Programa de Liderazgo en Salud Internacional

Organización Panamericana de la Salud

Documento final del proyecto país, Bolivia

Las Transferencias Monetarias

Condicionadas y las determinantes de
Salud Internacional en Bolivia

Experiencias en ALC

Ramiro Llanque Tórrez1 ; Edgar Sejas Vera2

Tutora: Yamileth Ortiz

1
Médico. Maestría en Salud Pública. Consejo de Salud Rural Andino. La Paz-Bolivia: rllanque@csra-bolivia.org
2
Médico. Investigador- Nutrición Infantil. Universidad San Simón. Cochabamba-Bolivia: edgarsejas@yahoo.com.ar

1
CONTENIDO

CONTENIDO.......................................................................................................................................2
AGRADECIMIENTOS .......................................................................................................................4
GLOSARIO DE TÉRMINOS ............................................................................................................5
INTRODUCCION................................................................................................................................6
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................6
OBJETIVOS ........................................................................................................................................8
3.1. Objetivo General.......................................................................................................................8
3.2. Objetivos específicos.................................................................................................................8
FUNDAMENTO TEÓRICO Y MODELO CONCEPTUAL..............................................................8
4.1. Las Transferencias Monetarias Condicionadas (TMC).............................................................8
4.2. El Bono Juana Azurduy (BJA): ................................................................................................9
4.3. El Modelo Conceptual en Salud Internacional (MCSI) 10 ......................................................9
4.4. Las fuerzas del MCSI relacionados al BJA ...........................................................................10
LAS PREGUNTAS GENERADORAS ............................................................................................11
METODOLOGÍA...............................................................................................................................12
RESULTADOS..................................................................................................................................12
7.1. Cuál es la relación del BJA con los modelos de desarrollo de Bolivia?.................................12
El Decreto Supremo que ampara la BJA20, en sus artículos establece: En el marco de las nuevas
políticas de protección social del gobierno nacional se inicia la implementación del BJA dirigida a
disminuir las brechas de acceso de la población mas pobre a los servicios de atención primaria de
salud, considerando que cerca del 74% de la población nacional no está cubierta por la seguridad
social de corto plazo, siendo este porcentaje mayor en el área rural, afectando principalmente a las
mujeres y los niños; lo cual se evidencia en las elevadas tasas de mortalidad materna e infantil, y en
los niveles de incidencia de desnutrición crónica en la población menor de dos años, que a su vez
restringen las posibilidades de superación de la exclusión y la pobreza intergeneracional en la que
se encuentra esta población. ..............................................................................................................16
El mismo decreto menciona que esta política social es parte de la política general del gobierno de
redistribución del ingreso que viene implementando el Estado, corresponde incorporar una política
orientada a garantizar el ejercicio del derecho fundamental a la vida y la salud, con la vigencia del
derecho de las mujeres a la maternidad segura, así como el derecho inherente de toda niña o niño al
proceso de desarrollo integral y la satisfacción de sus necesidades, intereses y aspiraciones
consagrados en la NCPE, coadyuvando a la disminución de la mortalidad de las mujeres gestantes,
y la desnutrición crónica de niños y niñas menores de dos años y de esta manera coadyuvando a los
ODM en Bolivia.................................................................................................................................16
Según declaraciones de un miembro del Ministerio de Salud: “La política de protección social y
desarrollo del actual gobierno tiene la finalidad de erradicar la pobreza y toda forma de exclusión,
discriminación y explotación, así como el ejercicio pleno de los derechos sociales, políticos,
culturales y económicos de la población. En este marco el BJA tiene un enfoque fuerte en derechos.
La Nueva Constitución Política del Estado (NCPE) explicita que es derecho de todo boliviano el
acceso a la salud. Desde ahí el BJA está alienado a la NCPE, promoviendo el ejercicio del derecho.
El BJA representa un incentivo para que el ejercicio se cumpla. No es algo impuesto desde afuera
sino es una preocupación desde las autoridades nacionales. Viene a complementar el modelo de
desarrollo de Bolivia que tiene como objetivo el Vivir Bien. El BJA en el marco del modelo de
desarrollo apunta a promover el capital humano y social. El gobierno esta consiente que los
resultados del BJA se van a ver de aquí a varios años cuando estos niños crezcan. El BJA incentiva
el uso de los servicios que ya se tiene y en este marco más bien exige que la oferta vaya mejorando
su calidad”. (Entrevista: Imaña E. MSD)...........................................................................................17
7.2. Cuál es la relación de la Cooperación Internacional y el BJA?...............................................17

2
 7.2.1. Las políticas de Cooperación Internacional de Bolivia........................................................17
.......................................................................................................................................................17
7.3. Cuál es la relación del Comercio, Acuerdos Internacionales relacionados a al acceso de
servicios de salud, especialmente los medicamentos y el BJA? ....................................................19
7.4. Qué recomendaciones pueden recogerse de las experiencias de países que aplicaron las TMC
que permitan mejorar la implementación del BJA en Bolivia.......................................................22
3.ANEXOS ........................................................................................................................................34
REFERENCIAS.................................................................................................................................35

3
AGRADECIMIENTOS

Muchas gracias a nuestros profesores Dr. Eduardo Guerrero y Annella Auer por sus enseñanzas
durante todo este año. Al Programa de Lideres en Salud Internacional por permitirnos la
oportunidad de forma parte de esta construcción colectiva.

Muchas gracias a nuestra oficina regional de la Organización Panamericana de la Salud en Bolivia

por la facilitación de los procesos y su asesoría.

A nuestra tutora, Yamileth Ortiz que con su tiempo, permanente apoyo, seguimiento y aporte a
nuestro proyecto, nos ha permitido enriquecer el mismo.

Finalmente muchas gracias a las otras organizaciones como el Ministerio de Salud y Deportes de
Bolivia, UNICEF, UNFPA, entre otros por sus aportes.

4
GLOSARIO DE TÉRMINOS

ADPIC: Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual

relacionados con el Comercio
ALC: América Latina y el Caribe
BID: Banco Interamericano de Desarrollo
BJA: Bono Juana Azurduy
CAF: Corporación Andina de Fomento
CI: Cooperación Internacional
DP: Declaración de Paris
IDH: Índice de Desarrollo Humano
MCSI: Modelo Conceptual en Salud Internacional
MSD: Ministerio de Salud y Deportes
NCPE: Nueva Constitución Política del Estado
NPE: Nueva Política Económica
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMC: Organización Mundial del Comercio
OMS: Organización Mundial de la Salud
ONG: Organizaciones No Gubernamentales
ONU: Organización de las Naciones Unidas
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PIB: Producto Interno Bruto
PLSI: Programa de Lideres en Salud Internacional
PND: Plan Nacional de Desarrollo
SSSI: Sala de Situación en Salud Internacional Bolivia
SUMI: Seguro Universal Materno Infantil
TLC: Tratados de Libre Comercio
TMC: Transferencias Monetarias Condicionadas
VIPFE: Vice ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo

5
 Las Transferencias Monetarias Condicionadas y las determinantes de Salud
Internacional en Bolivia/Experiencias en ALC

INTRODUCCION

La crisis económica en América Latina y el Caribe (ALC) y los programas de ajuste que la
agravaron fueron los principales factores que influyeron el surgimiento de “redes de protección
social” destinadas a la focalización de los grupos más vulnerables. Las Transferencia Monetarias
Condicionadas (TMC) forman parte de las políticas de protección social, lucha contra la pobreza
en América Latina, desde principios de la década de los años 90.

En ese contexto, tuvieron inicio los primeros programas de TMC en América Latina: Progresa-
Oportunidades en México; Bolsa Escola en Brasil en 1997-2003, Mi familia en Nicaragua el 2000,
Familias en Acción en Colombia el 2001, Bono Solidaridad-Bono de Desarrollo Solitario en
Ecuador el 2001, Jefes y Jefas de familia en Argentina el 2002, Chile Solidario en Chile el 2002,
Programa de Oportunidades en El Salvador el 2005, Ingreso ciudadano en Uruguay el 2005,
Tekopora: Nopytyvo en Paraguay el 2005, Solidaridad en la República Dominicana el 2005,
Juntos en Perú el 2005 y Red de Oportunidades en Panamá el 20061

La premisa de estos programas es que es posible incidir en la demanda de servicios mediante

transferencias directas de dinero que buscan romper con la trasmisión intergeneracional de la
pobreza y fomentar la acumulación del capital humano y el desarrollo de capacidades, atacando
las causas de la producción de la pobreza. Muchos de estos programas han mostrado resultados
exitosos en el incremento del uso de los servicios sociales por parte de las familias beneficiarias 2

A lo largo de la última década, los programas de TMC, han proliferado en Latinoamérica y más
allá y ya han alcanzado a más de 22 millones de familias en 17 países de América Latina y el
Caribe3.

Bolivia se ha sumado a la corriente latinoamericana de lucha contra la pobreza, enfocando su

atención a la disminución de la brecha de las desigualdades y la exclusión. La implementación de
las TMC en Bolivia se ha basado en indicadores sociales de pobreza, salud y educación
principalmente y se ha enfocado en poblaciones de riesgo, principalmente las madres y los niños.

Muchas de estas TMC muestran aspectos comunes, sin embargo varias de ellas tienen
heterogeneidad en cuanto a sus objetivos, sus componentes, sus modelos de gestión, sus
dimensiones e impacto.

En ese marco, el equipo país de Bolivia de la cohorte 2010 ha realizado un análisis de las
experiencias internacionales y del país en la implementación de las TMC. El análisis en el ámbito
nacional se enfocó en el Bono Juana Azurduy de Padilla en el sector salud.

JUSTIFICACIÓN

América Latina y el Caribe es la región más desigual del mundo. La desigualdad no sólo es alta,
sino también muy persistente, a pesar de que recientemente se produjeron avances muy
importantes en logros sociales, los cuales se reflejan en la evolución del Índice de Desarrollo
Humano (IDH).

Tres rasgos caracterizan la desigualdad: es alta, es persistente y se reproduce en un contexto de

baja movilidad socioeconómica. Si bien es cierto que a comienzos del siglo XXI se observó una
reducción de la desigualdad en 12 de 17 países analizados en estudios recientes (desigualdad
medida por ingreso), los tres rasgos mencionados constituyen una constante histórica a lo largo
de distintos períodos de crecimiento y recesión, y han trascendido muy diferentes regímenes
políticos e intervenciones públicas (López-Calva y Lustig, 2010). Las tasas de pobreza en ALC
son inferiores a las de las demás regiones en desarrollo, con relación al Asia Meridional las tasas
son más bajas o a las del África Subsahariana, Asia oriental y el Pacifico, pero superiores a las de

6
Europa del Este y Asia Central4. Sin embargo, uno de cada tres latinoamericanos es pobre y uno
de cada ocho se encuentra en pobreza extrema5 (CEPAL. 2008)

Bolivia es un país con un Índice de Desarrollo Humano (IDH) medio-medio. Si bien entre los años
1990-200 el IDH de Bolivia se incrementó levemente de 0,629 a 0,699 para el año 2007 fue de
0,729. Aún así el país aún se sitúa en posición de desventaja en la región de las Américas
solamente superando a Guatemala y Haití. En menos de una década, entre 2001 y 2008, la
extrema pobreza en el país sumó 300.000 nuevas personas. El 37,7% de la población total vive
con menos de un dólar por día6.

Al igual que en otros países de Latino América y El Caribe (LAC) los principales factores o
determinantes sociales que afectan la calidad de vida y la salud de la población en Bolivia son: la
pobreza, la inequidad de la distribución de ingreso (El 10% más rico de la población se apropia del
50% del ingreso, el 10% más pobre accede al 0,17% del ingreso nacional, con un coeficiente de
Gini de 0,61: la falta de educación (la tasa de analfabetismo nacional es de 13,3%) y la carencia
de servicios básicos (Un 37,7% no tiene agua por cañería, un 35,6% no tiene energía eléctrica y
52,8% no tiene servicios sanitarios)7.

