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Infeccion Aguda Intestinal

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Problema clínico

Infección intestinal aguda
B. Roca
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Castellón. Castellón. Universidad de Valencia. Valencia. España.

Escenario actual
Puntos clave • La infección intestinal aguda es la
segunda enfermedad más frecuente, después de la infección respiratoria aguda. La infección intestinal aguda (IIA) es un proceso muy frecuente, que se caracteriza por un cuadro clínico de intensidad ampliamente variable, que puede ir desde unas mínimas molestias abdominales hasta severos cuadros de diarrea, náuseas, vómitos y deshidratación. La IIA es la segunda enfermedad más frecuente después de la infección respiratoria aguda. En los países subdesarrollados es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En los países desarrollados la incidencia media aproximada es de un episodio anual por cada persona, y ocasiona aproximadamente un ingreso hospitalario anual por cada 1.000 personas. Es más frecuente en los niños que en los adultos. Esta infección se transmite fundamentalmente a través de alimentos y agua contaminados, pero también puede transmitirse de modo directo de persona a persona, sobre todo por vía fecal u oral, y de animal a persona. En ocasiones se presenta en forma de brotes e incluso de epidemias, especialmente cuando el contagio se produce a través de agua contaminada. La IIA puede estar producida por numerosos microorganismos, entre los que figuran virus, bacterias y protozoos (tabla I). La importancia de cada grupo de patógenos varía sustancialmente con las circunstancias epidemiológicas concretas, pero globalmente son los virus los principales responsables. Entre ellos destacan, por este orden, los norovirus (virus Norwalk) y los rotavirus. Las bacterias también son agentes etiológicos importantes. Entre ellas destacan Salmonella spp. y Campylobacter spp., aunque son muchas otras las que también pueden producirla. Por último, entre los protozoos causantes de IIA destacan Cryptosporidium spp. y Giardia spp. Los factores más importantes en la patogenia de la IIA son: las eterminadas características de los microorganismos, como el número ingerido de éstos, su capacidad invasiva y las toxinas que producen. Asimismo determinadas factores protectoras del huésped, como la flora intestinal normal y la inmunidad, finalmente, la sintomatología que caracteriza la IIA depende, en buena medida, de la región del intestino predominantemente afectada (tabla II) y del agente etiológico responsable (tabla III).

• Puede estar producida por numerosos
microorganismos, entre los que figuran, por orden de frecuencia, virus, bacterias y protozoos.

• La mayoría de casos son banales
y no requieren prácticamente ningún procedimiento diagnóstico.

• La presencia de leucocitos o de sangre
en las heces sugiere que la infección intestinal aguda está producida por bacterias.

• La hidratación, siempre que sea posible
por vía oral, es la medida terapéutica fundamental.

• En las infecciones por cepas
enterohemorrágicas de Escherichia coli es fundamental evitar los antibióticos, ya que aumentan el riesgo de síndrome hemoliticourémico.

• Los fármacos que disminuyen la
motilidad intestinal, como loperamida, deben usarse con precaución.

