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Hipoglicemia y Homeostasis de La Glucosa

Hipoglicemia y Homeostasis de La Glucosa

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HIPOGLICEMIA Y HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

RAFAEL SALAS ENDOCRINOLOGIA 2007

Introducción
La glucosa el combustible mas importante que el organismo utiliza para la producción de ATP  Combustible obligatorio del cerebro  Difusión facilitada de glucosa de sangre a cerebro  En concentraciones normales excede los requerimientos del cerebro  Metabolismo organizado para mantener en todo momento niveles estables de glicemia que garantice aporte adecuado 

Transportadores de glucosa GLUT
nombre

Sitios de expresión
Circulación SNC, eritrocitos, Todos los tejidos Hígado, células B, serosas de intestino y riñon Neuronas, todos los tejidos Músculo, células adiposas (requieren de insulina) Yeyuno, hígado, espermatozoides

afinidad
alta baja alta media media

1 2 3 4 5

Origen y destino de la glucosa 
Fuentes

de glucosa

± Absorción intestinal ± Glicogenolisis ± Gluconeogenesis (lactato-piruvato, (lactatoaminoacidosaminoacidos-alanina y glutamina) 
Organos:

hígado y riñon

± Glucogenosintetasa ± fosforilasa

glucógeno
2 9

Glucosa 1 p

glucosa

1

8

Glucosa-6-p
Fructosa 6 p
3

glucosa

1 glucoquinaasa 2 glicogeno sintetasa 3 fosfofructoquinasa 4 piruvatoquinasa 5 piruvatocarboxilasa 6 P enolpiruvato carb 7 fructosa 1-6bifosfo 8 glucosa 6 fosfatasa 9 fosforilasa
4

7

Fructosa 1 6 p Triasa p

trigliceridos glicerol Ac grasos

Fosfoenol piruvato

piruvato
5

6

Acetil Co A

lactato alanina

oxalacetato citrato -cetoglutarato glutamina

cetonas

glucosa

GLUCOSA

glucosa

glucosa glucosa

Homeostasis de glucosa 
Hígado

es el mayor proveedor de glucosa endógena: gluconeogenesis y glucogenolisis.  Energía que utiliza hígado es de beta oxidación de ac grasos, aunque puede utilizar glucosa como fuente de energía o convertirla a grasa  Riñón también cumple funciones similares

Homeostasis de glucosa 
MUSCULO:

puede almacenar glucosa como glucógeno o metabolizarla hasta piruvato-lactato transaminado piruvatoa alanina u oxidada  Durante ayuno uso de glucosa disminuye casi a cero y metaboliza ac grasos y por proteolisis libera sustratos para gluconeogenesis de hígado

Homeostasis de glucosa 
Tejido

adiposo: puede usar glucosa para sintetizar acidos grasos o formación de glicerol-3-fostato la glicerolcual esterifica acidos grasos para formar trigliceridos  Cerebro representa 2.5% del peso pero representa 25% del metabolismo basal

Vías de la acumulación de Triglicéridos en el adipocito
R.Ins VLDL CL

Glucosa Glut4 Glut4
Glucosa 6P Piruvato Glicerol-P Ac. CoA Ac.Grasos

ASP

LPL

Co36
IRs PKB

Ac. Grasos

DGAT
Triglicéridos Ac. Grasos
Lipid Res.2002,43,835-880

Balance sistémico de glucosa 
Normalmente

hay flujo endógeno de glucosa a la circulación y de esta a los tejidos  Hormona reguladora: insulina  Hormonas contrarreguladoras: glucagon y epinefrina  Variaciones exógenas: ingesta y ejercicio

Normal physiology of glucose homeostasis
Carbohidrate Gut Digestive enzymes Pancreas Glucosa sangre

Regulación de lipólisis

Insulina

Tejido Adiposo

Glucose uptake, hepatic glucose production and storage of glycogen

Hígado

Músculo

CAPTACIÓN DE GLUCOSA ESTIMULADA POR INSULINA

Balance sistémico de glucosa 
AYUNO

± Periodo: 6 hrs después de ingesta de alimentos ± Glicemia: 70 ± 120 mg/dl (4 ± 6 mmol/L) ± Producción y consumo de glucosa equilibrado 2.2 mg/kg/min ± Cerebro (60%), elementos formes de la sangre, medula renal

