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SUMARIO

INTRODUCCIÓN 5

INJERTOS OSEOS EN BLOQUE 8
Fundamentos de la Técnica 9
Técnicas Quirúrgicas 10
Técnica del Onlay Bone Graf 10
Técnicas de Injertos Óseos Interposicionales 12
Zonas dadoras 14
Indicaciones 20
Complicaciones 20
Ventajas y desventajas de los injertos óseos en bloque 21

REGENERACIÓN OSEA GUIADA 22
Membranas 23
Membranas de Aumento No Reabsorbibles 23
Membranas de Aumento Reabsorbible ó Bioabsorbible 25
Consideraciones respecto de la creación de espacio 27
Principios biológicos de la técnica 28
Factores Quirúrgicos para lograr Resultados Predecibles 28
Materiales De Relleno 30
Tipo de Membranas 30

ELEVACIÓN DEL PISO DEL SENO MAXILAR 31
Fundamentos de la Técnica 32
Principios Biologicos Básicos 32
Tecnicas Quirúrgicas 33
Abordaje lateral 33
Abordaje crestal 35
Indicaciones de la elevación del seno maxilar 38
Criterios para el diagnóstico de la sinusitis maxilar 38
Materiales de Relleno del seno maxilar 39

DISTRACCION DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR 43
Fundamentos de la Técnica 43
Tecnica Quirúrgica 44
Indicaciones 46
Complicaciones Intraoperatorias y Postoperatorias 47
Contraindicaciones 48

INJERTOS OSEOS Y MATERIALES DE RELLENO 50
Criterios para que un injerto se considere ideal 54

CONCLUSIONES 55

BIBLIOGRAFÏA 56
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Los deficit de altura y ancho de la
cresta alveolar edéntula, tanto del
maxilar superior como de la mandi
bula, han sido resueltos de diversas
maneras, consiguiendo distintos gra
dos de aumento según el tipo de
defecto, tamaño del mismo y método
aplicado para su corrección.
En pequeños aumentos de cresta
ósea alveolar no expuesta a mucha
carga mecánica se utiliza con éxito
la técnica de Regeneración Osea
Guiada (ROG) usando membranas
solas ó con materiales de relleno.
Los materiales de relleno son tan
variados como: material autógeno,
hueso recolectado del mismo
individuo (Tinti
123
, Buser et al
25
)
material alógeno, hueso procedente
de otro individuo de la misma
especie ( Becker, et al
14-15
Nevins y
Melloning
86
, Shanaman,
107
Artzi Z
et al
8-9
) material xenógeno, hueso
proveniente de individuos de otra
especie (Wachtel et al
129
, Le Chanu
62
) y materiales aloplásticos, que
son de origen sintético como las
cerámicas bioactivas (Gross y
Strunz
43
) y resinas .(HTR)
En aumentos de grandes defectos ó
atrófias de cresta alveolar se han
aplicado los injertos óseos en
bloque, solos ó combinados con
membranas ( Chiapasco et al
32
.
Jun Young Cho
56
) existiendo
diversas técnicas para su
realización. La técnica del Onlay
Bone Graft (McGrath et al
85
, Buser,
et al
26-27
; Schliephake, et al
104
,
Palomero y Peña
93-94
).
Técnica interposicional o “sandwich”







con interposición de hueso autólogo
en bloque y particulado (Lustmann
y Lewinstein
67
Sanders y Cox
102
.
Stoelinga, et al
116
.
Otra ténica que fue puesta en
práctica y que sin embargo arrojó
unas pobres condiciones para la
implantacion fue la Visor osteotomy
( Mercier et al
74
) .En los casos en
que existen disarmonias verticales
ó sagitales interarcadas estaria
indicado el uso de osteotomías tipo
LeFort I con injertos autologos de
relleno.
Cuando tenemos grandes perdidas
de masa ósea ó perdida total del
hueso, por traumatismos ó cirugía
ablativa la técnica que está
adquiriendo importancia por los
buenos resultados obtenidos es la
de los injertos óseos micro
vascularizados (Bloom et al
18
)
La zona dadora depende fundamen
talmente de la cantidad de hueso
requerida y según su localización
puede clasificarse en intraoral ó
extraoral.
Se toman injertos localizados
intrabucalmente cuando no se
requiere una gran cantidad de
hueso, siendo las zonas dadoras
mas frecuentes, la región de la
sínfisis mentoniana (Chavrier C
31
,
Fukuda M
38
,; Misch. CM et al
77
),
rama mandibular, cuerpo mandi
bular (Misch. CM
78-79
) , region de la
tuberosidad del maxilar y las zonas
de trepanación preimplantarias.
Cuando el hueso necesario
rebasa las posibilidades de
recolectarlo intrabucalmente se




¡NTRODUCC¡ON
AUMENTO OSEO DE LA CRESTA ALVEOLAR
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recurre a zonas ubicadas extraoral
mente como ser región craneal
(Markowitz y Allen
68-70
, Donovan
MG et al
35
, Markowitz NR
69
, Arias
de Luxan JF
7
), la cresta iliaca (
Palomero y Peña
93-94
, Nystrom E,
et al
88
Mercier et al
74
). las costillas
(Sanders y Cox
102
,) peroné
(Bschorer y Schmelzle
24
)
La cresta ósea alveolar en la región
maxilar lateral tiene un comporta
miento reabsortivo muy particular ya
que puede perder altura no solo por
el vértice sino también por su base
mediante la neumatización del piso
del seno maxilar. Para el aumento
óseo de la base de la cresta en ésta
región maxilar se procede con
técnicas de elevación del piso del
seno maxilar. Existen dos técnicas
fundamentales según su abordaje:
técnica del abordaje crestal (Tatum
H
119
, Cosci y Luccioli
30
,) y de los
osteotomos (Summers
117-118
,
Horowitz
47
, Anitua
6
, Ballester
11
,
Saadoun y LeGall
100
). Tecnica del
abordaje lateral ( Boyne y James
20
.
Tatum H
120
.). El seno debe ser
rellenado (inlay) con diversos
materiales solos ó combinados
entre ambos.
Pueden usarse injertos óseos
autólogos particulados de cresta
iliaca (Boyne y James
20
; Block y
Kent
16
.; Watzek et al
130
), hueso de
rama ó coronoides mandibular
(Wood y Moore.
133
), particulado de
mentón (Jensen y Sindet-Pedersen
51
, Lundgren et al
66
), Boques de
hueso autologo de la zona
retromolar y de la sinfisis
mentoniana (Khoury F
60
.) tuberosi
dad del maxilar (Raghoebar, et al
98

Anitua Aldecoa
6
, Jovanovic y Hunt
53
).bloques de cresta iliaca (Tolman
DE
125
; Keller et al
59
) .




Los aloinjertos también se
han utilizado en ésta técnica solos
(Jensen et al
51-52
; Nishibori et al
87
.)
ó combinados, DFDB-fosfato
tricalcico (Misch.) DFDB y hueso
autólogo intrabucal (Jovanovic y
Hunt,)
Los xenoinjertos han sido
empleados como relleno en la
elevación del seno maxilar,
hidroxiapatita (BioOss) más hueso
autologo (Jovanovic y Hunt.).
Los materiales aloplásticos se han
aplicado también como relleno del
seno, la hidroxiapatita porosa en
particulas (Smiler y Holmes.
111
;
Smiler et al
113
) el sulfato de calcio
(Pecora et al
95
.).Cerámicas bio
activas.
Finalmente podemos decir que la
tendencia actual es la de utilizar
rellenos compuestos con una alta
proporción de hueso autólogo 60%,
más hueso alógeno desmineraliza
do liofilizado 25-30%, más
materiales xenógenos ó incluso
aloplásticos 10-15%. La última
técnica que se abordará en esta
memoria es la distracción
osteogénica como estrategia para
conseguir aumentar la cresta ósea
sin injertos. A pesar de ser descripta
por Codivilia en 1905
29
, no fué
hasta casi 50 años mas tarde que
comienza su aplicación en cirugía
ortopédica (Ilizarov
48-49-50
), En
cirugía maxilofacial se comienza a
utilizar a principios de los 90
(McCarthy. et al
83-84
) y el primer
trabajo presentado de distracción
alveolar fue en 1996 (Chin y Toth
33
). Finalmente trataremos de
organizar y clasificar los distintos
tipos de injertos óseos y materiales
de relleno. Utilizados en estas
técnicas.


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Clasificación de las atrofias maxilares

Grupo I ATROFIA MODERADA
Grupo II ATROFIA EN FILO DE CUCHILLO
Grupo III ATROFIA A NIVEL DEL HUESO BASAL
Grupo IV ATROFIA DENTRO DEL HUESO BASAL


Tabla nº 1 Clasificación modificada de las atrofias maxilares de Cawood y
Howel


Tipos de defectos óseos:


Localizado (1 - 3 dientes)
Segmentado ó segmentario (3 – 5 dientes)
Generalizado (hemiarcada ó arcada completa)
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8

Los injertos óseos en bloque son
utilizados para la reconstrucción de
defectos óseos con severa perdida
ósea en áreas localizadas (perdida
de tabla vestibular, crestas afiladas,
etc...) ó en la restitución del volumen
óseo perdido en áreas extensas
debido a graves reabsorciones
(extremos libres sometidos a carga
por prótesis removibles, atrofias
maxilares o mandibulares, resecio
nes tumorales etc.).
En los casos de perdida severa del
volumen de la cresta ósea alveolar
en áreas localizadas, en los cuales
pretendemos rehabilitar con implan
tes endoóseos, se recomienda la
técnica Onlay Bone Graft .Esta
técnica reconstructiva se puede
realizar con colocación de implantes
de forma inmediata (técnica en un
paso) ó retardada. (técnica en dos
pasos).
En la técnica de reconstrucción en
un paso ó inmediata debemos
distinguir dos variantes.
En la primera variante el injerto óseo
en bloque llevará incorporados los
implantes que fueron colocados 3 a
6 meses antes en el hueso de la
zona dadora (Adell et al 1987
2
;
Breine . 1980
23
).

En la segunda variante el injerto
óseo en bloque se realizará de forma
simultanea con la inserción de los
implantes endoóseos. En la técnica
en dos pasos, se procede en dos
fases .En una primera fase se fija el
injerto óseo en bloque al lecho
receptor con microtornillos de fijación







y se deja latente entre 6 y 9 meses y
en una segunda fase se insertan él ó
los implantes correspondientes.
( Keller E. 1987
58
)
Si nos enfrentamos a reabsorciones
severas de áreas extensas de la
cresta ósea como atrofias maxilares
y nos proponemos recuperar
volumen óseo mediante injertos
óseos en bloque podemos aplicar
técnicas de Onaly Bone Grafts con
bloques corticales ó bicorticales en
herradura obtenidos extraoralmente
(Arias de Luxan, 19987

)
Otra alternativa la constituyen las
técnicas interposicionales llamada
coloquialmente técnica “sandwich”
( Sanders y Coxl 1976
102
. Stoelinga,
et al 1978
116
, Lustmann y Lewinstein
1995
67
) Dentro de las técnicas
interposicionales merece especial
mención la Osteotomía LeFort I más
injerto óseo en bloque interpuesto.
Hay consenso en considerar a los
injertos autólogos como el patrón
oro, no obstante hubo intentos de
utilizar bloques de hueso aloplástico
libre de proteínas, hoy en desuso
(técnica sinthetics cast Barros–Saint
Pasteur 1996
12
)

En los casos
extremos de pérdida ósea como los
resultantes de traumatismos, cirugía
ablativa ó accidentes, en los que
está involucrada la basal ósea, la
mayoría de los autores se decantan
por el uso de injertos en bloque
microvascularizados, además hay
evidencia de una menor reabsorción
si los comparamos con los injertos
libres. (Bloom et al 1984
18
).


INJERTOS OSEOS EN BLOQUE

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9

Los injertos óseos autólogos en
bloque son recolectados intra ó
extra-oralmente.

Fundamentos De La Técnica
(principios biológicos básicos)

La técnica de injertos en bloque se
fundamenta en tres principios
básicos:
1. Aporte nutricional suficiente
2. Inmovilidad absoluta del
injerto
3. Cobertura perióstica total

El injerto autólogo transporta en su
seno células óseas vivas y médula
ósea por lo que hay que asegurarle
un aporte nutricional suficiente para
que se produzca la integración del
injerto en el lecho receptor. Las
células situadas en los 0,3 milíme
tros más perisféricos del injerto
autólogo sobreviven excepcionalmen
te y son fuente osteogénica
(Cañadell y Cornejo 1987

).
Se prepara el lecho receptor, que es
generalmente cortical, realizando per
foraciones con fresas hasta llegar al
tejido óseo esponjoso y medular con
el objeto de provocar el sangrado,
esto generará un coagulo en la
interfase injerto óseo-lecho receptor
desencadenando los mecanismos
osteogénicos típicos de las heridas
óseas. Las plaquetas presentes en
el coagulo y en el injerto liberan
factores de crecimiento (PDGF) que
estimulan la mitogénesis de células
endoteliales, iniciando el crecimiento
capilar (angiogenesis. El gradiente
de O
2
( PO
2
= 0.5 mm Hg ) y el pH
ácido (pH =4 - 6) atrae macofagos




y continúa la liberación de factores
de crecimiento y TGF. A partir del
4to día aproximadamente aparece la
formación de capilares y arteriolas
(neoformación vascular) y la mito
genesis de celulas osteo competen
tes. Entre los 10 a 14 días el injerto
está bién oxigenado, aparecen las
anastomosis arteriolo-capilares dan
do un aporte nutricional suficiente al
injerto, comenzando el proceso de
endocitosis, los osteoblastos inva
den desde el lecho receptor. Entre
21 a 28 días. se cumple la 1º fase de
la regeneración ósea (hueso
inmaduro )
Aumenta el gradiente de oxigeno por
lo tanto disminuye la actividad de los
macrófagos. Aquí termina la fase de
osteoconduccion y comienza la
osteoremodelación ó sustitucion
osea.
A los 28 días los monocitos se
agregan al injerto transformandose
en osteoclastos , continúa la remo
delación por sustitución progresiva.
Con la acción de los osteoclastos se
libera BMP y IGF, esto favorece la
remodelación y genesís de hueso
tipo II (maduro).
El hueso tipo II posee menos
osteoclastos, más osteocitos (celu
las óseas maduras) y más matriz
extracelular.
Para que la cascada de la regene
ración ósea ocurra como se describe
más arriba es condición indispen
sable la inmovilidad absoluta del
injerto para evitar la formación de
tejido fibroso cicatricial en la
interfase lecho receptor-injerto óseo
impidien do la integración del injerto
y provocando su reabsorción total.



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10

Un último componente de la tríada
para tener éxito con los injertos en
bloque es conseguir un cierre
primario con cobertura perióstica
total ya que el aporte nutricional de
la cara externa del injerto óseo
(cortical) la realizará el periostio.
Los injertos homólogos ó alógenos
(hueso de banco criopreservados ó
liofilizados) se utilizan en casos
extremos cuando es imposible
recurrir al hueso autólogo, presenta
desventajas tales como la
antigenicidad y vía de posible
transmisión de enfermedades. Los
injertos aloplasticos utilizados en la
técnica onlay están escasamente
descriptos en la literatura y su
resultado no es alentador. Barros–
Saint Pasteur 1996

)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Técnica del Onlay Bone Graf ó
injerto óseo sobrepuesto.
Esta técnica reconstructiva se puede
realizar con la colocación de los
implantes de forma inmediata ó
simultanea (técnica en un solo
tiempo) ó de forma retardada.
(técnica en dos tiempos).
En la técnica de reconstrucción en
un paso ó inmediata debemos
distinguir dos variantes.
a) .La primera variante, en la cuál el
injerto óseo en bloque lleva
incorporados los implantes que se
colocan 3 a 6 meses antes en el
hueso de la zona dadora .( Breine y
Branemark. 1980
23
).

No será
descrita ya que hoy está en desuso.
b). La segunda variante en la cuál el
injerto óseo en bloque se realiza de




forma simultanea ó inmediata con la
inserción de los implantes endo
óseos. (Arias de Luxan JF. 1998
7
;
Schliephake H, et al 1997
104
)
Esta variante requiere que los
implantes atraviesen el injerto y se
anclen firmemente en el hueso
receptor. (fig 1-1)












Fig nº 1-1: Injerto anclado con implantes

Hay autores
93-94
que con un criterio
lógico rechazan éste tipo de
procedimiento quirúrgico
argumentan do que la colocación del
injerto en bloque y los implantes en
una sola fase incrementa el riesgo
de fracaso, ya que se introduce ei
implante dentro de un hueso que
aún no ha establecido su red
vascular con lo cuál se dificulta su
osteointegración
En la técnica retardada ó en dos
pasos, se procede en dos fases .En
una primera fase se fija el injerto
óseo en bloque al lecho receptor con
microtornillos de fijación ó ligadura
de alambre, se deja latente entre 6 y
9 meses para permitir la
vascularización del injerto y en una
segunda fase se instalan los
implantes de forma rutinaria.


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11

Descripción de la técnica: cuando
el injerto óseo se obtiene de zona
dadora extraoral se procede primero
a la recolección del mismo
colocandolo en solución fisiológica
tibia y luego se procede con la prepa
ración del lecho receptor. En cambio
cuando se recolecta intra-oralmente
se procede de forma inversa,
primero se prepara el lecho receptor
y luego se recoge el injerto y se
coloca inmediatamente sobre el
hueso receptor y se fija al mismo.

Preparación del sitio receptor: se
realiza una anestesia infiltrativa local
del área (lidocaína 2% con epinefrina
1:100.000). Se realiza una incisión
crestal con sus respectivas
incisiones de descarga lo más
alejadas posible de la zona injertada
(defectos mandibulares posteriores)
ó una incisión ligeramente pala
tinizada con descargas vestibulares
(defectos maxilares). El colgajo de
espesor total es depegado y elevado
en su totalidad exponiendo el
defecto.









Fig nº1-2 Preparación del área receptora
del injerto con perforaciones



El lecho receptor debe ser debridado
y todo el tejido blando retirado
porque la presencia de tejido fibroso
y/o células epiteliales pueden
retrasar la osteogenesis ó generar
una cicatrización fibrosa en vez de
una formación ósea (Smiler DG,
1996

) Un trozo de cera para
hueso usado como template se
coloca en el sitio receptor y se
modela con la forma y el tamaño
aproximado del bloque de injerto
requerido para cubrir el defecto. Se
retira éste molde de cera que será
utilizado más tarde en el momento
de marcar las dimensiones del
bloque a extraer de la zona dadora.
(Garg et al,1998
40
)















Fig nº1-3:.Injerto oseo fijado con tornillo.

El hueso huésped se perfora con
una pequeña fresa redonda para
incrementar la disponibilidad de
células osteogénicas, acelerar la
revascularización y mejorar la unión
del injerto óseo al hueso huesped
(fig1-2).
Una vez preparado el lecho receptor
se procede a colocar el injerto y
fijarlo al sitio con microtornillos ó
alambre. (Fig.1-3).

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12

Los intersticios que quedan entre los
bloques óseos se rellenan con injerto
particulado y se cubren con una
membrana.

Recolección del injerto: El injerto
se puede recolectar intra ó extra
oralmente .(ver cap.5, tabla 5-2)
Cuando se recolecta extraoralmente
se realiza antes de preparar la zona
huésped, por lo tanto las dimensio
nes del injerto son aproximadas por
lo tanto antes de colocarlo en el
lecho receptor se le da la forma
definitiva.
Cuando se recolecta intraoralmente
se procede como sigue: se coloca el
molde de cera previamente
preparado, como se explicó
anteriormente, para determinar las
dimensiones del injerto óseo sobre la
zona dadora, con una fresa redonda
se marca el contorno y luego con
fresas quirúrgicas , con sierras ó con
discos se unen los puntos y con
escoplo se retira el bloque óseo.
Otra forma de realizar la osteotomía
es utilizando trefinas de gran calibre
y metiendonos hasta la esponjosa,
luego se retira el bloque óseo
redondo listo para injertar.

Técnicas de Injertos Óseos
Interposicionales ó técnicas
“sandwich”.
En el año 1978 Paul Stoelinga
116
y
colaboradores presenta una técnica
para el aumento de volumen óseo en
mandibulas atróficas. Esta técnica
consiste en tomar un injerto
cortico-esponjoso desde la porción
anterior de la cresta ilíaca de la
forma estandar y se coloca en una




gasa empapada en sangre. Por otro
lado se realiza una incición crestal
que va del área retromolar bucal de
un lado al área retromolar bucal del
otro.. EL mucoperiostio es elevado y
el foramen mandibular identificado.
Se realiza un corte coronal en el
área retromolar y se identifica el
nervio alveolar inferior .









Fig.nº 1.5 Osteotomias coronales y osteoto
mia oblicua (Stoelinga)








Fig.nº 1.6 Injerto interposicional y elevación
del segmento superior (Stoelinga)

Luego se realiza una osteotomía
oblicua que une los dos cortes
coronales. Este corte es hecho por
encima ó por debajo del paquete
neuro-vascular , dependiendo de su
proximidad con el borde inferior de la
mandibula (fig. 1-5). La osteotomía
es completada con osteotomos y el
fragmento superior es elevado
verticalmente. El fragmento proximal
es mantenido en el lugar por
osteosíntesis en el borde posterior y
por un puntal de hueso en el área
sinfisaria (fig 1-6)..


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13

El espacio resultante es rellenado
con el injerto córtico-esponjoso de
cresta iliaca y finalmente la mucosa
es suturada con sutura de
colchonero horizontal continua. Si
fuese necesaria una vestibuloplastía
se realiza aproximadamente a las
ocho semanas posteriores a la
intervención
El paciente puede comenzar a usar
una prótesis diez semanas después
del aumento óseo ó tres semanas
después de la vestibuloplastía.

En el año 1995 los israelitas
Lustmann y Lewinstein
67
presentaron
una técnica interposicional para
ensanchar crestas maxilares estre
chas. El procedimiento quirúrgico se
realiza con anestesia local cuando el
área edentula se extiende por
espacio de una ó dos piezas y en
pacientes colaboradores. Por el
contrario cuando la intervención es
más extensa se recurre a la
anestesia general. En ambos casos
el uso de anestesia local con vaso-
constrictores es aconsejable para
reducir la hemorragia intraoperatoria.
Se realiza una incisión en el aspecto
palatal de la cresta alveolar anterior
del maxilar superior extendiendose
entre los dientes distales a la brecha
ó a lo largo del segmento edéntulo.
Dos incisiones de descarga
verticales oblicuas en el aspecto
vestibular se conectan con ambos
lados de la incisión horizontal en la
cresta alveolar. La reflexión del
colgajo se limita a exponer
solamente el hueso crestal,
deberíamos hacer énfasis en que la
reflexión del colgajo no debería ir




más allá de la exposición de la
cresta y la lámina bucal no debería
ser expuesta para preservar el
aporte sanguíneo del hueso bucal.
En el área de las incisiones
verticales el periostio es reflejado
hacia el segmento edéntulo solo 1 a
2 mm más allá de las raíces de los
dientes adyacentes
En una cresta totalmente edéntula la
reflexión periostal debería ser
restringida al ancho que permita la
realización de la osteotomía ósea
crestal. A ambos lados de la
osteotomía horizontal se realizan
dos cortes verticales que involucren
solamente a la tabla cortical bucal ó
externa y conecten con el corte u
osteotomía horizontal que se realizó
en el hueso cortical mediocrestal.
Para este propósito se usó una fresa
en forma de llama de diamante a alta
velocidad ó una fresa de carburo
( FG-56, SS White, Lakewood, NJ).
Siguiendo el corte u osteotomía
inicial (horizontal), se coloca un
cincel en el corte crestal dirigiendo
lo paralelo a la tabla bucolabial. La
cresta maxilar es hendida y
separada. La hendidura debería
extenderse hasta el piso de la nariz
en el segmento anterior y hasta el
piso del seno maxilar en el segmento
posterior. El segmento bucolabial
junto con el tejido blando adherido
es luego movilizado vestibularmente
y un injerto córtico-esponjoso se
coloca rellenando el espacio creado
entre las dos tablas óseas, bucal y
palatal. (ver fig, 1.7)
No es necesario reducir la altura de
la cresta. Una vez rellenado el
espacio con injerto óseo autólogo



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14

cortico-esponjoso se procede a
posicionar el colgajo y suturarlo. El
injerto fue obtenido de la zona
sinfisaria (mono ó bicortical) ó de la
zona retromolar. El injerto puede ser
dividido en dos ó tres segmentos
cuando necesitamos conformar la
curvatura maxilar anterior.
















Fig.nº 1.7. Injerto interposicional del maxilar
superior anterior (Lustmann y Lewinstein)

El paciente no podrá utilizar ningún
aditamento protésico durante las dos
primeras semanas posteriores a la
intervención, sólo a partir de la
tercera semana podrá usar una
prótesis con acondicionador de
tejidos en su base.

Zonas dadoras: Las zonas que
proveen hueso para injerto se
dividen en intra-orales y extra-orales
y el tipo de hueso según su origen
se divide en endocondral e intra-
membranoso .
Todos los autores están de acuerdo
en que el hueso de origen




endocondral se reabsorbe más que
el de origen membranoso, pero a la
hora de explicar porque sucede así
existen varias teorías:
a). La que profesa que la superiori-
dad de un injerto óseo se basa
puramente en su origen embrio
nario.(Tesier P, 1982
122
.)
b). La que hipotetiza que el patrón
reabsortivo de un injerto onlay esta
primariamente determinado por su
micro-arquitectura














Fig.nº 1.8 Tejidos de la zona parietal del
craneo. . (De Pedro Marina y Sandoval)

El hueso de origen membranoso
posee un componente cortical
proporcionalmente mayor que el
hueso endocondral lo que explicaría
porque los huesos de origen
membranoso muestran mayor
mantenimiento de volumen en el
tiempo (Ozaki y Buchman
91
)
c). La que aduce que la disminución
de estímulos mecánicos que
experimentaría el injerto esponjoso
determina el balance en la actividad
de remodelación lo cuál resulta en
una mayor reabsorción ósea que


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15



formación ósea y asi el volumen
decrece ( Alonso N et al, 1995
4
)
Recolección de injerto de la zona
craneal: Los injertos de calota
provienen originalmente del campo
de la neurocirugía pero actualmente
constituyen una fuente importante
para los injertos en el área
maxilofacial y dentro de ella para el
aumento de las crestas óseas
alveolares. Con el propósito de
poder colocar implantes en zonas
maxilares atróficas.














Fig.nº 1.9. Recolección de injerto caraneal
zona parietal (De Pedro Marina y Sandoval)

Los injertos craneales pueden
tomarse de la región parietal (Fig
1.8), occipital superior ó temporal. La
técnica de recolección de injerto
craneal que describiremos toma
como zona dadora el hueso parietal
del hemisferio no dominante (cuando
el requerimiento óseo no sea
satisfecho con esta toma puede
recurrirse al lado contralateral). Se
prepara el campo quirúrgico de
forma habitual para cualquier
intervención, realizándose de




manera previa un riguroso lavado del
cuero cabelludo con digluconato de
clorhexidina, povidona iodada u
otros. No es necesario el rasurado
de la zona. La incisión utilizada es la
antero-posterior en “S” itálica,
seguidamente se procede a levantar
el colgajo hasta el plano subgaleal
exponiendo la superficie ósea
cubierta por periostio el cuál se
incide hasta el hueso para poder
exponer la calota. A continuación se
procede a marcar la forma del injerto
con una muesca superficial
definiendo el contorno, según diseño
previo, con una fresa redonda
pequeña ó de fisura refrigerada con
suero. Luego el contorno diseñado
se profundiza con sierra oscilante ó
disco con pieza de mano hasta que
observemos un sangrado modera
do, esto nos indica que estamos
entrando en tejido óseo esponjoso.
Paso seguido se procede a biselar el
borde externo de la zona circundante
del injerto, usando una fresa
redonda grande, para permitir el
acceso del escoplo con un ángulo de
incidencia de 45º ó menos respecto
del cráneo.(Fig:1.9)
Cuando se necesita injerto
particulado el biselado del borde se
realiza con escoplo quitando chips
de hueso cortical para relleno. (De
Pedro Marina y Sandoval
34
)
Llegados a éste punto debemos
proceder a levantar el injerto, ésta
maniobra puede realizarse con
escoplo curvo de Tessier ó de
Marchac ó bién con sierra
reciprocante adaptada a pieza de
mano. Primeramente se eleva uno

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de los lados de la tapa ósea
impactando sobre el escoplo con
golpes secos controlando la
dirección del mismo. Una vez
elevado 2 mm pasamos al lado
opuesto y realizamos la misma
maniobra, seguidamente continua
mos con el mismo procedimiento en
los lados paralelos. Debemos ir
alternando los lados para evitar
fisuras o fracturas del bloque óseo.
Una vez quitado el bloque se
mantiene sumergido en suero
fisiológico templado hasta su
utilización. Por último se realiza una
hemostasia ósea meticulosa y se
cierra por planos procurando que el
periostio descanse fuera de la zona
de extracción. Cuando el injerto
recolectado es bicortical se deja
colocado un tubo de drenaje en el
área dadora, recolocando el cuero
cabelludo y fijándolo con grapas
quirúrgicas (Arias de Luxan JF

)

Recolección de injerto de la zona del
ramus mandibular: (técnica según
Craig M. Misch
78-79
) Se realiza una
anestesia troncular y también se
infiltra anestesia a lo largo del
vestibulo bucal y el espacio
maseterino. La incisión comienza en
el vestibulo bucal medial a la cresta
oblicua externa y se extiende
anteriormente y lateralmente a la
almohadilla retromolar. La incisión
en la rama ascendente no debe
comenzar más arriba del nivel
marcado por el plano oclusal para
minimizar la posibilidad de cortar la
arteria bucal ó exponer la
almohadilla adiposa bucal,





La incisión continua anteriormente
dentro del sulcus bucal del molar ó
área posterior de la cresta. Si el sitio
receptor del injerto se encuentra
próximo en la mandíbula posterior, la
incisión debería bisectar la mucosa
queratinizada en la cima de la cresta
residual. Se eleva un colgajo
mucoperiostico desde el cuerpo
mandibular y el músculo masetero
es reflejado , exponiendo el aspecto
lateral de la rama mandibular. El
colgajo es elevado superiormente a
lo largo de la cresta oblicua externa
con un retractor de rama cortado
hacia la base del proceso
coronoideo .Las fibras de inserción
del músculo temporal pueden ser
reflejadas para ganar mejor acceso
al área. Se desarrollo retractor de
ramus modificado con una
extensión bucal para mejorar la
retracción del colgajo durante la
osteotomía del injerto (Ace Surgical
Supply, Brockton, Mass)
Son realizadas cuatro osteotomias a
través de la cortical externa del
hueso a recolectar, Estos son
descritos como : 1 ) el corte oblicuo
externo, 2) corte superior de la rama
3) corte anterior del cuerpo y 4)
osteotomía de grosor parcial que es
realizada inferiormente para facilitar
la fractura del injerto cortical desde
la mandíbula (fig 1-10)
.La osteotomia oblicua externa
comienza en la parte anterior al
proceso coronoideo en el punto
donde desarrolla un grosor
adecuado (7-8mm). Se usa una
pequeña fresa de fisura en una pieza
de mano recta para realizar un corte


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completo a través del cortex exterior
a lo largo del borde anterior de la
rama. Esta osteotomía es hecha
aproximadamente 3-5 mm medial a
la cresta oblicua externa.
Se puede primariamente realizar un
punteado con fresa redonda
perforando a través del cortex
siguiendo el contorno de la
osteotomía planeada y luego
conectar estos agujeros con una
fresa ó sierra reciprocante. La
osteotomía oblicua externa puede
ser extendida anteriormente dentro
del cuerpo mandibular hasta el área
distal del primer molar.
La longitud de éste corte esta
determinada por el tamaño del
defecto ó sitio receptor.
Generalmente 15 mm de largo son
necesarios para defectos de un solo
diente y 40mm de largo para áreas
donde serán colocados múltiples
implantes.
















