P. 1
Cancer de Cabeza y Cuello

Cancer de Cabeza y Cuello

|Views: 355|Likes:

More info:

Published by: Mario Jose Pinell Gadea on Oct 20, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/12/2013

pdf

text

original

CANCER DE CABEZA Y CUELLO

EVALUACION INICIAL

Carcinoma epidermoide en más del 95% de los casos: EXAMEN CLINICO: Clínico sistémico, nutricional e Indice de Karnofsky. Antecedentes: Médicos quirúrgicos familiares, profesionales, alcoholismo, tabaquismo. Examen ORL: Cavidad bucal, naso-oro e hipofaringe. Laringe (laringoscopía indirecta) Fosas nasales. Areas ganglionares cervicales Rx. Standard del tórax. Tomografía computarizada Resonancia magnética. Fibronasofaringolaringoscopia sistemática salvo para tumores voluminosos que ocasionen disnea.

Exámenes Radiológicos: Endoscopia:

EXAMEN COMPLEMENTARIO: Exámenes hematológicos, bioquímicos.

CAVIDAD BUCAL La clasificación se aplica al carcinoma escamocelular de mucosas de los labios y cavidad oral que comprende las siguientes localizaciones: 1. Labios: Labio superior (mucosa seca) Labio inferior (mucosa seca). Comisura labial. 2. Mucosa bucal Mucosa húmeda de labios superior e inferior. Mucosa de cara interna de mejillas. Región retro molar. Regiones vestibulares superior e inferior. 3. Reborde alveolar y encía superior. 4. Reborde alveolar y encía inferior. 5. Paladar duro (óseo).

Cabeza y Cuello 2
6. Lengua: Cara dorsal o superior y bordes laterales hasta la V lingual (dos tercios anteriores). Cara ventral o inferior. Zona de inserción lingual del pilar anterior de amígdala 7. Suelo de boca Anterior Lateral

ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO 1. Investigación clínica completa y examen físico minucioso de localización y extensión. 2. Exámenes convencionales de laboratorio clínico y de acuerdo a la situación de cada paciente. 3. Estudios imagenológicos: - Rx. de tórax. - Rx. de maxilares superior e inferior. - TAC para determinar la extensión - Resonancia magnética (eventuales). 4. Examen citológico control pre-tratamiento. 5. Biopsia incisional y/o excisional de acuerdo con el tamaño de la lesión. 6. Examen anatomo-patológico

Las indicaciones terapéuticas dependen de: La edad y el estado general. Tamaño del tumor El grado de invasión ganglionar. La presencia de otras localizaciones neoplásicas. Existencia de metástasis. Importancia de mutilación funcional y estética, integridad de la mandíbula. Riesgos posteriores de segundo cáncer TRATAMIENTO CIRUGIA DE EXCERESIS: Tratamiento del tumor y áreas ganglionares CIRUGIA REPARADORA: Sumamente importante intervenir antes o después de la radioterapia, los objetivos son los mismos: conservar la función (fonación y deglución) lo más próximo a lo normal y un aspecto estético que permita una vida social y familiar aceptable. La reparación de partes blandas utiliza de colgajos cutáneos (nasogenianos, frontales, deltopectorales) injertos libres y actualmente sobre todo los miocutáneos.

PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA: Del tumor y áreas ganglionares Radioterapia externa: Fotones de cobaltoterapia y Aceleradores lineales (electrones). En la práctica ninguna reconstrucción será efectuada si hay duda de que los resultados estéticos vayan a ser aceptables. Una sobredosis de 10Gy se efectuará en zonas de ruptura capsular (N+ R+). 1. Continua día 1 día 1 al 4 ó 5 día día día día 4 1 y 15 i.8 y 15 Total dosis 400mg. 1h. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO EN CANCER DE ORL EPIDERMOIDE I LINEA Cisplatino 100mg/m2 Fluoracilo 1000mg/m2 Cada 3 ó 4 semanas.7 semanas. colgajos costo miocutáneos (5to.v o i. en 5 semanas complementando con una reducción de 15Gy.8 y 15 Total 6 dosis. Cada 3 ó 4 semanas.v. costilla en el mismo tiempo.m. en infusión Inf. sobre tumor inicial. Radioterapia después de cirugía: Las dosis en general en un paciente con ganglios invadidos sin ruptura capsular (N+ R-) son aproximadamente de 55Gy en 5 semanas. Con esto completamos una dosis de 65 -70 Gy en 6 . Nota: Las Ostomías serán utilizadas de acuerdo al caso. Las áreas irradiadas sobrepasan los límites tumorales en un primer tiempo: Una dosis de 55Gy. arco costal). ya se trate de una secuestrectomía o de una hemimandibulectomía Las prótesis de inclusión se utilizan poco. II LINEA Ciclofosfamida 50mg/m2 Metrotexate 40mg/m2 Bleomicina 10mg/m2 Vincristina 2mg/m2 i. especialmente en lo relacionado con las necrosis mandibulares. Los aceleradores lineales son muy útiles sobre todo para los cánceres lateralizados de la cavidad bucal permitiendo proteger las estructuras subyacentes (médula en caso de irradiación de cadenas espinales).Cabeza y Cuello 3 La reparación ósea en lo que concierne a la sínfisis mandibular utiliza injertos libre. El nivel de energía es óptimo para estos tumores semi-profundos. Los injertos miocutáneos del pectoral mayor pueden ser asociados a la toma del arco anterior de la 5ta. libres con microsuturas vasculares (cresta ilíaca y peroné) CIRUGIA DE COMPLICACIONES: En los pacientes que han recibido un tratamiento radioterapéutico con intención curativa. Hay que tratar de evitar la laterodesviación con arcos metálicos Los injertos óseos tienen una función limitada. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . 1. colgajos compuestos.

