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OCTUBRE-2001

Las infecciones de las vías respiratorias son, en la edad infantil, una de las causas más frecuentes de patología infecciosa aguda y junto con el síndrome febril, los motivos más habituales de consulta. Las características fisiológicas del niño y su inmadurez inmunitaria, junto con la rápida respuesta inflamatoria del tejido linfático, van a facilitar la aparición de infecciones respiratorias, y más aún de infecciones respiratorias de vías altas, siendo el anillo de Waldeyer (integrado por la amígdala faríngea, amígdalas tubáricas, amígdalas palatinas, amígdala lingual y los folículos linfoides localizados en la submucosa faríngea) el lugar de asiento de un gran número de infecciones.

Infecciones de las vías respiratorias

L

AS infecciones respiratorias se presentan –en general– de forma aguda, por lo que en muchas ocasiones son atendidas en Servicios de Urgencia. Aunque se originan durante todo el año, su incidencia aumenta en las épocas de más frío, finales de otoño e invierno.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, los antimicrobianos más utilizados en el niño, así como su posología, que difiere de la de los adultos, vienen expresadas en la Tabla 1.

en general infectan la nasofaringe de forma secundaria, siendo las más importantes: Estreptococo del grupo A, Estreptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseia meningitidis y Neisseiae gonorrhoeae. Clínica En los lactantes, con frecuencia existe fiebre elevada, que se asocia a irritabilidad pero, además, la obstrucción nasal origina trastornos en la alimentación (el lactante come mal) y en el sueño. Con bastante frecuencia aparecen asociados síntomas digestivos como vómitos o diarrea. En los niños mayores el cuadro es similar al de los adultos. Así, tras un período de incubación de 24-48 horas aparece rinorrea serosa, obstrucción nasal, molestias faríngeas, estornudos y cierto grado de hiperemia conjuntival y lagrimeo. En ocasiones refieren también cefalea y pérdida de olfato y gusto; el 50% de los pacientes tiene fiebre o febrícula y escalofríos, y un 25% refiere mialgias. El cuadro sintomático puede durar hasta 7 días, aunque la rinorrea puede persistir incluso 2 semanas, y la tos 4 semanas. Tratamiento No existe tratamiento específico y los antibióticos –errónea-

Nasofaringitis
La nasofaringitis aguda, también llamada catarro común o coriza, es la enfermedad infecciosa más frecuente en la infancia, y su importancia viene condicionada por sus posibles complicaciones: otitis y sinusitis. Afecta a cualquier grupo de edad, aunque es más frecuente en niños pequeños, y se comprueba de forma sistemática –aunque no se conoce la causa– que algunos niños son más susceptibles que otros a padecerla. El contagio se produce por vía aérea o por contacto directo con secreciones infectadas. El pico de máxima incidencia son los meses fríos de invierno, y la asistencia temprana a guarderías y la malnutrición favorecen su aparición. Etiología En la mayoría de los casos la nasofaringitis está producida por virus, fundamentalmente rhinovirus (30-35%), coronavirus (10%), parainfluenzae, VRS, influenzae y adenovirus (15%) y enterovirus (5%). Las bacterias son mucho menos frecuentes y

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
Las infecciones de las vías respiratorias altas en el niño suelen afectar a diversos territorios anatómicos al mismo tiempo, y en un gran número de casos el diagnóstico se va a realizar clínicamente, sin ayuda de exámenes complementarios. La edad de máxima incidencia corresponde al período comprendido entre los 2 y 6 años, y a ello contribuye la habitual hipertrofia –en grado variable– de las amígdalas y de las adenoides en la infancia. Es importante señalar que muchos de los cuadros infecciosos del tracto respiratorio en la infancia van a estar originados por virus y por tanto sólo precisarían tratamiento sintomático y control. Así pues, antes de prescribir el tratamiento es fundamental haber realizado un diagnóstico etiológico aproximado en función de los factores clínicos y epidemiológicos.

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Como consecuencia del moco infectado que baja por la faringe con frecuencia aparece halitosis. El tratamiento es únicamente sintomático. da lugar a una hipertrofia del tejido adenoideo que es máximo entre los 4 y 6 años de edad.5 a 20 mg/Kg cada 12 horas 40 mg/Kg/día en 4 dosis 40 mg/Kg/día 3 dosis 100. a veces elevada. En cuanto a la adenoidectomía. fiebre ocasional. y ésta –a su vez– mantiene la hipertrofia crónica. Adenoiditis Los virus al infectar la nasofaringe van a alterar los mecanismos locales de defensa y el movimiento ciliar y a disminuir la cantidad de IgA en moco. Estreptococo pneumoniae. incrementándose con el decúbito. ibuprofeno (10mg/kg/ dosis) cada 4-6 horas. y sobre todo. La hipertrofia aumenta durante las infecciones y las adenoides suelen recuperar su tamaño al resolverse la infección. es la inflamación de las membranas orofaríngeas y . y en la exploración se puede encontrar en ocasiones líquido seroso transtimpánico y moco purulento en pared posterior de la faringe. 3 días 25-40 mg/Kg/día en 3-4 dosis 5-7 mg/Kg/día en 4 dosis 15-30 mg/Kg/día en 3 dosis 8 mg/Kg/día en 2 dosis 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis 5 mg/Kg/día en 2 dosis Clínica y diagnóstico La adenoiditis se manifiesta como rinorrea purulenta. especialmente en niños preescolares y escolares. aparece sólo en ocasiones una tos productiva.000 UI Kg/día en 2-3 dosis 40 mg/Kg/día en 3-4 dosis 50 mg/Kg/día en 3-4 dosis 2. situaciones –todas ellas– favorecedoras de la invasión de los 24 tejidos por microorganismos patógenos inactivos que van a originar complicaciones bacterianas como sinusitis. pero si ello no sucede.5-4 mg/Kg/día cada 12 horas 15 mg/Kg/día cada 12 horas 10 mg/Kg/día en 1 dosis. puesto que su utilización durante la infección por virus influenzae se ha asociado con la aparición de síndrome de Reye. proceso cuya incidencia es muy elevada en la población infantil. y la tos irritativa es casi una constante. generándose un círculo vicioso puesto que la hipertrofia condiciona una peor ventilación con acúmulo de secreciones y aparición de infección. o incluso AAS con cautela. si produce un síndrome de apnea obstructiva del sueño o cor pulmonale o si produce deformaciones odontológicas. otalgia e incluso otitis supurada.TABLA 1 Dosificación habitual de los principales antibióticos en Pediatría Fármaco Penicilina V Cloxacilina Amoxicilina Amoxicilina/clavulánico Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefuroxima-axetil Cefaclor Cefprozil Cefixima Ceftibuteno Cefpodoxima Cefprozil Eritromicina etilsuccinato Eritromicina estolato Espiramicina Diatecil-midecamicina Josamicina Roxitromicina Claritromicina Azitromicina Clindamicina Nitrofurantoína Metronidazol Trimetropin Tetraciclinas Doxiciclina Dosis 25 mg/Kg/día en 4 dosis 50-100 mg /kg/día en 4 dosis 50 mg/Kg/dia en 3 dosis 40 mg/Kg/día en 3 dosís 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis 30 mg/día/en 2 dosis 50 mg/Kg/día en 4 dosis 30 mg/Kg/día en 2-3 dosis 40 mg/Kg/día en 3 dosis 30 mg/Kg/día en 2 dosis 8 mg/Kg/día en 2 dosis 9 mg/Kg/día en 1-2 dosis 10 mg/Kg/día en 2 dosis 7. El diagnóstico de hipertrofia adenoidea se realiza con la radiografía lateral de cráneo. mente utilizados en muchas ocasiones– no mejoran el curso de la enfermedad ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas. sólo estará indicada cuando existe una obstrucción tan severa que dificulta la respiración nasal. con el objetivo de arrastrar el moco acumulado. Las bacterias que con más frecuencia originan adenoiditis son el Estreptococo del grupo A. se habla de hipertrofia crónica. Moraxella catarrhalis y el Haemophilus influenzae. El tratamiento de primera elección es la amoxicilina por vía oral a las dosis establecidas en la Tabla 1. y por tanto de las adenoides. otitis o adenoiditis. o amoxicilina-clavulánico. cefalexina. Las infecciones repetidas de la rinofaringe. pudiéndose utilizar para la fiebre y el malestar paracetamol (15 mg/Kg/dosis) cada 4-6 horas. Cuando el tratamiento con amoxicilina es ineficaz o cuando existe una alta prevalencia de gérmenes productores de beta-lactamasa se utilizarán otros tratamientos alternativos como cefaclor. Tratamiento Las medidas de limpieza local de la rinofaringe con lavados frecuentes de la nariz con suero fisiológico con presión suficiente son muy importantes. Faringoamigdalitis La faringoamigdalitis.

