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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

1

CURSO DE MEDICINA INTERNA I

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
INS TRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES CLÍNICAS
CONOCIMIENTOS Cumplimiento de las tareas solicitadas Respuesta de conocimiento a las preguntas durante la visita medica, consultorio externo y emergencia. Juicio adecuado respecto a los diagnósticos Juicio adecuado respecto a la terapéutica Conocimiento del uso e interpretación de los exámenes auxiliares ( EKG, Radiografías y de laboratorio ). PROCEDIMIENTOS Técnica adecuada para el examen físico Toma de funciones vitales con las técnicas adecuadas Observación por los detalles durante el examen fisico Emplea con el paciente un tono confiado y cortez Explica al paciente los procedimientos antes de realizarlos, en forma clara Escucha atentamente al paciente Aplica medidas de bio-seguridad ( lavado de manos, uso de guantes, uso de mandil, uso de anteojos, uso de mascarillas ). ACTITUD Puntualidad a sus prácticas Trae sus materiales para el examen ( estetoscopio, tensiómetro, linterna, martillo ) Entrega oportuna de sus historias clínicas Tiene iniciativas durante la evaluación medica Trae bibliografía relacionada a su paciente Uso de libreta de anotaciones y de resumen
NOTA DE PRACTICA : Anexar asistencia de los alumnos :

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Docente Responsable

Delegado

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CURSO DE MEDICINA INTERNA I

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
INS TRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA HIS TORIA CLINICA
CONOCIMIENTOS Diagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) Plan de Trabajo coherente y justificado (evaluar comentarios) Tratamiento coherente y justificado (evaluar comentarios) Pronostico y medidas preventivas coherentes y justificadas (evaluar comentarios) PROCEDIMIENTOS Historia Clinica escrita manualmente con letra legible Cumple con todas las partes de la Historia Clinica Modelo. Cumple con todas las partes de la Evolucion diaria Anexa los resultados de la evaluacion del Mini-mental test de Folstein ACTITUD Entrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). Explica cada una de las bibliografias 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0

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NOTA DE HISTORIA CLINICA

Importante : El alumno cuenta con dos semanas para confeccionar la historia clinica, con la evaluacion geriatrica y evaluacion mental al ingreso y alta (o ultimo dia de la rotacion) del paciente. La entrega de la Historia Clinica es el ultimo de rotacion al coordinador general y al docente de practica. La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.

Docente Responsable

Delegado

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CURSO DE MEDICINA INTERNA I

a Explica cada una de las bibliografias 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 3 3 0 0 2 2 1 1 0 0 0 NOTA DE CUADERNILLO Importante : El alumno cuenta con una semana para confeccionar el cuadernillo. Docente Responsable Delegado 4 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . La entrega del cuadernillo se realizará cada v iernes al coordinador general y al docente de practica. La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Tema: Rotación N°:: ________________________________________________ Fecha: Profesor Responsable: INS UMENTO DE EVALUACIÓN DE CUADE TR L RNILLO DE LA GUIA DE P ACTICA (HOS ITALIZ R P ACION) CONOCIMIE NTOS Diagnostico sindrom coherente y justificado (evaluar comentarios) ico Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) Diagnostico diferencial coherente y justificado (evaluar com entarios) Pruebas auxiliares coherente y justificado (evaluar comentarios) Tratam ientos coherentes y justificadas (evaluar comentarios) P ROCEDIMIENTOS Cuadernillo escrito manualmente con letra legible Cum con todas las partes de lo solicitado ple ACTITUD Entrega PUNTUAL de acuerdo a lo program ado (no hay prorrogas) Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idiom extranjero).

Fundamenta con argumentos valederos la solicitud de exámenes auxiliares. (9 puntos) (6 puntos) (5 puntos) NOTA : __________________ Docente Responsable 5 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . Elaboración de la anamnesis adecuada Elaboración del examen clínico adecuado ACTITUD Explica al paciente el motivo de la interconsulta solicitada Tiene iniciativa para la resolución de la interconsulta Comportamiento adecuado ante los pacientes .UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: ___________________________________________________________________ Rotación N°: _______________________________________________________________ Fecha: ________________________________________________________________ Profesor Responsable: _______________________________________________________ INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE RESOLUCIÓN DE INTERCONSULTA CONOCIMIENTOS Juicio adecuado respecto al diagnóstico Fundamenta con argumentos valederos respecto a la terapéutica sugerida. PROCEDIMIENTOS Tiene orden para la resolución de la interconsulta Revisa en forma exhaustiva la historia clínica y exámenes auxiliares de imágenes.

