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Caso Final Corregido

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CASOS CLÍNICOS N° 5 Y 6

BEIDY JOHANNA BAQUERO LOZANO MVZ - UT

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS MEDICINA INTERNA I MEDELLÍN 2009

CASO CLÍNICO N° 5 Paciente Dálmata de 8 años de edad. buftalmo. le han estado aplicando lagrimas naturales en los ojos desde hace 1 semana. no se han percatado de cambios de alimentación. edema corneal. 5. edema. Hemogramas: determinación de la presencia de enfermedad infecciosa sistémica. con antecedentes de sufrir de oxalatos de calcio e insuficiencia renal. notan aumento del tamaño del globo ocular. desde hace 3 meses ha perdido peso y le han observado una opacidad corneal que le ha aumentado de tamaño. actualmente consume royal canin Renal. Medición de la PIO (Presión IntraOcular). fluoresceína positiva (debido a queratitis por exposición). desde los 4 años de edad le han realizado 2 cistotomías y una Uretrostomía. El glaucoma es una elevación patológica de la presión intraocular (PIO) que causa lesión del nervio óptico y de la retina con la . 3. blefarospasmo. Gonioscopia: para explorar el ángulo iridocorneal y clasificar el tipo de glaucoma. Éste paciente presenta algunos de los signos cardinales característicos de glaucoma. secreción ocular serosa. Observe las fotografías y determine: y Plan diagnóstico 1. propietarios reportan mucha molestia y prurito ocular en las ultimas 2 semanas. 4. y Diagnóstico Presuntivo Las causas de opacidad corneal incluyen ulceras corneales. leptospirosis: importante para establecer la causa de la alteración ocular y tratamiento sistémico. ojo rojo (conjuntivitis y episcleritis). para conocer la salud general y su importancia en la afección presentada en el paciente. 2. para diferenciar de una uveítis anterior que nos causaría disminución de la misma al contrario del glaucoma. orina o defecación. cicatrices e infiltrados celulares inflamatorios. Pruebas de función hepática y renal. desde hace 1 año no consultan al veterinario ya que según propietarios no había presentado mayor sintomatología. La opacidad encontrada en el paciente según las fotos nos sugieren epifora. Pruebas para ehrlichiosis.

intumescencia (hinchazón) de un cristalino cataratoso. Cuando la PIÓ se incrementa con rapidez. el husky siberiano. uveítis. que consiste en la presencia congenita de un. es mucho menos común en los perros que el glaucoma por goniodisgenesis/ángulo estrecho. Este defecto en la vía de drenaje puede localizarse en la pupila o en el ángulo iridocorneal. no la existencia de dolor o pérdida de visión evidentes. Los animales con alteraciones moderadas o intensas del ángulo de drenaje no deben usarse para la cría. que causa dolor intenso y pérdida de visión en el ojo afectado. El glaucoma puede ser primario (Goniodisgenesis/ángulo estrecho. El glaucoma se produce por la alteración de la salida del humor acuoso del ojo. Es frecuente que el otro ojo se afecte meses o años después del glaucoma del primer ojo. La PIÓ normal se sitúa entre 15 y 25 mm Hg. Se trata de un glaucoma de comienzo gradual e insidioso que afecta típicamente a ambos ojos de forma similar. neoplasia. llamada anteriormente glaucoma pigmentario. glaucoma primario de ángulo abierto) o secundario a otras enfermedades oculares. y Plan terapéutico . hemorragia intraocular. el dolor suele ser el principal signo de presentación. incluyendo uveítis inducida por el cristalino. Existen diferentes grados de anomalía en el desarrollo del aparato de drenaje. El glaucoma por goniodisgenesis/ángulo estrecho se presenta en varias razas caninas como el cocker spaniel inglés y americano. collie de la frontera). el basset hound. neoplasia o uveitis) sobre la entrada de la hendidura ciliar. El signo de presentación de esta enfermedad suele ser el aspecto alterado del ojo por agrandamiento del globo. Signos clínicos de glaucoma Por sus signos clínicos. El glaucoma crónico de ángulo abierto. El shar pei y el springer spaniel gales (la incidencia en cada raza varía según los países). la forma más frecuente de glaucoma primario en seres humanos. Se sabe que puede heredarse la goniodisgenesis predisponente. Los ataques glaucomatosos en los perros afectados tienden a ser agudos y se asocian a PIÓ muy elevada. melanocitosis ocular (cairn terrier). extensión de una membrana fibrovascular preiridiana (secundaria a desprendimiento de retina. quistes del iris múltiples con uveitis {golden retriever) y prolapso vítreo tras extracción quirúrgica del Cristalino). luxación primaria del cristalino (razas terrier. el golden retriever. Los perros con las deformaciones más graves tienen gran probabilidad de sufrir glaucoma típicamente en la edad media (aunque en algunas razas puede ocurrir antes). el retriever de piel lisa. por lo que debe valorarse la gonioscopia sistemática de los perros con riesgo antes de dedicarlos a la cría. el glaucoma puede dividirse en agudo y crónico. lámina anómala de tejido a nivel del ligamento pectinado que se asocia a estrechamiento de la entrada a la hendidura ciliar. La forma más común de glaucoma primario es la gonoidisgenesis/ángulo estrecho. el gran danés. el samoyedo.consiguiente ceguera. mientras que aquellos con anomalías más leves pueden no llegar padecer la enfermedad.