coriza. y que es necesario realizar cultivos o estudios de detección rápida de antígeno para confirmar el diagnóstico de sospecha. Como se ha visto. virus de EpsteinBarr y Coxsackie. mientras que en el niño pequeño tiene un curso más solapado con febrícula. Etiopatogenia Las faringoamigdalitis agudas en la edad pediátrica. y algo más si el germen responsable es el estreptococo del grupo A y no se pauta tratamiento. no hay que olvidar que en el curso de una faringoamigdalitis aguda estreptocócica pueden aparecer –con una baja frecuencia– complicaciones. y va a permitir confirmar o excluir la infección por estreptococo del grupo A en 2-3 días. La mayor viremia se produce entre el 3º y 7º día de la infección. sobre todo el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A. Finalmente. Diagnóstico La importancia de llegar a un diagnóstico estriba fundamentalmente en conocer qué faringoamigdalitis son producidas por el S. parainfluenzae. o virus influenzae y se va a manifestar por faringitis que se acompaña de una conjuntivitis folicular uni o bilateral. mediadas por toxinas y no supurativas. Tratamiento La finalidad del tratamiento antibiótico antiestreptocócico consiste en acortar la duración clínica. el germen más comúnmente implicado es –como ya se ha señalado– el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A (responsable del 30% de las faringoamigdalitis pediátricas). que aparecen de forma brusca. de curso generalmente benigno. bien sean supurativas. amígdala y paladar blando. supraglotitis. evitando así la aparición de secuelas. mejorando el curso de la 25 . entre las mediadas por toxinas destacan la escarlatina y el síndrome de shock tóxico estreptocócico. con la aparición de vesículas y ulceraciones pequeñas en la faringe. para la detección rápida del antígeno polisacárido capsular del estreptococo del grupo A. estos últimos letales sin tratamiento). especialmente la fiebre reumática. dolor abdominal. generalmente van a estar producidas por virus. rinorrea purulenta. y en adolescentes. pruebas de aglutinación con látex o inmunoensayos enzimáticos. En la edad escolar. cefalea. aunque el curso es favorable y se resuelve en 6-8 días. Sin embargo. son de alta especificidad mayor del 90% pero de menor sensibilidad 60-90%. enterovirus. siendo el mecanismo de transmisión más habitual de persona a persona y a través de las gotitas de pflügge. Clínica Las faringoamigdalitis en la edad pediátrica suelen ser enfermedades autolimitadas con una duración entre 4-10 días en caso de etiología viral. La faringitis por herpes simple puede dar lugar al cuadro de estomatitis herpética en el que la faringitis se acompaña de tumefacción de las encías y lesiones vesículoulcerativas sobre las mismas y los labios. Hay que tener en cuenta a ese respecto. ya sean febriles o no. pudiendo dar lugar al rechazo del alimento por parte del niño. y abscesos periamigdalares o retrofaríngeos. las manifestaciones clínicas varían en función del agente causal y existen determinados factores que nos van a ayudar en el diagnóstico etiológico de la faringoamigdalitis (Tabla 2). hay que tener en cuenta el Mycoplasma pneumoniae y el Corinebacterium haemoliticum. Las supurativas son consecuencia de la diseminación local de la infección (otitis. que solamente con la clínica no podemos establecer un diagnóstico de cer- teza. Pronóstico En general es excelente.OCTUBRE-2001 amígdalas palatinas. Aparecen con mayor frecuencia en los meses de invierno. Los virus más comúnmente implicados son adenovirus. ya que la mayoría de los casos son autolimitados y curan sin complicaciones. La infección estreptocócica en el niño mayor cursa casi siempre con signos generales importantes: fiebre muy elevada. no obstante. betahemolítico del grupo A para su correcto tratamiento. son infecciones agudas autolimitadas. malestar general. petequias en velo del paladar y exudado en placas. y tras penetrar por vía oral o respiratoria. y su desaparición se relaciona con la aparición de anticuerpos séricos. etc. la fiebre faringoconjuntival puede ser producida por adenovirus. odinofagia. Los test rápidos (faringotest). y en cuanto a las complicaciones no supurativas se consideran de tipo inmunológico e incluyen: la fiebre reumática que aparece en un 10% de los casos. El cultivo de exudado faríngeo estaría indicado en personas con síntomas y prueba negativa de detección del antígeno. sobre todo en los niños menores de 3 años. y en general. La incidencia de faringoamigdalitis víricas es mayor al final del invierno y en primavera. La faringitis por virus de Eptein-Barr da lugar al cuadro clásico de mononucleosis infecciosa. irritabilidad. pero sin olvidar la posibilidad de contagio directo. La faringitis por Coxsackie A puede manifestarse como un cuadro de herpangina. se implantan en la faringe y en ganglios linfáticos regionales. las bacterias van teniendo una mayor importancia. Por lo que respecta a las faringoamigdalitis bacterianas. y la glomerulonefritis aguda postestreptocócica que no se previene con penicilina. sinusitis. no debiéndose excluir una faringitis estreptocócica hasta no obtener el resultado negativo del cultivo. anorexia.

penicilina benzatina intramuscular. En las infecciones por S. del grupo A o S. y prevenir la aparición de complicaciones supurativas. en la edad pediátrica. Sinusitis Es la inflamación del revestimiento mucoso de uno o más . pyogenes. infecciones virales. en casos de etiología específica como C. cefalosporinas. o incumplimiento terapéutico o inadaptación del antimicrobiano por betalactamasas producidas por la flora orofaríngea. Los principales antibióticos utilizados en las faringoamigdalitis bacterianas y sus dosis se describen en la tabla 3. y que. se puede utilizar amoxicilina-clavulánico. instauración del tratamiento antes de 48 horas de evolución. vómitos. dolor abdominal – Adenitis cervical – Petequias en paladar – Exantema escarlatiniforme – Exudado en placas – Factores epidemiológicos: • Últimos meses de invierno. mediadas por toxinas o la fiebre reumática. a pesar de un tratamiento correcto. pneumoniae estarían indicados los macrólidos. proporcionar protección duradera frente a infecciones por cepas del mismo tipo. evitando el estado de portador y contagio a personas susceptibles. No obstante. erradicar el S. o infección mixta y polimicrobiana aeróbica y anaeróbica que incrementaría la virulencia de las bacterias. atribuyéndose la recurrencia a varios mecanismos: reinfección a partir de contactos próximos. clindamicina o macrólidos (principal alternativa en caso de alergia a penicilinas y derivados). o penicilina oral. fallos terapéuticos ya sea por dosis insuficiente. es importante señalar que. Las faringitis no estreptocócicas en general no precisan tratamiento antibiótico. la tasa de recidiva de la amigdalitis aguda estreptocócica puede alcanzar un 20-40%. Hay que señalar también que se debe evitar el uso de ampicilina y amoxicilina en los casos en que se sospeche mononucleosis infecciosa por la alta frecuencia de eritema. pyogenes el tratamiento de elección sigue siendo la penicilina penicilinasa resistente. Por su parte. se aconseja el uso de analgésicos y antitérmicos (fundamentalmente paracetamol) para combatir el malestar general que suele presentarse. principios de primavera • Caso intrafamiliar • Historia de fiebre reumática • Epidemia conocida Factores que orientan una etiología vírica – Factores clínicos: • Úlceras o vesículas orales o faríngeas • Exudado en grandes membranas • Afectación de otras mucosas: – conjuntivitis – rinorrea – ronquera – diarrea • Exantema no escarlatiniforme – Factores epidemiológicos: • Ocurrencia en verano • Epidemiología conocida 26 enfermedad a las 24 horas. y ceftriaxona en dosis única o ciprofloxacino en caso de N. máxime si se sospecha etiología viral. la penicilina G benzatina en dosis única permite niveles sanguíneos detectables durante 3 ó 4 semanas y ha demostrado una dismi- nución de la tasa de fiebre reumática junto con la negativización de los cultivos faríngeos.TABLA 2 Factores que orientan el diagnóstico etiológico en la faringoamigdalitis Factores que orientan hacia una etiología Estreptocócica – Factores clínicos: • Niños menores de 3 años: – Evolución solapada – Febrícula o fiebre – Anorexia – Irritabilidad – Coriza – Rinorrea purulenta – Impétigo nasal • Niños mayores de 3 años: – Comienzo brusco – Fiebre elevada – Odinofagia – Cefalea – Náuseas. gonorrhoeae. Sin embargo. En los casos de fracaso terapéutico con la penicilina o de recurrencia. pneumoniae o P. sin olvidar que para erradicar el germen de la faringe en más del 90% de los casos y prevenir la fiebre reumática es necesario mantener la penicilina por vía oral 10 días.