Para el 2010, Bolivia alcanzó una población de 10.426.154 habitantes; el 49,9% son hombres y
51,1% mujeres. El 35,8% son menores de 14 años y muy pocos mayores de 60 (6,91%). Esta
distribución poblacional se ha mantenido en la última década y sigue definiendo el perfil de las
necesidades y los problemas de salud más prevalentes. Cerca del 74% de la población de Bolivia
no está cubierta por la seguridad social de corto plazo, siendo este porcentaje mayor en el área
rural, afectando principalmente a las mujeres y los niños; lo cual se evidencia en las elevadas
tasas de mortalidad materna e infantil, y en los niveles de incidencia de la desnutrición crónica en
la población menor de dos años: Los niveles de mortalidad materno, perinatal, neonatal e infantil
(ODM 4 y 5) aún se encuentran entre los más altos de la región. La variación de la mortalidad
materna ha sido de 229 por 100,000 n.v. (2003) a 222 por 100,000 n.v. La mortalidad neonatal
representa un poco más del 50% de la mortalidad infantil y el 40% de la mortalidad de la niñez
(menores de 5 años). La tendencia de la reducción de la mortalidad neonatal entre 2003 (26 x
1000 n.v.) y 2008 se ha visto estancada ya que la tasa se ha mantenido en 27 por cada 1000 n.v.
para el 2008. La situación nutricional de la población infantil (ODM1) no ha demostrado cambios al
ser evaluada con los estándares de la OMS 20068.

La pobreza se redujo en los años previos a la crisis de 2008-2009, y en un número importante de

países también disminuyó ligeramente la desigualdad. Esta reducción se ha debido principalmente
al crecimiento económico y a la mejoría en la incidencia del gasto social, como resultado de la
aplicación de programas específicos. En las últimas dos décadas sistemas de protección social se
han ido proliferando en la región de LAC y en otros países del mundo en desarrollo, generando un
nutrido debate en la comunidad internacional. Del debate se desprende que el sistema de
protección ha evolucionado desde una perspectiva centrada en la reducción de la pobreza en el
corto plazo, hacia un enfoque de manejo de riesgos, que tiene como objetivo acrecentar el capital
humano y superar la pobreza en el largo plazo. Según el enfoque de manejo de riesgos sociales
(Holzmann y Jorgensen, 2000), las personas, hogares y comunidades están expuestos a múltiples
riesgos. La pobreza implica una mayor vulnerabilidad, ya que los pobres tienen poco acceso a
instrumentos adecuados para manejar riesgos y se encuentran en peores condiciones para
afrontar situaciones de crisis. Los mecanismos más utilizados por las familias pobres para
enfrentar las perturbaciones económicas son las estrategias informales (por ejemplo, sacar a los
niños de la escuela o dejar de asistir a un servicio de salud en caso de necesitarlo), cuya
ineficiencia puede reducir de manera irreversible el capital humano y perpetuar el ciclo
intergeneracional de la pobreza.

Bolivia ha implementado, políticas de protección social dirigidas a contribuir a la disminución de la

desigualdad, de los índices de pobreza, a luchar contra la exclusión y a proteger los derechos
humanos. Estas políticas incluyen a las TMC, en el caso del sector salud representados por el
Bono Juana Azurduy de Padilla (BJA), implementado desde el año 2009. El Bono fue establecido
por decreto supremo, como medida social, que junto a otras como el Seguro Universal Materno

7
Infantil (SUMI) busca mejorar la salud y nutrición de las mujeres embarazadas y de niños y niñas
menores de dos años. El BJA establece que las madres recibirán dinero por su asistencia regular
a los establecimientos de salud durante su control prenatal, durante el parto y después del parto,
además de promover el control regular de sus niños9.

En ese marco, el tema de las TMC se ha convertido en un tema de gran relevancia nacional e
internacional para el gobierno y para otras entidades como los Bancos y las agencias de
cooperación internacional que de manera directa o indirecta han incorporado este tema en sus
agendas de cooperación asumiendo un rol de asistencia técnica y/o apoyo financiero para su
aplicación.

En la actualidad se cuenta con gran cantidad de información disponible, principalmente de

resultados de otros países latinoamericanos, información sobre experiencias individuales así como
estudios comparativos entre experiencias que han contribuido de manera importante al desarrollo
de este estudio.

Este estudio analiza algunas TMC en América Latina y el Caribe y el Bono Juana Azurduy
aplicado al sector salud en Bolivia en forma particular de con el afán de identificar la relación del
BJA con las determinantes de salud internacional y las lecciones aprendidas: aspectos a favor de
los objetivos y resultados no esperados de otras experiencias, sistematización que puede servir
de insumo importante para los tomadores de decisión y en general para toda la comunidad
interesada en mejorar la implementación de las TMC.

OBJETIVOS

3.1. Objetivo General

El objetivo general del proyecto país es analizar la relación de las determinantes de la salud
internacional con el Bono Juana Azurduy de Padilla de Bolivia y sistematizar las lecciones
aprendidas de la experiencia de otros países en América Latina.

3.2. Objetivos específicos

a) Describir el Modelo de Desarrollo de Bolivia y su relación con las TMC

b) Valorar la incidencia del relacionamiento internacional, los acuerdos y tratados
internacionales de Bolivia en el planteo de las TMC
c) Describir los aspectos positivos y negativos de las TMC en otros países, aspectos no
esperados como lecciones aprendidas

FUNDAMENTO TEÓRICO Y MODELO CONCEPTUAL

4.1. Las Transferencias Monetarias Condicionadas (TMC)

Los programas de TMC son parte de las políticas de protección social y están diseñados para una
atención multidimensional a las familias más pobres y vulnerables de la sociedad. Las TMC han
sido celebradas como una importante manera de reducir la desigualdad, en especial en países en
los que ésta es muy elevada, como en los de América Latina; de ayudar a los hogares a salir del
círculo vicioso que transmite la pobreza de una generación a la siguiente; de promover la salud,
la nutrición y la escolarización de los niños, y de ayudar a los países a cumplir con los objetivos
de desarrollo del milenio.

Aunque no existe un modelo único de programas de TMC, en la mayoría de ellos se destacan tres
rasgos característicos: El Estado transfiere a las familias más pobres (la mayoría de las veces, a
las mujeres), periódicamente y por un plazo determinado un monto de dinero con la condición de
que esas familias realicen inversiones, previamente especificadas, en el capital humano de los
miembros de la familia. Las condiciones relativas a salud y nutrición, por lo general, implican

8
controles periódicos, seguimiento del crecimiento y vacunaciones para niños menores de cinco
años de edad, atención perinatal para las madres y asistencia de las madres a charlas periódicas
que ofrecen información sobre la salud. Las condiciones relativas a la educación suelen incluir la
matrícula escolar, una asistencia de entre el 80% y el 85% de los días de clase y,
ocasionalmente, algún indicador de desempeño.

4.2. El Bono Juana Azurduy (BJA):

El BJA es una TMC en efectivo que beneficia a madres en periodo de embarazo y niños y niñas
menores de dos años que cumplan con asistir a controles integrales en salud. Es una contribución
para reducir la tasa de mortalidad materno-infantil, y la tasa de desnutrición crónica en niños y
niñas menores de dos años, por lo que se incentiva a la asistencia a controles de salud, a través
del beneficio en efectivo.

El BJA entrega a sus beneficiarios hasta 1.820 Bs (260 $us) en un período de 33 meses, desde
los primeros días de embarazo hasta que el menor cumpla dos años. Para recibirlo madre y niño
deben asistir a sus controles médicos en centros de salud más cercanos a su barrio y luego de un
mes cobran el monto asignado por cada control.

Desde los primeros días de embarazo y hasta que el niño o niña tengan diez días de nacido, la
madre recibe un total de 320 Bs (45 $us) y a partir de esos diez días hasta cumplidos los dos
años, el niño recibe 1.500 Bs (214 $us).

El requisito principal para que las madres reciban el bono es que asistan a cuatro controles
prenatales bimestrales, cada uno de esos controles habilitará al pago de 50 Bs (7 $us). Por el
parto y un control realizado hasta los primeros diez días que el niño nace, reciben otros 120 Bs
(17 $us) que suman los 320 Bs (45 $us) para la madre.

Las mujeres embarazadas deben presentar el carnet de identidad y una copia. En caso de que
sean las primeras semanas de gestación, en el centro médico se hace una prueba de embarazo.
Para inscribir a la niña o niño, si no cumplió siete días de vida, presentan su certificado de nacido
vivo y si tiene más de una semana, su certificado de nacimiento.

Hasta el momento no se ha desarrollado una evaluación formal del BJA.

4.3. El Modelo Conceptual en Salud Internacional (MCSI) 10

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado un modelo conceptual a partir

de su Programa de Lideres en Salud Internacional (PLSI) que constituye un marco metodológico
que orienta los temas de salud internacional de los países, en su capacidad de ofrecer una nueva
visión crítica y analítica de un problema o situación y promover distintos enfoques y perspectivas
de acción.

El modelo conceptual del PLSI responde a una corriente de pensamiento que se guía por la
búsqueda de la salud como un derecho y por la reducción de las inequidades sociales, donde las
posiciones políticas se integran en una estructura jerárquica que representa las interrelaciones
definidas entre un eje central, dos fuerzas trasversales y cuatro fuerzas motoras. El eje central es
la salud, definida por la Organización Mundial de la Salud como “un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”3.

La fuerza transversal, entendida también como un condicionante, está constituida por aquellos
elementos que están siempre implícitos en el análisis de un tema de salud pública bajo la
perspectiva de salud internacional. En este caso, las dos fuerzas transversales corresponden a

3
Preámbulo de la Constitución de la Asamblea Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria
Internacional. Nueva York, 1946; firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Actas oficiales de
la Organización Mundial de la Salud, No. 2, p. 100) y que entró en vigor el 7 de abril de 1948.

9
las tensiones, los conflictos o los acuerdos que se presentan al interior del Estado y entre los
Estados (los cuales limitan o favorecen el relacionamiento entre los mismos) y las relaciones
internacionales, definidas como el escenario donde los Estados dirimen decisiones y concretan
acciones con base en intereses comunes y en el bienestar de las poblaciones.

Las fuerzas motoras están conformadas por aquellos elementos que pueden tener un mayor
impacto en la garantía del derecho a la salud y en el logro de la equidad: los modelos de
desarrollo, el comercio, la cooperación internacional y la diplomacia en salud.

Modelo conceptual del PLSI 2009-2010

Fuente. Guerrero E, Auer A. Construcción de la coordinación del PLSI a partir de los aportes del II Taller “Hacia una
nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional: Lima, 2009

4.4. Las fuerzas del MCSI relacionados al BJA

Las fuerzas que tienen relación con el BJA son: Las Relaciones Internacionales que tienen
relación con la Cooperación Internacional, los derechos humanos que están ligados a los modelos
de desarrollo y al tratamiento que el país le da al tema comercio y los acuerdos internacionales
principalmente los relacionados a los medicamentos.

4.4.1. Las Relaciones Internacionales

Las Relaciones Internacionales son una disciplina académica de la ciencia política que se orienta
al estudio de las relaciones de Estados entre sí mismos y con otras unidades que compongan el
sistema internacional, incluyendo los organismos internacionales, las Organizaciones No
Gubernamentales (ONG) y las multinacionales11.

Las relaciones internacionales en los tiempos modernos nos sitúan ante el surgimiento de nuevos
actores globales de la salud con la creación de fondos, alianzas del sector público y privado que
procuran nuevas avenidas para la intervención de problemas de salud. El tema abre un
interesante debate sobre la necesidad de comprender la Salud desde la Política Exterior del país.
Salud tiene presencia, vigencia y prioridad en la agenda internacional. Hechos como el impacto de
la crisis financiera global en los sistemas y servicios de salud y las poblaciones más vulnerables;
la crisis ambiental por el cambio climático y su interacción con desastres; la crisis de
gobernabilidad generada por el tráfico ilegal de armas y estupefacientes y las desigualdades de
los modelos de desarrollo generados por las inequidades globales y nacionales de la riqueza
marcan temas relevantes para el estudio y el abordaje internacional de tan complejas situaciones.

