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Proceso de atención de enfermería

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Proceso de atención de enfermería, PAE ¿Qué es?

MSc. Isabel María Coto Salas* MSc. María Eugenia Rodríguez Zúñiga** Definición Es un sistema de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cuatro pasos:Valoración: ¿cuál es el problema?,¿Cómo se reconoce?, descríbalo, ¿es un animal, vegetal o mineral?. Planeación (Análisis): ¿qué vamos a hacer?, ¿cuál es la mejor estrategia?. Ejecución: ponerse en acción (hacerlo). Evaluación: ¿resultó?, ¿cómo resultó todo?, ¿evolucionó como se suponía?.

Cuadro Comparativo de los formatos de cuadro y cinco etapas del proceso de Atención de Enfermería Formato de cuatro pasos 1. Valoración Formato de cinco pasos 1. Valoración

Actividades de Enfermería

Recolección de datos del usuario Diagnóstico escrito de enfermería Establecimiento de prioridades 2. Análisis Descripción de los objetivos de la 2. Planeación atención al usuario Planeación de las acciones de 3. Planeación enfermería 3. Ejecución Proveer la atención de enfermería 4. Ejecución Evaluar los logros en los objetivos 4. Evaluación 5. Evaluación Revaloración del plan de atención Fuente:El proceso de atención de Enfermería El proceso de atención de enfermería, da como resultado un plan que describe las necesidades y los cuidados para cada usuario. Un plan detallado (en el Kardex) de los cuatro elementos de atención: diagnóstico, objetivos, acciones y evaluación. Etapas 1. Valoración

El más importante, debido a que de ello dependen los cuidados de enfermería. Ésta incluye actividades separadas, dependientes entre sí. Valoración= recolección de datos+ organización de datos + diagnóstico de enfermeríaRecolección de datos: a. observación, b. interrogatorio (desde el ingreso del usuario) y, e. el examen general. Fuentes: usuario -> fuente primaria expediente clínico familiar y/o acompañante revistas, otros profesionales observación ananmesis Las observaciones de enfermería deben brindar datos objetivos y exactos. La enfermera describe los signos y la conducta observada sin hacer conclusiones o interpretaciones. La labor durante la fase de recolección de datos, es solo observar, recolectar y registrar, además de ser objetiva. El aspecto informal del interrogatorio es la conversación entre enfermera y usuario (a) durante el curso de los cuidados. Esta estrecha relación se desarrolla mientras la enfermera brinda atención física, y con frecuencia permite al usuario expresar sus sentimientos y problemas. La enfermera capacitada para dar cuidados físicos, lo es también para, en forma simultánea, poner atención a lo que el usuario refiere. Organización de datos: (Según las necesidades de prioridad) Maslow, Abraham (psicólogo) describe las necesidades personales como: 1- Necesidades fisiológicas:deben satisfacerse para sobrevivir. 2- Necesidades de protección y seguridad: las cosas que hace una persona para sentirse segura y cómoda. 3- Necesidad de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor. 4- Necesidad de estima: las actividades que hace una persona para sentirse bien consigo misma, orgullosa de su capacidad y logros. 5- Necesidades de autorrealización: la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajando por el logro de objetivos futuros. Diagnóstico de enfermería: (paso final de la etapa de valoración)

Es un enunciado del problema real o potencial del usuario, que requiere de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo (debe ser un problema del usuario) (La atención de enfermería debe enfocarse hacia la orientación y educación para reducir ansiedad). Un diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual, el aquí y ahora. Diagnóstico de enfermería problema del usuario + causa (si se conoce)

