P. 1
TRAUMATOLOGIA

TRAUMATOLOGIA

|Views: 2.293|Likes:

More info:

Published by: Wendy Ximena Canzaya Soria on Oct 27, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/15/2013

pdf

text

original

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA

CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
l. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE Y APELLIDO: Juan Gabriel Poma Ramírez. años. ESTADO CIVIL: Soltero. Masculino. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria. OCUPACION: Estudiante. IDIOMA: castellano. PROCEDENCIA: Prov. Inquisivi. RESIDENCIA (DIRECCIO): Prov. Inquisivi/Municipio de Cayuata. de Clínicas. SERVICIO: Traumatología. CAMA: 9. FECHA DE INTERNACION: 13-09-10 DIAGNOSTICO MEDICO: Fractura de fémur derecho. FUENTE DE INFORMACION: Directa. FECHA DE RECOLECCION DE DATOS: 16-09-10 HOSPITAL: Nº DE EDAD: 18 SEXO:

ll. CAUSA DE CONSULTA:
Dolor en muslo derecho. Limitación funcional.

lll. PROBLEMA ACTUAL:
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución, caracterizado por dolor de moderada intensidad en muslo derecho, esto se da después de sufrir una caída donde ya no se pudo levantar, cuando practicaba

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

deporte, paciente inmediatamente es llevado a centro de salud donde es valorado y se le inmoviliza, posteriormente se decide su traslado al hospital de clínicas al cual ingresa por emergencias y se decide su internación.

lV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Cuenta con vivienda propia, ubicada en la provincia Inquisivi, Municipio de Cayuata, la cual consta de dos habitaciones paredes de ladrillo, techo de calamina. SERVICIOS BÁSICOS: Cuenta con todos los servicios básicos. ALIMENTACIÓN: Variada HABITOS: No consume bebidas alcohólicas. No fuma. SUEÑO: 8 horas. INMUNIZACION: Refieren que recibió todas las vacunas. DIURESIS. 3 veces día. CATARSIS. Cuatro veces por semana.

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDAD DE LA INFANCIA O NIÑEZ. Ninguna. ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA A LA JUVENTUD: Ninguna. ENFERMEDAD DE LA JUVENTUD A LA VEJES: Ninguna. HOSPITALIZACIONES: 1vez. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Paciente refiere haber sido intervenido hace aproximadamente ocho años en el hospital del niño por presentar una fractura de fémur derecho, en el que se le realizo la reducción cruenta con fijadores externos y tornillos. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: Ninguna. ALERGIAS: Ninguna.

Vl. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: Vll. ANTECEDENTES FAMILIARES:

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Padre: Vivo aparentemente sano, tiene 40 años. Madre: Fallece, paciente no recuerda tiempo. Hermanos: 1Varon Y 1 mujer, aparentemente sanos.

Vlll. EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general, con piel y mucosas hidratadas. Tº= 36 º C. R= 20 por minuto. P= 76 por minuto. PA= 110/80 mmhg.

lX. EXAMENFISICO SEGMENTADO:
CABEZA: Normo cefálica y simétrica, contorno suave consistencia uniforme. CARA: Simétrica, volumen proporcional al cuerpo, estructura simétrica de las hemicaras, movimientos faciales simétricos. OJOS: Alineación simétrica de los parpados, distribución uniforme de las pestañas, cierre simétrico de los parpados, pupilas redondas negras. NARIZ: Simétricamente proporcional a la cara. BOCA: Color rojo rojizo, textura suave húmeda y lisa. OIDOS: Color igual que de la piel facial, posición simétrica, la línea que une ojo con línea superior del pabellón de la oreja es horizontal. CUELLO: Cilíndrico, músculos de igual tamaño, cabeza centrada. TORAX: Relación diámetro antero superior con diámetro lateral, tórax simétrico, alineación vertical de la columna vertebral. ABDOMEN: Piel de color uniforme, abdomen convexo, contorno simétrico, movimientos simétricos producidos por la respiración. GENITOURINARIO: Piel periana intacta, sin presencia de ulceras EXTREMIDADES SUPERIORES: De color y movilidad normal, simétricamente, sin deformaciones, edema temblor distal, ulceras, varices ni aumento de volumen. Los pulsos periféricos están presentes.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