la función ciliar puede estar alterada a causa de aire frío y seco o del empleo de ciertos medicamentos como los vasoconstrictores nasales.2 mU IM 25-50 mg/Kg/d/8 H Por lo que respecta a los virus. Los senos etmoidales continúan creciendo. En el recién nacido es posible observar algunas celdas etmoidales en forma de pequeñas fosas situadas en la pared nasal lateral. acelerándose este ritmo cuando tiene lugar la segunda dentición. Es decir. sobre todo en los más pequeños. influenzae y parainfluenzae. En niños más mayores se observa un cierto predominio en nadadores. En los niños. y finalmente. pólipos o cuerpos extraños e incluso –para algunos autores– la hipertrofia adenoidea) y alteración de la motilidad ciliar. y parecen jugar un papel favorecedor de la infección bacteriana.OCTUBRE-2001 TABLA 3 Tratamiento en faringoamigdalitis por Streptococcus del grupo A De elección Penicilina V Pen G benzatina Amoxicilina Alternativo Cefuroxima axetilo Cefprozil Cefaclor Eritromicina Azitromicina Claritromicina 20 mg/Kg/d/12 h 15 mg/Kg/d/12 h 20-40 mg/Kg/d/ 8 h 20 mg/Kg/d/12 h 12 mg/Kg/d/4. el Staphylococcus aureus. el Haemophilus influenzae. una producción de moco adecuado y una buena motilidad ciliar. 27 . en relación quizás con la penetración brusca en los senos paranasales del agua de la piscina que puede contener bacterias o desinfectantes irritantes. Epidemiología y etiología Aproximadamente el 5% de los catarros de las vías altas de los niños se van a complicar con sinusitis. fiebre y respiración maloliente. por lo que ésta aparecerá con mayor frecuencia en época en que los cuadros catarrales se ven favorecidos. Los esbozos precursores de los senos maxilares se aprecian ya a la décima semana de gestación y poco después comienza el desarrollo de los senos esfenoidales. Además. obstáculos mecánicos (desviación del tabique nasal. Durante las infecciones respiratorias virales se va a originar una inflamación de la mucosa que reviste los senos que dará lugar a un ascenso en la producción de moco. se neumatizan durante la infancia. en el caso de la sinusitis maxilar aguda pediátrica los gérmenes más aislados son el Streptococcus pneumoniae (25-30%). el Staphylococcus pyogenes y los gérmenes anaerobios como Bacteroides spp y Fusobacterium spp. Sintomatología y formas clínicas A la hora de hablar de síntomas en la sinusitis. es decir. dificultándose su salida y generándose una presión intrasinusal negativa que va a facilitar la invasión bacteriana de los senos a partir de las fosas nasales. los senos esfenoidales crecen también durante este período ocupando la porción central del esfenoides. la mayoría de origen vírico y curso autolimitado.000 – 1. los senos maxilares aumentan de tamaño 2-3 milímetros por año. el estreptococo beta-hemolítico de grupo A. los que se han detectado con mayor frecuencia serían: rhinovirus. son los más frecuentemente cultivados. y hacia los 5 años forman un conjunto de celdas bien desarrollado. los senos frontales comienzan a desarrollarse a partir de los 1820 meses de edad. Por lo que respecta a la etiología bacteriana. la Moraxella catharrhalis (20%) y. van a existir una serie de circunstancias o factores favorecedores de la aparición de sinusitis: Anomalías del moco (cantidad y/o calidad). algunos autores diferencian entre síntomas mayores como rinorrea purulenta anterior y posterior y tos persistente. el Haemophilus influenzae no tipable (20%). que con frecuencia se produce como consecuencia de una infección de las vías respiratorias superiores. en menor número. mientras que los senos maxilares están representados por unos pequeños surcos en las paredes laterales de la nariz. especialmente en los primeros años de vida. habiendo alcanzado un buen desarrollo a los 6-7 años aunque su crecimiento continúa hasta la edad adulta.8 h 15 mg/Kg/d/12 h 25-50 mg/Kg/d/6 h 600. en invierno o coincidiendo con cambios climáticos bruscos. favoreciéndose todavía más la infección bacteriana. pero a un ritmo tan lento que es muy difícil su identificación radiológica hasta los 3-6 años de vida y no suelen ser asiento de patología en niños menores de 9 años. la sinusitis suele presentarse bajo la forma de un resfriado común más seve- senos paranasales. En cuanto a la sinusitis crónica. Fisiopatología Para el correcto funcionamiento de los senos se precisa un drenaje adecuado a través del ostium correspondiente. y síntomas menores como dolor de cabeza. que posteriormente se van a desarrollar.

