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PARTE PRIMA

Corso di formazione sulle patologie


dell ’apparato muscolo
dell’apparato -scheletrico
muscolo-scheletrico n ARTROSI: DEFINIZIONE,

CLASSIFICAZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
OsteoArtrosi

CONFRONTO TRA ARTICOLAZIONE NORMALE E ARTROSICA


Artrosi
Artrosi:: definizione

L’Artrosi è un processo patologico di natura


degenerativa che trae origine dalla perdita
dell’equilibrio fisiologico tra fenomeni catabolici
e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare.

Il processo coinvolge osso subcondrale e membrana


sinoviale, determinando una alterazione articolare.
Dal punto di vista clinico si manifesta sotto forma
di dolore, deformità e disabilità.

Arthritis Rheum, 1991


Artrosi
Artrosi:: classificazione Artrosi
Artrosi:: classificazione
n Artrosi primaria Principali caratteristiche a confronto
n Artrosi secondaria
- per traumi articolari
Artrosi primaria Artrosi secondaria
- per dismetabolismi
- per endocrinopatie Sesso F:M 4:1 2:1
- per flogosi articolari Età
Età di esordio ≈50 anni Tutte le età
età
- per patologie neurologiche Sedi dominanti Mani,Ginocchia,Colonna Ogni sede
- per patologie ematologiche Difetto cartilagineo
Patogenesi Incongruenza articolare
Traumi,
n Artrosi derivanti da malattie congenite ( ad es. lussazione c. anche) Cause Sconosciute Anomalie di sviluppo,
Artriti, Malattie metaboliche,
n Artrosi endemiche Malattie endocrine
n Iperostosi idiopatica diffusa (DISH)
Arthritis Rheum, 1991 Arthritis Rheum, 1991

CLASSIFICAZIONE DELL’ARTROSI SECONDARIA


Artrosi
Artrosi:: epidemiologia
Ø Post-traumatica: n E’ la patologia articolare più diffusa al mondo
1. Sport, attività lavorative
(10% della popolazione mondiale)
Ø Dismorfismi congeniti, acquisiti :
1. lussazione congenita anca, valgismo estremo, arto più corto. n Colpisce soprattutto gli over 65
2. sindromi da ipermobilità (malattia di Ehlers-Danlos), scoliosi, displasie ossee
3. obesità n Aumenta con l'età: l'80% dei pazienti hanno
Ø Alterazioni metaboliche: una età superiore ai 75 anni
1. Condrocalcinosi , emocromatosi, malattia di Gaucher, malattie endocrine:
diabete mellito, acromegalia, ipotiroidismo, n Rappresenta la causa principale di invalidità
Ø Altre malattie articolari: es: necrosi asettica (o avascolare), artrite reumatoide, cronica nei paesi civilizzati
artrite settica e gottosa, Morbo di Paget, osteopetrosi.
n Nel 20-80% dei casi presenta una evoluzione cronica

Orthopedics, 2005
Artrosi primaria: incidenza Artrosi
Artrosi:: principali fattori di rischio
n Età
n Razza
Femmine Maschi
n Fattori genetici
1200 1200

mano
n Sesso

Incidenza/100.000
1000 mano 1000
Incidenza/100.000

800 anca 800 anca


n Ormoni
ginocchio
ginocchio 600
600
n Obesità
400 400

200 200 n Alterazioni metaboliche


0
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
n Traumi o anomalie di sviluppo
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

età età n Malattie articolari infiammatorie pregresse


J Rheumatology, 2001

Artrosi
Artrosi:: principali sintomi Sintomi e segni dell ’artrosi
dell’artrosi

n Dolore:
n Dolore aggravato dal carico
- meccanico
n Rigidità
Rigidità (lieve al mattino < 30 min, intensa dopo
- flogistico immobilità
immobilità)
- da immobilità
immobilità n Limitazione funzionale
- da mobilizzazione attiva e/o passiva n Dolore al movimento-
movimento- Riduzione della mobilità
mobilità
articolare
n Rigidità mattutina di breve durata (< 30 minuti)
n Tumefazione ossea
n Limitazione funzionale prevalentemente antalgica n Tumefazione dei tessuti molli
n Scroscio articolare

