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etica medica

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OMPENDIO

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IOETICO
José Alberto Mainetti

Editorial Quirón, La Plata

Introducción PRIMERA PARTE: Bioética Histórica I. ANTIGÜEDAD Cap. I: El orden natural 1.1. Concepto de Physis 1.2. Naturalismo ético 1.3. Tecnoética médica SEGUNDA PARTE: Bioética Sistemática

Cap. II: La medicina hipocrática 2.1. Linaje hipocrático 2.2. Paradigma médico-filosófico 2.3. Ethos hipocrático Cap. III: El Juramento hipocrático 3.1. Texto 3.2. Contexto 3.3. Pretexto
II. MEDIOEVO Cap. IV: El orden sobrenatural 4.1. Credo monoteísta 4.2. Moral religiosa 4.3. Agapética médica

Cap. I: Estatuto epistemológico 1.1. Historia del movimiento 1.2. Naturaleza disciplinaria 1.3. Clasificación temática 1.4. El fin de la medicina Cap. II: Paradigma disciplinario 2.1. Teorías éticas 2.2. Principios normativos 2.3. Reglas morales 2.4. Casos paradigmáticos y modelos de responsabilidad médica Cap. III: Metabioética 3.1. Estudio crítico 3.2. Estudio comparado 3.3. Estudio fundamental 3.4. Estudio clínico
TERCERA PARTE: Bioética Filosófica

Cap. V: La medicina medieval 5.1. Monástica y escolástica 5.2. Paradigma médico-teológico 5.3. Ethos carismático Cap. VI: La ética y la etiqueta 6.1. Juramentos 6.2. Consejos 6.3. Regulaciones
III. MODERNIDAD Cap. VII: El orden social 7.1. Sociedad secular 7.2. Moral crítica 7.3. Deóntica médica

Cap. I: La cuestión nominal de la bioética Cap. II: La crisis bio-ética Cap. III: El complejo bioético Cap. IV: Medicina y humanitud Cap. V: Fenomenología de la intercorporeidad
APÉNDICE: Bibliografía del autor

Cap. VIII: La medicina moderna 8.1. Nacimiento de la profesión médica 8.2. Paradigma médico-político 8.3. Ethos profesional Cap. IX: La deontología profesional 9.1. Tratados 9.2. Códigos 9.3. Declaraciones
CONCLUSIÓN

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Introducción
La actualidad de la bioética como materia de enseñanza académica y tema de interés general, me ha motivado para ofrecer al lector este compendio de mis estudios sobre la disciplina a lo largo de la última década, ya del siglo pasado. Los textos aquí reunidos, frutos de rapsódica tarea intelectual, pretenden ahora servir de guía escolar y culta divulgación de la bioética, esta tan etimológicamente «ética de la vida» como esperanzadamente «vida de la ética» en el umbral del tercer milenio. El compendio se articula en tres partes que constituyen los principios o fundamentos disciplinarios de la bioética: Bioética histórica traza la previa carta de navegación por la ética médica para abordar el nuevo continente de la bioética. Si la medicina ha alcanzado hoy un nuevo punto de vista moral, esa novedad y esa perspectiva sólo pueden comprenderse históricamente. La pauta historiográfica seguida es la periodización clásica de la cultura occidental en Antigüedad, Medioevo y Modernidad, matizando en cada momento histórico la configuración de la ética médica bajo la triple dimensión del «orden moral», la «praxis institucional» y la «fuente documental». Bioética sistemática presenta el sistema de la bioética en tres apartados -«estatuto epistemológico», «paradigma disciplinario» y «metabioética»- imitando el estilo de los manuales corrientes norteamericanos en la materia, que mantienen o pretenden mantener un equilibrio reflexivo entre la prescripción médica y la especulación moral. Bioética filosófica apunta a la filosofía de la bioética en cinco aproximaciones -«La cuestión nominal de la bioética», «La crisis bio-ética», «El complejo bioético», «Medicina y humanitud»- conforme a un proyecto de fundamentación antropológica de la bioética y constitución de la somatología como nueva disciplina. En Apéndice, la bibliografía del autor ayuda al lector interesado en explorar el itinerario bioético original del presente compendio.

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PRIMERA PARTE: Bioética Histórica
I. ANTIGÜEDAD Capítulo 1: El orden natural

1.1. Concepto de physis El concepto de physis -la visión de la naturaleza de las cosas como cosas de la naturaleza- pertenece al origen histórico de la filosofía, que fue el paso del mythos al lógos en la Grecia colonial de los siglos VI y V antes de Cristo, por obra de los llamados filósofos presocráticos, autores de escritos genéricamente titulados Peri physeos, sobre la naturaleza. Es ilustrativo el modo como aparece por vez primera el término physis en las letras griegas, aquel pasaje de la Odisea (X, 302ss) en que Hermes muestra a Ulises una planta cuya «naturaleza» (physis) -negra su raíz y blanca como la leche su florprotege contra los hechizos de Circe.(1) Este episodio lingüístico revela el sentido originario de la palabra physis (sustantivo derivado del verbo phyein, que significa nacer, crecer o brotar) al referirse a una planta (phytá), prototipo de algo que brota y tiene además la «magia» del remedio, esa intuible correlación entre la apariencia (eidos) y la potencia (dynamis), entre la forma o aspecto y la virtud u operación de las cosas en tanto propiedades suyas, como el sol calienta porque es caliente.(2) A partir de los presocráticos, y luego en particular desde Aristóteles, la elaboración sistemática de la idea de physis va a ser decisiva en la historia del pensamiento occidental. Los latinos tradujeron physis por naturaleza, en calco etimológico y semántico perfecto, pues también el sustantivo natura procede del verbo nascere y significa lo nacido y naciente. Naturaleza es natalidad, génesis en sentido temporal y fundamental, origen y principio de lo que hay visible e invisible, fuente inagotable y fondo universal de los seres. En virtud de la physis la realidad es kosmos = mundo, el todo uno y diverso, puesto que hay una physis propia de cada cosa y otra común a todas. En concreto, la physis resulta el orden de la realidad configurada por tres propiedades principales -armonía, racionalidad y divinidad o poderosidad- con un respectivo registro para el hombre: axiológico, epistemológico y tecnológico.(3) Armoniosa es la physis, equilibrada y justa, orden bello y bueno -según el sentido etimológico de la palabra kosmos, de la que derivan nuestra «cosmética» y nuestra «cosmología»-, y por ello cósmico es para un griego el fundamento de los valores, y de la ética tanto como de la estética. Racional o razonable es la naturaleza, tiene un logos o núcleo inteligible más o menos oculto, pero en principio accesible al conocimiento, y por esto puede haber physiologia, una ciencia de la naturaleza o «naciencia». Divina es la physis sobre todo por su poder, la legalidad o necesidad, ora forzosa o inexorable (anánke, fatum, destino), ora azarosa o fortuita (tykhe, fortuna latina, azar), en razón de la cual la naturaleza deja un lugar para el gobierno de los hombres, que es la técnica como imitación de aquella. La filosofía de la naturaleza, tal como la sistematiza esa expresión en bloque del naturalismo griego que es el estoicismo, comprende la ética, la física y la lógica («organon» o técnica del pensamiento esta última). El ordo naturae es la medida del obrar, del conocer y del producir humanos. 1.2. Naturalismo ético El naturalismo ético, la doctrina de que el orden moral se basa en el orden natural, es común a la ética antigua desde su aparición en el llamado período antropológico de la filosofía griega, este que surge de la cosmología o fisiología presocrática, hontanar también de la eticidad clásica. La pregunta socrática que inaugura la reflexión moral -«¿Cómo debemos vivir?»(4)- recibe del estoico una respuesta a la que pueden suscribir, mutatis mutandis, todos los filósofos griegos: «Vivir según la naturaleza»; esto es, vivir conforme al orden cósmico -armónico y jerárquico, racional y necesario- del cual el hombre forma parte como animal que tiene lógos y que por tanto debe comportarse haciendo uso de la recta razón (orthos lógos). Por otra parte, si la pregunta clave de la ética se formula al modo aristotélico -qué es el bien o lo bueno, aquello a lo que todas las cosas tienden -la respuesta es la gran moral del arquero: «Seamos con nuestras vidas como arqueros que apuntan a un blanco».(5) Tal la ética de la perfección; vivir moralmente es vivir según la propia naturaleza, el bien consiste en la acabada realización de la naturaleza humana, con lo cual se da por añadidura la felicidad (eudaimonía), y la virtud (areté) -perfección o excelencia como propiedad física o hábito natural de la vida moralconsiste en buscar el término medio, como el vicio, contrario sensu, consiste en el exceso o la desmesura (hybris). En estas tesis es patente el sentido «cósmico» de la moral griega, un ordo naturae equilibrado y justo que comprende también el orden político con su concepción de la justicia. El naturalismo ético tiene por supuesto metafísico una naturaleza del hombre y de las cosas transparente a la razón, optimismo ontológico y gnoseológico en la existencia de un orden natural plenamente accesible al conocimiento. Y así como la verdad es la conformidad del intelecto con la cosa (Adaequatio rei et intellectus), la moralidad consiste en la conformidad de la conducta con el ser. Tal subordinación de la moral al conocimiento de la realidad cae en un extremo que es el intelectualismo
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ético, una tesis optimista que se remonta a la enseñanza socrática: nadie obra mal voluntariamente, sino por ignorancia; no hay hombres malos, sino sólo ignorantes. La situación clásica de la ética, su fundamentación metafísica o naturalista, es decir, justificativa de los principios morales mediante apelación al orden de la naturaleza, se mantiene en la religiosidad cristiana medieval, doblada con la naturaleza divina como fundamento y epifanía de la naturaleza cósmica, y sancionada como doctrina de la ley natural. Pero el mundo moderno cierra esta etapa metafísica y dogmática en la historia de la filosofía, y abre otra gnoseológica y crítica, la del giro copernicano o descubrimiento trascendental que separa e incluso opone el orden físico y el orden normativo, los cuales para la tradición eran aspectos de un mismo orden. Un hiato infranqueable se instala entre el ser y el deber ser, y todo intento por derivar este último del primero recibe el anatema de «falacia naturalista». El nuevo escalón de la reflexión moral, ya por la vía del formalismo kantiano, ya por la del empirismo utilitarista, no tiene retorno al naturalismo ético.

1.3. Tecnoética médica El vocablo tecnoética, hoy en boga para celebrar un enlace sin precedentes entre ciencia y ética «La ciencia sin la ética es ciega, la ética sin la ciencia es vacía», tal en parodia kantiana la nueva divisa, puede aplicarse con pleno rigor semántico a la unidad entre el eidos y el ethos de la técnica antigua, de la que el «arte de curar» fue paradigma. Tekhnai son llamadas desde Homero las artes y oficios, cuya estimación social e intelectual se acrecienta durante la época clásica. Pero el de técnica (tékhne) es un concepto «técnico» o instrumental en filosofía, que sirve para distinguir tres operaciones principales del hombre (conocer, actuar y hacer), con tres órdenes correspondientes (conocimiento, acción y producción), a su vez objetos de tres disciplinas (ciencia, moral y arte).(6) Este es el marco conceptual en el que se debe entender la esencia de la técnica para Aristóteles. «En él -escribe Emilio Estiú- la palabra tékhne no acentuaba, como entre los modernos, el carácter activo y operante de una ciencia natural, sino el saber en uno de sus grados superiores. La técnica era un modo de saber o de conocimiento que, a diferencia de los que se hallan en el animal, y que están dados en su naturaleza de modo total o parcialmente instintivo, debe ser adquirido por la enseñanza, la práctica y la experiencia. Así convertido en una tenencia (héxis) del hombre, éste tiene la capacidad de producir algo, con saber o conocimiento de lo que produce. Hay, pues, en la tékhne tres elementos constitutivos y esenciales, pensados por el griego en inescindible unidad: el saber, la tenencia y la producción».(7) En conclusión, la técnica no es sólo un saber hacer -recta ratio factibilium, como dirá un intelectualismo más aristotelizante que Aristóteles-, sino un saber-poder-hacer (lógos, héxis, poietiké), regla y hábito o aptitud de producir. Por este costado del obrar o la acción, la técnica griega es inseparable de la moral.(8) Pero aún en la fórmula latina tradicional -ratio recta factibilium, saber justo de lo que puede hacerse, esto es, de lo posible o factible- se recorta la ética sobre la idea de la técnica. Ésta es mímesis, imitación o copia de la physis (la idea moderna de un poder agresivo de dominio contra la naturaleza es ajena al pensamiento griego), y tiene la radical limitación de lo no factible, «lo que no puede hacerse» frente a la anánke o poderosidad de la naturaleza, y que por tanto no debe hacerse. En cambio, lo que sí puede y debe hacerse, el ámbito propio aunque reducido de la técnica, es intervenir en el azar, aquello que acontece casualmente, pudiendo no haber acontecido. El deber de hacer lo que se puede hacer y de no hacer lo que no se puede hacer constituye a la vez la alternativa intelectual y el dilema moral en las decisiones del tekhnites.(9) Así damos en el núcleo ético (y noético) de la tékhne iatriké o «el arte de curar», la técnica o el arte por antonomasia para los antiguos. El médico es «servidor de la naturaleza», dice un escrito hipocrático, el imitador que hace como ella hace lo que ella deja hacer. La regla de oro del cuidado terapéutico, «Favorecer o no perjudicar», se deriva del principio de la necesidad natural, ora necesaria (anánke), ora necesitada (tyke), como doble deber de abstención en un caso y de intervención en el otro. La conducta del médico, entre una actitud osada y otra resignada que le requiere alternativamente su arte, se basa en la virtud, el justo medio entre dos extremos, viciosos ambos, uno por exceso y otro por defecto.(10) La prudencia o moderación es la virtuosidad técnica y moral por excelencia en el ejercicio de la medicina, como la justicia o ajustamiento al orden natural es el origen y la meta de la asistencia médica.(11) El ordo naturae, en suma, fue una creación del genio helénico, a nuestros ojos la más «natural» construcción cultural de la realidad, en la que la medicina hipocrática tuvo un papel protagonista.
REFERENCIAS
1. Cf. José Lasso de la Vega. «Pensamiento presocrático y medicina», en Pedro Laín Entralgo (Director). Historia Universal de la Medicina. Salvat, S.A., Barcelona 1972. Tomo II, pp. 37-39. 2. Cf. Diego Gracia Guillén. «Fundamentación de la Bioética», en Javier Gafo (Editor). Fundamentación de la bioética y manipulación genética, Universidad Pontificia Comillas de Madrid, Madrid 1988, p.15. «El sentido etimológico del término naturaleza es el mismo en todas las lenguas indoeuropeas, y significa surgir o brotar desde dentro de la cosa misma. Para 4

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un griego las cosas son pesadas por naturaleza y el fuego quema por la misma razón; es decir, en el interior de las cosas está la razón de sus características o propiedades, a diferencia de lo que pensaron otras culturas, como, por ejemplo, las semíticas, en las que esa razón se buscó y encontró, por lo general, fuera de la propia realidad de la cosa, por encima de ella, recurriendo a la voluntad de los dioses. Contempladas desde la cosmovisión griega éstas no son explicaciones naturales sino, muy al contrario, sobrenaturales. Grecia es el orto del naturalismo cultural». Cf. Pedro Laín Entralgo. «La Medicina Hipocrática», Rev. de Occidente, Madrid 1970, «Idea hipocrática de la physis». pp. 4752. «No estamos discutiendo menuda materia, sino cómo debemos vivir». Platón, República, cit. por James Rachels, The Elements of Moral Philosophy. Random House, New York 1986, p. I5. «¿El conocimiento de este supremo bien no habrá de ser de la más alta importancia para la vida humana, y en posesión de él, como arqueros que apuntan a un blanco bien señalado, no estaremos en condiciones de alcanzar mejor lo que corresponde hacer?». Aristóteles, Moral a Nicómaco, cit. por Angel Vasallo en El Problema Moral; Editorial Columba, Buenos Aires, 1961. Cf. Etienne Gilson. Introduction Aux Arts Du Beau. J. Vrin, París 1963, donde se aplica clara y fecundarnente esa distinción clásica, que se remonta a Aristóteles, entre lo teórico y lo práctico, y dentro de éste entre el obrar y el producir, al dominio de la filosofía del arte, entendido este último como producción de la belleza y no como forma de conocimiento según una opinión corriente. Emilio Estiú. «La concepción platónico-aristotélica del arte: técnica e imitación». Revista de Filosofía, número 25, 1983, pp. 10-11. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación, Departamento de Filosofia. La areté de los griegos es primariamente una capacidad física de hacer bien algo, un virtuosismo antes bien que una virtud en nuestro sentido moral. El artífice o técnico es un virtuoso por aquello que produce, pero con frecuencia también un vicioso por el mal uso del cuerpo en las técnicas o trabajos que lo desfiguran o desgastan. Sobre las resonancias morales de este horror del griego por la deformación del cuerpo, singular expresión de su naturalismo ético, recuérdese el ejemplo de Alcibíades, según testimonio de Platón y Aristóteles, que rechazó por tales motivos el aprendizaje de tocar la flauta, entonces obligatoria en la formación de los jóvenes cultos. Véase Emilio Estiú. op. cit. pp. 14-15. Pedro Laín Entralgo. «Técnica, ética y amistad médica», en Javier Gafo, op. cit. pp. 107-118, donde Laín ha reformulado recientemente estas ideas suyas sobre la ética implícita en la técnica griega, que se traduce en la «piedad fisiológica» del asklepíade ante las enfermedades mortales «por necesidad», pues intervenir cuando la physis manifiesta tal anánke constituye el pecado de hybris o desmesura, el más grave para la conciencia moral y religiosa de los antiguos. Sobre la ambición y la codicia del médico, sus tentaciones de fama y de lucro, recuérdese el castigo de Asclepio, quien por dinero salvó la vida de un hombre (Pindaro, Pitica III, 55-60), y el Pluto de Aristófanes, que pinta las dificultades de su tiempo para conseguir asistencia médica gratuita o barata (Véase Ana María González de Tobia «Una perspectiva del quehacer médico a partir del ‘Pluto’ de Aristófanes», VI Jornadas de Humanidades Médicas, La Plata 1988, en prensa). El ordo naturae es también presupuesto ideológico del ejercicio de la medicina en la polis griega, diversificada en tres modos principales (medicina «pedagógica», «resolutiva» y «tiránica») conforme a los respectivos estratos sociales (libres, metecos y esclavos) según el testirnonio de Platón en República, 405 c-d. Recientemente Diego Gracia, en su artículo «¿Qué es un sistema justo de salud?» (edición especial de Bioética del Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Diciembre 1989), ha puesto de relieve dos importantes consecuencias sanitarias de la concepción antigua de la justicia como proporcionalidad natural: una es la ya señalada estratificación «proporcional» de la asistencia médica; otra es el paternalismo de la relación terapéutica, fundado en la obediencia debida a la jerarquía del médico como representante del bien común, cuyos servicios se retribuyen no por principio de justicia conmutativa sino de manera «honoraria».

Capítulo II: La medicina hipocrática 2.1. Linaje hipocrático Sobre el origen de la medicina hipocrática -cuestión de principio para la historiografía positivista, por cumplimiento a la pretendida ley de los tres estados- se cuentan dos versiones que no se excluyen necesariamente. Según la primera, los templos de Asclepio fueron la cima de un arte de curar paulatinamente desacralizado e independizado de la casta sacerdotal. Según la otra, la técnica médica se gestó en familias de artesanos como las de los carpinteros o herreros, que hicieron escuela laica o profesional de su pericia en la asistencia como servicio público («demiurgo», trabajador del pueblo, se llamaba al asclepíada, instalado en una ciudad o bien «periodeuta», viajero de una polis a otra). Quizá sea todo un símbolo de la efectíva y armónica coexistencia entre la medicina teúrgica o sacerdotal y la quirúrgica o artesanal la figura del «divino y diestro», del «justo» Centauro Quirón como uno de los «primeros inventores» (protoheuretai) de las artes o tekhnai, incluída la primogénita del curar. Al parecer en Grecia la medicina nunca estuvo tan subordinada al sacerdocio como en Egipto, Mesopotamia o el antiguo Israel, ni el médico hipocrático resultó de la evolución histórica del sacerdote en esas sociedades.(1) De cualquier manera, el hecho históricamente relevante de la medicina hipocrática es su progresiva transformación, desde una tékhne en el modesto sentido de oficio manual o artesanía, hacia otra en el más ambicioso cometido de sofía, y el parejo ascenso del status del médico, desde quiropráctico (kheirotekhnes) a iatros philosophos o intelectual. El traspaso de la mano al cerebro, constante en el proceso de civilización, se produjo también en la medicina antigua, la que si bien supo mantener al respecto mayor equilibrio que otras disciplinas, acusó una tendencia a asimilarse con el saber teórico o el conocimiento ocioso y especulativo, descuidando la práctica manual u operativa.(2) El médico artesano cedió lugar al científico y éste fue delegando el ejercicio empírico y rutinario del arte en los obreros (bánauson) o trabajadores manuales. A partir del helenismo, los escritos hipocráticos tienen el estilo sofisticado de la medicina filosófica y la idea del médico «escolástico» o académico empieza a cobrar realidad social. La razón de semejante cambio intelectual y profesional de la medicina hipocrática no es otra que
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su relación con la filosofía y su participación en la paideia o los ideales de la cultura griega.(3) Desde la fisiología presocrática al estoicismo la filosofía constituye la matriz ideológica de la medicina, y ésta se incorpora a la ilustración helénica como disciplina somatológica y somatoplástica, esencial en una mentalidad naturalista o corporalista, somatoeidética y somatocrática. El programa de la paideia comprende el reparto del hombre en cuerpo y alma con sus respectivos pedagogos, el filósofo psicagogo y el médico somatogogo, poseedor éste último de la ciencia y el arte del cuidado corporal, el cultivo mediante la gimnasia y el régimen o dieta de la sana forma del varón virtuoso, Kalós kai agathós, bello y bueno, como modelo aristocrático en la polis griega.

2.2. Paradigma médico-filosófico Desde Jaeger es tópico considerar que la medicina no fue en Grecia una profesión entre otras, sino que tuvo allí un papel nunca más vuelto a representar. Dicho rol corresponde al paradigma médicofilosófico en la tradición antigua, cuando medicina y filosofía se asimilan por su doble condición de saber y sabiduría, ciencia y forma de vida, cuya unidad fue el ideal de la cultura clásica. «La medicina cura las enfermedades del cuerpo, la filosofía libera el alma de las pasiones». Esta metáfora, simil o analogía del fragmento atribuido a Demócrito, tiene entidad metafísica: sanciona la repartición antropológica entre Minerva y Esculapio, apelando al triple registro ontológico, gnoseológico y axiológico.(4) La constitución histórica del paradigma puede seguirse a lo largo de las relaciones que en la Antigüedad mantienen la filosofía y la medicina. En el período presocrático habría que apuntar la aplicación, por parte de los médicos, del concepto de physis al hombre como microcosmo y con carácter normativo: «El filósofo descubre en la physis el ‘reino de la verdad’; el médico ve en ella el ‘reino de la norma’».(5) Paradigmático por antonomasia es el concepto alcmeónico de salud como equilibrio e igualdad de derechos y la enfermedad como desequilibrio y monarquía, en el cual se cumple un ciclo políticofilosófico-médico del pensamiento griego. La reacción humanista y crítica de Sócrates y los sofistas tiene su análogo relativista y pragmático en el método hipocrático, ejemplar inductivo-deductivo de la técnica de las técnicas, la lógica u organon. Platón y Aristóteles sistematizan con sesgos propios la tradición del símil médico-filosófico, definiendo los respectivos objetos, métodos y fines: paralelo cuerpo-alma, método diagnóstico-dialéctico, normativa terapéutica-moral. Estoicismo y epicureísmo, las dos grandes «filosofías terapéuticas» de la antigüedad, representan la «medicalización» terminal de la cultura clásica.(6) En síntesis, puede demostrarse la impronta de un modelo médico en el pensamiento griego, una semántica hipocrática con sus usos lingüísticos y juegos de lenguaje en las tres ramas de la filosofía, esto es, la física, la lógica y la ética. La medicina estudia la naturaleza en general y la naturaleza humana en particular, aportando con los conceptos de salud y enfermedad, natura y contra natura, la idea teleológica y normativa universal de la physis. El método clínico, elogiado por Platón y ejemplarizado por Aristóteles como el saber técnico arquetipo, postula un eslabón entre la empiria y la episteme, el caso individual y el concepto universal, el conocimiento sensible y el inteligible: este sentido común del arte médico se resume en un criterio de verdad -la «sensación del cuerpo», regla áurea del método hipocrático- y en una conciencia de falibilidad del juicio diagnóstico como teoría semiológica o construcción con signos y síntomas -el pirrónico primer aforismo del maestro coico. La praxis médica, por último, constituye el paradigma material y formal de la ética griega; material es la identidad de bienes de la medicina y la moral en el ordo naturae o naturalismo ético (salud = belleza-bondad)(7); formal es la coincidencia médico-filosófica en una racionalidad «práctica», «científica», «casuística» y «prudencial» que es la ética como disciplina.(8) La constitución del paradigma médico-filosófico, en consecuencia, fue el logro de una medicina hipocrática que supo asimilar la cosmovisión naturalista, avanzar sobre ésta en rigor metodológico, y normatizar (normalizar) racionalmente la vida individual y social. 2 .3. Ethos hipocrático La medicina como paideia encumbró el prestigio intelectual y social del médico, quien se consideró representante de la más refinada ética profesional. Por ello la existencia en el Corpus Hippocraticum de un conjurto de escritos llamados deontológicos, si bien no configuran una doctrina homogénea y codificada de deontología médica. Suele distinguirse en estos textos dos formas de moral, nominalmente contrapuestas como ética y etiqueta. Por un lado la «ética de la filantropía», moral altruista del amor a la humanidad, cuyo criterio supremo es el bien del enfermo y exige del médico virtudes humanitarias de compasión, respeto y honestidad. Por el otro la «ética de la filotecnía», moral egoista de la prudencia o el interés profesionales, cuyo utilitario objetivo es la reputación del médico a través de una imagen decorosa o buena apariencia por su indumento, carácter y conducta. Según la tesis de Edelstein sobre la ética profesional del médico griego(9), el ethos hipocrático evolucionó desde la época clásica al helenismo pasando por dos fases características. Se sabe que el
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espectro cronológico de los escritos del Corpus Hippocraticum va del siglo V al I a.C., y que los documentos de contenido deontológico son en su mayoría posteriores al siglo IV,es decir que pertenecen al período helenístico y algunos acaso al comienzo de la era cristiana. En ellos es ostensible una elevada conciencia profesional junto a la influencia de la filosofía moral de las escuelas pitagórica, aristotélica y estoica, entre otras. Por el contrario, la ética hipocrática primitiva o clásica (S. V a.C.) se muestra ajena a los ideales del humanismo médico tradicional, no es una ética de la intención sino del resultado o el éxito técnico, y en este sentido habría que entender la venerable «filantropía» como fundamento de la «filotecnía» -«Donde hay amor al hombre, hay amor al arte»-, pues filantropía quiere decir aquí lo opuesto a misantropía, la simpatía o la cortesía, las buenas maneras indispensables a la relación terapéutica. Las reglas de la conducta médica se ajustan a esa moral de la eficacia en el oficio que afianza la fama del médico, ya que éste es considerado un artesano como otros artesanos, tan sólo juzgado por su pericia o competencia en el arte.(10) El segundo estadío en e1 desarrollo del ethos médico se debe precisamente a la revaluación de las artes y oficios, y a la transformación de la práctica médica en empresa científica y cultural. Entre el siglo III a.C. y el siglo II d.C. la medicina se convierte en professio según el sentido etimológico y sacerdotal del término, y elevada al rango de la más filantrópica de las artes; el médico ya no es solo un virtuoso técnico sino también un virtuoso moral.(11) El análisis de los textos permite seguir este proceso de conversión del humanismo médico de la antigüedad a través de la influencia de las distintas escuelas filosóficas, en especial la pitagórica y la estoica, que tienden el puente hacia el cristianismo, desde el cual se reinterpreta y ecumeniza el ethos hipocrático como nuevo estado sacerdotal.(12) REFERENCIAS
1. Cf. Pedro Laín Entralgo, La Medicina Hipocrática, op. cit., y Diego Gracia. «¿Profesión o sacerdocio? Propuestas para un debate ético sobre la profesión médica», Jano. Medicina y Humanidades, Oct. 1983, n° extra, pp. 38-52. 2. Cf. Benjamín Farrington, Mano y cerebro en la Grecia Antigua (trad, esp.). Editorial Ayuso, Madrid 1974. El segundo ensayo del libro, «La mano en el arte de curar, un estudio sobre la medicina griega desde Hipócrates a Ramazzini», desarrolla la ponderada tesis del autor sobre el efecto que tuvieron en la ciencia y el arte de la medicina los cambios sociales que afectaron a la consideración de los trabajos y técnicas banáusicos. 3. Werner Jaeger. Paideia: los ideales de la cultura griega. Libro cuarto, cap. I «La medicina griega considerada como paideia», edición en español. Fondo de Cultura Económica, Méjico 1957. 4. En un trabajo inédito, «La medicalización del lenguaje», desarrollo el argumento paradigmático con sus tres grandes metáforas (ontológica, gnoseológica y axiológica) en la vida cotidiana y los medios de comunicación social. 5. José S. Lasso de la Vega, «Pensamiento presocrático y medicina», op. cit., p. 39. 6. Jackie Pigeaud. La maladie de l’âme. Etude sur la relation de l’âme et du corps dans la tradition médico-philosophique antique. Les Belles Lettres, París 1981. En este fascinante estudio se muestra la influencia de la analogía médica en el pensamiento antiguo y particularmente cómo la noción de enfermedad del alma contribuyó a dar un contenido técnico a la moralidad, e inversamente cómo la medicina estuvo siempre vinculada a la ética: «La medicina y la ética no se desarrollaron corno dos técnicas diferentes, sino que permanecieron profundamentos ligadas por una cierta concepción del hombre». (p. 27). 7. Cf. Ibidem, el uso de los conceptos de salud y enfermedad como fundamentos de la «física moral» o naturalismo ético de los griegos, la salud como concepto normativo universal, que vale para el cuerpo y para el alma, el discurso común al médico y al moralista de la virtud y el vicio como hábitos a la vez naturales y morales. 8. El modelo terapéutico de la moral se elabora particularmente en el helenismo, sobre todo en el estilo estoico, rico en imágenes y metáforas de una semántica médica que requiere una hermenéutica propia. Así vale recordar algunos ejemplos de esos juegos de lenguaje como racionalidad común a la ética y la medicina por las apuntadas características de «práctica» («Vana es la palabra del filósofo que no remedia ningún sufrimiento del hombre» -según Epicuro), «técnica» (el tetrapharmaco o discurso filosófico como remedio del alma, la comparación del médico Pirrón de las fórmulas escépticas con las purgas entre los remedios «que no solamente expulsan los humores del cuerpo sino también que las expelen junto con los humores»), «casuística» (la «acción farmacológica» de la palabra en el Elogio de Helena, de Gorgias) y el «prudencial» (el frecuente recurso en Epicteto al cuidado del cuerpo y los sacrificios que prescribe la dietética como persuasión rcspecto de la necesidad y la manera de cuidar el alma). 9. Ludwig Edelstein. «The Professional Ethics of the Greek Physician», en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and Contemporary Concerns), ed. by Stanley Joel Reiser, Arthur J. Dyck, and William J. Curran. The Mit Press, Cambridge, Massachusetts and London, England. 10. Ibidem. Ninguna particular idealización exaltaba la medicina por encima de las otras profesiones, ella era considerada un arte como las otras, extraña a los valores como la intención interior, la motivación y el corazón. En la práctica, a quien ejercitaba un arte, la filosofía clásica no le atribuía la posibilidad de una autorealización ética por medio de la profesión. El programa de una ética profesional se introduce con la filosofía estoica del humanismo, con la estimación intelectual y moral de las técnicas como invención de los filósofos, en opinión de Posidonio (contra la que reacciona Séneca en sus Cartas a Lucilo), y la doctrina de los deberes u officia, en su sentido de obligación moral o deontología profesional, popularizada por Cicerón en su De officiis. 11. El gran manifiesto del humanismo médico en la Antigüedad clásica es el De remediis del médico Escribonio Largo (S. I d.C.), en el que la medicina aparece no sólo como arte y ciencia, sino también como profesión, professio en el sentido sacerdotal de «vocación» y en el sentido de obligación moral con las virtudes necesarias para su desempeño. 12. Diego Gracia, siguiendo el análisis de W. H. S. Jones sobre los escritos deontológicos del Corpus Hippocraticum, sostiene la tesis del nuevo sacerdocio que representa la medicina en la ilustración griega, y muestra cómo el médico desarrolló un ethos especial centrado en la defensa de su prestigio y de su poder, y en tal sentido ética y etiqueta, filantropía y filotecnía resultan

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dos caras de la misma moneda, como lo prueba la coexistencia de ambas en los mismos escritos (Diego Gracia, «¿Profesión o sacerdocio?». op. cit.).

Capítulo III: El Juramento Hipocratico 3 1. Texto El Juramento Hipocrático es un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecuménico y transhistórico de la Antigüedad clásica para la ética médica.(1) Forma parte del Corpus Hippocraticum, colección de escritos médicos de épocas y escuelas diversas recopilados en el siglo III a.C. por la Biblioteca de Alejandría y editados integralmente (54 textos) por Littré en el siglo pasado. Pero entre la realidad histórica del juramento y su símbolo tradicional como carta magna del ethos hipocrático, hay una distancia que ha sabido destacar la revisión histórico-filológica contemporánea. Por otra parte, también contemporáneas son la crítica a la ideología y el cuestionamiento a la deontología del Juramento, todo lo cual justifica una relectura y comentario.(2) El texto original presenta la estructura canónica de un juramento (del lat. iuramentum, afirmación o negación de algo poniendo por testigo a Dios u otra instancia suprema) y consta de ocho cláusulas ordenadas en cuatro partes.(3) 1. Invocación o apelación a los dioses sanadores, divinidades tutelares y «primeros inventores» del arte de curar: Apolo, Esculapio, Higieia y Panacea. Pero no se invoca a los dioses en auxilio para la cura de los enfermos, lo cual señala el carácter fisiológico y no teúrgico de la medicina hipocrática, y se postula la humana medida de la conciencia moral, los sólo límites de la razón y la libertad. 2. Compromiso, pacto o alianza en el seno de una comunidad docente y profesional, obligaciones contraídas entre sus miembros (maestros, colegas y discípulos), cuyas relaciones calcan las paradigmáticas del grupo familiar (padres, hermanos, hijos). La unidad del cuerpo médico se apoya en un doble compromiso de fidelidad al maestro y de restricción de la enseñanza a una elite, el amor filial de gratitud y el amor pedagógico del desinterés en la transmisión del saber.(4) 3 a 7. Código, preceptiva o deberes del médico hacia el paciente según las tres ramas del arte de curar (dietética, farmacéutica y quirúrgica) y la naturaleza de la relación terapéutica (ayuda y respeto). Tiene cierta construcción simétrica, con una afirmación positiva central («viviré y practicaré mi arte de forma santa y pura»), precedida y seguida por tres mayores prohibiciones (perjudicar, matar, abortar, operar, fornicar, divulgar). 4. La dietética, en el sentido antiguo y lato de régimen de vida, involucra el principio de beneficencia y de no-maleficencia, «favorecer o no perjudicar», el primum non nocere del hipocratismo latino. 5. La materia médica, o administración de los fármacos (a la vez remedios y venenos en lengua griega), prescribe el principio de inviolabilidad de la vida humana desde la concepción a la agonía, prohibición del aborto y de la eutanasia, y el deber de pureza, santidad en la vida y en el arte del asclepíada. 6. La cirugía, la intervención manual y cruenta, proclama el principio de abstención terapéutica en mutilaciones (¿la castración como ejemplo de «humanectomía»?) o en enfermedades fatales o mortales por necesidad. 7. La asistencia médica se funda en el principio de filantropía o del amor a la humanidad, y la virtud del médico es la kalokagatía o caballerosidad, el ser bello y bueno, aristos, noble u hombre de bien. 8. El ejercicio profesional exige el secreto o confidencia como principio de respeto del médico hacia el paciente, garantía de la relación amistosa entre ambos, ese encuentro de una conciencia y una confianza. 9. Demanda o reclamo de justicia conmutativa, ora la recompensa por la observancia del juramento, ora la pena por su incumplimiento, centradas ambas en la moral del bienestar y el prestigio consustanciados con la profesión médica. 3.2. Contexto Incluído en el Corpus Hippocraticum, pese a la diversidad doctrinal (escuelas coica, cnidia e itálica entre otras) y dispersión cronológica de éste (de la época clásica a los comienzos del cristianismo) ha querido verse en el Juramento al común código moral de los asclepíadas, predominando en su interpretación el brillo del mensaje sobre la oscuridad del origen. Efectiva e historiográficamente nada sabemos sobre la data de composición del documento, si es auténtico o retocado, a quiénes se imponía y en qué momento,cuál su fuerza obligante, etc.(5) La revisión histórico-filológica de nuestro siglo ha reparado en la incongruencia de ciertas cláusulas del Juramento con los testimonios más corrientes de lo que de hecho fue la medicina hipocrática y su norma de moralidad. Así llamativa resulta la triple prohibición del aborto, la eutanasia y la cirugía, pues las dos primeras prácticas eran aceptadas por la moral greco8

romana, y la tercera fue indudable excelencia de los hipocráticos. Añádase a esto el carácter religioso o sacerdotal del Juramento, en contraste con el ethos profesional de la época clásica.(6) Según la sugestiva y erudita tesis de Edelstein(7) el Juramento es un «manifiesto pitagórico», fue escrito en ese ambiente filosófico y aplicado a la medicina como ética inicialmente restringida a un grupo minoritario de la opinión griega, pero que fue creciendo en popularidad desde fines del siglo IV a.C. A la luz pitagórica se comprende el talante religioso general del Juramento y la doctrina en particular subyacente a sus cláusulas, como la imploración a los dioses y el rito iniciático, el pacto sectario y el conocimiento esotérico, la sacralidad de la vida (influencia hindú), la aversión al derramamiento de sangre, la santidad y pureza sacerdotales, el secreto profesional («silencio pitagórico»), el ministerio del médico. El Juramento se inscribe, por tanto, en el segundo momento aludido de la evolución del ethos médico, cuando por influencia de la filosofía principalmente pitagórica y estoica, surge una revaluación moral de las profesiones como formas de vida, y entre ellas la medicina como la filantrópica por excelencia. El humanismo médico de la antigüedad va cobrando así expresión literaria en los escritos deontológicos del Corpus Hippocraticum -en el Juramento, pero también en Preceptos, Sobre el médico, Sobre el decoro- hasta alcanzar su fórmula latina y ya cristiana en los escritos de Escribonio Largo, quien traza el trascendente ideal humanitario y humanista del médico: vir bonus medendi peritus, plenus misericordia et humanitas. La fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo.(8)

3.3. Pretexto La reescritura del Juramento hipocrático tiene veinte siglos de vigencia en las más diversas lenguas, según las épocas y culturas que recogieron su legado: Juramento de Iniciación de Caraka, Juramento de Asaph, Plegaria de Maimónides, Juramentos de las Escuelas Medievales de París, Salerno y Montpellier, los Juramentos Contemporáneos de Ginebra y del Médico Soviético. La influencia del Juramento ha sido fundamental y perdurable en los códigos deontológicos modernos que norrnativizaron los deberes del médico hacía los pacientes, la profesión y la sociedad. Hoy mismo estamos reescribiendo a Hipócrates.(9) La tradición venerativa del Juramento, tantas veces sólo beatería, sufre en nuestro tiempo la crítica ideológica no ajena a la revisión histórica del hipocratismo.(10) Suele, en efecto, denunciarse la finalidad corporativista del Juramento, su uso al servicio de los intereses de elite con el disfraz de un ethos ahistórico y universal que consagra el rol sacerdotal, de autoridad y privilegio del médico. Particularmente hostil al Juramento se ha declarado la ideología socialista, que ve en él un símbolo de la ética médica capitalista y de la mentalidad más reaccionaria dentro de la medicina liberal. No obstante, de la dura vida del Juramento habla el hecho de que en la Unión Soviética haya sido oficialmente reformulado en 1971.(11) Por otra parte, el nuevo punto de vista moral en medicina, impulsado por la bioética anglosajona, ha cuestionado la deontología del Juramento y virtualmente rechazado todas sus cláusulas. El cambio bio-ético, a la vez en la práctica médica y en las actitudes sociales, se define por contraposición al paternalismo e individualismo del código hipocrático, más allá del principio de beneficencia y de la teoría de la virtud tradicionales. Y sin embargo constituye un actual desafío la propuesta de modelos alternativos al juramento hipocrático. En conclusión, sostenemos que el noble Juramento es el símbolo paradojal de la ética médica, porque evidencia la separación entre el ser y el deber ser, la realidad y la utopía de la medicina.(12) Pero además contiene un triple mensaje correspondiente a sus tres partes constitutivas, es decir la invocación y demanda en tanto carácter formal de juramento, el llamado pacto o alianza, y el código o deontología profesional. Primeramente, el sentido de la medicina como profesión, professio o confesión, vocación o llamado que implica cambio de estado e imprime carácter a todos los gestos de una vida: el médico se hace médico ontológicamente, su ser es to be or not to be. En segundo lugar el compromiso o convenio que supone deuda o gratitud, origen de la obligación profesional de servicio a los semejantes y la sociedad, en virtud del intercambio de dones, la reciprocidad de dar y recibir. Por último el código de prohibiciones y deberes, de honor profesional, la filantropía o sentido de la humanidad.
REFERENCIAS
1. La excepcional calidad moral del juramento hipocrático es notoria por contraste con los documentos que suelen tomarse como antecedentes de una normativa de la práctica médica. El código de Hammurabi (2000 a.C.) sanciona con penas crueles la «malapraxis» quirúrgica, según la ley del Talión u «ojo por ojo y diente por diente». Pero obsérvese que es la medicina quirúrgica o artesanal, y no la teúrgica o sacerdotal, la que jurídicamente se ordena y penaliza. 2. Los principales estudios históricos revisionistas del Juramento hipocrático son aquellos de W. H. Jones, Hippocrates. London 1923; L Edelstein. The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation, en The Bull. of the History of Medicine, Baltimore 1948; id., The Professional Ethics of de Greek Physician, op. cit.; H. E. Sigerist, A History of Medicine, vol. II: Early Greek, Hindu and Persian Medicine, New York, 1961.

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3. Véanse nuestros trabajos sobre el juramento hipocrático: J. A. Mainetti, «El Juramento Hipocrático», Quirón, vol. XI, N» 2, 1980, pp. 97-101; R. J. Gelpi y A. M. Rancich, «Aspectos educativos en los juramentos médicos». Medicina, vol. 44, N° 4, 1984, pp. 430-432; A. M. Rancich, R. J. Gelpi y J. A. Mainetti. «Los juramentos médicos y un antiguo ideal: la educación del médico humanista». Asclepio, vol. XL, N° 1, 1988, pp. 277-286 (hay también una versión inglesa del mismo, «Medical Oaths and an Ancient Ideal: Tbe Education of the Humanist Physician», no publicada); J. A. Mainetti y cols. «El Juramento Hipocrático», audiovisual de la Cátedra de Posgrado de Humanidades Médicas UNLP; Id. «Lectura y comentario del juramento hipocrático en el acto de egresados de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP». 4. Cf. William F. May «Code and Covenant or Philanthropy and Contract», en Hastings Center Report, vol. 5, Dec. 1975, pp. 2938. El autor desarrolla la tesis de que el convenio, como parte distinta al código en el juramento hipocrático, constituye el modelo más adecuado para la ética profesional, cuyo doble registro desde entonces comprende en tensión las obligaciones hacia los colegas (convenio) y los deberes hacia los pacientes (código). El predominio del Código como tradición médica en la relación con los pacientes ha llevado a la hipertrofia del ethos filantrópico que convierte al médico en un semidios más allá de humana exigencia. El convenio, en cambio, acentúa la relación de servicio y responsabilidad social, evita el vicio del paternalismo sin caer en el otro vicio que es el contractualismo o relación meramente comercial. 5. W. H. S. Jones, Hippocrates, op. cit., 1, 291-297, cit. por Sandro Spinsanti, «Vita Fisica», en Tullo Goffi-Giannini Piana Corso di Morale Queriniana, Roma 1986. 6. Cf. D. Gracia, «¿Profesión o sacerdocio?», op. cit. p. 42, donde se define el rol sacerdotal del médico-filósofo hipocrático (isotheos ), ejemplificado en el Juramento y otros textos deontológicos, cuyas prescripciones sólo se comprenden a la luz de un criterio religioso de moralidad: «Parece como si el autor del escrito fuera muy poco ‘profesional’, tuviera una mentalidad muy alejada de los intereses gremiales y cercana a lo que podemos denominar ‘mentalidad sacerdotal’». 7. Ledelstein. The Hippocratic Oath, op. cit. El Juramento revela una ética muy refinada, no ya la de la época clásica, sino la de la segunda etapa en el desarrollo de la ética médica antigua, originada por la revaluación de las artes y oficios y en la transformación de la práctica médica en empresa científica. 8. Sobre el juramento hipocrático en versión cristiana de las primeras centurias, véase W. H. S. Jones «From the Oath according to Hippocrates in so far as a Christian May Swear It.», en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and Contemporary Concerns), edited by Stanley Joel Reiser, Arthur J. Dyck, and William J. Curran, op. cit., p. 10. 9. Cf. «Rewriting Hippocrates» (Guidelines). Bulletin of the Institute of Medical Ethics, vol. June, N° 39, 1988 donde se transcriben cuatro recientes reformulaciones del Juramento en la literatura bioética: E. D. Pellegrino y D. C. Thomasma, «A Physician’s Commitment to Promoting the Patient’s Good», y «A Physician Affirmation» en For the patient’s good: the restoration of beneficence in health care. Oxford University Press. New York 1988; R. J. Bulger «The Oath of the Modern Hippocrates», 1987, en In Search of the Modern Hippocrates, University of lowa Press. lowa City, 1987; P. F. Wagley «A Modern Medical Oath», en The Hippocratic Oath, Humane Medicine (1987) 3 (2), 110-114. 10. Cf. S. Spinsanti. «Pro e contro il giuramento ippocratico», en Tullo Goffi-Giannino Piana. Corso di Morale op. cit., pp. 139141. 11. El Juramento practicado en la actualidad por la mayoría de las escuelas de medicina del mundo es la declaración de Ginebra, de 1948, que utiliza la forma y buena parte del contenido del hipocrático, introduciendo la responsabilidad en la aplicación del conocimiento científico-tecnológico y la no discriminación de los pacientes. El juramento del médico soviético, aún con su explícito significado ideológico-político, también conserva el símbolo del juramento, destacando el valor de la salud y la prevención de la enfermedad, como asimismo el compromiso del médico no sólo con el paciente sino con la sociedad. 12. Véase un ejemplo de ésto, «El juramento hipócrita» como humorada que señala precisamente esa distancia entre el ideal y la realidad cotidiana (Berman, Edgar M. D., The Solid Gold Stethoscope , Macmillan Publishing Co. Inc., N. Y., EE.UU., 1976). Traducción al castellano de Liliana Barletta.

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II. MEDIOEVO Capítulo IV: El orden sobrenatural

4.1. Credo monoteísta Un nuevo horizonte filosófico respecto del mundo grecoromano se abre con el advenimiento del cristianismo, que junto a los otros dos grandes monoteísmos, judío y musulmán, configura la religiosidad en las tres grandes culturas mediterráneas -Bizancio, el Islam y Europa Occidental- durante esa Media aetas que va del siglo V al XV, más precisamente del año 476 al 1453 d.C. La novedad del mensaje cristiano para la filosofía estriba en la idea de creación (ex nihilo) y una historia salvífica por encima de la naturaleza. Frente al orden eterno e inmutable de la physis autogenética e inexorable, se alza el orden trascendente del Dios personal, omnisciente y providente; un mundo creado de la nada, debido a la voluntad divina y que tiene una historia, un destino humano conforme al plan providencial en el que el hombre -imago dei por su razón y libertad- es cocreador y colaborador de la obra de Dios, estando abierto a la esperanza de la vida eterna. La religiosidad monoteísta apareja una visión de la naturaleza distinta a la de la Antigüedad clásica. La pregunta filosófica ya no se formula ante el ser y el devenir de las cosas, sino ante la contingencia del mundo, como experiencia metafísica de la nihilidad: ¿Por qué es el ente y no más bien la nada? La naturaleza no se comprende por sí misma sino por algo que la trasciende, pues aquella es incompleta, dependiente y relativa, y por tanto presupone lo completo, independiente y absoluto que explica su existencia. Frente a la concepción naturalista del mundo, de raigambre en la mentalidad indoeuropea, la consideración personalista de la tradición semítica.(1) «El griego tiene naturaleza y el hebreo historia»(2); la realidad es presencia para el primero y testamento para el segundo: en un caso la verdad es alétheia, patencia, en el otro emunah, confianza. Ordo naturae y ordo supranaturae, Fisiología (Cosmología) y Teología son los términos de un gran desafío de conciliación para el pensamiento medieval. Por un lado es preciso armonizar la potencia absoluta de Dios, allende la naturaleza, con la potencia ordenada de aquél en las manifestaciones de ésta. Por el otro se debe resolver la ambivalencia del bien o la bondad moral, a la vez consistente en la conformidad con la naturaleza, como quería el griego, y en la fidelidad a la ley revelada, según la entiende el pueblo de Israel. «La virtud por antonomasia del israelita es teologal, religiosa, la fe (en Yawhé); la del griego es moral, la justicia (el ajustamiento al orden de la naturaleza)».(3) Frente al ordo naturae el ordo supranaturae, una nueva instancia metafísica y ética, otro camino para fundamentar la moral. 4.2. Moral religiosa Una célebre pregunta socrática plantea con mucha agudeza el dilema religión o moral: «¿Es correcta la conducta porque los dioses la ordenan, o los dioses la ordenan porque es correcta?».(4) Kierkegaard representó lo trágico de esta disyuntiva en el sacrificio de Abraham, quien renuncia a la exigencia moral y a la ley natural para cumplir el mandato de Dios: el principio ético y el principio religioso son irreconciliables.(5) Dos posiciones alternativas sobre la vida moral se desprenden desde la religiosidad, en nuestro caso la tradición judeo-cristiana. Una es la teoría del mandamiento divino: moralmente bueno o correcto significa «mandado por Dios», y moralmente malo o incorrecto significa «prohibido por Dios». Otra es la teoría de la ley natural: bueno o malo no dependen de la voluntad de Dios, los juicios morales son «dictados de la razón». De esta manera se establece un distingo entre religión y moral: Dios, que es la perfecta razón, ha creado al mundo con un orden racional, y al hombre lo ha hecho a su imagen como sujeto racional y agente libre, de modo que así como hay leyes de la naturaleza física, hay leyes de la naturaleza moral, las cuales gobiernan nuestra conducta racionalmente y con independencia de que seamos o no creyentes.(6) El cristianismo primitivo introduce en la tradición veterotestamentaria profética y sacerdotal una ética mesiánica, cuya regla de oro es la del amor establecida por Dios, amor divino y amor al prójimo, que se manifiesta en actos concretos de caridad.(7) El mensaje ético evangélico es la nueva vida en Cristo basada en el amor de efusión (agápe), el don gratuito o el dar sin espera de recompensa, que tiene como ejemplar destinatario al homo infirmus en sus expresiones menos favorecidas por la lotería natural y la lotería social, el pobre y el enfermo. La parábola del buen samaritano ilustra este criterio moral de la caridad cristiana por encima del concepto de justicia común al griego y al israelita: el buen samaritano actúa más allá de lo debido, a juicio del sacerdote y el levita que pasaron delante del herido sin prestarle ayuda.(8) La ulterior intelectualización del cristianismo conduce a una ética teológica, basada en el concepto de ley natural, de raíz griega estoica, plenamente asumida en el tomismo, la más completa formulación del pensamiento ético de la Escolástica. La vida moral consiste en vivir conforme a la ley eterna, lex aeterna, la razón divina o voluntad de Dios que manda guardar el orden natural y prohibe alterarlo; hay,
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pues, un criterio próximo de moralidad, la naturaleza, y otro remoto, Dios. Con acento ora mesiánico ora teológico, la ética cristiana es una ética de la aspiración, la perfección o autorealización, con fundamento metafísico: Dios es el Supremo Bien, como le llama el platonizante San Agustín, y en el amor a Dios sostenido por las virtudes teologales (fe, esperanza y caridad) se consuma la plenitud del hombre.