AYUDAS PARA REALIZAR UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Realizar diagnósticos concisos, específicos. Cada diagnóstico se relaciona a un problema específico del usuario, se debe basar en datos obtenidos del mismo.El diagnóstico de enfermería es un enunciado del problema del usuario, es real en potencia __algo dentro del campo de intervención de enfermería__. La enfermería es esencialmente la atención de los individuos (sanos o enfermos) por medio de aquellas actividades, que contribuyen a su salud o la recuperación de la misma o a morir en paz y que se realizan con ayuda cuando tienen la fuerza de voluntad o conocimientos necesarios. La enfermería también ayuda a que los individuos lleven a cabo el tratamiento prescrito y a que se independicen de esta ayuda lo antes posible. El diagnóstico de enfermería se centra en la respuesta humana en lugar de la respuesta celular. La salud es el estado de bienestar según lo define el cliente. La salud es un proceso dinámico siempre cambiante que se ve influido por los patrones de interacción pasado y presentes. El individuo es un experto sobre si mismo y es responsable de solicitar o rehusar los cuidados de salud. El diagnóstico de enfermería proporciona a las enfermeras (os), la oportunidad de identificar las alteraciones en la salud de los individuos de una forma sistemática y concisa, a la vez que describe la situación particular del individuo como ser singular. Puede proporcionar una solución a enfermería porque sirve para:

y y y y

definir la enfermería en su estado actual clasificar el ámbito de la enfermería diferenciar la enfermería de la medicina identificar los conocimientos de enfermería. EL CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

La palabra diagnóstico fue introducida en 1953 por V. Fry para describir un paso necesario en el desarrollo de un plan de cuidados. Las definicioneslo describen como problemas, respuestas, evaluación o juicio. DEFINICIONES DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

«Una función independiente de la enfermería; una evaluación de las respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del cielo vital ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones.» (Bircher) y y «Los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras (os) en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.» (Gordon) «Las respuestas a los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras (os) en virtud de su educación y experiencia están capacitadas (os) y autorizadas (os), legalmente responsabilizadas (os) a tratar.» (Moritz) «Un juicio clínico de un individuo, familia o comunidad que se formula medianteun proceso prefijado y sistemático de recolección de datos y análisis, proporciona las bases para prescribir el tratamiento definitivo que es la responsabilidad de la (el) enfermera (o).»

y

El diagnóstico de enfermería describe un tipo específico de los problemas que se identifican. No se describen todos los problemas ya que su utilización no define su rol particular.El diagnóstico de enfermería se define, así: «Un diagnóstico de enfermería es un enunciado que describe la respuesta humana (estado de salud o alteración real o potencial de un patrón de interacción) de un individuo o grupo que la enfermera puede legalmente identificar y para el cual puede disponer las intervenciones de enfermería definitivas para mantener el estado de saludo o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.» Cuando un (a) enfermero (a) anota un diagnóstico de enfermería, alerta a otros a buscar la valoración de datos adicionales que confirmen dicho diagnóstico. COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO: Etiqueta: proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de clases relacionadas. Puede, incluir calificativos (angustia, agudo, alterado, crónico, deficiente, disfuncional, potencial de mejora) Definición: proporciona una descripción clara y precisa, delínea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares. Características definitorias: claves inferencias,observables que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero (a). Aparecen en los diagnósticos reales u de salud. Factores relacionados: condiciones y/o circunstancias que contribuyen al desarrollo/manteninúento de un diagnóstico enfermero (a). Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable. Ejemplos: Dolor asociado a.... Ansiedad relacionada con... Capacidad alterada para... relacionada con... Alteración en la o el ... Propensión a procesos infecciosos relacionados con...

propensión a lesiones relacionadas con... Alteración con/en... 2- Planeación: Elaborar un plan de atención y determinar que enfoque se utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los problemas del usuario. Establecer prioridades Enfermera (o) y usuario determinan el orden en que deben resolverse. ¿Cuál diagnóstico presenta la mayor amenaza para el bienestar del usuario?. El diagnóstico de prioridad será el problema número uno. «El establecer prioridades no significa que un problema debe resolverse completamente antes de poder considerar otro. La jerarquía de las necesidades básicas de Maslow pueden orientar hacia la necesidad principal. » Satisfacer las necesidades del usuario es más importante (y en el momento) siempre y cuando no interfiera con el tratamiento médico. De no existir contraindicaciones se da la oportunidad al usuario de establecer sus prioridades. En la etapa de planeación se analizan e identifican objetivos: Objetivos de enfermería Es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con el usuario y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería.La necesidad de enunciar un objetivo es para conocer específicamente lo que desea lograrse, con un enunciado claro y conciso de los objetivos, la (el) enfermera (o) sabrá si el objetivo deseado se alcanzó. Un enunciado de objetivo identifica el resultado de las acciones de enfermería. Pueden ser a corto o a largo plazo. AYUDAS PARA ESTABLECER OBJETIVOS 1. El objetivo establecido debe enfocarse hacia el comportamiento del usuario con el cual demuestre reducción o alivio del problema identificado en el diagnóstico de enfermeria. 2. El objetivo debe ser realista tomando en cuenta Las capacidades del usuario en el transcurso de tiempo determinado para dicho objetivo. 3. El objetivo debe ser realista para el grado de habilidad y experiencia de la enfermera (reconocer limitaciones de enfermería y hacer referencias interdepartamentales). 4. El objetivo debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias (no interferir con diagnóstico e indicaciones de otros profesionales). 5. Cada vez que sea posible el objetivo debe ser importante y valioso tanto para el usuario como para las (os) enfermeras (os) y el médico (obtener motivación, cooperación del usuario, comprensión y apoyo del médico ayudando a la congruencia del tratamiento; informar al equipo de enfermeras ayudando a mejorar la comunicación en base al diagnóstico de enfermería del usuario). 6. Elaborar objetivos a corto plazo. PLANEACIÓN DE LAS ACCIONES DE ENFERMERÍA

