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METRORRAGIAS

- Dr. José Santiago-Cuadri Artacho (*). - Dr. José Antonio Navarro Repiso (*). - Dr. Addi Mohamed (**). (*) F.E.A. en Obstetricia y Ginecología. Hospital de la Cruz Roja-Insalud de Ceuta. (**) Médico ginecólogo y especialista en “ Educación para la Salud “. Clínica de la Media Luna de Tetuan.

Dirección para correspondencia: Dr. José Santiago-Cuadri Artacho. C/ Velarde nº 6. 3ºA 51001 Ceuta 1

INDICE I. II. III. IV. Introducción. Terminología. Causas extrauterinas de sangrado genital. Clasificación etiológica de las metrorragias. 1. Metrorragias con origen orgánico conocido. A/ Metrorragias gravídicas. - Metrorragias del I trimestre. - Metrorragias del II-III trimestre. B/ Metrorragias no gravídicas. - Cervicales. - Corporales. 2. Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional. A/ Ovulatoria. B/ Anovulatoria. V. Diagnóstico. 1. Anamnesis. 2. Examen físico. 3. Pruebas de laboratorio. 4. Pruebas complementarias. VI. Tratamiento. 1. Hemorragia uterina disfuncional crónica. A/ Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. B/ Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. 2. Hemorragia uterina disfuncional aguda. VII. IX. Tablas y figuras. Prueba de evaluación. VIII. Bibliografía.

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I.

Introducción Las hemorragias uterinas son una de las causas más frecuentes de consulta

ginecológica. Se puede definir como la pérdida sanguínea anormal de origen uterino. Muestra una gran multiplicidad fisiopatológica, lo que supone una de sus principales dificultades para realizar un diagnóstico etiológico. Englobaría todas aquellas alteraciones patológicas en el patrón normal del flujo o el ritmo menstrual, así como aquellas pérdidas vaginales que se producen durante el embarazo. Los términos períodos menstruales, reglas o períodos deben ser utilizados para referirse a la descamación cíclica regular del endometrio, secundaria a los cambios hormonales asociados con la ovulación. La hemorragia que no se adapta a esta definición, no es una regla; debe describirse en relación con la cantidad, duración e intervalo, y se debe referir solamente como una hemorragia. II. Terminología Las menstruaciones normales duran entre 3 y 7 días, con intervalos entre ellas de 24 a 35 días, siendo la pérdida de sangre menstrual inferior a 180-200 ml. por ciclo. Los términos que describen la hemorragia patológica no son enteramente satisfactorios, porque no indican la causa de la anomalía ( Fig. 1 ). Las alteraciones en el intervalo menstrual las definimos como: Oligomenorreas: cuando el intervalo entre regla y regla esté por encima de los 35 días. Polimenorreas: cuando el intervalo entre regla y regla sea menor a 24 días. Hipomenorreas ( regla de escasa duración ): cuando la duración no supera los 2 días. Hipermenorreas ó menorragias ( regla excesiva ): recoge aquellas situaciones con reglas regulares pero abundantes ( pérdidas superiores a los 180-200 ml. por ciclo ). Dolicomenorreas ( regla alargada ): cuando la duración es superior a los 7 días. El término más característico para designar a los sangrados vaginales independientes de la menstruación es: 3 Las alteraciones en intensidad del flujo menstrual son:

4 . el primer problema es identificar su origen uterino. traumatismos. neoplasias. Clasificación etiológica de las metrorragias Las causas de metrorragias se pueden dividir en dos grandes grupos ( Tabla 2 ): 1. B/ Metrorragias no gravídicas. infecciones.III. Vagina: varices. Metrorragias con origen orgánico conocido Se incluyen aquí todos aquellos procesos morbosos de origen uterino que pueden en algún momento ocasionar metrorragia reproductivo. adenosis. Metrorragias ( sangrado procedente del útero ): no hacen referencia a la intensidad de la pérdida y no guarda relación con la regla. Metrorragias con origen orgánico conocido. Causas extrauterinas de sangrado genital Al valorar una metrorragia. alteraciones tróficas. Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional. A/ Metrorragias gravídicas La patología del embarazo capaz de producir sangrado (2) la podemos dividir en (Tabla 3): Metrorragias del I trimestre. Según tengan o no relación con el proceso A/ Metrorragias gravídicas. 2. infecciones. divertículo.1. hemorroides. traumatismos. IV. neoplasias. Las causas más frecuentes de sangrado genital no dependiente del útero son ( Tabla 1 ): Genitales externos: varices. neoplasias. Aparato digestivo: neoplasias. Vías urinarias: carúncula. alteraciones tróficas. Órganos vecinos: IV. fisura anal. se clasifican en: - (1) . cuerpo extraño. infecciones.

Desprendimiento de la placenta normalmente inserta (“abruptio placentae”): separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer período del parto. coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario ). tanto benignas como malignas. mola invasiva. - Metrorragias del II-III trimestre. - Embarazo ectópico: implantación del blastocito en cualquier parte distinta del endometrio que reviste la cavidad uterina. 5 . desde casos asintomáticos descubiertos a posteriori. con asiento en el tejido trofoblástico ( mola hidatiforme. independientemente de la viabilidad o no del producto y del carácter espontáneo o provocado del mismo. pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. Cerca del 4% de todas las gestaciones presentan pérdidas hemáticas en el tercer trimestre. Acontece en torno al 0. a otros cataclísmicos con graves complicaciones materno-fetales. Placenta previa: implantación de la placenta en el segmento inferior uterino. que aumentaría de forma considerable si incluyéramos los casos no diagnosticados clínicamente. Rotura de vasos previos: pocas veces la hemorragia es consecuencia de la inserción velamentosa del cordón umbilical con rotura de un vaso sanguineo fetal en el momento de la rotura de las membranas. Amenaza de parto prematuro: se entiende por parto pretérmino aquel que tiene lugar entre la 20 y la 37 semanas de gestación y es una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal.8% de las gestaciones y su severidad abarca un amplio abanico. Se habla de “amenaza de aborto” ante la presencia de metrorragia con o sin dolor durante el tiempo de gestación correspondiente a la definición de aborto. Es una de las causas más frecuentes de hemorragia vaginal anteparto.- Aborto: expulsión o extracción de un embrión o feto de menos de 500 gramos o de 22 semanas de gestación. - Enfermedad trofoblástica: abarca una serie de entidades histopatológicas. Cerca del 98% de los embarazos ectópicos asientan en la trompa de Falopio. de las que más de una quinta parte están causadas por placenta previa. Se estima una frecuencia media del 10% de todos los embarazos.