Balance sistémico de glucosa 

AYUNO
± Pool de glucosa libre disponible es de 15 a 20 gr y el glucogeno de 70 gr. Lo que puede proporcionar glucosa par unas 3 horas quizás hasta 8 hrs. ± Por lo tanto gluconeogénesis es importante durante la noche ± Después de 24 a 48 gluconeogenesis es única fuente de glucosa y su sustrato los aa provienen de la proteólisis muscular. ± Lipólisis y cetogénesis son fuente de energía

Balance sistémico de glucosa 
ALIMENTACIÓN

± Hasta el doble de sus valores en sangre ± Depende de CH digestión y absorción ± Glucosa endógena es suprimida ± Acelera uso por hígado, músculo y adipocitos

Balance sistémico de glucosa 
EJERCICIO

± Incremento de la utilización de glucosa por el músculo ± Incremento de la producción endógena de glucosa

Reservas energéticas en una persona de 70 kg y un 12 % de grasa corporal substrato
ATP Creatinfosfato Glucógeno musc Glucógeno hepat Glucosa sanguin Trigliceridos Trigliceridos musc Ac. Grasos en Sangre

Cantidad (g)

Concentrac (mg/kg)
5.4 17.0 8080-200 300300-500

Energía (kcal)
1.2 3.6 10251025-1555 358358-598 76.5 75 247 478478-717

270270-400 8080-100 30 8400 5050-80 0.30.3-0.6

Factores glucorreguladores actores 
HORMONALES

± Insulina ± Glucagón ± Epinefrina ± Hormona de crecimiento ± Cortisol

Balance sistémico de glucosa 
INSULINA

± Estimula utilización de glucosa ± Inhibe en hígado la gluconeogenesis y glicogenolisis ± Estimula captación y almacenamiento de glucógeno tanto en el hígado, riñones, músculo y tejido adiposo ± Después de comer se requieren niveles elevados ± Es segregada por células beta pancreáticas

Balance sistémico de glucosa 
INSULINA

± Su disminución en sangre ocasiona incremento de la producción hepática de glucosa (y renal) y disminución de su utilización por músculo y tejido adiposo ± Regulación de secreción de insulina: factores múltiples principalmente glicemia

Balance sistémico de glucosa 
GLUCAGON

± Segregada por la células alfa pancreáticas ± Actúa exclusivamente en hígado ± Activa glicogenolisis ± Actúa en pocos minutos ± No moviliza precursores gluconeogenicos. Balance sistémico de glucosa

Balance sistémico de glucosa 
EPINEFRINA

± Secretada por las células cromafines de la médula suprarrenal ± Estimula producción de glucosa y limita su utilización ± Acción a través de receptores alfa y beta adrenérgicos ± Moviliza precursores como lactato, alanina y glicerol ± Actúa en minutos

Balance sistémico de glucosa 
HORMONA

CORTISOL

DE CRECIMIENTO Y

± Actúan en algunas horas ± Todas estas hormonas contrarreguladoras juntas es mayor que su suma ± Facilita la lipólisis ± Aumenta el catabolismo proteico ± Aumento gluconeogenesis hepática

Balance sistémico de glucosa 
FACTORES

NEURONALES

± Neurotransmisor simpático : Epinfrina ± Parasimpatico efecto contrario 
SUSTRATOS

REGULADORES

± Glucosa: estimula producción de glucógeno ± Acidos grasos apoya producción de glucosa y limita utilización

Normal physiology of glucose homeostasis
Carbohidrate Gut Digestive enzymes Pancreas Glucosa sangre

Regulación de lipólisis

Insulina

Tejido Adiposo

Glucose uptake, hepatic glucose production and storage of glycogen

Hígado

Músculo

CAPTACIÓN DE GLUCOSA ESTIMULADA POR INSULINA

Manifestaciones clínicas 
Triada

de Whipple

± Síntomas de hipoglicemia ± Concentraciones plasmaticas de glucosa bajas ± Recuperación al recuperar glicemia sanguinea 
Se

pueden dividir en 2 categorias

± Neuroglicopenia ± Neurogénico

Manifestaciones clínicas 

Neurogénicos
± Transpiración ± Hambre ± Ansiedad ± Taquicardia ± Temblores ± Parestesias 

Neuroglicopenicos
± Debilidad ± Dificultad para concentrarse ± Confusión ± Cansancio ± Visión borrosa ± Perdida de la conciencia ± muerte

Respuesta del SNS 
Efectos

adrenérgicos adrenérgicos

± Inhibición de liberación de insulina ± Aumento de flujo sanguíneo cerebral 
Efectos

± Glucogenolisis hepática y muscular ± Estimulación de liberación de glucagon ± Lipolisis ± Disminución de captación de glucosa por músculo ± Aumento gasto cardiaco