EXTREMIDADES SUPERIORES: Se observa presencia de tracción aplicada a miembro inferior derecho. No hay presencia de dolor a la palpación, sensibilidad distal conservada, perfusión distal conservada. Movilidad activa y pasiva conservada de miembro inferior izquierdo.

X. EXAMEN COMPLEMENTARIO:
Bioquímica Clínica. Bacteriología clínica. Exámenes de laboratorio clínico. Radiografías.

Xl. DIAGNOSTICO MEDICO:
Fractura de fémur derecho.

Xll. INDICACIONES MÉDICAS:
14-09-10 SOLUCIONES PARENTERALES Venoclisis Solución Fisiológica 1000 ml. + 2 ampollas de Dolgenal/para 24 horas. TOTAL. 1000 ml. MEDICAMENTOS Dioxadol 1gr. EV. PRN MEDIDAS GENERALES 1. Dieta corriente. 2. CSV por turno. 3. Comunicar cambios. 15-09-10 SOLUCIONES PARENTERALES

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Solución Fisiológica 1000 ml. + 1 ampollas de Dolgenal 60 mg/para 24 horas. TOTAL. 1000 ml. MEDICAMENTOS Dioxadol 1 amp. EV. PRN Pantoprazol 40 mg V.O. C/día. MEDIDAS GENERALES 1. Dieta corriente. 2. CSV por turno. 3. Primer día de tracción. 4. Comunicar cambios. 16-09-10 SOLUCIONES PARENTERALES Solución Fisiológica 1000 ml. + 1 ampollas de Dolgenal 60 mg/para 24 horas. TOTAL. 1000 ml. MEDICAMENTOS Dioxadol 1 amp. EV. PRN Pentoprazol 40 mg V.O. C/día. MEDIDAS GENERALES 1. Dieta corriente. 2. CSV por turno. 3. Segundo día de tracción. 4. Comunicar cambios. 20-09-10 SOLUCIONES PARENTERALES

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Solución Fisiológica 1000 ml para mantención de via. MEDICAMENTOS Dolgenal 30 mg IM PRN. Pentoprazol 40 mg V.O. C/día. MEDIDAS GENERALES 1. Dieta corriente. 2. CSV por turno. 3. Sexto día de tracción.

MEDICAMENTOS QUE RECIBE:
Nombre del medicamen to PANTOPRA ZOL Acción farmacológic a El Pantoprazol es un inhibidor de la bomba gástrica de protones, indicado para tratamiento de la esofagitis erosiva asociada a enfermedad por reflujo gastroesofágic o. El fármaco también es efectivo en el tratamiento de las úlceras gástricas y Efectos colaterales En general el Pantoprazol es bien tolerado habiendo producido pocas reacciones adversas en los numerosos estudios clínicos realizados. No se han identificado efectos adversos dependientes de las dosis, y Contraindicac iones El Pantoprazol está contraindicado en pacientes con hipersensibilida d conocida al pantoprazol o a los bencimidazoles sustituidos tales como el omeprazol, lansoprazol o rabeprazol. El pantoprazol se debe utilizar con precaución Precaucion es y vis de administrac ión - V.O. Comprimidos de 20 y 40 mg.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

DIOXADOL

duodenales, incluyendo las producidas por Helicobacter pylori. También puede ser efectivo en el tratamiento del síndrome de ZollerEllison y de las úlceras inducidas por los antiinflamatori os no esteroídico. Analgésico antipirético -Terapirol inhibe la enzima Ciclooxigenas a, impidiendo la síntesis de prostaglandin as, demostrando un potente efecto analgésico, antipirético, antiinflamatori o, y espasmolítico. Además demostró un efecto central al estimular la

la incidencia de los mismos es similar en los jóvenes y los ancianos. Las reacciones adversas más frecuentes son cefaleas, diarrea y dolor abdominal.

en los pacientes que con disfunción hepática grave, ya que no existe información suficiente sobre esta población. Es posible que sea necesario un reajuste de la dosis.