b) la utilización de técnicas diagnósticas complejas como la gonioscopia y c) la posible indicación de técnicas quirúrgicas antiglaucomatosas. porque se ha comprobado que puede retrasarse así la aparición de glaucoma en dicho ojo. el tratamiento irá orientado a reducir la PIÓ además de a controlar la causa subyacente. Prostaglandinas . Esto es especialmente importante cuando existe la posibilidad de conservar la visión o si el otro ojo puede afectarse por el mismo proceso patológico. El tratamiento puede variar desde la extracción del cristalino en los casos con luxación anterior primaria hasta la enucleación en los casos secundarios a tumor intraocular. El glaucoma crónico de ángulo abierto responde mucho mejor al tratamiento médico en sus fases precoces que los casos por goniodisgenesis/ánguío estrecho. Sí un perro se presenta con glaucoma agudo primario de ángulo cerrado en un ojo. A pesar del tratamiento agresivo máximo muchos de estos casos requerirán cirugía para mantener la PIÓ en un rango normal. En todos los casos de glaucoma debe investigarse la causa de la enfermedad.v. Actúa deshidratando el vitreo. El tratamiento de los glaucomas secundarios depende mucho de la causa del problema.El tratamiento puede ser médico o quirúrgico. El glaucoma a menudo comporta un pronóstico visual reservado y muchas veces termina con la pérdida del globo ocular. Hay que hospitalizar al animal y comenzar un tratamiento intenso con diuréticos osmóticos y una combinación de inhibidores de la anhidrasa carbónica y medicación tópica. Inhibidores de la anhidrasa carbónica Son la base del tratamiento médico y actúan inhibiendo la producción de humor acuoso. Para conservar la visión suele ser necesario el diagnóstico precoz con un tratamiento agresivo. Siempre debe considerarse la derivación a un oftalmólogo veterinario en vista de la necesidad de a) una medición correcta de la PIÓ. Tratamiento médico Diuréticos osmóticos como manitol al 10-20%. Debe usarse con precaución en pacientes viejos o enfermos. puede conseguir una rápida reducción de la PIÓ. aunque puede producirse una elevación tardía de la PIÓ. debiendo reducirse rápidamente la PIÓ a un valor normal si quiere salvarse la visión. administrada a dosis i. El glaucoma agudo (como el causado por goniodisgenesis/ángulo estrecho) con aumento de presión que produce ceguera es una urgencia. debe prescribirse medicación antiglaucomatosa a largo plazo para el otro ojo predispuesto aunque con tensión normal. debiendo evitarse la ingesta de agua en las fases iniciales del tratamiento para mantener su efecto. de 1-2 g/kg en un plazo de 20 minutos. Cuando el globo puede conservarse.

