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NEFROLITIASIS

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Nefrolitiasis.

Prólogo

El estudio y tratamiento de las alteraciones que forman cálculos en la vía urinaria ocupa al grupo de trabajo de la Policlínica de Nefrolitiasis desde 1984. En los 3 artículos que siguen nos proponemos describir la experiencia generada en ese lapso y reveer la información actual sobre el tema. Como expresión de una experiencia inicial esta publicación no aspira a desarrollar todas las facetas del problema, ni podría hacerlo: el acento ha recl’lo en cambio sobre lo aprendido en la praxis. El artículo de la Cátedra de Urología, Nuevos tratamientos uroldgicos de litiasis reno-uretral completa este encare de la nefrolitiasis. La actividad de la Policlínica se desarrolla con el concurso de distinas disciplinas, y el laboratorio es una de las imprescinidbles. Debemos agradecer ala Dra. Norma Passano (laboratorio Central del Hospital de Clínicas) el interés y la atencibn que pone para resolver problemas metodolölgicos del estudio metabólico. Estamos asimismo reconocidos a los Dres. Vol. 4 - NP2- Julio de 1988

José Hierro y Graciela Demichelli (Bioquímica I.N.U.) y José García Loriente y Beatriz Aguirre (C.T.E.) por las primeras medidas de oxaluria y por las de hormona paratiroidea, respectivamente. El estudio químico de los cálculos se debe al Dr. Carlos Seré, la exploración cervical ecográfica a los Dres. Federico Petersen y Gizela Rettich, la cirugía de paratiroides a los Dres. Oscar Balboa y Raúl Morelli (Clínica Quirúrgica F Prof. Luis Praderi). La Sra. Raquel López (Centro de Cómputos del Hospital de Clínicas) nos asesora en los registros y los programas de recuperación de datos. Finalmente los autores agradecemos a Pilar Ventura, sin cuya colaboración varias etapas de la redacción del manuscrito hubiesen naufragado en un mar de números y papeles. José E. Ventura.

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4: 72 .úricos. cepción de Albright y otras eminencias. oxalato y fosfato. Centro de Nefrologia. 5 45% de pacientes operados. el metabolismo La patología y la nutrición.incidencia Cálculos renales -clasificación Dr. José E. el 3’ en la Fig. con NL de cístina: 0..85 Nefrolitiasis 1 os cálculos.5%. Hosp. de struvita o de cistina. María García La nefrolitiasis[NL) es una enfermedadcrónica (recurrenciade los cálculos)y frecuente (la 3a. Se excluye la litiasisvesical. por ejemplo.8% con complicaciones renales(sobretodo nefrectomíao insuficienciarenal crdnica -13. Hospital de Clinicas. Palabras clave: Nefrolitiasis . generadapor la vejiga y que casi nuncase asociacon la historiade nefrolitiasis. B) en la poblacibnestudiada. es másalta en el hombre.A pasarde que Marshall (1975) ha sostenidoque rara vez el paciente litiásico joven forma un nuevo cálculo.en los casoscon cálculos mixtos y en la hiperuricosuria cuandoforma litiasiscálcica. cálcico-úrica): 87. Jo& Ventura.Nosotros. La NL comienzaa la edad de 32 años (promedio). En los pacientes con másde 10 años de NL aparece una tendenciaa la aceleración del ritmo de recurrencialitiásica. con NL úrica: 7%. Dra.la mayoría de endocrinólogose internistasno se han sentidoafines con el tema. Fac. que está en los cáliceso la pelvis renal (Coe 1980) (Broadus 1981). Av. lo que ilustrael carácter persistente la enfermede Revista Medica del Urtiguay . fosfato. Agreg.internaciones. En la Policlínica de NL.8%. El nombre alude a la presenciade cálculoscristalinos en la via urinaria alta cuyo origen y ubicación inicial la nefrolitiasisentre los 10 síndromes la nefrología de (Coe 1976).tal vez por el avance de la cirugíadesobstructivauretral. 89% de los cálculosestudiadossoncálcicos(oxalato de calcio: 62. Algunos índicesde morbilidady complicaciones: cálculos/paciente.& Olairola Asistente de Nefrología. de Medicina. causade patología nefro-urológica). Dra. In. manifestaciones episodiolitiásico. no es“intrinseca”a la especialidad camo. en un estudioepidemioldgico publicócurvas de recurrenciaque muestranlastasasanualesde los pacientesque reproducenel cálculo.al sedentarismo el alto consuy mo de proteínas de origen animalcomo sus posibles determinantes. Este carácter no proviene de la persistencia del cálculo formado sino de la producción sucesiva de nuevos. El cálculo es un problemaurológicopero el manejo m6dico a largo plazo de sus causas no se aviene con los temperamentosquirúrgicos. de Medicina. Italia sh. Aproximadamenteel 50% de lospacientesformaun nuevo cálculo (recurrencia) en los 5 añosque siguenal primer episodio(Lemann1983). Med. Montevideo .reunidospor Smith(1984)comprobaron la reaparición de los cálculos en la mayoría de los pacien- de la nefrolitiasises algunasveces de origen renal y muchas no. Williams(1963)mostró que la recurrencia es la regla. A.En cambio.La antiguafrecuenciade la litiasisvesical ha ido decreciendoy hoy es menosde 5% de las urolitiasis en los paises industrializados. Lydia Zampedri. Lydla Zampedri Postgrado de Nefrología Maria Garda Postgrado de Nefrología Correspondencia: Dr. La topografía renal de la litiasis no la hace tema ne frológico. y por su actividad: el númerode cálculosreaparecidos luego del primero relacionadosal tiempode NL.4%): el resto sonmixtos (cálcico-úricos). La historia natural de la /itiasis Dres. Inés Olaizola. las glomerulopatias.5 cálculosnuevos1100 pacientes-año. la nefrolitiasisha aumentadosu prevalenciaen lasárs as desarrolladasdurante este siglo y se invoca -sin pruebasdefinitivas. sus complicaciones. Cuatro estudiosindependientes.. La historia naturalde la NL se describepor su morbilidad. Uruguay 1988. Ventura.7%.Uruguay.más tarde en los pacientes con NL ika. con NL de struvita: 4. de Clínicas. las del maniobrasquirúrgicas. Se apreciala frecuencia anual con que aparece el cálculo nuevo (el 2’ cálculo en la Fig. Según el tipo de cálculo formadolos pacientes se distribuyen:con NL cálcica (de oxalato. Johnde son (1979). Fac.25. Fredric Coe lamentala orfandadde estetema y ha incluidoa 72 tes cuandolosplazos de observación superaronlos10 anos (cuadro 1). Sus causas están en las áreas de la endocrinologla. Ventura Prof. La recurrencia mediaen la poblaciónes 43. Jos6 E. La nefrolitiasis es una enfermedad crónica.Rev. metabólica Con la ex- muestrala cronicidadde losfactores litogikos. encontramosque la proporciónde pacientescon recurrencia del cálculo aumenta progresivamente al extenderse los lapsos observación(figura1). Nefrología. por daño renal definitivo causadopor la NL.por primeray por segunda vez (figura 2).en 132 casosde nefrolitiasis.7%) revelan una selecciónde lospacientes con mayoresproblemaspara su envío a la Policlínicade NL.

