Hidratación Parenteral en Pediatría

Parenteral Hydration in Pediatrics

La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)

Dr. Oscar Doldán Pérez 1 1. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Centro Médico La Costa. Asunción – Paraguay. Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.

INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua. El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. • • El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal. El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).

La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de Agua Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg 10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50= 15 kg x 20= 500 ml 300 ml

-------------------------------35 kg = 1800 ml

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua. La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc. Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en: • • • Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal. Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal. Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

en goteo rápido. y el resto en las 16 horas restantes. mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. En caso de deshidratación hiponatrémica. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis. completándose la reposición en 48 hs.9%) o Ringer Lactato. Potasio: 2 a 2.5 a 3 mEq/kg/día. Una vez superada la situación de shock. la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas. Necesidades basales de electrólitos • • • Sodio: 2. excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado. Glucosa La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas. con 17 calorías por cada 100 ml.5 a 5.5 mEq/kg/día .5 mEq/kg/día Cloruro: 4. con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución.Reposición del líquido perdido En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0. Este aporte previene la producción de cetosis. se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente. para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas.

diuresis. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua. etc. el cloro ingresa con ambos componentes.• Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l). Clasificación de la deshidratación según la tonicidad • • • Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l Déficit de sodio según los tipos de deshidratación • • • Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día Soluciones intravenosas más utilizadas Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. sodio y potasio. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal. Deshidratación isonatrémica Natremia: entre 130-150 mEq/l . 1. En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso. control del medio interno y funcionalidad renal. deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base. pérdidas concurrentes. diabetes insípida..

aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. Restauración del déficit en 24 horas. en forma de cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión..6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.. El factor 0.20cc Cloruro de potasio 3M………..10cc Goteo: 87. Plan: Solución glucosada al 5%..6 x Kg. .1000cc Cloruro de sodio 3M………….Na actual) x 0. la mitad del mismo en las primeras 8 horas. Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia Restauración del déficit en 24 horas.. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia. por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas. aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio.5 ml/hora Desglosando los cálculos: • • • Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3... en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas. La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos. Deshidratación hiponatrémica Natremia: inferior a130 mEq/l Si el niño se halla en shock. y el resto en las 16 horas restantes. Ejemplo práctico: niño de 5 años. El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye. Este aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro. con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l. La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado . Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro.. 18 kilos.Si el niño se halla en shock..5 mEq/kg/día 2.

..10cc Goteo: 50 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc • Sodio: 60 mEq/litro 800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas Aporte global de sodio en 24 hs: 13..25cc Cloruro de potasio 3M……….Ejemplo práctico: niño de 8 kilos...1000cc Cloruro de sodio 3M…………..20cc Cloruro de potasio 3M……….5 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l).5 mEq/kg/en 8 horas • Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%..10cc Goteo: 100 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc • Sodio: 75 mEq/litro 800 cc= 60 mEq→60/8= 7. Cada ml/kg de la . Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%.... con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l..1000cc Cloruro de sodio 3M………….

Ejemplo práctico de corrección aguda: Niño de 10 kg con crisis convulsivas. se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos.6 x Kg (125 – 120) x 0.. con natremia de 120 mEq/l..6 x 10 5 x 0. . (Na deseado . 59 ml = 30 mEq de sodio. 3. Deshidratación hipernatrémica Natremia: superior a 150 mEq/l Si el niño se halla en shock. de los cuales se administran 59 ml en 3 horas. 83 cc Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq) Total = 100 ml. por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l.solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l.Na actual) x 0. Al término de esta corrección. No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir.6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l. que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia. que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia. Indicamos corregir 5 mEq. La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida: • • • • Na Na Na Na de de de de 145 158 171 184 a a a a 157 170 183 194 mEq/l: mEq/l: mEq/l: mEq/l: en en en en 24 48 72 84 horas horas horas horas La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado.. las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI). Preparación: Agua destilada……………………. una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l. A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas.

