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El Accidente de Cali (Las Respuestas

El Accidente de Cali (Las Respuestas

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+ MARZO 1998

35
EL ACCIDENTE DE CALI (las respuestas)

Jorge Ontiveros (Controlador Aéreo)
En el accidente del American Airlines 965
ocurrido el 20 de diciembre de 1995 en Cali,
Colombia, se cometieron 26 errores importantes
la mayoría de los cuales tienen en la demora y en
la obsesión de las tripulaciones por cumplir con un
horario su principal desencadenante. Si sólo uno
de esos errores hubiera sido evitado, el accidente
podría no haber ocurrido, y si se hubieran evitado
dos o tres de ellos, el accidente seguramente no se
habría producido. Para añadir más tensión al
asunto, existen diversas similitudes con otros
accidentes importantes de los que parece no
haberse aprendido nada. ¿Por qué?
NOTA INICIAL
Por los datos de que se disponía en el momento de
publicar en el número 56 de Empuje el primer artículo
sobre el accidente -el cual invito a releer antes de seguir
aquí-, se intuyó que la razón para el mismo fue debida a
diversos errores de orden organizativo, de conciencia de
la situación y de dejadez por parte de técnicos, gestores,
pilotos y controladores, que provocaron que el vuelo se
desviara de su ruta sin que ni la tripulación ni el con­
trolador aéreo implicado sospecharan lo que estaba
sucediendo.
Hoy, concluidos tanto la investigación como el jui­
cio civil del accidente, y en posesión del informe ofi­
cial, de un análisis en relación con el factor humano
realizado por un comandante de TWA y de otras infor­
maciones, entre las que se encuentran datos de la sen­
tencia judicial, podemos hacernos una idea muy aproxi­
mada de las causas que originaron los errores de todo
tipo que se cometieron, y que confirman en gran medi­
da las sospechas iniciales.
Por lo demás, para el que suscribe éste es un acci­
dente paradigmático por dos razones. En primer lugar,
por la implicación que en él han tenido todos y cada
uno de los elementos que conforman la cadena que
hace posible el vuelo seguro de una aeronave desde que
despega hasta que aterriza y, por tanto, la base en la que
se fundamenta el transporte aéreo: LA SEGURIDAD.
Y, en segundo lugar, por lo mucho que de él se puede
aprender, si se quiere, claro.
INTRODUCCIÓN

Ell de diciembre de 1974, el vuelo 514 de TWA,
un Boeing n 7 que volaba de Indianápolis a Washing­
ton D.C., es desviado por causas meteorológicas al cer­
cano Aeropuerto Internacional de Dulles, al oeste de
Washington. Pero mientras realiza una aproximación
de no precisión a la pista 12, colisiona con terreno ele­
vado. Según parece, la errónea interpretación de una

autorización incompleta del ATC fue causa contribu­
yente del accidente. Poco tiempo después, y a pesar de
las recomendaciones de la NTSB a la FAA y de ésta a
las compañías aéreas, otra tripulación cometió el mismo
error, pero la fortuna les hizo sobrevolar el terreno ele­
vado y aterrizar a salvo. La pregunta que surge es: ¿cómo
fue posible que conociendo el problema y avisados

todos los implicados se cometiera poco tiempo después
el mismo error?

Como vamos a ver seguidamente, la historia se ha

vuelto a repetir. Según el informe final de la investiga­
ción del accidente del Boeing 757 de American Airlines
en Cali, fechado en septiembre de 1996, aquel día la tri­
pulación llegó a la Oficina de Operaciones de la com­
pañía una hora antes de la salida prevista del vuelo.
Mientras recopilaban toda la información necesaria
para el mismo, fueron informados de que tendrían que

retrasar la salida, ya que debían esperar a un grupo de
pasajeros procedente de otro vuelo que debían conectar
con el 965 con destino a Cali. La demora no resultó ser
mucha, sólo 34 minutos. Pero una vez el pasaje estuvo
embarcado e iniciado el rodaje a las 17:14 horas, el
avión no pudo despegar inmediatamente debido a que

el aeropuerto estaba congestionado (por tráfico aéreo,
por supuesto). Esta situación provoca que el vuelo expe­
rimente una nueva demora. Por fin, a las 18:35, ¡una
36 A ; [ ~ l ' q ~
hora y 21 minutos después de iniciado el rodaje!, el
American Airlines 965, con 155 pasajeros y ocho tripu­

lantes a bordo, recibe autorización de despegue de la
torre de control de Miami.

Hasta ese preciso momento, la tripulación ya lleva­
ba acumuladas, al menos, dos horas y 3S minutos de
actividad. Si a eso se le añade que el tiempo estimado
de vuelo a Cali es de tres horas y 12 minutos, supone
que en el momento del accidente la tripulación llevaba
casi seis horas de actividad, de tensión por la elevada
demora y de cansancio; tiempo más que suficiente para
influir en el ánimo y en la capacidad de reacción de
cualquiera.
En mi humilde opinión, el factor desencadenante
del accidente parece ser el hecho de que el comandan­

te del AAL 965 tenía más prisa de la normal por llegar
a Cali, no sólo para reducir el efecto de las dos horas de
demora sobre el ánimo de los pasajeros -y su imagen



perjudicial para la compañía-, sino también por los pro­
pios tripulantes, ya que la jefa de cabina le había co­
mentado que la salida del vuelo de la mañana siguiente
tendrían que retrasarla para cumplir con el tiempo legal
de descanso establecido. Por tanto, parece ser que el
comandante no sólo quería acortar en lo posible el
tiempo de vuelo ese día, sino que también deseaba salir
a la mañana siguiente con la menor demora posible
sobre la hora programada. Había que aterrizar cuanto
antes (lo que pasó después ya lo conoce el lector).