¿Cómo diagnosticar una infección intestinal aguda?
La mayoría de casos de IIA son banales y no requieren prácticamente ningún procedimiento diagnóstico. Por el contrario, cuando la sintomatología es más importante, sí que es adecuado un correcto abordaje diagnóstico (fig. 1). Entre los datos clínicos que aconsejan esta última actitud figuran: – Diarrea profusa acompañada de signos de deshidratación. – Presencia de sangre, moco y pus en las heces. – Temperatura corporal superior a 38,5 ºC. – Persistencia del cuadro más allá de los 2 días.
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N. Shigella spp. Por ejemplo. el número y las características de las deposi40 JANO 14-20 DE SEPTIEMBRE 2007. la ingesta de determinados alimentos.º 1. y en muchos casos orientan acerca de la etiología. Campylobacter spp.doyma. Escherichia coli enterohemorrágicas Yersinia spp. Tabla II. en los que es importante diferenciar la IIA de la reactivación de la enfermedad. www. mientras que una IIA en viajeros con frecuencia está producida por cepas enterotoxigénicas de Escherichia coli. Campylobacter spp. – Edad avanzada del paciente. cuando – Dolor abdominal intenso. como Salmonella spp. Principales microorganismos causantes de infección intestinal aguda. el posible contacto con animales. – Inmunodeficiencias. Salmonella spp. Anamnesis y exploración La evaluación de una IIA debe incluir: – Una anamnesis que incluya detalles acerca de la duración de los síntomas. – Una exploración física que incluya la valoración del estado de hidratación. la posible utilización de antibióticos u otros fármacos. La utilidad del cultivo de heces es bastante limitada. Por su parte.662 . Sintomatología que caracteriza a la infección intestinal aguda. Sintomatología que caracteriza a la infección intestinal aguda. Cyclospora cayetanensis Isospora belli Cyclosporidium spp. Pese a ello. Yersinia spp. según la región del intestino predominantemente afectada Intestino delgado Diarrea acuosa y abundante Vómitos Dolor abdominal tipo cólico Intestino grueso Diarrea poco voluminosa Tenesmo rectal Dolor abdominal coincidiendo con las deposiciones Suele haber fiebre Meteorismo No suele haber fiebre No suele haber sangre o pus en las heces Las enterotoxinas juegan un papel fundamental en la patogenia Suele haber sangre y pus en las heces La invasión de la pared intestinal por los microorganismos es fundamental en la patogenia Estudios complementarios La presencia de leucocitos o de sangre oculta en las heces sugiere que la IIA está producida por bacterias. Roca Tabla I..es/jano . la realización de viajes recientes. la presentación clínica en las primeras 6 h después de la ingesta de alimentos sospechosos sugiere que el cuadro está provocado por las toxinas de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus. Escherichia coli enterohemorrágica Clostridium difficile Vibrio parahemolyticus Plesiomonas shigelloides Protozoos Cryptosporidium spp. y Campylobacter spp. Vibrio cholerae Clostridium difficile Staphylococcus aureus Escherichia coli enterotoxigénica Cryptosporidium spp. Escherichia coli enterotoxigénica Clostridium perfringens Vibrio cholerae Staphylococcus aureus Bacillus cereus Listeria monocytogenes Aeromonas hydrophila Brachyspira spp. sí que es recomendable su realización en casos como los siguientes: – Cuadros severos o prolongados. – Empleo reciente de antibióticos. insuficiencia renal Artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré Convulsiones. Giardia spp. pero sin fiebre. como Salmonella spp. artritis reactivas Diarrea con sangre. reacciones leucemoides. y parte del intestino que afectan predominantemente Intestino delgado Intestino grueso Tabla III. según el agente etiológico Sintomatología fundamental Cuadro muy intenso pero autolimitado Afectan casi exclusivamente a niños Sepsis. – Pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades. En los medios de cultivo convencionales crecen sin dificultad las bacterias más habitualmente productoras de IIA. Microsporidia Entamoeba histolytica ciones. – Hospitalización reciente. La determinación de lactoferrina en las heces posee un significado similar al de la determinación de leucocitos. Esos datos permiten saber si el proceso afecta al intestino delgado o al grueso.Problema clínico Infección intestinal aguda B. – Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. ya que la mayoría de cuadros de IIA están producidos por virus y además son autolimitados. síndrome hemoliticourémico (serogrupo O157:H7) Adenitis mesentérica Epidemias en países subdesarrollados Colitis seudomembranosa (tras tomar antibióticos) Predominio de los vómitos (toxina) Diarrea del viajero Cuadro muy intenso pero autolimitado Agente etiológico Norovirus Virus Norovirus Rotavirus Astrovirus Bacterias Adenovirus Citomegalovirus Virus del herpes simple Rotavirus Salmonella spp. sin embargo.. la posible presencia de fiebre y de signos de irritación peritoneal. con presencia de leucocitos o sangre en las heces. la presencia de fiebre sugiere infección por microorganismos enteroinvasivos. Shigella spp.