Fig.nº 1.10 Cortes realizados para
recolectar hueso de la rama
mandibular.(Misch)




El corte superior de la rama se
realiza seguidamente arrancando en
el punto superior de la osteotomía
oblicua externa.
La osteotomía superior de la rama
debería ser perpendicular a la cresta
oblicua externa y extendida sobre el
aspecto lateral de la rama a través
de la cortical externa. El corte
anterior del cuerpo es realizado en
en el cuerpo de la mandíbula
extendiéndose inferiormente hacia la
región del segundo ó primer molar.
El largo de este corte depende del
requerimiento de tamaño del injerto y
de la posición del canal alveolar
inferior. El corte es progresivamente
profundizado hasta que el sangrado
desde el tejido esponjoso subyacen
te es visible para prevenir la injuria
del paquete neurovascular.
La osteotomía inferior de grosor
parcial conecta el corte superior de
la rama y el corte anterior del cuerpo
podrá ser realizado con una fresa
redonda de carburo de 3mm en una
pieza de mano recta ó una sierra
oscilante. Como el acceso y
visibilidad son limitadas cuando
realizamos la osteotomía inferior un
el corte debe ser más superficial en
la cortical solo para crear una línea
de fractura (fig 1.11).
Aunque este corte inferior debe ser
hecho idealmente por arriba del
canal mandibular , pero cuando se
requiera una pieza ósea de tamaño
más grande podrá ser hecho con
mucho cuidado por debajo del
nervio. Un cincel delgado podrá ser
suavemente introducido a lo largo de
toda la extensión de la osteotomía

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18



oblicua externa teniendo cuidado de
mantenerse paralelo a la pared
lateral de la rama para así evitar el
dañar al nervio alveolar inferior.

















Fig.nº 1.11, Injerto tomado de la cara
vestibular de la rama mandibular. (Misch)

Luego se inserta un cincel en cuña
ancho ó un elevador de Potts y se
hace palanca para levantar el
segmento bucal libre, completando
así el desprendimiento del injerto
desde la rama.
Después de recogido el injerto la
atención se debe centrar en adaptar
el bloque de injerto al sitio receptor.
El injerto puede ser conservado en
solución salina estéril si fuese
necesario. No deberíamos recolectar
hueso esponjoso adicional del sitio
donante.
Cualquier borde afilado alrededor de
la rama debe ser suavizado con una
fresa ó lima. Si fuese necesario
colocaríamos dentro del área dadora
un tampon hemostático (colágeno,




esponja de gelatina, celulosa
regenerada oxidada). El cierre del
sitio podrá realizarse después de
fijar el injerto y suturar el sitio
receptor.
El sitio donante es suturado
normalmente con sutura continua de
catgut crómico de 3-0.

Recolección de injerto de la zona
sinfisaria: (técnica según Garg AK et
al, 1998
40
)

Se obtiene el bloque de
injerto óseo usando un abordaje
intraoral bajo los ápices de incisivos
y caninos mandibulares.(ver fig.1.12)
Una anestesia troncular bilateral de
0.5% bupivacaine con 1:200.000
epinefrina es completada con una
anestesia local al 2% lidocaina con
1:100.000epinefrina la cuál es
infiltrada en el vestibulo labiobucal.
Se realiza una incisión anterior en la
mucosa alveolar 3 a 5mm apical a la
unión mucogingival entre los
premolares. Después que la sínfisis
a sido expuesta y la foramina mental
localizada se delinea, con una fresa
quirúrgica, el contorno externo del
bloque de injerto necesario para el
defecto a cubrir. Este proceso se
lleva a cabo a 50.000 rpm y bajo
una copiosa irrigación.
La profundidad de la osteotomía
depende del grosor de injerto que se
necesite. Para liberar el bloque de
injerto y recoger hueso esponjoso se
utilizan osteótomos. El bloque
incluye tabla cortical vestibular y
hueso trabecular adherido. El borde
inferior de la mandíbula debería ser
dejado intacto y la cortical lingual no
debería ser perforado. Para
restaurar el defecto del sitio dador se

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19


empaquetan partículas de hueso
liofilizado y una membrana de
colágeno reabsorbible recubriendo.
La incisión usada para recolectar
hueso de la mandíbula varía de
acuerdo con la musculatura de la
mandíbula y con el estado periodon
tal de los dientes mandibulares
anteriores. Por ejemplo, una incisión
sulcular a lo largo de los dientes
mandibulares anteriores es usada en
pacientes con un vestibulo poco
profundo o postura tensa del
mentalis. Una incisión vestibular es
usada cuando hay inflamación ó
perdida de hueso alrededor de los
incisivos. Limitando la extensión
distal de la incisión vestibular al área
de los caninos reduce la incidencia
de la parestesia temporal del nervio
mental. Puede ser usada una fresa
trefina de 7.0 a 8.0 mm de diámetro
(Fukuda M, 1997
38
)

para obtener
segmentos cilíndricos de material de
injerto para reconstruir segmentos
de uno ó dos dientes, en cambio
cuando el defecto es más amplio
debería recolectarse un injerto en
bloque. La longitud de la fresa
debería ser ajustada a la
profundidad del sitio receptor.
La fresa será posicionada 4 a 5 mm
debajo de los ápices de los dientes
anteriores, penetrando el hueso
esponjoso bajo una irrigación
copiosa. Usando un fresado continuo
la fresa se inserta, se extrae y se
reinserta hasta que el límite cilíndrico
alrededor del área del injerto es
ensanchado lo suficiente como para
permitir el libre movimiento de la
fresa. El núcleo del hueso es luego
quebrado en su vértice insertando la




fresa en toda su longitud e
inclinandola ligeramente. Una peque
ña pinza de hemostasia ó unas
pinzas de algodón ó forsep pueden
ser usados para remover el núcleo
desde el sitio dador.

Fig nº 1.12 Injerto de la región mentoniana.

Recolección de injerto de la zona
Iliaca : Existen al menos tres vias de
acceso a la cresta ilíaca para
recoger injerto óseo autólogo:
1) Via antero-lateral, no
recomendada por la mayor
morbilidad originada al tener que
desinsertar los músculos gluteos
( Palomero y Peña
93-94
)

2) Vía antero-medial: es segura no
tiene complicaciones pero el
volumen óseo que ofrece no es tan
importante.
3) Vía posterior: importante volumen
de recogida de hueso.
Describiremos ésta última según
Judy y Kraut
55

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20


Bajo anestesia general colocando el
paciente en posición prono, se
realizó la toma de injerto óseo de la
cresta ilíaca posterior. La incisión en
forma de curva de 9cm de tamaño e
incidiendo piel y tejidos subcutáneos
se llegó a la fascial lumbar dorsal y
se realiza la disección hasta llegar a
la porción media de la cresta ilíaca
posterior. La incisión del periostio se
efectuó a lo largo del margen
superior de la cresta lo que permitió
separar el periostio y exponer la
superficie dorsal y posterior del
hueso iliaco. Con sierra oscilante se
realiza una ventana de 6x7cm cuya
tapa se separa con osteótomos
rectos y angulados.















Fig.nº 1-13 Injerto de cresta iliaca.
(Branemark)

La superficie posterior de la ventana
es hueso cortical y la parte interna
medular. Se recogen bloques
córtico-esponjosos y hueso medular
para rellenar los intersticios. El
hueso recogido se mantiene en
solución salina normal. El lecho
donante fue abundantemente




irrigado y se realizó hemostasia con
la ayuda de esponjas de colágeno.
Se colocó drenaje 7Jackson Pratt a
través de una incisión postero-lateral
El área quirúrgica fue cerrada por
planos y el paciente movido a
posición supina. Seguidamente se
paso a intervenir en la cavidad bucal.

Zona dadora tibial

Zona paladar premaxilar: técnica
descripta por David Morales
Schwartz en la defensa de memoria
del Diploma de Implantologia Oral y
Maxilofacial en la Universidad de
Paris XII el 5 de julio de 2001.
INDICACIONES (onlays)

• atrofia localizada moderada ó
severa
• cresta en filo de cuchillo

• perdida de tabla externa


INDICACIONES (Interposicionales)

• altura mandibular absoluta
menos de 2 cm
• inclinación aguda de la
sínfisis mandibular
• ambos anteriores

• cresta maxilar estrecha de
menos de 6mm en el aspecto
bucopalatal

Compicaciones intraoperatorias

• escaso tejido de recubri-
miento.
• fractura del bloque

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21
Complicaciones postoperatorias

tempranas
• infecciones
• dolor
• inflamación y edema





tardias
• exposición del fragmento
óseo
• movilidad del bloque
• secuestro fibroso
• reabsorción parcial ó total




Ventajas y desventajas de los
injertos óseos en bloque

Injerto de Hueso en Bloque
Cortico-Esponjoso.

Ventajas

• Fácil de estabilizar el injerto
usando tornillos ó alambres.

• Puede mantener los implantes
estables dentro de su estructura.

• Potencialmente más volumen
óseo después del remodelado
óseo.

• Inicialmente tiene una estructura
fuerte.









Desventajas

• Posee una revascularización lenta

• Más propenso a la infección a
causa de su lenta
revascularización.

• Se vuelve frágil durante la etápa
temprana de revascularización y
remodelado óseo.

• Técnicamente más dificultoso de
colocar..










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El injerto óseo particulado es
utilizado en pequeños defectos
localizados de cresta ósea alveolar
edentula en combinación con la
técnica de Regeneración Osea
Guiada (ROG).
La técnica de la Regeneración Osea
Guiada (ROG) consiste en
conseguir el relleno del defecto
óseo ó el aumento de volumen del
hueso crestal perdido utilizando una
combinación de membrana e injerto
ó simplemente membrana y coagulo
sanguíneo. Esta técnica se basa en
el concepto de diferencial de
velocidad de proliferación de las
distintas células que intervienen en
el proceso cicatricial, proponiendo la
hipotesis de frenado de la migración
de células indeseables hacia el
defecto interponiendo una barrera
(membrana). Esto permite al tejido
óseo huésped desarrollar un
entramado vascular que dará
soporte al injerto
El material óseo ideal es el injerto
óseo del propio paciente, hueso
autólogo, debido a su capacidad
osteogénica y a su nulo poder
antigénico.(Buser et al
25
)


No obstante se ha ensayado con
resultado variado con otros
sustitutos del hueso autólogo, por
ejemplo: hueso de otro individuo de
la misma especie, hueso homólogo
(Becker et al 1996
15
,Artzi Z et al
1997
8-9
) hueso de un individuo de
otra especie (hueso heterólogo) ó
materiales de origen mineral
(material aloplástico).ver tabla 2-1
Sin embargo cuando el defecto es
más extenso los injertos particu
lados de hueso autólogo combinado
con materiales lentamente reabsor
bibles y con el uso de membranas
parecerían ser los más indicados.


Material autólogo
(autógeno)
Aloplastia
(del mismo individuo)
Trasplante óseo
Material homólogo
(alógeno)
Homoplastia
(de otro individuo
de la misma especie)
Banco de huesos
(conservación con
cialita, liofilización)
Material heterólogo
(xenógeno)
Heteroplastia
(de un individuo
de otra especie)
Hueso no vital
y desproteinizado,
colageno, gelatina
Material aloplástico
Aloplastia
(sustancia extraña)
Cerámicas, resinas

tabla nº 2-1:Clasificación de los materiales utilizados en injertos (H.Spiekermann)
115
.



REGENERACIÓN OSEA GUIADA
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MEMBRANAS (efecto BARRERA)
Las membranas de politetrafluor
etileno expandido puro (GoreTex y
GoreTex TR) constituyen hoy día el
estándar respecto de los materiales
de barrera no reabsorbible.
Este tipo de material se viene
utilizando en medicina regenerativa
desde el año 1986 (injertos
vasculares, suturas) En la cavidad
bucal comenzó usandose en la
regeneración periodontal (Linde A
64
,

Hermann y Buser, 1996
45
, Karring
T.et al
57
) y luego fue introducida en
la cirugía de implantes para la
regeneración de tejidos óseos en
casos de deficiencia ósea primaria ó
secundaria.
También se utilizan con la misma
finalidad y con los mismos principios
de barrera las membranas de
politetrafluoretileno no expandido.
Estas técnicas se denominan
Regeneración Osea Guiada (ROG)
.

Deficiencia ósea primaria: cuando es primaria ó previa a la colocación de los
implantes oseointegrados, terapéuticamente podemos proceder de dos mane
ras.

• Procedimiento en un sólo paso: se colocan los implantes y
simultáneamente la membrana con ó sin injerto (cresta fina,
inclinación implantaria con exposición, implantación post-extracción).
• Procedimiento en dos pasos: se aumenta el volumen óseo con la
ayuda de las membranas y en un segundo tiempo se colocan los
implantes (defecto óseo residual, alveolo post-extracción,
preparación de áreas futuras)

Deficiencia ósea secundaria: es la que aparece secundariamente a la coloca
ción del implante.

• Se intenta por medio de membranas recuperar el nivel óseo previo a
la colocación de implantes y que a sido perdido posterior a su
inserción. (defectos peri-implantarios, fenestraciones, dehiscencias)


MEMBRANAS DE AUMENTO
(No Reabsorbibles)
Material De Aumento Gore-Tex
(Gtam) Este material está fabricado
a base de politetrafluoretileno
expandido (e-PTFE), es inerte y no
absorbible y está diseñado para que
forme una barrera pasiva y oculta
que permite, sin embargo, el acceso
del tejido óseo al lugar del defecto,
mientras que al mismo tiempo
excluye la presencia de tejido
conectivo gingival, el cuál interfiere
en el proceso cicatricial óseo. Para
poder satisfacer los requerimientos
biológicos relacionados con la
aplicaciones a las que se destina,
éste material está formado por dos
partes, cada una de ellas con
propiedades diferentes.(fig 2-1)
Parte interior: Esta parte tiene la
rigidez suficiente para facilitar la
formación de un espacio vacío y al
mismo tiempo ofrecer la protección
necesaria para reducir la invación
celular indeseable al mínimo.
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En caso que quedase parte del
material al descubierto las propie
dades oclusivas de ésta estructura
puede hacer que disminuya la
acumulación de placa sobre este
material.
Parte periférica: Esta es la parte
que se ciñe íntimamente sobre los
bordes del defecto, para así facilitar
el manejo del colgajo. Al mismo
tiempo permite una mayor
integración de los tejidos, lo cuál
puede producir una mayor
estabilidad de la herida durante su
cicatrización.

Fig.nº 2-1. Material de aumento GORE-
TEX.

Esta integración disminuye conside
rablemente la posibilidad de que
haya fuga de tejido conectivo entre
la membrana y el hueso. En el caso
que el material quede al descu
bierto, el hecho que el tejido esté
integrado a la parte periférica del
material hará que se retrase la
migración del epitelio.

Indicaciones: se recomienda utili
zarlo en defectos óseos localizados
(fig. 2-2 y2- 3)

• Defectos óseos residuales
• Alveolo post-extracción



Fig.nº 2-2 Utilización en un defecto óseo
residual

Fig.nº 2-3. utilización en un alveolo post
extracción

Defectos relacionados con la coloca
ción ó reparación de implantes
dentales (fig 2-4,2-5,2-6 y 2-7)

• Defectos de dehiscencias
• Defectos intra-óseos residuales
• Defectos en fenestraciones
• Alveolos extracción reciente y co
locación inmediata de implante.

Fig.nº 2-4. utilización en un defecto de
dehiscencia relacionado con implantes.


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Fig. nº 2-5. Uso en
defectos intraóseos resi
duales relacionados con
implantes


Fig nº 2-6. Uso en
Defecto óseo de fenes
traciones relacionado con
implantes


Fig nº 2-7 Uso en
Alveolos de extracción
reciente e implantacion
inmediata


.
Membranas de Aumento
(Reabsorbible ó Bioabsorbible)
Las membranas bioabsorbibles
aparecen como una alternativa a las
no reabsorbibles en el procedi
miento de regeneración ósea guia
da.(Lundgren D et al,1994
65
)


Existen dos grupos de membranas
reabsorbibles:

1) Polímeros sintéticos tales
como ácido poliláctico y
ácido poliglicólico (Fig 2-8)
2) Material xenógeno a base de
colágeno.(Fig.2-9)

Linde A et al
64
; realizaron un estudio
experimental con membranas de
ácido poliláctico/poliglicolico y con
membranas de e-PTFE, comparan
do su potencial para la regeneración
ósea guiada en ratas. Las membra
nas reabsorbibles finalmente
probaron ser menos exitosas
porque no mantuvieron la forma, tal
como lo hicieron las mambranas no
reabsorbibles, produciendo así un
peor resultado desde el punto de
vista de nueva formación de hueso.
Aaboe M et al
1
; presentaron un

estudio probando tres membranas
diferentes en tibia de conejo en
combinación con procedimientos de
regeneración ósea guiada.








Fig.nº 2-8: Membrana reabsorbible de
polimeros sintéticos GORE RESOLUT XT.

Una membrana e-PTFE fue
comparada con una membrana
poliglactin 910 y una membrana
polyorthoester. Todos los defectos
curaron espontáneamente.
Alrededor de un remanente de una
de las membranas reabsorbibles
(polyglactin 910) apareció una
infiltración difusa de células
inflamatorias con células neutrífilas
polimorfonucleares. Sin embargo la
formación de hueso no se vió
afectada por el infiltrado. Alrededor
de las otras dos membranas ( e-
PTFE y polyorthoester) se encontró



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solo un poco de linfocitos. Mundell
R et al
82
en un estudio en conejos
utilizo una membrana de colágeno
para testear su capacidad para
regenerar defectos óseos creados
en hueso cigomático de acuerdo
con los principios la regeneración
ósea guiada.















Fig nº 2-9: Membrana bicapa reabsorbible
de colageno BioGuide.

Los exámenes radiológicos e
histológicos revelaron que no hubo
invasión de tejido fibroso dentro del
área del defecto y que se encontró
nuevo hueso formado a las cuatro
semanas después de la interven
ción. Sevor JJ. et al
106
; informaron
de un estudio en mandíbulas de
perros, en los cuáles crearon
dehiscencias bucales y colocaron
implantes. Los defectos fueron
recubiertos con una membrana
reabsorbible de colá geno en el lado
del test y no se cubrió con ninguna
membrana el lado control. El lado
tratado con membrana mostró un
relleno óseo significativamente
mayor que el lado control. Varios
autores han reportado casos
usando membra nas reabsorbibles
para conseguir regeneración ósea
guiada.( Balshi,et al 1991
10
,



Sevor JJ et al,1992
92
) trató un caso
de defectos óseos y colocación de
implantes Branemark usando una
malla de vicryl (polyglactin 910).,
coloca implantes inmediatos en
alveolos de extracciones recientes y
cubre los defectos con una
membrana reabsorbible de
colágeno. (Pajarola, y col
92
en 1994
en un artículo describe la utilización
exitosa de una membrana
reabsorbible combinada con
miniclavos hechos de ácido
poliglicolico en 21 sitios para
regenerar defectos óseos alrededor
de implantes de titanio según los
procedimientos de la ROG.
Lundgren
65
y colaboradores en
1994 trataron de acuerdo con los
principios de la regeneración ósea
guiada, seis dehiscencias bucales
aparecidas en implantes con una
membrana reabsorbible de ácido
poliláctico. En cuatro defectos se
colocó debajo de la membrana
hueso particulado. No hubo signos
clínicos de inflamación durante el
período de curación. Se observo un
relleno completo en los cuatro sitos
y un relleno parcial en los otros dos.
Comenta por un lado que la maleabi
lidad de la membrana facilita su
manejo . pero por otro aumenta la
necesidad de utilizar rellenos para
evitar el colapso de la misma.

Indicaciones

1. Perdida ósea por dehiscencia
crestal
2. Defectos de fenestración apical
3. Alveolos post-extracción (sí con
seguimos un cierre primario de
los tejidos blandos)
4. Defectos peri-implantarios
5. Aumento lateral de la cresta
ósea.



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Consideraciones respecto de la creación de espacio

Para lograr los efectos de aumento óseo buscados con la membrana es
imprescindible que debajo de la misma exista y se mantenga un espacio relleno
por el coagulo sanguineo. El volumen de regeneración ósea conseguido
dependerá de éste espacio. La membrana por sí sola tiende a colapsarse sobre
el defecto por lo que es necesario recurrir a distintos medios para mantener un
espacio adecuado, esto se puede conseguir agregando al coagulo materiales
de injerto Buser D, et al 1996
25
; Hermann J, et al 1996
45
; espaciadores
metálicos Tinti C, 1997
124
Tinti C, et al 1996
123
), sistemas de minitornillos
espaciadores















Fig nº 2-10 Sistema Memfix (Straumann) Fig nº 2-11.Membrana ePTFE reforzada

de diseño especial sistema Memfix, Straumann (Fig 2-10) Jovanovic SA, et al
1995,
54
Simion M, et al 1994
108-109
membranas con refuerzo de titanio (Fig 2-
11) Schenk RK, et al.1994
103
; pins ortopédicos absorbibles (tent poles) Becker
W, et al 1994
13
; ó mallas de titanio ACE Surgical Supply Co y Frios (Fig. 2-12;
2-13)












Fig nº 2-12: Malla de titanio ACE Fig nº 2-13: Mallas de titanio de Frios



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Principios biológicos de la
técnica
La técnica de la Regeneración Osea
Guiada (ROG) se basa en el
concepto de la Regeneración
Tisular Guiada (RTG) desarrollada a
partir de estudios sobre la cicatriza
ción de las heridas en cirugía
periodontal. En estos estudios se
trabajó sobre la hipótesis de que las
células migran, durante la cicatri
zación, hacia el defecto con
diferentes velocidades produciendo
se una invasión del sitio por parte
de las células que proliferan más
rapidamente como son las células
epiteliales y las del tejido conjuntivo
en detrimento de las de desarrollo
más lento como las del cemento,
ligamento periodontal u osteo
génicas. Al interponer una barrera
(membrana) entre el defecto óseo y
los tejidos blandos circundantes se
impide la invasión de tejido
indeseado (epitelio y conjuntivo)
dentro de la herida y se estimula la
colonización del defecto periodontal
por células que generan cemento,
ligamento periodontal y hueso. Este
concepto terapéutico permite la
formación de una nueva inserción
dental (Karring T. et al, 1985.
57
;
Gottlow J. et al., 1986
42
; Pontoriero
R. et al., 1988
97
)
Fundandose en éste concepto se ha
aplicado la regeneración de tejidos
a la implantología, con ésta técnica
se frena la migración del tejido
epitelial y conjuntivo hacia los
defectos óseos de origen primario ó
secundario, interponiendo una
membrana y por otro lado se
permite expresarse a las células

osteogénicas de migración más
lenta que proceden del hueso local
y que son capaces de sintetizar
nuevo hueso. La formación de un
entramado vascular procedente de
la médula ósea adyacente asegura,
penetrando en el coagulo sangui
neo, los nutrientes, el gradiente de
oxigeno y el pH adecuados para
comenzar el proceso de regene
ración ósea..El coágulo actúa como
una matriz que guía la regeneración
ósea y en su interior se diferencian
las células mesenquimatosas
indiferenciadas (stem cell) en
preodontoblastos y luego en
odontoblastos generadores de
hueso fase I ( hueso inmaduro) que
sigue luego las distintas fases de
maduración. Los estudios de
Hermann y Buser
45
establecen que
un periodo de 4 meses no es
suficiente para completar la
regeneración ósea en grandes
defectos. Para dar mayor
estabilidad y fácil manejo del
coagulo se recomienda mezclarlo
con materiales de relleno. Los
materiales xenogenos ó aloplásticos
dan estabilidad al injerto brindando
una osteoconducción y apoyo a la
membrana evitando su colapso. Los
rellenos con material autógeno ó
alogéno ofrecen además de cierta
estabilidad una estimulación aña
dida que denominamos osteo
inducción debida a las proteínas
morfogéticas óseas (BMP) presen
tes en éstos tipos de materiales.
Actualmente se refuerza ésta acción
agregando al coagulo un concen
trado de plaquetas ó plasma rico en
plaquetas (PRP).


Factores Quirúrgicos Para Lograr
Resultados Predecibles: Hay
consenso entre los autores más

representativos en considerar
al menos cinco factores esenciales
para conseguir resultados predeci

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bles con ésta técnica quirúrgica (ver
tabla nº 2-2)
1. El primer factor es el uso de
membranas adecuadas como
barrera según el caso clínico a
tratar. La membrana de politetra
fluoretileno expandido es considera
da el “estandar oro” por su probada
casuística experimental y clínica, es
citada en numerosas publicaciones
reportando resultados exitosos con
la utilización de ésta membrana no
reabsorbible y bioinerte, usada en la
técnica de la regeneración ósea
guiada. No obstante existen casos
en los que se pueden utilizar otros
tipos de membrana para conseguir
los mismos resultados y con menos
pasos quirúrgicos como son las
membranas reabsorbibles y las
biointegrables. También debemos
considerar las membranas de PTFE
no expandido.
2. El segundo factor es lograr un
cierre primario de los tejidos
blandos permitiendo la colocación
de una membrana sumergida. Este
punto está aún sujeto a discusión
controversial ya que se han
publicado casos de buenos
resultados clínicos con membranas
expuestas (Lazzara RJ.1989
61
)

Sin embargo creemos que
conseguir cierre primario es lo más
recomendable para evitar posibles
complicaciones.
3. El tercer factor es crear y
mantener un espacio debajo de
la membrana para permitir la
formación del coagulo
sanguineo y evitar el colapso
de la membrana (ver:
Consideraciones respecto de la
creación de espacio)
4. El cuarto factor para conseguir
un resultado exitoso con la




técnica de la ROG es la
estabilización y adaptación de cierre
de la membrana alrededor del
defecto óseo. Esta adaptación
permite un sellado del espacio
creado previniendo la invasión en el
área del defecto de células de tejido
blando no osteogénicas y también
ayuda a estabilizar el injerto ó
material de sustitución ósea
aplicado en el área.













Tabla nº 2.2 Factores quirurgicos para
lograr resultados predecibles en ROG.

5. El quinto factor para obtener
resultados predecibles en ROG es
lograr un periodo de cicatrización
suficientemente largo, siendo el
periodo generalmente recomendado
de entre 6 y 10 meses (Schenk RK,
et al 1994
103
; Simion M, et al
1994
108
, Nevins R y Mellonig JT.
1994
86
)

Complicaciones

• Exposición de la membrana por
dehiscencia del tejido blando
• Desplazamiento de la membrana
durante el periodo de curación.
• Colapso de la membrana
durante la cicatrización
• Infección de la herida temprana
o retardada.

1. Uso de una membrana adecuada
2. Lograr cierre primario de tejidos
blandos
3. Crear y mantener un espacio
protegido por la membrana
4. Adaptación y estabilización de la
membrana alrededor del área del
defecto.
5. Periodo de cicatrización
suficientemente largo

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MATERIALES DE RELLENO:




En general se acepta que el límite
de altura ósea que se consigue con
una membrana y su respectivo
coagulo sanguíneo está alrededor
de los 3 a 4 mm (Simion M, et al
1994
110
) Sin embargo éste límite
puede ser sobrepasado si al
coagulo le agregamos un injerto
óseo .Hay estudios que refieren un
aumento vertical de hasta 7 mm con
membrana (TR-GTAM; WL GORE)
en combinación con hueso autólogo
y tornillos de fijación Menfix,
Staumann (Tinti C, et al 1996
123
).