no publicado). En los E.6 por 100. La incidencia de la nefrolitiasis se obtiene contando el primer episodio diagnosticado en la vida del inividuo.000 residentes del sexo femenino.Nefrolitiasis fracci6n no recurrente pacientes por lapso n= 0. la tasa de incidencia es 16 casos por 10. OñOS dad. Broadus (1981) ca!cu!a que en?re e! 2 y e! 4% de !a población sufrirá un episodio litiásico en su vida. Se observa también que la tasa anual de recaída para el 3er.5 a 123. FRECUENCIA: INCIDENCIA Y PREVALENCIA En el Hospital de Clínicas Dr. FIGURA 28 CUADRO I Recurrencia de nefrdltlasls Autor Pirah Tasa de Recurrencia(%) 74 70 80 60 81 47 Lapso de control másdeiOañ0~ 20 años 18 1/2 años 18 112 tios Ljunhal Williams Johnson (hombres) (mujeres) (hombres) (mujeres) De: Smith Ch. desde 1950 a 1974. Johnson (1979) en Rochester.U. FIGURA 2A Oi 12 34567899011121314 despu& años de la lo. porque cada paciente que recae sale del registro: los formadores rhpidos aportan para el tramo inicial de la curva.U.000 por año. y una incidencia creciente en los hombres. llamado el cinturón litiásico.Ne2 . La prevalencia es alta. 16: 624. When should the stone Med Clin N Am 1984. la tasa de incidencia de litiasis en una población es la relación entre el número de personas con un primer episodio y el número total de individuos de la población observada en determinado lapso.Julio de 1988 73 . La nefrolitiasis afecta al 12% de la población norteamericana (Sierakowski 1978). los tardíos al final. de 78.000 las consultas por morbilidad litiásica sólo en el Hospital de Clínicas durante 10 años. 68: 455.00 oñor FIGURA 1 Recurrencia del cálculo.000 habitantes por año (Sierakowski 1978) con desigual distribución regional: la nefrolitiasis predomina en el sudeste del país.E. Debe notarse que estas curvas no representan el ritmo de recurrencia del individuo. si se traslada estafrecuencia a nuestro medio calculamos que pudieron ser 2. patient be evaluated? Vol. despu& del ler. Se ha estimado que casi la mital (44%) de tas consultas por problemas de la litiasis requieren hospitalización (Johnson 1979). o sea 200 por afro (Fernández J. cdlculo. No conocemos la existencia de estos datos para nuestro medio. et al: Kidney Int 1979. recurrencia De: JOHNSON C. estable. cálculo es más alta lo que sugiere una aceleración del ritmo litogénico en el grupo durante el segundo período. Manuel Quintela y entre 1974 y 1983 se registraron 934 hospitalizaciones por nefrolitiasis. comprobó una tasa de incidencia de 36 por 100. 4 . (Pfevalencia: pacientes con nefrolitiasis actual o antecedente en relación a la población considerada).

en sus 107. Es posible que nuestros pacientes no sean una repre- 74 Revista Médica del Uruguay . La metodología de evaluación de estos pacientes ha tenido distintos enfoques (Pak 1978) (Abraham 1984). Este lapso es de 3 semanas y el plan de los estudios varía según las pistas diagnósticas emergentes. Manuel Quintela la Policlínica de Nefrolitiasis (PNL). sobre todo si implican la incomodidad de recoger la orina de 24 horas. G: The frequency of kidney and urinary popuiation. quirúrgica o radiológica) y función renal normal o con insuficiencia leve. disminuye la excreción de numerosos solutos y sobre todo su concentración en la orina. los pacientes son instruídos verbalmente y por escrito sobre el procedimiento para la colección precisa de orina de 24 horas y alertados de no modificar sus hábitos -particularmente los diet&icosdurante el período de análisis. litiásicâ. es analizada en la presente publica- POLICLINICA DE NEFROLITIASIS En 1984 comenzó a funcionar en el Hospital Dr.OOO. no han sido incluídos en estos resultados. extirpados o expulsados. Fueron 124 los pacientes que completaron las fases de estudio suficiente para llegar a un diagnóstico metabólico. El paciente con una afección crónica salvo que esté preocupado por su futuro.OOOde habitantes durante el lapso 1971-l 975 (cuadro II) se observaron las tasas de incidencia de nefrouropatías por 100. Lemann (1983) y Muldowney (1979). El estado nefrourológico actual del paciente: los cálculos presentes (cuya solución es urológica) y las complicaciones renales definitivas. Otros autores (Erickson 1984) entienden preferible Iimitar los estudios metabólicos a los casos con actividad litiásica persiStente a pesar de las medidas conservadoras de rutina. se estudian todos los pacientes con historia de litiasis.8 16. Favus 1980) organiza los planes de tratamiento médico y registra sus resultados. En relación con otras patologías renales y urológicas la nefrolitiasis ocupa el 3er lugar en frecuencia. La nefrolitiasis es casi 4 veces más frecuente que las glomerulopatías y 50 veces más que la insuficiencia renal aguda. El Consejo Argentino de Litiasis (José Zanchetta) propone reservar los estudios a pacientes con litiasis activa en el último año. La composición 2.Dr. Esta experiencia ción.. La historia natural de la enfermedad currlpurlerlies de rr~urtikidd y aciiviúd. 1984). En un estudio hecho sobre 1 . De los 194 pacientes con litiasis se obtuvieron datos para medir la actividad litiásica en 132 y se determinó el tipo químico del cálculo en 128. En esa condición es muy baja o nula la recurrencia litiásica y el problema del paciente pasa a ser otro y más grave. aceptandovalores de creatinina plasmática hasta los 3 mg/1 OOml. En 3 años y medio.000 hab/afio 102 37 21. piñón) Giomérulonehtrs aguda y crónica Síndrome nefrótico Insuficiencia renal aguda De: HIATT R. hematuria y cálculos.6 0. es renuente a concurrir al médico cuando no tiene síntomas. CUADRO II Frecuencia de enfermedades urológicas Hi ertrofia prostática benigna Iricción urinaria Nefrolitiasis Pielonefritis Cáncer (vejiga. lo que inactiva la litogéns sis. Kidney Int 1962: 22: 63. 3. La insuficiencia renal. En 21 de ellos no había litiasis demostrada o tenían sólo un examen ecográfico que planteaba la sospecha de microlitiasis (dato inespecífico) y fueron estudiados por sus historias de cólicos nefríticos o hematurias no aclaradas. El detalle técnico fue publicado (Olaizola 1985).5 / 100.000 habitantes por año (Hiatt 1982). a medida que progresa.7 1. presentes. 4. lo que muestra un índice de deserción del 36%. El estudio metabólico es efectuado fuera de los episodios de dolor o de infección urinaria y siempre que es posible sin medicación intercurrente. Los pacientes estudiados en la policlínica presentaron con frecuencia el síndrome de nefrolitiasis (Coe 1976) definido por la combinación de cólico nefrítico. FRIEDMAN tract diseases in a defined renales y dificaciones de los propuestos por Coe (1976). Nuestro protocolo estudia cuatro aspectos: química de los cálculos. Diseñamos nuestro protocolo en el año 1983 sobre moLa pertinencia de aplicar esta evaluación a todos los pacientes ha sido discutida. Un segundo protocolo (Coe. La patología metabólica probablemente productora de los cálculos.5 2. 215 pacientes comenzaron su estudio en la PNL. Actualmente en nuestra policlínica.1 8. cuyo objetivo es el estudio de las patologías metabólicas probablemente productoras de cálculos y su tratamiento para disminuir o anular la recurrencia. dada la selección que opera en la referencia de litiasis a la misma (ver más adelante). Los estudios propuestos carecen de riesgos y -la ecuación costo-beneficio muestra ventajas en los aspectos preventivos de la morbilidad y de las corpplicaciones (Smith Ch. o pospone o abandona los controles. Con estos datos se decide el tratamiento dirigido a corregir el trastorno metabólico o la enfermedad descubierta y modificar la historia natural de la litiasis. es decir. que puede ser idiopática o secundaria a una enfermedad reconocible. Establecimos dos condiciones para el ingreso al protocolo de estudio: la existencia demostrada de litiasis (anamnésica. Ventura y col. J.

