Hidratación Parenteral en Pediatría

Parenteral Hydration in Pediatrics

La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)

Dr. Oscar Doldán Pérez 1 1. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Centro Médico La Costa. Asunción – Paraguay. Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.

INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua. El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. • • El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal. El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).

La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de Agua Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg 10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50= 15 kg x 20= 500 ml 300 ml

-------------------------------35 kg = 1800 ml

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua. La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc. Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en: • • • Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal. Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal. Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas.5 a 3 mEq/kg/día. Este aporte previene la producción de cetosis.5 a 5. mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. y el resto en las 16 horas restantes. completándose la reposición en 48 hs. Glucosa La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas.Reposición del líquido perdido En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0.9%) o Ringer Lactato. Una vez superada la situación de shock. con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis. en goteo rápido. En caso de deshidratación hiponatrémica. Necesidades basales de electrólitos • • • Sodio: 2. la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas.5 mEq/kg/día . con 17 calorías por cada 100 ml.5 mEq/kg/día Cloruro: 4. excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado. Potasio: 2 a 2. se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente.

En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso. diuresis.. pérdidas concurrentes. el cloro ingresa con ambos componentes. diabetes insípida. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal. Deshidratación isonatrémica Natremia: entre 130-150 mEq/l .• Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l). sodio y potasio. 1. deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base. etc. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua. control del medio interno y funcionalidad renal. Clasificación de la deshidratación según la tonicidad • • • Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l Déficit de sodio según los tipos de deshidratación • • • Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día Soluciones intravenosas más utilizadas Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos.

Na actual) x 0. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia Restauración del déficit en 24 horas. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos.10cc Goteo: 87. por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • • • Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3. en forma de cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión. en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas. Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro. aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio.6 x Kg. 18 kilos.. Este aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro. La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado . El factor 0. Restauración del déficit en 24 horas.5 mEq/kg/día 2. Ejemplo práctico: niño de 5 años.... la mitad del mismo en las primeras 8 horas.Si el niño se halla en shock.. Deshidratación hiponatrémica Natremia: inferior a130 mEq/l Si el niño se halla en shock....1000cc Cloruro de sodio 3M…………. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina..20cc Cloruro de potasio 3M………. y el resto en las 16 horas restantes. Plan: Solución glucosada al 5%. Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular. El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye. aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l. .

20cc Cloruro de potasio 3M……….. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l). Cada ml/kg de la ..Ejemplo práctico: niño de 8 kilos.5 mEq/kg/en 8 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%.25cc Cloruro de potasio 3M……….. Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%....5 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral.1000cc Cloruro de sodio 3M…………...10cc Goteo: 50 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc • Sodio: 60 mEq/litro 800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas Aporte global de sodio en 24 hs: 13.1000cc Cloruro de sodio 3M…………...10cc Goteo: 100 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc • Sodio: 75 mEq/litro 800 cc= 60 mEq→60/8= 7. con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l..

Ejemplo práctico de corrección aguda: Niño de 10 kg con crisis convulsivas. con natremia de 120 mEq/l. Indicamos corregir 5 mEq.solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l. Al término de esta corrección. por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l. . A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral. que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia. las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI). La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida: • • • • Na Na Na Na de de de de 145 158 171 184 a a a a 157 170 183 194 mEq/l: mEq/l: mEq/l: mEq/l: en en en en 24 48 72 84 horas horas horas horas La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado. Preparación: Agua destilada……………………. (Na deseado . una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l. 83 cc Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq) Total = 100 ml.6 x Kg (125 – 120) x 0. No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir. Deshidratación hipernatrémica Natremia: superior a 150 mEq/l Si el niño se halla en shock. 59 ml = 30 mEq de sodio.. 3.. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos.6 x 10 5 x 0.Na actual) x 0.6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas.. de los cuales se administran 59 ml en 3 horas.