Este estudio parte de la hipótesis de que las Relaciones Internacionales guardan estrecha relación
con el BJA desde su génesis hasta su implementación que incluye la financiación del mismo.

10
4.4.2. Los modelos de desarrollo

Los modelos de desarrollo son el resultado de las concepciones políticas sobre la pertenencia de
los medios de producción, las formas de redistribución de los ingresos, y las políticas de
protección social, las cuales se diferencian entre los países. En los últimos siglos se ha debatido
entre Estados intervencionistas en los modos de producción y de protección social y aquellos que
promulgan la plena libertad del comercio y respeto a la propiedad privada. En el intermedio, hay
concepciones políticas que buscan un equilibrio entre estas dos tendencias.

Los modelos de país se expresan en la legislación adoptada, el sistema de atención a la salud

que se aplique, la provisión de alimentos en función de la nutrición; la vivienda; el acceso al agua
potable; el adecuado saneamiento; las condiciones de trabajo saludables y seguras; la salud
ambiental y las políticas para la utilización del medio ambiente y los recursos naturales. Las
condiciones desiguales de desarrollo entre los países generó y continúa generando conflictos
sociales y fenómenos migratorios internos en los Estados y entre los Estados. A nivel internacional
el orden económico es decidido por los países de economías más fuertes, ejerciendo su acción
sobre los demás países en defensa de sus propios intereses.

La resultante de la relación entre el orden económico internacional y el modelo de desarrollo

nacional determina la expresión de la salud individual y poblacional de ese país y su aporte a los
patrones actuales de salud global.

4.4.3. El comercio y los acuerdos internacionales relacionados a los medicamentos

El comercio es una práctica de intercambio de productos, bienes y servicios para satisfacer las
necesidades de los grupos humanos. Los acuerdos o intercambios comerciales y sus efectos a
todo nivel pueden generar crecimiento económico o desigualdades que afectan o benefician a los
actores involucrados. La relación del comercio y la salud en las últimas décadas ha adquirido una
mayor relevancia por las implicaciones en la salud, en el ambiente y calidad de vida de los grupos
humanos.

El comercio de la tecnología, medicamentos, biotecnología, incluido las patentes genera una

fuente de tensión y conflicto relacionada con el acceso y el modelo de los servicios de salud. Los
acuerdos sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el
Comercio (ADPIC) han afectado el acceso a los medicamentos de parte de la población sobre
todo la población más pobre.

El mercado ilegal, tráfico ilegal, mercado negro o economía subterránea es el término utilizado
para describir la venta clandestina e ilegal de bienes, productos o servicios, violando la fijación de
precios, la legislación o estándares éticos impuestos por los gobiernos. El mercado negro no se
aplica exclusivamente a productos de primera necesidad, países que prohíben, restringen o
permiten su venta elevan precios, como lo que sucede con el tabaco o alcohol propiciando la
aparición de personas que introducen dichos productos de forma ilegal. También se incluye la
compraventa de drogas, armas y otras sustancias no permitidas por la ley, el comercio de niños y
mujeres los cuales tienen un enorme impacto en los países.

LAS PREGUNTAS GENERADORAS

a) Qué relación existe entre el modelo de desarrollo de Bolivia y la implementación del BJA?
b) Qué relación existe entre la cooperación internacional y el planteamiento de las TMC en
Bolivia?
c) En qué medida el comercio y los acuerdos internacionales sobre medicamentos han influido
en el acceso a medicamentos en Bolivia?
d) Qué recomendaciones pueden recogerse de las experiencias de países que aplicaron las TMC
que permitan mejorar la implementación del BJA en Bolivia?

11
METODOLOGÍA

El estudio fue cualitativo e incorporó básicamente las siguientes actividades clave:

Revisión sistemática de documentos: Se revisó literatura relacionada al tema en el marco de un

protocolo y criterios específicos de selección de investigaciones. La evidencia obtenida fue
sometida a una evaluación de calidad para determinar si sus resultados eran suficientemente
confiables. La evaluación de calidad de los estudios se realizó por más de una persona utilizando
criterios preestablecidos, en forma independiente y con el desconocimiento de los nombres de los
autores y las revistas, los países de procedencia y los resultados, lo que evitó que los resultados
sufran sesgo y esto influya en la evaluación de calidad de los mismos.

Entre los documentos que se revisaron están:

- Informes sobre evaluaciones individuales y comparativas especialmente de publicaciones

indexadas. (Cochrane, PERI, PUBMED, etc.), programas accesibles en la Universidad Mayor
de San Simón, con apoyo del Vice ministerio de ciencias y tecnología (VMCyT)y la OPS-OMS
regional Bolivia
- Revisión de documentos a través del Google Academic
- Revisión de noticias en periódicos corrientes y específicos (OPS)
- Presentaciones sobre TMC de diferentes instituciones (VMCyT, Ministerio de Salud y
Deportes), biblioteca OPS, Vice ministerio de planificación y desarrollo
- Revisión de la Gaceta del Congreso Boliviano.
- Artículos, revistas, publicaciones de prensa, etc.

Sala de Situación en Salud Internacional Bolivia (SSSI): La Sala Bolivia fue diseñada en el marco
de las normas establecidas por el PLSI estableciéndose los siguientes campos: Investigaciones;
Estadísticas; Noticias; Tratados y acuerdos y Perfiles de opinión.

Este diseño fue revisado con miembros de la Comunidad de Práctica Bolivia, quienes sugirieron
incorporarse los siguientes campos adicionales: Introducción; Tema País; Resultados y un campo
específico sobre información sobre las TMC en otros países de ALC.

Actores involucrados: Los siguientes actores participaron de manera directa e indirecta en el

diseño y validación de la SSSI Bolivia han sido:

- Ministerio de Salud a través de la Coordinadora Nacional del BJA

- Ministerio de Planificación del Desarrollo a través de su Unidad de Análisis de Políticas
Sociales y Económicas (UDAPE)
- Banco Mundial
- UNICEF
- UNFPA
- OPS-OMS

Se realizaron sesiones de trabajo y entrevistas con estos actores, sobre todo para revisar los
objetivos y el diseño del estudio y para disponer de la documentación necesaria que fue sometida
a los procesos de revisión sistemática.

RESULTADOS

En esta sección se describen los resultados en el marco de las preguntas generadoras:

7.1. Cuál es la relación del BJA con los modelos de desarrollo de Bolivia?

12
Bolivia ha pasado por diferentes periodos políticos en las últimas décadas, cada uno acompañado
de cambios estructurales y políticas sociales: Liberalismo, Estatismo Nacionalista, Neoliberalismo
y el actual Nacional Productivo12.

A continuación se describen los principales modelos y las repercusiones políticas y sociales en

cada periodo:

7.1.1. Situación política, económica y social en Bolivia de 1982-1985

En este periodo se describe la entrada del neoliberalismo en Bolivia, donde los principales
actores políticos y sociales vieron en la hiperinflación del 1982-1985 la manifestación más
evidente de la crisis de Bolivia que había prevalecido en los treinta y cinco años precedentes y
que tuvo repercusiones serias en lo social, principalmente en salud13.

En 1985 se promulgó el Decreto Supremo 21060 de liberalización de la economía. El gobierno

estableció la Nueva Política Económica (NPE) a la que denominó de estabilización como
liberalización. La NPE tenía claramente la finalidad de cambiar el modelo de acumulación,
basado en el capitalismo de Estado, vigente desde 1952. En 1989 se revigorizó el contenido
neoliberal de la NPE, caracterizada por reformas de privatización y el de apertura de los recursos
naturales al capital extranjero. Esta NPE tuvo resultados positivos en lo económico, sobre todo
en el control de la inflación. En diciembre 1986 la inflación era de 66%, luego 10,7% en 1987,
21,5% en 1988, 16,6% en 1989, 18,0% en 1990, y 14,5% en 1991. En los aspectos más
estructurales hay que destacar una importante reducción del gasto público en relación al
Producto Interno Bruto (PIB), que pasó de un promedio de 44,9% (gastos corrientes y de capital)
en 1980-81 a 27,6% en 1990. Entre los efectos negativos se produjo una reducción en el empleo.
Antes de la NPE, Bolivia era probablemente el país de América Latina (exceptuando Cuba) con
mayor fracción de su población económicamente activa urbana en el sector público. Esta
situación cambio sustancialmente después de la NPE. En los dos primeros años de la NPE, el
gasto público social como proporción del PIB sufrió recortes muy amplios. Las mayores
reducciones se produjeron en educación. En salud, la disminución fue mucho menos importante
porque la cooperación internacional vino a suplir la falta de recursos nacionales. Desde 1988 hay
una recuperación sostenida de los presupuestos de salud y de educación, sobre todo del
primero, pero la escasez de recursos para estos sectores es todavía muy grande14.

7.1.2. Situación política, económica y social en Bolivia de 1993-2003

En el periodo 1993-1997 en Bolivia se promovió una serie de reformas sociales, económicas y

políticas. Éstos incluyeron la participación popular y descentralización administrativa a los
gobiernos municipales, la reforma educativa que introdujo la enseñanza primaria de la sala de
clase en la lengua indígena local, cobertura de maternidad universal y cobertura médica para los
infantes hasta la edad de un año, los cambios significativos a la constitución, y capitalización, una
reforma de la privatización para la formación empresa a riesgo compartido por capital privado. Se
implementaron políticas de privatización. Se privatizaron compañías de propiedad del gobierno.
Aunque no estuvo vendida francamente (la parte boliviana era propiedad transferida con el 50% a
las nuevas compañías), la ley era polémica porque cedió la gerencia de estas industrias a los
intereses extranjeros. Los partidarios de la ley, sin embargo, precisaron que el requisito sea que el
capital privado se invierta directamente en nuevas empresas a riesgo compartido lo que
perceptiblemente redujo la corrupción. Se estableció que las obligaciones fiscales de las nuevas
compañías aumentarían grandemente los fondos disponibles para la inversión en el capital
humano y social, así como el desarrollo de la infraestructura.

Entre los efectos positivos en lo social de este periodo fue la creación de un incentivo para la vejez
que se denominó Bonosol que aunque era pequeño tuvo un impacto importante en la población
rural, sector marginado de la población indígena de Bolivia. Se trataba de una Transferencia
Directa de Dinero pero No Condicionada. Otra iniciativa social importante fue el Seguro Materno
Infantil, estrategia para disminuir la morbilidad y mortalidad materna e infantil que consistía en un
programa de salud gratuito para madres y niños menores de 5 años15
13
Durante el periodo 1997- 2001 se marcó el inicio de una profunda crisis de la democracia y la
emergencia de movimientos sociales que pusieron en tela de juicio todas las reformas que se
habían implementado desde 198516.

Bolivia vivió un remezón político y social en 2003 en Bolivia. Dos conflictos ocurridos en ese año
marcaron un hito en su historia reciente: el primero referido al rechazo de una decisión
gubernamental de aplicar un impuesto al salario impulsado por el Fondo Monetario Internacional, y
el segundo vinculado con una masiva movilización que demandaba la nacionalización de los
hidrocarburos y se oponía a su exportación en beneficio de un consorcio de empresas
multinacionales.