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Rotación N°:: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE REFERENCIA Adecuado inadecuado Fundamenta el diagnostico y tratamiento Fundamenta los diagnósticos diferenciales Justifica el motivo de la referencia Justifica el servicio de destino de la referencia Justifica el hospital de destino de la referencia Rellena el formato de referencia Iniciativa para realizar la referencia Explica al paciente o familiar el motivo de referencia ___________________ Docente responsable 6 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Rotación N°:: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EV Docente Responsable Diagnóstico Nombre genérico del producto (denominació Nombre (s) comercial del producto Presentacion (forma farmacéutica) Posología (dosis total por día) Dosis fraccionada por día Delegado 7 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EVALUACION D Docente Responsable Informa el diagnóstico mas probable al pac Explica acerca de otros probables diagnós Explica la evolución a corto y/o largo plazo Explica la evolución a corto y/o largo plazo Explica el pronóstico del diagnóstico proba Delegado 8 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EVALUACION Docente Responsable Informa el diagnóstico mas probable al pacien Explica la via de administración de los medica Explica la posología de administración de los Explica el tiempo de administración de los me Explica los riesgos a corto y/o largo plazo dura Explica las contraindicaciones absolutas y rela Delegado 9 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EVALUA DEL P Docente Responsable Saluda cordialmente al paciente Se identifica adecuada y completamente Explica el motivo de la entrevista. solicitándo Informa el diagnóstico al paciente Explica las posibilidades diagnósticas probab Delegado 10 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EVALU Docente Responsable Saluda cordialmente al paciente Se identifica adecuada y completamente Explica el motivo de la entrevista. re Adopta una actitud expectante ante las respu Delegado 11 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . solicitándo Informa el diagnóstico al paciente No emite juicios de valor frente al paciente.

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Alumno: Rotación N°:: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EVA Docente Responsable Saluda cordialmente al paciente Se identifica adecuada y completamente Explica el motivo de la entrevista. solicitándol Informa al paciente la confidencialidad de la e Elaboración de la Historia Clínica. con código Realiza el examen físico en forma confidencia Delegado 12 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA 13 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA FO RM ATO DE ASISTENCI PRÁC TIC AS y ROTACIÓN POR EM ERGENCIA AA Docente : Fecha : Alum no : Fecha de Rotación : L Fecha M M J V S L M M J V S P : presente F : falta T : tarde G uardia : Fecha E stablecim iento Docente Delegado 14 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

5) 15 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .2.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Tema: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EVA Alumno 1.3.- Uso de materiales Audiovisuales (0.

- Uso de materiales Audiovisuales (0-5) 16 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .3.2.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Docente Responsable Delegado Tema: Fecha: Profesor Responsable: INSTRUMENTO DE EV Alumno 1.

.............................................espontaneidad Conocimiento del tema Aporte oral Aporte bibiografico Actitud durante conversatorio Puntaje Nota final 0 no 1 2 3 4 si puntaje No Malo Regular Bueno Muy bueno No Malo Regular Bueno Muy bueno No Malo Regular Bueno Muy bueno el No Malo Regular Bueno Muy bueno 17 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .................................................. Tema:.........................................................................................................UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Docente Responsable Delegado INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO TERAPÉUTICO NO EXPOSITORES Nombre:.......................... Profesor responsable: ... Fecha: ....................................... I Criterio Iniciativa......................................................................................................

............................................................................................................................ Criterio 0 1 2 3 4 puntaje Disquisición diagnostica no Malo Regular Bueno Muy bueno Conocimiento del tema Sustento diagnostico Calidad del Aporte Sustento bibliografico Puntaje Nota final No Malo Regular Bueno Muy bueno No Malo Regular Bueno Muy bueno No Malo Regular Bueno Muy bueno No Malo Regular Bueno Muy bueno 18 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .............................................. Tema:..............................................................UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO NO EXPOSITORES Nombre:............................................................................................................... Fecha: ....... Profesor responsable: ...................