3%) de los cuales 3 fueron de oxalato y el otro de fosfato. y entre ellos el de oxalato de calcio es el más frecuente (62. La struvita se forma en la pelvis y cálices renales cuando la orina se supersatura con la sal de fosfato. lo que no permite afirmar ni descartar un componente de struvita.NP2 . son mucho más raros que los cálcicos. amonio y magnesio) puede asociarse con carbonato de apatita en orinas alcalinas. De los restantes sólo conocemos su opacidad radiológica. Su acceso a la PNL. por la importancia de la morbilidad o la gravedad de las complicaciones que urgen al médico a intentar detener la litogénesis.3 4. En nuestra serie.3 1 23.2 5 1. Un paciente nuestro aportó 10 cálculos de fosfato de calcio. Coraliforme es un t&mino que describe la forma y que no supone un determinado tipo químico (Resnick 1980). Son también infrecuentes. La litiasis cálcica comprende: cálculos de oxalato de calcio (puros y con fosfato). Sin análisis cristalográfico sólo tenemos el dato cualitativo de tipo químico. contamos 4 (3. Los hemos clasificado como mixtos porque cuentan con ambos componentes pero no pudimos medir sus proporciones. úrico. obtuvimos el estudio químico de 6.7 OTROS 7 9 5 6 2 1 2 :HERRINGL.8%.1 62. Puede moldear las cavidades del riñón configurando el cálculo coraliforme (“staghorn” o cuernos de ciervo) que se reconoce radiológica o quirúrgicamente. amonio y magnesio generado por infecciones con bacterias que poseen la enzima ureasa. J Urol Polidlnica dehlefrolifiasis. La struvita (fosfato.4%). la litiasis cálcica reúne la vasta mayoría de los cálculos (89%). estructura interna y un crecimiento ordenado.4 33. está motivado a veces. pero no se la incluye entre los cálculos de calcio.Nefrolitiasis CUADRO Cálculos III estudiados WJ n 1) OXALATO DE CALCIO: PNL” n=120 % Whewellita Ca(COOkH20 Weddellita Ca(C00)22Hfi Puro Con fosfato HERRING’ n=10. como en todas las publicadas. De la composición química hallada (cuadro IV) surge que la forma del cálculo no implica inequívocamente un tipo químico y que el cálculo de struvita no toma siempre el aspecto coraliforme. esto coincide con lo descrito por Herring quien encontró que ei 5% de los cálculos de oxalato de calcio contienen ácido Vol.3 1 73 DE CALCIO de B 89 81 Hidroxiapatita CaldPo&(OH)2 apaf¡f¡f¿I calO(Po4)6c~ URICO STRUVITA CISTINA Brushita CaHP04. 4 . como la población afluente al Hospital de Clínicas no proviene de áreas definibles. Un cálculo es mixto cuando el segundo componente supera el 15% -para Broadus-. los de Mina y los de struvita. Referidos al total de los casos de oxalato de calcio (78) nuestros mixtos con oxalato representan el 3. MECANISMOS DE LA FORMACION DE CALCULO Se estudiaron 120 cálculos obtenidos de 78 pacientes (cuadro III). por envío médico. o el 20% -para Coe. no podemos concluir acerca de prevalencias geográficas o socio-económicas de la nefrolitiasis en el Uruguay. es raro. El cálculo de fosfato de calcio puro puede ser hidroxiapatitia o brushita. lo que desequilibró las proporciones en la reducida muestra que manejamos.Julio de 1988 El cálculo urinario se caracteriza por su individualidad. sentación fiel de la población litiásica del país.de la masa total cristalina. URICO (mixto) ACI DO URICO FOSFATO de AMONIO MgNM4POcc6HzO MAGNESIO 4 3. Por su habitual composición no son enviados sistemáticamente a ser analizados. de fosfato de calcio y la litiasis mixta cálcico-úrica. Además. Hidroxiapatita es la forma de fosfa!o que puede asociarse al oxalato. Contamos 12 cálculos coraliformes (10%).2Hfi 3) SAL de CALCIO YAC. 88: 545. Adoptamos el nombre decálculo cálcico mixto para los que mezclan una sal de calcio con ácido úrico. Los cálculos de ácido úrico puro. Obewations on the analysisof ten thousand urinary calculi.000 % 35 40 28 CALCICO 2) FOSFATO CarbonafO 29.Esto lo diferencia de los cristales microscópicos observables 75 . LOS TIPOS DE CALCULOS RENALES 1962.

fosfato. Los tra’stornos metabólicos que modifican la excreción urinaria de estos iones en los pacientes litiásicos se analizan en el trabajo de : Alteraciones metabólicas en la nefrolitiasis. J. Val II. glrif-ii hi%Q. CBlculos CUADRO IV coraliformes y c8lculos Cálculos La formación entre: de struvita del cálculo depende de las interacciones Composici6n OxCa OxCa OxCa PCs z s S coraliformes SI SI C. La alteración 4.. 3. de inhibidores de la cristalización.G a) La concentración de iones en la orina. oxalato. de la “arenilla” que expulsan algunos pacientes y de los precipitados amorfos. . New York. Robinson.Dr. magnesio. amcnio. en el sedimento urinario. INFRASATURADA De: LYNWOOD SMITH: Physicochemical factors in caiaum oxaiate urolithiasis. ed. FIGURA 3 Estadosde saturación 76 Revista Médica del Uruguay . La supersaturación 2. PARA DISOLUCION PRODUCTO DE SOLUBILIDAD Disolución de cristales. pág 990. b) Los factores físico-químicos la cristalización cálcica son : 1. Ventura v col. a) Iones urinarios importantes para la litogénesis son e! calcio. Springer VerlaQ. La nucleación urinaria más importantes para Ñ6 NO S S OxCa PCs = oxa!ato = fosfato NO No de ca!& de calcio S 4 cdlculos = struvita de struvita no son coraliformes heterogénea. PRODUCTO IONICO Nucleación --L-B------ espontánea INESTABLE ---------- PRODUCTO DE FORMACION _--_------ENERGIA PARA CRISTALI<ACION Potencial para la nucleación heterogénea y crecimiento de cristales - -e--m- -- METAESTABLE 1 ENERG. que pueden obstruir los túbulos renales. b) losfactoresfísicoquímicosque rigen lacreacióny el crecimiento del cristal (Smith L 1984). sobre todo úricos. Proccedings of the fnternational Congress of Nephro’ogy Q’. citrato. Los Angeles 1984. R. Las consecuencias de la infección urinaria.

