GUIA CLINICA SEPSIS

SEVERA Y SHOCK
SEPTICO
Dr. Jorge Watanabe Noji
jorgewatanabenoji@hotmail.com
Medico intensivista
UCI Clínica Centenario Peruano Japonés
 DEFINICIONES
 En 1991 el Colegio Americano de
Tórax y la Sociedad de Medicina
Critica en una reunión de consenso
definieron los nuevos conceptos en
relación a respuesta inflamatoria
sistémica, sepsis, sepsis grave y
shock séptico.
 Respuesta Inflamatoria
Sistémica
 Es la respuesta inflamatoria diseminada que es
secundaria a varios disparadores como infección,
pancreatitis, trauma, quemaduras, etc.
 Se caracteriza por:
• Temperatura superior a 38 grados centígrados o inferior
a 36 grados centígrados.
• Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.
• Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o
PaCO2 < 32 mmHg.
• Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de
4000 /ml, o más de 10% de glóbulos blancos en banda.
 Sepsis
 Es la respuesta inflamatoria
sistémica secundaria a infección.
Debe incluir: proceso infeccioso
definido o sospechado y por lo
menos dos de los criterios de
respuesta inflamatoria sistémica.
 Sepsis severa
 Sepsis asociada a disfunción
orgánica, hipotensión arterial
exclusivamente inducida por sepsis
(presión arterial sistólica menor a 90
mmHg o disminución de 40 mmHg
del valor sistólico previo y que
responde a una infusión “adecuada”
de volumen), o alteraciones de la
perfusión (acidosis láctica, oliguria,
alteraciones del estado mental, etc.).
 Shock séptico
 Hipotensión arterial inducida por
sepsis asociada a hipoperfusión
tisular. La hipotensión es refractaria
a la infusión adecuada de volumen y
necesita del uso de vasopresores
para su normalización.
 Epidemiología
 La sepsis es una causa frecuente de
ingreso a las unidades de terapia intensiva
y se asocia a una elevada morbimortalidad
y altos costos hospitalarios.
 EE UU es la 13ª causa de muerte con una
incidencia anual de 750 000 nuevos casos
y una mortalidad del 33.3%
 En diferentes estudios se reporta una
mortalidad cruda del 17 al 35%
 36 % en forma aditiva en presencia de
shock séptico.
 Epidemiología
 Más recientemente, Martin et al.
comunicaron una incidencia
poblacional de Sepsis de 1.3 % de
todas las hospitalizaciones, y un
aumento de 8.7 % por año en los
últimos 20 años.
 La tasa de mortalidad fue de
alrededor del 25 % con tendencia a
la disminución en los últimos años.
 Epidemiología
 De acuerdo a diferentes estudios
epidemiológicos la incidencia de
respuesta inflamatoria sistémica,
sepsis, sepsis grave y shock séptico
es como sigue:
SRIS 68-95%
Sepsis 26-49%
Sepsis Grave 2-61%
Shock séptico 2-20%
Manejo de la sepsis severa y del
shock séptico
 RESUCITACION INICIAL
 La resucitación de un paciente en la sepsis severa o en la
hipo perfusión inducida por sepsis (hipotensión o la acidosis
láctica) debería comenzar en cuanto el síndrome es
reconocido y no debería ser retrasado hasta la admisión a
UCI. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con
hipo perfusión tisular.
 Durante las primeras 6 horas de resucitación inicial los
objetivos son los siguientes:
• Presión venosa central: 8 – 12 mmHg ( 12 – 15 mmHg si esta
en ventilación mecánica )
• Presión arterial media ≥ 65 mmHg
• Debito urinario ≥ 0,5 Mª/Kg./h
• Saturación oxigeno venoso central ≥ 70%
 Recomendación: Grado B
 RESUCITACION INICIAL
 Durante primeras 6 horas de resucitación
si no se alcanza una Sat vc ≥ 70% . con
una presión venosa central de 8 -12 mm
Hg con una adecuada fluidoterapia,
entonces transfundir glóbulos rojos
empacados para alcanzar un hematocrito
del 30 % y/o administrar una infusión de
dobutamina ( hasta un máximo de 20
µg/kg/min ) para alcanzar este objetivo.
 Recomendación: Grado B
 DIAGNOSTICO
 Cultivos apropiados siempre deberían ser
obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para
optimizar la identificación de los organismos
causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6)
deberían ser obtenidos: una por punción
percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue
colocado en menos de 48 hrs ).
 Los cultivos de otros sitios como la orina, el
liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones
respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberían
ser obtenidas antes de la terapia de antibiótico.
 Recomendación: Grado D
 DIAGNOSTICO
 Los estudios diagnósticos deberían ser
realizados prontamente para determinar la
posible fuente de la infección y el
