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Capitulo4 Estudio Del Paciente Con Enfermedad Respiratoria

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CAPITULO

ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA

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Dr. Darío Maldonado G. Dra. Paulina Ojeda L. Dr. Fidel Camacho D.

INTRODUCCION Dr. Darío Maldonado G. “En los últimos años se ha desarrollado un gran número de procedimientos diagnósticos que han ampliado notablemente el conocimiento de las enfermedades pulmonares y la precisión con que pueden ser evaluadas y tratadas. El papel del clínico no ha disminuido, sin embargo, por cuanto los procedimientos de que dispone tienen una mayor utilidad cuando se interpretan a la luz de una historia clínica realizada con cuidado y de un examen clínico practicado con habilidad” (G. Snider). La profusión y complejidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de que dispone el médico en la actualidad, el costo cada vez mayor en los mismos le imponen la obligación de utilizarlos con la mayor eficiencia y economía, seleccionando los más apropiados para cada caso particular. De acuerdo con este concepto iniciamos el estudio de la patología pulmonar con la revisión de los síntomas y los signos de las enfermedades respiratorias y de los exámenes paraclínicos más frecuentes, destacando su utilización en el estudio y el manejo del paciente respiratorio. SINTOMAS RESPIRATORIOS Tos La tos es un mecanismo de defensa que protege las vías aéreas de los efectos adversos de las

sustancias inhaladas. Sirve, además, para expulsar las secreciones que se acumulan cuando se altera el mecanismo normal de la limpieza mucociliar. La tos, por lo tanto, es un síntoma de alteración broncopulmonar que puede ser transitoria y poco importante o indicar la presencia de una enfermedad severa. En un estudio reciente se encontró que es la segunda causa más frecuente de consulta, lo cual explica que el gasto en antitusivos y expectorantes sea el más alto dentro del grupo de medicamentos de la canasta familiar. La tos puede ser producida voluntariamente, pero con mayor frecuencia resulta del estímulo de receptores de irritación localizados en el epitelio de la tráquea y grandes bronquios. La presencia de receptores en la nariz, orofaringe, laringe, pleura visceral e inclusive el tímpano, diafragma y estómago explica muchos casos de tos de causa no aparente a primera vista. El estímulo aferente viaja al SNC por los nervios neumogástricos, laríngeo superior, glosofaríngeo y eventualmente el trigémino. La vía eferente incluye los recurrentes laríngeos que cierran la glotis, el neumogástrico y la vía corticoespinal y los nervios periféricos que estimulan la contracción de los músculos de tórax y el abdomen. La tos se inicia con una inhalación profunda, seguida de cierre de la glotis, relajación del diafragma y contracción de los músculos respiratorios toracoabdominales que generan un aumento marcado de la presión dentro de tórax que se libera de manera brusca cuando se abre la glotis, produciendo un flujo espiratorio muy rápido que separa las secreciones y partículas de las

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paredes bronquiales y facilita su movilización hacia la orofaringe donde pueden ser expulsadas o deglutidas. El aumento de la presión intratorácica hace que la porción membranosa de la tráquea y los grandes bronquios se colapse disminuyendo su calibre, con lo cual aumenta la velocidad lineal del aire contribuyendo a la movilización de las secreciones. En el paciente con alteraciones obstructivas, especialmente EPOC, puede llevar al colapso completo que impide la movilización de secreciones y aumenta los síntomas, por lo cual es muy importante enseñarle a producir una tos efectiva. Bajo el punto de vista semiológico la tos se clasifica en aguda o crónica según su evolución y en seca y húmeda según se acompañe de secreciones bronquiales. La tos húmeda puede ser productiva cuando logra movilizar las secreciones o no productiva cuando éstas permanecen en las vías aéreas a pesar de la tos. La tos húmeda no productiva puede deberse a colapso de las vías aéreas como sucede en la EPOC, viscosidad y adherencia exagerada de las secreciones y disminución de la fuerza muscular por enfermedad neurológica o muscular, déficit nutricional, dolor abdominal o de tórax por cirugía o trauma y fatiga de los músculos durante la falla respiratoria. La tos seca o irritativa es muy frecuente y ocasionada por exposición a estímulos mecánicos, químicos, térmicos o infecciosos, generalmente virus, que producen inflamación de las vías aéreas y estímulos de los receptores de irritación; es autolimitada y de corta duración cuando se

puede eliminar el estímulo desencadenante. En algunos casos el proceso inflamatorio y la tos se prolongan terminando casi siempre en tos productiva. El asma puede manifestarse inicialmente como una tos seca, irritativa, persistente o recurrente. La tos crónica productiva puede tener una causa fácilmente discernible por la historia o el examen físico o ser de diagnóstico difícil, requiriendo una completa exploración funcional y por estudios especializados. Dos estudios recientes (citados por Murray) han establecido la frecuencia relativa de las diferentes causas de tos crónica (Cuadro 4-1), la mayoría de las cuales son identificables por su cuadro clínico. El diagnóstico de asma en el paciente con tos crónica, sin sibilancias, puede requerir de pruebas de inducción de broncoespasmo. El drenaje de secreciones nasofaríngeas es otra causa frecuente de tos crónica, o síndrome sinubronquial de la semiología clásica, cuyo diagnóstico puede requerir radiografía de los senos paranasales y del cavum faríngeo. Cuando hay atrofia de la mucosa nasal por enfermedad primaria, o de causa desconocida, lo que es frecuente en las personas de edad avanzada, el aire inhalado no es calentado o humidificado adecuadamente, produciéndose resecamiento e irritación de la laringe, que no está preparada para realizar esta función y se manifiesta por sensación de cuerpo extraño, carraspera, disfonía y tos crónica. El diagnóstico de reflujo gastroesofágico como causa de asma o tos crónica ha sido sobrevalorado y con frecuencia se aduce, sin razones suficientes,

Causa Asma Postinfecciosa Drenaje nasofaríngeo Bronquitis Asma y drenaje nasofaríngeo Enfermedades del esófago Tos psicógena Neoplasias Enfermedad cardíaca Causa no determinada Enfermedad pulmonar intersticial

Nº de pacientes 51 27 23 19 9 9 7 4 4 4 1

% 32 17 15 12 6 6 4 2 2 2 1

Cuadro 4-1. Causas de tos crónica.

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para explicar casos de difícil diagnóstico. Las enfermedades del esófago y los trastornos de la deglución, por otra parte, son causas frecuentes de tos o infecciones broncopulmonares por broncoaspiración repetida. En la enfermedad de Parkinson o en la edad avanzada, hay incoordinación faríngea subclínica que se manifiesta por tos que es más frecuente después de las comidas. Hay casos de tos de origen psicógeno, que característicamente es seca irritativa, de tono bajo (“tos de perro” del lenguaje popular) que sólo se presenta durante el día (a diferencia de la tos por drenaje nasofaríngeo que es muy frecuente en la noche), generalmente en momentos inoportunos y se acompaña de otros signos de compromiso emocional. La ingestión de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina puede producir tos crónica seca en un 10 a 20% de los casos. Los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden producir tos cuando hay hiperreactividad bronquial. Son complicaciones frecuentes de la tos el dolor en el epigastrio y los costados. En ocasiones, dolor súbito y muy intenso, que se localiza en la base de un hemitórax y aumenta con la tos y los movimientos respiratorios, por lo cual puede sugerir dolor pleurítico y se debe a fractura espontánea de los últimos arcos costales o desgarramiento de las inserciones del diafragma o los intercostales. La tos puede producir síncope, cefalea e insomnio y, en casos crónicos, depresión. Expectoración Las secreciones normales de las glándulas bronquiales y las células caliciformes del epitelio bronquial son transportadas por el movimiento ciliar hasta la orofaringe donde son deglutidas de manera inconsciente. Cuando su cantidad aumenta o sus características se modifican y el paciente debe recurrir a la tos para expulsarlas se dice que hay expectoración o esputo. Este cambio de las secreciones bronquiales se presenta en respuesta a estímulos tales como la inhalación de sustancias irritantes, infección bronquial o alveolar y trasudación o exudación de plasma o componentes celulares de la sangre, procesos que pueden ser sugeridos por la apariencia macroscópica del esputo. El esputo se clasifica en mucoide cuando tiene la apariencia de clara de huevo, purulento que se debe a la presencia de leucocitos, piocitos y bacterias, pseudopurulento que se debe a la presencia de eosinófilos y células bronquiales descamadas y no existe infección bacteriana, he-

rrumbroso cuando tiene el aspecto de material oxidado, lo cual se debe a la presencia de glóbulos rojos, semidestruidos y hemoglobina y hemorrágico o hemoptoico cuando la presencia de eritrocitos intactos y abundantes le dan el aspecto de sangre fresca pura o mezclada a esputo mucoide o purulento. En los fumadores puede tener un tinte carmelito y en los mineros de carbón, negro, por la presencia de pigmento antracótico. En las bronquiectasias y abscesos pulmonares con frecuencia es fétido, debido a la infección por gérmenes anaerobios. En la neumonía lipoide el esputo característicamente presenta una coloración amarilla como yema de huevo, que debe conducir al médico a solicitar coloración de Sudán para determinar la presencia de macrófagos cargados de grasa. La apariencia macroscópica del esputo puede ser engañosa y debe, por lo tanto, complementarse con el estudio microscópico en fresco que permite determinar la cantidad de neutrófilos, lo cual es sugestivo de infección bacteriana, de eosinófilos sugestivos de procesos alérgicos, de células bronquiales deformadas sugestivas de infección viral o inflamación inespecífica y de células epiteliales planas que indican contaminación con saliva y lo hacen inadecuado para frotis y cultivo. La etiología de la infección y la posibilidad de neoplasia deben determinarse por medio de las coloraciones y cultivos apropiados. Hemoptisis Se define como la expectoración de cualquier cantidad de sangre, que puede variar de pequeños filamentos mezclados con esputo purulento o mucoide a hemorragia masiva. La hemoptisis corriente, que puede presentarse en una gran cantidad de situaciones clínicas (Cuadro 4-2), es un signo ominoso, que debe estudiarse en detalle evitando la tentación de buscarle explicaciones fáciles que puedan dar una sensación de falsa seguridad al paciente. La hemoptisis masiva, que se define como la expectoración de una gran cantidad de sangre, más de 400 cc en 24 horas, es una emergencia médica que requiere manejo especializado, por lo cual el paciente deber ser referido rápidamente a una institución que cuente con los recursos y experiencia apropiados. El estudio inicial de todo paciente con hemoptisis se basa en la historia clínica, el examen físico y la radiografía del tórax que, tomadas en conjun-

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to, con frecuencia pueden sugerir la causa más probable de la hemoptisis. El primer paso en su estudio debe ser diferenciar la hemoptisis verdadera de la hematemesis, lo cual no siempre es fácil, por cuanto puede haber broncoaspiración de la hematemesis o deglución y vómito de la sangre expectorada. El cuadro clínico, el color rojo “vivo” y el aspecto espumoso de la hemoptisis la diferencian del color rojo oscuro y el olor “ácido” de la hematemesis. El examen de las fosas nasales y la nasofaringe puede identificar la presencia de epistaxis como causa de hemoptisis, situación que no es tan frecuente como se ha creído. Establecido el diagnóstico de hemoptisis verdadera y descartada la hemoptisis masiva se procede a su diagnóstico diferencial para lo cual puede ser útil la clasificación anatómica de las causas más frecuentes de hemoptisis que se presenta en el Cuadro 4-2.

Datos importantes en la historia son la edad, el consumo de cigarrillo (paquetes/año), la duración y la intensidad de la hemoptisis, la presencia de otras enfermedades pulmonares, cardiovasculares o sistémicas, la presencia de síntomas de bronquitis aguda o bronquitis crónica y el cuadro radiográfico. Son de utilidad el hematocrito, que ayuda a determinar la intensidad o la cronicidad de la hemoptisis, el examen de orina, el nitrógeno ureico y la creatinina, el estudio de la coagulación y el examen de esputo (citología, baciloscopia y microbiología). La facilidad y la seguridad de la fibrobroncoscopia la han convertido en un procedimiento casi de rutina para el estudio de la hemoptisis, pero como todo procedimiento diagnóstico invasivo su verdadera indicación depende de las circunstancias de cada caso en particular. En el paciente con cuadro de bronquitis aguda y sin factores de riesgo

Enfermedades de las vías aéreas - Bronquitis aguda y exacerbaciones de la bronquitis crónica. Bronquiectasias - Neoplasias: Carcinoma broncogénico primario. Carcinoma metastásico endobronquial (melanoma, seno, colon, riñón). Sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA - Cuerpo extraño - Trauma de las vías aéreas Fístula bronco-vascular: Aneurismo de la aorta y bronquio fuente izquierdo. Fístula de tronco braquiocefálico y tráquea en paciente traqueostomizado Enfermedades del parénquima pulmonar - Infecciosas: Tuberculosis. Neumonía. Absceso. Aspergiloma - Inflamatorias o inmunológicas: Síndrome de hemorragia alveolar aguda (Goodpasture, hemosiderosis, neumonitis lúpica, granulomatosis de Wegener) - Trastornos de la coagulación: Anticoagulantes. Trombocitopenia - Iatrogénica. Biopsia transbronquial o percutánea Enfermedades de la vasculatura pulmonar - Tromboembolismo pulmonar - Fístulas arteriovenosas. Enfermedad de Rendu-Weber-Osler - Hipertensión venocapilar: Estenosis mitral. Falla ventricular izquierda severa - Iatrogénica. Catéter de Swan-Ganz Misceláneas Cocaína (basuco, crack). Marihuana Criptogénica (idiopática) Causa desconocida. En algunas series hasta el 30% de las hemoptisis se quedan sin diagnóstico. Su evolución es favorable si no hay factores de riesgo o alteraciones radiográficas Cuadro 4-2. Hemoptisis. Causas.

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para carcinoma broncogénico (paciente menor de 40 años, no fumador, con hemoptisis de menos de una semana de duración y radiografía normal) la fibrobroncoscopia puede ser normal en la mayoría de los casos, por lo cual es posible esperar la evolución sin practicar fibrobroncospia a no ser que repita la hemoptisis. Por el contrario, en el paciente mayor de 40 años, fumador de más de 40 paquetes/año, con historia de bronquitis crónica, hemoptisis mayor de 30 cc en 24 horas o hemoptisis repetidas y radiografía anormal la fibrobroncoscopia puede ser diagnóstica en el 82% de los casos y permite obtener muestras para estudio histológico y microbiológico, por lo cual se considera que debe ser el examen diagnóstico inicial reservándose la TAC de tórax para cuando no se confirma la sospecha de carcinoma por fibrobroncoscopia, se quiera precisar la extensión intra o extraluminal de los carcinomas de localización central o se sospechen bronquiectasias, absceso, caverna o aspergiloma. La TAC es muy útil para el estudio de lesiones periféricas no accesibles, mientras que la fibrobroncospia es más eficiente para el diagnóstico de bronquitis y lesiones de la mucosa como el sarcoma de Kaposi y permite obtener muestras para exámenes histológicos y microbiológicos. Dolor torácico El “dolor en el pecho” es un síntoma de enfermedad respiratoria y cardiovascular casi tan frecuente como la tos, la expectoración y la disnea (Cuadro 4-3). En algunas ocasiones puede ser tan

intenso que requiere una evaluación rápida y un alivio casi inmediato; en otras su origen oscuro impone un proceso diagnóstico muy elaborado antes de prescribir un tratamiento. En algunos pacientes la intensidad del dolor puede interferir con los movimientos respiratorios alterando el intercambio gaseoso y en otros la respuesta psicológica al dolor puede ser tan exagerada que se produce hipoventilación alveolar y alcalosis respiratoria y una respuesta neurovegetativa tan marcada que sugiere compromiso cardiovascular. Es frecuente que la intensidad del dolor o sus implicaciones reales o imaginarias produzcan tal angustia que se altera la capacidad del paciente para proporcionar una historia adecuada, lo cual puede llevar al médico a tomar determinaciones diagnósticas o terapéuticas equivocadas. Los receptores periféricos de la pared del tórax o de los órganos intratorácicos al ser activados por una serie de estímulos mecánicos o inflamatorios, cuya naturaleza bioquímica no ha sido plenamente identificada, generan impulsos que son transmitidos al sistema nervioso central por diferentes vías aferentes. Los estímulos originados en los órganos intratorácicos viajan por fibras no mielinizadas (fibras C) y los estímulos originados en la pared del tórax por fibras mielinizadas (fibras A), lo cual explica en parte las diferencias que existen en la percepción del dolor de origen visceral que tiende a ser mal localizado y de evolución lenta a diferencia del dolor de la pared del tórax que está muy bien definido, es generalmente de tipo agudo y tiene una percepción ana-

Dolor originado en la pared del tórax Piel. Tejido celular subcutáneo. Músculos Costillas (fractura, infección, metástasis). Costocondral (S. de Tietze) Nervios intercostales. Neuritis (herpes zoster). Plejo braquial (tumor de Pancoast) Dolor pleurítico: Neumonía. Infarto pulmonar. Pleuresía. Metástasis Neumotórax Picadas psicógenas Dolor torácico profundo Cardiogénico: Angina de pecho. Infarto agudo del miocardio. Pericarditis. Miocarditis Vascular: Aneurisma disecante Pulmonar: Traqueobronquitis. Tumor. Quistes. Hipertensión pulmonar. Enfermedad intersticial difusa Vías digestivas: Esófago (esofagitis, espasmo, disfagia). Pancreatitis. Ulcera péptica Carcinoma. Colecistitis. Colelitiasis Cuadro 4-3. Causas de dolor torácico.

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circunstancias que lo aumenten (ejercicio. Dolor originado en la pared del tórax. puede encontrarse dolor severo de tipo costal. el tejido celular subcutáneo y los músculos del tórax que pueden ser de origen traumático. su acentuación por los movimientos respiratorios y la tos y su localización por la palpación cuidadosa permiten identificar los desgarramientos intercostales y las fracturas de costillas que generalmente son de origen traumático aunque pueden producirse en forma espontánea por la tos o el hipo. como el mieloma múltiple.tómica muy precisa. alcohol. frecuencia. que no es muy frecuente. que le duele el lóbulo medio). como sucede. El dolor por compromiso de los nervios intercostales o del plejo braquial se caracteriza por su distribución anatómica típica a lo largo de un dermatoma acompañado de parestesias y disestesias. historia familiar. que no tiene una buena representación cortical y por lo tanto no se puede localizar con precisión (nadie puede decir. infeccioso o inflamatorio no específico son fáciles de confirmar por la inspección y la palpación cuidadosa de la zona afectada. El dolor intenso de la pared de tórax. cuando el dolor de la angina de pecho es referido a los hombros o al brazo izquierdo. que es más frecuente y se presenta como un dolor crónico. que requiere una técnica diferente a la radiografía del tórax convencional y debe por lo tanto solicitarse como tal. taquicardia. sudoración y midriasis. drogas) y la presencia o ausencia de factores de riesgo (hipertensión arterial.). bradicardia. por su intensidad puede sugerir dolor pleurítico y puede persistir después de la cicatrización (neuralgia post-herpética). Muy característico es el dolor del herpes zoster que se presenta antes del brote vesicular. en ocasiones severo. duración. náusea o vómito. de etiología no muy clara y que posiblemente se relaciona con la presencia de osteoporosis. puede tener varios días de duración y aumenta con los movimientos de flexión y rotación del tronco. En algunas enfermedades hematológicas con invasión de la médula ósea. diabetes. Un cuadro muy característico y que se observa con frecuencia en personas angustiadas o pusilánimes es el dolor en las primeras articulaciones costocondrales izquierdas (síndrome de Tietze) que debe diferenciarse de la angina de pecho. El dolor de origen visceral o profundo. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Una vez establecido que el dolor torácico se produce en la pared del tórax o en los órganos intratorácicos. exposición a otras personas enfermas. sugiere la presencia de lesiones de la columna dorsal que pueden ser localizadas por palpación o percusión pero generalmente requieren diagnóstico por radiografía simple y eventualmente tomografía o resonancia magnética. más intenso en la noche y que no produce inmovilización refleja que sugiera dolor pleurítico. tos. o parasimpática. En ocasiones la intensidad es tan fuerte que produce inmovilización refleja y sugiere dolor pleurítico. La localización precisa. o por invasión metastásica. localizado en las bases. Para confirmar la presencia de lesiones costales se utiliza la radiografía de la reja costal. De diagnóstico más difícil es el dolor producido por infección de las costillas. producido por inflamación de la pleura o fractura de una costilla puede producir espasmo reflejo de los músculos inspiratorios que se manifiesta por disminución de la motilidad y de los ruidos respiratorios en el hemitórax afectado. cigarrillo. Con frecuencia se acompaña de inflamación de la unión costocondral y mejora con antiinflamatorios orales o infiltración local con lidocaína y corticoesteroides. enoftalmos y anhidrosis). puede ser semiológicamente útil para diagnóstico diferencial utilizar una clasificación anatómica complementada por las características propias del dolor. síntomas asociados. desnutridos y tratados con corticoesteroides por mucho tiempo. El dolor de origen central propagado en forma de coraza a uno de los dos lados de tórax. o una gammagrafía ósea. que no tiene la intensidad del dolor pleurítico. y por estimulación refleja puede producir síntomas de activación simpática. posición) o lo disminuyan (reposo. reposo. Se desconoce la fisiopa- 70 . etc. la intensidad del dolor. Las lesiones de la piel. por ejemplo. su severidad. ptosis palpebral. puede ser referido a la región de la pared de tórax que envía impulsos aferentes a las raíces dorsales que reciben las fibras C provenientes de la víscera afectada. El compromiso de las raíces cervicales del plejo braquial por lesiones neoplásicas del ápex (tumor de Pancoast) o por lesiones inflamatoriarias o destructivas de la columna cervical se identifica por la presencia de dolor referido a la región interescapular o pectoral o al hombro y el brazo del lado afectado. se puede observar dolor costal. por ejemplo. El tumor puede comprometer la cadena simpática y el ganglio estrellado produciendo síndrome de Horner (miosis.

Causas frecuentes de dolor pleurítico son el trauma de tórax. La presencia de factores de riesgo puede inclinar hacia el diagnóstico de tromboembolismo que puede ser confirmado por radiografía del tórax y gammagrafía de perfusión pulmonar complementada por gammagrafía de ventilación en casos seleccionados. En el derrame pleural paraneumónico el líquido es turbio con predominio de neutrófilos y puede evolucionar rápidamente al empiema si no se administra un tratamiento apropiado. tromboembolismo pulmonar con infarto. pulmones y mediastino. La radiografía del tórax en inspiración y espiración confirma el diagnóstico de neumotórax. casi siempre son precedidas por fiebre y síntomas sistémicos y se acompañan de signos clínicos o radiográficos de derrame pleural. En el tromboembolismo pulmonar. aumenta con la tos o los movimientos respiratorios y produce inmovilización refleja de la región afectada. hipomotilidad del hemitórax. Se puede originar en el corazón. El examen del líquido pleural obtenido por punción puede ser de gran utilidad diagnóstica. el dolor de la angina de pecho o el infarto del miocardio son ejemplos típicos del dolor originado en los órganos intratorácicos y el punto de partida para su diagnóstico diferencial. disminución o desaparición de los ruidos respiratorios y ocasionalmente se acompaña de frote pleural. por el contrario. infiltración neoplásica o neumotórax espontáneo. con frecuencia referido a la tetilla o al hombro y que se acompaña de disnea moderada. Dolor torácico profundo. primarias o secundarias. se presenta en forma súbita o muy rápida en la base de un hemitórax. Muy frecuente es la pleurodinia. Es un tipo de dolor característico de la semiología respiratoria. En la neumonía bacteriana el cuadro de pródromos sistémicos y compromiso de las vías aéreas superiores seguidos de escalofrío. tos seca. estómago y otros órganos del sistema gastrointestinal. que con frecuencia se acompaña de fracturas costales. Las infecciones de la pleura. que se caracteriza por dolor pleurítico intenso con examen físico y radiografía del tórax normales y debe diferenciarse del tromboembolismo pulmonar en fase inicial. tos y dolor pleurítico que se presenta unas horas más tarde es característico. la presencia de síntomas sistémicos es posterior a la aparición de disnea y dolor pleurítico. de la pericarditis cuando afecta el hemitórax izquierdo o de lesiones inflamatorias o traumáticas de la pared del tórax. tráquea y bronquios centrales. Cuando se vaya a practicar toracentesis el examen con ultrasonido puede ser muy útil para confirmar la presencia de líquido y seleccionar el sitio más apropiado para la punción. La aparición de dolor pleurítico súbito. pericardio y grandes vasos. fiebre. El exudado inflamatorio con predominio de linfocitos sugiere el diagnóstico de tuberculosis o neoplasia en la cual el líquido puede ser hemorrágico. El dolor pleurítico se origina en la pleura parietal (el estímulo de la pleura visceral produce tos pero no dolor) y se transmite por los nervios intercostales. Así como el dolor pleurítico es el punto de referencia en el diagnóstico diferencial del dolor originado en la pared del tórax. lesiones inflamatorias inespecíficas (artritis reumatoidea. esófago. En el lupus eritematoso sistémico pueden presentarse episodios repetidos de dolor pleurítico con examen físico y radiografía del tórax normales. El dolor 71 . infecciones de la pleura que pueden ser primarias pero con mayor frecuencia secundarias a infecciones pulmonares (neumonía) o abdominales (absceso subfrénico o absceso hepático). puede ser referido al hombro o al cuello del lado afectado. Dolor pleurítico. inervada por el nervio frénico. pancreatitis). resonancia o timpanismo y ausencia de ruidos respiratorios sugiere neumotórax espontáneo. región anterior en situaciones de tensión emocional y deben diferenciarse de la angina de pecho. El compromiso de la pleura diafragmática central. atribuida a infección por virus (Coxsackie). por lo cual se tiene una localización precisa de la pared del tórax. hemotórax o neumotórax.tología de las “picadas” que se presentan en el hemitórax izquierdo. En la pleuresía exudativa es frecuente que el dolor disminuya cuando se presenta derrame pleural para reaparecer cuando se drena el líquido. Generalmente severo. entidad frecuente en las personas jóvenes. Dolor de origen cardiovascular. de sexo masculino y tipo longilíneo o en las personas de mayor edad con fibrosis intersticial o enfisema pulmonar. La demostración de líquido hemorrágico con cuadro compatible puede ser confirmatorio de tromboembolismo pulmonar. la fiebre es de menor intensidad y el escalofrío es excepcional. lupus eritematoso sistémico.