4.3. Agapética médica La religión bíblica entraña importantes novedades respecto de la pagana para una ética de la técnica. En primer lugar la idea de creación ex nihilo, ajena al pensamiento griego: los dioses de Platón (el Bien y el Demiurgo) como el Dios de Aristóteles no crean en el sentido que le damos al término «creación» desde el cristianismo; el Dios bíblico trasciende la naturaleza, opuestamente a la religiosidad pagana y su teología panteísta. En segundo orden viene la concepción del hombre como imago dei y por tanto cocreador del universo; cuando tal semejanza se vea formalmente no sólo en la inteligencia o la razón, según la interpretación tradicional, sino ante todo en la libertad y la voluntad cuasi-divinas, como ocurre en la corriente Bajomedieval voluntarista y nominalista, precursora de la «nueva ciencia», surgirá la idea moderna (y posmoderna) de la técnica.(9) Por último, aunque no menos inédita y trascendente, está otra experiencia moral, la del carácter positivo o realidad del mal en el mundo; para Sócrates el mal es ignorancia, lo negativo de nuestro entendimiento: no hay voluntad de mal ni mala voluntad; para San Agustín, en su profunda y constante meditación sobre la libertad y el pecado, la moralidad se inscribe en ese poder misterioso del hombre de transgredir el orden natural: un acto de libertad origina el mal, el acto que consiste en apartar la voluntad del bien supremo para gozarse en sí mismo y en las demás cosas creadas.(10) Creatio ex nihilo, imago dei y mysterium iniquitatis son tres principios configuradores, en el medioevo cristiano, del sentido de la técnica, cuya fuerza moral se manifiesta paradigmáticamente en el ars medica como «agapética», ética y técnica de la caridad fundada en un orden transfísico y teologal, el ordo amoris. El criterio de moralidad para el médico cristiano no podía descansar, como para el griego, en la fatalidad de la naturaleza, pues ésta en cuanto creada tiene ahora una necesidad condicionada a la potencia absoluta de Dios y su divina Providencia, que la ha ordenado no como un fatum ineludible para el hombre, sino como una gracia del padre a sus hijos. El ethos médico cristiano no se limita al hipocrático «favorecer o no perjudicar» de una «piedad fisiológica» (según expresión de Laín Entralgo); se trata de cuidar antes bien que de curar, esto es la cura en su raíz etimológica y existencial. Medicus curat, Deus sanat constituye la divisa de una práctica médica allende las posibilidades del arte y dirigida ejemplarmente a los incurables y moribundos o pretendidos tales.(11) El cristianismo -«religión médica» se la ha llamado- entraña una auténtica transmutación de los valores en la medicina, la philantropia en su sentido cabal como fundamento de la philotechnia, el amor al arte por amor al hombre, la ética y la técnica de «curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre». La agapética médica cobró realización histórica medieval con la vigencia de un paradigma médicoteológico y un ethos carismático.
REFERENCIAS
1. Cf. José A. Mainetti. Homo Infirmus, Quirón, La Plata 1983, p. 14. acerca de esta diferencia entre la mentalidad semita, personalista e historicista, con la indoeuropea, naturalista, en sus respectivos mitos antropogenésicos, Adán y Prometeo. La significación de este último, elaborada en el Protágoras de Platón, apunta precisamente al desamparo natural del hombre en relación a los demás vivientes, cuyo remedio precario y provisorio es el «fuego de los dioses», o sea la cultura, fuente a su vez de nuevos males, la caja de Pandora. 2. D. Gracia, «Fundamentación de la Bioética», en Javier Gafo (ed.) Fundamentación de la bioética y manipulación genética, op. cit., p. 17. El autor desarrolla, siguiendo ideas de Zubiri, la contraposición entre la mentalidad semítica y la indoeuropea en sus consecuencias para la fundamentación de la moral. 3. Ibidem, p. 18. Conforme a la antedicha contraposición, se advierte cómo la norma de moralidad es en un caso predominantemente teleológica y en el otro (semita) deontológica. 4. Platón, Eutifrón, diálogo juvenil o socrático donde se examina la piedad religiosa o santidad (hosiótes) como virtud principal del ciudadano griego y se plantea la cuestión aludida, una de las más famosas en toda la historia de la filosofía. 5. En Temor y temblor, Kierkegaard presenta esta oposición entre la vida ética y la religiosa como un abismo aún más profundo que entre la estética y la ética, según su teoría de los tres estadios de la existencia (estético, ético y religioso). 6. Cf. J. Rachels. The Elements of Moral Philosophy, op. cit., cap. 4 «Does Morality Depend on Religion?» pp. 39-52. 7. Cf. Agustín Albarracín Teulón. «Historia de la ética en medicina», en Ética en Medicina, Fundación Roemers, Buenos Aires 1981, pp. 19-20, quien sigue al respecto estudios de D. Gracia. Véase también S. Spinsanti L’Alleanza Terapeutica. Le Dimensioni della Salute, Cittá Nuova Editriche, Roma 1988, «Essere medico nella prospettiva messianica», pp. 68-74. 8. Cf. Robert Spaemann. Ética: cuestiones fundamentales, Eunsa, Pamplona 1987 (versión esp.) p. 45, acerca de la introducción de la caridad en el concepto de justicia por influencia del cristianismo, la virtud caridad como novedad frente a la ética clásica: la vida del ladrón arrepentido es incomprensible para Aristóteles. 9. Cf. P. Laín Entralgo, Técnica, ética y amistad médica, op. cit., pp. 110- 112. Conjuntamente el voluntarismo franciscano (Duns Escoto) y el nominalisrno de Oxford (Ockam) preparan desde el siglo XIV la idea moderna de la técnica y del progreso como

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«creación» y dominio de la naturaleza, cuyo fundamento antropológico es la libertad y potencialidad cuasidivinas del hombre. 10. Este problema teológico reaparece en el argumento de Jugar a Dios (Playing God) que en la actual bioética se plantea particularmente con la ingeniería genética: ¿Usurpa el hombre poderes divinos? Las religiones bíblicas no invocan este argumento como principio, justamente porque el universo es creación de Dios y el hombre co-creador, ya que contrariamente a la religión pagana el Dios bíblico trasciende la naturaleza. Sin embargo, es el orden de Dios y la responsabilidad del hombre realizar el bien con la naturaleza, reconociéndose que el mal uso de la libertad humana crea el mal, y que el conocimiento y el poder humanos pueden resultar dañinos. Véase Splicing Life. (The Social and Ethical Issues of Genetic Engincering with Human Beings) President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Researeh. U.S. Government Printing Off’ice, Washington 1982 (pp. 53-60). 11. Cf. Omar Argerami. Medicina Medieval, Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Dr. José M. Mainetti, La Plata 1974. La práctica médica no partía, como en el caso de los griegos, del principio de la anánke physeos, sino del supuesto de la Providencia divina: el médico medieval no «curaba» ayudando a las fuerzas de la naturaleza, sino que utilizaba las fuerzas naturales para ayudar a su hermano y ponía la curación en manos de Dios (pp. 20-21).

Capítulo V: La medicina medieval 5.1. Monástica y escolástica El espíritu del cristianismo contribuyó significativamente a la institucionalización de la medicina en la Europa medieval de Occidente. Las virtudes teologales de la caridad, la fe y la esperanza están en el origen, respectivamente, de las tres mayores instituciones médicas -la asistencial, la profesional y la académica. El hospital es la asistencia médica organizada conforme al principio de la caridad cristiana; el ejercicio de la profesión se regula corporativamente en base a la moral confesional aplicada al rol y las responsabilidades del médico; la facultad de medicina en la universitas scientiarum significa la valoración de la salud pública como terrenal esperanza salutífera. Es tópica la división de la medicina medieval en monástica y escolástica. La primera abarca el período comprendido entre los siglos V-XI; la segunda, desde fines del siglo XI hasta el siglo XIV. A su vez conviene subdividir el período escolástico en preuniversitario (o profesional) y universitario (o académico); la etapa de los grandes centros médicos laicos que se inicia en el siglo XI, y la medicina de las universidades a partir del siglo XIII, cuando se produce un divorcio entre el arte médico y la ciencia académica.(1) La medicina monástica se inspira en la obra filantrópica de los hospitales, siendo entre éstos el primero que registra la Historia la «ciudad hospitalaria» que en Cesárea de Capadocia fundó el obispo Basilio, donde se institucionaliza la asistencia caritativa, gratuita e igualitaria, sin discriminación de raza, clase o confesión. En los monasterios benedictinos -el de Monte Cassino fue fundado por Benito de Nursia en 529- y en las escuelas cardenalicias o episcopales se conservó y cultivó el saber médico durante la Alta Edad Media, hasta la profesionalización de la medicina y la prohibición de ejercerla a los clérigos desde el siglo XI. La etapa escolástica preuniversitaria es el comienzo de la medicina como profesión, cuando a favor de la laicización y grecoarabización del saber surgen las escuelas médicas de Salerno, Chartres o Toledo, y con ellas las primeras regulaciones de la enseñanza y el ejercicio profesional del médico, como la titulación y licencia oficiales promulgadas por la ordenanza de Federico II para el reino de Sicilia el año 1240, modelo luego adoptado por las nacientes universidades y organizaciones profesionales.(2) La medicina escolástica propiamente dicha se desarrolla en la Universidad, institución eclesiástica que en su modelo canónico comprende cuatro facultades, Teología, Derecho, Medicina y Artes -las tres primeras llamadas superiores, y la de Artes liberales más tarde dividida en Letras y Ciencias. En las facultades de medicina de Bolonia, París o Montpellier se constituye la escolástica médica, con nombres como Taddeo Alderotti, Arnau de Vilanova o Pietro d’Abano.(3) Junto a esta consideración intelectual de «filosofía segunda» (como la llamara Isidoro de Sevilla en el siglo VI), y aunque dividida en teórica y práctica de estéril pugna, la medicina Bajomedieval logra un profesionalismo conciente de su virtualidad sanitaria y servicio público frente al desafío de las enfermedades, y particularmente de las epidémicas, como la memorable Muerte Negra de 1348-1351, con epicentro en la Italia del Norte.(4) 5.2. Paradigma médico-teológico La asimilación entre la medicina y el cristianismo, que le valió a éste el apelativo de «religión de enfermos» por parte de los paganos, prestó fundamento conceptual e histórico al paradigma médicoteológico vigente en el mundo medieval. Sin duda la fenomenología de la experiencia religiosa guarda, en general, profunda analogía con la experiencia médica; pero la cristiana constituye una «religión médica» por su original elaboración de las categorías del arte de curar, en un símil que recorre la historia de la salvación como una historia clínica, el mensaje soteriológico de un curador y una curación.(5) Las referencias médicas neotestamentarias son llamativamente ricas y grosso modo, para nuestro propósito, de tres tipos: a) las más formalmente metafóricas o juegos de lenguaje; b) las curaciones

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milagrosas del Christus Medicus; c) el enfermo como prójimo prototipo. La religiosidad así «medicalizada» cumple un triple magisterio: resaltar su carácter mesiánico, vital y vivificador; demostrar el poder divino del Salvador; provocar la caridad como tarea asistencial («obras son amores…»). Estos tres aspectos configuran el marco doctrinal del paradigma médico-teológico en el orden conceptual, metodológico y axiológico, respectivamente. El presupuesto metafísico u ontológico del paradigma es otra vez el dualismo del cuerpo y el alma: «Sólo hay dos ciencias, la teología (salvación del alma) y la medicina (salvación del cuerpo)», según la enseñanza de Mahoma, universalizable en el monoteísmo como la ya citada sentencia de Demócrito en el naturalismo griego.(6) En el aspecto conceptual y antropológico del paradigma se apunta la relación entre la enfermedad y el pecado, para la que resulta novedosa la enseñanza evangélica de Jesús respecto de la tradición veterotestamentaria sacerdotal y profética, «legalista» y «moralista»: la enfermedad no es consecuencia del pecado, justo castigo por una falta personal (cuestión aparte la del pecado original) sino ocasión de prueba, merecimiento y demérito. A mitad de camino entre el naturalismo griego y el personalismo semita, la idea cristiana de la enfermedad representa un modelo psicosomático en razón de una metáfora médico-teológica que naturaliza o materializa al pecado y personaliza o moraliza la patología: el pecado, «enfermedad del alma»; la enfermedad, «pecado del cuerpo».(7) En el aspecto metodológico del paradigma se inscribe un methodus medendi psicológico o psicoterapéutico y una relación profesional del tipo médico-sacerdote. Técnicas afines de «juicio clínico» son el examen de conciencia y la anamnésis, la confesión y la curación por la palabra, la penitencia y el régimen correctivo, la oración medicinal y la extrema unción. La empresa terapéutica, concebida holística y tridimensionalmente (cuerpo-alma-espíritu) como plena salud se realiza en una relación interhumana que es figura ejemplar de la alianza en Cristo, a la vez médico y paciente, con los nuevos roles de ambos, la caridad hacia el otro y la dignidad personal del enfermo.(8) Por último, el paradigma médico-teológico se completa en el plano axiológico, o de la praxis moral y prudencial, pues medicina (id est a modo, según etimología de Isidoro de Sevilla) significa medida, es régimen o regla de vida, dietética u ordo vitalis. Si la filosofía construyó el dualismo de lo sensible y lo inteligible, la teología hizo lo propio con el espíritu y la carne, y la medicina se convirtió en una retórica del cuerpo para un ideal ascético, ese contemptum corporis o invención del «anticuerpo» que tanto prescribió el cristianismo y fue la más honda raíz de su valoración positiva de la enfermedad.(9)

5.3. Ethos carismático El tránsito del ethos hipocrático al ethos carismático en la medicina tuvo lugar históricamente por influencia recíproca de los ideales de la cultura grecorromana y el cristianismo. Entre el mundo pagano y la nueva fe se tendió un puente estoico y pitagórico por el que pasó la cristianización del ethos médico de la Antigüedad cristalizado en el Juramento hipocrático. La ética de la filantropía, como la figura del médico filántropo plenus misericordiae et humanitatis, se ecumeniza y sublimiza con la agapética cristiana, la caridad sobre la base de la hermandad de todos los hombres, concretada en medicina mesiánica. Desde un principio incorporó el cristianismo a la obra evangélica la praxis médica, consciente del valor de la actividad terapéutica como servicio (therapeuein) y como símbolo de la Redención por medio de la gracia. El ethos médico carismático, el carisma de la curación o la fe que cura fue práctica mesiánica luego asumida en el rol sacerdotal. El motivo del Christus Medicus campea en la literatura patrística griega y latina, constituyendo una suerte de subparadigma médico-mesiánico. El monaquismo tanto de Oriente como de Occidente adoptó el canon hipocrático para la conducta del sacerdote, «médico del alma», como lo expresa una carta que en el siglo IV escribió San Jerónimo a un presbítero, indicándole su deber de visitar a los enfermos guardando los preceptos y el decoro que Hipócrates imponía a los médicos. A partir del siglo XII, cuando la medicina deja de ser predominante mester de clerecía, este ethos filantrópico-carismático se debilita con el creciente ejercicio lucrativo y la discriminación estamental de la asistencia médica.(10) La ética médica escolástica elabora reglas deontológicas conforme a la moral cristiana, cuyas fuentes son los tratadistas médicos (el salernitano Arquimateo, el escolástico Arnau de Vilanova), la legislación civil (ley visigoda, ordenanzas de Federico II), el derecho canónico y la literatura teológicomoral. El influyente canonista Navarro, del siglo XVI, recoge buena parte de esas fuentes Bajomedievales para la ética médica. En general, los deberes del médico son de tres órdenes: a) obligación moral de asistencia gratuita a los pobres y regulación de honorarios; b) compromiso de atender las necesidades religiosas del paciente (confesión, unción sacramental, preceptos de ayuno y abstinencia); c) responsabilidades civiles de competencia y diligencia, sancionadas por la legislación del ejercicio profesional.(11) También convive en el Medioevo una ética prudencial o etiqueta, más atenta a los intereses profesionales que a motivos altruistas, lindante con una suerte de picaresca sobre el mundo de la medicina y sus temas de siempre, como el poder terapéutico, los honorarios, los requerimientos espirituales de los pacientes, etc. Por último deviene costumbrismo la sátira médica, que cuenta entre sus
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principales blancos la impostación doctoral del médico escolástico, desde la inaudita verba que denostara Juan de Salisbury a la Invectiva de Petrarca y el popular juicio lapidario sobre las artes de AsclepioEsculapio: latina mors cum graeco velamine.(12) REFERENCIAS
1. Cf. O. Argerami. Medicina Medieval. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas. Ediciones Quirón, La Plata 1974. Con el paso de la práctica monástica a la teoría académica, la medicina quedó fuera del esquema de las artes liberales, el trivium (lógica, gramática y dialéctica) y el quadrivium (aritmética, geometría, música y astronomía), pugnando por ser la «octava arte». 2. Cf. Vem L. Bullough. The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of the Medieval University to Modern Medicine. S. Karger, Basilea 1966. La profesionalización de la medicina, según la tesis del autor, arranca de la regulación de su enseñanza y de su ejercicio, con la aparición de las facultades de medicina en las universidades y la promulgación de leyes para la licencia de médico, que lleva al desarrollo de las organizaciones profesionales, las corporaciones o gremios surgidos al compás de la urbanización. 3. La enseñanza era puramente teórica en las facultades de medicina Bajomedievales, pero clínicos como los citados introducen el género consiliar en el relato patográfico, que intenta conciliar el método deductivo y el empírico distinguiendo entre morbus y aegritudo, la enfermedad específica y la individual. Véase J. A. Mainetti «Introducción», en O. Argerami Medicina Medieval, op. cit., pp. 3-8. 4. El surgimiento de la medicina sanitaria data de esos años de la peste, cuando se registra la aparición de médicos municipales y comités de salud pública pagados por el erario en las ciudades italianas. Como se ve, la Edad Media contribuyó significativamente al desarrollo de la ética hipocrática a través de las instituciones médicas inspiradas por el cristianismo: «Esencialmente, la creación de la licencia médica, las facultades de medicina y la organización profesional fue la formación del profesionalismo médico en un sentido en el cual está todavía hoy presente. El reconocimiento de la potencialidad de la profesión médica para un amplio servicio público, tuvo también sus orígenes en la Edad Media», Darrell W. Amundsen, «Medical Ethics, History of Medieval Europe», en Encyclopedia of Bioethics, 3, 950. 5. Algunos historiadores, como Harnack, han sostenido la tesis del carácter apologético, amén de soteriológico, de la atribución médica del cristianismo, como contrapartida al culto de Esculapio, tan popular en la Antigüedad que habría constituido una amenaza para aquél. Véase al respecto S. Sapinsanti L’AlleanzaTerapeutica. Le Dimensioni della Salute, op. cit., pp. 63-68: Christus medicus: le implicazioni etiche di un tema teológico. 6. La metáfora del «cuerpo místico»’ utilizada por San Pablo para caracterizar a la comunidad cristiana marca la diferencia de ésta con el cuerpo político pagano, según la metáfora del macromicrocosmos. En nuestro estudio «La medicalización del lenguaje» registramos sugestivos ejemplos histórico-médicos de metáforas que correlacionan las representaciones del cuerpo biológico y el cuerpo social. Véase más adelante cómo la fisiología de Harvey y el Leviatan de Hobbes constituyen un primer modelo de funcionamiento económico, la teoría de la «circulación» monetaria de la escuela mercantilista del siglo XVII. 7. Cf. San Juan 9, 1-3 el episodio del ciego de nacimiento y las palabras de Jesús inquirido por sus discípulos sobre si el enfermo o sus padres habían pecado: «Ni él ni sus padres han pecado, pero es así para que las obras de Dios sean en él manifiestas». Tal es la perspectiva mesiánica sobre la enfermedad, distinta de la religiosidad sacerdotal (la enfermedad es impureza, el enfermo segregado, el tratamiento purificación) y de la profética (pecado-castigo-conversión, siguiendo el anterior esquema), ambas comunes en el mundo bíblico y fuera de éste (véase S. Spinsanti L’Alleanza Terapeutica, op. cit., p. 73). Sobre la posterior elaboración del sentido de la enfermedad en la teología cristiana y su interpretación «psicosomática», véase P. Laín Entralgo, Enfermedad y Pecado, Toray, Barcelona 1961. 8. Sobre el modelo médico-sacerdotal valgan como formulación las palabras de Basilio de Cesárea a su médico Eustacio (S. IV d.C.): «En tí la ciencia es ambidextra, y dilatas los términos de la philantropía, no circunscribiendo a los cuerpos el beneficio del arte, sino atendiendo también a la curación de los espíritus» (Epist. 189, n° 1, cit, por P. Laín Entralgo, Enfermedad y Pecado, op. cit., p. 66). Sobre Cristo médico y paciente véase el texto escatológico de San Mateo (XXV, 39-40), en el que aquél revela a sus discípulos que toda caridad hacia los menesterosos para él ha sido, y una regla benedictina que ordena tratar al enfermo como al mismo Cristo. En cuanto al nuevo rol del enfermo, un testimonio literario de su rango heroico se encuentra en Las mocedades del Cid de Guillén de Castro, con el diálogo que mantienen el caballero y el leproso, «porque al cielo caminando,/ ya llorando, ya riendo/ van los unos peleando/ y los otros padeciendo» (cit. por J. M. Pemán «Médicos y poetas ante el dolor y la muerte», Quirón vol. 2, N° 2, 1971, p. 90). 9. Sobre el régimen del cuerpo como régimen político-moral, un ejemplo es la siguiente explicación que de algunas enfermedades hace Anastasio Sinaíta (Quaestio 94, cit. por P. Laín Entralgo, Enfermedad y Pecado, op. cit., p. 91): «Oye lo que Cristo dice de algunos obesos: Este género de demonios no sale sino con la oración y el ayuno. Por tanto, si el demonio es con frecuencia expulsado por el ayuno, síguese de ahí que, con el permiso de Dios, puede entrar en el hombre por obra de los placeres, los deleites, la gula y otras causas corporales». Una constante es el valor moral del tratamiento por su sentido penitencial, la metáfora de la amarga medicina y su proporcional eficacia terapéutica como disciplina espiritual. 10. Cf. L. C. Mac Kinney, «Medical Ethics and Etiquette in the Early Middle Ages: The persistance of hippocratic ideals» en C, R. Burns (ed.) Legacies in ethics and Medicine, New York, 1971, 175-203. 11. Darrel W. Amundsen, «Medical Ethics, History of Medieval Europe: Fourth to Sixteenth Century», en Encyclopedia of Bioethics, op. cit., 3, 938-950. 12. Sobre la etiqueta médica corriente en los tratados de la época, véase el siguiente capítulo.

Capítulo VI: La ética y la etiqueta 6.1. Juramentos Aun cuando restringido inicialmente a una minoría médica -probablemente una secta pitagórica, según la interpretación de Edelstein- el juramento hipocrático pasó a la posteridad como encarnación del humanismo y el ethos médicos. Sin embargo, la revisión histórica contemporánea se ha extendido también al Medioevo, cuyo estándar ético no fue tan pretendidamente alto y homogéneo. En realidad, hasta las regulaciones de Federico II, el ejercicio profesional estuvo al margen de toda normativa legal, civil o
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penal, y acusó la influencia de la doble moral ya vigente en la Antigüedad: la ética altruista y la etiqueta estratégica.(1) El «hipocratismo cristiano» -la conjunción de los ideales clásicos y medievales de la medicina- se condensó en la cristianización del juramento hipocrático, su revisión «de modo que un cristiano pueda jurarlo», reproducido por un par de códices en forma de cruz. Una versión cristiana de las primeras centurias presenta interesantes similitudes y diferencias con la pagana: invocación a la Trinidad en lugar de las divinidades mitológicas; alianza no tan vinculante entre cofrades (expresión acaso de una mentalidad no elitista, más acorde con el universalismo y la fraternidad cristianos); código coincidente en las prohibiciones del aborto y la eutanasia, e igual énfasis en las cualidades morales de la decencia y la confidencia; demanda por el honor, la clásica moral hipocrática del prestigio.(2) Durante el Medioevo la influencia del juramento hipocrático se proyecta en diversas culturas, con lo que toma cuerpo textual el género de los juramentos, cuyo estudio comparado a partir de sus contenidos permite el análisis ético en aspectos tales como la teoría de la virtud, la teoría normativa de la acción y la ética deontológica profesional.(3) El «Juramento de iniciación» de Caraka (Caraka Samhita), escrito cerca del siglo I d.C. por el médico hindú Caraka, mantiene como el hipocrático la doble obligación maestro-discípulo y médicopaciente, acentuando en la primera la virtud de la obediencia y la abnegación en la segunda; asimismo, ratifica y precisa el ideal sacerdotal de santidad y pureza, pero no extiende el deber de asistencia a quienes están inculpados o marginados socialmente. El Juramento de Asaph, contenido en un manucristo del siglo VI, el más antiguo de la literatura médica hebraica, atribuido a Asaph ben Berachiach, guarda gran afinidad con el Hipocrático, si bien no hace referencia al pacto pedagógico, que sostiene sólo con Dios, el verdadero Maestro; pero en cambio ostenta una depurada ética de la relación terapéutica, de la santidad de la vida y del rol sacerdotal, conjugando las virtudes de humanidad y compasión con la fe y la esperanza religiosas. La Plegaria de Maimónides, el célebre filósofo y médico judío nacido en Córdoba el año 1135, si bien no es formalmente un juramento, recoge el contenido de los anteriores, subrayando con tono místico el ethos hipocrático de la filantropía, el principio de beneficencia y la virtud de la compasión. Los Juramentos de las escuelas médicas medievales de Salerno, París y Montpellier, asimilan la tradición hipocrática a la disciplina académica con la reglamentación escolástica de la relación pedagógica y los deberes profesionales, en el marco de las virtudes de probidad, honestidad y respeto, y los valores de la salud y la vida. Interesante es una cláusula, en el de París, relativa a la práctica anatómica y quirúrgica. En la modernidad continuaron los juramentos con su función de modelo y fuente para la ética médica, prestándose a la práctica académica y a los códigos deontológicos profesionales. En la actualidad, después del Juramento de Ginebra, adoptado por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 1948, novedosos son el Juramento del médico soviético, impuesto por el Presidium del Soviet Supremo en 1971, y los textos que ya reinscriben el Juramento hipocrático en la revolución bioética de nuestros días.

6.2. Consejos El género consiliar es una literatura médica de la Baja Edad Media europea, una serie de «consejos» que los médicos experimentados legaban para el uso de los principiantes, a modo de breves manuales o guías de instrucción con historias clínicas ejemplificadoras. «Consilia es el plural de consilium, ‘consejo’ -enseña Laín Entralgo-. Para comprender el origen de este singular género de la literatura médica, reconstruyamos mentalmente lo que era el ejercicio de la Medicina a mediados del siglo XIII. Existían ya las primeras Universidades, con sus incipientes Facultades de Medicina, y Federico II había dado en Sicilia (1240) su decreto estableciendo la obligatoriedad del examen para el ejercicio de la profesión médica. Librémonos de creer, no obstante, que todos los aspirantes a la práctica profesional habían cursado estudios regulares. Muchos aprendían a curar enfermos como buenamente podían; y los más afortunados, los que lograban sentarse en los bancos de un studium generale, comenzaban no pocas veces su ejercicio público sin haber visto por sí mismos un solo paciente (...) Vino así a hacerse costumbre que los prácticos avezados escribiesen en pequeñas cédulas destinadas a correr de mano en mano, los resultados de su experiencia diagnóstica y terapéutica más idóneos para mejorar el ejercicio del posible lector. Tratábase, por tanto, de verdaderos ‘consejos’, y consilium fue la palabra con que habitualmente empezaba su epígrafe: Consilium pro… Así nació, en el corazón del siglo XIII europeo, el género consiliar».(4) El tratado De cautelis medicorum, atribuido al prominente médico escolástico catalán Arnau de Vilanova (1235-1311), aunque no es uno de los consilia que éste escribiera sino más bien un compendio de textos acaso por diversos autores, refleja fielmente el espíritu consiliar respecto a las reglas de la etiqueta en la práctica médica, esa ética «prudencial» consignada en el epígrafe. En efecto, con estilo
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pintoresco se describen las maneras que debe guardar el médico junto al lecho del paciente, y en particular las precauciones para no caer en las trampas que suelen tendérsele a fin de probar sus conocimientos, como en el caso del examen de la orina o uroscopia, motivo de frecuente juego o engaño en la relación terapéutica. Otro texto de parejo tenor, «Sobre la moral y la etiqueta de los cirujanos», se ha extraído de la Cyrurgia de Henri de Mondeville (1325), célebre maestro de la escuela quirúrgica francesa Bajomedieval.(5) Especialmente significativo resulta el pasaje sobre las recomendaciones para el cobro de honorarios y la tipología de los pacientes a tal efecto, que conserva toda su frescura. Quizá convenga apuntar como contexto las dificultades de la época para vivir del oficio quirúrgico, caído en desprestigio desde los romanos y cada vez más distanciados de la medicina durante la era cristiana. El poeta Marcial identificaba al cirujano con el gladiador y el enterrador, pues a veces aquél para vivir debía ocuparse en el trabajo de éstos, con lo cual, añade irónicamente, «no cambia realmente de oficio». Relegada a las actividades mecánicas en la Alta Edad Media, la cirugía figura junto a la cinegética en el catálogo de las artes de Hugo de San Víctor. La historia por reivindicar la hasta entonces inferior condición social de los cirujanos, como la de los pintores y otros artistas, explota en la polémica de las artes del quattrocento italiano. Una etiqueta médica lindante con la picaresca cuenta también abundantes testimonios Bajomedievales, principalmente sobre los motivos del lucro y la fama que illo tempore provocaran la caída de Asclepio.(6) La humorada irreverente no perdona siquiera los deberes religiosos del médico, entre ellos la confesión sacramental, de carácter obligatorio y penalizado su incumplimiento incluso por el poder civil, como en el caso de una ordenanza de los Reyes Católicos.(7) «Puesto que la enfermedad corporal es a veces causada por el pecado -reza una cláusula del Concilio Luterano IV, de 1215- declaramos en el presente decreto y mandamos estrictamente que cuando los médicos del cuerpo son llamados al lecho del enfermo, antes de todo ordenen llamar al médico de las almas, de modo que después de restaurada en ellos la salud espiritual, la aplicación de la medicina pueda ser de mayor beneficio, ya que siendo removida la causa desaparece el efecto».(8)

6.3. Regulaciones La partida de nacimiento de la medicina como profesión -en el sentido moderno de un grupo ocupacional autoregulado, con facultad para determinar quién pertenece al mismo y cómo debe comportarse- data del año 1140, cuando Rogelio de Sicilia estableció en su reino un examen oficial obligatorio para ejercer la medicina, que entonces ya contaba con la organización de su enseñanza en la Escuela de Salerno.(9) Tras otros ejemplos en el mismo sentido, como el de Montpellier, también prestigioso centro médico, exactamente cien años más tarde (1240) Federico II, emperador del Sacro Imperio Romano, promulga sus famosas leyes para el aprendizaje y ejercicio de la medicina en las dos Sicilias, haciendo esta vez expresa apelación a la Escuela de Salerno. Según tales regulaciones obligatorias para la práctica profesional, el médico debe tener diploma universitario y licencia gubernamental, cursar tres años de estudio y realizar un practicantado bajo la supervisión de un médico de experiencia, antes de ejercer en forma independiente; la ordenanza alcanza también la cirugía y la farmacéutica, autorizando en un caso las disecciones para el estudio de la Anatomía en la formación de los cirujanos, y estableciendo en el otro un incipiente control de medicamentos. Las facultades de medicina en las universidades medievales reglamentaron una carrera con sucesivos grados académicos -bachiller, licenciado, doctor- que valían como «licencias» o autorizaciones para el ejercicio profesional. El espíritu corporativista Bajomedieval no se manifestó, sin embargo, en una medicina profesionalizada de tipo gremial, mientras que los colegios médicos, como es sabido, son creaciones de la modernidad. Los médicos nunca se identificaron con los gremios existentes desde la Edad Media y que, según Max Weber, eran de dos tipos, el de mercaderes y el de artesanos (las Gilden y las Zünfte como corporaciones urbanas para la protección de los intereses laborales). Los médicos tenían formación universitaria y carácter eclesiástico, por tanto poco en común con los trabajadores manuales y los comerciantes, con la actividad artesanal y mercantil. Justamente la salida de esta circunstancia resultó en la moderna colegiación, como fue el caso del Royal College of Physicians de Londres, colegio y no gremio, real y no municipal, con el que comienza otra historia de la profesión médica.(10)
REFERENCIAS
1. Cf. L. C. Mc Kinney. «Medical Ethics and Etiquette in the Early Middle Ages: The Persistance of Hippocratic ldeals». en C. R. Burns (ed.) Legacies in Ethics and Medicine, New York 1977, pp. 173-203. 2. Cf. W. H. S. Jones. «From the Oath According to Hippocrates in So Far as a Christían May Swear lt», en Stanley Joel Reiser, Arthur J. Dyck, and William J. Curran, Ethics in Medicine. Historical Perspectives and Contemporary Concerns, op. cit., p. 10, tomado de W. H. S. Jones The Doctor’s Oath: an essay in the history of medicine, Cambridge 1924. 3. Cf. entre otros estudios D. Konold, «Codes of medical ethics», en Encyclopedia of Bioethics, New York 1978, I, 162-171; R. Veatch «An Ethical Analysis of Professional Codes of Ethics», idem; A, M. Rancich, R. Gelpi y J. A. Mainetti, «Los juramentos

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médicos y un antiguo ideal: la formación del médico humanista». op. cit.; A. M. Rancich y R. Gelpi, «Aspectos educativos de los juramentos médicos», op. cit. P. Laín Entralgo. La Historia Clínica. Historia y Teoría del Relato Patográfico. C.S.I.C. Madrid 1950, p. 68. «Henri de Mondeville on the Morals and Etiquette of Surgeons», en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and Contemporary Concerns). op. cit., p. 15-16. Sobre este perenne problema ético de la medicina, el de la moralidad y el dinero, y una actualización inteligente del viejo mito, véase Albert Jonsen, «The Fall of Asklepios: Medicine, Morality and Money», Editorial, en Plastic and Reconstructive Surgery. July 1988,147-150. Valga como botón de muestra de la picaresca médica medieval del dinero, el siguiente texto del salernitano Arquimateo: «Hay enfermos a quienes ernbriaga el veneno de la avaricia; los cuales, viendo que la naturaleza triunfa de la enfermedad sin la ayuda del médico, quitan a éste todo mérito, diciendo: ¿Qué hizo el médico? Con jarabes, unciones y fomentos, parezcamos (en tales casos) lograr la salud que da la nautraleza... diciendo luego que un nuevo ataque hubiese agravado la enfermedad, de no ser por la ayuda de la medicina, y así se atribuirá al médico lo que la naturaleza por sí misrna hizo» (Tomado de P. Laín Entralgo Historia de la Medicina, op. cit., p. 239). «Antes de ir a casa del enfermo -dice otro pasaje de Arquimateo (también citado por Laín Entralgo, idem, p. 240)- pregunta si manifestó su conciencia al sacerdote, y si no lo hubiese hecho, que lo haga o que prometa hacerlo: porque si hablas de ello una vez visto el enfermo y luego de considerados los signos de la enfermedad, pensarán que hay que desesperar de la curación porque tú desesperas de ella» Darrel W. Amundsen. «Medical Ethics, History of: Medieval Europe: Fourth to Sixteenth Century», en Encyclopedia of Bioethics, of. cit., p. 944. Cf. Vem L. Bullough, The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of the Medieval University to Modern Medicine S. Karger, Basilea, New York 1960. Sobre el surgimiento de los colegios de médicos y la profesionalización de la medicina, con especial referencia al Royal College of Physicians de Londres, véase D. Gracia Guillén «¿Profesión o Sacerdocio? Propuestas para un debate ético sobre la profesión médica». Jano, N° Extra, Oct. 1983, pp. 38-52.

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III: MODERNIDAD Capítulo VII: EL ORDEN SOCIAL 7.1. Sociedad secular Moderno es el período histórico en Europa y América que abarca cinco siglos y cuyo contenido suele explanarse en otras tantas situaciones culturales sucesivas: Renacimiento, Barroco, Ilustración, Romanticismo y Positivismo. La modernidad se caracteriza por transformaciones revolucionarias así en el campo socio-económico-político como en el científico-técnico-industrial, que aparejan la secularización de la vida o distanciamiento del mundo cristiano medieval. El nuevo orden está signado por el desarrollo científico-tecnológico y la democratización de los regímenes políticos; la racionalidad científica y la libertad civil son las banderas de la eticidad moderna. El horizonte filosófico dominante no es ahora el de la Naturaleza ni el de Dios, en términos de la tradición, sino el del Hombre en tanto subjetividad trascendental, cogito activo del conocimiento y agente moral autónomo. Frente al orden natural y al orden sobrenatural, tal como se entendían la naturaleza y la divinidad, un orden inmutable y jerárquico, acabado y perfecto (ordo factus), surge un orden en construcción o social, un mundo por hacer (ordo faciendus). A partir del Renacimiento, la dignidad del hombre se cifra en su calidad de autor, actor y creador de un régimen libre y autónomo: frente a la heteronomía, la autonomía de la nueva razón moral.(1) El descubrimiento trascendental (cogito sum) es el nivel de la reflexión filosófica correspondiente a la razón científica y el estado libertario, a la teoría de la ciencia o epistemología y la filosofía política en su doble tradición moderna, liberal y socialista. La conciencia es ahora conciencia de su rol constitutivo en el conocimiento, de su papel activo en la representación; la verdad no consiste ya en adaequatio sino en el poder de transformar el mundo, poder que se extiende más allá de la teoría o concepción mental al dominio de la praxis o acción política, económica y social. El hombre, maître et possesseur de la nature, se reconoce en el centro del universo, creador de la ciencia y la técnica, la historia y el arte, fundador -como Prometeo, como Fausto- de un nuevo orden, el de la razón y la voluntad humanas. La legalidad de la ciencia, de la política, de la religión y de la moral no es preciso buscarla fuera de la conciencia creadora, autofundante y autónoma. Toda la filosofía moderna converge, pues, a la reflexión sobre la ciencia y sobre la política, las dos fuerzas mayores en la racionalización y liberación de la vida histórica. Junto a la teoría del conocimiento, que en torno a la nuova scienzia desplaza a la vieja metafísica, se abre paso con las revoluciones burguesas europeas -primero en Inglaterra (1688), luego en Francia (1789) -el pensamiento político acerca del «estado de naturaleza» y el contrato social, los derechos del ciudadano y la soberanía popular. 7.2. Moral crítica Con la modernidad se legitima la separación entre ética y religión, por un lado, y entre ética y metafísica, por el otro. La autonomía de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale a una moral autónoma o crítica frente a la heteronomía («fisionomía» y «teonomía») de la tradición. Ya por la vía del empirismo o ya por la del racionalismo la moderna crítica del conocimiento coincide en la imposibilidad de la fundamentación naturalista y religiosa de la moral, afirmándose en la búsqueda de criterios morales ajustados a la racionalidad científica y secular. Dos alternativas se abren entonces a la filosofía moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, la fundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentación trascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de los trascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori de una voluntad buena y autónoma.(2) La moral del sentimiento se propone independizar la moralidad de la metafísica poniendo el origen de la primera en una experiencia inmediata de tipo afectivo, en un sentido o sentimiento moral. Su punto de partida es la crítica empirista del entendimiento humano, raíz común de la filosofía moral inglesa de los siglos XVII y XVIII. Hume aplica al problema moral la distinción clave de la gnoseología moderna entre cualidades primarias y secundarias en los objetos de percepción externa. Las cualidades morales no son propiedades objetivas o reales de las cosas, sino creencias subjetivas cuyo origen es el sentimiento. El bien y el mal, la virtud y el vicio pueden compararse con las cualidades físicas secundarias o subjetivas (color, olor, sabor, etc.). Lo propio del bien es ser amable, como del mal ser odioso; la virtud es algo que aprobamos, el vicio algo que desaprobamos. El sentimiento moral se parece al gusto estético.(3) Por este camino, Hume descubre la posteriormente denominada por Moore «falacia naturalista»: no es posible derivar el «debe» del «es», concluir proposiciones morales de proposiciones fácticas.(4) La alternativa kantiana como fundamento de la moral consiste en la reflexión crítica sobre las condiciones de posibilidad del uso práctico de la razón. Lo relevante es ahora la determinación racional de la voluntad. Bueno o malo es un atributo que sólo conviene a la voluntad, mas no en tanto que ella
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persigue y realiza cosas o fines que serían bienes, sino cuando quiere con cierto ritmo o modo de querer. Aquello que puede querer no cuenta gran cosa; lo que cuenta es la forma de quererlo, el querer por deber: es el giro copernicano de la razón práctica o la fundamentación trascendental de la moralidad.(5) Frente al apriorismo ético kantiano, tan formalista y rigorista como inepto para resolver conflictos morales concretos, se alza en Inglaterra a caballo de los siglos XVIII y XIX el utilitarismo, que responde a los ideales progresistas de la Ilustración y toma cuerpo con la revolución industrial y el mejoramiento de las condiciones materiales de la existencia: la felicidad es entendida como bienestar o satisfacción de necesidades, y la vida moral es como un negocio, cálculo de intereses o aritmética de los placeres. La racionalidad científica se aplica a la ética, en primer lugar, bajo un paradigma económico. La moral crítica de la modernidad, finalmente, se reparte la herencia de la moral metafísica y la moral religiosa del pasado en la dicotomía teleológico-deontológica de la nueva ética normativa.(6)

7.3. Deóntica médica Deóntica o deontología, teoría del deber, es el nuevo estatuto de la moral separada de la ontología -teoría del ser-. La ética se «profesionaliza» -aparición de la ética como disciplina y como ética profesional- cumpliendo una función vicariante de la metafísica y la religión en el sistema normativo de la sociedad moderna, de la cual aquella es un producto ideológico consumado por el Positivismo, para el que coinciden ciencia y moral, moral y política. Ética positiva es ciencia positiva y derecho positivo, dominio técnico y gobierno civil en pos de los valores del bienestar y la libertad de los hombres.(7) La nuova scienzia gestiona la idea moderna de la técnica desde su proclama «saber es poder»: «la ciencia no es un conocimiento especulativo, ni una opinión a sostener, es un trabajo a hacer (...) y en cuanto a mí, yo trabajo para plantear, no el fundamento de una secta o de una doctrina cualquiera, sino el de la utilidad y la potencia».(8) Tal el voluntarismo, «voluntad de poder» (Nietzsche) y «voluntad de voluntad» (Heidegger), de la ciencia moderna, con su antecedente teológico Bajomedieval, su expresión utópica renacentista, su programa ilustrado del progreso, su coronamiento positivista: consagración de la ciencia en forma definitiva de la racionalidad humana. Nueva es la idea de la técnica sub specie bellum contra natura, dominación de la naturaleza y producción ilimitada de posibilidades, la técnica no ya como imitación sino como invención o «artilugio»; y otra es por tanto la ética de la técnica, la relación entre el deber y el poder: no se trata negativamente, como para los antiguos, de lo que no debe hacerse porque no puede hacerse, sino positivamente de lo que debe hacerse porque puede hacerse. Junto a la racionalización científica, el otro proceso dominante en la sociedad moderna es la secularización política gestada como «crisis de la conciencia europea» (Paul Hazard) y el conflicto entre la fe y la razón, la Iglesia y el Estado. Así como la ciencia desplaza a la metafísica quebrando la unidad del naturalismo ético entre ser y deber ser, entre legalidad natural y norma moral, la política se emancipa de la religión en el gobierno del mundo civil, donde desde el Renacimiento (Maquiavelo) impera una racionalidad estratégica. La ética filosófica de los siglos XVII y XVIII asume la defensa de los derechos civiles (vida, salud, libertad, propiedad), plantea las relaciones entre el ciudadano y el estado, y establece los requisitos de la comunidad moral y política. Desde el siglo XIX se impondrá la distinción hegeliana entre Sittlichkeit y Moralität, dos formas de moralidad, pública y privada, moral social o positiva y moral individual o autónoma.(9) La medicina como profesión es paradigmática de la orientación científica y secular del mundo moderno, de la unidad de saber de dominio y poder político. Por un lado aquella es prototipo del ethos científico y tecnológico, la voluntad de potencia aplicada al mejoramiento de la vida humana tal como Descartes la formuló en el Discurso del Método(10): actitud osada frente a la intervención terapéutica en la naturaleza, actitud esperanzada frente a la enfermedad, actitud de lucha frente a esta última como uno de los mayores cometidos de la vida social. Por otro lado, junto al prestigio del saber (universidades, academias, publicaciones) crece el ethos cívico-político de la medicina como institución social: desarrollo de la Higiene, la Medicina legal y la Medicina militar, progresiva intervención del Estado en las responsabilidades médicas, relevante papel o estatus y rol del médico, identificado eventualmente como reformador social (un Virchow, por caso). Corolario es el surgimiento de la Deontología o Etica médica, espacio normativo intermedio entre lo privado y lo público, según ese doble juego de individuación y socialización de la moralidad, separada ésta del orden religioso y legal, volcada ahora en códigos profesionales cuyo cometido es regular las relaciones científicas y políticas entre los médicos, estableciendo un orden normativo que primariamente garantice el prestigio y los intereses de la profesión.
REFERENCIAS
1. Cf. José A. Mainetti. Homo Infirmus, Quirón, La Plata 1983, Cap. IV «Antropología moderna», pp. 53-94. 2. Diego Gracia, «Las fundamentaciones epistemológicas», en J. Gafo (ed.) Fundamentación de la bioética y manipulación

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genética, op. cit., pp. 23-60. 3. «Supongamos -dice Hume- que la belleza de un objeto depende de ciertas proporciones. Euclides habla de proporciones y relaciones de figuras, pero no de su belleza. Y es que no podría hacerlo, puesto que la belleza no son las proporciones, que la percepción y la inteligencia aprehenden; ella depende de su efecto sobre nosotros; depende de aquella reacción del sentimiento en que consiste el gusto. Del mismo modo, Cicerón nos puede describir con lujo de detalles y con toda la fuerza de su oratoria la insolencia, la ira y la barbarie de Catilina-, pero el carácter culpable y la fealdad moral de Catilina no aparecerán mientras no despierten en nuestro sentimiento la desaprobación, la indignación y la compasión por sus víctimas». (Investigación sobre los principios de la moral, cit. por A. Vasallo, El problema moral, op. cit. p. 29). 4. Para Hume, la universalidad de los juicios morales se fundamenta en la «human nature», que no es precisamente la razón sino un sentimiento específico de la humanidad del hombre. De aquí que el sentimiento moral de Hume, como Kant lo advirtió sagazmente, sea una especie de placer y su concepción de la vida moral una forma de utilitarismo. 5. El deber es «la necesidad de una acción por respeto a la ley», o sea el sometimiento a la norma no por los bienes que pudiera reportamos (éticas materiales) sino por el respeto a sí mismo, el deber por el deber según la doble fórmula del imperativo categórico: «Obra sólo según aquella máxima de la que al mismo tiempo puedas querer que se convierta en norma universal»; «Obra de tal manera que trates siempre a la Humanidad, sea en tu persona o en la de otro, corno un fin, y que no te sirvas jamás de ella como un medio». 6. Tal la tesis de Alasdair Mc Intyre en Tras la virtud, Crítica, Barcelona 1987, p, 143: «Si el carácter deontológico de los juicios morales es el fantasma de los conceptos de ley divina, completamente ajenos a la metafísica de la modernidad, y si el carácter teleológico es a su vez el fantasma de unos conceptos de actividad y naturaleza humana que tampoco tienen cabida en el mundo moderno, es de esperar que se susciten continuos problemas de entendimiento o de asignación de un régimen inteligible a los juicios morales, refractarios a las soluciones filosóficas». 7. El optimismo positivista en la coincidencia entre ciencia y moral se enfrentará en nuestro tiempo al desafío de la crisis ecológica y nuclear de la civilización científico-tecnológica, y la necesidad de una nueva fundamentación de las relaciones entre ciencia y ética, removiéndose los presupuestos de la modernidad respecto del carácter valorativamente neutro de la primera, y la condición subjetivista, emotivista o pre-racional de la segunda. Sobre este planteamiento en relación con la Bioética, véase mi libro La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina, Quirón, La Plata 1988. 8. A esta declaración prograrnática de F. Bacon en el prefacio del Novum Organum hace pendam la otra también célebre de Descartes en la sexta y última parte -«Qué cosas se requieren para adelantar más en el conocimiento de la naturaleza»- del Discurso del Método, transcripta en nota 10. 9. La teoría del derecho natural tiene todavía ecos morales en las revoluciones francesa y americana, por ejemplo en el tema de los derechos del hombre, pero el jusnaturalismo va perdiendo vigencia frente al avance del derecho positivo y la consiguiente bipartición del espacio normativo en un ámbito público, moralmente neutro, y otro privado, de libertad de conciencia. 10. «En lugar de esta filosofía especulativa que se enseña en las escuelas se puede encontrar una filosofía práctica mediante la cual, conociendo la fuerza y las acciones del fuego, del agua, del aire, de los astros, de los cielos y de todos los restantes cuerpos que nos rodean, tan claramente como conocemos los diferentes oficios de nuestros artesanos, podríamos emplearlas de igual manera en todos los usos de que son capaces, y de este modo hacernos como señores y poseedores de la naturaleza. Todo lo cual, no sólo es apetecible para la invención de una infinidad de artificios que harían que se gozase sin trabajo alguno de los frutos de la tierra y de todas las comodidades que en ella se encuentran, sino muy principalmente para la conservación de la salud, que es sin duda el primer bien y el fundamento de todos los demás bienes de esta vida; porque el espíritu mismo de tal modo depende del temperamento y de la disposición de los órganos del cuerpo que si es posible hallar algún medio para que los hombres sean más sabios y más hábiles que hasta aquí lo han sido, creo que hay que buscarlo en la Medicina. Cierto es que la que hoy se usa contiene pocas cosas de tan notable utilidad; y aseguro, sin que esto sea deseo de despreciarla, que no hay nadie, ni aún los que la ejercen, que no confiese que lo que de ella se sabe casi es nada en comparación de lo que queda por saber, y que podríamos libramos de una infinidad de enfermedades del cuerpo y del espíritu, y acaso de las flaquezas de la vejez, si tuviéramos conocimiento bastante de sus causas y de los remedios de que nos ha provisto la naturaleza».