organismo causante. Los estudios de
imágenes y otros deberían ser realizados
según la sospecha de la fuente probable.
Los pacientes inestables en la UCI podrían
beneficiarse de estudios eco gráficos a la
cabecera del paciente.
 Recomendación: Grado E
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 La terapia antibiótica debería ser
iniciado dentro de la primera hora de
haber reconocido la sepsis severa,
después de haber tomado todos los
cultivos en forma apropiada.
 Recomendación: Grado E
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 La terapia antibiótica empírica inicial
debería incluir una o mas drogas que
tenga la actividad contra los patógenos
probables ( bacterias u hongos ) y que
penetren en la supuesta fuente de la
sepsis. La elección del antibiótico deberá
ser guiado por la susceptibilidad de los
microorganismos en la comunidad o del
ambiente hospitalario.
 Recomendación: Grado D.
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 Existe una amplia evidencia que la
falla en la antibióticoterapia inicial,
tiene una consecuencia adversa en el
resultado
 Los pacientes con sepsis severa o
shock séptico debe iniciarse con un
antibiótico de amplio espectro hasta
que el organismo causante sea
definido.
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 El régimen antimicrobiano siempre
debería ser reexaminado después de
48-72 horas sobre la base de datos
microbiológicos y clínicos con el
objetivo de usar un antibiótico de
menor espectro para prevenir el
desarrollo de resistencia, reducir la
toxicidad, y reducir los costos
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 Una vez identificado el patógeno
causante, no hay ninguna prueba
que la terapia de combinación sea
más eficaz que la monoterapia. La
duración de terapia típicamente
debería ser de 7-10 días y dirigida
por la respuesta clínica.
 Recomendación: Grado E
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 Algunos expertos prefieren una
terapia de combinación para
pacientes con infección a
Pseudomona.
 Recomendación: Grado E
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 La mayor parte de expertos usarían
la terapia de combinación para
pacientes neutropenicos con la
sepsis severa o shock séptico. Para
pacientes neutropenicos la
antibiótico deberá continuarse hasta
la mejoría de la neutropenia.
 Recomendación: Grado
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 Si el síndrome clínico que presenta
es determinado por una causa no
infecciosa, la terapia antimicrobiana
debería ser retirada para reducir al
mínimo el desarrollo de patógenos
resistentes y sobre infección con
otros organismos patógenos.
 Recomendación: Grado E
 CONTROL DE LA FUENTE
 En todo paciente con sepsis severa o
shock séptico se debe evaluar para
descartar la presencia de un foco que
puede ser drenado ( absceso ),
debridamiento de tejido necrótico
infectado, el retiro de un dispositivo
potencialmente infectado, o el control
definitivo de una fuente de contaminación.
 Recomendación: Grado E
 CONTROL DE LA FUENTE
 Cuando un foco de infección como un
absceso intraabdominal, una perforación
gastrointestinal, colangitis, o isquemia
intestinal es identificado como causa de
sepsis severa o el shock séptico, medidas
de control de la fuente deberían ser
instituida cuanto antes después de la
resucitación inicial.
 Recomendación: Grado E
 CONTROL DE LA FUENTE
 Si un dispositivo de acceso
intravascular es potencialmente
identificado como la fuente de sepsis
severa o el shock séptico, debería
ser retirado rápidamente después del
establecimiento de otro acceso
vascular.
 Recomendación: Grado E
 FLUIDOTERAPIA
 La resucitación con fluidos puede
consistir en coloides naturales o
artificiales o cristaloides.
 No hay ninguna evidencia que apoye
uno sobre el otro.
 Recomendación: Grado C
 FLUIDOTERAPIA
 En pacientes con sospecha de hipovolemia
el reto de fluidos se realizara con 500
– 1 000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml
de coloides en 30 min y repetir basado en
la respuesta clínica ( Aumento de la
Presión arterial y el debito urinario ) y la
tolerancia (pruebas de sobrecarga de
volumen intravascular).
 Recomendación: Grado E
 VASOPRESORES
 Cuando el reto de fluidos falla en restaurar
la presión arterial adecuada y la perfusión
de órgano, la terapia con agentes
vasopresores debería ser iniciada. La
terapia con vasopresor también puede
