiones que implica y el nivel de preparación que posean los integrantes
del plantel de trabajo que efectúa las mismas.

Cuando se analiza la oferta en término de cantidad y composición de


personal asignado al servicio en estudio, se deberá tener en cuenta que la
disponibilidad diaria en comparación con la disponibilidad total se verá
disminuida por el grado de ausentismo (previsto e imprevisto) que afecte a
dicho personal. Por lo tanto, existirá siempre cierto grado de imponderabilidad
en el número de horas diarias de oferta y tipo de personal con que cuente el
servicio, que no siempre se logra suplantar con reemplazos o refuerzos.

En consecuencia, los estados de compensación pueden alterarse en


forma imprevista en distintos momentos del funcionamiento del servicio, ya sea
por un aumento de la demanda o por pérdida de horas de oferta.

Asimismo, en el análisis de la oferta cabe tener en cuenta dos aspectos


importantes, la cantidad de:

• atención directa (la que se presta al lado del paciente) y

• atención indirecta (actividades que se realizan sin la presencia del


paciente)

Cuando estas últimas prevalecen, la calidad de atención disminuye y


gran parte de dichas actividades entran a engrosar la lista de tareas
desvirtuadas que realiza el personal de enfermería, que corresponderían a
otro tipo de personal o servicio pero que, por tradición o costumbre fueron
absorbidas por enfermería.

En relación a la necesidad de aplicar un método de cálculo de


personal efectivo y práctico debe enfatizarse la conveniencia de que este
contemple la siguiente secuencia:

a) En primer lugar, deberá efectuarse un exhaustivo estudio de la


situación actual que comprenderá el análisis de cantidad y complejidad de
la demanda en todos sus componentes, una evaluación de la calidad de
atención que se está brindando , para luego estudiar la composición de la
oferta en cuanto a la dotación total y diaria en los distintos turnos de trabajo e
incidencia y causas de ausentismo.

b) Luego se realizará el cálculo de personal necesario previa


aplicación de un proceso de optimización tendiente a mejorar el uso de los
recursos existentes a fin de determinar la dotación total necesaria.
Comparada ésta con la dotación total actual, surgirá la brecha a corregir
(déficit o sobre asignación de recursos humanos).

Finalmente en cuanto a determinar la estrategia para la negociación de


la corrección de la brecha, se deberán tener en cuenta algunas apreciaciones
generales tales como:

• Existe mayor conciencia del déficit cuantitativo de personal que del


déficit en calidad de atención ya que son escasos los servicios donde se
aplica en forma sistemática la tipificación de pacientes y procesos de
evaluación de calidad; como consecuencia de ello, se desconoce cuáles
son las necesidades de los pacientes que no alcanzan a satisfacerse, no se
efectúan mediciones de índices diario de atención ( a lo sumo se utilizan
cálculos promediales) perdiéndose la noción de lo ofrecido en comparación
a lo necesario.

• En términos generales, las necesidades de los pacientes que resultan ser


más deficitarias en su cobertura, corresponden a niveles de complejidad y
prioridad que implican toma de decisiones clínicas y administrativas a cargo
de personal altamente capacitado.

• Lamentablemente en la mayoría de los casos se intenta incrementar el


número de personal para expandir servicios sin tener en cuenta el déficit de
arrastre que ya llevan los existentes.

• La tendencia es gestionar el aumento de recursos sin intentar previamente


la racionalización del uso de los mismos. Aumentar personal sin mejorar su
rendimiento y aprovechamiento, no asegura que se alcance el objetivo
deseado que responde al desafío de alcanzar mayor calidad manteniendo
costos razonables.
En consecuencia, al intentar corregir la brecha entre la situación actual y
lo necesario surgen a menudo diferencias tan grandes que permiten apreciar
las condiciones de precariedad máxima en el funcionamiento y calidad del
producto que brindan muchos servicios.

A tal punto que, pretender solamente “normalizar” la situación, es decir,


llevarla a un nivel razonable de relación demanda-oferta, equivaldría -en
muchos casos- a duplicar la dotación actual, hecho que para cualquier
administrador le resultaría hoy imposible dadas las restricciones
presupuestarias que operan en la mayoría de las instituciones.

Ello induce a calificar de “utópico” el cálculo efectuado. En realidad, lo


que resulta increíble es que algunos servicios puedan haber sido habilitados
con una disponibilidad mínima de recursos que le imposibilita garantizar una
prestación exenta de iatrogenia y evitar un desgaste creciente de su personal
que termina enfermándose física y psíquicamente produciendo un alto grado
de desmotivación y por ende un círculo vicioso en el nivel de producción.

Quizás, en muchos casos cuando el servicio de enfermería realiza un


cálculo fundamentado de necesidad de recursos humanos, debe considerar un
logro de importancia el hecho de esclarecer la situación de descompensación
severa en la relación demanda-oferta que existe en muchos servicios. Ello
posibilitará que los administradores –que son los que disponen y asignan los
recursos financieros- lleguen a apreciar con la mayor claridad posible el
verdadero alcance de la problemática existente.

Logrado este primer paso, resultará imprescindible tratar de entender la


situación de limitación que a su vez padece el administrador, para arribar
finalmente a un acuerdo consensuado (negociación) en término de:

• Fijar etapas para la corrección del déficit

• Incrementar progresivamente los recursos humanos solicitados en función


de metas parciales alcanzadas
.
• Mejorar la organización del servicio optimizando el uso de los recursos a fin
de demostrar las ventajas de invertir en enfermería.

Finalmente, cabe destacar que la metodología propuesta en este trabajo


será de aplicación en las áreas de hospitalización, consulta ambulatoria y
centros de salud, en efectores a crearse como en aquellos que ya se
encuentren en funcionamiento.

En el primer caso, el cálculo de la demanda se efectuará en base a la


población estimada y número de usuarios potenciales. Para ello, se aplicarán
indicadores estandarizados, siendo conveniente realizar comparaciones entre
efectores de características similares.
DI AGNÓSTI CO DE SI TUACI ÓN DE UNA UNI DAD DE
UNIDAD
ENFERMERÍ A

ANÁLISIS DE LA RELACIÓN DEMANDA-


DEMANDA-OFERTA

DEMANDA OFERTA
CANTIDAD COMPLEJIDAD CANTIDAD DE NIVEL DE

PERSONAL PREPARACIÓN

•Camas útiles
•Tipificación ptes.
•Justificación internación
•Distribución de ptes.
•Urgencias
•Ingreso-egreso diario
ptes.
•Patologías frecuentes
•Estudio de actividades

Volumen global de
demanda diaria
•Flujo de trabajo
•Índice diario de
atención de enf. CALIDAD - COSTOS
En el segundo caso, se efectuarán estudios de la situación actual para
luego proyectar un rediseño de procesos.

- Objetivos:

El objetivo de esta metodología es ofrecer a los


administradores de enfermería una manera de realizar el cálculo de
personal basado en un profundo análisis de las características cuanti-
cualitativas de la demanda a fin de diseñar una oferta de recursos humanos
equilibrada en número y niveles de formación acorde con dichas
características.
Asimismo, procura realizar mediciones in situ de la mayoría
de los elementos que se tendrán en cuenta para el análisis de la situación
actual y la proyección de cambio, contemplando la aplicación de
estrategias para posibilitar el mismo, en función de las restricciones
presupuestarias que afectan a la mayoría de las instituciones.

- Desarrollo de la metodología:

3.A- CALCULO DE PERSONAL DE ENFERMERIA EN LOS SECTORES DE


INTERNACION
PRIMERA ETAPA: Estudio de la situación actual

Objetivo: se trata de recolectar una serie de informaciones que nos permita


conocer el funcionamiento actual del servicio en estudio

Paso 1 –Caracterización de la demanda: en este paso se trata


de valorar la demanda en términos de cantidad y complejidad.