ocasionada por la presencia de moco deglutido constantemente. fiebre que persiste después de que el cuadro catarral inicial se ha resuelto. Si la obstrucción se prolonga más de dos o tres días puede producirse una sobreinfección bacteriana. por lo que resulta una técnica útil en el diagnóstico de la sinusitis y de sus complicaciones. Por lo que respecta a la tomografía computerizada aporta imágenes excelentes de la arquitectura ósea. y su aparición se va a ver favorecida por todos aquellos factores que alteran la motilidad de los cilios (anestésicos locales. lo que propicia la aparición de obstrucción nasal que.ro y de mayor duración de lo habitual. En cuanto a la formas clínicas se distinguen: a) Sinusitis catarral aguda. a su vez. los niveles hidroaéreos (más comunes en infecciones bacterianas y en procesos agudos). favorece el cierre de los orificios de drenaje de los senos. La osteomielitis es una complicación rara que puede aparecer sobre todo después de una infección estafilocócica en el seno maxilar o frontal. intracraneales y óseas. por lo que debe realizarla un otorrinolaringólogo. ya sea anterior. Por su parte la rinoscopia media. b) Sinusitis aguda. La transiluminación es una técnica poco fiable que actualmente casi está abandonada. de las celdillas etmoidales anteriores y de la mucosa de la pared nasal lateral y senos paranasales. en la mayoría de los casos nos van a proporcionar escasa infección y sólo de forma ocasional se puede encontrar leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada en casos agudos y graves. y la palpación instrumental de la pared anterior del seno esfenoidal y de la región de drenaje del grupo sinusal anterior. mientras que la proyección lateral y la de Caldwell (frontal) aportarían mayor información sobre senos etmoidales. y la alteración de la definición ósea por propagación de la infección hacia huesos circundantes. mientras que en el niño mayor la diseminación se realiza a partir de una sinusitis frontal. En la rinoscopia anterior se puede observar la presencia de una mucosa más o menos hiperémica y edematosa así como la salida de moco purulento. facilita el examen directo de diferentes cavidades. y que en Pediatría sólo sería útil en mayores de 10 años. factores mecánicos). una cronificación del proceso o la existencia de cuadros inflamatorios recidentes). La rinoscopia. generalmente de predominio nocturno. precisando en todos los casos un tratamiento antibiótico y en ocasiones se debe recurrir incluso al drenaje quirúrgico. que se origina por diseminación bacteriana desde los senos etmoidales a través de las venas que perforan el tejido fibroso de la sutura frontoetmoidal. Por lo que respecta a las prue- 28 bas de laboratorio. la rinoscopia posterior permitiría el estudio de las celdas etmoidales posteriores de forma individual. dolor localizado a la presión en el seno o sensación de plenitud en el mismo y tos pertinaz. existiendo al principio un aumento de la secreción nasal así como una ingurgitación de la mucosa. Se denomina así a la infección de los senos paranasales que dura tres meses o más. siendo los síntomas más frecuentes la rinorrea purulenta. de la región del meato medio. el ultrasonido resulta inútil en niños pequeños. Finalmente. goteo mucopurulento en pared posterior de la faringe y/o fiebre no filiada. . ante un proceso catarral de vías altas que se prolonga más de 10 días. bien sea por encima del cornete medio (la infección asienta en senos posteriores) o proveniente del meato medio (infección localizada en los senos etmoidales anteriores. Es la forma más simple y se asocia a un cuadro catarral de vías superiores. Complicaciones La mayoría de las complicaciones se producen en el curso de etmoideo o sinusitis frontal y se dividen en orbitarias. en los frontales o en los maxilares). La radiología es el procedimiento diagnóstico más empleado en la práctica clínica diaria. Se trata de la infección propiamente dicha de las cavidades paranasales que clínicamente cursa con rinorrea purulenta del lado afecto. si bien su utilidad en los niños como indicador de infección sinusal es un tema de continuo debate puesto que son numerosos los estudios que demuestran una incidencia significativa de imágenes radiológicas anormales en los senos de niños asintomáticos. y por lo que respecta a la bacteriología. la tos y la respiración maloliente. aporta importante información para el diagnóstico. con el inconveniente de su elevado precio y de no estar exenta de falsos negativos y positivos. c) Sinusitis crónica. Por último. Como signos radiológicos más frecuentes se deben valorar la opacificación sinusal de grado variable. La proyección de Water (occipitomentoniana) es la idónea para demostrar las anomalías de los senos maxilares. molestias continuas a nivel faríngeo. La celulitis orbitaria es la complicación grave más frecuente en el niño. media o posterior. o en caso de obstrucción nasal permanente. contaminación ambiental) y/o el drenaje del moco (infecciones respiratorias de repetición. en muchos casos los cultivos de las secreciones nasales o faríngeas no concuerdan con las obtenidas tras punción directa del seno. por ejemplo. el engrosamiento de la mucosa (que sugiere una fase residual de la sinusitis. Diagnóstico Se puede sospechar el diagnóstico de sinusitis en base a determinados signos o síntomas clínicos como. que precisa de anestesia local.

si bien algunos autores recomiendan repetir el ciclo de tratamiento a los 5 días. salvo con azitromicina que sólo precisa ser administrada durante 3 días. y que en función de su localización anatómica se van a dividir fundamentalmente en dos grandes grupos: laringitis supraglóticas y subglóticas. que si se sospecha que la infección pueda estar causada por S. Por lo que respecta al tratamiento antimicrobiano de la sinusitis. sobre todo si existen factores de riesgo (edad menor de 2 años. Es importante señalar. Tratamiento Se acepta que la sisusitis aguda tiene una tasa espontánea de curación del 40%. por lo que podría estar justificado esperar unos días antes de iniciar el tratamiento en los niños. y no hay que olvidar que el uso del antihistamínicos puede espesar el fluido sinusal purulento dificultando el drenaje. asistencia a guardería. pueden utilizarse diferentes antibióticos en función del germen que se sospeche sea el causante del proceso. meningitis. En las laringitis supraglóticas. Asociado al uso de antimicrobianos en las sinusitis en la edad pediátrica también se suelen administrar inhalaciones de fenilefrina 0. Por su parte. entre las complicaciones intracraneales (más raras en el niño que en el adulto) cabe reseñar diferentes tipos de abcesos. encefalitis y trombosis del seno cavernoso. por lo que también se denomina epiglotitis y es de mucha mayor gravedad. Laringitis Es un término que hace referencia a distintos procesos de evolución y tratamiento diferentes. término que hace referencia a los síntomas predominantes en proceso patológico: tos perruna y ronca.50% y analgésicos. a las dosis que se recomiendan en la tabla 4. se deberá aumentar la dosis hasta 60-90 mg/Kg/día.OCTUBRE-2001 TABLA 4 Tratamiento antibiótico en sinusitis y otitis media Antimicrobiano Amoxicilina AmoxicilinaÁc. siempre que el estado general sea bueno. en caso de precisarse. dos ciclos de 3 días de tratamiento con 5 días sin tratamiento entre ambos ciclos.25%-0. que no existan complicaciones y que el facultativo esté plenamente seguro de poder realizar un correcto seguimiento clínico del paciente. precisándose para su tratamiento una antibioterapia intravenosa capaz de atravesar la BHE. durante 10-14 días. la epiglotis es la estructura faríngea afectada con mayor frecuencia. la laringitis subglótica ha recibido múltiples denominaciones. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. se barajan diferentes tratamientos profilácticos con resultados positivos: utilización de dosis única nocturna de trimetropin-sulfametoxazol durante 3 meses. y azitromicina 10 mg/kg en dosis única semanal durante los meses de máxima incidencia (de octubre a marzo). por lo que no deben administrarse salvo si se sospecha etiología alérgica. Clavulánico Cefaclor Cefuroxima-Axetilo Cefprozil Ceftibuteno Cefixima Azitromicina Claritromicina TrimetoprimSulfametoxazol Dosis mg/día 50-75 mg/kg 30-45 mg/kg (<2 años) 375 mg (2-7 años) 40 mg/kg 15-25 mg/kg 30 mg/kg 9 mg/kg 8 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg SMZ/ 6 mg TM Número dosis/día 3-4 3 3 2 2 2 1 2 1 2 2 Duración tratamiento (días) 10 10 10 10 10 10 10 10 3 10 10 Por último. procesos patológicos poco frecuentes en la infancia (cada vez menos desde la introducción de la vacunación sistemática frente a Haemophilus influenzae tipo B). siendo la más aceptada “crup”. estridor ins- 29 . En los casos de sinusitis recurrente. amoxicilina 20 mg/Kg también en dosis única diaria. es decir. administración de beta-lactámicos hasta 10 días antes) en caso de utilizar amoxicilina.

