Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas.edu . Hoy día. 8 Fr). y otras alternativas. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. www. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. y se aumentó el uso de la técnica. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga.arizona. y sondas nasogástricas y de alimentación.reeme. Desde entonces médicos han usado tubo de IV.

Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible.reeme. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico. www. Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.arizona.Indicaciones Las indicaciones son relativas.edu .

edu .reeme.) www. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles. como status epilepticus. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible.arizona. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados.

arizona. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda. www.edu .reeme. pero no se puede en todos casos. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso. Desgraciadamente.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga).

www. interferencia física con otros procedimientos resucitativos. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos. saneamiento dañado. y inmunidad comprometida. infecciones y lesiones en el área. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación.arizona. o cuando va a tardar demasiado. y se prefieren para acceso de largo plazo. subclavias.edu . pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces.reeme. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez.

pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios. www. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral. y mayormente subcutánea. es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos.reeme. otros vasos) que se pueden lastimar.edu . y ser los sitios de otras intervenciones.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. Al nivel del tobillo. Aquí se expone con esfuerzo mínimo.arizona.

La Vena Safena Mayor www.edu .arizona.reeme.

arizona. www.reeme. Generalmente disecada en el brazo.edu . 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar. En esta área.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior.

reeme.arizona.edu .La Vena Basílica www.

reeme. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente. justo lateral a la línea media. Corre más o menos paralelo a la basílica. al pliegue flexor distal. Aquí. www.edu . es un buen sitio para venodisección.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo.arizona.

La Vena Cefálica www.reeme.edu .arizona.

Se puede lastimar el cercano nervio medial. Puede lastimar al paciente no cooperativo. Se le hace difícil inmovilizar el área. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. www. Son pequeños y profundos.arizona. La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área. Se puede lastimar el nervio auricular mayor.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial.edu .reeme.

Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.reeme.edu . Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta.arizona. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante.

arizona.reeme.Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no.edu . 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.

no importa la vena que escoja. www.arizona.reeme. La piel debe ser esterilizada y cubierta.edu . Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante.Técnica Es básicamente lo mismo. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico.

Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente.reeme.edu . la exposición puede ser no suficiente. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros. www.arizona. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas. partiendo todas las capas de la piel. Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso.

edu .reeme.arizona.Técnica www.

edu . usa ligas. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta. y controlar sangrado retrógrado como necesario. www. Si Ud.arizona. La proximal no se amarra.reeme. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena. Se usa para mover y ubicar la vena. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena.

edu .reeme.arizona.Técnica www.

reeme.arizona. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. www. a veces se emplea una corte longitudinal. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Al contrario. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. Use la No.edu . se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa. Para evitar partir la vena completamente.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato. o con tracción ligera sobre la liga proximal.

edu .arizona.Técnica www.reeme.

Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena. a menos que está usando una con una punta estrechada.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados.reeme. Si está usando un cánula IV.edu . Teóricamente. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. Introduzca la cánula a la vena.arizona. esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta.

arizona.edu .Técnica www.reeme.

Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.edu . A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje.reeme.Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. Penetración de la pared posterior. www.arizona.

reeme. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril.arizona. En una emergencia.Técnica Fije el catéter a la piel. Aplique ungüento antibiótico. y cierre la incisión. www.edu .

www. como si fuera un pinchazo normal. Niños con venas no accesibles.edu . Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración.arizona. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos.reeme. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular. Así no hay que ligar ni cortar la vena. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena.

Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.edu . y vaina para introducir el catéter.reeme.arizona. dilatador. www. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía.

edu . Saque ligeramente el catéter.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel. Se controla con sencillo presión.arizona.reeme. Sangrado no es ningún problema. www.

edu .reeme. Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.arizona.

reeme.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. Tasas reportadas son de 1.edu .Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas. www.arizona. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.

¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica. y no tanto infeccioas.arizona.reeme. www.Complicaciones Igual a infección. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto.edu .

La punta migró hacia la vena subclavia.edu .arizona. Mustafa Edis.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. 2005. The Internet Journal of Emergency Medicine. mostrada en radiografías. puesto por medio de venosección. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. al intentar de sacárselo de la vena cefálica. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein.reeme. Volume 2 Number 2 www. Turan Ege.

A los 25 que no pudieron en ese sitio.edu . Lograron hacerlo en 24.reeme.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer. Volume 2 Number 7 www. Quiere decir que entre los dos sitios.arizona. World J Surg Oncol. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. 2004. les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos.

pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa. www.Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. Complicaciones son potencialmente serias.arizona.reeme.edu .

reeme.edu . Puerto Rico www.¡Gracias! Steven Sharatz. MS III Ponce School of Medicine Ponce.arizona.