diarrea Tratamiento sintomático: rehidratación Resolución en 1 o 2 días Sí No Según anamnesis: exploración y análisis de heces Diarrea no inflamatoria (intestino delgado) Diarrea inflamatoria (intestino grueso) IIA. etc. *Posologías más habituales: ciprofloxacino 500 mg/12 h. Todos ellos. especialmente si hay deshidratación. diversas enfermedades del aparato digestivo. Cryptosporidium spp. Campylobacter spp.es/jano 41 .Problema clínico Infección intestinal aguda B. entre las que destacan: algunas toxinas de pescados y otros alimentos. e incluso en determinados casos es contraproducente: en las infecciones por Salmonella spp. es fundamental advertírselo al laboratorio. como la enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico de la IIA por Clostridium difficile se realiza habitualmente mediante la detección en las heces de alguna de las toxinas que produce el germen.9 g de citrato trisódico o 2. 5 días. en general. 3 días. aunque en los casos más graves debe administrarse metronidazol o vancomicina.662 . deben evitarse los antibióticos. Por tanto. los efectos secundarios de los fármacos.º 1. 10 días. Staphylococcus aureus (toxina) Bacillus cereus (toxina) Shigella spp. como Escherichia coli O157:H7.5 g de cloruro potásico. para que utilice las técnicas más adecuadas.doyma. Roca se sospecha infección por otras bacterias. ya que éste no proporciona beneficio alguno. metronidazol 250-500 mg/6 h. azitromicina 500 mg/día. productos de repostería. N. la alergia a los alimentos. pero es mucho más útil en el diagnóstico de la diarrea prolongada. vómitos. Diagnóstico diferencial La IIA debe diferenciarse de otras causas de diarrea aguda. Tratamiento de elección para los principales microorganismos causantes de infección intestinal aguda Microorganismos Virus Tratamiento antimicrobiano* La mayoría no requiere ninguno Ninguno o ciprofloxacino Azitromicina o ciprofloxacino Ninguno Ninguno Ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol Ciprofloxacino o doxiciclina Metronidazol o vancomicina Ninguno Ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol Ciprofloxacino o doxiciclina (una dosis) Metronidazol Metronidazol Nitazoxanida Salmonella spp. También pueden ser útiles otras soluciones similares. el síndrome carcinoide. Figura 1. Antibióticos Cultivo. cuando se sospeche que la IIA está producida por alguna de esas 2 bacterias. tomen una dieta fácil de digerir. debe recurrirse a las perfusiones intravenosas. 7 días. 2. por vía oral.5 g de cloruro sódico. Clostridium difficile Escherichia coli enterohemorrágica Escherichia coli enterotoxigénica Vibrio cholerae Entamoeba histolytica ¿Cuál es el abordaje terapéutico de una infección intestinal aguda? La rehidratación es la medida fundamental en el tratamiento de la IIA. nitazoxanida 500 mg/12 h. Yersinia spp. siempre que en el intestino haya suficiente cantidad de agua. En pacientes con vómitos o con náuseas importantes no resulta factible la rehidratación oral ni la ingesta oral de cualquier tipo. También es recomendable que los pacientes con IIA. toxina de Clostridium difficile Escherichia coli enterohemorrágica posible (ausencia de fiebre. incluida vancomicina. 3 días. Tabla IV. trimetoprim con sulfametoxazol 160 y 800 mg. vancomicina 125 mg/6 h. 1. sangre en las heces) Sí Segir con el tratamiento sintomático Evitar antibióticos No Considerar antibióticos La mayoría de casos leves o moderados de IIA no requiere tratamiento antibiótico. Evaluación del paciente con infección intestinal aguda. la tirotoxicosis.). La determinación de protozoos en las heces puede estar indicada en algunos casos de IIA. 3. estos fármacos dificultan la eliminación del microorganismo del tubo digestivo y en las infecciones por cepas enterohemorrágicas de Escherichia coli aumentan el riesgo de síndrome hemoliticourémico. La Organización Mundial de la Salud recomienda administrar la siguiente solución rehidratante: 1 l de agua. Pero es especialmente importante que eviten los alimentos que contienen lactosa (leche y derivados. En estos casos. glucosa y electrolitos. respectivamente. www. 20 g de glucosa o 40 g sacarosa. doxiciclina 100 mg/12 h. Náuseas. ya que en la IIA es común la malabsorción de lactosa. etc. 3 días. ya que se ha comprobado que la capacidad de absorción en el intestino delgado sigue presente en los pacientes con Giardia spp. 10 días. consistente en productos como arroz hervido. Siempre que sea posible es preferible utilizar la vía oral. caldos vegetales. aparte de la solución rehidratante. En pacientes con sospecha de IIA por Clostridium difficile también deben evitarse los antibióticos. JANO 14-20 DE SEPTIEMBRE 2007.5 g de bicarbonato sódico.