• Cantidad de pacientes: la demanda de atención la generan los pacientes


internados, en consecuencia el número de los mismos resulta fundamental
para determinar la carga diaria de trabajo. Para su estudio conviene
remitirse a los indicadores de rendimiento de la capacidad instalada
“camas”. Estos datos necesitan ser analizados durante un período no menor
de seis meses para captar las variaciones que se producen en los mismos.

Ejemplo de formulario sugerido:

Indicadores de rendimiento de la capacidad instalada

Índice
Indicadores Promedio
Camas ocupacio Giro
nal
días de Egresos
útiles cama Estadía
Período %

Si bien se habilita un número de camas (útiles o disponibles) el análisis


del porcentaje ocupacional permitirá determinar el grado de aprovechamiento
de las mismas. Se observará si se trata de un servicio con tendencia a la
normo-ocupación (75 a 85%), o bien a la sub-ocupación lo cual lo torna
antieconómico, o a su sobre-ocupación lo cual no deja límites aconsejables
para la absorción de urgencias, llevando por otra parte al equipo de trabajo a
una situación de presión laboral que no puede tolerarse en forma continua.

El promedio de estadía de los pacientes íntimamente relacionado con el


giro cama, nos indicará la agilidad del servicio en resolver el problema que dio
lugar a la internación.
El tiempo de permanencia de los pacientes depende de la calidad de
atención de enfermería y la modernización de los procedimientos médicos y de
diagnóstico, hecho que se ratifica con el número de egresos que se producen.
Esta información nos indicará si se trata de pacientes agudos o crónicos y
determinará un movimiento diario de pacientes que redunda en la cantidad de
demanda.

* TIPIFICACION DE PACIENTES: la clasificación de pacientes de acuerdo con


las necesidades de atención de enfermería, constituye un cambio de
importancia si se lo compara al método tradicional de limitarse a contar el
número de camas ocupadas y producirá variaciones significativas, no sólo en
la cantidad sino también en la complejidad de la demanda.

Existen en la bibliografía diversos métodos para clasificar pacientes


según grado de demanda de atención, todos contemplan la medición del grado
de dependencia y complejidad que presenta cada una de las categorías que los
agrupan: intensivo, intermedio y mínimo .

Esta clasificación puede contemplar más niveles tales como: cuidados


mínimos, moderados, intermedios, especiales e intensivos que será necesario
utilizar si existiera una mayor variedad de tipos de pacientes en el servicio en
estudio.

Ejemplo de criterios para la clasificación de pacientes:

CATEGORIA I: cuidados mínimos


La atención de enfermería mínima es proporcionada
generalmente por personal auxiliar bajo supervisión
CATEGORÍA II: cuidadosa intermedios
de enfermeras profesionales pacientes que
presentan las siguientes características:
La atención de enfermería intermedia es
1. Ambulatorio por personal profesional a pacientes
proporcionada
2. Se
que alimentalas
presentan bien
siguientes características:
3. Se puede bañar solo
4. Camina
1. Tratamientos simples
con ayuda
5. Necesita
2. Medicaciones
ayudamínimas no riesgosas
para comer
6. Necesita
3. Ninguna ayuda desviación
para deambularde patrones de
comportamiento
4. Cantidad moderada aceptables
de tratamiento,
5. Cantidad moderada de medicación, terapia
intravenosa de rutina
6. Atención postoperatoria de rutina
7. Aislamiento
8. Cierta desviación de los patrones de
comportamientos aceptables
CATEGORIA III: cuidados intensivos
La atención de enfermería intensiva es proporcionada
por personal profesional de enfermería a pacientes
que presentan las siguientes características:

1. descanso completo en cama


2. observación constante
3. requiere medidas para mantenerlo vivo
4. tratamientos frecuentes, signos vitales, succión.
etc.
5. Medicaciones frecuentes, terapia intravenosa
intensiva, hiperalimentación
6. Inconsciencia
7. Totalmente dependiente del personal de
enfermería
8. Complicaciones postoperatorias y de
postanestesia
9. Desviación considerable de los patrones de
comportamiento aceptables
Ejemplo de formulario sugerido:

Clasificación de pacientes según grado de demanda de atención


Niveles de Número Número
dependen- Grado I Grado II Grado III de de
cia (intermedio) (intensivo) pacientes pacientes
(mínimo)
clasifica- inter-
fecha dos nados

Total
Porcentaje
Promedio
diario

Se aconseja aplicar el sistema de clasificación de pacientes que se


seleccione, durante siete días como mínimo.

* Número y tipos de urgencias: definiremos la urgencia como toda aquella situación que
surge sin programación previa y origina actividades del personal de enfermería no
previstas, aumentando el tiempo empleado y produciendo desorganización en la
secuencia del trabajo 0De allí la importancia de su estudio ya que influirá decisivamente
en el cálculo de cantidad y complejidad de la demanda.

A tal efecto cabe dividirlas en:

• urgencias intraservicio: definida como un proceso de descompensación


que puede sufrir el paciente internado en el servicio y que demanda
intervención de enfermería
• urgencias derivadas de otro servicio: se trata de pacientes derivados del
servicio de urgencias, consultorio externo, quirófanos, etc. cuyo ingreso al
servicio en estudio no ha sido previamente programado

Se aconseja realizar el estudio en un período no menor de un mes,


analizando en primer lugar la cantidad total en ese período, su promedio
diario y la distribución en los distintos turnos.

Se sugiere la utilización del siguiente formulario:

Número de urgencias según turnos y lugar de origen


Urgencias Total
TIntraservicio Derivadas de
otro servicio Número Porcentaje
urnos
Mañana

Tarde

Noche

Total

* Promedio de ingresos y egresos diario de pacientes: se trata de analizar


el protocolo de intervención de enfermería en estos dos momentos claves en la
situación del paciente ya que se introducirá al mismo a un ambiente extraño,
con tendencia a despersonalizarlo y alejarlo de su familia. Por otra parte, al
egresar necesitará recibir una serie de informaciones necesarias para su
reinserción al ambiente familiar y laboral.

Ambos trámites reclaman la inversión de un tiempo considerable de


parte de enfermería que influirá notablemente en la cantidad de demanda.

Se aconseja efectuar este estudio teniendo en cuenta los datos


correspondientes al mes anterior.

* Patologías mas frecuentes: este dato nos permitirá conocer el nivel de


complejidad de las patologías tratadas lo cual indicará la complejidad del
servicio y por ende el grado de preparación necesario por parte del personal de
enfermería a la hora de diseñar la conformación del plantel e indicará
asimismo, los temas de actualización y perfeccionamiento continuo al cual
debe ser sometido.

Ejemplo de formulario sugerido:

Patologías más frecuentes que presentan los pacientes internados.

Número de
PATOLOGIAS pacientes
internados.

Total

Paso 2 – Análisis de las actividades que realiza el personal de


enfermería

En este paso se trata de identificar y clasificar las tareas que


realiza el personal de enfermería aplicando distintos
criterios, teniendo en cuenta a la vez el tiempo que insume
la realización de cada una de ellas y su frecuencia diaria.

* Identificación de las actividades y tareas por áreas: es común que se


desconozca el número total y características de las tareas que debe realizar el
personal de enfermería, lo cual variará de acuerdo con el perfil de cada
servicio. Por ello, es indispensable proceder a su identificación utilizando “listas
de tareas” y proceder luego a su clasificación aplicando distintos criterios tales
como:

• por áreas: cuidados al paciente, administrativas, docencia, investigación


• correspondencia: las que son pertinentes a enfermería

• grado de dependencia: está referido a las tomas de decisiones autónomas


o compartidas con otros profesionales o servicios

• grado de complejidad: lo cual permitirá asignarlas según grado de


preparación del personal

• de uso general o específica de un servicio: lo cual indicará su inclusión


selectiva en los manuales de técnicas y procedimientos

• de uso esporádico o frecuente: cuando menos frecuentemente se realiza


una actividad tiende a olvidarse la forma de realización de la misma, hecho
a tener en cuenta en los programas de actualización del personal

• con normatización: verificar si se cuenta con una técnica o procedimiento


aprobado

Ejemplo de formulario sugerido:

CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Y TAREAS DE


ENFERMERÍA

NO Corresponden
AREAS CORRES
PONDEN
Inde Nor
Interde- Es- Fre- Espo-
pen Com- Sim Gene ma
endien- pecif cuen rádi-
dien plejas ples rales tiza
tes icas tes cas
tes das
AREA CUIDADOS
AL PACIENTE
Sub-total

AREA
NO
AREAS
ADMINISTRATIVA
CORRES
PONDEN
Sub-total

AREA DE
DOCENCIA
Sub-total

AREA DE
INVESTIGA-
CION
Sub-total
TOTAL

* Tiempo requerido para cada actividad: para determinar el tiempo que


insume cada actividad existen diferentes métodos, tales como: estimaciones
globales, registro de tiempo, estimaciones de personal experimentado,
muestreo, tiempos predeterminados, cronometraje y promedios, etc.

