Hidratación Parenteral en Pediatría

Parenteral Hydration in Pediatrics

La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)

Dr. Oscar Doldán Pérez 1 1. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Centro Médico La Costa. Asunción – Paraguay. Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.

INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua. El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. • • El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal. El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).

La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de Agua Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg 10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50= 15 kg x 20= 500 ml 300 ml

-------------------------------35 kg = 1800 ml

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua. La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc. Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en: • • • Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal. Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal. Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

5 a 3 mEq/kg/día. y el resto en las 16 horas restantes. con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución.5 a 5. En caso de deshidratación hiponatrémica. para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas.9%) o Ringer Lactato. con 17 calorías por cada 100 ml.Reposición del líquido perdido En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0. se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente. Una vez superada la situación de shock. la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas. Potasio: 2 a 2. excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado.5 mEq/kg/día Cloruro: 4. completándose la reposición en 48 hs. Este aporte previene la producción de cetosis. mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. Necesidades basales de electrólitos • • • Sodio: 2. Glucosa La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis.5 mEq/kg/día . en goteo rápido.

En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso.• Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l).. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua. deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base. diuresis. el cloro ingresa con ambos componentes. diabetes insípida. etc. pérdidas concurrentes. Clasificación de la deshidratación según la tonicidad • • • Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l Déficit de sodio según los tipos de deshidratación • • • Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día Soluciones intravenosas más utilizadas Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. control del medio interno y funcionalidad renal. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal. 1. Deshidratación isonatrémica Natremia: entre 130-150 mEq/l . sodio y potasio.

Si el niño se halla en shock. con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • • • Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3.6 x Kg.Na actual) x 0.. Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos.. La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina.. Restauración del déficit en 24 horas. 18 kilos. Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.. Este aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro.1000cc Cloruro de sodio 3M………….20cc Cloruro de potasio 3M………... en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.10cc Goteo: 87... . aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio. El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye. El factor 0.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. y el resto en las 16 horas restantes. La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado . Deshidratación hiponatrémica Natremia: inferior a130 mEq/l Si el niño se halla en shock.5 mEq/kg/día 2. por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas. en forma de cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión. la mitad del mismo en las primeras 8 horas. aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. Ejemplo práctico: niño de 5 años. Plan: Solución glucosada al 5%.. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia Restauración del déficit en 24 horas.

25cc Cloruro de potasio 3M………. Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%.1000cc Cloruro de sodio 3M…………... Cada ml/kg de la ......20cc Cloruro de potasio 3M……….10cc Goteo: 100 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc • Sodio: 75 mEq/litro 800 cc= 60 mEq→60/8= 7. con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l.....1000cc Cloruro de sodio 3M………….Ejemplo práctico: niño de 8 kilos.5 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral.10cc Goteo: 50 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc • Sodio: 60 mEq/litro 800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas Aporte global de sodio en 24 hs: 13.5 mEq/kg/en 8 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l).

Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia. de los cuales se administran 59 ml en 3 horas.. por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l. las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI). 3. A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral..solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l. No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir. Deshidratación hipernatrémica Natremia: superior a 150 mEq/l Si el niño se halla en shock. Preparación: Agua destilada…………………….6 x 10 5 x 0. . 59 ml = 30 mEq de sodio.6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l. que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia. (Na deseado . Indicamos corregir 5 mEq.. Al término de esta corrección. Ejemplo práctico de corrección aguda: Niño de 10 kg con crisis convulsivas. con natremia de 120 mEq/l.6 x Kg (125 – 120) x 0. La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida: • • • • Na Na Na Na de de de de 145 158 171 184 a a a a 157 170 183 194 mEq/l: mEq/l: mEq/l: mEq/l: en en en en 24 48 72 84 horas horas horas horas La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado. 83 cc Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq) Total = 100 ml.Na actual) x 0. una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l.