De localización anterior con irradiación a la región interescapular característicamente llega a una intensidad máxima en poco tiempo o es de intensidad máxima desde el comienzo de la disección. El parénquima pulmonar y la pleura visceral no tienen fibras aferentes dolorosas. con la exposición al frío. su persistencia a pesar del reposo y su carácter oscilante con mejorías transitorias y exacerbaciones relacionadas con la tos. es más intenso y se acompaña de reacción del sistema neurovegetativo con náusea. El consumo de cigarrillo puede precipitar la angina por acción de la nicotina que produce liberación de adrenalina y aumento de la frecuencia cardíaca o por incremento del monóxido de carbono con aumento de la carboxihemoglobina y disminución de la saturación de la oxihemoglobina. región interescapular o codos. después de las comidas. De corta duración. Con frecuencia se acompaña de dolor pleurítico izquierdo que puede referirse al hombro cuando hay compromiso de la pleura diafragmática. Hemos encontrado que en algunos pacientes el médico suspende el estudio una vez ha descartado la angina de pecho. con el decúbito supino o durante el sueño. Puede acompañarse de taquicardia. se alivia espontáneamente. La TAC del tórax es el procedimiento diagnóstico inicial más útil. Las lesiones localizadas del pulmón o el mediastino. Se acentúa con el decúbito supino y se alivia al sentarse con el tórax inclinado hacia adelante. El dolor del infarto agudo del miocardio tiene una localización similar al de la angina pero dura más tiempo. por lo cual puede sugerir angina de pecho. la inhalación de aire frío y sustancias irritantes. con el reposo o con la administración de nitroglicerina (que también puede aliviar el dolor por espasmo del esófago). La miocarditis se manifiesta por taquicardia y signos de insuficiencia cardíaca pero puede presentarse con dolor sugestivo de pericarditis o angina de pecho. vasoconstricción periférica y debilidad generalizada. detalladamente descrito en el volumen correspondiente. se caracteriza por su iniciación súbita. Se ha descrito angina de pecho al conducir automóviles en túneles mal ventilados por aumento del monóxido de carbono. por lo cual pueden existir lesiones extensas sin que se presente dolor verdadero. un cierto carácter como “de quemadura” y el alivio con la expectoración. perdiendo la oportunidad de hacer un diagnóstico oportuno. Los síntomas neurovegetativos no son muy frecuentes. la angina en reposo o la angina después del infarto del miocardio se denomina angina inestable. En algunas ocasiones puede evolucionar sin dolor o referirse al epigastrio sugiriendo gastritis o indigestión. Cuando la lesión compromete la pleura parietal. Se acompaña de insuficiencia aórtica en el 25% de los casos y puede acompañarse de hemiplejía por disección de las carótidas o de infarto del miocardio por disección de las coronarias. La radiografía del tórax puede mostrar ensanchamiento del mediastino superior con imagen de “doble contorno” vascular. generalmente viral.de la angina de pecho. consumo excesivo de cigarrillo o inhalación de sustancias tóxicas o irritantes puede producir dolor retroesternal que superficialmente se parece a la angina de pecho pero que se diferencia fácilmente por su localización en la región retroesternal alta o el cuello. quistes o tumores grandes y las lesiones intersticiales difusas pueden producir un tipo de dolor sordo. que el paciente describe como una sensación de peso que se acentúa con el ejercicio. diaforesis. el incremento en la frecuencia de los episodios de angina o de su severidad y duración. La aparición de angina reciente. menos de seis semanas. El prolapso de la válvula mitral generalmente es silencioso pero en ocasiones puede acompañarse de dolor “atípico” en la cara anterior del hemitórax izquierdo. Su pronóstico es diferente al de la angina clásica y debe ser estudiado con el paciente hospitalizado. La angina de pecho puede presentarse cuando hay tensión emocional excesiva. La traqueobronquitis aguda producida por infección. Puede llevar al edema pulmonar y al shock. dos a diez minutos. generalmente desencadenada por el ejercicio y su localización retroesternal con irradiación a uno o los dos brazos y en algunas ocasiones al cuello. “picadas” en el ápex y sensación de aleteo o palpitaciones que pueden mejorar con el decúbito. por el contrario. El dolor de la pericarditis puede parecerse al de la angina o el infarto de los cuales se diferencia por presentarse en reposo y tener una duración de varias horas. mal localizado. el dolor es característico (dolor pleurítico). Dolor de origen pulmonar. respiración rápida y superficial y odinofagia. 72 . El dolor torácico es el signo característico de la disección aguda de la aorta. maxilar inferior. Los síntomas de compromiso sistémico sugieren el diagnóstico.

La colecistitis aguda o los abscesos hepáticos o subfrénicos. respiración difícil y superficial con exhalación incompleta y trabajosa. Cuando hay enfermedad pulmonar o cardíaca. cada grupo de pacientes eligió combinaciones de frases diferentes para describir sus sensaciones de dificultad respiratoria. los pacientes con enfermedad intersticial como un aumento en el esfuerzo necesario para respirar. La pancreatitis puede producir dolor epigástrico y subesternal que se irradia a la espalda y debe distinguirse de la angina o infarto del miocardio y de la disección de la aorta torácica. los pacientes con enfermedad neuromuscular o de la pared del tórax como un aumento en el esfuerzo necesario para realizar una respiración superficial y poco satisfactoria y los pacientes con enfermedad vascular pulmonar como la necesidad de respirar muy rápido. “opresión”. salvo circunstancias extremas. La úlcera péptica. La dilatación del ángulo esplénico del colon. que se irradia al hombro cuando hay tracción y distensión del diafragma. La disnea se diferencia de otros síntomas en que no se conocen la forma como se origina. Dolor originado en las vías digestivas. una “sed de aire” o sensación de ahogo. Se ha postulado que este dolor se debe a sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho con aumento de la demanda de oxígeno que no puede ser satisfecha por la pobre circulación del ventrículo con sangre hipoxémica característica de estas enfermedades. “ahogo” o “falta de aire” y corresponden al síntoma que denominamos disnea. dolor pleurítico irradiado al hombro con hipoventilación e hipomotilidad del hemitórax y elevación del hemidiafragma. dolor de la esofagitis que se presenta con la ingestión de líquidos ácidos o muy fríos y se acompaña de agrieras o regurgitación en la esofagitis por reflujo y dolor producido por espasmo o dilatación aguda del esófago que puede ser muy parecido al de la angina de pecho e inclusive puede mejorar con nitroglicerina sublingual. Cuando hay compromiso pleural por pancreatitis puede presentarse dolor pleurítico.En la hipertensión pulmonar y en la enfermedad intersticial difusa puede presentarse un dolor retroesternal inducido por el ejercicio y que se acompaña de cianosis (“angina cianógena”). Por otra parte. Disnea En las personas normales la respiración en reposo o durante el ejercicio moderado es casi inconsciente y se realiza sin dificultad. Los pacientes con EPOC. dolor en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo. El obtener una descripción lo más precisa posible de la forma como el paciente percibe la disnea. 73 . la colecistitis y la colelitiasis pueden producir dolor epigástrico o subesternal bajo. a la percepción del aumento de la actividad respirato- ria se agrega una sensación de dificultad para respirar o de falta de una respiración apropiada que los pacientes describen con los términos de “fatiga”. ej. Durante el ejercicio intenso se adquiere conciencia del trabajo respiratorio que se está realizando pero. Es muy posible que el síntoma de disnea incluya una serie de sensaciones cualitativamente diferentes en las cuales pueden intervenir mecanismos fisiopatológicos diversos. En la hipertensión pulmonar severa estos episodios pueden llevar al síncope y la muerte. En dos estudios de pacientes con disnea agrupados según la enfermedad responsable del síntoma. los pacientes con asma como opresión en el pecho. puede ser útil para su diagnóstico diferencial y para su manejo. la describieron como un aumento del esfuerzo o el trabajo que debían hacer para respirar. p. Las enfermedades del esófago pueden presentar tres tipos de dolor: dolor con la deglución u odinofagia que se relaciona claramente con el acto de la deglución y puede acompañarse o no de verdadera disfagia. No hay un área de la corteza cuyo estímulo cause disnea o sensaciones respiratorias similares ni se han identificado lesiones corticales que supriman la sensación de disnea o la percepción de otros estímulos relacionados con la respiración. los pacientes con falla cardíaca congestiva la describieron como una necesidad de respirar muy rápido con sensación de ahogo y sed de aire. las vías que la transmiten ni la región de la corteza cerebral que procesa la información relacionada con este síntoma. no se acompaña de la sensación de dificultad para la respiración. Es muy posible que la sed de aire y de un esfuerzo muy grande para respirar se presenten en las situaciones clínicas que se caracterizan por un aumento en los estímulos de la respiración y de la carga mecánica para la movilización de aire por las vías aéreas y la sensación de opresión y constricción al estímulo de los receptores de irritación en el pulmón y las vías aéreas.

mecanorreceptores y propioceptores constituyen la demanda o estímulo aferente de las neuronas respiratorias que éstas convierten en forma automática e inconsciente en el estímulo eferente de la respiración como se muestra esquemáticamente en la Figura 4-1. será la resultante de la intensidad del estímulo eferente. Esta proyección a los centros corticales puede presentarse con una función respiratoria normal cuando la intensidad de los estímulos aferentes y eferentes es muy grande. que podemos llamar ventilación minuto. La actividad metabólica. lo cual determina a su vez un aumento de los estímulos eferentes. con una VVM de Umbral de disnea Neuronas respiratorias Estímulo aferente Función respiratoria Ventilación minuto Figura 4-1. Según esta concepción una persona normal. Respuesta a la demanda ventilatoria (VE) Indice de disnea = ----------------------------------------------. en la cual el nivel del líquido corresponde a la intensidad del estímulo eferente producido por las neuronas respiratorias en respuesta a los estímulos aferentes descritos y la función respiratoria a la válvula que controla su salida. Cuando esta capacidad funcional y por lo tanto la ventilación minuto y la oxigenación de la sangre disminuyen la actividad de los receptores pulmonares y de los quimiorreceptores centrales y periféricos aumenta la producción de estímulos aferentes.70 Capacidad funcional máxima (VVM) Con un factor de percepción normal el paciente percibe disnea cuando la relación VE/VVM (índice de disnea) es > de 70%. la actividad de los músculos de la respiración y la capacidad funcional del sistema para responder a ellos. por exceso en el tráfico de impulsos de origen emocional o porque el nivel de percepción o umbral de la disnea es muy bajo (factor de percepción individual).la intensidad de la disnea puede depender de la relación que exista entre el estímulo para la contracción de los músculos respiratorios que se origina en el sistema nervioso central y las sensaciones aferentes que se producen en los varios receptores del sistema respiratorio.x F > 0. representado por un ascenso en el nivel del líquido contenido en el recipiente hasta llegar a un nivel de rebosamiento ESTIMULO EFERENTE (umbral de disnea) en el cual los estímulos eferentes (y aferentes) se “esparcen” proyectándose a los centros corticales donde son percibidos como “disnea”. Fisiopatología de la disnea. La cantidad de líquido que sale por la válvula. la intensidad del ejercicio y los estímulos provenientes de los quimiorreceptores. Bajo un punto de vista clínico puede considerarse que el síntoma de disnea es la percepción de una alteración de relación que debe existir entre la demanda ventilatoria y la capacidad del sistema para responder a ella cualificada por un factor (F) de percepción individual y que se denomina índice de disnea. La capacidad funcional del sistema respiratorio para responder a una demanda máxima se puede representar por la ventilación voluntaria máxima o VVM y la respuesta a determinado nivel de estímulos por la ventilación minuto o VE. 74 .

Obstrucción al flujo de aire Tumor (endobronquial o compresión) Estenosis (laringe. Clasificación. son características la tos seca. La obstrucción súbita de las vías superiores por un cuerpo extraño puede presentarse como un colapso súbito sugestivo de infarto agudo del miocardio y requiere tratamiento inmediato con compresión del epigastrio y base de tórax (“abrazo del oso” o maniobra de Heimlich). El cuadro clínico de la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar y el tipo de sibilancias monofónicas al final de la espiración facilitan el diagnóstico diferencial de las exacerbaciones agudas. La disnea aguda casi siempre es de reposo y se debe a compromiso de los sistemas respiratorio o cardiovascular (Cuadro 4-5). bronquios centrales) Asma. La radiografía del tórax facilita el diagnóstico diferencial. La radiografía del tórax está siempre indicada en presencia de disnea súbita o en la intensificación de la disnea en una crisis de asma o en la exacerbación de la EPOC. El diagnóstico diferencial de la crisis asmática y el edema agudo del pulmón en un paciente conocido es muy fácil. soplos. p.100 L/min. Ventilación perdida (espacio muerto) Destrucción capilar (enfisema. cianosis. En algunas ocasiones de presentación aguda en un paciente desconocido puede ser más difícil por cuanto en los dos puede haber ortopnea. La obstrucción de las vías aéreas superiores puede presentar un cuadro similar acompañado de disfonía y estridor inspiratorio. Debilidad de la bomba respiratoria 1. taquipnea. disminución de los ruidos respiratorios normales y sibilancias inspiratorias y espiratorias polifónicas. Enfisema Bronquitis 2. galope y estertores finos en las bases sugiere edema pulmonar. Un enfermo respiratorio con una VVM de 30 L/min puede sentir disnea con un ejercicio que solamente le demande una VE de 25 L/min. Disfunción psicológica Somatización Ansiedad Depresión Litigio Cuadro 4-4. Aumento de los estímulos a la respiración Hipoxemia Hipercapnia Acidosis metabólica Estímulo de receptores intrapulmonares D. ej. tráquea. gran utilidad clínica por cuanto puede orientar el diagnóstico diferencial y el tratamiento del paciente. Resistencia a la expansión del tórax Derrame pleural Ascitis Tumores Fibrotórax Cifoescoliosis Obesidad B. La disnea de esfuerzo puede clasificarse según la intensidad del esfuerzo necesario para producir la disnea o según la intensidad de la percepción de la disnea ante un esfuerzo de magnitud determinada. puede realizar un ejercicio que le demande una VE de 70 L/min sin sentir disnea. En el neumotórax espontáneo o traumático son característicos el dolor pleurítico. vasculitis. tumores) E. La demostración de cardiomegalia. Clasificación fisiopatológica de la disnea. Creemos que la clasificación fisiopatológica (Cuadro 4-4) de la disnea tiene A. Interferencia mecánica con la respiración 1. La clasificación tradicional según su evolución en disnea aguda y crónica y según su severidad en disnea de reposo y disnea de esfuerzo tienen utilidad complementaria. Relativa Hiperinflación Derrame pleural Medicamentos C. situacio- 75 . Absoluta Parálisis Enfermedad muscular 2. las retracciones intercostales y las sibilancias con hiperinflación al examen clínico y radiológico. uso de los músculos accesorios de la respiración. tromboembolismo y trauma de tórax. Resistencia a la expansión del pulmón Edema pulmonar Infiltrado intersticial difuso Metástasis linfangítica 3. Los cuadros clínicos de neumonía. la hiperresonancia y la ausencia de ruidos pulmonares. La bronquiolitis puede ser causa de disnea aguda muy severa en los lactantes y preescolares. fibrosis) Obstrucción vascular (tromboembolismo. son bien conocidos como causa de disnea y se describen en los capítulos correspondientes.

la relación V/Q o la vascularización pulmonar. Causas de disnea aguda. Considerada hace un tiempo como signo patognomónico de falla ventricular izquierda o estenosis mitral. pero por su complejidad no ha tenido acogida. puede despertarlo. cuenta todas las variables que pueden modificar el síntoma disnea como intensidad del trabajo externo. Neumotórax. el intercambio gaseoso. Cuerpo extraño Neumonía Tromboembolismo pulmonar Trauma de tórax. mucoide y ocasionalmente hemoptoica que se mejora poco tiempo después de asumir la posición vertical. la disnea se acompaña de tos y expectoración escasa. en ocasiones horas. eleven la presión venocapilar o produzcan cortocircuitos intra o extracardíacos. magnitud de esfuerzo respiratorio y severidad de la alteración funcional. puede durar mucho tiempo. El síndrome de hiperventilación-ansiedad es un diagnóstico de exclusión que se confirma por el hallazgo de alcalosis respiratoria con PaO2 normal en un paciente con problemas emocionales. aún rara de disnea que se presenta en el decúbito lateral. Fractura de costillas. La disnea nocturna del asmático y del bronquítico crónico se caracteriza por la presencia de tos intensa productiva y sibilancias. Infección. se llama trepopnea y sugiere enfermedad localizada en un hemitórax. Es muy sugestiva de estas alteraciones la presencia de apneas inspiratorias seguidas con estridor. se llama disnea paroxística nocturna. Mucho más apropiados pueden ser los índices que tienen en Crisis de asma Edema agudo del pulmón Exacerbación de la bronquitis crónica y el enfisema (EPOC) Bronquiolitis Obstrucción de las vías aéreas superiores. el VO2. La disnea paroxística nocturna por falla ventricular izquierda se atribuye a congestión y edema pulmonar que se producen cuando la posición de decúbito facilita el desplazamiento hacia el tórax del líquido acumulado en el segmento corporal inferior durante el día.5. Inflamación. Como la disnea aguda. que generalmente se acompaña de tos. En este caso. que generalmente no es percibida por el paciente. puede producirse disnea nocturna por broncoaspiración del jugo gástrico o saliva. En los pacientes con reflujo o alteraciones de la motilidad del esófago. Pleurodinia Aneurisma disecante de la aorta Parálisis de los músculos de la respiración Síndrome de hiperventilación/ansiedad Cuadro 4. anemia y ansiedad-hiperventilación. puede presentarse disnea por falta de condiciones físicas aunque no tengan enfermedades respiratorias o cardíacas. la presión arterial.nes en las que el diagnóstico del neumotórax es difícil. medianos y pequeños esfuerzos ha conservado su vigencia quizá por lo sencilla. La clasificación en disnea de grandes. Una forma. Cuando se presenta durante la noche y despierta al individuo obligándolo a sentarse o a ponerse de pies. Cuando la disnea se presenta en la posición de decúbito se denomina ortopnea. La apnea del sueño. hasta que el paciente logra expectorar o se controla el broncoespasmo. Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar en las cuales se miden la respuesta de la frecuencia cardíaca. disfonía y carraspera. enfermedades del sistema cardiovascular que comprometan el gasto cardíaco. sibilancias y expectoración. tos. Una forma rara de disnea que se presenta en el paciente sentado y se alivia con el decúbito se llama platipnea y se ha descrito en los pacientes neumonectomizados o con bulas gigantes en las bases. La parálisis de los músculos respiratorios puede producir disnea aguda. la VCO2 y eventualmente la SaO2 son muy 76 . La disnea crónica tradicionalmente se ha clasificado según la intensidad del trabajo externo que induce la sensación de disnea. por lo cual consideramos más apropiada la clasificación de la intensidad de la disnea propuesta por la Sociedad Americana del Tórax (Cuadro 46). Hemotórax. la ventilación minuto. En el infarto del miocardio o el aneurisma disecante el dolor característico domina el cuadro clínico que en ocasiones se acompaña de disnea severa. pero esta clasificación es muy poco precisa o reproducible. la crónica puede ser producida por enfermedades del sistema respiratorio que comprometan la capacidad ventilatoria. también se presenta en el asma o la EPOC. En las personas sedentarias o que por enfermedad prolongada de cualquier origen hayan dejado de realizar ejercicio. Contusión pulmonar Neumotórax espontáneo Pleuresía.

asterixis Hiperemia y edema conjuntival Taquicardia Hipertensión sistémica Diaforesis Cuadro 4-7. la falta de entrenamiento o la ansiedad son factores importantes en la percepción de la disnea. cuando coexisten alteraciones respiratorias y cardíacas o cuando se sospecha que la obesidad. palpitaciones Hipertensión sistémica leve Vasoconstricción periférica Hipertensión pulmonar aguda y crónica Cianosis Bradicardia. también lo son cuando los síntomas son desproporcionados para el grado de alteración funcional. 77 . existiendo un aumento precoz del metabolismo anaerobio y siendo la ventilación minuto inferior a la VVM. bradiarritmias Hipotensión. coma Hipercapnia Cefalea.Descripción No hay disnea al correr en lo plano o subir una cuesta Disnea al correr en lo plano o subir una cuesta Al caminar en lo plano debe hacerlo más despacio que una persona normal o detenerse por disnea cuando camina a su propio paso Se detiene cada media cuadra o a los pocos minutos No puede salir de casa por la disnea que se presenta al bañarse o vestirse Grado 0 1 2 3 4 Intensidad No Leve Moderada Severa Muy severa Cuadro 4-6. Sociedad Americana del Tórax. convulsiones. SIGNOS Y SINTOMAS EXTRAPULMONARES DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA Las enfermedades del aparato respiratorio pueden comprometer el funcionamiento de otros sistemas produciendo síntomas y signos que no son específicos pero tienen gran importancia clínica porque su presencia puede sugerir la posibilidad de enfermedad respiratoria. útiles para el diagnóstico diferencial de la disnea de origen no claro. La hipoxemia y la hipercapnia se manifiestan por cefalea y cambios en las funciones cerebrales que van desde la Hipoxemia Pérdida del razonamiento y capacidad de juicio Confusión. la ventilación minuto se acerca rápidamente a la VVM limitando el ejercicio por disnea antes de comprometer la capacidad circulatoria. desorientación Mioclonías. Como es muy común la coexistencia de hipoxemia e hipercapnia es muy frecuente la coexistencia de los síntomas atribuidos a ellas y desde luego es muy importante confirmar su presencia por medio de la gasimetría arterial. somnolencia. La gran mayoría de estos síntomas son consecuencia de la hipoxemia o hipercapnia propias de la enfermedad respiratoria (Cuadro 4-7). depresión Ansiedad. En la enfermedad pulmonar. Clasificación de la intensidad de la disnea. Síntomas neurológicos. Síntomas y signos de hipoxemia e hipercapnia. por lo que la relación VO2/frecuencia cardíaca no se modifica. desorientación Mutismo. por el contrario. La enfermedad cardíaca se manifiesta porque el VO2 no aumenta de manera proporcional al incremento de la intensidad del ejercicio y al de la frecuencia cardíaca. agresividad Incoordinación muscular Taquicardia. agitación.

