LIQUIDOS BIOLÓGICOS

LIQUIDO PLEURAL
cluyendo azoemia con tiempo de coagulación anormal. Se deben tomar múltiples muestras ya que la siembra pleural suele no ser homogénea. El diagnóstico es de 60% para los procesos malignos El espacio pleural contiene normalmente entre 7-14ml de líquido pleural. Un incremento en su formación puede deberse a un aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica determinando un trasudado, o a una alteración de la permeabilidad vascular, implante de células malignas en la pleura y/o bloqueo del drenaje linfático determinando un exudado. Si en una Rx de tórax en decúbito lateral, el derrame excede los 10mm de altura, puede realizarse una toracocentesis diagnóstica. La toracocentesis puede ser realizada en forma diagnóstica o terapéutica. La toracocentesis hace diagnóstico en el 75% de los casos, y aún cuando no haga el diagnóstico ayuda a excluir otros diagnósticos importantes como el empiema. Contraindicaciones: Contraindicaciones absolutas: No hay Contraindicaciones relativas: diátesis hemorrágica, anticoagulación, escaso volumen, ventilación mecánica, evaluando el riesgo-beneficio. Técnica: Explicar el procedimiento al paciente y firmar el consentimiento informado. 1. Aunque raramente se necesita medicación para el dolor, a veces se puede aplicar un narcótico si se presenta tos espasmódica o incontrolable y 1 mg de atropina subcutánea para prevenir un episodio vasovagal. 2. Preparar los materiales. 3. Con el paciente sentado y los brazos en su sitio, se traza una marca en el vértice de la escápula, donde se va a realizar la punción. Corresponde al 8° espacio intercostal, que debe ser el más inferior punzado, a no ser que se haya determinado previamente por ecografía, procedimiento que es aconsejado. 4. Cuando sea posible, colocar al paciente en una posición cómoda, sentado y apoyado sobre el borde de la cama. Los brazos del paciente deben estar cruzados por delante, para elevar la escápula. 5. Percutir la parte posterior del tórax para determinar el punto más alto del derrame. Punzar el espacio intercostal debajo de ese punto, en la línea axilar posterior, que suele corresponder con el 8° espacio intercostal. Si está por debajo, se puede usar la ecografía para determinar el nivel del derrame y el del diafragma. 6. Marcar con la uña el borde superior de la costilla inferior en la línea axilar posterior en el espacio elegido. (el borde inferior de cada costilla debe ser evitada porque contiene paquete vasculonervioso intercostal.) 7. Limpiar la zona con solución antiséptica y dejar secar. 8. Manipular todas las jeringas en forma estéril. 9. Excepto la infiltración del anestésico (lidocaína al 2%), el procedimiento no deberá molestar al paciente. Anestesiar piel y tejidos profundos. Aspirar siempre antes de la instilación, para asegurarse que la aguja no encuentre un vaso o el espacio pleural. Tener y de 75% para la TBC.

La toracocentesis diagnóstica requiere 30-50ml. Como regla el descubrimiento de un nuevo derrame debe ser punzado La toracocentesis terapéutica consiste en el drenaje de grandes cantidades de líquido pleural. Este no puede ser mayor a 1.000-1.500 ml por vez porque se puede ocasionar edema a nivel del parénquima pulmonar. Las complicaciones incluyen: dolor, sangrado, neumotórax, infección, punción del bazo o hígado. Con la toracocentesis terapéutica hasta un 50% de los pacientes experimentan una caída temporaria de la PaO2 de 20mmHg. La biopsia pleural está indicada para evaluación de exudados sin diagnóstico etiológico, particularmente aquellos con predominio linfocítico, en los que se sospeche TBC o malignidad. El procedimiento se realiza bajo anestesia local usando aguja de Cope o Abrams. Contraindicaciones: derrame pequeño o loculado, paciente no cooperador, anticoagulación o diátesis hemorrágica in-