Durante estos periodos se agudizaron los problemas como: la pobreza, el desempleo, la falta de
políticas contra la inseguridad alimentaria, las migraciones al interior y exterior del país, escasez
de políticas para disminuir la inequidad y exclusión social (acceso a los servicios de salud), la falta
de políticas para mejorar ingresos económicos en las familias, la violación de los derechos
humanos, a los derechos sobre alimentación, a derechos en la seguridad, derechos en salud,
etc.). El sistema de salud, estaba caracterizado por ser segmentado y fragmentado, con elevadas
tasas de mortalidad materna y mortalidad infantil. El desempleo aumento de 3,67% a 8,7% en
2003, mientras que la incidencia de la pobreza alcanzó a 62.1% el mismo año. A su vez el empleo
informal aumentó del 61% del empleo urbano en 1999 a 63% el 200317. La mortalidad infantil en
zonas urbanas fue: en 1994 fue 87, en 1998 fue 67, en 2004 fue 54 y en 2008 fue 50 (expresados
por 1000 nacidos vivos), estos datos en las zonas rurales fueron en 1994 fue 106, en 1998 fue 90,
en 2004 fue 67 y en 2008 fue 75 (expresados por 1000 nacidos vivos) 18.

7.1.3. Los Programas de Transferencias Monetarias hasta el año 2005

Hasta el año 2005, fruto de expresiones de tensiones y conflictos internos se implementaron

varios programas de Transferencias de Dinero varias de ellas No condicionadas donde la
cooperación internacional jugó un rol importante, principalmente el Banco Mundial y el Banco
Interamericano de Desarrollo (BID):

Programas de Transferencias Monetarias implementadas hasta el año 2005

Programa / Instrumento Tipo de

Beneficiario/a Modalidad Carácter
Institución Legal Transferencia
Bonosol Mayores de 65 Ley 2427 Monetaria No Universal
años condicionada
Bono Hogares de El Ley 2235 Monetaria Condicionada Universal
Esperanza Alto Decreto
(educación) 26912
Resarcimiento Víctimas Ley 2640 Monetaria No
a víctimas de directas, condicionada
la dictadura viud@s
Fondo de Comités de Ley 2028 Monetaria No Universal
control social vigilancia condicionada
Plane * Jefes de hogar DS 27331 Monetaria No
desempleados condicionada
Fondo Comunidades DS 27298 Monetaria No Universal
Productivo y productivas, condicionada
Social indígenas,
campesinas y
originarias
Programa de 125,000 DS 28304 Monetaria No
Alianzas familias rurales condicionada
rurales productivas
pobres
Servicio de Empresarios, Ley 1947 Bono-dinero Condicionada
Asistencia trabajadores -

14
 Técnica proveedores de
servicios
Desayuno Niñ@s en edad Ley 2235 Especie Condicionada Universal
Escolar escolar
Fuente: Informes Ministerio de Participación Popular. Noviembre 2005.

7.1.4. Situación política, económica y social Bolivia 200619

Luego de un largo período caracterizado por la inestabilidad política y los conflictos sociales, el
país, en las elecciones generales de 2005 eligió como Presidente del actual Estado Plurinacional
de Bolivia a un líder indígena cuyo gobierno tiene el propósito de impulsar profundos cambios
políticos y socioeconómicos. Para ello, convocó a una Asamblea Constituyente y a fines del 2008
se aprobó un nuevo texto constitucional que permite la adecuación de las estructuras
institucionales hacia una pluralidad étnico-cultural y regional del país. La Nueva Constitución
Política del Estado (NCPE) implica importantes avances y cambios en el ámbito de los derechos
ciudadanos, género, recursos naturales y administración de justicia. El Gobierno del Estado
Plurinacional de Bolivia ha transitado de un modelo de desarrollo neoliberal, a uno de economía
mixta, donde el Estado viene asumiendo un mayor rol dentro la economía. Para ello, el Estado ha
tomado control de la principal fuente de ingreso del país: los hidrocarburos, principalmente el gas
natural, y está impulsando otros proyectos importantes para el desarrollo industrial en el campo de
la metalurgia, construcción, alimentos y papel. Los excedentes generados por las exportaciones
de gas natural a países vecinos, además de potenciar a la empresa nacional del petróleo, también
apoyan a las políticas de redistribución del ingreso.

Los principales indicadores macroeconómicos muestran que la economía boliviana esta logrado
un desempeño positivo. En el período 2006 – 2009 la tasa de crecimiento anual promedio del PIB
fue de 4.8%, la inflación al final de este periodo de 0,3%, y el superávit fiscal de 2.5% respecto al
PIB. Las exportaciones en el 2008 alcanzaron a US$ 4,846 millones, logrando un saldo positivo en
la balanza comercial de US$ 1,223 millones. Estos indicadores muestran, en general, un buen
desempeño de la economía boliviana, en un marco de estabilidad macroeconómica, tanto interna
como externa que brinda mayor fortaleza al Estado Boliviano en su lucha contra la pobreza.

Las acciones de este nuevo gobierno se basan en el marco de un Plan Nacional de Desarrollo
(PND) 2006-2010 "Bolivia Digna, Soberana, Productiva y Democrática para Vivir Bien", que se
basan en políticas de protección social y desarrollo integral comunitario con el objetivo de
erradicar la pobreza extrema y la exclusión de las personas, familias y comunidades, con medidas
tanto estructurales como de acción inmediata. El Plan en el actual modelo propone la
implementación de un sistema único intercultural y comunitario de salud. Este sistema será
inclusivo, equitativo, solidario, de calidad y calidez. El rol del Estado, estará basado en una
concepción social comunitaria y plurinacional de la salud, garantizará el derecho a la salud de sus
habitantes. En este sentido todos los sectores involucrados en el sistema nacional de salud
(público, privado, seguridad social y tradicional) trabajarán bajo la rectoría y autoridad normativa y
regulatoria del Ministerio de Salud y Deportes (MSD).

7.1.5. Las medidas de protección social en el nuevo contexto político y social

Alentado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), el Gobierno del Estado Plurinacional
de Bolivia está realizando importantes esfuerzos para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM). En los últimos años el país ha estado impulsando mecanismos de redistribución
de la riqueza para revertir las condiciones de pobreza y desigualdad existentes. En este marco ha
estado impulsando la implementación de nuevas estrategias y fortaleciendo algunas otras cuyo
origen data de gobiernos anteriores. Ha logrado ser declarado, con aval de la UNESCO, como
tercer país de la región libre del analfabetismo. Asimismo, se han reducido las brechas de género
en la educación primaria, los índices de mortalidad infantil y materna; y la cobertura de los

15
servicios de saneamiento básico se ha extendido de manera importante hacia poblaciones del
área rural.

Ha fortalecido estrategias de protección social como el Bonosol el que se denomina ahora Renta
Dignidad, ha fortalecido el Seguro de Maternidad y Niñez ampliando sus prestaciones y ha
iniciado una nueva política de transferencias monetaria condicionada, el Bono Juana Azurduy
para beneficiar a mujeres gestantes y niños.

7.1.6. El Bono Juana Azurduy de Padilla

El BJA forma parte de una gama de medidas de protección social del PND, está enmarcado
dentro de la NCPE y las políticas sectoriales de salud:

Instrumento Tipo de
Programa Beneficiario/a Modalidad Carácter
Legal Transferencia
BJA Mujeres Decreto 066 el 3 Monetaria Condicionada Selectiva a
embarazadas y de abril del 2009 familias sin
niños menores de seguro social
2 años
Fuente: Elaboración propia

Los artículos 45 y 49 de la NCPE establecen que las mujeres tienen derecho a la maternidad
segura, con una visión y práctica intercultural; a la asistencia y protección del Estado durante el
embarazo, parto y en los periodos prenatal y post natal. Artículo 59 parágrafo I establece que toda
niña, niño y adolescente tiene derecho a su desarrollo integral.

El Decreto Supremo que ampara la BJA20, en sus artículos establece: En el marco de las nuevas
políticas de protección social del gobierno nacional se inicia la implementación del BJA
dirigida a disminuir las brechas de acceso de la población mas pobre a los servicios de
atención primaria de salud, considerando que cerca del 74% de la población nacional no está
cubierta por la seguridad social de corto plazo, siendo este porcentaje mayor en el área rural,
afectando principalmente a las mujeres y los niños; lo cual se evidencia en las elevadas tasas
de mortalidad materna e infantil, y en los niveles de incidencia de desnutrición crónica en la
población menor de dos años, que a su vez restringen las posibilidades de superación de la
exclusión y la pobreza intergeneracional en la que se encuentra esta población.

El mismo decreto menciona que esta política social es parte de la política general del gobierno de
redistribución del ingreso que viene implementando el Estado, corresponde incorporar una
política orientada a garantizar el ejercicio del derecho fundamental a la vida y la salud, con la
vigencia del derecho de las mujeres a la maternidad segura, así como el derecho inherente
de toda niña o niño al proceso de desarrollo integral y la satisfacción de sus necesidades,
intereses y aspiraciones consagrados en la NCPE, coadyuvando a la disminución de la
mortalidad de las mujeres gestantes, y la desnutrición crónica de niños y niñas menores de
dos años y de esta manera coadyuvando a los ODM en Bolivia.

16
Según declaraciones de un miembro del Ministerio de Salud: “La política de protección social y
desarrollo del actual gobierno tiene la finalidad de erradicar la pobreza y toda forma de
exclusión, discriminación y explotación, así como el ejercicio pleno de los derechos sociales,
políticos, culturales y económicos de la población. En este marco el BJA tiene un enfoque
fuerte en derechos. La Nueva Constitución Política del Estado (NCPE) explicita que es
derecho de todo boliviano el acceso a la salud. Desde ahí el BJA está alienado a la NCPE,
promoviendo el ejercicio del derecho. El BJA representa un incentivo para que el ejercicio se
cumpla. No es algo impuesto desde afuera sino es una preocupación desde las autoridades
nacionales. Viene a complementar el modelo de desarrollo de Bolivia que tiene como objetivo
el Vivir Bien. El BJA en el marco del modelo de desarrollo apunta a promover el capital
humano y social. El gobierno esta consiente que los resultados del BJA se van a ver de aquí
a varios años cuando estos niños crezcan. El BJA incentiva el uso de los servicios que ya se
tiene y en este marco más bien exige que la oferta vaya mejorando su calidad”. (Entrevista:
Imaña E. MSD)

7.2. Cuál es la relación de la Cooperación Internacional y el BJA?

7.2.1. Las políticas de Cooperación Internacional de Bolivia

La nueva concepción de desarrollo para el gobierno boliviano expresa la consolidación y

complementariedad de “identidades y valores”. El PND Bolivia 2006-2010 contiene la propuesta
de desarrollo social e implica la re significación de la concepción de la protección con la
incorporación de activos y el acceso irrestricto a los servicios sociales21.

El PND en relación a sus políticas de relacionamiento internacional promueve un cambio

convirtiendo al Estado en actor internacional, soberano, auto determinado, con identidad propia.

El Plan formula una doctrina de política exterior que orienta la acción político-diplomática con
presencia de Pueblos Indígenas y defensa del uso sostenible de los recursos naturales y
biodiversidad, propiciando un marco internacional de solidaridad y complementariedad. Esta
política exterior otorga a Bolivia un nuevo perfil de exportador con productos con mayor valor
agregado, la recuperación del mercado interno, la protección selectiva y aprovechamiento del
compro boliviano, patrón sustentable en el ahorro interno, participación balanceada entre inversión
extranjera, inversión nacional, privada y pública, alineamiento de la cooperación internacional a las
prioridades del país y el control y uso del excedente económico en la estructuración de la matriz
productiva22

Este Plan establece que las relaciones económicas internacionales estarán basadas en una nueva
modalidad de relacionamiento económico internacional, a partir del cambio del patrón primario
exportador en pocos productos básicos, empresas y mercados, por un nuevo perfil exportador
más diversificado con mayor valor agregado con insumos nacionales y de marca boliviana.

En su política de Cooperación, esta se orientara a ordenar la relación Gobierno-cooperación,

fortalecer procesos de alineamiento y coordinación, reforzar el liderazgo del gobierno, mejorar la
asignación de recurso, facilitar su programación flexible y armonizar los mecanismos de monitoreo
y evaluación.

