CURSO DE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

CASO CLÍNICO I

FECHA: Miércoles 3 de Noviembre del 2010

Historia Clínica

Filiación: Paciente AGM, mujer de 37 años, natural y procedente de Oyón, primaria

incompleta, diestro, casada, ama de casa, bajo nivel socioeconómico, dos hijos, hermano con
efélides en todo el cuerpo.

Fecha de ingreso: 11/10/10

Enfermedad Actual

TE: 3 años, inicio insidioso, curso progresivo.

Inicia con debilidad en miembro superior derecho luego se extiende a pierna derecha y
progresivamente en el transcurso de un años se extiende al hemicuerpo izquierdo llegando a
imposibilitar la marcha hace un mes, no cefalea ni vómitos, baja ponderal no cuantificada,
sensibilidad conservada. Hace tres meses nota una tumoración en hemiabdomen derecho que
le produce leve dolor por lo que acude a consultorio y se interna para estudio.

Examen Físico

PA 110/90 FC 95/1´ FR 18/1 Tº 36.8

REG, mal estado de nutrición, hidratada, TCSC escaso, leve palidez de mucosas, adelgazada.
No adenopatías ni edemas. Dientes en mal estado de conservación e higiene.

Tumoración retroauricular y submastoidea izquierda dura, fija a planos profundos, no dolorosa,

de aproximadamente 5 x 8 cm.

Piel: Abundante manchas hipercrómicasque cubren toda la superficie de tórax, abdomen,

espalda, brazos y axilas, máculas hipercrómicas en espalda. Nódulos cutáneos blandos, de 0,5
x 0,8 cm, no doloroso, en región escapular derecha, antebrazo y mano izquierda.

Tórax y CV: leve disminución de MV en ápice derecho, resto sin alteraciones. Ruídos cardiacos
rítmicos, normofonéticos.

Abdomen: tumoración de 15 x 18 cm en fosa iliaca y flanco derecho, duro, ligeramente móvil,

fijo a planos profundos, leve dolor a la palpación, no pulsátil.

Neurológico: LOTEP, no compromiso de NC, no signos meníngeos, sensibilidad conservada.

Cuadriparesia espástica proximal y distal, 3/5, hoffmann y babinski bilateral, clonus izquierdo,
atrofia muscular en 4 extremidades, hiperreflexia generalizada. Coordinación no evaluable por
déficit motor. Lenguaje, memoria y praxia sin alteraciones evidentes.
Diagnósticos

Sindrómico

Topográfico

Fisiopatológico

Etiológico