Hidratación Parenteral en Pediatría

Parenteral Hydration in Pediatrics

La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)

Dr. Oscar Doldán Pérez 1 1. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Centro Médico La Costa. Asunción – Paraguay. Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.

INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua. El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. • • El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal. El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).

La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de Agua Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg 10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50= 15 kg x 20= 500 ml 300 ml

-------------------------------35 kg = 1800 ml

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua. La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc. Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en: • • • Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal. Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal. Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

Glucosa La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas. mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas.Reposición del líquido perdido En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0.5 mEq/kg/día . se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente. Necesidades basales de electrólitos • • • Sodio: 2. y el resto en las 16 horas restantes. En caso de deshidratación hiponatrémica. con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución. con 17 calorías por cada 100 ml. Este aporte previene la producción de cetosis.5 mEq/kg/día Cloruro: 4.5 a 5. para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas. Una vez superada la situación de shock. la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas.5 a 3 mEq/kg/día. completándose la reposición en 48 hs. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis.9%) o Ringer Lactato. Potasio: 2 a 2. en goteo rápido. excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado.

el cloro ingresa con ambos componentes. control del medio interno y funcionalidad renal. diuresis. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua. 1. deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base. diabetes insípida. En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso. Clasificación de la deshidratación según la tonicidad • • • Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l Déficit de sodio según los tipos de deshidratación • • • Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día Soluciones intravenosas más utilizadas Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. Deshidratación isonatrémica Natremia: entre 130-150 mEq/l . sodio y potasio..• Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l). etc. pérdidas concurrentes.

.Na actual) x 0. Restauración del déficit en 24 horas. La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado .20cc Cloruro de potasio 3M………. La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina.6 x Kg.. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia. Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro. Ejemplo práctico: niño de 5 años. en forma de cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión. aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. 18 kilos... Deshidratación hiponatrémica Natremia: inferior a130 mEq/l Si el niño se halla en shock. aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio.Si el niño se halla en shock... El factor 0..10cc Goteo: 87.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • • • Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3.. por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas. Este aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro. Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica. la mitad del mismo en las primeras 8 horas..1000cc Cloruro de sodio 3M…………. El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye. . con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia Restauración del déficit en 24 horas. en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas. Plan: Solución glucosada al 5%. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. y el resto en las 16 horas restantes.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.5 mEq/kg/día 2.

Ejemplo práctico: niño de 8 kilos.1000cc Cloruro de sodio 3M………….1000cc Cloruro de sodio 3M…………. Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%.20cc Cloruro de potasio 3M………......10cc Goteo: 100 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc • Sodio: 75 mEq/litro 800 cc= 60 mEq→60/8= 7. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l).5 mEq/kg/en 8 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%... con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l. Cada ml/kg de la ...10cc Goteo: 50 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc • Sodio: 60 mEq/litro 800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas Aporte global de sodio en 24 hs: 13.5 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral..25cc Cloruro de potasio 3M………..

una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l. La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida: • • • • Na Na Na Na de de de de 145 158 171 184 a a a a 157 170 183 194 mEq/l: mEq/l: mEq/l: mEq/l: en en en en 24 48 72 84 horas horas horas horas La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado.. por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l.6 x Kg (125 – 120) x 0.. Indicamos corregir 5 mEq.6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l. 3. Preparación: Agua destilada……………………. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia. (Na deseado .6 x 10 5 x 0.Na actual) x 0. con natremia de 120 mEq/l.solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l. A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral. 83 cc Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq) Total = 100 ml. las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI).. Deshidratación hipernatrémica Natremia: superior a 150 mEq/l Si el niño se halla en shock. Al término de esta corrección. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas. No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir. que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia. Ejemplo práctico de corrección aguda: Niño de 10 kg con crisis convulsivas. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. de los cuales se administran 59 ml en 3 horas. 59 ml = 30 mEq de sodio. .

