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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

APELLIDOS: __________________________________

NOMBRES: ___________________________________

FECHA NACIMIENTO: _________________________ AGRADECIMIENTOS


L. NACIMIENTO: ______________________________ • DIABLITOS

L. RESIDENCIA: _______________________________

• MALTÍN
# CÉDULA: ___________________________________ POLAR

# LOCAL: ____________________________________

• SAVOY
# CELULAR: __________________________________

REPRESENTANTE: ____________________________

ALERGIAS / MEDICAMENTOS:
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LUGAR DEL EVENTO


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