LIQUIDOS BIOLÓGICOS

LIQUIDO PLEURAL
cluyendo azoemia con tiempo de coagulación anormal. Se deben tomar múltiples muestras ya que la siembra pleural suele no ser homogénea. El diagnóstico es de 60% para los procesos malignos El espacio pleural contiene normalmente entre 7-14ml de líquido pleural. Un incremento en su formación puede deberse a un aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica determinando un trasudado, o a una alteración de la permeabilidad vascular, implante de células malignas en la pleura y/o bloqueo del drenaje linfático determinando un exudado. Si en una Rx de tórax en decúbito lateral, el derrame excede los 10mm de altura, puede realizarse una toracocentesis diagnóstica. La toracocentesis puede ser realizada en forma diagnóstica o terapéutica. La toracocentesis hace diagnóstico en el 75% de los casos, y aún cuando no haga el diagnóstico ayuda a excluir otros diagnósticos importantes como el empiema. Contraindicaciones: Contraindicaciones absolutas: No hay Contraindicaciones relativas: diátesis hemorrágica, anticoagulación, escaso volumen, ventilación mecánica, evaluando el riesgo-beneficio. Técnica: Explicar el procedimiento al paciente y firmar el consentimiento informado. 1. Aunque raramente se necesita medicación para el dolor, a veces se puede aplicar un narcótico si se presenta tos espasmódica o incontrolable y 1 mg de atropina subcutánea para prevenir un episodio vasovagal. 2. Preparar los materiales. 3. Con el paciente sentado y los brazos en su sitio, se traza una marca en el vértice de la escápula, donde se va a realizar la punción. Corresponde al 8° espacio intercostal, que debe ser el más inferior punzado, a no ser que se haya determinado previamente por ecografía, procedimiento que es aconsejado. 4. Cuando sea posible, colocar al paciente en una posición cómoda, sentado y apoyado sobre el borde de la cama. Los brazos del paciente deben estar cruzados por delante, para elevar la escápula. 5. Percutir la parte posterior del tórax para determinar el punto más alto del derrame. Punzar el espacio intercostal debajo de ese punto, en la línea axilar posterior, que suele corresponder con el 8° espacio intercostal. Si está por debajo, se puede usar la ecografía para determinar el nivel del derrame y el del diafragma. 6. Marcar con la uña el borde superior de la costilla inferior en la línea axilar posterior en el espacio elegido. (el borde inferior de cada costilla debe ser evitada porque contiene paquete vasculonervioso intercostal.) 7. Limpiar la zona con solución antiséptica y dejar secar. 8. Manipular todas las jeringas en forma estéril. 9. Excepto la infiltración del anestésico (lidocaína al 2%), el procedimiento no deberá molestar al paciente. Anestesiar piel y tejidos profundos. Aspirar siempre antes de la instilación, para asegurarse que la aguja no encuentre un vaso o el espacio pleural. Tener y de 75% para la TBC.

La toracocentesis diagnóstica requiere 30-50ml. Como regla el descubrimiento de un nuevo derrame debe ser punzado La toracocentesis terapéutica consiste en el drenaje de grandes cantidades de líquido pleural. Este no puede ser mayor a 1.000-1.500 ml por vez porque se puede ocasionar edema a nivel del parénquima pulmonar. Las complicaciones incluyen: dolor, sangrado, neumotórax, infección, punción del bazo o hígado. Con la toracocentesis terapéutica hasta un 50% de los pacientes experimentan una caída temporaria de la PaO2 de 20mmHg. La biopsia pleural está indicada para evaluación de exudados sin diagnóstico etiológico, particularmente aquellos con predominio linfocítico, en los que se sospeche TBC o malignidad. El procedimiento se realiza bajo anestesia local usando aguja de Cope o Abrams. Contraindicaciones: derrame pequeño o loculado, paciente no cooperador, anticoagulación o diátesis hemorrágica in-

