Hidratación Parenteral en Pediatría

Parenteral Hydration in Pediatrics

La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)

Dr. Oscar Doldán Pérez 1 1. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Centro Médico La Costa. Asunción – Paraguay. Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.

INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua. El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. • • El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal. El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).

La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de Agua Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg 10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50= 15 kg x 20= 500 ml 300 ml

-------------------------------35 kg = 1800 ml

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua. La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc. Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en: • • • Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal. Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal. Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado. para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas. mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. en goteo rápido.5 mEq/kg/día Cloruro: 4. Necesidades basales de electrólitos • • • Sodio: 2.5 a 3 mEq/kg/día. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis. y el resto en las 16 horas restantes. En caso de deshidratación hiponatrémica. Este aporte previene la producción de cetosis. Una vez superada la situación de shock. con 17 calorías por cada 100 ml.5 a 5.9%) o Ringer Lactato. Potasio: 2 a 2. la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas. con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución. completándose la reposición en 48 hs.5 mEq/kg/día .Reposición del líquido perdido En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0. Glucosa La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas. se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente.

deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base. Deshidratación isonatrémica Natremia: entre 130-150 mEq/l . En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal. etc. diuresis.. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua. sodio y potasio. el cloro ingresa con ambos componentes. pérdidas concurrentes.• Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l). 1. control del medio interno y funcionalidad renal. Clasificación de la deshidratación según la tonicidad • • • Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l Déficit de sodio según los tipos de deshidratación • • • Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día Soluciones intravenosas más utilizadas Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. diabetes insípida.

que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia Restauración del déficit en 24 horas. en forma de cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión.. Este aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro.. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.. La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado .Na actual) x 0. Ejemplo práctico: niño de 5 años.. aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio.. El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye. Deshidratación hiponatrémica Natremia: inferior a130 mEq/l Si el niño se halla en shock.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.. la mitad del mismo en las primeras 8 horas. Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica. El factor 0. La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina. 18 kilos.. aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio.. con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l. Plan: Solución glucosada al 5%. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro.5 mEq/kg/día 2. .1000cc Cloruro de sodio 3M…………. Restauración del déficit en 24 horas.Si el niño se halla en shock..20cc Cloruro de potasio 3M……….6 x Kg. en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.10cc Goteo: 87.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • • • Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3. por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas. y el resto en las 16 horas restantes.

Ejemplo práctico: niño de 8 kilos.5 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral.20cc Cloruro de potasio 3M……….10cc Goteo: 100 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc • Sodio: 75 mEq/litro 800 cc= 60 mEq→60/8= 7. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l)... Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%...10cc Goteo: 50 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc • Sodio: 60 mEq/litro 800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas Aporte global de sodio en 24 hs: 13.25cc Cloruro de potasio 3M……….1000cc Cloruro de sodio 3M………….. Cada ml/kg de la .1000cc Cloruro de sodio 3M…………....5 mEq/kg/en 8 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%.... con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l.

Ejemplo práctico de corrección aguda: Niño de 10 kg con crisis convulsivas. por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l. Indicamos corregir 5 mEq. 3. A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral. de los cuales se administran 59 ml en 3 horas. No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir. que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia. Deshidratación hipernatrémica Natremia: superior a 150 mEq/l Si el niño se halla en shock.Na actual) x 0. con natremia de 120 mEq/l.6 x Kg (125 – 120) x 0.6 x 10 5 x 0. 59 ml = 30 mEq de sodio. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas. (Na deseado . La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida: • • • • Na Na Na Na de de de de 145 158 171 184 a a a a 157 170 183 194 mEq/l: mEq/l: mEq/l: mEq/l: en en en en 24 48 72 84 horas horas horas horas La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado. 83 cc Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq) Total = 100 ml... . Al término de esta corrección. una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia. las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI).6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l.. Preparación: Agua destilada…………………….solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos.