los virus parainfluenzae. y con posterioridad el niño presenta una gran dificultad para tragar que puede manifestarse por babeo continuo. Se han identificado 4 tipos antigénicamente distintos: 1. desde la mucosa nasal a la bronquial. supraesternal y subcostal. Más aún. y apareciendo tiraje intercostal. Y por último. Los síntomas de obstrucción de la vía pueden progresar muy rápidamente. hipertrofia adenoidea y amigdalar. En la laringotraqueobronquitis puede verse afectado todo el tracto respiratorio. asociándose por tanto con mayor frecuencia a antecedentes familiares de crup o asma. Por último. En la laringotraqueítis viral y el crup espasmódico los síntomas son similares y consisten en tos perruna. afonía. laringoespasmo. La traqueítis bacteriana puede ser primaria o más frecuentemente una complicación de una laringotraqueítis viral. 3 y 4 (4A y 4B). La infección puede aparecer secundariamente a infecciones tanto virales como bacterianas que afecten a la garganta. de los que el tipo 1 y en menor medida el 2 suelen producir brotes epidémicos en otoño. cuerpo extraño. Si los síntomas de crup son recurrentes. afectando primordialmente a niños de entre 2 y 6 años. y su incidencia presenta una enorme variabilidad no sólo entre diferentes países. la supraglotitis se produce asociada a bacteriemia. pero los estreptococos y los virus también pueden ser gérmenes causales. tumor mediastínico. difteria. El "crup" es muy frecuente en la edad pediátrica. en la laringotraqueítis o crup. virus ARN grandes y con envoltura constituyen la principal causa. siendo el agente causal más frecuente el Staphilococcus aureus. con un pico de máxima incidencia entre los 2 y 3 años (un poco posterior al de la meningitis por Hib). epiglotitis. Si se sospecha este cuadro no debe examinarse la garganta del paciente ni siquiera realizar de forma sistemática una Rx puesto que la manipulación del niño y su cuello puede ser potencialmente peligrosa. su diagnóstico se puede establecer en base a la clínica. En cuanto a la patogenia. Manifestaciones clínicas En la supraglotitis los síntomas iniciales suelen ser dolor de garganta y fiebre. y aunque en la mayoría de los casos es un proceso banal y autolimitado. El crup espasmódico afecta a una población semejante al viral si bien su origen se supone alérgico. afectando más a menores de 2 años. siendo las únicas diferencias que en el caso de etiología viral el cuadro se precede de síntomas catarrales de vías altas durante unos días.piratorio y dificultad respiratoria. Tratamiento Antes de iniciar un tratamiento es muy importante haber establecido la gravedad del cuadro. en la mayoría de los casos se precisa ingreso hospitalario. por lo que hasta en un 80-90% de los casos se obtienen en el momento del diagnóstico hemocultivos positivos frente a Hib. Diagnóstico El diagnóstico precoz de supraglotitis se ve dificultado por sus síntomas iniciales inespecíficos y por su baja incidencia.. Por lo que respecta a la laringotraqueítis aguda. pero realizando el diagnóstico diferencial con otros cuadros patológicos como absceso retrofaríngeo. y se comprueba una mucosa hiperémica y edematosa con aumento considerable de las secreciones. Etiopatogenia En el 95% de los casos el germen responsable de las supraglotitis va a ser el H. Por el contrario. y que el crup espasmódico se presenta de forma más brusca. En ambos casos los síntomas empeoran por la noche. la traqueítis bacteriana presenta un curso clínico similar pero se asocia posteriormente a fiebre elevada en agujas. aspecto séptico y abundantes secreciones traqueales purulentas. en ocasiones puede evolucionar de forma severa dando lugar a una obstrucción de la vía aérea de consecuencias fatales. influenzae. si la sospecha es fundada y el niño presenta mal estado general y aspecto tóxico se deberá trasladar a una UCI o quirófano para proceder a su confirmación mediante laringoscopia directa e intubación y administrar antibioterapia tras la obtención de hemocultivo. Puede ocurrir en cualquier estación del año aunque es más frecuente en invierno. el clínico estaría obligado a descartar malformaciones congénitas como anillos vasculares o trastornos adquiridos como el hemangioma subglótico. no existiendo apenas ni tos ni estridor. mientras que el tipo 3 causa infecciones respiratorias durante la primavera y el verano en zonas de clima templado. si bien la frecuencia respiratoria no suele estar muy elevada. rechazo a hablar y por adoptar una postura semisentado con mal aspecto general y excesiva tranquilidad.2.. en la traqueítis bacteriana se produce una invasión directa de la mucosa traqueobronquial con abundantes secreciones purulentas. edema postintubación. edema agudo angioneurótico. sino dentro de un mismo país. Epidemiología Las laringitis afectan fundamentalmente a niños entre 9 meses y 4 años. 30 . estridor inspiratorio y grado variable de dificultad respiratoria. Si bien las formas leves pueden no ser diagnosticadas al ser autolimitadas y responder a terapia antibiótica empírica.

purulento o mixto) en la cavidad del oído medio. para valorar de forma objetiva la severidad del proceso laríngeo. sin olvidar nunca que los signos de obstrucción muy severa de la vía aérea son: empleo marcado de la musculatura accesoria. en la obstrucción severa de la vía aérea. de forma que según datos de algunos 31 . se emplea la musculatura accesoria para respirar y la taquicardia va en aumento. el niño aparece exhausto y presenta taquicardia muy marcada. el niño se muestra contento y dispuesto a comer. disponemos de diferentes escalas de valoración clínica como la de Westley (Tabla 5) o la de Taussing (Tabla 6). pero sí se establecerán las pautas habituales de quimioprofilaxis frente a las infecciones por Hib entre los familiares cuando exista convivencia con niños menores de 6 años. no va a ser necesaria la ventilación con presión positiva intermitente. agitación. se tratará de una obstrucción moderada de la vía aérea. Después de los catarros de vías altas. completándose el tratamiento por vía oral hasta cumplir 7-10 días con un antibiótico seleccionado mediante antibiograma pero que generalmente va a ser amoxicilina-clavulánico. es un punto controvertido puesto que muchas de las medidas terapéuticas se vienen utilizando desde hace años pero su eficacia no está avalada por estudios rigurosos. y salvo en situaciones de extrema gravedad. no existen dudas acerca de su gravedad. Cuando las retracciones intercostales son más marcadas. jugar o beber. cianosis. Un hecho que nadie discute es que en caso de obstrucción leve de la vía aérea el niño puede ser tratado en el domicilio dando a los padres las recomendaciones específicas de cuándo acudir al hospital. máxime cuando es por todos conocida la posibilidad de que en el crup se produzca una progresión rápida de la obstrucción de la vía aérea.OCTUBRE-2001 TABLA 5 Escala de Westley Indicaciones de gravedad Estridor inspiratorio Ausente En reposo sin estetoscopio En reposo sin estetoscopio Retracciones Ausente Discretas Moderadas Intensas Entrada de aire Normal Disminuida Intensamente disminuida Cianosis Ausente Con agitación En reposo Retracciones Normal Estado mental alterado Puntuación del Crup 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5 En caso de supraglotitis. durante al menos 4 días. La duración del exudado. fiebre. pulso filiforme. No obstante. Finalmente. junto con la presencia o no de síntomas agudos va a permitir clasificar la otitis media en diferentes formas clínicas. Se puede considerar una obstrucción leve de la vía aérea cuando a pesar de existir una ligera retracción intercostal o leve taquicardia. si bien tiene gran importancia para establecer el tratamiento más adecuado. Por el contrario. y disponer todo para poder realizar una intubación segura y rápida puesto que la mayoría de los pacientes precisan de intubación y vigilancia intensiva. irritabilidad. En cuanto a la laringotraqueítis. por lo que ante la sospecha se debe administrar oxígeno sin interferir con la posición del enfermo. marcada hipoventilación y sopor. Por lo que respecta al tratamiento del crup. vómito o hipoacusia brusca. disminución del nivel de conciencia e hipotonía. otorrea aguda. se administrará una cefalosporina de 3ª generación por vía i. Otitis media Se entiende por otitis media la presencia de exudado o derrame (seroso. mucoso.v. supuesto que es el germen más comúnmente implicado. en todos los casos de crup moderado o severo el tratamiento inicial debe realizarse en el hospital y tener como objetivo el evitar los problemas secundarios a la obstrucción de la vía aérea. Por lo que respecta al tratamiento antibiótico. En general. la otitis media aguda (OMA) es la enfermedad más frecuente en la infancia. siendo la más frecuente de todas ellas la otitis media aguda (OMA). la valoración de su gravedad no siempre es sencilla. en la que el niño se muestra cansado y con sueño intranquilo. La OMA se define como la presencia de exudado en oído medio (generalmente purulento) acompañado de al menos uno de los siguientes síntomas: otalgia (que se manifesatará como irritabilidad en el lactante).