parasitaria Neoplasias:mesotelioma. absceso subfrenico.Se pasa el contenido de la jeringa a los tubos para posterior procesamiento para: Ph y LDH de líquido pleural y plasma en jeringa heparinizada. 12. hongos y TBC. Se presiona en el lugar de punción y se coloca un apósito adhesivo. tos. Complicaciones: neumotórax (EPOC 42% NO EPOC 18%). Cuando el líquido pleural pasa a través de la jeringa se inmoviliza la aguja mediante la colocación de una pinza en el lugar de entrada en la piel. Se avanza lentamente a través de los tejidos subcutáneos y la pleura hasta que se aspira a través de la jeringa. TBC.5 2.Cuando se ha finalizado la toracocentesis se retira la aguja. Tubos estériles para cultivos de aerobios. 11. El líquido se aspira rápidamente y se pasa al la bolsa colectora girando la llave de tres pasos. metastasis Enf del tejido conectivo (LES. Para realizar toracocentesis terapéutica se utiliza un catéter 16 conectado a una llave de tres vías. Para extraer líquido pleural con éxito y mínimas complicaciones cuando está loculado se debe efectuar ésta mediante control con TAC o ecográfico. viral. Fisicoquímico en tubo lila (EDTA). disnea. libros virtuales intramed Frascos para anaerobios. Colocada una jeringa de 20-50ml en la llave de tres pasos se abre la válvula para aspirar. hipotensión. etc) Gastrintestinales:pancreatitis. Relación proteínas líquido pleural / plasma > 0. Relación LDH líquido pleural / plasma > 0. Para almacenar el líquido para citología. Esto evita los movimientos de la aguja en el espacio pleural.cuidado de no introducir anestésico en el espacio pleural ya que es bactericida para algunos microorganismos como el Mycobacterium tuberculosis. 10. hemorragia.etc Quilotórax Hemotorax Sme de Meigs 2 . hematoma subcutáneo. Los trasudados no presentan ninguno de estos parámetros CAUSAS DE DERRAME PLEURAL TRASUDADO Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sindrome nefrotico Hipoalbuminemia Dialisis peritoneal Atelectasia (aguda) Obstrucción de la cava superior EXUDADO Infeccioso: bacteriana. 13. y edema pulmonar por reexpansión. recuento celular o Rc estrogénicos se añaden 10. Tubo rojo para otras determinaciones. hemoneumotórax. hasta que se obtenga una buena posición. AR. Otras: dolor. reposicionar al paciente pero no al catéter. ansiedad.6 3. Si el líquido no aparece en la jeringa.000 unidades de heparina a la bolsa colectora. Diferenciación entre exudado y trasudado Criterios de Light: 1.micotica. LDH líquido pleural > 200 Con uno solo de estos criterios se considera al líquido pleural como exudado. Se introduce una aguja en el trayecto anestesiado. Citología en jeringa heparinizada. Se debe efectuar una Rx de tórax post punción en espiración para descartar la presencia de neumotórax.

tubo de tórax mas tromboliticos ATB Tubo de avenamiento pleural ATB No se realiza toracocentesis ATB Tratamiento 3 . proceso agudo en resolución. amilasa. reumatoideo. Glucosa <60m / dl: infeccioso.20: empiema. colesterol. Recuento celular con predominio mononuclear: neoplasia. malignos. Clasificación de Light para los derrames pleurales paraneumónicos y empiemas Clase 1 2 Categoria Características del derrame pleural Derrame pleural no significativo < 10 mm de grosor en Rx en decúbito lateral Derrame paraneumonico típico >10 mm en Rx en decúbito lateral glu > 40 mg/dl ph > 7. ATB Toracocentesis seriadas Si esta loculado. reumatoideo). sin loculaciones Igual que clase 4 pero multiloculado Pus franco ATB Tomboliticos vía tubo de tórax ATB Tubo de avenamiento pleural grueso Decorticación si hay cavitacion a los 7 días 7 Empiema complejo Igual que 6 pero multiloculado ATB Tubo de avenamiento Tromboliticos Decorticación. infarto pulmonar. urinotorax. ruptura esofágica.00-7.Pruebas útiles para determinar la etiología del derrame pleural Bioquímica: ph. reumatoidea. malig- derrame neoplásico presenta una citología + en la primera muestra. triglicéridos (TAG).20 Gram y cultivos negativos 3 Derrame paraneumonico complicado limite 4 Derrame paraneumonico complicado simple 5 6 Derrame paraneumonico complicado complejo Empiema simple Ph 7. Amilasa > 200U/dl: pancreatitis. proteínas totales. Hemotórax (Hto >20%): trauma. TBC. Quiloso (TAG >110mg /dl): ruptura del conducto torácico (linfoma. 65% en la segunda. 70% en la tercera. los resultados aumentan a 81%. Si se añade la biopsia. diferencial Microbiología: a) Gram y BAAR b) cultivos para aerobios y anaerobios c) cultivos para hongos y BAAR e) Ag para Cryptococus Serología: factor reumatoideo. células LE: enfermedades del tejido conectivo. tuberculosis. TBC. ruptura esofágica. lupus. Recuento celular con predominio PMN: paraneumónico. pleuritis tuberculosa. tuberculoso. Biopsia +: malignos. LDH. lupus. malignos. glucosa. cirugía torácica. reumatoideo.00 y/o glu <40mg/dl y/o cultivos o gram positivos Sin pus franca. Citología: El 59% de los pacientes en los que se comprueba Ph < 7. trauma). complemento Patología:citología. receptores de estrógenos nos. toracoscopia o cgia a cielo abierto. TBC incipiente. Factor reumatoideo. hematológicas. Hematología: recuento celular. Correlación entre los hallazgos en el líquido pleural y enfermedad Seudoquiloso (aumento del colesterol): derrames crónicos (ej.20 y/o LDH > 1000 Glu > 40 mg/dl Gram y cultivos negativos Ph <7. anticuerpo antinuclear. ruptura de embarazo ectópico. Complemento (disminuido): lupus. ruptura esofágica.