+ 16mg/m2 en inf.v. Ifosfamida 1000mg/m2 2 hora de inf. Radioterapia 65Gy a 70 Gy (pueden ser precedido de una quimioterapia sistémica o intraarterial). en caso de desaparición del tumor o restos de menos de 2cm. TUMOR T3 Radioterapia a la dosis de 55 Gy. dosis complementaria de 20Gy por Radioterapia externa o Braquiterapia.T2 (menor de 3cm. Ensayos terapéuticos o neoadyuvantes. TRATAMIENTO DEL TUMOR: 1. evaluación a esta dosis. 4. cirugía de excéresis (volumen inicial) con reconstrucción sistemática: Glosectomía sagital o parcial.) Cirugía de excéresis (pelvi o pelviglosectomía parcial +/.mandibulectomía conservadora) con conservación de una porción del maxilar inferior precedido en ciertos casos de una Braquiterapia. Glosectomía total en función de la extensión hacia el lado opuesto en base de lengua más hemimandibulectomía total. TUMOR T2 (mayor de 3cm.Cabeza y Cuello 4 III LINEA Ifosfamida 1500mg/m2 día 1 al 15 Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%.TUMOR T1 . 3. Cisplatino 60mg Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%. INDICACIONES TERAPEUTICAS: Tratamos a priori de ser lo menos mutilante especialmente en casos de grandes tumores y ampliar los procedimientos radicales en la medida que la cirugía reconstructiva sea posible. si hay respuesta favorable se hará tratamiento complementario con cirugía y/o radioterapia PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . TUMOR T4 Quimioterapia neoadyuvante: Evaluación en 6 semanas. 2.) Cirugía Inicial + Radioterapia postoperatoria.. QUIMIOTERAPIA EN TUMORES ADENOCARCINOMAS Plaquitaxel 175mg/m2 día 1 3 horas de inf. QUIMIOTERAPIA EN TUMORES NASOFARINGEOS Platinol Bleomicina Fluoracilo 100mg/m2 día1 15mg/m2 En bolo i. continua cada 15 días 650mg/m2 Por 5 días. En casos de regresión insuficiente.

(sin ruptura capsular) no radioterapia complementaria sistemática. Irradiación si existen más de 3 ganglios invadidos o en caso de invasión al tercio inferior del cuello. ENFERMOS INOPERABLES: Por causas generales o locales radioterapia exclusiva precedida eventualmente de quimioterapia neoadyuvante sin tentativa de rescate en casos de fracaso o no respuesta. El tratamiento quirúrgico se justifica si 8 semanas después de la radioterapia persisten residuos tumorales y/o ganglionares. La indicación de la radioterapia post-operatoria depende de la histología ganglionar reportada. N + R. TRATAMIENTO DE ADENOPATIAS: La técnica que hemos utilizado sobre el tumor nos determina el tipo de tratamiento de las áreas ganglionares. suprahomohioidianos y espinal superior). Cara anterior o lingual de la epiglotis. más examen por congelación de los ganglios sobretodo los macroscópicamente sospechosos. Sillón gloso epiglótico. Conservador en caso de adenopatías menores de 3cm. N2 b1 .N2c . Radical en caso de adenopatías de más de 3cm.N3: Vaciamiento radical. Pared lateral: Amigdalas palatinas. Fosa amigdalina y pilares del velo del paladar. se tratarán quirúrgicamente de la siguiente manera: N1 . El vaciamiento se efectuará en función de la invasión ganglionar inicial.N2a: Vaciamiento completo conservador uni o bilateral según la localización tumoral. subdigástricos. 2. (Es por esto de suma importancia que el cirujano oriente las piezas anatómicas para que el patólogo pueda reconocer la anatomía). submaxilares. OROFARINGE La orofaringe se extiende desde la línea de unión del paladar blando y óseo al fondo del sillón gloso epiglótico. Sillón gloso amigdalino PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . PACIENTES N0: En ausencia de contraindicaciones vaciamiento triangular (excéresis de grupos submentonianos. Comprende las siguientes estructuras: 1. El vaciamiento será completado si están invadidos. Pared anterior: (región gloso-epiglótica) Base de lengua (o tercio posterior situado por detrás de la V lingual). En general los pacientes sometidos a Radioterapia a la dosis de 55Gy.Cabeza y Cuello 5 5. PACIENTES CON GANGLIOS (+): En caso de radioterapia con intención curativa las áreas ganglionares son tratadas al mismo tiempo que el tumor.