Puede haber cefalea. Un signo clínico indirecto de hipoxemia puede ser la mejoría de la taquicardia en 20 o más pulsaciones por minuto con la administración de oxígeno. La desaturación puede ser de la sangre arterial y se debe a altera- 78 . La hipertensión arterial leve puede ser un signo frecuente de hipoxemia e hipercapnia. La presencia de hipocratismo digital en un paciente con una lesión apical es más compatible con un diagnóstico de carcinoma que de tuberculosis y en presencia de derrame pleural puede sugerir mesotelioma o carcinoma. puede faltar en el paciente anémico y ser muy prominente en el poliglobúlico aunque el contenido de oxígeno sea normal. agitación. desorientación. ablandamiento de la base de las uñas que se hacen esponjosas a la presión (grado 1). Hipocratismo digital El hipocratismo digital o “dedos en palillo de tambor” es un signo frecuente pero no específico de enfermedad pulmonar. incoordinación muscular. La hiperventilación con hipocapnia aguda y alcalosis respiratoria se manifiesta por ansiedad. Los dedos en “palillo de tambor” de la semiología clásica corresponden a la forma más avanzada de hipocratismo digital que se inicia por el Pleuropulmonares Carcinoma broncogénico* Carcinoma metastásico* Mesotelioma* Bonquiectasias* Fibrosis quística* Absceso pulmonar Empiema Fibrosis intersticial difusa* Asbestosis Fístulas arteriovenosas Cardiovasculares Cardiopatías congénitas cianógenas Endocarditis bacteriana subaguda Infección de injerto aórtico* Otras Enfermedad de Hodgkin Cirrosis hepática* Enfermedad inflamatoria del intestino Carcinoma del colon o esófago Osteomielitis crónica ----------* Puede acompañarse de periostiopatía hipertrófica Cuadro 4-8. cefalea y compromiso de las funciones corticales (mal de las alturas). Síntomas cardiovasculares y neurovegetativos. la fibrosis pulmonar difusa y los procesos supurativos crónicos pueden presentarse dolores paraarticulares en ocasiones severos y dolores en los huesos largos que se deben a inflamación e hipertrofia del periostio (periostiopatía hipertrófica) que con frecuencia se acompaña de hipocratismo digital. que pierde su forma normal haciéndose curva en todos sus ejes. que se vuelve dura. mioclonías y asterixis. agitación. lisa y brillante y pierde el ángulo que forma con la uña misma (grado 2). La hipoxemia severa puede producir bradicardia. Cianosis Se denomina cianosis la coloración azul/morado que toman la piel y las mucosas cuando hay más de 5 g de hemoglobina reducida en la circulación capilar. En la hipoxemia aguda son frecuentes las palpitaciones. Tiene. parestesias y espasmo carpopedal. una buena utilidad clínica en la semiología del sistema respiratorio. Puede haber somnolencia. Causas de hipocratismo digital. mareo e inclusive confusión y cambios de la conciencia. sin embargo. pues puede presentarse como una alteración congénita (familiar) o adquirida que acompaña muchas enfermedades de otros sistemas (Cuadro 4-8). confusión y coma. pues es difícil de apreciar en las personas con la piel muy pigmentada. La cianosis es un signo clínico importante de hipoxemia aunque no es muy sensible. la taquicardia y las taquiarritmias y puede presentarse hipertensión pulmonar. bradiarritmias e hipotensión. agresividad y comportamiento psicótico. Síntomas osteoarticulares. por lo que se ha llamado “uña en vidrio de reloj” (grado 3) para finalmente presentar un ensanchamiento del extremo distal de la falange que le da el aspecto característico en “palillo de tambor” o “en pico de loro” (grado 4). el cambio de la piel que cubre la base de la uña que pierde las arrugas. En el carcinoma broncogénico. En la hipoxemia crónica se encuentran signos de hipertensión y cor pulmonale.pérdida para el razonamiento complejo o la capacidad de juicio al mutismo y la depresión o la ansiedad.

aleteo nasal. por lo cual se denomina cianosis periférica y puede ser generalizada o localizada. uso de músculos accesorios. pero también puede indicar fibrosis y ocupación extensa del tejido pulmonar o de la cavidad pleural por procesos inflamatorios o neoplásicos. En casos de metahemoglobinemia puede observarse cianosis central con PaO2 normal. por lo cual el aumento del diámetro anteroposterior de tórax no es por sí solo indicativo de alteración obstructiva o hiperinflación. Palpación Mediante la palpación se confirman los datos de la inspección y se localiza la posición del ápex cardíaco que no se encuentra cuando hay hiperinflación o neumtórax izquierdo o está desplazado junto con la tráquea cuando el mediastino está desviado por atelectasia. La cianosis periférica localizada se debe a alteraciones de la circulación arterial o venosa que puede ser de origen mecánico (coágulos. disminución del gasto cardíaco) en las cuales es muy frecuente la presencia de livideces. la punta de la nariz y las orejas. shock. arritmia respiratoria o alternancia de respiración costal con respiración abdominal que pueden señalar la presencia de falla respiratoria por fatiga de los músculos de la respiración o lesiones del sistema nervioso central. Conviene recordar que no hay buena correlación entre la forma de tórax y la función pulmonar. con ella se busca evaluar las condiciones generales del paciente. En la paresia y parálisis bilateral del diafragma son características la disnea de decúbito que se alivia al sentarse o ponerse de pies y la respiración costal superior. Inspección de tórax Practicada de preferencia con el paciente de pies o sentado. trauma). fibrotórax o derrame pleural extenso. cicatrices de cirugía o procesos inflamatorios antiguos. En la intoxicación por monóxido de carbono no se observa cianosis porque la carboxihemoglobina tiene un color rojo vivo parecido al de la hemoglobina saturada. la espondiloartritis anquilopoyética y los derrames pleurales extensos. La presencia de retracciones inspiratorias sugiere obstrucción de las vías aéreas superiores. cardiovascular o pulmonar. su estado nutricional. La hiperinflación con el tórax en posición cercana a la inspiración máxima y el retardo espiratorio sugieren alteración obstructiva de las vías aéreas intrapulmonares. Como la PaO2 es normal. retracciones. su capacidad intelectual y se establece la presencia de signos de dificultad respiratoria tales como taquipnea. émbolos. lo cual ha llevado a abandonar el uso de la denominación "tórax enfisematoso". pectus carinatum: prominencia en quilla del esternón. Las alteraciones en el patrón o el ritmo de la respiración son sugestivas de enfermedad neurológica. EXAMEN FISICO Inspección general Se inicia durante el interrogatorio. la amplitud de los movimientos respiratorios puede estar disminuida. abscesos de la piel y faneras o de la reja costal. la lengua y las conjuntivas se denomina cianosis central pero desde luego también se observa en las extremidades. pero puede deberse a la horizontalización de las costillas que se produce cuando hay cifosis dorsal. La pulsación sistólica en el borde izquierdo inferior del esternón y en el epigastrio sugiere hipertrofia del ventrículo derecho. La cianosis periférica generalizada puede ser de origen neurovegetativo o por déficit de circulación periférica (hipotensión. si existe hipertensión pulmonar se puede 79 . Como la cianosis por desaturación arterial se observa en los labios. las extremidades. informa sobre deformidades de tórax tales como el pectus excavatum: depresión del tercio inferior del esternón. En las enfermedades neuromusculares. reflejo (frío). ortopnea.ción del intercambio gaseoso a nivel pulmonar o a cortocircuitos de derecha a izquierda de localización cardíaca o vascular o de la sangre venosa por aumento de la extracción periférica de oxígeno que se presenta cuando hay déficit de perfusión por bajo gasto cardíaco u obstrucción arterial o venosa. hormonal (acrocianosis de las adolescentes) o farmacológico. caquexia u obesidad. el diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono requiere la cuantificación de la carboxihemoglobina. La intoxicación crónica moderada que se presenta en los fumadores puede acompañarse de cianosis por aumento de la hemoglobina que se presenta en respuesta a la hipoxemia crónica por hemoglobina anormal (carboxihemoglobina) con PaO2 normal. neumotórax. cifoescoliosis y deformidades localizadas que pueden sugerir tumores. La desaturación venosa se observa preferencialmente en la piel.

Normalmente se obtiene un característico sonido claro o resonante al percutir desde la clavícula hacia abajo hasta encontrar la matidez que señala el borde superior del hígado en el lado derecho o el timpanismo producido al percutir la cúpula gástrica o el ángulo esplénico del colon en el lado izquierdo. La intensidad del ruido depende de la amplitud de las vibraciones. muestra cuatro tipos de ruidos. La percusión del espacio interescapular y de las regiones axilares e infraescapulares normalmente produce resonancia hasta localizar la matidez diafragmática. El ruido pulmonar (o murmullo vesicular de la semiología clásica) es un sonido grave y de tono bajo que se parece a un suspiro. Solamente se encuentra sobre la porción extratorácica de la tráquea y no es un ruido que se explore de rutina. El timbre o calidad de los ruidos depende del instrumento que los produzca y permite por ejemplo diferenciar si una nota determinada es producida por un piano o violín. En el sujeto normal. El análisis de las características acústicas del registro de los ruidos respiratorios normales su- 80 . Percusión La percusión del tórax permite determinar los límites entre el tejido pulmonar y las estructuras sólidas que lo rodean. Se oye mejor y por más tiempo durante la inspiración. como tal. se auscultan durante la inspiración y la espiración y para algunos observadores son la suma de los ruidos bronquiales y el ruido pulmonar. Su presencia en la periferia del pulmón es patológica. La duración de los ruidos pulmonares no se relaciona necesariamente con la de la inspiración o la espiración. separados por una pausa al final de la inspiración. son muy bien transmitidos cuando el tejido pulmonar se consolida. La búsqueda de la transmisión de las vibraciones vocales o frémito vocal comparando secuencialmente uno y otro hemitórax. duración y timbre.acompañar de cierre palpable de la válvula pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo y de dilatación y pulsación de las venas del cuello en la falla derecha con insuficiencia tricuspídea. Son más fuertes que el ruido normal y se auscultan durante la inspiración y la espiración. se aprecian mejor en la región subclavicular y el espacio interescapular. lo cual hace difícil su audición. permite determinar si están ausentes. Observadores experimentados pueden distinguir la matidez relativa (submatidez) de la consolidación pulmonar que es similar a la obtenida al percutir el hígado de la matidez absoluta del derrame pleural similar a la que se produce al percutir el músculo. Estos ruidos son el resultado de la energía vibratoria que se produce durante la respiración y. se pueden identificar por su frecuencia. Los ruidos broncopulmonares (o broncovesiculares) son de menor intensidad que los ruidos bronquiales pero más fuertes que el ruido normal. Tiene un componente inspiratorio y uno espiratorio más fuerte. la fuente que lo produce. Los ruidos respiratorios pueden producirse durante un ciclo respiratorio corriente: ruidos normales. En la inspiración es muy suave y con frecuencia inaudible. En personas muy delgadas o cuando hay hiperinflación pulmonar o neumotórax el sonido se acerca al timpanismo y se denomina hiperresonancia. La mayoría de los ruidos pulmonares tienen frecuencia en el extremo inferior del espectro sonoro. Auscultación Durante los movimientos respiratorios en el sujeto normal o en el enfermo respiratorio se producen ruidos audibles a distancia o por medio de la auscultación del tórax. El ruido traqueal es muy fuerte. La observación de matidez en zonas de resonancia normal indica consolidación pulmonar o derrame pleural. Los ruidos que no son bien transmitidos por el pulmón normal lleno de aire. Ruidos normales. de tono alto y con un tono hueco más definido que el ruido bronquial. Técnicas modernas de registro y análisis han contribuido a la diferenciación de los ruidos respiratorios rescatándolos del estado de confusión en que los había puesto el dogmatismo de algunos semiólogos. se auscultan sobre el tercio superior y a los lados del esternón. Los ruidos bronquiales son más fuertes. intensidad. lo cual se debe a derrame pleural. de tono alto y con un timbre hueco. Sobre el esternón se tiene matidez que en el tercio inferior se extiende un poco hacia la izquierda en la zona cardíaca que puede faltar cuando hay hiperinflación o neumotórax. o indicar la presencia de un proceso patológico: ruidos anormales o adventicios. neumotórax o fibrotórax. las características del medio y la distancia que debe recorrer la onda sonora. la auscultación de tórax y los pulmones durante la respiración tranquila. así como la presencia de lesiones de la pleura o el parénquima pulmonar. o están aumentadas sobre zonas de consolidación pulmonar.

que puede sugerir un origen alveolar para el ruido normal. La auscultación de los ruidos broncopulmonares en las bases del pulmón se ha llamado respiración ruda y es frecuente en los procesos infecciosos de las vías aéreas en los niños o en personas muy delgadas. Estos estertores finos de aparición regular al final de la inspiración son característicos de los procesos intersticiales difusos como la fibrosis idiopática. en general. La auscultación de ruido bronquial en la periferia del pulmón. sugiere consolidación del tejido pulmonar subyacente. También se auscultan al comienzo de la fase resolutiva de la neumonía. Se diferencian de los ruidos normales porque no son inherentes al proceso respiratorio normal. ocultan los ruidos normales. a principios del siglo XIX. han sido motivo de innumerables controversias que sólo las técnicas modernas de análisis acústico comienzan a solucionar. La disposición anatómica de los conductos y sacos alveolares y el hecho de que el flujo de aire sea más lento a este nivel. húmedos o secos. Los estertores finos de aparición irregular se auscultan en cualquier momento del ciclo respiratorio. no tiene utilidad diagnóstica y es causa de desacuerdo entre diferentes observadores. La producción de roncus o sibilancias no depen- 81 . por lo tanto. Son frecuentes en la bronquitis aguda y crónica y en el edema pulmonar. indica que no es muy probable que éste sea el origen de los ruidos normales. se clasifican en ruidos discontinuos y continuos. Descritos por Laennec. Ruidos anormales o adventicios. el período de resolución de la neumonía. broncovesiculares. en todos los procesos que se acompañan de secreciones pulmonares abundantes. En los procesos infiltrativos difusos como en la fibrosis idiopática la igualdad súbita que se produce en la presión intraluminar al abrirse las vías aéreas periféricas que se habían cerrado en la espiración anterior o el cambio de tensión que se produce en sus paredes al llegar el momento crítico de la apertura. Ruidos anormales continuos. También se auscultan en sujetos sin enfermedad pulmonar activa sobre zonas de cicatrización de procesos inflamatorios antiguos. De acuerdo con su duración en relación con el ciclo respiratorio. la asbestosis. tono más bajo y mayor intensidad que los estertores finos. traqueobronquitis por ejemplo. la sarcoidosis y la alveolitis alérgica extrínseca. que se superponen a los ruidos normales y se llaman estertores que se subdividen en gruesos y finos (Cuadro 4-9). Los ruidos normales desaparecen cuando hay derrame pleural o neumotórax y disminuyen o desaparecen en las zonas mal ventiladas por presencia de enfisema o atelectasia obstructiva. por lo cual preferimos suprimir el término murmullo vesicular. La formación de burbujas por el movimiento de aire durante la respiración puede producir estertores gruesos cuando hay secreciones en la tráquea y grandes bronquios. Generalmente son intensos y. de celofán. signo que algunos clínicos llaman soplo tubárico. Los estertores gruesos son de mayor duración. Pueden encontrarse en las primeras inspiraciones de personas que han permanecido un tiempo en decúbito y desaparecer después de tres o cuatro inspiraciones profundas cuando el pulmón se ha expandido completamente (estertores hipostáticos). la bronquitis aguda. El uso de otros términos como estertores velcro. Registros simultáneos de la señal acústica y de la distribución de la ventilación con xenón radiactivo han mostrado que la intensidad de los ruidos respiratorios normales es un buen índice de la distribución regional de la ventilación. de despegamiento. comienzo y final de la inspiración o durante la espiración. por lo cual en algunas ocasiones pueden ser audibles a distancia. la atelectasia y el infarto pulmonar. La auscultación de soplo tubárico en el límite superior de un derrame se ha llamado soplo pleuropulmonar. Se presentan en el edema pulmonar. Este tipo de estertores se puede auscultar en la inspiración. la exacerbación aguda de la bronquitis crónica y. broncoalveolares. consonantes o disonantes.giere que los ruidos bronquiales se originan en las vías aéreas centrales y el ruido pulmonar normal en las vías aéreas periféricas sin que se pueda determinar un sitio de origen preciso. Tienen un carácter musical y de acuerdo con su tono se clasifican en roncus (o roncancias) cuando el tono es bajo o grave y sibilancias cuando el tono es alto y tiene características musicales. y estertores finos cuando hay secreciones en los bronquios de menor calibre como sucede en el edema pulmonar. explosivos. Ruidos anormales discontinuos. puede producir un tipo de estertores finos que se auscultan al final de la inspiración y se parecen al ruido que se produce al frotar el cabello. no musicales. Se auscultan como una serie de sonidos cortos.

especialmente en el enfisema. sino de la relación que existe entre el tamaño de la apertura donde se produce el ruido fundamental. Las sibilancias generalizadas pueden ser producidas por broncoespasmo. por lo cual no es raro que en algunos pacientes con asma o enfisema se puedan auscultar sobre la tráquea (e inclusive a distancia) cuando no se auscultan en la pared del tórax. por lo cual consideramos erróneo decir que se ausculta broncoespasmo cuando en realidad se están auscultando sibilancias. Ya vimos que cualquier tipo de lesión que disminuye el calibre bronquial puede producir sibilancias. el parénquima pulmonar transmite mal el sonido. Las sibilancias se clasifican de acuerdo con su presentación durante el ciclo respiratorio en sibilancias regulares e irregulares. como ya se mencionó. La auscultación de la voz en la pared de tórax sólo permite apreciar un murmullo lejano en el cual no se pueden identificar las sílabas con claridad por cuanto. den del calibre y longitud de las vías aéreas donde se producen (por lo cual es erróneo asumir que los roncus se originan en la tráquea y las sibilancias en los bronquios de menor calibre). la auscultación de sibilancias al final de la espiración es muy característica y corresponde al momento en que se produce comprensión dinámica de las vías aéreas. Auscultación de la voz La auscultación de la voz en la tráquea permite la identificación precisa de las palabras y sus sílabas. es posible auscultar claramente las palabras e identificar las sílabas.Nomenclatura propuesta Estertores gruesos Estertores finos Sibilancias Duración Corta Características acústicas Discontinuos Fuertes Tono bajo Discontinuos Suaves Tono alto Continuos Tono alto Continuos Tono bajo Nomenclatura ATS* Laennec Estertores gruesos Estertores finos ("crackles”) Sibilancias Estertores mucosos gargoteos Estertores húmedos o crepitantes Estertores secos sibilantes Estertores secos sonoros (roncancias) Muy corta Más larga (variable) Más larga Roncus Roncus Cuadro 4-9. En el asma. En la bronquitis crónica y. y pueden ser múltiples con intensidades y tonos diferentes (sibilancias polifónicas) que al mejorar el cuadro clínico pasan a tener un tono similar (sibilancias monofónicas). En personas normales pueden auscultarse sibilancias al final de una espiración muy forzada y algunos pacientes hipocondríacos o simuladores pueden producirlas a voluntad. 82 . secreciones o edema de la pared bronquial y las localizadas por tumores endobronquiales o comprensión extrínseca. la masa y las propiedades elásticas de las estructuras que este sonido pone en vibración y la velocidad del aire que lo produce (por lo cual las sibilancias del asma desaparecen cuando hay fatiga de los músculos respiratorios y disminución de la velocidad del flujo del aire). sin embargo. Ruidos pulmonares anormales o adventicios. la bronquitis aguda y el edema pulmonar las sibilancias son de presentación irregular. inspiratorias o espiratorias. Auscultación. Sobre las zonas de consolidación pulmonar. Las sibilancias se transmiten mejor por las vías aéreas que por el tejido pulmonar y la pared del tórax. aun las pronunciadas suavemente.

Normalmente durante la inspiración deben aumentar simultáneamente los perímetros de tórax y del abdomen. egofonía. La desaparición del soplo tubárico y de los estertores finos y el paso de la matidez relativa a matidez absoluta sugiere la aparición de derrame pleural. En la respiración paradójica la inspiración produce aumento del perímetro torácico pero no del abdomen que por el contrario disminuye. Otros signos Algunos hallazgos extratorácicos de examen físico son importantes. fiebre y dolor pleurítico. particularmente para definir la severidad de una alteración respiratoria. Ruidos apreciables a distancia La respiración normal generalmente es silenciosa. Sugiere disfunción del diafragma por paresia. Cuando el bronquio que conduce al segmento consolidado está obstruido. por lo cual hemos suprimido su enseñanza. inspiratorio y espiratorio. Característico del taponamiento cardíaco. posteriormente. fenómeno que se denomina broncofonía o pectoriloquia y constituye un signo bastante fiel de consolidación pulmonar. matidez ni soplo tubárico. Debe diferenciarse de los sonidos adventicios y de los producidos por contracción de los músculos de la pared de tórax o el frote de la piel contra un fonendoscopio mal aplicado. aumento del frémito vocal. parálisis o fatiga. en etapas posteriores. la auscultación de estertores finos indica que se ha iniciado el proceso de resolución que. CUADROS CLINICOS FRECUENTES Consolidación pulmonar y neumonía La neumonía lobar clásica. matidez a la percusión y ruidos anormales a la auscultación. Cuando el compromiso es segmentario y múltiple. generalmente se acompaña de escalofrío. no añade mucho al fenómeno básico. Frote pleural Se ausculta cuando las pleuras visceral y parietal inflamadas o engrosadas frotan la una contra la otra produciendo un sonido carrasposo. se puede observar en las crisis asmáticas severas o el neumotórax a tensión en las que se puede acom- pañar del signo de Kussmaul que es el aumento en la repleción de las venas yugulares durante la inspiración en lugar del colapso que se debe presentar normalmente e indica una elevación exagerada de la presión intratorácica (o pericárdica). la respiración puede ser ruda con áreas de estertores finos intercaladas con áreas silenciosas o con sibilancias o estertores gruesos. cuando hay mejor aireación y movilización de secreciones se manifiesta por estertores gruesos que se modifican con la tos. voz de polichinela. no hay transmisión del frémito vocal. Se denomina pulso paradójico (que es una denominación equivocada por cuanto en realidad se trata de la acentuación de un fenómeno fisiológico normal) la disminución de más de 10 mm en la presión arterial sistólica durante la inspiración. La neumonía puede ser silenciosa cuando 2 a 3 cm de tejido sano separan el proceso de la pared de tórax. Este fenómeno puede ser notorio en el enfisema avanzado y contrasta con el silencio respiratorio que se aprecia al auscultar el tórax. Derrame pleural Es frecuente la disminución de la motilidad en el lado afectado con desaparición del frémito vocal. En la fase inicial de consolidación total se ausculta ruido bronquial o soplo tubárico y puede haber broncofonía sobre el lóbulo consolidado. En la obstrucción de vías aéreas altas puede oírse un sonido continuo de tono alto durante la inspiración estridor o cornaje. La utilidad de otros signos derivados de la auscultación de la voz. Puede oírse mejor en la inspiración y desaparece cuando se presenta derrame después de una etapa inflamatoria inicial para reaparecer cuando el derrame se reabsorbe o se drena. la ausencia de ruidos puede sugerir derrame pleural. Algunas formas de neumonía de predominio intersticial como la neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae pueden producir muy pocos signos clínicos. la bronquitis crónica y el enfisema es frecuente la audición de sibilancias a distancia. En el asma.como diciendo un secreto. Crepitación mediastinal En el neumomediastino es frecuente la auscultación de una serie de crepitaciones o crujidos sincrónicos con el latido cardíaco que persisten durante la apnea y se parecen al ruido que se produce al oprimir con el fonendoscopio una zona de enfisema subcutáneo. por lo cual a la inspección se puede encontrar disminución de la motilidad del lado afectado. 83 .