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA 19 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNHEVAL MEDICINA INTERNA II CAPITULO: …………………………………………FECHA:……………………. Resultados más importantes: 5. Síntesis de objetivos y del método: 4. Apreciación crítica del diseño metodológico : 20 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . Nombre del artículo científico: 2.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA REVISTA DE REVISTAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. ALUMNO: ………………………………………………………………………………………… SECCIÓN A 1. Publicado en: ( usar formato Vancouver) 3.

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA SECCIÓN B Apreciación sobre el aporte clínico del artículo (adjuntar artículo). 21 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA 22 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA HISTORIA CLINICA EN MEDICINA INTERNA 23 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

cianosis. secreciones y retracciones APARATO RESPIRATORIO: tos. Sexo aparente.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN EAP MEDICINA HUMANA MEDICINA INTERNA MODELO DE HISTORIA CLINICA ECTOSCOPIA : (Edad aparente. a reposo y paroxística. diplopía. dolor e inflamación OÍDOS: audición. dolor. 24 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . edemas. balonamioneto. bocio y tumoraciones GLÁNDULAS MAMARIAS: tumoraciones. Náuseas. Tiempo de Enfermedad Forma de Inicio Curso de la Enfermedad Síntomas Principales Relato RASA CABEZA: cefalea. odinofagia. estornudos BOCA: trastornos del gusto. pleuresía. escotomas. encías y lengua FARINGE – LARINGE: dolor. epistaxis. secreciones NARIZ: olfación. ardor y dolor epigástricos: su relación con alimentos. dientes. Dolor precordial y retroesternal. dolor. traumatismos OJOS: visión. expectoración. lentes. síntomas y signos referentes a labios. tinnitus. regurgitación. vómitos. trastornos en la deglución. hemoptisis. pirosis. rigidez. dolor torácico. estado de gravedad) ANAMNESIS : Directa o Indirecta FILIACION Nombre Edad Sexo Raza Ocupación Estado civil Grado instrucción Religión Idioma Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Lugar de Procedencia Tiempo en el Lugar de residencia Domicilio Persona Responsable Fecha de Ingreso Modo de ingreso Fecha de Historia Clínica ENFERMEDAD ACTUAL. Facie. claudicación intermitente APARATO GASTROINTESTINAL: disfagia. Pesadez. dísnea de esfuerzo. hipertensión arterial. secreción anterior o posterior. voz ronca. asma bronquial y vómica APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones. prurito. Amígdalas CUELLO: dolor. obstrucción. dísnea. estridor laríngeo.

turbidez y sedimento. petequias. oliguria y anuria. Ictericia. distal. Memoria. Hematuria. cambios en la coloración y temperatura. Disminución del calibre de chorro urinario. neuralgias. Convulsiones. Historia de enfermedades psiquiátricas APARATO LOCOMOTOR: limitación funcional. primera palabra. sequedad y fragilidad. parestesias. coluria. Dieta. Temblores. Dolor y distensión abdominal. flogosis y distribución FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito Sed Orina Deposición Sueño Peso ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Vivienda Alimentacion Vestimenta Habitos Nocivos Situacion Socio-economica Viajes Residencias Anteriores Ocupacion y Ocupaciones Anteriores Inmunizaciones Alergias Transfusiones Sanguineas ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS Prenatales Natales Lactancia y Ablactancia Desarrollo Psicomotor (sostener la cabeza. parálisis. Cólico renal NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo. pararse. hipocolia. Seborrea y sequedad de la piel. rigidez. sentarse. polaquiuria. síncope y lipotimia. Paresias. hipertricosis e hirsutismo. Diarrea. acolia. dolores radiculares. APARATO URINARIO: disuria. Adaptación. Transtornos de la palabra. vértigo. Signos de flogosis articular. gatear. Eliminación de cálculos. Carácter. duración. oligoartritis (2 – 4). anestesia e incoordinación. Presentación (migratoria. Aspectos de la orina: color. prurito. espuma. urgencia y tenesmo vesical. Dolor lumbar. Distribución (asimétrica. Número: monoartritis (1). estranguria. 25 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . Uñas: fragilidad y deformación SISTEMA LINFÁTICO: linfoadenomegalias. Poliuria. incontinencia urinaria. aditiva). laxantes. equimosis. Sistema piloso: caída. constipación. nicturia.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA hematemesis y melena. poliartritis (> 4) PIEL Y ANEXOS: erupciones. Emociones.etc) Antecedentes Obstetricos Menarquia Regimen Catamenial Fecha Ultima Regla Actividad Sexual Numero de Parejas Sexuales GaPbcdef caminar. Debilidad muscular: proximal. simétrica).