3. de tejidos blandos de regiones cervicales. Biopsia: tomas apropiadas directamente o instrumentales (epilaringoscopia. St. CIRUGIA INICIAL O DESPUES DE RADIOTERAPIA. Vaciamiento ganglionar sistemático uni o bilateral en función de N: Radical si N > 3cm. 1. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA .N2c: Los N2b serán tratados como el anterior. Pared posterior: Area comprendida entre la proyección del borde libre del velo hacia arriba. TUMOR T1.T2 N2b . Cirugía eventual para residuos tumorales y ganglionares.T2 N0: Radioterapia sobre el tumor y áreas ganglionares.70Gy. Laringoscopia indirecta y directa. TAC de estructuras orofaríngeas y/o RMN. 4. La cirugía cualquiera que sea el sitio es reservado exclusivamente a las no respuestas de la radioterapia 2. Estas biopsias cuando no sean representativas serán efectuadas bajo anestesia general. Rx.Cabeza y Cuello 6 3. Estudios imagenológicos: Rx. TUMOR T1 . Vía de abordaje: Bucofaringuectomía transmaxilar más hemimandibulectomía. TUMOR T1 . proyección del hueso hioides hacia abajo e los pilares del velo lateralmente. Conservador en caso contrario. de Tórax. Para los T3 y T4 radioterapia y en función de la regresión tumoral eventuales tratamientos quirúrgicos radicales con reconstrucción por injertos miocutáneos. Pared superior: Cara antero inferior del paladar blando: Uvula: borde libre ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO Examen clínico y físico. NOCIONES GENERALES Primera indicación irradiación exclusiva para los pequeños tumores T1 y T2. La excéresis será efectuada siempre tomando en cuenta el volumen tumoral inicial. Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares. nasofaringoscopia). dosis de 66 . Reparación por injertos miocútaneos del pectoral mayor o del dorsal ancho o injerto libre puestos en zonas a reparar por microanastomosis.T2 N1: Radioterapia exclusiva sobre el tumor y áreas ganglionares.

Si N3 bilateral: Se administrará Quimioterapia. PARED POSTERIOR DE LA FARINGE: Se extiende del fondo del sillón glosoepiglótico a las articulaciones crico aritenoides. 5. TUMOR T1 . Neoadjuvante + Radioterapia + Vaciamiento bilateral cuando haya residuo 7. TUMOR T3 N3: Si N3 unilateral la misma actitud más vaciamiento radical homolateral.N1 .N2a . si no hay respuesta completa se considerará radioterapia complementaria hasta completar 66Gy 6. Pared posterior de la faringe.N1. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA .Cabeza y Cuello 7 4. TUMOR T4: Quimioterapia Neoadjuvante a discutir.N2b .N2a . T4 N3 bilateral inoperables por contraindicaciones generales o locales: Radioterapia asociada a Quimioterapia. Esta limitado lateralmente hacia afuera por el cartílago tiroides y hacia adentro por la cara externa del repliegue aritenoepiglótico de los cartílagos aritenoides y cricoides. PRIMER TIEMPO: Radioterapia 46Gy se procede a reducción de campos para excluir médula y suspendemos el campo de fosa supraclavicular en caso de enfermedad subclínica. Tratamiento quirúrgico eventual en función de los casos. BOCA ESOFAGIANA: REGIÓN RETRO-CRICO-ARITENOIDEA Se extiende del nivel de los cartílagos aritenoides y de los repliegues interaritenoides al borde inferior del cartílago cricoides SENOS PIRIFORMES: Se extiende del repliegue faringoepiglótico a la extremidad superior del esófago cervical. HIPOFARINGE DEFINICION ANATOMICA: Lesiones desarrolladas a expensas de la mucosa faringea en una zona comprendida entre: Una horizontal que pasa por el fondo del sillón glosoepiglótico y una horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago cricoides La a) b) c) clasificación TNM divide la hipofaringe en 3 sectores: Boca esofagiana Senos piriformes.N2b: Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares.N3 unilateral operable: Se hará cirugía + radioterapia postoperatoria.T2 N3: Radioterapia exclusiva. T4 N0 . TUMOR T3 N0 .

e) Evaluación de quimioterapia concomitante ESTUDIOS CLINICOS PRE . T2.T2 N0 N1: Radioterapia dosis total de 65 . alimentación pre .70Gy. N3) cualquiera que sea el estadiaje del tumor. Estado nutricional. de tórax Tránsito esofágico Panorámica dental. c) Estudio de la regresión tumoral en curso de radioterapia. pueden ayudar a la sobrevida: a) Estudio nutricional. región retroaritenoidea). b) Estudio biológico del tumor. seguida de radioterapia postoperatoria sería preferible para los T3 con problemas respiratorios y los T4 con extensión de mal pronóstico (cartílago tiroides. T3. N2. Exámenes bioquímicos hematológicos Examen endoscópico para efectuar laringoscopía. esofagoscopia + broncoscopia + biopsia para anatomía patológica).TERAPEUTICOS: Examen clínico y esquema de las lesiones.Cabeza y Cuello 8 PRINCIPIOS GENERALES: PROTOCOLOS DE TIPO CONSERVADORES La sobrevida y resultados funcionales estudiados en series importantes seleccionados justifican la radioterapia como modalidad primera de tratamiento en los T1 y T2 y para ciertos T3 (fijación de laringe sin molestias de tipo respiratorio). Exámenes opcionales: RMN selectiva. boca esofagiana. La cirugía sería un complemento de la radioterapia sobre los residuos ganglionares eventuales (vaciamiento cervical complementario) y/o recidiva en casos de no esterilización o de recidiva locoregional La cirugía inicial (en ausencia de contraindicaciones). PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . SENOS PERIFORMES TRATAMIENTO DEL TUMOR: T1 . Examen por imágenes radiológicas Sistemática en todos los tumores TAC simple y contrastada St. El tratamiento de los cánceres de la hipofaringe y áreas ganglionares son estrictamente ligados (T1. d) Vigilancia post-radioterapia (Laringoscopia directa + Tomografía computarizada) en caso de recidiva. Reducción a 46Gy. El control locoregional es mediocre. T4 N0) y sus diferentes extensiones (N1.per y post terapia.