Clin Orthop, 1999


Caratteristiche radiologiche dell ’artrosi
dell’artrosi Artrosi: diagnosi clinica e radiologica
16 15 RX
14
n Riduzione della rima articolare

% PREVALENZA ARTROSI
12 Sintomi
n Osteofitosi 10
8 7
6
n Irregolarietà del margine osseo 6
4 3
n Sclerosi e cisti subcondrali 2 1 0,8
0
n Calcificazioni periarticolari mani ginocchia femore

n Tumefazione dei tessuti molli Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e viceversa). La
prevalenza di artrosi aumenta con l’età:
segni radiologici di artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottantenni.

PARTE SECONDA Artrosi


Artrosi:: principali articolazioni interessate

n Anca (coxartrosi)

n Ginocchio (gonartrosi)

n ARTROSI: LOCALIZZAZIONI E FORME n Vertebre cervicali (artrosi cervicale)

n Vertebre lombari (Artrosi lombare)


PARTICOLARI

Arthritis Rheum; 1991


Coxartrosi: stadio avanzato Coxartrosi
n Identica frequenza nei due sessi

n Spesso secondaria (ad esempio lussazione congenita dell’


dell’anca)

n Sintomatologia dolorosa
prevalentemente localizzata:
- inguine e parte anteriore coscia - ginocchio
- regione glutea e postero laterale coscia - ginocchio

n Evoluzione generalmente lenta

Ann R Coll Surg Engl, 2005

Coxartrosi: stadio avanzato Gonartrosi

Quadro radiografico:

n Osteofiti acetabolari e/o femorali

n Riduzione dell’interlinea articolare


(superolaterale, mediale, concentrica)

n Sclerosi subcondrale

n Cavità ossee e cisti subcondrali

Clin Orthop Relat Res, 2005


Gonartrosi Gonartrosi: diagnosi differenziale
n Spesso bilaterale e associata con Artrosi delle mani e varismo La diagnosi differenziale va posta nei confronti di:
n Interessamento prevalentemente femoro-
femoro-tibiale mediale
e femoro-
femoro - rotuleo n Gonalgie di origine non articolare
n Dolore: n Gonalgie di origine flogistica
- da carico e da movimento
n Gonalgie meccaniche non artrosiche
- nelle fasi avanzate anche notturno
- variamente localizzato
n Dolorabilità
Dolorabilità periarticolare,
periarticolare, tumefazione, deformità
deformità,
rigidità
rigidità articolare e limitazione funzionale
n Qualità
Qualità della vita compromessa

BMJ, 2005 BMJ, 2005

Gonartrosi: stadio avanzato Artrosi cervicale


cervicale::
Quadro radiografico:

n Appuntimento spine tibiali

n Osteofiti

n Riduzione dell’interlinea articolare

n Sclerosi subcondrale

n Geodi e cisti subcondrali


Artrosi cervicale
cervicale:: quadro clinico Artrosi dorsale ((rara)
rara)
rara)

Sindromi cervicali alte


n Sindrome dei nervi grandi cervicali (C1-C2)
n Cefalea
n Sindrome di Barrè-Lieou
Sindromi cervicali basse
n Cervicalgie
n Cervicobrachialgie (conflitto unco-
unco-disco-
disco-radicolare)
radicolare)
Sindrome da insufficienza vertebro-basilare
Sindrome da compressione midollare
J Rheumatology, 2001

Artrosi dorsale ((rara)


rara)
rara) Artrosi lombare
lombare:: ((frequente)
frequente)
frequente)

n Cifosi idiopatica

n Malattia di Scheuermann

n Artrosi secondaria a deformità vertebrali

n Traumatismi

Clinica
n Dorsalgia

n Assenza di segni radicolari


J Rheumatology, 2001
Artrosi lombare
lombare::
Artrosi lombare
lombare:: ((frequente)
frequente)
frequente) meccanismi di compressione nervosa