Existen numerosas variaciones, por lo cual, se aconseja efectuar estas


determinaciones para cada una de las actividades identificadas en el propio
servicio en estudio.

Algunos ejemplos de tiempos calculados según actividad:


ACTIVIDAD TIEMPO PROMEDIO
(en minutos)

Administración de medicamentos:
Via oral 3
Via endovenosa 8
Via intramuscular 5
Baño en cama 15
Control de respiración 3
Control peso 2
Control de pulso 3
Control de tensión arterial 5
Control de temperatura: 6
Control de evacuación intestinal 2
Control de diuresis 4
Control de sonda vesical 2
Cambio de posición 3
Curaciones simples 10
Curación de escaras profundas 15
Colocación de chatas 4
Colocación de sonda rectal 12
Colocación de venoclisis 10
* Medición de la carga diaria de trabajo: para poder arribar a este dato habrá
sido necesario transitar por todos los pasos previos y resultará de
fundamental importancia, ya que representa el total de tiempo que demanda
realizar todas las actividades de enfermería que se generan en el servicio en
un período de 24 hs. Esto permitirá luego, estimar la cantidad de personal
necesario en el mismo período de tiempo para realizarlas.

Para efectuar esta medición se debe previamente analizar la rutina


normal del servicio, identificando todas las tareas que efectúan el personal de
enfermería y su frecuencia en los distintos turnos en que se divide la jornada de
trabajo. Luego, se aplicará para cada una de las mismas el tiempo que insume
realizarla, multiplicándola por la frecuencia con que se produce, para finalmente
efectuar la sumatoria parcial y total del tiempo empleado.

Esta información se obtiene de los registros del servicio, siendo


conveniente complementarla con observación directa. Al tratar de identificar las
tareas, puede ocurrir que parte de las mismas, generalmente consideradas
como de “rutina” no se registren, por lo cual, no queda constancia de su
realización. Teniendo en cuenta esta circunstancia bastante frecuente, se
aconseja dividir las tareas en “registradas” y “no registradas” hecho que
permitirá a la vez, comprobar un problema de subregistro de actividades, a
corregir.

Se sugiere el uso del siguiente formulario para volcar la información:


Ejemplo simulado:

Cálculo de las actividades de enfermería en 24 horas, según registradas


o no, tiempo que insumen, frecuencia y turnos en que se realizan

Tiempo Turnos
Turnos Mañana Tarde Noche
Tiempo T
Frecuencia
unitario O
en tie T
minutos frec tiempo frec. tiempo Frec mp
o A
L
Actividades
A.- ACTIVIDADES REGISTRADAS
-Administración de medicamentos vía
5 10 50 8 40 3 15 105
intramuscular

SUBTOTAL
B.- ACTIVIDADES NO REGISTRADAS
-Colocación de chata 2 20 40 18 36 10 20 96

SUBTOTAL
T
OTAL EN 24 HORAS

Resulta aconsejable volcar toda esta información en un cuadro resumen:

Ejemplo de formulario sugerido:

Cálculo de actividades de enfermería realizadas según turnos y tiempos


en 24 horas.
Tiempo Total carga diaria de
Turnos
trabajo
Actividad Mañana Tarde Noche Minutos Horas
Registradas (total
en minutos)
No registradas
(total en minutos)
Minu-
Totales tos
flujo de
trabajo Horas (x)
(x) La estimación de la carga de trabajo en cada turno se sugiere denominarla
“flujo de trabajo”.

Paso 3 –EVALUACION DE LA PRESTACION QUE SE OFRECE:


en este paso se intenta identificar las actividades y tareas que se
efectúan en cada tipo de paciente y realizar una comparación con
aquellas consideradas necesarias, a fin de detectar actividades
faltantes o disminuidas en frecuencia.
Asimismo, se calcula la cantidad diaria de tiempo de personal
de enfermería que se está ofreciendo para cada tipo de paciente y
se la compara con la necesaria.

* Actividades realizadas, faltantes y con disminución de frecuencia

Para efectuar este estudio se utilizará una muestra de cada uno de los
tipos de pacientes clasificados y se diseñará un protocolo o plan tipo de
atención de enfermería que incluirá todas aquellas prestaciones que se
consideren necesarias, destacando a la vez las prioritarias, consignando su
frecuencia diaria.

Ello servirá de base de comparación con la atención que se está


brindando a cada tipo de paciente seleccionado y, en base a esta comparación,
se podrán determinar las prestaciones que se están realizando, aquellas
faltantes y también las disminuidas en frecuencia de ejecución.
Ejemplo de formulario sugerido:

Evaluación de la atención del paciente

Categoría del paciente: CUIDADOS INTENSIVOS


P
Activida- r
des i
cumpli- o
Tiempo das r Tiempo
Actividades Tiem-
Frecuen diario i Frecuen Tiempo diario
Priori- po
necesarias cia total por t cia unita- total por
tarias diaria
unita-
activI- a diaria rio activi-
(Procolo) rio
dades r dades
i
a
s
Si No Def

TIEMPO TOTAL NECESARIO: TIEMPO TOTAL OFRECIDO:

* Índices diarios de atención de enfermería necesarios, ofrecidos y


diferencia. La cantidad de tiempo que se establece como “necesario” para
cada tipo de paciente puede ser de carácter normativo, es decir, provenir de
algún tipo de estándar establecido mediante estudios efectuados en un gran
número de pacientes dentro de una misma categoría y, luego de promediarlos,
aceptarlos como “tiempos indicativos de atención óptima” que se utilizarán
como parámetros establecidos por autoridad competente.REFERENCIA

La diferencia en menos que se halle entre el tiempo necesario y el


ofrecido nos estará señalando el déficit de atención de enfermería y la
información que resulte de la comparación, se podrá volcar en el siguiente
cuadro:

Ejemplo de formulario sugerido:

Déficit de Atención de Enfermería según total de tiempo necesario,


tiempo brindado y tipificación de pacientes

TTotal
Tiempo Total
Déficit Atención
Tipos de tiempo tiempo
de Enfermería
brindado
pacientes necesario
Paciente grado
Mínimo
Paciente grado
intermedio
Paciente grado
intensivo

Resulta importante señalar en qué tipo de paciente se produce el mayor


déficit de atención y observar las diferencias de tiempo ofrecido entre las
distintas categorías.

ESTUDI O DE LA OFERTA
(Recursos Humanos)
1) ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL
 Dotación total actual

 Estudio de ausentismo

 Dotacion diaria actual

2) CÁLCULO DE LA DOTACIÓN NECESARIA


 Dotación diaria necesaria según total camas útiles/ I DAE necesario
necesario =
DDN
 Distribución de la DDN = Aumento de personal/ Mejora de composición/
composición/

Mejora del esquema


esquema de conducción diaria

Mejora de distribución
distribución según flujo de trabajo

 Cálculo de la dotación total necesaria / comparación con dot.


dot. total actual

Paso 4 - Análisis de la DISPONIBILIDAD DE RECURSOS:


en este paso se comprueba los recursos humanos que
dispone el servicio en la actualidad.
Incluye el estudio del ausentismo que se está produ-
ciendo a fin de establecer la diferencia entre la dis-
ponibilidad total y diaria con que cuenta el servicio
en estudio

* Dotación total de personal: número y composición


Cada servicio cuenta con una cantidad fija de personal de enfermería
asignado habitualmente en la partida presupuestaria de la institución. Se le
denomina “dotación total actual” y es importante analizar su constitución
numérica y su composición en término de las categorías de personal según
nivel de preparación que ocupan sus cargos.