OPERACIÓN EN EL ESPACIO
AÉREO SUDAMERICANO
Hay varios factores muy interrelacionados entre sí
que hay que considerar aquí.
• 1. El factor entorno operacional
Cuando en julio de 1991 American Airlines comen­
zó a operar en el mercado latinoamericano, identificó a
MARZO 1998 +
los aeropuertos de Bogotá (Colombia), Quito (Ecua­
dor) y La Paz (Bolivia) como críticos debido a los efec­
tos de sus elevadas altitudes en la performance de los
aviones. Y fueron incluidos en una Guía de Referencia
dedicada exclusivamente a los peligros y exigencias del
vuelo en América Latina, que es entregada durante el
curso de dos días de duración que se imparte a los pilo­
tos que van a volar por vez primera a esa zona, y que
también es empleada en el reentrenamiento anual en
Gestión de Recursos de Cabina (CRM) que todas sus
tripulaciones deben seguir. (Nota: tanto el entrena­
miento específico como la Guía de Referencia no son
exigidos por las normas federales norteamericanas
conocidas como FAR.)
En su introducción, la guía establece lo siguiente:
« Los vuelos en América Latina pueden ser más desafiantes
y mucho más peligrosos que el vuelo doméstico (se refiere a
USA) o la operación en espacios aéreos altamente estructu­
radas como el europeo o el del Atlántico Norte. Así, algu­
nos destinos en Latinoamérica tienen para las operaciones
aéreas múltiples peligros, y las instalaciones y dependencias
ATC pueden ofrecer poca asistencia para evitarlos». Más
adelante sostiene: « La cobertura radar en ruta y área ter­
minal pueden ser limitadas o no existir. Las montañas, más
altas y extensas que cualquier otra cosa que se haya visto 1
pueden rodearte durante el descenso y la aproximación, así
como durante la salida. Las comunicaciones 1 la navegación)
los problemas meteorológicos y la peculiar filosofía del con­
trol aéreo (¿?) pueden conspirar con desastrosas consecuen­
cias». Y concluye con el siguiente aviso « ... hay muchos
peligros en este ambiente, pero el mayor de todos para el
piloto es la complacencia. Desde 1979 hasta 1989, 44 de los
más graves accidentes aéreos de la aviación comercial suce­
dieron en Sudamérica. De esos 44 accidentes, 34 fueron
atribuibles a error del piloto, y evitables de haber existido
una apropiada conciencia de la situación» .
Por su parte, el índice recoge entre los temas que
desarrolla la guía los sigu ientes:
+ MARZO 1998
* ¡AVISO! Las arribadas pueden ser peligrosas.
* El ATC se olvidará de ti
* iAsegúrate de dónde estás!, es crítico.
Para no extenderme más en este tema, como curio­
sidad al lector quizá le interese saber que -¡oh sorpre­
sa!-, a pesar de que las elevadas altitudes que escoltan a
los aviones en la fase de aproximación a Cali son con­
sideradas por American Airlines como críticas y poten­
cialmente peligrosas, dado que el aeropuerto sólo está a
3.162 pies sobre el nivel del mar, éste no forma parte del
grupo de aeropuertos críticos mencionado más arriba,
por lo que no se da especial entrenamiento (Nota: junto
al plan de vuelo la compañía entrega a las tripulaciones
la siguiente información: "Hay terreno crítico que afecta
al descenso, por lo que es necesario seguir estrictamente la
llegada estándar aplicable para la pista en uso con objeto de
estar libre del terreno elevado»).
Al margen de lo expuesto, la comisión investiga­
dora llama la atención sobre que "la exposición repetida
a operaciones aéreas en ambiente potencialmente peligroso,
puede convertirse en una rutina para los pilotos al aclima­
tarse al ambiente y disminuir, por tanto, su vigilancia».
Argumento éste que es corroborado por el psicólogo W.
W. Atkinson, ya que sostiene que "el ser humano es presa
de los hábitos mentales» y que "la mayoría de nuestros pen­
samientos y actos están influidos por la fuerza del hábito».
Piense el lector en ello.
2. El factor tripulación
Las comunicaciones mantenidas por el comandan­
te del vuelo siniestrado con el controlador de aproxi­
mación Cali dan a entender que aquél, a pesar de la
seguridad con la que se dirigía a éste, y de que en dis­
tintos momentos le dice al segundo piloto: "Voy a
encender antes las luces de aterrizaje porque hay muchos
vuelos visuales (VFR) y nadie sabe lo que puede pasar... »,
y "cuando quieras descender, házmelo saber unos minutos
antes por si hay algún problema con el idioma», no estaba
teniendo en cuenta el espacio aéreo en el que se encon­
traba, ni las diferencias existentes en cuanto a opera­
ción entre el espacio aéreo sudamericano y el de Esta­
dos Unidos, donde prácticamente la totalidad del
territorio se encuentra bajo cobertura radar, y donde la
integración del sistema radar con programas informáti­
cos que avisan a los controladores respecto de los avio­
nes que se acercan más de la cuenta al terreno (conoci­
da como Alerta de Mínimos de Altitud), hace
inevitable que las tripulaciones relajen en cierto modo
su estado de vigilancia sobre el entorno, además de ser
habitual pedir autorización para ir directo de un punto
a otro de la ruta, y, como norma, ser concedido. A todo
I ~ l ' rl ;¡ 37
eso hay que sumarle el empleo en exclusiva del idioma
inglés (y del slang, al que los americanos son tan aficio­
nados) en las comunicaciones tierra-aire.