sobre todo los debidos a luxación del cristalino. son poco predecibles. tratamiento con láser26 o ablación química con una inyección intravítrea de gentamicina o cidofovir. Técnicas cíclodestructivas Puede conseguirse la destrucción parcial del cuerpo ciliar mediante crioterapia transe scleral25. con el objetivo de conservar la visión. Este fármaco se aplica una vez al día. Enucleación o evisceración con prótesis intraocular Algunos ojos glaucomatosos ciegos y con dolor no pueden tratarse satisfactoriamente con las técnicas descritas anteriormente. Su uso es discutible si la hendidura ciliar está colapsada o completamente cerrada. La cirugía puede intentar disminuir la producción de humor acuoso o aumentar su drenaje. aunque normalmente su efecto es insuficiente para utilizarlos solos. Tratamiento quirúrgico A menudo está indicada la cirugía en el glaucoma primario y algunos casos de glaucoma secundario. como sucede en los casos de glaucoma más prolongados. Mióticos Mióticos tópicos como la pilocarpina (al 1-2% cada 8-12 h) reducen la PIÓ. tanto en lo que respecta al control de la PIÓ como al aspecto estético. Sus resultados. Bloqueantes -adrenergicos Los -bloqueantes tópicos reducen la formación de humor acuoso. Los más empleados son el maleato de timolol y el metipranolol cada 8-12 horas. Produce miosis y puede ocasionar pigmentación del iris si se usa durante tiempo prolongado.El latanoprost es un profármaco de las prostaglandinas recientemente disponible para el tratamiento tópico del glaucoma. Actúa aumentando el flujo uveoescleral. Procedimientos de drenaje La trepanación escleral combinada con iridectomía periférica es un método simple para aumentar temporalmente el drenaje del humor acuoso. En tales casos. Pueden usarse como tratamiento coadyuvante. normalmente como tratamiento coadyuvante de los inhibidores de la anhidrasa carbónica. la enucleación o la evisceracion con inserción de una esfera de silicona es la mejor opción disponible. . una vía de drenaje responsable del 15% de la salida de humor acuoso en el perro normal.

se realizan exámenes paraclínicos de control. enfermedades proliferativas (osteopatía craneomandibular) y neoplasias. pero afirma que no ha tenido ninguna mejoría. quistes salivares (mucocele de la glándula salivar cigomática). Las causas son múltiples e incluyen procesos inflamatorios (celulitis orbitaria). que es el aumento de tamaño del globo ocular debido a un incremento de la presión intraocular. Ante un caso de exoftalmia se debe realizar una exploración clínica minuciosa. No se debe confundir con buftalmia. a la exploración clínica se encuentra marcado dolor al intentar abrir la boca. propietaria no recuerda la dosis. traumatismos (proptosis). se seda para su evaluación.CASO CLÍNICO N° 5 Paciente hembra. en otro centro veterinario la han estado tratando con Stomorgyl. se encuentra una temperatura de 40 C. encontrando los siguientes resultados: PLAN DIAGNÓSTICO La exoftalmia es la protrusión de un ojo de tamaño normal fuera de la órbita. con plan de vacunación y desparasitación vigente. prestando especial interés a: . esta decaída. La exoftalmia se produce como consecuencia de afecciones de la órbita que ocupan espacio y empujan el globo ocular hacia delante. Pastor Alemán de 3 años de edad. sin antecedentes de ninguna enfermedad. Hace 5 días presenta poco apetito. no es capaz de ladrar. no hay signos de ulceración corneal. infecciones (absceso retrobulbar).