Es importante recalcar que la Cooperación Internacional (CI) en Bolivia desde décadas pasadas
siempre ha jugado un rol importante, con cuyo financiamiento se ha colmado una brecha
importante en la inversión pública, especialmente cuando ningún otro tipo de recursos extranjeros
llegaba al país. Entre los años 82-85 la ayuda externa entre estas, la Corporación Andina de
Fomento (CAF) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) eran casi los únicos financiadores
externos que llegaban al país. Después del año 1985, con el proceso de democratización y la
renegociación de la deuda externa, se reinicio el relacionamiento con la CI de forma más amplia y
más agencias llegaron a Bolivia23.

17
Entre los años 1985-2005 el apoyo financiero de la CI representó el 10% del PIB y tuvo una fuerte
contribución en Bolivia, cuando esta aplicaba políticas de descentralización y fortalecimiento de
municipios. Al mismo tiempo por influencia de los donantes, el país operó con una agenda “de
Reforma” de desarrollo desvinculada de problemas estructurales de exclusión social, así como del
papel del estado en la gestión de los recursos naturales.

En los períodos 1985-1989, 1993-1997 por influencia de la CI se aplicaron reformas relacionadas

con los programas de ajuste estructural y la liberalización económica en Bolivia. Resultado de esto
es que Bolivia fue elegida país piloto para la experimentación del Comprenhensive Development
Framework (CDF) elaborado por el Banco Mundial. Este aspecto le facilitó a Bolivia el acceso a
iniciativas para el alivio de la deuda de los países pobres muy endeudados en 1998 (HIPC). De lo
último, la CAF es el acreedor mayor con un 38.7%, luego el BID con un 26%, el BM con el 10.6%
y el FMI con el 0.7%. Los principales acreedores entre las agencias bilaterales son: España
(5.9%) y Alemania (2.1%) (Según estimaciones en base a UDAPE, 2006:15)24

En los últimos años, se ha expresado un malestar creciente en relación a la CI en Bolivia, en la

medida en que varias reformas impulsadas por ella no dieron los frutos esperados. Según
Rodríguez C. 2009, la existencia de efectos contraproducentes de apoyo internacional, amerita
hacer el cuestionamiento al sistema de cooperación internacional, basado en la bilateralidad y en
la liberalidad de los donantes. Un esquema similar a la beneficencia decimonónica. Y lo que es
aún peor: la ayuda opera de forma subordinada a los intereses de política exterior, de índole
geoestratégico, comercial o de extensión cultural. Ello explicaría, en última instancia su bajo
rendimiento25. Fruto de esto, la comunidad internacional de donantes promovió la firma de
compromiso en 2005 de la Declaración de Paris (DP) 26 en cuyo marco de compromiso a nivel
internacional, Bolivia junto a 86 países y 25 organismos cooperantes suscribieron la DP, en la cual
se reconocen la necesidad de incrementar significativamente la eficacia de la ayuda al desarrollo
para reducir la pobreza y la desigualdad.

El actor “donante” no es neutro, a pesar de lo que pretenden algunos. Existen varias ideologías y
varios intereses detrás del apoyo al mejoramiento de las condiciones de vida de los pobres, desde
el neoliberalismo al socialismo, desde el asistencialismo a un enfoque de derecho, desde la
preocupación por la seguridad internacional y la migración hacia los países del Norte a la
solidaridad. De manera global, la visión ideológica de los donantes no se ha expresado mucho en
Bolivia. Sin embargo, algunas agencias de cooperación, como el Banco Mundial, suelen ser
asociadas con el “viejo modelo neoliberal”, por haber apoyado reformas como la capitalización de
las principales empresas estatales.

De acuerdo al informe 200827 del Vice ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo
(VIPFE) sobre el seguimiento de los resultados de la encuesta 2006 de la DP en Bolivia, tanto el
alineamiento y la armonización tuvieron bajos resultados debidos a que una gran parte de la
actividad apoyada por los donantes estaba desvinculada de los sistemas oficiales de
adquisiciones y finanzas publicas. Es importante mencionar, que en estos últimos años las
políticas de relacionamiento con la CI del actual gobierno se desenvolvió inicialmente en el marco
de una estrategia de desarrollo preliminar y con una estrategia de desarrollo renovada desde fines
del 2007. A pesar del cambio de modelo de desarrollo una parte de la cooperación internacional
dio continuidad de apoyo de antes al actual gobierno, por ejemplo para el período 2006-2010 el
Programa de Cooperación Bilateral Hispano Boliviana, otro ejemplo es el documento de la
Estrategia país 2007-2013 de la Unión Europea28.

Como en todo nuevo gobierno, existió un ajuste de documentos para orientar el relacionamiento
del gobierno boliviano con la CI, en este sentido el VIPFE trabajo en la Estrategia de
Financiamiento Externo y en el Alineamiento de los recursos de la CI a las políticas y programas
estratégicos del PND.

Para el proceso de alineamiento y armonización, se conformaron cinco mesas identificadas a

partir del PND, en cada mesa se contó con participantes del gobierno y de la CI que trabajaron
carpetas para 26 sectores identificados, con el objetivo de apoyar, en el marco de la DP, las

18
acciones del Gobierno de Bolivia en la coordinación y armonización de la CI y el de mejorar la
efectividad y el alineamiento de ésta, al cumplimiento de los objetivos del PND y a los ODM.

En cuanto al principio de apropiación27 el PND cuenta con un alto grado de legitimidad, mostrando
así un alto grado de avance. A partir del liderazgo del Gobierno en las políticas nacionales se ha
propiciado un mayor Alineamiento de la CI sobre todo por parte de la cooperación bilateral,
continuando los organismos multilaterales con sus sistemas propios, lo cual se evidencia en los
convenios de Financiamiento que se suscriben principalmente con el BID y el Banco Mundial.
Según este informe en cuanto a la armonización existen avances sobre todo en salud y educación
campos en los cuales existen mecanismos sectoriales de coordinación establecidos con la CI.

En cuanto a la gestión por resultados Bolivia considerando la complejidad de la aplicación de la

misma debe profundizar el fortalecimiento de sus capacidades organizativas y tecnológicas en los
sistemas de información, planificación, presupuesto plurianual, monitoreo y evaluación. Según
este informe los principales financiadores de Bolivia son CAF, el BID, la Unión Europea (UE), el
Banco Mundial, Brasil, Alemania (Kfw, GTZ), Holanda y Japón27.

A finales de la década de los 80, referente a las reformas del sector salud, el BID y el BM a nivel
Latino América y el Caribe, han sido muy activos en el financiamiento, y todo indica que siguen y
lo seguirán siendo en el futuro. Infante A21 (2000) destaca que en sus orígenes de las reformas
del sector de la salud se vieron muy condicionadas por los procesos de reformas del Estado
puramente financieras y escasa influencia de los Ministerios de Salud, pero a mediados de la
década de los 9029 hubo una cierta recuperación del liderazgo de las autoridades nacionales de
salud.

7.2.1. El Bono Juana Azurduy y la Cooperación Internacional

Experiencias Internacionales como en el Salvador30, México y Colombia 31 demuestran que la

cooperación internacional como: el Banco Mundial, el BID y la CAF son y han sido organismos
internacionales de crédito para los programas de redes sociales entre estas las TMC en Marica
Latina y en especial en Bolivia. Por su lado, la carga presupuestaria que representan las TMC
para los Estados en general no exceden el 0,5% del PIB32 (Beca Familia-Brasil 0,41%;
Oportunidades-México 04%; Familias en acción-Colombia 0,09%; Bono de desarrollo humano-
Ecuador 1% excepción; Programa juntos-Perú 0,11%; Chile solidario-Chile 0,10%; Superémonos-
Costa Rica 0,019%; Path-Jamaica 0,26%; PRAF-honduras 0,2%; RPS-Nicaragua 0,021% en 2002
y 0,66% en 2006)

En Bolivia, según el decreto de implementación, el BJA20 está siendo financiado con recursos
provenientes del: a) Tesoro General de la Nación, conforme a su disponibilidad; b) Donaciones y
créditos externos e internos; c) Transferencias de entidades e instituciones públicas y privadas; y
e) Adicionalmente el Ministerio de Salud y Deportes podrá suscribir convenios de cofinanciamiento
con Prefecturas y Gobiernos Municipales. La información obtenida señala que a partir del año
2010, el BJA es financiado parcialmente a través del TGN, los intereses ganados sobre las
reservas internacionales, y el saldo restante se financiara con deuda pública (externa) adquirida
con organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID.

Un miembro de la UDAPE de Bolivia, mencionó: “el BJA surgió en el marco de un proyecto de

juventud y la niñez, que Bolivia ha promovido con financiamiento del Banco Mundial. En ese
proyecto había un componente de madre niño y el otro era el de Mi primer empleo digno. El BJA
era parte del programa madre niño, fue diseñado de esa manera y fue liderado por el país aunque
el apoyo para su implementación provenía de donación con créditos internacionales” (Entrevista
Lic. Esquivel. UDAPE).

7.3. Cuál es la relación del Comercio, Acuerdos Internacionales relacionados a al acceso de

servicios de salud, especialmente los medicamentos y el BJA?

19
Los acuerdos o intercambios comerciales y sus efectos a todo nivel pueden generar crecimiento
económico o desigualdades que afectan o benefician a los actores involucrados. En las últimas
décadas, la relación del comercio y la salud ha adquirido una mayor relevancia por las
implicaciones en la salud y en el ambiente y calidad de vida de los grupos humanos33.

Bolivia ha tratado de evitar, en los últimos años, la ola mundial de acuerdos comerciales entre
países, independientemente de su participación en acuerdos de libre comercio, sin embargo la ola
la ha influido inevitablemente directa e indirectamente. Las actuales exportaciones de soya y sus
derivados al mercado andino se han visto seriamente amenazadas por los Tratados de Libre
Comercio (TLC) que Estados Unidos (EE UU) ha suscrito con algunos países vecinos. Las
crecientes exportaciones de productos manufacturados a EE UU se han interrumpido debido a
que el país no ha suscrito TLC con ese país. En el marco de la Organización Mundial del
Comercio (OMC) y el Acuerdo sobre Textiles y Vestidos, desde el año 2005 entró en vigencia la
liberalización del mercado textil mundial, el estadounidense en particular, para China e India. El
reciente acuerdo de libre comercio entre EE UU y cinco países centroamericanos (CAFTA), en
particular, consolidó y amplió a éstos el mercado estadounidense para los mismos productos que
Bolivia exportaba a EE UU bajo tratamiento arancelario preferencial. Chile está negociando un
TLC con China, el cual podría significar para Bolivia mayor flujo de productos chinos vía
contrabando.

Las implicaciones de suscribir un TLC con EE UU incluye temas jurídicos respecto a inversiones,
compras gubernamentales, protección de patentes, propiedad intelectual y solución de
controversias, entre otros En el tema de medicamentos, la posición de EE UU es que los
denominados genéricos amplíen el tiempo de vigencia de las patentes y vinculen la autorización
de comercialización con la patente. Ello implica costos elevados por licencias que elevan los
precios de los medicamentos restringiendo el acceso a salud34.

El actual gobierno de Bolivia ha participado e impulsado la Alianza Bolivariana de las Américas

(ALBA) como contrapeso del Acuerdo de Libre Comercio para las Américas (ALCA)35.

Aun cuando la mayoría de los países, entre ellos Bolivia, han adoptado y ratificado tratados
internacionales que comprenden el reconocimiento del derecho a la salud y a servicios médicos y,
por lo tanto, la obligación de los estados a la realización del derecho al acceso a medicamentos,
hay un gran porcentaje de la población Boliviana que no tiene acceso a los medicamentos
esenciales que pueden salvar sus vidas o aliviar sus dolencias. Los pobladores de las zonas
rurales y los más pobres son quienes experimentan mayor déficit de acceso a los servicios de
salud y medicamentos.

La NCPE de Bolivia establece que toda persona tiene como derecho fundamental a la vida, la
salud y la seguridad. Sobre los medicamentos, el artículo 41 señala que el “Estado garantiza el
acceso de la población a los medicamentos y que priorizará los medicamentos genéricos a través
del fomento de su producción interna y, en sus casos, determinará su importancia. En otro inciso
afirma que “el derecho a acceder a los medicamentos no podrá ser restringido por los derechos de
propiedad intelectual y comercialización y contemplará estándares de calidad y primera
generación”36.