6 . Es una patología frecuente. aproximadamente. en la que intervienen. que a menudo se desencadena por una acción mecánica directa sobre la superficie tumoral. parcial o totalmente. La metrorragia que produce suele ser contínua. aproximadamente. irregular e intermitente. en el 10% de los úteros examinados por necropsias. siendo mayor en el período peripuberal. en mujeres en la etapa premenopáusica o postmenopáusica en forma de hemorragias uterinas anormales. Ectopia: extensión del epitelio glandular cilíndrico desde el endocérvix a la porción visible del ectocérvix. los diversos elementos que la constituyen ( epitelio. Pólipo: proliferación polipoide de la mucosa cervical. Cáncer: el síntoma más frecuente y precoz es la hemorragia genital acíclica. Pólipo endometrial: formación benigna del tejido endometrial. procedente de la ulceración del pólipo o bien coitorragias. estroma ). el coito o en el curso de exploraciones digitales o instrumentales. El estroma muestra también un cierto grado de proliferación. Son más frecuentes entre los 40 y 50 años de edad. La hemorragia aparece debido al efecto de una infección o de traumatismos con el coito. Hiperplasia endometrial: proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales morfológicamente anormales. glándulas. que se halla. el 23% de metrorragias postmenopáusicas y el 6.B/ Metrorragias no gravídicas Las causas más frecuentes de hemorragia uterina orgánica no gravídica (3) son (Tabla 4): Cervicales. El síntoma de presentación más común es la hemorragia intermenstrual o como una menstruación excesiva. pero sobre todo en las multíparas y en las mujeres mayores de 45 años.8% de todos los casos de metrorragia en mujeres entre los 20-40 años. hallada en un 1 a un 5% de las mujeres que consultan al ginecólogo. Los pólipos endometriales representan. como por ejemplo. Se presenta. pero inferior a las glándulas. Corporales. habitualmente. Su frecuencia oscila entre un 15 y un 85%.

Spotting ovulatorio: del 60 al 94% de las mujeres que ovulan presentan hemorragia uterina. y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente. siendo más frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos. Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos. - Neoplasias benignas: Mioma: neoformación uterina benigna compuesta esencialmente por tejido muscular. o bien se presentan como polimenorreas.2. Hemorragia uterina disfuncional Se puede definir la hemorragia uterina disfuncional como la hemorragia anormal procedente del endometrio. en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales. La causa parece ser la caída de estrógenos circulantes que se produce tras la ruptura folicular. acompañadas por hipertrofia compensatoria del miometrio. si lo suele hacer con su localización. aunque también puede haber una cantidad variable de tejido conectivo. no causada por patología orgánica ( trauma. La hemorragia no guarda relación estricta con el tamaño de la tumoración. embarazo ). Deficiencia folicular ó lútea: la deficiencia en la fase folicular ó lútea origina frecuentemente hemorragias pre o postmenstruales. Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo. Según su relación con el ciclo ovárico las dividimos en ( Tabla 5 ): A/ Ovulatoria. IV. 7 . neoplasia. El sangrado suele ser cíclico. Debe sospecharse cuando una mujer que ha tenido hijos y que presenta menorragia y dismenorrea muestra un útero agrandado en forma difusa y a menudo sensible a la palpación. - Neoplasias malignas: Carcinomas: excepcional su presentación por debajo de los 40 años. importante y prolongado.- Adenomiosis (4): presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio. en cambio. aunque ésta sea microscópica. inflamación.

Acción hormonal: endógena: los quistes funcionales del ovario y los tumores funcionantes ováricos ( arrenoblastomas. tumores de células del hilio. por la alteración endocrina que producen. Del mismo modo. por los cambios endocrinos que conlleva. serían las responsables de la hemorragia uterina. aunque no se ha precisado el mecanismo exacto de tal incremento. relajación miometrial y reduciría la agregación plaquetaria ). La ingestión de sustancias anticoagulantes puede provocar hemorragias uterinas. no se han identificado diferencias en los valores plasmáticos de los factores de la coagulación. tiroiditis de Hashimoto. - Alteración de la coagulación-fibrinolisis: cuando se ha intentado vincular la hemorragia uterina con alteración de la coagulación en mujeres por lo demás normales. sí se ha señalado intensificación de la fibrinolisis en mujeres menorrágicas. lupus eritematoso sistémico ) pueden acompañarse de 8 . Los trastornos autoinmunitarios ( artritis reumatoide.- Enfermedad de Halban: la persistencia del cuerpo lúteo debido a una excesiva actividad de la LH origina frecuentemente menorragias. Los trastornos de la nutrición por defecto o exceso son causas de hemorragias uterinas. en el primer caso por alteración del eje hipotálamohipófiso-ovárico y en el segundo fundamentalmente por alteración hormonal periférica ( mayor conversión de andrógenos en estrógenos ). Las neoplasias tubáricas y la esterilización quirúrgica tubárica pueden producir hemorragias uterinas por alteración de la función ovárica. de la granulosa y de la teca ). el ectópico extrauterino. Sin embargo. Una disminución de la PG F2α ( que produce vasoconstricción y contracción miometrial ) y de la PG E2 ( que estimula la contracción miometrial ) junto a un incremento de la PG I2 ( que provocaría vasodilatación. son causas de hemorragias uterinas. - Sustancias heparina-like en el endometrio: se ha demostrado síntesis de sustancias heparina-like en el endometrio de mujeres con hipermenorrea. o en la cantidad de ellos en la sangre recogida de la vagina. Alteración de las prostaglandinas: no hay duda que las prostaglandinas intervienen de manera importante en la hemostasia endometrial y que la alteración de su síntesis origina hemorragia uterina tanto en ciclos ovulatorios como anovulatorios. es origen de hemorragias.

