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Dolor Toracico Anterior

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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA HOSPITAL DE CLÍNICAS DEPARTAMENTO CLÍNICO DE MEDICINA CLÍNICA MÉDICA C

DOLOR TORACICO ANTERIOR
Objetivos docentes: - Definición e interrogatorio tipo del síntoma. - Reconocimiento de distintos tipos de dolor torácico anterior, con distintas implicancias terapéuticas y pronosticas. - Uso de exámenes complementarios como herramienta diagnostica accesoria. - Análisis de casos clínicos. Introducción: El dolor es uno de los síntomas más frecuentes e importantes que traducen enfermedad. Existen relativamente pocas enfermedades que no presentan dolor en algunas de sus etapas y en muchas de ellas el dolor es tan característico que permite por si mismo orientar al diagnóstico. Definimos dolor como una sensación subjetiva que corresponde a la percepción conciente de un estímulo nociceptivo, a la que debe agregarse la respuesta afectiva al dolor que modula su percepción. La obtención en la anamnesis de las características del dolor es fundamental en el análisis semiológico, permitiendo junto con los hallazgos en el examen físico, orientar al origen del mismo. Las principales características se pueden resumir bajo la sigla ATILIEF, para recordar todos los puntos que se deben interrogar en un paciente con cualquier tipo de dolor: A- aparición: circunstancias y formas de aparición del mismo (durante ejercicio, en reposo, vinculado a las ingestas, inicio brusco o insidioso) T- tipo: depende del órgano afectado, del estímulo que lo produjo y del propio paciente, por ejemplo dolor constrictivo u opresivo, urente, puntada, cólico etc. I- intensidad: se deben obtener datos objetivos de la intensidad del dolor, valorando la repercusión del mismo en las tareas habituales, si permite el descanso nocturno, tipo de analgésicos para lograr la calma.Escolas. L- localización. I- irradiación: depende del origen del dolor y existen irradiaciones características como la del dolor toráxico por isquemia miocárdica con irradiación al cuello, hombro y territorio cubital del miembro superior izquierdo. E- evolución: duración y evolución del dolor, es decir si ha empeorado, sigue igual o ha mejorado, y en este último caso si fue de forma espontánea o con medicación. F- fenómenos acompañantes: depende de cada tipo de dolor, ejemplo sudoración, nauseas, sensación de muerte inminente o angor animi en la isquemia miocárdica. DOLOR TORÁCICO ANTERIOR

El Dolor Torácico Anterior se define como aquel dolor o sus equivalentes (diconfort, opresión, molestias digestivas, etc) que se topografían en la cara anterior del tórax o en zonas no torácicas que pueden estar involucradas por irradiación del dolor. Es una causa frecuente de consulta en los servicios de policlínica, emergencia prehospitalario y hospitalaria y es una causa frecuente de admisión. El paciente que consulta por dolor torácico constituye un desafío diagnóstico y terapéutico ya que puede asociarse a una amplia gama de patologías, desde lo banal hasta situaciones de extrema gravedad con riesgo vital inminente y demandas de tratamiento urgente. Para orientarnos en el origen del dolor debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: - Características del dolor propiamente dicho (ATILIEF) - Terreno del paciente (sexo, edad, episodios previos similares, hábitos de riesgo, factores de riesgo ateroesclerótico, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, antecedentes digestivos, etc.) - Hallazgos del examen físico. - Exámenes complementarios, solicitados en forma secuencial y lógica basándonos en los datos obtenidos de la anamnesis y el examen físico, ejemplo Electrocardiograma (ECG), Enzimas miocárdicas, par radiológico de tórax, gasometría arterial, etc. A continuación se describen las principales causas de dolor torácico, haciéndose hincapié en aquellas cuyo reconocimiento inicial es fundamental dada las implicancias pronosticas y terapéuticas.

Causas de Dolor Toracico Anterior El primer desafío al enfrentarnos con un paciente con dolor torácico es discernir cual es la patología subyacente, destacándose: 1) CAUSAS CARDIACAS : Isquemia miocárdica ( Angor Estable, Síndrome Coronario Agudo) Causas no isquémicas (Patología pericárdica, aórtica, valvulopatías)

2) CAUSAS EXTRACARDIACAS : Derrame Pleural Tromboembolismo pulmonar Neumotórax Patología digestiva (Reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, etc.) Psicoemocional (diagnóstico de exclusión, tener en cuenta que puede además estar asociado a patología orgánica)

Dolor toracico de origen cardiovascular isquemico: La isquemia miocárdica resulta del disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno al músculo cardíaco. Clínicamente se puede expresar de diferentes maneras, cuando se expresa como dolor torácico se denomina ANGOR. El diagnostico de angor es clínico, basado en los criterios de Diamond de 1983: - dolor torácico opresivo en región torácica anterior, cuello mandíbula o brazos. - desencadenado ante esfuerzos o estrés.