Si se presentan convulsiones por edema cerebral. y se reduce en la misma proporción el volumen de la solución que contiene ¼ de SSI.5 mEq/hora en las siguientes 12 horas. en el curso de la rehidratación. intentamos reducir 0.034)-1] 6 x 0. La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”. Se debe controlar un ionograma a las 3.206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre” La SSI no contiene “agua libre”. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0. 6 y 12 horas.6 x 10 x [(180/174)-1] 6 x [(1. de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”. lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”. y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba. Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l. • Si la natremia desciende muy rápidamente.034 =0.5 a 1 mEq/l/hora Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos.Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio.6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros. La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”. La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo. se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI). se utiliza idéntica conducta a la descripta en caso de hiponatremia severa. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada. con solución hipertónica al 3%. . En pacientes complicados con hipernatremia grave. se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio: a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI) b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI) Cálculo de agua libre: 0. es decir 6 mEq/l = 0.

con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l.10cc Goteo: 37.. En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%)...5 cc • Sodio: 36 mEq/litro 900 cc= 32.4 mEq→32.4 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 3..• Si la natremia desciende con demasiada lentitud.. En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%). se aumenta la velocidad de infusión de la solución que contiene ¼ de SSI.5 veces de los líquidos de mantenimiento. Déficit de potasio según los tipos de deshidratación • • Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día . El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1. con lo que aumenta la oferta de “agua libre”.15 mEq/kg/día Potasio El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación. Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.5 mEq/kg/en 24 horas Plan del 2º día: idéntico al 1º día Aporte global de sodio en 24 hs: 5...5 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + ½ déficit 600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37.4 mEq/kg/en 24 horas • • Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4. Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial.1000cc Cloruro de sodio 3M………….25 a 1.12cc Cloruro de potasio 3M……….4/6= 5. Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos.

motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio.• Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día La restitución del potasio. se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente según la composición de la pérdida: Sodio = 10 a 90 mEq/l Potasio = 10 a 80 mEq/l Cloro = 10 a 110 mEq/l . En el curso de la re-hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente. El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día. es: SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K. de ahí la importancia de los controles sucesivos del ionograma. teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas. en un tiempo de 1 a 6 horas. Así. por cada 0. y por consiguiente la hiperpotasemia. que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde. para evitar sobrepasar la capacidad de captación celular de potasio. debe considerar las siguientes recomendaciones: • • No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riñones. a diferencia del sodio. las cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito. La corrección de la kalemia. el nivel de potasio se incrementa entre 0.6 mEq/l.1 que desciende el pH. catión eminentemente intracelular. debido a las pérdidas concomitantes por orina. y el potasio desciende consecuentemente. la reposición se debe hacer teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido: Sodio = 20-80 mEq/l Potasio = 5-20 mEq/l Cloruro = 100-150 mEq/l Una solución adecuada para la reposición. El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado acido básico. a pesar que los déficits sean similares. se realiza de manera gradual en 48 horas o más. • Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas por deposiciones diarreicas copiosas. • Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda. • • Líquidos de reposición En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes. volumen por volumen.

Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l La solución recomendada para la reposición es: Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). El objetivo de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio. sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día. se debe calcular 10 ml/kg/día. • Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º. Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer: • CONCLUSIÓN Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales. aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no persiste durante todo el día. .

sonnei y S. Gonzalo Menchaca DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas. siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. Si la diarrea dura más de 14 días. ETIOLOGÍA El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días. es incierta. Campylobacter jejuni. En Chile. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre. en los 2 primeros años de vida. La interpretación de algunos de estos microorganismos. si dura más de 1 mes. . la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional. En Chile.7 episodios por niño. se la define como diarrea prolongada y. con mayor expresión en los meses de calor. Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP). En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica más de un patógeno. como agentes causales del episodio de diarrea en estudio.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda. con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. En diarrea asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU). en el 50-70% de los casos con deshidratación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan 1. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido. Esto es particularmente válido en el caso de la ECEP. se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7 aún cuando otras bacterias también juegan un papel etiológico. En Chile. relacionadas. y Salmonella sp. el agentes más frecuentemente aislado es Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia. La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso. la prevalencia de diarrea es de 2. Ximena Triviño Dr. Ernesto Guiraldes Dr.DIARREA AGUDA Dra. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET). especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. Dura habitualmente entre 4 y 7 días. hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea. como diarrea crónica. se la denomina síndrome disentérico. Shigella sp (S. A menor edad del niño. flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de Shigella). la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia.