grado de fijación a planos profundos.Fiebre Tifoidea. Distribución. Frecuencia de Pulso. epitroqueales. TEJIDO LINFATICO Ganglios (localización. Temperatura. Talla. cervicales. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Cantidad. numero. FACIE ESTADO GENERAL ESTADO NUTRICIONAL ESTADO HIDRATACION TIPO MORFOLOGICO ACTITUD MARCHA PIEL Y FANERAS Color. distribución. Vello en axila y pubico. Hallazgos Anormales. Indice de Masa corporal ). tamaño. poplíteos. 26 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . Frecuencia Cardiaca. dolorabilidad.TBC. occipitales.Asma Bronquial.Brucelosis. supraclavicular. Consistencia).HTA. inguinales. Hepatitis. Lesiones primarias y secundarias. escala de TANNER. Frecuencia Respiratoria. Consistencia. Humedad. REGION MAMARIA Inspección-Palpación. Cabello. Peso. regiones axilar.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA a : numero gestaciones b : numero partos a termino c : numero partos prematuros d : numero abortos e : numero de hijos vivos actualmente Menopausia ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades en la Infancia Enfermedades en la Adolescencia Enfermedades en la Juventud Enfermedades en la Adultez Enfermedades en la Ancianidad Hospitalizaciones anteriores Intervenciones quirurgicas Accidentes Diabetes mellitus. Mamas. Presion Arterial. ANTECEDENTES FAMILIARES Padres Esposa o Pareja Hijos Hermanos Compañeros de Trabajo Vecinos EXAMEN FISICO FUNCIONES VITALES (Temperatura.

auscultación de la voz. región mastoidea. paladar duro. AUSCULTACIÓN : foco mitral. Pulso carotideo REGION PRECORDIAL : INSPECCIÓN PALPACIÓN : región apical. mucosa sublingual. soplos. Escala de Tanner. PALPACION : sensibilidad. Pezón. Mediciones. borborigmos. REGION INGUINAL : ganglios. paladar blando. PERCUSIÓN : matidez cardiaca. amplexacion. Impulso ventricular izquierdo y derecho. REGION ORBITARIA : Región superciliar. PERCUSION : sonoridad. foco tricuspideo. submatidez o timpanismo. soplo. Reflujo hepatoyugular. vejiga PALPACION superficial y profunda.cornetes inferiores. globo oculares(FONDO DE OJO). EXAMEN REGIONAL CABEZA CRANEO : posición. Fremito. segundo tercero y cuarto ruidos. Pulso . EXAMEN DE ABDOMEN INSPECCION AUSCULTACION : Ruidos hidroaereos. foco aortico. TACTO RECTAL : 27 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . CUELLO Columna Cervical Traquea y Cartílago Tiroides Glándula Tiroides Vasos Sanguíneos Ganglios TORAX Y PULMONES INSPECCION : estática y dinámica.Higado. parpados. Contracturas Musculares. REGION ORAL : labios. mucosa yugal. REGION NASAL : Piramide nasal. SISTEMA MUSCULAR Tono. Movilidad. área pulmonar. movimientos. Ejes Clínicos. latido aortico. Frecuencia cardiaca. vibraciones vocales. iris. lengua. cornea. PERCUSION : matidez. Actitud. Presión Arterial. encías. CUELLO : Pulso venoso yugular. Trofismo. Puntos dolorosos. foco pulmonar. Bazo. amígdalas. cámara anterior. zona preauricular. EPIGASTRIO : latido ventrículo derecho. SISTEMA OSTEOARTICULAR Y COLUMNA VERTEBRAL. soplos. forma tamaño. estertores. Puntos dolorosos. bazo. Ganglios axilares y supraclaviculares. frote pericardico. bazuqueo gástrico. úvula. conducto auditivo externo. pilares. Fuerza Muscular.mucosa nasal. primer. REGION DE LA OROFARINGE : velo del paladar. piezas dentarias. hernias. ruidos pleurales. área aortica. APARATO CARDIOVASCULAR EXTREMIDADES : Presencia de Cianosis. REGION AURICULAR Y MASTOIDEA : Pabellones auriculares.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Areola. masas abdominales retro o peritoneales. membrana timpánica. Hígado. paquete vasculonervioso. edema . Forma-Tamaño. borde esternal izquierdo. AUSCULTACION : murmullo vesicular.

