Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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y otras alternativas.arizona. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas. www. Hoy día. Desde entonces médicos han usado tubo de IV.edu . se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga. y sondas nasogástricas y de alimentación. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990. y se aumentó el uso de la técnica. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. 8 Fr).reeme.

edu . Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico.reeme.arizona.Indicaciones Las indicaciones son relativas. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible. www.

Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible.edu . como status epilepticus. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados.reeme. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez.arizona. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.) www.

www. Desgraciadamente. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso.edu .arizona. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda.reeme. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga). pero no se puede en todos casos. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas.

y inmunidad comprometida. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación. o cuando va a tardar demasiado.reeme.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces. saneamiento dañado. infecciones y lesiones en el área. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos. subclavias. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez.edu . y se prefieren para acceso de largo plazo. interferencia física con otros procedimientos resucitativos. www.arizona.

es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos.reeme. y ser los sitios de otras intervenciones. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios. otros vasos) que se pueden lastimar. www. Al nivel del tobillo. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral.edu . y mayormente subcutánea.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. Aquí se expone con esfuerzo mínimo.arizona.

edu .La Vena Safena Mayor www.arizona.reeme.

Generalmente disecada en el brazo.edu .reeme. 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior. www.arizona. En esta área.

arizona.reeme.La Vena Basílica www.edu .

justo lateral a la línea media. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente. www. Aquí. al pliegue flexor distal.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo.reeme.edu .arizona. Corre más o menos paralelo a la basílica. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo. es un buen sitio para venodisección.

reeme.edu .La Vena Cefálica www.arizona.

arizona. Se puede lastimar el cercano nervio medial. Se puede lastimar el nervio auricular mayor.reeme. Puede lastimar al paciente no cooperativo. La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área.edu . Son pequeños y profundos. www.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. Se le hace difícil inmovilizar el área.

reeme. Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante.edu .arizona. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.

Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no.reeme.edu . 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.arizona.

Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico.Técnica Es básicamente lo mismo. no importa la vena que escoja. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. La piel debe ser esterilizada y cubierta.arizona. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección.reeme. www.edu .

Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente. www.reeme. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas.edu . la exposición puede ser no suficiente. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso. partiendo todas las capas de la piel. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena. Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros.arizona.

Técnica www.edu .reeme.arizona.

edu . La proximal no se amarra.reeme. Si Ud. usa ligas. www. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta. Se usa para mover y ubicar la vena. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena.arizona. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato. y controlar sangrado retrógrado como necesario. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena.

edu .reeme.arizona.Técnica www.

Use la No.reeme. o con tracción ligera sobre la liga proximal.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato.arizona. Para evitar partir la vena completamente.edu . 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. Al contrario. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. www. a veces se emplea una corte longitudinal. se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa.

arizona.Técnica www.edu .reeme.

Teóricamente. Introduzca la cánula a la vena.reeme.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados. a menos que está usando una con una punta estrechada. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta.edu .arizona. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena. Si está usando un cánula IV.

arizona.Técnica www.reeme.edu .

edu . Penetración de la pared posterior.Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.arizona. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa.reeme. www. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje.

se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril.reeme.edu . y cierre la incisión. En una emergencia. Aplique ungüento antibiótico. www.Técnica Fije el catéter a la piel.arizona.

Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena. Así no hay que ligar ni cortar la vena. www.arizona.edu . ésta se perfora con un catéter percutáneo regular. y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. Niños con venas no accesibles.reeme. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional. como si fuera un pinchazo normal.

dilatador. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.edu .arizona.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía.reeme. www. y vaina para introducir el catéter. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos.

Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel.edu . Saque ligeramente el catéter. Se controla con sencillo presión.arizona. Sangrado no es ningún problema.reeme. www.

Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.reeme.edu .arizona.Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.

4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. Tasas reportadas son de 1.arizona. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios.Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas. www.reeme.edu . pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.

la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto. y no tanto infeccioas.arizona. ¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física.edu .reeme. www.Complicaciones Igual a infección.

edu . Volume 2 Number 2 www.arizona.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. mostrada en radiografías. puesto por medio de venosección. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. The Internet Journal of Emergency Medicine.reeme. Turan Ege. al intentar de sacárselo de la vena cefálica. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. Mustafa Edis. La punta migró hacia la vena subclavia. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. 2005.

Volume 2 Number 7 www.edu . Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. World J Surg Oncol.arizona. Quiere decir que entre los dos sitios. Lograron hacerlo en 24. 2004. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer.reeme. A los 25 que no pudieron en ese sitio.

Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible. Complicaciones son potencialmente serias.edu .Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. www.arizona.reeme.

arizona.reeme.¡Gracias! Steven Sharatz. Puerto Rico www.edu . MS III Ponce School of Medicine Ponce.

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