La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”. . • Si la natremia desciende muy rápidamente. La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”. 6 y 12 horas. de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. en el curso de la rehidratación. La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”. lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”.6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros. con solución hipertónica al 3%. intentamos reducir 0. La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo. En pacientes complicados con hipernatremia grave.5 a 1 mEq/l/hora Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos. se utiliza idéntica conducta a la descripta en caso de hiponatremia severa.206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre” La SSI no contiene “agua libre”. se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI). se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio: a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI) b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI) Cálculo de agua libre: 0. y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba. Se debe controlar un ionograma a las 3.034)-1] 6 x 0. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0. Si se presentan convulsiones por edema cerebral. es decir 6 mEq/l = 0.Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio.034 =0.5 mEq/hora en las siguientes 12 horas. Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada. y se reduce en la misma proporción el volumen de la solución que contiene ¼ de SSI.6 x 10 x [(180/174)-1] 6 x [(1.

5 mEq/kg/en 24 horas Plan del 2º día: idéntico al 1º día Aporte global de sodio en 24 hs: 5.4 mEq/kg/día Aporte global de potasio en 24 hs: 3.4 mEq→32.25 a 1. Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial. Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.12cc Cloruro de potasio 3M………. En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%)..10cc Goteo: 37. con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l.. se aumenta la velocidad de infusión de la solución que contiene ¼ de SSI... Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos.4 mEq/kg/en 24 horas • • Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4.• Si la natremia desciende con demasiada lentitud.5 veces de los líquidos de mantenimiento.15 mEq/kg/día Potasio El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación. En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).5 ml/hora Desglosando los cálculos: • Volumen: mantenimiento + ½ déficit 600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37. Déficit de potasio según los tipos de deshidratación • • Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día ... con lo que aumenta la oferta de “agua libre”.1000cc Cloruro de sodio 3M…………. El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1.4/6= 5..5 cc • Sodio: 36 mEq/litro 900 cc= 32.

• Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas por deposiciones diarreicas copiosas. volumen por volumen. las cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito. En el curso de la re-hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente. El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día. es: SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K. a diferencia del sodio. • • Líquidos de reposición En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes. y por consiguiente la hiperpotasemia. Así. debe considerar las siguientes recomendaciones: • • No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riñones.• Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día La restitución del potasio. se realiza de manera gradual en 48 horas o más. que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde. catión eminentemente intracelular. en un tiempo de 1 a 6 horas. El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado acido básico.1 que desciende el pH. • Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda. a pesar que los déficits sean similares. para evitar sobrepasar la capacidad de captación celular de potasio. el nivel de potasio se incrementa entre 0. por cada 0. teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas. y el potasio desciende consecuentemente. la reposición se debe hacer teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido: Sodio = 20-80 mEq/l Potasio = 5-20 mEq/l Cloruro = 100-150 mEq/l Una solución adecuada para la reposición. debido a las pérdidas concomitantes por orina. motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio.6 mEq/l. La corrección de la kalemia. se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente según la composición de la pérdida: Sodio = 10 a 90 mEq/l Potasio = 10 a 80 mEq/l Cloro = 10 a 110 mEq/l . de ahí la importancia de los controles sucesivos del ionograma.

sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día. Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer: • CONCLUSIÓN Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no persiste durante todo el día. .Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l La solución recomendada para la reposición es: Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). • Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º. se debe calcular 10 ml/kg/día. por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales. El objetivo de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio.

el agentes más frecuentemente aislado es Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia. y Salmonella sp. En Chile. A menor edad del niño. En Chile. Shigella sp (S. Si la diarrea dura más de 14 días. es incierta. en el 50-70% de los casos con deshidratación. Dura habitualmente entre 4 y 7 días. generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días. siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. como agentes causales del episodio de diarrea en estudio. relacionadas. . especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. ETIOLOGÍA El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. si dura más de 1 mes. la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional. la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan 1. Ximena Triviño Dr. se la denomina síndrome disentérico. hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea. sonnei y S. Campylobacter jejuni. La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso. Ernesto Guiraldes Dr. en los 2 primeros años de vida. En Chile.7 episodios por niño. con mayor expresión en los meses de calor. se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7 aún cuando otras bacterias también juegan un papel etiológico. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica más de un patógeno. flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de Shigella). Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre. Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP). se la define como diarrea prolongada y. Esto es particularmente válido en el caso de la ECEP. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido. Gonzalo Menchaca DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas. como diarrea crónica.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda.DIARREA AGUDA Dra. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET). En diarrea asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU). La interpretación de algunos de estos microorganismos. la prevalencia de diarrea es de 2. con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994.

