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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

1 CURSO DE MEDICINA INTERNA I


UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES CLÍNICAS

CONOCIMIENTOS
Cumplimiento de las tareas solicitadas 1 0
Respuesta de conocimiento a las preguntas durante la visita medica, consultorio externo y emergencia. 1 0
Juicio adecuado respecto a los diagnósticos 1 0
Juicio adecuado respecto a la terapéutica 1 0
Conocimiento del uso e interpretación de los exámenes auxiliares ( EKG, Radiografías y de laboratorio ). 1 0

PROCEDIMIENTOS
Técnica adecuada para el examen físico 1 0
Toma de funciones vitales con las técnicas adecuadas 1 0
Observación por los detalles durante el examen fisico 1 0
Emplea con el paciente un tono confiado y cortez 1 0
Explica al paciente los procedimientos antes de realizarlos, en forma clara 1 0
Escucha atentamente al paciente 1 0
Aplica medidas de bio-seguridad ( lavado de manos, uso de guantes, uso de mandil, uso de anteojos, uso de mascarillas ). 1 0

ACTITUD
Puntualidad a sus prácticas 2 1 0
Trae sus materiales para el examen ( estetoscopio, tensiómetro, linterna, martillo ) 2 1 0
Entrega oportuna de sus historias clínicas 1 0
Tiene iniciativas durante la evaluación medica 1 0
Trae bibliografía relacionada a su paciente 1 0
Uso de libreta de anotaciones y de resumen 1 0

NOTA DE PRACTICA :

Anexar asistencia de los alumnos :

Docente Responsable Delegado

2 CURSO DE MEDICINA INTERNA I


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Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

CONOCIMIENTOS
Diagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Plan de Trabajo coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Tratamiento coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Pronostico y medidas preventivas coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0

PROCEDIMIENTOS
Historia Clinica escrita manualmente con letra legible 2 0
Cumple con todas las partes de la Historia Clinica Modelo. 2 0
Cumple con todas las partes de la Evolucion diaria 1 0
Anexa los resultados de la evaluacion del Mini-mental test de Folstein 1 0

ACTITUD
Entrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0
Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0
Explica cada una de las bibliografias 1 0

NOTA DE HISTORIA CLINICA

Importante : El alumno cuenta con dos semanas para confeccionar la historia clinica, con la evaluacion geriatrica y evaluacion mental al ingreso y alta (o ultimo dia de la rotacion) del paciente.
La entrega de la Historia Clinica es el ultimo de rotacion al coordinador general y al docente de practica.
La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.

Docente Responsable Delegado

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Alumno:
Tema:
Rotación N°:: ________________________________________________
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CUADERNILLO DE LA GUIA DE PRACTICA (HOSPITALIZACION)

CONOCIMIENTOS
Diagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Diagnostico diferencial coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Pruebas auxiliares coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0
Tratamientos coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0

PROCEDIMIENTOS
Cuadernillo escrito manualmente con letra legible 3 0
Cumple con todas las partes de lo solicitado 3 0

ACTITUD
Entrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0
Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0
Explica cada una de las bibliografias 1 0

NOTA DE CUADERNILLO

Importante : El alumno cuenta con una semana para confeccionar el cuadernillo.


La entrega del cuadernillo se realizará cada v iernes al coordinador general y al docente de practica.
La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.

Docente Responsable Delegado

4 CURSO DE MEDICINA INTERNA I


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Alumno: ___________________________________________________________________
Rotación N°: _______________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
Profesor Responsable: _______________________________________________________

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE RESOLUCIÓN DE INTERCONSULTA

CONOCIMIENTOS (9 puntos)
Juicio adecuado respecto al diagnóstico
Fundamenta con argumentos valederos respecto a la terapéutica sugerida.
Fundamenta con argumentos valederos la solicitud de exámenes auxiliares.

PROCEDIMIENTOS (6 puntos)
Tiene orden para la resolución de la interconsulta
Revisa en forma exhaustiva la historia clínica y exámenes auxiliares de imágenes.
Elaboración de la anamnesis adecuada
Elaboración del examen clínico adecuado

ACTITUD (5 puntos)
Explica al paciente el motivo de la interconsulta solicitada
Tiene iniciativa para la resolución de la interconsulta
Comportamiento adecuado ante los pacientes .