y es frecuente que el triángulo luminoso en la OMA esté borrado o desestructurado. Otros síntomas de OMA que merece la pena resaltar son la diarrea y fundamentalmente los vómitos. a pesar de que exista exudado en la cavidad del oído medio. El color del tímpano. al año de vida. cuando no claramente amarillento y la movilidad de la membrana timpánica esta disminuida. Por lo que respecta a las bacterias. En general. entre el 20 al 80% según la edad y la gravedad. seguido de los rinovirus. y mucho menos frecuentes los estreptococos del grupo A. de tal forma que es capaz de despertar al niño bruscamente durante la noche. 32 . Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. aumenta en relación inversa a la edad del paciente y es más frecuente en niños que en niñas. virus de la gripe y adenovirus. borrando los relieves. aunque otras veces el único signo es el rechazo del alimento. los virus juegan un papel crucial en la etiopatogenia de la OMA y su frecuencia aumenta durante las epidemias de virus respiratorios sincitiales. La fiebre es un síntoma inespecífico que no siempre aparece. La mayor incidencia de OMA se produce entre los 6 y 13 meses de edad y va disminuyendo con la edad de forma que en los niños mayores de 6 años son poco frecuentes. Clínica El síntoma más importante de la OMA es la otalgia que aparece –en general– de forma brusca y frecuentemente por la noche. En algunas ocasiones los síntomas son muy leves o inexistentes. el Staphylococcus aureus y los Gram negativos. influenzae A o rinovirus. más que rojo. pero si lo hace no suele ser elevada. el 60% de los niños habrían padecido al menos 1 episodio de OMA. Etiopatogenia y factores de riesgo El riesgo de padecer OMA es menor en los niños alimentados con lactancia materna. en el lactante la otalgia se manifiesta por un llanto intenso y difícil de calmar. Tratamiento Al igual que la sinusitis aguda. suele ser cremoso. formándose grandes burbujas. Diagnóstico El diagnóstico de la otitis media se realiza en base a la clínica y a la exploración otoscópica. y la mayoría de los autores sostiene que la fiebre en un gran número de casos está causada por el cuadro catarral acompañante más que por la propia OMA.TABLA 6 Escala de Taussing 1 Estridor Tiraje Entrada de aire Color Nivel de conciencia No No N N N 2 Leve Leve Poco disminuida N Irritable al explorar 3 Moderado Moderado Moderada disminución Subcianosis Ansioso 4 Grave con hipoventilación Grave Marcada disminución Cianosis Depresión del sensorio estudios. la OMA presenta un elevado porcentaje de curaciones espontáneas. En las secreciones de oído medio el virus respiratorio sincitial es el más encontrado. siendo los gérmenes más frecuentes: Streptococcus pneumoniae. siendo siempre imprescindible para dicho diagnóstico la existencia de exudado en la cavidad media. Esa menor frecuencia de OMA en niños más mayores obedecería fundamentalmente a 2 razones: la maduración del sistema inmunológico y los cambios en la anatomía de las trompas de eustaquio que dificulta su obstrucción y que consiste en un aumento del ángulo (pasa de 10 grados en la lactancia a 45 grados en el adulto) y en un aumento de la longitud de 18 mm pasan a 35 mm. por lo que en niños mayores de 2 años si el estado general es bueno se puede instaurar únicamente tratamiento sintomático y ver qué sucede en las siguientes 48-72 horas. Por lo que a gérmenes causales se refiere. y se habla entonces de otitis media con exudado (OME) u otitis media serosa que en ocasiones se acompaña de una hipoacusia de larga duración. siempre que sea factible el seguimiento del paciente. En ocasiones la elevación de la membrana es parcelar. pueden aislarse en las secreciones del oído medio en el 50-70% de los episodios de OMA. El líquido del oído medio levanta todo el tímpano. y a los 3 años más del 40% de niños habrían tenido 3 o más episodios. pero sin olvidar –tampoco– la menor frecuencia de infecciones víricas. y se responsabiliza a estos virus del fallo del tratamiento en algunos casos de OMA. en estatus socioeconómicos bajos. hasta el punto de que el pliegue desaparece y el maléolo se borra. en hijos de padres fumadores y en niños que van a guarderías.

y la presencia de sibilantes espiratorios en todos los campos. el desarrollo incompleto del músculo liso bronquial. iniciándose el cuadro como un catarro de vías altas con coriza. en los últimos años estamos asistiendo a un incremento en la incidencia de tuberculosis. responsable de hasta el 50-75% de los casos de bronquiolitis. La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación y. al igual que en adultos. si bien es importante señalar que. Epidemiología Los brotes de bronquiolitis suelen agruparse en el primer trimestre del año. y la duración habitual será 10 días para la mayoría de los antibióticos. virus influenza A y B. En cuanto al mecanismo de transmisión del VRS. se ha comprobado una ligera mayor frecuencia en el sexo masculino. Si el tratamiento es adecuado. en función de la edad. de forma que diagnosticamos como bronquiolitis todo primer episodio de dificultad respiratoria y sibilancias en un niño menor de 2 años. Como ya se ha señalado. Además del VRS. en enfermos en los que el seguimiento es difícil o en aquellos pacientes con sintomatología florida y/o estado general deteriorado estaría indicado el tratamiento con diferentes antimicrobianos. Se han podido identificar dos tipos de virus A y B. No existen portadores sanos. y 3. la respuesta clínica debe aparecer dentro de las primeras 48 horas. Por lo que respecta a exámenes complementarios. cuyas pautas de administración (al igual que para la sinusitis) se reseñan en la tabla 4. a veces. a la hora de elegir un tratamiento antibiótico para la OMA se deben tener en cuenta diferentes aspectos: prevalencia de H. Se calcula que 1 de cada 114 niños menores de 1 año sufre bronquiolitis. Catarrhalis productoras de beta-lactamasa en la comunidad. éste se basa en el contacto con partículas espiradas por el enfermo y con superficies contaminadas. en proporción de 1:1. el hecho de que la bronquiolitis sea más frecuente por debajo de los dos años se debe a factores anatómicos e inmunitarios como la menor consistencia del cartílago bronquial. y en algunos pacientes. y de tres días en caso de utilizar azitromicina. En cuanto a la patogenia. 2. grado de cumplimentación del tratamiento y precio del antibiótico. si bien la gravedad sí puede sufrir variaciones importantes. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR En la edad pediátrica las infecciones más frecuentes del tracto respiratorio inferior son. cianosis. El virus es relativamente inestable en el ambiente y se inactiva por detergentes y otros desinfectantes. por lo que el tratamiento deberá individualizarse en cada caso. mientras que el B puede provocarlos anual o bianualmente. Bronquiolitis La bronquiolitis es la obstrucción inflamatoria de las pequeñas 33 . Las reinfecciones pueden producirse durante toda la vida puesto que la infección no proporciona inmunidad duradera. pudiendo persistir en superficies a temperatura ambiente durante 6 horas y algo menos de media hora en las manos. No obstante. La enfermedad progresa a lo largo de 3 a 7 días apareciendo dificultad respiratoria que aumenta hasta intensidades variables: taquipnea creciente. otitis. la investigación del VRS en el exudado nasofaríngeo es fundamental. A la exploración. otros posibles agentes infecciosos responsables –con relativa frecuencia– de bronquiolitis serían: virus parainfluenza 1. Influenzae y M.OCTUBRE-2001 En niños menores de 2 años. por lo que su presencia en secreciones procedentes del árbol respiratorio es indicativo de infección y debe considerarse diagnóstica. la percusión torácica muestra aumento de la resonancia. y la menor elasticidad de los pulmones del lactante. febrícula. Y por lo que respecta a la distribu- ción por sexos. Etiopatogenia El agente causal más frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS). e incluso en algunos casos. adenovirus. y a veces. la bronquiolitis afecta fundamentalmente al lactante de pocos meses (el 80% de los casos se da en el primer año de vida) y se hace tanto menos frecuente y más grave cuanto mayor es el niño. y de ellos el 10% precisa ingreso hospitalario. por lo que no se tratarán en esta revisión. puesto que de hallarse en él es indicativo de enfermedad por VRS. hipoxemia. y como normas generales. y a la auscultación es característico el alargamiento de la fase espiratoria de la respiración. las bronquiolitis y las neumonías. retracciones inter y subcostales. el mayor número de glándulas mucosas. si bien hay estudios que demuestran resultados igualmente satisfactorios con pautas cortas de tan solo 5 días en lugar de 10. con escasos cambios unos años a otros. vías aéreas más propia del lactante y cuya incidencia decrece notablemente con la edad. Clínica y exámenes complementarios El período de incubación de la bronquiolitis es de 4 a 6 días. cuyas pautas de tratamiento son bien conocidas por todos los facultativos y están globalmente reconocidas. eficacia del fármaco frente a los patógenos habituales en la zona geográfica. de los que el A es el más agresivo y provoca brotes anuales. Mycoplasma pneumoniae y enterovirus. disminución acusada del murmullo vesicular y aparición de estertores húmedos finos. hipercapnia.5 (60% de varones).

