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INSTRUCCIONES:

1.- Esta hoja de cálculo contiene dos hojas: "DATOS" (que es esta misma) y "PLANILLA" (que es la hoja siguiente).
2.- Solo se deben llenar las casillas sombreadas de esta hoja "DATOS", hasta el punto VI.
3.- Verificar los datos en la hoja "PLANILLA" (NOTA: en la sección "J" de la planilla indica el porcentaje de retención inicial
que será aplicado a comienzo del año gravable).
4.- Imprimir la hoja "PLANILLA" y firmar en señal de conformidad en la sección "L" donde dice "CONTRIBUYENTE O
REPRESENTANTE LEGAL".
5.- Es importante que la declaración se realice en Bs.F.
6.- Enviar al departamento de Nóminas a más tardar el día 24/04/2009

ACTUAL ANTERIOR
I. Valor de la Unidad Tributaria 55 46

II. DATOS PERSONALES


APELLIDOS Y NOMBRES AÑO GRAVABLE
DE AGUAS REYES RICHARD MOISES 2009

CEDULA DE IDENTIDAD SI ES VARIACION MARQUE

17457158 1 PARA MAR, 2 PARA JUN., 3 PARA SEP. Y 4 PARA DIC.

No. DE RIF 1
V-17457158-5

CANTIDAD QUE
ESTIMA PERCIBIR
III. NOMBRE DE LA(S) EMPRESA(S) U ORGANISMO EN Bs.F

a) Alfierro S.A. a) 35,100


b) b)

c) c)

d) d)

IV. DESGRAVAMENES Bs.F.

INSTITUTOS DOCENTES POR LA EDUCACION DEL CONTRIBUYENTE Y DESCENDIENTES NO MAYORES DE 25 AÑOS

PRIMAS DE SEGURO, DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD

SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS Y DE HOSPITALIZACION (INCLUYE CARGA FAMILIAR)


INTERESES PARA LA ADQUISICION DE LA VIVIENDA PRINCIPAL O DE LO PAGADO POR ALQUILER DE LA VIVIENDA QUE LE SIRVE DE ASIENTO PERMANENTE DEL HOGAR (INTERESES NO MAYOR DE 1.000
U.T., ALQUILER NO MAYOR DE 800 U.T.)

V. CARGAS FAMILIARES: 4

Bs.F
VI. IMPUESTO RETENIDO DE MAS EN AÑOS ANTERIORES 0

VII. SI ES VARIACION, POR FAVOR INDIQUE LO SIGUIENTE: Bs.F

TOTAL DEL IMPUESTO RETENIDO HASTA LA FECHA

TOTAL DE REMUNERACIONES PERCIBIDAS HASTA LA FECHA


REPUBLICA DE VENEZUELA DETERMINACION DEL PORCENTAJE DE RETENCION DE
MINISTERIO DE HACIENDA
IMPUESTO SOBRE LA RENTA H-95 No.
APLICABLE SOBRE SUELDOS, SALARIOS Y DEMÁS REMUNERACIONES CUANDO EL ENRIQUECIMIENTO ANUAL EXCEDA DE 1.000 UNIDADES TRIBUTARIAS A PERCIBIR POR LAS PERSONAS

FORMULARIO
NATURALES RESIDENCIADAS EN EL PAIS.

SERVICIO NACIONAL INTEGRADO DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA


AR-I
DATOS DEL CONTRIBUYENTE

1 APELLIDOS Y NOMBRES 2 CEDULA DE IDENTIDAD 3 NUMERO DE RIF DEL CONTRIBUYENTE

DE AGUAS REYES RICHARD MOISES 17457158 V-17457158-5


4 NOMBRE DE LA(S) EMPRESA(S) U ORGANISMOS DONDE TRABAJA 5 SI ES VARIACION MARQUE X EN EL MES QUE CORRESPONDA 6 AÑO GRAVABLE
a. Alfierro S.A. c. 0 MAR JUN. SEP. DIC.
b. 0 d. 0 XXX 0 0 0 2009
A- ESTIMACION DE LAS REMUNERACIONES POR PERCIBIR EN EL AÑO GRAVABLE

INCLUYA: SUELDOS, SALARIOS, PRIMAS DE TRANSPORTE, DE RESIDENCIA, GASTOS DE ALIMENTACION, HORAS EXTRAS, BONO VACACIONAL, DE ESTÍMULO, PAGOS ESPECIALES, COMISIONES POR VENTA BAJO RELACIÓN DE DEPENDENCIA, PENSIONES DISTINTAS A JUBILACIONES O
SIMILARES, UTILIDADES, AGUINALDOS, OBVENCIONES Y OTROS DIFERENTES A VIÁTICOS QUE ESTIME DEVENGAR EN EL AÑO GRAVABLE

a) CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO: c) CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

Bs. 35,100 Bs. 0


b) CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO: d) CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

Bs. 0 Bs. 0
TOTAL QUE ESTIMA PERCIBIR (a+............+d) A 35,100
B- CONVERSION DE LAS REMUNERACIONES ESTIMADAS EN (A) A UNIDADES TRIBUTARIAS (U.T.)

TOTAL REMUNERACIONES ESTIMADAS EN (A) VALOR U.T PARA AL AÑO GRAVABLE

Bs. 35,100 : 55.000 = B 638


C- DESGRAVAMENES QUE ESTIMA PAGARA EN EL AÑO GRAVABLE (NO LLENE ESTE CUADRO NI EL CUADRO D, SI OPTA POR EL DESGRAVAMEN UNICO DE 774 U.T. VER CUADRO E.