NOTA :

__________________
Docente Responsable

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Alumno:
Rotación N°::
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE REFERENCIA

Adecuado inadecuado
Fundamenta el diagnostico y tratamiento
Fundamenta los diagnósticos diferenciales
Justifica el motivo de la referencia
Justifica el servicio de destino de la referencia
Justifica el hospital de destino de la referencia
Rellena el formato de referencia
Iniciativa para realizar la referencia
Explica al paciente o familiar el motivo de
referencia

___________________
Docente responsable

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Alumno:
Rotación N°::
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EV

Diagnóstico
Nombre genérico del producto (denominació
Nombre (s) comercial del producto
Presentacion (forma farmacéutica)
Docente Responsable Delegado

Posología (dosis total por día)


Dosis fraccionada por día
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Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVALUACION D

Informa el diagnóstico mas probable al pac


Explica acerca de otros probables diagnós
Explica la evolución a corto y/o largo plazo
Explica la evolución a corto y/o largo plazo
Docente Responsable Delegado

Explica el pronóstico del diagnóstico proba


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Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVALUACION

Informa el diagnóstico mas probable al pacien


Explica la via de administración de los medica
Explica la posología de administración de los
Explica el tiempo de administración de los me
Docente Responsable Delegado

Explica los riesgos a corto y/o largo plazo dura


Explica las contraindicaciones absolutas y rela
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Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVALUA
DEL P

Saluda cordialmente al paciente


Se identifica adecuada y completamente
Explica el motivo de la entrevista, solicitándo
Docente Responsable Delegado

Informa el diagnóstico al paciente 10 CURSO DE MEDICINA INTERNA I

Explica las posibilidades diagnósticas probab


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Alumno:
Rotación N°:
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVALU

Saluda cordialmente al paciente


Se identifica adecuada y completamente
Explica el motivo de la entrevista, solicitándo
Informa el diagnóstico al paciente
Docente Responsable Delegado

No emite juicios de valor frente al paciente, re


Adopta una actitud expectante ante las respu
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Alumno:
Rotación N°::
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVA

Saluda cordialmente al paciente


Se identifica adecuada y completamente
Explica el motivo de la entrevista, solicitándol
Informa al paciente la confidencialidad de la e
Docente Responsable Delegado

Elaboración de la Historia Clínica, con código


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Realiza el examen físico en forma confidencia


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FO RM ATO DE ASISTENCI
A A PRÁC TIC AS y ROTACIÓN POR EM ERGENCIA

Docente :

Fecha :

Alum no :

Fecha de Rotación :

L M M J V S L M M J V S
Fecha

P : presente G uardia :
F : falta
T : tarde

Fecha
E stablecim iento

Docente Delegado

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Tema:
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVA

Uso de materiales
Alumno Audiovisuales
(0- 5)
1.-
2.-
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3.-
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Docente Responsable Delegado

Tema:
Fecha:
Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EV

Uso de materiales
Alumno Audiovisuales
(0-5)
1.-
2.- 16 CURSO DE MEDICINA INTERNA I

3.-
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Docente Responsable Delegado

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO TERAPÉUTICO


NO EXPOSITORES
Nombre:.......................................................................................................................
Tema:...........................................................................................................................
Profesor responsable: .............................................................................................
Fecha: .................................

Criterio 0 1 2 3 4 puntaje

Iniciativa,espontaneidad no si

Conocimiento del tema No Malo Regular Bueno Muy bueno

Aporte oral No Malo Regular Bueno Muy bueno

Aporte bibiografico No Malo Regular Bueno Muy bueno

Actitud durante el No Malo Regular Bueno Muy bueno


conversatorio

Puntaje Nota final

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INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO


NO EXPOSITORES
Nombre:.......................................................................................................................
Tema:...........................................................................................................................
Profesor responsable: .............................................................................................
Fecha: .................................