sino sólo los que han sido identificados históricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aquéllos que requieren una tecnología menos compleja para su identificación. b. se presentan como síndrome disentérico. Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiológico. que se estudian en una sola ocasión. los que producen deshidratación iterativa. ausencia de lactancia materna).: desnutrición. o resultan en hospitalización del paciente. dichos episodios son generalmente leves o inaparentes. c. por razones técnicas y económicas. es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos. ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped (ej. . tanto genuinamente patógenas como algunas que no lo han demostrado ser. Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia materna. como ELISA. sino principalmente aquellos que duran más de lo habitual. mala higiene personal y doméstica. bacterias o parásitos. después de haberse eliminado el primer patógeno o antes de adquirirse el segundo. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas técnicas de laboratorio que emplean antibióticos que inhiben su crecimiento. existen individuos asintomáticos portadores de patógenos putativos: virus. los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej. Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatógenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda: a. a veces se requieren técnicas de laboratorio más complejas. a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea. sin una apropiada evaluación de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados. factores genéticos. No siempre se utilizan métodos específicos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno. inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiología y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de métodos diagnósticos microbiológicos. deficiencias inmunológicas. destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recién nacidos sanos. sondas genéticas. falta de facilidades sanitarias. Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son: vía fecaloral (ciclo ano-mano-boca). etc. algunos laboratorios no buscan todos los enteropatógenos conocidos.: agua inadecuada o con contaminación fecal. hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. reacción de polimerasa en cadena (PCR). puede haber una sucesión o superposición de episodios de diarrea de distinta etiología. Por otra parte. Por lo tanto.un microorganismo que se ha calificado como patógeno "histórico" y bajo cuya denominación se agrupan numerosas cepas.

dysenteriae. sonnei. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni. coli.Tabla 1 Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Rotavirus Bacterias Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Parásitos Cryptosporidium sp Adenovirus entérico Giardia intestinalis (lamblia) (serotipo 40-41) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Entamoeba histolytica Virus Norwalk Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg) Astrovirus Coccidios: Isospora Escherichia coli difusa Calicivirus belli. parahemolyticus Clostridium difficile . upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae. boydii. Sarcocystis adherente (ECDA) hominis Coronavirus Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Parvovirus Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri.

especialmente disacaridasas. recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rotavirus.: Vibrio cholerae. b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica). disrupción de la integridad celular y deficiencias enzimáticas. b) Factores de adherencia: pili. con mucho. Virus: aquéllos que causan diarrea. Coli enterotoxigénica). lo que deja sustanciales áreas con acción digestiva/absortiva preservada. E. lo que le da a la diarrea la característica de ser autolimitada y de breve duración. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolítica). por . MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA Bacterias: pueden causar diarrea a través de uno o más de los siguientes mecanismos: a) Liberación de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secreción de cloro. c) Factores de colonización. mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro.Rotavirus es.: Shigella y ECEI). d) Invasión de la mucosa y proliferación intracelular. Parásitos: los mecanismos más típicos son: a) adhesión a los enterocitos: trofozoítos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parásito se mantiene desconocido). por lo que el resultado neto es absorción. e) Translocación de la mucosa con proliferación bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfáticos mesentéricos (ej. La pérdida de fluidos sería consecuencia de la reducción del área de absorción. la maduración de dichas células ocurre prontamente. que actúa como una toxina. el agente patógeno más frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil. con subsecuente migración de células desde las criptas hacia las vellosidades. especialmente el rotavirus. Es importante añadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial. se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea.: ECEI. que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. en Chile. Así.: ECEAd). FISIOPATOLOGíA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente. ECEH). citotoxinas que producen daño celular por inhibición de síntesis de proteínas (ej. induciendo secreción. sodio y agua (ej. producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. produciendo destrucción celular. Las células de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolíticas que las células en el ápice de las vellosidades. lo que compensa los déficits de las áreas más afectadas. en un plazo de 24 a 72 horas. Sin embargo. la secreción de éstos por las criptas. glicoproteínas u otras proteínas de superficie que favorecen la colonización del intestino (ej. la proteína NSP4. donde. Normalmente la absorción es mayor que la secreción. que clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej. Además.