- calma con el reposo o nitritos sublinguales. Cuando cumple con los tres criterios se denomina ANGOR TIPICO, cuando cumple con dos de ellos ANGOR ATIPICO y si cumple uno solo se denomina DOLOR TORACICO NO ANGINOSO. Si un paciente tiene un Angor típico tiene un 95% de probabilidades de tener enfermedad coronaria, tanto más cuanto más irradiaciones típicas tenga. Se puede acompañar del Síndrome neurovegetativo dado por nauseas, vómitos y sudoración; y sensación de muerte inminente o angor animi. Debemos tener en cuenta las excepciones en la forma de presentación del dolor anginoso, pudiéndose presentar en localizaciones no habituales (por ejemplo en epigastrio) lo que puede llevar a errores diagnósticos, y también se debe tener en cuenta los equivalentes anginosos como la disnea o sudoración profusa, especialmente presentes en añosos y diabéticos, como única manifestación de isquemia miocárdica. En relación a la presentación clínica (desencadenante que lo provoca, número, duración, e intensidad de los episodios anginosos) se distinguen: ANGOR ESTABLE: características del dolor muestra un patrón clínico predecible, es decir la existencia de una placa ateroesclerotica coronaria estable determina una obstrucción fija con un umbral de esfuerzo para la aparición de isquemia que es siempre el mismo (ejemplo al caminar dos cuadras en repecho). De acuerdo al esfuerzo físico al cual aparece el angor el angor estable se clasifica en cuatro clases ( I, II, III, IV) SINDROME CORONARIO AGUDO: la base fisiopatológica es la inestabilidad de la placa de ateroma con trombosis y vasoespasmo asociado con distintos grados de isquemia miocárdica que puede llegar a la necrosis del músculo cardiaco distinguiéndose entonces dos grandes grupos con distinto pronóstico y tratamiento: el INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST, cuadro que implica la necesidad de reperfusión miocárdiaca inmediata, el INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST y el ANGOR INESTABLE.

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En todo paciente con ANGOR se debe solicitar como exámenes paraclínicos complementarios en la evaluación inicial el ECG de doce derivaciones, marcadores humorales de injuria miocárdica (CPK-MB, Troponina T e I) y una Radiografía de Tórax (RxTx) además de la paraclínica de sangre. Dolor torácico de origen cardiovascular no isquémico: - DISECCION DE AORTA: Principal diagnóstico diferencial del IAM, importante desde el punto de vista terapéutico. Los factores predisponentes principales son Hipertensión arterial (HTA), Sífilis (LUES) y síndrome de Marfan. El dolor alcanza desde el inicio su mayor intensidad, a veces referido por el paciente tipo puñalada, de topografía retroesternal, interescapular, epigástrico o lumbar, persistente en el tiempo y requiriendo importante dosis de analgésicos. Se puede asociar a un intenso síndrome neurovegetativo. La asimetría de los pulsos arteriales y de la presión arterial en los miembros superiores son altamente sugestivas y puede asociar también síntomas por compromiso de otros territorios vasculares a medida que la disección avanza (ejemplo isquemia de miembros inferiores con asimetría de pulsos, strocke). La RxTx puede mostrar un ensanchamiento mediastinal y en la tomografía computada de tórax con contraste i/v muestra la imagen de una falsa luz en la pared arterial. - DOLOR PERICARDICO: La irritación de la serosa pericárdica puede dar dolor torácico que generalmente es de lenta instalación, progresivo, puede ser urente u opresivo, retroesternal con irradiación a hemotórax (Htx) izquierdo, que aumenta con la inspiración profunda, exacerbándose con el decúbito y aliviándose al sentarse e inclinarse hacia delante (posición mahometana).