Criterio 0 1 2 3 4 puntaje

Disquisición diagnostica no Malo Regular Bueno Muy bueno

Conocimiento del tema No Malo Regular Bueno Muy bueno

Sustento diagnostico No Malo Regular Bueno Muy bueno

Calidad del Aporte No Malo Regular Bueno Muy bueno

Sustento bibliografico No Malo Regular Bueno Muy bueno

Puntaje Nota final

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REVISTA DE REVISTAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. UNHEVAL


MEDICINA INTERNA II

CAPITULO: …………………………………………FECHA:…………………….
ALUMNO:
…………………………………………………………………………………………
SECCIÓN A
1. Nombre del artículo científico:

2. Publicado en: ( usar formato Vancouver)

3. Síntesis de objetivos y del método:

4. Resultados más importantes:

5. Apreciación crítica del diseño metodológico :

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SECCIÓN B
Apreciación sobre el aporte clínico del artículo (adjuntar artículo).

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HISTORIA CLINICA EN MEDICINA INTERNA

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EAP MEDICINA HUMANA
MEDICINA INTERNA

MODELO DE HISTORIA CLINICA


ECTOSCOPIA : (Edad aparente, Sexo aparente, Facie, estado de gravedad)

ANAMNESIS : Directa o Indirecta


FILIACION
Nombre
Edad
Sexo
Raza
Ocupación
Estado civil
Grado instrucción
Religión
Idioma
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
Tiempo en el Lugar de residencia
Domicilio
Persona Responsable
Fecha de Ingreso
Modo de ingreso
Fecha de Historia Clínica

ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de Enfermedad
Forma de Inicio
Curso de la Enfermedad
Síntomas Principales
Relato

RASA
CABEZA: cefalea, traumatismos
OJOS: visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor e inflamación
OÍDOS: audición, tinnitus, dolor, secreciones
NARIZ: olfación, secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos
BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios, dientes, encías y
lengua
FARINGE – LARINGE: dolor, trastornos en la deglución, voz ronca, estridor laríngeo.
Amígdalas
CUELLO: dolor, rigidez, bocio y tumoraciones
GLÁNDULAS MAMARIAS: tumoraciones, dolor, secreciones y retracciones
APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, dísnea, dolor torácico,
pleuresía, asma bronquial y vómica

APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, dísnea de esfuerzo, a reposo y


paroxística. Dolor precordial y retroesternal, edemas, cianosis, hipertensión arterial,
claudicación intermitente

APARATO GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación. Pesadez,


balonamioneto, ardor y dolor epigástricos: su relación con alimentos. Náuseas, vómitos,

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hematemesis y melena. Dolor y distensión abdominal. Diarrea, constipación, laxantes.


Ictericia, coluria, hipocolia, acolia. Dieta.
APARATO URINARIO: disuria, estranguria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria,
urgencia y tenesmo vesical. Disminución del calibre de chorro urinario. Poliuria, oliguria y
anuria. Aspectos de la orina: color, espuma, turbidez y sedimento. Hematuria. Eliminación
de cálculos. Dolor lumbar. Cólico renal

NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, vértigo, síncope y lipotimia. Paresias, parálisis,


neuralgias, dolores radiculares, parestesias, anestesia e incoordinación. Temblores.
Convulsiones. Transtornos de la palabra. Emociones. Carácter. Memoria. Adaptación.
Historia de enfermedades psiquiátricas
APARATO LOCOMOTOR: limitación funcional, rigidez, duración. Debilidad muscular:
proximal, distal. Signos de flogosis articular. Distribución (asimétrica, simétrica).
Presentación (migratoria, aditiva). Número: monoartritis (1), oligoartritis (2 – 4), poliartritis
(> 4)

PIEL Y ANEXOS: erupciones, cambios en la coloración y temperatura, prurito, equimosis,


petequias. Seborrea y sequedad de la piel. Sistema piloso: caída, sequedad y fragilidad,
hipertricosis e hirsutismo. Uñas: fragilidad y deformación

SISTEMA LINFÁTICO: linfoadenomegalias, flogosis y distribución

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito
Sed
Orina
Deposición
Sueño
Peso

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda
Alimentacion
Vestimenta
Habitos Nocivos
Situacion Socio-economica
Viajes
Residencias Anteriores
Ocupacion y Ocupaciones Anteriores
Inmunizaciones
Alergias
Transfusiones Sanguineas