neoplásico o quístico). sino cambios subjetivos de la ecogenicidad o lesiones difuminadas en el espacio conal. debe valorarse la presencia de dolor y prestar atención a la existencia de una zona inflamada y tumefacta (induración) caudal al último molar. desprendimiento de retina o papiledema que nos sugiera la presencia de una masa retrobulbar.  Citología del aspirado realizado tras el último molar superior. En el caso de las radiografías se ha de tener en cuenta que se observarán alteraciones cuando haya aparición de signos patológicos en la cavidad nasal y senos. Exámen de la función visual. a menudo. estudio radiográfico de los dientes maxilares en busca de abscesos periapicales. las neoplasias localizadas en el suelo de la órbita también pueden originar esta inflamación.. en la que se debe prestar atención a los dientes y a la boca. mucocele salival y/o neoplasias retrobulbares. abscesos retrobulbares. hay que comparar la órbita afectada con la órbita contralateral normal. ya que. En la mayoría de los casos permite confirmar el tipo de proceso (inflamatorio. al hacer la punción puede salir exudado purulento. En ocasiones. se utilizaría con el fin de detectar lesiones cavitarias. se pueden hallar cuerpos extraños que han penetrado la mucosa tras el último molar. si la causa de la exoftalmia es un absceso. valoración de la retina en busca de indentación escleral posterior. A veces. no se localiza un efecto masa compatible con un absceso. se debe complementar con un estudio radiográfico de la cabeza. en ocasiones.  Valoración de los reflejos fotomotores y movimientos oculares.  El uso de ecografía orbitaria (fácil y rápida por no requerir sedación ni anestesia general). que suele ser indicativo de celulitis orbitaria o absceso retrobulbar.  Palpación del borde óseo de la órbita en busca de fracturas. .  Estudio con TAC y resonancia magnética: están especialmente indicadas para la valoración de patologías de la órbita y ofrecen más información que la ecografía. pero no suele existir dolor.  Se debe realizar una exploración física completa. Detectar mediante exploración minuciosa de la boca: casi siempre bajo anestesia general. Aunque no es fácil diferenciar la presencia de inflamación o no de neoplasia es un medio muy práctico para guiar la aguja para aspirar un tejido y realizar su estudio histopatológico.

 Orbitotomía exploratoria: sólo se realiza cuando los demás métodos diagnósticos no nos han permitido alcanzar un diagnóstico definitivo  Deben realizarse los análisis de sangre (hemograma completo y bioquímica sérica) y de orina habituales. conjuntiva o piel. en casos crónicos: atrofia muscular y enoftalmia. traumatismos. exoftalmia bilateral dolorosa. pseudotumores: histiocitoma fibroso y granuloma eosinofílico.Éste tipo de métodos diagnósticos aportan datos valiosos para determinar la presencia de abscesos o masas retrobulbares. Al parecer la raza más susceptible es el Pastor Alemán. procesos infecciosos: bacterianos (primarios o por extensión de sinusitis o infecciones de la cavidad nasal. inflamación periorbital. aguda. induración tras el último molar superior. Las causas más frecuentes de celulitis orbitaria son: penetración de cuerpos extraños a través del paladar blando. de las glándulas cigomática y lagrimal o debido a la inflamación de la esclerótica. inflamación de los músculos masticatorios. seroso o mucopurulento. exudado conjuntival. muy raramente. dientes o septicemias). dolor al abrir la boca. En la mayoría de los casos. blastomicosis).  Miositis de la musculatura masticatoria: aunque es muy poco frecuente dentro de los signos clínicos se observa. las neoplasias retrobulbares son malignas (hasta un 90% en los perros). fiebre. dolor al abrir la boca. fúngicos (ej. parasitarios (dirofilariosis y ancilostoma) o. dolorosa. es de comienzo gradual y con frecuencia no dolorosa. aspergilosis. En éste tipo de proceso se presenta exoftalmia unilateral. En numerosas ocasiones el proceso se localiza o focaliza y termina originando un absceso retrobulbar. Ésta patología se presenta en los animales más jóvenes. Los tumores primarios más frecuentes en el perro son el meningioma del nervio óptico y el . DIAGNÓTICOS DIFERENCIALES  Celulitis y absceso retrobulbar: es un proceso inflamatorio de los tejidos contenidos en la órbita. fiebre y leucocitosis.  Neoplasia retrobulbar: en general se presenta en animales gerontes. por lo usual es de comienzo agudo y doloroso a la palpación. de los músculos temporal y pterygoideo. quemosis e hiperemia conjuntival. protrusión de la membrana nictitante. extensión de enfermedades de los senos nasales o paranasales. aunque debido a los costos es un poco difícil su aplicación.