Ejemplo sugerido de formulario:

Dotación total de enfermería asignada a la unidad, según cargos y


niveles de preparación.
Nivel de
Licenciados Auxiliares
preparación Otros
en Enfermeros de Total
enfermería enfermería cargos
Cargos
Enf. Jefe de
Unidad
Enfermero
Auxiliar de
enfermeria
Otros cargos

TOTALES

Asimismo, podría existir “personal fuera de la dotación” y se refiere al


personal que no estando contratado de la misma manera que la generalidad
del personal, se desempeña habitualmente en el servicio (horas extras,
personal universitario por convenio académico, guardia pasiva, etc.) al cual se
lo deberá incluir formulando las aclaraciones pertinentes.

Generalmente se cuenta con una “descripción del cargo” donde se


especifica el perfil que debe reunir el ocupante del mismo. El análisis del
cuadro anterior permitirá comprobar si las designaciones respetan dichas
exigencias. Por ejemplo, podemos encontrar que un cargo de “enfermero jefe
de unidad” esté ocupado por un auxiliar de enfermería y un cargo de
“enfermero” por un licenciado en enfermería.
Se deberá tener en cuenta el total de horas diarias y
semanales que debe cumplir cada categoría de personal.

* Ausentismo previsto e imprevisto: el personal incurre en ausentismo por


diversas razones que están contempladas en la reglamentación de
contratación. Para el personal de enfermería, resulta conveniente agrupar este
ausentismo en “previsto” e “imprevisto”.
El ausentismo previsto está compuesto principalmente por tres rubros:
descanso semanal, licencias anuales y feriados. La producción de este tipo
de ausentismo puede calcularse con anticipación y de allí su nombre.

El número de días que corresponden por descanso semanal variará de


acuerdo con las horas diarias de trabajo y los términos de contratación. Si se
trata de personal con 8 horas diarias de trabajo y 40 horas semanales, contará
con 2 días por semana que multiplicado por el número de semanas anuales
(52) totalizarán 104 días al año.

El número de días que corresponden por licencia anual varía en función


de la antigüedad y los términos de contratación, pero en general, se considera
un promedio de 15 días hábiles en el año.

En cuanto a los feriados legales, alcanzan un promedio de 10 días


anuales, dependiendo esto de las variaciones en cada país.

Pueden existir otras causales de ausentismo previsto tales como


aumento de días de descanso semanal para los horarios nocturnos, licencias
por trabajo insalubre, etc. que de estar contemplados en la reglamentación
habrá que incluir en este rubro.

Así estimado, el ausentismo previsto alcanzaría un total mínimo de 129


días al año.

Existen otras causales de ausentismo que a diferencia del anterior no


sabemos cuánto, cuándo y qué miembro del personal lo producirá, por ello lo
denominamos ausentismo imprevisto. Generalmente está conformado por
rubros tales como: enfermedad del titular o familiar de corta o larga duración,
embarazo, parto y amamantamiento (en la mujer), nacimiento de hijo (en el
hombre), casamiento, fallecimiento de familiar, permisos por capacitación, etc.

Para conocer la incidencia de este rubro deberá efectuarse un estudio


retrospectivo computando el total de días perdidos en un año y efectuar un
promedio.

Sumando ambos tipos de ausentismo llegaríamos a un total promedio


por persona y por año; por ejemplo de 149 días.

Si se restan a los 365 días del año el total de ausentismo (365 – 149) el
resultado nos indica que cada miembro del personal concurre a trabajar 216
días al año (presentismo promedio), que representa el 59 % del total de días
del año.

* Dotación diaria de personal: número y composición

Si a la dotación total de personal le restamos el porcentaje que


corresponde por ausentismo, obtendremos la dotación diaria o real que
dispone el servicio. Se sugiere aplicar la siguiente fórmula:
Dotación total Días reales de trabajo
de personal x por persona por año
----------------------------------------------------------- = Dotación diaria
365 días al año de funcionamiento del
servicio

Ejemplo de formulario sugerido para su presentación:

Distribución de la dotación diaria actual del personal de


enfermería de la unidad en estudio según turnos y
niveles de preparación.
Nivel de
Licenciado Auxiliar de
preparación Otros
en Enfermero enfermería Totales
cargos
enfermería
Turnos
Mañana

Tarde

Noche

Totales

Si multiplicamos la dotación diaria por el número de horas de trabajo por


día de cada miembro del personal, obtendremos el total de horas diarias de
personal disponibles en el servicio, en la situación actual.

* Brecha entre el tiempo empleado actualmente y el tiempo disponible:


resultará de comparar la “carga de trabajo diaria” y el “total de horas diarias
de personal” disponible en el servicio. La diferencia representará el déficit (si
es negativo) o la sobre asignación (si es positiva).

Ejemplo sugerido:

Carga de trabajo Total de horas diarias DIFERENCIA


Diaria disponibles
52 HORAS 40 horas (-) 12 horas
En el ejemplo anterior se presenta un déficit de 12 horas que significaría
una descompensación negativa (brecha) en principio a equilibrar en la relación
demanda-oferta. Esto se podrá lograr aumentado el recurso asignado al
servicio, o bien, intentando optimizar aspectos que se consideren modificables.

SEGUNDA ETAPA: optimización de procesos

Objetivo: seleccionar aquellos aspectos de la organización


del servicio que deberán ser sometidos a un proceso de
optimización a fin de lograr el mejor uso de los recursos
disponibles en la actualidad.

* Uso de las camas: el análisis de la capacidad instalada cama, cobra un


nuevo sentido frente al aumento de los costos de internación, el reconocimiento
de su complejidad de organización por las características de hotelería que
posee y el riesgo de iatrogenia no siempre aceptado por las instituciones.

En tal sentido, no sólo es fundamental efectuar un estricto seguimiento


estadístico de ocupación sino también de la justificación y agilidad del proceso,
ubicando al paciente en el tipo de servicio correcto según sus necesidades
(nivel de complejidad), determinando la duración de la permanencia para
posibilitar el alta precoz, asegurando la continuación del tratamiento a través de
asistencia domiciliaria.

La sub y sobre utilización de sectores de internación, revelan la urgente


necesidad de efectuar seguimiento de los indicadores de rendimiento, ya que el
primero representa operar en términos antieconómicos y el segundo produce
un desgaste progresivo del recurso físico y humano por falta de tiempo de
reposición en la organización.

Los factores que inciden en ambas situaciones deben ser


cuidadosamente detectados y se deberán tener en cuenta frente a todo intento
de expandir la sobredimensionada oferta de camas existente en la actualidad.

El creciente desarrollo de la atención domiciliaria permite implementar


asistencia extramural con reducción de costos (1/3 del costo día-cama) con
mayor satisfacción y seguridad del usuario.

Por lo expuesto, este será un aspecto fundamental para su optimización y


deberá fijarse la cantidad de camas disponibles que verdaderamente se
justifique en términos de demanda comprobada y justificación de uso. Existen
programas al respecto, tal como el de “gerenciamiento de casos” que se están
aplicando con éxito en tal sentido.
* Distribución de pacientes según grado de complejidad: al tipificar a los
pacientes internados según grado de complejidad y dependencia, surgen
consideraciones de importancia al comprobarse la presencia en las unidades de
internación de un porcentaje elevado de pacientes con “cuidados intensivos” y
cabe preguntarse si esa es la unidad realmente provista de todos los elementos
necesarios para atender con eficacia y eficiencia a este tipo de paciente.