falta de facilidades sanitarias. b. reacción de polimerasa en cadena (PCR). No siempre se utilizan métodos específicos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. se presentan como síndrome disentérico. a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea.: desnutrición. los que producen deshidratación iterativa. mala higiene personal y doméstica. Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatógenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda: a. Por otra parte. Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son: vía fecaloral (ciclo ano-mano-boca).: agua inadecuada o con contaminación fecal. algunos laboratorios no buscan todos los enteropatógenos conocidos. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiología y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de métodos diagnósticos microbiológicos. o resultan en hospitalización del paciente.un microorganismo que se ha calificado como patógeno "histórico" y bajo cuya denominación se agrupan numerosas cepas. etc. ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped (ej. . sondas genéticas. Por lo tanto. factores genéticos. dichos episodios son generalmente leves o inaparentes. Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia materna. por razones técnicas y económicas. sino sólo los que han sido identificados históricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aquéllos que requieren una tecnología menos compleja para su identificación. c. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas técnicas de laboratorio que emplean antibióticos que inhiben su crecimiento. tanto genuinamente patógenas como algunas que no lo han demostrado ser. sino principalmente aquellos que duran más de lo habitual. destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recién nacidos sanos. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno. deficiencias inmunológicas. puede haber una sucesión o superposición de episodios de diarrea de distinta etiología. después de haberse eliminado el primer patógeno o antes de adquirirse el segundo. ausencia de lactancia materna). como ELISA. a veces se requieren técnicas de laboratorio más complejas. inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos. hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. que se estudian en una sola ocasión. sin una apropiada evaluación de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados. es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos. bacterias o parásitos. existen individuos asintomáticos portadores de patógenos putativos: virus. Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiológico. los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.

boydii. sonnei. upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae. coli. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni. parahemolyticus Clostridium difficile .Tabla 1 Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Rotavirus Bacterias Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Parásitos Cryptosporidium sp Adenovirus entérico Giardia intestinalis (lamblia) (serotipo 40-41) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Entamoeba histolytica Virus Norwalk Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg) Astrovirus Coccidios: Isospora Escherichia coli difusa Calicivirus belli. dysenteriae. Sarcocystis adherente (ECDA) hominis Coronavirus Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Parvovirus Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri.

b) Factores de adherencia: pili.: Shigella y ECEI). con subsecuente migración de células desde las criptas hacia las vellosidades. MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA Bacterias: pueden causar diarrea a través de uno o más de los siguientes mecanismos: a) Liberación de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secreción de cloro. mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro. produciendo destrucción celular. Coli enterotoxigénica). La pérdida de fluidos sería consecuencia de la reducción del área de absorción.: ECEAd). especialmente disacaridasas. Las células de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolíticas que las células en el ápice de las vellosidades. por . b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica). la secreción de éstos por las criptas. en Chile. se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. E. lo que compensa los déficits de las áreas más afectadas. que clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej. lo que le da a la diarrea la característica de ser autolimitada y de breve duración. sodio y agua (ej. ECEH). e) Translocación de la mucosa con proliferación bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfáticos mesentéricos (ej. disrupción de la integridad celular y deficiencias enzimáticas.: Vibrio cholerae. glicoproteínas u otras proteínas de superficie que favorecen la colonización del intestino (ej. con mucho. el agente patógeno más frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil. c) Factores de colonización. que actúa como una toxina. donde. producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. induciendo secreción. FISIOPATOLOGíA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente. en un plazo de 24 a 72 horas.Rotavirus es. d) Invasión de la mucosa y proliferación intracelular. Además. la maduración de dichas células ocurre prontamente. Así. recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rotavirus. por lo que el resultado neto es absorción. Parásitos: los mecanismos más típicos son: a) adhesión a los enterocitos: trofozoítos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parásito se mantiene desconocido). especialmente el rotavirus. Normalmente la absorción es mayor que la secreción. lo que deja sustanciales áreas con acción digestiva/absortiva preservada. Virus: aquéllos que causan diarrea. que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado.: ECEI. citotoxinas que producen daño celular por inhibición de síntesis de proteínas (ej. Sin embargo. la proteína NSP4. Es importante añadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolítica). Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso.

