Hidratación Parenteral en Pediatría

Parenteral Hydration in Pediatrics

La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)

Dr. Oscar Doldán Pérez 1 1. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Centro Médico La Costa. Asunción – Paraguay. Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.

INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua. El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. • • El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal. El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).

La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de Agua Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg 10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50= 15 kg x 20= 500 ml 300 ml

-------------------------------35 kg = 1800 ml

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua. La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc. Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en: • • • Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal. Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal. Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado. con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución.Reposición del líquido perdido En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0. Una vez superada la situación de shock. la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas.5 a 5. Este aporte previene la producción de cetosis. Necesidades basales de electrólitos • • • Sodio: 2.5 mEq/kg/día Cloruro: 4. En caso de deshidratación hiponatrémica. completándose la reposición en 48 hs. se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente. mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. Glucosa La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas. para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas. con 17 calorías por cada 100 ml. Potasio: 2 a 2. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis.5 mEq/kg/día .5 a 3 mEq/kg/día.9%) o Ringer Lactato. en goteo rápido. y el resto en las 16 horas restantes.

control del medio interno y funcionalidad renal. diuresis. sodio y potasio. 1. En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso. Deshidratación isonatrémica Natremia: entre 130-150 mEq/l . Clasificación de la deshidratación según la tonicidad • • • Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l Déficit de sodio según los tipos de deshidratación • • • Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día Soluciones intravenosas más utilizadas Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. pérdidas concurrentes. el cloro ingresa con ambos componentes.. etc. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal. diabetes insípida. deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base.• Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l).

Ejemplo práctico: niño de 5 años. la mitad del mismo en las primeras 8 horas. Este aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro.. El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye. Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia Restauración del déficit en 24 horas.Si el niño se halla en shock. Restauración del déficit en 24 horas. y el resto en las 16 horas restantes. .6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.20cc Cloruro de potasio 3M………. Plan: Solución glucosada al 5%.. La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado ... 18 kilos.. por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas. La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina.1000cc Cloruro de sodio 3M…………. Deshidratación hiponatrémica Natremia: inferior a130 mEq/l Si el niño se halla en shock... en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.6 x Kg. Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro. con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l. aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio.. El factor 0. aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. en forma de cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • • • Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.Na actual) x 0.10cc Goteo: 87.5 mEq/kg/día 2.. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos.

. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l).10cc Goteo: 50 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc • Sodio: 60 mEq/litro 800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas Aporte global de sodio en 24 hs: 13..25cc Cloruro de potasio 3M……….5 mEq/kg/en 8 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%.. con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l...1000cc Cloruro de sodio 3M…………. Cada ml/kg de la ..20cc Cloruro de potasio 3M……….Ejemplo práctico: niño de 8 kilos..1000cc Cloruro de sodio 3M………….....10cc Goteo: 100 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc • Sodio: 75 mEq/litro 800 cc= 60 mEq→60/8= 7. Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%.5 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral.

Na actual) x 0. las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI). Al término de esta corrección. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l.6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l. Indicamos corregir 5 mEq. de los cuales se administran 59 ml en 3 horas. con natremia de 120 mEq/l. 59 ml = 30 mEq de sodio. por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l. 3. .solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l..6 x Kg (125 – 120) x 0. (Na deseado . 83 cc Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq) Total = 100 ml. Preparación: Agua destilada……………………. La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida: • • • • Na Na Na Na de de de de 145 158 171 184 a a a a 157 170 183 194 mEq/l: mEq/l: mEq/l: mEq/l: en en en en 24 48 72 84 horas horas horas horas La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado. Ejemplo práctico de corrección aguda: Niño de 10 kg con crisis convulsivas. que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.. A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral. Deshidratación hipernatrémica Natremia: superior a 150 mEq/l Si el niño se halla en shock. No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir.6 x 10 5 x 0..