Capítulo VIII: LA MEDICINA MODERNA 8.1. Nacimiento de la profesión médica La profesionalización de la medicina se inició en la Europa bajomedieval con los requisitos académicos y legales para su ejercicio, esto es la aparición de las facultades de medicina y las «licenciaturas» académicas o licencias estatales. El de professio médica significa un nuevo estatuto científico y social respecto de la tékhne iatriké hipocrática y el ars medica latina. De las tres notas que, según vimos, definen el concepto griego de tékhne -saber racional, hábito o tenencia y producción- la Antigüedad acentuó la primera de ellas, el Medioevo la segunda y la Modernidad la tercera. Aristóteles ubicó a la tékhne entre los grados del saber, privilegiando la contemplación sobre la acción y legitimando el prejuicio de la sociedad esclavista contra el trabajo manual, que implica actividades corporales de naturaleza mecánica, servil y amoral. Durante la Edad Media se dividieron las técnicas como disciplinas del cuerpo y del alma, en artes serviles y liberales o manuales y mentales, agrupadas estas últimas en el trivium y el quadrivium, donde faltaban las técnicas según el concepto moderno de saber productivo, pues se trata de «ciencias» en el sentido propio del vocablo. El menosprecio del cuerpo se extendió a las artes y oficios que le utilizan y como él están servilmente por debajo del alma.(1) La dicotomía corporal -intelectual en la cultura, y su realización social como división del trabajo, tuvo honda y larga incidencia en la historia de la medicina y particularmente de la cirugía, el ejercicio de la mano por antonomasia. Cuando se produce el ingreso de la Medicina a la Universidad, aquélla tiene que legitimar su condición liberal, demostrar a la vez su estatuto científico y relevancia social, puesto que no figuraba entre las siete artes así consagradas como liberales. Es el motivo que epiloga con la célebre
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«disputa de las artes» en el quattrocento italiano, polémica sobre las respectivas dignidades entre los médicos y los abogados, como entre los pintores y los poetas. Desde el contexto sociológico y los presupuestos intelectuales de la argumentación se perfila el cambio moderno de perspectiva que define el estatuto científico y político de la medicina como profesión.(2) En el prólogo de su Fabrica (1543), Vesalio ya ha superado esa vieja historia reconciliando en la Anatomía la estética y la sociología del cuerpo, el conocimiento sensible y el trabajo manual. Un siglo después Ramazzini, convencido de la eficacia de las artes mecánicas para el progreso de la civilización, destaca la importancia política de la medicina.(3) El nacimiento de la profesión médica se resume en el nacimiento de la clínica, conjunción del saber científico y la institución social o asistencial de la medicina moderna. La historia de la clínica -que, como la estudiara Foucault, fue un cambio revolucionario en la medicina europea del siglo XVII- se remonta un siglo atrás a las lecciones en Padova de Giambattista da Monte ante la cabecera de los enfermos, y de esa universidad marcadamente liberal y judía pasó la mentalidad clínica a la protestante Universidad Holandesa de Leyden, donde descolló el gran maestro Booerhave y desde donde se difundió el saber clínico por toda Europa. Los presupuestos intelectuales de la transformación clínica de la medicina son la nueva idea de la ciencia y la nueva idea de la naturaleza, ambas ejemplificadas en Sydenham, autor del paradigma moderno de la especie morbosa: empirismo y método inductivo frente a la concepción apriorística de la ciencia (Non datur scientia de individuo) y el realismo nosológico, modelo mecanicista de la naturaleza como superación del dualismo natura-contranatura, salud y enfermedad.(4) Por otra parte, según ha señalado Gracia Guillén, un presupuesto ideológico del desarrollo de la clínica puede verse en sus relaciones con la difusión del protestantismo, el espíritu puritano y burgués.(5)

8.2. Paradigma médico-político A partir de la clínica como lugar de la ciencia, la docencia y la asistencia médicas, la medicina se transforma en disciplina política de salud pública y un orden médico se constituye en el sistema normativo más influyente de la sociedad moderna. El De morbis artificum (1700) de Ramazzini puede considerarse partida de nacimiento de la medicina social o la política médica que irá diversificándose en medicina preventiva desde la vacunación antivariólica (Jenner, 1798), medicina legal con el auge del poder civil (P. Zacchia, Questiones medicolegales, 1621-1635), higiene social como medicina de Estado (el System de J. P. Frank, 1779-1789), higiene y economía política (M. Pettenkofer, Sobre el valor de la salud para una ciudad, 1873), sanidad científica con la estadística y la epidemiología. Un doble juego político de control social acrecienta el poder médico durante los siglos XVIII y XIX. De una parte la medicina por interés del estado en la salud pública, como es el caso de la «política médica» de J. P. Frank, magna expresión del despotismo ilustrado. De otra parte el movimiento social por los derechos humanos, incluido el derecho a la salud, que se inicia con la revolución francesa. Ambos fenómenos determinan cambios significativos en el ethos hipocrático y carismático tradicionales de la medicina: en un caso la prevalencia del interés social o del estado sobre el individual del enfermo; en el otro la concepción de la asistencia médica no sólo como caridad sino en términos de obligaciones y derechos.(6) Con estos cambios entre otros, desde fines del siglo XVIII se constituye el orden médico y la medicina como disciplina normativa, que «normaliza» la vida humana rivalizando con la religión y el derecho, erigiéndose en el «tercer poder» como Kant lo advirtió sagazmente.(7) La ciencia en general, y la medicina en particular, acrecientan su papel para la remodelación de la sociedad durante el siglo XIX. El poder científico y social del médico se acompaña de una elevada conciencia profesional, encarnación del héroe sabio y virtuoso.(8) Toda la tradición moderna del medicus politicus, de la política como «medicina en grande» y la praxis médica como reformadora social, confluye en la construcción del paradigma médico-político según sus tres sabidos momentos argumentales: ontológico, gnoseológico y axiológico. El concepto de corpus politicus es clave en la filosofía política moderna («Body politics» o Leviatan de Hobbes) y preside la somatología científica, por ejemplo la fisiología mecanicista de Harvey (la circulación sanguínea, a su vez, modelo de funcionamiento económico) y la anatomía general de Bichat (el «tejido social» o la «república celular» de Virchow). El par salud-enfermedad define la organización-desorganización de la sociedad, tanto el orden como el desorden estructural del sistema según una iatrogenealogía del cuerpo. El modelo clínico es el método-puente entre las ciencias sociales y físicas, y constituye el ideal de hacer de la política y toda praxis social una ciencia universal y objetiva como la medicina.(9) La clínica construye socialmente al enfermo, cuya aparición como sujeto es producto de la clasificación y reordenarniento de las enfermedades, que le dan a aquél una nueva forma de vida y un nuevo estatus social. La jurisdicción terapéutica se extiende a la sociedad normalizada por los valores utilitarios del bienestar y la salud, el mismo gobierno o régimen vale para el cuerpo biológico y el político, la medicina
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reemplaza a la religión como control social a través de la regulación de los cuerpos, la medicalización o iatrogénesis somática.

8.3. Ethos profesional Junto al orden médico se desarrolla la conciencia y la autoridad morales de la medicina; el nacimiento de la profesión es también el de la deontología y la aparición terminológica y conceptual de la «ética médica». La deontología consagra un ethos profesional con criterios propios respecto de la moral común, la religión y la ley. Ella ocupa el espacio normativo que dejan la secularización y la legalización de la medicina, representa un intersticio entre la moral privada y la pública: una ética crítica, no religiosa, de orientación profesional, atenta a la definición del rol y el ethos médicos, una moral de predominante autoridad científica y política. La literatura deontológica, si bien cuenta una larga tradición desde el Corpus Hippocraticum, aparece modernamente en tratados especiales con la característica del medicus politicus, título de los primeros tratados deontológicos, como el de Rodrigo de Castro (1546-1627), prominente médico judío portugués, el de Johannes Bahn de Leipzig (1640-1718), y el de Friedrich Hoffmann de Leyden (1738). Este último, a juicio de Albert R. Jonsen, prefigura por su forma codificada y su contenido atento a la triple responsabilidad clínica, legal y sanitaria, la Medical Ethics de Percival.(10) Esta línea del medicus politicus se continúa durante la Ilustración en dos autores, uno norteamericano y el otro inglés, antecedentes inmediatos del libro de Percival: Samuel Bard (1742-1821), de Columbia, Discourse on the Duties of a Physician, y John Gregory (1724-1773), de Edinburgo, Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician.(11) Ambos autores elaboran la teoría de los deberes profesionales bajo la influencia de la ética filosófica del siglo XVIII, en particular la de los grandes filósofos morales escoceses, el intuicionismo del sentido común según Francis Hutcheson y David Hume. En el ensayo de Bard hay un primer intento por fundamentar la deontología en una filosofía moral universal, un sistema filosófico moral no religioso ni hipocrático. El médico ya es caracterizado como gentleman, hombre virtuoso que actúa conforme «al deber y la benevolencia», dos principios morales tomados de Hutcheson. También Gregory expone las cualidades morales del médico, influido por Hume en los conceptos de «simpatía» y el deber de curar. «La ética médica de Gregory nos aporta todos los elementos del modelo de beneficencia. Primero define el fin u objetivo moral de la medicina y la forma en que el principio de beneficencia se adapta a la práctica clínica por medio de la simpatía. Esboza las obligaciones generales por este principio, como la confidencialidad y la veracidad con el enfermo terminal. Por último, insiste en la importancia de las virtudes imprescindibles para el cumplimiento rutinario y humano de los deberes del médico».(12)
REFERENCIAS
1. Cf. Emilio Estiú, «La concepción del cuerpo en la teoría de los pintores renacentistas», en Quirón, vol. VII, 2, La Plata 1976. En los artistas del Renacimiento, por sus luchas para conquistar el puesto de la pintura entre las artes liberales, hubo un cambio de perspectiva pero no ruptura con el pensamiento tradicional: «admitieron la excelencia del cuerpo humano como objeto de consideración y estudio -era el más perfecto y artificioso de los creados por Dios- y negaron su valor como sujeto actuante». (pág. 72). 2. Cf. José A. Mainetti, «Introducción», en Omar Argerami, La disputa de las artes en el humanismo italiano, Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, N° 4, Ed. Quirón, La Plata 1975. Esta riquísima polémica entre médicos y abogados en el umbral de la rnodemidad, contiene gerrninalmente los elementos ideológicos del paradigma que hará de la medicina el «tercer poder» normativo junto a la religión y el derecho: por su objeto, su método y su fin, aquélla aventaja a éstos en la consideración de la mentalidad moderna. 3. Cf. B. Farrington, Mano y Cerebro en la Grecia Antigua, op. cit., sobre las relevantes figuras de Vesalio y Ramazzini corno dióscuros de la medicina moderna, en su línea científica y política, respectivamente. 4. Cf. D. Gracia, «El nacimiento de la clínica y el nuevo orden de la relación médico-enfermo», en Cuadernos Hispanoamericanos 446-47, y J. A. Mainetti, La crisis de la razón médica (Cap. «La crisis de la razón clínica»), Quirón, La Plata 1988. Sobre la idea mecanicista del cuerpo y su influencia en la patología general como rompimiento con el clásico carácter contranatura de la enfermedad, véase el siguiente texto de Descartes a propósito de los hidrópicos que tienen deseo de beber y bebiendo se perjudican: «Se dirá quizás que la causa de que ellos se engañen es su naturaleza corrompida; pero eso no quita la dificultad, porque un hombre enfermo no es menos verdaderamente la creatura de Dios que un hombre que está en plena salud (...) como un reloj compuesto de ruedas y contrapesos no observa menos exactamente todas las leyes de la naturaleza cuando está mal hecho y no señala bien las horas, que cuando satisface enteramente al deseo del obrero (...). Del mismo modo si considero el cuerpo del hombre como una máquina así construida sería tan natural a ese cuerpo, estando por ejemplo hidrópico, sufrir la sequedad de garganta, que tiene costumbre de significar al espíritu el sentimiento de la sed, y de estar dispuesto por esa sequedad a mover sus nervios y sus otras partes del modo requerido para beber, y así aumentar su mal y dañarse a sí mismo, como le es natural cuando no tiene ninguna indisposición ser movido a beber para su utilidad y por una semejante sequedad de garganta». Descartes Meditationes de Prima Philosophia, J. Vrin, París 1960. Med. VI, pp. 81-82 (traducción mía). 5. D. Gracia. Ibidem: Sin duda, la excepción relevante a esta regla de la mentalidad clínica asociada al calvinismo, es la escuela de Viena. 6. Cf. L. Mc Cullough, «Medical Ethics, History of: Modern Period in Europe and the Americas», en Encyclopedia of Bioethics, op. cit., 3, 952-954.

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7. «Según la razón (es decir objetivamente), los motivos de que podría usar el gobierno para su fin (tener influencia sobre el pueblo), se agruparían de la manera siguiente: ante todo el bien eterno de cada uno, después su bien social, como miembro de la sociedad, en fin el bien corporal (vivir largo tiempo y gozar de buena salud) (...). Según la razón se presentaría pues el orden ordinariamente adoptado por las Facultades superiores; a saber la de Teología en primer término, la de Derecho luego, y por último la Facultad de Medicina. Al contrario, según el instinto natural, el médico tendría para el hombre la mayor importancia, porque él le conserva la vida; después vendría en primerísirno lugar el jurista, que promete asegurarle sus bienes contingentes, y sólo en último lugar (aún cuando se está casi en artículo de muerte), se iría a buscar al sacerdote, bien que se trata de la felicidad eterna; porque éste mismo, a pesar de que alquila la dicha de la vida futura, desea ardientemente, puesto que nada percibe de tal dicha, conservarse siempre un poco más todavía en este valle de miseria». E. Kant Les conflit des Facultés, Vrin, París 1955, p. 19 (trad. mía). 8. Cf. José Luis Peset. Prólogo, en Raquel Alvarez Peláez y Rafael Huertas García-Alejo ¿Criminales o Locos?, C.S.I.C. de España, Madrid 1987. Subraya el autor los dos aportes fundamentales que el médico hace en el ochocientos a la ciencia penal, su saber y su moral, poniendo de ejemplo literario al protagonista de la obra de Ibsen El enemigo del pueblo, modelo de virtud y conocimiento. 9. Véase el brillante ensayo de Chesterton «El error clínico», en su libro Lo que está mal en el mundo, y de Thomas A. Sebecck y Jean Urniker Sebeck, Sherlock Holmes y Charles S. Peirce, El método de la investigación (ed. cast.) Paidós, Buenos Aires 1987. 10. A. R. Jonsen. «Medical Ethics, History: Western Europe in the Seventeenth Century», en W. Reich (ed.) Encyclopedia of Bioethics, vol. 3 The Free Press, New York 1978. 11. Lawrence B. McCullough. «Medical Ethics, History of: Britain and the United States in the Eighteenth Century» en Encyclopedia of Bioethics, 3, 957-962. 12. Tom L. Beauchamp y Lawrence B. McCullough Etica Médica. Las responsabilidades morales de los médicos (trad. esp.) Labor, Barcelona 1987, p. 37. Vale la pena transcribir un pasaje de Hume que citan los autores: «Si yo estuviese presente en cualquiera de las más terribles operaciones quirúrgicas, la preparación de los instrumentos, la colocación de las vendas por orden, el calentamiento de los hierros y todos los signos de preocupación en el paciente y los ayudantes, ejercerían un gran efecto sobre mi mente, y excitarían los más fuertes sentimientos de piedad y terror» (p. 35).

Capítulo IX: LA DEONTOLOGÍA PROFESIONAL 9.1. Tratados Percival’s Medical Ethics (1) es la obra fundacional de la deontología médica stricto sensu. Fue redactada en 1792 como reglamento para el Manchester Royal Infirmary, y publicada en 1805, inscribiéndose en una viva polémica del ambiente médico de la época. El libro hizo fortuna como autoridad indiscutida en la materia y sirvió de modelo al código de la AMA en 1847. Su comentario tiene especial interés por ser el origen del «orden médico», un primer cuerpo normativo de la conducta profesional, expresión de la ideología médica moderna que fundamenta la misma noción de deontología. Recogemos noticia biográfica de Percival, descripción del tratado e interpretación del mismo. Thomas Percival (1740-1804), nacido en Warrington, Lecanshire, estudió Medicina en Edimburgo, se graduó en Leyden y se estableció en Manchester, ciudad protagonista de la primera revolución industrial. Allí se destacó como clínico (es el introductor del aceite de hígado de bacalao), organizador hospitalario, sanitarista e ideólogo ilustrado, fundador o normalizador de un colegio profesional que agrupa a médicos, cirujanos y farmacéuticos, hasta entonces rivales. El libro consta de cuatro capítulos que tratan respectivamente de la conducta profesional en los hospitales, en la práctica privada, en la relación con los farmacéuticos y en las obligaciones legales. Así se constituyen las cuatro dimensiones canónicas de la deontología médica -el rol profesional, la relación terapéutica, la relación entre los colegas y la relación con el Estado, perfilándose los criterios de moralidad para cada una de ellas, esto es, la correspondiente teoría de la virtud y teoría normativa de los códigos profesionales: la figura del doctor como gentleman, el paternalismo médico-paciente, el «esprit de corps» o solidaridad profesional, y el servicio a los poderes públicos. La imagen que el médico se debe a sí mismo como «caballero» (como tal un prudente equilibrio de delicadeza y firmeza, condescendencia y autoridad) se refleja en las otras tres relaciones que aquel mantiene. En la conmovedora carta que Percival dirige a su hijo dedicándole la publicación del libro, está condensado este ideario del gentleman. El código de Percival cumplió una función normalizadora del ejercicio profesional, desarrollando pautas de conducta que garantizan la calidad y la dignidad de la praxis médica, afirmando tanto el ethos como la etiqueta hipocráticas. Pero como lo ha señalado el autorizado estudio de Berlant sobre el proceso de institucionalización del ejercico médico en Inglaterra y los Estados Unidos, el orden profesional va de la mano con la monopolización, es decir el dominio de un mercado por un determinado grupo social.(2) La ética que Percival produce en nombre del cuerpo médico es vista como una respuesta al liberalismo de Adam Smith, para quien el monopolio corporativo era injustificable y cualquiera podría ejercer la medicina, argumento políticamente dirigido entonces contra las prerrogativas monopolísticas del poderoso Royal College of Physicians. La estrategia deontológica consistió en marcar la diferencia de la profesión médica, por sus intereses e ideales sustraída a los principios del comercio y el libre mercado, con lo cual se evita la competencia interna y se refuerza la estructura monopolística de la medicina, dotándola de un insuperable instrumento de integración profesional. Por otra parte, como lo ha revelado el análisis de Gracia sobre la moralidad subyacente al código de Percival, éste es el manifiesto de la moderna «ética de
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la profesión» frente a la medieval «ética de la intención», la moral del trabajo y el deber profesional que según la tesis de Max Weber consagra la relación entre protestantismo y capitalismo.(3) Quizás un juicio final sobre la Medical Ethics de Percival deba hacerse desde la propia perspectiva teórica de la deontología, con sus posibilidades y limitaciones, pues ella no es una moral en el acabado sentido del término, sino más bien un estatuto técnico-pragmático de la conducta profesional, que valora a esta última predominantemente desde una racionalidad estratégica, de autodefensa y utilitaria.(4)

9.2 Códigos El manual de Percival preparó el camino para la institucionalización de los códigos deontológicos, las reglamentaciones profesionales del comportamiento médico. El primer código oficial data de 1847 y pertenece a la American Medical Association, fundada en 1846 y desde su reunión constitutiva interesada en regular la enseñanza y ejercicio de la medicina académica, separándola de la medicina marginal, que entonces proliferaba en diversidad de sectas curativas y bajo la presión del contestatario «Popular Health Movement», cuya proclama era «Every man his own doctor».(5) El código ético emergente de la sociedad médica responde a esa situación desestabilizadora y de concurrencia por parte de homeópatas, quiroprácticos y otros curadores: cumple así una función organizadora de la profesión médica, acreditando las normas del ejercicio «regular» frente a los «irregulares». Respecto de su contenido, este código de 1847 que permanecerá como prototipo, se subdivide en tres partes: la de los deberes de los médicos hacia sus pacientes y las obligaciones de éstos hacia aquellos; la de los deberes de los médicos hacia los otros y hacia la profesión; la de los deberes de la profesión hacia el público y viceversa. La base normativa del código americano es la misma de Percival, pero más estricta que ésta en punto a honorarios, consultas y secreto, conforme al propósito de fijar pautas de práctica médica que restauraran la confianza del público hacia la profesión, circunstancialmente en crisis. El estatuto de la deontología como conjunto de deberes y derechos en un cuerpo normativo intermedio entre los individuos y el Estado, aparece claramente en la Introducción del código.(6) El código americano, varias veces reformulado, inspiró muchos códigos nacionales, establecidos oficialmente por los gobiernos y sus colegios médicos para reglamentar la profesión. En 1948 se constituye la Asociación Médica Mundial, que al año siguiente adopta el Código Internacional de Etica Médica, un sobrio documento que intenta resumir los principios más importantes de la ética médica, abandonando las precedentes detalladas indicaciones de la etiqueta en la relación terapéutica y con los colegas, cifrando en la «regla de oro» («Hacer a otro lo que se querría se hiciese a uno mismo») el comportamiento médico.(7) Más allá de las críticas actualmente dirigidas a la ideología liberal de la deontología expresada en los códigos de ética médica(8), queda la necesidad y la tarea de reformular éstos a la luz del nuevo peldaño moral que implica la bioética respecto del inveterado individualismo y paternalismo hipocráticos. 9.3. Declaraciones A partir de la Segunda Guerra Mundial se produce una serie de documentos deontológicos que, bajo el título genérico de Declaraciones internacionales, van dando nuevo perfil a la ética médica, por las siguientes razones reflejadas en los respectivos contenidos. 1. Universalización o internacionalización de la medicina, expresada en la constitución de la Organización Mundial de la Salud, organismo de las Naciones Unidas, (OMS, 1946), y la Asociación Médica Mundial (1948), que produce el ya citado Código Internacional de Etica Médica (1949), la Declaración de Ginebra (Asamblea General de la W.M.A. en 1948, revisada en 1968), y la mayor parte de las siguientes. 2. Compromiso político de la medicina y presión del Estado sobre los médicos, cuya trágica realidad en la Alemania nazi llevó a los juicios de Nuremberg (1947) y su código de diez pautas a las que los médicos deben ajustarse para llevar a cabo experimentos en sujetos humanos. La normativa de la investigación biomédica se continúa con la Declaración de Helsinki (1964, revisada en 1975), y la Declaración de Tokio (1975) protege a los médicos contra el empleo de la tortura y otros castigos o tratamientos inhumanos o degradantes. 3. Tecnificación-especialización de la medicina y emergencia de nuevos problemas morales, como la Declaración de Sidney (1968) sobre definición de muerte y la Declaración de Hawai (1977) sobre la psiquiatría. 4. Secularización de la moral civil y el debate público sobre los temas del aborto y la eutanasia, como la Declaración de Oslo (1970) reglamentando el aborto terapéutico. 5. Introducción de la autonomía del enfermo como agente moral, objetivada en los diversos estatutos de los derechos del paciente.
Las precedentes Declaraciones Internacionales han ido ampliando el marco tradicional de la deon25

tología médica hasta nuestros días, cuando un nuevo punto de vista moral se alcanza con la bioética, cuyo desarrollo parece marcado por la praxis de una «ética en comisión», que elabora las normas en la perspectiva multidisciplinaria y pluralista de la sociedad en su conjunto. Este es el desafío al que se enfrenta la deontología, el de producir una ética médica original, no ya externa o prestada por la moral común, la religión o el derecho, sino trabajada internamente como laboratorio social.(9) REFERENCIAS
1. Thomas Percival, Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons, London 1803. Edición original de 1927 by The Wlliams and Wilkins Co., reeditada en 1975 por Robert. E. Krieger Pub. Co., Huntington, New York 1975, con introducción histórica de C. R. Burns sobre la figura de Percival, y material suplementario. 2. Jeffrey Lionel Berlant, Profession and Monopoly: A Study of Medicine in the United States and Great Britain, Berkeley. Los Angeles-Londres: Univ. of Califomia Press 1975. 3. Diego Gracia Guillén, «El orden médico. La ética médica de Thomas Percival». Asclepio 35, 1983; 227-255. Del mismo autor, véase también «El nacimiento de la clínica y el nuevo orden de la relación médico-enfermo», op. cit. 4. Juan C. Tealdi y José Alberto Mainetti, «Los comités hospitalarios de ética», Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Número especial dedicado a la Bioética, diciembre 1989. 5. Cf. S. Spinsanti, «Vita Física», en Corso di Morale, op. cit., p. 147 acerca del «Popular Health Movement» y algunas referencias bibliográficas sobre el mismo. 6. «Medical Ethics, as a branch of general ethics, rnust rest on the basis of religión and morality. They comprise not only the duties, but, also, the rights of a physician: and, in this sense, they are identical with Medical Deontology - a terrn introduced by a late writer, who has taken the most comprehensive view of the subject». 7. Cf. Donal Konold, «Codes of Medical Ethics», in Encyclopedia of Bioethics, op. cit., I, 162,171. 8. Véase Spinsanti, cit. supra, «Oltre la deontología professionale», 150-153. 9. Juan C. Tealdi y José Alberto Mainetti. «Los comités hospitalarios de ética», op. cit.

Conclusión: LA ÉTICA MEDICA ANTE EL DESAFÍO BIOÉTICO Al cabo del recorrido historiográfico por la ética médica topamos con la actualidad de la bioética, disciplina que plantea a la medicina un nuevo peldaño moral. Teminológicamente hija de Bios y Ethiké, conceptualmente síntesis de ciencia y conciencia, la bioética es por definición «el estudio de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en la medida que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales» (Encyclopedia of Bioethics). La extensión y comprensión del concepto bioético va pues más allá de la ética médica tradicional, inscribiéndose en la crisis bioética de la era tecnológica, crisis vital y moral que reconoce tres razones principales y determina otros tantos criterios médicos innovadores: a) la catástrofe ecológica y la «medicina de la alianza»; b) la revolución biológica y la «medicina del deseo»; e) la medicalización de la vida y «la medicina del poder» Tres clásicas figuras -la bíblica de Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock- componen el quimérico rostro de la ética biomédica. La ética médica histórica, constituida como deontología profesional durante el siglo XIX, se basó en dos premisas hoy cuestionadas: que la medicina en tanto ciencia es valorativarnente neutra, y que el deber ser del médico lo impone una moral común de orden a la vez religioso, civil y jurídico. La crisis bioética viene a demostrar justamente lo contrario: la ciencia, y la médica muy en especial, es normativa y cada vez está más complicada con valores; la ética por su parte no tiene un fundamento uno y último, debe aceptarse consecuentemente el pluralismo moral. Corolario, en los países avanzados que han puesto en marcha la revolución bioétíca, el cuerpo normativo cerrado o profesional de la ética médica se ha vuelto poroso a la opinión pública razonable, tachado de elitismo por parte de una tendencia igualitaria y relativista. Seguramente tendrá, entonces, la ética médica que evitar dos extremos, como el Caribdis y el Escila. Por un lado la exclusiva moral del código, de los médicos y para los médicos, cuyos deberes suelen convertirse en derechos, apelando al privilegio terapéutico, para violentar las normas éticas comunes en la sociedad. Por el otro lado la disolución de la deontología en una ética genérica, de autoridad civil, legal o individual, para la que los deberes profesionales no se distinguen de los deberes de todo el mundo y el ser médico no tiene relevancia como agente moral. La bioética como revolución en la ética médica tiene un doble movimiento, el de apertura de la medicina a la normatividad universal de la racionalidad filosófica, y el de acomodamiento de la filosofía al modelo médico de razonamiento práctico. En suma, a partir de la moralización de la medicina y de la medicalización de la moral que es el tema de nuestro tiempo, es preciso acometer el estudio de la bioética como ética sistemática y fundamental. Será el paso siguiente de nuestro itinerario filosófico de la medicina, si Minerva y Esculapio nos alumbran.
«Cree, piadoso lector, lo que te digo: con todo estoy en paz menos contigo».
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SEGUNDA PARTE: Bioética Sistemática
Capítulo I: Estatuto epistemológico 1.1. Historia del movimiento La palabra «bioética» es una clave para comprender la naturaleza y los orígenes de la disciplina. Compuesta de bios y ethiké (vida y ética) aquella conjuga biología y moral en síntesis paradigmática de ciencia y conciencia, hechos y valores, ser y deber ser. Tal el sentido del neologismo introducido por vez primera en el título del libro de Van Rensselaer Potter Bioethics. Bridge to the Future (1971): «El propósito de este libro es contribuir al futuro de la especie humana promoviendo la formación de una nueva disciplina, la disciplina de la ‘Bioética’. Si hay ‘dos culturas’ que parecen incapaces de hablar una a la otra -ciencia y humanidades-, y si esto es parte de la razón por la que el futuro se muestra tan incierto, entonces posiblemente deberíamos tender un ‘puente hacia el futuro’ construyendo la disciplina de la Bioética como un puente entre las dos culturas».(1) Desde un punto de vista etimológico stricto sensu el vocablo «bioética» sería objetable, al menos por redundante, cuando se lo traduce literalmente como «ética de la vida», ya que bios en griego significa vida humana y sólo a ésta se refiere la conducta moral. En este sentido toda la ética es -siempre lo ha sido- bioética, el modo de ser del hombre, el animal ético o debitorio, un ser animado que debe ser, cuya vida es norma. Pero la novedad terminológica encierra otra conceptual y nada caprichosa. ¿A qué bios y a qué ethos se refiere la bioética?. Por definición, se trata de biología o biomedicina y de ética aplicada a la conducta humana en ese campo del saber. La bioética, puente hacia el futuro y entre las dos culturas, responde al desafío de la crisis bioética de la era tecnológica, crisis a la vez vital y normativa en cuya urdimbre se destacan la catástrofe ecológica, la nueva biología y la medicalización de la vida.(2) El movimiento bioético, como fenómeno sociocultural de constitución de la disciplina en los EE.UU., se caracteriza por la fórmula de un bios tecnológico y un ethos secular, la tecnificación de la vida y la liberalización de la moral. Por un lado, a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la revolución biológica en medicina, particularmente con las nuevas formas de nacer, procrear y morir: consejo genético y diagnóstico prenatal, contraceptivos orales, reanimación (hemodiálisis, ventilador) y trasplantes. Por otro lado, junto a los nuevos avances biomédicos y sus problemas normativos, se desarrolla la cultura política de la década del 60, orientada a los derechos civiles y de los consumidores, cuestionadora de toda autoridad, defensora de las minorías y marginados -de los negros (primera minoría en USA), mujeres, niños, homosexuales, estudiantes, soldados (participación en la guerra sudasiática)... y los pacientes. El primer choque entre ambas fuerzas -el progreso bio-médico y el «public interest movement» como expresión de la moral civil e instrumento de cambio político- se produjo con la controversia pública, académica y política respecto a episodios de abuso en la experimentación humana, la que abre el capítulo de la bioética en USA y presta el detonante para el cambio.(3) Prolongando la sombra de los juicios de Nuremberg, tres casos típicos alcanzaron notoriedad: el Tuskegee Syphilis Study (1932-1970), el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment (1964), y el Willowbrook Hepatitis Experiment (19561970).(4) Otros picos de tensión fueron la polémica del aborto (con el fallo de la Suprema Corte en 1973), la denuncia de investigaciones fe-tales y los dilemas planteados por la tecnologización de la medicina.(5) La configuración social de la bioética en USA reconoce, entre los principales factores, al moralismo norteamericano, el sistema legal, el poder político y la profesión médica.(6) El moralismo americano es una mentalidad cultural sobre la moral, derivada del puritanismo protestante y el jansenismo católico, ambos basados en la teología calvinista; se trata de un fundamentalismo moral, la creencia en principios claros e inequívocos en esa materia.(7) Otro paso en el mis-mo sentido es el legalismo como método para la resolución de conflictos, amparado en el régimen jurídico del derecho consuetudinario o common law, la actitud de elevar a las cortes los problemas, en la convicción de que debe haber una ley o sentencia como remedio a cada uno de ellos. En el plano político, se destaca el «comisionismo» o rol de las comisiones federales, ya del poder legislativo o del ejecutivo, creados para el estudio, recomendación y asesoramiento en los temas bioéticos. En cuanto a la medicina y la atención de la salud, el litigio por malapraxis rezuma el desprestigio profesional, el menoscabo de la autoridad médica que no es aje-no a la despersonalización de la asistencia y la injusticia del sistema sanitario. La institucionalización de la bioética en Norteamérica tiene también distintas vertientes. Una de éstas es la bibliográfica, que antes de alcanzar el actual volumen de cataratas se remonta al libro de Joseph Fletcher Medicine and Morals (1954) y al de Paul Ramsey The Patient as Person (1970).(8) Dos centros de investigación se constituyeron como modelos de los más de doscientos a la fecha existentes en USA: el Institute of Society, Ethics and the Life Sciences (Hastings, 1969) y el Kennedy Institute of Ethics (Georgetown University, 1971). La instalación académica de la bioética, mediante cátedras y programas de enseñanza, registra como pioneros la Society for Health and Human Values (Philadelphia, 1961) y el Department for Medical Humanities de la Hers-hey Medical School (Pennsylvania, 1967). Las
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dos comisio-nes federales de los años setenta, la nacional (1974-1978) y la presidencial (1979-1983), han contribuido políticamen-te a la constitución de la disciplina, así como los comités hos-pitalarios y servicios consultivos de ética lo vienen haciendo en el plano asistencial durante los años ochenta.(9) Respecto de la mentalidad u orientación ideológica de la bioética como disciplina académica en USA, cabe reconocer su «alma fáustica», el pacto epistemofílico secular de las facultades médica, filosófica, teológica y jurídica. El cultivo del campo bioético por filósofos, teólogos y juristas, a fines de la década del sesenta, dio un giro en la ética médica desde su posición tradicional, centrada en el médico (ia-trocentrismo normativo), a la posición actual en torno a la persona del paciente y del ciudadano (prosopocentrismo normativo). La bioética refleja la influencia de la filosofía analítica anglosajona, el sistema jurídico consuetudinario, la teología protestante y una medicina ilustrada, desconfesionalizada y desprofesionalizada, esto último en el sentido de poco controlada por una élite deontológica disciplinaria. Junto al secularismo, otras dos características pueden señalarse: academicismo y conservadorismo. El discurso bioético trasunta la mentalidad de la clase media alta académica (think tank) y es ideológicamente conservador (por su énfasis en los valores individuales, su dualismo entre lo «ético» y lo «social», su interés en lo económico, su distanciamiento de la realidad hospitalaria).(10)

1.2. Naturaleza disciplinaria Ya es canónica la definición de la disciplina que da la Enciclopedia de Bioética: «Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principos y valores morales».(11) Tras un primer análisis se desprende de esta definición el carácter aplicado de la bioética, vale decir que ésta no significa una nueva moralidad o sistema ético por sus fundamentos o principios, como sería el caso de la ética evolucionista, construida sobre la base del neodarwinismo y los supuestos de la sociobiología. No obstante, el nombre de la disciplina connota la crisis bio-ética del mundo contemporáneo y consagra el enlace sin precedentes entre la ciencia y la ética en la era tecnológica.(12) Conforme a la definición de la Enciclopedia, entonces, la bioética es formalmente una rama o subdisciplina de la ética filosófica, dentro de la que suele distinguirse la ética descriptiva, la metaética y la ética normativa. La primera comprende el estudio científico de la moralidad, la descripción y explicación fáctica de las creencias y comportamientos morales, que son objeto primariamente del antropólogo, el sociólogo o el historiador. La metaética o rama analítica de la ética filosófica implica el análisis conceptual (no evaluativo) del significado de los términos morales (como «bueno» y «malo», «correcto» e «incorrecto», «virtud» y «vicio», «moralidad» e «inmoralidad») y el examen lógico del razonamien-to moral, su inferencia y justificación. La ética normativa general constituye un sistema de normas o principios que rigen la vida moral, y que cuando se aplican a problemas morales es-pecíficos dan lugar a la llamada ética aplicada. La bioética sería así, por naturaleza, ética normativa aplicada, lo cual entraña su dependencia formal y sistemática de la filosofía. Materialmente, empero, respecto de sus contenidos, la bioética depende del bio-realm o biomedicina, las ciencias de la vida y la atención de la salud. De ello resulta la peculiar naturaleza interdisciplinaria de la bioética, que no es la mera concurrencia de distintas disciplinas (filosofía, biología, medicina, etc.), ni la evaluación de datos científico-técnicos en el juicio moral, sino la metodología interdisciplinaria de valoración integradora de diversas perspectivas intelectuales y morales. En este sentido vale decir que la interdisci-plinaridad no es algo marginal sino el alma misma de la bioética.(13) Para los tópicos bioéticos es imprescindible la ponderación de aspectos fácticos, conceptuales y normativos, generalmente entrelazados, de modo que el discernimiento moral involucra a la vez hechos y teorías; la moral del aborto, por ejemplo, depende de lo que científicamente sabemos de la embriogénesis y de lo que conceptualmente entendemos acerca del estatus ontológico del feto; la «definición» de muerte o la distinción entre eutanasia activa y pasiva son otros entre tantos ejemplos de clarificaciones fácticas, conceptuales y normativas propias de los planteamientos bioéticos. Por otra parte, el contexto normativo de la bioética no es sólo ético-filosófico sino también, y más concretamente, religioso, jurídico y político. El campo bioético involucra mucho más que el estudio de la filosofía moral aplicada a la biomedicina; de hecho abarca todo el ámbito de la filosofía práctica. Bioderecho y biopolítica, por caso, son dimensiones insoslayables para configurar la bioética, que no debe caer en un evasivo dualismo de lo «ético» y lo «social» frente a su objeto complejo y problemático.(14) «Bioethics is not a new set of principles or maneuvres, but the same old ethics being applied to a particular realm of concerns» -reza un artículo fundamental de la Enciclopedia.(15) A este concepto generalizado de la bioética como simple ética aplicada pueden hacerse algunas observaciones. Bios y ethos de la bioética son por igual novedosos e importantes como cambios en los respectivos aspectos, científicotecnológico y moral: a problemas nuevos, planteamientos nuevos. La revolución bioética sobreviene cuando la biomedicina se vuelve antropoplástica o pigmaliónica (no hay una «na-turaleza humana») y la ética secular y pluralista (no hay una ética sino varias). Por otro lado, no es difícil advertir en la bioética
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el cuerpo de doctrina más acabado de la moral civil en la sociedad avanzada contemporánea. Moralización de la medicina y medicalización de la moral consagran la fórmula bioética en cuanto sistema normativo de la cultura de la salud = bienestar; salud y bienestar como mayores criterios de moralidad. Caso paradigmático es el paso de una ética de la santidad (sacralidad o inviolabilidad) de la vida a otra ética de la calidad de la vida, lo cual constituye un desafío revolucionario tanto para la moral médica como para la moral común de nuestro tiempo.(16)

1.3. Clasificación temática No sólo por su comprensión, sino también por su extensión, el concepto bioético es original respecto de la ética médica clásica. En la Enciclopedia se registra ese concepto más amplio por cuatro aspectos principales: inclusión de los profesiones sanitarias, la investigación biomédica, la salud pública y la vida cósmica. «Lo bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. La ética médica en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente. La bioética constituye un concepto más amplio en cuatro aspectos importantes: - Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todos las profesiones de la salud, incluso en todas las profesiones «afines» y las vinculadas con la salud mental. -Se aplica a la investigación biomédica y del comportamiento, independientemente de que influya o no de forma directa en la terapéutica. -Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pública, la salud ocupacional e internacional, y la ética del control de la natalidad, entre otras. -Va más allá de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo, en lo que concierne a experimentos con animales y demandas ambientales conflictivas».(17) Resulta útil la distinción de tres niveles -macro, meso y micro- en la bioética. La microbiética corresponde a la éti-ca médica stricto sensu, es decir la responsabilidad profesional y de la atención de la salud; comprende esencialmente los aspectos morales de la relación terapéutica -veracidad, confidencialidad, consentimiento- en el contexto deontológico de derechos y deberes entre médico y paciente, y la eticidad en la atención de la salud, como el derecho a la misma y las políticas de macro y microasignación de recursos. La macrobioética se confunde con la ética planetaria o específica, vale decir la problemática ambiental, poblacional, nuclear-estratégica y de los límites morales de la investigación científico-tecnológica. La mesobioética abarca todos las intervenciones biomédicas sobre la vida humana individual, desde el nacimiento a la muerte (y hoy ya más allá de estos eventos), en un orden lexicográfico por armar, o alfabeto de temas α (genética, contracepción, reproducción asistida, aborto), temas β (experimentación humana, trasplantes, control de la conducta) y temas ω (la muerte y el morir). Presupuestos y consecuencias morales se muestran diferentemente según las dimensiones profesional, civil y específica. Transcribimos a continuación la clasificación de temas bioéticos del Kennedy Institute of Ethics. CLASIFICACION DE TEMAS BIOÉTICOS (Kennedy Institute of Ethics)
1. 1.1. 1.2. 1.3. ETICA Etica filosófica Etica religiosa Etica profesional y aplicada
1. 3. 1. General 1. 3. 2. Negocios y ocupaciones 1.3. 3. Educación 1. 3. 4. Ingeniería 1. 3. 5. Gobierno 1.3. 6. Asuntos internacionales 1.3. 7. Periodismo 1. 3. 8. Derecho 1.3. 9. Investigación científica 1. 3.10 Trabajo social

3. 3.1. 3.2.

FILOSOFIA DE LA BIOLOGIA General Evolucion y creacion

4. FILOSOFIA DE LA MEDICINA, ENFERMERIA Y OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD 4.1. General
4.1.1. Filosofía de la Medicina 4.1.2. Filosofía de la Enfermería

4.2. 4.3. 4.4. 5. 5.1. 5.2. 5.3.

Concepto de salud Concepto de salud mental Calidad/valor de vida CIENCIA, TECNOLOGIA Y SOCIEDAD General Asesoramento tecnológico Control social de la ciencia y la tecnología

2. 2.1. 2.2. 2.3.

BIOETICA General Historia de la ética médica Educacion: Programas
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6. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 8. 8.1. 8.2. 8.3.

CODIGOS DE ETICA PROFESIONAL SOCIOLOGIA DE LA MEDICINA General Educación médica Relación interprofesional RELACION PROFESIONAL-PACIENTE General Veracidad Consentimiento informado
8.3.1. General 8.3.2. Consentimiento para el tratamiento de menores 8.3.3. Consentimiento para terapias inusuales o de alto riesgo 8.3.4. Derecho a rechazar el tratamiento 8.3.5. Proyectos, leyes y casos

14. TECNOLOGIAS REPRODUCTIVAS 14.1. General 14.2. Inseminación artificial 14.3. Predeterminación del sexo 14.4. Fertilización in vitro y transferencia de embriones 14.5. Clonación 14.6. Bancos de esperma, óvulos o embriones 15. GENETICA, BIOLOGIA MOLECULAR Y MICROBIOLOGIA 15.1. General 15.2. Consejo genético y diagnóstico prenatal 15.3. Cribado genético 15.4. Terapia genética 15.5. Eugenesia 15.6. Conductas genéticas 15.7. Riesgos biológicos de la investigación genética 15.8. Patentes de organismos 15.9. Sociobiologia 16. 16.1. 16.2. 16.3. CALIDAD AMBIENTAL General Energía nuclear Salud ocupacional

8.4. 8.5.

Confidencialidad Malapraxis

9. ATENCION DE LA SALUD 9.1. General 9.2. Derecho a la atención de la salud 9.3. Costo de la atención de la salud 9.4. Distribución de recursos en atención de salud 9.5. Programas de atencion de la salud para enfermedades o grupos particulares
9.5.1. 9.5.2. 9.5.3. 9.5.4. 9.5.5. General Ancianos Discapacitados Menores Mujeres

9.6. 9.7. 10. 11. 11.1. 11.2. res 11.3. 11.4. error 12. 12.1. 12.2. 12.3. 12.4.

Calidad en la atención de la salud Industria farmacéutica

SEXUALIDAD CONTRACEPCION General Disponibilidad de contraceptivos para menoEsterilizacion Fracaso de la contracepción/nacimiento por ABORTO General Diversas posiciones Aspectos morales y religiosos Aspectos legales
12.4.1. 12.4.2. 12.4.3. 12.4.4. General Intereses de la mujer/el feto/el padre Intereses del personal e instituciones de salud Proyectos, leyes y casos

17. TERAPIAS EN SALUD MENTAL Y NEUROCIENCIAS 17.1. General 17.2. Psicoterapia 17.3. Condicionamiento operante 17.4. Psicofarmacologia 17.5. Estimulacion eléctrica del cerebro 17.6. Psicocirugia 17.7. Compromiso civil involuntario 17.8. Derechos de los internados al tratamiento 18. 18.1. 18.2. 18.3. 18.4. 18.5. res EXPERIMENTACION HUMANA General Pautas politicas Consentimiento informado Investigacion de la conducta Investigacion de sujetos o grupos particula18.5.1. General 18.5.2. Niños 18.5.3. Mujeres embarazadas 18.5.4. Fetos 18.5.5. Prisioneros 18.5.6. Discapacitados mentales 18.5.7. Ancianos y pacientes terminales 18.5.8. Personal militar y de gobierno 18.5.9. Extranjeros y nacionales

12.5. Aspectos sociales
12.5.1. General 12.5.2. Estudios demográficos 12.5.3.Consejo de aborto

18.6. Control social 19. ORGANOS O TEJIDOS ARTIFICIALES Y TRASPLANTADOS 19.1. General 19.2. Corazón 19.3. Riñón 19.4. Sangre 19.5. Donación de órganos y tejidos

13. 13.1. 13.2. 13.3.

POBLACION General Crecimiento demográfico Políticas de población
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19.6. Asignación de órganos y tejidos 20. LA MUERTE Y El MORIR 20.1. General 20.2. Definición o determinación de la muerte 20.3. Actitudes ante la muerte
20.2.1. General 20.2.2. Proyectos, leyes y casos 20.3. 1. General 20.3..2. Personal sanitario 20.3.3. Familia 20.3.4. Educación sobre la muerte

20.6. Pena capital 20.7. Suicidio 21. DIMENSIONES POLITICA E INTERNACIONAL DE LA BIOLOGIA Y LA MEDICINA 21.1. General 21.2. Guerra 21.3. Armas químicas y biológicas 21.4. Tortura 21.5. Alimentación forzada de prisioneros 21.6. Migración internacional de médicos 22. 22.1. 22.2. 22.3. DERECHOS DE LOS ANIMALES General Experimentación con animales Producción de animales

20.4. Cuidado del paciente moribundo 20.5. Prolongacion de la vida y eutanasia
20.5. 1. General 20.5. 2. Autorización para la muerte de niños 20.5. 3. Proyectos, leyes y casos 20.4.1. General 20.4.2. Cuidado del niño moribundo

1.4. El fin de la medicina La ambigüedad del epígrafe -el «fin» como objetivo (télos) y como terminación- responde a una pregunta a esta altura insoslayable para los nietos de Hipócrates: ¿Qué significa la bioética en la medicina? Si no parece suficiente concebir la disciplina como sólo ética aplicada -en la medida que refleja una nueva moralidad-, tampoco conforma compren-derla como una rama, especialidad o profesión dentro de la medicina; de la cual, por el contrario, representaría una nueva síntesis, acaso posmoderna.(18) El fundamento de la bioética médica reside en una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay hoy una necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma. Pero la bioética ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Se trata de un movimiento que se puede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otro a la inversa; aquél es externalista y éste inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico. El primero ensayaremos aquí.(19) Punto de partida para entender la nueva moral médica es la genealogía de la bioética, en la cual se entrelazan tres principales motivos: la catástrofe ecológica, la revolución biológica y la medicalización de la vida.(20) Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovación ideológica en la medicina, a saber: la «medicina de la alianza», la «medicina del deseo» y la «medicina del poder». Tres figuras paradigmáticas, la bíblica de Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock, permiten intuir el origen de los principios que definen la presente tridimensionalidad moral de la medicina: justicia, beneficio y autonomía.(21) El sistema de los principios surge como disciplina para afrontar la crisis de la atención de la salud y sus tres problemas hoy mayores: costos, calidad y responsabilidad. La recesión económica de los años 70 agudizó la conciencia del precio de la salud; una explosión de costos sanitarios sin resultados correspondientes terminó con la pretendida ecuación atención médica = salud. El comportamiento de esta última como bien de consumo en una población cada día más crónica y envejeciente, y la expansión de servicios médicos encarecidos por la tecnología, la malapraxis y el abuso de la seguridad social, determinan un generalizado aumento de consumo y gastos sanitarios, volviéndose escasos los recursos disponibles y necesario asignarlos racionalmente. La financiación de la salud es ahora el meollo de la política sanitaria, y ésta a su vez un aspecto muy significativo de la política en general tras la crisis del Estado benefactor. El problema de la justicia distributiva es complejamente ético y económico, de principios y de resultados, con niveles de macro y micro aplicación de recursos. Las tres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, libertaria y redistribucionista- compiten en la fundamentación de los alternativos sistemas de acceso a la salud -socializado, libre y mixto.(22) Por otra parte, el imperativo tecnológico de la actual medicina resulta en beneficio eventualmente ambiguo, como cada vez son más cuestionables las consecuencias de la tecnología biomédica. La prolongación artificial de la vida a cualquier costo, por ejemplo, constituye un relativo fracaso cuando las personas ven sus vidas mantenidas en circunstancías bajo las cuales no desean vivir, y el dilema entre «salvar o dejar morir» se generaliza en los cuidados intensivos. La reproducción asistida, en el otro extremo, desconcierta como desafio al orden jurídico de la maternidad. En consecuencia, se amplía el espectro de la atención de la salud -que incluye desde el consejo genético a la cirugía cosmética-, y los fines de la medicina -tradicionalmente reparadora y cada día más modeladora de la naturaleza humanase someten al análisis utilitarista de costos-beneficios.(23) Por último, en la democracia liberal o sociedad pluralista la «revolución francesa» y la «toma de la pastilla» han llegado a la medicina, donde entre la pareja médico-paciente existe el divorcio vincular,
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como es ley dentro del matrimonio civil. El ocaso del paternalismo y la mayor participación del paciente en las decisiones plasman nuevos modelos de relación terapéutica que apelan al principio de autonomía, el cual no sólo es doctrina moral sino también requerimiento legal (consentimiento informado) en muchos países.(24) En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la bioética a la presente medicina: a) la introducción del sujeto moral (consideración del paciente como agente racional y libre, respeto a sus derechos de saber y decidir); b) la evaluación de la vida humana (criterio ético de la calidad de vida frente al tradicional de la santidad y cantidad) y c) la justificación del derecho a la salud (la salud como bien social primario y derecho de tercera generación). Estas tres novedades tienen por fundamento, respectivamente, los principios de autonomía, beneficencia y justicia. Y, a su vez, estos principios se derivan del orden normativo dominante en las correspondientes teorias éticas que se disputan el campo biomédico: deontológica, utilitarista y contractual. El sistema de la bioética está ahora a punto para articularse como paradigma disciplenario.(25)
TRIADA PRINCIPAL Justicia Sociedad

Autonomia
Enfermo

Beneficencia
Médico

NOTAS
1. Van Rensselaer Potter. Bioethics. Bridge to the Future. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, New Jersey 1971. Merece destacarse el hecho de que Potter es un oncólogo de la Universidad de Wisconsin, motivado por la comprensión de la oncogénesis desde la micro a la macro realidad; de ahi su un tanto ingenua propuesta de ética evolucionista, pero en cual-quier caso pionera advertencia sobre la necesidad de la aplicación del saber biológico al mejoramiento de la calidad de vida, y sobre la nove-dad que implica la revolución ambiental para la conciencia moral, esto es la extensión de la ética desde las relaciones entre los individuos y de éstos con la sociedad, a la del hombre con la naturaleza: «The extension of ethics to this third element in human environment is, if I read the evidence correctly, an evolutionary possibility and an ecological necessity. It is the third step in a sequence». El «caso» Potter, como «centinela bioético» de la medicina actual, es similar al de André Hellegers, ginecólogo ho-landés fundador en 1972 del The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, que a la muerte de Hellegers se transformó en el Kennedy Institute of Ethics (1979). 2. Cf. José A. Mainetti. Bioética Fundamental: La Crisis Bioética. Quirón, La Plata, 1990. 3. Cf. David J. Rothman. «Human experimentation and the origins of bio-ethics in the United States», en George Weisz, ed., Social Sciences Perspectives on Medical Ethics. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht-Boston-London, 1990, p. 185-200. 4. En el Tuskegee Syphilis Study, 400 negros sifilíticos se dejaron sin tratamiento para investigar la historia natural de la enfermedad, investigación continuada hasta 1972, a pesar del descubrimiento de la peni-cilina en 1945; en el Willowbrook State Hospital, varios niños con retardo mental fueron infectados por virus de hepatitis en ensayos de vacuna; en el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment, un grupo de viejos recibieron inyecciones de células cancerosas como parte de una experimentación. En estos, como en los 22 casos de investigaciones que comprometían la salud o la vida de los pacientes (presentados por Henry Beecher en su artículo de 1966: «Ethics and Clinical Research», New England Journal of Medicine 274: 1354-1360) se advierten ciertos deno-minadores comunes para formular una crítica moral: imperativo tecnológico, autoridad incuestionada de los médicos, prejuicios sociales y raciales. 5. Cf. Daniel Callahan «A short history of Bioethics». Hastings Center Re-port, July-August, 1990. 6. Cf. George Kanoti. Syllabus del I Curso Internacional de Bioética, ELABE, La Plata, 1990 (inédito). 7. Cf. Albert R. Jonsen «American moralism and the rise of bioethics». The Joumal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990 «Philosophical Critique of Bioethics», pp. 113-130. 8. Ambos libros marcan un punto de inflexión entre la vieja y la nueva mo-ral médica: el de Fletcher, aunque su autor es un teólogo episcopal, introduce el nuevo estilo con la «ética de situación» (que se inspira justa-mente en un modelo médico o clínico: «The spirit of modern medicine is the best model for ethics, not only medicine’s ethics, but all ethics» Joseph Fletcher. Humanhood: Essays in Biomedical Ethics, New York, Prometheus books 1979, p. 51; el de Ramsey, también teólogo protestante, lanza el nuevo desafío para la humanización de la medicina que es la «Introducción del sujeto moral» en la relación clínica. Ambos inauguran, pues, la nueva etapa, ya no más «iatrocéntrica» de la ética médica, caracterizada ahora por ser asunto de todos. Curiosamente, no es una ética iatrocéntrica en el sentido de que no son de ella (principalmente) autores los médicos, y de que gira en torno al paciente («prosopocéntrica») pero es iatrocéntrica en cuanto inspirada metodológica e ideológicamen-te en la medicina. 9. La mejor expresión de este proceso institucional de la bioética como discurso secular y pluralista fue la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biological and Behavioral Research, cuya creación respondió al debate suscitado por la experimentación biomédica, y cuyo resultado fue la ética de principios universales que consagra el Belmont Report («bienestar», «respeto» por las personas, «equidad») y un año después (1979) sistematiza el libro de Beauchamp-Childress. 10. Cf. Renée Fox «The Evolution of American Bioethics: a Sociological Perspective», en George Weisz, ed, Social Science Perspectives

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11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25.

on Medical Ethics. (p. 201-217). Fox distingue tres etapas en la evolución de la bioética según los biomedical foci: experimentación humana en la década del ’60, comienzo y fin de la vida en la del ’70, economización de la salud en la del ’80. De la misma autora, véase «Ethical and Existential Developments in Contemporaneus American Medicine: Their lmplications for Culture and Society», en Renée Fox, ed. Essays in Medical Sociology, John Wiley and Sons, New York (1979). Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, 4 vol. New York: Free Press-Macmillan, 1978, p. 116. Véase en la Encyclopedia el artículo «Renaissance of Bioethics», p. 996. Cf. Quale Etica per la Bioética? (a cura di Evandro Agazzi e Franco Angelli, Milano, 1990) acerca del papel de la interdisciplinaridad en la nueva tematización del ethos que significa la bioética. Cf. Marciano Vidal Bioética. Estudios de Bioética Racional, Tecnos, Madrid, 1989. Danner Clouser «Bioethics» en Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, p. 115-127. Cf. Diego Gracia Etica de la calidad de vida Fundación Santa María, Madrid, 1984. Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, vol. 1, p. 19. En un libro en preparcición abordo el concepto de la bioética como tal síntesis científico-humanística de la medicina: Medicina posmoderna y renacimiento del humanismo: humanidades médicas, filosofía de la medicina y bioética. Tres libros recientes analizan la relación entre medicina y bioética en nuestro sentido de una «crisis de la razón médica»: The Growth of Medical Knowledge edited by Henk A. M. J. Ten Have, Gerrit K. Kimsma and Stuart F. Spicker - Kluwer Academic Publishers, P & M 36, 1990; Faces of Medicine. A Philosophical Study by W. J. van der Steen and P. J. Thung, Kluwer, 1988; y What Kind of Life. The Limits of Medical Progress by D. Callahan, N. Y., Simon & Schuster, 1990. Hay algunos artículos también significativos, entre ellos los siguientes: «Biomedicine and Technocratic Power» by Joanne L. Finkelstein, Hastings Center Report, July/August, 1990; «Regarding the End of Medicine and the Pursuit of Health», by Leon Kass, en Concepts of Health and Disease-, ed. by Caplan-Engelhardt-Mc Cartney, Addison-Wesley, 1981. Cf. José Alberto Mainetti. Bioética Fundamental: la Crisis Bioética, op. cit. Cf. José Alberto Mainetti. La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina, Quirón, La Plata, 1988. Cf. José Alberto Mainetti. «Bioética: una nueva filosofía de la salud», en Boletín de la OPS, vol. 108, Nros. 5 y 6 Mayo y Junio, 1990, 599-60 1; «Bioética y la justificación del derecho a la salud», en Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires (en prensa). Cf. José A. Mainetti. «La revolución de Galatea». Quirón, vol.. 20, No. 1, La Plata, 1989. Cf. José A. Mainetti. «Kant y la introducción del sujeto moral en medicina», Cuadernos de Etica, Nº 7, junio 1989, p. 51-57. Cf. José A. Mainetti. Introducción a la Bioética. Quirón, La Plata, 1987. («La Fundamentación de la Etica Biomédica», p. 7-13).