de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba. La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0.206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre” La SSI no contiene “agua libre”. En pacientes complicados con hipernatremia grave. en el curso de la rehidratación. Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l. es decir 6 mEq/l = 0.6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros. . La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo.034)-1] 6 x 0. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada. La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”. Si se presentan convulsiones por edema cerebral. intentamos reducir 0. • Si la natremia desciende muy rápidamente.Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio.6 x 10 x [(180/174)-1] 6 x [(1. se utiliza idéntica conducta a la descripta en caso de hiponatremia severa. Se debe controlar un ionograma a las 3.034 =0. y se reduce en la misma proporción el volumen de la solución que contiene ¼ de SSI. se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI).5 a 1 mEq/l/hora Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos. lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”. con solución hipertónica al 3%. La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”.5 mEq/hora en las siguientes 12 horas. se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio: a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI) b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI) Cálculo de agua libre: 0. 6 y 12 horas.

.1000cc Cloruro de sodio 3M………….. En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%). En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).10cc Goteo: 37..25 a 1.4/6= 5. Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos.. con lo que aumenta la oferta de “agua libre”.4 mEq→32.5 cc • Sodio: 36 mEq/litro 900 cc= 32. Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.15 mEq/kg/día Potasio El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación.. con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l.4 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 3.12cc Cloruro de potasio 3M………. El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1.. se aumenta la velocidad de infusión de la solución que contiene ¼ de SSI. Déficit de potasio según los tipos de deshidratación • • Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día .5 mEq/kg/en 24 horas Plan del 2º día: idéntico al 1º día Aporte global de sodio en 24 hs: 5.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + ½ déficit 600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37.• Si la natremia desciende con demasiada lentitud.5 veces de los líquidos de mantenimiento.4 mEq/kg/en 24 horas • • Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4.. Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial.

que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde. el nivel de potasio se incrementa entre 0. • Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas por deposiciones diarreicas copiosas. El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado acido básico.1 que desciende el pH. es: SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K. se realiza de manera gradual en 48 horas o más. La corrección de la kalemia. para evitar sobrepasar la capacidad de captación celular de potasio. catión eminentemente intracelular. • • Líquidos de reposición En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes. por cada 0. • Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda. a pesar que los déficits sean similares. y por consiguiente la hiperpotasemia. En el curso de la re-hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente.6 mEq/l. la reposición se debe hacer teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido: Sodio = 20-80 mEq/l Potasio = 5-20 mEq/l Cloruro = 100-150 mEq/l Una solución adecuada para la reposición. a diferencia del sodio. se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente según la composición de la pérdida: Sodio = 10 a 90 mEq/l Potasio = 10 a 80 mEq/l Cloro = 10 a 110 mEq/l . en un tiempo de 1 a 6 horas. volumen por volumen. debe considerar las siguientes recomendaciones: • • No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riñones. motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio. teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas. El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día. Así. de ahí la importancia de los controles sucesivos del ionograma. y el potasio desciende consecuentemente. las cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito.• Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día La restitución del potasio. debido a las pérdidas concomitantes por orina.

El objetivo de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio. se debe calcular 10 ml/kg/día.Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l La solución recomendada para la reposición es: Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales. aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no persiste durante todo el día. . • Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º. Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer: • CONCLUSIÓN Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día.

y Salmonella sp. En Chile. A menor edad del niño. Ximena Triviño Dr. el agentes más frecuentemente aislado es Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan 1. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido.7 episodios por niño. con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP). relacionadas. es incierta. en el 50-70% de los casos con deshidratación. En Chile.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda. La interpretación de algunos de estos microorganismos. Si la diarrea dura más de 14 días. Esto es particularmente válido en el caso de la ECEP. con mayor expresión en los meses de calor. como diarrea crónica. Gonzalo Menchaca DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica más de un patógeno. la prevalencia de diarrea es de 2. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET). se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7 aún cuando otras bacterias también juegan un papel etiológico. En diarrea asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU). Ernesto Guiraldes Dr. sonnei y S. la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional. en los 2 primeros años de vida. como agentes causales del episodio de diarrea en estudio. generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días. se la define como diarrea prolongada y. ETIOLOGÍA El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre. la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia.DIARREA AGUDA Dra. . La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso. si dura más de 1 mes. flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de Shigella). Dura habitualmente entre 4 y 7 días. especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. Shigella sp (S. se la denomina síndrome disentérico. Campylobacter jejuni. En Chile.

