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Norma Oficial Mexicana Nom-168-Ssa1-1998, Del Expediente Clinico

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Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo

los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

De esta manera, se logra el acceso a la información que la autonomía del paciente precisa, de una manera expedita y con información actualizada, precisa, pertinente, mucho más clara y comprensible, pues será orientada a las necesidades particulares que el paciente exprese. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.

EXPEDIENTE CLÍNICO En 1998 la Secretaría de Salud emitió la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico con la finalidad de: Sistematizar Homogeneizar Regular el manejo y hacerlo obligatorio Entra en Vigencia en 1999 .

en los cuales el personal de salud. y NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico .EXPEDIENTE CLÍNICO DEFINICIÓN: Conjunto de documentos escritos. deberá hacer los registros. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención. con arreglo a las disposiciones sanitarias. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole.

OBJETIVO: Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. uso y archivo del expediente clínico. integración. .

.CAMPO DE APLICACIÓN La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. incluidos los consultorios. social y privado.

social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma.Los prestadores de servicios médicos de carácter público. independientemente de la forma en que fue contratado dicho personal. . los establecimientos serán solidariamente responsables del cumplimiento de esta obligación.

en su caso. y En su caso. .Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales: y Tipo. sexo. nombre y domicilio del establecimiento y. la razón y denominación social del propietario o concesionario. edad y domicilio del usuario. nombre de la institución a la que pertenece. y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. y Nombre.

sin embargo. deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años.Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos. . contados a partir de la fecha del último acto médico. en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes.

El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada). en forma ética y profesional. así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente. urgencias y hospitalización. tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma. .El médico.

y Seguimiento a los pacientes y Determinar fallas en el proceso de la atención .Funciones del expediente clínico como Documento Legal: y Es posible seguir paso a paso la conducta del médico. y Tipo de atención.

la institución o el médico están obligados a dar la información verbal y a elaborar y entregar al paciente un resumen clínico en el momento en que éste lo solicite . . y aunque sólo tiene obligación de entregarlo a las autoridades competentes. los órganos de procuración de justicia.LA NORMATIVA MEXICANA: El expediente pertenece a la institución que lo conforma. las autoridades sanitarias y las comisiones de arbitraje médico. que son la autoridad judicial.

para arbitraje médico. o a CONAMED.En todos los establecimientos para la atención médica. la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad. . atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente.

4% Exploración física y 96% de los médicas no plasmaron su firma y 80% de los médicas desconoce la Norma .Datos estadísticos reportados por CONAMED (COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO): y 85% de los expedientes estaban incompletos y 50.5% no había signos vitales y 4.3% padecimiento actual y 1.4% datos generales del paciente y 0.2% la Historia Clínica estaba incompleta y 93.

EXISTEN SERIAS DEFICIENCIAS EN LA ELABORACIÓN DE LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS QUE SE DEBEN EN GRAN MEDIDA: Desinterés por parte de los médicos Desconocimiento de la normatividad Falta de supervisión por parte de la autoridades correspondientes .

y Capacitar a los médicos que se encuentran realizando su servicio social en cuanto a la integración. y En los Centros de Salud se deben realizar supervisiones para evaluar los Expedientes Clínicos. elaboración así como su importancia de los Expedientes Clínicos. . entre el personal médico de salud. con el fin de asegurar que la información relevante de la atención médica del paciente quede registrada.SOLUCIONES QUE PODEMOS DAR COMO INGENIEROS BIOMEDICOS: y En el hospital se debe establecer un comité de evaluación del Expediente Clínico. y Informar y Difundir la norma Expedientes Clínicos.

En la perspectiva de los profesionales de la salud. el beneficio será aun mayor. ya se contempla la posibilidad de utilizar el expediente electrónico. Más aún. en el anexo recientemente publicado de la Norma antes citada. se resguarda el secreto médico y el «proceso diagnóstico» mediante el cual el médico plantea uno o varios diagnósticos de probabilidad y los descarta o confirma hasta alcanzar el diagnóstico de certeza. su uso permitirá sistematizar nuestra información y tener un acceso más oportuno. es una realidad que debemos asimilar. . al tiempo de iniciar nuestra capacitación. cuando tratemos a nuestros pacientes. pensando propositivamente.

. con calidad e integral la atención y cuidados de salud. concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua. Esta orientado al profesional de la salud. que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva. eficiente.El expediente clínico electrónico(EMR) es un repositorio de los datos del paciente en formato digital.

Esta orientado a la organización. Típicamente dicha información busca compartirse entre organizaciones y/o profesionales.Un sistema de expediente electrónico del paciente (EPR) es un sistema de información donde el profesional de la salud registra información detallada de las consultas y eventos de salud de los pacientes que reciben servicios en una organización determinada. . Un sistema de expediente electrónico de salud (EHR) esta orientado a la persona y agrega de una manera longitudinal la información de salud de la persona existente en redes extensas y regularmente geográficamente dispersas.

con base en su derecho al acceso a la información clínica. . sin tener que recurrir a otras instancias o procedimientos que sólo violentarían la armonía que debe prevalecer en la relación médico-paciente. la que puede requerir o acceder dentro del marco de una relación médico-paciente sana. así como beneficiar al paciente que requiere su información. tanto objetiva como subjetiva. que concede al médico la oportunidad de comunicar e informar.El expediente clínico es una figura jurídica eficaz y justa.

ayudándole a interpretar o entregársela en términos comprensibles para él .El acceso a la información que los pacientes requieren no debe ser obtenido «por la fuerza». Pero por otra parte. pues esto provocaría una gravosa respuesta defensiva en los médicos. para que la armonía y el beneficio imperen. cuando interaccionan normalmente en su estado natural. lo cual conducirá al enfrentamiento inútil de dos partes que. tienen un sólo propósito: el bienestar del paciente o la recuperación de la salud. el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado con su paciente y entregarle la información cuando éste la requiera.

EJEMPLO DE UN EXPEDIENTE CLINICO .

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