Gradiente de albúmina Es el parámetro de elección para clasificar la ascitis Gradiente de albúmina= alb en plas. en la línea medioclavicular izquierda y por debajo del ombligo. Se puede usar en cualquier situación clínica donde el análisis de una muestra de líquido peritoneal pueda ser útil en la aproximación diagnóstica y guía del tratamiento.1g% Carcinomatosis peritoneal Inflamación peritoneal (TBC. El cuadrante inferior izquierdo de la pared abdominal es preferible al derecho para la paracentesis abdominal. Budd-Chiari Cardiopatías Mixedema Hemodiálisis con sobrecarga hídrica Gradiente de albúmina < 1. El sitio preferido es el abdominal inferolateral al músculo recto abdominal. entonces el punto de entrada se localiza lateral al músculo recto abdominal en la línea medioclavicular Si se sospecha que la ascitis está loculada debido a cirugía previa o peritonitis. (g/dl) – alb LA (g/dl) Gradiente de albúmina > 1. Menos frecuentes: la perforación intestinal o de la vejiga. Como intervención terapéutica la paracentesis abdominal se realiza generalmente para drenar ascitis a tensión o refractaria. debido a que en los pacientes críticos puede haber distensión cecal. por lo que se debe efectuar en el abdomen superior. serositis) Ruptura de víscera hueca Sme.1g%= hipertensión portal Hepatopatía crónica Metástasis hepática Enfermedad venooclusiva Técnica: Antes de iniciar la paracentesis abdominal se evacuará la vejiga y se deberá corregir cualquier coagulopatía y trombocitopenia.Recuento celular Una cirugía previa en el abdomen inferior. Sme. puede dificultar la paracentesis. Puede ser paliativa para la disminución del dolor abdominal por distensión abdominal o mejorar la función pulmonar.Citología (jeringa con heparina) Criterios de empiema pleural: piocitos presentes Gérmenes presentes en el directo o cultivo Ph<7 Glu<40mg/dl LDH>1000 Complicaciones: Las más frecuentes son el sangrado y la fuga persistente de ascitis. Recuento > 250 células PMN / mm3 = PBE (especificidad 86%) Recuento > 500 células PMN / mm3 = PBE (especificidad 91%) LIQUIDO SINOVIAL 4 Albúmina (tubo rojo) El líquido sinovial es un dializado del plasma sanguíneo en el . entonces la paracentesis abdominal debe realizarse bajo control ecográfico. nefrótico 2. En pacientes con cirrosis con colaterales venosas abdominales visibles se debe evitar punzarlas. debido a que permite un mejor movimiento dilibros virtuales intramed afragmático. alteraciones en la hemodinámica renal o sistémica en aquellos pacientes en los que se drenan grandes volúmenes de ascitis sin la adecuada reposición con oncóticos parenterales LIQUIDO ASCITICO La paracentesis abdominal diagnóstica se realiza generalmente para determinar la etiología exacta de la ascitis o si existe infección. 1. como una peritonitis bacteriana espontánea PBE. Se toman muestras para: Fisicoquímico (tubo lila) Directo y cultivo (10ml en frasco de hemocultivo) El recuento celular del líquido ascítico permite hacer recuento de peritonitis bacteriana espontánea.