Los materiales de relleno utilizados
en regeneración ósea guiada son
tan variados como hueso autólogo
solo ó mezclado con hueso
homologo ó heterólogo con ó sin
agregado de materiales aloplásti
cos. Se recomienda que las
mezclas contengan aproximada
mente un 60% de hueso del propio
individuo.
Las propiedades de estos
materiales se describen en Injertos
óseos y materiales de relleno (ver
capitulo 5, tabla 2-3)

TIPO DE MEMBRANAS



Las membranas utilizadas en
Regeneración Osea Guiada
podemos clasificarlas en reabsorbi
bles ó bioabsorbibles y en no
reabsorbibles. A su vez las
reabsorbibles pueden ser de origen
xenógeno (colageno animal), de
origen alógeno (hueso humano) ú
origen aloplástico (copolimeros) y
las no reabsorbibles de origen
aloplástico ( teflón ó metal) ver
Tabla nº 2-3


TIPO DURABILIDAD MARCA REGISTRADA FABRICANTE
colageno bioabsorbible
BioGuide.
BioMend
BioMend Extend
TachoComb
Geistlich Biomaterials,Swisserland
Sulzer calcitek Inc
Sulzer calcitek Inc
Nycomed,Munich, Germany
copolímeros bioabsorbible
GoreTex Resolut XT
vicryl poliglactin 910
WL Gore & Associates
PTFE-e No reabsorbible GoreTex y GoreTex TR WL Gore & Associates
PTFE No reabsorbible
TefGen FD
Regentex GBR-200
BioGen

Lifecore, Inc
Osteogenics Biomedical. Inc
Ace Surgical Supply Co, Inc

Lamina ó
malla de titanio
No reabsorbible
ACE
FRIOS Bone Shield
Ace Surgical Supply Co, Inc
Friadent
Hueso humano biointegrable Lambone Pacific Coast Tissue Bank

Tabla nº 2-3: Tipos de membranas y clasificación según su origen.



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Esta técnica conocida también
como Sinus Lift fue presentada por
Hilt Tatum
119
en el año 1977 en el
Encuentro Anual del Grupo de
Estudios Implantarios de Alabama
en Birmingham, Alabama. EE UU,
éste autor describe una técnica de
aumento vertical del piso antral con
acceso crestal. Más tarde, en 1980
fue publicada por Philip Boyne y
Robert James
20
de la Universidad
de Loma Linda, California, una
técnica quirúrgica con acceso por la
pared lateral del seno. Tatum
120
en
1986 publica sus dos técnicas de
aumen to vertical del piso antral, la
técnica de acceso crestal y otra con
abordaje por la pared lateral del
seno y colocación simultanea de
implantes en forma de raiz dental.
En un articulo de revisión en 1997
Smiler
111
presenta procedimientos
quirúrgicos y técnicas variadas.
Esta es una técnica que realizada
correctamente puede crear suficien
te cantidad y calidad de hueso
como para colocar implantes
permitiendonos aumentar el volu
men en altura de la cresta ósea
alveolar por su base. Está indicada
cuando la causa de la pérdida de







volumen vertical se debe a una
pérdida ósea por fuerte
neumatización del seno maxilar ó
atrofia de la cresta ósea maxilar.
La elevación del piso del seno
maxilar puede realizarse de dos
maneras: bién con una osteotomía
lateral del seno maxilar ö bién con
abordaje crestal.
La técnica de la elevación del piso
del seno maxilar con osteotomía
lateral (antrostomía) tiene dos
variantes respecto de la colocación
de los implantes.
La primera es la llamada técnica en
dos pasos, en la cuál en un primer
tiempo se realiza la elevación del
piso del seno maxilar y luego de un
compás de espera de 3 meses
(Boyne y James
20
, Raghoebar GM,
et al
98
), ó 6 a 8 meses (Watzek, G.
et al
130
), se procede a la colocación
de los implantes La segunda es la
llamada técnica en un paso, en la
cuál, los implantes son colocados
de forma simultanea con la
elevación del piso sinusal. (Hirsch y
Ericsson
46
.) Esto viene determinado
fundamentalmente por el espesor
del hueso inferior al piso del seno
maxilar. (ver tabla 3-1 )


Espesor del piso del seno maxilar Colocacion de los implantes
Clase D ( 0 – 3 mm ) diferida
Clase C ( 4 – 6 mm ) diferida ó simultanea
Clase B ( 7 – 9 mm ) simultanea
Clase A ( 10 mm ) simultanea

Tabla 3-1 : Recomendación de tratamiento según espesor del piso del seno maxilar
(Jovanovic y Hunt.)
53


ELEVACIÓN DEL PISO DEL SENO MAXILAR

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.
Cuando la altura del piso del seno
es inferior a 4 mm no podemos
asegurar una estabilidad primaria y
aquí aplicaríamos la primera varian
te colocando los Implantes de forma
diferida. Cuando la altura del piso
sinusal tiene más de 6 mm,
permitiendo una estabilidad primaria
de los implantes se recomienda la
técnica en un solo paso.
Existe una zona intermedia entre 4
y 6 mm en la cuál puede optarse
por una u otra variante dependiendo
de la calidad ósea y por ende de la
estabilidad primaria lograda. Si al
colocar un implante no se consigue
una estabilidad primaria se reco
mienda retirar el implante y diferir su
colocación.

Fundamentos de la Tecnica

En el pasado, el piso del seno
maxilar ha sido considerado como
una estructura desfavorable para
realizar un aumento óseo y la
violación de éste área anatómica ha
sido escrupulosamente evitada en
la mayoría de los procedimientos
quirúrgicos menores del maxilar. Sin
embargo hay estudios que demues
tran que la formación de hueso en
el piso antral puede ser inducido
por varias técnicas ó
procedimientos quirúrgicos y por
ciertas formas de estimulación por
estrés aplicada en la cresta alveolar
(Boyne y Kruger, 1962
19
).
En un estudio experimental usando
monos Rhesus y perros, la mera
elevación de la membrana sinusal
dió como resultado la formación de
cierta cantidad de hueso (Boyne y
James,
20
). Otro estudio clínico y
experimental sobre implantes oseo
integrados penetrando el seno maxi
lar demostró que no producían nin
guna consecuencia negativa para el

paciente (Branemark. P-I, et al.
21
)
Este autor más tarde describe la
elevación del mucoperiostio en el
seno maxilar y la cavidad nasal tras
la preparación con una pequeña
fresa espiral y utilizando un disector
doblado a través de los lugares de
fijación para crear un coagulo sub
perióstico, el cuál, más adelante
puede contribuir a la formación de
hueso nuevo (Fig.3-1 ) Dicho hueso
nuevo puede soportar el extremo
apical de la fijación.(Branemark P-I
et al 1987
22
)











Fig. 3-1 Elevación del mucoperiostio del
seno maxilar y cavidad nasal (según
Branemark P-I et al).


Principios Biologicos Basicos

Podemos deducir de lo expuesto
anteriormente que la elevación del
piso del seno se comporta con los
mismos mecanismos biológicos de
un callo óseo y que la elevacíon de
la membrana del seno fuciona con
el principio de “tienda de campaña”
que caracteriza a la regeneración
ósea guiada, Los injertos osteo
conductores obrarían como una
estructura de soporte para que no
se colapse la membrana y además
permitir que en sus intersticios se
forme una red vascular y la
formación de nuevo hueso
inmaduro fase I y que luego será

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reemplazado por el mecanismo de
reabsorción y reemplazo por hueso
fase II laminar ó maduro. Cuando el
injerto contiene grandes cantidades
de hueso autólogo, además de la
osteoconducción que aporta con su
estructura está contribuyendo con
células vivas mesenquimatosas
indiferenciadas (stem cell), osteo
blastos endosteales y factores de
crecimiento que le confieren la
osteoinducción al injerto.

Tecnicas Quirúrgicas: El abordaje
quirúrgico del piso del seno maxilar
puede realizarse de dos maneras:
bién con una técnica quirúrgica con
osteotomía lateral del seno maxilar
ö bién con abordaje crestal.

Abordaje lateral (Lateral wall
approach)
Esta técnica es la que permite los
aumentos más importantes en
altura ya que durante la étapa de
cicatrización el injerto óseo
permanece totalmente protegido de
fuerzas disturbantes que pudieran
perturbar la neoformación de hueso
fase I, hueso embrionario ó
inmaduro y su secuencia posterior
de reabsorción y reemplazo por
hueso fase II hueso laminar ó
maduro. El procedimiento quirúrgico
comien za por una anestesia
infiltrativa (xilocaina 1:100.000) en
la zona retrotuberal, infraorbital y
palatina. En algunos pacientes se
hace necesaria una sedación
intravenosa (Jovanovic. S y Hunt. D.
1999
53
). La técnica propiamente
dicha que se describe a
continuación fue publicada en el
año 1980 por Boyne y James
20
y
permanece vigente con pequeñas
variantes introducidas por diversos
autores desde su presenta ción
hasta la fecha. Se realiza una
incisión horizontal en la mucosa
extendiéndose posteriormente des

de el centro de la fosa canina a la
porción media del contrafuerte
zigomático a un nivel aproximado
de 6 mm por encima de la línea de
la mucosa adherida.
El mucoperiostio es levantado
superiormente exponiendo el hueso
de la porción inferior de la fosa
canina (actualmente la mayoría de
los autores se decantan por la
incisión crestal ó ligeramente
palatinizada especialmente cuando
se realiza la colocación simultanea
de implantes)..
Luego se realiza una antrostomía
de aproximadamente 1 cm de
diámetro en la pared lateral del
seno con una fresa redonda grande
(Fig 3-2.)
Sin desgarrar la mucosa antral. A
través de la fina capa de hueso
papiráceo se puede ver el color gris
rosaceo apagado subyacente, ésta
lámina ósea permanece en el sitio
quirúrgico después del uso de la
fresa. La capa de hueso es luego
removida con una pinza mosquito
de hemostasia sin lacerar el tejido
blando de la membrana sinusal,
actualmente se deja esa lámina
ósea pegada a la membrana que se
convertirá en el nuevo piso del seno
maxilar a un nivel superior (.Fig 3-3)
Una cureta de Molt grande es usada
para elevar cuidadosamente la
membrana del piso del seno desde
los bordes laterales e inferiores del
seno. Luego la membrana es
elevada desde el piso del seno
maxilar hacia el borde posterior de
la tuberosidad utilizando una cureta
acodada. Si se encuentra un
septum en el piso debe ser cortado
con un cincel delgado y removido
con una pinza hemostática para
que el injerto óseo pueda ser
colocado completamente de un lado
al otro del piso antral sin interrup
ción. La membrana sinusal es
eleva da superiormente y sostenida
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en esa posición con una cureta
mientras se empaqueta el injerto a
lo largo del piso del seno a una
profundidad aproximada de 1 a 1
1
/
2
cm. (Fig 3-4) Después de este
procedimiento la membrana sinusal
se deja asentar suavemente sobre
el injerto óseo. El mucoperiostio es
cerrado sobre la antrostomía con
sutura de nylon del nº 4. Una
antrostomía nasal puede ser realiza
da para drenaje si el sangrado es
severo ó si la membrana ha sido
perforada durante el procedimiento
quirúrgico.
Hilt Tatum en 1986
120
presenta una
modificación a la técnica precedente
realizando una antrostomía en
forma de U contorneando el piso del
seno y luego esboza una línea
horizontal superior de conexión.
Esta parte en forma de U es
golpeada ligeramente para crear
una fractura en tallo verde. Una vez
terminada ésta fractura en tallo
verde a lo largo del piso del seno se
accede al seno elevando la mem
brana de Schneider a lo largo de los
bordes de la fractura, esto permite
elevar horizontalmente la pared
ósea lateral del seno que se
introduce en la cavidad convirtien
dose en el nuevo piso sinusal El
despegamiento debe ser cuidado so
para no rasgar la membrana.
Cuando la pared lateral ha sido
rotada hacia el interior del seno a su
posición horizontal con la
membrana completamente removi
da desde el aspecto inferior del
seno se coloca el injerto óseo
llenando el espacio creado y se
colocan los implantes con el método
utilizado habitualmente. Los implan
tes deben ser colocados después
de llenar el espacio creado en el
seno para evitar que queden zonas
por detrás de los mismos sin
rellenar (Fig 3-5.)


Finalmente se procede al cierre del
sitio quirúrgico. El tratamiento
postoperatorio recomendado por
Hirsch.y Ericsson
46
. de la Univer
sidad de Goteborg en un artículo
pesentado en el año 1991 es el
siguiente: los pacientes son
medicados posteriormente a la
intervención con fenoximetilpenicili
na 2 grs por día por via oral durante
10 días y analgésicos según
necesidad.














Fig,nº 3-2: Antrostomía lateral del seno

Las suturas se retiran generalmente
entre 7 a 10 días. No se permite el
uso de ningún tipo de prótesis las
dos primeras semanas posteriores a
la intervención.














Fig.nº 3-3: Elevación de la pared del seno

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Abordaje crestal (crestal approach)
En los años 1960 y 1970 Leonard
Linkow utiliza un implante de
lámina (blade-vent) para elevar la
membrana del seno maxilar. Este
procedimiento le permitió la
colocacíón de un implante en el
área maxilar posterior con menos













Fig. nº 3-4: Relleno del seno maxilar













Fig.nº 3-5: Colocación del implante

de 7 mm de altura vertical entre el
antrum y el borde de la cresta
alveolar. Hilt Tatum en el año 1977
presentó el abordaje crestal en el
Encuentro Anual del Grupo de
Estudios Implan tarios de Alabama.
Sin embargo ésta técnica no cobra
vigencia hasta que Robert Summers
1994
117
publi ca varios informes
sobre el uso de osteotomos
quirúrgicos además de la instrumen
tación rotativa clásica para la



preparación de las osteotomias para
la colocación de implan
tes dentales endoóseos. Summers
describió la elevación del piso del
seno maxilar usando los Osteoto
mos Summers con punta concava.
Esta técnica permite al cirujano
incrementar la distancia apico-coro
nal desde la cresta alveolar a la
membrana de Schneider de forma
conservadora sin recurrir a abrir el
seno por lo que se la conoce
también como técnica a seno cerra
do. Eduardo Anitua Aldecoa
6
de
Vitoria, España, utilizando los osteo
tomos de Summers describe dos
técnicas de elevación atraumatica
del piso del seno: la primera
denominada elevación atraumatica
sin injerto, con la que consigue de
1mm a 2mm de elevación
utilizando los osteotomos sin injerto,
solo con el hueso que se interpone
en el camino del osteotomo al ser
presio nado hacia el piso del seno a
través del hueso trabecular de la
cresta alveolar. Nunca se debe
sobrepasar el límite de la cortical
del piso del seno para asegurarnos
de no perforar la membrana..
La segunda denominada elevación
atraumática con injerto, con la que
consigue de 4mm a 5mm de
elevación, consiste básicamente en
los mismos principios, pero con la
particularidad de que antes de
proceder a la elevación de la
mucosa con el osteotomo nº 3, llena
el alveolo artificial con material de
injerto y vuelve a introducir el
osteotomo hasta el límite del suelo
sinusal, jamás sobrepasa este
límite. Realiza una carga por cada
milímetro de elevación. Finalmente
introduce el implante en toda su
longitud completando la elevación
con el mismo. Recomienda como
mínimo implantes de 13mm para

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diámetros estan dar y 10 mm para
diámetros de 5mm ó 6 mm.
Saadoun y LeGall
100
en el año 1996
detallan el uso de osteotomos
cilindricos de Steri-Oss con punta
estrecha para el mismo propósito.
La punta estrecha de estos osteo
tomos los hace más eficientes y me
nos traumáticos para la condensa
ción lateral del hueso. Sin embargo
el intentar la elevación del piso del
seno con estos osteotomos incre
menta el riesgo de perforar la mem
brana sinusal debido a la forma
estrecha de la punta que aumenta
la presión en ese punto. Debido a
que no tenemos visión directa en
este procedimiento no tenemos
ninguna oportunidad de detectar o
reparar una perforación grande de
la membrana. Por lo tanto es
recomendable utilizar una combi
nación de osteotomos de punta
estrecha para preparar el sitio de la
osteotomía y realizar la elevación
con osteotomos de punta concava,
dandole al cirujano una mayor
flexibilidad. Robert Horowitz
47
del
College of Dentistry de la New York
University en mayo de 1997 publica
una técnica de elevación del piso
con osteotomos y colocación de
implantes simultaneamente. Los
pacientes sometidos a éste
procedimiento quirúrgico debían
tener evidencia radiográfica de
poseer al menos 5 mm de altura
ósea entre la cresta alveolar y el
piso del seno maxilar. Este autor
premedica a estos pacientes con
750mg de amoxicilina 2 horas antes
de la intervención, seguido por
500mg cada 6 hs durante 5 días.
Después de la administración de
anestesia local infiltrativa realiza
una incisión de 2mm a 3mm palatal
a la cresta con incisiones de
descarga para permitir el
levantamiento de un colgajo palatal
y otro bucal permitiendo visualizar la

topografía ósea del área edentula
donde realizará el abordaje. Coloca
la ferula quirurgica en posición y
prepara una osteotomía con un
ancho final adecuado para los
implantes a utilizar. La osteotomía
fue preparada desde la cresta
alveolar hasta al menos 2 mm del
piso del seno. En ciertos casos la
osteotomía la realiza completa
mente con osteotomos, dependien
do del grosor de la lámina cortical
(si está presente) y de la densidad
del hueso travecular superior de la
cresta. Seguidamente coloca el
material de injerto dentro de la
osteotomía, en la mayoría de los
casos hueso bovino mineralizado y
desproteinizado, poroso y lentamen
te reabsorbible. Tiene un pequeño
tamaño de partícula y es radiopaco,
lo cuál aumenta la visualización del
material de injerto en la radiografía.
Cuando hay hueso autologeno
disponible, ya sea recogido de la
osteotomía o de otro sitio intraoral,
se mezcla con el hueso bovino. El
material de injerto es entonces
humedecido con solución salina
estéril ó sangre no coagulada
tomada del sitio quirúrgico para
facilitar el manejo y colocación del
material dentro de la osteotomía.
Usando un osteótomo de elevación
de seno de punta concava de 3.1 de
diámetro (ACE Sinus Lift Osteotome
and Surgical Mallet), el material es
comprimido hacia arriba del piso del
seno (fig 6). Una diferencia en el
sonido y un movimiento de ligero
deslizamiento del osteótomo avisa
al operador cuando la porción del
piso del seno ha sido fracturado
hacia arriba y hacia el interior de la
cavidad sinusal. Usa un material de
injerto de partículas de tamaño
pequeño para disipar la fuerza
vertical y actuar como un cojín al
elevar el piso del seno y la
membrana. Las posibilidades de
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perforar la membrana disminuyen
por utilizar el osteotomo acolchado
de esta manera. A medida que el
material se fuerza en dirección
vertical, la membrana schneideriana
se despega del piso del seno. La
osteotomía se llena repetidamente
con material y es comprimido hacia
arriba cinco o seis veces. Para
disminuir el riesgo de perforación de
la membrana, el osteotomo no debe
ser insertado más allá del piso del
seno. Los implantes deben ser 2
mm a 4 mm más largos que la
distancia que va desde el borde de
la cresta alveolar hasta el piso del
seno original. Los implantes se
colocan a nivel de la cresta alveolar,
una vez se comprueba la
estabilidad primaria. el área se
cierra con suturas. Siempre que sea
posible se evita el uso de prótesis
removibles sobre el área quirurgica.
Los implantes colocados con este
método permanecen de 4 a 9
meses sumergidos antes de colocar
los tornillos de conexión y de comen
zar a cargar la protesis. El tiempo
de permanencia antes de cargar los
implantes varia dependiendo del
volumen y calidad del hueso alveo
lar presente cuando se colocan los
implantes. La cicatrización del mate
rial de injerto se sigue radiografica
mente. .En algunos casos. el piso
del seno aparece reformado a un

nivel superior al que presentaba.
Recientemente apareció un articulo
de Ferdinando Cosci de Florencia
30

Italia publicando una ténica
innovadora de elevación del seno
maxilar con acceso crestal en un
solo paso para conseguir colocar
implantes en una cresta alveolar de
4 mm o más de altura.












Fig.nº 3-7: Rellenado del seno

La cortical del piso del seno se
perfora (no se fractura) con el uso
de fresas de levantamiento con un
pequeño corte angulado de 30
grados y con sistema de irrigación
incorporado. El set de fresas incluye
8 piezas con el mismo diámetro
(3.10 mm) y su largo se incrementa
de a 1 mm por fresa
(5,6,7,8,9,10,11 y 12 mm). Usando
esta secuencia especifica de fresas
el clínico lentamente llega a la
membrana de Schneider












Fig.nº: 3-6: Elevación del piso sinusal Fig. nº 3-8: Colocación de los implantes

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La forma de la punta de la fresa
previene la perforación de la
membrana Este sistema permite
que el piso del seno maxilar sea
levantado con injerto óseo y
colocación de implantes
endosteales simultanea mente de
una manera atraumatica, fácil y
segura

Indicaciones de la elevación del
seno maxilar: La elevación del piso
del seno está indicada en aquellos
casos donde no es posible colocar
implantes de longitud adecuada en
la cresta ósea posterior edéntula
del maxilar superior. Esta región
posee generalmente una calidad
ósea Tipo III ó IV por lo que es
necesario utilizar implantes de una
longitud mínima de 10mm y del
mayor diámetro que permita la
anatomía (ver Tabla II).

Contraindicaciones absolutas
Las contraindicaciones para esta
terapia incluyen: Fumadores,
pacientes que sufran sinusitis
crónica (Timmenga et al. 1997),
pacientes tratados con radioterapia
y diabéticos (Jovanovic y Hunt,
1999
53
). Sinusitis aguda, Quistes y
tumoraciones, dificultad de drenaje
ó ventilación insuficiente de los
senos nasales.(Anitua E, 1999
6
)
tabique nasal desviado y/o cornete
inferior aumentado que causa pro
blemas sinusales crónicos (Kent J y
Block M, 1993)

Contraindicaciones relativas
Diabetes no controladas y alteracio
nes metabólicas. (Anitua E, 1999).

Criterios para el diagnóstico de la
sinusitis maxilar

La sinusitis se caracteriza por una
triada clasica: congestion u obstruc

ción nasal, secreción patológica y
dolor de cabeza. Sin embargo estos
síntomas pueden ser extremada
mente variables. Debemos sospe
char sinusitis en pacientes que se
quejan de dolor ó sensibilidad en la
región sinusal acompañados de
rinorrea muco purulenta.
El examen de las condiciones de la
mucosa nasal es preceptivo en el
diagnóstico. La presencia de
enrojecimiento y edema acompaña
do de descarga mucopurulenta
alrededor del ostium son los
criterios clínicos más importantes
para determinar el diagnóstico de
sinusitis . Estos se pueden comple
tar con un examen radiografico en
el que observaremos engrosamien
to de la mucosa y radiopacidad.
En caso de síntomas confusos
podemos recurrir a procedimientos
adicionales, especialmente para
evaluar el drenaje desde el seno y
una sinuscopía

Complicaciones

Intra-operatorias:

• desgarro ó perforación de la
membrana durante el despega
miento
• Presencia de tabiques óseos en
el interior del seno.

Postoperatorias:

• Epístaxis
• Perdida de partículas (via nasal)
• Dehiscencia de la herida
• Sinusitis aguda
• Fístula subantral
• Embolismo de la arteria retinal
central (Watzek)
• Otras

Conducta a seguir: Ante una
complicación intra-operatoria como
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el desgarro de la membrana sinusal
durante el acto de despagamiento
de la membrana cabe el intentar
repararla. Cuando el desgarro es
importante se intentará reparar por
medio de sutura reabsorbible, en
cambio si es pequeño bastará con
colocar una membrana reabsorbible
ó fibrina para taponar el desgarro.
Si se pierde parte de la membrana
sinusal la conducta será cerrar,
esperar su regeneración y volver a
entrar posteriormente.
Otra complicación intraoperatoria
con la debemos contar en el 30%
de los casos aproximadamente es
la presencia de tabiques ó septums
dentro del seno, debemos eliminar
estos tabiques con cinceles y
escoplos finos de forma cuidadosa
pero radical, no dejando ningún tipo
de obstáculo para el rellenado con
injerto óseo de la cavidad sinusal
(Boyne Y James
20
)
La epístaxis es una complicación
leve con buén pronóstico y sin
consecuencias. Se puede recomen
dar el taponado de la narina con
gasa esteril.
La perdida de partículas de injerto
por vía nasal, generalmente de
hueso heterólogo, por acción ciliar
de descombrado es una complica
ción que causa gran alarma para el
paciente pero que no presenta
riesgos y la conducta es espectante
explicando al paciente las causas
que la provocan.
Cuando la incisión se realiza
levemente palatinizada la dehiscen
cia de la herida no trae aparejado
ningún trastorno para la
intervención de sinus lift, no
obstante se puede reavivar los
bordes de la herida y resuturar, en
caso de tener una membrana
colocada se recomienda la
remoción de la misma.
La sinusitis como complicación del
procedimiento del sinus lift tiene una
gran incidencia en pacientes con
factores predisponentes a la
sinusitis maxilar en cambio la
incidencia es baja en pacientes que
nunca han tenido tal predisposición.
y la conducta a seguir ante su
sospecha es realizar una radiografía
con vista de Waters y compararla
con la radiografía prequirúrgica.
Para reforzar el dianóstico se puede
practicar un examen nasoendoscó
pico para inspeccionar el meato
medio y superior para recoger
información acerca del drenaje de
los senos maxilar y etmoidal en la
región infundibular. Una vez
confirmada una sinusitis aguda el
tratamiento consistirá en antibiotico
terápia y descongestivos
La fistula subantral puede deberse a
pequeños secuestros, puede curar
espontaneamente ó ser necesario la
remoción del secuestro para su
resolución (Watzek
130
)
El embolismo de la arteria retinal
central complicación descripta por
Watzek, apareció en un paciente
una semana después de la
elevación de seno causada por una
apertura no detectada en el septum
atrial. Este embolismo resultó en un
estrechamiento irreversible del cam
po visual de paciente.

Materiales de Relleno del seno
maxilar: El único material de injerto
que cumple con la mayoría de los
criterios para ser considerado un
injerto ideal es el hueso del propio
paciente. De hecho en todos los
estudios se preconiza el uso de
hueso autólogo, sí no en su
totalidad, al menos en la mayor
proporción posible. Existen zonas
dadoras intraorales como la región
sinfisaria donde hay un área entre
las foraminas mentales y a 5mm por
debajo de los ápices radiculares de
los dientes antero-inferiores donde
se puede conseguir suficiente
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volumen de hueso denso (Wood
RM y Moore DL, 1988
133
; JM.
Hirsch y I. Ericsson, 1991
46
; GM
Raghoebar, et al 1993
98
). La
tuberosidad maxilar puede aportar
hueso trabecular con escasa
cortical fácil de recolectar con
trefina ó gubia fina (GM Raghoebar,
et al 1993; Anitua E, 1999
6
) El
ramus coronoideo puede aportar
también hueso cortical dando unas
tasas del 100% de éxito del injerto
(Wood RM y Moore DL, 1988
133
). El
hueso recogido del ángulo
mandibular fue usado como injerto
de relleno de seno (Wiltfang J. et al
2000
131
) .Es factible recolectar
hueso corticoesponjoso, con
trefinas, de áreas adyacentes en las
que no vamos a colocar implantes
y también podemos recolectar
hueso del filtro del aspirador
quirúrgico que junta las virutas
provenientes del fresado del lecho
del implante. Sin embargo no
siempre es posible recolectar la
cantidad de hueso suficiente para
cubrir las nece sidades de relleno.
En tales casos podremos recurrir a
la mezcla con materiales de injerto
variado para conseguir más
volumen y muchas veces para dar
estructura al injerto. Una mezcla de
60% de hueso autologo, 10 a 15%
de hidroxiapatita reabsorbible y un
25 a 30% de cortical desmineraliza
da (de banco) es una mezcla
considerada aceptable por la
mayoría de los autores (E Anitua
Aldecoa,1999
6
). En un estudio con
un periodo de seguimiento de 10
años (Block y Kent, 1993
16
)
consigue una tasa de éxito del
100% para injertos de hueso
autogeno de cadera mezcla do con
hueso desmineralizado , hue so de
mentón mezclado con hueso
desmineralizado y hueso de tubero
sidad mezclado con hueso desmine
ralizado. Sin embargo con hueso
desmineralizado sin mezcla solo
consigue el 75% de éxito y un
94.4% para hueso autologo de
cadera solo. Con una mezcla de
Fosfato Tricálcico más hueso
desmineralizado más sangre (Misch
CE, 1987
76
) consigue un 98% en las
tasas de exito del injerto.
En un estudio longitudinal (Piattelli
M, et al 1999
96
) examinó el
comporta miento del hueso bovino
anorganico (BioOss) a los 6, 9, 18 y
48 meses, en rellenos de seno y
observaron que las partículas de
BioOss aparecían a los 6 y 9 meses
rodeadas de hueso maduro
compacto y en algunos canales
Haversianos aparecieron pequeños
capilares, celulas mesenquimatosas
y osteoblastos en conjunción con
nuevo hueso. A los 18 y 48 meses
observaron la presencia de
osteoclastos en proceso de reab
sorción de las partículas y neo
formación ósea en la vecindad. Otro
estudio (Moy P, et al 1993
81
)
usando analisis histomorfométrico
de cuatro diferentes injertos
biopsados exploraron la cantidad de
hueso formada con cada uno y
encontraron que un injerto de (HA)
hidroxiapatita en gránulos más
hueso de mentón consiguió un
44.4% de hueso; un injerto de
hueso del mentón consiguió 59,4%
de hueso; un injerto de (HA)
hidroxiapatita en gránulos consiguió
el 20.3% y con una mezcla de
hidroxiapatita y polvo de hueso
desmineralizado solo logró un 4.6%.
Harris AG et al
44
, realizó un estudio
histológico prospectivo utilizando
hueso aloplástico sintético (HTR)
mezclado con médula sanguinea
autógena, obtenida de la tuberosi
dad. Utiliza ésta mezcla como
injerto de seno y observo al
microscopio electronico y el de luz
que a los 6 a 8 meses se consiguiò
nuevo hueso travecular y a los 5
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años las biopsias mostraron 90-95%
de hueso laminar denso.
Grabiele Pecora
95
y colaboradores
describe el uso de Sulfato de Calcio
como injerto en dos pacientes
sometidos a elevacion sinusal y
biopsiados a los 9 meses. El
microscopio de luz reveló nueva
formación ósea con remodelación y
progresiva maduración sin que se
detectaran restos de material
aloplástico dentro del hueso ó del
tejido medular. Nishibori M et al
87
.
reportan dos casos de elevación del
seno estudiados al microscopio de
luz, uno con injerto de hueso
autologo recolectado de la cresta
ilíaca otro con hueso desmineraliza
do liofilizado (DFDB), encontrando a
los 8 meses buena formación ósea
en calidad y cantidad, en el injerto
autologo mientras que el injerto de
DFDB examinado a los 16 meses
posterio res a la cirugía mostró un
hueso de calidad pobre y aún
permanecían en la zona restos del
material de injerto.
Finalmente encontramos a los
autores que prefieren recolectar el
hueso extra-oralmente ya que
consiguen grandes cantidades de
hueso autologo. Watzek G et al
130

en una publicación sobre
tratamiento de maxilares atróficos
utiliza hueso de la cresta ilíaca solo
ó combinado con hidroxiapatita
bovina.
Raghoebar GM
98
del Hospital
Universitario de Groningen utiliza
hueso monocortical de cresta ilíaca
en block colocandolo en el seno
con la capa cortical hacia craneal, el
espacio remanente lo rellena con
hueso esponjoso y luego coloca los
implantes. (fig 3-9)





A manera de conclusión podemos
decir que el injerto ideal aún no ha
sido hallado pero que una mezcla
aprovechandonos de las virtudes
individuales de cada material pare
ciera ser lo más adecuado
Actualmente estamos utilizando una
mezcla de hueso autologo recolecta
do intrabucalmente más materiales
xenogenos o aloplásticos más plas
ma rico en plaquetas.
El hueso autologo aporta células
osteocomponentes vivas (osteoblas
tos endosteales y las celulas mesen
quimatosas indiferenciadas ó stem
cells) confiriendole osteoindicción al
injerto.