puede haber una sucesión o superposición de episodios de diarrea de distinta etiología. Por otra parte. Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia materna. sondas genéticas. etc. los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas técnicas de laboratorio que emplean antibióticos que inhiben su crecimiento. Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiológico. tanto genuinamente patógenas como algunas que no lo han demostrado ser. sin una apropiada evaluación de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados. inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos. a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea. después de haberse eliminado el primer patógeno o antes de adquirirse el segundo. hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. sino principalmente aquellos que duran más de lo habitual. dichos episodios son generalmente leves o inaparentes. sino sólo los que han sido identificados históricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aquéllos que requieren una tecnología menos compleja para su identificación. a veces se requieren técnicas de laboratorio más complejas. Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son: vía fecaloral (ciclo ano-mano-boca). por razones técnicas y económicas. que se estudian en una sola ocasión. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno.un microorganismo que se ha calificado como patógeno "histórico" y bajo cuya denominación se agrupan numerosas cepas. ausencia de lactancia materna). reacción de polimerasa en cadena (PCR). se presentan como síndrome disentérico. factores genéticos. deficiencias inmunológicas. mala higiene personal y doméstica. c. destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recién nacidos sanos. Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatógenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda: a. bacterias o parásitos. algunos laboratorios no buscan todos los enteropatógenos conocidos. ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped (ej. los que producen deshidratación iterativa.: desnutrición.: agua inadecuada o con contaminación fecal. es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos. o resultan en hospitalización del paciente. No siempre se utilizan métodos específicos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiología y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de métodos diagnósticos microbiológicos. Por lo tanto. b. . existen individuos asintomáticos portadores de patógenos putativos: virus. falta de facilidades sanitarias. como ELISA.

sonnei. coli. dysenteriae. boydii. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni. parahemolyticus Clostridium difficile . upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae.Tabla 1 Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Rotavirus Bacterias Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Parásitos Cryptosporidium sp Adenovirus entérico Giardia intestinalis (lamblia) (serotipo 40-41) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Entamoeba histolytica Virus Norwalk Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg) Astrovirus Coccidios: Isospora Escherichia coli difusa Calicivirus belli. Sarcocystis adherente (ECDA) hominis Coronavirus Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Parvovirus Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri.

por . que clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej. con subsecuente migración de células desde las criptas hacia las vellosidades. mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro. sodio y agua (ej. c) Factores de colonización. FISIOPATOLOGíA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolítica). e) Translocación de la mucosa con proliferación bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfáticos mesentéricos (ej. recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rotavirus. Normalmente la absorción es mayor que la secreción. La pérdida de fluidos sería consecuencia de la reducción del área de absorción.Rotavirus es. especialmente disacaridasas. Virus: aquéllos que causan diarrea. Sin embargo. el agente patógeno más frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil. la maduración de dichas células ocurre prontamente. Así. Coli enterotoxigénica). glicoproteínas u otras proteínas de superficie que favorecen la colonización del intestino (ej. d) Invasión de la mucosa y proliferación intracelular. MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA Bacterias: pueden causar diarrea a través de uno o más de los siguientes mecanismos: a) Liberación de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secreción de cloro. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso. E.: ECEI. Es importante añadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial. con mucho. lo que compensa los déficits de las áreas más afectadas. especialmente el rotavirus. donde. produciendo destrucción celular. ECEH). citotoxinas que producen daño celular por inhibición de síntesis de proteínas (ej.: Vibrio cholerae. lo que deja sustanciales áreas con acción digestiva/absortiva preservada. que actúa como una toxina. la proteína NSP4. Además. disrupción de la integridad celular y deficiencias enzimáticas. producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. induciendo secreción. Parásitos: los mecanismos más típicos son: a) adhesión a los enterocitos: trofozoítos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parásito se mantiene desconocido). que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. b) Factores de adherencia: pili. b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica). Las células de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolíticas que las células en el ápice de las vellosidades. en Chile.: ECEAd). en un plazo de 24 a 72 horas.: Shigella y ECEI). lo que le da a la diarrea la característica de ser autolimitada y de breve duración. por lo que el resultado neto es absorción. la secreción de éstos por las criptas.

aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. irritabilidad. su estado de conciencia. es una enfermedad autolimitada. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad. por la Na+ K+ ATPasa. c) intercambio con protón. Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular. tipo y volumen de los alimentos recibidos.mecanismo de absorción. (glucosa. edema. con lo que se produce diarrea. características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada). que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares. sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. puede guiar hacia el diagnóstico etiológico. El síndrome disentérico. presencia de otros elementos (mucosidades. capacidad o no de recibir alimentos y líquidos. el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clínico. Después de su absorción. La diarrea aguda por rotavirus. el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión). que lo transfiere al líquido extracelular. En todo caso. la mas frecuente en nuestro medio en lactantes. abundantes y frecuentes. y muy especialmente. alimentos no digeridos). al practicar el examen físico. registrado unos pocos días antes. de comienzo brusco. DIAGNOSTICO En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad. Aún cuando . el grado de deshidratación (ver Tabla 2) así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal). Esto crea una gradiente osmótica. fiebre alta. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño. planteaba históricamente como diagnóstico. Luego.desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen intestinal. la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-. Por lo tanto. decaimiento. es esencial evaluar el estado general del niño. b) absorción directa. unido a las referencias epidemiológicas. si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional. normalidad o no de la diuresis. sed. más frecuente en el preescolar y escolar. sangre. si disminuye la absorción o aumenta la secreción. fiebre. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio. aminoácidos). que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente. Crecientemente. presencia y frecuencia de vómitos. el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste. puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. disminución de ruidos intestinales. generalmente ácidas y de color amarillo. Al mismo tiempo se produce secreción de Cl. galactosa. el que puede tener graves consecuencias. por la bomba Na+ K+ ATPasa. es decir. Es importante pesar al niño. d) unido a la absorción de sustancias orgánicas. en los últimos años. con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas. se le ha visto constituir el pródromo de un síndrome hemolítico urémico. frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas.

(ver Tabla 2). el agente etiológico más representativo actualmente es la E. la edad y estado nutricional del paciente. e) disminución de la excreción del ion H+. tintura de opio). Otra complicación es el íleo intestinal. coli O157:H7. así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado. La variabilidad de las pérdidas de sodio. c) aumento de producción de cuerpos cetónicos. b) mayor absorción de ion H+. Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae). Las diarreas por rotavirus. siendo más acentuada en pacientes desnutridos. WHO-Geneva. b) disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. difenoxilato. d) aumento del metabolismo anaerobio. E. Cholerae son característicamente productoras de deshidratación importante. 1992) DEFINICIÓN Pérdida de agua corporal Plan A Plan B Plan C Leve o inaparente Moderada o clínica Grave Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ó 100 ml/kg peso o más menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o más del peso) peso . La depleción de potasio también se puede observar en los niños con diarrea y deshidratación. hipernatrémica (sodio sérico > 150 mEq/l) o isonatrémica con sodio sérico normal (con mucho. Coli enterotoxigénica y V.esta condición puede ser desencadenada por diversas causas. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos. por hipoperfusión renal. la más frecuente). con vómitos o diarrea prolongada. y la insuficiencia renal aguda prerrenal. f) compensación parcial por hiperventilación. COMPLICACIONES La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños. o medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida. La diarrea también provoca acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) pérdida de base por líquido intestinal. secundario a hipokalemia. TABLA 2 Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". lo que permite su diferenciación en deshidratación hiponatrémica (sodio sérico < 130 mEq/l).