n Lombalgia n Riduzione dimensioni forame intervertebrale

n Frequenti segni di compressione radicolare n Osteofiti posteriori

n Possibili sintomi da stenosi del canale n Sinovite interapofisarie

n Protrusioni ed erniazioni postero-mediali dell’anulus

n forma particolare: DISH n Stenosi canale

J Rheumatology, 2001

Iperostosi idiopatica diffusa (DISH) Iperostosi idiopatica diffusa (DISH)

n Nel maschio obeso presenta una incidenza maggiore

n E’ associata a diabete, dislipidemia e iperuricemia

n Presenta manifestazioni iperostosiche periferiche

DIFFUSE IDIOPATHIC SKELETAL HYPEROSTOSIS

MALATTIA IPEROSTOSANTE IDIOPATICA DIFFUSA

J Rheumatology, 2001
Artrosi primaria delle mani Artrosi primaria delle mani

ARTROSI DI HEBERDEN
nPresenza di tipici noduli interfalangei distali

ARTROSI DI BOUCHARD
n Presenza di noduli interfalangei prossimali

Frequente distribuzione familiare


Più frequente nel sesso femminile

Artrosi primaria delle mani


mani:: Artrosi primaria delle mani
mani::
Artrosi di Heberden Artrosi di Bouchard
PARTE TERZA Artrosi
Artrosi:: caratteristiche morfologiche
Rimodellamento +
Normale OA addensamento non regolare
dell’
dell’osso subcondrale +
sclerosi e presenza di cisti
Distensione + fibrosi
n ARTROSI: FISIOPATOLOGIA e CLINICA capsula articolare

Assottigliamento
+ degradazione cartilagine
articolare

Sinovite cronica

Marginale osteofitosi
Arthritis Rheum,
Rheum, 1991

Artrosi
Artrosi:: fisiopatologia Osso subcondrale e OA

ARTROSI
FASE
FASEINIZIALE FASE
INIZIALE FASETERMINALE
TERMINALE

CARTILAGINE FIBRILLAZIONE ASSOTTOGLIAMENTO SCOMPARSA


CARTILAGINE CARTILAGINE CARTILAGINE
NORMALE Scintigrafia ossea RMN
INIZIALE SCLEROSI INIZIALE OSTEOFITOSI
SUBCONDRALE OSTEOFITOSI
GEODI Scintigrafia e RMN confermano l’importanza dell’osso subcondrale
nell’evoluzione e clinica dell’artrosi
Osso subcondrale e OA Principali alterazioni radiologiche nell ’Artrosi
nell’Artrosi

n Sclerosi subcondrale

n Cisti subcondrali

n Riduzione asimmetrica della rima articolare

n Osteofiti

RX standard RMN

Scintigrafia e RMN confermano l’importanza dell’osso subcondrale


nell’evoluzione e clinica dell’artrosi

Arthritis Rheum, 2000

Tecniche di diagnostica Indici per la valutazione


per immagini nell ’Artrosi
nell’Artrosi della modificazione dell ’articolazione
dell’articolazione
Obiettivi:
n Diagnosi di malattia Misura diretta della diminuzione della rima articolare
n Valutazione della severità
severità e progressione delle lesioni Score Radiografico per l’l’Artrosi (Kellgren et al, 1963)
n Diagnosi delle complicanze
Grado Classificazione Descrizione
1° Livello: 0 Normale Nessun segno di Artrosi
n Radiologia tradizionale 1 Dubbio Osteofiti minuti, dubbio significato
2° Livello: 2 Minimo Osteofiti definiti,
rima articolare conservata
n RMN Diminuzione moderata
3 Moderato
n TAC della rima articolare
4 Severo Rima articolare molto diminuita
n Ecografia con sclerosi dell’
dell’osso subcondrale
Arthritis Rheum, 2000 Arthritis Rheum, 2000
Probabili sedi e meccanismi fisiopatologici
Indici per la valutazione clinica dell ’Artrosi
dell’Artrosi del dolore nella malattia artrosica
Valutazione del dolore
Dolore muscolare
n VAS (Scala Analogica Visiva)
n Womac Aumento della
pressione nell’
nell’osso
n Lequesne (4 domande sul dolore) subcondrale

Valutazione della disabilità funzionale Sinovite

n Womac Stiramento
della capsula
n Lequesne
e dei legamenti
n Valutazione del paziente
Tensione del tendine
n Questionari per valutare lo stato di salute
Entesite
J Rheumatology, 2001 Arthritis Rheum, 2000

Meccanismi che sostengono la sinovite Artrosi: malattia infiammatoria?


in corso di Artrosi

n Microcristalli di idrossiapatite Danno meccanico Propensione genetica

n Smascheramento antigeni cartilaginei


Danno cartilagineo
n Fagocitosi frammenti di degradazione

IL1 TNFa IL6 . .