pero en la actualidad se tiende tan sólo a aportes discretos de líquidos de 80-90 cc/kg. El uso de antibióticos sólo estará justificado cuando se presenten empeoramientos bruscos en el curso de la enfermedad. la ribavirina todavía es de dudosa eficacia en la VRS. 12-20 horas diarias durante 3-7 días. El hemograma aporta datos totalmente inespecíficos. pero no existen datos concluyentes al respecto. Por lo que al tratamiento se refiere. Pronóstico La bronquiolitis es un enfermedad de una elevada morbilidad y de escasa mortalidad. lactantes menores de 6 semanas y bronquiolitis muy grave. inferior al 1% en los países industrializados. Y por lo que a prevención pasiva se refiere. La unanimidad en los resultados es mucho mayor con la adrenalina en aerosol a dosis de 0. se han ensayado diferentes tipos de vacunas pero hasta el momento no se dispone de una vacuna segura y eficiente. con una mayor incidencia de enfermedad pulmonar obstructiva en el adulto. inmunodeficiencia. estaría justificado su uso. el lavado de las manos. que se va a caracterizar por exudación e infiltración celular de 34 . Profilaxis La medida profiláctica más útil es. los resultados de los estudios realizados con broncodilatadores son un tanto dudosos en cuanto a eficacia. Las vaporizaciones con agua están desaconsejadas puesto que al no alcanzar las vías respiratorias inferiores el aerosol podría actuar como factor irritante bronquial y originar broncoconstricción. y el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría reserva su uso en aerosol a dilución de 20 mg/mL. la sobreinfección bacteriana sólo se produce en un 1. y otras menos importantes como el fraccionamiento de las tomas alimentarias para evitar la fatiga. La complicación bacteriana más frecuente es la otitis media aguda. El aporte de oxígeno húmedo suplementario es el tratamiento fundamental de la bronquiolitis. Neumonías Es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar generalmente de origen infeccioso.infiltrados intersticiales. La fisioterapia consistirá únicamente en colocar al niño en posición semiincorporada. En cuanto al aporte de líquidos. y dado que los humanos son la única fuente de infección.15 mg/kg en 2 cc de suero fisiológico) en aerosol con fuente de oxígeno. sino sólo en niños en los que se sospeche complicaciones. pero no debe realizarse de forma sistemática. otras medidas para evitar la difusión de la enfermedad consistirán en limitar el contacto con los lactantes o niños enfermos. displasia broncopulmonar y prematuridad (< 35 semanas). personal sanitario. Existen una serie de medidas de soporte indiscutibles en el tratamiento de la bronquiolitis: administración de oxígeno suplementario. y si no se observa mejoría se puede probar con bromuro de ipratropio a dosis de 250 mg solo o asociado al salbutamol. atelectasias laminares o segmentarias y. enfermedad pulmonar crónica severa. En cuanto a las complicaciones a largo plazo se ha relacionado a la bronquiolitis con una mayor incidencia de muerte súbita del lactante. y con una mayor incidencia de asma en los años que siguen a la infección. y la gasometría puede mostrar hipoxemia y con menor frecuencia hipercapnia. Tratamiento Constituye uno de los puntos clave en la bronquiolitis puesto que se trata de un proceso frecuentemente benigno pero de evolución progresiva en pocos días que puede llegar a colocar al niño en situación de riesgo y hacer necesaria la respiración mecánica. así como con familiares. puesto que el aporte excesivo de líquidos podría condicionar un mayor edema de la pared bronquial. se puede utilizar una primera dosis de salbutamol (0. y la indicación de la oxigenoterapia se establece cuando la SaO2 se encuentra por debajo del 92%. pero dado que existe la posibilidad de un leve beneficio en algunos pacientes. prematuridad. sin duda. pero el número de ensayos es todavía reducido.10. u otras personas con infecciones de vías respiratorias por VRS. y la neumonía bacteriana secundaria es infrecuente. hace unos años se aconsejaba una sobrehidratación para facilitar la fluidificación del moco bronquial. pues en general. y se aconseja administrar durante el período epidémico anual una dosis mensual de 750 mg/kg de IVIG-VRS a todos los niños con cardiopatía.2% de las bronquiolitis. no existe ninguna evidencia que haga recomendable su utilización. no sentado y en cambios frecuentes de postura. Por lo que respecta a los corticoides. En cuanto a la vacunación. régimen adecuado de fluidos y la fisioterapia. excepcionalmente. neumomediastino. las muertes suelen ocurrir en niños con patología subyacente cardíaca o pulmonar o en medios carentes de asistencia ventilatoria adecuada. la IGIV con alta titulación frente a VRS se ha mostrado eficaz en la profilaxis de infecciones de las vías respiratorias bajas causadas por dicho agente. para lactantes con cardiopatía congénita. otros productos que se han ensayado en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS sin resultados concluyentes han sido el interferon alfa y las preparaciones de inmunoglobulinas con alta titulación de anticuerpos anti-VRS. Más aún. Como no se puede predecir –a priori– qué niños van a responder favorablemente. Finalmente.1 cc/kg de la solución al 1 por mil. Por último.