usarse transitoriamente para mantener la
vida y la perfusión ante hipotensión
amenazante de vida, incluso cuando el
reto fluido está en el progreso y
hipovolemia aún no ha sido corregido.
 Recomendación: Grado E
 VASOPRESORES
 Noradrenalina o dopamina ( por un catéter
central en cuanto este disponible ) es la
primera opción vasopresora para corregir
la hipotensión en el shock séptico.
Noradrenalina es más potente que la
dopamina y puede ser más eficaz en la
reversión de la hipotensión en los
pacientes con shock séptico.
 Recomendación: Grado D
 VASOPRESORES
 La dopamina de dosis baja no
debería ser usada para la protección
renal como parte del tratamiento de
la sepsis severa.
 Recomendación: Grado B
 VASOPRESORES
 Todos los pacientes que requieren
uso de vasopresores deberían tener
un catéter arterial ( monitoreo
invasivo de la presión arterial ).
 Debe ser colocado si los recursos
están disponibles.
 Recomendación: Grado E
 VASOPRESORES
 Vasopresina puede ser considerado en
pacientes con shock refractario a pesar de
la resucitación adecuada con fluidos y
vasopresores convencionales a altas dosis.
 No se recomienda como un reemplazo
para noradrenalina o dopamina como un
agente de la primera línea.
 De ser usado en adultos, debería ser
administrado dosis de infusión de 0.01-
0.04 U/min. Puede disminuir el volumen
sistólico.
 Recomendación: Grado E
 TERAPIA INOTROPICA
 En pacientes con bajo gasto cardiaco
a pesar de la resucitación adecuada
con fluidos, dobutamina puede ser
usado para mejorar el gasto
cardiaco. De ser usado en presencia
de hipotensión debería ser
combinado con un vasopresor.
 Recomendación: Grado E
 TERAPIA INOTROPICA
 No se recomienda a una estrategia
de aumentar el índice cardíaco para
alcanzar un nivel arbitrariamente
predefinido elevado.
 Recomendación: Grado A
 ESTEROIDES
 Se recomienda corticosteroides
intravenoso (hidrocortisona 200-300
mg/day, durante 7 días dividida en tres o
cuatro dosis o por infusión continua) en
pacientes con shock séptico quien, a pesar
del reemplazo adecuado fluido, requieren
de la terapia vasopresora para mantener
la presión arterial adecuada.
 Recomendación: Grado C
 ESTEROIDES
 Dosis mayores de 300 mg de
hidrocortisona/día no deberían ser
usada en sepsis severa o shock
séptico.
 PROTEINA C RECOMBINANTE
HUMANO ACTIVADO ( rh APC )
 rhAPC se recomienda en pacientes con
alto riesgo de muerte ( Score de APACHE
II ≥ 25 puntos, falla multiorgánica
inducido por sepsis, shock séptico, distress
respiratorio inducido por sepsis y sin la
contraindicación absoluta relacionada con
el riesgo de sangrado o la contraindicación
relativa en que se evalúa la ventaja
potencial de rhAPC .
 Recomendación: Grado B
 ADMINISTRACION DE
PRODUCTOS SANGUINEOS
 Resuelto el estado de hipo perfusión y en
ausencia de circunstancias atenuantes
como la enfermedad de arteria coronaria
significativa, la hemorragia aguda, o la
acidosis láctica, la transfusión de glóbulo
rojo debería indicarse sólo cuando la
hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (70
g/L).
 Objetivo es mantener una hemoglobina de
7.0-9.0 g/dL.
 Recomendación: Grado B
 ADMINISTRACION DE
PRODUCTOS SANGUINEOS
 Eritropoyetina no se recomienda como
tratamiento especifico de la anemia
asociado a la sepsis severa, pero puede
ser usado si existiera otros motivos
aceptados para la administración de
eritropoyetina como el compromiso de la
producción de GR asociado a la
insuficiencia renal.
 Recomendación: Grado B
 ADMINISTRACION DE
PRODUCTOS SANGUINEOS
 Uso rutinario de plasma fresco
congelado para corregir
anormalidades de la coagulacion en
ausencia de sangrado o
procedimiento invasivo planeado no
esta recomendado.
 Recomendación: Grado E
 ADMINISTRACION DE
PRODUCTOS SANGUINEOS
 La administración de antitrombina no
esta recomendado para el
tratamiento de la sepsis severa y del
shock séptico.
 Recomendación: Grado B
 ADMINISTRACION DE
PRODUCTOS SANGUINEOS
 En pacientes con sepsis severa, las
plaquetas deberían ser administradas
cuando las cuentas son < 5000/mm3
independientemente del sangrado
aparente. La transfusión de plaquetas
puede ser considerada cuando las cuentas
son 5000-30,000/mm3 y hay un riesgo
significativo de sangrado.
 Se requiere un recuento de plaquetas
≥ 50,000/mm3 para una cirugía o
procedimientos invasivos.
 Recomendación: Grado E
 VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA
PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