hiperresonancia o timpanismo y ausencia de ruidos pulmonares. Los derrames muy extensos pueden desplazar la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto. Esta observación no niega. disminución del frémito vocal. Es importante recordar que se debe tener mucha cautela antes de hacer un diagnóstico específico basado exclusivamente en las pruebas de función pulmonar. La única manifestación de un neumotórax pequeño. Enfermedades obstructivas La obstrucción moderada al flujo aéreo no produce ningún signo clínico. La obstrucción de las vías aéreas superiores se caracteriza por retracciones y estridor inspiratorios. A medida que la severidad de la obstrucción aumenta. para lo cual varias sociedades internacionales han fijado normas muy precisas y de cumplimiento obligatorio para quienes realicen estos estudios. Se utilizan para determinar la presencia de alteraciones respiratorias en el paciente asintomático expuesto a factores de riesgo. Cuando es muy grande desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado afectado. puede haber reducción o desaparición del frémito vocal. en investigaciones epidemiológicas o de tamizaje y en medicina del trabajo para determinar la capacidad laboral del trabajador y el grado de compensación que debe recibir en caso de incapacidad. puede sugerir fatiga respiratoria y falla inminente. sin embargo. la planificación del tratamiento y el seguimiento del paciente. La expansión de tórax está disminuida. en la evaluación preoperatoria. signos muy útiles para decidir el sitio más apropiado para la toracentesis. además del dolor pleurítico. cuando la disnea persiste o aumenta. hay hiperinflación de tórax que se mantiene en posición cercana a la inspiración máxima y respiración laboriosa con uso de los músculos accesorios de la respiración y retracción inspiratoria del espacio supraclavicular y de los espacios intercostales en las bases. los signos de dificultad respiratoria se hacen más marcados. ascitis. en estudios farmacológicos o terapéuticos. Como todo examen de laboratorio tiene diferentes grados de sensibilidad y de especificidad. signo que se aprecia mejor colocando el fonendoscopio sobre la laringe o la tráquea cuando hay abolición de los ruidos pulmonares sobre la pared de tórax. La desaparición de los ruidos pulmonares. Permiten clasificar el tipo de alteración que se presenta y el grado de severidad. En el límite superior del derrame puede encontrarse respiración bronquial o broncofonía. Dicha información puede ser indispensable para el diagnóstico. La auscultación permite confirmar el retardo en la espiración que se prolonga por más de 4 a 5 segundos. El neumotórax a tensión desplaza la tráquea y el mediastino hacia el otro lado y generalmente se acompaña de signos de alteración hemodinámica como el pulso paradójico. El reconocimiento de los patrones específicos de disfunción pulmonar depende en gran manera de la amplitud 84 . no debe esperarse que presenten alteraciones específicas para cada enfermedad. ausencia de frémito vocal. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Las pruebas de función pulmonar son un componente fundamental de la evaluación y el manejo del enfermo respiratorio. Neumotórax Los signos dependen de su tamaño. debe realizarse cumpliendo especificaciones técnicas de la mayor calidad. Un neumotórax grande se acompaña de hipomotilidad. Atelectasia obstructiva Se parece al derrame porque puede producir hipomotilidad. la existencia de patrones de alteración funcional relativamente constantes que se pueden utilizar para el diagnóstico diferencial cuando se analizan a la luz del cuadro clínico integral (Cuadro 4-10). De hecho. En la exacerbación de la EPOC hay disminución de los ruidos normales con estertores gruesos que pueden ser audibles a distancia y sibilancias de aparición regular al final de la espiración que son muy frecuentes en el enfisema. matidez absoluta o relativa y abolición de los ruidos pulmonares. En la crisis asmática es característica la auscultación de roncus y sibilancias polifónicas. Siendo exámenes de función. hepatomegalia o absceso subfrénico puede sugerir derrame pleural.matidez absoluta y ausencia de ruidos respiratorios. puede ser la disminución o abolición de los ruidos pulmonares. La elevación del diafragma por parálisis. el pronóstico. en controles periódicos de la salud. hiperresonancia y disminución del área de matidez cardíaca. cualquier enfermedad respiratoria puede mostrar diferentes tipos de alteración y diversas enfermedades pueden presentar alteraciones similares.

cuerpo extraño y estenosis de laringe. Los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCO) son exámenes no invasivos que se utilizan para el estudio complementario de los casos difíciles que no se pueden clasificar adecuadamente con la espirometría o la gasimetría y para el estudio de las enfermedades intersticiales difusas y las enfermedades de la vasculatura pulmonar. poliglobulia e hipersomnia diurna. en la mayoría de los casos. ACV y coma Enfermedades neuromusculares Trauma medular Radiculopatías y polineuropatías Miastenia gravis Distrofias musculares Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis múltiple Cuadro 4-10. hipoventilación alveolar idiopática y ciertas formas de hipertensión pulmonar. bronquitis crónica y enfisema Procesos granulomatosos (TBC. Las pruebas de función pulmonar pueden ser normales en las enfermedades pulmonares localizadas y de moderada extensión. tráquea y bronquios fuentes ALTERACION RESTRICTIVA Enfermedad pulmonar difusa Lesión alveolar difusa Fibrosis difusa (idiopática o específica) Granulomatosis Neumonía intesticial Alveolitis alérgica extrínseca Edema pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto Enfermedades del colágeno Neumoconiosis y fibrosis de origen ocupacional Pérdida extensa del tejido pulmonar Resecciones amplias Tumores Atelectasia masiva Lesiones de la pleura Derrame extenso Neumotórax Fibrosis Alteraciones de la pared del tórax y el abdomen Obesidad extrema Ascitis Trauma y cirugía del tórax y abdomen superior Cifoescoliosis Espondiloartritis anquilopoyética ALTERACION HIPODINAMICA Enfermedad del SNC Trauma. La espirometría y la gasimetría arterial son básicas y deben estar al alcance de cualquier médico que atienda pacientes con enfermedad pulmonar de moderada intensidad. El estudio de la respuesta cardiopulmonar integrada al ejercicio se utiliza para la evaluación de la disnea en pacientes con examen clínico. 85 . El estudio de los músculos de la respiración que todavía se limita a laboratorios de investigación parece útil para el estudio y manejo de pacientes con disnea compleja y la programación de técnicas específicas de rehabilitación. Cuando la enfermedad compromete un número mayor de unidades respiratorias se pueden presentar alteraciones de la mecánica respiratoria.del estudio funcional. especialmente cuando la enfermedad compromete la totalidad de la unidad respiratoria afectando por igual la ventilación y la perfusión. la presencia de obstrucción. ALTERACION OBSTRUCTIVA Asma. permite determinar. humo de leña) Edema pulmonar intersticial Laringitis. sarcoidosis) Neumoconiosis (antracosilicosis. la capacidad para el ejercicio físico en la programación de la rehabilitación pulmonar. El estudio de la respiración durante el sueño (polisomnografía) es indispensable para el diagnóstico y el tratamiento de los síndromes de apnea del sueño. Otras como la curva de flujo-volumen dan una información similar a la de la espirometría pero son más útiles para la determinación de alteraciones obstructivas de la laringe y la tráquea. especialmente en las pruebas que miden el intercambio gaseoso. bronquitis y bronquiolitis Tumores. sin embargo. el riesgo quirúrgico en la cirugía del tórax extensa o mutilante y en la evaluación de la capacidad laboral. Cuando se pierde este paralelismo y uno de los componentes de la relación está más afectado es frecuente encontrar alteraciones funcionales. para el diagnóstico diferencial de la disnea de origen pulmonar o cardíaco. La espirometría. Causas de alteración ventilatoria. Hay un gran número de pruebas de función pulmonar. radiografía y pruebas básicas normales o no contributorias.

Corresponde al flujo máximo que se alcanza al comienzo de la espiración cuando la persona está haciendo el mayor esfuerzo y no se ha iniciado el colapso espiratorio de las vías aéreas. puede ser conveniente utilizar una CV lenta. Su forma depende del conjunto de fuerzas que intervienen en la ventilación pulmonar y su análisis da una información bastante apropiada del tipo de alteración que afecta al paciente. Corresponde al volumen de aire espirado en el primer segundo de la espiración forzada. ha perdido algo de vigencia al demostrarse que tenían una gran variabilidad en personas normales y no tenían valor para el diagnóstico precoz de la EPOC o como una medida específica de las alteraciones de las pequeñas vías aéreas. que también se correlacionan con el consumo máximo de oxígeno durante el esfuerzo.75. Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1). Este índice incorpora un segmento inicial de la curva. La disminución de la relación entre el VEF1 y la CV. Si el paciente utiliza la mayor fuerza y velocidad posibles se obtiene una capacidad espiratoria forzada (CVF) que es el índice usualmente utilizado en espirometría clínica. por lo cual para valorar el grado de obstrucción este índice nunca se debe tomar aisladamente. inspiratoria o espiratoria.200 o FEF 25-75%).0 segundos añade muy poca información adicional a la obtenida con el VEF1. En las alteraciones obstructivas severas la CVF puede disminuir aumentando artificialmente la relación VEF1/CVF. el volumen espiratorio forzado en un segundo y la relación de éstos son los parámetros básicos para la interpretación de la espirometría.Espirometría El registro del aire espirado con un esfuerzo máximo a partir de una inspiración completa produce un trazado que se denomina espirograma espiratorio forzado (Figura 4-2). Por ser dependiente del esfuerzo tiene una variabilidad apreciable y no debe remplazar la espirometría corriente. y un segmento importante de la mitad que no depende del esfuerzo. El estudio de Framingham mostró que la CV es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular. Se considera el índice espirométrico más representativo de la capacidad ventilatoria global y se expresa como un valor absoluto en L/s o como porcentaje del valor esperado para la edad. Como en los pacientes con alteración obstructiva el colapso de las vías aéreas que se produce en la espiración forzada puede producir una disminución de la CVF. En la actualidad su papel se limita a la detección de las alteraciones obstructivas leves en personas con VEF1 y CV dentro de lo normal. que normalmente debe ser mayor de 0. para determinar el tipo de alteración que afecta al paciente. Capacidad vital (CV). la determinación de los volúmenes pulmonares puede ser muy informativa. sexo y estatura del paciente. en la cual se relacionan los volúmenes espirados con la unidad de tiempo. En las lesiones intersticiales o de la pared de tórax con vías aéreas normales la CV está disminuida y la relación VEF1/CV puede estar aumentada. 0. se utilizan en varios sistemas para calificar el grado de alteración funcional respiratoria. Relación (VEF1/VC). Si se compara con un 86 . Normalmente disminuye con la edad pero una disminución significativa siempre es indicio de obstrucción. es el índice más usado para el diagnóstico de la alteración obstructiva de las vías aéreas.0 y 3. La determinación de los flujos espiratorios forzados en la porción inicial o intermedia de la CV (FEF 2001. Flujos espiratorios forzados (FEF). La capacidad vital. muy usada en otras épocas. 2. En los casos de alteración mixta o cuando se sospeche que la disminución de la CV se debe a colapso de las vías aéreas.75. Flujo pico. La CVF y el VEF1. Otros estudios mostraron que el riesgo de muerte por EPOC se correlaciona con el VEF1. Interpretación de la espirometría y grados de severidad En términos generales la capacidad para trabajar y para desarrollar las actividades de la vida diaria dependen de la capacidad funcional del sistema respiratorio. La posibilidad de medirlo con un equipo portátil y poco costoso lo ha convertido en un sistema popular para seguir la evolución de los pacientes asmáticos o para el diagnóstico presuntivo del asma ocupacional.5. Corresponde al volumen de aire espirado a partir de una espiración máxima (CVE) o inspirado a partir de una espiración máxima (CVI). que depende del esfuerzo. La medición del VEF a los 0. por lo cual es muy reproducible y útil en la clínica.

FEF0-25%: flujo espiratorio forzado en el primer cuarto de la CV. VEF1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. las personas que se encontraban por debajo de 2 DS tuvieron una probabilidad 12 veces más alta de morir de EPOC. grupo cuyo VEF1 estaba dentro de 1 DS del promedio. La disminución de los flujos espiratorios no se debe usar para definir la presencia de alteraciones de las vías aéreas periféricas ni para calificar el grado de obstrucción cuando el VEF1 y la CV se encuentren dentro del rango normal. Una disminución moderada de la relación VEF1/CVF puede ser normal en las personas con VEF1 y CVF por encima de lo normal. Se considera significativo en los adultos un aumento del 12% sobre el valor inicial. VR: volumen residual. 10 veces más alta de fallecer de enfermedades respiratorias no neoplásicas y más del doble de morir de enfermedad vascular en un período de 20 años de seguimiento. FEF25-75%: flujo medio espiratorio forzado.0 1 2 Litros FIM 25% CVF 3 4 VEF1 75% FEF0-25% 5 FEF25-75% 6 VR 0 1 2 3 4 Segundos 5 6 7 8 Figura 4-2. siem- 87 . FIM: flujo inspiratorio máximo. CVF: capacidad vital forzada. La respuesta en el VEF1 es significativa si es > 15% del valor inicial. Respuesta a la inhalación de broncodilatadores.75 que se puede confirmar por la disminución de los flujos espiratorios (FEF 25-75%) en los casos limítrofes y su severidad se establece por la disminución del VEF1. siempre y cuando que la CVF o el VEF1 hayan aumentado 200 ml sobre este valor. La disminución del VEF1 también se acompaña de un riesgo 5 veces más alto de muerte por cáncer del pulmón (ajustado por el consumo de cigarrillo) (Cuadro 4-11). Alteración obstructiva. Se define por una disminución de la relación VEF1/CVF por debajo de 0. Cuando se utiliza la CVF debe tenerse en cuenta el tiempo espiratorio total por cuanto la CVF puede aumentar en los pacientes con obstrucción que responden al broncodilatador. La CV y el VEF1 son los índices que deben utilizarse para valorar la respuesta a los broncodilatadores. Cuando la CV está disminuida la relación VEF1/CVF no es indicativa del grado de obstrucción.

Alteración restrictiva: Se basa en la CPT o en su defecto en la CV. B.75. Alteración restrictiva. La CV solamente se puede usar como criterio de restricción cuando la relación VEF1/CVF es normal. El diagnóstico de las alteraciones restrictivas se basa en la reducción de la capacidad pulmonar total (CPT). Para destacar la diferencia fisiopatológica que existe con las enfermedades neuromusculares preferimos utilizar una denominación específica para este tipo de alteración. El componente obstructivo se define por la disminución de la relación VEF1/CVF y el componente restrictivo por la disminución de la CPT. la sarcoidosis. Alteraciones mixtas. normalmente. la obesidad extrema y otras. Curva de flujo-volumen El registro del flujo aéreo en la boca por un neumotacógrafo permite obtener la curva flujovolumen (Figura 4-3). En las enfermedades neuromusculares o del sistema nervioso central se observa disminución proporcional de la CVF y el VEF1 con preservación de la relación VEF1/CVF similar a la observada en la alteración restrictiva producida por infiltración difusa del parénquima pulmonar o lesiones de la pared de tórax. siempre y cuando que la relación VEF1/CVF se encuentre dentro de lo normal.A. Tipos de alteración ventilatoria y criterios de severidad. Los aumentos en el FEF25-75% y los flujos espiratorios son criterios secundarios de la respuesta al broncodilatador y de usarlos debe tenerse en cuenta el efecto que tiene sobre ellos el cambio de la CVF producido por el broncodilatador. Alteración obstructiva: Relación VEF1/CVF menor de 0. No es raro que coexistan alteraciones obstructivas y restrictivas en el mismo paciente como puede suceder en algunas neumoconiosis. Puede ser una variante fisiológica VEF1% predicho > 100 Leve VEF1% predicho < 100 y > 70 Moderada VEF1% predicho < 70 y > 60 Moderadamente severa VEF1% predicho < 60 y > 50 Severa VEF1% predicho < 50 y > 34 Muy severa VEF1% predicho < 34 C. Normal: CVF y VEF1 dentro de lo normal. La relación VEF1/CVF no se debe usar nunca como criterio de broncodilatación. La CV puede usarse para inferir el grado de restricción cuando se haya usado como criterio definitorio. Alteración hipodinámica. algunas alteraciones intersticiales. Ya anotamos que en presencia de obstrucción la disminución de la CVF no es un buen criterio de restricción. pre que sea > en 200 ml en valores absolutos. La severidad de la restricción se cuantifica de acuerdo con la CPT. Basada en la CPT Leve CPT% predicho < LIN pero > 70 Moderada CPT% predicho < 70 y > 60 Moderadamente severa CPT% predicho < 60 Basada en la espirometría Leve CV% predicho < LIN pero > 70 Moderada CV% predicho < 70 y > 60 Moderadamente severa CV% predicho < 60 y > 50 Severa CV% predicho < 50 y > 34 Muy severa CV% predicho < 34 ____________________________ LIN = Límite inferior de lo normal Cuadro 4-11. durante la 88 .

Curva flujo-volumen normal. 89 . No se observa la aceleración espiratoria inicial y el trazado registra una curva plana. En las alteraciones obstructivas leves los índices básicos pueden ser normales pero el FEF50 y especialmente el FEF75 están disminuidos. La CV puede ser normal o estar disminuida de acuerdo con la severidad de la obstrucción. En la obstrucción de la tráquea intratorácica (Figura 49). Cuando la relación FEF50/FIF50 es > de 1 se dice que la obstrucción es variable (Figura 4-8). como la espirometría. El VEF1 casi siempre está disminuido. Puede presentarse obstrucción de la tráquea y la laringe por lesión intrínseca debida a procesos inflamatorios o tumores. Espiración FEM FEF25% FEF50% FEF75% 1 seg. Cuando hay pérdida de tejido elástico pulmonar. FEF75%: flujo espiratorio en el 75% de la CV espiratoria. es característico el compromiso “en meseta” del asa espiratoria que con frecuencia es ondulada y la relativa preservación del asa inspiratoria (FEF50/FIF50 < 1). este colapso de las vías aéreas intrapulmonares se presenta al comienzo de la espiración. La curva de flujo-volumen en la bronquitis crónica y el enfisema muestra una disminución moderada o severa del FEM (PEF) y una disminución progresivamente severa de los flujos espiratorios forzados (Figura 4-4). Mucho más frecuente es la estenosis secundaria a intubación endotraqueal o traqueostomía. Alteración obstructiva. el flujo inicialmente es alto y aumenta hasta alcanzar un pico (PEF).inspiración se produce una curva uniforme en la cual hay una aceleración progresiva alcanzándose un flujo inspiratorio máximo (FIM) para luego disminuir gradualmente hasta llegar al límite de la capacidad inspiratoria o CPT. por lo cual la relación FEF50/FIF50 es < 1. FEF50%: flujo espiratorio en el 50% de la CV espiratoria. Alteración obstructiva de las vías aéreas superiores. Cuando el compromiso inspiratorio es semejante y la relación FEF50/FIF50 es igual a 1 se dice que hay una obstrucción fija (Figura 4-7). La Figura 4-6 muestra el aumento significativo de los varios índices y la modificación de la forma de la curva que se obtiene con la inhalación de un broncodilatador beta-2 adrenérgico en un asmático típico. como sucede en el enfisema. FEF25%: flujo forzado en el 25% de la CV espiratoria. Es especialmente útil para el estudio de las vías aéreas superiores. generalmente producida por tumores del mediastino. a partir de este punto cae progresivamente porque la presión intratorácica se transmite a las vías aéreas colapsables disminuyendo su calibre y aumentando su resistencia a medida que disminuye el volumen pulmonar hasta llegar al límite de la espiración. permite clasificar las alteraciones de la capacidad ventilatoria. FIM: flujo inspiratorio máximo. en meseta. En la estenosis de la laringe o de la tráquea extratorácica la forma de la curva es característica. Durante la espiración forzada. lo cual da al brazo espiratorio una concavidad característica que lo diferencia de la curva normal (Figura 45). V (Lts/seg) FIM Inspiración VEF1 CVF 0 1 2 3 Volumen (litros) 4 5 Figura 4-3. Interpretación de la curva flujo-volumen La curva flujo-volumen. VEF1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. El flujo inspiratorio no se modifica con la misma intensidad que el espiratorio. CVF: capacidad vital (espiratoria) forzada. o sea el VR. es difícil por cuanto hay una gran variabilidad individual en personas normales. FEM: flujo espiratorio máximo. El VEF1 está disminuido y la duración de la espiración está aumentada. La interpretación de los valores obtenidos para los flujos espiratorios en términos absolutos o como porcentaje del normal. el FEF75 y el FEF50 son similares. en la cual el FEM.

pero la relación VEF1/CV está preservada. Inspiración VEF1 a CVF FIM50 VEF1 b CVF Severa alteración obstructiva. Figura 4-6. Curva de flujo-volumen. Respuesta al broncodilatador. VEF c CVF Ligera alteración obstructiva. que aumentan en el decúbito dorsal. No permite establecer el tipo de alteración ventilatoria. Alteración obstructiva severa. Figura 4-5. Curva de flujo-volumen. Figura 4-4. Enfisema y bronquitis crónica. lo cual se demuestra al superponer la curva hallada sobre una curva normal. para lo cual se requiere de la espirometría o la curva de flujo-volumen. La posibilidad de medirlo con equipos portátiles no muy costosos lo hace un índice muy útil para el seguimiento del paciente asmático ambulatorio o del paciente hospitalizado en peligro de falla respiratoria y para estudios epidemiológicos o de medicina ocupacional. Puede dar una microcurva similar a la de la alteración restrictiva pero en los pacientes con parálisis del diafragma hay disminución de los flujos inspiratorios. Alteración obstructiva leve.Antes del broncodilatador Después del broncodilatador Espiración FEF25 FEF50 FEF75 12 seg. El flujo pico (PEF) determinado en la curva de flujo-volumen es una medida global de la función ventilatoria. Alteración hipodinámica. Se caracteriza por una curva igual a la normal pero de volúmenes muy pequeños (microcurva) como se presenta en la Figura 4-10. por cuanto se afecta en las alteraciones moderadamente severas de tipo obstructivo o restrictivo. Curva de flujo-volumen. Hay disminución de la CV y el VEF1 90 . requiere del interés y colaboración del paciente y de la integridad funcional de los músculos respiratorios. Alteración restrictiva. Los flujos espiratorios e inspiratorios parecen disminuidos si se comparan con los valores predichos pero son los esperados para la capacidad vital del paciente. En las alteraciones mixtas observamos una microcurva similar pero el asa espiratoria es cóncava con mayor compromiso del FEF50 y especialmente del FEF25. Asma. Como depende del esfuerzo. Es FEM FEF50 >1 FIM50 1 seg. Asma. con preservación de los flujos espiratorios (Figura 4-10). por pérdida de la capacidad inspiratoria.

4-8. Figura 4-7. Curva de flujo-volumen. La incapacidad laboral de un obrero con VEF1 de 50% del normal y VO2 máx. Granuloma de laringe. Una CPT disminuida indica la coexistencia de un trastorno restrictivo. de la misma manera como se mencionó para la espirometría (Cuadro 4-11). Si la CPT y el volumen residual están aumentados. FEF50 <1 FIM50 FEF50 VEF1 CVF 0 1 2 3 4 5 FIM50 VEF1 b CVF Volumen (litros) Obstrucción variable de vías aéreas superiores. Aneurisma del cayado aórtico. Figura 4-10. 4-9. motivación y requerimientos de la actividad. Figura. Severidad de la alteración ventilatoria El análisis de los diversos valores obtenidos por la curva de flujo-volumen permite establecer el tipo y grado de severidad de las alteraciones ventilatorias 91 . que se determina por clínica y se cuantifica con las pruebas de función pulmonar y otra el grado de incapacidad del individuo para desarrollar determinado tipo de actividad cuya determinación implica un proceso administrativo que tenga en cuenta factores adicionales como la educación. . entrenamiento. FEM FEF25 FEM =1 FEF25 FEF50 FEF75 FEF50 >1 FIM50 FIM50 VEF1 CVF Obstrucción de tráquea intratorácica. Estenosis subglótica. edad. experiencia. la disminución de la CV es una consecuencia de la severidad de la obstrucción y la presencia de hiperinflación y atrapamiento de aire. Alteración restrictiva.. moderadamente alterado (15 ml/kg) es mucho mayor que la de un ejecutivo con el mismo grado de alteración funcional. Obstrucción fija de vías aéreas superiores. muy sensible en las alteraciones obstructivas de la laringe y tráquea. Figura. Obstrucción fija de vías aéreas superiores.FEF50 Curva normal para comparación FIM50 VEF1 V (Lts/seg) a CVF 1 seg. Debe recordarse que una cosa es el grado de alteración funcional. Obstrucción variable intratorácica de vías aéreas superiores. Obstrucción variable extratorácica de vías aéreas superiores. Volúmenes pulmonares La medición de la capacidad pulmonar total (CPT) puede ser útil para la interpretación de la disminución de la CV en el paciente con alteración obstructiva.