Los riesgos de hemorragia carotidea son significativamente menores. Dosis total 70Gy. + Vaciamiento ganglionar conservador si hay persistencia de residuos tumorales ganglionares previo a control endoscópico. T4 N2c . TXN2c: En función de las posibilidades loco regionales y del estado general del paciente. Si la vía laringea glótica esta estrecha y parcialmente obstruida: Se realizará en principio cirugía si no hay contraindicaciones quirúrgicas. FRACASOS GANGLIONARES (NO RESPUESTAS): Vaciamientos por recidiva: Si el ganglio inicial <3cm. En caso de radioterapia tomar las mismas precauciones que las anteriores. es operado de inicio: Cirugía ganglionar inicial + Radioterapia postoperatoria N 2 c: Irradiación exclusiva. Si las hay radioterapia en un medio hospitalario (ingreso) dos sesiones por día con intervalos + corticoterapia + tratamiento de sostén a la demanda.N2a . Faringolaringuectomía más vaciamiento ganglionar homolateral más vaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral. : Vaciamiento funcional completo. Si T3 ó T4.N1 . Casos especiales: radioterapia especial homo o bilateral en función de la extensión tumoral. En caso de recidivas post-tratamiento locoregionales.N3: En ausencia de contraindicaciones: cirugía primera más radioterapia postoperatoria. TRATAMIENTO DE FRACASOS DE LA RADIOTERAPIA FRACASOS TUMORALES (NO RESPUESTAS): Cirugía parcial en función de la extensión tumoral inicial al momento de la recidiva. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Sino Faringolaringuectomía total más vaciamiento ganglionar más injerto delto pectoral más injerto miocutáneo (La reconstrucción o injerto miocutáneo puede darnos mejores evoluciones postoperatoria en pacientes previamente irradiados).N1: Radioterapia en ausencia de disnea.T4 N3: Inoperables Se administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvante y se hará valoración previa decisión de Cirugía o Radioterapia TRATAMIENTO DE REGIONES GANGLIONARES: N1 .N2 . se considerará Quimioterapia de Rescate en Comité de Tumores respectivo. Si el ganglio inicial >3cm. Sobredosis a prever y vaciamiento unilateral o bilateral en función de la respuesta (proteger médula). T4 N0 .N2b: Radioterapia sobre el tumor y ganglios: 70Gy.Cabeza y Cuello 9 T3 N0 . : Vaciamiento radical completo.

TUMORES DE MAL PRONOSTICO: Se administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante y valorar Cirugía y/o Radioterapia postoperatoria con Quimioterapia Coadjuvante de acuerdo a respuesta inicial. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Invasión ganglionar ausente o unilateral de más de 3cm. Tumor de más de 3cm. Hacia atrás. TUMORES DE LA HIPOFARINGE PROVENIENTES DE TERRITORIOS IRRADIADOS: Dosis mediana de 60Gy. b) El entrecruzamiento de los tres repliegues ( situados en la unión del borde libre de la epiglotis. BOCA DEL ESOFAGO: Faringolaringuectomía circular + Vaciamiento ganglionar y si es posible reconstrucción al mismo tiempo seguido de Radioterapia postoperatoria La necesidad de una esofaguectomía total asociada a una faringolaringuectomía circular dependería del estado general. el repliegue faringo epiglótico. Seguimiento riguroso. y/o invasión de un seno peiiforme: cirugía de excéresis más injerto miocutáneo si existen las siguientes condiciones: No invasión a rinofaringe. Quimioterapia Neoadjuvante (3 ciclos y evaluar) Radioterapia si el paciente rehusa la cirugía. Status socio-económico del paciente. MARGEN LARINGEO: El margen laringeo se compone de las siguientes estructuras: Hacia adelante. de la función respiratoria y de los riesgos quirúrgicos. PARED ANTERIOR DE LA HIPOFARINGE Región retro-aritenoidea. Tumor menor de 3cm. 2.: radioterapia exclusiva. Faringolaringuectomía circular + reconstrucción con injertos miocutáneos o de injerto intestinal yeyunales (micro-anastomizados). Los tumores T1 y T2 limitados: Cirugía parcial clásica preservando la voz Los tumores extendidos: Faringolaringuectomía total + Vaciamiento ganglionar cervical + Injerto miocutáneo sistemático después de tratamiento radioterápico a la dosis de 65Gy.Cabeza y Cuello 10 PARED POSTERIOR DE LA HIPOFARINGE 1. los cartílagos aritenoides. Lateralmente: a) Los repliegues aritenoepiglóticos. el borde libre y la cara posterior de la cara laríngea de la epiglotis suprahioidea. en región cervical y áreas aerodigestivas. Sujeto a controles: Condiciones físicas del paciente. y el repliegue ariteno epiglótico). La clasificación TNM es igual a la de la región supraglótica de la laringe.