lI I Se muestra la distribución porcentual grupos por edad. Cuando el producto iónico aumenta se flega al Ilamado producto de solubilidad y la orina está entonces saturada (figura 3). de pacientes FIGURA 4 Edad de comienzo clínico de la nefrolitiasis 2. Kitamura (1982). Nordin (1966). (COO)2=. La relación de la glico-proteína urinaria de Tamm-Horsfall con la formación de cristales no está aclarada. La organización de iones en solución sobre un sustrato heterogéneo depende de similitudes entre la distribución espacial de las cargas en la superficie del núcleo y las del enrejado del cristal que crece encima.:. Na+. Hemos postulado que este descenso promedial podría ser un indicador de la repercusión funcional tubular de la litiasis.16 íd.71 f2. sonas normales Vol. la hipercalciuria acompañada de baja citraturia es una condición óptima para elevar el producto (Ca)” .73m2vs 96.Nefrolitiasis Resumiremos estos puntos. factor crítico para la morbilidad de la nefrolitiasis. La nucleación heterogénea elude el costoso proceso termodinámico de la cristalización homogénea. Esto revela la existencia de inhibidores de la cristalización en la orina normal. % 27. oxaluria). Inhibidoras de er:statalizaci6n.14 f4.:.38 ug mn 1 . Griffith (1982). Meyer (1981). Cr. Si en una solución metaestable hay partículas proteicas o cristales preformados. ::::::: ::::::::::::. El citrato y el magnesio actúan además formando complejos solubles con el calcio y el oxalato. En un sistema cristalino.9.Los coeficientes de actividad f2 del calcio y del oxalato. 4. 12 19 26 33 40 47 54 61 años en .El pH urinario: si la orina es alcalina aumenta la ao tividad de los iones libres de fosfato con consecuencias en la cristalización fosfato cálcica. su desarrollo requiere referirse a Smith L (1984) Nakagawa (1983). la amplitud de esta zona refleja la cantidad de energía requerida para la cristalización. . que guardan una relacibn inversa a su fuerza iónica. En colaboración con Zanchetta estudiamos la excreción de esta proteína tubular en pacientes con nefrolitiasis (Mazzuchi 1985).0 lyYyz :::::::. citrato de calcio). Estos actuarían por adsorción sobre áreas de crecimiento activo de la superficiedelcristal. Nucleación heterogbnea. Infecciones por bacterias que CUADRO V Edad de comienzo según el tipo de cálculo formado Calcio PNL (n=l28) Coe’ (n=952) 32 36 UricO 34 46 Struvita Cistina 31 22 Los números en las columnas representan promedios de anos. es lo que permite a menudo en la orina la formaci6n de cálculos de oxalato de calcio cuando el producto (Ca)” (COC+= es insuficiente. ‘COE F: Uric and calcium oxalate nephrolithiasis. Robertson (1968). por ejemplo. Encontramos valores significativamente bajos en comparación con los de testigos normales: 14.:> ::::::: 1. Weber (1979). Glicoproteínas y glicosaminoglicanos retrasan el crecimiento de cristales de oxalato de calcio. También la hidroxiapatita. Kidney Int 1983. Robertson (1971). Se sabe también que los productos de formación cristalina son más altos que los de una solución salina con igual saturación iónica.:. no ligados en complejos solubles (vg.: :. el de oxalato de calcio. 24: 392.:. Infeccidn urinaria. La fuerza iónica de ta orina procede sobre todo de los iones monovalentes. ellos pueden actuar como núcleos para la cristalización. El grado de saturación importa además porque determina directamente la velocidad de cre$miento del cálculo. que tienen baja actividad. 3. El urato monosódico y el ácido úrico constituyen muy buenos núcleos para el oxalato de calcio. el producto iónioo (Ca)f+ . Se deduce que. K+. Supersaturación urinaria. En este punto un cristal preformado no crece ni se disuelve: es el producto del equilibrio. por ejemplo. Los inhibidores podrían estar disminuidos en la orina de los pacientes litiásicos o estar a su vez inhibidos de actuar: se sabe que el urato urinario adsorbe inhibidores y reduce su concentración facilitando la litiasis oxalo cálcica. El límite superior de la metaestabilidad es el producto iónico que alcanza la nucleación. La zona metaestable se caracteriza porque la saturación no tiene la energía termodinámica necesaria para formar el cristal. de esos iones en la 5 La cantidad de iones libres. más que un factor de la misma. Juliode 1988 77 . (COO) =Idepende varios factores: de -La magnitud y la concentración orina (calciuria. Este acople se llama epitaxis (Lonsdale 1968).: :::::. que se forma de la brushita cuando el pH urinario es mayor de 6.4-NP2En ia orina de perlos rangos de saturación iónica para los sistemas del oxalato’de calcio y la hidroxiapatita están en la zona metaestable.:. El pirofosfato inorgánico urinario aumenta el producto de formación de la hidroxiapatita e inhibe su crecimiento. Vermeulen (1968).

In: Brenner B. y los que tuvieron cálculos mixtos cálcico-úricos.. pueden haberse formado durante el estacionamiento urinario a temperaturas y pH extra renales que difieren de las condiciones litogénicas.. por infección secundaria. Clasificamos 128 pacientes por el tipo de químico del cálculo formado. Lo útil en la práctica clínica es el estudio de las alteraciones metabólicas en lasangre y orinadel paciente. Nuestro único paciente con litiasis de cistina comenzó su afección a los 22 años. Es notable que. Stein J: Nephrolithiasis.Xn. LAGERGREN C (1956). Minnesota. WOOLEY S. Hay una mayoría femenina en la serie (64%). Este cálculo puede asociarse con carbonato de apatita por la alcalinidad de la orina. poseen la enzima ureasa e hidrolizan la urea en amoníaco. Los cristales que se encuentran aveces en el sedimento urinario. vg.^+^r ylrb.. 1 CUADRO VII Clasificacidn de pacientes por la composición del cálculo cálcico Oxalato de calcio PNL Coe LOS PACIENTES CON NEFROLITIASIS En la población de la Policlínica de Nefrolitiasis (PNL) hay 128 pacientes con el tipo de cálculo definido y 124 con dignóstico de la alteración metabólica causante. Su tratamiento consigue corregir la supersaturación urinaria.6 81 2.. ’ SUTOR D.~*.5 88. Con nefrolitiasis cálcica contamos aquellos (n=112) que formaron cálculos de oxalato.la>a “G IVJ ~4”“““.4 - ’ JOHNSON Ch et al: Renal Stone Epidemiology: A 25 year study in Rochester.Ar Ie.8 0. es variable la proporción observada de litiasis de struvita. en una enfermedad crónica de comienzo temprano (32 años) se demore una década en buscar sus causas para prevenir su morbilidad. La edad promedio de los pacientes al estudiarse en PNL es 42 años.5 0. cálcicos. ILLINGWORTH J: Some aspects of the adult urinary stone problems in Great Britain and Northern Ireland. en ningún caso pues. 16: 624. aumentan el pH urinario y provocan la cristalización de la sal triple de magnesio. En el grupo con nefrolitiasis úrica se incluyen los pacientes (n=9) con cálculos puros de ácido úrico o con litiasis radio lúcida observada en urografías intravenosas. No tenemos una explicación segurapara esta prevalenciafemenina en PNL. La litiasis empieza relativamente temprano en la vida de los pacientes. Contemporaty Issues in Nephrology. 46: 275.9 70. Afrontando estos esfuerzos se ha demostrado que la orina de los pacientes con litiasis cálcica tiene saturaciones mayores que la normal. Los cálculos de un paciente pueden no ser siempre del mismo tipo químico: observamos la alternancia de cálcicos y úricos puros en 2 casos.2 % de pacientes ” 70.-*. se te man los cristales como indicadores del tipo químico de un cálculo no estudiado. id. La edad y promedio de comienzo para todos los pacientes es 32.rl . o fosfato de calcio.Dr. La mayoría de los pacientes forman cálculos cálcicos y sobre todo de oxalato de calcio (cuadros VI y VII). Br J Urol 1974. sin embargo te dos los estudios concuerdan en lo opuesto: la nefrolitiasis es 2 a 3 veces más común en el hombre (Nordin 1972) (Pak 1976) (Sierakowski 1978).. Lockharl(l972) refiere series en las que la litiasis predomina en hombre en la proporción de 7 a 3. ’ NORDIN B (1967). Churcntl Llvingstone 190: Vo¡ 5 Cap í. “CLI”I”U” IV. Si la buscamos por tipos de cálculo (cuadro V) se observa una tendencia a la formación más tardía de los cálculos úricos puros..4 4 Series’ n=l. ^r^J.-A-:1. Contamos 6 pacientes con cálculos de struvita y 1 con litiasis de cistina. si no son de orinas recibn emitidas. al crecimiento de cálculos de otro origen. Citados en COE F.1 13 Johnson’ n=367 SutoP n=810 I * ” 64. 1 .6 1.5 5.“~ UT eA+. amonio y fosfato (struvita). ca en la orina debe tomar en cuenta múltiples combinaciones de los solutos y las variables físico químicas incidentes y resolver una docena de ecuaciones con aproximadamente 9 incógnitas cada una (Coe 1978).. oxalato de calcio en la hipercalciuria (Resnik 1980). Este criterio tolera la inclusión de algún cálculo de struvita asociada con carbonato de apatita entre los Fosfato decalào ll Calcio y ácido úrica 6 4. Kidney Int 1979. 7 Struvita Cistina 4. Ventura y col. estos pacientes y los 3 que tuvieron cálculos mixtos fueron registrados como formadores de litiasis cálcica mixta. el pico de frecuencia está en la primera mitad de la tercera década. La struvita puede sumarse.l. J.rlr cl. En 109 pacienfes contamos con ambos datos. MELICK R (1958) y PRIEN E (1949). CUADRO VI Clasificación de pacientes con nefrolltlasis el tipo de cAlcuio formado Cálcico PNL n=128 COE’ n=519 por Uria.3 años.5 % de pacientes * 875 94.7 3 21. Los pacientes en los que no se obtuvo el análisis del cálculo y cuya litiasis fue opaca en el estudio radiológico (excluida la cistinuria en esos casos) fueron incluidos en el grupo cálcico.858 ’ COE F: Clinical and Laboratory Assesment of Patients with kidney Stones. hecho bien definido en la experiencia de Coe (1983) y Hodgkinson (1978). 78 Revista Médica del Uruguay .6 2.-.4 7. oxalato y fosfato. La edad de comienzo clínico de la enfermedad se muestra en el histograma (figura 4). La IIt=“I”FI . definidos por el análisis del cálculo.