Fig nº 3-9: Injerto en bloque dentro del
seno

El material xenógeno como el hueso
bovino anorgánico (BioOss,
OsteoGraf) ó material aloplástico
como las ceramicas bioactivas
(Perio Glas). Aportan al injerto osteo
conductividad y permiten darle una
estructura haciendolo más
manejable. Finalmente el Plasma
Rico en Plaquetas (PRP) contribuye
con las Proteínas Morfogenéticas
Oseas (BMP) presentes en los
granulos alfa de las plaquetas
acelerando el proceso de
cicatrización ósea.


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Dr. Anibal Pagliai Girolamo
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43





La distracción ósea fue presentada por primera vez en el año 1905 por
Codivilla
29
, pero fué Gavriel Abramovich Ilizarov
48-49-50
en la década del 50
quién establece unos principios biológicos y un protocolo quirúrgico desa
rrollando la distracción ósea en el campo de la cirugía ortopedica. McCarty JG
en 1992
84
introduce la distracción osteogénica como técnica aplicable a la
cirugia maxilofacial. Finalmente Chin y Toth
33
presentan en el año 1996 un
caso de aumento vertical de la cresta ósea alveolar mandibular anterior
consiguiendo un desplazamiento de 9 mm del segmento óseo. Urbani G
126
en
el año1999 informa de un caso similar con ganancia de 7 mm, Gaggl A.
39
en el
mismo año presenta un estudio de nueve pacientes con deficit de cresta
alveolar, cinco en la mandíbula y cuatro en el maxilar superior, los cuales
fueron tratados con distracción ósea logrando un aumento medio de 4,9 mm.
En el campo de la investigación son importantes los trabajos presentados por
Block M
17
(1996); Oda T
90
(1999); Nosaka Y
89
(2000). Estos autores
estudiaron en modelos animales la respuesta del hueso alveolar distractado y
el comportamiento de los tejidos circundantes en los cuáles se utilizaron
implantes endoóseos.

Fundamentos de la Técnica. El
fenómeno biológico de la distracción
ósea consiste en la formación de un
coagulo sanguíneo dentro de la
osteotomía horizontal y las dos
verticales creadas quirúrgicamente
para separar el segmento óseo. Los
primeros 5 a 7 días posteriores a la
osteotomía son de cicatrización
inicial (formación del callo óseo) y
no se debe aplicar ningún tipo de
fuerza ó manipulación. A partir del
quinto ó septimo día comienza el
proceso de distracción ó
estiramiento en la que el callo óseo
es separado en tensión y forma
nuevo hueso inmaduro al pricipio y
que una vez estabilizado sigue el
proceso de maduración normal. El
ritmo de distracción del callo óseo
es de 1 mm por día aproxima
damente y se prolonga hasta
conseguir los milímetros necesarios
para corregir el defecto.
Histologicamente se observa en
esta primera fase, 3 semanas de

completada la distracción, un fino
traveculado de hueso inmaduro
caracteristico que sigue la dirección
del vector de fuerza aplicada. Se
observa también en la superficie del
entramado óseo la presencia de
osteoblastos activos.
A los seis meses se observa un
hueso laminar maduro recién
formado con sistema Haversianos
muy cerrados y con la presencia de
osteositos organizados concentrica
mente.
Radiograficamente, a las tres
semanas posteriores a la distrac
ción, se puede ver claramente los
bordes de la osteotomía y columnas
óseas extendidas de un borde a
otro. A las siete semanas se
observa el desarrollo de columnas
óseas pero solo el area central
presenta cierta radiolucidez y final
mente a los seis meses el área
distractada aparece ligeramente
más radiolucida que el resto.
(Nosaka et al, 2000).
89

DISTRACCION DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR

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Tecnica Quirurgica (según
Urbani). Se prepara la zona
quirúrgica de manera habitual con
anestesia local (lidocaína al 2%,
epinefrina al 1:100.000) mediante
infiltración por lingual y vestibular.
Se practica una incisión trapezoidal
y se levanta un colgajo
mucoperióstico bucal pediculado en
el sulcus, exponiendo el defecto
alveolar. No despegar por lingual
para no comprometer el aporte
sanguíneo periostal del segmento
óseo a distractar. Con fresa
quirúrgica redonda se retiran los
bordes aflilados e irregulares hasta
conseguir un ancho linguo-bucal
mínimo de 5mm.
Seguidamente se realiza una
osteotomía horizontal de 1,0 - 1,5
mm, a una distancia del borde de la
cresta de entre 5,0 - 6,5 mm,
marcando con fresa redonda,
uniendo las marcas con sierra
oscilante ó disco y finalmente
completando la osteotomía lingual
con osteótomos y cinceles
delgados. El paso siguiente es la
instalación del aparato distractor
(intra ó extracrestal), una vez el
aparato está en su sitio se procede
a realizar dos osteotomías
verticales para liberar el segmento
óseo. Los cortes verticales de la
osteotomía deberán ser ligeramente
angulados hacia dentro en ambos
extremos del segmento óseo a
distraer, partiendo del extremo
coronal hacia abajo, haciendo que
el segmento óseo sea más pequeño
por su base que por su borde
superior, con el objeto de no causar
interferencias durante el movimiento
axial de la distracción (fig. 4.1).
Completado el paso anterior con la
unión de los tres cortes, dos
verticales y uno horizontal, se

procede a evaluar la funcionalidad
de la preparación quirúrgica
activando el distractor una distancia
vertical de 1mm hacia oclusal, esto
nos permite comprobar la movilidad
total del segmento óseo liberandolo
de cualquier interferencia de los
margenes óseos.












Fig.nº 4.1: Mostrando los cortes para liberar
el bloque óseo

Una vez comprobada la efectividad
del proceso se reposiciona el
segmento óseo en su sitio original.
El colgajo labial se reposiciona
suturando con sutura reabsorbibles
de manera tal que la parte donde se
activa el distractor quede expuesta
al medio bucal. Comienza un
periodo de latencia de entre 5 a 7
días, a partir de los cuales se
comienza con la distracción del
callo óseo de forma activa a una
taza de 1mm diario (se recomienda
0.5mm dos veces al día) hasta
completar la altura programada.
Logrado el objetivo debemos
permitir al hueso distraido madurar
adecuadamente por un periodo de 3
a 4 semanas antes de remover el
aparato distractor. Una vez el
aparato es removido, se debe
estabilizar el segmento óseo
distractado instalando un implante
endoóseo aprovechando el nuevo



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hueso formado. El proceso comple
to está esquematizado más abajo.
( fig. 4.2 a 4.5)









Fig nº 4.2 Fig nº 4.4








Fig nº 4.3 Fig nº 4.5

Fig 4.2: Osteotomía horizontal y colocación
del distractor intraalveolar

Fig 4.3: Osteotomías verticales y tornillo de
latencia,

Fig 4.4: Distractor activado

Fig 4.5: Colocación del implante tras el
aumento óseo vertical

Tipos de distractores
Existen básicamente dos tipos de
distractores alveolares
• .Los distractores intraalveolares.
• Los distractores extraalveolares.
Los primeros tienen en general
forma de implantes cilindricos con
una parte inferior anclada en la
base ósea y una parte superior
anclada en el segmento óseo a
movilizar que es hueca en su parte
central con una rosca interna donde
se roscaran los vástagos para
separar las dos partes y producir así
la distracción. La instalación es
similar a la de un implante cilíndrico

y es condición indispensable que el
ancho de la cresta sea como
mínimo de 5 mm en el borde
crestal. Cuando el segmento óseo
equivale a la distancia de tres
piezas dentales se deben colocar
dos distractores y deben guardar
entre ellos un paralelismo perfecto
para no interferir en sus trayectorias
al activarlos.
La casa ACE Implant comercializa
un modelo de distractor cilindrico
(ver fig. 4.6) con cuatro variantes:

a) distractor de cuerpo corto de
3.75mm de diámetro y 3mm de
longitud.
b) distractor de cuerpo corto de
4.0mm de diámetro y 3mm de
longitud.
c) distractor de cuerpo largo de
3.75mm de diámetro y 5mm de
longitud
d) distractor de cuerpo largo de
4.0mm de diámetro y 5mm de
longitud
Con vastagos de 10,12,14,16, 18,
20, 22 y 24mm de longitud para ir
intercambiando de menor a mayor
cada 2mm de activación.

















Fig.nº 4.6 Distractor óseo cilindrico intra
alveolar ACE Dental Implant System





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Los distractores extraalveolares
como su nombre lo indica van
instalados en la pared externa de la
cresta alveolar, fijados general
mente a la cara vestibular del hueso
maxilar con tornillos de miniplaca.
En este tipo de distractor no es tan
crítico el ancho de la cresta en su
borde superior y por lo tanto su
indicación sería en crestas afiladas
corticalizadas














Fig nº 4.7: Distractor óseo extraalveolar con
anclaje tipo miniplaca (prototipo)

.El modelo más racional es el que
posee 4 anclajes tipo miniplaca y un
mecanismo de separación que se
activa por vestibular. (fig. 4.7)

















Fig nº 4.4. Distractor hibrido de Oda (expe
rimental)

En sus estudios Oda et al
90
utiliza


un distractor hibrido con componen
tes intra y extraalveolares (fig 4.8).
Cualquiera sea el tipo ó diseño de
distractor utilizado se deben cumplir
estrictamente los principios que
rigen a estos aparatos . No deben
activarse más de 1mm al día siendo
lo ideal realizar una activación de
0.5mm cada 12 hs.
Con respecto a su periodo de
latencia Ballester JF
11
hace diferen
cia entre hueso muy corticalizado y
poco corticalizado recomendando
para los primeros 21 días y para los
segundos 10 días

Indicaciones: Este tipo de
tratamiento está indicado en los
siguientes supuestos:

• Perdidas óseas en forma de U
en desdentados parciales
• Defectos óseos en escalón en
desdentados totales
• Perdida de la tabla externa de la
cresta alveolar
• Espacio interoclusal aumentado
• Adelantamiento y descenso del
maxilar superior.
• Ensanchamiento y alargamiento
mandibular

Las perdidas óseas en U
características del sector anterior de
los maxilares parcialmente desden
tados.(ver fig. 4.5 – 4.6) en los que
a veces tenemos deficiencias de
más de 5mm, en los cuáles un
injerto en bloque ó una
Regeneración Osea Guiada sería
de pronóstico dudoso, sería un
defecto en el que podríamos aplicar
este tipo de técnica quirúrgica,
además evitaríamos tener que
recurrir a zonas dadoras para
recoger injerto óseo
Los defectos óseos en escalón en
los cuales observamos desniveles



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del arco alveolar son susceptibles
de ser corregidos mediante la
aplicación de la técnica de
distracción ósea para conseguir un
relieve crestal uniforme.















Fig nº 4.5. Las perdidas óseas en U cons
tituyen indicaciones para distracción ósea.

La perdida de la tabla externa de la
cresta alveolar (tabla ósea
vestibular) se encuentra general
mente localizada (una o más
piezas) y obedece a causas tan
variadas como traumatismos con
perdida de sustancia, exodoncias
mal realizadas, resección de quistes
que involucran tabla externa,
enfermedad periodontal, etcetera.












Fig nº 4.6. Clasificación de Misch y Judi.
Clase 4 grupo C

Cuando tratamos con esta técnica
espacios de edentación parcial (1 ó

más piezas) debemos aproximar los
cortes verticales lo más proximo
posible al diente vecino sin dañar el
periodonto y dejando siempre una
pared ósea distal al corte.
Si tenemos un espacio interoclusal
aumentado por perdida de altura de
la cresta alveolar y queremos
regularizar esa situación debemos
tener en cuenta la distracción ósea
como técnica de elección,
especialmente si las alternativas
como son los injertos óseos nos
exigen cirugías complementarias de
recolección de hueso de areas extra
ó intraorales.
El adelantamiento maxilar con
aumento de la dimensión vertical
ósea, realizado con distracción
ósea, probablemente sea una de las
técnicas con más futuro dentro de la
implantología una vez se pongan a
punto los distractores intraorales
que se estan ensayando actual
mente. Hoy día se están aplicando
para la corrección de deformidades
congénitas (Chin M,
33
1996) del
complejo maxilofacial. También se
puede conseguir con esta técnica
ensanchamientos a nivel de linea
media mandibular. ( Guerrero y
Costasti 1992) y alargamiento
mandibular (Diner et al, 1996)

Complicaciones

Complicaciones intraoperatorias

• Falta de estabilidad del distractor
• Fractura del segmento óseo
• Atascamiento del bloque óseo
• Desviación del fragmento óseo

puede suceder que no quede bién
estabilizado en el hueso cortical y
entonces hay que quitarlo y
cambiarlo por uno de mayor
diámetro.y longitud, de lo contrario


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se puede perder el distractor en la
fase de activación. La fractura del
segmento óseo se puede presentar
en los casos que utilizamos
distractores cilíndricos intra-
alveolares de 3.75 mm de diámetro
en crestas con menos de 5mm de
ancho, si sucediese esto se
recomienda cambiar por un
distractor extra-alveolar. Una vez
instalado el distractor y practicadas
las osteotomías verticales debemos
probar el desplazamiento del bloque
óseo activandolo unos milímetros, si
no se desplaza puede suceder que
las osteotomías no estén realizadas
correctamente. Los cortes verticales
de la osteotomía deberán ser
ligeramente angulados hacia dentro
y hacia la base en ambos extremos
del segmento óseo a distraer para
evitar el atascamiento del bloque
óseo
Se debe tener sumo cuidado en la
orientación del distractor teniendo
en cuenta que el eje del mismo
tiene que coincidir con el eje de la
distracción ósea planificada, de lo
contrario aparecerá una desviación
indeseada del fragmento óseo.

Complicaciones postoperatorias

• Perdida del distractor
• Infecciones
• Fibrosis del callo óseo
• Consolidación prematura
• Necrosis del fragmento transpor
tado
• Perforación de la mucosa
gingival

Dentro de las complicaciones
postoperatorias y dentro de la fase
activa puede ocurrir la perdida del
distractor, generalmente debido a
una falta de estabilidad primaria al
instalarlo, la conducta a seguir es
cambiarlo por uno de diámetro y

longitud mayor para consegir
estabilidad y si esto no fuera posible
se debe instalar un distractor extra-
alveolar. Las infecciones son el
fantasma que planea sobre todas
las interven ciones quirúrgicas por
lo que es mejor prevenirlas que
curarlas. Si sucediese hay que
instaurar un tratamiento a base de
antibióticos . La fibrosis del callo
óseo se produce por una movilidad
excesiva del segmento óseo y por
una activación superior al milímetro
diario recomendado, ante esta
complica ción retirar el tejido fibroso
dejar el segmento óseo en período
de latencia evitando todo tipo de
movimiento ó microtrauma e
intentar una nueva distracción.
Puede ocurrir una consolidación
prematura del fragmento óseo si
alargamos demasiado el tiempo de
latencia y en estos casos la
conducta es volver a realizar las
osteotomías y comenzar todo el
proceso.
La necrosis del fragmento óseo
tiene consecuencias nefastas ya
que se comportará como un
secuestro óseo y se deberá retirar.
La perforación de la mucosa
gingival, en la etápa activa, se
produce por no retirar los bordes
afilados del bloque óseo que al ser
elevado produce dicha perforación.
No tiene consecuencias pero se
recomienda eliminar las puntas con
una fresa redonda de carburo
quitando hueso hasta debajo de la
mucosa para que epitelize, dicha
epitelización se producirá en pocos
días.

contraindicaciones:

• niveles de altura ósea
inferiores a 5 mm de altura y
5mm de ancho.

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• Crestas estrechas y corticali
zadas
• Diabéticos no controlados
• Fumadores y/o alcoholicos

La altura ósea mínima para aplicar
la técnica de distracción se fija en
5mm, esto permitirá conseguir un
segmento óseo manejable, con bajo
riesgo de fractura y con
incorporación de tejido óseo
esponjoso. Cuando tenemos debajo
elementos nobles (paquete
vasculonervioso, piso de seno, piso
de fosas nasales) deberíamos
agregar 2mm como zona de
seguridad. Cuando usamos
distractores intraalveolares debe
mos contar con al menos 5mm de
anchura en la cima de la cresta para
que al colocar el distractor no se
rompan las paredes vestibular ó
lingual. Las crestas estrechas y
corticalizadas generalmente care
























cen de una buena vasculariza
ción, siendo esta última una
condición imprescindible a la hora
de aplicar la distracción ósea. En
los casos en que fueran crestas
estrechas que se ensanchan hacia
su base se puede eliminar el pico
de la cresta hasta llegar a una
anchura de 5mm y luego se puede
aplicar la técnica de forma
tradicional, si no se consiguen esos
5mm debemos pensar en
distractores extraalveolares.
Los diabéticos no controlados
tienen afectado el sistema arteriolar
lo que jugaría en contra en esta
técnica donde se necesita un
entramado vascular sano para
aplicar la distracción a un ritmo de
1mm/dia. Los fumadores provocan
una disminución de la irrigación de
los tejidos de soporte del segmento
óseo poniendo en riesgo el aporte
nutricional del mismo.



.
















.




Tipos de distracción alveolar


Vertical intracrestal
extracrestal


Transversal intracrestal
extracrestal


anteroposterior extracrestal
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Tipos de distracción alveolar


Vertical intracrestal
extracrestal


Transversal intracrestal
extracrestal


anteroposterior extracrestal




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En este trabajo se han descrito cuatro
técnicas que posibilitan el aumento
de volumen óseo, tres de las cuales
necesitan algún tipo de injerto ó
relleno óseo para lograr dicho
aumento. Como ha sido descrito
anteriormente existe un ”patrón oro”
que es el injerto de hueso del propio
paciente ó hueso autólogo, no
obstante se han obtenido injertos
óseos de individuos de la misma
especie denominado hueso homólogo
y de distinta especie denominado
hueso heterólogo. Además se han
desarrollado materiales de relleno
como las cerámicas y las resinas
conocidas como materiales
aloplásticos. Todos estos materiales
poseen ventajas y desventajas para
su utilización en técnicas de aumento

de volumen óseo (tabla 5.1)

Injerto de hueso autólogo: éste es
el injerto de elección siempre que el
tipo de defecto lo permita.
En defectos pequeños podemos
conseguir hueso autologo de zonas
dadoras intraorales, si por el contrario
el defecto es extenso debemos
recurrir a zonas dadoras extra
orales.(tabla 5.2)
Las zonas dadoras intraorales
pueden ser maxilar, ó mandíbular. El
injerto óseo del maxilar, recolectado
generalmente de la tuberosidad es un
hueso de tipo III ó IV de Lekholm y
Zarb
63
, con escasa medula ósea
recomendado para usarlo particulado
en chips en inlays, mezclado con
materiales osteoconductores y PRP.


MATERIALES VENTAJAS DESVENTAJAS
Material Autólogo

Económico
no antigénico
no transmite enfermedades
osteoinducción
osteoconducción

Limitada disponibilidad
Morbilidad áreas dadoras
No se puede almacenar
Recolección extraoral c/anestesia gral
Material Homólogo


Gran disponibilidad
almacenable
Osteoinductor leve
Osteoconductor

Puede transmitir enfermedades
Proceso elaboración costoso
Posee poder antígenico
Material Heterólogo

Elaboración industrial
Osteoconductor por excelencia
nula reacción inflamatoria
Posible transmición EEB
Proceso elaboración costoso
No posee osteoinducción
Material Aloplástico
No transmite enfermedades
Osteoconducción
Disponibilidad ilimitada
Facil manejo
Alto nivel de calidad
Almacenamiento sencillo
Costo elevado
No posee osteoinducción
Reacción de cuerpo extraño

Tabla 5.1: Clasificación de ventajas y desventajas de los materiales utilizados en injertos

Injertos Oseos y Materiales de Relleno
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La apófisis cigomatoalveolar del
maxilar puede aportar hueso cortical
y medular, tipo II y III, para ser
particulado y utilizarlo en Regene
ración Osea Guiada ó en inlays.
Los injertos recolectados de la
mandíbula se utilizan para onlays y
se recogen en bloques. En la zona
sinfisaria podemos conseguir hueso
tipo II mientras que en el cuerpo
mandibular y la rama se obtiene
hueso tipo I. Todos los injertos
recolectados en la cavidad bucal son
de origen membranoso. Según
algunos autores .(Tesier P.
122
) este
origen embrionario les confiere menor
grado de reabsorción. Otros en
cambio atribuyen estas propiedades a
su mayor corticalización (Ozaki W;
Buchman SR
91
)

Injerto de hueso homologo: Este
injerto es hueso humano recogido de
bancos de tejidos, de un individuo
diferente al receptor El tejido óseo es
sometido a un proceso de desmine
ralización, liofilización (deshidratación
por sublimación de una sustancia
congelada dentro de un recipiente en
el que se ha practicado un fuerte
vacio) y esterilización. Según la
Pacific Coast Tissue Bank conserva
la proteína BMP (bone morphogenic
protein) lo que le otorgaría propieda
des osteoinductivas. Sin embargo
ésta acción es muy leve ó casi nula
según algunos autores (Becker W,)
debido probablemente a la escasa
cantidad de BMP transportada en el
aloinjerto, ya que son necesarias
grandes cantidades de hueso
humano para extraer pequeñas
cantidades de BMP (Urist MR,9) . Un
interesante experimento se llevo a

cabo implantando hueso homologo
desmineralizado liofilizado de 4
bancos de hueso en el tejido
muscular de ratones consiguiendo
alto porcentaje de partículas de
DFDBA no vital e insignificante
cantidad de hueso nuevo, sin
embargo cuando se impregno el
DFDBA con 10mg de hBMP los
resultados histológicos demostraron
una neoformación ósea del 96%
(Becker W, Becker BE
14
, Otro factor
que influiría negativa mente seria el
retraso en la neovascularización
durante la fase regenerativa de la
cicatrización demostrada por Winet et
al
132
en conejos. La
revascularización más lenta junto a
una cantidad insignificante de BMPs
podría explicar el pronóstico
impredecible de este material.
El hecho de transportar proteínas
sugiere la posibilidad de actuar como
antígeno, de hecho aparece a su
alrededor un infiltrado inflamatorio
con macrófagos y células gigantes..
Esta en tela de juicio su utilización
por la supuesta transmisión de
enfermedades como el virus de la
inmuno deficiencia humana (HIV) y el
virus de la Hepatitis C
Hay cuatro casos conocidos de
transmisión de HIV desde donantes
de hueso homologo pero las
circunstancias de estas cuatro
transmisiones aún se discuten. Una
descripción de hepatitis y de otras
enfermedades infecciosas en el
hueso homologo. ( Mellonig JT
72
)
El hueso cortical mineralizado
liofolizado (MFDBA) con membranas
de e-PTFE fue usado por (Nevins y
Mellonig
86
) para regenerar hueso
alrededor de implantes de titanio.

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Recolección del
injerto
Toma de injerto Origen embrionario
Mandibula
Sinfisis mentoniana
Rama mandibula
Cuerpo mandibular
Proceso coronoideo
intramembranoso
I
N
T
R
A
O
R
A
L

Maxilar

Tuberosidad
Reborde alveolar
Apófisis cigomatoalveolar
intramembranoso
Cresta iliaca
Via posterior
Via anterolateral
Via anteromedial
endocondral
Parietal

Cortical
Bicortical
Craneal (calvarium)
Frontal
Temporal

Cortical
intramembranoso
E
X
T
R
A
O
R
A
L

Costilla
Tibia
Metatarso
Peroné
endocondral

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d
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Escapular
Paraescapular
Costilla
Tibia
Osteofasiocutaneo
Osteomuscular
endocondral


Tabla nº. 5-2: Clasificación de injertos óseos autólogos según su localización y su
origen embriológico.

Injerto de hueso heterólogo: Es
hueso de origen animal
(generalmente bovino) desproteiniza
do por un proceso de calcinación.
Este hueso anorgánico no presenta
reacción inflamatoria siendo un
material altamente biocompatible. Se
clasifica como hidroxiapatita natural.
Su acción principal es la osteocon
ducción ósea.
Por lo general se realiza una mezcla
con hueso autólogo u homólogo ya
que no presenta propiedades
osteoinductivas. Actúa como un
andamiaje siendo su principal acción
la osteoconduccion. Últimamente se a
especulado sobre la posibilidad de
que podría transmitir la encefalopatia
espongiforme bovina ó enfermedad
de Creutzfeld-Jacob, se necesitan
más estudios.

Materiales aloplásticos : Estos
materiales tienen la ventaja de tener
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una disponibilidad ilimitada ya que se
elaboran fisico-quimicamente de
manera industrial, la manipulación es
sencilla, fáciles de almacenar y posee
un altísimo nivel de calidad gracias a

la normalización. Dentro de los
inconvenientes podemos citar la
reacción de cuerpo extraño que
depende de la biocompatibilidad del
material


Material
autólogo
(autógeno)
Recoleccion con gubias, trefinas, bone
colector, molinillo, escoplos,etc...
Hueso humano
entero
Material
homólogo
(alógeno)
Dembone(Pacific Coast Tissue Bank)
FDDB (CeraMed Dental)
Hueso humano
desmineralizado
liofilizado
Material
heterólogo
(xenógeno)
Laddec (Sulzer Calcitek Inc)
BioOss (Geistlich Biomaterials)
Osteograf/N (CeraMed Dental)
Hueso animal
desproteinizado
PerioGlass (USBiomaterials Corporation)
Biogran(Orthovita)

Cerámicas bioactivas
clase A
(vidrio bioactivo)
BioBase α−pore(Sulzer Calcitek Inc)
Osteograf/D (CeraMed Dental )
Osteograf/LD (CeraMed Dental )

Cerámicas bioactivas
clase B
(hidroxiapatitas)
Biocoral (Laboratoires Inoteb) Cerámica macroporosa
(carbonato de calcio)
Bioplant HTR (Bioplant Inc )

Polimero
(PMMA + PHEMA + Ca)
Fortoss Resorb (Biocomposites. LTD)
Ceros-TCP (Mathys AG)
Fosfato tricalcico
Material
aloplástico
Fortoss Cema (Biocomposites. LTD)
Sulfato de Calcio(h)

Tabla nº 5-3: Clasificación de los distintos injertos óseos y materiales de relleno.


Cerámicas : Se clasifican dentro de
las cerámicas a todos los cuerpos
sólidos fabricados a partir de
materiales inorgánicos (no metales)
sometidos a tratamiento térmico de
800ªC. y según su comportamiento
dentro de un sistema biológico se
dividen en: bioinactivas y bioactivas.
Las cerámicas de oxido de aluminio



(Al
2
O
3
) son cerámicas bioinactivas al
ser colocada en un tejido óseo vivo
generan una osteogénesis de
contacto produciéndose un intimo
contacto del hueso laminar de
soporte y la superficie de la cerámica
pero no hay intercambio iónico con el
medio. No se utilizan como material
de relleno ó sustituto óseo.