c) intercambio con protón. puede guiar hacia el diagnóstico etiológico. planteaba históricamente como diagnóstico. Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular. por la Na+ K+ ATPasa. que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente.mecanismo de absorción. por la bomba Na+ K+ ATPasa. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-. es esencial evaluar el estado general del niño. abundantes y frecuentes. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad. que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares.desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen intestinal. la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Crecientemente. el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión). La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio. d) unido a la absorción de sustancias orgánicas. que lo transfiere al líquido extracelular. es una enfermedad autolimitada. en los últimos años. Después de su absorción. disminución de ruidos intestinales. Es importante pesar al niño. aminoácidos). decaimiento. La diarrea aguda por rotavirus. frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas. al practicar el examen físico. el que puede tener graves consecuencias. más frecuente en el preescolar y escolar. presencia de otros elementos (mucosidades. donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. El síndrome disentérico. si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional. aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. unido a las referencias epidemiológicas. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño. normalidad o no de la diuresis. puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas. fiebre alta. sangre. y muy especialmente. galactosa. es decir. Luego. registrado unos pocos días antes. (glucosa. el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clínico. sed. generalmente ácidas y de color amarillo. b) absorción directa. la mas frecuente en nuestro medio en lactantes. su estado de conciencia. fiebre. En todo caso. irritabilidad. alimentos no digeridos). Esto crea una gradiente osmótica. Al mismo tiempo se produce secreción de Cl. Por lo tanto. si disminuye la absorción o aumenta la secreción. se le ha visto constituir el pródromo de un síndrome hemolítico urémico. presencia y frecuencia de vómitos. Aún cuando . edema. DIAGNOSTICO En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad. características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada). con lo que se produce diarrea. el grado de deshidratación (ver Tabla 2) así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal). sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. de comienzo brusco. capacidad o no de recibir alimentos y líquidos. el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste. tipo y volumen de los alimentos recibidos.

la edad y estado nutricional del paciente. así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado. o medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida. E. f) compensación parcial por hiperventilación. con vómitos o diarrea prolongada. Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae). hipernatrémica (sodio sérico > 150 mEq/l) o isonatrémica con sodio sérico normal (con mucho. Las diarreas por rotavirus.esta condición puede ser desencadenada por diversas causas. La depleción de potasio también se puede observar en los niños con diarrea y deshidratación. e) disminución de la excreción del ion H+. lo que permite su diferenciación en deshidratación hiponatrémica (sodio sérico < 130 mEq/l). tintura de opio). el agente etiológico más representativo actualmente es la E. Otra complicación es el íleo intestinal. difenoxilato. (ver Tabla 2). secundario a hipokalemia. y la insuficiencia renal aguda prerrenal. c) aumento de producción de cuerpos cetónicos. la más frecuente). Coli enterotoxigénica y V. COMPLICACIONES La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños. d) aumento del metabolismo anaerobio. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos. b) mayor absorción de ion H+. Cholerae son característicamente productoras de deshidratación importante. 1992) DEFINICIÓN Pérdida de agua corporal Plan A Plan B Plan C Leve o inaparente Moderada o clínica Grave Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ó 100 ml/kg peso o más menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o más del peso) peso . La variabilidad de las pérdidas de sodio. WHO-Geneva. siendo más acentuada en pacientes desnutridos. b) disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. coli O157:H7. TABLA 2 Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". por hipoperfusión renal. La diarrea también provoca acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) pérdida de base por líquido intestinal.