Capítulo II: PARADIGMA DISCIPLINARIO

2. 1. Teorías éticas El paradigma disciplinario de la bioética -o modelo de los principios, propuesto originariamente en el libro ya clásico de Beauchamp-Childress Principles of Biomedical Ethics (1979)- es un sistema de argumentación moral con cuatro niveles de justificación (teorías, principios, reglas y casos o juicios particulares), aplicado a resolver los conflictos y dilemas morales de la experiencia clínica.(1) Las teorías éticas o filosofías de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad -de la virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la acción humana. Se observa que los términos morales aquí empleados califican tres orientaciones fundamentales de la ética, según se ponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la acción humana.(2) Las teorías de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una acción es moral o inmoral según exprese virtudes (por caso, compasión o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobardía) del sujeto. Las teorías deontológicas sostienen que ciertas características intrínsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su correccíón o incorrección, independientemente de los fines y consecuencias. Las teorías consecuencialistas privilegian los buenos resultados de la acción (salud, bienestar) medida en términos de eficacia y eficiencia. Una adecuada teoría moral debe contemplar estos tres aspectos de la acción humana, más allá del predominio entre ellos que motiva el debate. La dicotomía teleología-deontología, introducida por C. D. Broad en 1930, sirve para encasillar la mayor parte de las controversias ético-biomédicas.(3) Utilitarismo. Constituye la versión más importante de las teorías teleológicas (del griego télos = fin) o consecuencialistas, centradas en las consecuencias de las acciones; fue ya propuesto por D. Hume (1711-1776), presentado con ese nombre por J. Bentham (1748-1832), y desarrollado por J. S. Mill (1806-1878). En su formulación clásica el principio de utilidad, como le llama Bentham, establece que una acción es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balance de buenas consecuencias respecto de cualquier otra acción alternativa. Bentham identifica el «bien» en cuestión con el placer o la felicidad, y el mal con el dolor o la infelicidad. Mill distingue el placer por su cualidad sensual o de orden superior, y ex-tiende la aritmética o cálculo del bienestar desde el individuo a la sociedad (utilitarismo social: «El mayor bien para el mayor número»). A pesar de sus obvios méritos el utilitarismo clásico ha suscitado varios críticas u objeciones, entre éstas dos principales.(4) Uno de los argumentos antiutilitaristas va contra el método de maximizar el bien de la mayoría sin tomar debidamente en cuenta a los individuos, el respeto a sus derechos y razones de justicia. Ejemplo de ello en el debate bioético contemporáneo lo constituye el trasplante de órganos, pues las consideraciones utilitaristas tienden a «sacrificar» al donante en beneficio de la sociedad o el bien común. Este argumento es muy antiguo, se hizo doctrina en la sentencia «el fin no justifica los medios», y su ilustración como dilema trágico se encuentra en la historia de Agamenón y de Ifigenia, en
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el principio de Caifás y en la pregunta de lván en Los Hermanos Karamazov: si estaría justificada la felicidad de todo el mundo, al precio del sacrificio de un inocente.(5) Por otra parte, segunda objeción antiutilitarista, el hedonismo se revela insuficiente para dar plena cuenta del bien, aquello a que los hombres tienden, pues entre éstos muchos desestiman el placer para perseguir otras cosas tenidas por buenas o valiosas. Los utilitaristas contemporáneos responden a ambas críticas modificando la teoría clásica sin abandonar su idea central, que las consecuencias son lo único a tener en cuenta moralmente. Nueva formulación es el llamado utilitarismo de la regla, por contraste con la versión original, ahora bautizada utilitarismo del acto. El punto crítico de este último, o utilitarismo clásico, es la evaluación de cada una de las acciones individuales con referencia a sus propias consecuencias particulares. Si en ocasiones, por ejemplo, mentir puede tener buenas consecuencias, en general ocurre lo contrario, son malas las derivaciones de la mentira. La mentira tiene patas cortas... Por eso, en vez de evaluar cada acción individual siguiendo el principio de utilidad, deben establecerse reglas conforme a ese principio, para maximizar las buenas consecuencias, y las acciones individuales deben entonces juzgarse correctas o incorrectas por referencia a las reglas. Así, una acción puede ser incorrecta, aún cuando produce más beneficio que daño, si viola una regla que en general y a la larga asegura los mejores resultados. Otra reformulacíón del utilitarismo original es el utilitarismo pluralista y preferencialista, que admite la existencia de otros bienes además del placer, los cuales deben ser optimizados, entre ellos la autonomía y la satisfacción de las preferencias e intereses personales. De tal manera se rechaza el hedonismo, la vieja y simple idea de que las cosas son buenas o malas según como nos hagan sentir, lo cual es más bien al revés, el placer o la felicidad, son la respuesta a la posesión de las cosas que reconocemos en sí mismas como buenas: las cosas no son buenas porque nos placen sino que nos placen porque son buenas.(6) Deontologismo. Si para las teorías consecuencialistas se debe hacer lo que es bueno, para las deontológicas (del gr. deón = deber) es bueno hacer lo que se debe. Una teoría es deontológica si y sólo si algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) aún cuando sus consecuencias son en balance malas (buenas). Habrían pues características intrínsecas o formales que hacen a una acción correcta, independientemente de, o lógicamente anterior a, cualquier especificación del bien. Si la mentira es incorrecta, no podemos justificar su empleo con los pacientes. Por tal razón las teorías deontológicas toman a menudo la forma de una apelación a los derechos en los obligaciones morales. La noción de derechos personales no es utilitarista, sino al revés: es una noción que pone límite sobre cómo un individuo debe ser tratado, independientemente de los buenos propósitos que puedan lograrse. La moralidad se basa en el cumplimiento de una ley, mandato o prohibición de naturaleza divina, natural, humana o social.(7) La ética de Kant (1724-1804) representa una posición deontológica rigorista, en la cual las consideraciones teleológicas o consecuencialistas resultan irrelevantes. Las obligaciones o deberes morales no son «imperativos hipotéticos», del tipo «si quiero tal cosa debo hacer tal otra» -por tanto, man-datos fundados y condicionados por nuestros deseos, que se justifican simplemente por la relación entre medios y fines-, sino «imperativos categóricos», de la forma «debo hacer esto y punto», fundados en la razón y derivados de un principio que toda persona racional debe aceptar; es el «imperativo categórico», cuya primera formulación reza así: «Obra de modo que puedas querer la máxima de tu acción como ley universal» Para explicar el imperativo categórico pone Kant su célebre ejemplo de la promesa respecto a la devolución de un préstamo. Romper una promesa (formularla sin poder cumplirla a fin de persuadir al prestamista) no es una acción moralmente legítima porque la máxima en ella implícita (toda vez que necesites un préstamo promete devolverlo, aún cuando sepas que no puedes hacerlo), es decir, la regla de que uno debe romper su promesa si ello resulta conveniente, no pasa la prueba del imperativo categórico y se autoexcluye. Sería inconsistente que uno quisiera tal cosa como ley universal de la naturaleza, porque la misma existencia de la institución de la promesa presupone que los personas guarden normalmente sus promesas aún cuando ello resulte inconveniente. La segunda formulación del imperativo categórico (quede a un lado la cuestión de si se trata de dos versiones de una misma idea o de dos ideas de verdad diferentes) dice así: «Obra de modo que trates a la humanidad, en tu propia persona o en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca sólo como un medio». Está aquí, por un lado, la idea del valor «fuera de precio» del ser humano, fin en sí mismo y relativamente al cual las cosas tienen valor, como medios para alcanzar los fines de aquel. Está también, más hondamente, la idea de la «dignidad humana», el valor intrínseco del ser humano en virtud de su naturaleza racional, como agente autónomo, vale decir inteligente y libre, capaz de tomar sus propias decisiones fijando sus propios objetivos y guiando su conducta por la razón. Como la ley moral es la ley de la razón, los seres racionales son la encarnación de la ley moral misma -el querer por deber o buena voluntad, lo único moralmente valioso en el mundo- y por tanto merecedores de respeto a su racionalidad, de trato como fines y no como medios, esto es, como personas.(8) La moralidad, pues, consiste para Kant en seguir reglas absolutas, reglas que no admiten excep34

ción alguna. Por ejemplo, nunca se debe mentir, ni siquiera cuando la mentira tenga motivo piadoso o altruista. Kant mismo ilustra esto con su célebre «caso del asesino inquiridor», donde toma un partido en el que muy pocos podrán acompañarle.(9) La convicción rigorista kantiana se apoya en dos argumentos derivados de sendas formulaciones del imperativo categórico. No podríamos querer que mentir fuera ley universal porque resultaría contradictorio o autoexcluyente: si se perdiera la confianza en lo que se dice, nadie creería las mentiras, pues la existencia de éstas depende justamente de la creencia universal en la veracidad. Además, si la persona A miente a la persona B en orden a ulterior designio, entonces A está usando a B meramente como un medio para un fin: A falta el respeto a la persona de B, a su dignidad como ser humano y así actúa inmoralmente. Se ha replicado al poco satisfactorio argumento de Kant contra la mendacidad benevolente, que su regla de universalización de las máximas no está bien aplicada en este caso, pues adolece de una correcta descripción empírica de la acción, y la máxima de esta última no ha sido bien construida. De acuerdo a cómo se describa la acción, puede ésta caer bajo una u otra regla, por ejemplo: «Es permitido mentir cuando hacerlo salvaría la vida de alguien». Tal regla es universalizable y no se autoinvalida porque no existe la reciprocidad del respeto con el asesino inquiridor que me usa como medio para un fin juzgado malo universalmente. «Se puede mentir a quien me viola como persona»: esta regla no invalida la confianza normal entre los hombres, sólo excluye a quienes no tienen derecho a la veracidad ni de hecho lo esperan de nosotros, como es el caso de los asesinos, que actúan de mala fe y por otra parte saben que no cuentan con nues-tro apoyo. La dificultad con la posición de Kant y los deontologistas extremados acerca de las reglas morales como absolutas, está en el hecho de que una acción puede responder a más de una regla y en ocasiones a dos reglas en conflicto, ante lo cual es necesario la opción.(10) Sin renunciar al gran criterio kantiano de universalización de las máximas, no es necesario tener éstas por absolutas como requisito de consistencia. Lo único que requiere la idea central de Kant es que cuando violemos una regla lo hagamos por razones que queramos aceptables por cualquiera que estuviera en nuestro lugar. Para el caso del asesino inquiridor, está claro que con dicha argumentación podemos violar la regla de veracidad o no mendacidad.(11) Como ocurre en el utilitarismo, también en el deontologismo se distinguen las formas del acto y la regla, y los tipos monista y pluralista. El debate entre utilitaristas de la regla y deontologistas de la regla suele ser una «pelea familiar», puesto que ambos enfatizan los principios y los reglas (a menudo los mismos principios y reglas).

2.2. Principios Normativos Tres principios normativos (o cuatro si se desdobla el primero de ellos) constituyen el eje del modelo ya clásico de la bioétíca, llamado justamente modelo de los principios: beneficencia (y nomaleficencia), autonomía y justicia. Aparte la cuestión de cómo se derivan, de su prioridad y de su aplicación, se advierte el fuerte carácter utilitarista del primero y deontológico del segundo, en tanto que el tercero representa un equilibrio en la ponderación de ambas teorías éticas. Beneficencia (del lat. bonum facere, lit. «hacer el bien») y No-maleficencia (del lat. non malum facere, lit. «no hacer daño»). El sentido etimológico de beneficencia y no-maleficencia refleja mejor el concepto de sendos términos morales que los usos corrientes en nuestra lengua, beneficencia como caridad o filantropía y maleficencia como malevolencia o malicia, intención dañina. Quizá sea más propio hablar en español de principios de beneficio y no maleficio. En cualquier caso, hacer el bien y no hacer el mal constituyen la fórmula originaria de la moralidad individual y social, Y ambos, no dañar y ayudar al otro se pueden derivar de la misma infirmitas de lo naturaleza humana.(12) Difieren los moralistas acerca de si no-maleficencia y beneficencia son dos deberes distintos o separados. Suele establecerse, siguiendo a W. Frankena(13), una gradación de obligaciones no-maleficenciabeneficencia que incluye cuatro elementos en orden jerárquico o precedencial: 1. Se debe no infligir mal o daño (principio de no-maleficencia). 2. Se debe prevenir el mal o daño. 3. Se debe remover el mal. 4. Se debe hacer o promover el bien. El deber pasivo o negativo (1) de no-maleficencia (abstenerse del mal) tiene precedencia sobre los deberes de beneficencia positiva o activa (2-4), al punto que para algunos estos últimos no serían deberes en sentido estricto sino ideales morales o actos supererogatorios, moralmente justificados pero no requeridos, en todo caso deberes de obligación imperfecta que no generan un derecho correlativo. Cabe admitir que no causar daño es más mandatorio u obligante que producir beneficio (no es lo mismo arrojar a otro al agua que arrojarse al agua por él). Sin embargo, debe delimitarse una obligación moral de asistir a otros con actos positivos de beneficencia, en circunstancias que no impliquen riesgos consi35

derables para los agentes, como asimismo es preciso definir un deber de beneficencia para las acciones sociales o de bien común (salud pública, por ejemplo). De ambos modos, nos aproximamos al ethos de la profesión y la institución médicas. Para la ética médica, en consecuencia, es útil tratar juntos, como caras de la mismo moneda, los principios de beneficencia y no-maleficencia, rindiendo honor a la tradición hipocrática formulada en sendas cláusulas de Juramento y Epidemias, y consagrada en el latinazgo primum non nocere.(14) Sin duda en el contexto deontológico profesional se perfilan con rasgos propios los conceptos de beneficencia y maleficencia (tipos de daño y beneficio, sujetos comprendidos en la obligación moral), las conductas responsables (el «debido cuidado» y la mala práctica o negligencia, impericia e imprudencia) y los juicios sobre casos particulares (aplicaciones del principio de utilidad). Este último punto merece aquí una explanación. Como la vida moral no consiste en dos vidas paralelas, la de producir beneficio y la de evitar daño, es indispensable un principio de balance o ponderación. No hay mejor ejemplo de ello que la práctica médica actual, espada de doble filo, que siempre entraña daños efectivos o posibles, y exige entonces el análisis costos-beneficios y riesgos-beneficios. Esta metodología o procedimiento de decisión en biomedicina, que en general responde al concepto evaluativo de «calidad de vida», plantea cruciales cuestiones morales, y la mera consideración economicista, a la que es proclive el utilitarismo, debe complementarse con otras consideraciones de principio o deontológicas. La violación de la regla de «no dañar», en particular cuando el daño equivale a muerte, necesita de justificaciones que tradicionalmente han tomado la forma de principios, hoy revisados en su validez y vigencia al aplicarse a las nuevas situaciones que origina la tecnología biomédica. Son aquellos el principio de doble efecto, la distinción entre matar y dejar morir (eutanasia activa y pasiva), la determinación de tratamientos opcionales y obligatorios (medios ordinarios y extraordinarios).(15) Autonomía (del gr. autos = uno mismo y nomos = regla; lit. «gobierno propio o autodeterminación») es la condición del agente moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por la autonomía de las personas, e implica un derecho de no-interferencia y una obligación de no coartar acciones autónomas. El análisis filosófico del concepto de autonomía permite distinguir dos componentes del mismo. Uno es la racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente los situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ellos), y otro es la libertad o no-control (derecho y facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coerción o restricción). Según el énfasis en uno u otro de ambos elementos resultan dos diferentes nociones de autonomía, llamadas libertaria y racionalista. La primera se asocia con Bentham y Mill, y la tradición angloamericana en materia política, económica, ética y legal.Lo que cuenta es la libre decisión, no la autenticidad o racionalidad de la misma: es la autonomía moral del individuo como concepto propio de la modernidad.(16) La segunda está representada paradigmáticamente por Kant y la tradición filosófica europea que justifica el paternalismo: es la autonomía moral de la voluntad como legislador universal, el actuar conforme a principios morales que puedan ser queridos universalmente válidos por toda persona. Fuera de este orden moral, las acciones individuales no son autónomas sino heterónomas, no obedecen a nuestra naturaleza racional sino a nuestra naturaleza animal (deseos, impulsos, hábitos, etc.). Ambas nociones, libertaria y racionalista de la autonomía se conjugan en un concepto amplio de autonomía moral, que se aplica a la decisión de una persona cuando aquella deriva de los propios valores y creencias de ésta, se basa en un conocimiento y entendimiento adecuados, y no está sujeta a coerción externa o interna. El de autonomía es, sin duda, uno de los más complejos conceptos morales, que todavía se complica por el plano jurídico, la autonomía como autodeterminación legal, centrada en el poder, la autoridad y la competencia sobre las decisiones. No es necesario señalar la novedad e importancia pa-ra la medicina del principio de autnomía, con sus fundamentos sociopolíticos, legales y filosóficos; la apelación a la autonomía representa la vanguardia de la ética médica, si bien hoy su lugar en ésta tropieza con los propios límites.(17) Nada que pueda identificarse a un deber de respeto a la autodeterminación de los pacientes aparece en el Juramento Hipocrático; hay que esperar hasta los modernos códigos deontológicos para que despunte la idea.(18) La introducción del sujeto moral en medicina mediante el principio de autonomía ha puesto en jaque al tradicional paternalismo beneficentista, el comportamiento del médico como paterfamilias y tirano benigno, quizás el «pecado histórico» de la ética médica. La conquista del paciente como agente responsable en la atención de la salud, capaz de saber y decidir, se ha expresado en la fórmula del consentimiento informado, que conjuga los dos señalados componentes de la autonomía, puesto que la información es esencial a la racionalidad (es preciso comprender la situación antes de poder decidir lo que se debe hacer al respecto), y el consentimiento presupone la libertad. El principio de respeto a la autonomía es, sin embargo, el más difícil de manejar en la relación terapéutica, que requiere el ideal de un médico cualificado y un enfermo competente.(19) Por otra parte, el principio de autonomía suele entrar en conflicto con los de beneficencia, -no-maleficencia y justicia, originando situaciones dilemáticas desde el punto de
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vista moral (in extremis, las decisiones sobre «salvar o dejar morir», desde el rechazo del tratamiento al suicidio autónomo).(20) Justicia. (del lat. iustitia, en el sentido originario o «físico» = corrección o adecuación, ajuste a un modelo) es el principio ético del orden social, la estructura moral básica de la sociedad que condiciona la vida de los individuos. Asi, desde Platón, justicia representa la virtud común, fundamento de la conducta individual y política. En el cuento de Borges La lotería en Babilonia se describe una comunidad que ha adoptado un «sistema» de azar para la distribución periódica de los roles individuales con las cargas y beneficios sociales correspondientes. lntuimos, tras la arbitrariedad de la lotería como modelo del orden social, que debe haber un principio válido de justicia, distinto e independiente de los de beneficencia y autonomía.(21) Según la tradición jurisconsulta romana, la justicia se entiende ante todo en términos de merecimiento, «dar a cada uno lo suyo» (suius quique tribuere): una persona es tratada con justicia cuando recibe lo debido, sea lo merecido, beneficio o perjuicio, premio o castigo (lo contrario es injusticia, injusto). Otra distinción clásica es entre justicia conmutativa o retributiva, que regula los relaciones entre las personas, y la justicia distributiva, que regula las relaciones del estado con los ciudadanos. La justicia sanitaria se refiere mayormente a la justicia distributiva y comparativa, relacionada a la asignación de recursos escasos y a la competencia entre distintos reclamos que es necesario balancear. De aquí el concepto de equidad como principio formal de la justicia: «los iguales deben ser tratados igualmente y los desiguales desigualmente».(22) Los principios materiales de la justicia identifican una propiedad relevante que sirve como base para la distribución de cargas y beneficios: 1) A cada uno igual parte, 2) A cada uno según su necesidad, 3) A cada uno según su esfuerzo, 4) A cada uno según su contribución social, 5) A cada uno según su mérito. En la historia del pensamiento occidental han cobrado vigencia sucesivamente cuatro principales concepciones de la justicia social: 1) la justicia como proporcionalidad natural, 2) la justicia como libertad contractual, 3) La justicia como igualdad social, 4) la justicia como bienestar colectivo.(23) En el debate contemporáneo sobre la justicia compiten teorías igualitarias, que enfatizan igual acceso a los bienes primarios (los marxistas acentúan la necesidad), libertarios, que enfatizan los derechos a la libertad social y económica, y utilitaristas, que enfatizan el uso mixto de tales criterios, a fin de maximizar la utilidad pública y privada. El surgimiento de la bioética en EE.UU. se ha dado junto a la teorización sobre la justicia y sus aplicaciones en biomedicina, en particular el derecho a la salud y el sistema de macro y micro asignación de recursos en la atención médica. La recesión económica de los años 70 agudizó la conciencia del precio de la salud, una explosión de costos sanitarios sin resultados eficientes terminó con la pretendida ecuación «atención médica igual a salud». La economización de la medicina no ha hecho sino crecer desde entonces, y con ella se replantea el problema de la justicia distributiva en la política sanitaria.(24) Las tres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, liberal y redistribucionista- compiten en la fundamentación moral de los sistemas alternativos de acceso a la salud: socializado, liberal y mixto. En cualquier caso, la justificación del derecho a la salud mediante el principio de justicia es otra conquista de la bioética, junto a la introducción del agente moral por el principio de autonomía, y la valoración de la vida humana con el principio de utilidad o beneficio. Los tres megaproblemas de la medicina posmoderna -costos, responsabilidad y calidad en la atención de la salud- tienen así una respuesta, o al menos un planteamiento sistemático, desde el nuevo orden bioético.(25) DOS MODELOS DE RELACION MORAL MEDICO-PACIENTE
PARADIGMA DISCIPLINARIO PATERNALISTA MODELO CONTRACTUALISTA

Teorías

utilitarista deontológica beneficencia autonomía justicia veracidad confidencialidad consentimiento Tarasoff

Utilitarista

Deontologica

Principios

Beneficencia

Autonomía

Reglas

Deberes prima facie (privilegio terapéutico)

Obligaciones contractuales

Casos

Tarasoff 1
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Tarasoff 2

2.3. Reglas Morales En el paradigma bioético de razonamiento moral en cuatro niveles, principios y reglas constituyen las guías para la acción, en tanto ésta es prohibida, requerida o permitida; los principios son de carácter más general y sirven a menudo como fuentes de las reglas; éstas particularizan y precisan mejor aquellas acciones con las apuntadas características del lenguaje prescriptivo. Obsérvese, de paso, que los códigos de ética profesional, la deontología médica en nuestro caso, suelen limitarse a este nivel de las reglas, sin necesidad de derivar éstas y examinarlas críticamente a la luz de principios y teorías morales. Del principio de beneficencia y no maleficencia -producir el bien y evitar el mal- se derivan las siguientes reglas morales que prohiben infligir a otro, sin adecuada justificación, los daños de referencia: no matar, no causar dolor, no incapacitar, no privar de libertad, no privar del placer. Pero beneficencia y no-maleficencia no son las únicas características que hacen moralmente correctas las acciones. D. Ross propone otras «right-making» propiedades y deberes prima facie, tales como fidelidad a las promesas, honestidad y justicia. Mi relación moral con el otro no se reduce al beneficio y no-maleficio, implica además deberes condicionales por ser de tal manera (por ej., guardar un secreto) que serían deberes propios de no mediar algún otro deber también significativo.(26) Hay, por ejemplo, cinco otras reglas que prohiben cierta clase de acciones, las cuales generalmente causan mal o daño, aunque no necesariamente todo acto de esta naturaleza causa un mal o daño: no engañar, no romper una promesa, no calumniar, no violar la ley, no descuidar su deber («deber» significa lo que es requerido por un rol o profesión en par-ticular). En la relación terapéutica, extensiva a la investigación clínica, se destacan tres reglas morales de carácter deontológico como obligaciones del profesional: confidencialidad, veracidad y consentimiento informado. Confidencialidad. La regla de confidencialidad o del secreto establece que se debe guardar o no revelar información de naturaleza personal obtenida en una relación fiduciaria. Privacidad y fidelidad son, por tanto, las dos variables de la regla, sus momentos «objetivo» (cantidad y calidad de la información) y «subjetivo» (grado de compromiso entre las partes). La privacidad es una prerrogativa y un derecho universal de las personas, en virtud de su intimidad o identidad, la cual debe ser protegida. La confianza es un requisito de la relación interpersonal, que obliga a mantener una promesa sobre el control de la información confidencial. La regla de confidencialidad puede apoyarse alternativamente tanto con argumentos deontologistas como utilitaristas, derivándola ya sea del principio de autonomía, ya bien del de beneficencia y nomaleficencia, según consideraciones sobre el respeto a las personas o sobre la seguridad de las mismos, respectivamente. Otra cuestión que se plantean consecuencialistas y deontologistas es la de si la regla de confidencialidad constituye un deber absoluto o sólo prima facie, que nunca debe violarse o bien que es permitido hacerlo justificadamente cuando otros deberes más fuertes están en juego. La tradición del secreto profesional en la relación médico-paciente se remonta al Juramento Hipocrático: «Callaré todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse en secreto».(27) Aún cuando la cláusula del Juramento está más próxima del secreto pitagórico que del moderno principio de privacidad, los códigos deontológicos siempre han enfatizado el secreto médico como norma de conducta indispensable para la buena relación terapéutica. También ha sido permanente la discusión acerca del alcance del deber de confidencialidad, cuya violación a veces se justifica por el privilegio terapéutico (derecho pero no deber de revelar información) y otras por el cumplimiento de un deber más obligante, ya sea legal y contemplado en los códigos (declaración ante los poderes públicos: seguridad, justicia, salud o prevención epidemiológica) o estrictamente moral (protección del bienestar individual o social). A propósito del caso Tarasoff reaparecerá el tema. Veracidad. El deber de veracidad consiste en decir la verdad y no mentir o engañar a otros. Tiene la regla, pues, un aspecto objetivo o descriptivo (verdad - falsedad de la información) y otro intencional o subjetivo (autenticidad - mendacidad). Ya se le considere o no una regla moral independiente, la veracidad puede fundamentarse en criterios tanto deontológicos como utilitaristas, por ejemplo el respeto a las personas o autonomía, el contrato social o fidelidad, la cooperación o buena relación interhumana (la mentira falta al respeto de los personas y su autonomía, viola contratos implícitos y menoscaba toda relación basada en la confianza). También se debate sobre el carácter ya absoluto o bien prima facie del deber de veracidad, según se entienda éste como un derecho inalienable de los individuos o que requiere justificación cuando entra en conflicto con otros deberes. En los códigos de ética médica, desde los antiguos a los modernos e incluso actuales, se omite o no se trata explícitamente un deber de veracidad, con lo cual no se hace otra cosa sino legitimar la institución médica de la mendacidad terapéutica, un caso privilegiado de mentira piadosa, altruista o benevolente, que se fundamenta en el beneficio del engaño para el paciente, a quien por otra parte no se considera en condiciones de comprender lo verdad ni de querer saberlo (y para esto último está en su derecho). Más adelante reaparecerá el tema, a propósito de los dos modelos en conflicto de responsabilidad médica, el paternalista tradicional y el contractualista innovador.(28)
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Consentimiento Informado. La figura del «ínformed consent» -la adhesión racional y libre del paciente al tratamiento médico (o del sujeto a la experimentación clínica)- -se desprende según se ha visto del principio de autonomía, al que calcan perfectamente los dos componentes de la regla, dado que la información es esencial a la racionalidad (es preciso comprender una situación antes de decidir sobre ella) y el consentimiento presupone libertad. La justificación autonomista no excluye otra utilitarista y beneficentista del consentimiento informado, que en general puede considerarse un medio eficaz para promover la responsabilidad individual y social en la atención de la salud. En muchos países el consentimiento informado no es hoy sólo regla moral (elección autónoma) sino también fórmula legal (autorización escrita). La historia de la doctrina jurídica del consentimiento informado tiene dos raíces principales: una es la de las regulaciones de la experimentación biomédica en sujetos humanos, a partir del código de Nuremberg (1947) y la declaración de Helsinki (1964). Otra es la jurisprudencia en casos de malpra-xis médica.(29) Información y consentimiento son los dos componentes del consentimiento informado, y ambos se desdoblan conformando cuatro elementos: 1. Revelación de la información; 2. Comprensión de la información; 3. Consentimiento voluntario; 4. Competencia para consentir. Respecto de qué tipo de información debe recibir el paciente se han dado sucesivamente (y se dan siempre conflictivamente) en la jurisprudencia tres principales criterios: 1. Lo que considera la comunidad científica; 2. Lo que la persona razonable desea saber; 3. Lo que un paciente personalmente desea saber. En cuanto al concepto de competencia para consentir (o rechazar) un tratamiento, también cuenta con diversos estándares o criterios, que pasan por la racionalidad o irracionalidad de las decisiones. El desideratum de consentimiento (o rechazo) válido -más allá del recaudo legal o burocrático- implica, en suma, adecuada información, no-coerción y competencia.(30) 2.4. Casos paradigmáticos y modelos de responsabilidad médica El modelo de razonamiento moral con cuatro niveles teóricos de análisis culmina en el juicio sobre casos particulares. Cuando dichos casos plantean no sólo situaciones o problemas morales -circunstancias en las cuales una opción de conducta debe tomarse, y que requiere a la vez el conocimiento de lo que es bueno hacer y la justificación de la alternativa elegida como lo que es bueno hacer-, sino dilemas estrictos -a la vez se sabe que algo debe hacerse y no hacerse- estamos ante casos paradigmáticos.(31) A continuación examinaremos uno de esos casos dilemáticos (el caso Tarasoff, fallo judicial en la Corte Suprema de California, 1978), para luego describir dos modelos de relación moral médico-paciente.(32) Un médico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana Tarasoff, una joven asesinada por un psicópata paciente de aquel y a quien había confiado sus intenciones para con la víctima. El psiquiatra trató de hospitalizar a su pacíente, pero no comunicó a la joven el peligro que ella corría. En el tribunal la justicia se dividió en dos posiciones contrastantes. La opinión mayoritaria lo declaró culpable al psiquiatra de negligencia profesional, alegando que la obligación de proteger a las personas de agresiones violentas sobrepasa la regla deontológica de confidencialidad, y en tales casos se debe advertir directa o indirectamente al individuo involucrado. La opinión minoritaria, por el contrario, defendió la conducta del psiquiatra como protector de los derechos del paciente al no violar el secreto profesional. Pero además, apoyándose en argumentos consecuencialistas, se insiste en la ventaja para el bien público de mantener estricta reserva de la información psiquiátrica. La no observancia de la regla frustraría el tratamiento psiquiátrico, al perder confianza y alejarse del mismo los pacientes, aumentando así, lejos de disminuir, el peligro de agresiones violentas. Aún si se internara a todos las personas que formulan amenazas (...) la sociedad sería la damnificada, pues son pocas aquellas que presentan un efectivo riesgo de violencia, mientras que la mayoría inocua, una vez internada, no podría contar con el beneficio del tratamiento psico-terapéutico, basado en la relación fiduciaria. El caso Tarasoff es fino ejemplo de un dilema ético planteado en los términos del modelo de argumentación moral que llamamos paradigma disciplinario de la bioética. Se trata, efectivamente, de un dilema, pues se debe elegir entre dos acciones opuestas, aún sabiendo que ninguna de éstas es incontrovertible. Ambas argumentaciones contrarias en el juicio, la de la mayoría y la de la minoría, apelan a distintas alternativas en los respectivos niveles de análisis moral. La mayoría desaprueba la conducta del psiquiatra (éste debió comunicar su información) invocando una excepción obligatoria a la regla de confidencialidad, apelando al principio de beneficencia y por encima de éste a una teoría ético consecuencialista (utilitarismo del acto). La minoría considera que el psiquiatra ha actuado correctamente, de acuerdo con la regla del secreto profesional, que se ampara en el principio de autonomía cuya fundamentación final podría ser una teoría ética deontológica. Sin embargo, para el caso se recurrió a una teoría ética teleológica, en un típico ejemplo de razonamiento utilitarista de la regla. En suma, la misma teoría da lugar a dos líneas de argumentación que no justifican de manera incontrovertible una conducta determinada: hay elementos para juzgar moralmente correcto el comportamiento del psiquiatra, y otros para juzgarlo incorrecto.
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Del paradigma disciplinario de la bioética se despren-den dos modelos en conflicto de relación moral médico-paciente: el paternalista tradicional y el contractualista moderno, dos tipos ideales de responsabilidad médica, que en definitiva apelan a una síntesis dialéctica.(33) El paternalismo, acaso el peccatum historicum de la ética médica, es actuar como padre (o madre: maternalismo), en beneficio del paciente pero sin su consentimiento. Suele distinguirse un paternalismo «débil» y otro «fuerte», esto último cuando se trata de una acción emprendida por una persona a favor de los mejores intereses de otra pero contra el consentimiento de ésta.(34) El contractualismo tiene su origen en la tradicíón ilustrada del contrato social y la teoría del estado como de naturaleza no ya divina sino popular; el modelo contractual consiste en un proceso de decisión compartida entre agentes morales que respetan derechos y obligaciones como reglas de juego. La aparición reciente en medicina de este modelo de autonomia y derechos, basado en la filosofía racionalista y la teoría política liberal, representa una reacción frente al paternalismo tradicional y una innovación para la toma de decisiones y responsabilidades en la atención de la salud. Cabe formular críticas a sendos modelos de relación moral médico-paciente. El paternalismo ha entrado en el ocaso con la sociedad tecnológica e informada que desafía toda autoridad, y la crisis de la razón médica cuestiona la bondad de la pretendida benevolente beneficencia de aquel. Asimismo, ya son sensibles los limites y peligros del modelo contractual, que no se ajusta a la naturaleza de la relación terapéutica, subvierte el concepto de autonomía y tiende al legalismo o al minimalismo moral. Más allá de uno y otro modelo es preciso remodelar la relación médico-paciente, fundada en la philia, la amistad o camaradería de sus términos, el encuentro de una confianza y una conciencia, un enfermo competente y un profesional calificado y responsable: en suma, una singular y rica relación humana, paradigma de humanidad, compasión y respeto.(35) De aquí el resurgimiento de la teoría de la virtud en la ética médica más reciente, la apelación a los hábitos morales dentro de la profesión y en el orden civil, que comprende tanto las virtudes del buen médico (integridad, respeto, compasión), como las virtudes del buen paciente (sinceridad, probidad, equidad, tolerancia y confianza).(36) NOTAS
1. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics New York. Oxford University Press, 1979. Caracteriza el razonamiento moral el uso de un lenguaje prescriptivo que incluye términos valorativos (bueno, deseable) y términos prescriptivos sensu stricto (deber, obligación), cuya universalidad la distingue de otros lenguajes prescriptivos (jurídico, religioso). La expresión gráfica de este modelo de los principios es la siguiente:

1. Teorías

2.Principios

3. Reglas

4. Juicios

Ejemplo (tomado de M. J. Bertomeu) 4. Un médico considera que debe / es bueno decir la verdad a su enfermo sobre su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 3. Invoca una regla que dice: es bueno / se debe decir la verdad. 2. Invoca un principio general: decir la verdad es bueno / se debe porque cumple con el respeto por las personas. 1. Invoca una teoría ética cuyo principio central sería tratar a las personas con respeto, igual dignidad, etc. Los niveles 4 y 3 son los comúnmente apelados por la deontología tradicional. 2. Cf. James F. Childress «The normative principles of medical ethics», en Robert M. Veatch, ed. Medical Ethics, Jones and Bartlett Publishers, Bostan, 1989. Los tres aspectos morales de la acción humana se desglosan así:

1 . Agente (T. de la Virtud)

2. Acto (T. deontológicas)

3. Resultado (T. Teleológicas)

El caso siguiente es ilustrativo de las tres perspectivas en el análisis moral. Se trata de una niña de 5 años de edad atendida en un centro médico debido a una deficiencia renal colateral de una glomerulonefritis. Estaba bajo diálisis renal crónica, por lo que se consideró la posibilidad de un trasplante de riñón. El éxito de este procedimiento en su caso particular era cuestionable. Se presumía, además, que el riñón trasplantado no sufriría la misma enfermedad. Luego de discutir el problema con los padres de la paciente, se decidió proseguir con los planes de trasplante. Se tipificó el tejido del riñón y se comprobó que no sería fácil encontrar donantes. Sus hermanos de 2 a 4 años de edad eran muy pequeños para ser donantes. Su madre resultó no ser histocompatible, pero sí su padre. Este fue sometido a un arteriograma y se descubrió que tenía una circulación anatómicamente favorable para el trasplante y así se le trasmitió, en una reunión a solas con él. También se le dijo que el pronóstico de su hija era bastante incierto. Después de pensarlo, el padre de la niña dijo que no deseaba donar su riñón a su hija. Admitió que no tenía el coraje suficiente y que, particularmente por el pronóstico incierto, la poca posibilidad de un riñón cadavérico, y el grado de sufrimiento ya soportado por la niña, decidía no donarlo. El padre pidió al médico que dijera a su familia que no era histocompatible. Temía que al saber la verdad, lo acusaran de haber dejado morir a la pequeña. Dijo que ésto «destruiría su familia». Aunque no compartía la decisión del padre de la paciente, el médico finalmente accedió a decirle a la esposa que «por razones médicas» no era conveniente que el padre fuera el donante. 3. Una tercera teoría ética, la clásica de la «ley natural», de carácter intermedio, a la vez moderadamente eudemonista y deontológica -según la cual las acciones son moralmente apropiadas en la medida que se conjugan con nuestra naturaleza y fin como seres humanos- suele apelarse para fundamentar las virtudes o facultades morales correspondientes a los principios

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que rigen la vida moral. 4. El utilitarismo fue sin duda una revolución en la ética -la moralidad no ya como asunto religioso o de deberes abstractos, sino relativa al logro de la felicidad en este mundo: «El destino de las grandes ideas -ha dicho alguien- es nacer como paradoja y morir como trivialidad». 5. Jesús afirmó expresamente que la traición de Judas no se justificaba porque fuera efectivamente un medio para la salvación de la humanidad. 6. El utilitarismo del acto ha alcanzado notoriedad como ética de la si-tuación o situacionismo, representada en bioética por uno de los pione-ros de ésta, Joseph Fletcher, quien señala a la medicina clínica como modelo epistemológico de la ética general. Cf. Joseph Fletcher Situation Ethics: The New Morality, Philadelphia: Westminster Press, 1966. 7. Las teorías deontológicas conforman cuatro tipos: paradigma judeo-cristiano, Kant, intuicionistas de Oxford (inherentistas, carácter intrínseco de la corrección o no de los actos, prima facie «duties» de W. D. Ross) y contractualistas (John Rawls). 8. El principio kantiano del respeto a las personas alcanza aguda expre-sión en su teoría retributiva y no utilitaria de justificación moral del cas-tigo: «Sólo hay una teoría del castigo que es compatible con la dignidad humana, y es la teoría de Kant» escribió Karl Marx (cit. por James Rachels The Elements of Moral Philosophy. Random House, New York, 1986, p. 114). 9. Cf. I. Kant «Sobre un presunto derecho a mentir por amor al prójimo», en Cuadernos de Etica Nro. 2-3, junio de 1987. Volumen dedicado a trabajos sobre el famoso artículo de Kant. 10. Cf. James Rachels, op. cit., pone como ejemplo en la vida real del caso del asesino inquiridor, a los pescadores holandeses que durante la segunda guerra mundial transportaban de contrabando refugiados ingleses eludiendo el control nazi. 11. Cf. W. D. Ross «What Makes Right Acts Right», en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, Jones and Bartlett Publishers, Boston, 1989. 12. Cf. H. Hart The Concept of Law (Oxford, Clarendon Press, 1961) y G. Warnock The Objet of Morality (Londres, Methuen & Co. 1971), entre los autores contemporáneos que han insistido en la vulnerabilidad y la necesidad como características de la condición humana en tanto que factum de la moralidad. 13. Frankena, William K. Ethics, segunda edición, Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, 1973. 14. Cf. Jonsen, Albert «Do No Harm» en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics, op. cit., para un estudio de la forma clásica y las fuentes modernas del principio de nomaleficencia. 15. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principies of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4. 16. Téngase presente el conocido pasaje de Mill en On liberty: «El único objeto que autoriza a los hombres, individual o colectivamente, a turbar la libertad de acción de cualquiera de sus semejantes es la propia defensa, la única razón legítima para usar la fuerza contra un miembro de una comunidad civilizada es la de impedirle perjudicar a otros; pero el bien de este individuo, sea físico, sea moral, no es razón suficiente. Ningún hombre puede ser obligado a actuar o abstenerse de hacerlo porque de esta actuación haya de derivarse un bien para él, porque ello ha de hacerlo más dichoso o porque, en opinión de los demás, hacerlo sea prudente o justo. Esta son buenas razones para discutir con él, convencerle o suplicarle pero no para obligarle si obra en forma diferente a nuestros deseos. Para que esta coacción fuese justificable, sería necesario que la conducta de este hombre tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no le atañe más que a él, su independencia es absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo es soberano». 17. Cf. James F. Childress «The Place of Autonomy in Bioethics», Hastings Center Report Jan./Febr. 1990: «Despite its complexity in applicatíon, despite its limits in scope or range and in weight or strengh, and despite social changes, the principle of respect for autonomy has a cri-tical role to play in biomedical ethics in the 1990’s. But that role requires a sense of limits; we must not overextend or overweight respect for autonomy». 18. Cf. José A. Mainetti Etica Médica. lntroducción Histórica, con Documentos de Deontología Médica por Juan Carlos Tealdi, ed., Quirón, la Plata, 1989. 19. Siguiendo una distinción de R. Nozick, J. Childress entiende la autonomía de dos maneras, como estado final u objetivo y como side cons-traint. Eric Cassell, por ejemplo, defiende la autonomía en el primer sentido, según la fórmula de G. Dworkin (autonomía = autenticidad + independencia), autonomía seriamente comprometida en la enfermedad («el más importante ladrón de la autonomía»), y por eso considera que la función primaria de la medicina es la de preservar, reparar y restaurar la autonomía del paciente. Véase J. Childress «Autonomy», en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit. 20. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4. 21. lbidem. cap. 4. 22. La equidad es un principio formal de la justicia porque no establece respecto de qué las personas deben ser tratadas como iguales. Recuérdese la humorada: «Todos somos iguales, pero algunos son más iguales que otros». 23. Cf. Gracia Guillén, Diego Fundamentos de Bioética. Eudema, S. A., Madrid, 1989, cap. 3. 24. Cf. Mainetti, José A. «Bioética: Una nueva filosofía de la salud». Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. vol. 108. Nos. 5 y 6. May / Jun. 1990. (Número especial de bioética). 25. Cf. Buchanan, Allen «Justice: A Philosophical Review», en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings op. cit. 26. Cf. Ross, W. D. «What Makes Right Acts RIght», en R. Veatch, Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit. 27. Cf. Katz, Jay The Silent World of Doctor and Patient. New York: The Free Press, 1984. 28. Cf. Ross, W. D. «What Makes Rights Acts Right» en R. Veatch Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.: «The kantian view that veracity or honesty in an independent moral principle not conditional on considerations of consecuences is not the only justification of the intuition that is generally morally right to be honest. The famous utilitarian, Henry Sidgwick, has a very different account of why it is generally considered right to speak the truth. He grounds it in the observation that generally good comes from being honest». Como suele decirse, la mentira tiene patas cortas. 29. Faden, Ruth R. and Tom L. Beauchamp. A History and Theory of lnformed Consent. New York: Oxford University Press, 1986. Los autores distinguen para los EE.UU. tres etapas en el desarrollo del principio de autonomía y la figura del consentimiento informado: 1) La negligencia como lesión del derecho a la salud (1780-1890); 2) La agresión física (battery ), o intervención en el cuerpo de otro sin su permiso (1890-1920); 3) El consentimiento se hace informado (1945-1972). Vale la pena destacar la relación de la práctica del consentimiento informado con la lógica probabilística de la medicina actual, y la necesidad de una evolución paralela de la ética y la jurisprudencia con la ciencia y Iógica médicas. Se trata de trazar un movimiento paralelo, el uno «externalista» (derecho civil) y el otro «internalista» (juicio clínico) en el camino hacia la introducción del sujeto moral en medicina. 30. Cf. Culver, Charles M. and Gert, Bernard Philosophy in Medicine. New York; Oxford University Press, 1982. cap. 3 «Valid Consent and Competence». 31. En el tipo 1 de situación moral, la persona sabe lo que es bueno/ correcto y lo hace. En el tipo 2 sabe lo que es bueno/correcto y no lo hace. Los dilemas se producen cuando hay suficientes argumentos para alternativas de decisión mutuamente excluyentes.

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32. Tarasoff V. Regents of the University of California, Califor-nia Supreme Court (17 California Reports, 3 d Series, 425. Decided July 1, 1976). Tomado de Beauchamp. Tom, L. y Walters, Leroy Contemporary lssues in Bioethics, 2 d edition, chapter 5. Wadsworth Pub. Co. Belmont, 1982. 33.Sobre el tema de la relación moral médico-paciente y sus modelos hay dos trabajos iniciales: el de Robert Veatch «Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age», y el de W. F. May «Code, Covenant. Contract or Philantropy». Como estudio general véase Brody, Howard «The Phisician - Patient Relation», en R. Veatch Medical Ethics. op. cit.; como estudio crítico, véase Clouser, K. D. «Models: A Critical Review and a New View», en R. Veatch, lbidem. 34. Cf. Thomasma, David C. «Beyond Medical Paternalism and Patient Autonomy: A Model of Physician Conscience for the PhysicianPatient Re-lationship», en Brody, Baruch A., y Engelhardt, H. Tristram, jr. Eds., Bioethics. Reading & Cases. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey, 1987. Un buen análisis del paternalismo véase en Culver, Charles M. y Gert, Bernard Philosophy in Medicine op. cit. 35. Cf. Mainetti, José A. «Kant y la introducción del sujeto moral en medicina». Cuadernos de Etica Nro. 7/Junio 1989. 36. Cf. Pellegrino, Edmundo y Thomasma, David C. For the Patient’s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. New York: Oxford University Press, 1988. Del mismo transcribimos el juramento médico para la era poshipocrática (A Physician’s Commitment to Promoting the Patients Good).