. Comisura anterior. Repliegue ariteno epiglótico. Tratamiento conservador radioterápico se efectúan en la mayor parte de las localizaciones glóticas con muy buenos resultados sobre todo en tumores T1. 3. Es importante tener en cuenta: Los tumores glóticos de diagnóstico a menudo precoz.85% de los casos.. Epiglotis infrahioidea Bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas). El tratamiento sería a la vez local sobre el tumor y necesariamente sobre las áreas ganglionares invadidas o no. por la disfonía y lo más a menudo limitados a una cuerda vocal sin invasión ganglionar accesibles a tratamientos puramente locales. C. fibroscopia. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . todo esto es posible siempre y cuando haya un control estricto durante los dos primeros años (laringoscopias indirecta. Cartílago aritenoides. laringoscopia directa previa traqueotomía) vigilancia radiológicas con tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear. 2. Epilaringe (incluyendo zona marginal).SUBGLOTIS PRINCIPIOS GENERALES: Los carcinomas endolaringeos son tumores esencialmente loco regionales. Los tumores supra e infraglóticos de diagnóstico más tardío. Comisura posterior. Epiglotis suprahioidea incluyendo borde libre y cara laríngea. Las posibilidades de rescate quirúrgico en casos de recidiva son bastante satisfactorios.Cabeza y Cuello 11 LARINGE LOCALIZACIONES (TNM): La clasificación se aplica sólo a los carcinomas.. La verificación histológica es indispensable. Supraglotis (excluyendo la epilaringe). 2.SUPRAGLOTIS: 1. Cuerdas vocales. B. T2 con buenas respuestas en el 80 . en la mayor parte de los casos más evolucionados y acompañados frecuentemente de afectación ganglionar.GLOTIS: 1. Cavidades ventriculares. REGIONES ANATOMICAS: A.

N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia.Cabeza y Cuello 12 Inversamente. si hay disnea Traqueotomia. dosis total de 70Gy. Estudios por imágenes Laringoscopia directa en suspención + biopsia.N0 .N1 . en fraccionamiento de 1. del tórax. Las técnicas de irradiación son similares a la región hipofaríngea.8Gy. reducción a 46Gy. : Irradiación: profiláctica de cadenas cervicales inferiores T1 .N2 . Cirugía más radioterapia post-operatoria si hay estrechez de laringe. Mayor dosis del tumor y cadenas ganglionares cervicales superiores. existen factores de mal pronóstico a este nivel (glótico) que contraindican la radioterapia inicial como: Cáncer sobre laringoceles. EPIGLOTIS: Los tratamientos pueden ser: Radioterapia. Rx. Cirugía Quimioterapia Neoadjuvante Y/o asociación. Nasofaringo laringoscopia y esofagoscopio.N0 . Fijación de cuerdas e invasión ganglionar ESTUDIOS INICIALES: Examen ORL. Invasión a la región hiotiroepiglótica. T1: Bordes Libres de la Epiglotis: Radioterapia exclusiva Técnica: dosis de 66 a70Gy. Menor dosis en cadenas ganglionares cervicales inferiores.N2b: Radioterapia exclusiva.N1 .N2b y T4 . PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . T3 .T2 N0 N1 N2a . SUPRAGLOTIS: TRATAMIENTO El pronóstico es intermedio entre los cánceres laringeos e hipofaríngeos.N2a .

Laringuectomía frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdas vocales. si hay buen resultado: cirugía + Radioterapia.N0 . duros. REGIONES CERVICALES: Cirugía vaciamiento radical si se hace tratamiento quirúrgico.N2 . se inicia con quimioterapia neoadjuvante. Radioterapia cuando haya contraindicaciones de orden general. Laringuectomía frontolateral: en lesiones primarias de comisura anterior.M0: Laringectomía parcial + Vaciamiento radical modificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso y/o Radioterapia. T3 .N1: 3 Ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante + Radioterapia.N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia + Observación. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes son traqueotomizados). GLOTIS: T1: Cirugía: Conservar función laringea sin que haya secuela de radioterapia (pacientes jóvenes).N0 . Radioterapia si va a ser inicialmente irradiado más cirugía vaciamiento radical en caso de recurrencia post-radioterapia.T2 . Radioterapia: dosis de 60 a 66Gy. T4: Si es resecable laringectomía total más radioterapia post-operatoria. sobre el primario. T2: Laringuectomía parcial si la extensión subglótica no es mayor de 4mm en la comisura anterior y de 1cm. Radioterapia: 60-66Gy. Radioterapia: a pacientes mayores. si no hay buen resultado se aplica radioterapia.Cabeza y Cuello 13 SUPRAGLOTIS: CIRUGIA T1: Laringectomía supraglótica horizontal y/o radioterapia T2 . T3: El manejo de elección es el siguiente: Laringectomía total más vaciamiento radical más radioterapia post-operatoria hasta 70Gy. si hay respuesta cirugía de resecabilidad vaciamiento radical. N0 (cuellos negativos): Vaciamiento ganglionar modificado homolateral o bilateral modificado.M0 y T1 . En casos de no respuesta si es posible Cirugía radical. Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluación. Laringuectomía vertical o frontolateral cuando hay compromiso de comisura anterior y de lesiones anterior y media de la cuerda.T3 . PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . T4 . En nódulos de más de 5cm.