hay deshidratación hay deshidratación clínica grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es TRATAMIENTO PLAN A posible. c) hospitalización: para diarrea grave. ya que. lentamente > 2 seg. por lo que su solicitud.Condición general Bien. En nuestro medio. los exámenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrólitos plasmáticos. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exámenes. y usar PLAN B C. b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalización parcial: para diarrea aguda con deshidratación moderada. dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono. alerta Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Normales Presentes Húmedas Paciente bebe normalmente Vuelve a lo normal rápidamente *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez. gases en sangre. en desnutridos graves y en lactantes muy pequeños y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimática primaria de hidratos de carbono. frecuente en el pasado. El examen parasitológico de deposiciones en general no tiene indicación en pacientes hospitalizados por diarrea (podría ser útil si no se aislan bacterias patógenas en presencia de un síndrome disentérico). como el pH y sustancias reductoras fecales. La búsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es útil en la toma de decisiones. utilizando soluciones de rehidratación oral (SRO). o bien. signos de DECISION incluyendo al menos incluyendo al menos un deshidratación un signo destacado con signo destacado con *. la deshidratación se puede corregir sin problemas. ya no se justifica. es esperable que confirmen este hecho. hemograma y VHS) y para diagnóstico etiológico. En los pacientes hospitalizados. sediento *Letárgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo *Se retrae lentamente Se retrae muy < 2 seg. Si tiene dos o más Si tiene dos o más signos de signos de No tiene deshidratación. por lo que sólo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual. *. en ausencia de rotavirus. habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las . se utilizan exámenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica sólo si el cuadro se presenta como síndrome disentérico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones líquidas. Con respecto a otros exámenes de deposiciones. deshidratación. y usar PLAN posible. URGENTE CONDUCTA Planteado el diagnóstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratación clínica.

suele carecer de especificidad.deposiciones a simple vista. • Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado.) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes. • Plan C. Cuando entrega resultados intermedios [(+) ó (++)]. • Plan A Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual. si el niño no mejora en 2 días. higiénicos. su sensibilidad para detectar. • Plan B. (Puede aportarse también yogur. Por otra parte. TRATAMIENTO Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratación utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando la deshidratación está presente • mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea. no se justifica solicitar examen de orina. • Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1. 2. no hiperosmolares. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente. usando sales de rehidratación oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeostático. la inflamación producida por Shigellae es relativamente baja. dar la leche habitual. aportando en pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. urocultivo u otros en búsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones líquidas. baratos y culturalmente aceptables. • uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados • • Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A. por ejemplo. en diarrea aguda sin deshidratación clínica. de buen sabor para el niño. en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO). con el objetivo de evitar que esta última se produzca. • .

o a sorbos pequeños. favorecedora de la absorción de fluidos desde lumen a célula y desde allí hacia el compartimento vascular. Cloruros: 80 mEq/l. al igual que la tasa de vómitos. es: Sodio: 90 mEq/l. su osmolaridad es de 245 mosm/l. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: • Ser de bajo costo. de potasio. • Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros. Glucosa: 20 gr/l. por su elevado contenido de hidratos de carbono. de cloruros. fiebre persistente. se compone de: 75 mEq/l. se reduce significativamente. de sodio. 4. La forma de aportar los líquidos es con cucharita. si el niño come o bebe poco • Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz. 6. de citrato. 7. 10 mEq/l. sed intensa o. Citrato: 10 mEq/l. 65 mEq/l. y si el niño vomita. sopas de cereales y pollo. no programada. que ha demostrado ser aún una mejor promotora de la absorción de agua y electrólitos que la SRO estándar OMS/UNICEF.3. hasta la desaparición de los signos de deshidratación. formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial. de hidratación intravenosa suplementaria en niños tratados con esta solución. 5. esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación. baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. También se ha demostrado que la necesidad. Plan B Las fases de la terapia son: Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos. con gotario. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. vómitos a repetición. menor a la del plasma y. y 75 mmol/l de glucosa. 20 mEq/l. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales. . de menor osmolaridad que la anterior. si hay sangre en las deposiciones. Esta formulación. Potasio: 20 mEq/l. • La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición. Más recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO. por ello.

ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO • Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna. Una vez que . • Si el niño presenta edema palpebral. Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente. C. para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas. agregando alimentos o si la deshidratación es grave. • Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas: o si no hay deshidratación. m. Ser cómoda. • Si el niño vomita. para la madre y el niño. B.): Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: ¿Tiene signos de shock? Si la respuesta es sí.). los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 . • Si el niño toma lactancia materna. dar más. D. etc. usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro: • • Tabla 3 Edad Menos 12 a 23 de 4 4 a 11 m. debe actuarse con criterios de resucitación (A. • • • • • Por lo tanto. pasar a plan A o si todavía hay deshidratación clínica. Permitir a la madre participar en el tratamiento. pasar a Plan A. meses 2a4 años 5 a 14 años Peso <5 5-8 8-11 11-16 16-30 (Kg) SRO 1200(ml) en 4 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 a 6 horas • Si el niño pide más SRO. Si no se conoce el peso. 2/3 y 1/3 . repetir plan B. se puede alternar SRO con agua pura.No requerir material estéril. No requerir personal altamente entrenado. en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+.100 ml/kg en 4 horas. esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. pasar a plan C Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave (Plan C. y no traumática.

Si la respuesta es no. rehidratar y luego: alimentar.) 8. lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. etc. reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor. apendicitis. lo que en casos difíciles produce sucesivos avances y retrocesos. Las razones del fracaso de la TRO son: 1.el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital. uso en deshidratación no causada por diarrea. diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6. Por tanto. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación. presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación. el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar. pues no se trata de una deshidratación grave. monitorear que no se vuelva a deshidratar. preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) 2. aportando alimentos e iniciando TRO. Fórmula simplificada para preparar suero de rehidratación intravenosa para niños con diarrea: . Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación: La Rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. deshidratación grave y shock 4. compromiso de conciencia. con la consiguiente prolongación del ayuno y daño secundario. hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos. se inicia transición a terapia de mantenimiento. Una vez lograda esta meta. dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra. éstos que habitualmente implican shock) 5. vómitos persistentes (más de 4 vómitos importantes por hora durante la rehidratación oral bien hecha) 3. debe manejarse con rehidratación oral (plan B). distensión abdominal importante e íleo 7. o prescripciones tan complejas que son difíciles de seguir y evaluar.

puede incrementar el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico .Solución glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% 500 ml 20 ml 10 ml La que entrega una concentración de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato Cloro Medicamentos El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. antidiarreicos. coli O157:H7. Tabla 4 INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada • • 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l 104 mEq/l Shigellosis Cólera • • • • • Indicada en situaciones específicas Salmonellosis con bacteremia Disentería por EIEC Disentería por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC Amebiasis No indicadas • • Diarrea viral Otras diarreas bacterianas Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología • • Nota: algunas recientes publicaciones han sugerido que el uso de antimicrobianos en diarrea causada por E. un agente que causa colitis hemorrágica. Están contraindicados los antieméticos. La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil. antiespasmódicos y adsorbentes.

Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas. Eliminación adecuada de las heces.PREVENCIÓN Las intervenciones más efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las siguientes: Promoción de alimentación adecuada: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. . en algunos países: Inmunización contra el sarampión. especialmente de los pañales con deposiciones. Prácticas adecuadas del destete. Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación. y por último. y parcial hasta el los 2 años de edad.

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