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS


Prenatales
Natales
Lactancia y Ablactancia
Desarrollo Psicomotor (sostener la cabeza, sentarse, gatear, pararse, caminar,
primera palabra,etc)
Antecedentes Obstetricos
Menarquia
Regimen Catamenial
Fecha Ultima Regla
Actividad Sexual
Numero de Parejas Sexuales
GaPbcdef

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a : numero gestaciones
b : numero partos a termino
c : numero partos prematuros
d : numero abortos
e : numero de hijos vivos actualmente
Menopausia

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


Enfermedades en la Infancia
Enfermedades en la Adolescencia
Enfermedades en la Juventud
Enfermedades en la Adultez
Enfermedades en la Ancianidad
Hospitalizaciones anteriores
Intervenciones quirurgicas
Accidentes
Diabetes mellitus,TBC,HTA,Asma Bronquial,Fiebre Tifoidea,Brucelosis,
Hepatitis.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres
Esposa o Pareja
Hijos
Hermanos
Compañeros de Trabajo
Vecinos

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES (Temperatura, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia de Pulso,


Frecuencia Respiratoria, Presion Arterial, Peso, Talla, Indice de Masa corporal ).

FACIE
ESTADO GENERAL
ESTADO NUTRICIONAL
ESTADO HIDRATACION
TIPO MORFOLOGICO
ACTITUD
MARCHA

PIEL Y FANERAS
Color, Temperatura, Humedad, Consistencia, Lesiones primarias y secundarias.
Cabello, Vello en axila y pubico, distribución, escala de TANNER.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO


Cantidad, Distribución, Hallazgos Anormales.

TEJIDO LINFATICO
Ganglios (localización, numero, tamaño, dolorabilidad, grado de fijación a planos
profundos, Consistencia), regiones axilar, cervicales, supraclavicular, occipitales, inguinales,
epitroqueales, poplíteos.

REGION MAMARIA
Inspección-Palpación.
Mamas.

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Areola.
Pezón.
Ganglios axilares y supraclaviculares.
Escala de Tanner.

SISTEMA OSTEOARTICULAR Y COLUMNA VERTEBRAL.


Actitud, Ejes Clínicos, Forma-Tamaño, Puntos dolorosos, Movilidad, Mediciones.

SISTEMA MUSCULAR
Tono, Trofismo, Contracturas Musculares, Fuerza Muscular.

EXAMEN REGIONAL
CABEZA
CRANEO : posición, movimientos, forma tamaño.
REGION ORBITARIA : Región superciliar, parpados, globo oculares(FONDO DE OJO),
cornea, cámara anterior, iris.
REGION AURICULAR Y MASTOIDEA : Pabellones auriculares, conducto auditivo externo,
membrana timpánica, zona preauricular, región mastoidea.
REGION NASAL : Piramide nasal,mucosa nasal,cornetes inferiores.
REGION ORAL : labios, mucosa yugal, encías, piezas dentarias, mucosa sublingual,
lengua, paladar duro, paladar blando.
REGION DE LA OROFARINGE : velo del paladar, úvula, pilares, amígdalas.

CUELLO
Columna Cervical
Traquea y Cartílago Tiroides
Glándula Tiroides
Vasos Sanguíneos
Ganglios

TORAX Y PULMONES
INSPECCION : estática y dinámica.
PALPACION : sensibilidad, amplexacion, vibraciones vocales.
PERCUSION : sonoridad.
AUSCULTACION : murmullo vesicular, estertores, soplos, ruidos pleurales, auscultación de
la voz.

APARATO CARDIOVASCULAR
EXTREMIDADES : Presencia de Cianosis, edema . Pulso . Presión Arterial.
CUELLO : Pulso venoso yugular, Pulso carotideo
REGION PRECORDIAL :
INSPECCIÓN
PALPACIÓN : región apical, borde esternal izquierdo, área pulmonar, área aortica.
Impulso ventricular izquierdo y derecho. Fremito.
PERCUSIÓN : matidez cardiaca.
AUSCULTACIÓN : foco mitral, foco tricuspideo, foco pulmonar, foco aortico.
Frecuencia cardiaca, primer, segundo tercero y cuarto ruidos, soplo, frote pericardico.
EPIGASTRIO : latido ventrículo derecho, latido aortico. Reflujo hepatoyugular.