mecanismo de absorción. el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión). sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. normalidad o no de la diuresis. aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. planteaba históricamente como diagnóstico. su estado de conciencia. si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional. presencia de otros elementos (mucosidades. que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares. Es importante pesar al niño.desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen intestinal. más frecuente en el preescolar y escolar. presencia y frecuencia de vómitos. el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste. donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. fiebre. el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clínico. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño. frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas. sangre. abundantes y frecuentes. Luego. capacidad o no de recibir alimentos y líquidos. puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. si disminuye la absorción o aumenta la secreción. Por lo tanto. puede guiar hacia el diagnóstico etiológico. se le ha visto constituir el pródromo de un síndrome hemolítico urémico. Crecientemente. registrado unos pocos días antes. el que puede tener graves consecuencias. Aún cuando . con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas. al practicar el examen físico. con lo que se produce diarrea. es decir. fiebre alta. En todo caso. irritabilidad. características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada). el grado de deshidratación (ver Tabla 2) así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal). El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad. que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente. alimentos no digeridos). La diarrea aguda por rotavirus. es una enfermedad autolimitada. por la bomba Na+ K+ ATPasa. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio. unido a las referencias epidemiológicas. tipo y volumen de los alimentos recibidos. generalmente ácidas y de color amarillo. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-. Después de su absorción. edema. por la Na+ K+ ATPasa. aminoácidos). Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular. El síndrome disentérico. que lo transfiere al líquido extracelular. y muy especialmente. Esto crea una gradiente osmótica. galactosa. disminución de ruidos intestinales. la mas frecuente en nuestro medio en lactantes. es esencial evaluar el estado general del niño. b) absorción directa. en los últimos años. DIAGNOSTICO En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad. sed. (glucosa. c) intercambio con protón. d) unido a la absorción de sustancias orgánicas. de comienzo brusco. Al mismo tiempo se produce secreción de Cl. la posibilidad de shigellosis o amebiasis. decaimiento.

c) aumento de producción de cuerpos cetónicos. La depleción de potasio también se puede observar en los niños con diarrea y deshidratación. la edad y estado nutricional del paciente. Cholerae son característicamente productoras de deshidratación importante. lo que permite su diferenciación en deshidratación hiponatrémica (sodio sérico < 130 mEq/l). Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae). o medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida. TABLA 2 Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". (ver Tabla 2). b) mayor absorción de ion H+. secundario a hipokalemia. el agente etiológico más representativo actualmente es la E.esta condición puede ser desencadenada por diversas causas. tintura de opio). la más frecuente). E. con vómitos o diarrea prolongada. 1992) DEFINICIÓN Pérdida de agua corporal Plan A Plan B Plan C Leve o inaparente Moderada o clínica Grave Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ó 100 ml/kg peso o más menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o más del peso) peso . f) compensación parcial por hiperventilación. por hipoperfusión renal. COMPLICACIONES La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños. difenoxilato. Coli enterotoxigénica y V. b) disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. y la insuficiencia renal aguda prerrenal. Otra complicación es el íleo intestinal. d) aumento del metabolismo anaerobio. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos. WHO-Geneva. Las diarreas por rotavirus. coli O157:H7. siendo más acentuada en pacientes desnutridos. así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado. e) disminución de la excreción del ion H+. La variabilidad de las pérdidas de sodio. La diarrea también provoca acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) pérdida de base por líquido intestinal. hipernatrémica (sodio sérico > 150 mEq/l) o isonatrémica con sodio sérico normal (con mucho.