H. y también se han descrito fibrosis de las arterias espirales que hacen a éstas más susceptibles a la ruptura. bien como fármacos ( anticonceptivos. Patología tiroidea: el hipotiroidismo y el hipertiroidismo también son causa de disfunción menstrual.. tumores productores de estrógenos y el síndrome de A. La hemorragia menstrual excesiva es un signo que presentan incluso el 45 % de las mujeres con mixedema.T. como morfina. Hepatopatías: las enfermedades hepáticas que provocan alteración del metabolismo normal de las hormonas esteroideas se acompañan de alteraciones menstruales. Alteraciones vasculares endometriales: por microscopia electrónica se muestran alteraciones vasculares en el endometrio de pacientes con hemorragias no explicadas. y por tanto a la presencia de hemorragias. drogas anticolinérgicas y clorpromazina. exógena: ciertos fármacos que actúan a nivel hipotalámico.hemorragias uterinas al provocar cambios endocrinos como consecuencia de insuficiencia ovárica prematura. van a alterar el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y pueden ser causa de metrorragias. inhibidores de la M. 9 . Debilidad miometrial y congestión pelviana: la debilidad miometrial que se produce en las grandes multíparas y el síndrome de congestión pelviana ( pelvipatía vegetativa congestiva ) son causa de algunos casos de metrorragias. Lo mismo sucede en la ooforitis postparotidítica. También se ha relacionado la hemorragia con formas subclínicas de hipotiroidismo.C. ectópico ) se acompaña de disfunción menstrual. fenotiacida.A. enfermedad de Addison.O. reserpina. tratamiento sustitutivo en menopausia ) o involuntariamente con los alimentos ( carne de animales engordados con estrógenos ) es causa de hemorragias uterinas. La ingestión de hormonas. síndrome de Cushing. siendo ésta en muchos casos en forma de hemorragia anormal. Causas generales (5): Patología suprarrenal: la patología de las glándulas suprarrenales ( hiperplasia suprarrenal.

10 . Debilidad miometrial. la púrpura trombocitopénica idiopática y las deficiencias de factores II. dado que el problema hematológico no perturba el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. Las más frecuentes son la enfermedad de Von . Acción hormonal: endógena. Hiperestronismo: el síndrome de ovarios poliquísticos es el máximo exponente del hiperestrogenismo. hiperandrogenismo más o menos ligero. debido probablemente a déficit de contracción miometrial por falta de hierro. B/ Anovulatoria. V.- Diabetes: en la era preinsulínica eran frecuentes las anomalías hemorrágicas y la amenorrea en las pacientes diabéticas. Sustancias heparina-like en el endometrio. Alteración de la coagulación-fibrinolisis. Estos trastornos pueden originar hipermenorreas o menorragias tanto en pacientes con ciclos ovulatorios como anovulatorios. Insuficiencia renal-hemodiálisis: las pacientes con nefropatía crónica y las sometidas a hemodiálisis presentan con frecuencia disfunción menstrual. cierta obesidad e hirsutismo. VII y XI. debido a las modificaciones en las cifras de esteroides sexuales y a la hiperprolactinemia que presentan más de la mitad de las pacientes. la deficiencia de protombina. siendo en la actualidad una causa poco común de alteraciones menstruales. Anemia: la anemia ferropénica parece ser responsable de cuadros de menorragia. incluye un índice LH/FSH elevado. Alteración de las prostaglandinas. sea absoluto o relativo. Hipertensión: en las pacientes hipertensas y con crisis hipertensivas se observan hipermenorreas y metrorragias que se suelen asociar a pérdidas en otras zonas del organismo. como la mucosa nasal o gingival. - Discrasias sanguíneas Willebrand (7) (6) : comprenden el 20% de los cuadros de menorragias en adolescentes. exógena. Psicológicas: el estrés y las situaciones emocionales conflictivas se acompañan frecuentemente de disfunción menstrual.

2. Anamnesis.1. 11 . Debe hacerse hincapié en la biotipología. Diagnóstico Un diagnóstico eficiente de hemorragia uterina anormal requiere un enfoque sistemático que considere cada una de las causas posibles ( Tabla 6 ). Causas generales.V. la asociación de signos y síntomas catameniales y el tiempo que ha durado la hemorragia. pues en la obesidad hay aumento de la conversión de androstendiona a estrógenos. debe evaluarse el hígado para determinar tamaño y contorno y debe inspeccionarse la piel para detectar signos de enfermedad suprarrenal. hirsutismo. Es esencial averiguar los antecedentes sexuales y anticonceptivos. En caso de embarazo habrá que averiguar la edad gestacional a partir de la fecha de la última regla y la sintomatología acompañante a la metrorragia. Un examen físico general debe buscar evidencias de enfermedades sistémicas. prestando especial atención a la edad. Nunca debe instaurarse un tratamiento sintomático sin antes haber llegado a un diagnóstico etiológico seguro. Alteraciones vasculares endometriales. que incluyen estrías de la mama o el abdomen. Es importante determinar el flujo menstrual habitual. V. Debe realizarse una historia clínica detallada y minuciosa. Un interrogatorio cuidadoso dirigido a las causas de la hemorragia uterina anormal proporciona la base e indica la dirección para seguir realizando la evaluación. Examen físico. V. Congestión pelviana. Debe palparse la glándula tiroides para detectar agrandamiento o nodularidad. Deben obtenerse los detalles de cualquier cirugía ginecológica reciente o de tratamientos médicos previos por trastornos ginecológicos. alteraciones nutricionales y factores psicógenos y emocionales predisponentes (8). antecedentes familiares y personales.