Respuesta del SNS 
Efectos

colinérgicos

± Aumento de polipéptido pancreático ± Incremento de movilidad intestinal ± Produce hambre ± Aumenta la sudación

Manifestaciones clínicas 
Diagnóstico

± Manifestaciones variables incluso en el mismo individuo. ± No debe ser hecho solo por nivel de glucosa en plasma. ± Glucosa 54 mg/dl (3 mmol/l) ± Aceptable de 50 a 70 mg/dl

Manifestaciones clínicas 
Mecanismos

hipoglicemia

± Ingreso de glucosa menor a gasto ± Mayor gasto: ejercicio, gestación, sepsis ± Menor producción: hepática, renal ± Alteración de factores hormonales

Anomalias en sangre y orina
glicemia pH Bicarb Ceton uria 0 Osm

Acidosis láctica CHONC CAD Hipoglicemia

N muy Alta

b

b

N Muy alta

N

N

N

alta

bajo

bajo

+

N

baja

N

N

0

N

Clasificación 

Hipoglicemia de ayuno A. Con hiperinsulinismo 
Reacción de insulina  sobredosis de insulina  Administración subrepticia de insulina sulfonilurea  Autinmunitaria  Por pentamidina  Tumores pancreáticos de célula beta

Clasificación
B. Sin hiperinsulinismo
Disfunción hepática grave Enfermedad sistémica grave IRC Inanición Hipocortisolismo y otras deficiencias hormonales  Uso de alcohol  Tumores no pancreáticos  Errores inantos del metabolismo de los CH     

Clasificación 

Hipoglicemia sin ayuno 
       Alimentaria Funcional Diabetes oculta Etanol Sensibilidad a la leucina Intolerancia hereditaria a la fructosa Galactosemia Recién nacido de madre diabética

Clasificación 
Hipoglicemia

de ayuno

± Drogas 
Insulina,

sulfonilureas, alcohol  Quinina, pentamidina  Slicilatos, sulfonamidas  otras

Clasificación 
Hipoglicemia 
Cortisol  HG  Glucagon

de ayuno

± Deficiencias hormonales
( s. de Addison) y epinefrina

± Tumores de células no beta ± Hiperinsulinismo endógeno 
Insulinoma  No

tumoral 

Tumores

de células beta pancreáticas

± En adultos de otra manera sanos, es la causa mas frecuente de hipoglicemia ± 80% únicos y benignos, 10 % malignos ± Rara vez hiperplasia de difusa de células beta ± Mas frecuente 4ta a 6ta década 

Tumores

de células beta pancreáticas

± Neuroglicopenia subaguda ± Se agrava con ejercicio ± Aumento de peso solo 30% ± Niveles de insulina elevados a pesar de hipoglicemia (menor a 45 mg/dl) ± Prueba de ayuno prolongado (72hrs) supervisado 

Tumores

de células beta pancreáticas

± Estudios por imágenes. No son excluyentes: ecografía, TAC, RM, arteriografía ± Ultrasonido intraoperatorio 
Tratamiento

± Quirurgico ± Diazóxido, inhibidor secreción de insulina

Clasificación 
Hipoglicemia

postprandial (reactiva)

± Deficiencias congénitas de enzimas del metabolismo de los carbohidratos 
Intolerancia

a la fructosa hereditaria  galactosemia

± Hipoglicemia alimentaria ± Idiopática

Hipoglicemia infantil 
Transitoria

± Pretérmino o PEG ± Hipopituitarismo, hiperplasia suprarrenal congénita 
Hiperinsulinismo

± Hijo de madre diabética ± Fármacos maternos 
Defectos

enzimáticos

Hipoglicemia en diabetes mellitus 
Demostrada

necesidad de mantener niveles adecuados de glucosa  Aumento de riesgo de episodios hipoglicemicos  Efectos devastadores de la hipoglicemia en SNC

Hipoglicemia en diabetes mellitus 
Factores

de riesgo

± Dosis de insulina, sulfonilurea excesiva o inadecuada ± Sobredosis inadvertida o deliberada ± Ingesta inadecuada de alimentos ± Incremento en utilización de glucosa:ejercicio ± Producción endógena de glucosa disminuída (alcohol, IRC)

Hipoglicemia en diabetes mellitus 
Factores

de riesgo

± Incremento a la sensibilidad a la insulina :baja de peso ± Disminución de clearence de insulina ± Hipocortisolismo ± Gastroparesia diabetica ± Embarazo ± Farmacos

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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