Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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Hoy día. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990.edu . Desde entonces médicos han usado tubo de IV.reeme. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. y sondas nasogástricas y de alimentación. y otras alternativas. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. 8 Fr). Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas.arizona. www. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. y se aumentó el uso de la técnica.

Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.Indicaciones Las indicaciones son relativas.edu .arizona. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible.reeme. www. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico.

Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.) www. como status epilepticus.arizona. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez.edu .reeme. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles.

Desgraciadamente.arizona. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas.reeme.edu . www.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga). Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda. pero no se puede en todos casos.

Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos. subclavias. y inmunidad comprometida. interferencia física con otros procedimientos resucitativos. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. saneamiento dañado. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación. o cuando va a tardar demasiado. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez.edu .Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces.reeme. y se prefieren para acceso de largo plazo. infecciones y lesiones en el área. www.arizona.

otros vasos) que se pueden lastimar.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos.edu .reeme. Aquí se expone con esfuerzo mínimo. www.arizona. Al nivel del tobillo. y mayormente subcutánea. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral. y ser los sitios de otras intervenciones.

arizona.La Vena Safena Mayor www.reeme.edu .

www. En esta área. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.arizona. 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial.edu .reeme. Generalmente disecada en el brazo.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior.

La Vena Basílica www.edu .reeme.arizona.

Corre más o menos paralelo a la basílica. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo. es un buen sitio para venodisección.edu . Aquí.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo. al pliegue flexor distal.reeme.arizona. www. justo lateral a la línea media.

edu .arizona.La Vena Cefálica www.reeme.

Se le hace difícil inmovilizar el área.reeme. La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área. Puede lastimar al paciente no cooperativo.arizona. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. Son pequeños y profundos.edu .Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. www. Se puede lastimar el cercano nervio medial. Se puede lastimar el nervio auricular mayor.

Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora.edu . Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante.arizona.reeme.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar.

Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no. 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.arizona.reeme.edu .

arizona. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección. www.edu .Técnica Es básicamente lo mismo. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. La piel debe ser esterilizada y cubierta. no importa la vena que escoja.reeme.

edu . Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena.reeme. la exposición puede ser no suficiente.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente. www. partiendo todas las capas de la piel. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso.arizona.

edu .Técnica www.arizona.reeme.

Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena. y controlar sangrado retrógrado como necesario. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado. Se usa para mover y ubicar la vena.reeme.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena. La proximal no se amarra.edu . www. Si Ud. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta. usa ligas.arizona.

Técnica www.edu .arizona.reeme.

a veces se emplea una corte longitudinal. Para evitar partir la vena completamente. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato. Al contrario. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Use la No.edu . se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa.reeme.arizona. o con tracción ligera sobre la liga proximal. www.

arizona.Técnica www.edu .reeme.

esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta.reeme. a menos que está usando una con una punta estrechada. Introduzca la cánula a la vena. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. Teóricamente.edu . Si está usando un cánula IV.arizona.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena.

edu .Técnica www.arizona.reeme.

Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje. Penetración de la pared posterior. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.arizona.reeme.Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. www.edu .

En una emergencia. Aplique ungüento antibiótico.edu .arizona.reeme.Técnica Fije el catéter a la piel. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril. www. y cierre la incisión.

y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. como si fuera un pinchazo normal.edu . Así no hay que ligar ni cortar la vena. www.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena.arizona. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular.reeme. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. Niños con venas no accesibles.

dilatador.reeme. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.arizona. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. y vaina para introducir el catéter.edu . www.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.

Se controla con sencillo presión. Saque ligeramente el catéter.edu . www.reeme.arizona. Sangrado no es ningún problema.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel.

Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.edu . Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.arizona.reeme.

edu .Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. www.arizona. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.reeme. Tasas reportadas son de 1. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios.

reeme.arizona. www.edu . y no tanto infeccioas. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física. ¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica.Complicaciones Igual a infección.

Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. al intentar de sacárselo de la vena cefálica. mostrada en radiografías. The Internet Journal of Emergency Medicine.reeme. Volume 2 Number 2 www. Mustafa Edis. 2005. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. La punta migró hacia la vena subclavia. puesto por medio de venosección.arizona. Turan Ege.edu .

arizona. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. World J Surg Oncol.edu . Quiere decir que entre los dos sitios. Volume 2 Number 7 www. les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral.reeme. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos. Lograron hacerlo en 24. 2004. A los 25 que no pudieron en ese sitio.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer.

Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa. Complicaciones son potencialmente serias.Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible.reeme. www.arizona.edu .

arizona.edu . MS III Ponce School of Medicine Ponce.¡Gracias! Steven Sharatz.reeme. Puerto Rico www.

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