Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES CLÍNICAS
CONOCIMIENTOS
Cumplimiento de las tareas solicitadas 1 0
Respuesta de conocimiento a las preguntas durante la visita medica, consultorio externo y emergencia. 1 0
Juicio adecuado respecto a los diagnósticos 1 0
Juicio adecuado respecto a la terapéutica 1 0
Conocimiento del uso e interpretación de los exámenes auxiliares ( EKG, Radiografías y de laboratorio ). 1 0
PROCEDIMIENTOS
Técnica adecuada para el examen físico 1 0
Toma de funciones vitales con las técnicas adecuadas 1 0
Observación por los detalles durante el examen fisico 1 0
Emplea con el paciente un tono confiado y cortez 1 0
Explica al paciente los procedimientos antes de realizarlos, en forma clara 1 0
Escucha atentamente al paciente 1 0
Aplica medidas de bio-seguridad ( lavado de manos, uso de guantes, uso de mandil, uso de anteojos, uso de mascarillas ). 1 0
ACTITUD
Puntualidad a sus prácticas 2 1 0
Trae sus materiales para el examen ( estetoscopio, tensiómetro, linterna, martillo ) 2 1 0
Entrega oportuna de sus historias clínicas 1 0
Tiene iniciativas durante la evaluación medica 1 0
Trae bibliografía relacionada a su paciente 1 0
Uso de libreta de anotaciones y de resumen 1 0
NOTA DE PRACTICA :
Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
CONOCIMIENTOS
Diagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Plan de Trabajo coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Tratamiento coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Pronostico y medidas preventivas coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0
PROCEDIMIENTOS
Historia Clinica escrita manualmente con letra legible 2 0
Cumple con todas las partes de la Historia Clinica Modelo. 2 0
Cumple con todas las partes de la Evolucion diaria 1 0
Anexa los resultados de la evaluacion del Mini-mental test de Folstein 1 0
ACTITUD
Entrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0
Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0
Explica cada una de las bibliografias 1 0
Importante : El alumno cuenta con dos semanas para confeccionar la historia clinica, con la evaluacion geriatrica y evaluacion mental al ingreso y alta (o ultimo dia de la rotacion) del paciente.
La entrega de la Historia Clinica es el ultimo de rotacion al coordinador general y al docente de practica.
La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.
Alumno:
Tema:
Rotación N°:: ________________________________________________
Fecha:
Profesor Responsable:
CONOCIMIENTOS
Diagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Diagnostico diferencial coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Pruebas auxiliares coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Tratamientos coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0
PROCEDIMIENTOS
Cuadernillo escrito manualmente con letra legible 3 0
Cumple con todas las partes de lo solicitado 3 0
ACTITUD
Entrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0
Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0
Explica cada una de las bibliografias 1 0
NOTA DE CUADERNILLO
Alumno: ___________________________________________________________________
Rotación N°: _______________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
Profesor Responsable: _______________________________________________________
CONOCIMIENTOS (9 puntos)
Juicio adecuado respecto al diagnóstico
Fundamenta con argumentos valederos respecto a la terapéutica sugerida.
Fundamenta con argumentos valederos la solicitud de exámenes auxiliares.
PROCEDIMIENTOS (6 puntos)
Tiene orden para la resolución de la interconsulta
Revisa en forma exhaustiva la historia clínica y exámenes auxiliares de imágenes.
Elaboración de la anamnesis adecuada
Elaboración del examen clínico adecuado
ACTITUD (5 puntos)
Explica al paciente el motivo de la interconsulta solicitada
Tiene iniciativa para la resolución de la interconsulta
Comportamiento adecuado ante los pacientes .