La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”. con solución hipertónica al 3%. de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”.034)-1] 6 x 0.Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio. se utiliza idéntica conducta a la descripta en caso de hiponatremia severa. . es decir 6 mEq/l = 0.034 =0. y se reduce en la misma proporción el volumen de la solución que contiene ¼ de SSI. La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”. se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio: a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI) b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI) Cálculo de agua libre: 0. y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba. se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI). En pacientes complicados con hipernatremia grave. en el curso de la rehidratación.5 mEq/hora en las siguientes 12 horas.6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros. La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”. intentamos reducir 0. Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l.206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre” La SSI no contiene “agua libre”. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada. • Si la natremia desciende muy rápidamente. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0.6 x 10 x [(180/174)-1] 6 x [(1. Se debe controlar un ionograma a las 3. 6 y 12 horas. Si se presentan convulsiones por edema cerebral.5 a 1 mEq/l/hora Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos. La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo.

4 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 3. Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial.10cc Goteo: 37. En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).. se aumenta la velocidad de infusión de la solución que contiene ¼ de SSI.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + ½ déficit 600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37. Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos..25 a 1..4 mEq→32.4 mEq/kg/en 24 horas • • Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4.5 cc • Sodio: 36 mEq/litro 900 cc= 32. En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).4/6= 5. Déficit de potasio según los tipos de deshidratación • • Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día . El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1.5 veces de los líquidos de mantenimiento.1000cc Cloruro de sodio 3M…………. con lo que aumenta la oferta de “agua libre”.5 mEq/kg/en 24 horas Plan del 2º día: idéntico al 1º día Aporte global de sodio en 24 hs: 5.12cc Cloruro de potasio 3M………. Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%..15 mEq/kg/día Potasio El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación..• Si la natremia desciende con demasiada lentitud. con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l...

motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio. que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde. • Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda. debe considerar las siguientes recomendaciones: • • No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riñones. a diferencia del sodio. debido a las pérdidas concomitantes por orina. en un tiempo de 1 a 6 horas. es: SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K. volumen por volumen. El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado acido básico.6 mEq/l. se realiza de manera gradual en 48 horas o más. • • Líquidos de reposición En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes. se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente según la composición de la pérdida: Sodio = 10 a 90 mEq/l Potasio = 10 a 80 mEq/l Cloro = 10 a 110 mEq/l . En el curso de la re-hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente. a pesar que los déficits sean similares. y por consiguiente la hiperpotasemia. Así. la reposición se debe hacer teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido: Sodio = 20-80 mEq/l Potasio = 5-20 mEq/l Cloruro = 100-150 mEq/l Una solución adecuada para la reposición. el nivel de potasio se incrementa entre 0. El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día. y el potasio desciende consecuentemente. de ahí la importancia de los controles sucesivos del ionograma. teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas.1 que desciende el pH.• Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día La restitución del potasio. por cada 0. • Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas por deposiciones diarreicas copiosas. las cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito. para evitar sobrepasar la capacidad de captación celular de potasio. catión eminentemente intracelular. La corrección de la kalemia.

sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día. El objetivo de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio. .Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l La solución recomendada para la reposición es: Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer: • CONCLUSIÓN Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. • Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º. aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no persiste durante todo el día. se debe calcular 10 ml/kg/día. por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales.

Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido. se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7 aún cuando otras bacterias también juegan un papel etiológico. y Salmonella sp. En Chile. La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso. con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica más de un patógeno. con mayor expresión en los meses de calor. relacionadas. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre. La interpretación de algunos de estos microorganismos. Gonzalo Menchaca DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas. Shigella sp (S. Si la diarrea dura más de 14 días. la prevalencia de diarrea es de 2. Ernesto Guiraldes Dr. En diarrea asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU).300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda. en los 2 primeros años de vida. Esto es particularmente válido en el caso de la ECEP. A menor edad del niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan 1. sonnei y S. como agentes causales del episodio de diarrea en estudio. se la denomina síndrome disentérico.7 episodios por niño. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET). la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de Shigella). siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. En Chile.DIARREA AGUDA Dra. Dura habitualmente entre 4 y 7 días. el agentes más frecuentemente aislado es Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia. ETIOLOGÍA El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. se la define como diarrea prolongada y. es incierta. especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. Ximena Triviño Dr. si dura más de 1 mes. . la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional. Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP). Campylobacter jejuni. en el 50-70% de los casos con deshidratación. generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días. como diarrea crónica. En Chile. hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea.