A dosis terapéuticas recomendadas es bien tolerado y no provoca efectos colaterales ni secundarios.

Antecedentes de Hipersensibilida d al principio activo.

Dioxadol comprimidos: Envases conteniendo 100 Y 500 comprimidos recubiertos Dioxadol inyectable: Envases por 3 y por 20 ampollas

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

vía descendente inhibitoria a nivel de la médula espinal. Eleva el umbral de respuesta al dolor, actuando sobre la vía antihiperalgés ica del oxido nítrico y la guanilciclasa. DOLGENAL Indicado en todo tipo de dolor, especialmente de origen inflamatorio o postquirúrgico , para uso por períodos cortos de tiempo. Con una amplia indicación en todas las especialidade s médicas que requieren del uso de un analgésico potente. Gastrointestinal es: náuseas, vómitos, constipación, diarrea. Otros: edema, hipertensión, rash, prurito, púrpura, somnolencia, mareos, sudoración, hemorragia gastrointestinal , trombocitopeni a, convulsión, insuficiencia renal aguda, anafilaxia, broncospasmo, edema laríngeo o lingual, fiebre, dermatitis exfoliativa, Hipersensibilida d al potasio. Embarazo, parto, lactancia, ancianos y niños. Insuficiencia hepática o renal severa. Ulcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva. Anomalías de la hemostasis. Asmas, alergias a otros afines. En pacientes con tratamiento suplementari o de potasio. Uso simultáneo de otros afines. - Per Os I.V.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

síndrome de Lyell y de StevensJohnson.

SOLUCIONES PARENTERALES
Nombre de la solución. SOLUCION FISIOLOGIC A 1000 ml para 24 horas. Acción farmacológi ca. Restaura el volumen de líquido extracelular, deshidratació n por perdida de sodio y cloro. Sirve como vehículo en medicación suplementari ay nebulizacione s. Efectos colaterales Acidosis. Contraindicac iones Hiperhidratacio n, hipernatremia, hipokalemia, acidosis, administración de sales de litio, hipercloremia. Esquema de hidratación y calculo de gota 1000 ml /8*3 1000 / 24 = 41 gott x·

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

EXAMENES DE LABORATORIO
UNIDAD LABORATORIO CLINICO Nombre: Juan Gabriel Apellido: Poma Ramírez. Edad: 18 años. Sala: Varones- Traumatología. GRUPO SANGUINEO ORH(+) LP 15-09-10

UNIDAD LABORATORIO CLINICO SECCION HEMOSTACIA Nombre: Juan Gabriel Apellido: Poma Ramírez. Tiempo de coagulación: 5 minutos. Tiempo de sangría: 1 minuto. Tiempo de protombina: 12 segundos. Control: 12 segundos – 100% Actividad protombinica 100% 15-09-10 Edad: 18 años. Sala: Varones- Traumatología.

EXAMEN DE LABORATORIO CLINICO SECCION BIOQUIMICQ CLINICA

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Nombre: Juan Gabriel Apellido: Poma Ramírez. RESULTADOS Glicemia: 85.3 mg/dl. Creatinina: 1.9 mg/dl. 15-09-10

Edad: 18 años. Sala: Varones- Traumatología. VALOR NORMAL (70-115) (0.9-1.5) COMENTARIOS Se encuentra dentro de los valores normales. Se encuentra elevada.

