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Ejemplo Historia clinica

Ejemplo Historia clinica

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Historia clínica. Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracion: 08/10/10 Elaborada por: Martha Susana Torre Valencia.

Ficha de identificación: Nombre: Antonio Mora Domínguez Genero: Masculino Edad: 28 años Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de México, 14 de marzo de 1982. Domicilio: Fuente de Diana # 23, Fraccionamiento Fuentes del Valle, Tultitlan Estado de México. Tel. particular: 55 29 39 67 55 Tel. oficina: ******** Estado civil: Casado. Escolaridad: Nivel Licenciatura Profesión: Ingeniero Mecánico Ocupación: Empleado como ingeniero mecánico. Religión: Católica Grupo sanguíneo: “ab” Rh: positivo (+)

Antecedentes heredo familiares: Abuelo Paterno: Finado a los 79 años de edad por cáncer de pulmón, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuela Paterna: Finada a los 82 años de edad por evento vascular cerebral, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuelo Materno: Aun vivo, tiene 79 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de evolución, esta bajo tratamiento medico a base de metformina (1 tableta cada 12 hrs) y presenta una dieta moderada reducida en glúcidos y realización de ejercicio. Abuela Materna: Sigue viva con 77 años de edad, con antecedente de artritis reumatoide que la presenta con 6 años de evolución, se presenta con tratamiento medico a base de ejercicio e ingesta de piroxicam (1 tableta cada 24 hrs). Padre: Esta vivo con 55 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica esta bajo tratamiento medico con captopril (3 tabletas al día), además de eso refiere que hace un año su padre sufrió un infarto agudo al miocardio, el cual fue tratado en una unidad de cuidados intensivos con terapia trombo lítica (warfarina) oxigeno y morfina. Madre: Sigue viva, tiene 52 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 con esta la presenta desde hace 10 años, esta bajo tratamiento con metformina (2 tabletas al día), no presenta complicaciones de la enfermedad. Hermanos: Tiene 2 (ambos hombres uno con edad de 20 y el otro de 25 años respectivamente) al parecer están clínicamente sanos. Esposa: Tiene 27 años, con antecedente de migraña con 3 años de evolución, actualmente bajo tratamiento medico con ingesta de tabletas de sumatriptan (ingiere una cada vez que presenta migraña). No tiene: Enfermedades tiroideas, mentales, broncopulmonares, nefropatías (daño en riñón), neurologicas, infecto-contagiosas, gastrointestinales, hematológicas (de sangre).

yogurt para beber 125 ml toda la semana . Ignora esquema de vacuna y fecha de aplicación. luz eléctrica. con acabados. tortillas de maíz consume 6 piezas los siete días de la semana. agua simple o de sabor toma 1.queso 50 grs toda la semana. Conciencia de la enfermedad: Esta angustiado ante la incertidumbre de presentar alguna enfermedad neoplasica (presencia de células malignas) ya que siempre ha sido sano. parotiditis (paperas) a los 7 años de edad. recibió tratamiento antiparasitario 2 veces al año. teléfono. su horario es de 8 a 17 hrs. con una hora intermedia para comer fuera de su área laboral. Tiempo libre: Fuera de su horario laboral.5 lts los siete días de la semana. pescado 150gr 2 veces a la semana. pollo 1 pieza 2 veces a la semana. drenaje. tiene buenas condiciones de higiene. . van juntos a los partidos de futbol en los diferentes estadios del distrito federal como el azteca. tiene una antigüedad de 3 años trabajando. (porciones aproximadas). los sábados y domingos los utiliza para convivir con su esposa viendo televisión en casa. todas las patologías no presentaron complicaciones. varicela a los 8 años de edad. Aseo personal: Se baña diario con cambio de ropa interior y exterior. surtiendo la despensa. Solo come en casa 2 veces y los demás días en la vía pública. cocina. sus muros tienen tirol aplanado. 1 baño completo. azul. se lava las manos antes de comer. preparando alimentos para el fin de semana. esta está en buenas condiciones laborales. muro y losa de concreto. solo recuerda la aplicación de la última que fue la anti-influenza estacional hace 1 mes. usa transporte público utilizando el tren suburbano y la pecera durante aproximadamente 1 hora diariamente de lunes a viernes para ir a su trabajo. también tiene una zona de lavado y tendido en azotea. su aseo bucal es de 2 a 3 veces al día. 2 recamaras que son habitadas por 2 personas . el techo es de tirol rustico. Su piso es de loseta de cerámica.Antecedentes personales no patológicos: Habita en un departamento propio (en un condominio en el 2º nivel) posee: piso.. manejo de basura en bote cerrado. Antecedentes personales patológicos: Tubo Hepatitis a los 6 años de edad. cuenta con sala-comedor.u. gas lp en tanque estacionario. c. verduras crudas y desinfectadas 2 tazas 3 veces a la semana. en todas niega tener el refuerzo. cuenta con los servicios de agua potable. huevos 2 piezas tres veces a la semana. de lunes a viernes. leche 1 vaso tres veces a la semana. cereal de maíz 20 gr los siete días a la semana. no tienen convivencia con mascotas. después de ir al baño y al terminar su trabajo. viajan juntos al interior de la republica con una duración de entre 4 a 7 días . también tienen una zona de estacionamiento para 3 autos. 3 veces al año . Ocupación: Labora en el parque industrial de lechería en la fabrica de aceites maravilla. frutas 1 porción seis veces a la semana. con buena ventilación e iluminación (presenta 4 ventanas grandes). Su alimentación: Esta presente con carne de res 150 gr 3 veces a la semana.