3% %Y lotl 4.de estospacientesen nuestraserie y las de otrosautorescon mayorcasuística. infección. 5.1% 50% 45% CUADROX Dolor según el iipo de cálculo Cálcico Número de pacientes . LA HISTtiRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LITIASICA Coe distingue cinco aspectos interrelacionadosque caracterizan la enfermedad: 1. 25 a 63% para Johnson (1979). lasmaniobrasurológicas necesarias para suestudioo tratamientoy losprocedimientos quirúrgicos. puro Patogenia Hiperfosfaturia y orinas alcalinas Hiperuricosuria de ácido no disociado.7% para Coe (1980). En nuestraserie contandotodos loscasoshallamos casi 5 cálculospor paciente. 4. lo quetambiéncontrastacon otrasestadísticas: 60. Tasa de formaciónde nuevoscálculos. que secaracterizaron por anuriay caída bruscay transitoria del filtrado glomerular.lo que indica una mayor morbilidad. Númerode cálculos. Númeroy duración de los “episodios”:dolor.Coe cree por que actualmente unadisminución de la litiasis hay real de struvita.3%. La morbilidadproducidapor los distintostipos químicos de cálculoso en las diferentes alteracionesmetabólicasno muestradiferencias. Los episodiosde insufiecienciarenal aguda obstructiva. Esto no ocurre con el cálculo másfrecuente (oxalato de calcio) que tiene el espectro mayor de posiblescausasmetabólicas. hospitalización. de dis- ducido en cada caso.Sin esaexclusiónel cociente seria inferior. MORBILIDAD En la morbilidad deben incluirse tambiénlosepisodios de inhabilitación físico-laboral quedeterminala litiasis. porque ademásde informarsobre aspectos de su patogenia (cuadro VIII) puede orientar decisivamente hacia la probable alteración metabólicacausante.50 Johnson (1979) encuentra 0. struvita (sal de P-Na-Mg) Cistina ’ El cikulo de oxalato de cabo tintasalteraciones meteb6licasy CUADROIX Morbilidad de la nefrolitiasis Pacientes estudiados (número) Edad al comienzo (promedio en años) Cálculos por paciente (promedio) N de pac.que excluye loscasoscon un solo cálculo.que ~610 recoge loscasos descubiertos cóliconefrítico. Todo indica una probable prese lecciónde lospacientesreferidosa la policlínka.89 struvita : .Los pacientescon nefrolitiasisúrica son fácilmentecalificados hiperurimsúrkosy no suelen de enviarsea clínicasde estudiosmetabólicos.Esto explicaría el muy bajo porcentaje-sorprendente para los urólogos.El 45% de nuestrospaciente han sido operados. hecho que explica por su métodode registrode pacientes. En la serie de Coe (300 pacientes). 4 . se encuentra un promedioaproximado de 4 cálculospor paciente. Cblico nefrítico Infección urinaria Hematuria macroscópica Insuficiencia renal aguda Manoibras urológicas Hospitalizaciones Procedimientos quirúrgicos 106 Ei 12 5 54 120 32.quien al registrar loscasosde litiasis por los episodiosde dolor c&o encontrá sólo 0. Tasa de crecimientode loscálculospresentes.excepto tal vez en la frecuenciadel dolor (cuadroX). orinas ácidas Infección urinaria por bacterias con ureasa Hipercistinuria congénita (el mAs frecuente) procede factoresfisimqulmicos. Es posiblequeestoscálculosy losde ácido úrico sean más frecuentes en los recuentos quirúrgicos.El crecimientoy másprecisamentelatasa de recurrencia loscálculosexprede san la actividad litogénica. Magnitud del daño definitivo renaly urológicoresultantede la litiasis.3% de cálculos de struvita.% UricO i .9 Porcentaje 88. 2.cirugía.Ecasóon dolor 105 .Nefrolitiasis CUADRO VIII Algunos cálculos denuncian su mecanismo de formación Composición química Fosfato de calcio.El daiio parenquimatoso o funcional definitivo es la complicación la enfermede dad. Los cálculosy sus síntomas (susaccidentes)son la efectiva morbilidadlitiásica. puro Acido úrico.tienen también una frecuencia destacada.Julio de 1988 79 . Estoconcuerdacon lo halladopor Johnson. Es importanteel conocimiento tipo de cálculo prodel Vol. que explica por la baja frecuenciadel dolor en este tipo de cálculo.actualmentese estimaque se interviene menosdel 10% de los casos de litiasis. Nuestras observacionesse muestranen el cuadro IX.3 4. Referidosa las hospitalizaciones observamosque se operó el 90% de los enfermosque se hospitalizaron. 3.NP2.