NOTA :
__________________
Docente Responsable
Alumno:
Rotación N°::
Fecha:
Profesor Responsable:
Adecuado inadecuado
Fundamenta el diagnostico y tratamiento
Fundamenta los diagnósticos diferenciales
Justifica el motivo de la referencia
Justifica el servicio de destino de la referencia
Justifica el hospital de destino de la referencia
Rellena el formato de referencia
Iniciativa para realizar la referencia
Explica al paciente o familiar el motivo de
referencia
___________________
Docente responsable
Alumno:
Rotación N°::
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EV
Diagnóstico
Nombre genérico del producto (denominació
Nombre (s) comercial del producto
Presentacion (forma farmacéutica)
Docente Responsable Delegado
Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUACION D
Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUACION
Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUA
DEL P
Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALU
Alumno:
Rotación N°::
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVA
FO RM ATO DE ASISTENCI
A A PRÁC TIC AS y ROTACIÓN POR EM ERGENCIA
Docente :
Fecha :
Alum no :
Fecha de Rotación :
L M M J V S L M M J V S
Fecha
P : presente G uardia :
F : falta
T : tarde
Fecha
E stablecim iento
Docente Delegado
Tema:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVA
Uso de materiales
Alumno Audiovisuales
(0- 5)
1.-
2.-
15 CURSO DE MEDICINA INTERNA I
3.-
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
Tema:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EV
Uso de materiales
Alumno Audiovisuales
(0-5)
1.-
2.- 16 CURSO DE MEDICINA INTERNA I
3.-
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
Criterio 0 1 2 3 4 puntaje
Iniciativa,espontaneidad no si
Criterio 0 1 2 3 4 puntaje
REVISTA DE REVISTAS
CAPITULO: …………………………………………FECHA:…………………….
ALUMNO:
…………………………………………………………………………………………
SECCIÓN A
1. Nombre del artículo científico:
SECCIÓN B
Apreciación sobre el aporte clínico del artículo (adjuntar artículo).
ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de Enfermedad
Forma de Inicio
Curso de la Enfermedad
Síntomas Principales
Relato
RASA
CABEZA: cefalea, traumatismos
OJOS: visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor e inflamación
OÍDOS: audición, tinnitus, dolor, secreciones
NARIZ: olfación, secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos
BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios, dientes, encías y
lengua
FARINGE – LARINGE: dolor, trastornos en la deglución, voz ronca, estridor laríngeo.
Amígdalas
CUELLO: dolor, rigidez, bocio y tumoraciones
GLÁNDULAS MAMARIAS: tumoraciones, dolor, secreciones y retracciones
APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, dísnea, dolor torácico,
pleuresía, asma bronquial y vómica
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito
Sed
Orina
Deposición
Sueño
Peso
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda
Alimentacion
Vestimenta
Habitos Nocivos
Situacion Socio-economica
Viajes
Residencias Anteriores
Ocupacion y Ocupaciones Anteriores
Inmunizaciones
Alergias
Transfusiones Sanguineas
a : numero gestaciones
b : numero partos a termino
c : numero partos prematuros
d : numero abortos
e : numero de hijos vivos actualmente
Menopausia
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres
Esposa o Pareja
Hijos
Hermanos
Compañeros de Trabajo
Vecinos
EXAMEN FISICO
FACIE
ESTADO GENERAL
ESTADO NUTRICIONAL
ESTADO HIDRATACION
TIPO MORFOLOGICO
ACTITUD
MARCHA
PIEL Y FANERAS
Color, Temperatura, Humedad, Consistencia, Lesiones primarias y secundarias.
Cabello, Vello en axila y pubico, distribución, escala de TANNER.
TEJIDO LINFATICO
Ganglios (localización, numero, tamaño, dolorabilidad, grado de fijación a planos
profundos, Consistencia), regiones axilar, cervicales, supraclavicular, occipitales, inguinales,
epitroqueales, poplíteos.
REGION MAMARIA
Inspección-Palpación.
Mamas.
Areola.
Pezón.
Ganglios axilares y supraclaviculares.
Escala de Tanner.
SISTEMA MUSCULAR
Tono, Trofismo, Contracturas Musculares, Fuerza Muscular.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
CRANEO : posición, movimientos, forma tamaño.
REGION ORBITARIA : Región superciliar, parpados, globo oculares(FONDO DE OJO),
cornea, cámara anterior, iris.
REGION AURICULAR Y MASTOIDEA : Pabellones auriculares, conducto auditivo externo,
membrana timpánica, zona preauricular, región mastoidea.
REGION NASAL : Piramide nasal,mucosa nasal,cornetes inferiores.
REGION ORAL : labios, mucosa yugal, encías, piezas dentarias, mucosa sublingual,
lengua, paladar duro, paladar blando.
REGION DE LA OROFARINGE : velo del paladar, úvula, pilares, amígdalas.
CUELLO
Columna Cervical
Traquea y Cartílago Tiroides
Glándula Tiroides
Vasos Sanguíneos
Ganglios
TORAX Y PULMONES
INSPECCION : estática y dinámica.
PALPACION : sensibilidad, amplexacion, vibraciones vocales.
PERCUSION : sonoridad.