El punto de entrada en la piel es en la línea media entre las 5 . con análisis del líquido sinovial. los cuales son extremadamente raros Características normalesdel líquido sinovial: Ph: Leucocitos/ml: PMN: Linfocitos: Monocitos: Plasmocitos: Cel. un glucosaminglicano de alto peso molecular responsable de la viscosidad de la sinovia. hasta un máximo de 4 ml.de revestimiento sinovial: Proteínas gr/dl: Albúmina: Globulinas: Hialuronato gr/dl: 7. de esta manera se anestesian los ligamentos y músculos interespinosos.3 Líquido Articulares No inflamatório Color Claridad Recuento Cel. útiles en el tratamiento de algunas artritis inflamatorias y no inflamatorias.000 > 50% AR Reiters Gota Psoriasica Viral Purulento Amarillo-verde Opaco > 50.4 13-180 0-25% 0-78% 0-71% 0-26% 0-12% 1. Las contraindicaciones absolutas son la infección local de la piel de la zona. realizar: Fondo de ojo TAC de cerebro sin contraste del pecho o sentado junto a la cama. La artrocentesis se realiza con dos propósitos: el diagnóstico y el terapéutico. Se realiza frecuentemente en casos de monoartritis aguda y oligoartritis para descartar una artritis séptica. % de PMN Ejemplos Amarillo Transparente < 2000 < 25% Osteortritis Trauma Amiloidosis LES Esclerodermia Inflamatório Amarillo Traslúcido 2000-50. Por lo tanto aquellos pacientes con una monoartritis o una oligoartritis de reciente comienzo necesitan una artrocentesis rápida.3 56-63 37-44 0. La principal indicación para la artrocentesis es ayudar a la evaluación de la artritis de causa desconocida. En una articulación séptica se requieren aspiraciones seriadas para extraer líquido purulento o inflamatorio acumulado.2-1.3-7. La artrocentesis terapéutica tiene indicación en la artritis séptica. Esto permite una monitorización del recuento de leucocitos.000 > 75% Bateriano TBC AR (raro) Reiter´s (raro) Psuedogota T r a u m a H e m o f i l i a Tumor Hemorrágico Rojo Opaco L IQUIDO CEFALORRAQUIDEO Técnica de la punción lumbar: Colocar al paciente en decúbito lateral con las rodillas cerca Antes de realizar una puncion lumbar descartar hipertensión endocraneana. Muchos tipos de artritis inflamatoria simulan una artritis séptica.cual los sinoviocitos segregan hialuronato. u otros tejidos periarticulares o una coagulopatía severa Las complicaciones más importantes son la infección y el sangrado iatrogénico. Inyectar el anestésico local en forma subcutánea y luego 4 cm a través de la piel. También se puede utilizar para inyectar preparados corticoideos de larga acción en el espacio articular. tinción de Gram y cultivos para valorar la respuesta al tratamiento y para conseguir un drenaje completo del espacio cerrado. La articulación normal de la rodilla (la más grande del cuerpo) contiene solo algunas gotas. con el cuerpo hacia adelante sobre una mesa.

coagulopatía e infección del sitio de punción. La profundidad variará desde unos 2. y termina a los 3-5días. Guillain Barre Cristal de roca Turbio Claro o turbio Claro o turbio Claro Xantocrómico Claro Cel/mm3 0-5 ++ + + + + 0-5 Diferencial MN PMN Linfocitos Linfocitos Linfocitos PMN/MN MN g. a nivel de las crestas ilíacas. Las indicaciones más comunes son la sospecha de meningitis y la hemorragia subaracnoidea.apófisis espinosas de L3-4. Durante las primeras 72hr. Tratamiento: reposo en cama. La sensación al atravesar los ligamentos hacia el espacio epidural y la duramadre es clara. Complicaciones: hemorragia. Determinaciones básicas: fisicoquímico (tubo lila)-glucemia Gram y cultivos Tinta china (sospecha criptococosis) Citología (sospecha tumoral) Una punción lumbar no debe ser realizada en aquellos pacientes que tienen masa cerebral focal ocasionando un aumento de la presión endocraneana. Una vez que la aguja se halla en el espacio intradural. infecciosa. También como herramienta diagnóstica en muchas enfermedades. lesión neurovascular. su bisel se reorienta apuntando hacia arriba para conseguir el flujo de LCR. cefalea postpunción (complicación más frecuente. hidrocefalia no comunicante.5cm en pacientes muy jóvenes hasta 10cm en adultos obesos. La aguja se deberá orientar unos 30° rostral con respecto a la piel y virtualmente apuntando hacia el ombligo. rojos 0 0 0 0 0 (si herpes +) ++ 0 Proteínas dl ++ + ++ N+ + + < 40 mg/dl N < 40 mg/dl N N (temprano) N Glucosa <40 mg/ > 2/3 plasma 6 . hidratación adecuada y analgésicos) Otras complicaciones: pérdida auditiva reversible. Características del líquido cefalorraquídeo Aspecto Normal Bacteriano libros virtuales intramed Viral Fúngica y TBC Encefalitis Viral HSA Sme. El bisel de la aguja debe estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o de la columna.