8%). La aparición de complicaciones se vincula con la duración de la enfermedad litiásica. La presencia de complicaciones. multiplica los riesgosque secorren ante la recurrencia litiásica 0 en la cirugía urológica. En los 12 pacientes con este cálculo encontramos 7 ne- CUADRO XI Complicaciones de la nefrolitiasis l Pacientes estudiados Pacientes con complicación renal Tipo de compliczkión: Netrectomía unilateral ikkciorr~ía poiar Anulación funcional unilateral 1 Atrofia renal Número 3Y ll 6 E 2 17 3 Porcentaje 25. tratw-ninntn \““U”‘” YI\ . Esto lo encontramos en la cuarta parte (25.6% 13.8%) de nuestros pacientes.snm-lr. en la mitad de ellos debida a amputación quirúrgica.-T .7% 2.... Habría una tendencia a encontrar enfermedades más largas y con más cálculos en los pacientes que presentan complicación. la duración (promedio) de enfermedad en los complicados en 9. Por selección de protocolo ningún paciente con creatininemia superior a 3 mg1 OO ml fue induido. J. La reducción del filtrado glomerular se asocia más a menudo con la litiasis coraliforme que con otros cálculos (Rous 1977) (Vargas 1982). particularmente la insufieciencia renal. no del cálculo. ‘Niveles plasmáticos de creatinina regularmente superiores a 1.2 Ptes complicadosCálculos/pte 10 (26. y forman 6. La complicación implica una disminución variable de la masa nefronal funcionante.8 16. Ie.\#. sin otras causas coadyuvantes.3 mg/100 mi y clearances de creatinina inferiores a 70 ml/mm. y cada uno la duración media de la enfermedad es similar entre los casos complicados y no complicados. sobre todo cuando hay litiasis. pero su carácter reversible la excluye de este rubro. agravada o no por infección urinaria. lo que supondría que el número de cálculos producidos influye positivamente en la aparición de complicaciones cuando la enfermedad litiásica es larga (Ventura 1988).5 6. 0 sea en la mitad de los que presentaron complicaciones.. En 24 de las 79 mujeres de nuestra casuística hay complicaciones renales (30%). El tipo de alteración metabólica productora de litiasis puede influir en las complicaciones. Kristensen (1987) observó insuficiencia renal en el 33% de los pacientes con cálculos de struvita (la mayoría coraliformes).6 cálculos/paciente contra 5..0% 8. El cálculo coraliforme es una excepción.. Las complicaciones pueden ser la consecuencia de la enfermedad !i?iásica n . La mayor frecuencia de complicaciones en la mujer puede relacionarse con su predisposición a las infeccitines urinarias. 3 La nefrocalcinosis es una complicackh de la enfermedad litiásica. Pero en el grupo con enfermedad prolongada hay casi el doble de cálculos-paciente en los complicados. con la cantidad de cákulos formados o con ambos.4% / ’ Algunos pacientes padecieron varias de las complicaciones detalladas.5 4.-. El porcentaje de casos complicados en ambos grupos es semejante. Basados en la duración media de la enfermedad en esta serie (9 añosipaciente) dividimos la población en dos grupos: con más y con menos de 10 años de litiasis (cuadro XII).7 3.8% 1.” IP.7%) 4. . n=104 Con complicación Sin complicación Con menos de Añoslpte 10 años n=66 Ptes complicac!osCálculos/pte 2252.Dr. contra 8.8%).4 frectomías.2 en los no complicados. La insuficiencia renai ckncia se observó en 17 casos.8% 4. no distintas a la frecuencia global de las complicaciones (25.5 4.. y sobre todo cuando su crecimiento impide la expulsión espontánea o se infectan. La morbilidad de la litiasis puede considerarse una complicación.6% Hidronefrosis Insuficiencia regal crónica2 Nefrocalcinosis 1. y sólo en 8 de los 45 hombres (17. en lo que pudimos estudiar complicaciones y contar el número de cálculos y de aiios de enfermedad. El tipo químico del cálculo parece sin importancia para las complicaciones: éstas tienen proporciones semejantes (20 a 30%) en los pacientes que forman cálculos de calcio y los que tienen litiasis úrica.-ta -..3%) ll.6% 4. En todos los casos la insuficiencia re nal sa debi6 a la litiasis.I. ve! Alteraciones metabólicas en las nefrolitiasisj hay 10 con insuficiencia renal crónica 80 Revista Médica del Uruguay .8 años/paciente. En los 49 pacientes con trastornos metabólicos del ácido úrico (y litiasis cálcica o úrica. CUADRO XII Factores de complicación Pacientes.7 aiíos/paciente en los casos sin complicación. En 104 pacientes. Ventura y col. casi la mitad requirieron nefrectomía. que persisten luego de eliminados los cálculos o corregidos los trastornos metabólicos litogénicos._.c. Como las complicaciones son el motivo principal para el envío de pacientes a la PNL esto es un posible factor del predominio femenino en nuestra serie. esto sugiere que ei tiempo de litiasis no sería un factor de daño renal.5 Con más de 10 años n=38 Añoslpte 17. y en la tercera parte (4 paciente) hay insuiiciencia renal crónica. COMPLICACIONES Complicaciones renales de la enfermedad litiásica son sus consecuencias definitivas.

5 cálculosformadoscada 1OO pacientespor año (casi “medio” cálculo/pte. La tasa anualde recurrencia:43. Número CUADRO XIII Actividad de la litiasis de pacientes’ formados (total) 132 (M=83. La evidencia del cálculo formado proviene de su expulsión.año)indicaun lapsosuperiora 2 añospara la reaparición delcálculo. JAMA 19n.4 1. 4 .1 1.5 Nume3rc 4.159 8. su extirpación quirúrgica 0 su reconocimiento radiológico.alrededor 33 cálculos1100 de ptes-año. Coe define el episodio por el hallazgo del cálculo.8 0.2. La recurrencia se calcula indistintamente: Cblcu.3 5 3.-año. El cociente entre el númerode cálculosque reaparecendespués primeroy el lapsode añosentreel pridel mer cálculoy la fecha actualde observación. Kecky Norton 1977).año). 238: 1519 que losde Coe. En los otros 75 pacientes hay sólo 7 casos con IRC (9. Se muestran las alteraciones metaMl¡cas m&a frecuentes de los pacientes liti&siws.el cálculo testimonia el episodio productor. Otras alteraciones metabólicas tienen menor frecuencia de complicaciones. promedialmente. Estasmedidas promediales informanacerca del ritno mo litog&ico. Keck.5 F=49) ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD LlTlASICA Cálculos Cálculos recurrentes (total) Cálculos recurrentes/paciente Años de litiasis (total) Años de litiasislpaciente Recurrencia : cálculos reaparecidos/100 ptes-año Recurrencia en el sexo masculino Es lafrecuenciade formación de cálculos nuevos (Coe 1980). pero ademássu estudio permite distinguir las modalidades o menosagresivasde enfermemás dad litiásica. que puede acelerarseo disminuiren el tiempo.En el cuadro se ve que el grupo de pacientes con hiperuricosuria tiene intervalosmásbreves que el resto de los pacientes.Los intervalosson imprecisos: cálculosque se descubrensimultáneamentepueden no proceder del mismoimpulso litog6nico o cálculos expulsados con semanas mesesde diferencia puedenproceder o del mismoepisodio.4%).La recurrenciade un grupode pacientesse calculadividiendola sumade los cálculos posteriores primerode cadapacientey eltotal de los al lapsos enfermedad.3%).pero el esfuerzo debe ser hecho porque el cambioen la actividad es el índice clínico mássignificativode la eficaciadel tratamiento” (Coe 1980).6 2. recurrentes Total de afios de litiasis 0 AAos de Wpte. En unaseriede 236 pacientes nefrolitiasis con cálcica Cae (1977)encontró unatasa de recurrencia de 35.6 1.paratodo nuestrogrupo. Nuestras medidas actividadse basanen el recuende to de los cálculosy de los años de enfermedad.Julio de 1988 Recurrencia en el sexo femenino 8s ‘Se consideraron sólo los pacientes con 2 6 mb anos de historia con nefrolitiasis.Otro hecho 81 .4 Hipercalciuria definida Hipercalciuria marginal Hipewicosuria Hiperuriwsuria (73) conHipercalciuria (38) Sinalteracibn metabblica (58). “Puede ser tan difícil como importante: los cálculos pequeños pueden escapar a la observaciónradiológica.sin distinguir tipos quimicosde cálculoo alteracionesmetabólicas.8 4. cálculo reapareel ce cada dos o tres años. Esto se ha estimadomidiendolos intervalos entrecálculossucesivos (cuadroXIV. la razón es el m&odo de recuento:nosotrosregistramos todos loscálculosnuevosmientras la escuelade ChicagopretendedistinguirepisodiosIitogénicoscontabilizandoa veces dos o máscálculos como un soloepisodio.Nuestrosestudiosy losde Coe coincidenen que. .y la aplicaciónde loscocientesdescritos(cuadro XIII)./l OO ptes. es el caso del hallazgo de un racimo de pequeños cálculos en un cáliz o de la expulsión de varios en corto lapso (Coe.2 c~lculos/lOO ptes. recurrlpte Total de cálc.Nefrolitiasis (20. En publicaciones posteriores de! mismo autor se re!ierenva!oressimi!ares recude rrencia.8 5. Los números son los promedios de alios de intervalor. La aplicacibn en clínica de este criterio para evaluar la actividad exige una prolija historia no fácil de obtener en todos los pacientes.pisodio’ 2.incluidoel inicial.5 e. KECK J. Nuestras medidas obtienenregularmente valoresmásaltos Vol. Norton 1977). las radiografíasantiguassuelenextraviarse y los pacientesolvidan episodios. Norton 1977)que es el mismocociente pero en su numeradorse cuentan todos los cálculos.4 1.Ambosconceptosson equivalentes.78 43. la recurrenciaes más precisapara.8 2:8 3. lo que indica una producción más activa en este trastorno metabólico.NP2. Keck. CUADRO XIV Intervalos entre episodios litiásicos del nptes 2 4. o de un conjunto de cálculos entre los que no puede distinguirse un intervalo de producción significativo. mide la tasa de formaciónde nuevoscálculoso recurrenciali?iásica (Goe 1977). 639 505 3. NORTON M: The natural history of calcium urolithisasis.82 1. expresacomoel númerode de Se cálculospor 1OO pacientespor año (Cálc.Esta es la primerarazón paraconocer la actividad.6 2. pero se admite que estos registros son unamedidaaceptabledel ritmode producción litiásica. La actividadtambiénse midepor laocurrencia litiásica (Coe. Tomado de: COE F. Los pacientes con hiperuricemia y litiasis tuvieron complicaciones casi en al mitad de los casos.medir la tasa de reapariciónlitiásica.8 . Coe.7 2.