AUSCULTACION : murmullo vesicular, estertores, soplos, ruidos pleurales, auscultación de
la voz.
APARATO CARDIOVASCULAR
EXTREMIDADES : Presencia de Cianosis, edema . Pulso . Presión Arterial.
CUELLO : Pulso venoso yugular, Pulso carotideo
REGION PRECORDIAL :
INSPECCIÓN
PALPACIÓN : región apical, borde esternal izquierdo, área pulmonar, área aortica.
Impulso ventricular izquierdo y derecho. Fremito.
PERCUSIÓN : matidez cardiaca.
AUSCULTACIÓN : foco mitral, foco tricuspideo, foco pulmonar, foco aortico.
Frecuencia cardiaca, primer, segundo tercero y cuarto ruidos, soplo, frote pericardico.
EPIGASTRIO : latido ventrículo derecho, latido aortico. Reflujo hepatoyugular.
EXAMEN DE ABDOMEN
INSPECCION
AUSCULTACION : Ruidos hidroaereos, soplos, borborigmos, bazuqueo gástrico.
PERCUSION : matidez, submatidez o timpanismo.Higado, bazo, vejiga
PALPACION superficial y profunda. Puntos dolorosos, masas abdominales retro o
peritoneales. Hígado, Bazo.
REGION INGUINAL : ganglios, paquete vasculonervioso, hernias.
TACTO RECTAL :
APARATO GENITOURINARIO
APARATO URINARIO
INSPECCION
PALPACION : PRU anteriores y posteriores. Renal. Vejiga.
PERCUSION : Renal. Vesical.
AUSCULTACION.
GENITALES MASCULINOS
Vello Axilar y Pubiano.
Pene. Escroto. Testículos. Epidídimo. Cordón espermático.
Próstata. tamaño, consistencia, movilidad.
Escala de Tanner (pene, vello pubiano).
GENITALES FEMENINOS
INSPECCION : Monte de venus, vulva, periné.
PALPACION : Tacto vaginal, anexos y rectal.
Escala de Tanner (vello pubiano).
EXAMEN NEUROLOGICO
ESTADO DE CONCIENCIA
PUNTAJE EN LA ESCALA DE GLASGOW (describa)
PARES CRANEALES
I Fosas nasales ,olfacion.
II Óptico. Agudeza visual, Campimetria, Reconocimiento colores, Fondo de Ojo.
III motor ocular común(recto superior, elevador parpado superior, recto interno
recto inferior, oblicuo menor),pupilas.
IV Patético (músculo oblicuo mayor).
V Trigémino (sensibilidad oftálmica, maxilar superior e inferior , y motora).
VI Motor ocular externo.
VII Facial (motora, sensitiva y sensorial)
VIII Cocleovestibular (Prueba del reloj, Prueba Weber, Prueba de Rinne, Índice Barany,
Estrella de Babinsky, Prueba Acalórica)
IX - X Voz, deglución, paladar blando, úvula, reflejo nauseoso, sentido del gusto
XI Músculo esternocleidomastoideo y trapecio.
XII examen de lengua (trofismo, movimientos)
PLAN DE TRABAJO
Examenes auxiliares : Hematologicos
Bioquimicos
Serologicos
Microbiológicos
Hormonales
Inmunológicos
Ecografías (convencional, especializados -cardiológico-).
Radiológicos (Radiología convencional, TAC, RMN).
Gammagrafía.
Endoscopías
TRATAMIENTO
Tipo de dieta
Tipo de hidratación
Tratamiento antibiótico
Tratamiento etiológico
Tratamiento profiláctico
Tratamiento sugerido por otros especialistas.
Tratamiento de soporte (oxigeno, procedimientos de enfermería).
Comentario bibliográfico de cada uno
PRONOSTICO
A corto plazo
A largo plazo
MEDIDAS PREVENTIVAS
Primarias
Secundarias
Terciarias
SUBJETIVO :
Síntomas relacionados a la enfermedad
Cumplimiento de la medicación
Síntomas no relacionados a la enfermedad
Funciones biológicas
OBJETIVOS :
Funciones vitales
Diuresis (volumen).
Examen físico general
Examen físico preferencial
ORIENTACIÓN
5 ( ) ¿Qué (dia) (mes) (estación) (año) (fecha) es ?