EXAMEN DE LABORATORIO CLINICO SECCION HEMATOCRITO Nombre: Juan Gabriel Apellido: Poma Ramírez. RESULTADOS Glóbulos blancos: 9.000 Xmm Hematocrito.44 % Edad: 18 años. Sala: Varones- Traumatología. VALOR NORMAL V.N: (5000-8000) INTERPRETACION Se encuentra por encima de los valores normales. Se encuentra disminuido.

V.N:

F: 46-52 M: 51-58

Hemoglobina. 14.0 grs.

F 14.5-16.5(+-2) M 15.5- 19.0 (+-2 V.N: 4.8 – 5.8 X 10

Glóbulos rojos : 43740.000 Xmm

Se encuentra por debajo de los valores normales. Esta dentro de los parámetros normales.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

FRACTURA DE FÉMUR
Definición Una fractura femoral es la rotura del hueso del muslo, llamado fémur. El fémur también se denomina hueso del muslo. Va desde la cadera hasta la rodilla y es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Por lo general, se requiere de mucha fuerza para romper el fémur. Fracturas femorales

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes
 La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por

debajo del trocánter menor, hasta la zona esponjosa supra condílea.
 Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman

inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos.  Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas).  La rica irrigación de la diáfisis femoral, así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando así al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur, la lesión es frecuente en enfermos jóvenes, adultos y niños. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos), apreciables desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral). Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria,

sin otra complicación vascular, nerviosa, hemodinámica o visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura hepática o esplénica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos; traumatismos encéfalo-craneanos, etc. En este tipo de fracturas, la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. Diagnostico En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Procedimiento diagnóstico a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo:
• • •

Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado.

pelvis

y

Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipédico, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante:  Fecha y hora del accidente.  Valores vitales detectados en el momento de la atención.  Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.).  Alteración de los pulsos periféricos.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

   

Estado de la sensibilidad. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Medicación administrada. Orden de traslado urgente a un centro asistencial.

2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores.  Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock.  Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato).  Transfusión sanguínea según sea el caso.  Analgesia endovenosa.  Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado.  Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia.  Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado).  Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.  Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

La reducción, inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

reactualizarse como un procedimiento determinadas circunstancias.

al

cual

se

puede

recurrir

en

El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Indicaciones de tratamiento ortopédico
• • • •

Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
• • • • •

Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Fracturas de tratamiento quirúrgico:
• • • • • • •

Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contensión imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.).

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital.

Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo:
• • • • •

Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del ámbito quirúrgico, del cirujano, etc. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. 2. Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavoplaca angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas). 3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Insistimos, cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables:
• • • •

Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia, apoyo anestésico, transfusión y radiológico. Dotación completa de instrumental especializado.

En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, período de años de recuperación, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
 DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD. ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Tuve un accidente ahora estoy con tracción, y esto me ayuda para que se vuelva a alinear mi hueso y ayuda a que no me duela. Estilos de vida/ hábitos. Uso de tabaco. NO Uso de alcohol. NO Consumo de medicamentos con o sin indicación. Paciente se encuentra tomando Dolgenal y Pantoprazol. Estado de higiene. Paciente en buen estado general, piel y mucosas hidratadas. Estilo de alimentación: Alimentación variada.

No se identificaron problemas
DOMINIO 2. NUTRICION Cambios de peso durante los seis últimos meses. Apetito: Normal. Dificultad para deglutir. Nauseas: NO Vómitos SNG NO Edema Abdomen Normal NO NO NO NO

No se identificaron problemas
 DOMINIO 3. ELIMINACIÓN Hábitos intestinales: numero de deposiciones/ día Estreñimiento. SI Hábitos vesicales: Frecuencia. 3 veces/ día

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Retención. NO Incontinencia. Edema NO Sonda PROBLEMAS IDENTIFICADOS