sensitiva y sensorial) VIII Cocleovestibular (Prueba del reloj. Agudeza visual. FUNCIONES SUPERIORES : Gnosis (táctil. deglución. Testículos. reflejos (reflejo osteotendinoso. constructiva).Praxis (ideatoria. IV Patético (músculo oblicuo mayor). elevador parpado superior. Escala de Tanner (vello pubiano). Prueba de Rinne. Prueba Weber. recto interno recto inferior. paladar blando. AUSCULTACION.olfacion.memoria (anterograda y retrograda). II Óptico.profunda . movimientos) FUNCION MOTORA : Fuerza y tono muscular (movimientos involuntarios). anexos y rectal. Campimetria.pupilas. Escala de Tanner (pene. cutáneo mucosos. FUNCION SENSITIVA : sensibilidad superficial (táctil.pruebas de equilibrio-coordinación. vulva. GENITALES MASCULINOS Vello Axilar y Pubiano. visual."Dedo de guante" APARATO GENITOURINARIO APARATO URINARIO INSPECCION PALPACION : PRU anteriores y posteriores. y motora). III motor ocular común(recto superior. somatognosia). PALPACION : esfínter anal. dolorosa). Reconocimiento colores. Pene. sentido del gusto XI Músculo esternocleidomastoideo y trapecio. PERCUSION : Renal. recto. Escroto. térmica. movilidad. maxilar superior e inferior . Fondo de Ojo. próstata. Vejiga. gnosicas (reconocimiento de objetos. Cordón espermático. tamaño. GENITALES FEMENINOS INSPECCION : Monte de venus. Índice Barany. XII examen de lengua (trofismo. V Trigémino (sensibilidad oftálmica. periné. escrita). vestirse. patológicos). Estrella de Babinsky.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA INSPECCIÓN anal y Perianal. VII Facial (motora. consistencia. Vesical. oblicuo menor). PALPACION : Tacto vaginal. Próstata.lenguaje (oral. EXAMEN NEUROLOGICO ESTADO DE CONCIENCIA PUNTAJE EN LA ESCALA DE GLASGOW (describa) PARES CRANEALES I Fosas nasales .X Voz. Renal. úvula. vello pubiano). Epidídimo. reflejo nauseoso. ideomotriz. Prueba Acalórica) IX . VI Motor ocular externo. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SINDRÓMICA (cuatro) : 28 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . auditiva).

Endoscopías Procedimientos Diagnósticos (Biopsias). Tratamiento de soporte (oxigeno. procedimientos de enfermería). Comentario bibliográfico de cada uno PRONOSTICO A corto plazo A largo plazo MEDIDAS PREVENTIVAS Primarias Secundarias Terciarias EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA 29 CURSO DE MEDICINA INTERNA I . Procedimientos Terapéuticos Evaluación por otras especialidades Procedimientos quirúrgicos Rehabilitación Comentario bibliográfico de cada uno TRATAMIENTO Tipo de dieta Tipo de hidratación Tratamiento antibiótico Tratamiento etiológico Tratamiento profiláctico Tratamiento sugerido por otros especialistas.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Comentario bibliográfico de cada uno IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ETIOLÓGICA (cuatro) : Comentario bibliográfico de cada uno DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (cuatro): Comentario bibliográfico de cada uno PLAN DE TRABAJO Examenes auxiliares : Hematologicos Bioquimicos Serologicos Microbiológicos Hormonales Inmunológicos Ecografías (convencional. RMN). Radiológicos (Radiología convencional. TAC. especializados -cardiológico-). Gammagrafía.

