INSCRIPCION

ENCUENTRO DE SANIDAD INTERIOR

Nombre:_____________________________________________________________________

Dirección:____________________________________________________________________

Ciudad: ____________________________Código Postal_______________________________

Teléfono deCasa_______________________________________________________________

Otro teléfono_________________________________________________________________

Correo Electrónico_____________________________________________________________

Favor circule:

Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Edad: 20-29 30-39 40-49 50-59 60+

INSCRIPCION
Donativo $20.00

Por Correo:
Donativo en Cheque a nombre de Congregación León de Judá
Por favor llene este formulario envÍelo antes del 31 de Octubre 2010 a:
Congregación León de Judá/ Delmy Chacón
68 Northampton St. Boston MA 02118

En Persona:
Donativo en Cash o Cheque llene este formulario entréguelo a Delmy Chacón al final del
Servicio del Medio día de Domingo.
Ultimo día de Inscripción: Domingo 31 de octubre 2010