EXAMEN DE ABDOMEN
INSPECCION
AUSCULTACION : Ruidos hidroaereos, soplos, borborigmos, bazuqueo gástrico.
PERCUSION : matidez, submatidez o timpanismo.Higado, bazo, vejiga
PALPACION superficial y profunda. Puntos dolorosos, masas abdominales retro o
peritoneales. Hígado, Bazo.
REGION INGUINAL : ganglios, paquete vasculonervioso, hernias.
TACTO RECTAL :

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INSPECCIÓN anal y Perianal.


PALPACION : esfínter anal, recto, próstata."Dedo de guante"

APARATO GENITOURINARIO
APARATO URINARIO
INSPECCION
PALPACION : PRU anteriores y posteriores. Renal. Vejiga.
PERCUSION : Renal. Vesical.
AUSCULTACION.

GENITALES MASCULINOS
Vello Axilar y Pubiano.
Pene. Escroto. Testículos. Epidídimo. Cordón espermático.
Próstata. tamaño, consistencia, movilidad.
Escala de Tanner (pene, vello pubiano).

GENITALES FEMENINOS
INSPECCION : Monte de venus, vulva, periné.
PALPACION : Tacto vaginal, anexos y rectal.
Escala de Tanner (vello pubiano).

EXAMEN NEUROLOGICO
ESTADO DE CONCIENCIA
PUNTAJE EN LA ESCALA DE GLASGOW (describa)
PARES CRANEALES
I Fosas nasales ,olfacion.
II Óptico. Agudeza visual, Campimetria, Reconocimiento colores, Fondo de Ojo.
III motor ocular común(recto superior, elevador parpado superior, recto interno
recto inferior, oblicuo menor),pupilas.
IV Patético (músculo oblicuo mayor).
V Trigémino (sensibilidad oftálmica, maxilar superior e inferior , y motora).
VI Motor ocular externo.
VII Facial (motora, sensitiva y sensorial)
VIII Cocleovestibular (Prueba del reloj, Prueba Weber, Prueba de Rinne, Índice Barany,
Estrella de Babinsky, Prueba Acalórica)
IX - X Voz, deglución, paladar blando, úvula, reflejo nauseoso, sentido del gusto
XI Músculo esternocleidomastoideo y trapecio.
XII examen de lengua (trofismo, movimientos)

FUNCION MOTORA : Fuerza y tono muscular (movimientos involuntarios),pruebas


de equilibrio-coordinación, reflejos (reflejo osteotendinoso, cutáneo mucosos,
patológicos).
FUNCION SENSITIVA : sensibilidad superficial (táctil, térmica, dolorosa),profunda ,
gnosicas (reconocimiento de objetos, somatognosia).
FUNCIONES SUPERIORES : Gnosis (táctil, visual, auditiva),Praxis (ideatoria, ideomotriz,
vestirse, constructiva),lenguaje (oral, escrita),memoria (anterograda y retrograda).

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SINDRÓMICA (cuatro) :

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Comentario bibliográfico de cada uno

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ETIOLÓGICA (cuatro) :


Comentario bibliográfico de cada uno

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (cuatro):


Comentario bibliográfico de cada uno

PLAN DE TRABAJO
Examenes auxiliares : Hematologicos
Bioquimicos
Serologicos
Microbiológicos
Hormonales
Inmunológicos
Ecografías (convencional, especializados -cardiológico-).
Radiológicos (Radiología convencional, TAC, RMN).
Gammagrafía.
Endoscopías

Procedimientos Diagnósticos (Biopsias).


Procedimientos Terapéuticos
Evaluación por otras especialidades
Procedimientos quirúrgicos
Rehabilitación
Comentario bibliográfico de cada uno

TRATAMIENTO
Tipo de dieta
Tipo de hidratación
Tratamiento antibiótico
Tratamiento etiológico
Tratamiento profiláctico
Tratamiento sugerido por otros especialistas.
Tratamiento de soporte (oxigeno, procedimientos de enfermería).
Comentario bibliográfico de cada uno

PRONOSTICO
A corto plazo
A largo plazo

MEDIDAS PREVENTIVAS
Primarias
Secundarias
Terciarias

EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA

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SUBJETIVO :
Síntomas relacionados a la enfermedad
Cumplimiento de la medicación
Síntomas no relacionados a la enfermedad
Funciones biológicas