en desnutridos graves y en lactantes muy pequeños y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimática primaria de hidratos de carbono. es esperable que confirmen este hecho. En los pacientes hospitalizados. El examen parasitológico de deposiciones en general no tiene indicación en pacientes hospitalizados por diarrea (podría ser útil si no se aislan bacterias patógenas en presencia de un síndrome disentérico). c) hospitalización: para diarrea grave. por lo que sólo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual. la deshidratación se puede corregir sin problemas. b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalización parcial: para diarrea aguda con deshidratación moderada. gases en sangre. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exámenes. ya no se justifica. habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las . URGENTE CONDUCTA Planteado el diagnóstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratación clínica. Si tiene dos o más Si tiene dos o más signos de signos de No tiene deshidratación. hay deshidratación hay deshidratación clínica grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es TRATAMIENTO PLAN A posible. o bien. y usar PLAN B C. frecuente en el pasado. *. Con respecto a otros exámenes de deposiciones. alerta Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Normales Presentes Húmedas Paciente bebe normalmente Vuelve a lo normal rápidamente *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez. se utilizan exámenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica sólo si el cuadro se presenta como síndrome disentérico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones líquidas. ya que. lentamente > 2 seg. hemograma y VHS) y para diagnóstico etiológico. deshidratación. como el pH y sustancias reductoras fecales. los exámenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrólitos plasmáticos. La búsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es útil en la toma de decisiones. sediento *Letárgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo *Se retrae lentamente Se retrae muy < 2 seg. dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono. utilizando soluciones de rehidratación oral (SRO). En nuestro medio.Condición general Bien. en ausencia de rotavirus. y usar PLAN posible. signos de DECISION incluyendo al menos incluyendo al menos un deshidratación un signo destacado con signo destacado con *. por lo que su solicitud.

dar la leche habitual. no se justifica solicitar examen de orina. • uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados • • Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A. Cuando entrega resultados intermedios [(+) ó (++)]. aportando en pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. • Plan B. higiénicos. • . 2. baratos y culturalmente aceptables. (Puede aportarse también yogur. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia. la inflamación producida por Shigellae es relativamente baja. si el niño no mejora en 2 días. no hiperosmolares. por ejemplo. • Plan C. • Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. usando sales de rehidratación oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeostático.) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica. Por otra parte. urocultivo u otros en búsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones líquidas.deposiciones a simple vista. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes. su sensibilidad para detectar. en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente. TRATAMIENTO Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratación utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando la deshidratación está presente • mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea. en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO). • Plan A Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual. de buen sabor para el niño. • Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado. suele carecer de especificidad. en diarrea aguda sin deshidratación clínica. con el objetivo de evitar que esta última se produzca.

. de hidratación intravenosa suplementaria en niños tratados con esta solución. hasta la desaparición de los signos de deshidratación. se reduce significativamente. Glucosa: 20 gr/l. de cloruros. es: Sodio: 90 mEq/l. por ello. si hay sangre en las deposiciones. vómitos a repetición. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. por su elevado contenido de hidratos de carbono. se compone de: 75 mEq/l. Potasio: 20 mEq/l. si el niño come o bebe poco • Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz. y si el niño vomita. con gotario. Plan B Las fases de la terapia son: Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales. y 75 mmol/l de glucosa. 5. formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial. sed intensa o. 6. • Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros. La forma de aportar los líquidos es con cucharita. esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: • Ser de bajo costo. fiebre persistente. que ha demostrado ser aún una mejor promotora de la absorción de agua y electrólitos que la SRO estándar OMS/UNICEF. menor a la del plasma y. yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. de sodio. su osmolaridad es de 245 mosm/l. 20 mEq/l. 7. 4. • La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición. al igual que la tasa de vómitos. de menor osmolaridad que la anterior. baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. También se ha demostrado que la necesidad. 65 mEq/l. de potasio. Citrato: 10 mEq/l. sopas de cereales y pollo. Cloruros: 80 mEq/l. de citrato. 10 mEq/l. Más recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO. no programada. favorecedora de la absorción de fluidos desde lumen a célula y desde allí hacia el compartimento vascular. o a sorbos pequeños. Esta formulación.3.