En pacientes complicados con hipernatremia grave. y se reduce en la misma proporción el volumen de la solución que contiene ¼ de SSI. 6 y 12 horas.206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre” La SSI no contiene “agua libre”.034)-1] 6 x 0. lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”. Si se presentan convulsiones por edema cerebral.6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros. La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada.6 x 10 x [(180/174)-1] 6 x [(1.Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio. . es decir 6 mEq/l = 0.5 mEq/hora en las siguientes 12 horas. y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0. de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l. Se debe controlar un ionograma a las 3. La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”. se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI). con solución hipertónica al 3%.5 a 1 mEq/l/hora Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos. • Si la natremia desciende muy rápidamente. se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio: a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI) b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI) Cálculo de agua libre: 0. intentamos reducir 0. La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”.034 =0. se utiliza idéntica conducta a la descripta en caso de hiponatremia severa. en el curso de la rehidratación. La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo.

..10cc Goteo: 37.. se aumenta la velocidad de infusión de la solución que contiene ¼ de SSI. con lo que aumenta la oferta de “agua libre”. En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%)..1000cc Cloruro de sodio 3M…………. con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l. Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.4/6= 5.25 a 1.4 mEq/kg/en 24 horas • • Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4..5 mEq/kg/en 24 horas Plan del 2º día: idéntico al 1º día Aporte global de sodio en 24 hs: 5. Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos.5 veces de los líquidos de mantenimiento. Déficit de potasio según los tipos de deshidratación • • Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día .4 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 3.5 cc • Sodio: 36 mEq/litro 900 cc= 32..12cc Cloruro de potasio 3M……….15 mEq/kg/día Potasio El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación.• Si la natremia desciende con demasiada lentitud.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + ½ déficit 600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37. Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial. En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).4 mEq→32.. El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1.

y el potasio desciende consecuentemente.6 mEq/l. debe considerar las siguientes recomendaciones: • • No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riñones. por cada 0. teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas. para evitar sobrepasar la capacidad de captación celular de potasio. • • Líquidos de reposición En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes. es: SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K. a pesar que los déficits sean similares. • Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas por deposiciones diarreicas copiosas. Así. a diferencia del sodio. se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente según la composición de la pérdida: Sodio = 10 a 90 mEq/l Potasio = 10 a 80 mEq/l Cloro = 10 a 110 mEq/l . la reposición se debe hacer teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido: Sodio = 20-80 mEq/l Potasio = 5-20 mEq/l Cloruro = 100-150 mEq/l Una solución adecuada para la reposición. El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado acido básico. que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde. El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día. en un tiempo de 1 a 6 horas. • Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda. las cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito.• Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día La restitución del potasio. debido a las pérdidas concomitantes por orina.1 que desciende el pH. catión eminentemente intracelular. de ahí la importancia de los controles sucesivos del ionograma. se realiza de manera gradual en 48 horas o más. el nivel de potasio se incrementa entre 0. volumen por volumen. La corrección de la kalemia. y por consiguiente la hiperpotasemia. En el curso de la re-hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente. motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio.

aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no persiste durante todo el día. . se debe calcular 10 ml/kg/día. sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día. por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales.Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l La solución recomendada para la reposición es: Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). El objetivo de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio. Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer: • CONCLUSIÓN Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. • Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º.

ETIOLOGÍA El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de Shigella). Ximena Triviño Dr. En Chile. se la define como diarrea prolongada y. Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP). con mayor expresión en los meses de calor. en el 50-70% de los casos con deshidratación. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica más de un patógeno. Ernesto Guiraldes Dr. en los 2 primeros años de vida. la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional. A menor edad del niño. En Chile.7 episodios por niño. y Salmonella sp. especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. . hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea. En Chile. sonnei y S. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET). Si la diarrea dura más de 14 días. si dura más de 1 mes. siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia. Dura habitualmente entre 4 y 7 días. se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7 aún cuando otras bacterias también juegan un papel etiológico. Campylobacter jejuni. relacionadas. la prevalencia de diarrea es de 2. En diarrea asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU). Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido. es incierta. la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda. La interpretación de algunos de estos microorganismos. La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso. con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días. se la denomina síndrome disentérico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan 1. Gonzalo Menchaca DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas. el agentes más frecuentemente aislado es Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre. Shigella sp (S. como agentes causales del episodio de diarrea en estudio.DIARREA AGUDA Dra. Esto es particularmente válido en el caso de la ECEP. como diarrea crónica.