c. etc. o resultan en hospitalización del paciente. falta de facilidades sanitarias. por razones técnicas y económicas. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas técnicas de laboratorio que emplean antibióticos que inhiben su crecimiento. dichos episodios son generalmente leves o inaparentes. los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej. b. sino principalmente aquellos que duran más de lo habitual. . algunos laboratorios no buscan todos los enteropatógenos conocidos. ausencia de lactancia materna). mala higiene personal y doméstica. destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recién nacidos sanos. inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos. No siempre se utilizan métodos específicos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. los que producen deshidratación iterativa. tanto genuinamente patógenas como algunas que no lo han demostrado ser. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiología y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de métodos diagnósticos microbiológicos.un microorganismo que se ha calificado como patógeno "histórico" y bajo cuya denominación se agrupan numerosas cepas. a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea. Por otra parte. Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia materna. puede haber una sucesión o superposición de episodios de diarrea de distinta etiología. que se estudian en una sola ocasión. sin una apropiada evaluación de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados. existen individuos asintomáticos portadores de patógenos putativos: virus.: desnutrición. sondas genéticas. Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiológico. reacción de polimerasa en cadena (PCR).: agua inadecuada o con contaminación fecal. hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son: vía fecaloral (ciclo ano-mano-boca). Por lo tanto. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno. a veces se requieren técnicas de laboratorio más complejas. deficiencias inmunológicas. ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped (ej. es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos. se presentan como síndrome disentérico. sino sólo los que han sido identificados históricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aquéllos que requieren una tecnología menos compleja para su identificación. Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatógenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda: a. factores genéticos. como ELISA. bacterias o parásitos. después de haberse eliminado el primer patógeno o antes de adquirirse el segundo.

Tabla 1 Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Rotavirus Bacterias Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Parásitos Cryptosporidium sp Adenovirus entérico Giardia intestinalis (lamblia) (serotipo 40-41) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Entamoeba histolytica Virus Norwalk Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg) Astrovirus Coccidios: Isospora Escherichia coli difusa Calicivirus belli. Sarcocystis adherente (ECDA) hominis Coronavirus Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Parvovirus Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri. parahemolyticus Clostridium difficile . dysenteriae. upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni. coli. boydii. sonnei.

especialmente disacaridasas. Sin embargo. FISIOPATOLOGíA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente. Además. glicoproteínas u otras proteínas de superficie que favorecen la colonización del intestino (ej. por lo que el resultado neto es absorción. sodio y agua (ej. se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. en un plazo de 24 a 72 horas. produciendo destrucción celular. induciendo secreción.: Shigella y ECEI). lo que compensa los déficits de las áreas más afectadas.: ECEI. lo que le da a la diarrea la característica de ser autolimitada y de breve duración. Coli enterotoxigénica). Las células de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolíticas que las células en el ápice de las vellosidades. e) Translocación de la mucosa con proliferación bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfáticos mesentéricos (ej. la maduración de dichas células ocurre prontamente. mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro. con mucho. citotoxinas que producen daño celular por inhibición de síntesis de proteínas (ej. ECEH). b) Factores de adherencia: pili. Así. donde. el agente patógeno más frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil. Normalmente la absorción es mayor que la secreción. La pérdida de fluidos sería consecuencia de la reducción del área de absorción.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolítica). c) Factores de colonización. recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rotavirus. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso. Parásitos: los mecanismos más típicos son: a) adhesión a los enterocitos: trofozoítos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parásito se mantiene desconocido). que actúa como una toxina. d) Invasión de la mucosa y proliferación intracelular. especialmente el rotavirus. la secreción de éstos por las criptas. E. la proteína NSP4. MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA Bacterias: pueden causar diarrea a través de uno o más de los siguientes mecanismos: a) Liberación de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secreción de cloro.Rotavirus es.: ECEAd).: Vibrio cholerae. lo que deja sustanciales áreas con acción digestiva/absortiva preservada. en Chile. con subsecuente migración de células desde las criptas hacia las vellosidades. producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Virus: aquéllos que causan diarrea. b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica). Es importante añadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial. por . que clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej. disrupción de la integridad celular y deficiencias enzimáticas.