las bacterias van a ser los gérmenes responsables más frecuentes.000 muertes infantiles cada año. La adquisición puede ser en el ámbito extrahospitalario (neumonía comunitaria) o en el hospital (neumonía nosocomial). En los neonatos los microorganismos causales suelen ser los estreptococos del grupo B y enterobacterias como E. ya sea por aspiración de la flora que coloniza la faringe. Por último. La llegada de los patógenos al pulmón se puede realizar a través de tres vías:vía aérea. la neumonía por aspiración estará relacionada con todas aquellas situaciones que disminuyan el nivel de conciencia y se relaciona con microorganismos anaerobios como Peptosterptococcus. seguidos de las bacterias (10-20%). aureus (raro en pacientes previamente sanos). Etiopatogenia En general. y varía en función de la edad aunque los virus son la causa más frecuente (70-90% de los casos). aureus. el 25% al virus parainfluenzae tipo 1 y 3. por aspiración de microrganismos en el canal del parto o por contacto con personas. el P. Entre el primer mes y los 4 años la mayoría de las neumonías son víricas. a adenovirus y a rinovirus. sometidos a anestesia. participando también en ocasiones los bronquiolos y/o los bronquios. K. suele aparecer en individuos con patología de base o inmunodeprimidos y estaría en relación con P. Los virus favorecen la sobreinfección bacteriana. las circunstancias de la vida del paciente. la aspiración de secreciones en pacientes comatosos. pneumoniae o P. influenzae si bien su incidencia ha disminuido notablemente desde la aplicación sistemática de la vacuna a todos los niños.500. la más frecuente. y en estas edades destaca el H. el Pneumocystis carinii tiene una relevante importancia como agente causal. mirabilis. Carinii y el Ureaplasma urealyticum son los agentes causales más comunes. y con aerobios como S. la C. alrededor del 50% se deben al virus sincitial respiratorio. pero sin olvidar el M. y las alteraciones cualitativas de las secreciones mucosas en determinadas patologías como la fibrosis quística. y el resto a virus influenza A y B. A partir de los 4 años. siendo la más común en la infancia la neumonía comunitaria. Existen además ciertas condiciones que predisponen a los niños a la infección pulmonar como son: las anomalías congénitas: los defectos primarios o adquiridos de la inmunidad celular. Como factores de riesgo para el desarrollo de una neumonía se han identificado el que los padres o los cuidadores sean fumadores. pneumoniae que se adquieren normalmente del tracto genital de la madre en el momento del parto. S. pneumoniae que suele afectar a los niños más mayores apareciendo de forma epidémica cada pocos años. los citomegalovirus. inhibidas o destruidas una o varias de las barreras de protección. vía hematógena desde un foco séptico extrapulmonar como la endocarditis bacteriana o los abscesos retrofaríngeos.OCTUBRE-2001 TABLA 7 Patógenos causantes de neumonía infecciosa Bacterias Neumococo Haemophylus Estafilococos Estreptococos Klebsiella Psedomonas Anaerobios Mycobacterias Virus VRS Influenza Parainfluenza Adenovirus Rinovirus CMV Enterovirus Otros Micoplasma Clamidias Coxiella Burnetii alvéolos y del intersticio. En las comunidades con alta infección de VIH y de tuberculosis. la Chlamydia spp y el S. en el neonato. aeruginosa. El lugar geográfico y la estación del año son dos factores predictivos de forma que en los meses fríos de fin de otoño e invierno cuando aumenta la incidencia de la gripe y de otras infecciones virales respiratorias se produce un incremento de las neumonías bacterianas secundarias. siendo el más común de todos ellos el S. mientras que la neumonía necrosante es de tipo nosocomial. pyogenes y Streptococcus spp. La etiología de la neumonía en la infancia es más amplia que en el adulto (Tabla 7). pneumoniae (20-30% de los casos) y que según la OMS sería responsable de 1. humoral o de ambas. la exposición a animales o la curva epidemiológica de los brotes en la comunidad que van a ser de utilidad a la hora de orientar la etiología. después de convulsiones. el pulmón está protegido frente a las infecciones por diferentes mecanismos de defensa y para que los microorganismos de las vías respiratorias superiores invadan el tracto respiratorio inferior han de verse alteradas. Epidemiología Existen una serie de datos epidemiológicos como la enfermedad respiratoria de contactos familiares o escolares. Peptococcus. Por lo que respecta a la neumonía afebril característica de los niños menores de 3 meses. la aparición de un episodio de bronquitis aguda en el primer año de vida. y vía transplacentaria. Bacteroides y Fusobacterium. el nivel 35 . ya sea por inhalación de partículas areosólicas infectadas. material o equipos contaminados en las unidades neonatales. trachomatis. coli y K.

y agitación. Un importante inconveniente en el tratamiento de las neumonías en el niño es el no poder utilizar las nuevas fluorquinolonas de gran actividad frente a neumococo por su presunta toxicidad sobre el cartílago de crecimiento. En la neumonía viral la radiografía suele presentar un infiltrado de distribución difusa o perihiliar. claritromicina y azitromicina). el precio. . un empiema o en una neumonía de etiología viral y es importante señalar –como normas generales– que a pesar de un correcto tratamiento. cefpodoxima proxetilo o cefixima) como tratamiento de elección. rinorrea y dolor de garganta. disnea. tos productiva y dolor torácico de características pleuríticas. los broncodilatadores. escalofríos. cefalea. sin olvidar –por supuesto– la actividad del antibiótico in vitro sobre los posibles gérmenes causales. En el caso del neumococo se debe tener también en cuenta las posibles resistencias a cefalosporinas de 3ª generación (10-15%). En menores de 4 años predominan las neumonías víricas que se van a caracterizar por fiebre poco elevada. las neumonías suelen ser bacterianas. Otro microorganismo que presenta problemas con la resistencia por producción de betalactamasas plasmídicas es el H. en cuyo caso se utilizará amoxicilina a dosis elevadas. cefuroxima acetilo. se hace necesario el tratamiento por vía parenteral con cefalosporinas de 3ª generación o con glucopéptidos. Si bien la duración del tratamiento antibiótico no está perfectamente establecida. y en los patrones de sensibilidad del área geográfica. pero en la mayoría de las ocasiones no se 36 La conveniencia del tratamiento antibiótico es un hecho aceptado por todos los facultativos puesto que ha demostrado una reducción de la mortalidad y de la duración de la sintomatología. se debe pensar en aparición de complicaciones. De cara al diagnóstico etiológico. pneumoniae y cursan con un comienzo brusco. taquipnea. que además puede presentar otros mecanismos de resistencia como disminución de la permeabilidad de su membrana y de la afinidad de las PBP. Por lo que respecta en concreto a las neumonías adquiridas en la comunidad. amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas orales de 2ª y 3ª generación (cefprozil. macrólidos (15-20%). La elección del antibiótico se ha de basar en la edad del niño. en la sospecha etiológica aportada por el cuadro clínico-radiológico y los datos epidemiológicos. pudiendo ser utilizados en la infancia únicamente los macrólidos (eritromicina. los mucolíticos. aunque tienen indicaciones específicas en determinadas situaciones. lo que obliga a iniciar un tratamiento empírico. En los casos de resistencia. su eficacia y tolerabilidad in vivo. las alteraciones radiográficas tardarán en desaparecer incluso hasta 4-6 semanas. Su comienzo debe ser precoz. pneumoniae frente a penicilina. sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Tratamiento Varían en función de la edad y del germen causal. que supera el 30% en nuestro país. En el hemograma suele aparecer leucocitosis con desviación izquierda y un aumento de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva. Una de las resistencias más comunes es la pérdida de sensibilidad de S. Cuando la CMI es igual o mayor a 4 mg/L. tetraciclinas (50%) y cotrimoxazol (75%). si la hipoxia es severa.sumario socioeconómico bajo. segmentaria o subsegmentaria. sobre todo por S. mientras que si la neumonía es bacteriana suele aparecer una afectación alveolar de extensión lobar. la oxigenoterapia. influenzae. e incluso puede observarse derrame pleural. y la hidratación. cuya utilización se basa muchas veces más en el empirismo que en principios científicos. que tenga un buen sabor. cloranfenicol (25%). no debemos olvidar que algunos de los patógenos van a carecer de pared celular o presentan otras características que hacen necesaria la utilización de antimicrobianos con perfil farmacocinético y farmacodinámico específico. la aspiración de secreciones. En los últimos años han surgido resistencias microbianas que condicionan el tratamiento antibiótico de la neumonía. Diagnóstico La presencia de síntomas sugestivos de infección del tracto respiratorio inferior y de anomalías en la auscultación pulmonar nos permiten establecer el diagnóstico clínico de neumonía que se verá confirmado con la existencia de anomalías en la radiografía simple de tórax. En todos los casos. apareciendo en la auscultación pulmonar crepitantes diseminados bilaterales. se asume que debe durar entre 10-14 días. fiebre elevada. preferentemente en las tres horas siguientes al inicio de los síntomas. En los niños más mayores. y a ser posible. y el residir en zonas urbanas o industriales. y debe incluir una serie de medidas coadyuvantes como la fisioterapia respiratoria. tos seca. Manifestaciones clínicas puede realizar dicha investigación. quejido respiratorio. la investigación microbiana es el método ideal. y la tos puede persistir durante largo tiempo sin que ello indique la necesidad de mantener el tratamiento antibiótico. Cuando el paciente no mejore a pesar del tratamiento. alteraciones de la consciencia y del comportamiento. que presenta como dificultad añadidad el no conocer en la mayoría de los casos el germen responsable. los inhibidores de las betalactamasas y las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación son un tratamiento adecuado. presentando en la auscultación un descenso del murmullo vesicular y crepitantes. y desde luego antes de las 8 horas. neumatoceles o abscesos. es posible encontrar cianosis.

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