NO NO

Estreñimiento.
 DOMINIO 4. ACTIVIDAD/ REPOSO7 SUEÑO/ DESCANSO Horas de sueño: 6 horas aproximadamente. Tiene problemas para dormir. Si por el ruido que se da en la sala. Capacidad de auto cuidado. 0- INDEPENDIENTE 1. AYUDA DE OTROS. 2 AYUDA DEL PERSONAL. 3. DEPENDIENTE- INCAPAZ ACTIVIDADES MOVILIZACION EN CAMA DEAMBULA IR AL BAÑOBAÑARSE TOMAR ALIMENTOS VESTIRSE X X º 1 2 X X X 3

MOVILIDAD DE MIEMBROS: CONTRACTURAS NO FLACIDES NO PARALISIS NO FUERZA MUSCULAR. Conservada. FATIGA. NO ACTIVIDAD CIRCULATORIA: Pulso. SI Pulso periférico: pulsación normal. Edema. NO RIESGO PERIFERICO Extremidad superior: Normal Extremidad inferior: Normal ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración regular Ayuda respiratoria. NO PERFUCION TISULAR

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Hematuria NO NO Creatinina 1.9 mg/dl. PROBLEMAS IDENTIFICADOS -Alteración de la actividad física. -Alteración del sueño.

Oliguria

NO

Anuria

 DOMINIO 5.PERCEPCION /COGNICION APERTURA OCULAR 4. Espontanea. (X ) 3. A la voz.( ) 2. Al dolor.( ) 1. No responde.( ) RESPUESTA VERVAL 5. Orientado, mantiene conversación.( X) 4. Confuso.( ) 3. Palabras inapropiadas. () 2. Sonidos incomprensibles. ( ) 1. Ne responde.( ) ORIENTADO EN. Tiempo, Espacio y Persona. Alteración del proceso de pensamiento. NO Alteraciones sensoriales. NO COMUNICACIÓN Alteración del habla. NO Lenguaje. Normal. Barrera psicológica. NO Alteracion de la percepción. NO RESPUESTA MOTORA 5. Obedece ordenes. (X ) 4. Localiza el dolor.( ) 3. Se retira.( ) 2. Flexión anormal.( ) 1. Extensión anormal.( ) 0. No responde.( )

No se identificaron problemas
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCION Concepto de si mismo. Soy una persona alegre, me gusta compartir con mis amigos y me gusta hacer deporte. Cuidado de su persona. SI Aceptación en la familia y la comunidad. SI Reacción frente a cirugías y enfermedades graves. Normal.

No se identificaron problemas

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

DOMINIO 7.ROL/RELACIONES Estado civil. Soltero. Ocupación. Estudiante. Con quien vive. Con su familia. Fuentes de apoyo. Familiares y amigos. Conflictos familiares. NO problemas: Alcoholismo NO Drogas NO

No se identificaron problemas
DOMINIO 8. SEXUALIDAD Problemas de identidad sexual. NO Problemas de actividad sexual con su pareja. Actualmente no tengo pareja. Motivo de disfunción sexual. Ninguna.

No se identificaron problemas
DOMINIO 9.AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES Cambio de vivienda familiar en los últimos años. NO Violencia sexual. NO Sistema nervioso simpático . Normal.

No se identificaron problemas
DOMINIO 10.PRINCIPIOS VITALES Religión. Católico.

No se identificaron problemas
DOMINIO11.SEGURIDAD/PROTECION Estado de la enfermedad. Controlada. Estado de la piel y mucosas. Hidratadas. Incapacidades. NO Violencia familiar. NO Vías aéreas permeables. SI

No se identificaron problemas
DOMINIO 12.CONFORT Dolor/ molestias. SI a veces Nauseas. NO Fobias. No se identificaron problemas PROBLEMAS IDENTIFICADOS -Dolor. DOMINIO 13.CRECIMIENTO Y DESARROLLO DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Normal. SI Desnutrición. NO

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

DIAGNOSTICO DE DESRROLLO.