BOLIVARES

CONCEPTOS (CIFRAS ENTERAS)

1 INSTITUTOS DOCENTES POR LA EDUCACION DEL CONTRIBUYEMTE Y DESCENDIENTES NO MAYORES DE 25 AÑOS 0


2 PRIMAS DE SEGURO, DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD 0
3 SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS Y DE HOSPITALIZACION (INCLUYE CARGA FAMILIAR) 0
4 INTERESES PARA LA ADQUISICION DE LA VIVIENDA PRINCIPAL O DE LO PAGADO POR ALQUILER DE LA VIVIENDA QUE LE SIRVE DE

ASIENTO PERMANENTE DEL HOGAR 0


TOTAL DESGRAVAMENES (SUMA DE 1 + ..........+ 4) C 0
D- CONVERSION DE LOS DESGRAVAMENES ESTIMADOS EN (C) A UNIDADES TRIBUTARIAS (U.T.)

TOTAL DESGRAVAMENES ESTIMADOS EN (C) VALOR U.T PARA AL AÑO GRAVABLE

Bs. 0 : 55.000 = D 0
E- DESGRAVAMEN UNICO (NO CONSIDERE OTRO DESGRAVAMEN)

1 MONTO FIJO DEL DESGRAVAMEN (ART. 62 - LEY) E 774


F- DETERMINACION DE LA RENTA GRAVABLE

REMUNERACIONES DETERMINADAS EN (B) DESGRAVAMENES DETERMINADOS EN (D) O EN (E) RENTA GRAVABLE

Bs. 638 U.T. - 774 U.T = F -136


NOTA: SI EL MONTO RESULTANTE EN (F) ES NEGATIVO, FIRME EL FORMULARIO Y ENTRÉGUELO A SU AGENTE DE RETENCION

G- CALCULO DEL IMPUESTO ESTIMADO PARA EL AÑO GRAVABLE:

NOTA: PARA ESTE FIN, BUSQUE EN LA TABLA LA FRACCION DE ENRIQUECIMIENTO DONDE SE UBIQUE EL MONTO DE LA CASILLA (F), MULTIPLIQUE ESTE POR EL PORCENTAJE

QUE CORRESPONDA Y RESTE EL SUSTRAENDO RESPECTIVO Y ESCRIBA DE SEGUIDA EL RESULTADO.

TOTAL DEL IMPUESTO DEL AÑO GRAVABLE G -8

H- REBAJAS AL IMPUESTO DETERMINADO EN (G) (EXPRESADAS EN UNIDADES TRIBUTARIAS (U.T.))

1 REBAJA PERSONAL (ART. 63 - LEY) 10 UT

2 CARGA FAMILIAR (VER INSTRUCTIVO): CANTIDAD 4 X 10 U.T. = 40 UT

3 IMPUESTOS RETENIDOS DE MAS, EN AÑOS ANTERIORES VALOR U.T.

Bs. 0 : 46.000 = 0 UT

TOTAL REBAJAS (1 + 2 + 3) H 50
I- IMPUESTO (ESTIMADO) A RETENER EN EL AÑO GRAVABLE (G) - (H) = I -58
J- PORCENTAJE DE RETENCION INICIAL

CALCULE EL PORCENTAJE INICIAL DE RETENCION APLICABLE SOBRE CADA PAGO O ABONO EN CUENTA QUE LE EFECTUEN EN EL AÑO GRAVABLE, MEDIANTE LA SIGUIENTE EXPRESION:

J % = TOTAL CASILLA (I) X 100 = -58 UT X 100 = -9.11 %


TOTAL CASILLA (B) 638 UT

EN CASO DE PRESENTAR VARIACION EN LOS DATOS DETERMINANTES DEL PORCENTAJE INICIAL (J), CALCULE EL NUEVO PORCENTAJE APLICABLE POR EL RESTO DEL AÑO GRAVABLE, EN EL CUADRO (K).

K- PORCENTAJE POR VARIACION EN LOS DATOS APLICABLE POR EL RESTO DEL AÑO GRAVABLE.

EN CASO DE VARIACION DE LOS DATOS, INDIQUE A CONTINUACION LA SIGUIENTE INFORMACION:

1 TOTAL DEL IMPUESTO QUE LE HAN RETENIDO HASTA LA FECHA .................................................................................................................................................................................................... (1) 0
2 TOTAL REMUNERACIONES PERCIBIDAS HASTA LA FECHA .......................................................................................................................................................................................................... (2) 0
DETERMINACION DEL PORCENTAJE:

K % = TOTAL (I) X VALOR U.T. - TOTAL (1) X 100 = -58 X 55 0 X 100 = -9.11%
TOTAL (A) - TOTAL (2) 35,100 0

L- CONTRIBUYENTE O SU REPRESENTANTE: CONSTANCIA DE ENTREGA DE LA M- CONSTANCIA DE RECEPCION Y VERIFICACION DE INFORMACION POR EL AGENTE DE RETENCION
DETERMINACION DEL PORCENTAJE DE RETENCION AL AGENTE DE RETENCION

LUGAR FECHA FIRMA DEL CONTRIBUYENTE LUGAR FECHA FIRMA