en desnutridos graves y en lactantes muy pequeños y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimática primaria de hidratos de carbono. *. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exámenes.Condición general Bien. En los pacientes hospitalizados. es esperable que confirmen este hecho. la deshidratación se puede corregir sin problemas. ya no se justifica. Si tiene dos o más Si tiene dos o más signos de signos de No tiene deshidratación. por lo que sólo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual. La búsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es útil en la toma de decisiones. en ausencia de rotavirus. El examen parasitológico de deposiciones en general no tiene indicación en pacientes hospitalizados por diarrea (podría ser útil si no se aislan bacterias patógenas en presencia de un síndrome disentérico). por lo que su solicitud. c) hospitalización: para diarrea grave. alerta Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Normales Presentes Húmedas Paciente bebe normalmente Vuelve a lo normal rápidamente *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez. b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalización parcial: para diarrea aguda con deshidratación moderada. utilizando soluciones de rehidratación oral (SRO). deshidratación. gases en sangre. los exámenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrólitos plasmáticos. frecuente en el pasado. signos de DECISION incluyendo al menos incluyendo al menos un deshidratación un signo destacado con signo destacado con *. ya que. como el pH y sustancias reductoras fecales. hay deshidratación hay deshidratación clínica grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es TRATAMIENTO PLAN A posible. lentamente > 2 seg. dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono. y usar PLAN B C. se utilizan exámenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica sólo si el cuadro se presenta como síndrome disentérico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones líquidas. o bien. habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las . sediento *Letárgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo *Se retrae lentamente Se retrae muy < 2 seg. y usar PLAN posible. En nuestro medio. hemograma y VHS) y para diagnóstico etiológico. URGENTE CONDUCTA Planteado el diagnóstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratación clínica. Con respecto a otros exámenes de deposiciones.

• Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1. aportando en pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. en diarrea aguda sin deshidratación clínica. no hiperosmolares. dar la leche habitual. urocultivo u otros en búsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones líquidas. si el niño no mejora en 2 días. • Plan C. no se justifica solicitar examen de orina. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes. • . • Plan B. TRATAMIENTO Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratación utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando la deshidratación está presente • mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea. • Plan A Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual.deposiciones a simple vista.) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica. (Puede aportarse también yogur. su sensibilidad para detectar. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Cuando entrega resultados intermedios [(+) ó (++)]. de buen sabor para el niño. higiénicos. • Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado. por ejemplo. 2. con el objetivo de evitar que esta última se produzca. en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente. • uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados • • Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A. usando sales de rehidratación oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeostático. suele carecer de especificidad. Por otra parte. la inflamación producida por Shigellae es relativamente baja. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia. baratos y culturalmente aceptables. en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO).

yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales. al igual que la tasa de vómitos. 65 mEq/l.3. no programada. menor a la del plasma y. sed intensa o. se compone de: 75 mEq/l. se reduce significativamente. 6. La forma de aportar los líquidos es con cucharita. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. Más recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO. Cloruros: 80 mEq/l. • Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros. su osmolaridad es de 245 mosm/l. Esta formulación. con gotario. sopas de cereales y pollo. También se ha demostrado que la necesidad. fiebre persistente. de sodio. si el niño come o bebe poco • Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz. Potasio: 20 mEq/l. o a sorbos pequeños. formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial. Plan B Las fases de la terapia son: Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos. Citrato: 10 mEq/l. 4. si hay sangre en las deposiciones. baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. 5. 7. de potasio. hasta la desaparición de los signos de deshidratación. favorecedora de la absorción de fluidos desde lumen a célula y desde allí hacia el compartimento vascular. 10 mEq/l. • La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición. de cloruros. y 75 mmol/l de glucosa. de menor osmolaridad que la anterior. Glucosa: 20 gr/l. 20 mEq/l. y si el niño vomita. vómitos a repetición. esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación. es: Sodio: 90 mEq/l. por ello. que ha demostrado ser aún una mejor promotora de la absorción de agua y electrólitos que la SRO estándar OMS/UNICEF. de hidratación intravenosa suplementaria en niños tratados con esta solución. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: • Ser de bajo costo. . por su elevado contenido de hidratos de carbono. de citrato.