regurgitaciones (como sensación de volver el alimento). No presenta: Alteraciones en la masticación. cianosis (coloración azul de la piel mucosa). apnea (intento súbdito por respirar). disnea (dificultad para respirar). aerofagia (gases en el aparato digestivo). meteorismo (exceso de gases en el intestino) y distensión abdominal. con una sola pareja. xerostomía (boca seca). lo disminuya o desaparezca de el. No presenta criptorquidia (testículo oculto). tos. dolor toracico. esteatorrea (grasa elevada en la materia fecal). no recibe tratamiento medico para dicho problema. alcoholismo. constipación. nausea. volverlo a mascar y tragar). ictericia (color amarillento de la piel). tenesmo rectal (tener necesidad de defecar). hemoptisis (expulsión de sangre por medio de la tos). estas manifestaciones le duran aproximadamente 3 horas posterior a la ingesta de alimentos. crónico degenerativas. tubo diagnósticos para enfermedades reumáticas. halitosis (mal aliento). dispepsia (dolr en la parte central del abdomen). presenta disfagia (dificultad para comer) y odinogagia. neoplasicas. hematemesis (expulsión de sangre por la boca). Desde hace 4 años tiene en forma ocasional flatulencias (gases internos). Presenta dolor en epigástrico posteriores a la ingesta de alimentos. traumáticas. tabaquismo. vomito. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos: Inicio su vida sexual activa a los 17 años de edad. borborigmos (sonido de los gases internos). disfonía (alteración de la voz). sialorrea (excesiva producción de saliva) en las mañanas al despertarse. además dice que desde hace 7 meses siente un deseo insaciable por comer. enfermedades broncopulmonares. pujo (dificultad al orinar o excretar). además de prurito anal durante la noche. acolia (ausencia o disminución de la secreción biliar). tiroideas. Aparato cardiovascular. rinolalia (alteración del resonador nasal). no hay mas causa que lo aumente. poluciones nocturnas. epistaxis (hemorragia en las fosas nasales). rectorragia (perdida de sangre por el ano). sibilancias (sonido silbante durante la respiración). diarrea. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato respiratorio. mentales. Aparato digestivo. enfermedades de transmisión sexual. rumiacion (devolver el alimento. diabetes. en las características de las heces presenta melena (negra y olorosa). otras toxicomanías (drogas) presenta alergias a medicamentos y/o alimentos. . No presenta: Rinorrea (inflamación de mucosa nasal). trastornos de erección. lientería (diarrea de alimentos ingeridos). hipertensión arteria. expectoración (expulsión de sangre por boca o pulmon). pene circuncidado.No presenta: Ingresos al hospital. hematológicas.

piuria (presencia de pus en la orina) . alopecia (perdida de cabello). lipotimia (desmayo). enfermedades de transmisión sexual. tenesmo vesical (deseo imperioso de orinar). aumento de peso.No presenta: edema. prurito. alteraciones escrotales. Practica sexual únicamente con su esposa. equimosis (moretones). alteraciones en la fuerza del chorro urinario. oliguria (disminución de la producción de orina). sin alteraciones en la distribución del vello corporal. poliuria (orinar exesivamente). cianosis (coloración azul de la mucosa). hipoactividad (pocas ganas de realizar una actividad). No presenta: Palidez. secreción uretral. Musculo esquelético. Presenta fatigabilidad (fatiga). No presenta: Ser nicturia (aumento de orina durante la noche). hemorragias. Presenta secuelas de varicela. dolor renoureteral. Aparato genital masculino. No presenta: alteraciones de la libido. alteraciones y lesiones en las uñas. anuria (disminución de la secreción de orina). palpitaciones. Piel y anexos. Presenta hipotonía (disminución del tono muscular). hiperactividad (excesiva producción de sudor). incontinencia urinaria. Presenta polaquiuria (aumento de la orina). dolor precordial (dolor bajo el pezón izquierdo). No presenta: Cambio de coloración en la piel. Sistema hematico y linfatico. Sistema endocrino. hiperhidrosis. fosfenos (ver manchas luminosas). cambios en los caracteres sexuales secundarios. pujo vesical. aproximadamente micciona 10 veces al día con una cantidad moderada. adenopatías (transtorno inespecífico de los ganglios). dolor. petequias (lesiones de color rojo). No presenta: Intolerancia al frio. aumento de volumen del cuello. sincope (perdida repentina del conocimiento). lesiones peneanas (lesiones en la piel del pene). intolerancia al calor. Aparato renal y urinario. acufenos (tintineos en el oído). dolor testicular. priapismo (el pene erecto no retoma su estado flácido). urgencia urinaria. ortopnea (dolor respiratorio al levantarse). polidipsia (presenta mucha sed) y polaquiuria (muchas ganas de orinar) y perdida gradual de peso. hematuria (presencia de sangre en la orina). coluria (presencia de orina en los elemento de la bilis). . Presenta poligagia (necesidad a comer). alteraciones de la erección y la eyaculación. pigmentaciones. ausencia de xerodermia (pigmentación). disuria (dolor al expulsar la orina). astenia (sensación de debilidad). sequedad de la piel.