es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos. existen individuos asintomáticos portadores de patógenos putativos: virus. tanto genuinamente patógenas como algunas que no lo han demostrado ser. reacción de polimerasa en cadena (PCR). factores genéticos.: agua inadecuada o con contaminación fecal. ausencia de lactancia materna). bacterias o parásitos. puede haber una sucesión o superposición de episodios de diarrea de distinta etiología. etc.un microorganismo que se ha calificado como patógeno "histórico" y bajo cuya denominación se agrupan numerosas cepas. Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatógenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda: a. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas técnicas de laboratorio que emplean antibióticos que inhiben su crecimiento. los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej. deficiencias inmunológicas. No siempre se utilizan métodos específicos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea. o resultan en hospitalización del paciente. dichos episodios son generalmente leves o inaparentes. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno. sino principalmente aquellos que duran más de lo habitual. b.: desnutrición. falta de facilidades sanitarias. . hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. Por lo tanto. después de haberse eliminado el primer patógeno o antes de adquirirse el segundo. Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiológico. que se estudian en una sola ocasión. ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped (ej. c. los que producen deshidratación iterativa. destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recién nacidos sanos. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiología y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de métodos diagnósticos microbiológicos. se presentan como síndrome disentérico. inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos. a veces se requieren técnicas de laboratorio más complejas. Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia materna. sino sólo los que han sido identificados históricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aquéllos que requieren una tecnología menos compleja para su identificación. mala higiene personal y doméstica. algunos laboratorios no buscan todos los enteropatógenos conocidos. Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son: vía fecaloral (ciclo ano-mano-boca). Por otra parte. por razones técnicas y económicas. como ELISA. sin una apropiada evaluación de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados. sondas genéticas.

sonnei. dysenteriae. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni. Sarcocystis adherente (ECDA) hominis Coronavirus Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Parvovirus Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri. parahemolyticus Clostridium difficile . boydii. upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae.Tabla 1 Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Rotavirus Bacterias Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Parásitos Cryptosporidium sp Adenovirus entérico Giardia intestinalis (lamblia) (serotipo 40-41) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Entamoeba histolytica Virus Norwalk Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg) Astrovirus Coccidios: Isospora Escherichia coli difusa Calicivirus belli. coli.

: ECEAd). e) Translocación de la mucosa con proliferación bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfáticos mesentéricos (ej. MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA Bacterias: pueden causar diarrea a través de uno o más de los siguientes mecanismos: a) Liberación de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secreción de cloro. la secreción de éstos por las criptas. se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. por lo que el resultado neto es absorción. especialmente disacaridasas. lo que compensa los déficits de las áreas más afectadas. Parásitos: los mecanismos más típicos son: a) adhesión a los enterocitos: trofozoítos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parásito se mantiene desconocido). c) Factores de colonización. Es importante añadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso. b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica). Coli enterotoxigénica). ECEH). con subsecuente migración de células desde las criptas hacia las vellosidades. citotoxinas que producen daño celular por inhibición de síntesis de proteínas (ej. especialmente el rotavirus. Normalmente la absorción es mayor que la secreción. E. glicoproteínas u otras proteínas de superficie que favorecen la colonización del intestino (ej. Las células de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolíticas que las células en el ápice de las vellosidades. FISIOPATOLOGíA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente. donde.: ECEI. sodio y agua (ej. d) Invasión de la mucosa y proliferación intracelular. que clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej. Además. recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rotavirus. mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro. Sin embargo. por . lo que deja sustanciales áreas con acción digestiva/absortiva preservada. en Chile. disrupción de la integridad celular y deficiencias enzimáticas.Rotavirus es. la proteína NSP4. con mucho.: Vibrio cholerae. lo que le da a la diarrea la característica de ser autolimitada y de breve duración. en un plazo de 24 a 72 horas. Así. que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Virus: aquéllos que causan diarrea.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolítica). la maduración de dichas células ocurre prontamente.: Shigella y ECEI). induciendo secreción. el agente patógeno más frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil. b) Factores de adherencia: pili. produciendo destrucción celular. que actúa como una toxina. producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. La pérdida de fluidos sería consecuencia de la reducción del área de absorción.