Se necesita un examen bimanual para valorar un posible agrandamiento o dolor a la palpación del útero y los anexos. es esencial para la paciente con hemorragia uterina anormal persistente o refractaria. pruebas renales y hepáticas y pruebas de función suprarrenal.3. Otras pruebas útiles incluyen un nivel sérico cuantitativo de gonadotrofina coriónica para excluir embarazo. Sobre la base de la información recogida. Pruebas complementarias. Deben documentarse presión arterial.4. sus características y su relación o no con contracciones uterinas ( Tabla 7 ). En gestaciones del II-III trimestre es importante valorar el inicio de la metrorragia. además de evidenciar el origen uterino de la hemorragia si observamos la salida de sangre a través del cérvix. pruebas de función tiroidea. gonadotrofinas hipofisarias. nivel de prolactina. nivel de progesterona de fase luteínica media. V. La selección de pruebas de laboratorio específicas debe ser guiada por los hallazgos de la anamnesis y el examen físico. Los métodos de examen disponibles son: 12 . temperatura y peso. la investigación complementaria debe adaptarse a las necesidades de cada caso. El sangrado uterino irregular es frecuentemente el primer síntoma asociado con distintos tipos de aborto. que incluya evaluación de las plaquetas. embarazo ectópico y mola hidatiforme. La evaluación pelviana debe incluir una cuidadosa atención de la vulva. andrógenos séricos. vagina y el recto como sitios posibles de hemorragia. Pruebas de laboratorio. V. Un hemograma completo. factores de la coagulación.panículo adiposo excesivo en la región cervical posterior y la región del hombro ( “giba de búfalo” ) y petequias o equimosis. una prueba de embarazo ( en suero ) y una evaluación ecográfica son las claves para el diagnóstico de estos trastornos. Una anamnesis cuidadosa. La examen con espéculo ayudará a descartar lesiones vaginales y cervicales.

1. Ante la sospecha de embarazo puede confirmar una gestación intrauterina. que permite una visualización directa de la cavidad uterina (9. Regular el ciclo. cada vez en mayor auge. progesterona plasmática en fase luteínica media.- Ecografía ginecológica: fundamentalmente mediante sonografía endovaginal. características del moco cervical y volumen de la pérdida sanguínea. es importante determinar si ésta es ovulatoria o anovulatoria. (Tabla 8). Hemorragia uterina disfuncional crónica. 13 . La conducta variará en función de la intensidad y la evolución de la hemorragia ( Figura 3 ): VI. Legrado-biopsia: puede realizarse en consulta. establecido una vez que se han eliminado las causas patológicas de hemorragia. Se trata de un diagnóstico de exclusión. La hemorragia uterina disfuncional es la causa más común de hemorragia del tracto genital en adolescentes y mujeres adultas. Citología endometrial: puede realizarse el estudio del endometrio mediante una toma citológica endometrial. puede ser de utilidad valorar parámetros como la temperatura basal.10). Histeroscopia: técnica endoscópica. Para ello. con el objeto de estudiar el endometrio y de descartar patologías útero-ováricas. Legrado fraccionado: en quirófano. Indicado cuando se sospeche patología orgánica y/o maligna. Si se descarta patología orgánica y se ha llegado al diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional. ver la vitalidad embrionaria o zonas de desprendimiento placentario (9). El tratamiento está enfocado a tres objetivos fundamentales: Cohibir la hemorragia. Tratar la ferropenia y la anemia. Tratamiento En las metrorragias con origen orgánico conocido se aplicará el tratamiento específico para cada entidad ( Figura 2 ). A/ Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. con anestesia. - Colposcopia: permite una visualización ampliada del cérvix para su estudio. consiguiendo suficiente mucosa para estudio histológico endometrial. VI.

Existen diferentes pautas. puede utilizarse progestágenos en la 2ª mitad del ciclo. durante 10 días o bien hasta cohibir la hemorragia y reducir la dosis posteriormente a 2 veces al día. ej. Hipoestronismo: contraceptivos combinados orales o asociaciones estroprogestagénicas durante 3 a 6 meses.01 mgrs. Hiperestronismo: gestágenos en 2ª mitad del ciclo. Las pacientes adolescentes que presentan escasa repercusión clínica no precisarán inicialmente ningún tratamiento. que es a la vez diagnóstico y terapéutico. El tratamiento sería el legrado uterino. adolescentes que no responden a tratamiento hormonal y en pacientes muy anemizadas. Hemorragia uterina disfuncional aguda. indicada especialmente en mujeres jóvenes. por vía oral.Como es frecuente la insuficiencia luteínica. 3-4 veces al día. VI. ej. En casos seleccionados podemos utilizar análogos de la GnRH para controlar hemorragias recidivantes y preparar a la paciente para tratamiento quirúrgico.: ácido mefenámico ) ó antifibrinolíticos ( p. B/ Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. Deseo de gestación: inductores de la ovulación (12). de acetato de noretisterona. Otra posibilidad. siendo las más utilizadas: En hemorragias moderadas se puede administrar. de etinilestradiol y 2 mgrs. consistente en una asociación estro-progestágena a altas dosis. es el tratamiento farmacológico hemostático. hasta completar 20 días.: ácido tranexámico ). Estaría indicado en mujeres premenopáusicas. 14 . Para disminuir el volumen de la pérdida sanguínea se pueden utilizar antiprostaglandínicos ( p. El tratamiento quirúrgico tendría su indicación en pacientes con hemorragia uterina disfuncional crónica refractaria a tratamiento hormonal.2. Regularizar el ciclo: la actitud depende de la edad de la paciente y de su estado general. sobre todo en mujeres con deseos genésicos cumplidos o en perimenopáusicas. 0. En los otros casos se actuará en función del estado estrogénico. La conducta es diferente en función del objetivo perseguido (11).