11. tos. Relación LDH líquido pleural / plasma > 0. reposicionar al paciente pero no al catéter.Se pasa el contenido de la jeringa a los tubos para posterior procesamiento para: Ph y LDH de líquido pleural y plasma en jeringa heparinizada. El líquido se aspira rápidamente y se pasa al la bolsa colectora girando la llave de tres pasos.micotica. Se avanza lentamente a través de los tejidos subcutáneos y la pleura hasta que se aspira a través de la jeringa. Otras: dolor. hemorragia. 10. disnea. metastasis Enf del tejido conectivo (LES. Esto evita los movimientos de la aguja en el espacio pleural. Tubo rojo para otras determinaciones.5 2. Para extraer líquido pleural con éxito y mínimas complicaciones cuando está loculado se debe efectuar ésta mediante control con TAC o ecográfico.000 unidades de heparina a la bolsa colectora. hasta que se obtenga una buena posición. ansiedad. absceso subfrenico. Los trasudados no presentan ninguno de estos parámetros CAUSAS DE DERRAME PLEURAL TRASUDADO Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sindrome nefrotico Hipoalbuminemia Dialisis peritoneal Atelectasia (aguda) Obstrucción de la cava superior EXUDADO Infeccioso: bacteriana.parasitaria Neoplasias:mesotelioma. Para realizar toracocentesis terapéutica se utiliza un catéter 16 conectado a una llave de tres vías. AR. 13. Citología en jeringa heparinizada. Diferenciación entre exudado y trasudado Criterios de Light: 1. Tubos estériles para cultivos de aerobios. hematoma subcutáneo. Para almacenar el líquido para citología. libros virtuales intramed Frascos para anaerobios. TBC. Colocada una jeringa de 20-50ml en la llave de tres pasos se abre la válvula para aspirar. recuento celular o Rc estrogénicos se añaden 10.Cuando se ha finalizado la toracocentesis se retira la aguja. y edema pulmonar por reexpansión. Se presiona en el lugar de punción y se coloca un apósito adhesivo. 12. hipotensión. LDH líquido pleural > 200 Con uno solo de estos criterios se considera al líquido pleural como exudado. Se debe efectuar una Rx de tórax post punción en espiración para descartar la presencia de neumotórax. etc) Gastrintestinales:pancreatitis. hongos y TBC.etc Quilotórax Hemotorax Sme de Meigs 2 . hemoneumotórax. Fisicoquímico en tubo lila (EDTA). Cuando el líquido pleural pasa a través de la jeringa se inmoviliza la aguja mediante la colocación de una pinza en el lugar de entrada en la piel. viral. Si el líquido no aparece en la jeringa. Complicaciones: neumotórax (EPOC 42% NO EPOC 18%). Relación proteínas líquido pleural / plasma > 0.6 3.cuidado de no introducir anestésico en el espacio pleural ya que es bactericida para algunos microorganismos como el Mycobacterium tuberculosis. Se introduce una aguja en el trayecto anestesiado.

tuberculosis. Hematología: recuento celular. lupus. ruptura esofágica. colesterol. toracoscopia o cgia a cielo abierto.00 y/o glu <40mg/dl y/o cultivos o gram positivos Sin pus franca. ruptura esofágica. lupus. anticuerpo antinuclear. reumatoidea. cirugía torácica.20: empiema. Biopsia +: malignos. TBC. Recuento celular con predominio PMN: paraneumónico. Quiloso (TAG >110mg /dl): ruptura del conducto torácico (linfoma.Pruebas útiles para determinar la etiología del derrame pleural Bioquímica: ph.20 y/o LDH > 1000 Glu > 40 mg/dl Gram y cultivos negativos Ph <7. proceso agudo en resolución. malignos. TBC incipiente. los resultados aumentan a 81%. reumatoideo). triglicéridos (TAG). 65% en la segunda. Citología: El 59% de los pacientes en los que se comprueba Ph < 7. ruptura de embarazo ectópico. reumatoideo. malig- derrame neoplásico presenta una citología + en la primera muestra.20 Gram y cultivos negativos 3 Derrame paraneumonico complicado limite 4 Derrame paraneumonico complicado simple 5 6 Derrame paraneumonico complicado complejo Empiema simple Ph 7. ATB Toracocentesis seriadas Si esta loculado. Glucosa <60m / dl: infeccioso. proteínas totales. reumatoideo. sin loculaciones Igual que clase 4 pero multiloculado Pus franco ATB Tomboliticos vía tubo de tórax ATB Tubo de avenamiento pleural grueso Decorticación si hay cavitacion a los 7 días 7 Empiema complejo Igual que 6 pero multiloculado ATB Tubo de avenamiento Tromboliticos Decorticación. trauma). infarto pulmonar. pleuritis tuberculosa. Clasificación de Light para los derrames pleurales paraneumónicos y empiemas Clase 1 2 Categoria Características del derrame pleural Derrame pleural no significativo < 10 mm de grosor en Rx en decúbito lateral Derrame paraneumonico típico >10 mm en Rx en decúbito lateral glu > 40 mg/dl ph > 7. ruptura esofágica. amilasa. Factor reumatoideo. 70% en la tercera. hematológicas. Amilasa > 200U/dl: pancreatitis. Si se añade la biopsia. LDH. Recuento celular con predominio mononuclear: neoplasia. diferencial Microbiología: a) Gram y BAAR b) cultivos para aerobios y anaerobios c) cultivos para hongos y BAAR e) Ag para Cryptococus Serología: factor reumatoideo. malignos. células LE: enfermedades del tejido conectivo. Hemotórax (Hto >20%): trauma. Complemento (disminuido): lupus. complemento Patología:citología. tubo de tórax mas tromboliticos ATB Tubo de avenamiento pleural ATB No se realiza toracocentesis ATB Tratamiento 3 .00-7. urinotorax. glucosa. Correlación entre los hallazgos en el líquido pleural y enfermedad Seudoquiloso (aumento del colesterol): derrames crónicos (ej. receptores de estrógenos nos. tuberculoso. TBC.