por la Na+ K+ ATPasa. disminución de ruidos intestinales. la posibilidad de shigellosis o amebiasis. con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas. Aún cuando . abundantes y frecuentes. normalidad o no de la diuresis. irritabilidad. tipo y volumen de los alimentos recibidos. características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada). Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular. donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. sangre. es una enfermedad autolimitada. presencia y frecuencia de vómitos. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio. frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad. Es importante pesar al niño. el grado de deshidratación (ver Tabla 2) así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal). Crecientemente. Después de su absorción. y muy especialmente. es decir. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-. sed. En todo caso. el que puede tener graves consecuencias. (glucosa. Luego. más frecuente en el preescolar y escolar. alimentos no digeridos). fiebre. es esencial evaluar el estado general del niño. que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente. el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión). registrado unos pocos días antes. El síndrome disentérico.mecanismo de absorción. se le ha visto constituir el pródromo de un síndrome hemolítico urémico. en los últimos años. capacidad o no de recibir alimentos y líquidos. su estado de conciencia. generalmente ácidas y de color amarillo. si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional. decaimiento. puede guiar hacia el diagnóstico etiológico. edema. el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste. la mas frecuente en nuestro medio en lactantes. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño. c) intercambio con protón.desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen intestinal. DIAGNOSTICO En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad. de comienzo brusco. que lo transfiere al líquido extracelular. sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. Al mismo tiempo se produce secreción de Cl. por la bomba Na+ K+ ATPasa. b) absorción directa. el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clínico. presencia de otros elementos (mucosidades. galactosa. con lo que se produce diarrea. si disminuye la absorción o aumenta la secreción. que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares. fiebre alta. Por lo tanto. aminoácidos). d) unido a la absorción de sustancias orgánicas. La diarrea aguda por rotavirus. planteaba históricamente como diagnóstico. Esto crea una gradiente osmótica. unido a las referencias epidemiológicas. al practicar el examen físico.

Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos. secundario a hipokalemia. TABLA 2 Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". coli O157:H7. siendo más acentuada en pacientes desnutridos. así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado. d) aumento del metabolismo anaerobio. o medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida. La variabilidad de las pérdidas de sodio. lo que permite su diferenciación en deshidratación hiponatrémica (sodio sérico < 130 mEq/l). WHO-Geneva. c) aumento de producción de cuerpos cetónicos. La depleción de potasio también se puede observar en los niños con diarrea y deshidratación. Otra complicación es el íleo intestinal. COMPLICACIONES La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños. la edad y estado nutricional del paciente. Coli enterotoxigénica y V. b) disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. Cholerae son característicamente productoras de deshidratación importante. hipernatrémica (sodio sérico > 150 mEq/l) o isonatrémica con sodio sérico normal (con mucho. por hipoperfusión renal. Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae). b) mayor absorción de ion H+. E.esta condición puede ser desencadenada por diversas causas. difenoxilato. con vómitos o diarrea prolongada. f) compensación parcial por hiperventilación. la más frecuente). el agente etiológico más representativo actualmente es la E. tintura de opio). y la insuficiencia renal aguda prerrenal. Las diarreas por rotavirus. (ver Tabla 2). e) disminución de la excreción del ion H+. La diarrea también provoca acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) pérdida de base por líquido intestinal. 1992) DEFINICIÓN Pérdida de agua corporal Plan A Plan B Plan C Leve o inaparente Moderada o clínica Grave Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ó 100 ml/kg peso o más menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o más del peso) peso .