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En clínica se utilizan las cerámicas
de fosfato tricálcico (Metsger DS,
75
)
sulfato de calcio (Aldeman NE,
3
) y
del grupo de cerámicas de fosfato
cálcico, la hidroxiapatita (HA) que son
cerámicas bioactivas. Las cerámicas
bioactivas son las que interaccionan
con el medio produciéndose una
unión fisico-química, generando una
osteogénesis adhesiva por la
liberación de iones al medio y la
inclusión de estos iones en el
metabolismo óseo.(Gross y Strunz,
43

1985)
Dentro de las cerámicas bioactivas
existe una subdivisión según su
actividad: Cerámicas bioactivas clase
A (vidrio activo, cristales bioactivos ó
vitrocerámica) son las de mayor
bioactividad con altas tasas de
intercambio iónico y las cerámicas
bioactivas clase B (hidroxiapatitas)
tienen tasas bajas ó nulas de
intercambio ionico y bajas tasas de
disolución de la red. (Hench LL, 1994


in Spiekerman
115
). El fosfato
tricálcico, provee una matriz para el
crecimiento del hueso y se reabsorbe
completamente entre 5 y 6 meses.
El sulfato de calcio, es bién tolerado
por los tejidos, no es toxico ni
irritante, no produce edema ni
reacción de cuerpo extraño y su
reabsorción es muy rápida (semanas
ó meses)
Resinas. El material Hard Tissue
Replacement (HTR) es un compuesto
polimérico poroso (resina) no
reabsorbible. En su composición
interviene un sustrato sinterizado de
polimetil metacrilato (PMMA) con un
hidrogel hidrófilo polihidroxietil
metacrilato (PHEMA) y un
revestimiento exterior de hidróxido de
calcio (Ca) . Las propiedades son,
una marcada hidrófilia, excesiva
porosidad, superficie de carga
negativa (-8 a –10 mV) y sustancial
fortaleza a la compresión (50.000 psi
en partículas).


Criterios para que un injerto se considere ideal (según Block y Kent)
16


1. Tener capacidad para producir
hueso por proliferación celular de
osteoblastos viables transplanta
dos ó por osteoconducción de
células a lo largo de la superficie
del injerto.
2. Poseer la facultad de producir
hueso por osteoinducción de las
células mesenquimatosas recogi
das en el injerto.
3. Remodelación del hueso
inicialmente formado en hueso
laminar maduro.
4. Mantenimiento del hueso maduro
a través del tiempo sin que la
función cause perdida del mismo.
5. Permitir la estabilidad del
implante cuando es colocado
simultaneamente con el injerto..
6. Bajo riesgo de infección
7. Fácil de utilizar
8. Baja antigenicidad

9. Alto nivel de seguridad
(infecciones cruzadas)


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Las cuatro técnicas descriptas, sus
variantes y combinaciones nos
permiten afirmar que disponemos
de técnicas suficientemente contras
tadas para conseguir aumentar el
volumen óseo de la cresta maxilar ó
mandibular. El tipo de técnica a
utilizar depende básicamente del
tipo de perdida ósea, siendo las
perdidas localizadas preferentemen
te solucionadas por técnicas regene
rativas (R.O.G), ya sean, simulta
neas a la colocación de los
implantes ó en dos tiempos, con
una primera preparación del área
aumentando el volumen óseo y en
un segundo tiempo la colocación de
los implantes, Respecto del tipo de
membrana a utilizar, el estandar son
las membranas no reabsorbibles,
pero la ultima generación de
membranas reabsorbibles de lenta
reabsorción abren buenas expecta
tivas. Cuando las perdidas son más
extensas las técnicas de injertos
óseos en bloque son las más
indicadas ya que ofrecen una buena
estabilidad del injerto, baja tasa de
reabsorción y regeneración de
grandes volúmenes óseos. El caso
particular de la neumatización del














seno maxilar debe ser tratada por
medio de la elevación del piso del
seno maxilar y su consecuente
relleno para conseguir aumentar la
cantidad ósea de la cresta por su
base. Si la cantidad de elevación
necesaria no va más allá de
algunos milímetros se optará por la
variante de los osteótomos en
cambio si necesitamos mayor altura
nos decantaremos por una técnica a
seno abierto con relleno preferible
mente de hueso autólogo y
colocación de los implantes en
forma simultanea ó diferida., según
la estabilidad primaria que se pueda
alcanzar. Las perdidas óseas en “u”
pueden ser tratadas con éxito por
medio de la técnica de distracción
de la cresta ósea alveolar, ésta
técnica nos permite conseguir
aumentos espectaculares sin
necesidad de recurrir a los injertos
óseos . Respecto de los materiales
de relleno nuestra conclusión es
que siempre que sea posible utilizar
la mayor cantidad de hueso del
propio paciente especialmente en
las zonas de contacto implantario y
dejar las mezclas con sustitutos
óseos para casos extremos
CONCLUSIONES
Dr. Anibal Pagliai Girolamo
Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

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AUMENTO OSEO DE LA CRESTA ALVEOLAR

Los deficit de altura y ancho de la cresta alveolar edéntula, tanto del maxilar superior como de la mandi bula, han sido resueltos de diversas maneras, consiguiendo distintos gra dos de aumento según el tipo de defecto, tamaño del mismo y método aplicado para su corrección. En pequeños aumentos de cresta ósea alveolar no expuesta a mucha carga mecánica se utiliza con éxito la técnica de Regeneración Osea Guiada (ROG) usando membranas solas ó con materiales de relleno. Los materiales de relleno son tan variados como: material autógeno, hueso recolectado del mismo individuo (Tinti123, Buser et al25) material alógeno, hueso procedente de otro individuo de la misma especie ( Becker, et al 14-15 Nevins y Melloning 86 , Shanaman, 107 Artzi Z et al 8-9) material xenógeno, hueso proveniente de individuos de otra especie (Wachtel et al 129, Le Chanu 62 ) y materiales aloplásticos, que son de origen sintético como las cerámicas bioactivas (Gross y Strunz 43) y resinas .(HTR) En aumentos de grandes defectos ó atrófias de cresta alveolar se han aplicado los injertos óseos en bloque, solos ó combinados con membranas ( Chiapasco et al 32. Jun Young Cho 56) existiendo diversas técnicas para su realización. La técnica del Onlay Bone Graft (McGrath et al 85, Buser, et al 26-27; Schliephake, et al 104, Palomero y Peña 93-94). Técnica interposicional o “sandwich”

con interposición de hueso autólogo en bloque y particulado (Lustmann y Lewinstein 67Sanders y Cox 102. Stoelinga, et al 116. Otra ténica que fue puesta en práctica y que sin embargo arrojó unas pobres condiciones para la implantacion fue la Visor osteotomy ( Mercier et al 74) .En los casos en que existen disarmonias verticales ó sagitales interarcadas estaria indicado el uso de osteotomías tipo LeFort I con injertos autologos de relleno. Cuando tenemos grandes perdidas de masa ósea ó perdida total del hueso, por traumatismos ó cirugía ablativa la técnica que está adquiriendo importancia por los buenos resultados obtenidos es la de los injertos óseos micro vascularizados (Bloom et al 18 ) La zona dadora depende fundamen talmente de la cantidad de hueso requerida y según su localización puede clasificarse en intraoral ó extraoral. Se toman injertos localizados intrabucalmente cuando no se requiere una gran cantidad de hueso, siendo las zonas dadoras mas frecuentes, la región de la sínfisis mentoniana (Chavrier C 31, Fukuda M 38,; Misch. CM et al 77 ), rama mandibular, cuerpo mandi bular (Misch. CM 78-79) , region de la tuberosidad del maxilar y las zonas de trepanación preimplantarias. Cuando el hueso necesario las posibilidades de rebasa recolectarlo intrabucalmente se

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recurre a zonas ubicadas extraoral mente como ser región craneal (Markowitz y Allen 68-70 , Donovan MG et al 35 , Markowitz NR 69, Arias de Luxan JF 7), la cresta iliaca ( Palomero y Peña 93-94, Nystrom E, et al 88 Mercier et al 74). las costillas (Sanders y Cox 102,) peroné (Bschorer y Schmelzle 24) La cresta ósea alveolar en la región maxilar lateral tiene un comporta miento reabsortivo muy particular ya que puede perder altura no solo por el vértice sino también por su base mediante la neumatización del piso del seno maxilar. Para el aumento óseo de la base de la cresta en ésta región maxilar se procede con técnicas de elevación del piso del seno maxilar. Existen dos técnicas fundamentales según su abordaje: técnica del abordaje crestal (Tatum H 119, Cosci y Luccioli 30,) y de los 117-118 , osteotomos (Summers 47 6 11 Horowitz , Anitua , Ballester , Saadoun y LeGall 100). Tecnica del abordaje lateral ( Boyne y James 20. Tatum H 120.). El seno debe ser rellenado (inlay) con diversos materiales solos ó combinados entre ambos. Pueden usarse injertos óseos autólogos particulados de cresta iliaca (Boyne y James 20; Block y Kent 16.; Watzek et al 130), hueso de rama ó coronoides mandibular (Wood y Moore. 133), particulado de mentón (Jensen y Sindet-Pedersen 51 , Lundgren et al 66), Boques de hueso autologo de la zona retromolar y de la sinfisis mentoniana (Khoury F 60.) tuberosi dad del maxilar (Raghoebar, et al 98 Anitua Aldecoa 6 , Jovanovic y Hunt 53 ).bloques de cresta iliaca (Tolman DE 125; Keller et al 59) .

aloinjertos también se Los han utilizado en ésta técnica solos (Jensen et al 51-52; Nishibori et al 87.) ó combinados, DFDB-fosfato tricalcico (Misch.) DFDB y hueso autólogo intrabucal (Jovanovic y Hunt,) Los xenoinjertos han sido empleados como relleno en la elevación del seno maxilar, hidroxiapatita (BioOss) más hueso autologo (Jovanovic y Hunt.). Los materiales aloplásticos se han aplicado también como relleno del seno, la hidroxiapatita porosa en particulas (Smiler y Holmes. 111; Smiler et al 113 ) el sulfato de calcio (Pecora et al 95.).Cerámicas bio activas. Finalmente podemos decir que la tendencia actual es la de utilizar rellenos compuestos con una alta proporción de hueso autólogo 60%, más hueso alógeno desmineraliza liofilizado 25-30%, más do materiales xenógenos ó incluso aloplásticos 10-15%. La última técnica que se abordará en esta memoria es la distracción osteogénica como estrategia para conseguir aumentar la cresta ósea sin injertos. A pesar de ser descripta por Codivilia en 1905 29, no fué hasta casi 50 años mas tarde que comienza su aplicación en cirugía ortopédica (Ilizarov 48-49-50), En cirugía maxilofacial se comienza a utilizar a principios de los 90 (McCarthy. et al 83-84) y el primer trabajo presentado de distracción alveolar fue en 1996 (Chin y Toth 33 ). Finalmente trataremos de organizar y clasificar los distintos tipos de injertos óseos y materiales de relleno. Utilizados en estas técnicas.

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Anibal Pagliai Girolamo Clasificación de las atrofias maxilares Grupo I ATROFIA MODERADA Grupo II ATROFIA EN FILO DE CUCHILLO Grupo III ATROFIA A NIVEL DEL HUESO BASAL Grupo IV ATROFIA DENTRO DEL HUESO BASAL Tabla nº 1 Clasificación modificada de las atrofias maxilares de Cawood y Howel Tipos de defectos óseos: Localizado Segmentado ó segmentario Generalizado (1 .2001 7 .Dr.3 dientes) (3 – 5 dientes) (hemiarcada ó arcada completa) Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .

(técnica en dos pasos). 1980 23). etc. Breine . 19987 ) Otra alternativa la constituyen las técnicas interposicionales llamada coloquialmente técnica “sandwich” ( Sanders y Coxl 1976 102. además hay evidencia de una menor reabsorción si los comparamos con los injertos libres.) ó en la restitución del volumen óseo perdido en áreas extensas debido a graves reabsorciones (extremos libres sometidos a carga por prótesis removibles. la mayoría de los autores se decantan por el uso de injertos en bloque microvascularizados. 1987 58) Si nos enfrentamos a reabsorciones severas de áreas extensas de la cresta ósea como atrofias maxilares y nos proponemos recuperar volumen óseo mediante injertos óseos en bloque podemos aplicar técnicas de Onaly Bone Grafts con bloques corticales ó bicorticales en herradura obtenidos extraoralmente (Arias de Luxan. En la técnica de reconstrucción en un paso ó inmediata debemos distinguir dos variantes. En la técnica en dos pasos. Stoelinga. se recomienda la técnica Onlay Bone Graft . Hay consenso en considerar a los injertos autólogos como el patrón oro. Anibal Pagliai Girolamo INJERTOS OSEOS EN BLOQUE Los injertos óseos en bloque son utilizados para la reconstrucción de defectos óseos con severa perdida ósea en áreas localizadas (perdida de tabla vestibular..Esta técnica reconstructiva se puede realizar con colocación de implantes de forma inmediata (técnica en un paso) ó retardada. En los casos de perdida severa del volumen de la cresta ósea alveolar en áreas localizadas. se procede en dos fases . Lustmann y Lewinstein 1995 67) Dentro de las técnicas interposicionales merece especial mención la Osteotomía LeFort I más injerto óseo en bloque interpuesto. hoy en desuso (técnica sinthetics cast Barros–Saint Pasteur 1996 12) En los casos extremos de pérdida ósea como los resultantes de traumatismos.Dr. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .). atrofias maxilares o mandibulares.En una primera fase se fija el injerto óseo en bloque al lecho receptor con microtornillos de fijación y se deja latente entre 6 y 9 meses y en una segunda fase se insertan él ó los implantes correspondientes. en los cuales pretendemos rehabilitar con implan tes endoóseos. en los que está involucrada la basal ósea. En la segunda variante el injerto óseo en bloque se realizará de forma simultanea con la inserción de los implantes endoóseos. no obstante hubo intentos de utilizar bloques de hueso aloplástico libre de proteínas. En la primera variante el injerto óseo en bloque llevará incorporados los implantes que fueron colocados 3 a 6 meses antes en el hueso de la zona dadora (Adell et al 1987 2.. ( Keller E. crestas afiladas. (Bloom et al 1984 18). cirugía ablativa ó accidentes. et al 1978 116.2001 8 . resecio nes tumorales etc.

Para que la cascada de la regene ración ósea ocurra como se describe más arriba es condición indispen sable la inmovilidad absoluta del injerto para evitar la formación de tejido fibroso cicatricial en la interfase lecho receptor-injerto óseo impidien do la integración del injerto y provocando su reabsorción total. Cobertura perióstica total El injerto autólogo transporta en su seno células óseas vivas y médula ósea por lo que hay que asegurarle un aporte nutricional suficiente para que se produzca la integración del injerto en el lecho receptor.3 milíme tros más perisféricos del injerto autólogo sobreviven excepcionalmen te y son fuente osteogénica (Cañadell y Cornejo 1987 ). Inmovilidad absoluta del injerto 3. Las plaquetas presentes en el coagulo y en el injerto liberan factores de crecimiento (PDGF) que estimulan la mitogénesis de células endoteliales. Aquí termina la fase de osteoconduccion y comienza la osteoremodelación ó sustitucion osea.2001 9 . Con la acción de los osteoclastos se libera BMP y IGF.Dr. El hueso tipo II posee menos osteoclastos. aparecen las anastomosis arteriolo-capilares dan do un aporte nutricional suficiente al injerto. A los 28 días los monocitos se agregan al injerto transformandose en osteoclastos . los osteoblastos inva den desde el lecho receptor. se cumple la 1º fase de la regeneración ósea (hueso inmaduro ) Aumenta el gradiente de oxigeno por lo tanto disminuye la actividad de los macrófagos. Las células situadas en los 0. Entre 21 a 28 días. El gradiente de O2 ( PO2 = 0. que es generalmente cortical. Se prepara el lecho receptor. realizando per foraciones con fresas hasta llegar al tejido óseo esponjoso y medular con el objeto de provocar el sangrado. Anibal Pagliai Girolamo Los injertos óseos autólogos en bloque son recolectados intra ó extra-oralmente. esto generará un coagulo en la interfase injerto óseo-lecho receptor desencadenando los mecanismos osteogénicos típicos de las heridas óseas. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .6) atrae macofagos y continúa la liberación de factores de crecimiento y TGF.5 mm Hg ) y el pH ácido (pH =4 . Entre los 10 a 14 días el injerto está bién oxigenado. continúa la remo delación por sustitución progresiva. A partir del 4to día aproximadamente aparece la formación de capilares y arteriolas (neoformación vascular) y la mito genesis de celulas osteo competen tes. Aporte nutricional suficiente 2. esto favorece la remodelación y genesís de hueso tipo II (maduro). comenzando el proceso de endocitosis. Fundamentos De La Técnica (principios biológicos básicos) La técnica de injertos en bloque se fundamenta en tres principios básicos: 1. más osteocitos (celu las óseas maduras) y más matriz extracelular. iniciando el crecimiento capilar (angiogenesis.

( Breine y Branemark. ya que se introduce ei implante dentro de un hueso que aún no ha establecido su red vascular con lo cuál se dificulta su osteointegración En la técnica retardada ó en dos pasos. 1998 7.Dr. Barros– Saint Pasteur 1996 ) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Técnica del Onlay Bone Graf ó injerto óseo sobrepuesto.La primera variante. se deja latente entre 6 y 9 meses para permitir la vascularización del injerto y en una segunda fase se instalan los implantes de forma rutinaria.2001 10 . En la técnica de reconstrucción en un paso ó inmediata debemos distinguir dos variantes.En una primera fase se fija el injerto óseo en bloque al lecho receptor con microtornillos de fijación ó ligadura de alambre. Anibal Pagliai Girolamo Un último componente de la tríada para tener éxito con los injertos en bloque es conseguir un cierre primario con cobertura perióstica total ya que el aporte nutricional de la cara externa del injerto óseo (cortical) la realizará el periostio. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Los injertos homólogos ó alógenos (hueso de banco criopreservados ó liofilizados) se utilizan en casos extremos cuando es imposible recurrir al hueso autólogo. a) . Los injertos aloplasticos utilizados en la técnica onlay están escasamente descriptos en la literatura y su resultado no es alentador. (fig 1-1) Fig nº 1-1: Injerto anclado con implantes Hay autores 93-94 que con un criterio lógico rechazan éste tipo de procedimiento quirúrgico argumentan do que la colocación del injerto en bloque y los implantes en una sola fase incrementa el riesgo de fracaso. No será descrita ya que hoy está en desuso. et al 1997 104) Esta variante requiere que los implantes atraviesen el injerto y se anclen firmemente en el hueso receptor. (Arias de Luxan JF. 1980 23). Esta técnica reconstructiva se puede realizar con la colocación de los implantes de forma inmediata ó simultanea (técnica en un solo tiempo) ó de forma retardada. La segunda variante en la cuál el injerto óseo en bloque se realiza de forma simultanea ó inmediata con la inserción de los implantes endo óseos. presenta desventajas tales como la antigenicidad y vía de posible transmisión de enfermedades. b). Schliephake H. en la cuál el injerto óseo en bloque lleva incorporados los implantes que se colocan 3 a 6 meses antes en el hueso de la zona dadora . (técnica en dos tiempos). se procede en dos fases .

primero se prepara el lecho receptor y luego se recoge el injerto y se coloca inmediatamente sobre el hueso receptor y se fija al mismo. Se realiza una incisión crestal con sus respectivas incisiones de descarga lo más alejadas posible de la zona injertada (defectos mandibulares posteriores) ó una incisión ligeramente pala tinizada con descargas vestibulares (defectos maxilares). Se retira éste molde de cera que será utilizado más tarde en el momento de marcar las dimensiones del bloque a extraer de la zona dadora.000). Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .Injerto oseo fijado con tornillo. acelerar la revascularización y mejorar la unión del injerto óseo al hueso huesped (fig1-2). Anibal Pagliai Girolamo Descripción de la técnica: cuando el injerto óseo se obtiene de zona dadora extraoral se procede primero a la recolección del mismo colocandolo en solución fisiológica tibia y luego se procede con la prepa ración del lecho receptor.Dr.2001 11 . ) Un trozo de cera para 1996 hueso usado como template se coloca en el sitio receptor y se modela con la forma y el tamaño aproximado del bloque de injerto requerido para cubrir el defecto.1-3). Fig nº1-2 Preparación del área receptora del injerto con perforaciones El hueso huésped se perfora con una pequeña fresa redonda para incrementar la disponibilidad de células osteogénicas. En cambio cuando se recolecta intra-oralmente se procede de forma inversa. El colgajo de espesor total es depegado y elevado en su totalidad exponiendo el defecto. Una vez preparado el lecho receptor se procede a colocar el injerto y fijarlo al sitio con microtornillos ó alambre. (Fig.1998 40) Fig nº1-3:. El lecho receptor debe ser debridado y todo el tejido blando retirado porque la presencia de tejido fibroso y/o células epiteliales pueden retrasar la osteogenesis ó generar una cicatrización fibrosa en vez de una formación ósea (Smiler DG. Preparación del sitio receptor: se realiza una anestesia infiltrativa local del área (lidocaína 2% con epinefrina 1:100. (Garg et al.

para determinar las dimensiones del injerto óseo sobre la zona dadora. luego se retira el bloque óseo redondo listo para injertar. Otra forma de realizar la osteotomía es utilizando trefinas de gran calibre y metiendonos hasta la esponjosa.5. Anibal Pagliai Girolamo Los intersticios que quedan entre los bloques óseos se rellenan con injerto particulado y se cubren con una membrana.(ver cap. con una fresa redonda se marca el contorno y luego con fresas quirúrgicas . Cuando se recolecta intraoralmente se procede como sigue: se coloca el molde de cera previamente preparado. Fig. 1-5). con sierras ó con discos se unen los puntos y con escoplo se retira el bloque óseo. Por otro lado se realiza una incición crestal que va del área retromolar bucal de un lado al área retromolar bucal del otro.. Se realiza un corte coronal en el área retromolar y se identifica el nervio alveolar inferior . Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . En el año 1978 Paul Stoelinga 116 y colaboradores presenta una técnica para el aumento de volumen óseo en mandibulas atróficas. El fragmento proximal es mantenido en el lugar por osteosíntesis en el borde posterior y por un puntal de hueso en el área sinfisaria (fig 1-6). como se explicó anteriormente. EL mucoperiostio es elevado y el foramen mandibular identificado.Dr. Esta técnica consiste en tomar un injerto cortico-esponjoso desde la porción anterior de la cresta ilíaca de la forma estandar y se coloca en una gasa empapada en sangre. La osteotomía es completada con osteotomos y el fragmento superior es elevado verticalmente..nº 1.2001 12 . por lo tanto las dimensio nes del injerto son aproximadas por lo tanto antes de colocarlo en el lecho receptor se le da la forma definitiva. Este corte es hecho por encima ó por debajo del paquete neuro-vascular .5 Osteotomias coronales y osteoto mia oblicua (Stoelinga) Fig. Recolección del injerto: El injerto se puede recolectar intra ó extra oralmente .6 Injerto interposicional y elevación del segmento superior (Stoelinga) Luego se realiza una osteotomía oblicua que une los dos cortes coronales.nº 1. tabla 5-2) Cuando se recolecta extraoralmente se realiza antes de preparar la zona huésped. Técnicas de Injertos Óseos Interposicionales ó técnicas “sandwich”. dependiendo de su proximidad con el borde inferior de la mandibula (fig.

El procedimiento quirúrgico se realiza con anestesia local cuando el área edentula se extiende por espacio de una ó dos piezas y en pacientes colaboradores. Siguiendo el corte u osteotomía inicial (horizontal). Para este propósito se usó una fresa en forma de llama de diamante a alta velocidad ó una fresa de carburo ( FG-56. Lakewood. deberíamos hacer énfasis en que la reflexión del colgajo no debería ir 67 En el año 1995 más allá de la exposición de la cresta y la lámina bucal no debería ser expuesta para preservar el aporte sanguíneo del hueso bucal. se coloca un cincel en el corte crestal dirigiendo lo paralelo a la tabla bucolabial. SS White. Por el contrario cuando la intervención es más extensa se recurre a la anestesia general.2001 13 . incisiones de descarga Dos verticales oblicuas en el aspecto vestibular se conectan con ambos lados de la incisión horizontal en la cresta alveolar.7) No es necesario reducir la altura de la cresta. El segmento bucolabial junto con el tejido blando adherido es luego movilizado vestibularmente y un injerto córtico-esponjoso se coloca rellenando el espacio creado entre las dos tablas óseas. La hendidura debería extenderse hasta el piso de la nariz en el segmento anterior y hasta el piso del seno maxilar en el segmento posterior. Lustmann y Lewinstein los israelitas presentaron una técnica interposicional para ensanchar crestas maxilares estre chas. Anibal Pagliai Girolamo El espacio resultante es rellenado con el injerto córtico-esponjoso de cresta iliaca y finalmente la mucosa es suturada con sutura de colchonero horizontal continua. NJ). A ambos lados de la osteotomía horizontal se realizan dos cortes verticales que involucren solamente a la tabla cortical bucal ó externa y conecten con el corte u osteotomía horizontal que se realizó en el hueso cortical mediocrestal. Si fuese necesaria una vestibuloplastía se realiza aproximadamente a las ocho semanas posteriores a la intervención El paciente puede comenzar a usar una prótesis diez semanas después del aumento óseo ó tres semanas después de la vestibuloplastía. La reflexión del colgajo se limita a exponer solamente el hueso crestal. En ambos casos el uso de anestesia local con vasoconstrictores es aconsejable para reducir la hemorragia intraoperatoria.Dr. (ver fig. bucal y palatal. Una vez rellenado el espacio con injerto óseo autólogo Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Se realiza una incisión en el aspecto palatal de la cresta alveolar anterior del maxilar superior extendiendose entre los dientes distales a la brecha ó a lo largo del segmento edéntulo. En el área de las incisiones verticales el periostio es reflejado hacia el segmento edéntulo solo 1 a 2 mm más allá de las raíces de los dientes adyacentes En una cresta totalmente edéntula la reflexión periostal debería ser restringida al ancho que permita la realización de la osteotomía ósea crestal. La cresta maxilar es hendida y separada. 1.

El injerto puede ser dividido en dos ó tres segmentos cuando necesitamos conformar la curvatura maxilar anterior. El injerto fue obtenido de la zona sinfisaria (mono ó bicortical) ó de la zona retromolar. . La que hipotetiza que el patrón reabsortivo de un injerto onlay esta primariamente determinado por su micro-arquitectura Fig. La que profesa que la superioridad de un injerto óseo se basa puramente en su origen embrio nario. endocondral se reabsorbe más que el de origen membranoso. La que aduce que la disminución de estímulos mecánicos que experimentaría el injerto esponjoso determina el balance en la actividad de remodelación lo cuál resulta en una mayor reabsorción ósea que Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Todos los autores están de acuerdo en que el hueso de origen Fig. Zonas dadoras: Las zonas que proveen hueso para injerto se dividen en intra-orales y extra-orales y el tipo de hueso según su origen se divide en endocondral e intramembranoso . (De Pedro Marina y Sandoval) El hueso de origen membranoso posee un componente cortical proporcionalmente mayor que el hueso endocondral lo que explicaría porque los huesos de origen membranoso muestran mayor mantenimiento de volumen en el tiempo (Ozaki y Buchman 91) c).8 Tejidos de la zona parietal del craneo. pero a la hora de explicar porque sucede así existen varias teorías: a).nº 1.7.2001 14 . 1982 122. sólo a partir de la tercera semana podrá usar una prótesis con acondicionador de tejidos en su base.Dr. Anibal Pagliai Girolamo cortico-esponjoso se procede a posicionar el colgajo y suturarlo.) b).nº 1.(Tesier P. Injerto interposicional del maxilar superior anterior (Lustmann y Lewinstein) El paciente no podrá utilizar ningún aditamento protésico durante las dos primeras semanas posteriores a la intervención.

Se prepara el campo quirúrgico de forma habitual para cualquier intervención. povidona iodada u otros.9. A continuación se procede a marcar la forma del injerto con una muesca superficial definiendo el contorno.9) Cuando se necesita injerto particulado el biselado del borde se realiza con escoplo quitando chips de hueso cortical para relleno. usando una fresa redonda grande. Anibal Pagliai Girolamo formación ósea y asi el volumen decrece ( Alonso N et al. No es necesario el rasurado de la zona. Recolección de injerto caraneal zona parietal (De Pedro Marina y Sandoval) Los injertos craneales pueden tomarse de la región parietal (Fig 1. según diseño previo. La incisión utilizada es la antero-posterior en “S” itálica.(Fig:1.nº 1. 1995 4) Recolección de injerto de la zona craneal: Los injertos de calota provienen originalmente del campo de la neurocirugía pero actualmente constituyen una fuente importante para los injertos en el área maxilofacial y dentro de ella para el aumento de las crestas óseas alveolares. Luego el contorno diseñado se profundiza con sierra oscilante ó disco con pieza de mano hasta que observemos un sangrado modera do. con una fresa redonda pequeña ó de fisura refrigerada con suero.8). occipital superior ó temporal. ésta maniobra puede realizarse con escoplo curvo de Tessier ó de Marchac ó bién con sierra reciprocante adaptada a pieza de mano. Con el propósito de poder colocar implantes en zonas maxilares atróficas.Dr. esto nos indica que estamos entrando en tejido óseo esponjoso.2001 15 . realizándose de manera previa un riguroso lavado del cuero cabelludo con digluconato de clorhexidina. La técnica de recolección de injerto craneal que describiremos toma como zona dadora el hueso parietal del hemisferio no dominante (cuando el requerimiento óseo no sea satisfecho con esta toma puede recurrirse al lado contralateral). seguidamente se procede a levantar el colgajo hasta el plano subgaleal exponiendo la superficie ósea cubierta por periostio el cuál se incide hasta el hueso para poder exponer la calota. Paso seguido se procede a biselar el borde externo de la zona circundante del injerto. (De Pedro Marina y Sandoval 34) Llegados a éste punto debemos proceder a levantar el injerto. Fig. para permitir el acceso del escoplo con un ángulo de incidencia de 45º ó menos respecto del cráneo. Primeramente se eleva uno Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .

La osteotomia oblicua externa comienza en la parte anterior al proceso coronoideo en el punto donde desarrolla un grosor adecuado (7-8mm). Una vez elevado 2 mm pasamos al lado opuesto y realizamos la misma maniobra. Debemos ir alternando los lados para evitar fisuras o fracturas del bloque óseo.2001 16 . El colgajo es elevado superiormente a lo largo de la cresta oblicua externa con un retractor de rama cortado hacia la base del proceso coronoideo . recolocando el cuero cabelludo y fijándolo con grapas quirúrgicas (Arias de Luxan JF ) Recolección de injerto de la zona del ramus mandibular: (técnica según Craig M. Se desarrollo retractor de ramus modificado con una extensión bucal para mejorar la retracción del colgajo durante la osteotomía del injerto (Ace Surgical Supply. La incisión comienza en el vestibulo bucal medial a la cresta oblicua externa y se extiende anteriormente y lateralmente a la almohadilla retromolar. Se eleva un colgajo mucoperiostico desde el cuerpo mandibular y el músculo masetero es reflejado . Estos son descritos como : 1 ) el corte oblicuo externo. Misch 78-79) Se realiza una anestesia troncular y también se infiltra anestesia a lo largo del vestibulo bucal y el espacio maseterino. 2) corte superior de la rama 3) corte anterior del cuerpo y 4) osteotomía de grosor parcial que es realizada inferiormente para facilitar la fractura del injerto cortical desde la mandíbula (fig 1-10) . la incisión debería bisectar la mucosa queratinizada en la cima de la cresta residual. exponiendo el aspecto lateral de la rama mandibular. Por último se realiza una hemostasia ósea meticulosa y se cierra por planos procurando que el periostio descanse fuera de la zona de extracción.Las fibras de inserción del músculo temporal pueden ser reflejadas para ganar mejor acceso al área. Anibal Pagliai Girolamo de los lados de la tapa ósea impactando sobre el escoplo con golpes secos controlando la dirección del mismo. Cuando el injerto recolectado es bicortical se deja colocado un tubo de drenaje en el área dadora. Brockton. seguidamente continua mos con el mismo procedimiento en los lados paralelos. Se usa una pequeña fresa de fisura en una pieza de mano recta para realizar un corte Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Mass) Son realizadas cuatro osteotomias a través de la cortical externa del hueso a recolectar. La incisión en la rama ascendente no debe comenzar más arriba del nivel marcado por el plano oclusal para minimizar la posibilidad de cortar la arteria bucal ó exponer la almohadilla adiposa bucal. Una vez quitado el bloque se mantiene sumergido en suero templado hasta su fisiológico utilización. Si el sitio receptor del injerto se encuentra próximo en la mandíbula posterior. La incisión continua anteriormente dentro del sulcus bucal del molar ó área posterior de la cresta.Dr.

Fig. El corte es progresivamente profundizado hasta que el sangrado desde el tejido esponjoso subyacen te es visible para prevenir la injuria del paquete neurovascular. El corte anterior del cuerpo es realizado en en el cuerpo de la mandíbula extendiéndose inferiormente hacia la región del segundo ó primer molar.(Misch) realizados para de la rama El corte superior de la rama se realiza seguidamente arrancando en el punto superior de la osteotomía oblicua externa. Como el acceso y visibilidad son limitadas cuando realizamos la osteotomía inferior un el corte debe ser más superficial en la cortical solo para crear una línea de fractura (fig 1. Generalmente 15 mm de largo son necesarios para defectos de un solo diente y 40mm de largo para áreas donde serán colocados múltiples implantes. Se puede primariamente realizar un punteado con fresa redonda perforando a través del cortex siguiendo el contorno de la osteotomía planeada y luego conectar estos agujeros con una fresa ó sierra reciprocante. La longitud de éste corte esta determinada por el tamaño del defecto ó sitio receptor. Esta osteotomía es hecha aproximadamente 3-5 mm medial a la cresta oblicua externa.2001 17 . Un cincel delgado podrá ser suavemente introducido a lo largo de toda la extensión de la osteotomía Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . La osteotomía oblicua externa puede ser extendida anteriormente dentro del cuerpo mandibular hasta el área distal del primer molar. La osteotomía superior de la rama debería ser perpendicular a la cresta oblicua externa y extendida sobre el aspecto lateral de la rama a través de la cortical externa. pero cuando se requiera una pieza ósea de tamaño más grande podrá ser hecho con mucho cuidado por debajo del nervio.Dr. El largo de este corte depende del requerimiento de tamaño del injerto y de la posición del canal alveolar inferior.11).10 Cortes recolectar hueso mandibular. Aunque este corte inferior debe ser hecho idealmente por arriba del canal mandibular . La osteotomía inferior de grosor parcial conecta el corte superior de la rama y el corte anterior del cuerpo podrá ser realizado con una fresa redonda de carburo de 3mm en una pieza de mano recta ó una sierra oscilante. Anibal Pagliai Girolamo completo a través del cortex exterior a lo largo del borde anterior de la rama.nº 1.

Cualquier borde afilado alrededor de la rama debe ser suavizado con una fresa ó lima.5% bupivacaine con 1:200.000epinefrina la cuál es infiltrada en el vestibulo labiobucal. completando así el desprendimiento del injerto desde la rama. El bloque incluye tabla cortical vestibular y hueso trabecular adherido. No deberíamos recolectar hueso esponjoso adicional del sitio donante.Dr. Recolección de injerto de la zona sinfisaria: (técnica según Garg AK et al.11.000 rpm y bajo una copiosa irrigación. Para liberar el bloque de injerto y recoger hueso esponjoso se utilizan osteótomos. esponja de gelatina. El cierre del sitio podrá realizarse después de fijar el injerto y suturar el sitio receptor.2001 18 . Este proceso se lleva a cabo a 50.12) Una anestesia troncular bilateral de 0.1. con una fresa quirúrgica. El sitio donante es suturado normalmente con sutura continua de catgut crómico de 3-0. Se realiza una incisión anterior en la mucosa alveolar 3 a 5mm apical a la unión mucogingival entre los premolares. El borde inferior de la mandíbula debería ser dejado intacto y la cortical lingual no debería ser perforado. celulosa regenerada oxidada).nº 1. Injerto tomado de la cara vestibular de la rama mandibular.000 epinefrina es completada con una anestesia local al 2% lidocaina con 1:100. (Misch) Luego se inserta un cincel en cuña ancho ó un elevador de Potts y se hace palanca para levantar el segmento bucal libre. Para restaurar el defecto del sitio dador se Fig. Anibal Pagliai Girolamo oblicua externa teniendo cuidado de mantenerse paralelo a la pared lateral de la rama para así evitar el dañar al nervio alveolar inferior. Si fuese necesario colocaríamos dentro del área dadora un tampon hemostático (colágeno. El injerto puede ser conservado en solución salina estéril si fuese necesario. el contorno externo del bloque de injerto necesario para el defecto a cubrir. Después que la sínfisis a sido expuesta y la foramina mental localizada se delinea. La profundidad de la osteotomía depende del grosor de injerto que se necesite.(ver fig. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Después de recogido el injerto la atención se debe centrar en adaptar el bloque de injerto al sitio receptor. 1998 40) Se obtiene el bloque de injerto óseo usando un abordaje intraoral bajo los ápices de incisivos y caninos mandibulares.

1997 38) para obtener segmentos cilíndricos de material de injerto para reconstruir segmentos de uno ó dos dientes. 3) Vía posterior: importante volumen de recogida de hueso. penetrando el hueso esponjoso bajo una irrigación copiosa. Por ejemplo.0 mm de diámetro (Fukuda M. La incisión usada para recolectar hueso de la mandíbula varía de acuerdo con la musculatura de la mandíbula y con el estado periodon tal de los dientes mandibulares anteriores. Puede ser usada una fresa trefina de 7.0 a 8. Recolección de injerto de la zona Iliaca : Existen al menos tres vias de acceso a la cresta ilíaca para recoger injerto óseo autólogo: 1) Via antero-lateral. Una peque ña pinza de hemostasia ó unas pinzas de algodón ó forsep pueden ser usados para remover el núcleo desde el sitio dador. Anibal Pagliai Girolamo empaquetan partículas de hueso liofilizado y una membrana de colágeno reabsorbible recubriendo.Dr. se extrae y se reinserta hasta que el límite cilíndrico alrededor del área del injerto es ensanchado lo suficiente como para permitir el libre movimiento de la fresa. Usando un fresado continuo la fresa se inserta. en cambio cuando el defecto es más amplio debería recolectarse un injerto en bloque.2001 19 . La longitud de la fresa debería ser ajustada a la profundidad del sitio receptor. no recomendada por la mayor morbilidad originada al tener que desinsertar los músculos gluteos ( Palomero y Peña 93-94) 2) Vía antero-medial: es segura no tiene complicaciones pero el volumen óseo que ofrece no es tan importante. Una incisión vestibular es usada cuando hay inflamación ó perdida de hueso alrededor de los incisivos. La fresa será posicionada 4 a 5 mm debajo de los ápices de los dientes anteriores. El núcleo del hueso es luego quebrado en su vértice insertando la fresa en toda su longitud e inclinandola ligeramente. Limitando la extensión distal de la incisión vestibular al área de los caninos reduce la incidencia de la parestesia temporal del nervio mental. Describiremos ésta última según Judy y Kraut 55 Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .12 Injerto de la región mentoniana. Fig nº 1. una incisión sulcular a lo largo de los dientes mandibulares anteriores es usada en pacientes con un vestibulo poco profundo o postura tensa del mentalis.

Seguidamente se paso a intervenir en la cavidad bucal. Con sierra oscilante se realiza una ventana de 6x7cm cuya tapa se separa con osteótomos rectos y angulados. La incisión del periostio se efectuó a lo largo del margen superior de la cresta lo que permitió separar el periostio y exponer la superficie dorsal y posterior del hueso iliaco. fractura del bloque recubri- Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Zona dadora tibial Zona paladar premaxilar: técnica descripta por David Morales Schwartz en la defensa de memoria del Diploma de Implantologia Oral y Maxilofacial en la Universidad de Paris XII el 5 de julio de 2001. El lecho donante fue abundantemente Compicaciones intraoperatorias • • escaso tejido de miento. se realizó la toma de injerto óseo de la cresta ilíaca posterior. • • altura mandibular absoluta menos de 2 cm inclinación aguda de la sínfisis mandibular ambos anteriores cresta maxilar estrecha de menos de 6mm en el aspecto bucopalatal La superficie posterior de la ventana es hueso cortical y la parte interna medular. Anibal Pagliai Girolamo Bajo anestesia general colocando el paciente en posición prono. El hueso recogido se mantiene en solución salina normal. irrigado y se realizó hemostasia con la ayuda de esponjas de colágeno.nº 1-13 (Branemark) Injerto de cresta iliaca. Se recogen bloques córtico-esponjosos y hueso medular para rellenar los intersticios. La incisión en forma de curva de 9cm de tamaño e incidiendo piel y tejidos subcutáneos se llegó a la fascial lumbar dorsal y se realiza la disección hasta llegar a la porción media de la cresta ilíaca posterior. INDICACIONES (onlays) • • • atrofia localizada moderada ó severa cresta en filo de cuchillo perdida de tabla externa INDICACIONES (Interposicionales) • • Fig. Se colocó drenaje 7Jackson Pratt a través de una incisión postero-lateral El área quirúrgica fue cerrada por planos y el paciente movido a posición supina.Dr.2001 20 .

2001 21 .Dr. Anibal Pagliai Girolamo Complicaciones postoperatorias tempranas • infecciones • dolor • inflamación y edema tardias • exposición del fragmento óseo • movilidad del bloque • secuestro fibroso • reabsorción parcial ó total Ventajas y desventajas de los injertos óseos en bloque Injerto de Hueso en Bloque Cortico-Esponjoso. Técnicamente más dificultoso de colocar. Inicialmente tiene una estructura fuerte. Puede mantener los implantes estables dentro de su estructura. • • • Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Desventajas • • Posee una revascularización lenta Más propenso a la infección a causa de su lenta revascularización. Se vuelve frágil durante la etápa temprana de revascularización y remodelado óseo.. Ventajas • • • Fácil de estabilizar el injerto usando tornillos ó alambres. Potencialmente más volumen óseo después del remodelado óseo.

(Buser et al 25) No obstante se ha ensayado con resultado variado con otros sustitutos del hueso autólogo. hueso homólogo (Becker et al 1996 15. por ejemplo: hueso de otro individuo de la misma especie. La técnica de la Regeneración Osea Guiada (ROG) consiste en conseguir el relleno del defecto óseo ó el aumento de volumen del hueso crestal perdido utilizando una combinación de membrana e injerto ó simplemente membrana y coagulo sanguíneo. Esta técnica se basa en el concepto de diferencial de velocidad de proliferación de las distintas células que intervienen en el proceso cicatricial.Spiekermann) 115 Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .Artzi Z et al 1997 8-9) hueso de un individuo de otra especie (hueso heterólogo) ó materiales de origen mineral (material aloplástico). tabla nº 2-1:Clasificación de los materiales utilizados en injertos (H.Dr. hueso autólogo. liofilización) Hueso no vital y desproteinizado. Anibal Pagliai Girolamo REGENERACIÓN OSEA GUIADA El injerto óseo particulado es utilizado en pequeños defectos localizados de cresta ósea alveolar edentula en combinación con la técnica de Regeneración Osea Guiada (ROG). gelatina Cerámicas. Material autólogo (autógeno) Material homólogo (alógeno) Material heterólogo (xenógeno) Material aloplástico Aloplastia (del mismo individuo) Homoplastia (de otro individuo de la misma especie) Heteroplastia (de un individuo de otra especie) Aloplastia (sustancia extraña) Trasplante óseo Banco de huesos (conservación con cialita. debido a su capacidad osteogénica y a su nulo poder antigénico. proponiendo la hipotesis de frenado de la migración de células indeseables hacia el defecto interponiendo una barrera (membrana).ver tabla 2-1 Sin embargo cuando el defecto es más extenso los injertos particu lados de hueso autólogo combinado con materiales lentamente reabsor bibles y con el uso de membranas parecerían ser los más indicados. resinas . Esto permite al tejido óseo huésped desarrollar un entramado vascular que dará soporte al injerto El material óseo ideal es el injerto óseo del propio paciente. colageno.2001 22 .

(fig 2-1) Parte interior: Esta parte tiene la rigidez suficiente para facilitar la formación de un espacio vacío y al mismo tiempo ofrecer la protección necesaria para reducir la invación celular indeseable al mínimo. 199645. éste material está formado por dos partes. el acceso del tejido óseo al lugar del defecto. implantación post-extracción). Estas técnicas se denominan Regeneración Osea Guiada (ROG) Deficiencia ósea primaria: cuando es primaria ó previa a la colocación de los implantes oseointegrados.2001 . Procedimiento en dos pasos: se aumenta el volumen óseo con la ayuda de las membranas y en un segundo tiempo se colocan los implantes (defecto óseo residual. sin embargo. mientras que al mismo tiempo excluye la presencia de tejido conectivo gingival. inclinación implantaria con exposición.et al 57) y luego fue introducida en la cirugía de implantes para la regeneración de tejidos óseos en casos de deficiencia ósea primaria ó secundaria. Para poder satisfacer los requerimientos biológicos relacionados con la aplicaciones a las que se destina. fenestraciones. cada una de ellas con propiedades diferentes. preparación de áreas futuras) Deficiencia ósea secundaria: es la que aparece secundariamente a la coloca ción del implante. suturas) En la cavidad bucal comenzó usandose en la regeneración periodontal (Linde A64. el cuál interfiere en el proceso cicatricial óseo. Karring T. • Se intenta por medio de membranas recuperar el nivel óseo previo a la colocación de implantes y que a sido perdido posterior a su inserción.Dr. es inerte y no absorbible y está diseñado para que forme una barrera pasiva y oculta que permite. terapéuticamente podemos proceder de dos mane ras. 23 Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . . dehiscencias) MEMBRANAS DE AUMENTO (No Reabsorbibles) Material De Aumento Gore-Tex (Gtam) Este material está fabricado a base de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE). Anibal Pagliai Girolamo MEMBRANAS (efecto BARRERA) Las membranas de politetrafluor etileno expandido puro (GoreTex y GoreTex TR) constituyen hoy día el estándar respecto de los materiales de barrera no reabsorbible. alveolo post-extracción. • • Procedimiento en un sólo paso: se colocan los implantes y simultáneamente la membrana con ó sin injerto (cresta fina. También se utilizan con la misma finalidad y con los mismos principios de barrera las membranas de politetrafluoretileno no expandido. Este tipo de material se viene utilizando en medicina regenerativa desde el año 1986 (injertos vasculares. Hermann y Buser. (defectos peri-implantarios.

Indicaciones: se recomienda utili zarlo en defectos óseos localizados (fig. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . utilización en un defecto de dehiscencia relacionado con implantes.Dr.nº 2-4. Anibal Pagliai Girolamo En caso que quedase parte del material al descubierto las propie dades oclusivas de ésta estructura puede hacer que disminuya la acumulación de placa sobre este material. lo cuál puede producir una mayor estabilidad de la herida durante su cicatrización. 2-2 y2.2-5. el hecho que el tejido esté integrado a la parte periférica del material hará que se retrase la migración del epitelio.nº 2-3. Parte periférica: Esta es la parte que se ciñe íntimamente sobre los bordes del defecto.nº 2-1. para así facilitar el manejo del colgajo. Al mismo tiempo permite una mayor integración de los tejidos. En el caso que el material quede al descu bierto.2001 24 .nº 2-2 Utilización en un defecto óseo residual Fig. Esta integración disminuye conside rablemente la posibilidad de que haya fuga de tejido conectivo entre la membrana y el hueso. utilización en un alveolo post extracción Defectos relacionados con la coloca ción ó reparación de implantes dentales (fig 2-4.3) • • Defectos óseos residuales Alveolo post-extracción • • • • Defectos de dehiscencias Defectos intra-óseos residuales Defectos en fenestraciones Alveolos extracción reciente y co locación inmediata de implante. Fig.2-6 y 2-7) Fig. Material de aumento GORETEX. Fig.

Una membrana e-PTFE fue comparada con una membrana poliglactin 910 y una membrana polyorthoester. Alrededor de las otras dos membranas ( ePTFE y polyorthoester) se encontró Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . comparan do su potencial para la regeneración ósea guiada en ratas. nº 2-5. Membranas de Aumento (Reabsorbible ó Bioabsorbible) Las membranas bioabsorbibles aparecen como una alternativa a las no reabsorbibles en el procedi miento de regeneración ósea guia da.(Fig.nº 2-8: Membrana reabsorbible de polimeros sintéticos GORE RESOLUT XT.1994 65) Existen dos grupos de membranas reabsorbibles: 1) Polímeros sintéticos tales como ácido poliláctico y ácido poliglicólico (Fig 2-8) 2) Material xenógeno a base de colágeno. Uso en defectos intraóseos resi duales relacionados con implantes Fig nº 2-6.Dr. Las membra nas reabsorbibles finalmente probaron ser menos exitosas porque no mantuvieron la forma. Anibal Pagliai Girolamo Fig. Uso en Defecto óseo de fenes traciones relacionado con implantes Fig nº 2-7 Uso en Alveolos de extracción reciente e implantacion inmediata . Aaboe M et al 1.2001 25 . produciendo así un peor resultado desde el punto de vista de nueva formación de hueso. Sin embargo la formación de hueso no se vió afectada por el infiltrado.2-9) Linde A et al . realizaron un estudio experimental con membranas de ácido poliláctico/poliglicolico y con membranas de e-PTFE. tal como lo hicieron las mambranas no reabsorbibles. Alrededor de un remanente de una de las membranas reabsorbibles (polyglactin 910) apareció una infiltración difusa de células inflamatorias con células neutrífilas polimorfonucleares. Fig. Todos los defectos curaron espontáneamente.(Lundgren D et al. presentaron un 64 estudio probando tres membranas diferentes en tibia de conejo en combinación con procedimientos de regeneración ósea guiada.

Lundgren 65 y colaboradores en 1994 trataron de acuerdo con los principios de la regeneración ósea guiada. Aumento lateral de la cresta ósea. Los exámenes radiológicos e histológicos revelaron que no hubo invasión de tejido fibroso dentro del área del defecto y que se encontró nuevo hueso formado a las cuatro semanas después de la interven ción.Dr. Sevor JJ. Alveolos post-extracción (sí con seguimos un cierre primario de los tejidos blandos) 4. El lado tratado con membrana mostró un relleno óseo significativamente mayor que el lado control. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . No hubo signos clínicos de inflamación durante el período de curación. En cuatro defectos se colocó debajo de la membrana hueso particulado. Sevor JJ et al. Los defectos fueron recubiertos con una membrana reabsorbible de colá geno en el lado del test y no se cubrió con ninguna membrana el lado control. en los cuáles crearon dehiscencias bucales y colocaron implantes. pero por otro aumenta la necesidad de utilizar rellenos para evitar el colapso de la misma. Comenta por un lado que la maleabi lidad de la membrana facilita su manejo . Defectos de fenestración apical 3. Varios autores han reportado casos usando membra nas reabsorbibles para conseguir regeneración ósea guiada. Perdida ósea por dehiscencia crestal 2. seis dehiscencias bucales aparecidas en implantes con una membrana reabsorbible de ácido poliláctico. Mundell R et al82 en un estudio en conejos utilizo una membrana de colágeno para testear su capacidad para regenerar defectos óseos creados en hueso cigomático de acuerdo con los principios la regeneración ósea guiada.et al 199110. (Pajarola. Fig nº 2-9: Membrana bicapa reabsorbible de colageno BioGuide. Se observo un relleno completo en los cuatro sitos y un relleno parcial en los otros dos. coloca implantes inmediatos en alveolos de extracciones recientes y cubre los defectos con una membrana reabsorbible de colágeno.199292) trató un caso de defectos óseos y colocación de implantes Branemark usando una malla de vicryl (polyglactin 910)..2001 26 . Defectos peri-implantarios 5. Indicaciones 1. y col 92 en 1994 en un artículo describe la utilización exitosa de una membrana reabsorbible combinada con miniclavos hechos de ácido poliglicolico en 21 sitios para regenerar defectos óseos alrededor de implantes de titanio según los procedimientos de la ROG. et al106. Anibal Pagliai Girolamo solo un poco de linfocitos.( Balshi. informaron de un estudio en mandíbulas de perros.

Membrana ePTFE reforzada de diseño especial sistema Memfix. et al. espaciadores metálicos Tinti C. et al 1994108-109 membranas con refuerzo de titanio (Fig 211) Schenk RK. sistemas de minitornillos espaciadores Fig nº 2-10 Sistema Memfix (Straumann) Fig nº 2-11. pins ortopédicos absorbibles (tent poles) Becker W. La membrana por sí sola tiende a colapsarse sobre el defecto por lo que es necesario recurrir a distintos medios para mantener un espacio adecuado.Dr.1994103. Straumann (Fig 2-10) Jovanovic SA. et al 1994 13. El volumen de regeneración ósea conseguido dependerá de éste espacio. 54 Simion M. 2-12. et al 1995. esto se puede conseguir agregando al coagulo materiales de injerto Buser D. 2-13) Fig nº 2-12: Malla de titanio ACE Fig nº 2-13: Mallas de titanio de Frios Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . 1997 124 Tinti C. et al 199645.2001 27 . et al 1996 123). et al 199625. ó mallas de titanio ACE Surgical Supply Co y Frios (Fig. Hermann J. Anibal Pagliai Girolamo Consideraciones respecto de la creación de espacio Para lograr los efectos de aumento óseo buscados con la membrana es imprescindible que debajo de la misma exista y se mantenga un espacio relleno por el coagulo sanguineo.

2001 28 . el gradiente de oxigeno y el pH adecuados para comenzar el proceso de regene ración ósea. Para dar mayor estabilidad y fácil manejo del coagulo se recomienda mezclarlo con materiales de relleno. Pontoriero R. ligamento periodontal y hueso. representativos en considerar al menos cinco factores esenciales para conseguir resultados predeci Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .El coágulo actúa como una matriz que guía la regeneración ósea y en su interior se diferencian las células mesenquimatosas indiferenciadas (stem cell) en preodontoblastos y luego en odontoblastos generadores de hueso fase I ( hueso inmaduro) que sigue luego las distintas fases de maduración. La formación de un entramado vascular procedente de la médula ósea adyacente asegura. interponiendo una membrana y por otro lado se permite expresarse a las células Factores Quirúrgicos Para Lograr Resultados Predecibles: Hay consenso entre los autores más osteogénicas de migración más lenta que proceden del hueso local y que son capaces de sintetizar nuevo hueso. Este concepto terapéutico permite la formación de una nueva inserción dental (Karring T. Actualmente se refuerza ésta acción agregando al coagulo un concen trado de plaquetas ó plasma rico en plaquetas (PRP). penetrando en el coagulo sangui neo. Anibal Pagliai Girolamo Principios biológicos de la técnica La técnica de la Regeneración Osea Guiada (ROG) se basa en el concepto de la Regeneración Tisular Guiada (RTG) desarrollada a partir de estudios sobre la cicatriza ción de las heridas en cirugía periodontal. con ésta técnica se frena la migración del tejido epitelial y conjuntivo hacia los defectos óseos de origen primario ó secundario. et al. 57. 1988 97) Fundandose en éste concepto se ha aplicado la regeneración de tejidos a la implantología... 1986 42. Al interponer una barrera (membrana) entre el defecto óseo y los tejidos blandos circundantes se impide la invasión de tejido indeseado (epitelio y conjuntivo) dentro de la herida y se estimula la colonización del defecto periodontal por células que generan cemento. et al. Los rellenos con material autógeno ó alogéno ofrecen además de cierta estabilidad una estimulación aña dida que denominamos osteo inducción debida a las proteínas morfogéticas óseas (BMP) presen tes en éstos tipos de materiales. En estos estudios se trabajó sobre la hipótesis de que las células migran. Los materiales xenogenos ó aloplásticos dan estabilidad al injerto brindando una osteoconducción y apoyo a la membrana evitando su colapso. ligamento periodontal u osteo génicas. Gottlow J. durante la cicatri zación..Dr. los nutrientes. hacia el defecto con diferentes velocidades produciendo se una invasión del sitio por parte de las células que proliferan más rapidamente como son las células epiteliales y las del tejido conjuntivo en detrimento de las de desarrollo más lento como las del cemento. 1985. et al. Los estudios de Hermann y Buser 45 establecen que un periodo de 4 meses no es suficiente para completar la regeneración ósea en grandes defectos.

Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . El quinto factor para obtener resultados predecibles en ROG es lograr un periodo de cicatrización suficientemente largo. 5.2 Factores quirurgicos para lograr resultados predecibles en ROG.1989 61) Sin embargo creemos que conseguir cierre primario es lo más recomendable para evitar posibles complicaciones. usada en la técnica de la regeneración ósea guiada. Esta adaptación permite un sellado del espacio creado previniendo la invasión en el área del defecto de células de tejido blando no osteogénicas y también ayuda a estabilizar el injerto ó material de sustitución ósea aplicado en el área. Adaptación y estabilización de la membrana alrededor del área del defecto. 5. et al 1994108. Uso de una membrana adecuada 2. 1. 3.Dr. Periodo de cicatrización suficientemente largo Tabla nº 2. 199486) Complicaciones • • • • Exposición de la membrana por dehiscencia del tejido blando Desplazamiento de la membrana durante el periodo de curación. No obstante existen casos en los que se pueden utilizar otros tipos de membrana para conseguir los mismos resultados y con menos pasos quirúrgicos como son las membranas reabsorbibles y las biointegrables. El cuarto factor para conseguir un resultado exitoso con la técnica de la ROG es la estabilización y adaptación de cierre de la membrana alrededor del defecto óseo. Lograr cierre primario de tejidos blandos 3. La membrana de politetra fluoretileno expandido es considera da el “estandar oro” por su probada casuística experimental y clínica. El tercer factor es crear y mantener un espacio debajo de la membrana para permitir la formación del coagulo sanguineo y evitar el colapso de la membrana (ver: Consideraciones respecto de la creación de espacio) 4. También debemos considerar las membranas de PTFE no expandido. es citada en numerosas publicaciones reportando resultados exitosos con la utilización de ésta membrana no reabsorbible y bioinerte. Simion M. El primer factor es el uso de membranas adecuadas como barrera según el caso clínico a tratar.2001 29 . Anibal Pagliai Girolamo bles con ésta técnica quirúrgica (ver tabla nº 2-2) 1. et al 1994103. El segundo factor es lograr un cierre primario de los tejidos blandos permitiendo la colocación de una membrana sumergida. Nevins R y Mellonig JT. 2. Colapso de la membrana durante la cicatrización Infección de la herida temprana o retardada. Crear y mantener un espacio protegido por la membrana 4. Este punto está aún sujeto a discusión controversial ya que se han publicado casos de buenos resultados clínicos con membranas expuestas (Lazzara RJ. siendo el periodo generalmente recomendado de entre 6 y 10 meses (Schenk RK.