En muchos casos se trata de pacientes terminales cuyo ingreso a


terapia intensiva está proscripto y sería la asistencia domiciliaria de cuidados
paliativos, la atención más aconsejable por razones humanitarias y de costos. Al
ser el paciente más demandante, resta tiempo de atención a los pacientes de
cuidados intermedios, con más posibilidades de una rápida recuperación, si son
bien atendidos.

Caso contrario, demoran innecesariamente su período de internación


con aumento de costos y peligro de iatrogenia.

A ello se suma en muchos casos, porcentajes elevados de pacientes


que demandan “cuidados mínimos” que debidamente valorados podrían ser
cubiertos con asistencia domiciliaria y en algunos casos con atención
ambulatoria, acelerando su alta precoz.

La sobre utilización de los sectores de internación, induce generalmente


a sus jefes médicos a solicitar la apertura de más camas y en tal sentido se
reitera la advertencia anterior, no conviene sumar recursos cuando no se
utilizan correctamente los ya asignados.

En muchos casos se aduce la falta de presupuesto como impedimento


para habilitar servicios de atención domiciliaria, deberá tenerse en cuenta que el
ahorro producido por el achique de camas desocupadas o la reducción de las
permanencias injustificadas dejarán saldos disponibles para nuevos programas.

En consecuencia, la optimización consistirá en la ubicación correcta de


los pacientes con cuidados intensivos y egreso oportuno de los de cuidados
mínimos, evitando a la vez toda internación innecesaria.

*Actividades asignadas a enfermería: el uso correcto del personal de


enfermería constituye otro aspecto importante para el proceso de optimización
ya que los estudios demuestran un alto grado de desvirtuación en las funciones
que desempeñan. Esto se evidenciará al realizar el paso 1.2.1 de esta
metodología (análisis de las tareas que realiza enfermería).

Existe una inversión considerable del tiempo disponible de este personal


capacitado efectuando tareas que no les son pertinentes; la mayoría de ellas
podrían ser realizadas por otro tipo de personal mucho más barato y de fácil
reclutamiento.

Se trata de efectuar un estudio cuidadoso de las funciones asignadas a


los servicios de apoyo tales como: lavandería, mayordomía, cocina, laboratorio
clínico, administración, etc. Seguramente se encontrará que parte de las tareas
que les corresponden, son efectuadas por personal de enfermería.

Por ejemplo, enfermería debe tener a su disposición una cantidad de


ropa adecuada y limpia para atender a los pacientes en el momento oportuno.
La responsabilidad que así ocurra es del servicio de lavandería, debiendo
ocuparse de la totalidad de la gestión al respecto. Para ello, personal de este
servicio verificará en distintos momentos del día, la disponibilidad suficiente en
el sector de internación de este material tan importante para el confort del
paciente, retirando y reponiendo la cantidad necesaria.

Sin embargo, se puede observar en muchos servicios al personal de


enfermería contando ropa sucia, llenando formularios, acomodando en los
armarios ropa limpia, chequeando inventario, etc.

Otro ejemplo clásico, lo constituye la extracción de muestras para


Laboratorio, que consideramos forma parte de las actividades de dicho servicio
y conviene centralizarla asignándosela a un auxiliar de laboratorio que,
debidamente capacitado, eximirá a enfermería de una tarea que no le
corresponde, mejorando a la vez los aspectos de costos y calidad.

Este hecho se repite con la mayoría de los servicios de apoyo, que a la


vez, someten a enfermería a un complejo cuadro de horarios para efectuar las
tramitaciones, generalmente no acorde con el ordenamiento del propio trabajo
de enfermería que debe responder fundamentalmente a las necesidades de
los pacientes.

La desvirtuación no sólo es extrínseca (tareas que corresponden a otros


servicios u otro tipo de personal) sino que se manifiesta también entre el mismo
personal de enfermería por la falta de una clara definición y asignación de
funciones entre las diferentes categorías de personal según sus niveles de
capacitación (desvirtuación intrínseca).

La división de tareas debe efectuarse teniendo en cuenta la


complejidad en las tomas de decisiones que implica una actividad, en
relación al nivel correspondiente de capacitación, que por tal motivo exige dicha
actividad.

Por lo tanto, se buscará optimizar el aprovechamiento del recurso


existente redefiniendo la misión y visión del servicio de enfermería, teniendo en
cuenta que se trata de un servicio terminal (en contacto directo con los
pacientes) que necesita del aporte de otros servicios funcionales de la
institución para alcanzar a cumplir con éxito las verdaderas funciones que le
competen.

La experiencia ha demostrado que como resultado de esta optimización


sin aumentar recursos de enfermería, se ha logrado incrementar la atención
directa y por ende la satisfacción del paciente y del propio personal.
* Racionalización de métodos de trabajo: dentro de las tareas que
corresponden a enfermería, también se puede intentar reducir tiempo y brindar
más condiciones de seguridad para el paciente, el personal y los equipos que
se utilizan.
Ya han sido citados en esta publicación métodos concretos para lograr este
objetivo. No obstante, se plantearán algunos aspectos a tener en cuenta:
1. ¿Fluye el trabajo del modo más simple, directo y lógico?
2. ¿Hay muchos trabajos urgentes y casos excepcionales?
3. ¿Hay embotellamiento de trabajo que deba ser corregidos o atendido?
4. ¿Se han distribuido las tareas del modo más efectivo entre todos los
empleados o turnos?
5. ¿Se comprueba el trabajo demasiadas veces haciendo mas lento su
progreso, o contrariamente, no se controla?
6. ¿Qué opinión merece la distribución física de la unidad?
7. ¿Qué opinión existe sobre los sistemas de información y coordinación?
8. ¿Qué se puede decir de los archivos y registros?

Al encarar este tipo de estudio, se debe tener en cuenta que el número


de tareas de enfermería que se realizan en un sector de internación simple
(unidades de clínica médica o quirúrgica) pueden llegar a ser 120, lo cual,
demanda un cuidadoso planeamiento y selección en término de prioridades, así
como la constitución de un comité especialmente creado a tal efecto.

El rediseño de las actividades y tareas que la componen incluirá también


la medición del “tiempo de realización” de cada una de las mismas, instrumento
fundamental para el cálculo de los índices diarios de atención de enfermería
que deberá brindarse a cada tipo de paciente.

Asimismo, posibilitará la recopilación en manuales de técnicas y


procedimientos que será el material fundamental para desarrollar los cursos de
actualización y capacitación que necesite el personal para la aceptación y
aplicación de los cambios propuestos.

* Protocolos de atención de enfermería: el proceso de evaluación de la


calidad que se brinda a los pacientes, debe constituir una preocupación
fundamental para el servicio de enfermería. Se ha mencionado anteriormente la
ausencia de concientización que existe en tal sentido en muchas autoridades
sanitarias, preocupadas por el logro de eficiencia en detrimento de la eficacia.

Es muy importante la “gestión clínica” de enfermería la cual se puede


definir de la siguiente manera:

“La adecuación de la oferta de cuidados de enfermería a


las necesidades y demandas de nuestros pacientes que
requieren atención de enfermería en una situación de
salud concreta, mediante una programación
personalizada y eficiente de los procesos necesarios
para la resolución del problema de salud que origina la
demanda de atención”
La gestión clínica, procura aumentar y asegurar la calidad de atención,
para lo cual, se considera indispensable:

1. Programar la atención de enfermería mediante el uso de planes de


cuidados estandarizados (protocolo de resultados) que orienten la
intervención como un conjunto homogéneo de acciones de cuidado hacia la
resolución de los problemas reales o potenciales que presenten una
categoría específica de pacientes. Ejemplo: plan de cuidados
estandarizados para pacientes intervenidos de fractura de cadera.