Compromiso del médico para promover el bien del paciente Prometo cumplir las obligaciones que voluntariamente asumo por mi profesión, de curar y ayudar a aquellos que estén enfermos. Mis obligaciones se basan en la especial vulnerabilidad del enfermo y la confianza que en última instancia ellos deben depositar en mí y en mi competencia profesional. Por eso me comprometo a hacer el bien, en todas sus dimensiones, a mi paciente, como primer principio de mi ética profesional. En reconocimiento de este compromiso, acepto las siguientes obligaciones de las que solo me liberan el paciente o sus representantes válidos: 1. Centrar mi práctica profesional en el bien del paciente y, cuando la gravedad de la situación lo demande, por sobre mi interés personal. 2. Poseer y mantener la competencia profesional que confieso tener. 3. Reconocer las limitaciones de mi competencia y consultar a otros colegas profesionales de la salud cada vez que mi paciente lo requiera. 4. Respetar los valores y creencias de mis colegas de otras profesiones de la salud y reconocer su valor moral como individuo. 5. Cuidar de todos los que necesiten mi ayuda con la misma preocupación y dedicación, independientemente de su capacidad de pago. 6. Actuar primeramente en nombre de los mejores intereses de mi paciente y no de los intereses de política, sociales o fiscales, o el mío propio. 7. Respetar el derecho moral de mi paciente a participar en las decisiones que le afligen explicándole clara y honestamente, en un lenguaje comprensible para él/ella, la naturaleza de su dolencia conjuntamente con los beneficios y peligros de los tratamientos que propongo. 8. Asistir a mis pacientes a hacer las elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias, sin coerción, decepción o segundas intenciones. 9. Mantener en secreto lo que escuche y sepa, y considerarlo como parte necesaria del cuidado de mi paciente, a excepción de existir claro, serio e inminente peligro de dañar a otros. 10. Ayudar siempre, aunque no pueda curar, y cuando la muerte es inevitable, asistir a mi paciente a morir de acuerdo a sus propias creencias. 11. Nunca actuar para matar directa, activa y concientemente a un paciente, aún por razones piadosas o por requerimiento del estado o cualquier otra razón. 12. Cumplir mi obligación con la sociedad participando en las decisiones en políticas de salud pública que afecten la salud de la nación, brindando tanto el liderazgo como el testimonio experto y objetivo. 13. Practicar lo que predico, enseño y creo, y de este modo hacer carne los principios arriba mencionados en mi vida profesional.
Capítulo III: METABIOÉTICA

3.1. Estudio crítico. Metabioética es el nivel de reflexión propio de la metaética (de la cual derivamos aquel vocablo), o sea un tipo de reflexión que analiza el discurso moral constituyendo un metalenguaje de carácter pretendidamente neutral o no-normativo. En su sentido técnico o análitico, la metabioética es un capítulo muy oportuno, dada la diversidad hoy del discurso ético sobre la biomedicina.(1) Pero además, en un sentido filosófico general, la metabioética es la tematización de la bioética como disciplina académica y profesión de la salud, tematización que está a la orden del día por el debate revisionista fundacional. Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se hace cuestión de sí misma, como corresponde a su «coming of age». Al parecer, se ha resquebrajado el esprit de corps que caracte42

rizaba los comienzos de un desafío práctico novedoso para las humanidades, y el movimiento bioético está hoy más politizado y en busca de nuevas alternativas intelectuales. De cierto agotamiento académico da testimonio el siguiente lamento de D. Callahan, director del Hastings Center (1969): «En sus primeros días, la ética biomédica era como una empresa tranquila y relativamente pequeña, en la cual la mayoría de las personas tenían relaciones amistosas y trabajaban en estrecha colaboración... (hoy) se observa una mayor divición en fracciones políticas, una polarización de las cuestiones y menos esfuerzos para encontrar soluciones de compromiso».(2) Como en una nueva sofística, confluyen en la bioética el «giro aplicado de la filosofía» -interés en el razonamiento práctico, moral y político- y la exigencia teorética y crítica, quizás descuidada en la etapa fundacional por razones diversas: reacción antianalítica, interdisciplinaridad, pragmatismo («public ethics» como sinónimo de «infraethics»).(3) Lo cierto es que hoy está de moda el estudio crítico de la bioética, desde su fundamentación académica hasta su evaluación profesional. Una crítica genealógica o ideológica puede formularse a la bioética como producto de la sociedad norteamericana ¿De qué bios y de qué ethos se trata en la bioética? Sin duda, del bios biológico, científico y técnico, y del ethos liberal, secular y pluralista. Por un lado resulta la ética filosófica, racionalista y analítica, decisionista y de fundamentación epistemológica (ya no más fundamentaciones metafísicas y religiosas de la moral, pero tampoco se ha alcanzado el desiderátum de una fundamentación biológica). Por otro lado resulta la moral civil hedonista del welfare state y la sociedad de consumo, la salud como bienestar y la medicalización de la moral. En principio es sensible la falta de orientación antroposocial de la bioética y su neutralidad axiológica y política.(4) El blanco de la actual crítica a la bioética lo constituye el paradigma disciplinario introducido por el libro de Beauchamp-Childress en 1979, ahora en su 3ra. edición: Exposición de dos principales teorías éticas (deontológica y teleológica) y el tratamiento de cuatro principios a la luz de aquellos y aplicados mediante reglas a casos particulares. No menoscaba la importancia de un manual ya clásico, el hecho de que la actual boga bioética lo haya estereotipado de manera dogmática y renuente a la experiencia: «A lo largo del país, surgiendo de las gargantas de los conversos a la conciencia bioética, puede oirse una letanía... beneficence… autonomy... justice... Es este encantamiento ritual de cara a los dilemas bioéticos lo que incita nuestra investigación».(5) La crítica general al «principismo» es su falta de unidad sistemática o «síndrome de antología», una colección de materiales para la consideración moral sin coherencia teórica, a veces en conflicto, y que no sirven de guía a la acción. Según Clouser y Gert, el trípode principal suele presentarse en los textos corrientes de bioética como si fuera lógicamente derivable de una cúpula armónica de teorías éticas, cuando en verdad los principios contienen inconsistencias internas y las teorías en que se apoyan son ellas mismas discordantes: «Efectivamente, usar principios como surrogantes de las teorías nos parece ser un esfuerzo poco inteligente para trepar hacia cuatro mayores tipos de teoría ética: la beneficencia incorpora a Mill; la autonomía a Kant; la justicia a Rawls; y la no-maleficencia a Gert».(6) Si los principios no están firmemente establecidos y justificados, las personas se engañan al creerlos proveedores de imperativos morales. No siendo el principio para nada un claro y directo imperativo, sino simplemente una colección de sugerencias y observaciones, que en ocasiones confligen, el agente moral no sabrá qué está realmente guiando su acción, ni qué hechos considerar relevantes, ni cómo justificar su conducta. El estudio crítico del modelo de los principios registra un amplio espectro de perspectivas que va de un polo teórico a un polo pragmático con tres niveles fundamentales: conceptual, metodológico y práctico. Una primera consideración merecen los paradigmas alternativos a la fundamentación epístemológica de la moral, en particular las fundamentaciones ontológica y axiológica.(7) Otra propuesta es un razonamiento moral más empiríco, inductivo e intuitivo, por ejemplo el casuismo como contrapartida de la «ingeniería moral» formalista o deductivista.(8) Por fin, respecto de la praxis, la eupraxis como antónimo de malapraxis, rehabilitación del ethos -profesional de la virtud, de los ideales morales y de una relación terapéutica fundada en la philia médico-paciente.(9) En el polo pragmático de la crítica al modelo de los principios se sitúa la evaluación de dos décadas de movimiento bioético. Una metáfora tauromáquica vale al propósito: «Cuando se va del tendido al ruedo el aspecto del toro cambia».(10) Si se pasa de la teoría moral a la acción moral cabe preguntarse qué se ha hecho en materia bioética por el gobierno del «mundo feliz» (¿complicidad de la moral con la téc-nica?) y qué se ha hecho por la rehumanización de la medicina.(11) Sobre esto último surgen diversos planteos críticos, que coinciden en la necesidad de modificaciones conceptuales, tácticas y pedagógicas del paradigma. En el plano clínico o profesional se revela la insuficiente correlación de la enseñanza de la bioética con las realidades y variables de la medicina clínica, particularmente en su paradigma dominante de la autonomía del paciente, nuevo ethos que sustituye al paternalista tradicional sin ir realmente más allá de la retórica clínica («Who’s life is it anyway?» es un bello y conmovedor film con Richard Dreyfus, pero que no refleja la vulgar y corriente humanidad herida del enfermo). El «hiato de aplicación» (application gap)
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se da entre las normas y los hechos, y sólo puede franquearse por consideraciones ajenas o externas a la teoría moral.(12) En el plano pedagógico cunde el cansancio con el modelo canónico, al punto que se dice es el recitado de los principios la mejor manera de hacer dormir a la audiencia. Otro punto vulnerable lo constituye el uso de ejemplos extremos y artificiales, hipótesis construidas por los filósofos académicos en sustitución de los casos reales (recuérdese el desconcertante violinista en el por otra parte innovador argumento de Judith Thompson acerca de la moral del aborto). Por supuesto se discute sobre la naturaleza del aprendizaje del diagnóstico moral, el discernimiento de espíritus y el juicio práctico (phrónesis). Frente a los extremos del caso y la teoría se impone el «equilibrio reflexivo» entre la intuición y la crítica, evitando tanto el prejuicio como la epojé morales a que una y otra suelen conducir.(13) Por su mismo crecimiento hay hoy cierta disociación de -la familia bioética e incluso una picaresca de la malapraxis moral.(14) Filosofía y medicina se disputan la hegemonía del nuevo campo interdisciplinario, distendido entre la especulación y la praxis de la salud, y el separatismo afecta a los profesionoles comprometidos en el nuevo paradigma. Después de todo, la bioética no sería tanto una más o menos lograda síntesis de disciplinas sino la colaboración de profesionales para forjar nuevas relaciones y desarrollar una matriz apropiada de interacción.(15) El débil hálito del espíritu posmoderno no alcanza a disimular el desorden moral de nuestra cultura, que según el diagnóstico pesimista de Maclntyre conduce a un debate inconmensurable en el conflicto de valores.(16)

3.2. Estudio Comparado Se ha observado el chauvinismo o provincialismo de la bioética norteamericana, su falta de reconocimiento del contexto sociocultural del que nace la disciplina. Sin embargo, los estudios comparados o transculturales constituyen un capítulo significativo del desarrollo reciente de la bioética, quizás a favor de la boga contextualista posmoderna. Lo cierto es que las ciencias sociales, y en particular la antropología médica cultural, se han mantenido al margen del discurso bioético, y ello tal vez por dos principales razones: se trata de disciplinas sistemáticamente ajenas a los juicios de valor, según la influencia del relativismo cultural; ausencia de problemas éticos generados por la biomedicina de alta tecnología en las sociedades tradicionales que estudian los etnólogos. En cualquier caso, la etnobioética y la sociobioética tendrán mucho que hacer en adelante.(17) Del estudio comparado puede esperarse una contribución importante y por distintos conceptos a la bioética. En el orden descriptivo y pragmático, la bioética comparada es necesaria para abordar el pluralismo ético-cultural en la atención de la salud. En el orden reflexivo, la perspectiva transcultural da un marco teórico más amplio al análisis ético racionalista. Y en el orden crítico, la antropología permite una visión telescópica de la medicina y su ética como institución cultural. Medicalización de la cultura y culturalización de la medicina son los términos de un diálogo fundamental de nuestro tiempo: «la medicina ha asumido una importancia cultural en las sociedades modernas que va más allá de su habilidad para hacer sentir mejor a la gente. Comprender su rol viene a ser fundamental para comprender nuestra cultura».(18) Como la bioética es una disciplina florecida en suelo norteamericano, con la impronta cultural de ese país, resulta oportuna la perspectiva del análisis comparado entre América sajona y América latina en materia de ética médica. Se describe muy someramente, entonces, la tradición ético-médica latinoamericana, la revolución y el desafío bioéticos en América latina.(19) Con España y Portugal se traslada a América la gran influencia de la Iglesia CatóIica como heredera de esa cultura occidental cuyas raíces son la filosofía griega, la religión judía y el derecho romano. La tradición católica ha definido, pues, la ética y el ethos médicos latinoamericanos. En primer lugar, la teología moral católica construye un sistema de ética médica basado en un trípode metaético, normativo y aplicado, a saber: la teoría de la ley o derecho natural como fundamento de la moralidad; el principio de la santidad o inviolabilidad de la vida humana como criterio moral; el mandamiento del amor o virtud de la caridad como regla de oro. En segundo término, el rol sacerdotal refuerza el ethos médico paternalista de la tradición hipocrática, un modelo de responsabilidad médica centrado en el principio de beneficencia (y de no-maleficencia: primun non nocere), sin tener en cuenta el principio de autonomía. El paternalismo beneficentista ha dominado hasta hoy las relaciones médico-paciente y medicina-sociedad en América latina. La revolución bioética, del bios (tecnificación de la vida) y del ethos (secularización de la moral) -es decir, el cambio histórico que resulta del progreso científico-tecnológico de la biomedicina y el carácter liberal y pluralista en los países industrializados- no es tan evidente para los paises en desarrollo como los latinoamericanos, cuyo perfil bioético corresponde más bien a una racionalidad «pretécnica» y una moral «cerrada». La bioética como moral civil, con sus principios de beneficencia, autonomía y justicia (a los que apelan las partes de una relación cada día más conflictiva: el médico, el enfermo y la sociedad), y la bioética como cultura médica sustanciada en la «introducción del sujeto moral en medicina» (promo44

ción del agente racional y libre en la relación terapéutica), puede decirse que no ha llegado todavía a la América latina. Por su tradición médica humanista y realidad regional en desarrollo, América latina puede ofrecer una perspectiva bioética distinta a la corriente norteamericana. Por un lado, una fundamentación de la disciplina en la línea europea de la filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas princípales -antropología, epistemología y axiología médicas- que pueda ahondar en la crisis de la razón médica heredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanístico (biopsicosocial, hermenéutico y normativo). Por otro lado, la realidad latinoamericana de «bioética en los tiempos del cólera» exige una orientación de ética social, con acento en el bien común, la buena sociedad y la justicia, antes que en los derechos individuales y las virtudes personales, tradiciones moderna y clásica, respectivamente, de la moralidad. Etica macro de la salud o sanitaria, entonces, como alternativa a la tradición individualista angloamericana de ética micro o clínica, con mayor énfasis en la dimensión social de la medicina y un espacio crítico para el paradigma de desarrollo occidental en la atención de la salud. Si la revolución bioética de los países centrales se caracteriza por la manipulación de la vida y la liberación de la moral, es de esperar una revolución equivalente en los países periféricos, con los matices de un bios pretécnico y un ethos comunitario. La gran necesidad ético-médica en los países en desarrollo es la equidad en la asignación de recursos y distribución de los servicios de salud, y América latina no ha perdido la esperanza de ser el continente de la justicia.

3.3. Estudio fundamental Estudio fundamental de la ética normativa es el de la fundamentación de las normas. La norma dice qué se debe hacer, pero la pregunta filosófica dice por qué se lo debe hacer, remitiendo a un fundamento último como justificación o legitimación de la norma.(20) El progreso de la experiencia moral de la humanidad parece cumplir con la ley comtiana de los tres estados -religioso, metafísico y científico-, tres formas distintas de racionalidad. En la historia de la cultura occidental se suceden como fundamentaciones de la ética normativa el orden natural Antiguo, el orden sobrenatural del Medioevo y el orden social Moderno. Tras la fundamentación naturalista («es, luego debe»= falacia naturalista), las fundamentaciones idealista («debe, luego es» = falacia idealista) y epistemológica («ni es, ni debe» = falacia positivista).(21) Con la modernidad se legitima la separación entre ética y religión, por un lado, y entre ética y metafísica, por el otro. La autonomía de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale a una moral autónoma o crítica frente a la heteronomía («fisionomía» y «teonomía») de la tradición. Ya por la vía del empirismo o ya por la vía del racionalismo la moderna crítica del conocimiento coincide en la imposibilidad de la fundamentación naturalista y religiosa de la moral, afirmándose en la búsqueda de criterios morales ajustados a la racionalidad científica y secular. Dos alternativas se abren entonces a la filosofía moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, la fundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentación trascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de los trascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori de una voluntad buena y autónoma.(22) La línea de fundamentación epistemológica de la moral se concreta en las aproximaciones emotivista (Hume), economicista (Adam Smith y el utilitarismo con Bentham y Mill) y neopositivista (metaética, lógica deóntica). La confluencia de la ética y la filosofía de la ciencia actuales en el racionalismo crítico (Hans Albert, M. Bunge) significa un puente entre una y otra antes inimaginable: el convencionalismo (falsacionismo) rebaja las pretensiones de lo razón científica (razón histórica, en definitiva) y la ética crítica eleva al rigor lógico la moralidad (metaética); ya no hay neutralidad moral de la ciencia ni irracionalidad de la moral, la ética científica (tecnoética) es minimalista (renuncio a una fundamentación última) y procedimental (universalidad del método hipotético-deductivo).(23) La línea de fundamentación trascendental retorna al formalismo kantiano para dotar a la ética de la universalidad o carácter absoluto del imperativo categórico. El ejemplo más destacado de dicha fundamentación en la filosofía moral contemporánea es la pragmática trascendental (Karl Otto Apel), un intento de mediación entre el método trascendental y el método lingüístico analítico: búsqueda de las «condiciones de posibilidad» en la validez intersubjetiva del lenguaje (particularmente en su dimensión pragmática). Se trata de una fundamentación última no ya en el solipsismo monológico sino en la razón dialógica o comunicativa como comunidad efectiva de hablantes y comunidad ideal de comunicación, más allá del mero consenso táctico o estratégico de intereses.(24)

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MORALIDAD

VIEJA MORAL (ME) ley natural (EN) Santidad de la vida (EA) Regla de oro

NUEVA MORAL Hechos/Valores Calidad de la vida

Ética

Naturalista

Normativista

Golden Rule?

Ethos

Paternalista (Principio de beneficencia)

Autonomista (Principio de autonomía)

Eticidad

Deontológica o profesional

Dogmática (código) Autoritaria (médico)

Social o civil

Crítica Democrática

Una tercera vía contemporánea en la fundamentación de la moral es la fenomenológica, representada por la axiología o ética material de los valores (Max Scheler, N. Hartmann), cuyo intento consiste en el análisis a priori de la vida emocional y los contenidos materiales de la moralidad. El método axiológico o del conflicto de valores se desarrolla en la filosofía de la existencia -que da origen a la ética de situación o situacionismo- y se prolonga en la hermenéutica, que privilegia la experiencia histórica más acá de toda deducción abstracta y de toda pretensión trascendental, echando mano de otros recursos que los racionales (por ejemplo, la experiencia estética) para la comprensión del mundo moral, del que en definitiva no hay certeza ni fundamentación última.(25) Estos desarrollos finales conducen a replantear el estatuto del naturalismo ético, en el sentido de fundamentar la moralidad en la «naturaleza» humana según la Antropología filosófica, y ponderar debidamente el aporte de las ciencias biológicas y humanas a la definición de los problemas morales, sin caer en reduccionismos de corte ontológico o metodológico.(26) La ética es relativa a la condición humana, la del animal-racional-social como condición de posibilidad de los principios morales que la bioética justamente ha puesto en universal circulación.(27) Ser vulnerable y necesitado es el animal humano, y por ello son deberes fundamentales la no-maleficencia y la beneficencia. Realidad personal, raciocinante y libre es el hombre, de modo que merece respeto a esa su dignidad o autonomía. Individualidad social es la humana, y la interdependencia exige el orden de la justicia o equidad. La ética general, y la ética biomédica particularmente, remite a una antropología filosófica, así como ésta apunta hacia aquella, generándose un círculo hermenéutíco. Para esa antropología filosófica cabe apuntar dos ideas de especial relevancia bioética: Homo infirmus y la fenomenología del cuerpo o somatología. La tesis del Homo infirmus dice que el hombre -a diferencia del animal, ajustado a su medio- es desajustado por naturaleza y para vivir necesita ajustarse mediante el ejercicio de su razón y libertad, con lo cual el ajustamiento se vuelve «justificación», valoración de la conducta en tanto que virtuosa o viciosa, correcta o incorrecta, benéfica o maléfica. De tal manera aparece la condición humana como condición de posibilidad de la moralidad, condición prima facie negativa, de infirmitas o desajuste natural. Esta idea de un factum de la natura-contranatura humana como fundamento de la moralidad está presente desde el pensamiento mítico (versión de Prometeo en el Protágoras de Platón), pasando por los teóricos del estado de naturaleza (Locke, Hobbes, Hume) hasta los actuales defensores moderados de la clásica doctrina del derecho natural (H. L. Hart, G. Warnock). La tesis del homo infirmus no significa determinismo biológico ni un naturalismo ético reduccionista, sino todo lo contrario: el hombre es el liberado de la creación, como dijo Herder, título que hoy empezamos a reconocer con la revolución pigmaliónica o antropoplástica de la biomedicina.(28) También se comprende la importancia para la bíoética de una somatología, o teoría filosófica y científica del cuerpo humano, en tanto somatoética o moral de la corporalidad. A esta ética del cuerpo corresponde una fundamentación axiológica de la bioética, pues los valores vitales o de la corporalidad permanecen arraigados y presupuestos en las ciencias biomédicas, son normas de la vida que están en la base de todos los valores, del mismo modo que el concepto de derecho natural tiene cierto asidero relativo al cuerpo.(29)

3.4. Estudio clínico Estudio clínico significa aquí el intento por definir el estatuto médico de la bioética, o el estatuto bioético de la medicina, en suma la determinación del concepto de bioética médica. El fundamento de esta última es una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay ahora una
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necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma. Pero la bioética ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Se trata de un movimiento que se puede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otro a la inversa; aquel es externalista y éste inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico. El primero se ensaya aquí. La bioética se inscribe en la historia clínica de la medicina de nuestro tiempo, con su afección deshumanizante y recetas placebo, incluida la dosis masiva de ética. La ética se ha puesto de moda en todos los órdenes de la sociedad contemporánea (lo cual no habla necesariamente bien de nuestra salud moral) y en la medicina existe una suerte de hipermoralia o hipertrofia moralizadora, a veces vista como un asalto a los valores médicos tradicionales.(30) Cabe en cierto modo tal crítica a la bioética en los países centrales como intento de rehumanización de la medicina sólo en apariencia, encubriendo la deshumanización real del sistema, por ejemplo el discurso de la autonomía que oculta la despersonalización de la asistencia médica y sus riesgos de iatrogénesis, expropiación del cuerpo y enajenación de la salud. El contraste entre la vieja y la nueva moral médica, representada ésta última por la bioética, puede establecerse esquemáticamente de la siguiente manera (ver fig.). Si distinguimos en la realidad moral (moralidad) tres dimensiones -la ética o sistema, el ethos o carácter y la eticidad o institución- -surgen las respectivas dicotomías de la vieja moral naturalista, paternalista y profesional, y la nueva moral normativista, autonomista y social. El naturalismo queda definido por un triple concepto metaético (ME), ético normativo (EN) y ético aplicado (EA): ley natural, santidad de la vida y regla de oro. El normativismo sostiene, contraria y simétricamente, la separación hechos-valores, la calidad de vida y la «regla dorada».(31) El paternalismo se apoya en el principio de beneficencia, mientras que el autonomismo lo hace lógicamente en el de autonomía. La deontología o ética médica tradicional es dogmática (se prescribe o codifica) y de autoridad profesional, en tanto que la moderna ética biomédica es una moral civil crítica (forma parte del juicio clínico o sanitario) y democrática (pluralismo normativo y búsqueda de consenso).

DOS MODELOS DE RACIONALIDAD MÉDICA POSTIVISTA HUMANISTA

Ontología o Antropología (Objeto) Gnoseología o Epistemología (método) Axiologia o Etica (Fin)

Reduccionismo biológico

Holismo

Conocimiento científico-natural Naturalismo

Hermenéutica Normativismo

Más allá del estudio comparativo entre la ética médica tradicional y la renovadora bioética, es preciso fundamentar esta última, según la tradición médica humanista europea y latinoamericana, en una filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas principales -antropología, epistemología y axiología médicas- que permita ahondar en la crisis de la razón heredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanístico-biopsicosocial, hermenéutico y normativo.(32) Se trata, en general, de un papel más crítico de la bioética frente al desarrollo de la biomedicina en la era tecnológica, menos complaciente u optimista con el progreso. La propuesta consiste en el cultivo de la bioética como una de las ramas de las humanidades médicas y como una de las tres partes, la práctica o moral, de la filosofía de la medicina, cuyo estatuto pide hoy con iguales títulos una antropología y una epistemología médicas. El paradigma para la bioética representa una suerte de síntesis de dicho estatuto, vale decir una aproximación a los problemas morales de la medicina que sea a la vez antropológica (ciencias humanas), epistemológica (saberes clínicos) y praxiológica (políticas de salud). Quizá de esta manera la bioética pueda ganar mejor estatuto teórico, técnico y pragmático, y con ello un ethos más universal, operativo y revolucionario. Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se mueve hoy allí hacia nuevos paradigmas intelectuales, como lo evidencia el debate revisionista -fundacional sobre la disciplina, la ampliación de la ética aplicada a otros discursos (incluido el de la arena política), el redescubrimiento de la ética de la virtud, la vuelta a lo experiencial y el diálogo transcultural, entre los recientes desarrollos que están diagramando la aventura del nuevo orden de la vida.(33)
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NOTAS
1. Cf. «Philosophical Critique of Bioethics», The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990. James M. Gustafson («Moral discourse about medicine: a variety of forms») distingue cuatro tipos de discursos morales sobre la medicina: ético (filosofía analítica), profético (megaproblemático, utópico, simbólico y metafísico, por ej. el de lván Illich y en parte León Kass), narrativo (tradición religiosa, moralidad médica clásica, discurso antropológico) y político (sanitaristas y salubristas). 2. Callahan, Daniel «Tendencias actuales de la ética biomédica en los EE.UU. de América», en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 108, Nros. 5 y 6 mayo y junio 1990, número especial de bioética. Callahan registra cinco tópicos importantes en la actual arena bioética norteamericana: 1. Los derechos y la autonomía del paciente (que surgió de la intervención del Gobierno en las regulaciones de la ex-perimentación humana). 2. El carácter sagrado de la vida y la calidad de vida (concepto este último que se originó en la ecología). 3. Las intervenciones en la naturaleza (ADN recombinante, HUGO). 4. La asignación de recursos («economización» de la bioética). 5. La función del público en la toma de decisiones. 3. Cf. Green, Ronald M. «Methods in Bioethics: a Troubled Assess-ment», en The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990. («Philosophical Critique of Bioethics»); Mclntyre, Alasdair «What has et-hics to learn from Medical Ethics», Philosopher Exchange 2, 4, 1978. 4. Cf. Mainetti, José A. «Fuera de América: la escena bioética escolar y mundana en Argentina», en Bioética fundamental: la crisis bioética, op. cit. 5. Clouser, K. Danner and Gert, T. Bernard «A Critique of Principlism», en The Journal of Medicine and Philosophy, lbidem, p. 219. 6. lbidem, p. 221. 7. Cf. Childress, James F. «The Normative Principles of Medical Ethics», en Veatch, Robert M. Medical Ethics op. cit., para un resumen de las distintas críticas que ha merecido en los últimos años el modelo de los principios y reglas para la ética biomédica. A los nombres de Stephen Toulmin y Albert Jonsen en defensa del casuismo (The Abuse of Casuistry: A History of Moral Reasoning, Berkeley, California: The Univ. of Cal Press, 1981), de Piaget y Kohlberg sobre el desarrollo moral, y a partir de allí la diferencia masculina y femenina en la moralidad según Caroll Guilligan (In a Different Voice, Cambridqe, Mass.: Harvard Univ. Press, 1982), merece añadirse la Task Force on Experience as a Source of Bioethics, dirigida por Warren Reich y apoyada por el I. H. Page Center for Creative Thinking in Medicine, a Division of the Cleveland Clinic Foundation (Reich, W. «Bioethics Paradigm», Kennedy lnstitute of Ethics Newsletter, vol. III, Nro. 4, October 1989) Reich señala tres paradigmas para la bioética: 1. Etica del deber basada en principios. 2. Etica del carácter o de la virtud. 3. Etica del valor, que frente al mo-delo epistemológico de los principios apela a la intuición y captación de valores. 8. Cf. Jonsen, A. «Practice Vs. Theory», Hastings Center Report. July/August 1990. La experiencia tantas veces alegada por Jonsen y Toulmin en la National Commission (consenso próximo a lo particular y lejano en teoría, argumento contra «la tiranía de los principios») también merece la crítica, común a toda «ética en comisión», del consenso o pacto estratégico. Ya Kant advertía respecto del prudencialismo o casuismo jesuítico, la conciliación de intereses pero no de valores e ideales. 9. Cf. Pellegrino, Edmund and Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. Oxford University Press, New York, 1988. 10. Arras, John D. «Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics», en The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 16, Nro. 1 Febr. 1991. (Bioethics Education: Diversity and Critique). Otra metáfora tauromáquica que viene a las mientes en el ruedo bioéti-co es la de los «espontáneos» en la disciplina profesional y académica. 11. Cf. Kass, León «Practicing Ethics: Where’s the Action?» Hastings Center Report, Jan/Febr. 1990. Kass critica la actual boga bioética con sus características: a) campo teórico, b) ética filosófica, racionalista, analítica y decisionista, c) eticista como ingeniero moral, especialista sin visión y moralista sin corazón, d) ejemplos extremos y artificiales (i. e. el famoso violinista de la Thompson para el argumento sobre el aborto). Propone la distinción entre teoría moral y acción moral, la ética como teoría con aplicación, y la ética como práctica con reflexión. Cf. también Holmes, Robert L. «The Limited Relevance of Analytical Ethics to the Problems of Bioethics», (The Journal of Medicine and Philosophy, 15, 2, 1990) para quien «The cultivation of a morally sensiti-ve, caring and compassionate character probably counts more in the end than these analitical skills» (p. 157). 12. Cf. Hoffmaster, Barry «Morality and the social sciences» en G. Weisz (ed) Social Science Perspectives on Medical Ethics Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1990. El «application gap» entre las normas y los hechos se visualiza en el siguiente argumento: 1. Los médicos deben respetar las decisiones autónomas de un paciente. 2. La decisión de este paciente es autónoma. 3. Por tanto, los médicos deben respe-tar la decisión de este paciente. La segunda premisa es tan crucial como controvertida. 13. Cf. Arras, John D. «Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics», op. cit., donde se analiza la nueva casuística propuesta por Toulmin y Jonsen en bioética, la defensa de una «morisprudencia» o moralidad común, así como la tradición inglesa del derecho consuetudinario se apoya en una «jurisprudencia» o método de los casos. Véase también Wear, Stephen «The lrreducible Clinical Character of Bioethics», The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1 Febr. 1991 (Bioethic’s Education: Diversity and Critique). 14. Cf. Wright, Richard A. «Clinical Judgment and Bioethics: The decision link» (The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1, Feb. 1991). 15. Ibidem: «In any event, bioethical concerns are too important to be diverted by separatism, elitism, snobism and turfism, because such concerns are at the heart of the human component of health care, and are thus fundamental to both health care delivery and health care education» (p. 87). 16. Mclntyre, Alasdair After Virtue Notre Dame: University of Notre Dame Press, 1983. 17. Cf. Weisz, G. Social Science Perspectives in Medical Ethics op. cit. 18. lbidem «Introduction» p. 6. Cf. también Lieban, Richard W. «Medical Anthropology and the Comparative Study of Medical Ethics»: «One basis for interest by medical authropologists in Western biomedicine is that is not simply a biotechnical system which responds mechanically to and literally reflects realities of the natural world that affect health. Rather, Western biomedicine, like other forms of medicine, is a cultural system, a product of human society that encompasses knowledge interpretive of the natural world, as well as actitudes, values and patterns of communication and social relationships. This cultural system, including its ethics, can be studied at various levels and from different perspectives» (p. 230). 19. Mainetti, José A. «Historia de la ética médica en América latina», trabajo a publicarse en la segunda edición de la Encyclopedia of Bioethics, en versión traducida al inglés bajo el nombre Medical Ethics, History. V. the Amedcas D. Latin America. Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, U.S.A. 1991. 20. Cf. Maliandi, Ricardo Etica: conceptos y problemas Editoríal Biblos, Buenos Aires, 1991 (cap. III «Niveles de reflexión ética»). 21. Gracia Guillén, Diego. Fundamentos de Bioética, op. cit., cap.V 22. Mainetti, José A. Etica médica. Introducción histórica, op. cit. (Cap. VII «Moral Crítica»). 23. Cf. Bunge, Mario Etica y Ciencia, 3ra. ed. Buenos Aires, Siglo XX, 1983. 24. La importancia de esta ética del diálogo socrático, pluralista y democrático para la resolución de los conflictos en bioética, y en particular para la praxis moral en el comité de ética, la han subrayado entre nosotros María Julia Bertomeu («Etica en el comité de ética», Quirón 19, 1, 1988), Ricardo Maliandi («Función del filósofo en los comités de ética», Quirón 22, 2, 1991), Juan C. 48

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Tealdi y José A. Mainetti («Los comités hospitalarios de ética» Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 108, Nros. 5 y 6. Mayo y Junio 1990, número especial de Bioética). El siguiente pasaje de Gadamer, citado por R. Maliandi (Etica: conceptos y problemas op. cit., p. 77-78), muestra cómo la ética herme-néutica no implica el escepticismo moral ni el «pesimismo bioético». «Por cierto, cada uno es dependiente de las representaciones de su tiempo y de su mundo, pero de ello no se sigue la legitimidad del escepticismo moral como tampoco la manipulación técnica de toda formación de opi-nión desde la perspectiva del ejercicio del poder político. Los cambios que tienen lugar en las costumbres y el modo de pensar de una época y los que en particular suelen dar a los antiguos la impresión amenazante de una disolución total de las costumbres, se efectúan sobre un fundamen-to que está inmóvil. Familia, sociedad, estado determinan la constitución esencial del hombre, realizándose su ethos con contenidos cambiantes. Por cierto, nadie sabe decir todo lo que puede llegar a ser del hombre y de sus formas de convivir -y sin embargo esto no quiere decir que todo es posible, que todo puede resultar dispuesto y establecido de manera caprichosa y arbitraria como pretende el poderoso. Hay una justicia por naturaleza» (Gadamer, H. G. «Sobre la posibilidad de una ética filosófica», en Cuadernos de Etica Nro. 8, Buenos Aires, Dic. 1989, p. 30). Véase «Ethical Naturalism», en Encyclopedia of Bioethics op. cit. p. 442: «A naturalistic ethics... will interpret values and disvalues in terms of categories such as pleasures, desire, human needs, life, or species survival. Ethical naturalism, therefore, claims to be the ideal philo-sophical basis for bioethics, since it offers an ethical theory that makes the life sciences directly and decisively relevant to the solution of ethi-cal problems. This does not, however, prove that any version of ethical naturalism is true, but it does lndicate both its theorical and practical importance for bioethics». Véase «Natural Law», en ibidem, p. 1135, respecto del renacimiento del derecho natural en la segunda mitad de nuestro siglo con H. L. Hart, lo que no significa una esencia inmutable de la naturaleza humana, sino que «as long as the human nature displays certain traits- physical vulnerability to assault; aproximative equality in physical strength, agility, intelectual capacity and strenght of will; limited altruism and limited selfishness; limited ressources of food and clothing and shelter -as long as hu-man nature evinces these traits, any viable society will have to include in its legal codes laws concerning assaults, theft, the keeping of promises and contracts, and a few others such items». Mainetti, José A. Homo infirmus, 2da. ed. Quirón, La Plata, 1989. Las ideas del Homo infirmus, de la experiencia de la realidad como resistencia y de la negación axiológica, podrían articularse para una ética o bioética «naturalista» ad usum galeni. Véanse, en tal sentido, dos trabajos de Ricardo Maliandi: «El sentido axiológico en los conceptos de salud y enfermedad» (Quirón 1, 2, 1970) y «Medicina, axiología y conflictividad» (Quirón 3, 4, 1973). Collen D. Clements, and Roger C. Sider, «Medical Ethics Assault Upon Medical Values», The Journal of the American Medical As-sociation, vol. 250, Nro. 15 (Oct. 21, 1983), 2011-2015. Los autores reaccionan con virulencia al modelo bioético de autonomía y derechos, basado en la filosofía racionalista y la teoría política liberal, dominante en la ética médica más reciente, y que vaciaría de contenido a la axiología o normativa médica clásica, de corte naturalista, desde Aristóteles a los sociobióIogos de hoy. «Utilitarians and cost-benefits theories confuse the individual patient’s choice of good with the choice of the good of efficiency and fairness for the whole medical system, in addition to having numerous technical problems. Patient’s rights theories cannot identify the sources of these rights. Respect theories based on Kantian ethics create a human nature that is only rational and is divided from the world of experience. These theories, incorporated in a for-malist system, leave us with a desocialized, disembodied patient, devoid of affect, or a non-human unit in a cost-benefit decision theory assessment, and a confused phisician accused of paternalism when he presses for this patient’s medical good. Trained to be accountable and partially responsible for that good, his ethical dilemma is clear. lt is also unnecessary». También interesante es la tabla que presentan sobre la relación de la ética naturalista con los valores médicos. Bernard Shaw ironizaba: «No hagas a otro lo que quieras que te hagan a tí, no vaya a ser que el otro tenga gustos diferentes de los tuyos». Además de la ética sexual, en la que no se cumpliría la regla de oro, és-ta es sospechosa de complicidad con el poder: «Remember the Golden Rule: Who has the gold makes the rules». Mainetti, José A. La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofia de la medicina. Quirón, La Plata 1988. Véanse los dos modelos de racionalidad médica, positivista y humanista, desde el punto de vista antropológico, epistemológico y ético (o, si se prefiere, según el objeto, el método y el fin de la medicina). Mainetti, José A. «Historia de la ética médica en América latina», op. cit.; Pis Diez, Gustavo «Bioética y Antropología en América Latina», trabajo presentado en la I Conferencia Regional de «Social Science and Medicine» en América Latina, Santiago de Chile, abril 1991.

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TERCERA PARTE: Bioética Filosófica
Capítulo I: la cuestión nominal de la bioética Inteligencia, dame el nombre exacto de las cosas. Que mi palabra sea la cosa misma creada por mi alma nuevamente. Juan Ramón Jiménez La cuestión del nombre no es de mera etiqueta para la bioética sino que interesa a la esencia y existencia mismas de la disciplina. A principios de la década del 70 aparece en los E.E.U.U. de Norteamérica la novedad terminológica y conceptual de la bioética. Traspuestas las fronteras nacionales e idiomáticas, la bioética es hoy una común empresa académica y cosmopolita para el tratamiento de los problemas normativos de la biomedicina. Pero la nominis quaestio bioética, más allá del interés por el origen y difusión del vocablo, da que pensar sobre la naturaleza de una disciplina nacida de la lengua griega por el enlace de bíos y ethiké. El recurso a la etimología (étymos = verdadero) ilustra también una verdad transcultural de la bioética, la del fundamentalismo latino de cara al pragmatismo anglosajón.

Nacimiento y desarrollo del término bioética Según el registro disponible, el término bioética se introduce por primera vez en el titulo del libro de Van Rensselaer Potter Bioethics. Bridge to the Future (1971).(1) Si bien no hay allí una consideración sobre el etymón de la palabra, ésta dice la síntesis de «dos culturas» y una clave para construir el «puente hacia el futuro» que propone el subtítulo: biología y moral como calidad de vida ante el desafio ecológico planetario. El segundo empleo del vocablo pertenece a una institución, The Joseph and Rose Kennedy Institute of Ethics for the Study of Human Reproduction and Bioethics, fundado por André Hellegers con el patrocinio de la familia Kennedy en 1972, y que a la muerte de aquél se transformó en el Kennedy Institute of Ethics (1979). Como Potter con su propuesta ambiental, Hellegers tuvo una inspiración macrobioética con su proyecto poblacional, la biología reproductiva aplicada a la mejora de la sociedad humana.(2) Sin embargo, a pesar (?) de ambos megaproyectos bioéticos, la palabra tardó en imponerse como el nombre de la nueva ética médica o biomédica, a la que dio estatuto epistemológico y pila bautismal la Encyclopedia of Bioethics (1978). A partir de entonces, durante los años 80, las instituciones académicas, políticas y asistenciales de los E.E.U.U. adoptan el cuño bioético, si bien con algunas reservas sobre su autenticidad que no detuvieron la divisa corriente.(3) En los medios intelectuales se advertía, por un lado, cierto equívoco del término -identificar la bioética con una fundamentación biológica de la moralidad, siendo contrario sensu la propuesta mayoritaria una ética aplicada a la biomedicina; y por otro lado, la extensión del campo bioético respecto de la ética médica tradicional, se suponía distraer del objetivo social reformista de la medicina y la atención de la salud. En cualquier caso, el solapado debate por la comprensión y la extensión del concepto bioético epilogó con la aceptación del término. Otra instancia nominativa y conceptiva se planteó con la importación internacional de la bioética, particularmente en los países europeos y latinoamericanos. El caso francés es paradigmático de la resistencia al monopolio o colonialismo bioético (y biológico) norteamericano, sentido como el imperio de la Coca-Cola o los Mac Donald. Se denuncian los serios equívocos y la polisemia del vocablo, el que no obstante la censura gana las publicaciones y los medios de comunicación; si proscribirlo es imposible, debe aceptárselo con reservas y el compromiso de despejar sus seudosignificados. Después de todo, también en Francia la bioética le «salvó la vida a la ética», incluso nominalmente, pues en el uso de la filosofia práctica, «ética» empieza a deplazar a «moral», una patente griega renueva a la latina.(4) Y este es justo el locus classicus en la nominalis quaestio de la bioética. Bio-ética da que pensar Probablemente razones más morfológicas que semánticas determinaron la adopción del vocablo bioética en USA, como tantos otros neologismos modernos compuesto a partir de raíces griegas, lengua de singular capacidad asociativa de palabras. La preferencia de la biomedicina por el griego -tan marcada como la del derecho por el latín- y la existencia de un centenar de vocablos dotados del prefijo vital, legitimaron entrelazar las palabras bíos y ethiké. Por otra parte, este enlace no es una de esas quimeras lingüísticas o palabras compuestas por radicales tomados de lenguas distintas (por ejemplo, biomedicina, término monstruoso como los animales transgénicos que esa disciplina es hoy capaz de crear). Resulta oportuno el consejo de Wittgenstein de tratar las palabras como el médico trata las enfermedades, o
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acaso proponer una lexicobioética para el control del lenguaje biomédico. La etimología nos dice sobre la verdadera vida y ética de la bioética, literalmente «ética de la vida» (como también «vida de la ética»). Bios es en griego vida humana y no vida orgánica (zoe), de modo que su sentido no es biológico sino analógico, y lo mismo que el latín vita significa biografía, historia o relato.(5) Ethiké procede de ethos, del que existen en griego dos términos, casi homónimos y sinónimos: êthos = carácter, disposición moral; y éthos = costumbre, hábito. Pero la acepción de êthos en el griego clásico, por ejemplo en Homero, es de lugar, vivienda o morada -algo físico y no moral, que refuerza el sentido de propio o íntimo.(6) El latin mos, moris es un calco morfológico y semántico perfecto del griego êthos (lo moral como ánimo, costumbre y morada). El concepto bioético se resume en la expresión griega biotós,la vida buena, que vale la pena vivir.(7) Independientemente de la etimología clásica grecolatina, la palabra bioética tiene gran poder sugestivo como expresión de la cultura actual. El cuadro adjunto registra algunas asociaciones libres que genera la bioética en busca del sentido de nuestro tiempo. Pero para no seguir la corriente mistificadora del nombre, es preciso la fidelidad al ethymón de la bioética desde el habla griega. Y ésta nos dice que bios es vida humana, cuyo discurso corresponde a la antropología, y que êthos es el lugar por antonomasia del hombre, la polis, objeto de la política. Bioética es vida social (e histórica), procura de un mundo habitable o una vida vivible. En el mito de Prometeo según la versión platónica del Protágoras, se describen tres intervenciones demiúrgicas en el origen de la humanidad: a) la indefensión natural, generada por la torpeza de Epimeteo que dejó al hombre desvalido respecto de los animales (desnudo, descalzo, desarmado); b) la invención de las técnicas, provista por Prometeo con el robo del fuego a Vulcano y Minerva, pues las artes mecánicas y la inteligencia práctica son indispens-ables para la supervivencia de la especie; y c) la instauración de las normas, don de Zeus a través de Hermes de la sabiduría moral o virtudes políticas (piedad, pundonor, justicia), distribuidas democráticamente para la humana convivencia. La propuesta del mito es auténticamente bioética, pues conjuga antropología y política, vida humana con pólis, la institución griega paradigmática, ese entorno global y ordenado de la comunidad en el que el individuo podía aspirar a ser plenamente hombre, llevar una vida feliz y justa en una ciudad feliz y justa.(8) El mito de Prometeo se renueva hoy en la figura de Pigmalión, el escultor antropoplasta, con la revolución biológica (y bioética) trasformadora de la naturalza humana, una revolución cultural como la del primero porque implica un punto de inflexión en la técnica y un cambio correspondiente en la humana mentalidad. Se trata de una nueva respuesta creativa del hombre a otro desafio vital, que amenaza la supervivencia de la especie, en nuestro caso la crisis ecológica planetaria. La bioética sería así el signo de los tiempos como fórmula que combina un secreto de la vida y un suplemento de la moral. Doble exigencia para el hombre en su realidad terrena.(9)

Una verdad transcultural de la bioética Es curioso que la cuestión nominal de la bioética no sea tal cuestión en la literatura corriente de la disciplina. Muy pocos títulos en la bibliografía internacional, mayoritariamente norteamericana, registran De nomine quaestio. Inversamente, en los países latinos que asimilaron y recrearon la bioética se ha cuestionado el nombre y la mentalidad de ésta, proponiéndose alternativas. Más allá de una reacción xenófoba al colonialismo bioético angloamericano, el hecho reflejaría una diferencia cultural en el abordaje de la disciplina, vale decir en su fundamento o modelo conceptual. Mientras que la tradición empirista anglosajona -y en particular la pragmatista norteamericana- se inclina por un procedimentalismo, la tradición racionalista europeocontinental -y en especial la eurolatinoamericana o mediterránea- es proclive a un fundamentalismo. No caben dudas sobre la posibilidad y necesidad de integración entre ambas tradiciones culturales.(10) Quizás esa mediterránea raíz grecolatina aflora en nuestra cuestión nominal de la bioética. Permítaseme una referencia personal e institucional a cómo percibimos académicamente la disciplina.(11) En primer lugar, vemos en ella una manera de pensar y actuar, una filosofía práctica o aplicada como paradigma de la moral civil y tecnocientífica de nuestro tiempo. En segundo término, entendemos que la bioética significa más que ética médica renovada, pues constituye la nueva filosofía de la medicina (iatrofilosofía) en la crisis de identidad de ésta respecto de su objeto, método y fin, para cuyo correspondiente escrutinio filosófico hacen falta una antropología, una epistemología y una axiología (agatología) médicas.(12) Por último pero en forma abierta, pensamos la bioética como biofilosofía, con su teoría (fenomenológica, analítica, dialéctica u otras) y su práctica (biomoral, bioderecho, biopolítica ...) de la vida. En cualquier caso, confiamos en la bioética como nueva vida de la ética en la actual crisis de la humanidad, con la esperanza de una revolucionaria apropiación bio-ética del destino humano y llegar a ser lo que queremos y nos debemos ser.

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L’ envoi Recientemente W. T. Reich ha realizado una pesquisa detectivesca sobre el origen del vocablo «bioética», y formulado una propuesta de visión «global» de la disciplina, que avala nuestro escrutinio en la materia.(13) La investigación del autor documenta circa 1970/1971 el nacimiento bilocal de la bioética en Madison, Universidad de Wisconsin, con Van Ressenlaer Potter, y en Washington D. C., Georgetown University, con André Hellegers. La prioridad en la acuñación del neologismo se resuelve a favor del título del libro de Potter (y al artículo previo de éste) respecto del posterior y probablemente por aquel influído uso institucional del término en Georgetown University.(14) Desde el comienzo es también remarcable el contraste entre la visión bioética ecologista y evolucionista de Potter, y la más restringida acepción éticobiomédica de Hellegers, que tuvo prevalencia en el medio académico y en la fortuna histórica del movimiento.(15) Sin embargo, el esclarecedor y prospectivo estudio de Reich concluye señalando la convergencia de ambos pioneros fundadores en un concepto global de la bioética, cuya importancia es hoy manifiesta según las nuevas orientaciones de la disciplina.(16)
REFERENCIAS
1. V. R. Potter. Bioethics. Bridge to the Future. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey 1971. Sobre Potter, véase el reciente reportaje de S. Spinsanti «Incontro con VR. Potter», en L’Arco di Giano, N° 4, 1994, p. 233-244. Potter, bioquímico celular investigador en oncología, había publicado un año antes de su libro un artículo en la revista Perspectives in Biology and Medicine, donde aparece la palabra bioética con el sentido propio del autor: «Bioethics.The science of survival». El desarrollo norteamericano de la disciplina heredó el nombre pero no la mentalidad del programa formulado entonces por Potter, actualmente reformulado en su Global Bioethics. Building on the Leopold Legacy. Michigan State UP, East Lansing, 1988. 2. E. D. Pellegrino. «Bioethics at Georgetown School of Medicine and the Kennedy Institute of Ethics», Georgetown Medical Center News, May 1984. Sobre Hellegers, ginecólogo-obstetra e investigador fetal, véase la entrevista que con él mantiene M. De Wachter en Cahiers de la Bioéthique, 1979:12; también R Quattrocchi, «La bioetica: storia di un progetto», en A.A,VV Dalla bioetica ai comitati etici, Milán: Ed. Ancora, 1988:80-81. 3. W. T. Reich «How Bioethics Got its Name», Hastings Center Report 23, No 6 (1993). Sobre el origen y evolución del término bioética, véase también R. Branson. «Bioethics as individual and social. The scope of a consulting profession and academic discipline». The Journal of Religious Ethics, 1975, 3:121. 4. Cf. E. Queré, L’ éthique et la vie, Odile Jacob, París 199 1; L. Sève. Pour une critique de la raison bioéthique, Odile Jacob, París 1994. 5. Cf. J. Ortega y Gasset «Pasado y porvenir para el hombre actual», en Obras Completas Rev. de Occidente 1962 (p. 66): «(Hay que) partir de una «Teoría general de la vida cuyo nombre más natural debía ser ‘Biología’ si Lamarck no lo hubiera inventado y acotado para lo que, en rigor, debiera llamarse zoología -no sabía griego e ignoraba que bios no es, como zoé, vida orgánica, sino conducta del ser viviente, por tanto, digamos, biografia.» 6. Cf. R. Maliandi Etica: conceptos y problemas, Biblos. Buenos Aires 1991. Véase también aquí un comentario a la interpretación de Heidegger en su Carta sobre el humanismo acerca del fragmento 119 de Heráclito (êthos anthropoi daimon), interpretación ontológica y no moral del término ethos. 7. óv biotós = para ser vivido, que vale la pena vivir; es más usual en negativo, ou biotós = no vivible, insoportable. 8. J. A. Mainetti. «De hominis infirmitate o la antropología prometeica», en Homo infirmus, Quirón, La Plata 1990. 9. J. A. Mainetti. «La revolución de Pigmalión», en Bioética fundamental: la crisis bioética, Quirón, La Plata 1990. 10. Cf. D. Gracia. «The intellectual basis of bioethics in southern european countries», Bioethics 7, 2/3, 1993, pp. 97-/107; S. Cecchetto, «Ejercicios de bioética transcultural». La Prensa, domingo 28 de noviembre de 1993 (Buenos Aires). 11. Cf. J. A. Mainetti. «Fuera de América: la escena bioética escolar y mundana en Argentina», en Bioética fundamental, op. cit. 12. Véase una excelente aplicación del modelo de filosofia médica al caso Quinlan, en J. C. Tealdi «Teaching bioethics as a new paradigm for health professionals». Bioethics, 7, 213. 1993, pp. 188-199. 13. W. T. Reich. «The word Bioethics: Its birth and legacies of those who shaped it». Kennedy Institute of Ethics Journal 4:319-35 (1994); «The word Bioethics: The struggle over its earliest meanings». Kennedy Institute of Ethics Journal 5:19-34 (1995). En la nota 8 de este último se lee lo siguiente: «A very recent article by Mainetti (published after this article was completed) does this sort of scrutiny: the author examines the orientation of bioethics as reflected in interpretations of the word ‘bioethics’ itself» (p. 32). 14. Sobre el nacimiento de la palabra ‘bioética’ en Washington, la investigación según los archivos de Georgetown no registra la misma en la documentación relacionada con el establecimiento del Instituto, hasta que aparece en una carta fechada junio 21/ 71, diez días antes de inaugurarse el Kennedy Institute. En la primavera de ese año había aparecido la palabra en los medios (un artículo sobre genética en Time), con referencia al libro de Potter, de modo que subliminalmente influyó en Georgetown, aunque aquí se alegue un nacimiento independiente del término. 15. La propuesta de Potter resultaba demasiado vaga, sin estricta fundamentación filosófico-normativa y de carácter un tanto atípico en el mundo académico, de modo que permaneció eclipsada por el modelo de Georgetown, orientado a los dilemas concretos de la biomedicina, basado en la ética normativa aplicada y consonante con la moral civil americana de esos años. El reconocimiento al legado de Potter es sólo reciente y no en ultimo término debido a la paternidad de un nombre poderoso y sugestivo (véase el prólogo de H. T. Engelhardt al libro Global Bioethics de Potter). 16. La visión global que compartirían Potter y Hellegers se refiere tanto a la extensión (ética planetaria) como a la comprensión (axiológico-metodológica) del concepto bioético. El retorno a una perspectiva total de la bioética responde acaso a la crisis de la vida y de la ética en el fin del siglo, como así también al carácter cosmopolita y transcultural que tiene hoy la disciplina, aspectos ambos reflejados en la nueva edición de la Enciclopedia, cuyo mentor es sin duda el «tercer hombre» entre los fundadores de la bioética.

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Capítulo II: LA CRISIS BIO-ÉTICA
Genealogía de la nueva ética de la vida es la crisis bioética de nuestro tiempo, inquietud vital y desfondamiento moral de la humanidad frente a la teleología tecnocientífica. Por un lado, crisis de la ética filosófica en la fundamentación de las normas, ausencia de una moralidad universalmente válida. Por el otro, triple desafío planetario a la calidad de vida: la catástrofe ambiental, la revolución biológica y la cultura medicalizada.(1) Tres señeras figuras -la bíblica de Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock- representan la genealogía del nuevo orden de la vida, vale decir el temor, el deseo y el poder, respectivamente: Noé o la alianza es la bioética como relación del hombre con la naturaleza, que supone un nuevo imperativo moral de la humanidad, la cultura de la tierra y el orden político planetario. Pigmalión o el deseo es la bioética como sentido antropoplástico de la técnica, que aspira a la transformación de la naturaleza humana, revolución biológica y cultural e historia de un nuevo cuerpo. Knock o el poder es la bioética como voluntad política de la salud, que normaliza el bienestar, la calidad de vida y los criterios morales de la sociedad universalmente medicalizada.