Inc Friadent Pacific Coast Tissue Bank colageno copolímeros PTFE-e PTFE Lamina ó malla de titanio Hueso humano Tabla nº 2-3: Tipos de membranas y clasificación según su origen. Las propiedades de estos materiales se describen en Injertos óseos y materiales de relleno (ver capitulo 5. et al 1996 123). de origen alógeno (hueso humano) ú origen aloplástico (copolimeros) y las no reabsorbibles de origen aloplástico ( teflón ó metal) ver Tabla nº 2-3 Los materiales de relleno utilizados en regeneración ósea guiada son tan variados como hueso autólogo solo ó mezclado con hueso homologo ó heterólogo con ó sin agregado de materiales aloplásti cos. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .2001 30 . Germany WL Gore & Associates WL Gore & Associates Lifecore. Inc Ace Surgical Supply Co. BioMend BioMend Extend TachoComb GoreTex Resolut XT vicryl poliglactin 910 GoreTex y GoreTex TR TefGen FD Regentex GBR-200 BioGen ACE FRIOS Bone Shield Lambone FABRICANTE Geistlich Biomaterials.Hay estudios que refieren un aumento vertical de hasta 7 mm con membrana (TR-GTAM. Inc Osteogenics Biomedical. Staumann (Tinti C. Inc Ace Surgical Supply Co.Munich. A su vez las reabsorbibles pueden ser de origen xenógeno (colageno animal). TIPO DE MEMBRANAS Las membranas utilizadas en Regeneración Osea Guiada podemos clasificarlas en reabsorbi bles ó bioabsorbibles y en no reabsorbibles.Swisserland Sulzer calcitek Inc Sulzer calcitek Inc Nycomed. et al 1994 110) Sin embargo éste límite puede ser sobrepasado si al coagulo le agregamos un injerto óseo . Se recomienda que las mezclas contengan aproximada mente un 60% de hueso del propio individuo. tabla 2-3) TIPO DURABILIDAD bioabsorbible bioabsorbible No reabsorbible No reabsorbible No reabsorbible biointegrable MARCA REGISTRADA BioGuide. WL GORE) en combinación con hueso autólogo y tornillos de fijación Menfix.Dr. Anibal Pagliai Girolamo MATERIALES DE RELLENO: En general se acepta que el límite de altura ósea que se consigue con una membrana y su respectivo coagulo sanguíneo está alrededor de los 3 a 4 mm (Simion M.

Dr. Anibal Pagliai Girolamo Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .2001 31 .

et al 130). En un articulo de revisión en 1997 Smiler 111 presenta procedimientos quirúrgicos y técnicas variadas. (Hirsch y Ericsson46. éste autor describe una técnica de aumento vertical del piso antral con acceso crestal. EE UU. en la cuál en un primer tiempo se realiza la elevación del piso del seno maxilar y luego de un compás de espera de 3 meses (Boyne y James 20. en 1980 fue publicada por Philip Boyne y Robert James 20 de la Universidad de Loma Linda. La elevación del piso del seno maxilar puede realizarse de dos maneras: bién con una osteotomía lateral del seno maxilar ö bién con abordaje crestal. Está indicada cuando la causa de la pérdida de volumen vertical se debe a una pérdida ósea por fuerte neumatización del seno maxilar ó atrofia de la cresta ósea maxilar. Raghoebar GM. Tatum 120 en 1986 publica sus dos técnicas de aumen to vertical del piso antral.2001 32 . (ver tabla 3-1 ) Espesor del piso del seno maxilar Clase D ( 0 – 3 mm ) Clase C ( 4 – 6 mm ) Clase B ( 7 – 9 mm ) Clase A ( 10 mm ) Colocacion de los implantes diferida diferida ó simultanea simultanea simultanea Tabla 3-1 : Recomendación de tratamiento según espesor del piso del seno maxilar 53 (Jovanovic y Hunt. Esta es una técnica que realizada correctamente puede crear suficien te cantidad y calidad de hueso como para colocar implantes permitiendonos aumentar el volu men en altura de la cresta ósea alveolar por su base. los implantes son colocados de forma simultanea con la elevación del piso sinusal. ó 6 a 8 meses (Watzek. Más tarde.Dr. La técnica de la elevación del piso del seno maxilar con osteotomía lateral (antrostomía) tiene dos variantes respecto de la colocación de los implantes. Alabama. G. la técnica de acceso crestal y otra con abordaje por la pared lateral del seno y colocación simultanea de implantes en forma de raiz dental. se procede a la colocación de los implantes La segunda es la llamada técnica en un paso. et al 98).) Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . La primera es la llamada técnica en dos pasos. Anibal Pagliai Girolamo ELEVACIÓN DEL PISO DEL SENO MAXILAR Esta técnica conocida también como Sinus Lift fue presentada por Hilt Tatum 119 en el año 1977 en el Encuentro Anual del Grupo de Estudios Implantarios de Alabama en Birmingham. en la cuál.) Esto viene determinado fundamentalmente por el espesor del hueso inferior al piso del seno maxilar. California. una técnica quirúrgica con acceso por la pared lateral del seno.

el piso del seno maxilar ha sido considerado como una estructura desfavorable para realizar un aumento óseo y la violación de éste área anatómica ha sido escrupulosamente evitada en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos menores del maxilar.Dr. Si al colocar un implante no se consigue una estabilidad primaria se reco mienda retirar el implante y diferir su colocación.2001 33 . Cuando la altura del piso sinusal tiene más de 6 mm. más adelante puede contribuir a la formación de hueso nuevo (Fig. P-I. Otro estudio clínico y experimental sobre implantes oseo integrados penetrando el seno maxi lar demostró que no producían nin guna consecuencia negativa para el paciente (Branemark. permitiendo una estabilidad primaria de los implantes se recomienda la técnica en un solo paso. 20). Principios Biologicos Basicos Podemos deducir de lo expuesto anteriormente que la elevación del piso del seno se comporta con los mismos mecanismos biológicos de un callo óseo y que la elevacíon de la membrana del seno fuciona con el principio de “tienda de campaña” que caracteriza a la regeneración ósea guiada. Fundamentos de la Tecnica En el pasado. Cuando la altura del piso del seno es inferior a 4 mm no podemos asegurar una estabilidad primaria y aquí aplicaríamos la primera varian te colocando los Implantes de forma diferida.3-1 ) Dicho hueso nuevo puede soportar el extremo apical de la fijación. 21) Este autor más tarde describe la elevación del mucoperiostio en el seno maxilar y la cavidad nasal tras la preparación con una pequeña fresa espiral y utilizando un disector doblado a través de los lugares de fijación para crear un coagulo sub perióstico. 1962 19).(Branemark P-I et al 1987 22) Fig. 3-1 Elevación del mucoperiostio del seno maxilar y cavidad nasal (según Branemark P-I et al). et al. Anibal Pagliai Girolamo . Los injertos osteo conductores obrarían como una estructura de soporte para que no se colapse la membrana y además permitir que en sus intersticios se forme una red vascular y la formación de nuevo hueso inmaduro fase I y que luego será Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Existe una zona intermedia entre 4 y 6 mm en la cuál puede optarse por una u otra variante dependiendo de la calidad ósea y por ende de la estabilidad primaria lograda. En un estudio experimental usando monos Rhesus y perros. la mera elevación de la membrana sinusal dió como resultado la formación de cierta cantidad de hueso (Boyne y James. el cuál. Sin embargo hay estudios que demues tran que la formación de hueso en el piso antral puede ser inducido por varias técnicas ó procedimientos quirúrgicos y por ciertas formas de estimulación por estrés aplicada en la cresta alveolar (Boyne y Kruger.

En algunos pacientes se hace necesaria una sedación intravenosa (Jovanovic. S y Hunt. Si se encuentra un septum en el piso debe ser cortado con un cincel delgado y removido con una pinza hemostática para que el injerto óseo pueda ser colocado completamente de un lado al otro del piso antral sin interrup ción. ésta lámina ósea permanece en el sitio quirúrgico después del uso de la fresa. 1999 53).) Sin desgarrar la mucosa antral. D.000) en la zona retrotuberal. osteo blastos endosteales y factores de crecimiento que le confieren la osteoinducción al injerto. El procedimiento quirúrgico comien za por una anestesia infiltrativa (xilocaina 1:100. El mucoperiostio es levantado superiormente exponiendo el hueso de la porción inferior de la fosa canina (actualmente la mayoría de los autores se decantan por la incisión crestal ó ligeramente palatinizada especialmente cuando se realiza la colocación simultanea de implantes). infraorbital y palatina. Tecnicas Quirúrgicas: El abordaje quirúrgico del piso del seno maxilar puede realizarse de dos maneras: bién con una técnica quirúrgica con osteotomía lateral del seno maxilar ö bién con abordaje crestal. La técnica propiamente dicha que se describe a continuación fue publicada en el año 1980 por Boyne y James 20 y permanece vigente con pequeñas variantes introducidas por diversos autores desde su presenta ción hasta la fecha.. Anibal Pagliai Girolamo reemplazado por el mecanismo de reabsorción y reemplazo por hueso fase II laminar ó maduro. Luego se realiza una antrostomía de aproximadamente 1 cm de diámetro en la pared lateral del seno con una fresa redonda grande (Fig 3-2.Fig 3-3) Una cureta de Molt grande es usada para elevar cuidadosamente la membrana del piso del seno desde los bordes laterales e inferiores del seno. Se realiza una incisión horizontal en la mucosa extendiéndose posteriormente des de el centro de la fosa canina a la porción media del contrafuerte zigomático a un nivel aproximado de 6 mm por encima de la línea de la mucosa adherida. además de la osteoconducción que aporta con su estructura está contribuyendo con células vivas mesenquimatosas indiferenciadas (stem cell). Luego la membrana es elevada desde el piso del seno maxilar hacia el borde posterior de la tuberosidad utilizando una cureta acodada. actualmente se deja esa lámina ósea pegada a la membrana que se convertirá en el nuevo piso del seno maxilar a un nivel superior (. Cuando el injerto contiene grandes cantidades de hueso autólogo. Abordaje lateral (Lateral wall approach) Esta técnica es la que permite los aumentos más importantes en altura ya que durante la étapa de cicatrización el injerto óseo permanece totalmente protegido de fuerzas disturbantes que pudieran perturbar la neoformación de hueso fase I. hueso embrionario ó inmaduro y su secuencia posterior de reabsorción y reemplazo por hueso fase II hueso laminar ó maduro.2001 34 . A través de la fina capa de hueso papiráceo se puede ver el color gris rosaceo apagado subyacente.Dr. La capa de hueso es luego removida con una pinza mosquito de hemostasia sin lacerar el tejido blando de la membrana sinusal. La membrana sinusal es eleva da superiormente y sostenida Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .

) Finalmente se procede al cierre del sitio quirúrgico.nº 3-2: Antrostomía lateral del seno Las suturas se retiran generalmente entre 7 a 10 días. esto permite elevar horizontalmente la pared ósea lateral del seno que se introduce en la cavidad convirtien dose en el nuevo piso sinusal El despegamiento debe ser cuidado so para no rasgar la membrana. de la Univer sidad de Goteborg en un artículo pesentado en el año 1991 es el siguiente: los pacientes son medicados posteriormente a la intervención con fenoximetilpenicili na 2 grs por día por via oral durante 10 días y analgésicos según necesidad.Dr.2001 35 . Cuando la pared lateral ha sido rotada hacia el interior del seno a su posición horizontal con la membrana completamente removi da desde el aspecto inferior del seno se coloca el injerto óseo llenando el espacio creado y se colocan los implantes con el método utilizado habitualmente. No se permite el uso de ningún tipo de prótesis las dos primeras semanas posteriores a la intervención.nº 3-3: Elevación de la pared del seno Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . El tratamiento postoperatorio recomendado por Hirsch. Fig. Hilt Tatum en 1986 120 presenta una modificación a la técnica precedente realizando una antrostomía en forma de U contorneando el piso del seno y luego esboza una línea horizontal superior de conexión. Una vez terminada ésta fractura en tallo verde a lo largo del piso del seno se accede al seno elevando la mem brana de Schneider a lo largo de los bordes de la fractura. Una antrostomía nasal puede ser realiza da para drenaje si el sangrado es severo ó si la membrana ha sido perforada durante el procedimiento quirúrgico. Esta parte en forma de U es golpeada ligeramente para crear una fractura en tallo verde.y Ericsson 46. El mucoperiostio es cerrado sobre la antrostomía con sutura de nylon del nº 4. (Fig 3-4) Después de este procedimiento la membrana sinusal se deja asentar suavemente sobre el injerto óseo. Anibal Pagliai Girolamo en esa posición con una cureta mientras se empaqueta el injerto a lo largo del piso del seno a una profundidad aproximada de 1 a 1 1/2 cm. Fig. Los implan tes deben ser colocados después de llenar el espacio creado en el seno para evitar que queden zonas por detrás de los mismos sin rellenar (Fig 3-5.

2001 36 . solo con el hueso que se interpone en el camino del osteotomo al ser presio nado hacia el piso del seno a través del hueso trabecular de la cresta alveolar. con la que consigue de 4mm a 5mm de elevación. utilizando los osteo tomos de Summers describe dos técnicas de elevación atraumatica del piso del seno: la primera denominada elevación atraumatica sin injerto. Hilt Tatum en el año 1977 presentó el abordaje crestal en el Encuentro Anual del Grupo de Estudios Implan tarios de Alabama. Anibal Pagliai Girolamo Abordaje crestal (crestal approach) En los años 1960 y 1970 Leonard Linkow utiliza un implante de lámina (blade-vent) para elevar la membrana del seno maxilar. Nunca se debe sobrepasar el límite de la cortical del piso del seno para asegurarnos de no perforar la membrana. La segunda denominada elevación atraumática con injerto. jamás sobrepasa este límite.. Recomienda como mínimo implantes de 13mm para Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Realiza una carga por cada milímetro de elevación.Dr. Eduardo Anitua Aldecoa 6 de Vitoria. Esta técnica permite al cirujano incrementar la distancia apico-coro nal desde la cresta alveolar a la membrana de Schneider de forma conservadora sin recurrir a abrir el seno por lo que se la conoce también como técnica a seno cerra do. consiste básicamente en los mismos principios. España. Sin embargo ésta técnica no cobra vigencia hasta que Robert Summers 1994 117publi ca varios informes sobre el uso de osteotomos quirúrgicos además de la instrumen tación rotativa clásica para la preparación de las osteotomias para la colocación de implan tes dentales endoóseos. Finalmente introduce el implante en toda su longitud completando la elevación con el mismo. nº 3-4: Relleno del seno maxilar Fig. Este procedimiento le permitió la colocacíón de un implante en el área maxilar posterior con menos Fig. pero con la particularidad de que antes de proceder a la elevación de la mucosa con el osteotomo nº 3. Summers describió la elevación del piso del seno maxilar usando los Osteoto mos Summers con punta concava. con la que consigue de 1mm a 2mm de elevación utilizando los osteotomos sin injerto. llena el alveolo artificial con material de injerto y vuelve a introducir el osteotomo hasta el límite del suelo sinusal.nº 3-5: Colocación del implante de 7 mm de altura vertical entre el antrum y el borde de la cresta alveolar.

Una diferencia en el sonido y un movimiento de ligero deslizamiento del osteótomo avisa al operador cuando la porción del piso del seno ha sido fracturado hacia arriba y hacia el interior de la cavidad sinusal. Usa un material de injerto de partículas de tamaño pequeño para disipar la fuerza vertical y actuar como un cojín al elevar el piso del seno y la membrana. Los pacientes sometidos a éste procedimiento quirúrgico debían tener evidencia radiográfica de poseer al menos 5 mm de altura ósea entre la cresta alveolar y el piso del seno maxilar. seguido por 500mg cada 6 hs durante 5 días. La osteotomía fue preparada desde la cresta alveolar hasta al menos 2 mm del piso del seno. Usando un osteótomo de elevación de seno de punta concava de 3.2001 37 . Coloca la ferula quirurgica en posición y prepara una osteotomía con un ancho final adecuado para los implantes a utilizar. dandole al cirujano una mayor flexibilidad. En ciertos casos la osteotomía la realiza completa mente con osteotomos. ya sea recogido de la osteotomía o de otro sitio intraoral. lo cuál aumenta la visualización del material de injerto en la radiografía. se mezcla con el hueso bovino. Debido a que no tenemos visión directa en este procedimiento no tenemos ninguna oportunidad de detectar o reparar una perforación grande de la membrana.1 de diámetro (ACE Sinus Lift Osteotome and Surgical Mallet). Las posibilidades de Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Seguidamente coloca el material de injerto dentro de la osteotomía. Saadoun y LeGall 100 en el año 1996 detallan el uso de osteotomos cilindricos de Steri-Oss con punta estrecha para el mismo propósito. Por lo tanto es recomendable utilizar una combi nación de osteotomos de punta estrecha para preparar el sitio de la osteotomía y realizar la elevación con osteotomos de punta concava. La punta estrecha de estos osteo tomos los hace más eficientes y me nos traumáticos para la condensa ción lateral del hueso. Después de la administración de anestesia local infiltrativa realiza una incisión de 2mm a 3mm palatal a la cresta con incisiones de descarga para permitir el levantamiento de un colgajo palatal y otro bucal permitiendo visualizar la topografía ósea del área edentula donde realizará el abordaje. dependien do del grosor de la lámina cortical (si está presente) y de la densidad del hueso travecular superior de la cresta. Tiene un pequeño tamaño de partícula y es radiopaco. Este autor premedica a estos pacientes con 750mg de amoxicilina 2 horas antes de la intervención. Anibal Pagliai Girolamo diámetros estan dar y 10 mm para diámetros de 5mm ó 6 mm. Robert Horowitz 47 del College of Dentistry de la New York University en mayo de 1997 publica una técnica de elevación del piso con osteotomos y colocación de implantes simultaneamente. poroso y lentamen te reabsorbible. Sin embargo el intentar la elevación del piso del seno con estos osteotomos incre menta el riesgo de perforar la mem brana sinusal debido a la forma estrecha de la punta que aumenta la presión en ese punto.Dr. El material de injerto es entonces humedecido con solución salina estéril ó sangre no coagulada tomada del sitio quirúrgico para facilitar el manejo y colocación del material dentro de la osteotomía. el material es comprimido hacia arriba del piso del seno (fig 6). Cuando hay hueso autologeno disponible. en la mayoría de los casos hueso bovino mineralizado y desproteinizado.

El set de fresas incluye 8 piezas con el mismo diámetro (3. nº 3-8: Colocación de los implantes Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .En algunos casos. Los implantes deben ser 2 mm a 4 mm más largos que la distancia que va desde el borde de la cresta alveolar hasta el piso del seno original. La cicatrización del mate rial de injerto se sigue radiografica mente. A medida que el material se fuerza en dirección vertical.2001 38 . .10 mm) y su largo se incrementa de a 1 mm por fresa (5. La osteotomía se llena repetidamente con material y es comprimido hacia arriba cinco o seis veces. Anibal Pagliai Girolamo perforar la membrana disminuyen por utilizar el osteotomo acolchado de esta manera. Fig.7. Recientemente apareció un articulo de Ferdinando Cosci de Florencia 30 Italia publicando una ténica innovadora de elevación del seno maxilar con acceso crestal en un solo paso para conseguir colocar implantes en una cresta alveolar de 4 mm o más de altura. Los implantes colocados con este método permanecen de 4 a 9 meses sumergidos antes de colocar los tornillos de conexión y de comen zar a cargar la protesis. Para disminuir el riesgo de perforación de la membrana.nº: 3-6: Elevación del piso sinusal Fig. la membrana schneideriana se despega del piso del seno.6. el piso del seno aparece reformado a un nivel superior al que presentaba. una vez se comprueba la estabilidad primaria.9. Usando esta secuencia especifica de fresas el clínico lentamente llega a la membrana de Schneider Fig.11 y 12 mm). Siempre que sea posible se evita el uso de prótesis removibles sobre el área quirurgica.8. el osteotomo no debe ser insertado más allá del piso del seno. Los implantes se colocan a nivel de la cresta alveolar.nº 3-7: Rellenado del seno La cortical del piso del seno se perfora (no se fractura) con el uso de fresas de levantamiento con un pequeño corte angulado de 30 grados y con sistema de irrigación incorporado.10. El tiempo de permanencia antes de cargar los implantes varia dependiendo del volumen y calidad del hueso alveo lar presente cuando se colocan los implantes. el área se cierra con suturas.Dr.

especialmente para evaluar el drenaje desde el seno y una sinuscopía Complicaciones Intra-operatorias: • • desgarro ó perforación de la membrana durante el despega miento Presencia de tabiques óseos en el interior del seno. Contraindicaciones absolutas Las contraindicaciones para esta terapia incluyen: Fumadores. Sinusitis aguda. Criterios para el diagnóstico de la sinusitis maxilar La sinusitis se caracteriza por una triada clasica: congestion u obstruc ción nasal. secreción patológica y dolor de cabeza.(Anitua E. Debemos sospe char sinusitis en pacientes que se quejan de dolor ó sensibilidad en la región sinusal acompañados de rinorrea muco purulenta. En caso de síntomas confusos podemos recurrir a procedimientos adicionales. (Anitua E. pacientes que sufran sinusitis crónica (Timmenga et al. 1999 53). 1999 6) tabique nasal desviado y/o cornete inferior aumentado que causa pro blemas sinusales crónicos (Kent J y Block M. Anibal Pagliai Girolamo La forma de la punta de la fresa previene la perforación de la membrana Este sistema permite que el piso del seno maxilar sea levantado con injerto óseo y colocación de implantes endosteales simultanea mente de una manera atraumatica. fácil y segura Indicaciones de la elevación del seno maxilar: La elevación del piso del seno está indicada en aquellos casos donde no es posible colocar implantes de longitud adecuada en la cresta ósea posterior edéntula del maxilar superior. Quistes y tumoraciones. 1999). 1993) Contraindicaciones relativas Diabetes no controladas y alteracio nes metabólicas. Estos se pueden comple tar con un examen radiografico en el que observaremos engrosamien to de la mucosa y radiopacidad. Esta región posee generalmente una calidad ósea Tipo III ó IV por lo que es necesario utilizar implantes de una longitud mínima de 10mm y del mayor diámetro que permita la anatomía (ver Tabla II). pacientes tratados con radioterapia y diabéticos (Jovanovic y Hunt. dificultad de drenaje ó ventilación insuficiente de los senos nasales. El examen de las condiciones de la mucosa nasal es preceptivo en el diagnóstico. Postoperatorias: • • • • • • • Epístaxis Perdida de partículas (via nasal) Dehiscencia de la herida Sinusitis aguda Fístula subantral Embolismo de la arteria retinal central (Watzek) Otras Conducta a seguir: Ante una complicación intra-operatoria como 39 Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . La presencia de enrojecimiento y edema acompaña do de descarga mucopurulenta alrededor del ostium son los criterios clínicos más importantes para determinar el diagnóstico de sinusitis . 1997).Dr.2001 . Sin embargo estos síntomas pueden ser extremada mente variables.

y la conducta a seguir ante su sospecha es realizar una radiografía con vista de Waters y compararla con la radiografía prequirúrgica. esperar su regeneración y volver a entrar posteriormente. De hecho en todos los estudios se preconiza el uso de hueso autólogo. debemos eliminar estos tabiques con cinceles y escoplos finos de forma cuidadosa pero radical. apareció en un paciente una semana después de la elevación de seno causada por una apertura no detectada en el septum atrial. Si se pierde parte de la membrana sinusal la conducta será cerrar. generalmente de hueso heterólogo. Cuando el desgarro es importante se intentará reparar por medio de sutura reabsorbible. Se puede recomen dar el taponado de la narina con gasa esteril. Cuando la incisión se realiza levemente palatinizada la dehiscen cia de la herida no trae aparejado ningún trastorno para la intervención de sinus lift. Este embolismo resultó en un estrechamiento irreversible del cam po visual de paciente. puede curar espontaneamente ó ser necesario la remoción del secuestro para su resolución (Watzek 130) El embolismo de la arteria retinal central complicación descripta por Watzek. La perdida de partículas de injerto por vía nasal. al menos en la mayor proporción posible. Materiales de Relleno del seno maxilar: El único material de injerto que cumple con la mayoría de los criterios para ser considerado un injerto ideal es el hueso del propio paciente. Existen zonas dadoras intraorales como la región sinfisaria donde hay un área entre las foraminas mentales y a 5mm por debajo de los ápices radiculares de los dientes antero-inferiores donde se puede conseguir suficiente Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . no dejando ningún tipo de obstáculo para el rellenado con injerto óseo de la cavidad sinusal (Boyne Y James 20) La epístaxis es una complicación leve con buén pronóstico y sin consecuencias. en cambio si es pequeño bastará con colocar una membrana reabsorbible ó fibrina para taponar el desgarro. en caso de tener una membrana colocada se recomienda la remoción de la misma.2001 40 . La sinusitis como complicación del procedimiento del sinus lift tiene una gran incidencia en pacientes con factores predisponentes a la sinusitis maxilar en cambio la incidencia es baja en pacientes que nunca han tenido tal predisposición.Dr. por acción ciliar de descombrado es una complica ción que causa gran alarma para el paciente pero que no presenta riesgos y la conducta es espectante explicando al paciente las causas que la provocan. Una vez confirmada una sinusitis aguda el tratamiento consistirá en antibiotico terápia y descongestivos La fistula subantral puede deberse a pequeños secuestros. Anibal Pagliai Girolamo el desgarro de la membrana sinusal durante el acto de despagamiento de la membrana cabe el intentar repararla. Otra complicación intraoperatoria con la debemos contar en el 30% de los casos aproximadamente es la presencia de tabiques ó septums dentro del seno. no obstante se puede reavivar los bordes de la herida y resuturar. sí no en su totalidad. Para reforzar el dianóstico se puede practicar un examen nasoendoscó pico para inspeccionar el meato medio y superior para recoger información acerca del drenaje de los senos maxilar y etmoidal en la región infundibular.

et al 2000 131) . Anibal Pagliai Girolamo volumen de hueso denso (Wood RM y Moore DL. 1993 16) consigue una tasa de éxito del 100% para injertos de hueso autogeno de cadera mezcla do con hueso desmineralizado . celulas mesenquimatosas y osteoblastos en conjunción con nuevo hueso. et al 1993 98). Una mezcla de 60% de hueso autologo. de áreas adyacentes en las que no vamos a colocar implantes y también podemos recolectar hueso del filtro del aspirador quirúrgico que junta las virutas provenientes del fresado del lecho del implante. Hirsch y I. Con una mezcla de Fosfato Tricálcico más hueso desmineralizado más sangre (Misch CE.2001 41 .Es factible recolectar hueso corticoesponjoso. En tales casos podremos recurrir a la mezcla con materiales de injerto variado para conseguir más volumen y muchas veces para dar estructura al injerto. La tuberosidad maxilar puede aportar hueso trabecular con escasa cortical fácil de recolectar con trefina ó gubia fina (GM Raghoebar. Utiliza ésta mezcla como injerto de seno y observo al microscopio electronico y el de luz que a los 6 a 8 meses se consiguiò nuevo hueso travecular y a los 5 Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . en rellenos de seno y observaron que las partículas de BioOss aparecían a los 6 y 9 meses rodeadas de hueso maduro compacto y en algunos canales Haversianos aparecieron pequeños capilares.1999 6). 9. 199146. JM. 1988 133). Sin embargo con hueso desmineralizado sin mezcla solo consigue el 75% de éxito y un 94. Sin embargo no siempre es posible recolectar la cantidad de hueso suficiente para cubrir las nece sidades de relleno. obtenida de la tuberosi dad. hue so de mentón mezclado con hueso desmineralizado y hueso de tubero sidad mezclado con hueso desmine ralizado. Otro estudio (Moy P. El hueso recogido del ángulo mandibular fue usado como injerto de relleno de seno (Wiltfang J. En un estudio longitudinal (Piattelli M. A los 18 y 48 meses observaron la presencia de osteoclastos en proceso de reab sorción de las partículas y neo formación ósea en la vecindad.4% para hueso autologo de cadera solo. 10 a 15% de hidroxiapatita reabsorbible y un 25 a 30% de cortical desmineraliza da (de banco) es una mezcla considerada aceptable por la mayoría de los autores (E Anitua Aldecoa. 1999 6) El ramus coronoideo puede aportar también hueso cortical dando unas tasas del 100% de éxito del injerto (Wood RM y Moore DL. En un estudio con un periodo de seguimiento de 10 años (Block y Kent. et al 1993 81) usando analisis histomorfométrico de cuatro diferentes injertos biopsados exploraron la cantidad de hueso formada con cada uno y encontraron que un injerto de (HA) hidroxiapatita en gránulos más hueso de mentón consiguió un 44.3% y con una mezcla de hidroxiapatita y polvo de hueso desmineralizado solo logró un 4. 1988 133. Anitua E. realizó un estudio histológico prospectivo utilizando hueso aloplástico sintético (HTR) mezclado con médula sanguinea autógena.4% de hueso. 18 y 48 meses. 198776) consigue un 98% en las tasas de exito del injerto. et al 1999 96) examinó el comporta miento del hueso bovino anorganico (BioOss) a los 6. un injerto de (HA) hidroxiapatita en gránulos consiguió el 20. con trefinas. un injerto de hueso del mentón consiguió 59.Dr. Harris AG et al 44. Ericsson.4% de hueso. GM Raghoebar. et al 1993.6%.