La CPT se puede medir por dilución de helio. Está indicada. especialmente cuando se va a practicar una resección extensa cuyo buen suceso depende de la capacidad funcional y de la capacidad del paciente para tolerar las secuelas del procedimiento. obstrucción de las vías aéreas superiores y debilidad muscular. Gasimetría arterial La gasimetría arterial es el elemento básico para el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones de la ventilación alveolar. ha sido abandonada porque es muy costosa en términos de tiempo. por lo cual se llama ventilación de espacio muerto (VD) y otra que llega a la zona de intercambio gaseoso y se llama ventilación alveolar (VA) de cuya magnitud depende la dilución y excreción que se haga del CO2 que pasa del capilar pulmonar a los alvéolos y es expulsado durante la espiración. De acuerdo con esta ecuación. La VVM. La CPT medida en la radiografía del tórax se correlaciona con la pletismografía en las personas normales y los pacientes con EPOC pero no es muy confiable en el paciente con enfermedad intersticial difusa. en el monitoreo del paciente con ventilación mecánica. Los dos primeros métodos son los más utilizados pero pueden subestimar la CPT en los pacientes con EPOC severa o cuando hay bullas gigantes. salvo casos muy especiales y aislados. por lo tanto. en el diagnóstico diferencial del tromboembolismo pulmonar. La medición repetida de la PIM y la PEM es útil para seguir la evolución de los pacientes con enfermedades neuromusculares. en la evaluación y el seguimiento de la administración del O2 en el paciente con enfermedad respiratoria crónica. Ventilación alveolar. pletismografía corporal y métodos radiográficos. Presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PIM y PEM) La medición de la PIM y la PEM está indicada cuando haya una disminución no explicada de la CV o de la VVM o se sospeche una enfermedad neuromuscular subclínica (alteración hipodinámica). La PEM mide la capacidad funcional de los músculos espiratorios. es igual a la presión arterial de CO2 (PACO2 = PaCO2) podemos concluir que la medición de la PaCO2 constituye una medida indirecta pero muy informativa de la ventilación alveolar. Ventilación voluntaria máxima (VVM) Es una prueba no específica de la capacidad ventilatoria global del paciente que se obtiene midiendo la cantidad de aire que puede movilizar la persona respirando tan profunda y rápidamente como pueda hacerlo en 12 ó 15 segundos expresada en litros por minuto (para lo cual se multiplica el volumen medido por 5 ó 4 según haya sido el caso). trauma severo. el intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-básico. por lo tanto. que fue muy utilizada en otras épocas. depuración de nitrógeno. a una producción de CO2 constante entre menor sea la VA mayor será la fracción de CO2 y viceversa. de la relación que existe entre la producción de CO2 (VCO2) y la ventilación alveolar (FACO2 = VCO2/VA). puede producir mareo y broncoespasmo en los pacientes predispuestos y se correlaciona muy bien con el VEF1 multiplicado por 35 (VVM indirecta = VEF1 x 35). insuficiencia cardíaca y edema pulmonar o shock . El aire espirado (VE) se divide en dos fracciones: una que se queda en las vías aéreas de conducción o va a zonas no perfundidas y no participa en el intercambio gaseoso. La PIM es la presión inspiratoria máxima que se puede producir tratando de inhalar por una boquilla cerrada y mide la capacidad del diafragma y otros músculos inspiratorios para generar una fuerza inspiratoria que se refleja en la presión negativa generada. por lo tanto. La fracción alveolar de CO2 (FACO2) depende. en la evaluación de los trastornos del equilibrio ácido-básico y en la determinación del grado de alteración funcional del sistema respiratorio. La causa más frecuente de disminución de la VVM es un esfuerzo submáximo (lo cual tiene cierto valor pronóstico en la evaluación preoperatoria). que hay hiperventilación alveolar cuando la PaCO2 es inferior a la normal e 92 . En nuestro concepto la VVM sigue siendo una prueba útil en el estudio del paciente con disnea de origen oscuro y en la valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax. Hoy en día contamos con pruebas más específicas para el estudio de estas alteraciones. obstrucción o restricción ventilatorias moderadamente severas. Como la FACO2 multiplicada por la presión barométrica es igual a la presión alveolar de CO2 (PACO2 = FACO2 x PB) y ésta. Decimos. en el estudio del paciente crítico con signos de falla respiratoria.

Sepsis . neumonía. trauma craneoencefálico. anestésicos. Intercambio gaseoso. acidosis del líquido cefalorraquídeo. El intercambio de O2 y CO2 depende de la diferencia de presiones que existe entre el extremo venoso del capilar pulmonar y el aire alveolar. por aumento del espacio muerto con ventilación minuto normal o aumentada (hipoventilación neta) o por exceso en la producción de CO2 (Cuadro 412). algunos casos de shock o de disminución del gasto cardíaco. La hipoventilación alveolar con acidosis respiratoria se puede presentar por disminución de la ventilación minuto (hipoventilación global).Hipoventilación durante el sueño . tromboembolismo pulmonar. En la sepsis.Quemaduras extensas .Alteración V/Q severa Producción excesiva de CO2 . La PAO2 determina el paso de O2 del alvéolo al capilar pulmonar. Se encuentra alcalosis respiratoria en la hipoxemia de las alturas o de origen patológico. La administración de dietas hipercalóricas en el paciente con EPOC puede tener consecuencias similares. Causas de acidosis respiratoria. fiebre. La hiperventilación alveolar lleva a la alcalosis respiratoria aguda o crónica y la hipoventilación alveolar a la acidosis respiratoria aguda o crónica (capítulo 2).hipoventilación alveolar cuando es superior. SDRA. La administración de bicarbonato aumenta el CO2 de la sangre por hidrólisis pudiendo llevar a la acidosis respiratoria al paciente con alteraciones hemodinámicas o cuando no se hacen los ajustes apropiados en la ventilación mecánica. que en su extremo venoso tiene una presión de O2 (PvO2) inferior a la PAO2.Síndromes de hipoventilación alveolar primaria Hipotiroidismo Obesidad Idiopática Hipoventilación neta . La PaCO2 normal a nivel del mar es de 40 más o menos 5 mmHg y a la altura de Bogotá de 30 más o menos 3 mmHg.Administración parenteral de bicarbonato Cuadro 4-12. en procesos infiltrados difusos. por lo tanto. La administración de bicarbonato para tratamiento de la acidosis metabólica del paciente en paro cardíaco puede aumentar la PvCO2 produciendo acidosis respiratoria a nivel tisular que puede empeorar la acidosis metabólica de base.EPOC . FIO2. edema pulmonar. Hipoventilación global .Fiebre alta . narcóticos .Nutrición parenteral total . de la VA.Alteraciones neuromusculares Polineuropatías Esclerosis lateral amiotrófica Miastenia gravis Lesiones del SNC Fatiga muscular respiratoria . Las presiones alveolares de O2 y de CO2 dependen. ventilación mecánica excesiva o estados de ansiedad (síndrome de disneahiperventilación psicógeno). de la actividad metabólica y del intercambio gaseoso en los tejidos que a su vez dependen del gasto cardíaco y su distribución. la fiebre muy alta o las quemaduras extensas. Cuando la VA disminuye hay un aumento en la PaCO2 y PvCO2 restableciéndose las relaciones descritas pero un nivel más alto (Figura 4-11).Obstrucción crónica de vías aéreas superiores . dolor intenso. La VA se encarga de mantener la PACO2 6 mmHg por debajo de la PvCO2 manteniendo la diferencia de presión necesaria para la excreción de CO2 (PvCO2-PACO2 = 6 mmHg).Drogas Barbitúricos. Es claro que en muchas circunstancias puede intervenir más de un factor (hipoventilación mixta) como sería el caso de un paciente que puede tener aumento del espacio muerto. también puede haber aumento excesivo de la producción de CO2. La alimentación parenteral total con mezclas que contengan glucosa hipertónica puede aumentar la producción de CO2 en tal forma que supera la capacidad del paciente para aumentar la VA llevando a la acidosis respiratoria y dificultando la suspensión de la ventilación mecánica en el paciente crítico. pero solamente hipoventilación cuando recibe un sedante o una concentración excesiva de O2. Cuando hay disminución del gasto cardíaco aumenta la extracción periférica de 93 .O2 excesivo en EPOC . FICO2 de las presiones en la sangre venosa mixta. tercer trimestre del embarazo.

Además de la diferencia de presiones. debe considerarse la presencia de signos de compromiso extrapulmonar (Cuadro 4-7). PACO2: 30. la PAO2 depende de la FIO2. que si es muy grande. siendo difícil determinar qué constituye una hipoxemia leve o moderada. puede causar hipoxemia. PICO2: 0. o cuando el tiempo de circulación capilar es muy rápido. Aire inspirado* PIO2 150 PICO2 0 Aire espirado* PEO2 120 PECO2 25 Capilar pulmonar* PcO2 100 Pc CO2 40 Aire alveolar* PAO2 100 PACO2 40 O2 Arteria pulmonar* Pv O2 40 Pv CO2 46 CO2 * Valores en mmHg a nivel del mar. de la intervención de mecanismos de compensación y de la capacidad de adaptación por los diferentes sistemas. PcCO2: 30. Ecuación del aire alveolar.O2 y disminuye la PvO2 aumentando el gradiente de presión de O2 entre ésta y el aire alveolar. PvO2: 40. Consideramos que una PaO2 menor de 40 mmHg es una hipoxemia severa. alteración que se acentúa cuando la PAO2 es muy baja. por lo cual. PAO2: 72. PECO2: 12. Figura 4-11. la capacidad de difusión no es una limitante para el paso de CO2 al alvéolo como sí puede serlo para el paso de O2 al capilar. A nivel del mar es de 100 mmHg y a la altura de Bogotá de 65 mmHg. la PVH2O. A la altura de Bogotá la PaO2 normal varía de 58 a 65 mmHg según la edad. PcO2: 70. la PB. 94 . La severidad clínica de la hipoxemia depende no solamente de la PaO2 sino de la rapidez con que se presenta (aguda o crónica). el intercambio de gases respiratorios a nivel alvéolo-capilar depende de la capacidad de transporte o difusión de estos gases a través de la membrana alvéolocapilar. PAO2 = FIO2 (PB . Intercambio gaseoso alvéolo-capilar. Puede clasificarse según los grados de severidad (Cuadro 4-13) o de los mecanismos responsables de la misma (Cuadro 4-14). Como se revisó en el capítulo 2. PeO2: 80. la PaCO2 y el cociente respiratorio (R). Clasificación de la hipoxemia Definida como una PaO2 inferior a la normal. como sucede en las alturas. además de la PaO2.47) PaCO2 R Conociendo la PAO2 es posible evaluar la eficiencia del intercambio gaseoso y determinar los mecanismos responsables de hipoxemia. A la altura de Bogotá: PIO2: 107. PvCO2: 36. como en algunos paciente críticos o durante el ejercicio. Como la solubilidad de CO2 es mucho mayor.

En el paciente respiratorio es frecuente que la hipoventilación alveolar se acompañe de otros mecanismos de hipoxemia que generalmente se manifiestan por aumento de la P(A-a)O2 por encima de 20 mmHg. Diagnóstico diferencial de la hipoxemia. y mejora con administración de O2. Disminución de la PIO2 Disminución de la PB Disminución de la FIO2 Hipoventilación alveolar Cortocircuito absoluto (anatómico o capilar) Cortocircuito relativo (alteración V/Q) Alteración de la difusión alvéolo-capilar Hipoxemia severa en sangre venosa mixta Cuadro 4-14. edema pulmonar. Severidad de la hipoxemia. Artículos recientes han destacado los peligros potenciales de los viajes en avión que exponen al paciente pulmonar crónico a hipoxemia. En la mayoría de los pacientes las alteraciones de la difusión se acompañan de cortocircuito absoluto o relativo. Cortocircuito absoluto. Causas de hipoxemia. Nivel del mar. por lo cual. La altura sobre el nivel del mar es una causa importante de hipoxemia aguda y crónica entre nosotros. aun las personas normales viven con una PaO2 que se considera hipoxemia leve a nivel del mar. edema pulmonar. en ocasiones severa. Esta es la causa de hipoxemia más importante en la EPOC y otras enfermedades crónicas del parénquima pulmonar y es un factor que contribuye con frecuencia de manera importante a la hipoxemia del SDRA. Cortocircuitos anatómicos de mayor tamaño se presentan en las cardiopatías congénitas cianógenas. situación que se presenta en SDRA.Hiperoxemia Normoxemia Hipoxemia leve Hipoxemia moderada Hipoxemia severa > 100 mmHg 80-100 60-79 45-59 < 45 Cuadro 4-13. En las personas normales se presenta un cortocircuito anatómico pequeño (2% del gasto cardíaco) que es el responsable de la diferencia normal que se presenta entre la PAO2 y la PaO2: (P(A-a)O2. lo cual resulta en unidades ventiladas en exceso a la perfusión que reciben (espacio muerto relativo) y unidades con perfusión excesiva para la ventilación que reciben (cortocircuito relativo). La hipoxemia por trastorno de difusión aumenta con el ejercicio. Esta hipoxemia es fácil de corregir aumentando la FIO2. La sangre que circula por espacios alveolares totalmente colapsados o consolidados se llama cortocircuito capilar. neumonía y atelectasia de cualquier origen. lo cual puede facilitar su diagnóstico. La sangre que pasa del corazón derecho al izquierdo sin entrar en contacto con el aire alveolar constituye un cortocircuito anatómico. Esta forma de hipoxemia responde a la administración de O2. neumonía y atelectasia. El cortocircuito absoluto no responde a la administración de O2 porque el oxígeno inspirado no entra en contacto con la sangre que pasa por el mismo. La hipoxemia producida por disminución de la FIO2 se diagnostica por historia clínica o por revisión del funcionamiento de los equipos usados para la administración de O2. Disminución de la PIO2. donde un 30% de la población reside a más de 2. La disminución accidental de la FIO2 es una causa poco frecuente de hipoxemia que debe tenerse en cuenta cuando la PaO2 disminuye rápidamente en un paciente clínicamente estable. Cortocircuito relativo o alteración V/Q. La suma del cortocircuito absoluto y el cortocircuito relativo se llama cortocircuito fisiológico. La presencia de hipoven- 95 . Es el resultado de la falta de uniformidad en la distribución de la perfusión y la ventilación. y que en condiciones normales es de 5 a 10 mmHg. Casos se han dado de interrupción accidental del suministro de oxígeno en el paciente con ventilación mecánica o con O2 suplementario. Hipoventilación alveolar (Cuadro 4-12). Se considera que hay una alteración en la difusión o el transporte de O2 cuando aumenta el espesor de la membrana alvéolo-capilar convirtiéndola en una barrera para el paso de O2. Produce hipoxemia en el sujeto respirando aire en proporción al grado de hipoventilación.500 m sobre el nivel del mar. Alteración de la difusión alvéolo-capilar.

96 . Esta fórmula supone una diferencia arteriovenosa. Puede medirse en forma no invasiva determinando la DLCO. esta diferencia se debe al cortocircuito anatómico normal y es de 5 a 10 mmHg en los sujetos respirando aire (con un límite superior de 20 mmHg en las personas de edad) o de 40 mmHg en las personas respirando O2 al 100%. mediante la fórmula clásica Qs C’cO2 . son normales. En estos dos tipos de hipoxemia la P(A-a)O2 y los otros índices de intercambio gaseoso. De la PAO2 obtenida mediante la ecuación del aire alveolar se resta la PaO2 medida directamente.CvO2 o mediante la fórmula indirecta cuando no se tiene una muestra de sangre venosa mixta. Diferencia alvéolo-arterial de O2. pero se normaliza en el cortocircuito relativo (porque el O2 al 100% aumenta la PAO2 en las zonas mal ventiladas) o en los trastornos de difusión porque se logra un aumento tal de la PAO2 que vence las barreras a la difusión alvéolo-capilar. Indices de intercambio gaseoso 1.CaO2 ----.CaO2 -----. La hipoxemia por trastorno de difusión se caracteriza porque aumenta con el ejercicio en el paciente respirando aire y se corrige con O2 al 100%. Diagnóstico diferencial de la hipoxemia. Relación PaO2/PAO2 o porcentaje de transporte de O2 que teóricamente se mantiene estable a cualquier FIO2. C(a-v)O2. Persiste aumentada cuando se respira O2 al 100% cuando hay cortocircuito absoluto.5% cuando hay aumento del gasto cardíaco y de la extracción periférica de O2.CaO2 Un resumen del diagnóstico diferencial de la hipoxemia se presenta en el Cuadro 4-15. Está aumentada en reposo y respirando aire cuando hay cortocircuito absoluto o relativo y aumenta con el ejercicio cuando hay trastorno de difusión. El cortocircuito fisiológico (Figura 2-25) puede cuantificarse.= -----------------. de 5% en condiciones normales o de 3.+ 5 (o + 3. 2. Fórmula indirecta: Qs C’cO2 .tilación alveolar se deduce de la PaCO2. cuando se conoce el contenido del O2 en la sangre venosa mixta (lo cual requiere la colocación de un catéter de SwanGanz).= --------------------Qt C’cO2 .5) Qt C’cO2 . permite el seguimiento de la evolución del paciente a pesar de MECANISMO PaO2 PaCO2 Aire P(A-a)O2 O2 al 100% Normal Aumentada Normal Normal Hipoventilación Cortocircuito absoluto Cortocircuito relativo Alteración de la capacidad de difusión Disminuida Disminuida Disminuida Normal: reposo Disminuida: ejercicio Aumentada Normal o disminuida Normal o disminuida Normal o disminuida Normal Aumentada Aumentada Normal: reposo Aumentada: ejercicio Cuadro 4-15.

La vasoconstricción periférica. Su principal indicación es el diagnóstico diferencial y la evaluación del grado de incapacidad en los pacientes con alteraciones obstructivas. sobrestimar la saturación cuando el paciente ha estado expuesto recientemente al monóxido de carbono en casos de intoxicación o en los grandes fumadores. Una relación menor de 100 indica alteración severa. después de la espirometría. presumiblemente por cambios en el contenido de sangre en las venas. El equipo. alteración hipodinámica o cifoescoliosis). 3. por lo tanto. el diagnóstico diferencial de las alteraciones restrictivas identificadas por la disminución de los volúmenes pulmonares (CPT y CV) por cuanto una disminución de la DLCO sugiere enfermedad intersticial mientras que una DLCO normal sugiere restricción de origen extrapulmonar (obesidad. que puede ser importante a FIO2 relativamente baja . Se ha demostrado que es un índice adecuado del cortocircuito intrapulmonar. lo cual es muy útil para el seguimiento del paciente en las salas de cirugía o de cuidados intensivos. el cortocircuito relativo y las alteraciones de la capacidad de difusión. Otras aplicaciones importantes de la DLCO son el diagnóstico temprano de la enfermedad intersticial en pacientes de alto riesgo (alveolitis alérgica extrínseca. bleomicina o nitrofurantoína. una de las pruebas de función pulmonar más útiles. ingestión de drogas con toxicidad pulmonar.las variaciones de la FIO2. por lo tanto. Pulso-oximetría La combinación de varios desarrollos tecnológicos recientes permite la medición continua y no invasiva de la saturación de la oxihemoglobina (SaO2). El cálculo de la PAO2 con la ecuación del aire alveolar tiene en cuenta el componente ventilación alveolar y.2 indica una alteración severa. sin embargo. por lo cual muchos clínicos lo utilizan en lugar de los anteriores. por lo cual no remplaza y debe complementarse con la gasimetría arterial periódica. Una relación PaO2/PAO2 menor de 0. En la evaluación de la administración de oxígeno con concentraciones altas es menos útil porque no identifica la hiperoxia y en el paciente con exacerbación aguda de la EPOC u otras causas de falla respiratoria no identifica la hipercapnia. La disminución de la DLCO se correlaciona significativamente con la densidad media del tejido pulmonar medida con una TAC de tórax y con el grado de enfisema anatómico. Es una versión simplificada de la relación PaO2/PAO2 por cuanto elimina la utilización de la ecuación del aire alveolar. Los fumadores con alteración obstructiva y DLCO normal pueden tener bronquitis obstructiva pero no tienen enfisema. Relación PaO2/FIO2. es mucho más costoso y requiere una técnica mucho más elaborada. que es bastante confiable para la medición de cambios de la saturación cercanos a la normal. carinii). con el grado de disnea ni es muy útil para el seguimiento del paciente. la PaCO2. No se correlaciona. En el laboratorio de fisiología pulmonar se utiliza la pulso-oximetría para el estudio de la saturación durante el ejercicio y el sueño y para la evaluación de la oxigenoterapia crónica con oxígeno a baja concentración. cuando ésta se acerca al 100% puede perder su estabilidad y tener un aumento abrupto. Los pacientes con obstrucción por asma tienen valores de DLCO normales o aumentados. ej. infección con VIH y riesgo de infección con P. Este índice es muy útil con FIO2 entre 35 y 60%. radioterapia de tórax. tiene el riesgo de aumentar la lesión pulmonar y el cortocircuito por cuanto desplaza el N2 de los alvéolos favoreciendo el desarrollo de microatelectasias generalizadas por reabsorción del aire alveolar. No diferen- cia la carboxihemoglobina de la oxihemoglobina y puede. amiodarona. es mucho menos fiable cuando la saturación es muy baja y puede sobrestimarla en la hipoxemia severa. no es invasiva y es fácil de realizar para el paciente. trasplante de médula o de pulmón. especialmente cuando la FIO2 es alta. sin embargo. Respuesta a la hiperoxia (O2 al 100%) Util para el diagnóstico diferencial del cortocircuito absoluto. el estu- 97 . fibrotórax. la hipotensión y la administración de colorantes para medir el gasto cardíaco alteran la confiabilidad de la pulso-oximetría. La pulso-oximetría. Capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCO) La medición de la DLCO es. El estudio de la DLCO está indicado en muchas condiciones clínicas (Cuadro 4-16) y no tiene contraindicaciones ni efectos secundarios. p. Con el sensor colocado en un dedo de la mano la saturación puede aumentar al levantar la mano.

la hemorragia pulmonar. las bronquiectasias y la linfangio- leiomiomatosis. inotrópicos. la falla cardíaca izquierda incipiente con aumento del volumen capilar pulmonar y el ejercicio. la asbestosis y la tuberculosis miliar puede observarse un patrón “mixto” de obstrucción y restricción y disminución de la DLCO. En los niños y adultos jóvenes con alteración obstructiva y disminución de la DLCO. En algunos casos pueden utilizarse pruebas sencillas. El aumento de la hemoglobina en la altura puede tener un efecto adicional. informan la DLCO “corregida” por el volumen alveolar medido durante la prueba. La DLCO puede estar disminuida en un paciente con espirometría normal en la anemia. En medicina deportiva se utilizan para el seguimiento de los programas de entrenamiento. betabloqueadores y otros. Por estas razones es indispensable determinar los valores normales para la DLCO en nuestras poblaciones residentes a más de 1. Indicaciones para el examen de la DLCO. siguiendo la costumbre europea. Por esta razón para el seguimiento de la respuesta al tratamiento se prefiere la DLCO expresada en términos absolutos. por lo cual no hay concordancia entre al grado de alteración de las dos pruebas. La DLCO puede estar por encima de lo normal en la policitemia. que no requieren equipos complejos. los cortocircuitos intracardíacos de izquierda a derecha. la enfermedad intersticial inicial y el aumento de la carboxihemoglobina (por lo cual es indispensable conocer el consumo de cigarrillo del paciente antes de realizar la prueba). 98 . hipertensión pulmonar primaria. el granuloma eosinófilo. En el paciente con EPOC la disminución de la DLCO es posterior a la alteración del VEF1. En la sarcoidosis. En el enfisema este índice está disminuido proporcionalmente con la DLCO mientras que en las enfermedades intersticiales con disminución de los volúmenes pulmonares la relación DLCO/ VA puede estar dentro de lo normal. Pruebas de esfuerzo Muy difundidas para el estudio de la enfermedad coronaria. para la evaluación de la respuesta al tratamiento con vasodilatadores pulmonares. lo cual resulta en una menor competencia para la unión del CO con la hemoglobina y un aumento consiguiente de la DLCO comparada con los valores obtenidos a nivel del mar. el aire alveolar y la sangre son menores que a nivel del mar. enfermedades del tejido conectivo con vasculitis pulmonar como esclerosis sitémica. lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea). Si la DLCO está muy disminuida en un paciente con obstrucción leve. para el diagnóstico diferencial de la causa de limitación al ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar y cardíaca. dio del paciente con disnea crónica y espirometría y volúmenes pulmonares dentro de lo normal. el asma. también hay disminución de la DLCO y alteración obstructiva (Cuadro 4-17).- Diagnóstico diferencial de las alteraciones obstructivas de las vías aéreas Estudio en la fase temprana de la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) Diagnóstico diferencial de las alteraciones restrictivas Diagnóstico de la enfermedad vascular pulmonar Evaluación de la incapaciad por EPOC o EPID Seguimiento del paciente con EPID Cuadro 4-16. por lo cual en los casos sospechosos de anemia debe obtenerse el valor de la hemoglobina para “ajustar” el resultado obtenido a una hemoglobina de 14 g.000 m sobre el nivel del mar. debe buscarse una causa diferente al enfisema. Muchos laboratorios. la obesidad severa. anticálcicos. para la evaluación inicial y el seguimiento de programas de rehabilitación y para la evaluación de la incapacidad laboral por enfermedad cardiorespiratoria. debe descartarse fibrosis quística y deficiencia de alfa-1-antitripsina. Un cambio mayor de 4 ml/min por mmHg se considera significativo. En las alteraciones restrictivas la disminución de la DLCO sugiere enfermedad intersticial o neumonitis. en la enfermedad vascular pulmonar. En la altura la presión de oxígeno en el aire ambiente. DLCO/ VA. se utilizan cada vez más en el estudio del paciente respiratorio para evaluación de la disnea no explicable por clínica o pruebas de función pulmonar realizadas en reposo. caso en el cual la disminución de la DLCO puede sugerir enfermedad vascular pulmonar (tromboembolismo pulmonar recurrente. En la bronquiolitis obliterativa. En el fumador crónico la disminución de la DLCO con alteración obstructiva generalmente indica la presencia de enfisema.