nefrótico 2. debido a que permite un mejor movimiento dilibros virtuales intramed afragmático. serositis) Ruptura de víscera hueca Sme. Sme. Recuento > 250 células PMN / mm3 = PBE (especificidad 86%) Recuento > 500 células PMN / mm3 = PBE (especificidad 91%) LIQUIDO SINOVIAL 4 Albúmina (tubo rojo) El líquido sinovial es un dializado del plasma sanguíneo en el . en la línea medioclavicular izquierda y por debajo del ombligo. Como intervención terapéutica la paracentesis abdominal se realiza generalmente para drenar ascitis a tensión o refractaria. entonces la paracentesis abdominal debe realizarse bajo control ecográfico. como una peritonitis bacteriana espontánea PBE.Gradiente de albúmina Es el parámetro de elección para clasificar la ascitis Gradiente de albúmina= alb en plas. puede dificultar la paracentesis.Recuento celular Una cirugía previa en el abdomen inferior.1g% Carcinomatosis peritoneal Inflamación peritoneal (TBC. Se toman muestras para: Fisicoquímico (tubo lila) Directo y cultivo (10ml en frasco de hemocultivo) El recuento celular del líquido ascítico permite hacer recuento de peritonitis bacteriana espontánea. En pacientes con cirrosis con colaterales venosas abdominales visibles se debe evitar punzarlas. Se puede usar en cualquier situación clínica donde el análisis de una muestra de líquido peritoneal pueda ser útil en la aproximación diagnóstica y guía del tratamiento.1g%= hipertensión portal Hepatopatía crónica Metástasis hepática Enfermedad venooclusiva Técnica: Antes de iniciar la paracentesis abdominal se evacuará la vejiga y se deberá corregir cualquier coagulopatía y trombocitopenia.Citología (jeringa con heparina) Criterios de empiema pleural: piocitos presentes Gérmenes presentes en el directo o cultivo Ph<7 Glu<40mg/dl LDH>1000 Complicaciones: Las más frecuentes son el sangrado y la fuga persistente de ascitis. alteraciones en la hemodinámica renal o sistémica en aquellos pacientes en los que se drenan grandes volúmenes de ascitis sin la adecuada reposición con oncóticos parenterales LIQUIDO ASCITICO La paracentesis abdominal diagnóstica se realiza generalmente para determinar la etiología exacta de la ascitis o si existe infección. El sitio preferido es el abdominal inferolateral al músculo recto abdominal. (g/dl) – alb LA (g/dl) Gradiente de albúmina > 1. El cuadrante inferior izquierdo de la pared abdominal es preferible al derecho para la paracentesis abdominal. Puede ser paliativa para la disminución del dolor abdominal por distensión abdominal o mejorar la función pulmonar. 1. debido a que en los pacientes críticos puede haber distensión cecal. entonces el punto de entrada se localiza lateral al músculo recto abdominal en la línea medioclavicular Si se sospecha que la ascitis está loculada debido a cirugía previa o peritonitis. Budd-Chiari Cardiopatías Mixedema Hemodiálisis con sobrecarga hídrica Gradiente de albúmina < 1. por lo que se debe efectuar en el abdomen superior. Menos frecuentes: la perforación intestinal o de la vejiga.