Acciones de enfermería: aquellas cosas que la enfermera planea hacer para ayudar al paciente a lograr un objetivo. Las acciones de enfermería deben ser. y y y y y seguras para el usuario coordinadas con el tratamiento identificando las necesidades del usuario (a). deben estar basadas en los principios básicos y científicos de enfermería. deben ser realistas, ir acorde con cada objetivo y deben ser importantes para el (la) usuario (a), hasta donde sea posible es conveniente involucrarlo (a) tomando en cuenta sus preferencias.

3- Ejecución: Consta de dos etapas: 1. Validación del plan de atención 2. Documentar el plan de atención. Brindar atención de enfermería. Continuar la recolección de datos. 1. Planear la atención de enfermería es función de la enfermera: diagnóstico de enfermería, objetivos generales y específicos, acciones de enfermería-prioridades. 2. Documentar el plan de atención: Debe ser divulgado (como diario extra) para dar atención integral las 24 horas escrito en Kardex. RMOP (registro médico orientado al problema) SOAP (con relación a los problemas del usuario) S datos subjetivos O datos objetivos A análisis y valoración problema establecidoP plan-objetivo+acciones de enfermería EMOP SOAPIER S datos subjetivos O datos objetivos A análisis y valoración P plan I intervenciones de enfermería para llevar a cabo el plan E evaluación del plan R revaloración de las necesidades del usuario y del plan de enfermería 4-Evaluación: 1. Evaluación del logro del objetivo 2. Reevaluación del plan de atención 1. Evaluación del logro del objetivo Es decidir si el objetivo del plan de atención se logró. El objetivo se evalúa en el momento o en la fecha que se especificó en el plan. Mientras la (el) enfermera (o) da atención al usuario, reúne continuamente nueva información del mismo. En este punto se evalúa solo la capacidad del (la) usuario (a) para realizar las actividades del objetivo del plan de atención.

Enunciado -> objetivo logrado de -> objetivo logrado en forma parcial la -> objetivo no logrado evaluación Prueba = conducta del usuario 2. Revaloración del plan de atención Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería previos, objetivos y acciones en base a nuevos datos del Ua) usuario (a). Se puede utilizar el SOAP-SOAIER Notas de Enfermería Para lograr un conocimiento de la importancia que implica la nota de enfermería en nuestra diaria labor en el campo, observemos lo siguiente: ¿Qué es una nota de enfermería? Es un documento legal que forma parte del expediente clínico de cada usuario (a); sirve como registro de la información que se ha obtenido al realizar las diferentes acciones al cliente. Son notas de progreso que brindan información para resolver sus problemas. ¿Por qué? o ¿Para qué se usa la nota de Enfermería? a) Se usa la nota de enfermería porque la fase de la ejecución de las acciones concluye con la anotación de la información obtenida. Es de suma importancia que todas las acciones que se llevaron a cabo queden bien registradas, para poder establecer el logro satisfactorio de los problemas y necesidades del usuario (a); el logro de los objetivos y la resolución del diagnóstico inicial de enfermeria. b) Se debe anotar la conducta observada en el (la) usuario (a). c) Cuidados especiales que la (el) enfermera (o) considere necesarios para completar la información sobre la evolución de la (el) usuaria (o). ¿Cuál es la importancia de anotar toda la información que logramos del (la) usuario (a) a quien le brindamos atención de enfermería? La importancia de las anotaciones: 1. Aspecto legal 2. Comunicación para el personal implicado 3. Verificación de la evolución del usuario (a) 4. Respuestas del (la) usuario (a) a la terapéutica médica y enfermería 5. Proporciona toda información, como: y y y y y Medidas terapéuticas del equipo interdisciplinario. órdenes médicas realizadas por el personal de enfermería. Medidas de enfermería para la satisfacción de las necesidades específicas del usuario (a). Conducta del (la) usuario (a) y consideraciones importantes para su salud en una forma holística. Registro de la orientación y educación que se le ha brindado al usuario (a).