De esos factores pudo partir precisamente la erró­
nea interpretación de la autorización del controlador de
Cali, lo que indica que, a pesar de la experiencia que
tuviera el comandante en operaciones en Sudamérica
en general, y en Cali en particular (había volado allí
otras 13 veces), sus expectativas respecto de las posibi­

lidades operativas del controlador pudieran estar
influenciadas por su experiencia en el espacio aéreo
USA. Por su parte, el segundo piloto poco podía hacer,
ya que aunque tenía experiencia en el espacio aéreo
sudamericano y había asistido a todos los cursos perti­
nentes, ese era su primer vuelo a Cali.

3. El factor tecnología
En 1990, un editorial de la revista Flight Internado­
nal se preguntaba: ¿Están empezando los aviones modernos
a ser demasiado buenos para sus operadores y, por tanto,
demasiado buenos para ser seguros? La respuesta parece
ser afirmativa, y la culpa de ello la tiene la tecnología.

Como se ha dicho más arriba, la historia se repite.
EI31 de julio de 1992, el vuelo 311 de Thai Airways, un
Airbus 31°que realizaba una aproximación de no pre­
cisión en condiciones de vuelo instrumentales hacia el
aeropuerto internacional de Tribhuvan, en Katmandú
(Nepal), se estrella contra la ladera de una montaña. En
el momento de la colisión ambos pilotos se encontra­

ban concentrados en operar el ordenador de gestión de
vuelo (FMC), mientras creían estar alejándose del te­
rreno elevado.

La investigación de ese suceso destaca problemas

de comunicación piloto/controlador debidos a dificulta­
des idiomáticas, así como errónea gestión de cabina,
realización de un viraje a la derecha cuando debía ser a
la izquierda, situación incorrecta del punto «Romeo»
(i vaya, otra vez Romeo!) en la carta de aproximación,
así como no notificar el radial del VOR que volaba

cuando notificaba la distancia (DME) -que el controla­
dor tampoco pedía-, igual que sucedió tres años después
en Cali.
Desde entonces, American Airlines ha utilizado el
informe oficial de ese accidente en sesiones de Gestión


de Recursos de Cabina para entrenar a sus tripulaciones
en los riesgos potenciales del pilotaje de aeronaves alta­
mente automatizadas. Sesiones en las que se les dijo,
entre otras cosas, que debían desconectar parcial o
totalmente el FMC, utilizar las cartas aeronáuticas con­
vencionales y seguir procedimientos de radionavega­
ción básica cuando se evalúe que el sistema no está ayu­
dando a aliviar una situación confusa o complicada y se
esté convirtiendo en un obstáculo para el desarrollo
correcto del vuelo (lo malo es que esta norma puede
obligar a mantener una indeseable tensión en la tripu­
lación y llevar a desconectar el equipo a la mínima
duda, lo que puede ser también contraproducente).

De modo, que aún existiendo múltiples paralelis­
mos entre ambas situaciones, el accidente de Cali
demuestra que cuando los pilotos de American Airlines
se enfrentaron a circunstancias muy similares a las que
encontró la tripulación del avión de Thai Airways, la de
aquél estaba demasiado ocupada intentando usar el
FMC para ejecutar la aproximación como para recono­
• cer esos paralelismos entre ambos, incluso mientras
ellos experimentaban lo mismo. ¡A qué conclusión se
puede llegar?, pues a que considerando el modo en
cómo sucedió este accidente, se puede demostrar que
informar a las tripulaciones de los peligros de confiar
demasiado en la automatización, aconsejándoles que en
determinadas circunstancia's apaguen el sistema auto­

matizado, es insuficiente y puede que no altere para
nada las pautas de conducta cuando más se necesita.
Según el Dr. Roger Green, del Instituto de Medici­
na Aeronáutica de la RAF, "debido a que una gran pro­
porción de accidentes son atribuibles a error del piloto, las
modernas cabinas y los sistemas de gestión de vuelo se dise­

ñan para reducir al máximo la participación de la tripulación
en la operación. Así, los aviones equipados con "cabinas de
cristal» tienen capacidad para realizar por completo un
vuelo sin preparar, planificar, o ni siquiera pensar, ya que el
piloto, a modo de reflejo condicionado, ha aprendido a pul­
sar los botones necesarios.
Por su parte, para las operaciones en las que todavía es

esencial la participación de la tripulación, la industria ha tra­
tado de reducir todas las conductas a reglas en lugar de pro­
porcionar conocimientos. En esta situación, los pilotos
corren el peligro de no ser capaces de controlar cualquier
situación que requiera operaciones basadas en los conoci­
mientos o en la habilidad. Paralelamente, los modernos
métodos de instrucción de tripulaciones están distanciando