los cuales son extremadamente raros Características normalesdel líquido sinovial: Ph: Leucocitos/ml: PMN: Linfocitos: Monocitos: Plasmocitos: Cel. Se realiza frecuentemente en casos de monoartritis aguda y oligoartritis para descartar una artritis séptica. u otros tejidos periarticulares o una coagulopatía severa Las complicaciones más importantes son la infección y el sangrado iatrogénico.000 > 50% AR Reiters Gota Psoriasica Viral Purulento Amarillo-verde Opaco > 50. % de PMN Ejemplos Amarillo Transparente < 2000 < 25% Osteortritis Trauma Amiloidosis LES Esclerodermia Inflamatório Amarillo Traslúcido 2000-50. un glucosaminglicano de alto peso molecular responsable de la viscosidad de la sinovia. útiles en el tratamiento de algunas artritis inflamatorias y no inflamatorias.cual los sinoviocitos segregan hialuronato. Esto permite una monitorización del recuento de leucocitos.4 13-180 0-25% 0-78% 0-71% 0-26% 0-12% 1. Las contraindicaciones absolutas son la infección local de la piel de la zona. En una articulación séptica se requieren aspiraciones seriadas para extraer líquido purulento o inflamatorio acumulado. Inyectar el anestésico local en forma subcutánea y luego 4 cm a través de la piel. Por lo tanto aquellos pacientes con una monoartritis o una oligoartritis de reciente comienzo necesitan una artrocentesis rápida. La artrocentesis terapéutica tiene indicación en la artritis séptica.de revestimiento sinovial: Proteínas gr/dl: Albúmina: Globulinas: Hialuronato gr/dl: 7.3 56-63 37-44 0. La articulación normal de la rodilla (la más grande del cuerpo) contiene solo algunas gotas.2-1. Muchos tipos de artritis inflamatoria simulan una artritis séptica. hasta un máximo de 4 ml.3 Líquido Articulares No inflamatório Color Claridad Recuento Cel. realizar: Fondo de ojo TAC de cerebro sin contraste del pecho o sentado junto a la cama. La principal indicación para la artrocentesis es ayudar a la evaluación de la artritis de causa desconocida. con el cuerpo hacia adelante sobre una mesa.000 > 75% Bateriano TBC AR (raro) Reiter´s (raro) Psuedogota T r a u m a H e m o f i l i a Tumor Hemorrágico Rojo Opaco L IQUIDO CEFALORRAQUIDEO Técnica de la punción lumbar: Colocar al paciente en decúbito lateral con las rodillas cerca Antes de realizar una puncion lumbar descartar hipertensión endocraneana. de esta manera se anestesian los ligamentos y músculos interespinosos. La artrocentesis se realiza con dos propósitos: el diagnóstico y el terapéutico. También se puede utilizar para inyectar preparados corticoideos de larga acción en el espacio articular. tinción de Gram y cultivos para valorar la respuesta al tratamiento y para conseguir un drenaje completo del espacio cerrado.3-7. con análisis del líquido sinovial. El punto de entrada en la piel es en la línea media entre las 5 .

La profundidad variará desde unos 2.apófisis espinosas de L3-4.5cm en pacientes muy jóvenes hasta 10cm en adultos obesos. cefalea postpunción (complicación más frecuente. Guillain Barre Cristal de roca Turbio Claro o turbio Claro o turbio Claro Xantocrómico Claro Cel/mm3 0-5 ++ + + + + 0-5 Diferencial MN PMN Linfocitos Linfocitos Linfocitos PMN/MN MN g. coagulopatía e infección del sitio de punción. lesión neurovascular. Una vez que la aguja se halla en el espacio intradural. Complicaciones: hemorragia. La aguja se deberá orientar unos 30° rostral con respecto a la piel y virtualmente apuntando hacia el ombligo. hidrocefalia no comunicante. El bisel de la aguja debe estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o de la columna. Determinaciones básicas: fisicoquímico (tubo lila)-glucemia Gram y cultivos Tinta china (sospecha criptococosis) Citología (sospecha tumoral) Una punción lumbar no debe ser realizada en aquellos pacientes que tienen masa cerebral focal ocasionando un aumento de la presión endocraneana. hidratación adecuada y analgésicos) Otras complicaciones: pérdida auditiva reversible. su bisel se reorienta apuntando hacia arriba para conseguir el flujo de LCR. También como herramienta diagnóstica en muchas enfermedades. rojos 0 0 0 0 0 (si herpes +) ++ 0 Proteínas dl ++ + ++ N+ + + < 40 mg/dl N < 40 mg/dl N N (temprano) N Glucosa <40 mg/ > 2/3 plasma 6 . Las indicaciones más comunes son la sospecha de meningitis y la hemorragia subaracnoidea. Tratamiento: reposo en cama. Durante las primeras 72hr. y termina a los 3-5días. Características del líquido cefalorraquídeo Aspecto Normal Bacteriano libros virtuales intramed Viral Fúngica y TBC Encefalitis Viral HSA Sme. infecciosa. La sensación al atravesar los ligamentos hacia el espacio epidural y la duramadre es clara. a nivel de las crestas ilíacas.

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