el que puede tener graves consecuencias. sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. al practicar el examen físico.mecanismo de absorción. presencia y frecuencia de vómitos. el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste. presencia de otros elementos (mucosidades. la mas frecuente en nuestro medio en lactantes. DIAGNOSTICO En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad. capacidad o no de recibir alimentos y líquidos. si disminuye la absorción o aumenta la secreción. aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. puede guiar hacia el diagnóstico etiológico. es esencial evaluar el estado general del niño. que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares. El síndrome disentérico. Esto crea una gradiente osmótica. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio. es decir. Aún cuando . por la bomba Na+ K+ ATPasa. su estado de conciencia. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad. unido a las referencias epidemiológicas. sangre. con lo que se produce diarrea. normalidad o no de la diuresis. el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clínico. sed. de comienzo brusco. que lo transfiere al líquido extracelular. es una enfermedad autolimitada. Luego. por la Na+ K+ ATPasa. (glucosa. galactosa. el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión). más frecuente en el preescolar y escolar. se le ha visto constituir el pródromo de un síndrome hemolítico urémico. con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas. b) absorción directa. en los últimos años. donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. disminución de ruidos intestinales. decaimiento. alimentos no digeridos). el grado de deshidratación (ver Tabla 2) así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal). Crecientemente. puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea.desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen intestinal. d) unido a la absorción de sustancias orgánicas. aminoácidos). irritabilidad. En todo caso. abundantes y frecuentes. planteaba históricamente como diagnóstico. frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño. la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Después de su absorción. características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada). fiebre. que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente. fiebre alta. edema. Es importante pesar al niño. Por lo tanto. y muy especialmente. Al mismo tiempo se produce secreción de Cl. si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional. generalmente ácidas y de color amarillo. registrado unos pocos días antes. tipo y volumen de los alimentos recibidos. La diarrea aguda por rotavirus. Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular. c) intercambio con protón.

Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae). coli O157:H7. Otra complicación es el íleo intestinal. (ver Tabla 2). secundario a hipokalemia. e) disminución de la excreción del ion H+. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos. así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado. hipernatrémica (sodio sérico > 150 mEq/l) o isonatrémica con sodio sérico normal (con mucho. tintura de opio). por hipoperfusión renal. difenoxilato. TABLA 2 Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". COMPLICACIONES La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños.esta condición puede ser desencadenada por diversas causas. Coli enterotoxigénica y V. b) mayor absorción de ion H+. WHO-Geneva. f) compensación parcial por hiperventilación. y la insuficiencia renal aguda prerrenal. E. la edad y estado nutricional del paciente. con vómitos o diarrea prolongada. el agente etiológico más representativo actualmente es la E. La depleción de potasio también se puede observar en los niños con diarrea y deshidratación. La variabilidad de las pérdidas de sodio. Las diarreas por rotavirus. La diarrea también provoca acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) pérdida de base por líquido intestinal. d) aumento del metabolismo anaerobio. la más frecuente). lo que permite su diferenciación en deshidratación hiponatrémica (sodio sérico < 130 mEq/l). siendo más acentuada en pacientes desnutridos. Cholerae son característicamente productoras de deshidratación importante. 1992) DEFINICIÓN Pérdida de agua corporal Plan A Plan B Plan C Leve o inaparente Moderada o clínica Grave Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ó 100 ml/kg peso o más menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o más del peso) peso . c) aumento de producción de cuerpos cetónicos. o medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida. b) disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles.