¿Para quién se realizan las notas de enfermería? Estas anotaciones de enfermería se deben realizar en cada turno, con el objetivo de que cada persona encargada del (la) usuario (a) reciba una información total de la asistencia que se le ha brindado y pueda valorar la evolución del estado de salud, exámenes y estudios por realizar. Será una guía en la valoración médica y el equipo interdisciplinario involucrado en la atención del usuario (a). Como es un documento legal, si el personal se ve involucrado en un problema legal, éste será analizado y sellado hoja por hoja, por tal razón una completa nota de enfermería será su defensora. ¿A qué hora y dónde se deben realizar las notas de enfermería? Las notas de enfermería se deben abrir apenas se recibe al (la) usuario (a), para evitar olvido de anotar detalles importantes siempre y cuando sea posible y, conforme sucedan los acontecimientos. Se debe cerrar cuando la persona que la está realizando lo considere necesario, anotando claramente: * Acciones cumplidas * Diagnósticos cubiertos * Tareas que nos quedaron pendientes Estas anotaciones se deben realizar al pie del (la) usuario (a) donde la persona responsable de sus cuidados, lo pueda observar y le brinde la educación necesaria.¿Cómo debe ser la nota de enfermería? La nota de enfermería debe ser: y y y y y y y y y y Concisa Precisa Veraz Legible Objetiva Con tinta (negra) Completa Sin errores Relacionadas con el diagnóstico del usuario (a) Intervenciones y respuestas del individuo a éstas

Se debe realizar con una secuencia Céfalo Caudal: y Apariencia general y Aspecto emocional y Estado de conciencia y Órganos y sentidos y Signos y síntomas y Dieta y Tratamiento

licencia del Colegio de Enfermeras ¿Cómo construir una nota de enfermería narrativa explícita?

y Eliminaciones y Nombre y no firma de la persona que la realiza y su código, es decir, su número de

En el siguiente modelo logramos una estructura de un registro narrativo. SOAP S= Subjetivo: Información verbal obtenida por parte del (la) usuario(a), familiar o personal de salud O= Objetivo: Información obtenida a través de la observación y medición, las respuestas del (la) usuario (a) al examen físico, estado de vías A= Análisis: Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signos vitales, heridas quirúrgicas, características de líquidos drenados, datos de laboratorio, radiografías, ultrasonidos e interconsultas P= Plan: Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de enfermería; acciones que se le realizan al (la) usuario (a), curación, cuantificación de líquidos, la educación que se le ofrece, estado en que entregamos al (la) usuario (a). Bibliografía Ahsinson, Murray. Proceso de Atención de Enfermería, Segunda edición. Editorial El Manual Moderno S.A. de CV, México DF. 1993. Association Filadelphia. Pensilvania North American Nursing Diagnosis. Diagnósticos Enfermeros de la Nanda, 1999-2000. Definiciones y clasificación 1999-2000, 25 aniversario; Harcout, p 116. Carpenito, Linda Jual. Diagnóstico de Enfermería, Aplicación a la Práctica Clínica. Interamericana. Mc Graw-Hill. 3ª Edición, Sección uno, El Proceso de Enfermería, p2. 1990.

*MSc. en Obstetricia. Hospital Max Peralta de Cartago ** MSc. en Educación con Énfasis en Salud, Hospital Max Peralta de Cartago

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