Asimismo está indicada cuando exista una contraindicación a la histerectomía o sencillamente la paciente no desee ser sometida a tal operación (14). endometriosis. 25 mgrs. Otros procedimientos a tener en cuenta son: Resección endometrial (13): consiste en la ablación endometrial empleando láser de Nd-Yag. en los casos de patología orgánica asociada ( especialmente hiperplasia adenomatosa. que se evita con la resección endometrial. Histerectomía: indicada en los escasos fracasos de la resección endometrial practicada a enfermas con contraindicaciones al tratamiento hormonal o falta de respuesta al mismo. el estado general. o bien hay una importante contraindicación para dicho tratamiento. hasta que la pérdida hemática haya cedido o disminuido.- En hemorragias severas administrar. la existencia o no de patología asociada y del informe anatomo-patológico del legrado. Cuando se recomienda una resección endometrial es porque generalmente no ha habido una respuesta adecuada al tratamiento médico. etc…). miomas. continuando con progestágenos 20 días. la posibilidad de efectuar un buen seguimiento clínico de la enferma. el deseo genésico. por vía intravenosa. 15 . de estrógenos equinos cada 4 horas. electrodiatermia o radiofrecuencia. La indicación individualizada en cada caso dependerá de la edad. la intensidad de la sintomatología. por lo que la alternativa sería practicar una histerectomía.

Tablas y figuras METRORRAGIA DOLICOMENORREA HIPERMENORREA HIPOMENORREA POLIMENORREA OLIGOMENORREA REGLA NORMAL 0 5 28 días Figura 1. . . neoplasias. alteraciones tróficas. G. digestivo: .Causas extrauterinas de sangrado genital. externos: Vagina: varices. varices. neoplasias. .Menograma.VII. urinarias: .infecciones.. alteraciones tróficas. traumatismos. Ap.neoplasias. adenosis.carúncula. 16 . infecciones. . cuerpo extraño. . infecciones.fisura anal.hemorroides. Tabla 1..divertículo. traumatismos. vecinos: V.neoplasias. Org.

Corporales. Embarazo ectópico... Enfermedad trofoblástica. Abruptio placentae. Anovulatoria. Rotura de vasos previos. Placenta previa. - Metrorragias del I trimetre: Aborto. Metrorragias no gravídicas: - Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional: Ovulatoria. Cervicales. 17 . Metrorragias del II-III trimestre.- Metrorragias con origen orgánico conocido: Metrorragias gravídicas: Metrorragias del I trimestre.Clasificación etiológica de las metrorragias.Metrorragias gravídicas. - Metrorragias del II-II trimestre: - Tabla 3. Tabla 2. Amenaza de parto prematuro.

Causas generales. Alteración de la coagulación-fibrinolisis. Discrasias sanguineas. miometrial. Tabla 5. Psicológicas. Ovulatoria: Spotting ovulatorio.Deb. Causas generales: Patología suprarrenal. Hepatopatías. Sarcoma. . Neoplasias benignas: Mioma. coag.- Cervicales: Ectopia. Anovulatoria: . Neoplasias malignas: - Corporales: - Tabla 4. Pólipo. 18 . .Sust. Acción hormonal: Endógena. Enfermedad de Halban.. Hipertensión.Alt. Alteraciones vasculares endometriales.Metrorragias no gravídicas.Hemorragia uterina anormal. Carcinoma. vasculares end.Acción hormonal: . . .Endógena. Diabetes. . Pólipo endometrial. Anemia. Hiperplasia endometrial. Sustancias heparina-like. . Deficiencia folicular ó lútea. pelviana. prostaglandinas. Insuficiencia renal-hemodiálisis.-fibrinolisis. . Patología tiroidea. . .Cong.Alt. Alteración de las prostaglandinas.. Cáncer. heparina-like. Adenomiosis.Hiperestronismo.Alt. Exógena. Debilidad miometrial y congestión pelviana.Exógena.

Hemograma completo. temperatura y peso. Legrado-biopsia. Pruebas renales y hepáticas.- Anamnesis: Historia clínica detallada. Pruebas de función suprarrenal. Factores de la coagulación. - Examen físico: - - Pruebas de laboratorio: - - Pruebas complementarias: - Tabla 6. Inspección de vulva. Fórmula menstrual. Colposcopia. Histeroscopia. Presión arterial. Examen bimanual. Biotipología.. Prolactinemia. β-HCG en suero. Andrógenos séricos. Progesterona en 2ª fase. Especuloscopia. vagina y recto. Ecografía ginecológica. Causas de la hemorragia uterina anormal. Antecedentes ginecológicos y obstétricos. 19 . Pruebas de función tiroidea. Gonadotrofinas hipofisarias. Examen físico general. Citología endometrial.Diagnóstico. Legrado fraccionado. Antecedentes sexuales y anticonceptivos.