.6 x 10 x [(180/174)-1] 6 x [(1. Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0. La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo.5 a 1 mEq/l/hora Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos. 6 y 12 horas. Se debe controlar un ionograma a las 3. La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”. y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada. intentamos reducir 0.206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre” La SSI no contiene “agua libre”. es decir 6 mEq/l = 0. Si se presentan convulsiones por edema cerebral. con solución hipertónica al 3%. • Si la natremia desciende muy rápidamente. En pacientes complicados con hipernatremia grave. se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI).5 mEq/hora en las siguientes 12 horas. y se reduce en la misma proporción el volumen de la solución que contiene ¼ de SSI.Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio.6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.034 =0.034)-1] 6 x 0. se utiliza idéntica conducta a la descripta en caso de hiponatremia severa. La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”. se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio: a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI) b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI) Cálculo de agua libre: 0. en el curso de la rehidratación. lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”. de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”.

El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1.. En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%). En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).. se aumenta la velocidad de infusión de la solución que contiene ¼ de SSI. Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial. con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l.4 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 3..25 a 1.4/6= 5.10cc Goteo: 37.4 mEq/kg/en 24 horas • • Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4. Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos..• Si la natremia desciende con demasiada lentitud.5 veces de los líquidos de mantenimiento.12cc Cloruro de potasio 3M………. con lo que aumenta la oferta de “agua libre”..5 mEq/kg/en 24 horas Plan del 2º día: idéntico al 1º día Aporte global de sodio en 24 hs: 5.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + ½ déficit 600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37.4 mEq→32.5 cc • Sodio: 36 mEq/litro 900 cc= 32.. Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.. Déficit de potasio según los tipos de deshidratación • • Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día .1000cc Cloruro de sodio 3M………….15 mEq/kg/día Potasio El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación.

a pesar que los déficits sean similares. que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde. El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado acido básico. El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día.1 que desciende el pH. la reposición se debe hacer teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido: Sodio = 20-80 mEq/l Potasio = 5-20 mEq/l Cloruro = 100-150 mEq/l Una solución adecuada para la reposición. catión eminentemente intracelular. • Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas por deposiciones diarreicas copiosas. • Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda. a diferencia del sodio. En el curso de la re-hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente. el nivel de potasio se incrementa entre 0.• Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día La restitución del potasio. Así. para evitar sobrepasar la capacidad de captación celular de potasio. y por consiguiente la hiperpotasemia. teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas. volumen por volumen. La corrección de la kalemia. es: SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K. las cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito. de ahí la importancia de los controles sucesivos del ionograma. debido a las pérdidas concomitantes por orina.6 mEq/l. motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio. • • Líquidos de reposición En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes. y el potasio desciende consecuentemente. se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente según la composición de la pérdida: Sodio = 10 a 90 mEq/l Potasio = 10 a 80 mEq/l Cloro = 10 a 110 mEq/l . debe considerar las siguientes recomendaciones: • • No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riñones. por cada 0. se realiza de manera gradual en 48 horas o más. en un tiempo de 1 a 6 horas.

El objetivo de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio. aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no persiste durante todo el día.Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l La solución recomendada para la reposición es: Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer: • CONCLUSIÓN Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. se debe calcular 10 ml/kg/día. . por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales. • Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º. sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día.

se la define como diarrea prolongada y. flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de Shigella). el agentes más frecuentemente aislado es Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda. relacionadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan 1. siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación.7 episodios por niño. Esto es particularmente válido en el caso de la ECEP. Dura habitualmente entre 4 y 7 días. La interpretación de algunos de estos microorganismos. Ximena Triviño Dr. y Salmonella sp. con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. En Chile. se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7 aún cuando otras bacterias también juegan un papel etiológico. Ernesto Guiraldes Dr. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica más de un patógeno. Campylobacter jejuni. especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. sonnei y S. como diarrea crónica. generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días. A menor edad del niño. En Chile.DIARREA AGUDA Dra. La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso. La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre. es incierta. la prevalencia de diarrea es de 2. . Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP). se la denomina síndrome disentérico. En diarrea asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU). Shigella sp (S. en el 50-70% de los casos con deshidratación. la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido. Gonzalo Menchaca DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas. En Chile. si dura más de 1 mes. la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. con mayor expresión en los meses de calor. Si la diarrea dura más de 14 días. como agentes causales del episodio de diarrea en estudio. en los 2 primeros años de vida. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET). ETIOLOGÍA El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios.

Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatógenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda: a. bacterias o parásitos. inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos. es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos. después de haberse eliminado el primer patógeno o antes de adquirirse el segundo. ausencia de lactancia materna). Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son: vía fecaloral (ciclo ano-mano-boca). Por lo tanto. se presentan como síndrome disentérico. destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recién nacidos sanos. No siempre se utilizan métodos específicos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. reacción de polimerasa en cadena (PCR).: desnutrición. mala higiene personal y doméstica. sino sólo los que han sido identificados históricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aquéllos que requieren una tecnología menos compleja para su identificación. puede haber una sucesión o superposición de episodios de diarrea de distinta etiología. sondas genéticas. o resultan en hospitalización del paciente. factores genéticos. hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiología y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de métodos diagnósticos microbiológicos. sin una apropiada evaluación de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados. b. a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea. etc. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas técnicas de laboratorio que emplean antibióticos que inhiben su crecimiento.un microorganismo que se ha calificado como patógeno "histórico" y bajo cuya denominación se agrupan numerosas cepas. los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej. los que producen deshidratación iterativa. por razones técnicas y económicas. que se estudian en una sola ocasión. Por otra parte. como ELISA. sino principalmente aquellos que duran más de lo habitual. . dichos episodios son generalmente leves o inaparentes. ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped (ej.: agua inadecuada o con contaminación fecal. tanto genuinamente patógenas como algunas que no lo han demostrado ser. deficiencias inmunológicas. c. falta de facilidades sanitarias. existen individuos asintomáticos portadores de patógenos putativos: virus. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno. algunos laboratorios no buscan todos los enteropatógenos conocidos. Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiológico. Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia materna. a veces se requieren técnicas de laboratorio más complejas.

Tabla 1 Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Rotavirus Bacterias Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Parásitos Cryptosporidium sp Adenovirus entérico Giardia intestinalis (lamblia) (serotipo 40-41) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Entamoeba histolytica Virus Norwalk Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg) Astrovirus Coccidios: Isospora Escherichia coli difusa Calicivirus belli. Sarcocystis adherente (ECDA) hominis Coronavirus Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Parvovirus Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri. parahemolyticus Clostridium difficile . dysenteriae. upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae. boydii. sonnei. coli. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni.

c) Factores de colonización. Es importante añadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial. b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica). glicoproteínas u otras proteínas de superficie que favorecen la colonización del intestino (ej. por . d) Invasión de la mucosa y proliferación intracelular. La pérdida de fluidos sería consecuencia de la reducción del área de absorción. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso. Las células de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolíticas que las células en el ápice de las vellosidades. la secreción de éstos por las criptas. mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro. Virus: aquéllos que causan diarrea. b) Factores de adherencia: pili. disrupción de la integridad celular y deficiencias enzimáticas. lo que deja sustanciales áreas con acción digestiva/absortiva preservada. en un plazo de 24 a 72 horas.: Vibrio cholerae. por lo que el resultado neto es absorción. en Chile. ECEH). que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolítica). especialmente el rotavirus.: ECEAd).: Shigella y ECEI). donde. que clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej. que actúa como una toxina. Sin embargo. especialmente disacaridasas. MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA Bacterias: pueden causar diarrea a través de uno o más de los siguientes mecanismos: a) Liberación de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secreción de cloro. lo que le da a la diarrea la característica de ser autolimitada y de breve duración. Además. Normalmente la absorción es mayor que la secreción. Parásitos: los mecanismos más típicos son: a) adhesión a los enterocitos: trofozoítos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parásito se mantiene desconocido). produciendo destrucción celular. con subsecuente migración de células desde las criptas hacia las vellosidades. E. la proteína NSP4. la maduración de dichas células ocurre prontamente. producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. sodio y agua (ej. lo que compensa los déficits de las áreas más afectadas. e) Translocación de la mucosa con proliferación bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfáticos mesentéricos (ej. induciendo secreción. FISIOPATOLOGíA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente. Así. recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rotavirus. el agente patógeno más frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil.Rotavirus es. se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. con mucho.: ECEI. Coli enterotoxigénica). citotoxinas que producen daño celular por inhibición de síntesis de proteínas (ej.