al piloto de su avión y de su ambiente (es la conciencia de la
situación), y cuando sucede lo inesperado, la tripulación es
incapaz de hacerse con la situación de una manera rápida y
MARZO 1998 +
precisa. Es el caso de las modernas pantallas de navegación:
si el piloto deja de mantener un esquema mental de lo que
debe estar sucediendo, y simplemente "sigue la línea» de la
pantalla, pueden presentarse situaciones graves si se han
introducido datos incorrectos en el FMS. Por lo demás, los
errores que tienen como base deficiencias de conocimientos
pueden a menudo ser corregidos con un entrenamiento más
eficiente» .
Por su parte, E. L. Wiener, del Centro de Investi­
gación Ames de la NASA, en su libro Human factor of
advanced technology transport aircraft, aparecido en 1989,
dice: "A menudo, a los pilotos les lleva todo un año de
vuelo en un avión con cabina de cristal antes de sentirse
seguros en el uso del FMS», " .. .he observado a pilotos en
numerosas ocasiones, incluso a aquéllos experimentados en
los sistemas, que preguntan: ¿qué está haciendo ahora?, en
referencia a una acción del FMS que no pueden ni explicar
ni entender». Finalmente, en referencia al computador
del sistema de gestión de vuelo, sostiene que: "con fre­
cuencia, este equipo incrementa la carga de trabajo del ope­
rador en períodos de por sí con alta carga de trabajo».
4. El factor ATC
Aunque la responsabilidad primaria de la transmi­
sión de autorizaciones correctas descansa en el ATC, la
tripulación debe estar alerta a los posibles errores de
aquél y pedir aclaraciones sobre autorizaciones ambi­
guas. Por otro lado, es esencial para piloto y controlador
asegurar que la selección de palabras que van a integrar
sus respectivas comunicaciones tienen un único signifi­
cado (para eso precisamente se creó la fraseología), así
como desarrollar por ambas partes el sentido de la sana
desconfianza.
En cuanto a la instrucción del controlador que más
criticada ha sido: "Autorizado al VOR de Cali...», con­
testada por el comandante: " ... autorizado directo al VOR
de Cali» , y respondida por el controlador: "Afirmativo»,
evidencia una incorrecta actitud de escucha activa por
parte de éste último (no escuchó el «directo» dentro de
la colación del piloto). Estando considerada la escucha
activa como uno de los factores esenciales para la buena
relación piloto-controlador, en términos de manteni­
miento de seguridad, un error de este tipo no debiera
producirse nunca.
Por otro lado, "Autorizado a aproximación .. .», no
significa necesariamente que se esté autorizado a des­
cender cuando le apetezca a la tripulación, sino que un
vuelo está autorizado a ejecutar un procedimiento de
aproximación de los publicados para la pista en uso,
cumpliendo con las restricciones que marquen las car­
tas de aproximación, y no descender antes de tiempo y
responsabilizar de ello a un tercero (el controlador).
+ MARZO 1998
Por lo demás, Aerocivil, la autoridad aeronáutica
civil colombiana, dictamina en su informe que el con­
trolador de Cali Aproximación ni causó ni contribuyó
al accidente, al haber aplicado tanto las normas locales
como las nacionales y las de OACI. No obstante, sí
reconoce que debería haber sospechado que algo no
andaba bien a tenor de las preguntas que le hacía el
piloto, y que las notificaciones de posición no se corres­
pondían con el tiempo estimado de vuelo.
Este argumento me lleva a introducir el concepto
de «Conciencia de la situación», definida por M.R.
Endsley como: «Percepción de los elementos del ambiente
en el tiempo y en el espacio, la comprensión de su significa­
do y la proyección de su estado en el futuro inmediato». Así,
en el tipo de espacio aéreo donde operaba el avión, la
percepción del controlador respecto del estado de un
vuelo que está controlando depende por completo de la
calidad de la información que la tripulación le ofrece.
Siendo precisamente esa información la que causó una
directa deficiencia en la conciencia de la situación
experimentada por el controlador respecto a ese parti­
cular vuelo.
El mismo controlador manifestó en la entrevista
que le hizo el equipo investigador -ante quienes reco­
noció que su fluidez en Inglés no aeronáutico era limi­
tada-, que si la tripulación hubiera sido de habla hispa­
na les habría pedido más detalles sobre la ruta que
estaban siguiendo, y les habría dicho que estaban
haciendo solicitudes ilógicas e incongruentes.
En relación con esto, la guía de referencia antes
mencionada establece lo siguiente: «Debido a que el con­
trolador puede no entender cualquier comentario inesperado
fuera de la secuencia, o que no esté en formato OACI, se
debe utilizar sólo la terminología radiotelefónica aceptada
por OACI». Por otro lado, no hay que descartar que
quizá fuera difícil para un controlador aéreo colombia­
no cuestionar, o responder críticamente, a una afirma­
ción de un comandante de toda una compañía aérea
norteamericana. Quién sabe...
PROBLEMAS CON EL ORDENADOR
DE GESTIÓN DE VUELO
Y SU OPERACIÓN
Hay dos aspectos a tener en cuenta en relación con
este tema:
1. La base de datos del FMC del avión contenía tanto las
frecuencias como los designadores y sus localizaciones
por coordenadas geográficas de las ayudas a la navega­
ción a utilizar.
1 : ; ¡ ~ I : l l I E 1 39
El problema aquí estriba, en que los NOB,s de
Romeo, en Bogotá y Rozo -que sirve de apoyo para la
llegada estándar a la pista 19-, en Cali, tenían la misma

frecuencia y el mismo identificador (la letra R). Pero se
eligió el NDB equivocado, ¿por qué?
Según el informe, «la selección de Romeo en vez de
Rozo fue un simple error relacionado con la automatización
en cabina basado en el método utilizado para hacer una
selección de la base de datos del FMS, que consiste en intro­

ducir la primera letra del designador de la ayuda deseada.
Así, todas las ayudas que tienen el mismo identificador o
empiezan por la misma letra se muestran en la pantalla del
CDU (Módulo de entrada de datos del FMC) por orden de
proximidad al avión. Esto es, la más cercana es la primera
de la lista, la siguiente está más alejada y así sucesivamente.
De modo, que al seleccionar « R», en la pantalla aparecie­

ron 12 NOB,s cada uno de ellos con una «R» como identi­
ficador (al final de la lista estaba Rozo»>. Pero el coman­
dante eligió el primero de la lista ya que, siguiendo el
principio de selección y presentación expuesto, resulta­
ba ser lo más lógico para él.
Hay que decir que este problema había sido detec­
tado por la compañía aérea y había informado de él a

sus tripulaciones. También se les dijo que en las cartas
de navegación «Rozo» aparecía como «R», y en la base
de datos del FMC como «Rozo». Esto me lleva a dedu­