 Los altos volúmenes tidales que son

acoplados con altas presiones de
meseta deberían ser evitados en
ALI/ARDS. Se debe usar volúmenes
tidales de 6 ml/kg de peso predictivo
con una presión plateau de ≤ 30 cm
H2O
 Recomendación: Grado B
 VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA
PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

 Hipercapnia permisiva ( permitiendo

el incremento del PaCO2 por encima
de lo normal ) puede ser tolerado en
pacientes con ALI/ARDS de ser
requerido para reducir al mínimo las
presiones de meseta y volúmenes
tidales.
 Recomendación: Grado C
 VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA
PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

 Una PEEP mínima debe ser puesta

para prevenir el colapso pulmonar al
final de la espiración . El ajuste del
PEEP deberá estar basado en la
severidad del déficit de oxigenación y
dirigido por el FIO2 requerido para
mantener la oxigenación en un
margen adecuado.
 Recomendación: Grado E
 VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA
PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

 De no existir contraindicación , los

pacientes ventilados mecánicamente
deberían ser mantenidos
semisentados , con el eje de la cama
levantada a 45 ° para prevenir el
desarrollo de neumonía asociada a la
ventilación mecánica.
 Recomendación: Grado C
 VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA
PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS
 Si la prueba de respiración espontánea es
adecuada, deberían considerarse la
extubacion. La prueba de ventilación
espontánea incluye un nivel bajo de
presión de soporte con un CPAP de 5 cm
H2O o un tubo en T.
 Recomendación: Grado A
 SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
 Se debería disponer de un protocolo
adecuado cuando se requiere el uso
de sedación en ventilación mecánica.
El protocolo debería incluir el empleo
de un objetivo de sedación, usando
una escala de sedacion subjetiva
estandarizada.
 Recomendación: Grado B
 SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
 Se recomienda la sedación en bolo
intermitente o la sedación en infusión
continua hasta un nivel
predeterminado (escala de sedacion )
con interrupción o aligeramiento
diario de infusión continua con el
despertar y la nueva titulación
 Recomendación: Grado B
 SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
 El bloqueo neuromuscular debería
ser evitado en lo posible en el
paciente séptico debido al riesgo de
bloqueo neuromuscular prolongado
después de su interrupción.
 Recomendación: Grado E
 CONTROL DE LA GLICEMIA
 Luego de la estabilización inicial del
paciente con sepsis severa, se debe
mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3
mmol/L). Los estudios que apoyan el
papel de control de glicemia han usado la
infusión continua de insulina y glucosa.
Con este protocolo, glucosa debería ser
monitorizada con frecuencia después del
inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos)
y en una forma (cada 4 horas) una vez
estabilizada la gliemica.
 Recomendación: Grado D
 CONTROL DE LA GLICEMIA
 En pacientes con sepsis severa, una
estrategia de control de glicemia
debería incluir un protocolo de
nutrición con el empleo preferencial
de la ruta enteral.
 Recomendación: Grado E
 REEMPLAZO RENAL
 En la insuficiencia renal aguda, y en
ausencia de la inestabilidad
hemodinámica, la hemofiltracion
venovenosa continua y la hemodiálisis
intermitente es considerado equivalente.
 La hemofiltracion continua facilita el
manejo adecuado de balance de fluidos en
los pacientes hemodinamicamente
inestables.
 Recomendación: Grado B
TERAPIA CON BICARBONATO
 No recomiendan la terapia con bicarbonato
para mejorar el status hemodinamico o
reducir los requerimientos de
vasopresores para el tratamiento de
academia láctica inducido por hipo
perfusión con pH ≥7.15. El efecto de
administración de bicarbonato sobre el
status hemodinámica y la exigencia de
vasopresores en un pH mas bajo así como
el efecto sobre el resultado clínico no ha
sido estudiado.
 Recomendación: Grado C
 PROFILAXIS DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
 Pacientes con sepsis severa deberían recibir profilaxis para
la trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada
o con la heparina de bajo peso molecular.
 Para pacientes sépticos que tienen una contraindicación
para el empleo de heparina (p. ej., trombocitopenia,
coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia
intracerebral reciente ), se recomienda el empleo de un
dispositivo mecánico profiláctico (medias de compresión
graduadas o el dispositivo de compresión intermitente). En
pacientes de muy de alto riesgo como los que tienen sepsis
severa y antecedente de TVP se recomienda una
combinación de terapia farmacológica y mecánica.
 Recomendación: Grado A
 PROFILAXIS DE ULCERA DE
STRESS
 Deberían dar profilaxis de úlcera de stress
a todos los pacientes con sepsis severa.
Los inhibidores de los receptores H2 son
más eficaces que el sucralfato y son los
agentes preferidos. Los inhibidores de
bomba protón no han sido evaluados en
una comparación directa con antagonistas
de receptor H2 y, por lo tanto, su eficacia
relativa es desconocida.
 Recomendación: Grado A
 CONSIDERACION PARA LA
LIMITACION DE SOPORTE
 El plan del avance del cuidado del
paciente, que incluye la comunicación de
resultados probables y los objetivos
realistas de tratamiento, debería ser
conversado con el paciente y la familia.
Las decisiones para el apoyo menos
agresivo o la retirada de apoyo pueden
estar en el mejor interés del paciente.
 Recomendación: Grado E