5 ( ) ¿Dónde estamos? (provincia ) ( comunidad) ( ciudad) (hospital) ( suelo)
REGISTRO
3 ( ) Nombre tres objetos: 1 segundo para decir cada uno. Pida entonces al paciente que los
vuelva a repetir los 3 después de usted. Déle 1 punto por cada
respuesta correcta. Sígalos repitiendo hasta que el paciente aprenda
los 3. Cuente los intentos y regístrelos
INTENTOS
ATENCIÓN Y CÁLCULO
5 ( ) Serie de 7. 1 punto por cada respuesta correcta. Parar después de 5 respuestas.
Como alternativa, haga que el paciente deletree una palabra al revés
RECUERDO
3 ( ) Pida que repita los tres objetos repetidos anteriormente. Un punto por respuesta correcta
LENGUAJE
9 ( ) Nombre un lápiz y un reloj (2 puntos )
Repita lo siguiente "No usar si condicional, y ni pero" (1 punto)
Realice una orden con tres pasos
"Coja un papel con la mano derecha, dóblelo por la mitady déjelo en el suelo" (3 puntos)
Lea y siga las instrucciones siguientes
Cierre los ojos (1 punto)
Escriba una frase (1 punto)
Copie una figura (1 punto)
INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL MINI- MENTAL
ORIENTACIÓN
(1) Pregunte la fecha. Después pregunte algo omitido, p. ej: "Puede decirme además la estación en
la que estámos". Un punto por cada respuesta correcta
(2) Pregunte por orden datos sobre el hospital (ciudad, distriti, barrio). Un punto por cada respuesta correcta.
REGISTRO
Pregunte al paciente si puede comprobar su memoria. Diga entonces en nombre de tres objetos sin relación
Comentario dey lentamente
clara la Historia Clínica
(emplee Geriátrica (Addenda).
aproximadamente 1 segundo por cada uno). Una vez dichos, pida al paciente que
los repita. La primera repetición determina su puntiación (0 a 3 ), pero haga que los repita 6 veces.
Si no se ha aprendido bien los tres objetos, el recuerdo no es valorable.
ATENCIÓN Y CÁLCULO
Pida al paciente que, comenzando en el 100, vaya restando de 7 en 7. Deténgase despues de las 5
primeras restas (93, 86, 79, 65). Puntúe el núemro de respuestas correctas.
Si el paciente no puede realizar esta prueba, pídale que deletree una palabra al revés (p. ej. PABLO).
La puntuación es el número de letras en el orden solicitado: OLBAP = 5 puntos; OBLAP = 3 puntos.
31 CURSO DE MEDICINA INTERNA I
RECUERDO
Pregunte al paciente las tres palabras que repitió anteriormente.
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
LENGUAJE
NOMBRAR: Muestre al paciente un reloj de pulsera y pregúntele qué es. Repítalo con un lápiz. Puntos 0 a 2
REPETIR: Pida al paciente que repita un frase después de decirla usted. Sólo un intento. Puntos 0 a1.
ÓRDENES: En tres frases, entrege al paciente un papel blanco y repita la orden. U punto por
cada fase ejecutada correctamente.
LEER: Escriba en un paple: "CIERRE LOS OJOS", en letras lo suficientemente grandes como para que el
paciente pueda leerlos. Pidale que haga lo que se indica en el papel. Puntúe un punto solo
si el paciente cierra realmente los ojos.
ESCRIBIR: Entrege al paciente un papel en blanco y haga que escriba un frase. No le dicte, que
la escriba espontáneamente. Debe tener al menos u sujeto y un verbo. No es necesaria una correcta gramática.
COPIAR: En un papel en blanco, dibuje dos pentágonos que se crúzan, cada uno de unos 3 cm de lado, y pida
al paciente que los copie exáctamente como están. Para obtener un punto debe dibujar los 10 ánguolos y la
intersección de dos de ellos. No cuenta el temblor ni la32
rotación, CURSO DE MEDICINA INTERNA I
Estime el nivel sensorial del paciente mostrado durante el examen d froma continua : desde aleta (a la izquierda)
hasta el como (a la derecha).
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
Subjetivo:
• Síntomas relacionados a la enfermedad
• Cumplimiento de la medicación
• Síntomas no relacionados a la enfermedad
• Funciones biológicas
Objetivos:
• Funciones vitales
• Diuresis (volumen).
• Examen físico general
• Examen físico preferencial
Apreciación:
• Impresión diagnostica
• Nuevos diagnósticos
• Opinión sobre los diagnósticos
Plan de trabajo:
• Propuesta de terapéutica
• Propuesta de pruebas de diagnóstico
• Bibliografía