Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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Hoy día. Desde entonces médicos han usado tubo de IV. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. www. y otras alternativas. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. y se aumentó el uso de la técnica. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990. 8 Fr).edu .arizona. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas.reeme. y sondas nasogástricas y de alimentación.

Indicaciones Las indicaciones son relativas. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible. Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.edu .arizona.reeme. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico. www.

como status epilepticus. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.arizona. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez.) www.edu . Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados.reeme. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles.

www. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda.arizona.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga). pero no se puede en todos casos.reeme.edu . Desgraciadamente.

edu . interferencia física con otros procedimientos resucitativos. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. www.arizona.reeme.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez. o cuando va a tardar demasiado. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación. y se prefieren para acceso de largo plazo. subclavias. infecciones y lesiones en el área. y inmunidad comprometida. saneamiento dañado. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos.

www. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral. y ser los sitios de otras intervenciones.arizona. Aquí se expone con esfuerzo mínimo.edu . es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos.reeme. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios. Al nivel del tobillo.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. otros vasos) que se pueden lastimar. y mayormente subcutánea.

arizona.edu .La Vena Safena Mayor www.reeme.

La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior.arizona.edu .reeme. En esta área. www. Generalmente disecada en el brazo. 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.

reeme.edu .arizona.La Vena Basílica www.

www. justo lateral a la línea media.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente. al pliegue flexor distal.arizona.reeme.edu . Corre más o menos paralelo a la basílica. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo. es un buen sitio para venodisección. Aquí.

reeme.edu .La Vena Cefálica www.arizona.

Se puede lastimar el nervio auricular mayor. Son pequeños y profundos. Se puede lastimar el cercano nervio medial. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. www.edu . La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial.reeme.arizona. Se le hace difícil inmovilizar el área. Puede lastimar al paciente no cooperativo.

edu . Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta.reeme. Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar.arizona. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www.

reeme.edu .Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no.arizona. 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.

www.Técnica Es básicamente lo mismo. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección.arizona.edu . no importa la vena que escoja. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. La piel debe ser esterilizada y cubierta.reeme.

Movilice la vena por 1 a 3 centímetros.reeme. Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena. partiendo todas las capas de la piel. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso. la exposición puede ser no suficiente.edu . www. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas.arizona.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente.

Técnica www.arizona.edu .reeme.

La proximal no se amarra.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato.reeme. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta. y controlar sangrado retrógrado como necesario. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena.arizona.edu . Si Ud. Se usa para mover y ubicar la vena. usa ligas. www.

edu .Técnica www.arizona.reeme.

¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. a veces se emplea una corte longitudinal. se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa. Al contrario. Para evitar partir la vena completamente. Use la No. o con tracción ligera sobre la liga proximal. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. www.reeme.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato.arizona.edu .

reeme.arizona.edu .Técnica www.

esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta. Introduzca la cánula a la vena. a menos que está usando una con una punta estrechada.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados. Si está usando un cánula IV.arizona.reeme.edu . Teóricamente. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena.

edu .Técnica www.reeme.arizona.

Penetración de la pared posterior. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa.Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje.edu . ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.reeme.arizona. www.

En una emergencia. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril. www.arizona.edu . y cierre la incisión.Técnica Fije el catéter a la piel. Aplique ungüento antibiótico.reeme.

y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular. Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional. www.edu . como si fuera un pinchazo normal.reeme. Niños con venas no accesibles. Así no hay que ligar ni cortar la vena.arizona.

Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. dilatador. y vaina para introducir el catéter. www.edu . Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía.reeme.arizona.

edu . Se controla con sencillo presión. Saque ligeramente el catéter.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel. Sangrado no es ningún problema. www.arizona.reeme.

arizona.Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.reeme. Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.edu .

Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas.arizona.edu .4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios.reeme. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas. www. Tasas reportadas son de 1. pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.

la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto. ¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica. www.Complicaciones Igual a infección.arizona. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física. y no tanto infeccioas.edu .reeme.

Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. al intentar de sacárselo de la vena cefálica.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. La punta migró hacia la vena subclavia.edu . Mustafa Edis. mostrada en radiografías. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. The Internet Journal of Emergency Medicine.reeme. 2005.arizona. Volume 2 Number 2 www. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. Turan Ege. puesto por medio de venosección.

Lograron hacerlo en 24.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer. 2004. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos. A los 25 que no pudieron en ese sitio. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. Quiere decir que entre los dos sitios. les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral.arizona.edu . Volume 2 Number 7 www. World J Surg Oncol.reeme. venodisección fue exitosa en 99% de esta población.

arizona.reeme.Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. Complicaciones son potencialmente serias. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa. www.edu . pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible.

Puerto Rico www.¡Gracias! Steven Sharatz.reeme.edu .arizona. MS III Ponce School of Medicine Ponce.

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