disminución del umbral anaerobio. depende de la edad. Se caracteriza por aumento de la relación VD/VC en reposo que no disminuye con el ejercicio.Linfangioleiomiomatosis Disminución de la DLCO con alteración restrictiva . proporcional a la disminución de la VE máx. disminución de VO 2 máx. sexo.Fibrosis quística . peso.disminución leve a moderada .Hemorragia pulmonar . nivel de actividad (sedentario o deportista) y tipo de ejercicio realizado (banda sinfín o ergómetro de bicicleta).Policitemia .Carboxihemoglobina Disminución de la DLCO con alteración obstructiva .Bronquiolitis . acidosis metabólica. Se caracteriza por disminución del VO2 máx. disminución de VD/VC. En el paciente asmático se puede presentar broncoespasmo durante o después de la prueba que se manifiesta haciendo espirometrías seriadas cada 5 minutos por 20 minutos después de terminada la prueba.Enfermedad vascular pulmonar .Aumento de la DLCO .. disminución VO2 máx.disminución ligera a severa . estatura. incremento de la frecuencia cardíaca en relación al del VO2. Patrón de enfermedad vascular pulmonar. VE máx.Enfermedad intersticial temprana . el VO2. Se caracteriza por VE máximo alcanzado cercano e inclusive superior a la VVM (VE máx. en un adulto normal es de 25 ml/kg/min. Interpretación de la DLCO..Obesidad severa . Aumento de la relación VD/VC que no disminuye con el ejercicio (enfisema y enfermedad intersticial)./VVM > 1). la VCO2. Frecuencia cardíaca inferior a la frecuencia cardíaca máxima esperada. hipoxemia y desaturación progresiva (enfisema y enfermedad intersticial).ligera disminución . En las alteraciones obstructivas no se llega al umbral anaerobio o éste es muy cercano a la VO2 máx.Enfisema . disminución de la relación aumento de VO2/aumento del trabajo externo. como la prueba del escalón de Máster o la distancia que puede caminar el paciente en 12 minutos. el oxígeno latido (VO2/frecuencia cardíaca) y la relación espacio muerto/volumen corriente (VD/VC).Asma .8.Altura Disminución de la DLCO con espirometría normal .Ejercicio antes de la prueba (aumento del gasto cardíaco) .Neumonitis Cuadro 4-17. disminución del oxígeno latido. Patrón de disfunción ventilatoria. IMAGENOLOGIA DEL TORAX Radiografía del tórax Es el examen radiológico que se practica con mayor frecuencia en el mundo de acuerdo con estadísticas obtenidas por la OMS.Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) .Anemia . El VO2 máximo es la medida estándar de la capacidad para realizar ejercicio físico. Su utilidad en la evaluación del paciente con síntomas de enfermedad respiratoria es incuestionable y constituye la base fundamental para su estudio. la SaO2 y una serie de variables derivadas como los equivalentes ventilatorios para O2 (VE/VO2) y CO2 (VE/VCO2). No hay compensación respiratoria para la acidosis metabólica. puede haber desaturación. aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la VE. con frecuencia debe recurrirse a estudios más complejos durante los cuales se mide la VE. aumento de la frecuencia respiratoria con VC estable o disminuida (normalmente debe aumentar). En general las pruebas de esfuerzo no se utilizan para un diagnóstico diferencial más preciso. pero el conocimiento de los patrones de res- puesta en determinado tipo de alteración puede facilitar su interpretación. que puede complementarse pero no remplazarse por los pro- 99 .Cortocircuito intracardíaco de izquierda a derecha . Patrón de disfunción cardíaca. que pueden mejorar cuando la hipoxemia se debe a alteración V/Q (bronquitis crónica).Falla izquierda leve (congestión capilar) . la relación de intercambio gaseoso (VCO2/VO2)./VVM menor de 0.

Corazón. y pueden disminuir o desaparecer las imágenes normales o patológicas. La radiografía en espiración forzada facilita la percepción de las zonas de radiolucencia localizada al aumentar el contraste con el parénquima normal. La rotación de la placa puede sugerir aumento de tamaño del hilio. La hipertensión venocapilar produce velamiento de sus márgenes. ha sido cuestionada en numerosas publicaciones. crisis asmática) o localizada (bulas. Opacidad que se extiende fuera de tórax (lipoma. Enfisema subcutáneo. Lesiones osteolíticas. Tráquea y bronquios fuentes. El aumento en el contenido de líquido intra o extravascular puede disminuir la transparencia y borrar las sombras vasculares de manera difusa (edema pulmonar) o localizada (consolidación). Desnutrición. masas. resección de tejido). La transparencia o radiolucencia de la placa aumenta en la inspiración (al disminuir la relación tejido/ aire) y disminuye con la espiración de manera uniforme. la distancia entre el extremo anterior de las clavículas y las apófisis espinosas que debe ser igual para descartar rotación del paciente. Forma. atelectasia de los lóbulos inferiores. Parénquima pulmonar. Hallazgos Tejidos blandos. atrapamiento de aire o lesión bronquial localizada). Como control de esta calidad técnica revisaremos el grado de inspiración demostrado por la posición del diafragma derecho que debe proyectarse sobre el VI espacio intercostal anterior. Se revisa la transparencia o radiolucencia que produce el pulmón normal compuesto de aire. pérdida de volumen (fibrotórax. en las placas muy penetradas. Masas (tiroides. Su descenso. La placa ideal debe permitir la identificación de los espacios intervertebrales a través de la sombra del corazón. cabello que puede sugerir lesión apical). Hilios. cifosis. las sombras del corazón y de los tejidos blandos son muy “blancas” y se pueden magnificar las estructuras pulmonares normales o anormales. en las cuales se visualizan muy bien las vértebras y los espacios intervertebrales. Este último y la sangre contenida en los capilares. nitidez de la imagen. del ventrículo izquierdo (ápex desplazado y descendido) o del ventrículo derecho (elevación del ápex). Cuerpo extraño (proyectiles). en el paciente asintomático. Desviaciones. Tamaño y posición de la aorta.cedimientos imagenológicos desarrollados en las últimas décadas. definición de los bordes (signos de la silueta que sugiere compromiso del lóbulo medio o la língula). Fracturas. vendajes. Forma. adenopatías. Ensanchamiento. le dan la transparencia de fondo y la sangre contenida en los grandes vasos. La rotación puede aumentar la transparencia de un hemitórax en relación con el otro. pectus excavatum. oligohemia por obstrucción vascular. Técnica Como todo examen de laboratorio. Posición. obesidad. La disminución de la vascularización y del tejido produce aumento en la radiolucencia que puede ser generalizada (enfisema. cuarto arco). El aumento de tamaño bilateral se debe a hipertensión precapilar que se acompaña de dilatación de las arterias centrales o adenopatías. Masas. Aumento de tamaño de la aurícula izquierda (doble contorno. Costillas supernumerarias. ángulos costofrénicos libres u ocupados por líquidos o fibrosis. su examen puede ser difícil. la utilidad diagnóstica de la radiografía del tórax depende de su calidad técnica que es responsabilidad del departamento de radiología que lo obtiene. El aumento unilateral sugiere neoplasia y puede ser producido por adenopatías o consolidación que en la radiografía PA se proyecta sobre el hilio y puede localizarse adecuadamente en la proyección lateral. posición (generalmente referida a espacios intercostales anteriores). Hemidiafragmas. Forma. ganglios linfáticos y parénquima pulmonar. edema. La utilidad de la radiografía del tórax. ropa. venas. tamaño. las marcas visibles. La elevación de los hilios sugiere fibrosis apical. escoliosis. Tórax óseo. como procedimiento de rutina. Deformidad congénita o adquirida. teratoma). la sombra del corazón se atenúa. Mastectomía. 100 . En una placa poco penetrada. timo. Mediastino superior. Formados por la superposición de arterias. sangre y tejido pulmonar.

por ejemplo. Más frecuente en procesos granulomatosos (sarcoidosis p. La ocupación de los conductos y sacos alveolares por líquido. El análisis de la lesión tiene utilidad diagnóstica. se describen como pulmón en panal de abejas o pulmón terminal. horizontales y que tocan la pleura en el tercio externo del pulmón. pequeño (1 a 5 mm). Cavitación. Ocupación alveolar o consolidación. Teóricamente constituye la antítesis de la lesión alveolar. Cuando estos espacios son mayores de 5 mm y están rodeados de reticulación gruesa. c) Patrón reticular formado por opacidades lineales producidas por aumento en la cantidad de tejido que rodea los espacios aéreos. 4. Nótese que aunque esta es una definición de patrones básicos muy útil para la descripción inicial de las lesiones radiológicas pulmonares. y rodeada o no de una zona de consolidación: generalmente indica necrosis del tejido que se ha drenado a la vía aérea. Atelectasia. con el nivel hidroaéreo. mediano (6 a 10 mm) y grande (> 10 mm). e) Patrón lineal. b) Patrón nodular que se puede clasificar de acuerdo con el tamaño de los nódulos: micronodular (< 1 mm). los nódulos mayores de 4 cms generalmente se llaman masas. la densidad relativamente homogénea. En muchas neumonías puede haber un infiltrado intersticial inicial (peribronquial) que evoluciona a la consolidación alveolar y la atelectasia con zonas de hiperaireación perifocal. d) Patrón retículo-nodular. con frecuencia existen patrones combinados. puede observarse un patrón intersticial inicial (líneas A y B de Kerley) con borramiento de las marcas vasculares que rápidamente evoluciona al patrón alveolar de mediana densidad. Se produce cuando el aire de los acinos se absorbe y no es remplazado por líquido o tejido como sucede en la consolidación. por pérdida de surfactante o como consecuencia de un proceso de cicatrización. son ejemplos ilustrativos. en “copos de algodón” que puede progresar a la consolidación absoluta. e. aumento localizado de la densidad. generalmente líquido. es la suma de los dos anteriores. 2. Es un área. O de los septos interlobares (líneas B de Kerley) que se ven como líneas finas. 101 . generalmente redondeada. por cuanto se postula que el contenido de aire alveolar está relativamente conservado y la imagen radiológica se debe al aumento de volumen de los tejidos que rodean al alvéolo produciendo los siguientes patrones radiográficos: a) Vidrio esmerilado o moteado difuso. Producido por engrosamiento de los espacios que rodean los haces broncovasculares o venosos (líneas A de Kerley) que se ven en la región central del pulmón. que en la placa de calidad técnica ideal permite visualizar con un lente de aumento pequeñísimas opacidades nodulares o una reticulación muy fina. especialmente en las bases. mediano o grueso y del tamaño de los espacios que este infiltrado limita.). aumenta la densidad radiológica produciendo una imagen que contrasta con la transparencia normal del pulmón. por compresión del tejido pulmonar con vías aéreas permeables. El espesor y forma de la pared que puede ser gruesa en la neumonía cavitada y gruesa e irregular en el carcinoma: el contenido de la cavidad. o compuesto por material necrótico que se desplaza con los cambios de posición en el micetoma y el número de lesiones. 3. aproximación de las costillas y sobredistensión compensatoria del pulmón sano. generalmente únicas en el carcinoma y múltiples en la neumonía hematógena.Imágenes patológicas 1. el broncograma aéreo (visualización de los bronquios llenos de aire dentro de la zona de consolidación) y la distribución no segmentaria. elevación de hemidiafragma. exudado inflamatorio o tejido organizado. Son signos de ocupación alveolar la sombra acinar (ácinos llenos de líquido que contrastan con ácinos llenos de aire). ocupada por aire o aire y líquido dentro del parénquima pulmonar. Lesión intersticial. La imagen que se produce depende de la cantidad de tejido (o líquido) intersticial que se describe como fino. Se puede producir atelectasia por obstrucción de la vía aérea con reabsorción del aire distal. que da un velamiento homogéneo y de moderada densidad. cuando la consolidación es confluente. desplazamiento del mediastino y de los hilios. Se manifiesta por desplazamiento de las cisuras. en el edema pulmonar.

Las lesiones del parénquima pulmonar pueden ser generalizadas o localizadas y acompañarse o no de hiperinflación o atrapamiento de aire que se demuestra tomando la radiografía PA en inspiración y espiración. El neumotórax se caracteriza por una imagen aérea avascular. El líquido encapsulado se presenta como una densidad homogénea. o como una imagen intralobar elíptica. En ocasiones se pueden observar líneas horizontales o ligeramente oblicuas. “manguitos”. de paredes delgadas y cuyo tamaño puede ser de 1 cm u ocupar un hemitórax y se define por la ausencia de vascularización. La disminución en la densidad radiográfica en un hemitórax puede ser producida por rotación en la proyección PA. son producidas por restricción de la excursión diafragmática. Imágenes lineares. Generalmente distrófica. La obstrucción bronquial con fenómeno de válvula puede producir hiperinflación con atrapamiento de aire. 8. Lesiones pleurales. pues generalmente descarta neoplasia. La oligohemia localizada. se presenta en tejido necrótico como parte del proceso de cicatrización de infecciones granulomatosas (histoplasmosis o tuberculosis). Se conoce como quiste o bulla un espacio aéreo intrapulmonar único o multilocular. En el edema intersticial puede haber manguitos peribronquiales generalmente acompañados de líneas A o B de Kerley. “líneas de tranvía” o engrosamiento. Disminución de la densidad pulmonar. que generalmente es suficiente. borra el seno costofrénico y se extiende hacia arriba por las paredes lateral. El derrame pleural libre. inflamación alveolar y pérdida de surfactante por hipoperfusión. La demostración de calcificación puede requerir de tomografía lineal. imagen que se puede hacer más aparente en la radiografía tomada en espiración. casi siempre localizadas en las bases y que se llaman atelectasias lineares o planas. de tamaño moderado. de convexidad dirigida hacia el pulmón y que no se desplaza en el decúbito lateral. limitada por el tórax óseo y la pleura visceral. por disminución de los tejidos blandos. la crisis asmática y eventualmente en la bronquiolitis de los niños. La disminución generalizada. La calcificación periférica no descarta el carcinoma y algunos tumores como el sarcoma osteogénico o el condrosarcoma y el adenocarcinoma del ovario o el tiroides. 7. mastectomía. El aumento localizado de la transparencia pulmonar sin signos de atrapamiento de aire. La radiografía lateral muestra obliteración del seno costofrénico posterior. periférica. 6.5. La presencia de un nivel hidroaéreo es diagnóstica de 102 . Cuando se deben a cicatrización de un proceso infeccioso (tuberculosis) son más gruesas e irregulares y con frecuencia se localizan en los vértices. es característico del síndrome de MacLeod o Swyer James. Puede ser único o múltiple y acompañarse o no de obstrucción generalizada con hiperinflación o atrapamiento de aire. sugiere embolia pulmonar sin infarto. En la hipertensión pulmonar primaria o por tromboembolismo múltiple hay disminución de la densidad y dilatación de las arterias centrales. En la agenesia pulmonar hay disminución del hilio y del tamaño del hemitórax correspondiente. Cuando el derrame es pequeño se localiza entre el pulmón y el diafragma y puede pasar desapercibido o sugerir elevación del hemidiafragma (seudoelevación). enfermedad de Ebstein) puede haber disminución genera- lizada de la densidad pulmonar debida a menor flujo pulmonar. obstrucción bronquiolar. Calcificación. La presencia de calcificación en un nódulo pulmonar es un signo muy importante en el diagnóstico diferencial. se presenta en el enfisema. En algunas cardiopatías congénitas (tetralogía de Fallot. pueden calcificarse. por ejemplo. La radiografía en decúbito lateral (sobre el lado afectado) es muy útil para demostrar la presencia de líquido libre que en esta posición se desplaza hacia la pared del hemitórax afectado. o por lesión del parénquima pulmonar. La inflamación y fibrosis de la pared de los bronquios produce líneas tubulares paralelas. de la pared del bronquio tomado de frente. En ocasiones se extiende a las cisuras interlobares “engrosándolas”. periférica. Es costumbre llamar quistes a las lesiones congénitas y bullas a las adquiridas. usualmente con hiperinflación y atrapamiento. sin atrapamiento de aire con aumento del tamaño del hilio. La ecografía es de gran utilidad para el diagnóstico y la localización del derrame pleural. o de tomografía computarizada de tórax. anterior y posterior.

aumenta la exposición a la radiación y no deja un registro del examen practicado diferente a la opinión subjetiva del fluoroscopista. los cambios en la forma de algunas lesiones con las maniobras de Müller o Valsalva y la motilidad y cambios de posición del esófago. Broncografía Está indicada en la valoración preoperatoria de las bronquiectasias y en el estudio de la hemoptisis de origen oscuro. la tráquea. En estos pacientes es frecuente el neumotórax de localización atípica. el tamaño y forma del corazón. el tracto de salida de la arteria pulmonar. Su calidad no permite la definición que se obtiene en la proyección PA.hidroneumotórax. pues no ofrece la resolución de la radiografía convencional. El derrame pleural se puede manifestar como un aumento difuso de la densidad de un hemitórax en la radiografía tomada en decúbito dorsal. Radiografía lateral. No debe emplearse como estudio de rutina para la certificación de salud en medicina laboral o de seguro. Con todas estas limitaciones. Fluoroscopia Poco empleada en la actualidad. Se utiliza para mejorar la visualización de los segmentos apicoposteriores de los lóbulos superiores. El estudio de la pulsación del hilio para el diagnóstico diferencial de adenopatías o estructuras vasculares es poco sensible y se ha remplazado por la tomografía. El decúbito lateral y la proyección con el paciente en decúbito dorsal. la posición y contornos de los hemidiafragmas. tubos endotraqueales o de tórax. Tomografía computarizada (TAC) Desde su introducción hace unos 15 años. el enfisema intersticial y el neumomediastino por barotrauma. generalmente en proyección AP. de la língula y del lóbulo medio. Sirve para complementar los datos de la proyección PA. biopsia transendoscópica o transtorácica con aguja fina. del ventrículo izquierdo que no debe sobrepasar la línea que señala la vena cava inferior. Tomografía lineal Muy difundida antes del desarrollo de la tomografía computarizada. del ventrículo derecho que debe ocupar solamente el tercio inferior del espacio retroesternal. Es útil para estudiar la motilidad del diafragma. el bronquio fuente izquierdo y bronquio intermediario y especialmente para visualizar el parénquima pulmonar retrocardíaco. donde se emplea para la localización de la posición de líneas y catéteres vasculares. Nunca debe usarse en lugar de la radiografía para la detección primaria de enfermedad pulmonar. Radiografía portátil Los problemas técnicos y de interpretación que presenta han limitado su uso a las unidades de cuidados intensivos. y por obtenerse con el paciente más cerca del tubo foco. ha sido remplazada por este examen en muchas de sus indicaciones. el tamaño y posición de las arterias pulmonares. estudiar la forma de tórax. se produce magnificación de las estructuras anteriores de tórax. es un examen muy útil para el diagnóstico y seguimiento de las lesiones pulmonares y pleurales y una valoración aproximada de la cantidad de líquido intra y extravascular. que se localiza en el tercio inferior sentando al paciente. e identificar y localizar las lesiones focalizadas del pulmón o del mediastino. la TAC del tórax ha desempeñado un papel fundamental 103 . Apicograma o proyección apicolordótica. Abreugrafía o fotofluorografía Ha sido eliminada de la práctica neumológica como método diagnóstico para casos individuales o para el estudio epidemiológico de grupos de población. etc. El neumotórax a tensión o el derrame pleural extenso. desplazan el mediastino hacia el otro hemitórax. excepto en la evaluación de los contactos asintomáticos de enfermos tuberculosos debido a su viejísimo costo. como guía de otros procedimientos: toracentesis. sondas gastrointestinales. no muy visible en la proyección PA. La falta de desplazamiento sugiere atelectasia del pulmón subyacente o adherencias pleurales. broncografía y angiografía. En la actualidad sólo se usa la fluoroscopia. el cayado y la aorta descendente. pueden ser útiles para confirmar estos diagnósticos. Sigue siendo válida para la búsqueda de calcificaciones o cavitaciones en los nódulos pulmonares y en el estudio de los hilios (identificación de adenopatías y morfología de los bronquios fuente y segmentarios) para lo cual se emplea la proyección oblicua a 55 grados. la presencia de borramiento del seno costofrénico posterior que sugiere derrame pleural.

diafragma y estructuras vasculares. La TAC-AR puede demostrar compromiso extenso del parénquima pulmonar cuando la radiografía es normal y puede permitir mayor confianza diagnóstica cuando los hallazgos son inespecíficos. no accesible a la radiología convencional. La TAC con contraste es una técnica excelente para el estudio de los grandes vasos: anomalías de cayado y aneurisma de la aorta. 2) evaluación más precisa del parénquima pulmonar cuando los hallazgos radiográficos no concuerden con la historia clínica o el examen físico. casi que indispensable. es útil para el diagnóstico y localización del derrame 104 . Ultrasonido Limitado al estudio de la periferia de tórax. el vértice dirigido hacia una arteria y con frecuencia cavitadas. para la evaluación preoperatoria de todos los pacientes con carcinoma pulmonar de células no pequeñas potencialmente resecable. mesotelioma). Es mejor para decidir si hay indicación para la biopsia a cielo abierto o la biopsia transbronquial y es fundamental para decidir el sitio más adecuado para la biopsia. las malformaciones arteriovenosas y el síndrome de la cimitarra (drenaje venoso anómalo). hamartoma (contiene grasa). “congelando” el movimiento del corazón y los pulmones permitirá su mayor utilización. Varios estudios han demostrado que la TAC del tórax de alta resolución (TAC-AR) es superior a la radiografía convencional en el diagnóstico y el manejo del paciente con enfermedad intersticial crónica del pulmón. La TAC de tórax (que para esta indicación debe incluir el abdomen superior para visualizar el hígado y glándulas suprarrenales) es un examen muy útil. dato muy importante en su diagnóstico diferencial y programación de estudios invasivos o cirugía. obstrucción del tronco branquiocefálico o de la vena cava superior. No es tan precisa como se esperaba para mostrar su relación con la pleura o la pared del tórax. Demuestra con mayor precisión la extensión del cáncer a la pared de tórax. su relación y su eventual compromiso por masas mediastinales. El desarrollo de equipos capaces de fijar la imagen en 50 ms. igualmente permite discriminar su composición. La administración de medios de contraste endovenoso permite visualizar las estructuras vasculares. Puede sugerir neumonía linfoide o hemosiderosis pulmonar. La TAC del tórax está indicada como estudio complementario de la radiografía convencional en las siguientes alteraciones del parénquima pulmonar: Lesiones focales: carcinoma pulmonar: permite su localización precisa para la programación de las biopsias o la cirugía. Da imágenes características en la aspergilosis invasiva. Resonancia magnética (RM) Limitaciones técnicas han retardado la aplicación de esta técnica al estudio de la patología pulmonar. Permite la localización precisa de las masas mediastinales. ej. espacio subcarinal. metástasis (esféricas u ovoides y de localización subpleural).en la evaluación del mediastino. Son indicaciones para la TAC-AR en la enfermedad intersticial crónica: 1) evaluación del paciente con síntomas sugestivos de enfermedad infiltrativa difusa con radiografía del tórax normal o inespecífica. Las embolias sépticas tienen un aspecto triangular con su base localizada en la pleura. placas. ventana aortopulmonar. Puede identificar una masa contenida en una zona de atelectasia y distinguir tejido fibrótico de recurrencia tumoral en casos de linfoma mediastinal tratados y la hiperplasia benigna de la infiltración tumoral en la glándula suprarrenal aumentada de tamaño. muy útil para el diagnóstico diferencial de granuloma (calcificación central). infecciosas) en el paciente con enfermedad intersticial difusa. 3) como guía indispensable para la selección del mejor sitio para la biopsia transbronquial o a cielo abierto y 4) para la evaluación de la sospecha de complicaciones (p. y en menor proporción de la pared de tórax y la pleura. procesos infecciosos (triangulares o de forma irregular de bordes mal definidos y localización central). El estudio de adenopatías hiliares es una extensión del examen del mediastino que tiene ventaja sobre la tomografía lineal para definir la presencia y extensión de las lesiones mediastinales. carcinoma (sin calcificación o calcificación excéntrica). Nódulo solitario: permite la identificación precisa del tipo de calcificación. adenoma bronquial (situado en las bifurcaciones bronquiales). al plejo braquial (tumor de Pancoast). No tiene ninguna utilidad en el estudio del nódulo solitario o del tromboembolismo pulmonar. La TAC del tórax es muy útil para el estudio de las lesiones complejas pleuropulmonares y de las lesiones focales persistentes (absceso o empiema. Con los equipos actuales la RM es superior a la TAC en el estudio de anomalías congénitas como el secuestro pulmonar.

