SALINAN

LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

…………, …………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP

50
SALINAN
LAMPIRAN IV
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

…………, …………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP

51
SALINAN
LAMPIRAN V
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

……………, ………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP

52
SALINAN
LAMPIRAN VI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

……………, ………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP

53
SALINAN
LAMPIRAN VII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PENUGASAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM PENDIDIKAN
SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH JENJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menugaskan kepada:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Untuk melaksanakan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan satu tingkat di atas atau di bawah jenjang sebagai
berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Penugasan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya,

…………, …………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP

54
SALINAN
LAMPIRAN VIII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :

Instansi : …………………………………………… Masa Penilaian : ............. s.d ...........

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang / TMT
5. Tempat dan Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi, Tahun Lulus
8. Jabatan Fungsional / TMT
Lama
9. Masa Kerja Golongan
Baru
10. Unit Kerja
II. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A 1). Pendidikan Formal
2). Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
pengelolaan laboratorium dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
3). Diklat Prajabatan
B Kegiatan Pengelolaan Laboratorium
C Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama

2 UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM

PENDIDIKAN
- Penunjang tugas PLP
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………………………../ PANGKAT…………….………/
III
TMT……………………………

Ditetapkan di : ………………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada : Pada tanggal : ………………………….
Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN *) di ……………………..

Nama Jelas
NIP
Tembusan disampaikan kepada :
1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD); *)
4. Pimpinan unit kerja;
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
*) Coret yang tidak perlu

55
SALINAN
LAMPIRAN IX
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)
NOMOR : ……………………………………………..

TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA KALI
DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 22 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium
Pendidikan dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara
......................... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan
b ............................................................................................................**);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun
2010;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 63 Tahun 2009;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun
2010;
6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor
…… Tahun …… dan Nomor …… Tahun …….;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
a Nama :
b NIP :
c Pangkat/gol. ruang/TMT :
d Unit kerja :

dalam jabatan .............. dengan angka kredit sebesar ............... (............................).

Kedua : **) ........................................................................................................
Ketiga : **) ........................................................................................................
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .................................
pada tanggal : .................................

Nama jelas
NIP
TEMBUSAN :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

56
SALINAN
LAMPIRAN X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)
NOMOR : ……………………………………………..

TENTANG

PENGANGKATAN MELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM

JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 24 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata
Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu untuk mengangkat Saudara ..........
dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan ...............;
b. .............................................................................................................**);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25
Tahun 2010;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri
Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan
dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun
2010;
6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor....... Tahun ........ dan Nomor....... Tahun .......;
MEMUTU SKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
a Nama :
b NIP :
c Pangkat/gol. ruang/TMT :
d Unit kerja :
dalam jabatan ............... dengan angka kredit sebesar ......... (...................).
Kedua : **) .................................................................................................................
Ketiga : **) .................................................................................................................
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ......................
pada tanggal : .......................

Nama jelas
NIP
TEMBUSAN :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret yang tidak perlu.

57
SALINAN
LAMPIRAN XI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERINGATAN
________________________________________
NOMOR : ……………………………………………..

DARI :
KEPADA YTH :
ALAMAT :
TANGGAL :

1. Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. ruang :
Jabatan :
Unit kerja :

sampai dengan tanggal Surat Peringatan ini sudah ………….. tahun menduduki jabatan
……….……………………………………….tetapi belum memenuhi ketentuan angka kredit yang ditentukan sejumlah
………………………………

2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
03 Tahun 2010 jo Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala BKN Nomor
.................................. dan ................................. Tahun 2010, diminta agar Saudara dapat
memenuhi ketentuan angka kredit yang dipersyaratkan.

3. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka Saudara akan dibebaskan sementara dari
Pranata Laboratorium Pendidikan.

4. Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian Saudara.

..........................................

Atasan Langsung

___________________________
NIP

TEMBUSAN :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan; *)
3. Pimpinan unit kerja Pranta Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan;
4. Pejabat lain yang dipandang perlu.

*) Coret yang tidak perlu.

58
SALINAN
LAMPIRAN XII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)
NOMOR : ……………………………………………..

TENTANG

PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa Saudara ................. NIP ............... pangkat/golongan ruang ....................,

terhitung mulai tanggal………dibebaskan sementara dari jabatan Pranata Laboratorium
Pendidikan karena ............. **);
b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil
dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu untuk membebaskan
sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium
Pendidikan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999;
2 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25
Tahun 2010;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri
Sipil;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan
dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun
2010;
7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor ....... Tahun ........dan Nomor ........ Tahun .......;

MEMUTU SKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal ...........................membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil :
a Nama :
b NIP :
c Pangkat/gol. ruang/TMT :
d Unit kerja :
dari jabatan ......................... dengan angka kredit sebesar ............... (................).
Kedua : Saudara ............ dapat diangkat kembali dalam jabatan ......... apabila telah ..............
Ketiga : ***) .....................................................................................................
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .................
pada tanggal : ................