En ese marco, el MSD de Bolivia ha incorporado en su política nacional de salud desde los años
90 los siguientes lineamientos estratégicos (i) Acceso a los servicios de salud, (ii) medicina
tradicional, (iii) acceso a medicamentos, (iv) control y prevención de enfermedades, (v)
fortalecimiento institucional.

En lo relacionado a los Derechos de Propiedad Intelectual (DPI) desde el año 1916, Bolivia cuenta
con una normativa (Ley de Privilegios Industriales) para la protección de patentes, entre ellas las
de medicamentos. En la actualidad Bolivia aplica la Decisión 486 de la Comunidad Andina de
Naciones, norma supranacional que regula los aspectos de la Propiedad Industrial (PI), que
adecua la legislación de los países signatarios a los requerimientos de los ADPIC, se permite el
patentamiento de los medicamentos esenciales, conforme a los estándares establecidos por la

20
Organización Mundial del Comercio (OMC). Según la NCPE el Estado tiene la obligación de
defender el capital humano protegiendo la salud de la población y que las normas relativas a la
salud pública son de carácter coercitivo y obligatorio.

Bolivia ha comprometido el cumplimiento de los acuerdos internacionales como el Pacto

Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales; el Acuerdo ADPIC y la
Declaración de Doha sobre ADPIC y Salud pública de la OMC donde se afirma que el Acuerdo
ADPIC debe ser interpretado y aplicado de modo que proteja la salud pública y promueva el
acceso a todos los medicamentos. Por otro lado, como miembro de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), ha reafirmado su derecho de aprovechar plenamente las flexibilidades del Acuerdo
sobre los ADPIC, principalmente la licencia obligatoria y la importación paralela, para proteger la
salud pública y potenciar el acceso a los medicamentos. De esta manera en Bolivia se ha
desarrollado un marco legal relacionado con la propiedad industrial, cuyo objetivo es unificar en un
dispositivo legal la norma andina y la ley nacional, incorporando los estándares internacionales
para la protección de los derechos de propiedad industrial contenidos en el acuerdo sobre los
aspectos de los derechos de ADPIC.

7.3.1. El Bono Juana Azurduy y otras medidas de protección social de Bolivia para afrontar
los efectos del comercio y los acuerdos internacionales sobre medicamentos

Bolivia cuenta con una ley de Medicamentos de 1996 que norma, regula y controla la producción,
internación, distribución de los medicamentos. La misma protege y promueve el uso de
medicamentos genéricos al establecer que las órdenes de recetas médicas deberán ser
formuladas utilizando la Denominación Común Internacional o la denominación genérica
recomendada por la OMS. Establece también el derecho de exclusividad mencionando que el
titular de una marca gozará del derecho de exclusividad impidiendo su utilización por terceros y
evitando así copias de mala calidad. Así mismo, crea un mecanismo diferenciador por medio del
cual el consumidor podrá elegir, entre varios oferentes similares, la marca que más le satisfaga.
Es importante considerar que el mercado de los medicamentos en Bolivia es altamente
significativo en la economía nacional, representa el 1.81% del PIB. Dentro del mercado
farmacéutico un 70% de los medicamentos son importados y 30% de producción nacional, el
contrabando asciende a un 20% del mercado.

Bolivia se ha adscrito a una serie de acuerdos internacionales con la OPS/OMS entre otros
organismos de cooperación que le han permitido mejorar el acceso a los servicios de salud y
principalmente a los medicamentos por parte de su población desde hacen varias décadas atrás.
El MSD cuenta con programas de salud para problemas endémicos a través de los cuales
fomentan y facilitan el acceso a los medicamentos y servicios médicos, tal es el caso de los
programas de Tuberculosis, Malaria, Dengue, de Planificación Familiar o las enfermedades
inmunoprevenibles a través de vacunas.

Por otro lado, desde la implementación de la Ley de Participación Popular en 1994, los procesos
de descentralización administrativa hacia los gobiernos municipales, Bolivia ha aplicado medidas
de apoyo social sobre todo para las poblaciones más pobres que contribuyan en el acceso a los
servicios de salud. Una de las medidas más antiguas en salud han sido los esquemas de
aseguramiento público como el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) o el Seguro de Vejez a
través de paquetes de prestaciones que desde 1994 hasta la fecha se han mantenido con
variaciones que las han fortalecido cada vez más. A través de estos esquemas, la población
beneficiaria cuenta con acceso gratuito a medicamentos, insumos y vacunas.

A estas iniciativas de protección social se ha sumado el BJA que en sinergia con las otras
iniciativas, representan un estímulo para sus beneficiarios para utilizar los servicios de salud y los
esquemas de aseguramiento. En este caso, el BJA estimula a que la madre y su hijo (a) utilice el
SUMI y por ello recibe un beneficio económico. .

21
Pese a estos esfuerzos, según el Instituto Nacional de Estadística alrededor de 30% de la
población no cuenta con ningún tipo de aseguramiento en salud y que al menos un 50% no tiene
acceso a medicamentos esenciales37.

En el año 2009 el número de beneficiarios inscritos alcanzó a 340,021 (entre madres y niños/as),
quienes en conjunto recibieron más de US$ 7 millones.

7.4. Qué recomendaciones pueden recogerse de las experiencias de países que aplicaron
las TMC que permitan mejorar la implementación del BJA en Bolivia

En esta sección se exponen algunos resultados de la sistematización de algunos programas de

TMC implementados en América Latina y el Caribe. Si bien se observan importantes diferencias
entre los países y regiones respecto del modo en que se emplean las TMC, los sectores en que se
implementaron: salud, educación o ambos, su alcance: local, regional y/o nacional, así mismo
comparten características comunes principalmente en lo que se refiere a su orientación, en este
caso la mayoría han beneficiado a familias con niños y mujeres en el ámbito de la salud y
educación.

Se ha organizado la información en base a los siguientes criterios:

7.4.1. Cobertura de los programas

El interés en los programas de TMC y el alcance de éstos ha aumentado de tal manera en los
últimos 10 años, que casi todos los países de América Latina y el Caribe cuentan con un
programa de ese tipo. Estos programas han llegado a cubrir aproximadamente el 19% de la
población regional y cerca de 113 millones de personas. La inversión en TMC promedia el 0,40%
del PIB regional y en varios países el número de beneficiarios supera al número de personas que
viven en la indigencia38.

Los mapas en el (Anexo 1) muestran la expansión de las TMC que se produjo entre 1997 y 2008.

En el cuadro siguiente se encuentra un resumen de las TMC en LAC su año de inicio, su

presupuesto en relación del PIB y la cobertura poblacional 39:

Año de Presupuesto Cobertura

Pais Nombre del programa/Abreviacion
inicio programa/PIB (en miles)
Argentina Plan Jefas y Jefes (PIJ) 2002 0.80%(2003) 1991 personas
Plan Familias por la Inclusión Social 2005 (2003)
(PF)
Brasil Programa de Erradicacion de 1996 0.04% (2001)
Trabalho Infantil (PETI)
Bolsa Escolar (BE) 2001 5600 familias
(2002)
Bolsa Familia (BF) 2003 0.41% (2006) 11,200 familias
44,000 personas
(2006)
Colombia Familias en Acción (FA) 2001 0.09% (2005) 515 personas
Costa Rica Superemonos (SUP) 2000 0.02 % (2002) (2005)
Programa de Trasferencias 2006 12 familias (2001)
Monetarias Condicionadas (PTMC)
Chile Chile Solidario (CHS) 2002 0.10% (2005) 157 familias (2004)
Ecuador Bono de Desarrollo Humano (BDH) 2004 0.60% (2005) 1060 familias
(2006)
El Salvador Red Solidaria (RS) 2005 0.27% (2006) 35 familias (2007)
Honduras Programa de Asignación Familiar 1998 0.20% (2001) 629 personas
(PRAF) (2005)
Jamaica Program of Advancement Through 2001 0.15% (2006) 175 personas
Health and Education (PATH) (2005)

22
 Mexico Progresa/Oportunidades (PROP) 1997 0.39% (2005) 5000 familias
24,060 personas
(2005)
Nicaragua Red de Protección Social (RPS) 2000 0.22% (2005) 24 familias (2006)
Panama Red de Oportunidades (RO) 2006 34 familias (2006)
Paraguay Red de Promoción y Protección 2005 5 familias (2005)
Social (RPPS)
Perú Peru Juntos (PJ) 2005 0.11% (2006) 71 familias (2006)
Dom. Rep. Plan de Solidaridad (PS) 2005 0.34% (2006) 230 familias (2006)
Uruguay Plan de Atención Nac. A la 2005 0.69% (2006) 83 personas (2005)
Emergencia Social (PANES)
Fuente: Lomelí E. Centro de Investigación. Universidad de Guadalajara México 2008

7.4.2. Objetivos de los programas

Las TMC en ALC han surgido con los objetivos comunes de reducción de la pobreza inmediata a
partir de la entrega directa de montos de dinero a las familias. Reducir la pobreza e inequidad a
largo plazo a partir de ligar los montos de dinero a actividades de corresponsabilidad en aspectos
relacionados a educación o salud.

7.4.3. Tamaño y alcance de los programas

Los programas de TMC de mayor alcance, como Bolsa Família, de Brasil, y Oportunidades, de
México, llegan a millones de hogares y abarcan los sectores de educación y salud. El BJA es de
alcance nacional pero cubre solamente a mujeres que no tienen algún tipo de seguro social. En
Chile (Chile solidario) en cambio, las TMC son más focalizadas y se dirigen a los hogares que
viven en extrema pobreza y exclusión social. En otros países se han utilizado para reducir las
desigualdades de género en el ámbito de la educación. En otros países las experiencias están al
nivel de experiencias piloto o se han implementado durante crisis específicas40.

Tamaño/Objetivo del Condiciones

rograma Educación y salud Solo Educación Solo salud
Nacional Bolsa familia (Brasil) Bolsa Escolar (Brasil) Bono Juana Azurduy
-11,1 millones de familias (Bolivia)/Mujeres sin
-32 millones de beneficiarios seguro
Oportunidades (México)
-5 millones de familias (En 05)
Bono de Desarrollo Humano
(Ecuador)
Familias en Acción (Colombia)
Programa de Avance mediante
la Salud y Educación
(Jamaica)
Nicho (población Chile Solidario
objetivo regional o 214,518 families
focalizada)
Pequeña escala/piloto Programa de Asginación Subsidio condicionado a
Familiar (Honduras) la Asistencia Escolar
Bogota (Colombia)
Atención a Crisis (Nicaragua)
Red de Protección Social
(Nicaragua)
Fuente: Fiszbein A. et al. Banco Mundial 2009

7.4.4. Efecto de los programas en salud

23
Los hallazgos sugieren influencia positiva en los beneficiarios en atención preventiva (controles
durante el embarazo, después del nacimiento, durante la infancia temprana), vacucnaciones,
visitas a los establecimientos de salud, y tasas de morbilidad (Villatoro 2005a). En algunos casos
se constataron también reducciones en las tasas de mortalidad en madres y niños menores de 1
año y conocimientos mejorados sobre salud en los beneficiarios41.