OBJETIVOS :
Funciones vitales
Diuresis (volumen).
Examen físico general
Examen físico preferencial

APRECIACIÓN : HISTORIA GERIATRICA : ADDENDUM A HISTORIA CLINICA


Impresión diagnostica
I. FILIACIÓN Nuevos diagnósticos
NOMBRE Opinión sobre los diagnósticos EDAD
ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO SEXO M F
GRADO PLAN DE TRABAJO
DE INSTRUCCIÓN : ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR

DOMICILIO Propuestas de terapéutica TELEFONO


(REFERENCIA) Propuestas de pruebas de diagnóstico (paciente)
RESPONSABLE DEL PACIENTE TELEFONO
Bibliografía
TIPO DE ANAMNESIS DIRECTA INDIRECTA DIRECTA + INDIRECTA
FECHA DE INGRESO
Comentario Final del día de evolución
II. HISTORIA FARMACOLÓGICA
NOMBRE DOSIS/ DIA INTERVALO RP. MEDICA AUTO RP. TIEMPO DE USO CUMPLIMIENTO
1
2
3
4
5

III. SINDROMES GERIATRICOS ACTUALES


SI NO SI NO
1. CONFUSIÓN AGUDA 6. INMOVILIZACION
2. DEPRIVACION VISUAL 7. INCONTINENCIA URINARIA
SENSORIAL AUDITIVA FECAL
3. SINCOPE 8. CONSTIPACION
4. CAIDAS 9 ULCERAS DE PRESION
5. INSOMNIO

IV. EVALUACIÓN FUNCIOANL: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA


ACTIVIDAD DEPENDIENTE INDEPENDIENTE CALIFICACION Independiente en todas la
Bañarse actividades (ningun item positivo
Vestirse de dependencia )
Ir al baño Dependiente parcial ( 1 a 5 items
Levantarse positivos de dependencia
Continencia Dependencia total ( 5 items
Alimentación PUNTOS positivos de dependencia)

V. PROBLEMAS GERIATRICOS ACTUALES


SI NO 4. EVALUACIÓN NUTRICIONAL 5. EVALUACIÓN BUCAL
1. ORTOSTATISMO Desnutrición(IMC < 24) Dentición completa
2. MAREOS Eutrofico (IMC 24-26.9) Edentulo (parcial y total)
3. PROSTATISMO Sobrepeso (IMC 27 - 29.9) Portador de prótesis
Obesidad (IMC 30 a más)

6. EVALUACIÓN SOCIAL 7. EVALUACIÓN COGNTIVA 8. EVALUACIÓN AFECTIVA


( Prueba de Pfeiffer) (Prueba reducida de Yesavage)
CALIFICACIÓN CALIFICACIÓN CALIFICACIÓN
Entorno socal adecuado (< 10 puntos) No evidncia de deterioro cognitivo No evidencia de manifestaciónes
Riesgo y problema social( 10 puntos y más) (< 5 puntos) depresivas ( < 5 puntos )
Deterioro cognitivo ( 5 puntos y más) Estado depresivo leve ( 5-8 puntos )
Depresión establecida ( 9 puntos y más)
30 CURSO DE MEDICINA INTERNA I
PUNTOS PUNTOS PUNTOS
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ESTADO MINI - MENTAL DE FOLSTEIN

ORIENTACIÓN
5 ( ) ¿Qué (dia) (mes) (estación) (año) (fecha) es ?
5 ( ) ¿Dónde estamos? (provincia ) ( comunidad) ( ciudad) (hospital) ( suelo)

REGISTRO
3 ( ) Nombre tres objetos: 1 segundo para decir cada uno. Pida entonces al paciente que los
vuelva a repetir los 3 después de usted. Déle 1 punto por cada
respuesta correcta. Sígalos repitiendo hasta que el paciente aprenda
los 3. Cuente los intentos y regístrelos
INTENTOS

ATENCIÓN Y CÁLCULO
5 ( ) Serie de 7. 1 punto por cada respuesta correcta. Parar después de 5 respuestas.
Como alternativa, haga que el paciente deletree una palabra al revés

RECUERDO
3 ( ) Pida que repita los tres objetos repetidos anteriormente. Un punto por respuesta correcta