obtuvimos las tasas de reaparición del cálculo en lapsos fijos y sucesivos de duración creciente de la enfermedad. hecho que tiene. la tasa de recurrencia litiásica ha aumentado y supera la media: 56. Nuestros casos con calculos mixtos.-ano.4) en lostres períodos hasta los 15 años.4 13.8 17.2 í4. lo que traduce una disminución progresiva de la tasa de recurrencia. Observamos que el número de cálculos reaparecidos por paciente permanece estable (3.-año) representa un ritmo uniforme.3.7 5. La recta (Tasa de recurrencia = 43.5 ct~lcu- FIGURA 5 de cálculos y en las alteraciones productoras de litiasis. ideal.5 cálculos/1 OO ptes.Dr..1 36 cálc. formados en 21. A partir del tercer ano. se midieron las tasas de recurrencia litiásica.8 53. notable es la tendencia general al acortamiento del intervalo al sucederse los episodios. señala también que puede haber luego un enlentecimiento del ritmo litogénico. 86 pacientes Calc recurr. i Número de pacientes Número de 43 159 220 3. Nosotros comprobamos esta aceleración estudiando el problema con otro método (Ventura 1988): en vez de medir intervalos entre los episodios. excepciones en los casos individuales.2 45 4 48 85 12 21.5 91 117 6 9e 20.-año en el hombre y 36 en la mujer. Esto concuerda con lo descrito por Williams (1963) que encontró el máximo de recurrencia alrededor del tercer año. 37%) la recurrencia es mayor en el sexo masculino: 51 cálc.2 añoslpte.1 72 II 15 19 23 años por paciente 15 51 205 3. de la recurrencia en el grupo.4 254 4 5% 38. En su primera publicación referida a 23 pacientes con cálcu- CUADRO XV Actividad según el tipo de cálculo CALCICO URICO Calcio y Ac Uriw STRUVITA Oxalato con o sin Fosfato Número de 76 4./l OO ptes.7 25 9 70 155 7. Esto muestra la tendencia a acelerar la reproducción litiásica en el grupo estudiado. Pero en la segunda decada la producción crece notablemente.7.3. metabólicas mayores FACTORES DE LA ACTIVIDAD LITIASICA En nuestra serie de 132 pacientes (49 hombres.5 82 Revista Médica del Uruguay . recurrentes Años de litiasis Cálculos recurr. Ventura y col. Se calcula que más de los 2/3 de los pacientes aceleran su producción de cálculos (Coe 1980).7 8. llega a 12 cálculos recurrenteslpte. la tasa de recurrencia media: 43. tiempo medio para reproducir el cálculo. hecho contrario a la creencia que la litiasis se apaga con el tiempo (Marshall 1975). obviamente. Esta recurrencia acelerada enseña que la enfermedad nefrolitiásica tiende a agravarse. en cinco grupos que tenían tiempos de enfermedad progresivamente mayores (figura 5).2 56 20 66 183 3..6 cálculos/1 OO ptes. La recurrencia en los pacientes con cálculos cálcicos es mayor que la recurrencia de los que forman litiasis de struvita o de ácido úrico puro. por paciente Afioslpte Recurrencia (cáW100 ptes-año) Serie de Millman Recurrencia: 4 13. por paciente Años por paciente Recurrencia: cálc/lOO ptes-año (x) Esta linea representa los/1 OO ptes. por lo que su actividad debe considerarse una tendencia que requiere confirmación. Esto surge también de los estudios epidemiológicos de Johnson (1979). La actividad más alta la encontramos en los productores de cálculos mixtos de calcio y ácido úrico. J. durante las dos décadas siguientes.-año.3. úricos puros y de struvita son escasos.4 et al.3 9. Para conocer los posibles factores-que influyen en la actividad la estudiamos en los distintos tipos químicos En el cuadro XV se muestra la actividad hallada para cada tipo de cálculo.