20 .Diagnóstico diferencial de las metrorragias del II-III trimestre.ROTURA VASOS P. Oscura Persistente Brusca.. Roja Recidivante Puede faltar Si Coagulada. escasa No Líquida. difícil delimitar Palpación PRONÓSTICO FETAL PRONÓSTICO MATERNO Bueno Bueno Exitus 50-70% Asociado a toxemia (50%0) Normal partes fetales Rápida afectación de FCF Asociado a placenta previa Tabla 7.PREVIA DPPNI PREVIOS Brusco INICIO Lento Brusco ( tras amniorrexis ) METRORRAGIA Inicio Dolor Características Relación con síntomas maternos Tras amniorrexis Con contracción Si Cede Aumenta No Continua Disminuye Se inicia Brusca. abundante No Líquido amniótico serosanguinolento UTERO Palpación Contracciones Dolor No Normal Leñoso Hiperdinamia Si ABDOMEN Duro.

Diagnóstico diferencial de las hemorragias uterinas disfuncionales..Diagnóstico y tratamiento de las metrorragias.HUD OVULATORIA HUD ANOVULATORIA Adolescencia Edad Temperatura basal Progesterona 2ª fase Moco cervical Volumen pérdida sanguinea Biopsia endometrial 2ª fase Genésica Bifásica Normal ó básica Modificaciones ovulatorias Menor Insuficiencia luteínica Secretor deficiente Maduración irregular Descamación irregular Climatérica Monofásica Baja No modificaciones ovulatorias Mayor Hiperestronismo relativo Proliferación persistente Hiperplasia Tabla 8.. HUD: hemorragia uterina disfuncional. Anamnesis Examen físico Hemograma completo Estudios pertinentes de laboratorio β-HCG Negativos Examen pelviano y pruebas complementarias Positivos Evaluación de embarazo Sin lesión HUD Lesión Evaluación y tratamiento específico Figura 2. 21 .

Figura 3. Progesterona natural: Progeffik o Utrogestan 100 mg. GESTACIÓN REGULAR CICLO 1º AC. TRANEXÁNICO (*) O ANTIPROSTAGLANDINICOS 2º GETÁGENOS 2ª FASE (**) INDUCTORES OVULACIÓN 3º ANÁLOGOS GnRH CEDE NO CEDE HIPERESTRONISMO HIPOESTRONISMO ADOLESCENTE MADUREZ 1º GESTÁGENOS 2ª FASE 2º ANÁLOGOS GnRH ACO PROTOCOLO ESPECÍFICO TTO COMO CRONICA (Valorar resección endometrial) (*) ACIDO TRANEXÁNICO: Amchafibrin 500 ( 1 gr/4h día 1-4 ) (**) GESTÁGENO: Acetato medroxiprogesterona: Progevera 5 o 10 mg. 22 .Tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales..TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES CRONICAS SUBAGUDAS AGUDAS ANOVULATORIAS ( según objetivos ) OVULATORIAS GESTAGENOS +/ESTROGENOS ALTAS DOSIS LEGRADO HEMOST. Dihidrogesterona: Duphaston 10 mg. Acetato noretisterona: Primolut Nor 5 o 10 mg.

Obstet Gynecol Clin North Am. Obstet Gynecol. 8.Kim J. 11. Vaginal bleeding associated with pregnancy..Dunn TS. Strawn EY. 2000. 7. 6. Hassett AC. 9. 3 (1): 25-30. Current and potential application of GnRH agonists in gynecologic practice. Liu J. 4. Barcelona. Delorit M. Balasch Cortina J. Systemic causes of excessive uterine bleeding. 139 (3-4): 127-31.. Ginecología. Ann N Y Acad Sci. 10. 14. Schrager S. González Merlo 6ª edición. 54 (4): 233-7. Abnormal uterine bleeding... Masson-Salvat Medicina. 2000 Aug.VIII. Golberg G. Stamm C. Krolikowski A. Manual práctico de Hormonoterapia Ginecológica.Ragni MV. 95 (4 Suppl 1): S3.. 1999 Jul. 2000 Apr. Abnormal genital tract bleeding. Bibliografía 1. Edika-Med. Ed..Goodman A. Role of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding. JSLS. 1999 Sep. 2000 Jun. Ed. A key clinical pathway for the evaluation of women with abnormal uterine bleeding. 23 . Obstet Gynecol Clin North Am. Semin Hematol. 27 (1): 137-51.Ellis M. 2000 May. Prim Care. 4 (3): 197-207. 27 (2): 287-304. 60 (5): 1371-80. 2000 Mar. 71 (3): 251-3. Clin Cernerstone.Serden SP... Medical management of abnormal uterine bleeding. 2000. Daggett A. 1993. Int J Gynaecol Obstet. Adenomyosis: a frequent cause of abnormal uterine bleeding. Bontempo FA. 2000 Jul.. Gupta R. Haemophilia. 13.Munro MG. Alternatives to hysterectomy for the treatment of excessive uterine bleeding. 12. Comino Delgado R. Harefuah. Hemorragia uterina disfuncional.. 2.Lusher JM.Oriel KA.Tzafettas JM. 2000 Apr 1. 5 (5): 313-7. Hemorragias uterinas anormales. 900: 435-43.Robins JC.Mathew M. 2000 Jun.. 95 (4 Suppl 1): S4. 27 (2): 277-86. Int J Clin Pract. Obstet Gynecol.. 1999 Oct 1.. Von Willebrand disease and bleeding in women. 3. 2000 Dec. Barcelona 1992.Wortman M. 36 (3 Suppl 4): 10-20. Abnormal vaginal bleeding in adolescence as the presenting symptom of bleeding diathesis. Schneider FD.Alexander JD. Am Fam Phys. Beyth Y. Diagnostic hysteroscopy to evaluate the cause of abnormal uterine bleeding. Hysteroscopic endomyometrial resection. Otros textos consultados: González Merlo J. 5..