TIEMPO DE USO CUMPLIMIENTO II.9) Sobrepeso (IMC 27 . EVALUACIÓN SOCIAL CALIFICACIÓN Entorno socal adecuado (< 10 puntos) Riesgo y problema social( 10 puntos y más) 7. HISTORIA FARMACOLÓGICA NOMBRE 1 2 3 4 5 III. EVALUACIÓN COGNTIVA ( Prueba de Pfeiffer) CALIFICACIÓN No evidncia de deterioro cognitivo (< 5 puntos) Deterioro cognitivo ( 5 puntos y más) 8. ORTOSTATISMO 2. EVALUACIÓN NUTRICIONAL Desnutrición(IMC < 24) Eutrofico (IMC 24-26. Examen físico general Examen físico preferencial HISTORIA GERIATRICA : ADDENDUM A HISTORIA CLINICA APRECIACIÓN : Impresión diagnostica I. SINDROMES GERIATRICOS ACTUALES SI NO SI NO 1. SINCOPE 4. EVALUACIÓN BUCAL Dentición completa Edentulo (parcial y total) Portador de prótesis 1. DEPRIVACION SENSORIAL 3.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA SUBJETIVO : Síntomas relacionados a la enfermedad Cumplimiento de la medicación Síntomas no relacionados a la enfermedad Funciones biológicas OBJETIVOS : Funciones vitales Diuresis (volumen). CONSTIPACION 9 ULCERAS DE PRESION URINARIA FECAL IV. MAREOS 3. PROSTATISMO 6. INCONTINENCIA 8. INMOVILIZACION 7. EVALUACIÓN FUNCIOANL: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ACTIVIDAD Bañarse Vestirse Ir al baño Levantarse Continencia Alimentación V. EVALUACIÓN AFECTIVA (Prueba reducida de Yesavage) CALIFICACIÓN No evidencia de manifestaciónes depresivas ( < 5 puntos ) Estado depresivo leve ( 5-8 puntos ) Depresión establecida ( 9 puntos y más) 30 PUNTOS PUNTOS CURSO DE MEDICINA INTERNA I PUNTOS . INSOMNIO VISUAL AUDITIVA 6.9) Obesidad (IMC 30 a más) 5. MEDICA AUTO RP. CAIDAS 5. PROBLEMAS GERIATRICOS ACTUALES SI NO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE CALIFICACION Independiente en todas la actividades (ningun item positivo de dependencia ) Dependiente parcial ( 1 a 5 items positivos de dependencia Dependencia total ( 5 items PUNTOS positivos de dependencia) 4. FILIACIÓN Nuevos diagnósticos NOMBRE EDAD Opinión sobre los diagnósticos ESTADO CIVIL DOMICILIO SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO SECUNDARIA SUPERIOR TELEFONO (paciente) TELEFONO DIRECTA + INDIRECTA PRIMARIA : ANALFABETO Propuestas de terapéutica (REFERENCIA) Propuestas de pruebas de diagnóstico RESPONSABLE DEL PACIENTE Bibliografía SEXO M F GRADO PLAN DE TRABAJO DE INSTRUCCIÓN TIPO DE ANAMNESIS FECHA DE INGRESO DIRECTA INDIRECTA Comentario Final del día de evolución DOSIS/ DIA INTERVALO RP.29. CONFUSIÓN AGUDA 2.