signos de DECISION incluyendo al menos incluyendo al menos un deshidratación un signo destacado con signo destacado con *. lentamente > 2 seg. en ausencia de rotavirus. deshidratación. y usar PLAN posible. la deshidratación se puede corregir sin problemas. y usar PLAN B C. los exámenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrólitos plasmáticos. c) hospitalización: para diarrea grave.Condición general Bien. hay deshidratación hay deshidratación clínica grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es TRATAMIENTO PLAN A posible. en desnutridos graves y en lactantes muy pequeños y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimática primaria de hidratos de carbono. En nuestro medio. hemograma y VHS) y para diagnóstico etiológico. Si tiene dos o más Si tiene dos o más signos de signos de No tiene deshidratación. frecuente en el pasado. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exámenes. habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las . Con respecto a otros exámenes de deposiciones. se utilizan exámenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica sólo si el cuadro se presenta como síndrome disentérico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones líquidas. ya no se justifica. por lo que sólo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual. URGENTE CONDUCTA Planteado el diagnóstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratación clínica. *. o bien. El examen parasitológico de deposiciones en general no tiene indicación en pacientes hospitalizados por diarrea (podría ser útil si no se aislan bacterias patógenas en presencia de un síndrome disentérico). por lo que su solicitud. es esperable que confirmen este hecho. alerta Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Normales Presentes Húmedas Paciente bebe normalmente Vuelve a lo normal rápidamente *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez. ya que. sediento *Letárgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo *Se retrae lentamente Se retrae muy < 2 seg. gases en sangre. dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono. En los pacientes hospitalizados. utilizando soluciones de rehidratación oral (SRO). b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalización parcial: para diarrea aguda con deshidratación moderada. como el pH y sustancias reductoras fecales. La búsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es útil en la toma de decisiones.

) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica. por ejemplo.deposiciones a simple vista. • Plan B. TRATAMIENTO Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratación utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando la deshidratación está presente • mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea. • uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados • • Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A. • . • Plan A Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual. la inflamación producida por Shigellae es relativamente baja. con el objetivo de evitar que esta última se produzca. (Puede aportarse también yogur. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. no hiperosmolares. no se justifica solicitar examen de orina. • Plan C. usando sales de rehidratación oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeostático. • Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado. higiénicos. su sensibilidad para detectar. baratos y culturalmente aceptables. en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO). si el niño no mejora en 2 días. suele carecer de especificidad. de buen sabor para el niño. dar la leche habitual. aportando en pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. 2. urocultivo u otros en búsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones líquidas. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia. Cuando entrega resultados intermedios [(+) ó (++)]. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes. en diarrea aguda sin deshidratación clínica. en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente. Por otra parte. • Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1.

Más recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO. vómitos a repetición. 10 mEq/l. 4. su osmolaridad es de 245 mosm/l. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales. • La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición. 5. 6. de hidratación intravenosa suplementaria en niños tratados con esta solución. La forma de aportar los líquidos es con cucharita. de cloruros. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. se reduce significativamente. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: • Ser de bajo costo. hasta la desaparición de los signos de deshidratación. yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Citrato: 10 mEq/l. • Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros. de potasio. que ha demostrado ser aún una mejor promotora de la absorción de agua y electrólitos que la SRO estándar OMS/UNICEF. por ello. o a sorbos pequeños. fiebre persistente. menor a la del plasma y. 65 mEq/l. de menor osmolaridad que la anterior. es: Sodio: 90 mEq/l. 20 mEq/l. y si el niño vomita. Cloruros: 80 mEq/l. formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial. se compone de: 75 mEq/l. Potasio: 20 mEq/l. por su elevado contenido de hidratos de carbono. de sodio. no programada. 7. esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación. y 75 mmol/l de glucosa. sopas de cereales y pollo. si el niño come o bebe poco • Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz. baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. si hay sangre en las deposiciones. al igual que la tasa de vómitos. Glucosa: 20 gr/l. Plan B Las fases de la terapia son: Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos. . También se ha demostrado que la necesidad.3. de citrato. Esta formulación. favorecedora de la absorción de fluidos desde lumen a célula y desde allí hacia el compartimento vascular. sed intensa o. con gotario.