Son signos directos de tromboembolismo la de- 105 . La embolia pulmonar no trombótica (por tumor o por talco en los adictos). especialmente en caso de empiemas loculados. la vasculitis. pues permite predecir la función residual después de la resección multiplicando el VEF1 preoperatorio por el porcentaje de perfusión del tejido no resecado. fístulas arteriovenosas) y en la evaluación preoperatoria de la cirugía de bulas gigantes en el paciente con EPOC para determinar la integridad del tejido pulmonar que no se va a resecar. el diagnóstico diferencial del absceso subfrénico y la demostración de derrame loculado. hipoplasia. Dos o más zonas con déficit de perfusión proporcionalmente más importantes que el déficit de ventilación o que la magnitud de las anormalidades radiológicas. las malformaciones arteriovenosas y algunas lesiones mediastinales pueden producir zonas de desproporción entre la ventilación y la perfusión que sugieren tromboembolismo pulmonar. Angiografía pulmonar Utilizada para el estudio de las alteraciones congénitas de la vascularización pulmonar (agenesia. La gammagrafía permite separar la contribución de cada pulmón. En el enfisema pulmonar las zonas de - - - Dos o más zonas con déficit grande de perfusión con ventilación y radiografía normales. Si el VEF1 residual predicho es menor de 0. déficit de la ventilación se acompañan de déficit proporcional de la perfusión. con ventilación y radiografías normales. su mayor indicación es el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el paciente con riesgo alto de hemorragia por anticoagulación o cuando se considere la interrupción del flujo por la vena cava inferior por medio de un filtro o por ligadura. Cuatro o más zonas con déficit de perfusión moderada y con ventilación y radiografía normales. una gammagrafía de ventilación-perfusión. en la cual se cumplan los criterios de alta probabilidad (Cuadro 4-18). la cirugía está contraindicada. dilatación idiopática. Su mayor indicación está en la localización del sitio más apropiado para la toracentesis en caso de derrame pleural pequeño loculado. Cuadro 4-18. Con estos dos métodos es posible determinar la presencia de zonas con desproporción entre la ventilación y la perfusión pulmonares. Criterios de alta probabilidad de TEP. Una gammagrafía de perfusión normal prácticamente descarta este diagnóstico. e inclusive de segmentos pulmonares a la función respiratoria global. la agenesia pulmonar. hoy no se consideran diagnósticos por sí solos y deben complementarse con la angiografía pulmonar o la demostración de trombos por encima de la rodilla por medio de pletismografía de impedancia. La inhalación de un gas radiactivo (xenón o kriptón) o de un aerosol de ácido dietileno triamino pentacético marcado con Tc99 permite estudiar la distribución de la ventilación pulmonar y se llama gammagrafía de ventilación. La gammagrafía de perfusión se utiliza para el estudio del pulmón comprimido por bulas enfisematosas y en el diagnóstico diferencial del pulmón hiperlúcido unilateral.81.pleural. aunque la radiografía del tórax sea normal. Los criterios de probabilidad intermedia o baja. Dos o más zonas con déficit de perfusión moderada acompañadas de una con déficit grande. eventualmente para la punción de lesiones periféricas del parénquima pulmonar y el mediastino y para la colocación de tubos de toracostomía. que estuvieron muy en boga. estenosis periférica. la radiación. Gammagrafía pulmonar La inyección intravenosa de macroagregados de albúmina humana marcados con tecnecio radiactivo (Tc99) permite una representación visual no invasiva de la distribución relativa de la circulación pulmonar y se llama gammagrafía de perfusión. permite el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar reciente con una confianza del 85% (que aumenta si el cuadro clínico es muy sugestivo y disminuye si el cuadro clínico es poco sugestivo o hay antecedentes de tromboembolismo anterior). técnica cuya mejor indicación es el estudio del tromboembolismo pulmonar. ultrasonido Doppler o venografía invasiva que aumenta la probabilidad del diagnóstico del tromboembolismo pulmonar y son indicaciones para la anticoagulación. la tuberculosis. información útil para la valoración preoperatoria del paciente que será sometido a neumonectomía u otro tipo de resección extensa de tejido pulmonar.

el predominio de cocobacilos Gram negativos sugiere H. Gomori o azul de toluidina. que debe obtenerse de la zona purulenta. Cuando existe sospecha de gérmenes necrotizantes. Los mejores resultados diagnósticos se obtienen cuando el médico tratante y el laboratorio trabajan en armonía. la presencia de fibras de elastina en una muestra de esputo con KOH al 40% nos confirma el diagnóstico.mostración de un defecto de llenamiento intraluminal rodeado de medio de contraste o el adelgazamiento terminal de un trombo. causa frecuente de infección broncopulmonar en los niños. El diagnóstico de Legionella. por endoscopia utilizando un cepillo protegido con doble camisa o punción transtorácica. El cultivo en medios comunes con resiembras tempranas en medios específicos puede confirmar el diagnóstico en un número significativo de casos. carinii. se observan menos de 10 células epiteliales pavimentosas por campo de bajo poder. la mediastinitis fribrosante o la consolidación pulmonar que puede mostrar obliteración y agrupamiento de los vasos. influenzae. micosis profundas y P. El paciente debe lavarse los dientes y enjuagar la boca y orofaringe y recoger solamente el material que provenga de las vías respiratorias inferiores. La muestra así obtenida debe examinarse rápidamente en fresco o con coloración de Wright para establecer si se trata de una muestra adecuada que puede ser procesada o de una muestra contaminada con secreciones orofaríngeas que no deben procesarse porque al no ser representativa. confirmada por coloración de Gomori (plata metenamina). Pueden ser causa de déficit de perfusión la comprensión extrínseca del vaso por una lesión generalmente tumoral. pneumoniae que es la neumonía extrahospitalaria más frecuente. El predominio de cocos Gram positivos lanceolados y encapsulados sugiere neumonía por S. el predominio de un grupo de gérmenes alrededor o dentro de los neutrófilos en la coloración de Gram permite un diagnóstico presuntivo y guía la selección inicial de antibióticos. hospitalizados. son habitantes frecuentes de la faringe de personas normales o pacientes debilitados. La presencia de flora mixta abundante sugiere contaminación y la ausencia de neutrófilos y bacterias en una muestra representativa. bacilos Gram negativos y cándida debe revisarse con cuidado y eventualmente confirmarse con muestras obtenidas por métodos invasivos. los hongos oportunistas. La angiografía digital intravenosa por sustracción. por lo tanto. se convierte en una fuente de errores diagnósticos y terapéuticos. El diagnóstico de las micosis profundas requiere coloración inicial con KOH. células epiteliales ciliadas y macrófagos alveolares. La presencia de más de 25 neutrófilos sugiere infección bacteriana y un porcentaje alto de eosinófilos. Moraxella. útil para el diagnóstico de las neumonías bacterianas. por lo cual debe recurrirse a métodos serológicos indirectos. Para el diagnóstico de tuberculosis se recomienda 106 . La demostración de émbolos periféricos puede requerir la oclusión proximal del vaso con un catéter con balón. coloración con hematoxilina eosina y Gomori y el P. los ancianos y los bronquíticos crónicos y cuyo cultivo requiere medios especiales. Chlamydia y Mycoplasma requiere coloraciones especiales con anticuerpos inmunofluorescentes no disponibles en nuestro medio. Se considera representativa cuando en el frotis. crónicamente enfermos tratados con antibióticos. estreptococo. OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Examen de esputo La utilidad del examen bacteriológico y citológico del esputo está en relación directa con el cuidado que se tenga para su recolección y procesamiento. pero sí sirve para el diagnóstico de tuberculosis. carinii. El cultivo de esputo espontáneo no es adecuado para el diagnóstico de la infección por anaerobios o la neumonía nosocomial que requiere muestras no contaminadas obtenidas por punción transtraqueal. Para el diagnóstico de estas infecciones puede utilizarse la inducción de esputo por medio de aerosoles de solución salina hipertónica (3% ó 10%) y fisioterapia respiratoria. capaces de producir infección broncopulmonar. desechando la saliva y las secreciones nasofaríngeas. Con un cuadro clínico apropiado. no ha sido útil para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar ni ha alcanzado la posición que inicialmente se creyó podía tener en el estudio radiográfico de las enfermedades pulmonares. coloración de Giemsa. El aislamiento de estafilococo. La aspiración de secreciones por el canal de fibrobroncoscopio no evita la contaminación con secreciones faríngeas y no es. pues estos gérmenes. componente alérgico. infección no bacteriana.

cetrino . la determinación de un pH < de 7.10 es indicación de drenaje con toracostomía cerrada. embolia pulmonar o trauma de tórax. Cuando es > de 1% y < de 20% se debe considerar la presencia de neoplasia.Turbio.el estudio de tres muestras seriadas de esputo. Características macroscópicas del líquido pleural. Se debe estudiar con la coloración de Ziehl-Neelsen. Cuando el exudado paraneumónico no es francamente purulento. blanco lechoso . tuberculosis o pleuritis reumática y es indicación para biopsia de pleura con aguja o toracoscopia cuando las biopsias con aguja no han sido diagnósticas.Turbio. y por lo tanto. La apariencia macroscópica del líquido (Cuadro 419) y el cuadro clínico deben orientar el estudio del líquido obtenido. Cuando el líquido es hemorrágico puede ser más útil la determinación del hematocrito del líquido que el recuento celular. La extracción de líquido francamente purulento o fétido indica la presencia de empiema.Claro. ojalá obtenidas en la mañana. tinte metálico . amarillo . que se estudia con coloración de Gram y cultivo para gérmenes anaerobios y aerobios y requiere drenaje con tubo de tórax sin que sea necesario medir el pH ni practicar otros exámenes bioquímicos. El exudado con neutrofilia se presenta en las inflamaciones agudas por neumonía. La centrifugación del líquido permite separar el quilotórax y el pseudoquilotórax en los cuales la turbidez del líquido persiste. en lugar de esputo.Color pasta de anchoas celular que se precipita con la centrifugación dejando un líquido claro sobrenadante. empleado en algunos casos para el estudio de las infecciones pulmonares no tiene ningún sentido. puesto que la población bacteriana de la faringe no se correlaciona necesariamente con el germen responsable de la infección pulmonar. Cuando el hematocrito es igual al de la sangre se trata de un hemotórax que requiere drenaje por toracostomía cerrada. infarto pulmonar o trauma Infección Pleuritis reumatoidea Quilotórax Pseudoquilotórax Empiema Mesotelioma maligno Absceso hepático amebiano drenado a tórax Cuadro 4-19.Claro. En los niños pueden examinarse. Algunos trasudados Tumor. infarto. Cuando la sangre permanece por un tiempo en la pleura se desfibrina. La determinación rápida de la gravedad específica. Las reacciones de quellung y contrainmunoelectroforesis en esputo o secreciones para el diagnóstico inicial rápido de las infecciones bacterianas no se han difundido en nuestro medio como tampoco los métodos de homogeneización y cultivo cuantitativo empleados para el diagnóstico diferencial con la colonización de las vías aéreas en el paciente hospitalizado o con intubación endotraqueal.Turbio. El valor predictivo de estos criterios aumenta cuando la impresión clínica previa al examen indica la presencia de exudado (probabilidad pre- SIGNIFICADO CLINICO Trasudado Exudado. En todo exudado debe practicarse citología y estudio bacteriológico para gérmenes comunes y tuberculosis. las proteínas y deshidrogenasa láctica en el líquido pleural y en el suero permite un diagnóstico rápido de trasudado que no requiere más estudio o de exudado que justifica un estudio más detallado (Cuadro 4-20). El exudado linfocítico sugiere derrame crónico por carcinoma. amarillo pálido . La presencia de más de 1.Pus (con o sin olor fétido) .000 leucocitos por ml es diagnóstico de exudado que se clasifica de acuerdo con las células predominantes. tuberculosis o pancreatitis.Rojizo o hemorrágico . no se coagula. de los casos en que la turbidez se debe a contenido CARACTERISTICAS .Amarillo espeso. El líquido hemorrágico por punción traumática se coagula rápidamente. Examen del líquido pleural Es un procedimiento muy útil que quizás deba practicarse en todos los casos en que se sospeche o se confirme la presencia de líquido pleural. muestras de lavado gástrico obtenidas en las primeras horas de la mañana. El frotis y cultivo de faringe. verdoso . 107 .Hemorrágico viscoso .

derrame paraneumónico o tuberculosis. La fibrobroncoscopia tiene multitud de aplicaciones y sus adeptos consideran que ha representado una verdadera revolución en la práctica de la neumología y que como toda revolución. Se puede utilizar con fines diagnósticos. se presenta el neumotórax espontáneo. Una titulación de adenosina deaminasa > a 50 U/ml en ausencia de empiema es muy indicativa de tuberculosis pleural. 108 . Una glucosa en líquido pleural < de 60 mg/dl o una relación glucosa pleural glicemia < de 0.CRITERIO EXUDADO SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % Gravedad específica > 1016 78 89 Proteínas > 3 g/dl 93 85 Proteína/proteína suero* > 0. La presencia de células mesoteliales abundantes disminuye la probabilidad de tuberculosis. cuya turbidez persiste después de centrifugarse. aunque en esta enfermedad la disminución de la glucosa en el líquido pleural no es tan frecuente como se postuló en una época. El líquido lechoso u opalescente. comodidad y muy baja morbilidad y mortalidad desplazó casi completamente al broncoscopio rígido que sólo se sigue utilizando para la extracción de cuerpos extraños. triglicéridos > de 110 mg/dl o dos veces su nivel en el suero y presencia de quilomicrones. Es muy rara en las neoplasias. Broncoscopia La primera broncoscopia fue practicada por Killiam en 1897 con un tubo rígido para extraer un cuerpo extraño. La citología del líquido pleural es diagnóstica en un 40 a 70% de las lesiones neoplásicas. Una segunda muestra negativa indica procedimientos más invasivos como la toracoscopia y la biopsia a cielo abierto. que generalmente se debe a neoplasia o tuberculosis. colesterol < de 220 mg/dl. terapéuticos e investigativos y permite practicar biopsia de lesiones visibles con el endoscopio. y su positividad aumenta cuando se procesan tres muestras. Una primera biopsia puede ser positiva en el 50% de los casos de tuberculosis. Cuadro 4-20.5 es sugestiva de neoplasia. enfermedad reumatoidea. llegando la positividad al 70% al repetir el procedimiento cuando la primera muestra ha sido negativa.6 88 *La combinación de estos dos criterios permite una clasificación correcta en el 99% de los casos. sugiere quilotórax que se confirma con la coloración de Sudán III. lavados bronquial y broncoalveolar. La eosinofilia es de buen pronóstico. el seudoquiste pancreático. test elevada) y disminuye cuando la impresión clínica no lo sugiere (probabilidad de pre-test baja). Criterios diagnósticos del exudado. ha tenido excesos y abusos.5 92 93 Deshidrogenasa láctica > 200 UI/l 72 100 DHL/DHL suero* > 0. Chevalier Jackson a principios del siglo diseñó y estableció el broncoscopio rígido como un valioso instrumento diagnóstico y terapéutico que mantuvo su vigencia hasta la introducción del broncoscopio de fibra óptica flexible (fibrobroncoscopio) en 1967. La presencia de células LE es diagnóstica de lupus eritematoso sistémico. El seudoquilotórax se caracteriza por colesterol elevado. La biopsia y citología combinadas pueden alcanzar una positividad del 90% en la infiltración neoplásica. Biopsia de pleura Es un procedimiento simple. algunas neoplasias y la ruptura del esófago. seguro y rápido que se debe practicar en todos los casos de pleuritis exudativa con predominio de linfocitos. Una glucosa inferior a 40 mg/dl en el derrame paraneumónico puede ser indicación para toracostomía cerrada. triglicéridos bajos (< de 50 mg/dl) y coloración con Sudán III negativa. que por su ductilidad. la asbestosis y la inflamación crónica. La amilasa es > de 160 unidades Somogyi en la pancreatitis aguda. el manejo de la hemoptisis masiva y la broncoscopia en niños.

Lavado broncoalveolar. La fibrobroncoscopia y biopsia de las lesiones centrales. Una segunda indicación es el estudio de la hemoptisis. pero aumenta el costo del procedimiento. que para muchos autores es indicación de broncoscopia rígida. es muy controvertido. para establecer un diagnóstico histológico cuando el cuadro clínico y radiológico o la citología de esputo sugiera la posibilidad de carcinoma o para la evaluación preoperativa determinando la extensión proximal de la lesión. localización y complicaciones de la intubación endotraqueal. igualmente en el paciente inmunocomprometido con infección por gérmenes oportunistas. Los hallazgos en la neumonitis por hipersensibilidad son menos específicos pero tomados con el cuadro clínico pueden ser diagnósticos. obstrucción de vías aéreas superiores. es motivo de discusión. las enfermedades del tejido conectivo y algunas enfermedades ocupacionales como la asbestosis.cepillado y biopsia de lesiones periféricas no visibles endoscópicamente pero sí con control fluoroscópico. permiten un diagnóstico positivo hasta en un 90% de los casos sin que el lavado y el cepillado agreguen mayor información. biopsia transbronquial del parénquima pulmonar y biopsia con aguja retráctil de lesiones periféricas y de adenopatías paratraqueales y subcarinales. trauma de tórax con sospecha de lesión bronquial. inhalación de sustancias tóxicas o irritantes. lavado y cepillado de las lesiones periféricas. parálisis de diafragma y de cuerda vocal. es de gran utilidad para el diagnóstico de la infección por gérmenes oportunistas en el paciente inmunocomprometido y es un procedimiento útil para la evaluación inicial del paciente con enfermedad intersticial crónica. sibilancias localizadas persistentes. la histiocitosis X y algunas neumoconiosis la biopsia transbronquial puede ser diagnóstica con alguna frecuencia. no visibles endoscópicamente. el compromiso de la carina y descartando la presencia de otras lesiones. Como ya se anotó. El uso de un cepillo protegido con doble camisa puede obviar este inconveniente. La utilidad y el momento en que se practique fibrobroncoscopia en la hemoptisis masiva. En la alveolitis alérgica extrínseca es frecuente un recuento alto de linfocitos (60-80%) que en la sarcoidosis no es tan alto pero sí significativo (4060%). En la fibrosis difusa idiopática. El papel de la fibrobroncoscopia en el estudio de la enfermedad intersticial difusa. dependiendo del tamaño de la lesión (es menor cuando mide menos de 2 cm) y del control fluoroscópico que mejora los resultados. Su principal indicación es el estudio de los procesos neoplásicos. Su utilidad en el estudio de la tos crónica o la disnea inexplicable es cuestionable. Con alguna habilidad técnica permite el taponamiento del bronquio hemorrágico con un catéter con balón. visibles por el endoscopio. La posibilidad de obtener una muestra representativa de la población celular y de las secreciones de los alvéolos llevó al desarrollo y popularización de esta técnica cuya utilidad clínica depende de la habilidad y experiencia del operador y el laboratorio que procese la muestra. En la proteinosis alveolar se obtiene el material 109 .) en donde los hallazgos no son uniformes ni específicos. no infecciosa y no neoplásica. La hemoptisis autolimitada en casos de bronquitis aguda no es indicación obligatoria. Fibrobroncoscopia diagnóstica. La fibrobroncoscopia con biopsia. por cuanto la contaminación con flora faríngea es casi inevitable. En la sarcoidosis. carinii en el 90% de los casos y con frecuencia se pueden identificar las inclusiones sugestivas de citomegalovirus. la proteinosis alveolar. puede ser diagnóstica en un 40 a 60% de los casos. La fibrobroncoscopia es muy útil para determinar la localización de la hemorragia. En las lesiones muy periféricas muchos autores prefieren la punción transtorácica con aguja fina. aspiración de contenido gástrico. por lo cual se prefiere la biopsia a cielo abierto. La utilidad de la fibrobroncoscopia en el diagnóstico de las infecciones bacterianas corrientes es muy cuestionable. En el paciente con SIDA el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial permiten el diagnóstico de P. Otras indicaciones de fibrobroncoscopia pueden ser atelectasia y neumonía de resolución lenta. especialmente cuando es repetida y de escasa cantidad en el paciente fumador con riesgo alto de cáncer. es frecuente observar recuentos elevados de neutrófilos. Es de gran utilidad en el diagnóstico de la tuberculosis y las micosis profundas cuando el examen del esputo es negativo. etc. La mayor controversia se presenta en la fibrosis difusa idiopática y entidades afines (síndrome de la "sopa de letras" DIP-UIP-LIP. fístula traqueoesofágica y evaluación preoperatoria de carcinoma del esófago.

uremia. convulsiones y paro cardio-respiratorio). Su mayor utilidad está en el diagnóstico citológico de lesiones malignas de localización periférica.lipoproteináceo amorfo característico y pueden obtenerse células de Langerhans de la histiocitosis X.08% a 0. El asma. la angina inestable y las arritmias son contraindicaciones relativas. Biopsia transtorácica (percutánea) con aguja fina El desarrollo de agujas finas ha permitido la obtención de muestras útiles para el diagnóstico bacteriológico y citológico de lesiones pulmonares o mediastinales sin la morbilidad (neumotórax y hemorragia) que se presentaba con las agujas cortantes o de mayor calibre que se utilizaban anteriormente y habían limitado la utilización de esta técnica. La tuberculina tiene. además. que la persona está enferma de tuberculosis. Las complicaciones más frecuentes son neumotórax. Las técnicas de fijación de complemento son más sensibles y. Una prueba cutánea positiva indica infección pero no significa. es decir. Una técnica apropiada evita complicaciones producidas por la premedicación y la anestesia local (depresión respiratoria. contactos recientes. Electrocardiograma y ecocardiograma Numerosos estudios han demostrado que el EKG es un método diagnóstico poco sensible y poco específico en la hipertensión pulmonar. pues permite identificar la prevalencia de la infección en poblaciones específicas. por sí sola. Las pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico de las formas invasivas de hongos oportunistas (Cándida y Aspergillus) o la infección micótica en el paciente inmunocomprometido incapaz de formar anticuerpos. hemorragia.04% que aumentan cuando se acompaña de biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar o se practica en pacientes con enfermedad subyacente seria (infarto del miocardio. Fibrobroncoscopia terapéutica. fibras de asbesto. la neumonitis por drogas y la neumonía por P. Se considera positiva una reacción con más de 10 mm de induración a las 48 ó 72 h. cáncer avanzado). la banda H positiva aumenta la especificidad de la prueba). un gran valor epidemiológico. Las pruebas de inmunodifusión son menos sensibles pero más específicas (una banda M positiva confirma el diagnóstico de histoplasmosis. La aglutinación de látex es útil para el diagnóstico de meningitis por Criptococo. broncoespasmo. especialmente cuando su título es alto. La fibrobroncoscopia se puede practicar en la atelectasia por tapones mucosos que no responde a fisioterapia respiratoria (indicación que puede exagerarse en el paciente intubado). hipertensión pulmonar. la neumonía eosinofílica crónica. Sin em- 110 . Los equipos biplanos para fluo- roscopia y la TAC han facilitado el acceso a la lesión. macrófagos cargados de hemosiderina en la hemosiderosis pulmonar o la hemorragia crónica. La fibrobroncoscopia tiene una morbilidad de 0. En la fibrosis intersticial. que tenga una baciloscopia o cultivo positivos. Tuberculina La reacción positiva a una prueba de Mantoux demuestra la presencia de hipersensibilidad a una micobacteria. Pruebas serológicas Aquellas utilizadas para el diagnóstico de las micosis invasivas determinan la presencia de anticuerpos contra componentes antigénicos del hongo. extracción de cuerpos extraños. carinii se pueden encontrar los eosinófilos aumentados. fiebre e infección cruzada (por esterilización deficiente del equipo). el asma. La biopsia transendoscópica está contraindicada en el paciente con diátesis hemorrágica. radiografía sugestiva) puede aceptarse como positiva una reacción de 5 mm de induración. Entre mayor sea la reacción mayor es la probabilidad de que el organismo responsable sea el Mycobacterium tuberculosis. neumonía severa. La tuberculina sirve para identificar las personas infectadas recientemente (conversión tuberculina) y las personas susceptibles de tratamiento profiláctico (discutidos en el capítulo pertinente). células tumorales o linfocitos atípicos sugestivos de linfoma. EPOC severa. hipoventilación.15% y una mortalidad de 0. de mayor utilidad en las formas agudas. hipoxemia (que se previene administrando oxígeno durante el procedimiento). por lo tanto. intubación endotraqueal difícil y colocación de catéteres endobronquiales para la broncografía selectiva o la aspiración de abscesos.01% a 0. aunque en circunstancias especiales (SIDA. hemoptisis masiva. ventilación mecánica con PEEP y en la anemia severa. excitación.