Evaluación Casos con efectos Casos con menor o

Resultados
general significativos no existentes efectos
Consultas medicas Incremento PROP-México
regulares
Control prenatal, parto y Incremento PJ-Perú, PRAF- Honduras,
post parto PROP- México, RS-El
Salvador
Control de crecimiento Incremento FA-Colombia. PRAF-
para niños Honduras, PROP-México,
RPS-Nicaragua, PJ-Perú
Vacunación Incremento FA-Colombia, PRAF-
Honduras, RPS-Nicaragua,
PJ-Perú
Mortalidad PROP-México: 11% reducción
en la mortalidad maternal, 2%
en mortalidad infantil
Incidencia de Reducción PROP-Mexico:125 para niños PRAF-Honduras:
enfermedades <5.20%-22% en área rural; incremento en casos
FA-Colombia: 5% reducción de diarrea en niños <
en reducción de diarreas para 5años
niños <5 años de área rural
10% para niños <5 urbanos
Conocimientos en salud PROP-México: incremento PROP-México: Ningún
entre mujeres efecto en prácticas
sexuales riesgosas
entre adolescentes
Fuente: Lomelí E. Centro de Investigación. Universidad de Guadalajara México 2008

7.4.5. Efecto de los programas en nutrición

Como se resume en el siguiente cuadro las TMC han contribuido a mejorar algunos indicadores
de nutrición en ALC (Levy &Rodríguez 2005, Bouillon & Tejerina 2006, Britto 2006, Cohen et al.
2006b). Varios estudios demuestran mejoras en la variedad de alimentos consumidos, mejoras en
la tendencia de crecimiento entre niños y prevalencias de desnutrición disminuidas. Sin embargo
algunos otros análisis no identificaron mejoras en relación a la anemia. Más aun, una evaluación
en Honduras no se encontró ningún efecto positivo en el estado nutricional (Cohen et al. 2006a).

Casos con resultados Casos con menor o no

Resultados Evaluación
significativos existentes efectos
Consumo Incremento RPS-Nicaragua:
Gastos en Incremento PRAF-Honduras: Sin efecto
nutrición
Suplementos Ningún efecto PROP-México: suplementos
alimenticios solamente consumidos por el
50% de la población
beneficiaria, problemas con el
contenido de hierro en la
fórmula
Dieta Mejoramiento FA: Colombia, PROP-México, y PRAF-Honduras: Ningún efecto
RPS-Nicaragua: mejoraron su en la variedad de la dieta.
dieta
Efecto en el Efectos mixtos FA-Colombia: niños <2 años PRAF-Honduras: Sin efecto en
peso y la talla rurales 0.78 cm más altos y 0.22 cambios en le retardo de
kg más pesados; PROP-México: crecimiento; PROP-México:
niños rurales 2-6 años 20%-30% de los niños de 2-6

24
 0.67 cm más altos, niños aún con talla baja
urbanos 1 cm más altos y 0.5 kg
más pesados;
RPS-Nicaragua: Retardo en el
crecimiento disminuido en 7%
en <5 años
Desnutrición BF-Brasil: reducción en el Nor BA-Brasil: incremento en Nor
este oeste
Anemia Sin efecto PRAF-Honduras: Continuó la
prevalencia de anemia; PROP-
México: 20%-30% niños rurales
1998-2003 con anemia; RPS-
Nicaragua: sin efecto
Fuente: Lomelí E. Centro de Investigación. Universidad de Guadalajara México 2008

7.4.6. Efecto de los programas sobre la pobreza

En general el tamaño de los efectos de reducción de la pobreza es relativamente pequeño. Se ha

demostrado al menos una reducción de la pobreza de corto plazo, obviamente considerando el
tamaño de las transferencias en comparación con los ingresos familiares. En relación a los efectos
en la pobreza de largo plazo, se ha debatido mucho en relación a como medir los efectos de largo
plazo de la pobreza en la incidencia e intensidad de la pobreza. Existe un debate que se produce
en este contexto, algunos considerando de que las TMC son efectivas reduciendo la intensidad
más que la incidencia de la pobreza (Draibe 2006, Cort ´ es et al. 2007). Morley & Coady (2003)
discuten, sin embargo que no es correcto evaluar el efecto de las TMC simplemente comparando
indicadores de pobreza antes y después de su implementación.

Tamaño de la TMC por programa en ALC

Monto transferido en dólares Tamaño relativo del monto
Programa/país Año
americanos transferido
BF-Brasil $91 por familia en extrema pobreza 2003 20%-21% del consumo familiar
CHS-Chile $33 por familia en extrema pobreza 2004 18%-50% línea de pobreza
durante los primeros meses del
programa
FA-Colombia 9%-29% de la línea de pobreza
PJ- Perú 88% del ingreso para familias en
extrema pobreza
PROP-México $239 máximo por familia con 2005 20%-21% del consumo familiar
estudiantes de secundaria:
PS-República 20%-21% del consumo familiar
Dominicana
RPS-Nicaragua 20%-21% del consumo familiar
RS-El Salvador $15 promedio por familiar, $ 20 2007 37%-50% de la línea de pobreza
máximo por familia rural
Fuente: Lomelí E. Centro de Investigación. Universidad de Guadalajara México 2008

Otro debate interesante esta en relación con la heterogeneidad de los impactos por niveles
socioeconómicos. En el siguiente gráfico se ilustra como en Nicaragua un grupo de niños de 0 a 3
años no pobres resultaron mas favorecidos que el grupo de pobres en relación a servicios de
antropometría

Gráfico: Niños pesados en los últimos 6 meses (de entre 0 y 3 años) Nicaragua

Extremadamente pobres

25
 Pobres

No pobres

0 10 20 30
Impacto (puntos porcentuales)

Fuente: Maluccio y Flores, 2005.

7.4.7. Resumen de algunas otras experiencias

26
Experiencia
Principales logros
País
- El programa fue razonablemente
Stifel D42. bien dirigido en términos de bajos
Vaso de ingresos familiares y estado
leche, Perú nutricional de los niños.
- La tasa de subdesarrollo de los
niños disminuyó solo marginalmente
de 26% a 25,8% el año 2000.
- El poco impacto del programa no
se debe a errores de asignación o
selección de los componentes del
grupo-objetivo.
Sarah L. 43 - Algunas mujeres pobres que
Barber (2009) necesitaban una cesárea ahora
Mexico tienen los medios y el conocimiento
para practicársela
Dificultades
-El modelo matemático de
asignación es complicado y
requiere estudios estadísticos
completos.
-Inexistencia de datos
estadísticos confiables.
- El desconocimiento de las
mujeres sobre cuándo es
necesario y cuándo no debe
practicarse una cesárea
Aspectos
No esperados
No existe evidencia que los
egresos económicos del programa
hayan tenido un impacto positivo
directo en los resultados
nutricionales de los niños pequeños
(grupo-objetivo)
- Mujeres que no necesitaban una
cesárea se practicaron una
- Profesionales médicos vieron la
oportunidad lucrar a través de
practicar cesáreas innecesarias a
estas mujeres
Lecciones
aprendidas
El mejoramiento de la selección de los
componentes del grupo objetivo no
mejoraría significativamente los
resultados.
- Es posible mejorar resultados,
mejorando la leche con aditamentos
(hierro, etc.)
- Es posible mejorar los resultados en
salud si la leche es parte de un
programa más amplio.
- Las tasas de cesáreas incrementaron
en centros de seguridad social y
centros de salud del gobierno con las
TMC.
. Mucho de este incremento puede
atribuirse a indicaciones no médicas
incluyendo incentivos financieros para
los médicos y una demanda mayor
por parte de los pacientes.
- Considerar el efecto de ingreso de
las TMC en los resultados cesáreas en
los servicios de salud

Seth R44. -. El porcentaje de escolaridad y - El poder de la mujer no - En caso de que los niños - Modelos teóricos y descubrimientos
Gitter, otros aumenta cuando el incentivo siempre es absoluto o dura trabajen, la mujer podría preferir el empíricos muestran que los incentivos
Bradford L. económico es recibido por las para siempre; en un cierto ingreso generado por ellos, que económicos recibidos por mujeres
Barhan mujeres. punto, los niños pueden optar tiene posibilidades de aumentar al tienen más probabilidades de utilizarse
(Mayo de por no ir a la escuela que proviene del TCM, que es fijo. en mejorar el bienestar infantil.
2010) - Aumentar el potencial de la mujer
Nicaragua - Se señala también que los para una mejor distribución de los
beneficios son mayores cuando es recursos en la familia
la hija la que abandona el colegio.
Morris S.45 Los TMC en nutrición dan lugar a - Evitar que la condición de desnutrido
(2004) Brasil. que el niño permanezca desnutrido sea el requisito para que la familia
para que la familia reciba el califique para recibir el incentivo.
incentivo, provocando
deliberadamente que el problema
continúe.

27
 Experiencia Aspectos Lecciones
Principales logros Dificultades
País No esperados aprendidas
Jishnu Das, - Cambio de comportamiento: la - A veces la equidad y la - Puede dejarse de consumir algo - Se debe lograr una alta participación
Quy-Toan gente empieza a tener conductas eficiencia no van de la mano útil para los objetivos del programa para que el programa sea efectivo
Do, Berk beneficiosas (enviar a los hijos al - Existen fallas de demanda porque se está recibiendo un - Se puede lograr un balance entre
Ozler46 colegio, etc.) que deben direccionarse “sustituto” equidad y eficiencia en base a una
-Apoyo a los gobiernos: los TCM - A veces los beneficios no van apropiada condición y una selección
observan características individuales al grupo objeto (los más también apropiada.
- Auto-selección: sólo el grupo objeto pobres)
queda incluido. - Las familias tienden a preferir
los resultados a corto plazo
(trabajo infantil, etc.)

28
7.4.8. Principales limitaciones de las TMC

Durante la sistematización documental se identificaron las siguientes limitaciones, algunas de las

cuales se han elegido por su presencia en varias experiencias y otras que son puntuales de
algunas TMC pero que por su importancia se las ha considerado:

 La calidad y disponibilidad del servicio que el beneficiario va a utilizar (es decir, las
limitaciones de la oferta): servicios de baja calidad no tiene mucho impacto en la salud y donde
los servicios no están disponibles los programas de TMC pueden hacer poco para mejorar la
salud de la población. Como los programas de TMC comienzan a expandirse en entornos de
bajos ingresos, las limitaciones de la oferta - incluidas las deficiencias en la gobernanza, el
sistema bancario y la gestión de la información (necesario para el mantenimiento de bases de
datos de beneficiarios) – influyen en la eficacia de los programas.

 En algunas experiencias el diseño del programa mostraba debilidad: El tamaño de las

transferencias fue tan bajo que no ha sido suficiente para inducir la acción condicional. En
otras los beneficiarios no se focalizaron efectivamente lo que ha llevado a elevar los costos del
programa de tal manera que han puesto en riesgo la sostenibilidad financiera del programa.

 Algunas experiencias han mostrado debilidad en sus sistemas de monitoreo y evaluación

que impidió que sus operadores conozcan sobre su progreso y sus debilidades para mejorar el
programa durante el proceso.

 En varias experiencias les ha sido dificultoso el evaluar las condicionalidades y sobre todo
diferenciar el impacto del efecto de la transferencia con otras intervenciones paralelas que
buscan objetivos similares a los de la TMC.

 Algunas experiencias han demostrado impactos muy interesantes pero se han derrumbado
debido a su imposibilidad de establecer y mantener una imagen positiva dentro del país. Esa
fue la experiencia de Nicaragua.

 Algunas experiencias han mostrado debilidad debido a que sus intervenciones no se han
ligado a otras más integrales que han significado un incentivo luego de que las transferencias
se dejaron de entregar. No se ha reemplazado el incentivo. En el largo plazo, estos programas
se encontrarán con otro tipo de restricciones y creo que será necesario adecuar algunas de las
estrategias, especialmente para los beneficiarios que se vayan graduando. Un ejemplo que
otros programas deberían seguir es el de Chile Solidario, el cual cuenta con un componente
“puente” entre el TCM y programas de capacitación e inserción laboral para los jóvenes. Si
bien los TCM pueden incentivar la inversión en capital humano, el retorno que los individuos
reciban depende también de las condiciones del mercado laboral.

 Algunas experiencias han mostrado debilidad en cuanto a sus estrategias de asegurar

cobertura a toda su población beneficiaria. Bolivia ha mostrado algunas limitaciones en este
aspecto. Según revisión de prensa algunas mujeres de comunidades indígenas del Chaco,
Oriente y Amazonia aseguraron que todavía no han recibido el beneficio4.