CDU



cir, que en las otras 13 ocasiones en que el comandante
había volado anteriormente a Cali, nunca había segui­

do el procedimiento de la llegada estándar ROZO-1
FMC mediante, por eso -y porque no preparó adecua­
damente el vuelo, me temo- probablemente no recordó
el problema de la ambigüedad de los NOB,s arriba
explicado.
2. Entrada rápida de datos en el FMC y no contar con el

copiloto para ello
El manual de entrenamiento de Boeing establece
que <<los cambios en el CDU deben ser hechos por el piloto
no a los mandos y ejecutados sólo después de la comproba­
ción por el piloto a los mandos».
Por otro lado, una observación que hacen los
• investigadores es que muchos pilotos se habitúan a
hacer cambios de ruta en el FMC con rapidez, ya veces
no realizan verificación alguna de la ruta resultante
antes de pulsar el botón de ejecución, y recuerdan que
«la misión principal del piloto a los mandos (PF) es la de
controlar la senda de vuelo del avión, y la del piloto no a los
mandos (PNF), monitorizarla». Dándose la circunstan­

cia de que el copiloto -en ese momento PF- podía ayu­
dar poco, por 10 que depositó en el comandante la res­
ponsabilidad de vigilar el entorno operacional (senda
de vuelo incluida).
Para David A. Simmon, comandante de TWA reti­
rado y autor de un interesante análisis sobre las impli­

caciones del factor humano en el accidente, la razón
que llevó al comandante Taffuri a realizar todos los
cambios en el FMC con rapidez y sin contar con el copi­
loto, «tiene que ver con la decisión de aceptar una nueva
autorización en medio de una aproximación ya comenzada,
lo que obligó a la tripulación a realizar rápidamente, y en un
corto período de tiempo, gran número de tareas». Es una

opinión, pero lo que no dice es que habría sido menos
decisivo si la tripulación hubiera contado, en la prepa­
ración de la aproximación (cosa que no se hizo), con la
posibilidad de tomar en la pista 19 o, sencillamente,
declinar desde un principio la invitación del contro­
lador.
G. Klein, del Centro de análisis de ergonomía de


sistemas para tripulaciones, sugiere que «las personas con
experiencia pueden tomar decisiones rápidas basadas en cla­
ves que para ellos se ajustan a experiencias previas en situa­
ciones similares». Es por tanto posible que, habiéndose
enfrentado ambos pilotos con situaciones similares en
cuanto a ejecutar una aproximación en las condiciones
imperantes en Cali, aceptasen en esas otras ocasiones y
aterrizasen sin novedad. Pero el problema surge cuando
la evaluación inicial de la situación es incorrecta, como
así le sucedió a la tripulación del AAL 965.
MARZO 1998 +
Por otro lado, añaden los investigadores que «si se
hacen cambios en el FMS sin que tenga conocimiento el
piloto a los mandos, éste puede desorientarse», como así le
sucedió durante un período de tres minutos y 38 segun­
dos. Y continúa: «es crítico mantener al PF al tanto de
todos los cambios para asegurar que las perspectivas de
ambos pilotos son las mismas y que tienen la misma concien­
cia del tiempo y del espacio. Por tanto, se hace necesario que
en los programas de entrenamiento se analice la tendencia
humana hacia el «procesamiento automático»! así como la
necesidad de ir más despacio y verificar todos los cambios de
ruta».
LA DECISIÓN DE ACEPTAR EL CAMBIO
DE PISTA Y NO INTERRUMPIR
LA APROXIMACIÓN
Puede existir la tentación de responsabilizar en
parte al controlador por ofertar a destiempo un cambio
de pista. Pero no hay que olvidar que la tripulación
estaba en mejores condiciones que el controlador para
determinar la seguridad de aceptar la pista 19 (en el
momento de aceptar, la distancia era aproximadamente
de 41 millas náuticas al umbral, abandonando nivel de
vuelo FL 191 Y con los aerofrenos replegados. Un des­
censo normal para un Boeing 757 requiere alrededor de
60 millas náuticas en configuración limpia y cerca de 47
con los aerofrenos extendidos, con lo que en esas
condiciones resulta difícil hacer una aproximación esta­
bilizada). Por tanto, la tripulación, antes de aceptar
el ofrecimiento del controlador, debería haberse hecho
la siguiente pregunta: «Dada nuestra situación actual, ¿es
apropiado para nosotros aceptar esta autorización? ». Así de
simple o así de complicado, depende de como se mire.
Para los investigadores, «los pilotos deben ser entre­
nados para reconocer situaciones en las que están con dema­
siada prisa, confundidos o desorientados y tomar pronta
acción sobre ello, especialmente si están por debajo de las
cimas montañosas». Opinión que comparte el coman­
dante Simmon cuando dice: «A pesar de que la tripula­
ción no tenía muy clara su posición, debería haber estado
alerta a sus propias sensaciones. No hay duda de que iban
acelerados y que estaban desorientados y confundidos. Que
probablemente tuvieran «mariposas» en sus estómagos debi­
do a los nervios y que sintieran que algo no iba bien! aun­
que no sabían qué era exactamente», « ... todas estas sensa­
ciones deberían haber enviado una señal clara para
abandonar la aproximación, ya que en un curso sobre fac­
tores humanos junto al entrenamiento Orientado a la Línea
(LOFT), la tripulación había sido instruida para reconocer
estos síntomas y para reaccionar de una forma específica.
+ MARZO 1998
Para los investigadores: «La evidencia sugiere que
hay dos razones que pudieron influir en la persistencia de la
tripulación para no interrumpir la maniobra. Por un lado, el
erróneo cálculo de tiempo para las acciones a llevar a cabo,
y, por otro, lo reacio que se es en general a alterar una deci­
sión una vez tomada".
En definitiva, tanto en el caso de Cali como en el
de Katmandú, el continuado uso del FMS para mitigar
la confusión de la tripulación fue poco acertado, y con­
tribuyó a ella el no utilizar otras fuentes de información
--como las cartas de navegación, que hubieran reducido
esa confusión-, unido al fallo de no considerar el des­
continuar la maniobra de aproximación.
LA MANIOBRA DE ESCAPE G.P.W.S.
El informe señala, que a los dos segundos del aviso
del Sistema de Alerta de Proximidad al Terreno
(GPWS), el copiloto -siguiendo correctamente e! pro­
cedimiento de escape diseñado por la compañía para
las fases de despegue y aterrizaje- desconectó el piloto
automático y empujó hacia adelante las palancas de
gases. Pero, ¿por qué no retrajo lo aerofrenos? Mientras
el manual de entrenamiento del Boeing 757 ofrece
como método para monitorizar el estado de despliegue
de éstos que el comandante «debe mantener su mano
derecha sobre la palanca de los aerofrenos cuando se usan
en vuelo, lo que impedirá dejarlos extendidos", American
Airlines, al igual que otras compañías aéreas, no tiene
un procedimiento similar. En vuelo, la extensión o
retracción de los aerofrenos es manual, mientras la ope­
ración automática está restringida a la fase aterrizaje
(activada por la rueda de morro al tocar tierra si pre­
viamente el sistema ha sido «armado» y si no lo ha
sido, al aplicar la reversa), ya la de despegue (activada
por el movimiento hacia adelante de las palancas de
potencia).
Por otro lado, «este procedimiento no especifica nin­
guna tarea de vigilancia para el piloto no a los mandos, que
de haberla tenido, habría verificado, por ejemplo, que el sis­
tema automático de gases (autothrotle) estaba inhibido y
que los aerofrenos estaban retraídos". Como en el proce­
dimiento de escape no se contempla que el autothrotle
esté conectado y los aerofrenos desplegados, no se actuó
sobre ellos, por lo que no se pudo tener potencia total.
De haberla tenido, el avión habría pasado entre 150 y
300 pies por encima del lugar de! impacto, posiblemen­
te a salvo.
En resumen, cuando se trata de una maniobra de
escape GPWS, ni el Manual de American Airlines ni el
Manual de Operaciones de Boeing contemplan que los
l;J:J" I ~ 41
aerofrenos estén desplegados, no indicando por tanto
que deban ser retraídos a fin de conseguir la máxima
performance del avión en esa situación, lo que no deja