pasar a plan C Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave (Plan C. D.No requerir material estéril. /L de Na+. Una vez que . Si no se conoce el peso. respectivamente o usar SRO con 60 mEq. y no traumática. meses 2a4 años 5 a 14 años Peso <5 5-8 8-11 11-16 16-30 (Kg) SRO 1200(ml) en 4 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 a 6 horas • Si el niño pide más SRO. • Si el niño presenta edema palpebral. para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas. B. los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 . pasar a Plan A. • • • • • Por lo tanto. debe actuarse con criterios de resucitación (A.).): Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: ¿Tiene signos de shock? Si la respuesta es sí. 2/3 y 1/3 . • Si el niño toma lactancia materna. ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO • Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna. usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro: • • Tabla 3 Edad Menos 12 a 23 de 4 4 a 11 m. dar más. esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud.100 ml/kg en 4 horas. • Si el niño vomita. No requerir personal altamente entrenado. Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente. para la madre y el niño. en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. se puede alternar SRO con agua pura. pasar a plan A o si todavía hay deshidratación clínica. • Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas: o si no hay deshidratación. etc. m. C. agregando alimentos o si la deshidratación es grave. Permitir a la madre participar en el tratamiento. Ser cómoda. repetir plan B.

o prescripciones tan complejas que son difíciles de seguir y evaluar. preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) 2. reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante. lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación. Si la respuesta es no. lo que en casos difíciles produce sucesivos avances y retrocesos. hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. vómitos persistentes (más de 4 vómitos importantes por hora durante la rehidratación oral bien hecha) 3. se inicia transición a terapia de mantenimiento.) 8. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación. pues no se trata de una deshidratación grave. uso en deshidratación no causada por diarrea. distensión abdominal importante e íleo 7. etc. éstos que habitualmente implican shock) 5. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos. debe manejarse con rehidratación oral (plan B). Por tanto. Fórmula simplificada para preparar suero de rehidratación intravenosa para niños con diarrea: . diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6. el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar. Las razones del fracaso de la TRO son: 1. con la consiguiente prolongación del ayuno y daño secundario. aportando alimentos e iniciando TRO. deshidratación grave y shock 4. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor. apendicitis. Una vez lograda esta meta. compromiso de conciencia. rehidratar y luego: alimentar. dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra. monitorear que no se vuelva a deshidratar. Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación: La Rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock.el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital.

antidiarreicos. antiespasmódicos y adsorbentes. Tabla 4 INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada • • 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l 104 mEq/l Shigellosis Cólera • • • • • Indicada en situaciones específicas Salmonellosis con bacteremia Disentería por EIEC Disentería por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC Amebiasis No indicadas • • Diarrea viral Otras diarreas bacterianas Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología • • Nota: algunas recientes publicaciones han sugerido que el uso de antimicrobianos en diarrea causada por E.Solución glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% 500 ml 20 ml 10 ml La que entrega una concentración de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato Cloro Medicamentos El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. un agente que causa colitis hemorrágica. puede incrementar el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico . La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil. coli O157:H7. Están contraindicados los antieméticos.

Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas.PREVENCIÓN Las intervenciones más efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las siguientes: Promoción de alimentación adecuada: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Eliminación adecuada de las heces. especialmente de los pañales con deposiciones. Prácticas adecuadas del destete. y por último. y parcial hasta el los 2 años de edad. Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación. . en algunos países: Inmunización contra el sarampión.