 Quiste de glándula lagrimal: Muy poco frecuente. frontal o maxilar). masa en el fornix conjuntival inferior. si es secundaría: síntomas sistémicos. enrofloxacino: 2. desprendimiento de retina por indentación del segmento posterior. al menos. posible alteración visual: papiledema. inflamación periorbital. exoftalmia unilateral no dolorosa. se disminuye las posibles secuelas inflamatorias como fibrosis y atrofia de los tejidos orbitarios. En éste tipo de problemas se presenta exoftalmia unilateral de progresión lenta y no dolorosa. De esta forma. protrusión de la mucosa tras el último molar superior. amoxicilina-clavulánico: 20 mg/kg cada 12 h. normalmente. así como la atrofia . La combinación de metronidazol para cubrir anaerobios. afección de estructuras adyacentes (ej. Son muy poco frecuentes y. gram negativos es realmente eficaz: etronidazol: 14 mg/kg cada 12 h. PLAN TERAPEÚTICO Celulitis orbitaria/absceso retrobulbar Ante un diagnóstico de celulitis orbitaria debe iniciarse un tratamiento urgente que debe mantenerse. puede existir exudado conjuntival y una fístula conjuntival. En los gatos predominan las neoplasias secundarias a melanomas malignos del ojo. senos nasal. Administración de antiinflamatorios: se administran corticoesteroides por vía sistémica (prednisona 0. unilateral y no dolorosa.osteosarcoma. protrusión de la membrana nictitante. estrabismo (generalmente dorsal y lateral).  Mucocele cigomático: muy poco frecuente. exoftalmia variable. principalmente. 14 días: Administración sistémica de antibióticos de amplio espectro: el tratamiento antibiótico debe ir dirigido tanto hacia bacterias aerobias como anaerobias.5-1mg/Kg). un beta lactámico para cubrir bacterias gram-positivas y algunas negativas. y una quinolona para cubrir.5-5 mg/kg cada 12 h. inflamación periorbital. osteosarcomas y carcinomas epidermoides. Los secundarios suelen ser extensión de adenocarcinomas nasales o de melanomas intraoculares malignos. linfosarcomas. estrabismo (varía según la localización de la masa). se deben a traumatismos en la zona periorbitaria.

retiniana y del nervio óptico que puede llegar a producirse por la compresión. En los casos que exista lagoftalmia se puede realizar una tarsorrafia temporal que no ejerza excesiva presión sobre el globo ocular. lágrimas artificiales). las alteraciones de la circulación o la extensión de la inflamación. Si bien esto no suele ser frecuente y. Cuando existen evidencias radiográficas de enfermedad periodontal o endodóntica se debe realizar un drenaje transalveolar después de la extracción del diente maxilar afectado. para evitar que el globo se retraiga en la órbita. Neoplasias Cuando existe un tumor retrobulbar se puede intentar realizar una resección quirúrgica de la masa mediante orbitotomía. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de la glándula afectada. Miositis de la musculatura masticatoria Se debe administrar prednisolona oral. es recomendable inflar un manguito endotraqueal para evitar la aspiración de exudado mucopurulento. se deben a traumatismos en la zona periorbitaria. la exenteración es el tratamiento de elección. En la mayoría de los casos el pronóstico es bueno y se produce gran mejoría durante las primeras 24-48 horas de tratamiento. Protección de la superficie corneal: debe protegerse mediante la administración de una pomada oftálmica que no contenga corticoesteroides (ej. comenzando por una dosis de 1 mg/kg durante 1 a 2 semanas. Mucoceles de la glándula cigomática y quistes de la glándula salivar Son muy poco frecuentes y. normalmente. El drenaje se realiza con unas pinzas mosquito romas llegando. siempre y cuando la neoplasia esté bien delimitada. Antes de realizar el drenaje. normalmente. Continuar el tratamiento debe preceder el inicio de la atrofia del músculo. es necesario drenar el material purulento retenido. Si tras este periodo de tiempo no se ha producido una mejoría manifiesta o si se ha diagnosticado mediante ecografía la presencia de un absceso retrobulbar. . ya que suele estar afectado el globo ocular. ya que el aumento de presión intraorbitaria puede poner en peligro estructuras neurovasculares orbitarias. Si no existen alteraciones dentales evidentes se debe realizar un drenaje transmucoso tras el último molar superior. La recurrencia de la enfermedad puede indicar la presencia de un cuerpo extraño o de un tumor orbitario que requiere realizar una orbitotomía. al espacio extraconal. a través del músculo pterigoideo.

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