m


 



 


 
 





 

 
 

 
  





 







 De esta manera, se logra el acceso a la información que
la autonomía del paciente precisa, de una manera
expedita y con información actualizada, precisa,
pertinente, mucho más clara y comprensible, pues será
orientada a las necesidades particulares que el paciente
exprese.

Deberá tener como mínimo: padecimiento actual,

diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico,
estudios de laboratorio y gabinete.
 mm m!m"#$ "%

mn 1998 la Secretaría de Salud emitió la Norma Oficial

Mexicana del mxpediente Clínico con la finalidad de:

Ȃ Sistematizar
Ȃ Homogeneizar
Ȃ Regular el manejo y hacerlo obligatorio

mntra en Vigencia en 1999

 mm m!m"#$ "%
m&  " '

Conjunto de documentos escritos, gráficos e

imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales
el personal de salud, deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

V NOM-168-SSA1-1998 mxpediente Clínico

%()m! *%

msta Norma Oficial Mexicana establece

los criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y archivo
del expediente clínico.
"+,%m+# "+" '

a presente Norma Oficial Mexicana es de

observancia general en el territorio nacional
y sus disposiciones son obligatorias para los
prestadores de servicios de atención médica
de los sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.
os prestadores de servicios médicos de carácter
público, social y privado estarán obligados a integrar
y conservar el expediente clínico en los términos
previstos en la presente Norma; los establecimientos
serán solidariamente responsables del cumplimiento
de esta obligación, independientemente de la forma
en que fue contratado dicho personal.
˜odo expediente clínico deberá tener los siguientes
datos generales:
V ˜ipo, nombre y domicilio del establecimiento
y, en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece.
V mn su caso, la razón y denominación social del
propietario o concesionario.
V Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
V os demás que señalen las disposiciones sanitarias.
os expedientes clínicos son propiedad de la
institución y del prestador de servicios
médicos; sin embargo, en razón de tratarse
de instrumentos expedidos en beneficio de
los pacientes, deberán conservarlos por un
periodo mínimo de 5 años, contados a partir
de la fecha del último acto médico.
ml médico, así como otros profesionales o personal
técnico y auxiliar que intervengan en la atención del
paciente, tendrán la obligación de cumplir los
lineamientos de la presente Norma, en forma ética
y profesional.

ml expediente clínico se integrará atendiendo a los

servicios prestados de: consulta externa (general y
especializada), urgencias y hospitalización.
&

  



 

#

V ms posible seguir paso a paso la conducta del

médico.
V ˜ipo de atención.
V Seguimiento a los pacientes
V Determinar fallas en el proceso de la atención
#+%-,+! *+,m "++

ml expediente pertenece a la institución que lo

conforma, y aunque sólo tiene obligación de entregarlo
a las autoridades competentes, que son la autoridad
judicial, los órganos de procuración de justicia, las
autoridades sanitarias y las comisiones de arbitraje
médico, la institución o el médico están obligados
a dar la información verbal y a elaborar y entregar
al paciente un resumen clínico en el momento en que
éste lo solicite
.
mn todos los establecimientos para la
atención médica, la información contenida
en el expediente clínico será manejada con
discreción y confidencialidad, atendiendo a
los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica y sólo podrá ser
dada a conocer a terceros mediante orden de
la autoridad competente, o a CONAMmD,
para arbitraje médico.
 
 

  
  "%+,m
."%, / '+" %+#m+-( !-+)m,0 "%1

V 85% de los expedientes estaban incompletos

V 50.2% la Historia Clínica estaba incompleta
V 93.5% no había signos vitales
V 4.3% padecimiento actual
V 1.4% datos generales del paciente
V 0.4% mxploración física

V 96% de los médicas no plasmaron su firma

V 80% de los médicas desconoce la Norma
m /!m/m- +/m& " m" +/m#+m#+(%-+" '
m#%/mm m!m/"#$ "%/23m/mm(mm
4-+,m +

ü Desinterés por parte de los médicos

ü Desconocimiento de la normatividad
ü Falta de supervisión por parte de la autoridades
correspondientes
/%#3" %m/23m%m,%/+-"%,% 4m m-%/
( %,m "%/
V mn el hospital se debe establecer un comité de evaluación
del mxpediente Clínico, con el fin de asegurar que la
información relevante de la atención médica del paciente
quede registrada.
V mn los Centros de Salud se deben realizar supervisiones
para evaluar los mxpedientes Clínicos.
V Informar y Difundir la norma mxpedientes Clínicos, entre
el personal médico de salud.
V Capacitar a los médicos que se encuentran realizando su
servicio social en cuanto a la integración, elaboración así
como su importancia de los mxpedientes Clínicos.
mn la perspectiva de los profesionales de la salud, se
resguarda el secreto médico y el «proceso diagnóstico»
mediante el cual el médico plantea uno o varios diagnósticos
de probabilidad y los descarta o confirma hasta alcanzar el
diagnóstico de certeza.
Más aún, en el anexo recientemente publicado de la Norma
antes citada, ya se contempla la posibilidad de utilizar el
 



, es una realidad que debemos
asimilar, al tiempo de iniciar nuestra capacitación, su uso
permitirá sistematizar nuestra información y tener un acceso
más oportuno, cuando tratemos a nuestros pacientes,
pensando propositivamente, el beneficio será aun mayor.
 m 




.m,-1es un
  
 
  


formato
digital, que se almacenan e intercambian de 

  ser accesado por múltiples  

 "



5
retrospectiva,
concurrente y prospectiva y su principal propósito es
soportar de manera continua, eficiente, con calidad e
integral la atención y cuidados de salud.

msta orientado al 5 

  
·n sistema de  



 

.m-1
 un sistema de información donde el profesional de la
salud registra información detallada de las consultas y
eventos de salud de los pacientes que reciben servicios en
una organización determinada. msta orientado a la




·n sistema de  



  .m6-1

orientado a la persona y agrega de una manera longitudinal
la información de salud de la persona existente en redes
extensas y regularmente geográficamente dispersas.
˜ípicamente dicha información busca compartirse entre


 7 5 
 
ml expediente clínico es una figura jurídica eficaz y justa, que
concede al médico la oportunidad de comunicar e informar,
así como beneficiar al paciente que requiere su información,
con base en su derecho al acceso a la información clínica,
tanto objetiva como subjetiva, la que puede requerir o
acceder dentro del marco de una relación médico-paciente
sana, sin tener que recurrir a otras instancias o
procedimientos que sólo violentarían la armonía que debe
prevalecer en la relación médico-paciente.
ml acceso a la información que los pacientes requieren no
debe ser obtenido «por la fuerza», pues esto provocaría
una gravosa respuesta defensiva en los médicos, lo cual
conducirá al enfrentamiento inútil de dos partes que,
cuando interaccionan normalmente en su estado
natural, tienen un sólo propósito: el bienestar del
paciente o la recuperación de la salud. Pero por otra
parte, para que la armonía y el beneficio imperen, el
médico deberá mantener un nivel de comunicación
apropiado con su paciente y entregarle la información
cuando éste la requiera, ayudándole a interpretar o
entregársela en términos comprensibles para él
 m m
m
m m
mm