Pared lateral: que incluye la fosa de Rosenmuller. EXAMEN CLINICO: Endoscopia nasofaringea o rinoscopia posterior con elevadores del velo del paladar. T3 y T4: Laringectomía total más radioterapia post-operatoria (56Gy. de tórax Gammagrafía Osea. TAC Resonancia magnética. EXAMEN IMAGENOLOGICO: Rx. NASOFARINGE La nasofaringe se compone de: Pared postero superior: se extiende desde la línea de unión del paladar óseo y blando a la base del cráneo. adultos jóvenes y mujeres. Examen de orofaringe. Si hay contraindicaciones de origen general. Pared inferior: esta formada por la cara superior del paladar (El reborde del orificio de las coanas. PROTOCOLO: Clínicamente el cáncer de rinofaringe se individualiza de los otros cánceres de VADS (vías aéreas digestivas superiores) por su relativa frecuencia en los niños. en función de la sintomalogía PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . y extensión ganglionar cervical y frecuencia de metástasis a distancia. La radioterapia constituye la base de los tratamientos locoregionales. el potencial metastásico elevado explica los ensayos quimioterapéuticos neoadjuvantes.) más sobredosis en orificio de traqueostomía. el borde posterior del tabique nasal se incluyen en las fosas nasales).Cabeza y Cuello 14 SUBGLOTIS: T1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy. por su invasión ósea a la base del cráneo. simple de cavum y base de cráneo. fosas nasales y oídos Examen de pares craneales. Examen de áreas ganglionares: el 75% de pacientes presentan inicialmente adenopatías ganglionares metastásicas. radioterapia exclusiva más sobredosis en áreas ganglionares irradiadas. De rutina St.

Seno etmoidal y células etmoido-maxilar. Seno maxilar.T4 y N2 . La línea de OHNGREEN que pasa por el cantus interno y el ángulo mandibular divide al maxilar superior en piso postero-superior o supraestructura y en piso antero-inferior ó infraestructura PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . CAVIDADES NASOSINUSALES (SENOS PARANASALES) Las cavidades nasosinusales comprende: Fosas nasales. Sobredosis con Electrones. Areas ganglionares: N0 .N3: dependiendo del estado del paciente con dosis de 65 . Con anestesia general tanto del tumor como de adenopatías en las formas submucosas o zonas sospechosas de ser asientos de tumores por la exploración clínica y radiológica previa. N2 . CASOS PARTICULARES: Recidivas tumorales: Braquiterapia si es posible o irradiación suplementaria hiperfraccionada.N3. Quimioterapia neoadjuvante en los T3 . Tumor primitivo: 65-70Gy. Braquiterapia con Iridium. se administrará irradiación paliativa de masas tumorales ganglionares que están ocasionando severas molestias funcionales. Seno frontal. TRATAMIENTO Los pacientes serán tratados con radioterapia. se efectuaran adenectomías simples o vaciamientos ganglionares conservadores o radicales..N1: 50-55Gy.70Gy. Recidivas ganglionares: Linfadenectomia radical. Seno esfenoidal. Electrocirugía o cirugía por vía retromandibular. Las formas metastásicas de entrada son esencialmente tratadas con quimioterapia.Cabeza y Cuello 15 BIOPSIA Con anestesia local fácilmente practicada en tumores ulcero-exofíticos. Cirugía: se reserva los residuos ganglionares palpables 2 meses después de finalizada la radioterapia.

EXAMEN DEL ESTADO GENERAL: BIOPSIA: Si es posible por Fosa Nasal. de las meningeas. de las ramas colaterales de las carotideas externas e internas. a menudo se opera a pesar de un importante volumen tumoral (inclusive las metástasis pulmonares no contraindican una operación de cilindroma). etc. Si no por Endoscopía (Sinusoscopio) y/o exploración bajo anestesia general por la vía de Cadwel Luc. Fergusson. Los Adenocarcinomas T4. el estado general pueden contraindicar un tratamiento quirúrgico agresivo y dejar solo la radioterapia. Abstención en caso de invasión al tejido cerebral. Abordaje mixto neuroquirúrgico en caso de extensión a la l ámina cribosa del etmoides.). RMN opcional Rx. vía bucal o Nasofaringeo. Paranasales simple. TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMITIVO La indicación habitual es la secuencia cirugía y/o radioterapia postoperatoria. o de extensión importante a la fosa infratemporal. INDICACIONES QUIRURGICAS: T1: Resección de la mesoestructura. T4: Enfermos Operables: Excéresis extendidas Enfermos Inoperables: Quimioterapia Neoadjuvante y Radioterapia y reevaluación a la dosis de 50Gy. T3: Resección del maxilar superior (Mejoramiento con injertos miocutáneos). PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE LAS CAVIDADES NASOSINUSALES Asegurar una vía de abordaje que nos permita un control del techo del etmoides. son de evolución más lenta y de más favorable pronóstico que el Carcinoma Epidermoide.Cabeza y Cuello 16 EXAMEN CLINICO: Rinoscopía anterior y posterior TAC con o sin contraste. T2: Resección del hemipaladar (bóveda palatina ósea) extendido en la altura hasta la región del tabique y construcción de una inmediata prótesis de ser posible. La extensión local. la edad. y región terigomaxilar (vías Paralateronasales. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA .

Radioterapia post-operatoria en función del tipo histológico. TAC.Cabeza y Cuello 17 TRATAMIENTO DE LAS AREAS GANGLIONARES CARCINOMAS EPIDERMOIDES DE LA INFRAESTRUCTURA N0 Inclusión de la Radioterapia Postoperatoria en de pacientes tratados por radioterapia. Tratamiento quirúrgico si es posible. CARCINOMAS EPIDERMOIDES N PALPABLES Vaciamiento triangular y/o completo en función de la topografía de los ganglios + Radioterapia postoperatoria. N Palpables: Tienen riesgos elevados de metástasis Sarcomas del Macizo Facial: Si son Cirugía operables: Si no lo son: Radioterapia + Quimioterapia. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . ADENOCARCINOMAS N PALPABLES Cirugía en el mismo tiempo operatorio. Tumores de glándulas salivales accesorios. GLANDULAS SALIVALES Los tumores de glándulas salivales son principalmente los adenomas pleomórficos y de localización parotidia. sublingual. CASOS PARTICULARES Cilindromas: Metastasectomia pulmonar a la demanda. Las glándulas salivales menores afectas no están incluidas en esta clasificación ellos deberán ser confirmadas histológicamente. Exámenes bioquímicos. ADENOCARCINOMAS N0 No tratamiento de áreas ganglionares cervicales. Biopsias. Sialografía. Todos los tumores parotidianos encuentran en general su primera indicación en la cirugía. La clasificación TNM se aplica solamente al carcinoma de glándulas salivales mayores: Parótida. ESTUDIOS PREVIOS: Examen clínico: Evolución Tumores con parálisis facial Exámenes imagenológicos Rx. simple de cuello. submaxilar. Tumores submaxilares o Sublinguales: Tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia post -operatoria en caso de cáncer epitelial. Estesioneuromas N0: Excéresis a menudo por vía mixta. y Resonancia Magnética.

Tumores de eventual potencial maligno Adenomas pleomórficos recidivantes. Carcinoma Epidermoide. 2. Tumores de pequeño volumen: T2 Monosintomáticos sin compromiso del nervio facial y sin ganglios palpables. Se efectuará Parotidectomía total conservadora más exploración ganglionar subdigástrica. a. El tratamiento quirúrgico está adaptado de acuerdo a la extensión tumoral. Tumor mucoepidermoide Tumor de células acinosas. parotidectomía total conservadora asociada a exploración ganglionar subdigástrica y examen por congelación. Carcinoma indiferenciado. tumores de células acinales. Carcinomas: Carcinoma edenoide quístico (cilindroma). Tumores epiteliales malignos: Cilindroma (carcinoma adenoide quístico) Adenocarcinoma. Tumores benignos epiteliales: Incluidos los adenomas pleomórficos.Cabeza y Cuello 18 CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES Tumores epiteliales benignos: Adenoma pleomórfico. 3. Adenocarcinoma. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE TUMORES DE GLANDULA PAROTIDA 1. Operación de elección. Adenoma de células sebáceas Otros adenomas Mioepiteliomas: tumores mucoepidermoide. Adenoma Monomórfico: Adenolinfoma Adenoma de células oscifílicas Adenoma de células basales. Carcinoma en adenoma pleomórfico. Si existen ganglios positivos se efectuará vaciamiento ganglionar cervical homolateral completo PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Carcinoma epidermoide Carcinoma indiferenciado Adenocarcinoma de células claras (epiteliales mesoepiteliales Carcinoma en adenomas pleomórficos. Parotidectomía superficial preservando el nervio facial o Parotidectomía total conservadora si el tumor se encuentra en el lóbulo profundo.

Se efectuará exploración quirúrgica subdigástrica y si existen ganglios positivos se hará vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia postoperatoria c. NOTA: Los pacientes serán evaluados por el COMITE DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO. Tumores más extendidos: En los cuales la excéresis total no es posible persistiendo luego de las intervenciones evidencia de recidiva. si el facial se encuentra a distancia y libre en per-operatorio + Vaciamiento ganglionar + Radioterapia 56Gy. g. si no hay respuesta se suspende después del 2do. ciclo. d. invasión profunda hacia la faringe). para cualquier decisión terapéutica. Si hay respuesta se le administrará los 6 ciclos.Cabeza y Cuello 19 b. Se efectuará parotidectomía total con sacrificio del facial. Recidivas de Adenomas Pleomórficos o tumores mucoepidermoide o acinosis después de enucleaciones. En todos estos casos el vaciamiento cervical radical es de rigor + Radioterapia 70 Gy. Tumores limitados a la glándula sin parálisis facial pero con adenopatías palpables: Se efectuará parotidectomía conservadora. Tumores considerados inoperables de entrada: Podrían ser tratados paliativamente por radioterapia con dosis de 70Gy. Tumores que han sobrepasado los límites de la glándula: Parotidectomía total extendida a partes blandas o planos óseos (invasión posterior a conducto auditivo externo. Tumores más extendidos: T3 Que comprometen el facial sin adenopatías palpables. e. postoperatoria.Fluoracilo 100 mg./m2 por día . PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . o quimioterapia con Platinol 100mg. f. Pacientes que consultan luego de enucleaciones simples efectuadas por otras manos y ante toda evidencia de recidiva. invasión anterior al maxilar. PROBLEMAS PARTICULARES: Sección accidental o voluntaria de una de las ramas del facial. Tumores localmente limitados a la glándula con parálisis facial y adenopatías palpables: Se efectuará parotidectomía total no conservadora más vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia depende de los hallazgos anatomopatológicos. Tumores de extensión faringea. en ocasiones se puede conservar la rama superior lo cual permitirá una oclusión palpabral./m2 por días en infusión continua cada 3 semanas por 6 ciclos. Se efectuará radioterapia con una dosis de 70 Gy. Síndrome de FREY.