al practicar el examen físico. y muy especialmente. más frecuente en el preescolar y escolar. el que puede tener graves consecuencias. DIAGNOSTICO En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad. en los últimos años. Es importante pesar al niño. que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente. Aún cuando . disminución de ruidos intestinales. generalmente ácidas y de color amarillo. por la bomba Na+ K+ ATPasa. presencia de otros elementos (mucosidades. frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas. si disminuye la absorción o aumenta la secreción. sed. con lo que se produce diarrea.desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen intestinal. que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad. donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión). si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional. es esencial evaluar el estado general del niño. tipo y volumen de los alimentos recibidos. de comienzo brusco. fiebre. galactosa. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño. que lo transfiere al líquido extracelular. es decir. (glucosa. fiebre alta.mecanismo de absorción. registrado unos pocos días antes. aminoácidos). planteaba históricamente como diagnóstico. características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada). Al mismo tiempo se produce secreción de Cl. sangre. decaimiento. edema. el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste. sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Crecientemente. En todo caso. puede guiar hacia el diagnóstico etiológico. abundantes y frecuentes. la posibilidad de shigellosis o amebiasis. es una enfermedad autolimitada. Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular. su estado de conciencia. c) intercambio con protón. El síndrome disentérico. Esto crea una gradiente osmótica. alimentos no digeridos). unido a las referencias epidemiológicas. capacidad o no de recibir alimentos y líquidos. Después de su absorción. por la Na+ K+ ATPasa. Luego. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-. con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas. normalidad o no de la diuresis. presencia y frecuencia de vómitos. aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. b) absorción directa. puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. Por lo tanto. La diarrea aguda por rotavirus. irritabilidad. d) unido a la absorción de sustancias orgánicas. la mas frecuente en nuestro medio en lactantes. se le ha visto constituir el pródromo de un síndrome hemolítico urémico. el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clínico. el grado de deshidratación (ver Tabla 2) así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal).

La diarrea también provoca acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) pérdida de base por líquido intestinal. Las diarreas por rotavirus. lo que permite su diferenciación en deshidratación hiponatrémica (sodio sérico < 130 mEq/l). siendo más acentuada en pacientes desnutridos. difenoxilato. por hipoperfusión renal. Cholerae son característicamente productoras de deshidratación importante. o medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida. (ver Tabla 2). La variabilidad de las pérdidas de sodio. WHO-Geneva. 1992) DEFINICIÓN Pérdida de agua corporal Plan A Plan B Plan C Leve o inaparente Moderada o clínica Grave Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ó 100 ml/kg peso o más menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o más del peso) peso . coli O157:H7. b) mayor absorción de ion H+. el agente etiológico más representativo actualmente es la E. TABLA 2 Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". La depleción de potasio también se puede observar en los niños con diarrea y deshidratación. d) aumento del metabolismo anaerobio. Otra complicación es el íleo intestinal. c) aumento de producción de cuerpos cetónicos. hipernatrémica (sodio sérico > 150 mEq/l) o isonatrémica con sodio sérico normal (con mucho. COMPLICACIONES La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños. tintura de opio). así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado. Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae). la más frecuente). secundario a hipokalemia.esta condición puede ser desencadenada por diversas causas. y la insuficiencia renal aguda prerrenal. e) disminución de la excreción del ion H+. E. b) disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos. f) compensación parcial por hiperventilación. la edad y estado nutricional del paciente. con vómitos o diarrea prolongada. Coli enterotoxigénica y V.

dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono. Con respecto a otros exámenes de deposiciones. hay deshidratación hay deshidratación clínica grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es TRATAMIENTO PLAN A posible. El examen parasitológico de deposiciones en general no tiene indicación en pacientes hospitalizados por diarrea (podría ser útil si no se aislan bacterias patógenas en presencia de un síndrome disentérico). *. utilizando soluciones de rehidratación oral (SRO). por lo que su solicitud. La búsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es útil en la toma de decisiones. y usar PLAN B C. b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalización parcial: para diarrea aguda con deshidratación moderada. ya no se justifica. es esperable que confirmen este hecho. En los pacientes hospitalizados. sediento *Letárgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo *Se retrae lentamente Se retrae muy < 2 seg. URGENTE CONDUCTA Planteado el diagnóstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratación clínica. la deshidratación se puede corregir sin problemas. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exámenes. habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las . alerta Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Normales Presentes Húmedas Paciente bebe normalmente Vuelve a lo normal rápidamente *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez. hemograma y VHS) y para diagnóstico etiológico. lentamente > 2 seg. c) hospitalización: para diarrea grave. deshidratación. gases en sangre. por lo que sólo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual. Si tiene dos o más Si tiene dos o más signos de signos de No tiene deshidratación. se utilizan exámenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica sólo si el cuadro se presenta como síndrome disentérico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones líquidas. signos de DECISION incluyendo al menos incluyendo al menos un deshidratación un signo destacado con signo destacado con *. frecuente en el pasado. y usar PLAN posible. en desnutridos graves y en lactantes muy pequeños y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimática primaria de hidratos de carbono. o bien. en ausencia de rotavirus. ya que. En nuestro medio.Condición general Bien. como el pH y sustancias reductoras fecales. los exámenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrólitos plasmáticos.

en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO). aportando en pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. • Plan C. 2. Cuando entrega resultados intermedios [(+) ó (++)]. • Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1. usando sales de rehidratación oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeostático. • Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado. con el objetivo de evitar que esta última se produzca. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. de buen sabor para el niño. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia. en diarrea aguda sin deshidratación clínica. no se justifica solicitar examen de orina. • uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados • • Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A. TRATAMIENTO Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratación utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando la deshidratación está presente • mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea. suele carecer de especificidad. no hiperosmolares. baratos y culturalmente aceptables. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes. Por otra parte. • Plan A Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual. por ejemplo. su sensibilidad para detectar. urocultivo u otros en búsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones líquidas.) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica. • Plan B. higiénicos. • . en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente. (Puede aportarse también yogur. la inflamación producida por Shigellae es relativamente baja. dar la leche habitual. si el niño no mejora en 2 días.deposiciones a simple vista.

se compone de: 75 mEq/l. sed intensa o. 4. de sodio. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. Cloruros: 80 mEq/l. hasta la desaparición de los signos de deshidratación. menor a la del plasma y. o a sorbos pequeños. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales. de citrato. favorecedora de la absorción de fluidos desde lumen a célula y desde allí hacia el compartimento vascular. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: • Ser de bajo costo. Más recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO. Plan B Las fases de la terapia son: Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos. Esta formulación. de hidratación intravenosa suplementaria en niños tratados con esta solución. sopas de cereales y pollo. y si el niño vomita. baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. También se ha demostrado que la necesidad. no programada. . 10 mEq/l. y 75 mmol/l de glucosa. es: Sodio: 90 mEq/l. 65 mEq/l. si hay sangre en las deposiciones. • La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición. 5. yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación. al igual que la tasa de vómitos. 7. si el niño come o bebe poco • Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz. por ello.3. su osmolaridad es de 245 mosm/l. 6. Citrato: 10 mEq/l. de menor osmolaridad que la anterior. de cloruros. se reduce significativamente. • Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros. 20 mEq/l. por su elevado contenido de hidratos de carbono. formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial. La forma de aportar los líquidos es con cucharita. de potasio. que ha demostrado ser aún una mejor promotora de la absorción de agua y electrólitos que la SRO estándar OMS/UNICEF. fiebre persistente. Potasio: 20 mEq/l. Glucosa: 20 gr/l. vómitos a repetición. con gotario.

ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO • Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna.No requerir material estéril. 2/3 y 1/3 . meses 2a4 años 5 a 14 años Peso <5 5-8 8-11 11-16 16-30 (Kg) SRO 1200(ml) en 4 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 a 6 horas • Si el niño pide más SRO. pasar a plan A o si todavía hay deshidratación clínica.100 ml/kg en 4 horas. en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. B. pasar a Plan A. m. C. • Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas: o si no hay deshidratación. etc. Permitir a la madre participar en el tratamiento. para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas. se puede alternar SRO con agua pura. Si no se conoce el peso. usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro: • • Tabla 3 Edad Menos 12 a 23 de 4 4 a 11 m. esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. Ser cómoda. Una vez que . y no traumática.): Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: ¿Tiene signos de shock? Si la respuesta es sí. • Si el niño vomita. D. /L de Na+. Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente. debe actuarse con criterios de resucitación (A. los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 . dar más. para la madre y el niño. repetir plan B.). • Si el niño presenta edema palpebral. agregando alimentos o si la deshidratación es grave. No requerir personal altamente entrenado. • • • • • Por lo tanto. • Si el niño toma lactancia materna. respectivamente o usar SRO con 60 mEq. pasar a plan C Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave (Plan C.

uso en deshidratación no causada por diarrea. con la consiguiente prolongación del ayuno y daño secundario. se inicia transición a terapia de mantenimiento. aportando alimentos e iniciando TRO. pues no se trata de una deshidratación grave. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación. preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo. dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra. Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación: La Rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. rehidratar y luego: alimentar. presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación. el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar. distensión abdominal importante e íleo 7. éstos que habitualmente implican shock) 5. hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. apendicitis. lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta. monitorear que no se vuelva a deshidratar. reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) 2.el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos. vómitos persistentes (más de 4 vómitos importantes por hora durante la rehidratación oral bien hecha) 3. Las razones del fracaso de la TRO son: 1. Si la respuesta es no. Por tanto. o prescripciones tan complejas que son difíciles de seguir y evaluar. compromiso de conciencia. deshidratación grave y shock 4. debe manejarse con rehidratación oral (plan B). rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor. lo que en casos difíciles produce sucesivos avances y retrocesos. Fórmula simplificada para preparar suero de rehidratación intravenosa para niños con diarrea: . etc. diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6.) 8.

Solución glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% 500 ml 20 ml 10 ml La que entrega una concentración de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato Cloro Medicamentos El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. coli O157:H7. un agente que causa colitis hemorrágica. antiespasmódicos y adsorbentes. Tabla 4 INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada • • 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l 104 mEq/l Shigellosis Cólera • • • • • Indicada en situaciones específicas Salmonellosis con bacteremia Disentería por EIEC Disentería por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC Amebiasis No indicadas • • Diarrea viral Otras diarreas bacterianas Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología • • Nota: algunas recientes publicaciones han sugerido que el uso de antimicrobianos en diarrea causada por E. La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil. puede incrementar el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico . Están contraindicados los antieméticos. antidiarreicos.

en algunos países: Inmunización contra el sarampión. y parcial hasta el los 2 años de edad. Eliminación adecuada de las heces. especialmente de los pañales con deposiciones. Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación. y por último. . Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas.PREVENCIÓN Las intervenciones más efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las siguientes: Promoción de alimentación adecuada: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Prácticas adecuadas del destete.