1. Noé o la alianza Noé dispone el arca Esta es la historia de Noé: Noé era varón justo y perfecto entre sus compañeros y siempre anduvo con Dios. Engendró tres hijos: Sem, Cam y Jafet. La tierra estaba toda corrompida ante Dios y llena toda de violencia. Viendo, pues, Dios que todo en la tierra era corrupción, pues toda carne había corrompido su camino sobre la tierra, dijo Dios a Noé: «El fin de toda carne ha llegado a mi presencia, pues está llena la tierra de violencia a causa de los hombres, y voy a exterminarlos de la tierra. Hazte un arca de maderas resinosas, divídela en compartimentos, y la calafateas con pez por dentro y por fuera. Házla así: trescientos codos de largo, cincuenta de ancho y treinta de alto; harás en ella un tragaluz, y a un codo sobre éste acabarás el arca por arriba; la puerta la haces a un costado; harás en ella un primero, un segundo y un tercer piso. Voy a arrojar sobre la tierra un diluvio de aguas que exterminará toda la carne que bajo el cielo tiene hálito de vida. Cuanto hay en la tierra perecerá. Pero contigo haré yo mi alianza; y entrarás en el arca tú y tus hijos, tu mujer y las mujeres de tus hijos contigo. De todo viviente y de toda carne meterás en el arca parejas para que vivan contigo; macho y hembra serán. De cada especie de aves, de ganados y de reptiles vendrán a ti por parejas para que conserven la vida. Recoge alimentos de toda clase, para que a ti y a ellos os sirvan de comida». Hizo, pues, Noé en todo como Dios se lo mandó. Génesis, 6-7 Alianza de Dios con Noé ... Dijo también Dios a Noé y a sus hijos: «Ved, yo voy a establecer mi alianza con vosotros y con vuestra descendencia después de vosotros; y con todo ser viviente que está con vosotros, aves, ganados y fieras de la tierra, todos los salidos con vosotros del arca. Hago con vosotros pacto de no volver a exterminar a todo viviente por las aguas de un diluvio que destruya la tierra». Y añadió Dios: «Ved aquí la señal del pacto que establezco entre mí y vosotros, y cuantos vivientes están con vosotros, por generaciones sempiternas: pongo mi arco en las nubes, para señal de mi pacto con la tierra, y cuando cubriere yo de nubes la tierra, aparecerá el arco, y me acordaré de mi pacto con vosotros, y con todo viviente, y con toda carne, y no volverán las aguas del diluvio a destruir toda carne. Estará el arco en las nubes, y yo lo veré, para acordarme de mi pacto eterno entre Dios y toda alma viviente y toda carne que hay sobre la tierra». «Esta es -dijo Dios a Noé- la señal del pacto que establezco entre mí y toda carne que está sobre la tierra». Génesis, 8-9
En la Biblia hay dos relatos con profundo sentido ecológico, el adánico y el noático, ambos pertenecientes al Génesis. El primero se refiere al «pecado original» constitutivo de la condición humana «caída» (destitutio), esto es la transgresión de los límites naturales y la pérdida del Paraíso. El segundo sigue al anterior tras el capítulo de la descendencia de Adán, y es el libro de Noé, la sobrecogedora, fascinante y tremenda historia en la que Dios pone a juicio la creación a causa de la corrupción humana
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(«la tierra estaba corrompida ante Dios y llena toda de violencia»). Sólo Noé encuentra gracia a los ojos de Dios y viene a ser el segundo padre de la humanidad. La vívida narrativa sobre la construcción del Arca, el Diluvio Universal, la salvación de la especie humana junto a las demás especies, el arco iris como señal del pacto con el que Dios selló su promesa de nunca más «maldecir a la tierra por el hombre», configura en el imaginario bíblico la escena original de la catástrofe ecológica y la justificación cósmica del hombre.(2) La alianza de Dios con Noé es universal y cósmica, abarca a todos los hombres y a todas las criaturas en el orden de la naturaleza. En este sentido se distingue de otras alianzas bíblicas, por ejemplo con Abrabam y el pueblo de Israel, o la «nueva alianza» cristiana. La primera alianza es por tanto ecológica, la relación de armonía o simbiosis con la naturaleza, pax naturae tras bellum contra naturae. La tradición de un diluvio que destruyó todos los hombres con excepción de algunos, salvados por el favor de Dios, está muy difundida entre los pueblos antiguos, civilizados y primitivos. El tema enseña que la crisis en la relación hombre-naturaleza es una constante histórica, pero que la novedad actual consiste en el carácter planetario de la catástrofe ecológica, pues la universalidad del diluvio no parece haber sido tal en el orden geográfico, zoológico y antropológico. La bioética noática o ambiental significa un nuevo peldaño moral de la humanidad, una ética de la vida más allá de las relaciones entre las personas. El problema del medio ambiente -agotamiento de los medios o recursos naturales y deterioro del habitat natural- exige un replanteo de las relaciones hombrenaturaleza, cuyo progresivo desajuste histórico desemboca en la crisis actual. Sabemos de los principales problemas ecológicos globales, según la Comisión Mundial del Medio Ambiente y su reunión en Río de Janeiro del 3 al 14 de junio de 1992: población y recursos, seguridad alimentarla, diversidad biológica, energía industrial y desafío urbano.(3) La alianza postula un singular progreso, que es el regreso a la visión de la tierra como la mítica Gaia, un organismo en equilibrio paradigmático, el concepto ecológico de un medio externo que es «medio interno», y viceversa, porque el cuerpo humano se vuelve también extracuerpo, paradigma somatológico de una ecología médica.(4) El planeta es el arca en el que experimenta la civilización, del mismo modo que la técnica construye arcas experimentales o ecosistemas artificiales para el estudio de los desequilibrios en el sistema ecológico natural.(5) Pero la ética de la alianza o ambiental no se limita a los argumentos utilitaristas con los instrumentos tecnocientíficos, sino que apela a una conciencia global impulsara del proyecto político planetario en el nuevo orden mundial. Dicha ética convoca a todas las dimensiones del pensamiento moral -desde la prudencia aristotélica y la autonomía de los seres humanos como personas hasta la solidaridad y responsabilidad de la especie- e incluso replantea las ideas metafísicas de hombre, mundo y Dios, una renovada «filosofía natural».(6)

2. Pigmalión o el deseo Y aún así se atrevieron las desvergonzadas Propétides a negar que Venus fuese una diosa; por lo cual la cólera de la divinidad hizo que fuesen ellas las primeras, según dicen, que prostituyeron sus cuerpos a la vez que su belleza, y una vez que se alejó de ellas el pudor y se les endureció la sangre del rostro se cambiaron en duro pedernal con leve alteración. Pigmalión las había visto vivir en perpetua ignominia, y, disgustado por los innumerables vicios que la naturaleza ha puesto en el alma de la mujer, vivía solo y sin esposa, y llevaba ya mucho tiempo desprovisto de consorte. Por entonces esculpió con admirable arte una estatua de níveo marfil, y le dio una belleza como ninguna mujer real puede tener, y se enamoró de su obra. El rostro es el de una joven auténtica, de quien se hubiera creído que vivía y que deseaba moverse, si no se la estorbase en su recato: hasta tal punto el arte está escondido por obra del propio arte. La admira Pigmalión y apura en su corazón el fuego por aquel cuerpo ficticio. Muchas veces aproxima a la obra sus manos, que la palpan para comprobar si aquello es un cuerpo o es marfil, y aún no se resuelve a admitir que sea marfil. Le da besos y cree que ella se los devuelve y le habla y la coge, y le parece que sus dedos oprimen los miembros que tocan, y teme que se amoraten las carnes que él aprieta, y ya le dirige palabras acariciantes, ya le lleva regalos gratos a las jóvenes, conchas y torneadas piedrecitas y pajaritos y flores de mil tonos y lirios y pelotas de colores y lágrimas caídas del árbol de las Helíades (cuentas de ámbar); le adorna también con ropas los miembros, le pone piedras preciosas en los dedos, le pone un largo collar en el cuello; de las orejas le cuelgan ingrávidas perlas, del pecho cadenillas. Todo le sienta bien; pero tampoco desnuda resulta menos hermosa. La tiende en un lecho de ropas teñidas por la concha de Sidón (teñidas de púrpura), y la llama compañera de tálamo y reclinándole el cuello la hace reposar en medio de blandas plumas, como si ella lo fuera a notar. Había llegado el día de la fiesta de Venus, el más celebrado en todo Chipre, y habían caído, golpeadas en la nívea cerviz, vacas con amables cuernos recubiertos de oro, y humeaba el incienso, cuando Pigmalión, después de realizar su ofrenda, se colocó junto al altar, y empezando tímidamente:
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«Si los dioses podéis darlo todo, yo anhelo que mi esposa sea... y no atreviéndose a decir ‘la joven de marfil’, dijo ‘semejante a la joven de marfil’. La áurea Venus, que asistía en persona a sus fiestas, comprendió lo que significaba aquella súplica, y, como augurio de su favorable voluntad, por tres veces se encendió la llama y levantó por el aire la punta. Cuando volvió Pigmalión, va en busca de la imagen de su amada, e inclinándose sobre el lecho le dió besos: le pareció que estaba tibia; le acerca de nuevo los labios, y también con las manos le palpa los pechos: el marfil, al ser palpado, se ablanda, y despojándose de su rigidez cede a la presión de los dedos y se deja oprimir, como la cera del Himeto (el monte de Atenas, famoso por la miel de sus colmenas) se reblandece al sol, y moldeada por el pulgar se altera adquiriendo múltiples conformaciones, y es el propio uso el que la hace útil. Él se queda atónito y vacila en regocijarse y teme ser víctima de una ilusión, y entre tanto, inflamado de amor, vuelve una y otra vez a tocar con las manos el objeto de sus ansias. ¡Era un cuerpo! Laten las venas palpadas por los dedos. Entonces es cuando el de Palos (Chipre) pronuncia palabras elocuentes con las que quiere dar gracias a Venus, y oprime con sus labios, labios al fin verdaderos, y la joven sintió que se la estaba besando y se ruborizó, y levantando tímidamente los ojos y dirigiéndose a los de él, vio, a la vez que el cielo, a su amante. A la boda que era su obra asiste la diosa, y cuando ya por nueve veces se habían juntado los cuernos en la luna formando el disco completo, dio ella nacimiento a Palos, de la cual ha tomado la isla este nombre». Ovidio, Metamorfosis, Brughera, Barcelona 1983, pp.309-311. Desde Ovidio a Bernard Shaw, el tema de Pigmalión frecuenta las letras y las bellas artes de Occidente, inspirando muchos argumentos y mereciendo otras tantas interpretaciones en nuestra cultura.(7) Según la narración de Ovidio -excelente muestra del estilo narrativo del autor y su manera de presentar un mito- el artista chipriota se hizo misógino cuando las desvergonzadas Propétides negaron la divinidad de Venus y fueron por ésta castigadas siendo las primeras en ejercer la prostitución.(8) En el origen, pues, según el esquema de P. Ricoeur en su Symbolique du Mal, la sexualidad se identifica con lo sagrado; a través del mito, el rito y el símbolo estaba incorporada al connubio del cosmos entre la vida y la muerte, entre el cielo y la tierra. En una segunda etapa, con el surgimiento de las grandes religiones, lo sagrado y la sexualidad se separan, esta última es vinculada al mal -lo sucio, el pecado y la culpa- y reducida a la procreación: Pigmalión quiere producir sin reproducir, negar el sexo que procrea sin crear, no pasar por la naturaleza que es femenina, la fecundidad y la vida. Un tercer estadío es la revolución de nuestro tiempo por la sexualidad, redescubierta en su creatividad y resacralizada: Pigmalión termina seducido por el objeto de su rechazo, el otro fabricado y animado por el poder de Eros, la estatua convertida en mujer. Pero este momento final es sólo el final del mito, pues se necesita el milagro de Venus para que el deseo sexual se autotrascienda plenamente en amor interpersonal. La erotización de la sociedad consumiste más bien alimenta el fetichismo pigmaliónico que la liberación por el amor. En cualquier caso, hoy revalorizamos la fuerza creativa y moral de Eros, que debe ser cultivada pigmaliónicamente.(9) La historia de la sexualidad y la dialéctica de los géneros masculino/femenino pueden así reconstruirse sobre el diseño del mito Pigmalión-Galatea. No por azar la revolución biológica, antropoplástica o de Pigmalión, ha comenzado por ser una revolución sexual o de Galatea, contraceptiva y reproductiva. El tema de Pigmalión revelaría entonces, según los argumentos feministas, el sistema de dominación masculina como control del cuerpo de Eva, de las capacidades sexuales y reproductivas de la mujer.(10) Vivimos una revolución biológica comparable a la que en física condujo a la bomba atómica durante la primera mitad de nuestra centuria. Ambas son revoluciones científicas y tecnológicas (en un caso física atómica y fisión nuclear, en el otro biología molecular e ingeniería genética). Pero la revolución biológica puede ser entendida como una auténtica revolución cultural, cuya novedad es la transformación de la naturaleza humana. Pigmalión, el escultor misógino enamorado de la estatua a la que da vida, constituye la figura mítica correspondiente al proyecto antropoplástico de la revolución biológica. Esta última no es sólo revolución en el sentido científico y tecnológico, sino también en el sentido de una transformación cultural, acaso representativa de una «tercera revolución biológica» en el proceso de civilización. A diferencia de las dos anteriores revoluciones en la Edad de Piedra, el hombre no está ya limitado a adaptarse al medio como hizo en el paleolítico, ni a modificar su ambiente como desde el Neolítico lo viene haciendo por 10.000 años y en escala planetario con la civilización industrial, sino que tiene la posibilidad de transformarse a sí mismo y dirigir la propia evolución biológica.(11) Revolución antropoplástica es entonces la revolución biológica por cuanto marca un punto de inflexión histórica en el sentido de la técnica, dirigida ahora a superar las limitaciones naturales o los condicionamientos biológicos del hombre, en vías de nuevas formas de nacer, procrear y morir. La
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medicina, consecuentemente, ya no se contenta (como alegaba Chesterton), con el cuerpo humano normal, según la función curativa o restaurativa de la terapéutica tradicional o «fisiológica». La nueva medicina, la medicina del deseo o pigmaliónica, aspira a plasmar, esculpir o transformar la naturaleza humana, en pos de nuevos fines o dimensiones desiderativas del arte de curar, como la predictiva, la psiconductiva, la paliativa, la permutativa (o sustitutivo) y la perfectiva.(12)

3. Knock o el poder Knock ¡Pardiez! (Sube hacia el fondo de la escena y se aproxima a una ventana). Observe un poco aquí, doctor Parpalaid. Usted conoce la vista que se tiene desde esta ventana. No habrá dejado de notarlo otrora, entre dos partidas de billar. Allá abajo, el monte Aligre marca los límites del cantón. Los villorrios de Mesdat y de Trébures se ven a la izquierda; y si, de este costado, las casas de Saint-Maurice no hicieran una especie de elevación, tendríamos en hilera todas las viviendas del valle. Pero usted no ha debido captar allí sino las bellezas naturales, a las que sois aficionado. Es un paisaje rudo, apenas humano el que contemplabais. Hoy se lo entrego todo impregnado de medicina, animado y recorrido por el fuego subterráneo de nuestro arte. La primera vez que yo me planté aquí, al día siguiente de mi llegada, no estaba demasiado orgulloso; sentía que mi presencia no contaba. Este vasto terruño prescindía insolentemente de mí y de mis pares. Pero ahora me encuentro tan cómodo aquí como el organista de grandes órganos en su teclado. En doscientas cincuenta de esas casas -falta que las viéramos todas, a causa de la lejanía y del follaje- hay doscientas cincuenta habitaciones donde alguien profesa la medicina, doscientas cincuenta camas en las que un cuerpo extendido testimonia que la vida tiene un sentido, y gracias a mí un sentido médico. Por la noche es todavía más hermoso, porque están las luces. Y casi todas las luces me pertenecen. Los no-enfermos duermen en las tinieblas. Están suprimidos. Pero los enfermos han guardado su vigilia o su velador. La noche me desembaraza de todo cuanto queda al margen de la medicina, me sustrae de la excitación y el desafío. El cantón hace lugar a una suerte de firmamento del que soy el continuo creador. Y no le hablo de las campanas. Piense que, para todo ese mundo, su primer oficio es recordar mis prescripciones; que aquellas son la voz de mis ordenanzas. Piense que, en algunos instantes, van a dar las diez, que para todos mis enfermos las diez es la segunda toma de temperatura rectal, y que, en algunos instantes, doscientos cincuenta termómetros van a penetrar a la vez...
Jules Romains. Knock où le triomphe de la médecine, Gallimard, París 1924, pp.159-161 Jules Romains es el seudónimo de Luis Farigoule, novelista y autor dramático francés, que escribió entre otras obras Les hommes de bonne volonté, en 27 tomos, y murió en París en 1972, a la edad de 87 años. Knock oú le triomphe de la médecine fue dedicada a Louis Jouvet, quien la representó por primera vez en la Comédie des Champs Elysées, el 15 de diciembre de 1923. La sátira tiene una referencia autobiográfica, pues J. Romains la escribió por despecho al ser reprobado en un examen y tener que abandonar la carrera de medicina. La interpretación de la pieza como comedia se debe especialmente a L. Jouvet, quien la caricaturizó y popularizó llevándola al cine, pero cabe una visión dramática de la misma, como la de Tiegher, influida por la filosofía pirandeliana de la dualidad entre vida y forma, convertida en dualismo entre salud y enfermedad.(13) Knock o el triunfo de la medicina significa una auténtica profecía en un testimonio literario de 1923, cuyo argumento es un caso paradójico y extremo de fanatismo profesional, a la vez omnipotente y crematístico, que en una rústica comarca del sur francés logra un éxito completo. Knock, estudiante crónico recientemente graduado, viene a suceder al veterano doctor Parpalaid en el cantón Saint Maurice, donde en pocos meses transforma la magra clientela anterior de atrasados y avaros campesinos, renuentes a la atención de la salud, en una población consumidora de servicios médicos, con un gran sanatoriohotel como principal atractivo y actividad económica de la región. El monólogo arriba reproducido es la escena «patética» del tercer acto en la que Knock declara sin ambages su culto de la medicalización, cuando dirigiéndose al fondo del escenario contempla desde una ventana el paisaje del cantón, en el que ha puesto en cama a todo el mundo. Knock es la narrativa de la medicalización de la vida y el arquetipo del poder médico. El concepto de «medicalización» aparece por primera vez en la literatura sociológica para describir un proceso social por el cual un comportamiento que no era entendido como relevante médicamente, se constituye como un problema médico.(14) El uso hoy del término «medicalización» denota la influencia de la medicina en casi todos los
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aspectos de la vida cotidiana, y connota una apreciación crítica por los efectos negativos, paradojales o indeseables, de tal fenómeno. En realidad, la medicina siempre ha ejercido un poder normalizador o de control social -básicamente por los conceptos de salud y enfermedad, normal y patológico estableciendo un orden normativo rival del de la religión y el derecho, que ha venido incrementándose desde la modernidad con la conquista de un auténtico estatuto científico, profesional y político.(15) La medicalización del lenguaje es en nuestro tiempo la mejor expresión del poder de control social que tiene el discurso médico, en cuanto normativa normalizando, diciendo lo que está bien y lo que está mal en términos de salud y enfermedad, de normal y patológico.(16) La tesis de Knock -«Un hombre sano es un enfermo que se ignora»- se ha reformulado así en nuestros días: «Sano es un sujeto insuficientemente explorado». Pero la omnipotencia del médico no tiene otro fundamento que la vulnerabilidad del enfermo, y la trampa del doctor Knock está en convertir la infirmitas, una categoría ontológica del hombre, en enfermedad, una categoría nosológica de la medicina, esto es, confundir las dimensiones científica y metafísica, positiva y existencial de la realidad humana. El triunfo de la medicina choca hoy con los límites del hombre, y la bioética es el terreno de negociación entre los poderes y los deberes.(17) REFERENCIAS
1. Cf. Mainetti, José Alberto, Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica Editorial Quirón, La Plata 1990; Pis Diez G. «Bioethics as Cultural Phenomenon», III Annual Congress of Healthcare Ethics and Ethics Committees Beyond Autonomy. San Francisco, U.S.A.; Abril 16/18, 1993. 2. El arco iris es un bello símbolo de la pureza de los elementos en cuanto fenómeno de descomposición luz en el prisma de Newton. 3. World Commission on Environment and Development, Our Common -Future. Oxford-New York, Oxford University Press, 1987 (Tras. esp. Comisión Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo, Nuestro Futuro Común. Madrid, Alianza Editorial, 1980). Sobre la relación hombre-naturaleza, véase Barbour, lan G. «Environment and Man 1 Western Thought» en W. T. Reich (ed) Encyclopedia of Bioethics, vol. I, New York, The Free Press, 1978, pp. 366-374; Holmes Rolston, NI, Philosophy Gone Wild. Environmental Ethics, Buffalo-New York, Prometheus Book, 1989. 4. Cf. Tealdi, Juan Carlos. «Bioethical Concerns in Environmental Problems in Latin American Countries», VII International Bioethics Symposium. Foundation for Advancement of International Science. Tokio, enero 1993. 5. La fantasía del Arca se vuelve hoy realidad con el controvertido experimento ecológico en el desierto de Arizona, Biosfera 2, que culmina en estos días cuando ocho «bionautas» emerjan de su «Arca de Noé» del siglo XX tras vivir durante dos años en un ambiente ecológicamente cerrado, es decir, un ecosistema artificial. 6. Cf. Meyer, Luisa H. «La crisis ecológica desde una perspectiva ética», Trasiego 6, Septiembre-diciembre, 1992, pp. 8-13; Sosa N. M. Etica Ecológica, Libertarias, Madrid 1990. 7. Cf. Frenzel, E. Diccionario de argumentos en la literatura universal, Gredos, Madrid 1976. El nombre de Pigmalión proviene acaso del griego pugnos = puño o muñeca. En la Eve future, de Villiers de L’Isle Adam (1886), la mujer amada, bella pero tonta, es reemplazada por un autómata inteligente. Esto recuerda a la anécdota atribuida a B. Shaw, cuando una hermosa actriz le sugirió matrimonio a fin de que el hijo de ambos heredara la belleza de su madre y el genio de su padre: «¿Y si resultara al revés?», le contestó el dramaturgo con buen sentido genético y humorístico. 8. Cf. Mainetti, José Alberto. «La revolución de Galatea», en Quirón, vol. 20, N° 1, 1989. pp. 5-7. 9. Sobre la caracterización narcisista de la cultura posmoderna, véase, entre otros, Lash, Chr. The Culture of Narcissism New York, Warner Books, 1979. 10. Sobre la revolución de Galatea como revolución contraceptiva en los anos 60 y reproductiva en los 80, véase de la abundante literatura feminista, Shorter, E. Womens Bodies. A Social History of Women’s Encounter with Health, Ill-Health and Medicine. Transaction Publishers, New Brunswick and London, 1991. 11. Cf. Mainetti, José Alberto. «La revolución de Pigmalión», en Quirón, vol. 18, :1, 1987, pp. 14-24. 12. La medicina desiderativa, innovadora respecto de los fines tradicionales del arte de curar -curación y prevención de las enfermedades- registra al presente cinco variantes: la medicina predictiva, la medicina psicoconductiva, la medicina paliativa, la medicina permutativa (o sustitutivo) y la medicina perfectiva. 13. Cf. Mainetti, José Alberto. «La medicalización de la vida», en Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit. pp. 41-54. 14. Sobre el concepto de «medicalización», véanse los textos reconocidos de Foucault, Friedson, Conrad, Fox y, sobre todo, Turner, B. S., Medical Power and Social Knowledge, Sage, London 1987. 15. Cf. Mainetti, José Alberto. Etica Médica. Introducción Histórica: Quirón, La Plata 1989. Cap. VII «La medicina moderna», pp. 57-69. 16. Cf. Mainetti, José Alberto. «La medicalización del lenguaje», en Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit., pp. 50-54. A las múltiples expresiones del lenguaje medicalizado, añádase la reciente y popular de «muerte súbita», aplicada a la definición por penales en la jerga futbolística. 17. Cf. Mainetti, José Alberto. «El dilema del diagnóstico», en Quirón 1984, Vol. 15, : 1. Una humorgrafía de Quino, reproducida en mi libro Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit., p. 40, da cuenta de esa trampa de Knock, montada por la omnipotencia del médico y la minusvalía del paciente. Preguntado acerca de cómo se encontraba, solía responder X. Zubirí: «Me siento bien; si estoy bien, sólo Dios lo sabe y se lo calla».

Capítulo III: EL COMPLEJO BIOÉTICO: PIGMALIÓN, NARCISO Y KNOCK
Las transformaciones de la medicina que han dado lugar a la bioética como nueva ética médica son de triple naturaleza, si bien guardan entre sí unidad de sentido. En primer término, la transformación tecnocientífica, orientada hacia una medicina del deseo o antropoplástica, remodeladora del hombre. En segundo lugar, una transformación social de la relación médico-paciente, introductora de este último
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como protagonista de las decisiones terapéuticas. En último orden, una transformación política de la salud, vuelta un bien social primario de economía expansiva en el mundo actual. Tres figuras simbólicas encarnan, respectivamente, estas transformaciones de la medicina hoy. La primera es Pigmalión, el escultor chipriota que da vida a la estatua salida de sus manos; la segunda es Narciso, el bello adolescente que sucumbe a la contemplación de su propia imagen especular; la tercera es Knock, el personaje dramático que con su fanatismo profesional realiza la medicalización de la vida. Pigmalión, Narciso y Knock identifican nuestra cultura posmoderna y dentro de ésta definen la trama moral de la presente medicina.

Palabras claves: principismo, beneficencia, no-maleficencia, autonomía, justicia, posmodernismo.
The transformations of medicine, which gave birth to Bioethics as a new medical ethics, are of three different kinds, though they keep a sense of unity among them. In the first place, the technoscientific transformation oriented to the anthropoplastic medicine, or medicine of desire, remodeler of man’s nature. In the second place, a social transformation of the doctor-patient relationship, introducing the latter into therapeutic decision-making, and finally, a political transformation in health, which has become a primary social good in the expansive economy of this time. Three symbolic characters embody respectively these transformations of medicine. The first is Pygmalion, the Cypriot sculptor who gives life to the statue he made with his own hands; the second one is Narcissus, the beautiful youth, who succumbed to his own reflection; the third is Knock, the dramatic character, who realizes the medicalization of life through his professional fanaticism. Pygmalion, Narcissus and Knock identify our postmodern culture, and within it they define the moral matter of today’s medicine.

Key words: principlism, beneficence and nomaleficence, autonomy, justice, postmodern culture. Introducción La bioética como disciplina se ha basado históricamente en el modelo normativo de los Principios. Principismo es un desarrollo filosófico racional, deductivo, ejemplificado por el texto fundacional de Beauchamp & Childress, que da un lugar central en la deliberación y justificación morales a un cuarteto de principios: Beneficencia y no-maleficencia, autonomía y justicia -la llamada «Georgetown Mantra», la «letanía de Georgetown».(1) Si bien son ampliamente reconocidos los méritos del principismo y todavía hoy domina el discurso de la bioética, no faltan críticas al mismo, desde hace años por muy distintos aspectos y más recientemente por la condición posmoderna de la ética.(2) Criticado en un comienzo metodológicamente como «ingeniería moral», hoy el racionalismo principista es atacado desde el relativismo moral de la posmodernidad, en la cual hay invencibles dificultades para aplicar principios éticos en el vacuum de una narrativa moral universal, en relación a la ilimitada posibilidad de posiciones éticas inconmensurables al interior de una sociedad democrática, pluralista, multicultural. El proyecto moderno de una respuesta racional inequívoca a los problemas éticos, la que puede deducirse a partir de un conjunto de principios morales regularmente repetidos, se descarta como una racionalidad reificada y simplificada.(3) Dicha racionalidad evita enfrentar lo complejo de la construcción de la realidad a través del discurso, e ignora la «voluntad de poder» tras la «voluntad de moral». La exploración en la genealogía de la bioética revela el poder del discurso biomédico y los límites de la racionalidad.(4) La voluntad de poder está presente en todo discurso -todos los discursos los produce el poder- y la misma idea de racionalidad es una ilusión: «no hay razón sino razones».(5) El foco de la reflexión bioética se mueve desde el interés en la «idea clara y distinta» expresada en un bien articulado principio, hacia los temas del poder, el discurso, la subjetividad y la voluntad de moral. Fuera de estos temas no puede considerarse la aplicación racional de los principios. La «voluntad de comportamiento ético» no se ve como una dinámica racional manifestada por la aplicación de principios éticos a situaciones dificultosas. Más bien el análisis sugiere que esa ética «voluntad de poder» es una función del mismo discurso en el cual se sitúa, para el caso el poder del discurso biomédico. Una lectura posmoderna del discurso principista revela el «complejo bioético» de la medicina actual. Complejo en el sentido genérico, porque se trata de tres (o cuatro) principios diversos y entre sí conflictivos, lo cual puede figurarse en una relación no lineal sino triangular con tres vértices, en los cuales se inscriben respectivamente los protagonistas del drama de la enfermedad: el médico, el paciente y la sociedad.(6) Como es sabido, con el nacimiento de la bioética se produce un deslizamiento de la moral médica desde el juramente hipocrático, añadiendo el deber de respeto a la autonomía del paciente al más viejo deber paternalista de beneficencia al mismo; y otro paso más lo constituye el añadir un deber de considerar los intereses de terceros en la sociedad. Pero también se trata de un complejo en el sentido específico o psicológico, porque detrás de cada principio y su protagonista respectivo hay una
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narrativa de la actual medicina con el correspondiente sujeto, trama y moraleja. Tres narrativas -Pigmalión, Narciso y Knock- encarnan los principios de la bioética -beneficencia (y no-maleficencia), autonomía y justicia- en el escenario posmoderno.

Pigmalión o la beneficencia (y no-maleficencia) Desde Ovidio a Bernard Shaw, el tema de Pigmalión frecuenta las letras y las bellas artes de Occidente, inspirando muchos argumentos y mereciendo otras tantas interpretaciones en nuestra cultura. Según la narración de Ovidio -excelente muestra del estilo narrativo del autor y de su manera de presentar un mito- el escultor chipriota se volvió misógino cuando las desvergonzadas Propétides negaron la divinidad de Venus y fueron por ésta castigadas siendo las primeras en ejercer la prostitución. Recluido en su atelier, consagrado al arte, Pigmalión se enamora de la estatua femenina por él plasmada y logra darle vida con la intervención de Venus, la diosa del amor, conmovida por este amante tan original. Pigmalión está animado por el deseo de construir al otro, concretamente de fabricar el cuerpo femenino y realizar la mujer de su sueño.(7) El sentido pigmaliónico de la técnica es antropoplástico, consiste en el arte de esculpir o remodelar la propia naturaleza humana. Y éste es justo el objetivo de la actual revolución tecnocientífica, orientada por un deseo antropoplástico o voluntad demiúrgica que cuenta con dos grandes líneas de continuidad histórica y proyección utópica: una es la biogenética y otra la cibernética, por las cuales el hombre busca reproducirse a sí mismo biológica y artificialmente, recreando el cuerpo orgánico e informando la razón al artificio («inteligencia artificial», robótica). Sendas técnicas demiúrgicas cuentan con su estereotipo imaginario en la historia de la cultura occidental, el hombre biogenético con el tema del Homúnculo, el hombre cibernético con la leyenda del Golem.(8) La revolución antropoplástica de Pigmalión no lo sería sólo en el sentido científico y tecnológico, sino fundamentalmente en el sentido de una «tercera revolución cultural» en el proceso de civilización o el devenir de la humanidad, por la que a diferencia de las dos anteriores revoluciones en la edad de piedra, el hombre no está ya limitado a adaptarse al medio como lo hizo en el Paleolítico, ni a modificar su ambiente como desde el Neolítico lo viene haciendo por diez mil años y en escala planetaria con la revolución industrial, sino que tiene la posibilidad de transformarse a sí mismo y dirigir la propia evolución biológica y cultural. Revolución somatoplástica es entonces en particular la revolución biológica, por cuanto marca un punto de inflexión histórica en el sentido de la técnica, dirigida ahora a superar las limitaciones naturales o los condicionamientos biológicos del hombre, en vías de nuevas formas de nacer, procrear y morir. La medicina, consecuentemente, ya no se contenta (como alegaba Chesterton), con el cuerpo humano normal, según la finalidad curativa o restauradora de la terapéutica tradicional o «fisiológica». La nueva medicina, la medicina del deseo o pigmaliónica, aspira a plasmar, esculpir o transformar la naturaleza humana, en pos de nuevas metas o dimensiones desiderativas del arte de curar, como las medicinas predictiva, psicoconductiva, paliativa, permutativa y perfectiva.(9) Pigmalión, el artista que anima la estatua salida de sus manos, el que por su creación se ha separado de la vida y luego identificado en plenitud con ella, es símbolo de la ambivalencia del hombre respecto de la naturaleza, a la vez límite y norma, resistencia a superar y modelo a imitar. El drama pigmaliónico consiste en la ambivalencia del deseo atrapado en la finitud del cuerpo: el artista pretende escapar de la carne, rechaza la naturaleza -el sexo que es su servidumbre- para abrazar la materia más noble del arte, pero cuya forma definitiva es la vida misma, que comprende esta contradicción. «Todo el cuerpo humano es así; como construcción no está mal, pero como material, un fracaso: la carne no es un material, sino una maldición», dice el protagonista de la novela de Max Frisch Homo Faber. En esta ambivalencia está particularmente atrapada la presente medicina, cuyo giro pigmaliónico se inició con la tecnología de soporte vital y su imperativo tecnológico de prolongar la vida a cualquier costo, lo que distorsiona los principios de beneficio y no-maleficio tradicionales de las intervenciones terapéuticas, ahora ambiguas en su poderío e inciertas en su posibilidad. Y con el devenir tecnocientífico cada vez más plástico del cuerpo humano se generaliza una medicina del deseo o de conveniencia, que utiliza las técnicas biomédicas a fines no terapéuticos, esencialmente estéticos. (Este término debe tomarse en doble sentido, ya sea en relación a una apariencia corporal determinada por estereotipos socioculturales, o como una expresión de una elección individual y subjetiva, en último término un asunto de gusto personal).(10) La cuestión ética y filosófica fundamental se refiere a la naturaleza protésica del cuerpo humano, con su autotransformación tecnocientífica, y al rol de la medicina hoy día, cuando deja de ser el tradicional de tratamiento de una enfermedad y de administración de cuidados. Se plantea así el dilema del fin de la medicina entre la conveniencia y la necesidad. Beneficio y no-maleficio, ¿deberán ser ellos única y últimamente determinados por el individuo, sus deseos y sus gustos? A medida que la salud se convierte en calidad de vida -concepto biográfico antes que biológico- y se instala una medicina del deseo (que
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incluye las medicinas alternativas), la atención médica se comprende como bien de consumo o conveniencia, de modo que lo que cuenta como un buen servicio de salud no es algo objetivo sino lo que sirve a los fines de los individuos (aborto, eutanasia, procreación asistida, cirugía estética, realce físico y mental, etc., engrosan la lista sanitaria a la atención médica básica). Pero de este modo se debilita el fundamento natural o terapéutico -restaurar la normalidad fisiológica- del principio de beneficencia (y no-maleficencia) médica. ¿Puede la medicina prescindir de su construcción científica en la patología y de su legitimidad moral en la terapéutica, base de la mayor parte de las intervenciones biomédicas? Sería muy aventurado afirmarlo.(11)

Narciso o la autonomía También en Ovidio encontramos la narración de Narciso, mito floral que el poeta latino introduce como prueba de la infalibilidad profética de Tiresias, el ciego vate tebano, quien había dicho que Narciso viviría sólo «si no llega a conocerse a sí mismo».(12) Narciso -el bello adolescente que sucumbe a la contemplación de su propia imagen especular- es la figura mitológica simétrica a la de Pigmalión y con ambas se identifica nuestra condición posmoderna, la cultura del cuerpo. De una parte, la fascinación del cuerpo en los saberes y en las formas de vida revela el narcisismo que caracteriza a la sociedad occidental contemporánea, ese «somatismo, herejía del fin de los tiempos», según decía Paul Valéry. De otra parte, la revolución biológica con sus nuevas técnicas del cuerpo expresa el pigmalionismo de nuestro tiempo que ha sacado a Narciso del espejo para remodelar la naturaleza humana o recrear el hombre. Los atisbos de una nueva corporeidad flotan en el enrarecido aire finisecular, cuando la bioética representa el habeas corpus ante la transformación de la vida. Hoy es Narciso la figura mítica que nos identifica como estilo de vida, la llamada «cultura del narcisismo» por algunos autores, especialmente norteamericanos. Estaríamos en la era posmoderna, del desinterés por lo social y lo político, donde sólo cuenta el individuo y su autosuficiencia existencial. Constituiría una nueva fase en la historia del individualismo occidental, después del ideal ascético protestante, con el mínimo de austeridad y el máximo de deseo, legitimación hedonista de la realización personal: búsqueda de la calidad de vida, gusto autobiográfico, sensibilidad ecológica (personalización de la naturaleza ..., la ninfa Eco del mito), renuncia a los grandes sistemas de ideas (la reforma social, el progreso tecnocientífico, la razón política y moral), época de la información y de la expresión antes bien que de la producción y de la revolución.(13) En este contexto posmoderno se desarrolla el concepto de calidad de vida, que significa el nuevo nombre de la salud, según la definición positiva de ésta por la carta fundacional de la OMS (1946). Desde que empieza a circular el nombre en 1950, pasando por su mayor precisión en los años 70 y hasta hoy, los distintos matices del concepto de calidad de vida son expresivos del cambio histórico en el modelo salud y enfermedad y sus cinco componentes fundamentales: bienestar o la calidad de vida desde la perspectiva económica como PBI; ambiente o la calidad de vida como equilibrio de los ecosistemas naturales; estilo de vida o la calidad de vida como hábitos individuales o colectivos que generan factores de riesgo; servicios de salud o la calidad de vida como calidad de atención de la salud y tratamiento médico; genética o calidad de vida como lotería natural en el curso biográfico humano. El concepto de calidad de vida es a la vez subjetivo, multidimensional, complejo y dinámico, siempre referido a la persona, única capaz de cualificar su vida de buena o mala. De esta manera el concepto de calidad de vida se reformula en la autonomía como principio bioético fundamental del respeto a la persona.(14) El principio de autonomía significa el respeto a la autodeterminación del agente moral, vale decir racional y libre, e implica un derecho de no-interferencia y una obligación de no coartar acciones autónomas. Más allá de las dificultades conceptuales de la autonomía y de los cada vez más evidentes aspectos problemáticos de sus versiones libertaria y racionalista, se trata de un principio extraño y en algún modo contradictorio respecto de la tradición hipocrática, autoritaria y paternalista, que no deja espacio para la participación del paciente en las decisiones médicas. Pese a ser el principio introductorio del sujeto moral en medicina, fundamento del consentimiento informado y movilizador de la bioética como reforma social, la absolutización de la autonomía al estilo norteamericano conspira eventualmente contra el buen juicio clínico, las buenas relaciones médico-paciente y los mejores intereses de este último. La autonomía de Narciso es el deseo que emerge entre el yo y el otro, entre el individuo y lo social; la moral del deseo es dudosa, puede desearse tanto el bien como el mal y el consumismo confunde la elección personal y crea la expectativa de que el deseo debe y puede satisfacerse.(15) El dilema de la autonomía se plantea en la relación médico-paciente: ¿Es esta relación contractual o fiduciaria? En las últimas décadas el principio de la autonomía del paciente ha reemplazado gradualmente al paternalismo médico como clave de la relación profesional-paciente. El paternalismo benevolente se considera impropio en un mundo en el que el estándar para la relación terapéutica es más un encuentro entre iguales que una relación paterno-filial. Sin embargo, algunos elementos del buen cuidado del paciente sugieren una mirada precisa a ciertos aspectos remanentes del paternalismo. Si el
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principio de respeto a la autonomía es rectamente entendido, más allá del facilista caveat emptor, ¿puede la relación terapéutica, en cuanto agencia moral corresponsable y de recíproco respeto (ninguno debe hacer del otro un medio), prescindir de la confianza que no es una ilusión empírica ni una idea incoherente sino el fundamento antropológico del acto médico? ¿Deben los médicos limitarse a ser neutrales proveedores de información, sin evaluación axiológica del juicio clínico, en vez de hacer juicios de valor acerca de lo que es mejor para sus pacientes? Tampoco parece sencillo admitirlo.

Knock o la justicia Knock o el triunfo de la medicina, la pieza de Jules Romains, representa dramática, tragicómicamente, la medicalización de la vida hoy. Se trata de una verdadera profecía en un testimonio literario de 1923, cuyo argumento es un caso paradójico y extremo de fanatismo profesional, que en una rústica comarca del sur francés logra un éxito completo. Knock, estudiante crónico recientemente graduado, viene a suceder al veterano doctor Parpalaid en el cantón Saint Maurice, donde en pocos meses transforma la magra clientela anterior de atrasados y avaros campesinos, renuentes a la atención de la salud, en una población consumidora de servicios médicos, con un gran sanatorio-hotel como principal atractivo y actividad económica de la región. La lectura y comentario del texto es un grato ejercicio de comprensión del triunfo de la medicina o cultura de la salud en el mundo real que nos toca vivir.(16) La tesis central de Knock se resume en el epígrafe «los sanos son enfermos que se ignoran», hoy reformulado así: «sano es un sujeto insuficientemente explorado». Knock es un drama clave para el análisis del poder de la medicina y arroja una nueva luz sobre la cuestión bioética y la genealogía de la moral médica. El poder médico se funda sobre la vulnerabilidad del enfermo. La falta de escrúpulos de Knock consiste en convertir la infirmitas, que es una categoría ontológica del hombre, en «enfermedad», vale decir una categoría nosológica de la medicina. Confunde así, estratégicamente, la dimensión científica con la dimensión metafísica, aquélla positiva con ésta existencial de la naturaleza humana. Y la medicina imaginaria de Knock deviene peligrosamente real con el presente mito tecnológico de un arte de curar las mismas situaciones-límite de la condición humana, como el sufrimiento, la vejez y la muerte, nuestra humanitud. La medicina, con su triple dimensión científica, profesional y política, se ha convertido en institución paradigmática de moderna reforma social. La salud ya no es más privadamente pagada, un bien individual de valor secundario y entendida como ausencia de enfermedad; la salud es ahora cosa pública, objetivada como bienestar y un bien social primario de alto beneficio. De esta forma el progreso sanitario para la calidad de vida es quizá el de mayor relevancia en la historia reciente de la humanidad; pero así también crecen los costos del éxito, los perjuicios en salud y dinero que no alcanzan a disimularse por los beneficios del sistema en sus límites éticos y económicos, en plena crisis de sus valores morales y financieros. El progreso biomédico por el progreso mismo antes bien que la buena salud para la sociedad ha llegado a ser una preocupación médica. Han surgido obstáculos científicos y económicos para la continuidad de este progreso aún en las naciones industrializadas y las políticas en los países en desarrollo se cuestionan acerca de si deben emular las tecnologías costosas y los sofisticados sistemas de salud de los países desarrollados. La medicina y la atención de la salud enfrentan un futuro incierto en casi todos los países a causa del envejecimiento poblacional, el acelerado cambio tecnológico y la siempre creciente demanda de servicios. El comportamiento de la salud como bien de consumo determina un generalizado aumento del gasto sanitario, volviéndose escasos los recursos disponibles y necesario asignarlos racionalmente. El costo de atención se alza virtualmente fuera de control y desafía la tradición que aboga por los intereses del paciente sin tener en cuenta el gasto, conforme al popular dicho de que «la salud no tiene precio». Hoy parece cumplirse lo que Goethe proféticamente temía: «También yo comparto ese amor al progreso; pero a la vez temo que la humanidad llegue a una situación en la cual cada hombre tenga que ser el enfermero de otro hombre».(17) La teoría y la praxis de la justicia configuran entonces el concepto y el cuidado de la salud. El problema de la justicia distributiva -paladín de la bioética en la política sanitaria- es complejamente ético y económico, de principios y de resultados, deontológico y utilitarista, con niveles de macro y micro asignación de recursos. La tres principales doctrinas de la justicia social -igualitarista, liberal y redistribucionista- compiten en la fundamentación de los sistemas alternativos de acceso a la salud -socializado, libre y mixto. El principio de justicia, que es dar a cada uno lo suyo (ius suum cuique tribuere), según la tradición jurisconsulta romana, en el sentido moderno de equidad en la distribución de cargas y beneficios entre los miembros de una sociedad, tampoco ha sido familiar para la ética hipocrática, abogada de los intereses individuales antes bien que de los sociales. La justicia sanitaria ha entrado recientemente en la arena de la asignación de recursos para la atención médica, presionada por el alza de los costos en el sector. La situación hoy de una doble agencia moral del médico entre los intereses del paciente y los societarios, plantea un conflicto de obligaciones profesionales que ubica la teoría de la justicia en el meollo de la bioética frente al actual desafío político planetario de los sistemas
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de salud. El dilema de la justicia sobre la atención de la salud -¿racionada o irrestricta?- se plantea al interior de la revolución económica en medicina, la comodificación de la salud y la promoción de un libre mercado de atención médica. En el nuevo silogismo de la economía médica finisecular, el profesional es un actor económico como cualquier otro: los recursos escasos son un factum de la vida; la atención médica consume más y más recursos sociales; los médicos son quienes toman decisiones clave sobre el consumo de la atención médica; luego los médicos deben internalizar los costos de sus decisiones clínicas de modo que el consumo sanitario pueda ponerse bajo control. ¿Puede el médico prescindir del principio de servicio al enfermo, dejando de ser el abogado de éste para serlo de la sociedad en el rol de guardabarrera del gasto? ¿Puede ejercerse moralmente la medicina bajo la economización de la salud, la presión de contener costos y el afán de lucro, privilegiando el egoísmo sobre el altruismo? La respuesta es todo menos sencilla. Conclusión El «complejo bioético» de los principios es la respuesta disciplinaria a las transformaciones tecnocientíficas, sociales y políticas de la actual medicina, cuya realización moral enfrenta el desafío de la ambivalente beneficencia y no-maleficencia de Pigmalión, la supuesta autonomía de Narciso y la sospechosa justicia de Knock. La genealogía de los principios nos pone en guardia contra la bioética como acrítica legitimación moral del modelo biomédico dominante (centrado en la enfermedad), cuya reforma (centrada en la salud) se necesita tanto cuanto se proclama. Si en cambio la bioética quiere hacer las veces de crítica de la razón médica práctica, tiene que investigar a la medicina en el global escenario de la cultura posmoderna a la que paradigmáticamente representa. Las cuestiones de la ética médica se inscriben en un campo más vasto de interrogación moral en nuestro fin de siglo. Si bien padecemos la «diselpidia» (trastorno de la elpís, en griego «esperanza») de un nuevo milenio, queda en la caja de Pandora finisecular una ethica spes, una esperanza ética. El discurso moral, en efecto, goza de un crédito sin precedentes en el mundo de hoy, la ética filosófica muestra la mayor vitalidad en el pensamiento actual. Al gran desencanto ideológico sucede un despertar axiológico, ético y político. Las mutaciones de nuestra época, tan cargadas de acechanzas como también de esperanzas, exigen un renacimiento de la ética, incluso su refundación radical ante su demanda como panacea -lo cual ha sido señalado como la paradoja de la ética contemporánea, que pasa por una crisis de fundamentación en el momento en que es más necesaria para la vida. Entramos en una época donde la «ciencia de la libertad» se requiere como dominio del dominio, como poder del poder; la ética misma concebida como una técnica, indispensable para la eficiencia económica y política.(18) El complejo bioético puede extenderse a toda nuestra cultura, donde la medicina ocupa un lugar central y constituye un factor de universalización de la ética, por su construcción de un discurso moral propio y con pretensiones a la validez universal.(19) La bioética vendría a ser así un diagnóstico y un tratamiento de nuestro tiempo, como respuesta médica y moral al desafío de tres formas culturales contemporáneas que configuran el complejo bioético, a la vez pigmaliónico, narcisista y knockista. Pigmalionismo tecnocientífico define el cambio de naturaleza de la ciencia y de la técnica, cuando Prometeo liberado se vuelve Pigmalión antropoplasta, la acción humana no ya orientada a la transformación de la realidad cósmica sino hacia el hombre mismo como objeto de esa voluntad y capacidad transformadora. Lejos de ser el amo, el hombre es manipulado por la tecnociencia. De modo que ésta plantea un problema fundamental e inédito; se trata de la salvaguarda de la humanidad del hombre, empezando por su humanitud, la finitud humana, con sus límites reales y posibilidades espirituales. ¿Cómo conciliar en el humanismo la finitud infinitamente recreada con la infinitud finitamente concretada?(20) Narcisismo individualista describe al sujeto replegado sobre sí mismo como valor supremo respecto de la sociedad, cuando se desfondan los discursos globalizantes en el seno de una modernidad que rechaza lo trascendente y los finalismos. El individuo narcisista, lejos de ser virtud y autonomía, es un sujeto light, no confiable en su conducta existencial, cuestionado en su moralidad del posdeber, atento a la buena vida sin cuidado de la vida buena. El individualismo promueve valores hedonistas, permisivos, no el acceso a la autonomía o la conquista de la libertad. Si el individualismo modela nuestra modernidad avanzada, si la sociedad está así atomizada en Narcisos, ¿cómo conciliar a éstos con el imperativo ético de la formación del sujeto y la apertura social, la autorealización personal y el compromiso comunitario? Knockismo economicista caracteriza la era del mercado tras la crisis del Estado benefactor, cuando el nuevo orden económico liberal globalizado impone la competencia, la eficiencia y la sostenibilidad. Pero el economicismo es una teoría ideológica y la desigualdad creciente de los individuos una realidad contra la cual choca siempre la ética. El dinero es un falso dios, como el bíblico becerro de oro nos lo recuerda. «El dinero motiva a la gente, lubrica el movimiento de los recursos y derriba algunas barreras. Pero el dinero tiene también un lado oscuro; puede distraer, corromper, distorsionar y cruelmente excluir.
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El dinero es un sirviente útil pero sin reglas; a veces, un duro patrón».(21) ¿Cómo equilibrar en el mercado los valores económicos, que imponen su propia ley, con los valores morales y los principios éticos insobornables de la equidad y la solidaridad? El pigmalionismo tecnocientífico, el narcisismo individualista y el knockismo economicista configuran el complejo bioético de la posmodernidad, la era del nihilismo anunciado por Nietzsche, el gran clínico de la cultura occidental, que utilizó la imagen del «médico de la civilización» o «terapeuta de la cultura», el «médico filósofo»: «Espero siempre que un médico filósofo, en el sentido excepcional de la palabra, esto es, un médico que estudie el problema de la salud general del pueblo, de la época, de la raza, de la Humanidad, tenga el coraje de llevar a mi sospecha hasta las últimas consecuencias y que se atreva a decir: hasta aquí en ninguna filosofía se ha tratado de la verdad, sino de otra cosa, digamos de la salud, del futuro, del crecimiento, de la fuerza, de la vida».(22) REFERENCIAS
1 2 Beauchamp, T. and Childress, J. Principles of Biomedical Ethics, 2nd edition, Oxford, Oxford University Press 1983. Véanse inter alia, Alderson, P. «Abstract Bioethics Ignores Human Emotions», Bulletin of Medical Ethics, May:13-21, 1991; Degrazia, D. «Moving Forward in Bioethical Theory: Theories, Cases and Specified Principlism», The Journal of Medicine and Philosophy, 17:511-539, 1992; Nicholson, R., «Limitations of the Four Principles» en Principles of Health Care Ethics, Gillon, R.,(editor), John Wiley and Sons, Chichester 1994; Williams, B. Ethics and the Limits of Philospophy, London, Fontana Press 1985. Cf. McGrath, P., A Question of Choice. Bioethical Reflections on Spiritual Response to the Technological Imperative. Sidney, Ashgate 1997. Seguimos los lineamientos de la crítica posmoderna a la bioética en este libro, que incluye una abundante bibliografía sobre el tema. Genealogía de la moral es un título de Nietzsche que lo dice todo. Genealogía significa historia (origen y evolución), y legitimación, investigación de la legitimidad de un título o de un derecho. Featherston, M., «In Pursuit of Postmodern: An Introduction», Theory, Culture and Society, 5, 2-3: 195-216, 1988. Cf. Dietrich von Engelhardt, «Betrachtungen zur Grundstruktur der medizinischen Ethik», en A. J. Buch y J. Splett, Hrsg. Wissenschaft, Technik, Humanität, Frankfurt a. M. 1982, pp 99-119. Manetti, J. A., «La revolución de Pigmalión», en Introducción a la Bioética, La Plata, Quirón 1981, pp 14-24; «Pigmalión o el deseo», en Bioética Ficta, Quirón, La Plata 1993, pp. 23-31. Mainetti, J. A., «El Homúnculo», en Bioética Ficta, op. cit. pp. 43-45; «El Golem», idem, pp. 51-57. Mainetti, J. A., «Medicina desiderativa», en Bioética Ilustrada , La Plata, Quirón 1994, pp. 17-29. Mainetti, J. A., «Pigmalión en pantalla o las transformaciones cinematográficas del cuerpo humano», en Antropobioética, La Plata, Quirón 1995, pp. 115-137. Mainetti, J. A., «Reforma y contrarreforma moral de la medicina», en Antropobioética, op. cit., pp. 25-41. Mainetti, J. A., «Narciso», en Bioética Ilustrada op. cit., pp. 44-53. Lipovetsky, G., Le crepuscule du devoir, París, Gallinard, 1992. Lolas Stepke, F. «Salud mental y calidad de vida en la sociedad posmoderna», Acta psiquiátrica y psicológica de América latina 1998, 44 (4) 305-309. Mainetti, J. A., «Autonomía», en Bioética sistemática, La Plata, Quirón 1991, pp. 42-49. Mainetti, J. A. «La medicalización de la vida», en Bioética fundamental. La crisis bioética, La Plata, Quirón 1990, pp. 41-61. Carta a Carlota von Stein en la que el autor del Fausto comenta el optimismo progresista de Herder (cit. P. Laín Entralgo, Antropología Médica, Barcelona, Salvat 1984, p. 453). Russ, J. La pensée éthique contemporaine, París. P.U.F. 1994. Cf. Drane, J. F. «La medicina y la posibilidad de una ética médica universal» (trad. Liliana Barletta), Quirón vol. 29 (2) 1998, pp. 53-64. Mainetti, J. A. «Medicina y humanitud: sufrir, envejecer, morir», en Antropobioética, op. cit., pp. 61-96. May, W. F. «Money and the Medical Profession». Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 7 (1), March 1997, pp. 1-13 Nietzsche, F. La Gaya Ciencia (Prefacio, 2) trad. P. Simón, Buenos Aires, Prestigio 1970.