8 3: 67. Es posible que la actividad de la litogénesis dependa más del tipo de alteración metabólica del paciente que de la composición química del cálculo. En este punto nuestros resultados son opuestos.48 8.6 30. En ese mismo estudio (cuyos valores de recurrencia son llamativamente altos) la litiasis úrica pura -22 casos-tuvo la máxima actividad: 254 cálculosll OOptes.21 3.n1100ptes-año) COE Número de pacientes Número de cálwlcs nuevos Cálc. la actividad de la hiperuricosuria es distinta según el tipo de cálculo que forma. La actividad de las alteraciones metabólicas se estudia referida a la formación del mismo tipo de cálculo: de calcio.-año. En el cuadro XVII y la figura 6 se muestran las recurrencias que hallamos en la litiasis cálcica.15 25:2 48 152 6.2 40. es la más activa en nuestraserie.3 53 51. que es baja.5 40.5 Val.4 963 64. La litiasis idiopática. En el cuadro XVI se mencionan las más frecuentes para observar la tasa de recurrencia en cada una (con prescindenciadeltipoquímicodelcálculoformado).9 34 28:2 i. así llamada por encontrarse en ella trastornos metabólicos.5 20 5. Ello muestra la existencia e importancia de otros factores-además de losconocidosresponsable de la recurrencia.6 34 107 3. nuevosfpte Años/pte Recurrencia (cák.N*2 .3 cálculos/1 OO ptes./lOOptes-año) PNL= Policlfnicade Nefrolitiasis Hiperuricosuria con Hipercafciuna 7 Litiasis Idiopática 14 84 ll 5. con la menorrecurrencia: 20. la falla de inhibidores de la litogénesis puede ser el mecanismo de su producción. Esto no debe confundirse con la actividad de producción de cálculos de ácido úrico puro. No tenemos una explicación segura para estadiscrepancia. poco más de 4 cálculos nuevos en un lapso que oscila entre 9 y 10 años. Coe (1978) halló una actividad pura.año.9 Hipercalciuria Marginal 10 9:1 3: 34 Hiperuncosuria Número de pacientes Número de cálculos nuevos Calc.5 78 256 :if: 31.3 37. dentro de la litiasis cálcica. 4 .los mixtos. en promedio.6 Hiperuricosuria Litiasis Idiopática N-mero de pacientes Cálculos recurr/pte Recurrencia (cáld100 ptes-año) 34 3.n. tal vez en la hiperuricosuria se vea mayor recurrencia litiásica. Millman (1982) confirmó esa mayor recurrencia en 109 casos con cálculos mixtos.4 18 3.Julio de 1988 83 . En las otras alteraciones metabólicas las actividades son equivalentes. Nuestros pacientes con cálculos de ácido úrico son hipoactivos. recordamosque el alto costo termodinámico de la nucleación homogénea -situación contraria a la de los cálculos mixtospuede ser una razón de la baja actividad formadora de cálculos puros. Los pacientes con hiperuricosuria son los mas activos formadores. comparadas con un estudio similar de Coe (1977).1 60 CUADRO XVII Actividad en los trastornos metabblicos de la litiasis cálcica PNL Hipercalciuria Definida 18 73 849 44.7 37. Las alteraciones metabólicas se analizan en el artículo siguiente. mientras los pacientes con hiperu- CUADRO XVI Actividad Hipercalciuna y Alteración Metabólica Hipeturioosuria con Hipercalciuria 12 3.2 10.17 51 42 146 3. nuevoslpte Años/pte Recurrencia (cálc.En los 63 casos que reunimos para este análisis cada paciente ha producido.

Nephrolithiaeis.phosphate. Cesdonneespermettent un choix des patients iesplus graves. COE F: Clinkal and laboratory assessmentof patientswith kiney stones. parte 7. ABRAHAM P.Dr. 7% a NL urique.8% â compiications renalessurtout nephrectomieou insuffisance rénalechronique(13.5 caiculsnouveaux/lOOpatientsan. A few ratesof morbidity and complications:5 caiculipatient. NL 0. COE F: The dinlcal and laboratory assessment of the patient with renal disease. J. 87: 494. Cap 25. Frohman L: Endocrindogy and Metabolffm. chirurgie). 89% des calcuis Btudies B la Ciiniquede NL sont calciques(oxaiate de calcium: 62.7%. de struvite ou de cystine. 7%. with cystine 5. later in patients with chronic NL.8%. Cap 20. eds.un peu plus tard chez lespatients P NL urique. 45% of patients operated upon. 25.4%). Vol5. COE F: Nephrolithiasis: Chlo Year Book Medbal. In: Felg Ph. 87. aux cas de calculs mixtes et d ia hyperuricosurie iorsqu’eiie forme une iithiase caicique. Ann Intern Med 1977. sino que ubica la recurrencia en un valor intermedio. caicico-urique). Add Nephrolithiasis. El estudio de la recurrencia es un instrumento muy útil para conocer un importante carácter de la enfermedad litiásica. 84 Revista Médica del Uruguay . Acoording to the type of caicufus deveiopedpatients are apportioned as foiiows: with caicic NL (oxaiate.8%à NL de cystine. La litiasis cálcica idiopática es más activa en nuestra casuística que en la de Coe. elie est plus éievee chez l’homme. La recurrence moyennechez ia popuiation est de 43. Mc Graw-Hill. Stein J. que define sus subgrupos. Chez les patients ayant plus de 10 ans de NL. ii y a une tendance B l’accéieration du rythme d8 r8currencelithiasique. with struvife NL. Rector F. London: Churchill LMngstone. seion le temps de NL). 4. pour ieur envoi . of a frequent nature (the 3rd. The naturalhistory of NL is described its by morbidity: the manifestations lithiasicepisode. oxalate Arch Intern Ki- Summary Nephrolithiasis(NL) is a chronic disease(recurrence of calcuii). Ventura y col. phosphate. 1981. cause de pathologie nephrouroiogique). oxaiate-phosphate. 4. Blbliagrafla 1. or of the struvite or cystine type. 1980. uric. ricosuria alcanzan esa recurrencia litiásica en menos de 6 años. and Treatment. In: Brenner N. 13. La nephrolithiase (NL) est une maiadie chronique (récurrence del calculs)et frequente (c’estfa 3e. y llega a la mitad en la hipercalciuria marginal. 8. LS? HCaU tiaro. uriques. causeof nephro-urologic pathoiogy). th8 remainingare mixed (caicko-uric). ies autres sont mixtes (caicicouriques). La recurrencia es menor en la hipercalciuria de finida.8% with renal complications (panicuiary nephrectomy or chronic renal faiiure. Cap 1. SMITH Ch: Medical evaluation and management 01 calcium nephroliihiasis. At the NL outpatient department 89% of th8 calculistudiedare cal& (caiciumoxaiate: 62. COE F: Caldurn-Urlc Md 1978. hospitalisation. 3. par ses complications(géne rénal définitif provoque par la NL) et par son activite (le mombrede calculsap parus après Ie premier. COE F: Uric add and caldum ney Int 1983. 88: 281. Pathcgenesis 1978. New York. with uric NL. HUu HUU HcaU NL idiop RBsum4 FIGURA 6 Tasas anuales de recurrencia comparadas. higherin menin cases withmixed caicuiiandin casesof hyperuricosuria when cal& iithiasisis developed. y una referencia necesaria paravalorar la eficacia del tratamiento médico.5 is new caicuii/lOOpatients-year.4%). Themeanrecurrencein the relevantpopuiation 43. COE F: Treated and untreated recurrent calcium nephrolithiasis in patients with id-tic hipercalciurta. 6. NL starts at the age of 32 (average).7%). In: Brenner B.is noted. Med Clin N Am 1984. ed: The Kidney 1978. Val 2. On peut ciasserlespa tients selon ie type de calcul forme: 875% de patients B NL caicique (d’oxaiate. 7.5%. surgicaimaneuvers. 4. nephroliihiisis. BROADUS A: Nephrolfthiasis. Broadus A.by its comlications: definitive renal damagecausedby NL. and by its activity: the numberof caiculi recurring foliowing the íirst one as reiated to the NL time. L’histoire de la NL est decritepar sa morbiiité(ies signes de I’épkode iirhiasique. La NL commente à i’âge de 32 ans (moyenne). caicico-uric).i ia Ciinique de NL.7%) bring out a selectionof patients with majorproblems warranting referrence to the NL outpatientdepartment. 45% depatientsoperes. 2.In patientswithmorethan 10years of NL a tendency to an acceleration the raof te of lithiasicrecurrence. 138: 1090. or no metabolicdisorder. Baxter J. Voici queiques donneesde morbiiiteet de complications: 5 ca/cu/s/patient. 24: 392.25. hyperurkosuria. Saunders WB.hosof pitaiizations.7% a NL de struvite et 0. Lo mismo surge de las observaciones de Coe. Contrariamente a lo que podría suponerse la asociación de ambas alteraciones no multiplica la actividad.

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