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CISTOURETROCELE

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CISTOURETROCELE

El prolapso genital, descenso de los órganos pelvianos en la vagina, suele acompañarse de síntomas urinarios, intestinales, sexuales o locales. Los autores comentan formas conservadoras y quirúrgicas de tratamiento. Introducción El prolapso genital es el descenso de los órganos de la pelvis en la vagina. Su incidencia es difícil de determinar, ya que muchas veces las afectadas no solicitan atención profesional. Según se estima, la mitad de las mujeres que han dado a luz pierde el sostén del piso pelviano, lo cual se asocia con cierto grado de prolapso, pero sólo el 10% al 20% llega a la consulta por esa causa. En el Reino Unido, el prolapso genital es el problema del 20% de las mujeres en lista para cirugía ginecológica mayor. La incidencia de prolapso que demanda corrección quirúrgica, luego de la histerectomía, es del 3.6 por mil personas año y el índice acumulado de riesgo es del 1% y 5%, 3 y 17 años después de la intervención, respectivamente. El riesgo de prolapso aumenta en forma directa con la edad. Síntomas y signos del prolapso genital El prolapso a menudo es asintomático, y los hallazgos clínicos a veces no se correlacionan con la sintomatología. Puede localizarse en el compartimiento anterior, medio y posterior de la pelvis. El prolapso del compartimiento anterior es el descenso de la uretra (uretrocele), vejiga (cistocele) o ambos en la vagina. En el prolapso del compartimiento medio ocurre descenso del útero o intestino (enterocele, hernia del saco de Douglas) mientras que en el del compartimiento posterior hay descenso del recto (rectocele). Los enteroceles pueden contener intestino delgado y epiplón. El cistouretrocele es la forma más común de prolapso, seguido por el de útero y finalmente, de recto. El descenso del útero se clasifica en primer a tercer grado según el órgano esté en la vagina, el introito o por fuera de él. Los síntomas se relacionan con el sitio y tipo de prolapso. No obstante, la sensación de arrastre o de bulto en la vagina es común a todos ellos. Los síntomas urinarios comprenden incontinencia de estrés, de urgencia, alteraciones miccionales, sensación de vaciado vesical incompleto, necesidad de iniciar o completar la micción en forma manual y necesidad de realizar modificaciones posicionales para comenzar o para completar la micción. Entre los síntomas intestinales, los autores mencionan dificultad en la defecación, incontinencia, sensación de evacuación incompleta y prolapso rectal (protrusión rectal durante o después de la evacuación). Desde el punto de vista sexual puede haber incapacidad de coito, dispareunia, falta de orgasmo e incontinencia durante la actividad sexual. La sensación de presión o pesadez en la vagina, el dolor en la vagina o periné, la sensación de protrusión por la vagina, el dolor lumbar, dolor abdominal y la secreción sanguínea y purulenta son otras posibles manifestaciones del prolapso. Estudios diagnósticos Cuando hay síntomas urinarios debe realizarse cultivo de orina. La cistometría y el estudio de flujo urinario están recomendados en mujeres con prolapso genital para evaluar posible incontinencia de estrés o de otros tipos y disfunción de la fase de vaciado vesical. La incontinencia de estrés puede estar enmascarada por el prolapso, por lo que siempre deben efectuarse, antes de la cirugía, estudios urodinámicos. El estudio de imágenes con contraste en vagina, vejiga, intestino delgado y recto resulta de utilidad cuando los síntomas y signos no se correlacionan: los síntomas referidos por la paciente son compatibles con prolapso genital pero el examen físico no lo demuestra. Enfermedades con defecto del colágeno (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos), vagina corta congénita, trauma o la desnervación posparto, incremento de la presión intraabdominal (en pacientes con enfermedad obstructiva crónica), deficiencia de estrógenos en la posmenopausia y cirugía pelviana son causas y factores contribuyentes de prolapso. Tratamiento El ofrecimiento inicial es siempre el tratamiento conservador. Los ejercicios del piso pelviano pueden limitar la progresión de un prolapso leve y aliviar síntomas menores. No son útiles, sin embargo, cuando la afección llega o sobrepasa el introito.