Gestante de 7semanas que acude a Urgencias por sangrado escaso y dolor hipogástrico de varias horas de evolución. Menstruación normal. ha experimentado varios episodios de hemorragia leve. El útero tiene un tamaño y un contorno normales y es móvil.. Evaluación citológica del cuello uterino y endometrio.IX. 24 . 3. Ocurre a intervalos de 40-45 días. Enfermedad trofoblástica. en la consulta. cúal sería la menos probable que padeciera la mujer: A. con una duración de 5 días y en cantidad normal. Placenta previa. Aborto en curso. E. Una histeroscopia y una biopsia dirigida diagnósticas. Hipermenorrea. Su duración es de 3-7 días. C. se le tomó una biopsia endometrial por aspiración debido a un único episodio de hemorragia vaginal. el informe patológico indicaba “ tejido insuficiente para diagnóstico “.Mujer de 29 años que consulta por tener la regla cada 21 días. B. Durante muchos años.Una menstruación se considera normal cuando: A. 4. Oligomenorrea. Prueba de evaluación 1. Su duración es de 8-10 días. Polimenorrea. Legrado fraccionado en quirófano.. El término más apropiado para designar este sangrado sería: A.. no se observan masas anexiales ni masas en el fondo de saco de Douglas. sus controles ginecológicos y sus citologías cervico-vaginales han sido normales. E. Una histeroscopia quirúrgica. Posteriormente. Ocurre a intervalos de 15-20 días.Una mujer sana. D. hace 11 años que es menopáusica y ha rechazado la terapia hormonal sustitutiva. Hace varios meses. D. delgada y blanca. D. 2. en la consulta. E. La pérdida de sangre menstrual es superior a 250 ml. C. C. C.. Metrorragia. Amenaza de aborto. De las siguientes patologías. Repetición de la biopsia endometrial por aspiración. B. D. La exploración pélvica revela una atrofia del tracto genital inferior. E. de 63 años de edad. B. B. Embarazo ectópico. El siguiente paso en la evaluación de la hemorragia de esta paciente postmenopáusica consiste en : A.

. 9. B.5. El estudio más apropiado para establecer un diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional en esta paciente es: A. 25 . multípara. E.. excepto: A. Hiperplasia endometrial. B. El examen físico es normal. C.. Mioma uterino. luteinizante séricas.Todas las siguientes son causa de hemorragia uterina disfuncional. Enfermedad de Halban.. Adenomiosis.. Tratamiento con fenotiacida. 7. D. ¿ Cúal es la causa menos probable de su sangrado? A. D. que ha ocurrido a intervalos de dos a seis semanas en los últimos seis meses. 6. Estradiol sérico. E.Mujer de 30 años. Amenaza de parto prematuro. C. Spotting ovulatorio. Ectopia cervical. Alteración de las prostaglandinas. Deficiencia folicular. C. Una valoración de β-HCG sérica es negativa. B. 8. Embarazo ectópico.¿ Cúal de las siguientes causas no se considera responsable de una metrorragia? A. E. D. Relación de la hormona estimulante del folículo con la horm. Registro de la temperatura corporal basal. D.¿ Cúal patología sería la menos probable como responsable de una metrorragia en el II-III trimestre de gestación? A. Pólipo endometrial. Hiperplasia endometrial. Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta. E. C.Una mujer nulípara de 24 años acude al médico para valoración de una hemorragia uterina impredecible. E. D. Pólipo cervical. presenta metrorragia de 4 días de evolución. Valoración semanal de la progesterona sérica. Ectopia cervical. Prolactina sérica. Cuerpo extraño en vagina. Adenocarcinoma de endometrio. B. Rotura de vasos previos. C. B.

. Suele ir acompañada de dolor abdominal. E. Índice LH/FSH disminuido. El moco cervical presenta modificaciones ovulatorias. D.El tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional crónica anovulatoria en una mujer con deseos de gestación es: A. Obesidad..El tratamiento de una metrorragia aguda con gran pérdida de sangre es: A. B. Inductores de la ovulación. Es más frecuente en la perimenopausia. C.Son característicos del síndrome de ovarios poliquísticos. El volumen de pérdida sanguinea es menor que en la HUD anovulatoria.. Curva de temperatura basal bifásica. B. Gestágenos en 2ª fase. Hemorragia uterina. B. Antifibrinolíticos. D. D. 14. B. Antifibrinolíticos. E.¿ Cúal de las siguientes afirmaciones sobre la hemorragia uterina disfuncional ( HUD ) ovulatoria es incorrecta? A. Inductores de la ovulación. Se inicia tras la amniorrexis. Antiprostaglandínicos.10. D. C. La progesterona en la 2ª mitad mitad del ciclo presenta valores normales. Hirsutismo.. Hiperandrogenismo. excepto: A. 13. 12. C. E. C. E. Legrado uterino.. E. Gestágenos en 2ª mitad del ciclo. Contraceptivos orales.La metrorragia en la placenta previa: A. Contraceptivos orales. C. D. La sangre suele ser oscura y coagulada. Ocurre frecuentemente en el I trimestre de embarazo. Aumenta con las contracciones uterinas. 26 . B. 11.