Normal. SI

No se identificaron problemas

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  Dolor relacionado con lesión musculo esquelética a partir de la tracción. S Paciente refiere “a veces siento un poco de dolor en mi pie” O Se observa a paciente en su unidad, un poco inquieto. A Dolor relacionado con lesión musculo esquelética a partir de la tracción. P Alivio del dolor. I     Comprobar si presenta dolor en la extremidad afectada. Valorar localización y tipo de dolor. Administrar analgésicos prescritos para controlar el dolor. La respiración diafragmática y la relajación ayudara a disminuir la

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

tención muscular.  Revisar inmovilización.  Mantener la comodidad del paciente. E

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  Riesgo potencial de infección relacionado con las clavijas de tracción colocadas en el hueso. S Paciente refiere “me fracture y me hicieron la tracción.” O Se observa tracción en miembro inferior derecho. A Riesgo potencial de infección relacionado con las clavijas de tracción colocadas en el hueso. P El paciente no presentara infección. I  Valorar presencia de tétrada de Celsius.  Controlar la zona de punción del clavo, en busca de sangrado, exudado, u otros signos de infección.  Realizar curaciones interdiarias de los puntos de inserción del clavo, con solución antiséptica.  Proteger los extremos del clavo con frascos vacios, herméticos pequeños.  Vigilar la temperatura y buscar signos de infección.  Proteger la zona de punción del clavo de la suciedad y la humedad.  Desinfectar la parte externa del clavo, a fin de minimizar el riesgo de infección.  Mantener higiene estricta. E Ausencia de infección. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  S Movilidad física alterada relacionada con aplicación de la tracción esquelética.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Paciente refiere “veces siento como adormecido mi otro pie” O Se observa paciente inmovilizado y con tracción. A Movilidad física alterada relacionada con aplicación de la tracción esquelética. P Mantener la actividad física dentro de las posibilidades. I  Enseñar y animar al paciente a realizar ejercicios para evitar rigidez, debilidad o contracturas en articulaciones y musculo no lesionado.  Explicar la importancia de que mueva los dedos, para mejorar el retorno venoso. E

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  S Paciente refiere “no puedo moverme por la tracción”. O Se observa paciente en posición decúbito dorsal con tracción en miembro inferior derecho. A Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad. P Evitar lesiones cutáneas. I  Valorar sitios de apoyo.  Mantener cama sin arrugas.  Estimular la circulación con masajes suaves. E Paciente no presenta deterioro de la integridad cutánea. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  S Riesgo de estreñimiento relacionado con inmovilidad. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad.

LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

Paciente refiere “no hice baño ya un día” O Se observa paciente en decúbito dorsal, ligeramente deshidratado. A Riesgo de estreñimiento relacionado con inmovilidad. P El paciente no presentara estreñimiento. I     E Administrar líquidos. Incentivar al paciente a que tome líquidos. Realizar masaje abdominal. Mantener privacidad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  S Paciente refiere “No puedo moverme mucho”. O Se observa paciente en su unidad inmovilizado. A Riesgo de perfusión alterada relacionada con inmovilidad P Perfusión histica adecuada. I  Valorar función neurovascular de los dedos expuestos.  Vigilar la función de los nervios y la perfusión histica.  Valorar hinchazón. E Riesgo de perfusión alterada relacionada con inmovilidad

BIBLIOGRAFIA escuela.med.puc.cl/publ/.../Trau_Sec01_37.html – www.primerosauxilios.org/.../la-cadera-y-la-fractura-de-femur.php
LA PAZ - BOLIVIA 2010

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

www.plusesmas.com/...fractura_de_femur/884.html www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../000443.htm www.creamosenlaweb.com/thomson/...50/Links/Aviso%20Dolgenal.ai www.bago.com/bolivia/html/dioxadolb1b6b12.html -

LA PAZ - BOLIVIA 2010

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->