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Capítulo IV: MEDICINA Y HUMANITUD
Al principio, queremos que la vida sea romántica; más tarde, que sea soportable; finalmente, que sea comprensible. Louise Bogan

1. Medicina y condición humana en la posmodernidad. La medicina posmoderna juega a las dos caras de la moneda: una es la de la cura y otra es la del cuidado, la primera consumada como medicina del deseo por el imperativo tecnocientífico, la segunda confinada como medicina del fracaso por la finitud humana. Si Pigmalión encarna el ideal antropoplástico de aquella, Orfeo representa la normativa humanitaria de ésta.(1) Pero la ambivalencia jánica o rostro dual de la posmoderna medicina conlleva también una doble paradoja. El éxito de la medicina curativa aumenta el desafío de la medicina «posventiva» (rehabilitadora, gerontológica y paliativa), a la vez transparentando la realidad y borrando el sentido de los límites humanos. Dicho concretamente, con un ejemplo que testimonia el progreso de la medicina para su
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legítimo orgullo, la prolongación de la vida tiene por consecuencia el incremento de las enfermedades crónicas, el envejecimiento poblacional y los avatares de la terminalidad. Parejamente, la medicalización de la vida priva de significado a situaciones límite de la condición humana como el sufrimiento, la senectud y la muerte, cuya supresión se considera un objetivo no sólo deseable sino también alcanzable por la facultad médica. ¿Y cómo dar sentido a aquello que combatimos e intentamos eliminar por cualquier medio?.(2) Así la medicina, que vence cada día más amenazas, es vista ella misma como una amenaza, física y moral. Este coeficiente de adversidad en la marcha triunfal del progreso médico puede interpretarse desde una «ley de la necesidad de mantenimiento de lo negativo» (O. Marquardt) -en el sentido de que la descarga de lo negativo da lugar a la negativización de lo que se descarga- o bien comprenderse por un mecanismo de doble negación, ontológica y axiológica, real y simbólica. La crítica a la empresa médica, por tanto, apunta a su humana desmesura de esperanza en las posibilidades tecnocientíficas como remedio a nuestra finitud y respuesta al sentido de la vida. De cualquier manera, frente al modelo «heroico» de medicina -que rechaza los limites del hombre- surge hoy un modelo humanístico o paliativo- que intenta comprender la vulnerabilidad, la declinación y el final de la vida humana- al encuentro con una ética del cuidado.(3) La medicina humanística es la medicina de la humanitud, vale decir de la finitud humana, entendida ésta no como modus deficiens conceptual y abstracto de lo humano sino como infirmitas real y concreta del hombre (la voz «humanidad», por otra parte, más genérica que «humanitud», en su uso normativo se refiere a la piedad o compasión, base moral del cuidado). La infirmitas describe una condición fisica o natural, a la postre somática, que no es una categoría nosológica o patológica y sí ontológica o antropológica (Homo infirmus). La humanitud en tanto infirmitas presenta tres dimensiones de experiencia metafísica: la pasividad (pasibilidad o vulnerabilidad, el carácter de ser afectado, de padecer); la caducidad (devenir otro desde sí mismo y no por acción exterior); la mortalidad (la condición de saberse mortal, confrontado al anonadamiento y el misterio). En la experiencia vulgar -más o menos objetiva, vivida y simbólica- -hablamos, respectivamente, del dolor (y el sufrimiento), la vejez y la muerte.(4) El problema de la humanitud, planteado fundamentalmente desde los avatares de la medicina moderna, caracteriza en cierto modo nuestro tiempo como «cultura del dolor», «sociedad de la vejez» y «civilización de la muerte». En el tratamiento sistemático de estos tres capítulos del libro de la humanidad actual, se articulan una visión histórica, otra teórica y una tercera práctica o asistencial. De manera genérica, la restrospectiva histórica señala la existencia de distintos modelos culturales que prestan sentido a estas experiencias-limite de la conditio humana, y cómo la medicalización de la vida o el imperio de la racionalidad instrumental les habría restado progresivamente significación. En la teoría actual, también es sen-sible un común intento por resignificar el sufrimiento, la senectud y la muerte en la vida humana, a la luz de un paradigma científico globalizador e interdisciplinario, hermenéutica y axiológico. En el orden práctico, frente a los crecientes problemas sociales y dilemas morales que su humanitud plantea a la humanidad finisecular, la propuesta más compartida es la conjunción de ciencia y caridad en un modelo asistencial que integre la medicina de alta tecnología y la medicina humanística, con el objetivo de procurar los mejores intereses del individuo y de la sociedad. Fiel a esta triple pauta-histórica, teórica y práctica- abordamos sucesivamente el estudio del dolor, la vejez y la muerte.(5)

2. El dolor ¿Qué es el dolor? Como la pregunta por el tiempo según San Agustín, también es ésta una cuestión propiamente filosófica, que se refiere a una experiencia familiar pero a la vez de extraña naturaleza. La reflexión sobre el dolor no duele -la idea de dolor es indolora- y el dolor sentido es inexpresable. El concepto y el lenguaje acerca del dolor se nos sustraen enigmáticamente, de modo que toda la filosofia podría girar peri algos, en tomo a ese algo que duele. Se trata del fenómeno «psicosomático» por excelencia, que revela la unidualidad de lo mental y lo físico: en el dolor, el cuerpo se hace psiquis y la psiquis cuerpo, pero esta unidad (¿unidad en la diferencia o diferencia en la unidad?) es también una ruptura de la unidad entre la existencia fisica y la personal. El dolor es un fenómeno esencialmente bipolar; hacia un extremo, constituye un estado intencional sin un objeto intencional: el dolor «fisico» en su pura esencia destruye el mundo del sujeto, es ese paroxismo que nos hace «ver las estrellas», según la representación linguística; hacia el otro extremo, el dolor «moral» o sufrimiento se aproxima a lo imaginario, vale decir un objeto intencional sin un estado intencional vivenciable: el dolor «mental» en su puro sentido reconstruye el mundo humano, es el acto originario de toda creación cultural. Entre el dolor y el sufrimiento se inscribe la historia concreta del homo patiens.(6) Historia La historia de la cultura occidental está transida por el dolor y sus significados, revelando la
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vulnerabilidad humana en todas las formas del espíritu y con distintos vocabularios (filosófico, religioso, literario, médico, político, etc.). Se ha afirmado que en la Antigüedad clásica la sabiduría tuvo dos expresiones complementarias, la patética en la tragedia y la teorética en la filosofía; consigna de la primera fue pathei mathos, por el padecimiento al conocimiento; ideal de la segunda la estoica apatheia, la apatía o impasibilidad como ascética del dolor. La medicina hipocrática introduce la visión naturalista de la «patología» (lit. «teoría del sufrimiento») y la terapia analgésica, tomando de Aristóteles el concepto de catarsis (purificación de las pasiones). Tampoco falta la representación plástica del dolor en el arte clásico, cuyo canon estético ejemplifica justamente el célebre Lacoonte. Pero el más rico repositorio de la violencia física y el sufrimiento se encuentra en la mitología griega, confirmando la tesis de una doble relación intencional entre el dolor y lo imaginario.(7) El cristianismo se organiza en torno al sacrificio de Cristo en la cruz (passio Christi), consagrando la dimensión sobrenatural del dolor apuntada en el libro de Job y consumada en el martirologio cristiano, dentro del cual se destaca la figura de San Sebastián, síntesis de historia política y sublimación erótica del sufrimiento. Las cosmovisiones naturalista griega y personalista cristiana ceden lugar a la cosmovisión científica del dolor en la modernidad, cuyo punto de arranque es el dualismo cartesiano y su modelo mecanicista del cuerpo. Con el conocimiento científico del dolor llegan las armas para vencerlo y la conquista de nuevos significados: el descubrimiento de la anestesia por Morton en 1846 (como desde entonces el uso analgésico de la morfina) habría significado para el progreso de la humanidad más que toda la filosofia moral desde Sócrates hasta nuetros días. En cualquier caso se separan la naturaleza física y la naturaleza espiritual del dolor; el Idealismo y el Romanticismo aportan la exaltación de éste según nuevas interpretaciones estéticas, filosóficas y teológicas, mientras que el positivismo reacciona a esta visión sentimentalista con otra materialista y militante en el dolor sadomasoquista.(8)

Teoría Durante el siglo XX se acelera el proceso de medicalización del dolor, la reducción de éste a un problema científico y una solución técnica. La comercialización de la aspirina a partir de 1899 es un símbolo de la fe en la «bala mágica» contra el dolor, la utopía de la analgesia universalis. El «enigma» del dolor y la «conquista» del mismo movilizan una cruzada de la biomedicina, por la que surge la algología como disciplina científica, se fundan institutos para la investigación del dolor (la International Association for the Study of Pain data de 1973) y aparecen revistas especializadas. Pero también -como cumpliendo con el principio de la doble sobrecarga, real y simbólica del progreso- el dolor crónico se transforma en una epidemia, un estilo patológico de nuestro tiempo en el que se refugia el mal de ser o malestar existencial. El dolor crónico -que tanto frustra a los médicos como atormenta a los enfermos- configura un «giro copernicano» del dolor-síntoma al dolor-enfermedad: «El dolor ya no es un satélite que gira en torno a la enfermedad: ha empezado a moverse hacia el centro; la enfermedad, ahora, gira más y más en torno al dolor».(9) La algología científica actual constituye todo menos un modelo simplista, fisicalista o cartesiano del dolor como reflejo de «tirar la cuerda». El dolor no es la fidedigna transmisión de una señal generada por un estímulo nocivo (nocipercepción), sino que es más bien una percepción compleja, influenciada por la naturaleza de la situación en la cual el estímulo se experimenta, la experiencia previa y las emociones. Los mecanismos del dolor revelan una modalidad neurosensorial específica, contrariamente al punto de vista clásico de la sobrestimulación y la sensación límite. Las teorías neurofisiológicas hacen hincapié en el receptor (fibras C), el código (procesamiento central de la información dolorípeta), la barrera-con-trol («biofeedback» o autoinhibición) y el transmisor (química sináptica neurohumoral, endorfinas, opioides internos y demás mediadores químicos). Las perspectivas clínicas resaltan el dolor «patológico» como fenómeno central antes bien que periférico -casos miembro fantasma y anestesia dolorosa-, según un proceso análogo al de los engramas amnésicos (neurokininas). Los aspectos psicológicos y del comportamiento, por último, permiten concluir definiendo una fenomenología, e incluso una paradoxología, del dolor.(10) Pero junto a la algología científica existe, y no puede dejar de existir, una algología filosófica, una visión especulativa o reflexiva sobre el dolor, pues éste no se reduce a la inteligencia técnica e implica un acto de aprehensión espiritual.(11) La algodialéctica contrapone un modelo humanista y otro positivista en torno, fundamentalmente, a la naturaleza finalista o no, fisiológica o patológica del dolor. La algodicea cuestiona la justificación del dolor a través de figuras tales como el castigo (el inglés pain proviene del latín poena), la prueba, el azar o el reto.(12) El algomisterio (mysterium doloris) apunta, más allá del problema del alma y el cuerpo, a la ontogénesis de esa relación no objetivable, al dolor como morada del hombre y poder del lógos (algos = alego) de juntar en la diferencia.(13) La algopoética registra dolor e imaginación como antípodas intencionales (conciencia sin objeto y objeto sin conciencia) y la base invisible de todo acto de creación cultural, de modo que la humanitas mora en el sufrimiento, éste es la «moral», nuestro «dolorido sentir».(14)
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Práctica Un paradigma ecléctico del dolor -pluridimensional y resignificativo, irreductible al viejo modelo organicista- caracteriza al dolor posmoderno y su práctica clínica e institucional. El dolor crónico se inscribe en la narrativa narcisista del individualismo contemporáneo, una patografía atendida por las clínicas del dolor y los cuidados paliativos, la medicina del confort. Reconocer el sufrimiento (nada más cierto que el dolor propio ni nada más incierto que el dolor ajeno), tratarlo e interpretarlo es un nuevo imperativo de la moral médica, o acaso un renovado deber del arte de curar, pues F. Bacon lo confirmaba en el pórtico de la modernidad: «Estimo que está muy claro que el oficio del médico no sólo consiste en restaurar la salud, sino también en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no sólo cuando ese alivio del dolor- cual el alivio de un síntoma peligroso- conduce a la recuperación, sino también cuando, habiéndose disipado toda esperanza de recuperación, sólo sirve para que el paso a la otra vida resulte fácil y justo».(15) Así la cura recupera su sentido etimológico de cuidado, origen real y semántica del acto médico. «Cuidar más allá de curar» deviene la consigna de la medicina posventiva, que cuida del enfermo crónico, del geronte y del moribundo, asumiendo la procura humana como fundamento de la ayuda técnica. No hay cura sin cuidado, y viceversa, no hay cuidado sin cura, ambas son ideas complementarias e in-separables en la asistencia concreta, que reúne ciencia y caridad. Pero ésto es, sin duda, un doble desafío, epistemológico y ético, de la medicina actual. En la última década se ha constituido una ética (y en parte también una epistemología) del cuidado en la atención de la salud, sobre la base del contraste de género masculino y femenino entre una «moralidad de la justicia» y otra «moralidad del amor», la primera identificada con el método deductivo de razonamiento moral aplicado, la segunda caracterizada por el conocimiento vivencial e inductivo de la relación intersubjetiva o interpersonal.(16) La terapéutica (palabra que originalmente significa «cuidado») del dolor implica una algoética, a la vez tecnoética y ascética álgicas. La primera se refiere a los límites morales del tratamiento del dolor, entre los extremos del nihilismo y el encarnizamiento terapéuticos (por ej. una lobotomía o la eutanasia: cuando un hombre es todo herida, curarlo es matarlo). La segunda es la autodisciplina moral para la supresión y asunción del dolor. Entre las actitudes negativas apuntamos el abatimiento, la rebeldía, el aislamiento y la complacencia. Entre las positivas señalemos la advertencia, el refinamiento, la comunión y la purificación. La historia de Filocteto, como la del centauro Quirón, (y ni qué mencionar al superhombre de la cruz), revelan hasta qué punto la civilización depende de la imagen del cuerpo humano, la herida en ese cuerpo y el dolor en la herida.(17) 3. La vejez La vida humana se configura como curso vital, una sucesión de «edades» a modo de etapas o estaciones: infancia, juventud, madurez, senectud. Etaneidad o caducidad es una unidad estructural biológica y biográfica del tiempo humano, el tiempo comprendido entre el nacimiento y la muerte, nuestra condición de Idem sed aliter, el mismo pero de otro modo. Ciertamente, existen transiciones en el curso vital -como el desarrollo y la declinación o decadencia físicas- que están radicadas en el ritmo biológico, por otra parte un tempo específicamente humano, segun lo ha puesto en evidencia la moderna antropobiología. Pero má allá de esto, la edad es una categoría cultural, por tanto plástica y ambigüa, sujeta a proteiforme interpretación. No hay tal cosa como un curso vital humano «natural».(18) Si bien el hombre es caduco por antonomasia en su llamada «tercera edad», ello no es así en virtud de reducir el envejecimiento al deterioro físico de un cuerpo como objeto social estandarizado, desde el que me reconozco con una edad ajena a mi experiencia íntima o personal. En tal caso Sartre tendría razón, la categoría de viejo es irrealizable para mí, pues nunca me identifico con la imagen para otro del espejo, aún cuando yo siempre sé la edad que tengo. Tampoco vale la idealizada polarización de la vejez entra la decadencia fisica y la plenitud espiritual. Se trata, en cambio, de lograr una más rica y reflexiva concepción de la naturaleza y significado de la senectud que ésta a la que nos ha conducido el dualismo antropológico; y tal concepción constituye hoy una auténtica necesidad social.(19) El envejecimiento poblacional es una de esas características de nuestro tiempo cuya responsabilidad causal debemos mayormente a la atención de la salud. La medicina no sólo ha logrado prolongar la vida, sino también elevar su calidad en la gente añosa, con innovaciones tecnológicas como audífonos, marcapasos, reemplazos de cadera, cirugía de cataratas... para nombrar unas pocas. Pero con todo ello, conforme a la ley de la doble sobrecarga, real y simbólica, del progreso, la medicalización de la vida ha contribuido notablemente al vaciamiento de sentido de la edad postrera.(20) Historia La historia de la vejez en la cultura occidental constituye un reciente capítulo de las humanidades médicas, motivado por los problemas que la edad plantea a la sociedad posmoderna, y en particular el
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fenómeno del añismo o etarismo.(21) Los historiadores coinciden en señalar la existencia de períodos durante los cuales los viejos eran venerados; veneración sostenida en el Ancien régime, contestada por la igualdad democrática y obsoleta con el industrialismo decimonónico. Desde fines del siglo pasado la medicina proscribe el envejecimiento como una enferm(a)edad y se instala en gran escala el modelo deficitario de la vejez, que sólo ve en ésta un deterioro físico, contrastando con la visión -especialmente extendida en la cultura oriental- de una sabiduría y experiencia de la vida que conllevan los años. En cualquier caso, reconocemos hoy la pluralidad de modelos culturales sobre la significación de la vejez, al tiempo que comprendemos su necesaria revalorización social.(22) La historia de la vejez en Occidente puede trazarse con tres figuras del curso biográfico humano circular, lineal y recíclica- -correspondientes a los paradigmas antigüo, moderno y posmoderno de la edad. Para la Antigüedad clásica, las edades del hombre son las fases de un ciclo vital equivalente al tiempo circular de la naturaleza cósmica (teoría del macro-microcosmos). La metáfora de la vida como un día o jornada es manifiesta en la respuesta de Edipo al enigma de la Esfinge: el animal que marcha en cuatro patas al amanecer, en dos al mediodía y en tres al crepúsculo, es el hombre.(23) Pese a su trágico destino, Edipo anciano y ciego errante alcanza finalmente la sabiduría y se reconcilia con el orden universal: la vejez es el fin de la vida, su télos o sentido, acabamiento y plenitud de una travesía espiritual.(24) El mito de Titono enseña los límites naturales de la longevidad y la paradoja de transgredirlos.(25) Baucis y Filemón son un símbolo de la ancianidad prudente, noble y feliz.(26) Los filósofos como Platón, Cicerón y Séneca consagran esta visión de la vejez en términos de dignidad y creatividad.(27) El círculo vital de la cuna a la sepultura se conserva durante la Edad Media, aún cuando la apertura a la eternidad del tiempo cristiano preludia la figura lineal de los tiempos modernos, en particular el progreso histórico de la humanidad y la biología evolucionista. El mundo moderno, en contraste con el antigüo y medieval, privilegia la vida activa sobre la contemplativa, un aspecto clave para comprender el horror vacui de la «tercera edad» con la modernización del curso vital en los «tres boxes» de la vida: educación, trabajo y retiro. El creciente papel de la medicina en la percepción de la vejez se expresa en el dualismo de lo normal y lo patológico, que permite una demarcación entre lo positivo y lo negativo de la edad, previa a la definitiva medicalización de esta última durante el siglo XX, cuando el mito de la vejez hígida y activa aparece como un fin superior de la vida.(28) La cultura posmoderna se definiría por «el fin de la edad» en un doble sentido: porque el curso vital es como «reciclado» cada vez más con las actuales técnicas del cuerpo, y porque ha entrado en revisión social el mito de las edades como fases normativas de la vida.(29)

Teoría Con el nacimiento de la gerontología y la geriatría en el siglo pasado se desarrolla una teoría científica del envejecimiento, la que pretende dejar de lado explicaciones filosóficas o religiosas del mismo, en aras de su comprensión «natural». Desde esta perspectiva cunde una crítica a la doble teleología tradicional del envejecimiento, como castigo por el pecado y como mecanismo evolutivo de recambio generacional. La opción será entonces el tratamiento de la vejez como una enfermedad y la posibilidad tecnocientífica de su control.(30) Las teorías actuales sobre el envejecimiento plantean una autonomía de éste en términos de proceso fisiológico y patológico, según pongan el acento en un determinismo genético, específico o programado, o en un mecanismo «estocástico» de «acumulación de errores». Estas teorías biológicas son, entre otras, la de las alteraciones en proteínas, la de los radicales libres, la de los sitemas orgánicos o del marcapaso (inmunosenescencia y neuroendocrinosenescencia, hipótesis de una «hormona de la muerte»). Hoy conocemos, piel adentro del sujeto, los rasgos principales del envejecimiento en los niveles molecular, celular, de tejidos y aparatos. También sabemos de las enfermedades más vinculadas a la constitución o diátesis senil, cuya expresión letal (porque ya no hay muerte «natural») son de ordinario los fallos circulatorios coronarios o cerebrales, los carcinomas y las neuropatías.(31) La investigación psicosocial sobre el curso vital humano, tan poderosamente suscitada por el actual auge demográfico de la tercera edad, oscila asimismo entre la deconstrucción y la reconstrucción de distintos modelos culturales. Por un lado se pretende destruir algunos mitos como el del envejecimiento cronológico (que la edad vital de un individuo se mida por la cifra de sus años), el de la improductividad, el del desinterés por las cosas, el de la senilidad o el de la serenidad; por otro lado se difunden las teorías normativas del curso vital, como es ejemplo la de Erik Erikson sobre las ocho edades del hombre. En todo caso el proyecto científico por «descubrir» la pauta biográfica natural configura un equívoco y concluye en mistificación; más allá de ciertos cambios de estado como la infancia, la pubertad, la madurez, la senescencia y la muerte -que radican en definidos ritmos biológicos- el tiempo humano es fluído y el significado de la edad ambigüo y sujeto a interpretación. Pero la pregunta por el sentido de la vejez interesa a la calidad de vida de la misma.(32) Así estamos hoy en la búsqueda de una visión posmoderna para redefinir el curso vital y resimbolizar
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la vejez en términos de creatividad y crecimiento continuo, independientemente del vigor físico y la productividad económica, valorando al viejo por su edad y no por su persistente vitalidad juvenil. En este programa se inscriben las recientes orientaciones de la bioética según la ética del cuidado, la ética hermenéutica y la ética narrativa, con las cuales no se trata de aplicar una ingeniería moral a la vejez, sino de lograr una mejor comprensión de la misma y una sabiduría práctica de la vida.(33)

Práctica Sociedad senescente, era del homo longevus es la nuestra, que presencia una inédita explosión de la última edad. El envejecimiento poblacional aparece en íntima conexión con el progreso de la medicina. Durante el período 1900-1965 se dobla la expectativa de vida, interpretándose como una consecuencia de las condiciones sanitarias antes bien que de los tratamientos médicos; a partir de entonces, se creyó haber alcanzado el límite genético o específico de la longevidad humana; un nuevo período se inicia en los años 80, cuando la expectativa de la vida se debe mayormente a las terapéuticas médica y quirúrgica: un simple factor como ejemplo es la declinación en la mortalidad por enfermedad cardiovascular ocurrida en las últimas décadas. Este dramático incremento de la edad ha llevado a replantear los fines de la medicina, más allá de una atención especializada de la enferm(a)edad y de su institucionalización social (Geriátricos).(34) Dos escenarios construye la medicina ante el desafío de una provecta humanidad. El primero es optimista, apuesta a la «compresión de la morbilidad», predice buena salud para la mayoría hasta cerca de los 85 años y luego una muerte rápida. El segundo es pesimista, contempla la prolongación de la morbilidad y la longevidad, una mala calidad de vida y fútil atención médica. Dos actitudes se corresponden con sendos escenarios: combatir agresivamente la vejez como una enfermedad, según la divisa de Terencio Senectus ipsa morbus; aceptar la senectud como una declinación natural de la vida, cuyo término es la muerte asumida desde la propia biografía. El insólito envejecimiento de nuestra sociedad -que es uno de los cardinales factores del alza de costos sanitarios- ha recientemente encendido una polémica en torno al uso adecuado de la terapia intensiva y costosa en las personas de edad, a partir sobre todo del consumo desproporcionado de recursos en los últimos años de vida.(35) En este contexto de crisis económica de la salud se instala un racionamiento de la atención médica, según una pretendida justicia intergeneracional, en la que el viejo y el joven entrarían en feroz competencia por recursos críticos y escasos. Para algunos, tal justicia distributiva encubre una nueva figura de discriminación, como el racismo o el sexismo, esta vez por la edad, el llamado «añismo» o «etarismo». Para otros, que rechazan la objeción discriminatoria al racionamiento etáreo, vale el argumento de un ciclo vital natural, donde no habría competencia por los recursos si se establece una prudente contabilidad del transcurso biográfico. En cualquier caso, este áspero debate significa plantear los límites técnicos y morales de la medicina respecto a la realidad y el sentido de la condición humana ¿Cuáles son los fines de la atención médica? ¿Prolongar la vida de los discapacitados o sólo la de los miembros productivos de la sociedad? Quizá es el momento de distinguir e integrar dos modelos de la medicina; uno tecnológico o heroico, de crisis o rescate, cuyo enemigo es la muerte y su objetivo la extensión de la vida; y otro humanístico, comprensivo y evaluativo de la vulnerabilidad, caducidad y mortalidad humanas. Conciliar prudencialmente ambos modelos sería el nuevo desafío de la medicina, su insobornable función humanizadora y propuesta de cambio social.(36) 4. La muerte El hombre es un ser limitado, que posee conciencia de sus límites y cuya acción constituye un permanente y renovado intento por superarlos. Esta condición finita, conciente de finitud y aspirante de infinito hace del hombre el eterno insatisfecho de sí mismo, un animal trágico, metafísico, sobrenatural (Homo infirmus). La expresión física o biológica de ese modus deficiens humano son las tres dimensiones de la vulnerabilidad, la caducidad y la mortalidad, concretamente el sufrir, el envejecer y el morir («humanitud»).(37) Pero la muerte es el interrogante inevitable y último del hombre, el ser mortal sabedor de serlo y negador de la nada. La idea de la muerte implica así el anonadamiento, la incertidumbre y la trascendencia del sujeto. Como problema filosófico, la muerte es el misterio, lo racionalmente incomprensible para nosostros, pero desde lo cual comprendemos la realidad. Por eso en la experiencia de la vida planteamos la muerte bajo contradicciones intelectivas o paralogías, que son la antinomia (de la «realidad»), la aporía (del «fenómeno») y la paradoja (del «sentido») mortales. La antinomia mortal consiste en que la muerte aparece, por un lado, como contingente, accidental, ajena a la vida, y por el otro se muestra necesaria, esencial, parte de la vida. La aporía mortal significa la imposibilidad de pensar mi muerte, pues ésta y la conciencia se excluyen mutuamente, de modo que la gran incógnita del hombre sirve también de conjuro a su angustia. La paradoja mortal implica el hecho de que la muerte priva y otorga a la vez
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sentido a la existencia humana, porque esta es finita pero no finiquitada, para la cual el tiempo es destino, igualmente limitación y posibilidad. La medicalización de la vida nos ha llevado a distorsionar estas contradicciones racionales de la muerte, restándole a ésta naturalidad, autenticidad y dignidad.(38)

Historia La historia de la muerte en Occidente enseña cómo ésta ha pasado de la muerte familiar, «domesticada» en la Edad Media, a la muerte rechazada, prohibida en la sociedad contemporánea, y en el último cuarto de siglo -con la revolución tanatológica y tanatoética (mortal y moral) de la medicina- está dando lugar a la muerte rebelada, «salvaje», medicalizada. Esta metamorfosis histórica desde una muerte «padecida» a otra muerte «rebelada» se inicia en el siglo XVI con la anatomía vesaliana, cuando el deseo de los hombres por prolongar sus vidas suscitó la investigación científica e hizo del cuerpo humano punto de apoyo a la palanca técnica. A medida que la creencia en la inmortalidad del alma se debilita, va surgiendo el mito compensador de la supervivencia biológica. La imagen de la muerte abandona el orden moral -el pecado- para instalarse en el terreno natural y su transgresión -la enfermedad-. La medicina podría curar todas las enfermedades, incluso la última.(39) Ph. Ariès ha descrito sugestivamente una serie de etapas en las actitudes de la cultura europea respecto de la muerte, a las que denomina «la muerte domesticada», «la muerte de uno mismo», «la muerte del otro» y «la muerte prohibida». Esta última caracteriza el modo de morir en la sociedad actual, epílogo de un largo proceso secular, la ocultación de la muerte cuya expresión cimera es una muerte medicalizada: la escena es el hospital, los actores el equipo sanitario, el argumento la patología y las técnicas terapéuticas. Pero la muerte medicalizada, al principio aparentemente dominada o acallada, ha terminado por rebelarse y volverse «salvaje», el «tratamiento» médico de la muerte, la iatrotanatocracia, promueve la mortificación de la medicina. Esta mortificación no es sólo debida a una muerte tecnológica, eventualmente terrorífica y fuera de control, que ha abierto las puertas del Hades al mundo presente, sino que también significa una subversión del ethos tanático tradicional para enfrentar la mortalidad y su moralidad con las nuevas decisiones humanas sobre la vida y la muerte.(40) Teoría La experiencia omnipresente y multifacética de la muerte en medicina es razón más que suficiente para una tanatalogía médica, o tanatoiatría, el estudio sistemático e interdisciplinario de los problemas que plantea la muerte humana a la ciencia, la práctica y la institución médicas. Sin embargo, lo corriente hasta la actual revolución mortal y moral de la medicina, ha sido la reducción de la tanatología al articulo mortis patológico y legal. Los principales problemas tanatológicos de la actual medicina se dejan resumir en nueve figuras, que son como las máscaras o velos de la nueva danza macabra, originada en la reducción y transformación simbólica de la muerte, es decir el proceso de medicalización de esta úlitma y la consecuente mortificación de la medicina.(41) Definición. Un giro epistemológico, conceptual y operativo, se ha producido desde la clásica «constatación» de la muerte somática global -la vieja facies hipocrática del morir- a la presente «definición» de muerte encefálica, total o parcial. Nuevas formas médicas de morir, por conjunta patología y tecnología, borran la línea divisoria vida-muerte y obligan a una «artificiosa y sutil» disección de esta última. Comunicación. La consideración de la agonía como acto humano personal y el estudio psicológico del moribundo intentan «normalizar» la comunicación entre médico y paciente más allá del dilema tradicional entre veracidad y mendacidad. Una descripción del proceso de morir como el pionero de E. Kübler-Ross (On Death and Dying, 1969) busca establecer un diálogo por una secuencia de colaboración simpática, una construcción social del trayecto de la agonía a fin de participar o «convivir» la muerte. Apropiación. El asalto tecnológico de la agonía origina el debate sobre la responsabilidad de «salvar o dejar morir» y el reclamo de una muerte propia. Esta preocupación por el control o dominio del fin de la vida se extiende desde el derecho a rechazar el tratamiento y las directivas anticipadas hasta la implementación legal de la eutanasia (activa voluntaria) y el suicidio asistido. Transposición. La medicina de rescate y soporte vital «resucita» pacientes que como Lázaro, Eneas u Orfeo han vuelto para contarnos sus visiones. Esta experiencia perimortal, la «near-death experience», constituye una nueva epifenomenología tanática, traspone la muerte a otro lugar de la conciencia y el mundo. Postergación. La biología actual maneja la hipótesis de una longevidad específica ligada al código genético, cuyo programa sería posible controlar para una prolongación indefinida de la vida humana. Fantasía postergatoria de la muerte, basada en que esta última no sería una fatalidad de la vida en general ni biotécnicamente irremediable para el hombre. Paliación. «Cuidar más allá de curar» se impone como filosofía médica para los enfermos terminales, pacientes cuyas expectativas de vida se miden en días, semanas o meses a lo sumo. Medicina
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paliativa o del confort, que «cubre» (pallium = manto) las necesidades físicas, psíquicas y espirituales del paciente y su familia, suele también refugiarse en el hospice como modelo de cuidado alternativo al modelo curativo del hospital. Procuración. Además de curar la enfermedad y cuidar la salud, la medicina debe ahora procurar la muerte, tomar a ésta en cuenta como punto final de la atención médica. Como antes la filosofía, hoy es la medicina «aprender a morir», procura de la buena muerte (agatotanasia) en cuanto bien moral, personal y social. Administración. La muerte artificial o tecnológica es cara y cada vez más frecuente en razón del imperativo supuestamente moral de que la vida no tiene precio, y del incentivo económico en el consumo de la medicina de alta complejidad. Ya no se trataría tanto de «salvar vidas» como de administrar una expectativa de vida natural. Personalización. Finalmente, morir es asunto de cada uno y la medicina no puede asegurar la buena muerte a todos los pacientes. La muerte como acto personal se inscribe en la propia vida, en mi biografía está también mi tanatografía, la historia de mi muerte, que como epílogo deseo bueno y bello (agatotanasia y kalotanasia).(42)

Práctica La revolución tanatológica y tanatoética ha introducido la muerte en medicina no sólo como hecho biológico (exitus letalis) o evento demográfico (epidemiología), sino en primer término como acto personal al que se debe asistir, y esta muerte asistida comprende desde el cuidado paliativo a la eutanasia, de la obiatría al medicidio. Con excepción de la Baja Edad Media, donde era práctica corriente y obsesiva el ars moriendi, no ha existido en la historia de nuestra cultura una sensibilidad por el buen morir o la buena muerte como la de hoy en día. La eutanasiología o agatotanatología, teoría de las cualidades de la buena muerte en tanto ideal opuesto a la mala muerte de la mistanasia y la distanasia en la vida comúnmente medicalizada, es tema del mayor interés público y privado. En general esa muerte pacífica (pacificada) se entiende que es una muerte sabida, consentida y sobrellevada (eutanatonoia, eutanatobulia y eutanatotimia).(43) Es verdad que eventualmente el ethos benemortasia toma un sesgo público cuasi paranoico contra la agresiva tecnologización y mal entendida sacralización de la vida del estamento hipocrático tradicional. La ética juridizada del final de la vida, que torna las decisiones médicas en libertades civiles -mi derecho a elegir mi propia muerte- y que se concentra en regulaciones y controles bioéticos con el afán de dominar el proceso de morir, nos distancia y divierte en el sentido pascaliano de la cuestión fundamental del papel de la muerte en la vida in genere y de la vida humana en particular. El auge de la eutanasia en los países civilizados del orbe contemporáneo es quizás la más conflictiva expresión de la muerte como mal moral en medicina.(44) Pero por principio en la cultura de la vida que es la actual bioética como signo del fin del siglo -y que por lógica es también una cultura de la muerte o tanatoética- se instala un ethos tanatológico que ha roto la «conspiración del silencio» y la «pornografía de la muerte» dominante hasta los años 70. Cunde una actitud positiva en vez de aquella negativa (negadora y encubridora) ante la muerte, una comprensión humanista de la mortalidad, nuestro privilegio esencial e inquietud fundamental, nuestra condición misteriosa en tanto inevitable y final.(45) Epicrisis Sufrir, envejecer, morir son las dimensiones de la humanidad exploradas para la rehumanización de la medicina, la transformación de ésta en clave humanística como consigna de la hora. Estos tres verbos conjugan los mayores interrogantes humanos, aquellos que ponen todo en cuestión, y por tanto también son las musas que rescatan al arte de curar de su sinecuria antropológica y metafísica, de su sistemático olvido del hombre de «carne y hueso» en la era científico-tecnológica.
REFERENCIAS
1. Orfeo es el mito por excelencia de la finitud y el cuidado humanos. La vida del héroe es dolor, declinación y aniquilamiento; pero su arte consiste en la procura (seducción) del otro mediante el canto y la lira. A la inversa del otro héroe cultural, Prometeo, que lucha contra el mundo, Orfeo juega con él, conquistando la muerte con su lira encantada. Orfeo tocaba la lira de tal forma que las piedras y los árboles se movían y los animales salvajes se paralizaban; su música arrancó lágrimas de acero a Plutón, pero fracasó en regresar a su amada Eurídice del infierno a la tierra, y él mismo se convirtió en una voz desencarnada: Orfeo desestimó a las mujeres tracias y éstas lo despedazaron y arrojaron al río su cabeza, cantando aún. Véase la narración de Ovidio transcripta en el Apéndice. 2. El tema tiene que ver con una característica general de las sociedades posindustriales, en las que aspectos enteros de la condición humana se vuelven sin sentido. Cf. H. R. Moody «The Meaning of Life in Old Age», en N. S. Jecker (ed.) Aging & Ethics, Humana Press, New Jersey 1992. 70

3. Sin duda el modelo médico hegemónico desde el siglo pasado ha sido el de la cura, el de la enfermedad como un problema a resolver y para el cual se moviliza toda la medicina de alta tecnología (y economía). Pero la capacidad de curar, competencia tecnocientífica incuestionable, ha terminado por eclipsar la necesidad de cuidar, condigna humanitud de la humanidad, rescatada por la medicina paliativa. Cf. M. Kearney «Palliative Medicine-Just Another Speciality?», Palliative Medi-cine, 1992; 6; 3946. 4. Sobre el concepto de infirmitas, remito a mi libro Homo infirmus (Quirón, La Plata 1983) y a mi artículo «Embodiment, Pathology, and Diagnosis» (J. L. Peset y D. Gracia, eds. The Ethics of Diagnosis. Philosophy & Medicine 40, Kluwer Academic Publishers. Dordrecht 1992). 5. La reciente y copiosa literatura «historizante» sobre aspectos de la condición humana tales como el sufrimiento, la edad y el morir, revelan esa característica posmoderna del fin de los grandes relatos, el colapso de los discursos omniabarcadores: no hay naturaleza humana sino autointerpretación histórica, y este sentido histórico es una genealogía como terapia social, una suerte de medicina o ciencia curativa de la cultura. 6. Cf. E. Scarry The Body in Pain. The Making and Unmaking of the World. Oxford Univ. Press. Oxford 1985. El hombre es un ser paciente, obligado a compensar con la cultura sus carencias naturales y el padecimiento ligado a ellas. En este sentido tiene razón el poeta de que «no hay dolor más grande que el dolor de ser vivo» (o como dice el mismo Darío «dichoso el árbol que es apenas sensitivo»), pues el dolor físico es la verdad del sufrimiento. Así lo vieron K. Marx («sólo hay un antídoto para el sufrimiento mental, y es el dolor físco») y O. Wilde («que Dios me cuide del dolor físico que yo me cuidaré del moral»). 7 En el Libro IV de Metamorfosis (y también en el X, con la historia de Orfeo que reproducimos en el Apéndice) Ovidio describe el descenso al Hades y los castigos corporales de las almas sin sangre: «Allí ofrecía Titio41 sus entrañas para que se las despedazasen y estaba tendido a lo largo de nueve yugadas; tu,Tántalo42, ningún agua puedes coger, y huye de tí el árbol que está sobre tu cabeza; o vas en busca de la piedra o la empujas, Sísifo43, aunque ha de volver; Ixión44 va dando vueltas y a la vez se persigue y se huye a sí mismo; y las Bélidas45 que se atrevieron a causar la muerte de sus primos vuelven a buscar incesantemente las aguas que deben perder». 41- Por haber intentado violar a Latona, Titio, un gigante peculiar, hijo de Zeus y de una hija de Minias, está condenado eternamente, como antes Prometeo temporalmente, a que uno o varios animales le devoren el hígado que inmediatamente le vuelve a crecer. 42- Tántalo, el opulento rey de Lidia, hijo de Zeus y de la ninfa Pluto, castigado por sus desacatos contra los dioses a padecer eternamente hambre y sed en las inmediaciones del alimento y la bebida. 43- Sísifo, hijo de Eolo, castigado por sus crímenes a empujar eternamente una enorme piedra hasta lo alto de una montaña, de donde vuelve a rodar hasta el pie de la misma para volver a ser empujada. 44- Por haber intentado violar a Juno, con cuya forma se unió a él una Nube formada por Zeus (de cuya unión nacieron los centauros), el tesalio Ixión fue castigado al suplicio de la rueda en el Tártaro. 45- Las nietas de Belo e hijas de Dánao, más conocidas por eso como las Danaides, cincuenta hermanas que, a excepción de una sola, Hipermestra, asesinaron en la noche de bodas a sus maridos y primos, los cuarenta y nueve hijos de Egipto, crimen por el cual están obligadas a llenar eternamente de agua un tonel sin fondo. (Ovidio Metamorfosis , Bruguera, Barcelona 1992). Para un estudio sistemático de estas distintas formas de tortura, véase J. Broadbent «The Image of God, or Two Yards of Skin», en J. Benthall y T. Polhemus The Body as a Medium of Expression, Allen Lane, London 1975. 8. Cf. D. Morris La cultura del dolor, trad. esp. Editorial Andrés Bello, Chile 1993. Este libro es un ejemplar estudio médico-literario que describe los significados del dolor en la historia de la cultura occidental, el paradigma científico de su interpretación, las deficiencias de éste y la actual búsqueda ecléctica de significaciones y tratamiento. Para una estética del dolor en la plástica moderna, apuntemos D. Arasse «Le corps fictif de Sebastien et le coup d’oeil D’Antonello», en Cl. Reichler (ed.) Le corps et ses fictions, Les Editios de Minuit, París 1983. 9. D. Morris La cultura del dolor op. cit. p.85. 10. Una bibliografía básica sobre la actual algología científica, consúltese en «Unlocking the Secrets of Pain», en 1988 Medical and Health Annual, Ency. Británica, Inc. Chicago. 11. Max Scheler, en El puesto del hombre en el cosmos (Darmstadt 1928), pone precisamente el fenómeno del dolor como ejemplo del acto de la ideación: «Un problema de la inteligencia sería, por ejemplo, el siguiente: tengo ahora un dolor aquí en el brazo; ¿Cómo ha surgido, cómo puede ser eliminado? Averiguar ésto sería, en correspondencia, misión de la ciencia positiva. Pero puedo tomar el mismo dolor como ejemplo de esta realidad esencial, sumamente extraña y asombrosa: que este mundo está en general transido de mal y de dolor. Entonces lo que preguntaré será: ¿qué es el dolor mismo, prescindiendo de que yo lo tenga aquí y ahora, y cómo debe estar constituido el fondo de las cosas, para que sea posible el dolor en general?». 12. El dolor es el nervio de la existencia y su justificación el meollo de la antropología: «¿Todo mi sufrimiento se ha de perder, Dios mío,/como se pierde el dulce sonido de la fronda?» (F. García Lorca). 13. Esta es la tesis de M. Heidegger, «What Are Poets For? en Poetry, Language, Thoght, trans. by A. Hofstadter, (New York: Harper & Row Publishers, 1971). Véase O. Clark «Heidegger and the Mystery of Pain», Man and World 10, 3, 1977. 14. La pedagogía del dolor es una constante de la poesia universal: «¡Qué doctor es tan profundo en útiles enseñanzas, el dolor!» (Campoamor). Y otra vez el autor de Doloras sobre la misteriosa conjunción de dolor y placer. «Llorar de placer se suele y es que en nuestro corazón hay siempre una vibración que aún con el placer nos duele». La distinción entre dolores y dolores así la señala A. Machado: «Eran ayer mis dolores como gusanos de seda que iban labrando capullo. Hoy son mariposas negras». 15. Cit. por D. Morris, op.cit. Contra la tesis del doctor Rieux en La Peste de Camus -«Es preferible aliviar el sufrimiento que señalar su excelencia»-, la medicina hoy reconoce el valor moral del sufrimiento: «No basta suprimir el dolor, es necesario comprenderlo», como escribió Unamuno. De la importante literatura reciente destaquemos E. .J. Cassel The Nature of Suffering and the Goals of Medicine (New York: Oxford University Press, 199l), donde se plantea un problema epistemológico de la atención médica cual es la dicotomia cabeza-corazón, o cura-cuidado, ciencia-asistencia, medicina científica-medicina humanistica, dicotomía más importante en la práctica que la de mente-cuerpo. 16. Con punto de partida en la investigación empírica de C. Gilligan sobre una «ética femenina» (In a Different Voice: Cambridge, Harvard University Press 1982), se ha venido desarrollando el concepto más amplio de «ética del cuidado» (por ejemplo, en el

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influyente libro de N. Noddings Caring: Berkeley, Univ. of Cal Press, 1984). Esta nueva orientación de la bioética se ha incorporado al texto «oficial» de la disciplina que es el de T. L. Beauchamp & L. Walters Contemporary Issues in Bioethics (4ta. ed., Wadsworth Pub. Co. Belmont 1994), con N. S. Jecker and D. J. Seef «Separating Care and Cure: An Analysis of Historical and Contemporary Images of Nursing and Medicine». Entre nosotros merece destacarse J. Manzini, «La ética de los cuidados paliativos» Quirón 25, 4, 1994. 17. Las dos grandes metáforas del dolor son el arma y la lesión, el agente y la herida, vale decir el cuerpo y su vulnerabilidad. Entre los clásicos de la reflexión sobre el dolor recordamos a L. Lavelle (Le mal et la souffrance, Plon, París 1940) y F. J. J. Buytendijk (Teoría del dolor, trad. esp., Troquel, Buenos Aires 1965). Sobre la filosofía analítica del dolor, un ejemplo con E. Rabossi «Tres posibles enfoques filosóficos acerca de las expresiones de dolor». Quirón, 1975, vol. 6, No 1. 18. Remito a mi artículo «El tiempo biológico y el hombre», en Estudios Bioéticos, La Plata, Quirón, 1993. 19. Remito a mi artículo «Para una antropología médica biográfica», Quirón 1979, 10, 4. 20. Cf. Th. R. Cole «Oedipus and the Meaning of Aging» , en N. S. Jecker (ed.) Aging & Society (Humana Press, Totowa 1992): «La geriatría y la gerontología alimentan la percepción del envejecimiento como un problema técnico sólo enfrentado por la gente mayor. Focalizándose estrechamente en un reificado ‘problema de la vejez’, aparte de las vidas concretas y las representaciones culturales de la gente añosa, el manejo científico de la edad deniega nuestra participación y solidaridad en esta máxima experiencia humana» (p. 96). 21. «Ageism» es el término introducido recientemente en inglés, para el cual se precisa una traducción en nuestra lengua. 22. Cf. D. D. Van Tassel «Toward a postmodern understanding of old age», Medical Humanitites Review, 1993, vol. 7, No 2 (Comentario sobre el libro de Th. R. Cole The Journey of Life). 23. Véase mi artículo «Tiempo y medicina: de Cronos a Quirón», Quirón 1980, 11, 1. 24. Cf. Th. R. Cole «Oedipus and the Meaning of Aging», op. cit.: La leyenda de Edipo consagra el trágico e inevitable conflicto generacional, pues Layos pretende escapar al destino eliminando a su hijo; cada generación está destinada a crecer, declinar y morir, y ser reemplazada por otra generación. En Edipo en Colono, Sófocles confiere al viejo Edipo su propia visión del mundo a los 89 años. 25. Como observa H. P., Moody (Ethics in an Aging Society, Baltimore/Londres, The John Hopkins University Press, 1992), Titono es el mito fundador de la moderna geriatría. Esposo de Aurora, este héroe griego clamaba por la inmortalidad y fue finalmente complacido por los dioses; pero para su espanto, advirtió que había omitido pedir a los dioses la eterna juventud; de modo que Titono alcanzó su larga vida sólo para soportar la miserable decrepitud de los años, hasta que apiadados de él los dioses le convirtieron en un saltamontes. La historia de Titono se repite ante nuestros ojos, pues los mismos avances médicos que prolongan la vida no aseguran su calidad y plantean los dilemas bioéticos. Obsérvese que Titono pretende salirse del orden natural (el ciclo del día y la noche, la jornada de la vida), pero vuelve al mismo para cantar la gloria de la naturaleza. 26. Cf. L. Schneiderman «Ancient Myth and Modern Medicine: Lessons from Baucis and Philemon» en N. S. Jecker Aging and Society, op. cit. Este mito narrado por Ovidio es de actualidad ejemplar por la figura de los ancianos esposos que piden morir juntos, no otros dones comunes que suelen pedir los mortales a los dioses. Una buena y oportuna muerte es un regalo del cielo, tanto más infrecuente hoy día cuando nos negamos a morir en mérito al imperativo tecnológico de la medicina, necesitamos más del cuidado de la salud que de la cura de la enfermedad, nos alejamos del ciclo natural de la vida (Baucis y Philemon se transforman en árboles), debemos respetar el medio ambiente, hemos perdido el rol sagrado de los ancianos en la sociedad mítica (Baucis y Philemon son los custodios del templo mientras vivan) y no aspiramos virtuosamente a una ética comunitaria o de solidaridad social (sólo Baucis y Philemon se salvan del castigo a los habitantes del lugar que no dieron hospitalidad a los dioses). 27. Al De Senectute de Cicerón y el suicidio racional de Séneca se suma la conversación entre Sócrates y el viejo Cephalus en República, donde se pondera el valor de la experiencia en el camino de la vida. 28. En Gulliver’s Travels, de J. Swift, aparece contrario sensu la visión moderna de la edad. Es el retrato de los Struldbruggs, raza condenada a la inmortalidad sin la bendición de la buena salud «Ofrecían el espectáculo más humillante que jamás había contemplado y las mujeres eran más horribles que los hombres. Además de las deformidades habituales de las edades extremas, adquieren una palidez, proporcional al número de años que tienen, que no puede describirse» (ver texto en el Apéndice). 29. Cf. H. R. Moody «The Meaning of Life in Old Age», en N. S. Jecker (ed) Aging & Ethics, op. cit.: «Una sociedad ‘edad-irrelevante’ está por cierto configurándose, pero no en la forma utópica imaginada. Ambos, el joven y el viejo, son hoy afectados. El surgimiento del ‘viejo joven’ se corresponde con la ‘desaparición de la niñez’. Bajo el impacto de la televisión, la inocencia idealizada de la infancia está llegando a ser una cosa del pasado. Ambos, la inocencia infantil y la sabiduría del viejo son reliquias de un mundo premoderno». 30. Cf. A. L. Caplan «ls aging a disease?», en If I were a rich man could I buy a pancreas?, Indiana University Presss, 1992. 31. Cf. 1985 Medical and Health («On growing old with pleasure and profit») Encyclopedia Britanica, Chicago. 32. Cf. H. P., Moody «The meaning of Life in Old Age», en N. S. Jecker (ed.) Aging and Ethics, op. cit.: «Al principio queremos que la vida sea romántica; más tarde, que sea soportable; finalmente, que sea comprensible» (Louis Bogan). 33. Cf H. R. Moody Ethics in an Aging Society, op. cit. entre los autores que propician una ética clínica y sanitaria para la geriatría que esté más allá del modelo de principios y los conflictos de la autonomía y la justicia entre las generaciones, vale decir una ética de la virtud, la comunicación y la solidaridad. El «giro literario» de la bioética tiene especial aplicación en este campo, puesto que las historias de vida, la conciencia autobiográfica y la psicología evolutiva del curso vital constituyen las formas actuales de estructurar el tiempo humano y dar sentido a la existencia. 34. Como escribe Laín Entralgo (Antropología médica, Salvat, Barcelona 1984, p. 81-82), «Vivimos en un nivel de la historia y en un modo de la sociedad tales, que ya no hay jóvenes y viejos; hay tan sólo jóvenes y enfermos». 35. Cf. Ch. K. Cassel and B. L. Neugarten «The Goals of Medicine in an Aging Society», en T. L. Beauchamp y L. Walters Contemporary Issues in Bioethics, 4ta. ed., op. cit. 36. El debate sobre la equidad intergeneracional en la salud cuenta con una abundante literatura reciente, en la cual entre las propuestas racionadoras se destacan las posiciones de N. Daniels («A Lifespan Approach to Health Case», en T. L. Beauchamp and L. Walters Contemporany Issues in Bioethics, op.cit.) y D. Callahan («Aging and the Goals of Medicine», Hastings Center Report, 1994, vol. 24, No5). Un fino análisis del resentimiento en la moral de la justicia distributiva entre las generaciones, es el de A. R. Jonsen «Resentment and the Rights of the Elderly», en N. S. Jecker Aging & Ethics, op. cit. Dos bellas moralejas sobre las obligaciones intergeneracionales recoge H. R. Moody en Ethics in an Aging Society, op. cit. 37. Homo infirmus se refiere a la caracterización ontológíca fundamental del hombre (la infirmitas como modo deficiente genérico de lo humano); Humanitud apunta a la finitud «natural» de la condición humana. 38. J. A. Mainetti (ed.) La muerte en medicina, Quirón, La Plata 1979; «La muerte y la medicina». en Estudios bioéticos, La Plata, Quirón, 1993. 39. El concepto de enfermedad otorga a la medicina objetividad científica, operatividad técnica y legitimación normativa. Aplicado

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el concepto de enfermedad a la idea de la muerte, ésta se vuelve contranatura, propiedad y responsabilidad humanas. Por eso afirmamos que la medicalización de la muerte roba a ésta naturalidad, autenticidad y dignidad desde el punto de vista moral. Cf. D. Callahan The Troubled Dream of Life. Living with Mortality. Simon & Schuster, New York 1993, sin duda uno de los estudios más críticos y profundos sobre el «American way of dying». Cf. J. A. Mainetti, La muerte en medicina, op. cit., donde la teoría de la muerte en medicina comprende un capítulo científiconatural o biomédico (Tanatobiología), otro cientifico social o antropomédico (Tanatoantropologia), y un tercero filosófico-moral (Tanatobioética). En ese libro describí tres figuras de la mortificación de la medicina, luego en La muerte y la medicina añadí otras cuatro, y ahora apunto dos más: modesto signo del paso del tiempo y de la medicalización actual de la vida y la muerte humanas. Habría que reivindicar la ética de bienes o axiológica en relación con la muerte (agatotanasia) y dar cabida también a la bella muerte romántica (kalotanasia), frente a la mala (nocitanasia) y fea (cacotanasia) muerte contemporánea como pretendida ortotanasia. Los versos de Manrique son insuperables en ese sentido: «Y consiento en mi morir/con voluntad placentera, clara y pura/ Que querer hombre morir/cuando Dios quiere que muera/es locura. La justificación moral de la eutanasia (activa y voluntaria) y del suicidio asistido apela al derecho de autodeterminación personal (principio de autonomía) y a la obligación de aliviar el sufrimiento (principio de beneficencia). Pero más allá de su probable licitud ética casuística, como política social enfrenta dos graves dificultades: admitir una nueva figura de homicidio, y subvertir el arte de curar bajo un arte de matar. J. A. Mainetti «La muerte y la humanización de la medicina», Quirón 1987, 18, 1.