se puede alternar SRO con agua pura. para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas. • Si el niño vomita. pasar a plan C Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave (Plan C. 2/3 y 1/3 . dar más. los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 . esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. B. Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente. agregando alimentos o si la deshidratación es grave. No requerir personal altamente entrenado. Una vez que . C. usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro: • • Tabla 3 Edad Menos 12 a 23 de 4 4 a 11 m. en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. y no traumática.100 ml/kg en 4 horas. debe actuarse con criterios de resucitación (A.): Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: ¿Tiene signos de shock? Si la respuesta es sí. pasar a Plan A. • Si el niño presenta edema palpebral.). respectivamente o usar SRO con 60 mEq. Si no se conoce el peso. D. pasar a plan A o si todavía hay deshidratación clínica. Ser cómoda.No requerir material estéril. Permitir a la madre participar en el tratamiento. repetir plan B. • Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas: o si no hay deshidratación. ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO • Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna. • • • • • Por lo tanto. /L de Na+. • Si el niño toma lactancia materna. m. etc. meses 2a4 años 5 a 14 años Peso <5 5-8 8-11 11-16 16-30 (Kg) SRO 1200(ml) en 4 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 a 6 horas • Si el niño pide más SRO. para la madre y el niño.

apendicitis. lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. éstos que habitualmente implican shock) 5. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos. se inicia transición a terapia de mantenimiento. reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante. deshidratación grave y shock 4. Una vez lograda esta meta. uso en deshidratación no causada por diarrea. preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo.) 8. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) 2. Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación: La Rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. etc. diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6. pues no se trata de una deshidratación grave. el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar. Por tanto. debe manejarse con rehidratación oral (plan B). rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor. Si la respuesta es no. Las razones del fracaso de la TRO son: 1. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación. aportando alimentos e iniciando TRO. Fórmula simplificada para preparar suero de rehidratación intravenosa para niños con diarrea: . o prescripciones tan complejas que son difíciles de seguir y evaluar. hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. vómitos persistentes (más de 4 vómitos importantes por hora durante la rehidratación oral bien hecha) 3. compromiso de conciencia. rehidratar y luego: alimentar. dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra.el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital. presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación. distensión abdominal importante e íleo 7. con la consiguiente prolongación del ayuno y daño secundario. monitorear que no se vuelva a deshidratar. lo que en casos difíciles produce sucesivos avances y retrocesos.

La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil. puede incrementar el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico . Están contraindicados los antieméticos. un agente que causa colitis hemorrágica. Tabla 4 INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada • • 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l 104 mEq/l Shigellosis Cólera • • • • • Indicada en situaciones específicas Salmonellosis con bacteremia Disentería por EIEC Disentería por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC Amebiasis No indicadas • • Diarrea viral Otras diarreas bacterianas Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología • • Nota: algunas recientes publicaciones han sugerido que el uso de antimicrobianos en diarrea causada por E.Solución glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% 500 ml 20 ml 10 ml La que entrega una concentración de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato Cloro Medicamentos El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. antidiarreicos. coli O157:H7. antiespasmódicos y adsorbentes.

Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación. especialmente de los pañales con deposiciones. Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas. en algunos países: Inmunización contra el sarampión. y parcial hasta el los 2 años de edad. Prácticas adecuadas del destete. Eliminación adecuada de las heces.PREVENCIÓN Las intervenciones más efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las siguientes: Promoción de alimentación adecuada: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. y por último. .

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