Linfomas No Hodking (LNH). En caso de adenopatía superior retromandibular: Examen radiográfico del Cavum (Simple. la mayor parte de las metástasis se evidencian en el curso de los dos primeros años.). Neurinomas y neurofibromas. Difíciles de resecar. Endoscopía de V. cuyos tumores primitivos no han podido ser identificados a pesar de exámenes completos. Nivel II: (ganglios suprahomohioidianos y espinal medio) sobrevida de un 11%. En todos los casos de la búsqueda de una puerta de entrada se efectuará: Examen minucioso O. la sobrevida es de 5 años. según el manejo sería el 15 y 30%. TAC. Examen Citológico. topografía de las adenopatías. su fijación y el nivel anatómico de la localización. diferenciación histológica.L. terreno. El pronóstico de estos cánceres en general es malo. puede servir de orientación antes de efectuar una adenectomía. Se consideran 3 niveles: Nivel I: (ganglios subdigástricos y espinal superior) sobrevida de un 55%. Rx. origen étmico. Drill biopsia.D. Nivel III: (ganglios yugulo-carotidiano inferior y espinal inferior) sobrevida de un 17%. de esófago y de bronquios. del Tórax y Esófago. sí el ganglios es móvil. ADENOPATIAS CERVICALES METASTASICAS EPITELIALES SIN PUERTA DE ENTRADA DETECTABLE Se trata de la investigación de las adenopatías cervicales malignas metastásicas. hepáticas. Casi siempre resección del lóbulo superficial y si se encuentran involucradas a una de las ramas del nervio resección más injerto. óseas. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA .Cabeza y Cuello 20 TUMORES NO EPITELIALES: Hemangiomas o lifangiomas.A. Los estudios previos serán conducidos según: La edad.A. sexo. RMN). En la gran mayoría de los casos se trata de metástasis de Carcinoma de histología Epidermoide de Vías Aero Digestivas Superiores (V. Las principales causas de muerte son: la afectación ganglionar (no esterilización o recidiva) y las metástasis a distancia (pleura pulmonar.S.D. Biopsias para investigación de virus de Epstein-Bar Rinoscopía posterior con elevador del velo del paladar y biopsia sistemática a nivel de las paredes de la nasofaringe. etc. sobre todo del borde de la adenopatía + biopsia de amígdala.R.). volumen. DIAGNOSTICO: Descansa sobre el informe Anatomopatológico: Adenectomía. Los principales factores pronósticos son: El tamaño de la adenopatía. muy hemorrágicos y hacen muy laboriosa la disección del facial. Su tratamiento está en relación con la radioterapia y quimioterapia. y examen sistémico clínico.S.

Pan-Endoscopía de V. se dará una dosis de 55Gy. Punto de partida. Biopsia de amígdala. gastroenterológico. Carcinoma Epidermoides: Se trata en general de adenopatías subdigástricas y/o suprahomohioidianas. Adenoapatía única menor de 5 cm. cavum. Pacientes de origen asiático. sobre la Faringolaringe 60Gy. sobre las áreas ganglionares invadidas 55Gy. sobre áreas ganglionares contralaterales PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . bajo anestesia local. Examen ginecológico. No se irradia el cavum. Radioterapia: 55Gy. Areas ganglionares Cervicales Bilaterales. En caso de adenopatía inferior: Examen cervico-torácico. tránsito digestivo. etc. amígdala o base de lengua. sobre las áreas ganglionares invadidas 60Gy. Ecos hepáticos. Eventualmente TAC de tórax. base de la lengua y zona de unión glosoamígdalina en función de los resultados de la palpación.D. si la adenopatía es mediana o inferior. Fibroscopia Bronquial. Si persisten restos 2 ó 3 meses después de la radioterapia se practicará excéresis por adenectomía o vaciamiento más o menos extendido. localizaciones. urograma. fibroscopía bronquial. urológico. + Esófago cervical. responden bien a la Radioterapia: Irradiación de Nosofaringe. cada 5 semanas. etc. En caso de metástasis: Radiografías pulmonares. Orofaringe 55Gy. Radioterapia inicial de la región faringo -laringea + áreas ganglionares cervicales bilaterales. No se irradia la Hipofaringe ni la Laringe. 2. Centigrafías óseas. 1. etc.R.S. Tratamiento en función de la topografía y tamaño de los ganglios. Pacientes fumadores y bebedores.L. TRATAMIENTO: Carcinomas de Rinofaringe: Se trata en general de adenopatías altas y posteriores. Irradiación de la Base del Cráneo. Controles mensuales luego del tratamiento. Adenopatía única mayor de 5 cm.Cabeza y Cuello 21 En caso de adenopatía superior o media: Nuevos exámenes O. Todas las áreas ganglionares: Luego de su examen físico serán anotadas y sobre esquemas con datos de dimensión.A. cada 5 semanas. cada 5 semanas. Yugulocaritidiana y espinales 55Gy.

PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Urológico. Adenopatías Múltiples: Radioterapia 55 .60Gy. Si la adenopatía es del piso superior. Examen de glándulas salivales 2.M. senos paranasales. 3.Cabeza y Cuello 22 Cirugía en función de los resultados obtenidos: Si no hay una regresión suficiente se efectuará vaciamiento radical por incisión posterior en función del estado local y general. tránsito digestivo. Evaluación lo más probable: vaciamientos ganglionares radicales de las respuestas. etc. ganglios subdiafragmáticos. Examen Ginecológico.N. Si la adenopatía es del piso inferior: Gammagrafía tiroidea e investigación de puerta de entrada infraclavicular: Pulmones. Carcinomas Glandulares: 1. subdigástrico o espinal superior: TAC del Macizo Facial TAC o R.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->