Sinovite in corso di Artrosi: evidenze cliniche
Attivazione delle MMP
n Sintomatologia clinica
n Risposta agli antinfiammatori Infiammazione .

n Lieve incremento indici di flogosi


n Quadro istopatologico Acido arachidonico Prostaglandine Dolore

Arthritis Rheum, 2000


PARTE QUARTA Artrosi: oobiettivi
biettivi del trattamento

n Controllo della sintomatologia dolorosa

n Salvaguardare-migliorare la mobilità
n ARTROSI: TRATTAMENTO articolare
n Ridurre al minimo il danno funzionale

n Rallentare la progressione della patologia

Artrosi:
Artrosi: terapia Linee Guida EULAR per ll’artrosi
’artrosi del ginocchio

n Modificazione dello stile di vita


n Terapia fisica
n Kinesiterapia
n Terapia occupazionale n Lavaggio articolare
n Terapia condroprotettiva
n Ortesi
n Terapia sintomatica
n Artroscopia
n Chirurgia LE RACCOMANDAZIONI POSSONO ESSERE APPLICATE
ANCHE PER ARTROSI DI ALTRE SEDI
n Trapianti di condrociti
Arthritis Rheum, 2000
PARACETAMOLO E ARTROSI: EFFETTO SUL DOLORE PARACETAMOLO E ARTROSI: EFFETTO SUL DOLORE
METANALISI CONFRONTO CON ANTINFIAMMATORIO E PLACEBO
PREFERENZA ESPRESSA DAI PAZIENTI
MEGLIO IL MEGLIO IL
60
PLACEBO PARACETAMOLO
50
Case 2003
40

Pazienti %
Pincus 2004
30
Pincus 2004
20

10

MEGLIO ANTINFIAMMATORIO 0
MEGLIO PARACETAMOLO ANTINF. ANTINF. PARACETAMOLO
MEGLIO PLACEBO versus versus versus
-0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 UGUALE EFFETTO PARACETAMOLO PLACEBO PLACEBO
p<0.001 p<0.001 n.s.

Neame R et al Ann Rheum Dis agosto 2004 Pincus T. et al Ann Rheum Dis agosto 2004
ARTROSI: GLI ANTINFIAMMATORI SONO SUPERIORI AL PARACETAMOLO

IPSO STUDY
222 pz con artrosi ginocchia-anca

RIGIDITA’ DOLORE FUNZIONALITA’


0

Riduzione (mm)
-5

-10

-15

-20
**
-25
** **
Ibuprofene 400 mg x 3
** p<0,05
Paracetamolo 1000 mg x 3

Boureau F. et al Ann Rheum Dis settembre 2004

FANS e artrosi: un binomio consolidato Eventi avversi dei FANS


A livello GI superiore
Ø Dispepsia
Ø Anemia - Sanguinamento GI
Effetti Ø Erosioni
n antidolorifico
antidolorifico Ø Ulcere - Sanguinamenti/perforazioni

n antiinfiammatorio
antiinfiammatorio A livello renale
Ø Disfunzioni renali
Possibili meccanismi nell’artrosi Ø Insufficienza renale - acuta/cronica
Ø Ipertensione
n inibizione attivazione e chemiotassi neutrofili Ø Insufficienza cardiaca
n inibizione produzione anioni superossido
Effetti Epatici
n protezione apoptosi condrocitaria Ø Epatopatie

Arch Med Int, 2000


Artrosi: FANS o COXIB ?
Criteri di scelta:

EFFICACIA

GASTRODUODENALE
GASTRODUODENALE

TOLLERABILITA’ EPATICA
EPATICA
CARDIOVASCOLARE
CARDIOVASCOLARE

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