 Algunas experiencias tienen problemas en los aspectos administrativos, sobre todo en los
momentos iniciales de implementación. Tal es el caso de Bolivia, donde el BJA ha sufrido
retrasos debido a problemas administrativos y financieros durante unos meses, que le han
obligado al país a echar mano del financiamiento externo5.

4
Periódico El deber, Miércoles 26, Mayo 2010 Santa Cruz de la Sierra – Bolivia
5
Periódico La Razón. 25 Febrero 2010

29
7.4.9. Lecciones aprendidas

En seguida se describen las principales lecciones aprendidas de las TMC en LAC en general y de
algunas experiencias en particular:

 La experiencia señala que los programas de TMC necesitan obtener el respaldo nacional y
promover la comprensión interna, al interior de los países de sus objetivos y políticas para
mejorar la participación y contribuir a su sostenibilidad en el tiempo.

 En el sector salud, el éxito de las TMC depende de la existencia de servicios de atención

primaria en salud e infraestructuras locales efectivos.

 Los incentivos financieros pueden aumentar la utilización de los servicios de salud de los
sectores pobres.

 Las TMC deberían ir acompañadas de otras políticas que incentiven y den solución a
factores estructurales como la creación de empleos por ejemplo para que pueda haber una
inserción exitosa de los beneficiarios graduados de los programas TMC. En la experiencia de
Red Solidaria de El Salvador, se ha estimulado a los municipios en aspectos productivos que
ha facilitado la inserción posterior de los beneficiarios una vez gradudados.

 Aunque los programas de TMC tienen el objetivo a largo plazo de mantener la acumulación
de capital humano, paradójicamente, también tienen un plazo máximo de tres a cinco años,
luego del cual los beneficiarios deben retirarse del programa. Los marcos temporales a
menudo son el resultado de disposiciones en los préstamos externos que financian las
iniciativas, o de los plazos de mandato de los gobiernos que las introducen.

 Las evaluaciones de necesidades pueden ayudar a definir condicionantes viables, indicar

la necesidad de intervenciones del lado de la oferta y proporcionar información sobre el costo
de los programas.

 La elevada notoriedad de los programas de TMC puede comprometer la continuidad de

los programas cuando cambian los gobiernos. Esta contraposición sólo puede ser
minimizada mediante la institucionalización de los programas. Hoy en día Bolsa Família
(Brasil) beneficia a 11,1 millones de familias en todo el país. A pesar de que Bolsa Família
cuenta con apoyo multipartidista y ha logrado compartir el reconocimiento con los gobiernos
municipales a través de la implementación descentralizada, el programa ha sido
estrechamente asociado con el gobierno del presidente actual Lula DaSilva. En México el
programa de TMC ha trascendido de un gobierno a otro o en Bolivia donde el Bono para la
población de la tercera edad ha pasado de un gobierno a otros aunque con diferente
denominación.

 Ningún programa de transferencia por sí solo puede sacar permanentemente de la

pobreza a los beneficiarios. Esto sólo se puede lograr con una combinación sinérgica de
políticas públicas y crecimiento económico, lo cual va más allá del alcance de la TMC.

 Si el programa se entiende como un subsidio de ingresos mínimos, quizá tendría más

sentido discutir su estrategia de expansión y no sus normas de egreso.

 Los beneficiarios del programa Oportunidades en México egresan del mismo si se

encuentran por encima de cierto umbral de pobreza. Pero esta estrategia no significa que los
beneficiarios han acumulado el capital humano para poner fin a la transmisión
intergeneracional de pobreza. En ese marco la salida de los programas de TMC no debería
estar ligada a criterios de pobreza.

30
  Los programas con financiación externa generalmente se enfocan en metas a corto plazo,
mientras que los programas con financiación interna se enfocan en la acumulación de capital
humano a largo plazo. En ese marco, las TMC son consideradas como un alivio más que la
superación de la pobreza, y lo más importante es el desafío de mantener los objetivos claros y
el de lograr una estabilidad institucional y acuerdos nacionales a largo plazo para lo cual estos
programas deben pasar de una política de gobierno a una política de Estado con
financiamiento nacionales.

 Según sus objetivos, PRAF (Honduras) y RPS (Nicaragua) debían enfocarse en la

acumulación de capital humano a largo plazo, pero la brevedad de los plazos de los préstamos
y las fechas límites dirigieron la mayor parte de la atención a metas de corto plazo.

 Los responsables de formular políticas deben trabajar para lograr el equilibrio de los
intereses a corto y largo plazo de las partes interesadas internas y externas para así crear
programas eficientes y eficaces.

 Podría resultar más difícil hacer cumplir y controlar las corresponsabilidades

(“condicionantes”) sanitarias que las educativas.

 Si la estrategia de protección social de un país prioriza la equidad y los derechos, y no

considera el mercado laboral como el único medio de acceso a la protección social, un
programa de TMC debería garantizar ingresos mínimos a efectos de lograr inclusión social.

 Si un programa utiliza condicionantes, debería buscar los mecanismos de control que

optimicen la relación costo-impacto.

1. CONCLUSIONES

Tradicionalmente la pobreza y exclusión y ahora el impacto potencial de la crisis financiera

mundial de 2008 sobre el nivel de vida del mundo en desarrollo, ha vuelto a poner de relieve la
importancia de los programas de protección social. Las TMC han sido parte de este tipo de
iniciativas habiendo ganado aceptación en los países en desarrollo.

En Bolivia la pobreza, desigualdad y exclusión han sido determinantes que han caracterizado por
siempre al país. Si bien ha mostrado progreso positivo en su IDH en los últimos años, la
desigualdad en Bolivia ha persistido en el tiempo, lo que se evidencia en los indicadores sociales.
Varios factores han influido en este hecho pero uno de los más importantes ha sido sin duda
alguna algunos modelos de desarrollo, como el neo liberal, que ha privilegiado mas a los ricos del
país que a los pobres. Estos modelos han profundizado las brechas sociales existentes y han
contribuido en la segmentación y fragmentación del sistema de salud del país.

Los programas de protección social en Bolivia han sido una de las principales estrategias que
cada gobierno en su turno ha asumido en las últimas décadas para combatir contra la pobreza.
Las TMC se han implementado en Bolivia desde la década de los 90, en diferentes sistemas de
gobierno: liberalista, estatista nacionalista, neoliberalista y nacional productivo. Todos estos
modelos han incorporado en mayor o menor grado un enfoque de desarrollo integral a través de
programas de protección social. Sin embargo el actual gobierno con un modelo de desarrollo con
filosofía socialista, nacional productivo esta enfatizando en la promoción y protección del derecho
humano, en la mejora de los ingresos estatales por concepto de explotación e industrialización de
los recursos naturales renovables y no renovables, una redistribución de los ingresos con criterios
de equidad otorgando incentivos individuales que permiten que las familias, pobres con mayor
prioridad, accedan a los servicios básicos.

En ese marco, Bolivia recientemente ha promovido una serie de ajustes y mejoras en sus políticas
nacionales de relacionamiento exterior. Así la Nueva Constitución Política del Estado de Bolivia
establece el Derecho a la Salud y la Seguridad Social con igualdad, equidad y dignidad como

31
fundamentales. Establece que el Estado en todos sus niveles, debe promover iniciativas
orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población
a los servicios públicos. Fomenta priorizar a las madres en su maternidad segura y a los niños en
su crecimiento y desarrollo integral. Promueve la redistribución equitativa de los excedentes
económicos en políticas sociales. Por su lado, el Plan Nacional de Desarrollo de Bolivia, en su
pilar Bolivia Digna, busca promover el acceso irrestricto a los servicios sociales, principalmente de
madres y niños. En el año 2009 se implementó el Bono Juana Azurduy, TMC establecida por
decreto supremo, como medida social, que junto a otras como el Seguro Universal Materno
Infantil busca mejorar la salud y nutrición de las mujeres embarazadas y de niños y niñas menores
de dos años. El Bono Juana Azurduy representa la operativización de la política de protección
social de este gobierno.

Por otro lado, desde 1982, década de retorno a la democracia en Bolivia, la Cooperación
Internacional (CI) ha jugado un rol importante, con cuyo apoyo colmó una brecha importante en la
inversión pública, especialmente cuando ningún otro tipo de recursos extranjeros llegaba al país.
En los últimos años Bolivia ha impulsado un proceso de reformulación de su política exterior, en el
marco de la Declaración de París, potenciando la CI fortaleciéndola en su armonización,
efectividad y el alineamiento de ésta, al cumplimiento de los objetivos del Plan Nacional de
Desarrollo y de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Un ejemplo de ello ha sido el Bono Juana
Azurduy, donde se ha evidenciado una interacción sinérgica entre el Gobierno y la CI (Banco
Mundial. Banco Interamericano de Desarrollo, La OPS, UNFPA, etc.).

En los referente al comercio, Bolivia ha tratado de evitar, en los últimos años, la ola mundial de
acuerdos comerciales entre países, independientemente de su participación en acuerdos de libre
comercio, los acuerdos suscritos entre otros países han influido inevitablemente directa e
indirectamente al país en lo que respecta al acceso a servicios de salud especialmente los
medicamentos. Muchos medicamentos competidores ingresaron al mercado en el pasado sin
tener en cuenta a la existencia de solicitudes de patente. Esto ha creado un mercado en el que
medicamentos patentados tienen competencia. Además del comercio internacional existen otros
factores tanto más importantes que el mismo comercio que en Bolivia están afectando el acceso a
los medicamentos y son los factores culturales, los geográficos, la reducida cobertura de
aseguramiento médico, así como los ineficaces sistemas de suministro que deben ser tratados en
el futuro. En ese marco el BJA ha sido concebido como una estrategia de protección social que
junto a otros como los sistemas de aseguramiento gratuito están buscando mejorar el acceso de
madres y niños a los servicios de salud públicos, que incluyen los medicamentos, micronutrientes
y vacunas al pagar determinados montos de dinero a la madre que utiliza dichos servicios. El BJA
y otras iniciativas que buscan mejoras en el acceso de medicamentos en el país ha sido el
proyecto Gran nacional de control de medicamentos del ALBA, instancia sub regional que junto a
otras como el MERCOSUR están sustentando la iniciativa nacional de inclusión.

A un año de implementación del BJA aún no se han hecho evaluaciones formales sin embargo los
resultados de experiencias en otros países de ALC, sistematizados en este documento y en la
SSSI van a servir de insumo para tomadores de decisiones y otros interesados en el tema para
implementar mejoras.

2. RECOMENDACIONES / DESARROLLOS FUTUROS

Recomendaciones generales:

 Algo que el equipo país de Bolivia identificó como necesidad durante este proceso es
analizar las implicancias de las TMC en zonas de frontera entre países.
 La sistematización de las experiencias aporta elementos importantes para el diseño e
implementación de estas experiencias. En ese marco se debe continuar y profundizar los
esfuerzos de revisión de experiencias sobre el tema incluso en otros contextos como el de
África y Asia para analizar los cientos de documentos existentes relacionados al tema.

Recomendaciones específicas en relación al BJA

32
 En vista de que el BJA no tiene una evaluación formal, se debe motivar al interior del país a
desarrollar evaluaciones con grupos controles para demostrar la eficacia del la TMC.
 Planificar mejor coordinación institucional entre los gabinetes ministeriales y la agencia ejecutora
para la continuidad del BJA
 Identificar en las experiencias de otros países lecciones específicas estrategias de cobertura
ya que se han evidenciado reclamos de zonas del país que aun no han recibido el beneficio.
 Mejorar la calidad de oferta de servicios en primeros niveles de atención en salud
 A nivel gubernamental, establecer planes financieros a largo plazo que garanticen la
sostenibilidad del programa

33
3. ANEXOS

Anexo 1: Distribución geográfica de las Transferencias Monetarias Condicionadas

en América Latina y el Caribe (1997-2008)

34
REFERENCIAS

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