2. Evaluar la calidad de atención brindada y producir los ajustes pertinentes

La optimización en este terreno consistirá en proveer al servicio de


enfermería de los protocolos de atención relacionados con las patologías
prevalentes que se tratan en la unidad de internación, lo cual, permitirá:

• Contar con la prescripción


completa de las intervenciones necesarias de enfermería para cada
caso

• Contar con los procedimientos


optimizados que se empleen en la atención

• Determinar la categoría de
personal según nivel de capacitación que debe asumir la ejecución
de dichos procedimientos

• Especificar el tiempo de atención


diaria que insume cada protocolo, ajustado a las adecuaciones
pertinentes
ESTUDI O DE LA OFERTA
(Recursos Humanos)
3) DETERMI NACI ON Y NEGOCI ACI ON DEL DEFI CI
CITT

 Cálculo de personal según demanda

 Estado de compensación o descompensación

 Impacto en la calidad de atención,


insatisfacción del usuario y del personal .

 Impacto en los costos.

 Negociación del déficit de personal

ETAPA 3: cálculo de la dotación necesaria


aplicando la optimización

Objetivo: obtener una estimación de la brecha


entre los tiempos de demanda-oferta
disponibles y los requeridos como resultado de
la aplicación del proceso de optimización

* Determinación de la dotación diaria y total necesaria con procesos


optimizados:

Teniendo en cuenta el número de camas útiles, la tipificación de


pacientes y los tiempos diarios de atención necesarios para cada tipo de
paciente, ya optimizados, se procederá a calcular la cantidad de personal
necesario aplicando el rediseño.

Ejemplo simulado para un servicio que cuenta con 13 camas útiles


ocupadas por pacientes con diferentes grados de demanda.

Para ello se sugiere el siguiente formulario:

Horas de oferta diarias de atención de enfermería necesarias, según


promedio diario de pacientes e Indice diario necesario de atención,
clasificados por grado de dependencia.
Total
Promedio diario de
Indice diario de horas
pacientes
Grados de atención diarias
(Camas útiles: 13)
dependencia necesario necesarias
(*)
(*) de
atención
MINIMO 2 2 hrs. 4 hrs.
INTERMEDIO 8 4 hrs. 32 hrs.
INTENSIVO 3 9 hrs. 27 hrs.

Total de horas diarias de oferta necesarias: 63 hrs.

(*) Los datos son simplemente ejemplos


Dividiendo el total de horas diarias de oferta necesaria por la cantidad
diaria de trabajo de cada personal (por ejemplo: 8 horas), nos dará la
cantidad de personal diario necesario para ese servicio:

63 dividido 8= 8 personas

Cantidad diaria necesaria de Personal 8


persona

A partir de esta cifra, se diseñará la composición de la dotación diaria


necesaria de personal, teniendo en cuenta la cantidad y categoría según
niveles de capacitación que se asigne para cada turno, para lo cual, se deberá
considerar la carga de trabajo en cada uno de ellos y la distribución de tareas
que adopte la optimización.

Se sugiere utilizar el siguiente formulario: siguiendo con el ejemplo


anterior se necesitaría contar con un plantel diario de 8 personas

Ejemplo simulado:

Distribución de la dotación diaria necesaria del personal de


enfermería de la unidad en estudio, según turnos y niveles
de preparación
Niveles de
Preparación Licenciado en Enfermero Auxiliar de
Total
enfermería enfermería
Turnos
7 a 14 hrs. 1 1 1 3
9 a 17 hrs -- 1 -- 1
14 a 21 hrs. 1 -- 1 2
21 a 7 hrs. -- 2 -- 2

Totales por
2 (*) 4 2 8
niveles

(*) Ejercerán funciones de Jefe de Unidad (mañana) y Coordinador de turno


(tarde)

Para asegurar en forma diaria esta cantidad de personal, deberá


agregarse la cantidad de ausentismo por categoría, con lo cual se obtendrá
la dotación total necesaria. Se aplicará la siguiente formula:

Ejemplo simulado:

Días del año 365


Ausentismo optimizado 125 (33 %)
Días reales de trabajo 240 (promedio por persona
por año)

2 Lic. en enf. x 365 días dividido 240 días = 3


4 Enfermeros x 365 días dividido 240 días = 6
2 Aux. de enf. x 365 días dividido 240 días = 3

Se sugiere volcar esta información en el siguiente formulario:

Ejemplo simulado:

Resumen de la dotación total del personal de enfermería


de la unidad: actual, necesaria y diferencia
Dotación Dotación
Niveles de total total Diferencia
preparación actual necesaria
Licenciados en
3 3 0
Enfermeria
Enfermeros 3 6 -3
Auxiliares de
7 3 +4
enfermeria
Totales 13 12 - 1 (*)

(*) En este ejemplo, se puede observar que se ha restado 1 persona a la


dotación total actual y se ha mejorado la composición ya que se ha aumentado
en un 100 % el número de enfermeros profesionales y disminuido en un 43 %
el número de auxiliares de enfermería.

3.B- CÁLCULO DE PERSONAL PARA ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN


CONSULTA AMBULATORIA.

OBJETIVOS:

a- Medir el tiempo necesario para realizar atención de enfermería en


consulta externa, la que incluye:
 acondicionamiento del lugar
 recolección de datos con el paciente
 prescripción del cuidado enfermero
 ejecución del cuidado enfermero
 derivación cuando corresponda
 registros - evaluación

b- Establecer la brecha existente entre el personal actual y el


necesario para realizar consulta externa de enfermería con
aplicación de procesos optimizados.

La metodología planteada para el cálculo de personal en este sector,


incluye los pasos y objetivos descriptos para los servicios de internación, con
las características propias del tipo de trabajo que se desarrolla en la consulta
ambulatoria.

En este cálculo incluimos la consulta de enfermería independiente


de la colaboración prestada a la actividad desarrollada por otros profesionales
en consultorios externos. Es decir, que cuando planteamos listar las
actividades, se trata de aquellas autónomas de la profesión, necesarias en la
atención de consulta de enfermería, para el tipo de pacientes que se atienden
en él. Para el caso en que se realicen desde el consultorio de enfermería
actividades de colaboración con otros consultorios se deberán sumar a las
propias, contabilizando los tiempos necesarios para el desarrollo de cada una
(carga total diaria y anual).

PRIMERA ETAPA:

- Caracterización de la DEMANDA:

a) cuantificar la demanda: aquí corresponde realizar estimación de


población a atender y del número de consultas esperadas
b) clasificar o tipificar el tipo de consulta esperada (teniendo en cuenta los
motivos de consulta más frecuentes). Ejemplo: consulta niño sano,
consulta embarazada, pre-consulta médica, consulta educativa,
procedimientos, etc.
c) determinar patologías de consulta más frecuentes
d) cuantificar las actividades que se prevé realizar fuera del consultorio
(según programas de atención, ejemplo: control de escolares)

Para registrar la demanda se puede utilizar el esquema siguiente,


que se completará según se ejemplifica:

Estimación de consultas a realizar según actividades necesarias (intramuro y


extramuro), en la población del área dependiente de la atención de consulta
ambulatoria del efector XX

TIPO DE ACTIVIDAD Nº POBLACIÓN A Nº CONSULTAS A


intramuro y extramuro ATENDER REALIZAR en 1 año

Para relevar las patologías que se presentan con más frecuencia a


la consulta ambulatoria, y de esta manera poder identificar posibles acciones
de enfermería, se sugiere el siguiente formulario:

Patologías más frecuentes que presentan los pacientes en la consulta


ambulatoria.
Número de
PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES
consultas

TOTAL

- Definición de las ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

a) Definir las actividades a realizar según el tipo de consultas esperadas y


programas a desarrollar.
b) Clasificar las actividades (de acuerdo a complejidad, desvirtuación,
frecuencia). Para la clasificación de actividades se sugiere utilizar el
cuadro que se presenta en la metodología para pacientes internados.
c) Cuantificar el tiempo requerido por actividad utilizando un cuadro
como el que se presenta para pacientes internados.
d) Medir la carga diaria de trabajo multiplicando el tiempo que insume
realizar cada una de las actividades por la frecuencia con que se
producen, para finalmente efectuar la sumatoria parcial y total del
tiempo empleado.

Ejemplo de formulario para volcar la información:


Cálculo de las actividades de enfermería en una jornada laboral en
consulta ambulatoria

Tipo Actividad Frecuencia Tiempo de la Tiempo Total


actividad
Curación simple 3 10 min. 30 min.
Control T.A 10 5 min. 50 min.
Visita a escolares 1 3 hs. 3 hs.