por lo que su solicitud. signos de DECISION incluyendo al menos incluyendo al menos un deshidratación un signo destacado con signo destacado con *. deshidratación. los exámenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrólitos plasmáticos. utilizando soluciones de rehidratación oral (SRO). alerta Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Normales Presentes Húmedas Paciente bebe normalmente Vuelve a lo normal rápidamente *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez. b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalización parcial: para diarrea aguda con deshidratación moderada. hemograma y VHS) y para diagnóstico etiológico. frecuente en el pasado. habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las . como el pH y sustancias reductoras fecales. gases en sangre. lentamente > 2 seg. dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono. El examen parasitológico de deposiciones en general no tiene indicación en pacientes hospitalizados por diarrea (podría ser útil si no se aislan bacterias patógenas en presencia de un síndrome disentérico). y usar PLAN B C. por lo que sólo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual. en desnutridos graves y en lactantes muy pequeños y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimática primaria de hidratos de carbono. se utilizan exámenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica sólo si el cuadro se presenta como síndrome disentérico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones líquidas. URGENTE CONDUCTA Planteado el diagnóstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratación clínica. la deshidratación se puede corregir sin problemas. c) hospitalización: para diarrea grave. Si tiene dos o más Si tiene dos o más signos de signos de No tiene deshidratación. o bien. ya no se justifica. ya que. en ausencia de rotavirus. *. es esperable que confirmen este hecho. y usar PLAN posible. En los pacientes hospitalizados. En nuestro medio.Condición general Bien. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exámenes. La búsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es útil en la toma de decisiones. sediento *Letárgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo *Se retrae lentamente Se retrae muy < 2 seg. hay deshidratación hay deshidratación clínica grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es TRATAMIENTO PLAN A posible. Con respecto a otros exámenes de deposiciones.

usando sales de rehidratación oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeostático. • . su sensibilidad para detectar. en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO). Cuando entrega resultados intermedios [(+) ó (++)]. baratos y culturalmente aceptables. dar la leche habitual. urocultivo u otros en búsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones líquidas. en diarrea aguda sin deshidratación clínica. en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente. no se justifica solicitar examen de orina. Por otra parte. 2. TRATAMIENTO Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratación utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando la deshidratación está presente • mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea. de buen sabor para el niño. (Puede aportarse también yogur. no hiperosmolares. • Plan B.) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica. la inflamación producida por Shigellae es relativamente baja. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia. • Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado. • Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1. con el objetivo de evitar que esta última se produzca. por ejemplo. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes.deposiciones a simple vista. • Plan A Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. suele carecer de especificidad. aportando en pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. si el niño no mejora en 2 días. higiénicos. • Plan C. • uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados • • Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A.

Esta formulación. fiebre persistente. de menor osmolaridad que la anterior. su osmolaridad es de 245 mosm/l. Más recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO. • La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición. y 75 mmol/l de glucosa. de cloruros. al igual que la tasa de vómitos. favorecedora de la absorción de fluidos desde lumen a célula y desde allí hacia el compartimento vascular. que ha demostrado ser aún una mejor promotora de la absorción de agua y electrólitos que la SRO estándar OMS/UNICEF. vómitos a repetición. hasta la desaparición de los signos de deshidratación. sed intensa o. 5. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: • Ser de bajo costo. es: Sodio: 90 mEq/l. 7. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. si el niño come o bebe poco • Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz. La forma de aportar los líquidos es con cucharita. También se ha demostrado que la necesidad. de citrato. Potasio: 20 mEq/l. por su elevado contenido de hidratos de carbono. de hidratación intravenosa suplementaria en niños tratados con esta solución. Cloruros: 80 mEq/l. no programada. Glucosa: 20 gr/l. 20 mEq/l. y si el niño vomita. menor a la del plasma y. esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación. Citrato: 10 mEq/l. • Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros. por ello. formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial. baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad.3. 65 mEq/l. 4. si hay sangre en las deposiciones. con gotario. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales. se compone de: 75 mEq/l. yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. 6. se reduce significativamente. o a sorbos pequeños. 10 mEq/l. Plan B Las fases de la terapia son: Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos. sopas de cereales y pollo. de sodio. . de potasio.

Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente.): Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: ¿Tiene signos de shock? Si la respuesta es sí. debe actuarse con criterios de resucitación (A.). • • • • • Por lo tanto. • Si el niño toma lactancia materna. ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO • Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna. • Si el niño vomita. /L de Na+. respectivamente o usar SRO con 60 mEq. pasar a Plan A. m. 2/3 y 1/3 . etc. No requerir personal altamente entrenado. agregando alimentos o si la deshidratación es grave. usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro: • • Tabla 3 Edad Menos 12 a 23 de 4 4 a 11 m.No requerir material estéril. los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 . • Si el niño presenta edema palpebral. para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas. C. B. meses 2a4 años 5 a 14 años Peso <5 5-8 8-11 11-16 16-30 (Kg) SRO 1200(ml) en 4 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 a 6 horas • Si el niño pide más SRO. para la madre y el niño. pasar a plan A o si todavía hay deshidratación clínica. Ser cómoda. • Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas: o si no hay deshidratación. Si no se conoce el peso. se puede alternar SRO con agua pura. Permitir a la madre participar en el tratamiento. D. y no traumática. esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. pasar a plan C Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave (Plan C. dar más. Una vez que . en sala de reanimación o unidad de paciente crítico.100 ml/kg en 4 horas. repetir plan B.

vómitos persistentes (más de 4 vómitos importantes por hora durante la rehidratación oral bien hecha) 3. reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante. debe manejarse con rehidratación oral (plan B). lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. o prescripciones tan complejas que son difíciles de seguir y evaluar. Por tanto.el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos. rehidratar y luego: alimentar. pues no se trata de una deshidratación grave. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor. monitorear que no se vuelva a deshidratar. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación. preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) 2. deshidratación grave y shock 4. aportando alimentos e iniciando TRO.) 8. etc. Si la respuesta es no. Una vez lograda esta meta. con la consiguiente prolongación del ayuno y daño secundario. lo que en casos difíciles produce sucesivos avances y retrocesos. se inicia transición a terapia de mantenimiento. compromiso de conciencia. presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación. Las razones del fracaso de la TRO son: 1. uso en deshidratación no causada por diarrea. Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación: La Rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. Fórmula simplificada para preparar suero de rehidratación intravenosa para niños con diarrea: . éstos que habitualmente implican shock) 5. apendicitis. el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar. distensión abdominal importante e íleo 7. diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6. hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra.

La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil.Solución glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% 500 ml 20 ml 10 ml La que entrega una concentración de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato Cloro Medicamentos El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. antiespasmódicos y adsorbentes. Están contraindicados los antieméticos. coli O157:H7. puede incrementar el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico . Tabla 4 INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada • • 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l 104 mEq/l Shigellosis Cólera • • • • • Indicada en situaciones específicas Salmonellosis con bacteremia Disentería por EIEC Disentería por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC Amebiasis No indicadas • • Diarrea viral Otras diarreas bacterianas Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología • • Nota: algunas recientes publicaciones han sugerido que el uso de antimicrobianos en diarrea causada por E. un agente que causa colitis hemorrágica. antidiarreicos.

Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas. en algunos países: Inmunización contra el sarampión. . y por último.PREVENCIÓN Las intervenciones más efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las siguientes: Promoción de alimentación adecuada: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. especialmente de los pañales con deposiciones. Eliminación adecuada de las heces. y parcial hasta el los 2 años de edad. Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación. Prácticas adecuadas del destete.

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