Pida entonces al paciente que los vuelva a repetir los 3 después de usted. Parar después de 5 respuestas. 65). Después pregunte algo omitido. Sígalos repitiendo hasta que el paciente aprenda los 3. Un punto por respuesta correcta LENGUAJE 9 ( ) Nombre un lápiz y un reloj (2 puntos ) Repita lo siguiente "No usar si condicional. 79.MENTAL ORIENTACIÓN (1) Pregunte la fecha. haga que el paciente deletree una palabra al revés RECUERDO 3 ( ) Pida que repita los tres objetos repetidos anteriormente.MENTAL DE FOLSTEIN ORIENTACIÓN 5 5 ( ( ) ) ¿Qué (dia) (mes) (estación) (año) (fecha) es ? ¿Dónde estamos? (provincia ) ( comunidad) ( ciudad) (hospital) ( suelo) REGISTRO 3 ( ) Nombre tres objetos: 1 segundo para decir cada uno. Como alternativa. Deténgase despues de las 5 primeras restas (93.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA ESTADO MINI . pida al paciente que los repita. Una vez dichos. p. pero haga que los repita 6 veces. vaya restando de 7 en 7. dóblelo por la mitady déjelo en el suelo" (3 puntos) Lea y siga las instrucciones siguientes Cierre los ojos (1 punto) Escriba una frase (1 punto) Copie una figura (1 punto) Puntuación máxima PUNTUACIÓN TOTAL Valoracion del nivel de connsciencia como en continuo Alerta Somnoliento Estupor Coma INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL MINI. y ni pero" (1 punto) Realice una orden con tres pasos "Coja un papel con la mano derecha. La primera repetición determina su puntiación (0 a 3 ). comenzando en el 100. pídale que deletree una palabra al revés (p. OBLAP = 3 puntos. ej. ATENCIÓN Y CÁLCULO Pida al paciente que. cada uno). REGISTRO Pregunte al paciente si puede comprobar su memoria. 1 punto por cada respuesta correcta. PABLO). barrio). el recuerdo no es valorable. distriti. Puntúe el núemro de respuestas correctas. Cuente los intentos y regístrelos INTENTOS ATENCIÓN Y CÁLCULO 5 ( ) Serie de 7. 86. 31 CURSO DE MEDICINA INTERNA I RECUERDO Pregunte al paciente las tres palabras que repitió anteriormente. Un punto por cada respuesta correcta. ej: "Puede decirme además la estación en la que estámos". Un punto por cada respuesta correcta (2) Pregunte por orden datos sobre el hospital (ciudad. . La puntuación es el número de letras en el orden solicitado: OLBAP = 5 puntos. Déle 1 punto por cada respuesta correcta. Si no se ha aprendido bien los tres objetos. Si el paciente no puede realizar esta prueba. Diga entonces en nombre de tres objetos sin relación clara y la Historia Clínica Geriátrica 1 segundo por Comentario de lentamente (emplee aproximadamente (Addenda).

ESCRIBIR: Entrege al paciente un papel en blanco y haga que escriba un frase. LEER: Escriba en un paple: "CIERRE LOS OJOS". Puntúe un punto solo si el paciente cierra realmente los ojos. Pidale que haga lo que se indica en el papel. dibuje dos pentágonos que se crúzan. que la escriba espontáneamente. en letras lo suficientemente grandes como para que el paciente pueda leerlos.UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA LENGUAJE NOMBRAR: Muestre al paciente un reloj de pulsera y pregúntele qué es. CURSO DE MEDICINA INTERNA I Estime el nivel sensorial del paciente mostrado durante el examen d froma continua : desde aleta (a la izquierda) . Sólo un intento. entrege al paciente un papel blanco y repita la orden. COPIAR: En un papel en blanco. cada uno de unos 3 cm de lado. hasta el como (a la derecha). No cuenta el temblor ni la rotación. Puntos 0 a 2 REPETIR: Pida al paciente que repita un frase después de decirla usted. Para obtener un punto debe dibujar los 10 ánguolos y la 32 intersección de dos de ellos. Debe tener al menos u sujeto y un verbo. Puntos 0 a1. ÓRDENES: En tres frases. No le dicte. No es necesaria una correcta gramática. Repítalo con un lápiz. y pida al paciente que los copie exáctamente como están. U punto por cada fase ejecutada correctamente.

33 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA Comentario de la Evaluación Mental.

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA Subjetivo: • • • • Objetivos: • • • • Síntomas relacionados a la enfermedad Cumplimiento de la medicación Síntomas no relacionados a la enfermedad Funciones biológicas Funciones vitales Diuresis (volumen). Examen físico general Examen físico preferencial Apreciación: • Impresión diagnostica • Nuevos diagnósticos • Opinión sobre los diagnósticos Plan de trabajo: • Propuesta de terapéutica • Propuesta de pruebas de diagnóstico • Bibliografía 34 CURSO DE MEDICINA INTERNA I .

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