pero nada de ello ha supuesto una mejoría significativa. La paciente se sintió débil y se desmayó en una ocasión. Ha sido tratada con nistatina. B. que incluye una exploración pélvica. Tiene una historia de desarrollo normal en la infancia y de desarrollo progresivo de las características sexuales secundarias durante el último año y medio. La determinación de la hemoglobina en la consulta es de 7 g/dl. Cervicitis. Pubertad constitucional verdadera precoz. E.. la cual presentó las mismas características. tiene 96 pulsaciones por minuto y una presión sanguinea de 85/64 mm Hg. C. E. Su desarrollo mamario es normal para su edad y se observa una ausencia completa de vello púbico y axilar. Cada uno de los siguientes supuestos relativos a esta paciente son correctos. Cuerpo extraño. B.15. D. Regla cuya duración es inferior a 2 días. Podría tratarse de una hemorragia disfuncional anovulatoria. D. ya que la hemorragia cesó a los 3 días. Durante el episodio. Menarquia prematura. ha gozado de una salud excelente y su desarrollo es normal. Dermatitis de contacto. 16. El diagnóstico más probable es: A. B. D. 27 . Hay que descartar la presencia de leucemia. La terapia con anticonceptivos orales es apropiada. Hace una semana tuvo una segunda menstruación. C. El resto de su historia médica es negativa y la exploración física. la paciente se sintió débil pero no acudió al médico. Intervalo entre reglas menor de 24 días. Regla cuya duración es superior a 7 días.La dolicomenorrea viene definida como: A. Tuvo su primera menstruación hace 2 meses. E. excepto: A.. es normal. Su temperatura es de 36º C. 17. amoxicilina y baños de avena coloidal. y ella la describe como una hemorragia vigorosa acompañada de coágulos. habrá que practicar legrado. Regla regular pero abundante. Si recurre la hemorragia. Hasta ahora. de 3 meses de duración. C. Intervalo entre reglas mayor de 35 días. Existe la posibilidad de que tenga una deficiencia del factor de Von Willebrand.. La exploración abdominal no revela ninguna masa.Una niña de 14 años acude al médico con su madre debido a una hemorragia abundante durante sus menstruaciones.Una niña de 5 años de edad presenta una historia de hemorragia vaginal asociada a una descarga de olor fétido.

Legrado diagnóstico. a excepción de la hemorragia vaginal. E.Una mujer sexualmente activa de 18 años de edad. Acido tranexánico. C. B. Niveles séricos de prolactina. E. E.. Hemograma completo y perfil de coagulación. que se producen cada 4-6 semanas. B. excepto: A. Dihidrogesterona. Una terapia con un agonista de la GnRH. excepto: A. que tuvo la menarquia a los 11 años y tiene una historia de menstruaciones irregulares. Ahora. Es delgada y presenta un desarrollo mamario y una aparición de vello púbico normal para su edad. La exploración pélvica es normal. C.. El procedimiento diagnóstico inicial apropiado es: A. Una terapia con un progestágeno mensual. Es una proliferación de la mucosa cervical. D. Más frecuente en la adolescencia.Una niña de 14 años presenta una historia de 6 meses de períodos menstruales irregulares.18. El sangrado procede de la ulceración del pólipo o de coitorragias. B. el mejor enfoque terapéutico es: A.. Los análisis de sangre realizados recientemente ( hemograma completo. 20. Cada uno de ellos dura 12-14 días y el sangrado que se produce es muy abundante. Progesterona natural. ha experimentado dos episodios de hemorragia vaginal abundante en un intervalo de 4 meses. Niveles séricos de progesterona en 2ª mitad del ciclo. Nunca ha tenido relaciones sexuales. Niveles séricos de testosterona. 21. C. pruebas de función tiroidea y determinación del nivel sérico de β-HCG ) fueron normales. E.Todos los supuestos referentes al pólipo cervical son ciertos. La metrorragia que produce suele ser continua. 28 . C. Niveles séricos de FSH y LH. Es una patología relativamente frecuente. B. D.Todos los siguientes son gestágenos utilizados para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional. Antifibrinolíticos. D. Anticonceptivos orales combinados. 19. durante 3 meses. recuento plaquetario. esporádicamente utiliza un diafragma. En este momento.. Acetato de noretisterona. Su historia y la revisión de los síntomas son negativos. Acetato de medroxiprogesterona. D.

C. Ha intentado quedarse embarazada y la prueba de embarazo en orina ha resultado positiva.Con respecto al desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta todas las aseveraciones siguientes son ciertas. Hiperplasia endometrial. D. La exploración pélvica pone de manifiesto lo siguiente: genitales externos normales.. Acido mefenámico. 23. Enfermedad de Halban. excepto: A.Se consideran causantes de metrorragias con origen orgánico conocido todas las siguientes. Clorpromazina.. D.. E. D. Reserpina.22. La exploración bimanual revela un útero en anteversión ligeramente engrosado. D. C.excepto: A.. acude a consulta debido a una hemorragia vaginal de aparición aguda.Todos los siguientes fármacos pueden causar metrorragias. La metrorragia aumenta con las contracciones uterinas. Suele existir una hiperdinamia uterina. La metrorragia se suele acompañar de dolor. B. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente consiste en: A. Practicar una laparoscopia diagnóstica. E. B. excepto: A. La sangre es oscura y coagulada. A la palpación el útero tiene una consistencia leñosa. que pierde una cantidad mínima de sangre de color oscuro. Tuvo su última regla hace 5 semanas. 25. Obtener el nivel de progesterona sérico. Abruptio placentae. Ectopia cervical. C. Fenotiacida. Administrar metotrexate sódico. 29 . Practicar un legrado. E.Una mujer de 21 años de edad. La ecografía vaginal no revela la presencia de un saco gestacional intrauterino o de crecimientos anexiales. E. Inhibidores de la MAO. Obtener niveles cuantitativos seriados en sangre de β-HCG. 24. Mioma uterino. B. una pequeña cantidad de sangre de color rojo oscuro en la vagina y un orificio cervical cerrado. blando. Los anexos no están engrosados ni son dolorosos. B. móvil e indoloro. C.

Tabla de respuestas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 C B C D E D D E E C B E C A E D C A C D C A D A A 30 .

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