de resultar curioso. Por tanto, a nadie se les escapa que
en situaciones de escape CFIT (vuelo controlado con­
tra e! terreno) y cizalladura (windshear), en las que
anteriormente se hayan desplegado de forma manual los
aerofrenos, debería ser posible su retracción automática,
lo que podría significar una mejora considerable de la

seguridad (esta posibilidad la tienen disponible los avio­
nes de la familia Airbus y algunos modelos de la extin­
ta Fokker).
Para el comandante Simmon -y por qué no, tam­
bién para mí-, este es e! clásico «error basado en la
norma», la tripulación aquí siguió la norma de la com­
pañía, pero ésta era errónea. Por tanto, no estaría de

más que las normas se revisasen paralelamente al ritmo
de evolución social y tecnológica.
EL «BREAFING»
APROXIMACIÓN y ATERRIZAJE

Una de las dudas que se planteaban tras conocer la
transcripción de la grabación del Cabin Voice Recorder
-en la que se apreciaban la confusión existente acerca
de la posición del avión, así como la ausencia de cual­
quier diálogo sobre velocidades, altitudes de cruce, fre­
cuencias de radio o gestión de cabina-, era por qué no
se había llevado a cabo un breafing de aproximación.

Pues bien, mientras siempre se ha creído que para las
compañías aéreas la norma era realizar un breafing de
aproximación y una lista de chequeo para el aterrizaje
(cuya misión es preparar a los pilotos para enfrentarse a
la última fase del vuelo de ~ o d o que les ayude a solu­
cionar los problemas que puedan surgir más tarde, les
prevenga sobre cualquier distracción, libere sus mentes

de otros temas ajenos al vuelo y les ayude a concentrar­
se en su principal responsabilidad: controlar la senda de
vuelo del avión), la política de American Airlines no
exige llevar a cabo ese breafing a no ser que el techo de
nubes sea inferior a 1.000 pies y haya 3 millas de visibi­
lidad o menos (que no era el caso del aeropuerto de Cali
en el momento del accidente). Supongo que la ausen­ •
cia de esta norma se debe a que se espera que el resto de
las variables a considerar: llegadas estándar (STAR),
mínimos, ayudas, obstáculos, etc., se han estudiado en
la preparación del vuelo...
Por lo tanto, la revisión de la aproximación de ese
día (proceso que para un aeropuerto complicado como

Cali puede llevar de la a 20 minutos) debería haber
considerado que ésta iba a ser hecha de noche, en un
aeropuerto rodeado de altitudes críticas, siguiendo un
42
procedimiento de aproximación de no precisión, sin el
beneficio del radar y en un país donde el idioma oficial

no es el inglés. (Estas cinco características son comunes
a la mayoría de los accidentes CFIT.)
CONSIDERACIONES FINALES
Las estadísticas sugieren que la probabilidad de que
• ocurra un accidente CFIT en cualquier lugar del
mundo, es de al menos dos cada año. De modo que este
accidente no mejorará la seguridad aérea ni ayudará a
reducir esa estadística a no ser que se entienda por qué
la tripulación cometió esos errores y lleve a corregir los
problemas detectados.