TOTAL

- Evaluación de las PRESTACIONES OFRECIDAS.

Tal como se define en la metodología para pacientes internados, se


trata aquí de detectar aquellas actividades que no se realizan o que se realizan
de forma deficitaria. En el caso de la atención ambulatoria esto surgirá de
analizar las actividades fijas del sector, las que se desprenden de las
actividades bajo programas (visita a escolares, por ejemplo) y las que tienen
que ver con protocolos de atención por tipo de paciente (por ejemplo, consulta
de paciente diabético). En este último caso es aconsejable que el consultorio
cuente con normas de atención o protocolos donde estén claramente definidos
los tiempos según modelo de atención.

- Análisis de la DISPONIBILIDAD del recurso humano.

a) definir la oferta en función al régimen laboral del lugar. Ejemplo: una


enfermera de consultorio externo trabaja 40 hs semanales, de lunes a
viernes, con turnos de 8 hs, (tener en cuenta número y composición del
personal)
b) calcular las horas totales de una enfermera/año (según nivel de
formación) teniendo en cuenta el ausentismo previsto e
imprevisto, utilizando los criterios descriptos para la internación y con
igual fórmula, calcular la Dotación Diaria del sector que, vinculada con las
actividades que se realizan, permite establecer
c) la Brecha entre el tiempo empleado actualmente y el tiempo
disponible (comparación de la “carga de trabajo diaria” y el “total
de horas diarias de personal de enfermería” disponible para
consulta ambulatoria).

LA SEGUNDA ETAPA consiste en:

- Determinar CALIDAD DE ATENCIÓN a brindar y aspectos a


OPTIMIZAR

Es importante en este momento, analizar si todas las actividades


que se realizan en la atención ambulatoria le corresponden a enfermería o
podrían delegarse a otro personal y si dentro de las actividades desarrolladas
según función y nivel de formación, existe desvirtuación. Ejemplo: tareas de
mensajería realizadas por el personal de enfermería o, gran porcentaje de
tareas que corresponden a la jefatura del sector, realizadas por la Enfermera.
Asimismo, se deberán estudiar los procesos que se llevan a cabo en
la atención ambulatoria, con la finalidad de simplificarlos de modo de trabajar
ofreciendo calidad al menor costo posible y con el menor esfuerzo por parte del
personal. Ejemplo: analizar el procedimiento “visita a escolares” desde su
preparación hasta el regreso al lugar de partida, observando cada uno de sus
componentes para detectar falencias y buscar las alternativas de mejoramiento
del procedimiento. Para su racionalización se pueden utilizar cualquiera de los
métodos mencionados en internación.

Aquí corresponde desarrollar también, normas de atención o


protocolos de atención de enfermería por tipo de paciente, según patología
predominante en la consulta ambulatoria.

Racionalizados los procedimientos y definidos los tiempos de


atención necesarios según protocolos de atención y según los tiempos
correspondientes a las actividades de enfermería del sector, es posible contar
con los tiempos requeridos para la atención optimizada de enfermería.

LA TERCER ETAPA consiste en:

- Calcular la DOTACIÓN NECESARIA con procesos OPTIMIZADOS

Esto implica:

a) Calcular la BRECHA entre el tiempo disponible actual y el tiempo


necesario con procesos optimizados según lo establecido en el segundo
paso.

Esto se logra:

Dividiendo el total de horas diarias de oferta necesaria por la cantidad


diaria de trabajo de cada personal (por ejemplo: 8 horas), lo cual dará la
cantidad de personal diario necesario para la atención de enfermería
ambulatoria.
Luego se lo vincula con el ausentismo local teniendo en cuenta los
conceptos vertidos anteriormente, para de esta manera obtener la
DOTACION TOTAL NECESARIA de Personal de Enfermería con procesos
optimizados.

3.C- CÁLCULO DE PERSONAL PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMERIA


DOMICILIARIA.

Como se plantea con anterioridad, en el afán de acercar la atención


de salud a la comunidad y de disminuir los costos en los servicios de
internación, aparece como estrategia la atención domiciliaria, que puede estar
organizada desde los efectores de salud con internación como desde los
centros de salud que desarrollan prioritariamente actividades de atención
primaria.
El desafío que generalmente se tiene es el de dotar de recurso
humano adecuado en cantidad y calidad para desarrollar esta actividad tan
importante.
En este sentido es necesario que el trabajo se haga efectivo a través
de equipos de salud y con la participación de la comunidad.
La metodología planteada incluye los pasos descriptos para los
servicios de internación y de consulta ambulatoria, con las características
propias del tipo de trabajo que se desarrolla en la atención domiciliaria.

OBJETIVOS:

- Medir el tiempo necesario para realizar visita domiciliaria de


enfermería que incluye:

- Planeamiento de la visita (número de visitas, prioridades en función del


paciente y la familia, actividades por visita según tipo de paciente)
- Visita propiamente dicha
- Registros
- Evaluación

- Establecer la brecha existente entre el personal actual y el necesario


para realizar visita domiciliaria con aplicación de procesos
optimizados

El cálculo de personal necesario para visita domiciliaria depende, en


todos los casos, de los objetivos planteados por la institución y los programas y
normas existentes. Podrá incluir entonces, actividades como la atención en
altas precoces, atención a pacientes terminales, visitas vinculadas con
programas de atención primaria o de controles específicos para determinados
grupos etáreos, etc.

LA PRIMERA ETAPA consiste en:

- Caracterización de la DEMANDA:

a) estimar la población a atender (la que corresponde geográficamente al


efector)
b) cuantificar la población objeto de la actividad programada por la
institución (población que se encuentra bajo determinados programas de
salud)
c) tipificar pacientes según necesidades de atención de enfermería (se
pueden utilizar protocolos de atención por tipo de pacientes según la
clasificación sugerida anteriormente)
d) realizar en cartografía de la zona las marcaciones de los domicilios a
visitar, de modo de tener identificada en el espacio la dimensión de la
actividad según el grado de concentración o dispersión de las viviendas.
(marcar el 100% e identificar aquellas que están bajo programas).
Ejemplo de formulario para volcar la información:

Número de personas que serán atendidas por enfermería a través de visita


domiciliaria, en el sector xx, en el año.

Sector Nº personas bajo Nº personas con Nº de visitas x mes


programa necesidad de
atención de Por Por Ne-
enfermería Programa cesidad
Chacras 50 3 2 30
Oeste “A” 100 23 2 15

Total visitas x 300 435


mes

A partir de los datos, para calcular la carga de trabajo diaria actual,


se multiplica el número de visitas por mes por el tiempo asignado a la visita
según corresponda en cada caso (por programa – por necesidad). Esto
resulta en un tiempo en horas mensuales que se transforma en un tiempo
de trabajo diario al dividirlo por los días laborales del mes. Ejemplo: si 300
visitas por programa llevan cada una 30 minutos se traduce en una carga
diaria de trabajo de 7 hs. (300 x 30 = 9000 min. % 60 min. = 150 hs. % 20
días laborales = 7 hs.)

- Definición de las ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

a) Definir las actividades a realizar según Normas de Atención, tipo de


paciente o programas específicos. Ejemplo:
control de embarazo, control de esquema de vacunación, búsqueda
de abandonos de tratamientos, atención domiciliaria de determinadas
patologías, atención en altas precoces, etc.

b) Definir las tareas a realizar para cada una de las actividades


programadas para la visita. Ejemplo: acciones a realizar en visita a
paciente oncológico terminal. Luego se clasificarán las actividades
según complejidad, frecuencia, correspondencia. (Se sugiere utilizar el
cuadro que se presenta en la metodología para pacientes internados).

c) Determinar los tiempos necesarios para cada actividad y a través de


la sumatoria, el tiempo total necesario para ese tipo de visita (se
pueden utilizar los tiempos por actividades detallados
anteriormente)

d) Determinar tiempos necesarios para movilidad según distancias y


recorridos. Este tiempo no debe ser superior a un tercio del tiempo total
diario de trabajo del agente. Si así fuera se deberá redefinir el espacio
geográfico asignado a la tarea.
e) Medir la carga diaria de trabajo multiplicando el tiempo que insume
realizar cada una de las actividades por la frecuencia con que se
producen, para finalmente efectuar la sumatoria parcial y total del tiempo
empleado en visita domiciliaria. Para volcar la información se puede
utilizar un formulario similar al presentado para consulta ambulatoria, el
que podrá llevar un registro diario como también mensual.