ageusia (pérdida considerable del sentido del gusto). perdida de peso. corea) mareos. tics. sin movimientos anormales (temblores. textura lisa. Tensión arterial: 130/90 grados centígrados Frecuencia respiratoria (fr): 20 resp. hiposmia (reducción parcial del olfato). hipogeusia (reducción parcial de las sensaciones gustativas). humedad y lubricación normales. No presenta: Hiperacusia(disminución a la tolerancia de los sonidos). disgeusia (perdida del sentido del gusto). (fc): 90 lat. asterixis). plejias (parálisis de la mitad del cuerpo). astenia. con marcha de patrón normal. integridad completa. Padece de fatigabilidad. Cráneo: Normocefalo. lugar y persona. Sistema nervioso. astigmatismo). paresias (paralisis de cara en la mitad). No presenta: Fiebre. de grosor normal. artralgia (dolor en articulaciones). Peso: 59 kg. vértigo convulsiones. dolor ocular. Talla: 168 cm. Genero masculino. dolor óseo. limitación de movimientos. hipogeusia (disminución de las sensaciones gustativas). Signos vitales y somatometrìa. alteraciones de la visión (miopia. hiperexia. movimientos anormales (temblores.5 Frecuencia cardiaca Índice de masa Inspección general. cabello castaño. alteraciones en la marcha. deformaciones osteoarticulares. propiocepcion (información al organismo de la posición de los músculos). color de piel blanca. corporal (imc): 20.9042 Temperatura: 38. No presenta: cefalea. adinamia. Exploracion fisica. hiperosmia (sensibilidad asía los olores). hiporexia. Por min. brillante y de grosor normal. edad aparentemente igual a la cronológica. vestido de acuerdo a edad. simétrico. esta en buen estado de alerta. anorexia. orientado de acuerdo a tiempo. Sintomas generales. pérdida de la conciencia. Cabeza. tics. con implantación . fosfenos (sensación de ver manchas luminosas). hipoacusia (perdida parcial de la capacidad auditiva). hipermetropia. hiperestesia (sensación de cosquilleo en las articulaciones). cabeza recta e inmóvil. otalgia (dolor del oído). tamaño normal. sexo y orientación. cabello brillante de color castaño.No presenta: mialgia (dolores musculares). uñas lisas sin patología aparente. Organos de los sentidos. estado nutricional asténico (ectomorfico). Por min. anosmia (perdidad del sentido del olfato). acusia (discapacidad auditiva).

abultamiento. dirección y movimientos de las costillas normales. sin hundimientos a la palpación. textura. sin desviación de tráquea. tono e intensidad de respiraciones normales. Abdomen: A la inspección coloración normal de la piel sin exantemas. con un bajo grado de humectación. . sin edema. aumento de volumen o malformación. volumen normal. Tórax: Piel de color normal.normal de acuerdo a edad y sexo. sin presencia de masas. simétrico. Lengua seca. principalmente al deglutir alimentos. con posición central tanto en extensión como en flexión. forma del torax de piramide invertida truncada. forma. ausencia de murmullo vesicular. con ausencia de tumoración. patrón respiratorio normal siendo de 20 resp. Por min. cicatriz umbilical normal. sin rastro de patologías. dientes completos sin presencia de caries. sin alteraciones del volumen y textura. sin presencia de tumoración. Cuello: Forma normal. sin alteraciones en los ganglios linfáticos. de tamaño y simetría normal. carrillos y paladar normales sin daño aparente. encías sin daño aparente. expansión inspiratoria normal. ausencia de dolor. A la palpación: consistencia elástica. movilidad y forma normales. misma amplitud en los dos lados del tórax al respirar. orogaringe hiperemica con presencia de dolor. de color blanco en su mayoría lo cual se relaciona con su patología digestiva. contorno del abdomen plano. A la percusión se escucha cantidades grandes de gases. cicatrices ni estrías. Boca: labios de color rosa.. pulsación de la aorta visible.

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