presencia de sangre o pus en las heces (excepto si se sospecha infección por cepas enterohemorrágicas de E. and pathogens commonly transmitted by food: an international review. como metoclopramida. sugestivos de infecciones bacterianas. Por tanto.35:275-90. The rate of acute gastrointestinal illness in developed countries. Beach MJ. coli).4 Suppl 2:31-69. ingesta de comidas correctamente cocinadas. duración superior a una semana. Scallan E. en los que se da alguna de las siguientes circunstancias: 8 o más deposiciones al día. 2005. Braun P. por tanto su empleo rutinario no parece recomendable. Am Fam Physician. foodborne disease. Van Duynhoven YT. – Pacientes con inmunodeficiencias. Gastroenterol Clin North Am. si se presenta con fiebre y más de 4 deposiciones diarreicas al día. pero probablemente prolongan la duración de la diarrea. 2006. ya que pueden enmascarar la cantidad de fluidos perdidos. presencia de sangre en las heces. Estimating the burden of acute gastroenteritis. Kirk M. pueden aliviar la diarrea propia de la IIA. Razzaq S. dificultar la eliminación de microorganismos al inhibir el peristaltismo. favorecer el desarrollo del síndrome hemoliticourémico en pacientes con infección por Escherichia coli enterohemorrágica y ocasionar un íleo paralítico. . Profilaxis Entre las medidas para prevenir las IIA destaca el cumplimiento de las normas higiénicas básicas. Estes MK. Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk. – “Diarrea del viajero”. DeLong SM. J Water Health.41:698-704. et al. Los antieméticos. 2006. Flint JA. 2006. deshidratación. Roca En determinados cuadros. ingesta de agua potable o hervida. Cuando logra establecerse la etiología. esos medicamentos no deben utilizarse en pacientes que tienen fiebre alta. pero deben usarse con precaución.74:991-6. Atmar RL. Angulo FJ. los antibióticos sí que están indicados: – Cuadros de IIA de intensidad moderada o severa. The epidemiologic and clinical importance of norovirus infection. debe utilizarse el antibiótico más adecuado para cada microorganismo (tabla IV).Problema clínico Infección intestinal aguda B. J Bibliografía recomendada Otros tratamientos Los fármacos que disminuyen la motilidad intestinal. En la mayoría de estos casos puede emplearse como tratamiento empírico ciprofloxacino a la dosis de 500 mg cada 12 h durante 4 o 5 días. como lavado de manos antes de las comidas y después de manipular productos posiblemente contaminados. Roy SL. importante sintomatología sistémica. Clin Infect Dis. como loperamida o difenoxilato. pueden aliviar los vómitos.

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