- Evaluación de las PRESTACIONES OFRECIDAS

Así como en la consulta externa y en internación, en la visita


domiciliaria es necesario detectar aquellas actividades que no se realizan o que
se realizan de forma deficitaria para poder, a través de su implementación o
corrección, mejorar la calidad de atención. Esto lleva necesariamente una
carga de tiempo que hay que medir al igual que se midieron las actividades que
sí se están realizando.

También es necesario contar con índices diarios de atención que se


calcularán según se detalla para pacientes internados, en este caso teniendo
en cuenta las necesidades de los pacientes incluidos en las visitas de ése área
de trabajo.

Se puede utilizar el siguiente formulario:

Evaluación de las prestaciones de enfermería ofrecidas a través de visita


domiciliaria en un período.

Paciente- Visitas Visitas Prestación Prestación Motivos


Familia programadas realizadas completa incompleta
s/norma o s/norma o
protocolo protocolo
XX 10 8 Si Falta de
vehículo
YY 3 3 si Faltó charla
educativa
en control
paciente
con alta
precoz

- Análisis de la DISPONIBILIDAD del recurso humano.

Requiere de las mismas actividades descriptas para el análisis de la


disponibilidad del recurso humano en consulta ambulatoria.
Calculada entonces la Brecha entre el tiempo empleado actualmente
y el tiempo disponible corresponde la segunda etapa.
SEGUNDA ETAPA:

- Determinar CALIDAD DE ATENCIÓN a brindar y aspectos a


OPTIMIZAR

Como la visita domiciliaria es una actividad compleja que requiere de


varios componentes para su ejecución, corresponde un minucioso estudio de
los procesos que se llevan a cabo desde el inicio hasta el fin de la actividad.
Esto permitirá racionalizar cada visita (simplificación de los procesos)
ahorrando tiempos, recursos, esfuerzos. En el estudio de cada visita se
verificará la correspondencia o no de las actividades que desarrolla enfermería
según función y nivel de formación.
Aquí cabe hacer mención de las diferencias que se presentan en la
visita domiciliaria en zonas urbanas, en zonas periféricas (periurbanas) y en
zonas rurales. En cada una de ellas podrá haber diferentes modos de
organización (según criterios administrativos) pero corresponde abocar todos
los esfuerzos para la mejor utilización de los recursos humanos y materiales en
pos de optimizar la atención. Ejemplo: no siempre existen equipos
multidisciplinarios en el área rural. La norma de procedimiento optimizado
deberá incluir mecanismos rápidos de derivación o interconsulta en caso de
necesidad.

LA TERCER ETAPA consiste en:

- Calcular la DOTACIÓN NECESARIA con procesos OPTIMIZADOS

Esto implica:

a) Calcular la BRECHA entre el tiempo disponible actual y el tiempo


necesario con procesos optimizados según lo establecido en el segundo
paso.

Esto se logra:

Dividiendo el total de horas diarias de oferta necesaria por la cantidad


de tiempo diario de trabajo de cada personal (por ejemplo: 8 horas), lo
cual dará la cantidad de personal diario necesario para la atención de
visita domiciliaria.
Luego se lo relaciona con el ausentismo local teniendo en cuenta los
conceptos vertidos anteriormente, para de esta manera obtener la
DOTACION TOTAL NECESARIA de Personal de Enfermería.

Si el cálculo de dotación se realiza para la apertura de un nuevo


servicio y se cuenta con el tiempo suficiente, es conveniente realizar pruebas
piloto para medir los tiempos tratando de contemplar las variaciones que
puedan darse. Por ejemplo: medir tiempos de traslado en una ciudad en horas
pico, si ese va a ser el horario de mayor salida a las visitas o en el área rural,
medir el tiempo en época de nevadas y en época estival para poder trabajar
con un promedio de tiempos que posibilite un cálculo más real.
Si el servicio ya está en funcionamiento, se pueden realizar
mediciones de la realidad, también teniendo en cuenta las cuestiones
variacionales, pero como en estos casos la urgencia de definiciones en los
cálculos suele ser mayor, los tiempos de observación deberán ser más cortos
pudiendo hacer correcciones por comparación con otros efectores similares.
4- REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DEL MÉTODO

El cálculo de personal es un acto administrativo y como tal, implica dar


respuesta a algunas preguntas clásicas:

De qué se trata: se intenta medir si la cantidad de recursos humanos de


enfermería asignado a un servicio es suficiente o no con relación a la demanda
que soporta o soportará dicho servicio.

Para qué: en ambos casos, se usarán como referente procesos optimizados


que impidan invertir recursos innecesariamente.

Dónde: en servicios ya habilitados o por habilitar.

Cuándo: frente a la implementación de procesos de reorganización y/o


expansión de servicios funcionantes, o apertura de nuevos servicios

Quiénes lo realizan: directivos de las instituciones involucradas que tienen la


responsabilidad de autorizar la asignación y uso de los generalmente escasos
recursos con que cuentan.

Por lo expuesto, la aplicación de esta metodología implica una


intencionalidad de racionalización que proviene obviamente de una fuente de
autoridad reconocida, que tratará de garantizar que las partidas
presupuestarias que otorguen se basen en una fundamentación coherente con
las necesidades y características del efector al cual van dirigida y la
disponibilidad de recursos con que cuente el sistema.

Este hecho deberá socializarse de tal manera que permita la máxima


comprensión y participación de todos los actores involucrados en el mismo,
bajo la conducción de un equipo técnico que posea los conocimientos
suficientes para aplicar esta metodología.

Será necesario seguramente articular la acción de diversos comités que,


integrados por representantes de los distintos estamentos de los servicios de
enfermería, formulen las recomendaciones técnicas pertinentes, a fin de que
posteriormente las autoridades efectúen la toma de decisión adjudicatoria.
5- BIBLIOGRAFÍA:

- Teoría Social y Salud. Floreal A. FERRARA. Catálogos Editora. 1985.

- Modelos y Teorías de Enfermería. MARINER-TOMEY. 3ra. Edición.


Mosby/Doyma libros. 1994.

- Gestión de Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales en Salud:


cambios y oportunidades. BRITO QUINTANA, CAMPOS, NOVICK
organizadores. OPS-OMS. 1996.

- Ministerio de Salud y Acción Social. Programa Nacional de Garantía de


Calidad de la Atención Médica. NORMAS Servicios de Enfermería.
Resolución Ministerial Nº194/95. 1997.

- Fundamentos de Enfermería. Teoría y Modelo. J. HERNANDEZ


CONESA – M. Esteban ALBERT. Mc Graw Hill - Interamericana. 1999.
6- AGRADECIMIENTOS:

Los autores desean expresar su agradecimiento a la Dra. Mónica


Padilla (OPS – Washington) por el apoyo brindado para la realización
de esta publicación.

Asimismo, a los docentes integrantes de la Cátedra de Administración


de Servicios de Enfermería de la Escuela de Enfermería de la
Universidad Nacional de Rosario que a lo largo de todos estos años
enriquecieron con sus aportes el desarrollo de la metodología
propuesta.

Al Lic. Mario Díaz (Zona Sanitaria IV, Neuquen) por su permanente


colaboración; y a los colegas de la Provincia del Neuquen que,
preocupados permanentemente por mejorar la calidad de atención a
partir de las dotaciones adecuadas de personal, han aportado y
aportan con trabajos concretos sobre el tema en la práctica cotidiana.

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