El espécimen debe recolectarse después de una tos profunda. su disponibilidad permanente. inmunológicos y bacteriológicos y para recuento diferencial de células. es más específica que el esputo y su positividad en el diagnóstico del carcinoma broncogénico es mayor si el lavado se realiza posterior al cepillado o la toma de la biopsia. Lavado bronquial. El cepillado y la biopsia son complementarios y se debe tratar de realizarlos en conjunto.6 mm (V1) Hipertrofia del ventrículo derecho Desviación del eje a la derecha en el plano frontal R > S en V1 o en V4 Bloqueo incompleto de rama derecha (RSR´) R pequeña en V1 con S profunda en V6 Pobre progresión de R en precordiales derechas Hiperinflación pulmonar Bajo voltaje en derivaciones precordiales Pobre progresión de R en precordiales derechas Cuadro 4-21.bargo. Cepillado bronquial. La positividad de una muestra de esputo depende de las técnicas de recolección y procesamiento.5 mm (DII o DIII) P > de 0. Electrocardiograma en la enfermedad pulmonar. Es una muestra obtenida mediante la aspiración de solución salina instilada en bronquios distales. Es una muestra obtenida mediante broncoscopia. aumenta hasta un 90%. El espécimen obtenido es analizado mediante estudios bioquímicos. Existe una variedad de cepillos disponibles para la remoción mecánica de células de los bronquios y de lesiones intrapulmonares. Punción-aspiración transtorácica con aguja. de la experiencia del citopatólogo y del tipo y localización del tumor. sencillez de manejo y bajo costo lo han hecho un examen muy útil para el estudio de la repercusión sobre el corazón de la enfermedad pulmonar aguda y crónica (Cuadro 4-21). por lo cual este examen no debe excluirse en el estudio del paciente con sospecha de neoplasia pulmonar. METODOS CITOLOGICOS E HISTOPATOLOGICOS Dra. de la cual se realizan varios extendidos que se fijan en metanol y en etanol para diferentes punciones citológicas. En presencia de malignidad la positividad es de 40%. Lavado broncoalveolar (LBA). con el fin de obtener una muestra significativa. Se obtiene la muestra mediante la punción de lesiones pulmonares de aspecto tumoral a través de tórax y con guía fluoroscópica. Paulina Ojeda León Citología Esputo. la presión en la arteria pulmonar y el flujo a través de las válvulas pulmonar y tricúspide (Doppler). Es de particu- 111 . El ecocardiograma permite un estudio más detallado de la anatomía del corazón derecho y permite calcular con exactitud satisfactoria. Es particularmente útil en lesiones periféricas no accesibles a la broncoscopia. Crecimiento de la aurícula derecha Eje de P vertical P acuminada > de 2. pero si se obtiene una muestra seriada en tres días diferentes. Cuando la lesión es cavitaria es importante dirigir la aguja hacia la periferia y no hacia el centro. Cuando se sospeche una etiología infecciosa la muestra debe tomarse en solución salina y colocarse en un tubo estéril. La evaluación de la función ventricular derecha por medicina nuclear ha permitido dilucidar problemas clínicos complejos y muy seguramente entrará en la práctica clínica en el futuro inmediato. en ayunas y previo enjuague bucal. El cepillado es muy útil cuando la lesión no es endoscópicamente visible. Las principales complicaciones son el neumotórax y la hemorragia. el 60-70% de los carcinomas broncogénicos pueden tener citología positiva. Su positividad en el diagnóstico del carcinoma broncogénico es del 80 al 90%. El espécimen obtenido consiste en una gota de líquido. debe recuperarse mínimo el 50% del líquido instilado. Estudios de detección temprana del carcinoma broncogénico indican que la citología del esputo es capaz de detectarlo en pacientes asintomáticos y con carcinoma broncogénico oculto.

lo cual lleva a una mejor recuperación del líquido. Su mayor aplicación está en enfermedades difusas. aumentando la positividad. con la ayuda del LBA se ha podido establecer que existe una etapa de inflamación de las estructuras alveolares del pulmón conocida como alveolitis. El LBA puede ser útil en el diagnóstico. En casos en los cuales no ha sido posible establecer un diagnóstico por la biopsia con aguja. permite el análisis de un mayor volumen del líquido que la citología convencional. ya que se pueden detectar los gérmenes antes de que clínicamente se desarrolle la enfermedad. Si no existen cambios radiográficos. El sitio del lavado se elige de acuerdo con las alteraciones presentes en la imagenología de tórax. es de gran utilidad la toma de una muestra mediante toracoscopia. Biopsia bronquial. pericárdica y peritoneal es siempre anormal y secundaria a múltiples causas. Es una muestra obtenida de lesiones endobronquiales que son usualmente visibles al broncoscopio.lar interés en pacientes inmunocomprometidos con infecciones pulmonares. En enfermedad intersticial pulmonar (EPID). Se utiliza cuando la lesión es peribronquial o del parénquima pulmonar. la cual permite la obtención de una muestra del sitio de real compromiso a la vez que su tamaño es más grande. las células recuperadas son viables y el cultivo de éstas ha ayudado a caracterizar los mediadores específicos que puedan estar comprometidos . las células recuperadas por el LBA reflejan el tipo e intensidad de la inflamación en varias de las entidades que conforman la EPID. particularmente en la sarcoidosis. La toracoscopia permite la obtención de muestras de mayor tamaño que las obtenidas por fibrobroncoscopia. neumoconiosis e infecciones por gérmenes oportunistas. puesto que tienen volúmenes residuales pequeños. En el diagnóstico de neoplasia. aunque en general no es de gran utilidad. Además. tanto en la cito- logía como en el bloque. El examen de los líquidos por análisis citológico es útil para confirmar la presencia o ausencia de células neoplásicas. El tamaño de la biopsia varía entre 0. Para los estudios citoquímicos y bacteriológicos se debe recolectar en un tubo estéril un volumen entre 10 y 20 cc de líquido con anticoagulante. carcinomatosis. En pacientes no inmunocomprometidos se utiliza para la realización de cultivos. Líquidos. Histopatología Biopsia pleural. Obtenida a través de una pequeña toracostomía.5 y 4 mm. en tumores metastásicos y en neoplasias hematológicas con una positividad mayor de 60%. Su positividad es de 80% en tuberculosis pleural y del 50-70% en compromiso pleural por tumor. Biopsia transbronquial. preservación y procesamiento del espécimen. el volumen de la muestra debe ser mayor de 100 cc y sin anticoagulante con el fin de obtener el bloque celular cuya efectividad es mayor. La acumulación de líquido en cualquiera de las cavidades pleural. es importante puesto que hemos encontrado que las células mesoteliales se encuentran en un porcentaje no superior a 10%. lo ideal es un mínimo de 3 fragmentos. El rendimiento diagnóstico es alto. El bloque celular se obtiene del centrifugado del líquido con posterior fijación en formol y procesamiento específico. particularmente cuando la lesión es neoplásica. especialmente en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Es particularmente útil en carcinomatosis linfangítica. ofrece la mayor segu- 112 . La positividad aumenta con el número de biopsias que se tomen. el LBA debe realizarse de la língula o lóbulo medio. en pacientes con derrame pleural. Biopsia abierta de pulmón. con aguja de Cope o de Abrams. Biopsia pulmonar por toracoscopia. lo cual aumenta la positividad en el diagnóstico de infiltración de la pleura por tumor. Su tamaño varía entre 5 y 8 mm. Para resultados más óptimos es importante una técnica apropiada de recolección. por lo cual es recomendable la toma de varias muestras en el mismo sitio y a variable profundidad. En tuberculosis pleural el recuento diferencial de células. Para el estudio citológico. sí lo es en casos de CA bronquioloalveolar. estado de la enfermedad y guía en la terapia. Tiene la desventaja de que se extrae parénquima pulmonar muy periférico que puede estar lesionado cuando ha existido enfermedad pleural. El tamaño de la biopsia varía entre 2 y 4 mm y una vez tomada se debe incluir inmediatamente en formol al 10% amortiguado para evitar el colapso para estudio histológico o en solución salina para estudios bacteriológicos o de inmunofluorescencia. Se realiza por punción.

previa insuflación del pulmón e inclusión inmediata en formol para evitar el colapso que dificulta la medición de los vasos. suplemento de O2 y monitoreo cardíaco. mediastinoscopia. toracoscopia. su tamaño varía entre 2 y 3 cm. En el neumotórax espontáneo primario se pueden evidenciar las pequeñas bulas que lo causan y que no son visibles en radiografías simples. Ellos son: toracoscopia. la biopsia a través del toracoscopio. Actualmente están disponibles un buen número de procedimientos y técnicas. da una posibilidad cercana al 100%. Se debe practicar en sala de cirugía. se examinan las estructuras mencionadas. En este capítulo me voy a referir a aquellos métodos invasivos quirúrgicos que deben ser practicados fundamentalmente por un cirujano. casi comparable a la biopsia abierta. Fidel Camacho Durán En años recientes el armamentario diagnóstico para las enfermedades pulmonares ha aumentado considerablemente. para examen de la pleura visceral. ya que en estas zonas usualmente se observan cambios de pulmón en panal de abejas que corresponden a cambios terminales que imposibilitan determinar la etiología de la entidad. ante todo si se sospecha un proceso infeccioso de base. citológicos y la biopsia pleural con aguja han fallado en definir su etiología. Procedimiento. Permite tomar biopsias de las estructuras visibles.ridad diagnóstica en enfermedad difusa de pulmón. La fragmentación consiste en dividir la biopsia en 4 porciones. el neumólogo o el cirujano torácico: broncoscopia rígida. bajo anestesia local o general. En casos de enfermedad pulmonar difusa. En el trauma de tórax es posible visualizar la extensión de las lesiones producidas por heridas penetrantes como ruptura del diafragma. los cuales son fáciles de definir en estudios radiográficos. biopsia de ganglios preescalénicos. En casos de hipertensión pulmonar es aconsejable la toma de biopsia. toracentesis. Cuando el proceso patológico es homogéneamente difuso. laceraciones del pulmón y hemotórax coagulado. pero sólo a partir de 1970 se ha impulsado como método diagnóstico y en la actualidad es usado frecuentemente. uno de los cuales debe estar estéril para estudios bacteriológicos. broncoscopia flexible fibro-óptica. otro con solución salina para estudios de inmunofluorescencia y otro con glutaraldehído para estudios de microscopia electrónica. Utilizando la técnica de la toracostomía cerrada se introduce el toracoscopio. mediastinal y diafragmática y los tejidos y órganos subyacentes. mediastinoscopia. biopsia transtorácica con aguja. Toracoscopia Definición. En los derrames pleurales tiene utilidad cuando se ha definido el derrame como un exudado y los estudios bacteriológicos.5 cm c/u y que se colocarán en recipientes separados. contraindicaciones y complicaciones se encuentran anotadas en el Cuadro 4-22. cualquier sitio es aconsejable para su extracción. pero si radiológicamente existen áreas de mayor o menor compromiso. parietal. tres de las cuales deben tener un tamaño no mayor de 0. Para practicarla es indispensable que el espacio pleural no esté sellado y que se pueda lograr el colapso del pulmón. Ha sido utilizada desde 1910. Es muy importante la fragmentación de la biopsia en salas de cirugía para evitar la contaminación. A causa de que se realiza bajo anestesia general tiene una mayor morbilidad que los otros tipos de biopsia pulmonar. se identifican las lesio- 113 . Su elección apropiada y ejecución hábil facilitan el diagnóstico de las lesiones pulmonares indeterminadas. Es un procedimiento que hace posible la visualización endoscópica del espacio pleural. biopsia pleural. mediastinotomía anterior y toracotomía. Los siguientes procedimientos diagnósticos son practicables de acuerdo con su complejidad por el médico general. La posición en decúbito lateral contraria al hemitórax que se va a examinar. previa premedicación. esto ocurre en un 20% de los casos. METODOS DIAGNOSTICOS QUIRURGICOS Dr. mediastinotomía anterior y toracostomía. En forma general las indicaciones. El fragmento restante o mayor se debe incluir inmediatamente en formol al 10% para estudio histopatológico. el cirujano debe evitar las de mayor compromiso. En derrames malignos la biopsia dirigida hacia las zonas sospechosas aumenta la exactitud del diagnóstico. permite un mejor colapso del pulmón y facilita la visualización de la pleura parietal y la superficie pulmonar.

tienen conexiones entre sí a través de ganglios subcarinales y pretraqueales inferiores.Arritmias por hipoxemia . La complicación más frecuente es la hemorragia.INDICACIONES DIAGNOSTICAS .Hemorragia . Se pueden dividir en tres grupos: 1. Enfermedades inflamatorias como sarcoidosis. subcarinales e hiliares visualizados en una radiografía simple. se practican las biopsias necesarias.Fístula broncopleural . electrocoagulación o ganchos hemostáticos. pulmón. tuberculosis y micosis. si es abundante se requiere abordaje por esternotomía media. Indicaciones. habiéndose realizado hasta la actualidad más de 300 procedimientos. En la actualidad se acepta que todo el pulmón derecho y la base del lóbulo inferior izquierdo drenan a las cadenas paratraqueales derechas y el lóbulo superior y la parte alta del inferior izquierdo drenan a la cadena paratraqueal izquierda y también a ganglios de la ventana aortopulmonar.Imposibilidad del paciente para cooperar COMPLICACIONES . diez años más tarde se efectúa la primera mediastinoscopia en Colombia en el Hospital Santa Clara.Enfisema subcutáneo . También es importante mencionar que ambas cadenas paratraqueales. La mediastinoscopia es un procedimiento endoscópico utilizado en pacientes con adenopatías mediastinales. En la actualidad se acepta una nomenclatura que ordena el drenaje linfático en estaciones desde la parte superior del mediastino hasta ganglios intrapulmonares intersegmentarios. Tiene utilidad en el estudio de enfermedades que comprometen los ganglios linfáticos paratraqueales. si es el caso. 114 . especialmente cuando están comprometidas las cadenas paratraqueales. derecha e izquierda.Trauma de tórax . se puede establecer el diagnóstico en enfermedades inflamatorias o tumorales de estos ganglios y sirve para estadificar y hacer pronóstico en el carcinoma broncogénico que invade el mediastino.Engrosamiento pleural . Complicaciones.Derrame pleural . Lesiones metastásicas de neoplasias que se originan principalmente en el pulmón. Toracoscopia.Coagulopatía . digitalmente se pueden palpar los órganos mediastinales y a través del instrumento visualizar los tejidos y tomar biopsias. mediastino y pared torácica CONTRAINDICACIONES . Este procedimiento lo inició Carlens en 1957.Siembra tumoral Cuadro 4-22.Neumotórax espontáneo .Enfermedad pulmonar intersticial . En los dos primeros grupos tiene una indicación diagnóstica. Se basa en la creación de un espacio artificial mediastínico a partir de una incisión cervical que permite la introducción del mediastinoscopio por delante de la tráquea y a lo largo de ella hasta alcanzar su bifurcación. 2. Al tercer grupo corresponden pacientes con diagnóstico positivo de neoplasias malignas como carcinoma broncogénico en los cuales la tomografía computarizada muestra ganglios en el mediastino con tamaño mayor de 1 cm. Enfermedades neoplásicas primarias como linfomas. estos últimos son abordables con la mediastinoscopia y es ésta la razón por la cual en carcinomas localizados en el lóbulo superior izquierdo se requiere la mediastinotomía anterior como estudio complementario.Tumores de pleura. cuando es escasa se controla con compresión.Ventilación mecánica . al terminar el procedimiento se deja un tubo de drenaje del tórax.Estado cardio-respiratorio inestable . en tomografías lineales o TAC. cuando otros procedimientos no han establecido la etiología. Tiene mínima mortalidad y muy baja morbilidad.Fijación del pulmón a la pared . 3. cuando es practicada por personas expertas. Mediastinoscopia Definición. nes y.

Hipertensión pulmonar: El estudio anatomopatológico de las biopsias pulmonares permite definir si es primaria o secundaria y establece el estado de compromiso arterial para determinar su reversibilidad. Indicaciones: 1. se rechaza hacia afuera la pleura mediastinal visualizando el mediastino anterior y las lesiones localizadas en este compartimiento. cuando la evolución clínica. La lesión del nervio laríngeo recurrente izquierdo y la perforación de esófago son muy poco frecuentes. se introduce el mediastinoscopio. 4. en decúbito dorsal. 3. las grandes masas. El aneurisma aórtico es una contraindicación absoluta. 2. Biopsia pulmonar. Tumores del mediastino anterior. después de separar por la línea media los músculos pretiroideos se llega a la fascia pretraqueal y se diseca con el dedo a lo largo de la cara anterior de la tráquea. Se realiza en salas de cirugía bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Mediastinotomía anterior paraesternal Definición. Cualquier lesión torácica en la cual otros métodos no han permitido el diagnóstico. creado digitalmente. d) pacientes con diagnóstico establecido. Procedimiento. Toracostomía Definición. la irradiación y la mediastinoscopia previa. c) infiltrados pulmonares en inmunocomprometidos. Adenopatías no abordables por mediastinoscopia. Evaluación del hilio pulmonar y de la cavidad pleural con la ayuda de un instrumento de endoscopia y 4. aurícula derecha e inclusive del cayado aórtico. se practica incisión paraesternal derecha o izquierda según la indicación y extrapleuralmente a lo largo del cartílago seleccionado (2 ó 3). la fibrosis mediastinal y la hipertensión venosa. 5. Enfermedad pleural: Cuando otros métodos han fallado. Es un procedimiento que permite el abordaje a las estructuras del mediastino anterior y facilita la evaluación de la ventana aorta pulmonar y de otras zonas no alcanzables con la mediastinoscopia. identificando los glanglios linfáticos normales o patológicos para la toma de biopsias. la biopsia abierta está indicada en: a) infiltrados pulmonares difusos crónicos. se procede a la exploración visual. Enfermedad intersticial difusa. 115 . se trata con un catéter de drenaje en la cavidad pleural. Procedimiento. en decúbito dorsal se practica una incisión transversa en la región anterior del cuello. Cuando el diagnóstico no ha sido posible precisarlo con otros métodos menos invasivos. Es un procedimiento que permite la exploración y observación directa de la cavidad pleural y la manipulación de los órganos contenidos en ella a través de una incisión practicada en la pared de tórax. Las limitaciones del procedimiento son el síndrome de vena cava superior. Nódulo pulmonar solitario: Cuando otros métodos han fracasado la toracostomía permite la extirpación-biopsia. b) infiltrados pulmonares difusos de evolución rápida que pueden conducir a la falla respiratoria aguda. El examen histológico y bacteriológico de un espécimen representativo del tejido pulmonar es el método más efectivo para asegurar un diagnóstico correcto en la mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). Contraindicación. Se realiza en salas de cirugía y requiere anestesia general con intubación endotraqueal.Se han descrito lesiones de las venas ácigos y cava. datos paraclínicos y cambios radiográficos se apartan de los patrones convencionales. La infección es rara pero puede presentarse en forma de mediastinitis o absceso de cuello. Aneurisma del cayado aórtico. abriendo la posibilidad de una entidad asociada. 3. El neumotórax es otra complicación que sucede cuando se rompe la pleura mediastinal. tomando las biopsias necesarias. 2. por este espacio. Indicaciones: 1.

N Engl J Med. Ortega J. WB Saunders. Cuando se toman muestras del pulmón deben ser manipuladas con delicadeza para evitar colapso. 1988. Procedimientos diagnósticos en Neumología. Procedimiento. 1994. 1988. Ramadán F y otros: Comparison of DLCO and flow volume curves in detecting emphysema. Votteri B.093-1. Debe insuflarse el pulmón antes de pinzamiento para evitar el colapso alveolar. Philadelphia. 333: 1533-1547. Am Rev Resp Dis. Asoc. hemorragia alveolar y otros cambios. 1996. submamaria o axilar. Cap. N Engl J Med. 1989. escapes aéreos. 1992. enfisema subcutáneo por fístulas bronquiales o del parénquima pulmonar. Severa alteración de la función cardiorespiratoria. 1996. lateral. 7: 9-12. 17. Acta Médica Col. Ortega J. 141: 1. Cap. Carson JL. Manifestations and Diagnosis of Respiratory Disease. Angina inestable o infarto agudo del miocardio. Fontana RS: Meta-analysis of computed tomography for staging non-small cell cancer. Discrasias sanguíneas difíciles de controlar. Up To Date in Medicine. 139: 1179 . En enfermedad intersticial difusa deben tomarse muestras de sitios diferentes con el fin de obtener patrones histológicos de las distintas fases evolutivas de la enfermedad. Brieva J: Toracostomía Diagnóstica. eds. Müller NL y Ostrow DN: High Resolution Computed Tomography in Chronic Interstitial Lung Disease. Enright PL: Diffusing capacity for carbon monoxide. 1994. Am Rev Resp Dis. Giraldo H. En: Camacho F. Am Rev Resp Dis.094. Se puede utilizar la toracostomía formal posterolateral o incisiones limitadas. American Thoracic Society: Standardization of Spirometry. 1990. American Thoracic Society: Lung Function Testing: Selection of Reference Values and Interpretative Strategies. Maldonado D: Dolor Torácico. 144: 1208-1218. 1991. Manning HL y Schwartzstein RM: Pathophysiology of Dyspnea. Part 2. Ariagno RL: Noninvasive Assesment of Blood Gases. 1995. 511-960. La mortalidad es inferior al 2%. Bogotá: Editorial Gráficas Aguilera. de Medicina Interna. 394-404. Col. 12: 97-131. Am J Respir Crit Care Med. 114: 300-306. Clin Chest Med. Ann Intern Med. Pág.Contraindicaciones y limitaciones 1. 1995. 152: 1107-1136. Am J Respir Crit Care Med. Kelley MA. 152: 2185-2198. Clark JS. Manual de Urgencias en Medicina Interna. Son poco frecuentes cuando se hace selección prequirúrgica adecuada. Camacho F: Toracoscopia. 116 . 1994. Schwartz JS: Diagnosing Pulmonary Embolism: New Facts and Strategie. Am Rev Respir Dis. Pulmonary Perspectives. Bloomberg AE: Thoracoscopy in Perspective Surg Ginec & Obst. 145: 220-232. 1991. Enright PL: Overview of Pulmonary Function Testing . 3. anterior. 1990. "minitoracostomía". 1995. Pavlesky HI. Crapo RO: Pulmonary function testing. Up To Date in Medicine. 1978. Morrison NJ. se pueden presentar atelectasia por manejo inadecuado de secreciones. Matrey RL: Magnetic Resonance Imaging: Current Status in lung Diseases. Complicaciones. . Giraldo H. Heiberg E. 147: 433-443. 2. 1991. hemorragia e infección. Capítulo Central. Bogotá: Editorial Gráficas Aguilera. 331: 25-31. Pág. 20. En: Camacho F. Abboud RT. LECTURAS RECOMENDADAS American Thoracic Society: Single-breath Carbon Monoxide Diffusing Capacity (Transfer Factor). Murray JF y Nadel JA: Textbook of Respiratory Medicine. eds: Procedimientos diagnósticos en Neumología. 2nd edition.

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