_________________________
NIP
TEMBUSAN :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
2. Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan; *)
3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro /Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)
5. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Alasan pembebasan sementara.
***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

59
SALINAN
LAMPIRAN XIII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)
NOMOR : ……………………………………………..

TENTANG

PENGANGKATAN KEMBALI
DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 35 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional
Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu mengangkat kembali
Saudara ......................... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan;
b. .......................................................................................................**);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
25 Tahun 2010;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai
Negeri Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03
Tahun 2010;
6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor...... Tahun........ dan Nomor.......Tahun.........;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
a Nama :
b NIP :
c Pangkat/gol. ruang/TMT :
d Unit kerja :
dalam jabatan ............ dengan angka kredit sebesar ........... (....................).
Kedua : **) ....................................................................................................
Ketiga : **) ....................................................................................................
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ....................
pada tanggal : ....................

Nama jelas
NIP
TEMBUSAN :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

60
SALINAN
LAMPIRAN XIV
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)
NOMOR : ……………………………………………..

TENTANG
PEMBERHENTIAN DARI JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN
KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP/TIDAK
DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *)
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa Saudara ..................... NIP ............... jabatan .............................. pangkat

....................golongan ruang ......................, terhitung mulai tanggal ………….. telah dijatuhi
hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Keputusan pejabat yang berwenang Nomor
.................. tanggal .................. / dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam
jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *);
b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam
jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43
Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana
telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
63 Tahun 2009;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 tahun 2010;
7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor........Tahun.........dan Nomor......Tahun ........;
MEMUTU SKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal .............. memberhentikan dengan hormat dari jabatan PLP
a Nama :
b NIP :
c Pangkat/gol. ruang/TMT :
d Unit kerja :
Kedua : **) ...................................................................................................................
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .................
pada tanggal : ................

Nama jelas
NIP
TEMBUSAN :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

61
SALINAN
LAMPIRAN XV
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERALIHAN

JABATAN FUNGSIONAL ………………..TERAMPIL KE AHLI
NOMOR : ………………………………………………………….

Instansi : ................... Masa Penilaian : .................s/d.............

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan ruang TMT
5 Tempat dan Tanggal lahir
6 Jenis Kelamin
Pendidikan yang diperhitungkan
7
angka kreditnya
8 Jabatan Fungsional/TMT
9 Masa Kerja Golongan Lama
10 Masa Kerja Golongan Baru
11 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH PERALIHAN
1 UNSUR UTAMA
A 1) Pendidikan formal
2) Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)
B Pengelolaan Laboratorium
C Pengembangan Profesi

Jumlah Unsur Utama

UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM
2
PENDIDIKAN
Penunjang tugas Pranata Laboratorium Pendidikan

Jumlah Unsur Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

III Dapat dipertimbangkan untuk dialihkan dari jabatan fungsional ………. terampil jenjang ……. pangkat………..
golongan ruang ……………. ke jabatan fungsional…….. ahli jenjang…….pangkat …………… golongan ruang
………….. dengan angka kredit …………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Ditetapkan di : .................
Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN Pada tanggal : ...............
…………………………………………

NIP. ………………………………..

TEMBUSAN disampaikan kepada:

1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan;
2. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

62
SALINAN
LAMPIRAN XVI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)
NOMOR : ……………………………………………..

TENTANG
PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT
PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa Saudara..................... NIP ............... dengan Keputusan

...............Nomor....................... tanggal .................... terhitung mulai tanggal
………….. telah ditugaskan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pada
....................................
b. bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010, perlu menetapkan Keputusan penyesuaian
dalam jabatan dan angka kredit Pranata Laboratorium Pendidikan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25
Tahun 2010;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri
Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03
Tahun 2010;
6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor.........Tahun.......... dan Nomor.........Tahun.........;

MEMUTU SKAN

Menetapkan
Pertama : Terhitung mulai tanggal .......................................................... Pegawai Negeri Sipil :
a Nama :
b NIP :
c Pangkat/gol. :
ruang/TMT
d Unit kerja :
disesuaikan dalam jabatan .............. dengan angka kredit sebesar ............ (.............)

Kedua : **) ...............................................................................................................

Ketiga **) ...............................................................................................................
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ...................
pada tanggal : .....................

Nama jelas
NIP

63
TEMBUSAN :
1. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);
2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);
3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)
5. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD TTD

EDY TOPO ASHARI MOHAMMAD NUH

Salinan sesuai dengan aslinya

Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr.Andi Pangerang Moenta,S.H., M.H., DFM

NIP131661823

64