La combinación de la presión de la demora, la deci­
sión de aceptar la aproximación VOR a la pista 19, el
gran número de nuevas tareas que serían necesarias
hacer y el tiempo limitado del que disponían debido a
que el avión estaba demasiado alto. iba demasiado rápi­
do y estaba demasiado cerca, permitió la aparición de
una situación de peligro potencial que resultó ser fatal­

mente real. Factores estos que dieron la oportunidad a
la tripulación de distraerse de su primera responsabili­
dad de vigilar y controlar la senda de vuelo del avión.
David Simmon identifica 26 errores importantes
que contribuyeron al accidente, y los reparte de la
siguiente forma:

- 19 (73%) atribuibles a acciones u omisiones de
la tripulación (casi el mismo porcentaje que las estadís­
ticas atribuyen a la tripulación con pérdida de célula
durante los últimos 36 años).

- Cinco (19%) por acciones u omisiones del con­
trol aéreo.
- Dos (8%) debido a diseño.
Según él, «estos errores, que individualmente no fue­
ron causa, interactuaron de manera que se produjo el acci­
dente. Si uno s6lo de eLLos hubiera sido evitado, el acciden­
te podría no haber ocurrido, y si se hubieran evitado dos o
tres de ellos, el accidente segurameme no se habría produ­
cido».


La tripulación recibió toda la información disponi­
ble y necesaria para evitar el accidente, pero durante
una situación estresante, cuando esa información era
más necesaria, ésta no fue aplicada probablemente por­
que la situación crítica no fue reconocida. Esto le lleva
a concluir, que este accidente demuestra que el entre­
namiento en CRM no ha reducido la tasa de accidentes
al no poder asegurar que bajo momentos de estrés o alta
carga de trabajo, cuando más necesario es, se puedan
poner en práctica los conocimientos adquiridos.
MARZO 1998 +
Richard L. Collins, piloto y escritor de reconocido
prestigio de libros sobre seguridad aérea y navegación,
sostiene que «el hecho de que muchas de Las normas surjan
tras producirse un accidente, significa que aquellos tipos de
accidentes que todavía no han tenido lugar, no tienen nor­
mas que impidan que se produzcan» y podríamos añadir:
... y cuando las tienen, parece que no se les hace el caso
que debiera.
En cuanto al proceso judicial llevado a cabo en sep­
tiembre de 1997 para delimitar las responsabilidades del
suceso, éste no ha conllevado sorpresas; la Corte de
Miami ha condenado a American Airlines como respon­
sable civil subsidiario de la negligencia de sus pilotos en
la operación del avión aquel día de diciembre de 1995.
Pero ésta va a reclamar a Honeywell. fabricante del sis­
tema de gestión de vuelo y a Jeppesen-Sandeson, crea­
dora de la base de datos y de las cartas de navegación,
así como de su actualización. Esta última se defiende
argumentando: que los criterios de diseño de la base de
datos siguen las normas ARINC (concretamente la
424), lo que es legal y generalmente aceptado (esta
norma llevaba desde ¡agosto de 1993! en proceso de
cambio al haberse detectado múltiples problemas que
han llevado a accidentes como el de Cali), y en las car­
tas aeronáuticas sigue la normativa de las autoridades
de Aviación Civil de cada país (lo que no deja de ser
demencial). Además, en las cartas de aproximación que
usó la tripulación del AAL 965 no figuraban de forma
destacada las cotas altas del terreno, cuando esa carac­
terística sí estaba disponible para otras áreas donde las
curvas de nivel están representadas con distintos colo­
res -denominados tintas hipsométricas- que tienen la
misión de llamar la atención a quien utiliza las cartas
sobre algún punto o área concreta, lo que ayuda a mejo­
rar la conciencia de la situación (el proceso de cambio
ya había sido iniciado por Jeppesen, pero todavía no le
había llegado el turno a ese área. Hoy ya han sido cam­
biadas).
Finalmente, sería temerario considerar este acci­
dente como un problema de American Airlines, cuando
en realidad este es un problema -y sé que me repito- de
la industria del transporte aéreo, de su acelerada y en
ocasiones irresponsable dinámica de trabajo, y de los
que trabajamos en ella (desde ejecutivos, gestores, téc­
nicos, ingenieros, pilotos, controladores. funcionarios
de aviación civil y gobernantes) que a veces -y visto lo
aquí expuesto- no hacemos el trabajo por el que se nos
paga. Todos. Es el típico accidente del que absoluta­
mente todos los implicados en la seguridad aérea podría­
mos aprender. Pero, ¿queremos realmente aprender?
Unas últimas observaciones por mi parte: pídase
asistencia al controlador ante cualquier duda respecto
43
+ MARZO 1998
Distancia
a CAL!
Conversaciones en cabina
Hora
y con el ATe
Condición inicial El vuelo sigue la ruta introducida

68 DME
en el ordenador de navegación (FMC) y acaba de
ser trans/elido por ACC BOGOTA a APP CAL!
64.5 DME Primera comunicaci6n con CAL! APP ROO- ' .. 965 abandonando FL 240 an dascanso a 200 21:34:47
APP: ¿ OlSlancla OME da CAL!?
RDo.1. La distancia es 63"
63 DME
APP: Auloflzado al VOR de CAL/. descienda y manlan9a 15000 1/
21 :34:59
a/timelro 30.02..... No/ilique el VOR TULUA
ROO-l. Ok. Enlandldo. autorizado direclo al VOR da CAL/,
notificar TULUA .¿esta todo correcto sañex?
APP: Afirmativo
HOT·1: Te sefecciono aquí directo 8 CAL!