Capítulo V: Fenomenología de la intercorporeidad
Es mi deseo exponer lass tranformaciones de los cuerpos en formas nuevas.Oh dioses, puesto que también vosotros habéis sido autores de tales transformaciones, ayudadme en mi empresa y haced que mi poema discurra sin interrupción desde el principio del mundo hasta la actualidad. Ovidio, Metamorfosis

La «resurrección de la carne» que Ortega anunció en los años veinte del siglo se ha vuelto hoy una realidad planetaria, pues cultura del cuerpo es la nuestra, tanto por su forma de vida como por su interés intelectual.(1) La fenomenología, que inició la visión filosófica contemporánea del cuerpo, debe ahora conducirnos hacia una somatología o teoria integral del cuerpo humano, a la vez biológica, experiencial y culturalmente comprendido.(2) Este desafío parte de una revolución somatoplástica de la presente biomedicina, capaz de transformar la naturaleza humana y recrear al hombre, cuyo cuerpo ha dejado de ser reparo natural o condición inmodificable, replanteando su estatuto ontológico y axiológico. Intercorporeidad es una dimensión fenomenológica abierta por las nuevas técnicas del cuerpo que realizan la quimera, como los trasplantes de órganos y tejidos, la donación de gametas y embriones o la intervención genética. La biomedicina obliga hoy a considerar el cuerpo como objeto de derecho, con su ambivalencia fenomenológica de cuerpo que se es y cuerpo que se tiene, traducida en dispares doctrinas biojurídicas sobre la propiedad corporal y su licitud de comercialización. Este reciente capítulo de la pertenencia y disponibilidad del cuerpo es un oportuno ejemplo de las virtualidades de la somatología para la fundamentación de la bioética, la nueva ética de la vida.(3)

Idea de la somatología Si es verdad que vivimos en la «cultura del narcisismo», no resultaría extraño el fascinante descubrimiento actual del cuerpo como objeto de cuidado y estudio.(4) En tal caso sólo debiéramos prevenirnos contra la ficción de un cuerpo heredero metafísico del alma, que daría sentido profético al anuncio de Ortega sobre la «resurrección de la carne» en la cultura occidental contemporánea. Pero quizás, como lo iremos viendo, el actual resurgimiento del cuerpo se debe más bien al habeas corpus de una revolución somatoplástica en la que Pigmalión ha sacado a Narciso del espejo.(5) Contra toda la tradición que desatendió al cuerpo en la reflexión filosófica, una serie de pensadores (Schopenhauer, Maine de Biran, Feuerbach, Nietzsche, Bergson...), si se quiere alineados en el pathos de la filosofía de la vida (Lebensphilosophie), fueron los analistas de la experiencia del cuerpo propio que precedieron a la fenomenología.(6) Husserl introduce la distinción, terminológica en alemán, entre el cuerpo-objeto (Körper) de la explicación científica y el cuerpo-sujeto (Leib) del mundo de la vida, incorporando este último a la subjetividad trascendental(7); Husserl describe el cuerpo intencional o fenomenológico que permanece tras la epoché como realidad material autosentiente (nivel táctil de la constitución del cuerpo)(8), y propone una somatología o teoría fenomenológica del organismo animal.(9) A partir de Husserl, que no tuvo intención de descubrir una experiencia original del cuerpo propio, sino atribuir lo psíquico al cuerpo en tanto cosa, la filosofía contemporánea, y principalmente francesa, desarrolló una genuina y fecunda teoría del cuerpo respecto de la metafísica tradicional de la corporeidad (Marcel, Sartre, Merleau-Ponty, Ricoeur, Lévinas...).(10)
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Acaso ha llegado el momento de retomar esa propuesta husserliana de la somatología, pero en el amplio sentido de una teoría integral del cuerpo humano, que reconcilie y complemente la ciencia y la experiencia del mismo, pues la historia de dos cuerpos (Leib y Körper, cuerpo propio y cuerpo ajeno), separados y heterogénos, reedita a su modo la ontología centáurica del dualismo antropológico tradicional. Para ello tiene la filosofia que recuperar su relación con la ciencia, venciendo un resentimiento tecnocientífico al que no es ajena cierta fenomenología corriente. Entonces aparecería un nuevo paradigma del cuerpo, a partir de sus representaciones biológicas y de sus construcciones culturales(11). Por un lado la biología reconoce ahora en el organismo a un sujeto sui generis, un cuerpo de autopercepción y conducta específicamente humanas. Como intenta mostrar la psiconeuroinmunología, los procesos fisiológicos son procesos cognitivos y conductivos, de alguna manera pertenecientes a la experiencia significativa: el cuerpo es historia, biografía.(12) Por otro lado, las ciencias sociales denuncian la visión naturalista de un cuerpo universal e invariable y descubren su construcción cultural e histórica.(13) De modo que el secular y hoy renovado conflicto entre un paradigma holístico (ecosistémico) y otro reduccionista (ingenieril) del cuerpo, refleja las transformaciones de nuestro cuerpo contemporáneo, su nueva fábrica biológica y social, en la que es preciso comprender «lo que puede el cuerpo», la «gran razón» o «sabiduría del cuerpo».(14)

Revolución somatoplástica La revolución biológica de la segunda mitad del siglo XX es comparable, desde el punto de vista científico y tecnológico, a la revolución de la fisica en la primera mitad de nuestra centuria. En ambos casos se trata de un nuevo modelo teórico (física nuclear - biología molecular) y de una inovación tecnológica de aquel derivado (Fisión atómica - biogenética). También por alguna de sus consecuencias, aunque de distinto signo, pueden aquellas asimilarse (una bomba destructiva de la vida y otra en explosión que promete recrearla). Pero la revolución biológica constituye acaso una revolución cultural en el orden de esas transformaciones fundamentales en la historia de la humanidad que implican un cambio radical en el sentido de la técnica. A diferencia de las dos anteriores revoluciones en la Edad de Piedra, el hombre no está ya limitado a adaptarse al medio como hizo en el Paleolítico, ni a modificar su ambiente como desde el Neolítico lo viene haciendo por 10.000 años y en escala planetaria con la revolución industrial, sino que tiene la posibilidad de transformarse a sí mismo y controlar la propia evolución biológica. Es ésta la revolución de Pigmalión o antropoplástica, remodeladora o recreadora del hombre.(15) La vocación demiúrgica de la nueva tecnociencia biomédica se aprecia ya en una medicina del deseo o desiderativa, que no se conforma, como creía Chesterton, con el cuerpo humano normal y sólo trata de restaurarlo. El arte de curar se ha vuelto factivo y no meramente correctivo, promesa de mutaciones vertiginosas por las cuales, en ciertos aspectos, la condición humana deja de ser una realidad irreparable, sustantivamente irreformable. Este pigmalionismo biomédico somatoplástico no es como otros de nuestros saberes y poderes, pues nos obliga a repensar la vida -lo que ahora llamamos bioéticaen su naturaleza humana individual, familiar, social, política y cósmica, y esto significa mucho más que acomodar las innovaciones tecnocientíficas a nuestras creencias y costumbres, como hacemos con la astronáutica y la televisión o el automóvil. La transformación actual del cuerpo humano modifica el correspondiente mundo de la vida, y la pregunta por el ser del hombre se torna en la pregunta sobre qué debemos hacer de él.(16) La medicina desiderativa presenta variedad de formas, en línea de máxima una medicina perfectiva que con la futura biogenética podría fabricar al hombre. Pero ya una medicina sustitutiva, que reemplaza las partes y funciones del cuerpo, está señalando el destino protésico de la vida humana y en particular de sus modos de nacer, procrear y morir. Las nuevas técnicas biomédicas permutativas o de recambio del cuerpo comprenden la bioingeniería (aparatos y órganos artificiales), los trasplantes de órganos y tejidos, la donación de gametas y embriones, y las intervenciones genéticas (trasplantes moleculares). Estas técnicas -dejando a un costado las prótesis stricto sensu (capítulo de la transcorporeidad bio-artificial en el que se inscribe la ficción del cyborg) y los organismos trasgénicos (híbridos o capítulo quimérico de una corporeidad interespecífica) -abren una nueva dimensión fenomenológica del cuerpo que llamaremos intercorporeidad.(17) Dimensiones de la intercorporeidad Intercorporeidad es la relación de intercambio de partes o productos del cuerpo entre seres humanos. Se trata de una nueva dimensión intersubjetiva del cuerpo, cuyo prototipo son la ablación y trasplante de órganos y tejidos, y la disposición de productos somáticos (sangre, gametas y embriones). Siempre han existido formas «pretécnicas» de intercorporeidad, anteriores a las intervenciones biomédicas (los llamados «postizos», como cabellos, uñas y dientes). Pero las actuales tecnologías intercorpóreas
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crean otra realidad y plantean una singularidad de las partes y productos del cuerpo: estatus ontológico personal, valor vital y recurso exótico.(18) Es posible la descripción de formas imaginarias y naturales de la intercorporeidad. Entre las primeras, dejando aparte la protoforma quimérica interespecífica, tenemos presente el relato bíblico de la creación de Eva con la costilla de Adán, y el mito del andrógino según Platón, sin dejar de ver las imágenes de la magia y las narraciones de milagros, que conforman un rico repositorio fantástico. Entre las segundas, el registro no es menos variado en la sexualidad y la reproducción (coito, embarazo y lactancia), en la antropología digestiva (canibalismo), la teratología (siameses) y la epidemiología (contagio).(19) Las nuevas formas tecnológicas de la intercorporeidad se refieren fundamentalmente a la trasplantología, la reproducción asistida y la ingeniería genética. No es este el lugar para el inventario de la presente fábrica del cuerpo. Es larga la lista de trasplante de órganos únicos, ablacionados del cadáver o del vivo, y de tejidos que se renuevan periódicamente (sangre, médula). Las tecnologías reproductivas implican los dones de esperma en la inseminación artificial, de ovocitos en la FIV con donante, de embriones en la FIV con transferencia de embrión. La ingeniería genética por ahora sólo promete la donación embrionaria morular, con lo que un gemelo fetal en el freezer de cada uno (San Clon, el nuevo ángel de la guarda o doble genético) podrá servirnos para el oportuno recambio de órganos.(20) Estas transformaciones a la vez del cuerpo biológico, vivido y representado rememoran el célebre texto de M. Mauss «Ensayo sobre el don». El don es una forma de intercambio de bienes en la sociedad primitiva, regulada por las obligaciones de dar, de recibir y de retribuir. Dicho modelo antropológico, que mantiene las relaciones humanas y personales entre los grupos e individuos, sirve a la comparación crítica con nuestro sistema biocrático en términos bancarios, de anonimato y economía moralmente neutrales.(21) La variedad de formas imaginarias y naturales de la intercorporeidad, así como de las funciones y productos del organismo (de la leche a las heces, de la sangre a las lágrimas) determina un complejo y ambivalente estereotipo de la donación de órganos y gametas. Estos son dones vitales y de filiación, lazos de sangre, pero también «objetos parciales» en el sentido de Freud, partes del cuerpo a la vez reales y fantaseadas como equivalentes simbólicos. Se explica entonces la Pandora del don, su impureza ligada a la magia y su rito de purificación técnica en los «bancos» que aseguran su circulación.(22)

Propiedad corporal Los trabajos y los días de la biomedicina han abierto la nueva Fábrica del cuerpo humano, cuyos recursos se utilizan como repositorio de material terapéutico, de investigación, recopilación de datos e información (screening genético, HUGO). El bioshopping comprende células, tejidos y órganos para trasplantes o implantes, provenientes de embriones, fetos, personas y cadáveres. Un problema reciente y de escaso tratamiento es el de la propiedad del cuerpo, en especial con referencia a los trasplantes y a la ingeniería genética. ¿Quienes son los propietarios de los órganos y del patrimonio genético? De la propiedad se desprende la disponibilidad para donar o vender. La comercialización del cuerpo en algunos de sus productos «episomáticos» (cabellos, uñas, placenta, etc.) ha sido práctica milenaria de peluqueros y nodrizas, sin objeciones morales ni inmunológicas.(23) Con la nueva disección («disociación») biomédica del cuerpo humano se genera una crisis profunda de la persona si no la disolución del sujeto. Dos posiciones filosóficas enfrentan el desafío. Una es la del retorno radicalizado al dualismo antropológico, en virtud de que la realidad del cuerpo se desprende de la persona para hacerse cosa entre las cosas, objeto reemplazable, útil o instrumento, y el yo se reduce al pronombre posesivo mío, sujeto abstracto del derecho sobre su cuerpo como propietario de un bien disponible. Otra postura reafirma la clásica unicidad antropológica, reformulada por la femonenología como apropiación personal del cuerpo, distinguiendo el cuerpo que tengo y el cuerpo que soy, con lo cual la «propiedad» del mismo es primariamente ontológica y no legal (extrapatrimonial). La biomedicina obliga a pensar el cuerpo como objeto de derecho, y el antagonismo surge entre las dos representaciones filosóficas expuestas, en vías de elaboración jurídica conforme a un modelo anglosajón y otro latino, especialmente en Francia, donde la fenomenología del cuerpo y el corporalismo mediterráneo son una suerte de antídoto contra el primero.(24) Para entender el actual debate bioético sobre la propiedad del cuerpo se precisa una aproximación histórica al problema, pues aquel se presenta como recapitulación y síntesis de sucesivas y diferentes doctrinas.(25) Para la doctrina clásica occidental o personalista (resultado de la filosofía griega, el derecho romano y la religión cristiana, y que perdura hasta el siglo XVII), el hombre no es el propietario sino el administrador de su cuerpo, en principio inviolable e indisponible. Para la doctrina moderna liberal (según sus teóricos anglosajones como J. Locke y D. Hume) el individuo es el propietario de su cuerpo, propiedad natural del hombre en la apropiación de bienes, y por tanto violable y alienable, vendible. Para la doctrina socialista de los siglos XVIII y XIX (Romanticismo, socialismo utópico y positivo), la sociedad es
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la propietaria del cuerpo, que es violable pero no alienable, no vendible en cuanto bien público o común. Estas tres doctrinas tercian hoy en el debate sobre la propiedad corporal. Para el caso de los trasplantes, conforman los respectivos principios del don como símbolo personal, la autonomia como lógica del mercado, y la participación como solidaridad social. Respecto del patrimonio genético, éste se divide en propiedad del individuo (células somáticas) y de la especie (células sexuales).(26) Cuestión abierta es la posibilidad de una somatología o teoría integral del cuerpo capaz de atender estos problemas de la propiedad corporal. Dicha somatología se sitúa más allá del registro dualista, pues todo el hombre está en juego con la empresa tecnocientífica. Pero también advierte las falencias de la fenomenología al uso de la corporalidad, con su historia de dos cuerpos inconciliables (uno materia de disección y otro forma trascendental), y su dificultad en pasar de mi cuerpo como hecho al cuerpo mío como derecho. Sin renunciar a la diferencia ontológica y ética de la nueva cuestión del cuerpo (summa divisio) planteada por la biomedicina, vale intentar el camino de la somatología como fundamentación de la bioética.(27) Una pista en ese sentido sería la fenomenología de la intercorporeidad, que nos abre a las nuevas dimensiones del cuerpo biológico, vivido y representado o simbólico. Más acá de mi cuerpo objeto, material descartable por sus partes y funciones, pero nada despreciable porque nadie sabe lo que puede el cuerpo, según dijo Spinoza, está mi cuerpo de la relación interhumana al que debo llamar mío como pensaba el mismo Descartes. Mi cuerpo-yo, en el hipotético trasplante de cerebro. Mi cuerpo-otro, en la experiencia singular de la maternidad. Mi cuerpo-especie, en las manipulaciones reproductivas y genéticas. Mi cuerpo-tuyo, en la donación de órganos inter vivos. Mi cuerpo-anónimo, en la disponibilidad cadavérica. Son las dimensiones respectivas de una propiedad «personal», «interpersonal», «específica», «traspersonal» y «social» del cuerpo humano, en cuya nueva construcción podría apoyarse nuestra urgente filosofia de la vida, la ciencia que buscamos bajo el nombre de bioética.(28) Conclusión Intercorporeidad es la dimensión fenomenológica del cuerpo actualizada por la moderna biomedicina con sus técnicas de trasplante de órganos, donación de gametas y embriones e ingeniería genética. Un reciente y debatido capítulo de la bioética, el de la propiedad corporal, puede ilustrarse rica y sutilmente con la filosofía fenomenológica y hermenéutica, cuyo pensamiento del cuerpo evita corismos y reduccionismos metafísicos desacreditados tanto en la filosofía como en la ciencia contemporáneas, y con ello sostiene el ethos de la apropiación personal del cuerpo como respeto a la dignidad humana. Ante el desafio de la revolución biomédica somatoplástica, urge constituir la somatología o teoría integral del cuerpo humano para la fundamentación de la bioética. REFERENCIAS
1. P. Laín Entralgo, en su libro El cuerpo humano. Teoría actual. (Espasa-Universidad, Madrid 1989), se hace eco hoy de esa expresión de Ortega en «Vitalidad, alma, espíritu», de 1926: «Cuando daba sus primeros pasos la etapa de la cultura occidental que llamamos actualidad, avizoró Ortega que el hombre europeo -lo diré con sus propias palabras- ‘se dirige recto a una gigante reivindicación de su cuerpo, a una resurrección de la carne’. Era en 1926. Sesenta años más tarde, en plena resurrección de la carne vivimos todos los hombres del planeta, no sólo los europeos. La pasión por el cuerpo se hace a todos patente en la práctica y la contemplación del deporte, en el exquisito cuidado de la salud, en el invasor auge de la dietética y la cosmética, en la arrolladora vigencia del sexo, en tantos y tantos rasgos más de la vida actual. Por otro lado, la meditación acerca del cuerpo viene siendo, a partir de Nietzsche, Bergson y Husserl, tema obligado para cuantos quieren conocer la realidad del mundo desde lo que en esa realidad nos es más inmediato. Por todas partes, de mil distintos modos, nuestro cuerpo se nos ha hecho más-que-cuerpo» (p. 15-16). Sobre la aportación de Ortega a la filosofía contemporánea del cuerpo, véase mi estudio «El problema del cuerpo en Ortega», en Estudios Bíoéticos II, Quirón, La Plata 1993. 2. Remito a mi libro Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano, Quirón, La Plata 1972. 3. Cf. J. A. Mainetti «Filosofia del cuerpo», en Estudios Bioéticos, Quirón, La Plata 1993. 4. Véanse, inter alia , Chr. Lash, The Culture of Narcissism, Warner Books, New York 1979, y J. A. Mainetti «La idea del cuerpo y la crisis de nuestro tiempo», Quirón 1983, 14: 3-4. 5. Cf. J. A. Mainetti «La revolución de Pigmalión», en Introducción a la bioética, Quirón, La Plata 1987. 6. Cf. J. A. Mainetti Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano, op. cit. 7. «Sólo por medio de la relación con el organismo animal (Leib) llego a ser humano y animal, y sólo así alcanzo un lugar en el espacio y en el tiempo de la naturaleza» (Ideas, 103, 1913). 8. «El cuerpo (Leib) se constituye originariamente de doble modo: por una parte es cosa física, materia , y así tiene su extensión, en la cual entran sus propiedades materiales, y por otra parte yo encuentro sobre él y siento sobre él y en él: calor en el dorso de la mano, frío en los pies, sensaciones de contacto en la punta de los dedos» (Ideas, II, 145-146). 9. El término y concepto de somatología (Somatologie) como ciencia del cuerpo viviente (Wíssenschaft des Leibes) lo introduce Husserl en Ideas III, cap. 1°, «Las diferentes regiones de la realidad». 10. Para una exposición de conjunto sobre el tema del cuerpo en esos autores, véanse R. Zaner, The Problem of Embodiment, The Hague, Martinus Nijhoff, 1964; P. Laín Entralgo, El cuerpo humano, op. cit.; y J. A. Mainetti, Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano, op. cit. 11. Como afirma Ricoeur (cit. por Laín Entralgo, op. cit. p. 280) «La filosofía se agota a sí misma cuando pierde el contacto con las ciencias ... A partir de Hegel, y sobre todo a partir de Nietzsche y de Heidegger, la filosofía se recluye en un debate con su propio pasado, dejando de lado su relación con la ciencia». Con razón denuncia L. Sève (Pour une critique de la raison 76

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bioéthique, Odile Jacob, París 1994) esa actitud fenomenológica de rechazo a los saberes objetivos y su sólo atenimiento a la subjetividad como la realidad, en la postura de M. Henry (La barbarie, Grasset, París, 1987), para quien la ciencia es «bárbara» al imponerse como conocimiento riguroso y verdadero que atenta contra el valor irreemplazable de nuestra experiencia de nosotros mismos y opera una ruptura completa con los conocimientos tradicionales de la humanidad. Cf. «Biologlical Research and Reality», The Journal of Medicine and Philosophy (vol. 15, N° 5, Oct. 1990), en particular C. M. Levin y G. E. Solomon «The discursive formation of the body in the history of medicine». Cf. M. Feher (ed.) Fragmentos para una historia del cuerpo, trad. esp., Taurus, Madrid 1991. Como es sabido, estas últimas expresiones pertenecen, respectivamente, a Spinoza, Nietzsche y W. Cannon. Sobre el nuevo paradigma del cuerpo, véase D. Leder (ed.) The Body in Medical Thought and Practice. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht/ Boston/ London 1992. J. A. Mainetti, «La revolución de Pigmalión», en Introducción a la bioética, op. cit. J. A. Mainetti Bioética Ilustrada, Quirón, La Plata 1994. Algunos estudios recientes sobre el cuerpo humano por parte de las ciencias sociales empiezan a prestar atención a la novedad de la revolución biomédica y sus implicancias bioéticas, biojurídicas y biopolíticas. Por ejemplo, J. 0. Neill, Five Bodies. The Hu-man Shape of Modern Society. Cornell University Press, Ithaca and London 1985; J. Miller, The Body in Question, Jonathan Cape, London 1978. J. A. Mainetti «La revolución trasplantológica», en Estudios Bioéticos II, Quirón, La Plata 1993. A pesar de una aparente obviedad y/o artificiocidad, la fantasmatología y la fisiología intercorpóreas revelarían la «pulsión de muerte» del «conócete a tí mismo» (Narciso), además de «explicar» los posibles significados latentes de la experiencia del cuerpo con las nuevas tecnologías biomédicas. Una nueva Anatomía, la cartografía genética, señala el paso de la medicina restauradora a la medicina fabricadora. Con acierto una serie de libros sobre las nuevas técnicas que transforman la historia de la fábrica del cuerpo lleva el título de Vesalio: A. Vésale La fabrique du corps humain, Edition Actes Sud Inserm, Arles 1987 (edición bilingüe latin-francés, prefacio de C. Ambroselli, A. Fagot-Largeault y C. Sindino). M. Mauss «Essai sur le don. Forme et raison de l’échange dans les societés archaïques», en Sociologie et Anthropologie, P. U. F. París 1950. Sobre la actualidad de la noción de don en el debate bioético, véanse L. Sève, Pour une critique de la raison bioéthique, op. cit., y J. Derrida, La Fausee Monnaie, Galilée, París 1991. Cf. M. H. Parizeau (ed.) Les fondements de la bioéthique, De Boeck Université, Bruxelles 1992, y en particular G. Delaisi de Parseval «Anonymat, don et partage dans les techniques de procréation médicalement assistés». F. Queré, en L’éthique et la vie (Odile Jacob, París 199l), recuerda la Fantine de Los miserables, que para pagar la pensión de la pequeña Cosette vende sus dientes y no ya su leche; pérdida definitiva, que transforma en una bruja a una belleza resplandeciente. En su Metafísica de las costumbres, Kant se pronuncia sobre la inmoralidad de la comercialización del cuerpo humano: vender un diente para implantarlo en la encía de otro constituye un suicidio parcial; y aún ceder lo que no es un órgano, como los cabellos, no es cosa inocente cuando se añade el lucro. La ética de la no-comercialización del cuerpo humano y sus partes tiene plena vigencia en Francia, en tanto que bienes extrapatrimoniales o personalísimos, indisponibles jurídicamente (ningún contrato legal, por ejemplo, puede obligar a una madre portadora a entregar su bebé). Sobre este punto histórico sigo los lineamientos de D. Gracia, «Problemas en torno a la propiedad del cuerpo humano», conferencia dictada en Buenos Aires el 17/9/93, y que es parte de las conclusiones preliminares de un estudio multicéntrico en la Comunidad Europea para generar elementos de fundamentación de las nuevas legislaciones bioéticas. Estos trabajos se publicarían en Philosophy and Medicine y en Social Science and Medicine. En relación con el Programa Genoma Humano (HUGO) se ha planteado la tesis del patrimonio genético de la humanidad, en el sentido estricto del término latino, vale decir un bien heredado con la obligación de preservarlo y retrasmitirlo. Cf. G. Hottois «Solidarité et disposition du corps humain. Au- delà de la symbolique du don et de l’óperativité du marché», en M. H. Parizeau, op. cit., donde el autor sostiene la tesis de que la bioética encontraría en la fenomenología y la hermenéutica una teoria fundamental del cuerpo. Poco se ha investigado la experiencia del cuerpo propio en estas referidas situaciones privilegiadas, por ejemplo el enajenamiento del cuerpo en la maternidad. Véase L. Piossek Prebisch, «Aislamiento y Comunicación: A propósito de la experiencia del cuerpo en la maternidad», en Aislamiento y Comunicación, Ed. Sudamericana, Buenos Aires 1966.

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BIBLIOGRAFÍA DEL AUTOR
Libros
1972 1977 1980 1983 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1997 1998 Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano. Editorial Quirón. La Plata. (164 pag.) La muerte en medicina. Editorial Quirón. La Plata (216 pág.) Historia y filosofía médicas (Textos y Comentarios) Instituto de Humanidades Médicas. Editorial Quirón. La Plata. Antropología filosófica (Textos y Comentarios). Idem. (72 pág.) Homo infirmus (Textos y Comentarios). Idem. (72 pág.) Introducción a la Bioética. Idem. (57 pág.) La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina. Idem. (88 pág.) Etica médica. Introducción histórica. Idem. (150 pág.) Bioética Fundamental. La crisis bio-ética. Idem. (83 pág.) Homo Infirmus (II Ed.) Idem. (159 pág.) Bioética Sistemática. Idem. (102 pág.) La transformación de la medicina. Idem. (77pág.). Estudios Bioéticos. Idem. (165 pág.) Estudios Bioéticos II. Idem (167 pág.) Bioética Ficta. Idem (116 pág) Bioética Ilustrada. Idem (161 pág.) Antropobioética. Idem (165 pág.) Bioéticas. Etica en las especialidades médicas. Idem (pág.) COEficiente de adversidad Idem (100 pág) Bioética narrativa (150 pág., en prensa).

Artículos
1966 1967 1968 1969 “Aislamiento y enfermedad, comunicación y medicina”. Aislamiento y comunicación. Editorial Sudamericana. Buenos Aires. 108:185. “De la concepción ontológica a la concepción antropológica de la enfermedad y la muerte”. Man and World, 1: 2, 785. “Pragma, pathos y ethos de la teoría”. Revista de Filosofía de la Universidad Nacional de la Plata, Nro. 18, 63:67. “La filosofía del cuerpo humano en la cirugía actual”, El Día Médico. 40, 58, 1953:1956. Publicado también en Archivos de Gastroenterología, 5: 3, 109-13. “El médico frente al derecho del hombre sobre su cuerpo”. El Día Médico 41: 10, 225-230. “La estructura antropológica de la enfermedad” Cuaderno de Salud Pública 3, 49-55. “El médico frente al derecho del hombre sobre su cuerpo”. Medicina 50:1080, 135-141. “Temas actuales de la filosofía médica”. Quirón 1:2, 77-118 “El símbolo del centauro Quirón”. Quirón, 1:1, 17-33. “Fundaciones: su significado filosófico”. Quirón 1:1, 5-88. “El pabellón del cáncer” Quirón 1: 3, 129-135. “La medicina en el humanismo de nuestro tiempo”, Revista de la Universidad Nacional de La Plata, Nº 22, 1971. “El dilema del doctor”, Quirón 21:1, 135-141. “Muerte en Venecia” Quirón 2:2, 143-147 “Filosofía del vestido”, Delmar en La Plata, 123-126. “Picasso: noventa años de un creador”. Quirón 2:3, 123-126. “El problema del cuerpo en Ortega”. Asclepio, 1972, 24, pp. 121-143 “Frank Kafka y la medicina” Quirón 3:1, 127-135. “La filosofía del cuerpo: introducción a la Antropología médica”. Quirón 3:2, 71-86. “El hombre, la enfermedad y el enmascaramiento”. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, 1, 33:36 “La cirugía antropoplástica”. Quirón 4:I, 69-70. “Aspectos filosóficos de la cirugía digestiva”. Quirón 4:2, 133-137. “Filosofía y cáncer”. Quirón 4:3, 89-92 “John Updike, El Centauro”, Quirón 4:1, 103-106. "Temas de filosofía médica". Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, Quirón 1974, (1), 43 páginas "Introducción a la medicina medieval" Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, Quirón, 1974, (2) pp 3-7. “La filosofía médica pretécnica”. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, Quirón (3)5-12, “Filosofía del cuerpo y cirugía plástica”. Quirón 5: 3, 87-95. “Las humanidades médicas y la filosofía de la medicina”, Quirón 6:1, 89-97. “La disputa de las artes en el Renacimiento italiano”. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas. 4, Quirón. “Historia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.” Actas del Primer Seminario de Historia de la Medicina Argentina. Córdoba. “Philip Roth, El seno”, Quirón 6:1. "El problema del cuerpo en Unamuno", Quirón, 1975,:2, 91-101

1970

1971

1972

1973

1974

1975

78

1976

“Fenomenología y filosofía del cuerpo: contribuciones a la medicina.” Quirón 7:1, 45-47. “Antropología médica en La Montaña Mágica de Thomas Mann”. Quirón 7:1, 51-71. “Hacia una antropología quirúrgica y una cirugía antropoplástica”. Quirón 7:2, 5-11. “Escribir en medicina”, Quirón 7:2, 21. “Minerva y Esculapio”, Quirón 7:3, 5-8. “Estética en medicina”, Quirón 7:4, 5-8. “The Birth of the Clinic, by Michel Foucault”. The Journal of Medicine and Philosophy. 8:1, 77-83. “Minucias de la agonía en La muerte de Ivan Illich”, Quirón 8:4, 83-92. “La muerte en medicina”, Quirón 8:1, 5-7. “Lógica en medicina”, Quirón 8:2, 5-8. "Viendo Cara a Cara”, Quirón 8:3, “Medicina antropocéntrica”, Quirón 9:1, 5-8. “De `La Montaña Mágica’ a `El pabellón del Cáncer’”, Quirón 9:3, 81-86. “Historia de la medicina, epistemología médica y metodología clínica”, Quirón 9:4, 5-6. “Los médicos y la muerte en una escena de Jeux de Massacre” Quirón 9:4, 77-80. “El nacimiento de la clínica”, Quirón, 10:4, 53-57 “El diagnóstico: introducción al problema del conocimiento médico”. Quirón 9:4, 53-67. “Ideología y medicina”, Revista Latinoamericana de Filosofía, 3:2. “Prólogo” al libro de Néstor H. Palma La Medicina Popular en el Noroeste argentino, Ed. Huemul, Buenos Aires. “Etica del diagnóstico” Quirón 10:1, 5-8. El problema del cuerpo y la antropología patológica”. Quirón, 10:3, 63-73. “En pro de las humanidades médicas”, Quirón 10:2, 5-7. “Comentarios al Tercer Libro de Galeno sobre la utilidad de las partes”, Quirón 10:2, 65-70. “Un presente griego: La Cátedra de Humanidades Médicas”, Quirón 10:4, 53-57. “Para una antropología médica biográfica”, Quirón 10:4, 5-7. “Antropología en la pintura de Piero di Cossimo”, Quirón 10:4, 87-89. “Homo infirmus: el hombre como ser enfermo”, Quirón 11:1, 65-68. “La lección inaugural de la Cátedra de Humanidades Médicas”, Quirón 11:2, 65-73. “La Historia de la Medicina en La Plata: la obra de Aníbal Ruiz Moreno”, Quirón 11:3, 69-72. “Historia de la Medicina y Humanidades Médicas”, Quirón 11:3, 69-72. “Homo infirmus”, Quirón 11:3, 63-68. “El tiempo biológico y el hombre”, Escritos de filosofía 3:5, 157-180. “Tiempo y Medicina: de Cronos a Quirón”, Quirón 11:1, 5-7. “Manzino o el humanismo de la clínica”, Quirón 11: 2, 81-83. “El juramento hipocrático”, Quirón 11:2, 97-101. “Anaximandro. La antropogonía”. Quirón 11: 2, 103-106. “Empédocles: anatomía y destino”, Quirón 11:3, 85-88. “All that jazz”, Quirón 11:3, 119-120. “Erasistrato y Harvey en Dialogues des Morts de Fontenelle”, Quirón 11:41, 141-144. “La estética médica”, Serie Medicina y Literatura, Ediciones Quirón, La Plata, pág. 76. “Humor y Medicina”, Quirón 12:2, 5-7. “Leyendo con Freud La Peau de Chagrin de Balzac”. Quirón 13:2, 40-48. “El Hombre y su fábula”, Quirón 13:3/4, 94-97. “Malvinas y metáforas”, Quirón 13:1, 5-6. “El conflicto del médico”, Quirón 13, 3-4, 98-100. “La lección de anatomía”, Quirón 13, 3-4, 101-102. “El humanismo de la cirugía plástica”, Quirón 13:3-4, 103-105. “Comentario al libro de J. Schavelzon Sigmud Freud: un paciente con cáncer". Quirón 13:3-4, 82-84. Prólogo al libro de Leopoldo Acuña (h) Arte Médico y Arte Musical, La Plata, Mako editora, 1982. “El humanismo en la ciencia de nuestro tiempo: el ejemplo de la medicina”, Quirón, 14:2, 5-6. “Las humanidades médicas como superestructura” Quirón 14:2, 112-124. “Historia y Medicina”, Quirón 14:3/4, 5-7. “El cuerpo humano en la cultura actual”, Quirón 14: 3/4, 59-61. “Evocando a Xavier Zubiri”, Quirón 14:3/4, 76-77. “El tema del cuerpo en Ortega y Gasset”, Quirón 14:3/4. "Homenaje a Ortega y Gasset en el centenario de su nacimiento", Quirón 14:3/4, 80-81. “El dilema del diagnóstico”, Quirón 15:1, 5-8. “La idea del cuerpo y la crisis de nuestro tiempo”, Quirón 15:1, 58-61. “El estilo patológico del cáncer”, Quirón 15:2/4, 61-64 “Patogenealogía de la inteligencia humana”, Quirón 15:2/4, 82-85 “De hominis infirmitate o la antropología prometeica”, Quirón, 15:2/4, 68-71. “Filósofos al hospital: Los comités de ética”, Quirón, 15:2/4, 5-8. “El tema del cuerpo en Ortega”, en Ortega y Gasset y el destino de América Latina. Fundación Banco de Boston, Buenos Aires, 1984.

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

79

1985

“Parerga y Paralipómena de Humanidades Médicas”, Quirón, 16:1, 5-10. “Minucias de la agonía en La muerte de Ivan Illich”. Jano. Medicina y Humanidades, 1985, 648 H, 14-25 de Marzo, p. 41-54. “Fundamentación de la ética biomédica”. Jano. Medicina y Humanidades, 1985, 26 de Marzo al 6 de Abril, p.49-56. "El hombre, objetivo de la medicina: el humanismo médico", Quirón, 16:2/4, 5-8. “Patogenealogía de la inteligencia humana”, en Hombre y Realidad: Homenaje a Xavier Zubiri, EUDEBA, Buenos Aires. “Etica y Gen-ética”, Quirón 17:1, 36-39. “Los juramentos médicos y un antiguo ideal: la educación del médico humanista”. Rancich, A. M., Gelpi R.J., Mainetti, J.A.. Quirón 17:1, 42-47. “Etica en el Quirófano”. Quirón 17:1, 5-7. “La muerte y la humanización de la medicina” Quirón, 18:2, 5-7. "La ética y los problemas del mundo contemporáneo. El desafío bioético". Quirón, 17:2, 99-100. “De hominis infirmitate o la antropología prometeica”. en La evolución, el hombre y el humano. Instituto de Colaboración Científica, Tübingen. “La muerte y la humanización de la medicina”. II Congreso Argentino de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Médicas UNLP, La Plata. (12 de octubre). “Karl Jaspers y la crisis de la medicina”. Mainetti, J.A., Presas, M.A., Engelhardt, D. v. (eds.), Quirón 18:2, 66 páginas “Karl Jaspers y la crisis de la medicina", Quirón 18:2, 5-8. “Fundamentos de la ética biomédica”. Quirón 18:1, 7-13. “La crisis de la razón médica”, Cuadernos Hispanoamericanos, 446/447 (agosto-septiembre) 245-260. “A Bioethical View from Latin America”, en Bioethics in Developing Countries: Reconsidering Some Western Assumptions, Engelhardt, H. T. Jr. and John Collins Harvey, (Eds.), D. Reidel Pub. Co., Dordrecht, Holland/Boston, U.S.A. “Bioethical Problems in the Developing World: A View from Latin America”, Unitas, a quarterly for the arts and sciences, vol .60, N° 2, June 1987, University of Santo Tomás. Manila, Filipinas. “II y III Jornadas de Humanidades Médicas y III Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, J.A. (ed.) Quirón, 19:1, 93 páginas. “Bioética: ciencia y conciencia de la vida, desafío de nuestro tiempo”. Quirón, 19:2, 5-6. "El SIDA: la crisis de la salud y la moral pública”, Quirón, 19:2, 54-60. Presentación de la conferencia sobre “Cuidados de la persona con enfermedad terminal”, Quirón, 19: 2, 62. Presentación de la conferencia sobre “Aspectos morales de la fecundación in vitro”, Quirón, vol. 19:2, 63. Panel sobre “El rostro humano, significación y pintura”, Quirón, 19 : 2, 72. Prólogo al libro de Armando Pérez De Nucci: El hombre, protagonista de la historia de la medicina. Tucumán. Quirón, 19:2, 64. Boletín del Instituto de Humanidades Médicas y Centro de Bioética, N° 1, noviembre de 1988. “Visión Bioética de América Latina”. II Jornadas Nacionales de Etica, (en actas) Buenos Aires. Informe sobre el estado de la reproducción asistida en nuestro país, solicitado por el Office of Technology Assesment del Congreso de los Estados Unidos de Norteamérica, y publicado en el tomo Infertility: Medical and Social Issues, recibido en La Plata el 15 de junio. “Protocolo de Bochum para la práctica ético-médica”, Mainetti, J.A.; Sass H-M; Viefhues, H. Zentrum für Medizinische Ethik Bochum. Medizinische Mat. Heft 2b Bochum 1988. “La persona e l’opera di Pedro Laín Entralgo” en Laín Entralgo P. Antropologia Medica, Edizione Paoline, Milano 1988. “La rivoluzione di Pigmalione” en Antropologia e Cosmologia a Confronto, Paolo Bisogno (ed.) , Prometheus, Milano 1988. Prólogo al libro de Estela Calvo de Reca Terapia Intensiva, Ediciones Almafuerte, La Plata, 1988. Quirón, 19:2, 7071. "El caso de la crotoxina: un espectro bioético nacional". Quirón, 1988, 19:2. “La revolución de Galatea”, Quirón, vol. 20: 1, 5-7 IV Jornadas de Humanidades Médicas y IV Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, José Alberto (editor), Quirón, 20:2, 5-72. “V Jornadas de Humanidades Médicas y V Simposio Internacional de Bioética”. Mainetti, J. A. (editor), Quirón, 20:2, 74-154. “Kant y la introducción del sujeto moral en medicina”, en Cuadernos de Ética, N° 7, junio 1989, 51-55. “VI Jornadas de Humanidades Médicas y VI Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, José Alberto (editor), Quirón, 21:3, 79 páginas. “Homenaje a Filira” en Quirón, 21:3, 74. “Comisión Nacional de Bioética” (Proyecto presentado a la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Presidencia de la Nación en 1989) en Quirón, 21:3, 66-67. “Fuera de América: la escena bioética escolar y mundana en Argentina”, en Mainetti, J.A. Bioética Fundamental: La crisis bio-ética, La Plata, Quirón Editora, 1990, 83 páginas. "Quirón, Asclepio y Nosotros: la saga de la excelencia", Quirón, 21:3, 61-62. “Bioética: una nueva filosofía de la salud”, Mainetti, J. A. en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 108, N° 5 y 6, Mayo/Junio 1990, 599-602 (hay también edición en inglés). “Los comités hospitalarios de ética”, Tealdi, Juan Carlos y Mainetti, José Alberto en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 108, N° 5 y 6, Mayo/Junio 1990, 431-438 (también editado en inglés). “Ideas académicas para la constitución del Departamento de Ciencias Sociomédicas” en Quirón, 21:3, 53-56.

1986

1987

1988

1989

1990

80

1991

“Mensaje del Presidente de la Fundación” en Quirón 22:1, 14-17. “Bioética e investigación en salud”. Comentario a la Ley Provincial N° 11.044 sobre Protección a personas comprendidas en investigaciones científicas, edición H. Legislatura de Buenos Aires, en Quirón, 22:2, 5-9. “Sida: Epidemia bioética y desafío científico transcultural”. Aportes de la ética y el derecho al estudio del sida. Publicación científica N° 530. Oficina Sanitaria Panamericana, 191-3. Publicado también en Quirón, 22: 2, 63-67 “Quirón, Asclepio y nosotros: la saga de la excelencia” en Quirón, 22: 2, 48-55. “Filosofía y depresión: la crisis de la razón psiquiátrica” en Quirón, 22: 3, 78-87. “Francisco Romero: Filósofo y terapeuta”, Belderrain, J. E. y Mainetti, J.A.. Quirón, 22:4, 5-9. “La bioética en América latina”, Quirón, 22:4, 18. “VIII Jornadas de Humanidades Médicas y Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, J. A. (editor), Quirón, 22, 4, 100 páginas. “Prólogo” al libro de Vivante, A. y Palma, Néstor Magia y Daño por Imágenes en la República Argentina, 1ra. edición, Sobral de Elía Editores, Buenos Aires 1991. “Bioethics in Latin America”, Mainetti, J.A. y Tealdi, J.C. en Bioethics Year Book: Volume 2, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston/London, 1989-91. “La ética médica, hoy” en Boletín del Círculo Médico de Florencio Varela, Año 1991. “La revolución reproductiva” en la publicación del Senado de la Nación, año 1991, de las Jornadas sobre Fertilización Asistida, (6/9/90). “Formación docente en cirugía”, Revista Argentina de Cirugía, 62:84-95. “Bioética y justificación del derecho a la salud” (III Parte), Boletín de la Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires, 3 de marzo. “La muerte y la medicina”, Quirón, 23:1, 58-60. “La prescripción médica en la encrucijada de los saberes, los poderes y los deberes”, Mainetti, José A., Tealdi, J.C., Quirón, 23: 2, 5-6. “Medicina posmoderna y renacimiento del humanismo: humanidades médicas, filosofía de la medicina y bioética”, Quirón, 23:2, 12-21. “Bioética y política”, Quirón, 23:3, 9-15. “La relación médico-paciente”, Quirón, 23:4, 5-6. “Trasplantes”, artículo aparecido en el diario El Día, La Plata, 26 de julio. “Mala Praxis Médica” artículo publicado en el diario El Día, La Plata, 2 de agosto. “Legislación argentina sobre reproducción asistida”, aparecida en el diario Página 12, Buenos Aires, 7 de agosto. “Embodiment, Pathology and Diagnosis”, Philosophy adn Medicine Series, 1992, Nº 40, p. 79-94. “Las nuevas tecnologías aplicadas en reproducción humana y en el proceso de morir”. Boletín de la Academia Nacional de Medicina, Suplemento vol. 71, 2º semestre 1993. Prólogo al libro de Armando Vivante y Néstor Palma, Magia y Daño por Imágenes en la República Argentina, 2da Edición. Sobral de Elía Editores, Buenos Aires 1993. “Medical Ethics, History. V: The Americas. D. Latin America” , Mainetti, J.A. en Warren T. Reich, editor Encyclopedia of Bioethics, Mc. Millan Publ. Co. New York, 1993, Tomo 3, pp.1639-1644. "Bioética y revolución reproductiva", Quirón, 24:1, 48-54. “La relación médico paciente”, Mainetti, J.A. en Varela C., editor Semiología y propedéutica clínica, Cap. 3, pp. 23-25. Ediciones Sur, La Plata 1993. “SIDA y paradigma bioético” Quirón, 24:2, 5-6. “Porqué el nuevo director” a propósito de la asunción de Dr. Pablo Leo Bonelli, Quirón, 24:2, 7-8. “Ética, trasplantes y cerebro”, Quirón, 24:3, 36-38. “Medicina y ayer”, Quirón, 24:4, 5-6. “Presentación del Prof. Dr. Dietrich von Engelhardt de la Universidad de Lübeck, Alemania” Quirón, 24:4, 18. “Medicina Pascual”, gacetilla a propósito del primer trasplante en el Centro Oncológico de Gonnet, en el diario El Día, La Plata, 11 de abril. “Remedios”, reportaje en el diario El Día de La Plata, 30 de mayo. “Reproducción asistida”, nota en la revista Noticias, Buenos Aires, 6 de junio. “Panorama actual de la bioética”, Quirón, 25:1, 88-93 “Jules Romains: Knock o il trionfo della medicina”, Mainetti, J.A., y Acuña, L. L’Arco di Giano (rivista di medical humanities) Franco Angeli, Nº 6, 1994. “El paradigma depresivo”, en Rovaletti, M.L. (ed.) Psicología y psiquiatría fenomenológica (Sección “Psicopatología”, p. 91-96), Buenos Aires, Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, 1994. Comentario del libro de Charlesworh, M., Bioethics in a Liberal Society, Cambridge University Press, 1994, 20 de enero de 1995. “Bioética”, “Muerte y Medicina”, “Cuerpo” en la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría (“Macropedia”), Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 1995. "Fenomenología e intercorporeidad", Quirón, 26:1, 38-42. “La relación médico-paciente”, Mainetti, J. A., en Mastología Dinámica, E. Alvarez Gardiol y A. Tejerina Gómez, Ed. Díaz de Santos, Madrid 1995. "Prólogo" al libro de Dolores Loyarte y Adriana E. Rotonda Procreación humana artficial: un desafío bioético. Buenos Aires, Depalma, 1995.

1992

1993

1994

1995

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1996

“Reforma y contrarreforma moral de la medicina”, Mainetti, J. A., en Conversaciones sobre ética y salud. Buenos Aires, Fundación Favaloro. Mensaje del Presidente. Cierre del año 1995. Quirón 27:1, 5-6. Presentación de H. Tristram Engelhardt, Fundación Integración. Quirón 27:1, 42. “In Search of Bioethics: a Personal Postscript”, Mainetti, J.A. The Journal of Medicine and Philosophy 21:671-679, 1996. “Oftalmoética”, Quirón 27:2, 5-10. "El derecho a decir basta", Quirón, 27:3,18-19. “Fenomenología de la intercorporeidad”, en Rovaletti, M.L. (ed.) La problemática del cuerpo en el pensamiento actual, Buenos Aires, C.B.C. UBA, 1996 (p. 189-197). “Prólogo” al libro de Loyarte, Dolores (Coordinadora) Bioética, cuestiones abiertas. Inicio, desarrollo y fin de la vida humana. Buenos Aires, Editorial Eledé, 1996, 192 páginas. "Repensando la medicina hoy", en 25º aniversario del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Mainetti. Quirón, 28:1, 5-6. "Mensaje presidencial de final de año 1996", Quirón, 28:1, 7-8. “En busca de la bioética: un epílogo personal”, Quirón 28:2, 32-38. Palabras de Inauguración de las Jornadas “Sida, hoy ‘97”, Quirón 28:4, 8-9. “Clonación” en Usted, Carta Austral, Año IV N° 62 Abril/97. Publicación de reportaje radial en FM Brandsen 90.5 sobre el avance de la medicina en las últimas décadas, Enfoques, Año XV N° 542. “Los dilemas de la moral médica” en coautoría con José Luis Mainetti, Sección Puntos de Vista, diario El Día, 15/09/98. “La cuestión nominal de la bioética” en Mundo Binario, OSDE, Año III, N°6, Junio 1998. “Módulo de Bioética” en el colectivo Maestría en Oftalmología. Consejo Argentino de Oftalmología, Universidad Católica de Salta, 2da Edición, agosto de 1998, pp 409-457. “La médecine au service d’une “cause”: La médecine trahie? Le médecin et la torture en Argentine” Mainetti, J. A., Tealdi, J. C. y Andrieu, P. Trabajo presentado en el Encuentro de Expertos sobre “Le droit à la santé en tant que droit de l´homme”, París, Francia, en Journal International de Bioéthique, 1998, 9: 3, 39-55. “La bioéthique de la possesion du corps humain: le concept de propriété de la recherche”, Mainetti, J. A., y Zamudio, T. en Les Conférences Notre-Dame, (Université de Montreal 1996). Journal International de Bioéthique, 1998, 9:4, 23-36. "Bioética: de nominis quaestio", en Jurisprudencia Argentina, Nº 6113, Octubre 1998, 1-3. "Al amparo de la bioética cuando ser madre resulta un drama", en coautoría con María Marta Mainetti, en Jurisprudencia Argentina, Nº 6113, Octubre 1998, 58-60. "Towards comparative bioethics", artículo de revisión del libro de Kazumas Hoshiro (ed.) Japanese and Western Bioethics. Studies in Moral Diversity. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1997 en Medicine, Health Care and Philosophy, a European Review, 1: 171-173, 1998 “El tiempo biológico y el hombre”, en Rovaletti, M.L. (ed.) Temporalidad. El problema del tiempo en el pensamiento actual (Cap. 4, p. 127-141), Buenos Aires, Lugar Editorial S.A. 1998. José Alberto y José Luis Mainetti "El lugar de la ética en la economía de la salud", Unidad Didáctica 3, paginas 113134, en PROA (E+S), Programa de Actualización en Economía de la Salud, Editado por PRIM S.A. Consultora en Salud, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 1999. “La reforma moral de la medicina", Sección Puntos de Vista, EL DÍA, artículo en colaboración con José Luis Mainetti, 5 de febrero de 1999 Rancich, A. M., Pérez, M. M., Gelpi, R. y Mainetti, J. A. “Análisis de los principios éticos de beneficencia y de nomaleficencia en los juramentos médicos, en relación con el hipocrático” Gaceta Médica de México, 135(3), 1999, pp 347-353 Mainetti, J. A. entrevista sobre “Bioética” Revista Tiempo de Previsión (Año 1, N° 1, Mayo de 1999) editada por la Caja de Previsión y Seguro Médico de la Provincia de Buenos Aires. “Los comités de ética en centros de salud privados” Revista de ADECRA, Año 3, N° 1, 1999 “La medicalización de la vida y el lenguaje”, en Quirón, 1999, vol 30, (2): 7-14 Prefacio al libro de Hooft, Pedro Federico, Bioética y Derechos Humanos. Temas y Casos, Buenos Aires, Ediciones Depalma, 1999. "El complejo bioético: Pigmalión, Narciso y Knock" y comentarios sobre el mismo. Acta psiquiátrica y psicológica de América latina, vol. 45:2, 109-121. “Bioética de la experimentación humana: experiencia de la ELABE”, en el Boletín especial Investigación en Sujetos Humanos: Experiencia Internacional Research on Human Subjects: International Experience], Pellegrini Filho, A y Macklin, R. (eds.) Serie Publicaciones 1999, Programa Regional de Bioética, División de Salud y Desarrollo Humano. OPS/OMS, páginas 99-108 (versión castellana), páginas 93-102 (versión inglesa). 25 de octubre de 1999. Prólogo al libro de Marta Fracapani y colaboradores, Bioética. Sus instituciones, Buenos Aires, Lumen, 1999. "Prólogo" al libro de Sergio Cecchetto Curar o Cuidar. Bioética en el confín de la vida humana. Buenos Aires, Ad-Hoc S.R.L., 1999.

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