LENGUAJE
9 ( ) Nombre un lápiz y un reloj (2 puntos )
Repita lo siguiente "No usar si condicional, y ni pero" (1 punto)
Realice una orden con tres pasos
"Coja un papel con la mano derecha, dóblelo por la mitady déjelo en el suelo" (3 puntos)
Lea y siga las instrucciones siguientes
Cierre los ojos (1 punto)
Escriba una frase (1 punto)
Copie una figura (1 punto)

Puntuación máxima PUNTUACIÓN TOTAL

Valoracion del nivel de connsciencia como en continuo


Alerta Somnoliento Estupor Coma

INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL MINI- MENTAL
ORIENTACIÓN
(1) Pregunte la fecha. Después pregunte algo omitido, p. ej: "Puede decirme además la estación en
la que estámos". Un punto por cada respuesta correcta
(2) Pregunte por orden datos sobre el hospital (ciudad, distriti, barrio). Un punto por cada respuesta correcta.

REGISTRO
Pregunte al paciente si puede comprobar su memoria. Diga entonces en nombre de tres objetos sin relación
Comentario dey lentamente
clara la Historia Clínica
(emplee Geriátrica (Addenda).
aproximadamente 1 segundo por cada uno). Una vez dichos, pida al paciente que
los repita. La primera repetición determina su puntiación (0 a 3 ), pero haga que los repita 6 veces.
Si no se ha aprendido bien los tres objetos, el recuerdo no es valorable.

ATENCIÓN Y CÁLCULO
Pida al paciente que, comenzando en el 100, vaya restando de 7 en 7. Deténgase despues de las 5
primeras restas (93, 86, 79, 65). Puntúe el núemro de respuestas correctas.
Si el paciente no puede realizar esta prueba, pídale que deletree una palabra al revés (p. ej. PABLO).
La puntuación es el número de letras en el orden solicitado: OLBAP = 5 puntos; OBLAP = 3 puntos.
31 CURSO DE MEDICINA INTERNA I
RECUERDO
Pregunte al paciente las tres palabras que repitió anteriormente.
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ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

LENGUAJE
NOMBRAR: Muestre al paciente un reloj de pulsera y pregúntele qué es. Repítalo con un lápiz. Puntos 0 a 2
REPETIR: Pida al paciente que repita un frase después de decirla usted. Sólo un intento. Puntos 0 a1.
ÓRDENES: En tres frases, entrege al paciente un papel blanco y repita la orden. U punto por
cada fase ejecutada correctamente.
LEER: Escriba en un paple: "CIERRE LOS OJOS", en letras lo suficientemente grandes como para que el
paciente pueda leerlos. Pidale que haga lo que se indica en el papel. Puntúe un punto solo
si el paciente cierra realmente los ojos.
ESCRIBIR: Entrege al paciente un papel en blanco y haga que escriba un frase. No le dicte, que
la escriba espontáneamente. Debe tener al menos u sujeto y un verbo. No es necesaria una correcta gramática.
COPIAR: En un papel en blanco, dibuje dos pentágonos que se crúzan, cada uno de unos 3 cm de lado, y pida
al paciente que los copie exáctamente como están. Para obtener un punto debe dibujar los 10 ánguolos y la
intersección de dos de ellos. No cuenta el temblor ni la32
rotación, CURSO DE MEDICINA INTERNA I
Estime el nivel sensorial del paciente mostrado durante el examen d froma continua : desde aleta (a la izquierda)
hasta el como (a la derecha).
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Comentario de la Evaluación Mental.

33 CURSO DE MEDICINA INTERNA I


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EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA

Subjetivo:
• Síntomas relacionados a la enfermedad
• Cumplimiento de la medicación
• Síntomas no relacionados a la enfermedad
• Funciones biológicas

Objetivos:
• Funciones vitales
• Diuresis (volumen).
• Examen físico general
• Examen físico preferencial

Apreciación:
• Impresión diagnostica
• Nuevos diagnósticos
• Opinión sobre los diagnósticos

Plan de trabajo:
• Propuesta de terapéutica
• Propuesta de pruebas de diagnóstico
• Bibliografía

34 CURSO DE MEDICINA INTERNA I

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