pasar a plan A o si todavía hay deshidratación clínica. /L de Na+. m. etc. • Si el niño presenta edema palpebral.). Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente. Si no se conoce el peso. • Si el niño vomita.100 ml/kg en 4 horas. y no traumática. respectivamente o usar SRO con 60 mEq. No requerir personal altamente entrenado. 2/3 y 1/3 . dar más. Ser cómoda. meses 2a4 años 5 a 14 años Peso <5 5-8 8-11 11-16 16-30 (Kg) SRO 1200(ml) en 4 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 a 6 horas • Si el niño pide más SRO. • • • • • Por lo tanto. esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. D. los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 . • Si el niño toma lactancia materna. • Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas: o si no hay deshidratación. para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas. C.): Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: ¿Tiene signos de shock? Si la respuesta es sí. repetir plan B. B. Permitir a la madre participar en el tratamiento. pasar a plan C Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave (Plan C. agregando alimentos o si la deshidratación es grave. ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO • Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna. pasar a Plan A. Una vez que . se puede alternar SRO con agua pura. debe actuarse con criterios de resucitación (A. en sala de reanimación o unidad de paciente crítico.No requerir material estéril. usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro: • • Tabla 3 Edad Menos 12 a 23 de 4 4 a 11 m. para la madre y el niño.

se inicia transición a terapia de mantenimiento. Si la respuesta es no. preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo. rehidratar y luego: alimentar. Por tanto. hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.) 8. distensión abdominal importante e íleo 7. vómitos persistentes (más de 4 vómitos importantes por hora durante la rehidratación oral bien hecha) 3. deshidratación grave y shock 4. Las razones del fracaso de la TRO son: 1. dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra. Una vez lograda esta meta. o prescripciones tan complejas que son difíciles de seguir y evaluar. presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación. aportando alimentos e iniciando TRO. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos. debe manejarse con rehidratación oral (plan B). éstos que habitualmente implican shock) 5. uso en deshidratación no causada por diarrea. con la consiguiente prolongación del ayuno y daño secundario. pues no se trata de una deshidratación grave. Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación: La Rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar. etc. compromiso de conciencia.el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor. lo que en casos difíciles produce sucesivos avances y retrocesos. Fórmula simplificada para preparar suero de rehidratación intravenosa para niños con diarrea: . diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) 2. diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6. reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación. apendicitis. monitorear que no se vuelva a deshidratar.

antiespasmódicos y adsorbentes. Están contraindicados los antieméticos. La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil. Tabla 4 INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada • • 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l 104 mEq/l Shigellosis Cólera • • • • • Indicada en situaciones específicas Salmonellosis con bacteremia Disentería por EIEC Disentería por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC Amebiasis No indicadas • • Diarrea viral Otras diarreas bacterianas Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología • • Nota: algunas recientes publicaciones han sugerido que el uso de antimicrobianos en diarrea causada por E.Solución glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% 500 ml 20 ml 10 ml La que entrega una concentración de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato Cloro Medicamentos El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. puede incrementar el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico . coli O157:H7. antidiarreicos. un agente que causa colitis hemorrágica.

Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas. Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación.PREVENCIÓN Las intervenciones más efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las siguientes: Promoción de alimentación adecuada: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. y por último. Eliminación adecuada de las heces. y parcial hasta el los 2 años de edad. . especialmente de los pañales con deposiciones. Prácticas adecuadas del destete. en algunos países: Inmunización contra el sarampión.

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