- ORIGEN VALVULAR: Ejemplo el vinculado al aparato valvular mitral (prolapso de válvula mitral, rotura de cuerdas tendinosas). Dolor torácico de origen no cardíaco: - Por afectación de la pleura parietal: dolor tipo puntada o puñalada, que aumenta con la tos y la respiración profunda, lo que se denomina DOLOR TIPO PUNTADA DE LADO. Las patologías que lo determinan son: NEUMOTORAX: Ocupación de la cavidad pleural por aire al producirse una comunicación de la vía aérea con la misma, por diferentes causas. El dolor es de instalación brusca, intenso, puede asociar según la entidad del mismo y la existencia de una enfermedad pulmonar previa distintos grados de insuficiencia respiratoria. DERRAME PLEURAL: Ocupación de la cavidad pleural por líquido, el cual según las causas puede corresponder a un trasudado o a un exudado. El exudado se manifiesta por un dolor de aparición insidiosa. Según la causa del mismo puede acompañarse de tos, expectoración hemoptoica, fiebre, etc. La RxTx muestra una opacidad homogénea en vidrio esmerilado que ocupa los fondos de saco, confirmándose la existencia de derrame. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: manifestación de la Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), generalmente da dolor torácico cuando asocia infarto pulmonar, con irritación de la pleura o derrame pleural. Se puede acompañar de disnea y tos con expectoración hemática. - Dolor de origen digestivo: La patología esofágica y gastroduodenal pueden ser origen de dolor torácico. El reflujo gastroesofágico puede dar un dolor retroesternal urente acompañado de pirosis y regurgitación de alimentos, el espasmo esofágico puede dar un dolor que simula un dolor anginoso e incluso puede calmar con nitritos sublinguales. La gastroduodenitis y los empujes de la enfermedad ulcerosa puede manifestarse como dolor torácico. La relación del dolor con las ingestas, el terreno del paciente y los hallazgos en el examen físico son los que en definitiva orientan al diagnostico. - Dolor torácico parietal: Las articulaciones condrocostales y condroesternales pueden despertar dolor torácico siendo la palpación útil si el dolor es reproducible y similar al que tiene el paciente, teniendo cuidado que la palpación sea suave. Otra de las causas de dolor torácico parietal es el causado por el Herpes Zoster, que en etapas iniciales puede no tener compromiso cutáneo claro. - Dolor torácico psicógeno: siempre debe surgir por exclusión. La depresión y la ansiedad pueden manifestarse con dolores torácicos atípicos y ahogos (no son disnea). No debemos olvidar que se pueden asociar a patologías orgánicas.

CASOS CLINICOS Caso 1: 19 años, Sexo Masculino. Antecedente personal: Asma . Mientras se encontraba jugando partido de fútbol refiere dolor de: Aparición brusca Tipo puntada Intenso Localizado en cara anterior de Htx derecho No irradiación

Que aumenta con la respiración profunda Acompañado de falta de aire y palidez Examen físico: Lúcido, dolorido, palidez cutánea, bien hidratado y perfundido Frecuencia respiratoria 28rpm,, sin tirajes Cardiovascular: Ritmo Regular 110cpm, Ruidos bien golpeados, sin soplos. Pleuropulmonar: Htx derecho vibraciones vocales ausentes, hipersonoridad a la percusión, Murmullo alvéolo-vesicular ausente. Htx izquierdo normal.

Caso 2: 47 años, Sexo Masculino, Raza negra, Taxista HTA, Tabaquista Mientras conducía, 30 minutos previos a la consulta comienza con dolor: Tipo opresivo Intenso Retroesternal Irradiado a cuello, mandíbula con sensación de garra y epigastrio Progresivo Acompañado de nauseas, palpitaciones y sensación de muerte inminente Examen físico: Lúcido, palidez cutánea, sudoroso Bien hidratado y perfundido FR 18rpm, PA 160/80mmHg PP: MAV presente bilateral, no estertores CV: RR 120cpm, sin soplos, pulsos arteriales presentes y simétricos en los cuatro miembros. Sector venoso normal

Caso 3: 27 años, Sexo masculino Sano. 7 días previos a la consulta comienza con dolor: Aparición insidiosa Urente Intensidad progresiva y permanente, no puede conciliar el sueño Cara anterior, submamario izquierdo Irradiado a axila Acompañado de alodinia Examen físico Lúcido, bien hidratado y perfundido FR 12rpm, PA 120/80mmHg PyM: lesiones vesiculosas con base eritematosa en cara anterior Htx izquierdo CV: RR 80cpm, RBG, sin soplos PP: normal

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