Los principales problemas son la dificultad en el vaciado vesical y la recidiva. y ésta participar en la elección. la decisión de un tratamiento definitivo y la combinación de prolapso con incontinencia fecal o del esfínter uretral o incontinencia fecal. y cuando hay participación de más de un compartimiento puede requerirse una combinación de procedimientos. Pero en caso de atrofia hay que hacerlo antes y aplicar una crema con estrógenos. Aún pueden ser útiles durante la espera de la cirugía. . Tampoco se sabe el beneficio de su utilización en combinación con terapia hormonal de reemplazo o ejercicios del piso pelviano. algunas cirugías (colposuspensión por cistouretrocele) potencialmente predisponen a prolapso en otro compartimiento. respectivamente. Operaciones en el compartimiento anterior Colporrafia anterior. Además. Debe considerarse si la mujer es sexualmente activa antes de la cirugía ya que este factor puede modificar la elección. señalan los autores. No hay información disponible acerca de inconvenientes en mujeres sexualmente activas pero puede estimarse que un dispositivo que ocupa espacio genere alguna barrera durante el coito. Puede utilizarse una malla en la pared anterior de la vagina cuando fracasó una reparación previa. Las indicaciones de cirugía son el fracaso de los pesarios. habitualmente en combinación con defectos del tubo neural. Los pesarios están disponibles en varias formas y tamaños y son básicamente de dos tipos: de sostén (se colocan debajo de la sínfisis y sacro y elevan la vagina) y los que ocupan espacio. Durante 6 a 8 semanas posintervención debe evitarse el contacto sexual. Se estima el tamaño de la vagina. No existe consenso en las indicaciones de los diferentes tipos de pesarios o cuándo deben ser cambiados. el cambio del pesario puede ser realizado cada 9 a 12 meses. dolor o sangrado. aunque con muy poca frecuencia. puede estar indicada la cesárea. en caso de embarazo. En el 29% de los casos se requiere reintervención y el tiempo que transcurre entre operaciones suele ser cada vez menor. Los objetivos de la cirugía son alivio de los síntomas. Las complicaciones intraoperatorias (hemorragia. Cuando existen dificultades para el control periódico no conviene colocar pesarios porque éstos pueden impactarse en la vagina y ulcerarse hacia vejiga o intestino. Puede combinarse con reparación anterior o posterior en pacientes con cistocele o rectocele. y después de la colocación del pesario adecuado la mujer debe caminar y referir qué sensación le produce. Colposuspensión. Corrige el cistouretrocele. La ulceración o erosión son infrecuentes pero. es indispensable que sea capaz de manejarlo (las que padecen problemas visuales o motores tal vez no estén en condiciones de colocar un dispositivo que requiere autoinserción). Las intervenciones pueden clasificarse según el compartimiento o el abordaje. preservación de la actividad sexual y corrección de la incontinencia. el pesario debe ser retirado para que la lesión cure antes de su reinserción. La fascia paravaginal a cada lado del cuello vesical y en la base de la vejiga se aproximan a la pared pelviana mediante suturas en el ligamento iliopectineal homolateral. en quienes no desean la intervención o no es posible realizarla. Operaciones en el compartimiento medio Operaciones para el prolapso uterino. Un mes después la paciente debe realizar un control (o antes si experimenta dolor o dificultad para la evacuación vesical).Durante muchos años se utilizaron pesarios para el tratamiento. La injuria atribuible al parto habitualmente se extiende a todo el piso pelviano. Es necesaria una evaluación meticulosa antes de colocar el dispositivo. En ausencia de síntomas adversos tales como secreción. pero últimamente su empleo disminuyó a causa de los avances en las técnicas quirúrgicas y de anestesia. Está indicada en la incontinencia del esfínter uretral asociada con cistouretrocele de segundo o tercer grado. Tratamiento quirúrgico El riesgo de cirugía por prolapso o incontinencia hacia los 80 años es del 11%. La histerectomía vaginal es actualmente el tratamiento de elección para el prolapso uterino. A veces son necesarias varias pruebas. El procedimiento ya no es el de elección en el tratamiento de la incompetencia del esfínter uretral. en mujeres que aún desean tener niños y en el manejo del prolapso neonatal. Deben discutirse todas las opciones con la enferma. en ese caso. además. hematoma o cistotomía) no son frecuentes. restauración de la anatomía vaginal.

el abordaje tiende a considerar la pelvis globalmente y no compartimentada en áreas manejadas de modo independiente por urólogos. ligadura iliococcígea o reparación de la fascia rectovaginal pubocervical. con numerosas ventajas para las pacientes. atribuible a la atrofia de las fibras musculares. como reparación de un rectocele. Como consecuencia. La reparación puede consistir en fijación sacroespinosa. Conclusiones Durante años los ginecólogos han sido los únicos responsables en el tratamiento del prolapso. ginecólogos o cirujanos colorrectales. la bóveda vaginal se fija mediante una malla al ligamento longitudinal a lo largo del sacro. . por lo que se reducen el dolor y la permanencia hospitalaria después de la intervención. ciertas anomalías congénitas y el deseo de mantener el útero son algunas de las indicaciones del procedimiento. El primer procedimiento consiste en la fijación unilateral o bilateral de la bóveda al ligamento sacroespinoso. En la actualidad. se obtiene sostén adicional con la colocación de una malla en la pared posterior de la vagina. Operaciones para el prolapso de la bóveda y enterocele. La sacrocolpopexia abdominal tiene un índice de curación del 90%. Recientemente. En la ligadura iliococcígea. la hemorragia intraoperatoria es la principal complicación. puede complicarse con lesión del nervio pudendo y de los vasos. señalan los autores. Constituye una opción para quienes desean conservar el útero. Un análisis retrospectivo encontró que la disfunción sexual aumentaba del 18% al 27% después de la intervención. la bóveda vaginal se suspende en forma bilateral a la fascia del músculo iliococcígeo. sin embargo. se extiende el enfoque multidisciplinario de este problema. La cirugía vaginal tiene la ventaja de no requerir incisión abdominal. Una investigación prospectiva demostró mejoría de la dispareunia en el 92% de las mujeres sometidas a nueva fijación rectovaginal. El riesgo de erosión de la malla es del 3%. La falta de éxito del tratamiento conservador en mujeres jóvenes y sanas. se generó nuevo interés en la reparación de los defectos aislados de la fascia.Sacrohisteropexia. Sin embargo. Operaciones en el compartimiento posterior El rectocele puede repararse mediante plegado del elevador o por reconstrucción de los defectos de la fascia. Cuando previamente se efectuó cirugía por prolapso. En la sacrocolpopexia abdominal o laparoscópica. El principal problema del plegamiento del elevador es la dispareunia. La internación más corta es una de las ventajas del abordaje laparoscópico. La operación consiste en la fijación del útero al ligamento longitudinal anterior. no hay estudios prospectivos aleatorizados al respecto.

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