HOT-2: Ok. GracIas
51 DME APP' ¿ Puede hacer aproximación B la pista 19? 21 :36:27
HOT.1. ¿Quieres hacer aproximación directa ti la 19'
HOT-2: SI.... podamos hacerlo
RDO· 1: Sí señor, necesitamos más descenso.
APP: Autorizado 8 aproximación VOR DME a /a pista 19
llagada eslándar ROZO-/. No/Jlique VOR TULUA
HOT-/: ¿Ouieras irdirec/o a.. TULUA?
HOT-2: Croo que ha dIcho lIe9ada ROZO-I
CAM: (Ruido como da pasar páginas)
HOT-/: ... TULUA-I ... ROZOahles/.
49 DME 21:36:40
44 DME Altitud 17500 It
ROO-l. ¿Puede.. . 965 ir direclo a ROZO y hecer la llegada ROZO? 21 :37:25

se despliegan los speed
APP Afirmativo. Ha9a llegada ROZO-/, TULUA y 21 mIllas
blakes al 50%
VOR TULUA
(ULQ)
41 DME Se ejecuta directo ROO-I: De ecuerdo. ROZO-I pera la /9... gracias
21:37:43
a "R". Altitud 16500 It
Speed blakes al 75 % APP: NolJlique TULUA y 21 millas. 5000 It
ROD-I TULUA y 21 millas. 5000 ft. ... 965 FMC. Ordenador da gestión da vuelo
CLO' ¡danlil/clJdor VOR CAU
Speed brakes
HOT-2: OK, antonces estamos autorizados 8 5000 ft
ULO' Iden/ilicador VOR TULUA
r
21 :37:59
al 98 %
r HOr-1: Correcto .. para ROZO... que selecciono aquí
APP. ConlrollJproximlJc,ón Cali
Altitud 18200 ft /
CAM'MlCfólono amb/en/e de cabina
/
APP. Dislancia DME
HOT-/: Micrófono interno com8ndlJn/e

38 DME
/
ROO- t· LB distancia de CALI es 38
HOT-2: Micrófono intsrno 2" olicial
/
RDO-1: Tran&misi6n radio comandante
/ HOT-2 ¿Dónde eslemos? .. estamos yendo a_o
21:38:46
NAV-I. R8dio de navegación com8ndanle /
HOT-I: Vayamos dlfecto a TULUA. ¿vale?
/
11: pies
/ HOT-2 ¿Hacia dónde vamos'
/
HOT-/' /7.7 ULO... ¿Ouá as ULO?, ¿quá pasa aquí?
I
/
/ Manual (Se desconecta la función de navegación lateral del FMC)
,
I
Vayamos un poco hacia la derecha
/ 17,7 no parece correcto en la mia • NOB -Ronwo· en
/ 21:39:20
13600 ft
/
8ogob a 130 .... lIas
/
NAV-1. Se oye el código
mOlse de "ULQ" (Tulua)
• ... viraje (J J(J izquierda, entonces 21 :39:30
quiitres un viraje 8 /a izquierda
Al NDB ROZO HOT-1: No, demonios!
HOT-2.- ... d6nde 9ntonc6S?
Y VOR CAL! (elO)
HOT·'· ¿Oónde estamos? .a /a derecha a CAL!
a la derecha ahora mismo, ahora mismo
21 :40:01
ROO-I Uh.. Amen·can aslá a 3B millas al nor1a da CAL!
y usted quiere que vaya a TULUA y luego hacer la ROZO a
la pista 19. ¿correcto?
Finaliza la llamada telefónica
APP.- Si usted puede aterrizar en 18 19, utihce 18 pista 19
del controlador
¿Cual es su altitud y distancia?
ROO-/: OK, aslamos a 37 OME Y 10000 ti
APP: RecIbido, notifique 5000 y final 8 la pista 19

A partir el. esta line., Se selecciona de nuevo
al avión vuela por dabaJo directo a "R"
da las el .....s da los m<>nlOts
da la eordllla.. eant.. , 8.600 pies
CAIA.- Te"am, Terrain, Whoop, Whoop, Pull up
21:41:15
ele 105 Andes
HOT-I Arriba
HOT-2: OK
8.460 pies HOT-/: Más, más
HOT-2: OK
CAM.- T6"affi, TMmffi,
HOT-1: Arriba, arriba, ar"ba
CAM: Whoop. Whoop. Pul/ up
21 :41 :27

Repr-esenUlción de los últimos mamemos del vuelo basada en una simulación realizada por Boeing.
de la navegación. Ante la duda de si se está en contac­ res. Exíjase en general un nivel superior de inglés. Pón­
to radar, pregúntese, no se molesta. Cámbiense las nor­ gase la misma información en las cartas de navegación
mas y adáptense a la evolución del entorno general.
y en las bases de datos de los sistemas de navegación.

Modifíquese la fraseología ATC para cuando se cambia
y por favor, interrúmpase la aproximación ante
de una dependencia de ruta o aproximación radar a una cualquier duda, los que vamos detrás lo agradeceremos,
no radar. Entrénese para la duda a pilotos y controlado- aunque lleguemos un poco más tarde a casa.

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