Dr. en el injerto autologo mientras que el injerto de DFDB examinado a los 16 meses posterio res a la cirugía mostró un hueso de calidad pobre y aún permanecían en la zona restos del material de injerto. uno con injerto de hueso autologo recolectado de la cresta ilíaca otro con hueso desmineraliza do liofilizado (DFDB). Watzek G et al 130 en una publicación sobre tratamiento de maxilares atróficos utiliza hueso de la cresta ilíaca solo ó combinado con hidroxiapatita bovina. reportan dos casos de elevación del seno estudiados al microscopio de luz. El microscopio de luz reveló nueva formación ósea con remodelación y progresiva maduración sin que se detectaran restos de material aloplástico dentro del hueso ó del tejido medular. OsteoGraf) ó material aloplástico como las ceramicas bioactivas (Perio Glas). Finalmente encontramos a los autores que prefieren recolectar el hueso extra-oralmente ya que consiguen grandes cantidades de hueso autologo. Grabiele Pecora 95 y colaboradores describe el uso de Sulfato de Calcio como injerto en dos pacientes sometidos a elevacion sinusal y biopsiados a los 9 meses. Aportan al injerto osteo conductividad y permiten darle una estructura haciendolo más manejable. Finalmente el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) contribuye con las Proteínas Morfogenéticas Oseas (BMP) presentes en los granulos alfa de las plaquetas acelerando el proceso de cicatrización ósea. (fig 3-9) A manera de conclusión podemos decir que el injerto ideal aún no ha sido hallado pero que una mezcla aprovechandonos de las virtudes individuales de cada material pare ciera ser lo más adecuado Actualmente estamos utilizando una mezcla de hueso autologo recolecta do intrabucalmente más materiales xenogenos o aloplásticos más plas ma rico en plaquetas. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . El hueso autologo aporta células osteocomponentes vivas (osteoblas tos endosteales y las celulas mesen quimatosas indiferenciadas ó stem cells) confiriendole osteoindicción al injerto. Fig nº 3-9: Injerto en bloque dentro del seno El material xenógeno como el hueso bovino anorgánico (BioOss.2001 42 . Anibal Pagliai Girolamo años las biopsias mostraron 90-95% de hueso laminar denso. el espacio remanente lo rellena con hueso esponjoso y luego coloca los implantes. Nishibori M et al 87. Raghoebar GM 98 del Hospital Universitario de Groningen utiliza hueso monocortical de cresta ilíaca en block colocandolo en el seno con la capa cortical hacia craneal. encontrando a los 8 meses buena formación ósea en calidad y cantidad.

En la pared me sial elevaemos de 7 a 8 mm.2001 10 ó 13mm penetran do 5 ó 5. Impalntes impactados hidroxiapatita ó plas ma-spray de titanio.GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V ALTURA RESIDUAL 10 mm ó más Entre 8 y 10 mm Entre 6 y 8 mm Entre 4 y 6mm Menos de 4mm INDICACIONES Hueso tipo III (implante roscado ó impactado) Hueso tipo IV (implante impactado plasma spray o hidroxiapatita. Impalntes impactados hidroxiapatita ó plas ma-spray de titanio. El maximo permitido Preferencia : 5 a 6 mm Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . (colocación de los implantes diferidos) 43 Tabla nº 3-2: Indicaciones y técnica a realizar según la altura residual de la cresta osea a nivel del seno maxilar . Roscados si no conse guimos buena estabili dad con impactados Implantes diferidos roscados ó impac tados DIAMETRO DEL IMPLANTE 10mm penetrando 2 ó 3mm en el seno. OSTEOTOMOS Elevación atraumática del seno con injerto Elevación del seno con abordaje lateral más injerto óseo Elevación del seno con injerto óseo. 13mm elevando 4 a 5mm el suelo del seno maxilar.) Implantes impactados hidroxiapatita ó plas ma-spray de titanio.5 mm en el seno. 15mm penetrando en el seno de 9 a 11mm LONGITUD DEL IMPLANTE Superior a 10 mm 15mm Dr. Anibal Pagliai Girolamo TECNICA OSTEOTOMOS Elevación atraumática del seno (1-2mm) para obtener anclaje bicortical OSTEOTOMOS Elevación atraumática del seno con ó sin injerto óseo.

Anibal Pagliai Girolamo DISTRACCION DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR La distracción ósea fue presentada por primera vez en el año 1905 por Codivilla 29. 3 semanas de completada la distracción. se puede ver claramente los bordes de la osteotomía y columnas óseas extendidas de un borde a otro. cinco en la mandíbula y cuatro en el maxilar superior. 89 Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .9 mm. Los primeros 5 a 7 días posteriores a la osteotomía son de cicatrización inicial (formación del callo óseo) y no se debe aplicar ningún tipo de fuerza ó manipulación. McCarty JG en 1992 84 introduce la distracción osteogénica como técnica aplicable a la cirugia maxilofacial. Urbani G 126 en el año1999 informa de un caso similar con ganancia de 7 mm. Oda T 90(1999). El ritmo de distracción del callo óseo es de 1 mm por día aproxima damente y se prolonga hasta conseguir los milímetros necesarios para corregir el defecto. Radiograficamente. Gaggl A. En el campo de la investigación son importantes los trabajos presentados por Block M 17 (1996). Fundamentos de la Técnica. El fenómeno biológico de la distracción ósea consiste en la formación de un coagulo sanguíneo dentro de la osteotomía horizontal y las dos verticales creadas quirúrgicamente para separar el segmento óseo. (Nosaka et al.2001 43 . los cuales fueron tratados con distracción ósea logrando un aumento medio de 4. 39 en el mismo año presenta un estudio de nueve pacientes con deficit de cresta alveolar. A los seis meses se observa un hueso laminar maduro recién formado con sistema Haversianos muy cerrados y con la presencia de osteositos organizados concentrica mente. Se observa también en la superficie del entramado óseo la presencia de osteoblastos activos. Finalmente Chin y Toth 33 presentan en el año 1996 un caso de aumento vertical de la cresta ósea alveolar mandibular anterior consiguiendo un desplazamiento de 9 mm del segmento óseo. pero fué Gavriel Abramovich Ilizarov 48-49-50 en la década del 50 quién establece unos principios biológicos y un protocolo quirúrgico desa rrollando la distracción ósea en el campo de la cirugía ortopedica. un fino traveculado de hueso inmaduro caracteristico que sigue la dirección del vector de fuerza aplicada. Histologicamente se observa en esta primera fase. A partir del quinto ó septimo día comienza el proceso de distracción ó estiramiento en la que el callo óseo es separado en tensión y forma nuevo hueso inmaduro al pricipio y que una vez estabilizado sigue el proceso de maduración normal. A las siete semanas se observa el desarrollo de columnas óseas pero solo el area central presenta cierta radiolucidez y final mente a los seis meses el área distractada aparece ligeramente más radiolucida que el resto.Dr. 2000). Nosaka Y 89(2000). a las tres semanas posteriores a la distrac ción. Estos autores estudiaron en modelos animales la respuesta del hueso alveolar distractado y el comportamiento de los tejidos circundantes en los cuáles se utilizaron implantes endoóseos.

El colgajo labial se reposiciona suturando con sutura reabsorbibles de manera tal que la parte donde se activa el distractor quede expuesta al medio bucal. marcando con fresa redonda. uniendo las marcas con sierra oscilante ó disco y finalmente completando la osteotomía lingual con osteótomos y cinceles delgados. se debe estabilizar el segmento óseo distractado instalando un implante endoóseo aprovechando el nuevo Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Fig.6.5 mm. Con fresa quirúrgica redonda se retiran los bordes aflilados e irregulares hasta conseguir un ancho linguo-bucal mínimo de 5mm.2001 44 . dos verticales y uno horizontal. Anibal Pagliai Girolamo Tecnica Quirurgica (según Urbani). partiendo del extremo coronal hacia abajo. Una vez el aparato es removido. Comienza un periodo de latencia de entre 5 a 7 días. Logrado el objetivo debemos permitir al hueso distraido madurar adecuadamente por un periodo de 3 a 4 semanas antes de remover el aparato distractor. haciendo que el segmento óseo sea más pequeño por su base que por su borde superior.000) mediante infiltración por lingual y vestibular. 4. Completado el paso anterior con la unión de los tres cortes.0 . Seguidamente se realiza una osteotomía horizontal de 1. El paso siguiente es la instalación del aparato distractor (intra ó extracrestal).Dr.5mm dos veces al día) hasta completar la altura programada. exponiendo el defecto alveolar. con el objeto de no causar interferencias durante el movimiento axial de la distracción (fig. Los cortes verticales de la osteotomía deberán ser ligeramente angulados hacia dentro en ambos extremos del segmento óseo a distraer. Se prepara la zona quirúrgica de manera habitual con anestesia local (lidocaína al 2%.1: Mostrando los cortes para liberar el bloque óseo Una vez comprobada la efectividad del proceso se reposiciona el segmento óseo en su sitio original. Se practica una incisión trapezoidal y se levanta un colgajo mucoperióstico bucal pediculado en el sulcus. una vez el aparato está en su sitio se procede a realizar dos osteotomías verticales para liberar el segmento óseo.0 . a una distancia del borde de la cresta de entre 5.5 mm.1).nº 4. epinefrina al 1:100. No despegar por lingual para no comprometer el aporte sanguíneo periostal del segmento óseo a distractar.1. a partir de los cuales se comienza con la distracción del callo óseo de forma activa a una taza de 1mm diario (se recomienda 0. se procede a evaluar la funcionalidad de la preparación quirúrgica activando el distractor una distancia vertical de 1mm hacia oclusal. esto nos permite comprobar la movilidad total del segmento óseo liberandolo de cualquier interferencia de los margenes óseos.

3: Osteotomías verticales y tornillo de latencia.Dr. El proceso comple to está esquematizado más abajo. La casa ACE Implant comercializa un modelo de distractor cilindrico (ver fig. ( fig.4 y es condición indispensable que el ancho de la cresta sea como mínimo de 5 mm en el borde crestal.4: Distractor activado Fig 4. • Los distractores extraalveolares.3 Fig nº 4.16.2: Osteotomía horizontal y colocación del distractor intraalveolar Fig 4. Anibal Pagliai Girolamo hueso formado. Los primeros tienen en general forma de implantes cilindricos con una parte inferior anclada en la base ósea y una parte superior anclada en el segmento óseo a movilizar que es hueca en su parte central con una rosca interna donde se roscaran los vástagos para separar las dos partes y producir así la distracción. 4.5) Fig nº 4.Los distractores intraalveolares. c) distractor de cuerpo largo de 3.0mm de diámetro y 5mm de longitud Con vastagos de 10.14. 22 y 24mm de longitud para ir intercambiando de menor a mayor cada 2mm de activación. Cuando el segmento óseo equivale a la distancia de tres piezas dentales se deben colocar dos distractores y deben guardar entre ellos un paralelismo perfecto para no interferir en sus trayectorias al activarlos.75mm de diámetro y 3mm de longitud. Fig nº 4. Fig 4.2001 45 .5: Colocación del implante tras el aumento óseo vertical Tipos de distractores Existen básicamente dos tipos de distractores alveolares • .75mm de diámetro y 5mm de longitud d) distractor de cuerpo largo de 4.6 Distractor óseo cilindrico intra alveolar ACE Dental Implant System Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .6) con cuatro variantes: a) distractor de cuerpo corto de 3.2 a 4.5 Fig 4.nº 4.0mm de diámetro y 3mm de longitud. 18. b) distractor de cuerpo corto de 4. 4. La instalación es similar a la de un implante cilíndrico Fig. 20.12.2 Fig nº 4.

(fig. sería un defecto en el que podríamos aplicar este tipo de técnica quirúrgica.2001 46 .(ver fig. 4.7) Fig nº 4.4. Ensanchamiento y alargamiento mandibular Fig nº 4. además evitaríamos tener que recurrir a zonas dadoras para recoger injerto óseo Los defectos óseos en escalón en los cuales observamos desniveles Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Con respecto a su periodo de latencia Ballester JF 11 hace diferen cia entre hueso muy corticalizado y poco corticalizado recomendando para los primeros 21 días y para los segundos 10 días Indicaciones: Este tipo de tratamiento está indicado en los siguientes supuestos: • • Perdidas óseas en forma de U en desdentados parciales Defectos óseos en escalón en desdentados totales Perdida de la tabla externa de la cresta alveolar Espacio interoclusal aumentado Adelantamiento y descenso del maxilar superior.El modelo más racional es el que posee 4 anclajes tipo miniplaca y un mecanismo de separación que se activa por vestibular. fijados general mente a la cara vestibular del hueso maxilar con tornillos de miniplaca.5mm cada 12 hs.6) en los que a veces tenemos deficiencias de más de 5mm. No deben activarse más de 1mm al día siendo lo ideal realizar una activación de 0. En este tipo de distractor no es tan crítico el ancho de la cresta en su borde superior y por lo tanto su indicación sería en crestas afiladas corticalizadas un distractor hibrido con componen tes intra y extraalveolares (fig 4.8).5 – 4. en los cuáles un injerto en bloque ó una Regeneración Osea Guiada sería de pronóstico dudoso. 4. Distractor hibrido de Oda (expe rimental) En sus estudios Oda et al 90 utiliza Las perdidas óseas en U características del sector anterior de los maxilares parcialmente desden tados. Cualquiera sea el tipo ó diseño de distractor utilizado se deben cumplir estrictamente los principios que rigen a estos aparatos .7: Distractor óseo extraalveolar con anclaje tipo miniplaca (prototipo) • • • • .Dr. Anibal Pagliai Girolamo Los distractores extraalveolares como su nombre lo indica van instalados en la pared externa de la cresta alveolar.

y longitud. ( Guerrero y Costasti 1992) y alargamiento mandibular (Diner et al. resección de quistes que involucran tabla externa. 1996) Complicaciones Complicaciones intraoperatorias • • • • Falta de estabilidad del distractor Fractura del segmento óseo Atascamiento del bloque óseo Desviación del fragmento óseo Fig nº 4. enfermedad periodontal. Las perdidas óseas en U cons tituyen indicaciones para distracción ósea. La perdida de la tabla externa de la cresta alveolar (tabla ósea vestibular) se encuentra general mente localizada (una o más piezas) y obedece a causas tan variadas como traumatismos con perdida de sustancia. Hoy día se están aplicando para la corrección de deformidades congénitas (Chin M. Si tenemos un espacio interoclusal aumentado por perdida de altura de la cresta alveolar y queremos regularizar esa situación debemos tener en cuenta la distracción ósea como técnica de elección. etcetera. más piezas) debemos aproximar los cortes verticales lo más proximo posible al diente vecino sin dañar el periodonto y dejando siempre una pared ósea distal al corte. Clasificación de Misch y Judi. de lo contrario Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Anibal Pagliai Girolamo del arco alveolar son susceptibles de ser corregidos mediante la aplicación de la técnica de distracción ósea para conseguir un relieve crestal uniforme. Fig nº 4.6. probablemente sea una de las técnicas con más futuro dentro de la implantología una vez se pongan a punto los distractores intraorales que se estan ensayando actual mente. realizado con distracción ósea.Dr. También se puede conseguir con esta técnica ensanchamientos a nivel de linea media mandibular. Clase 4 grupo C Cuando tratamos con esta técnica espacios de edentación parcial (1 ó puede suceder que no quede bién estabilizado en el hueso cortical y entonces hay que quitarlo y cambiarlo por uno de mayor diámetro. exodoncias mal realizadas.2001 47 .5. 33 1996) del complejo maxilofacial. especialmente si las alternativas como son los injertos óseos nos exigen cirugías complementarias de recolección de hueso de areas extra ó intraorales. El adelantamiento maxilar con aumento de la dimensión vertical ósea.

ante esta complica ción retirar el tejido fibroso dejar el segmento óseo en período de latencia evitando todo tipo de movimiento ó microtrauma e intentar una nueva distracción. Dentro de las complicaciones postoperatorias y dentro de la fase activa puede ocurrir la perdida del distractor. si no se desplaza puede suceder que las osteotomías no estén realizadas correctamente. la conducta a seguir es cambiarlo por uno de diámetro y Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . La perforación de la mucosa gingival. si sucediese esto se cambiar por un recomienda distractor extra-alveolar. Los cortes verticales de la osteotomía deberán ser ligeramente angulados hacia dentro y hacia la base en ambos extremos del segmento óseo a distraer para evitar el atascamiento del bloque óseo Se debe tener sumo cuidado en la orientación del distractor teniendo en cuenta que el eje del mismo tiene que coincidir con el eje de la distracción ósea planificada. Anibal Pagliai Girolamo se puede perder el distractor en la fase de activación. de lo contrario aparecerá una desviación indeseada del fragmento óseo. La fractura del segmento óseo se puede presentar en los casos que utilizamos distractores cilíndricos intraalveolares de 3. en la etápa activa. dicha epitelización se producirá en pocos días. La fibrosis del callo óseo se produce por una movilidad excesiva del segmento óseo y por una activación superior al milímetro diario recomendado. Complicaciones postoperatorias • • • • • • Perdida del distractor Infecciones Fibrosis del callo óseo Consolidación prematura Necrosis del fragmento transpor tado Perforación de la mucosa gingival longitud mayor para consegir estabilidad y si esto no fuera posible se debe instalar un distractor extraalveolar. contraindicaciones: • niveles de altura ósea inferiores a 5 mm de altura y 5mm de ancho. generalmente debido a una falta de estabilidad primaria al instalarlo.2001 48 . Si sucediese hay que instaurar un tratamiento a base de antibióticos .75 mm de diámetro en crestas con menos de 5mm de ancho. Una vez instalado el distractor y practicadas las osteotomías verticales debemos probar el desplazamiento del bloque óseo activandolo unos milímetros. se produce por no retirar los bordes afilados del bloque óseo que al ser elevado produce dicha perforación. Las infecciones son el fantasma que planea sobre todas las interven ciones quirúrgicas por lo que es mejor prevenirlas que curarlas.Dr. No tiene consecuencias pero se recomienda eliminar las puntas con una fresa redonda de carburo quitando hueso hasta debajo de la mucosa para que epitelize. Puede ocurrir una consolidación prematura del fragmento óseo si alargamos demasiado el tiempo de latencia y en estos casos la conducta es volver a realizar las osteotomías y comenzar todo el proceso. La necrosis del fragmento óseo tiene consecuencias nefastas ya que se comportará como un secuestro óseo y se deberá retirar.

Vertical intracrestal extracrestal intracrestal extracrestal extracrestal Transversal anteroposterior . Tipos de distracción alveolar . Las crestas estrechas y corticalizadas generalmente care cen de una buena vasculariza ción. Cuando usamos distractores intraalveolares debe mos contar con al menos 5mm de anchura en la cima de la cresta para que al colocar el distractor no se rompan las paredes vestibular ó lingual. si no se consiguen esos 5mm debemos pensar en distractores extraalveolares.Dr. piso de fosas nasales) deberíamos agregar 2mm como zona de seguridad. piso de seno.2001 49 . Los fumadores provocan una disminución de la irrigación de los tejidos de soporte del segmento óseo poniendo en riesgo el aporte nutricional del mismo. Cuando tenemos debajo elementos nobles (paquete vasculonervioso. siendo esta última una condición imprescindible a la hora de aplicar la distracción ósea. con bajo riesgo de fractura y con incorporación de tejido óseo esponjoso. En los casos en que fueran crestas estrechas que se ensanchan hacia su base se puede eliminar el pico de la cresta hasta llegar a una anchura de 5mm y luego se puede aplicar la técnica de forma tradicional. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Los diabéticos no controlados tienen afectado el sistema arteriolar lo que jugaría en contra en esta técnica donde se necesita un entramado vascular sano para aplicar la distracción a un ritmo de 1mm/dia. esto permitirá conseguir un segmento óseo manejable. Anibal Pagliai Girolamo • • • Crestas estrechas y corticali zadas Diabéticos no controlados Fumadores y/o alcoholicos La altura ósea mínima para aplicar la técnica de distracción se fija en 5mm.

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Tipos de distracción alveolar Vertical intracrestal extracrestal intracrestal extracrestal extracrestal

Transversal

anteroposterior

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Injertos Oseos y Materiales de Relleno

En este trabajo se han descrito cuatro técnicas que posibilitan el aumento de volumen óseo, tres de las cuales necesitan algún tipo de injerto ó relleno óseo para lograr dicho aumento. Como ha sido descrito anteriormente existe un ”patrón oro” que es el injerto de hueso del propio paciente ó hueso autólogo, no obstante se han obtenido injertos óseos de individuos de la misma especie denominado hueso homólogo y de distinta especie denominado hueso heterólogo. Además se han desarrollado materiales de relleno como las cerámicas y las resinas conocidas como materiales aloplásticos. Todos estos materiales poseen ventajas y desventajas para su utilización en técnicas de aumento

de volumen óseo (tabla 5.1) Injerto de hueso autólogo: éste es el injerto de elección siempre que el tipo de defecto lo permita. En defectos pequeños podemos conseguir hueso autologo de zonas dadoras intraorales, si por el contrario el defecto es extenso debemos recurrir a zonas dadoras extra orales.(tabla 5.2) Las zonas dadoras intraorales pueden ser maxilar, ó mandíbular. El injerto óseo del maxilar, recolectado generalmente de la tuberosidad es un hueso de tipo III ó IV de Lekholm y Zarb 63, con escasa medula ósea recomendado para usarlo particulado en chips en inlays, mezclado con materiales osteoconductores y PRP.

MATERIALES Material Autólogo

VENTAJAS
Económico no antigénico no transmite enfermedades osteoinducción osteoconducción Gran disponibilidad almacenable Osteoinductor leve Osteoconductor Elaboración industrial Osteoconductor por excelencia nula reacción inflamatoria No transmite enfermedades Osteoconducción Disponibilidad ilimitada Facil manejo Alto nivel de calidad Almacenamiento sencillo

DESVENTAJAS
Limitada disponibilidad Morbilidad áreas dadoras No se puede almacenar Recolección extraoral c/anestesia gral

Material Homólogo

Puede transmitir enfermedades Proceso elaboración costoso Posee poder antígenico Posible transmición EEB Proceso elaboración costoso No posee osteoinducción

Material Heterólogo

Material Aloplástico

Costo elevado No posee osteoinducción Reacción de cuerpo extraño

Tabla 5.1: Clasificación de ventajas y desventajas de los materiales utilizados en injertos

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La apófisis cigomatoalveolar del maxilar puede aportar hueso cortical y medular, tipo II y III, para ser particulado y utilizarlo en Regene ración Osea Guiada ó en inlays. Los injertos recolectados de la mandíbula se utilizan para onlays y se recogen en bloques. En la zona sinfisaria podemos conseguir hueso tipo II mientras que en el cuerpo mandibular y la rama se obtiene hueso tipo I. Todos los injertos recolectados en la cavidad bucal son de origen membranoso. Según algunos autores .(Tesier P.122) este origen embrionario les confiere menor grado de reabsorción. Otros en cambio atribuyen estas propiedades a su mayor corticalización (Ozaki W; Buchman SR 91 ) Injerto de hueso homologo: Este injerto es hueso humano recogido de bancos de tejidos, de un individuo diferente al receptor El tejido óseo es sometido a un proceso de desmine ralización, liofilización (deshidratación por sublimación de una sustancia congelada dentro de un recipiente en el que se ha practicado un fuerte vacio) y esterilización. Según la Pacific Coast Tissue Bank conserva la proteína BMP (bone morphogenic protein) lo que le otorgaría propieda des osteoinductivas. Sin embargo ésta acción es muy leve ó casi nula según algunos autores (Becker W,) debido probablemente a la escasa cantidad de BMP transportada en el aloinjerto, ya que son necesarias grandes cantidades de hueso humano para extraer pequeñas cantidades de BMP (Urist MR,9) . Un interesante experimento se llevo a

cabo implantando hueso homologo desmineralizado liofilizado de 4 bancos de hueso en el tejido muscular de ratones consiguiendo alto porcentaje de partículas de DFDBA no vital e insignificante cantidad de hueso nuevo, sin embargo cuando se impregno el DFDBA con 10mg de hBMP los resultados histológicos demostraron una neoformación ósea del 96% (Becker W, Becker BE 14, Otro factor que influiría negativa mente seria el retraso en la neovascularización durante la fase regenerativa de la cicatrización demostrada por Winet et 132 en conejos. La al revascularización más lenta junto a una cantidad insignificante de BMPs podría explicar el pronóstico impredecible de este material. El hecho de transportar proteínas sugiere la posibilidad de actuar como antígeno, de hecho aparece a su alrededor un infiltrado inflamatorio con macrófagos y células gigantes.. Esta en tela de juicio su utilización por la supuesta transmisión de enfermedades como el virus de la inmuno deficiencia humana (HIV) y el virus de la Hepatitis C Hay cuatro casos conocidos de transmisión de HIV desde donantes de hueso homologo pero las circunstancias de estas cuatro transmisiones aún se discuten. Una descripción de hepatitis y de otras enfermedades infecciosas en el hueso homologo. ( Mellonig JT 72) El hueso cortical mineralizado liofolizado (MFDBA) con membranas de e-PTFE fue usado por (Nevins y Mellonig 86) para regenerar hueso alrededor de implantes de titanio.

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2001 . se necesitan más estudios. Injerto de hueso heterólogo: Es hueso de origen animal (generalmente bovino) desproteiniza do por un proceso de calcinación. Materiales aloplásticos : Estos materiales tienen la ventaja de tener 52 Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . Por lo general se realiza una mezcla con hueso autólogo u homólogo ya que no presenta propiedades osteoinductivas. Últimamente se a especulado sobre la posibilidad de que podría transmitir la encefalopatia espongiforme bovina ó enfermedad de Creutzfeld-Jacob. Se clasifica como hidroxiapatita natural. Este hueso anorgánico no presenta reacción inflamatoria siendo un material altamente biocompatible.Dr. 5-2: Clasificación de injertos óseos autólogos según su localización y su origen embriológico. Anibal Pagliai Girolamo Recolección del injerto Toma de injerto Sinfisis mentoniana Rama mandibula Cuerpo mandibular Proceso coronoideo Origen embrionario INTRAORAL Mandibula intramembranoso Maxilar Tuberosidad Reborde alveolar intramembranoso Apófisis cigomatoalveolar Via posterior Via anterolateral Via anteromedial Parietal Cortical Bicortical Cortical endocondral Cresta iliaca EXTRAORAL Craneal (calvarium) Frontal Temporal intramembranoso Costilla Tibia Metatarso Peroné Escapular Paraescapular Costilla Tibia endocondral Microvas cularizado Osteofasiocutaneo Osteomuscular endocondral Tabla nº. Actúa como un andamiaje siendo su principal acción la osteoconduccion. Su acción principal es la osteocon ducción ósea.

Dr. Las cerámicas de oxido de aluminio (Al2O3) son cerámicas bioinactivas al ser colocada en un tejido óseo vivo generan una osteogénesis de contacto produciéndose un intimo contacto del hueso laminar de soporte y la superficie de la cerámica pero no hay intercambio iónico con el medio. Cerámicas : Se clasifican dentro de las cerámicas a todos los cuerpos sólidos fabricados a partir de materiales inorgánicos (no metales) sometidos a tratamiento térmico de 800ªC.. Anibal Pagliai Girolamo una disponibilidad ilimitada ya que se elaboran fisico-quimicamente de manera industrial. molinillo. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 . y según su comportamiento dentro de un sistema biológico se dividen en: bioinactivas y bioactivas. LTD) Ceros-TCP (Mathys AG) Fortoss Cema (Biocomposites. No se utilizan como material de relleno ó sustituto óseo.2001 53 . LTD) (PMMA + PHEMA + Ca) Fosfato tricalcico Sulfato de Calcio(h) Tabla nº 5-3: Clasificación de los distintos injertos óseos y materiales de relleno. la manipulación es sencilla.. fáciles de almacenar y posee un altísimo nivel de calidad gracias a la normalización.etc. bone Hueso humano colector. escoplos. entero Dembone(Pacific Coast Tissue Bank) FDDB (CeraMed Dental) Laddec (Sulzer Calcitek Inc) BioOss (Geistlich Biomaterials) Osteograf/N (CeraMed Dental) PerioGlass (USBiomaterials Corporation) Biogran(Orthovita) BioBase α−pore(Sulzer Calcitek Inc) Osteograf/D (CeraMed Dental ) Osteograf/LD (CeraMed Dental ) Hueso humano desmineralizado liofilizado Hueso animal desproteinizado Cerámicas bioactivas clase A (vidrio bioactivo) Cerámicas bioactivas clase B (hidroxiapatitas) Cerámica macroporosa (carbonato de calcio) Polimero Material aloplástico Biocoral (Laboratoires Inoteb) Bioplant HTR (Bioplant Inc ) Fortoss Resorb (Biocomposites. trefinas. Dentro de los inconvenientes podemos citar la reacción de cuerpo extraño que depende de la biocompatibilidad del material Material autólogo (autógeno) Material homólogo (alógeno) Material heterólogo (xenógeno) Recoleccion con gubias.

generando una osteogénesis adhesiva por la liberación de iones al medio y la inclusión de estos iones en el metabolismo óseo. 5. provee una matriz para el crecimiento del hueso y se reabsorbe completamente entre 5 y 6 meses. Baja antigenicidad 9. 75) sulfato de calcio (Aldeman NE. Anibal Pagliai Girolamo En clínica se utilizan las cerámicas de fosfato tricálcico (Metsger DS. superficie de carga negativa (-8 a –10 mV) y sustancial fortaleza a la compresión (50. 6. 43 1985) Dentro de las cerámicas bioactivas existe una subdivisión según su actividad: Cerámicas bioactivas clase A (vidrio activo. la hidroxiapatita (HA) que son cerámicas bioactivas. 3) y del grupo de cerámicas de fosfato cálcico. Las propiedades son.(Gross y Strunz.Dr. Mantenimiento del hueso maduro a través del tiempo sin que la función cause perdida del mismo. Bajo riesgo de infección 7. (Hench LL. Las cerámicas bioactivas son las que interaccionan con el medio produciéndose una unión fisico-química. Permitir la estabilidad del implante cuando es colocado simultaneamente con el injerto. 2. 4. una marcada hidrófilia. cristales bioactivos ó vitrocerámica) son las de mayor bioactividad con altas tasas de intercambio iónico y las cerámicas bioactivas clase B (hidroxiapatitas) tienen tasas bajas ó nulas de intercambio ionico y bajas tasas de disolución de la red.2001 54 . no es toxico ni irritante. es bién tolerado por los tejidos. Alto nivel de seguridad (infecciones cruzadas) Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .000 psi en partículas). Remodelación del hueso inicialmente formado en hueso laminar maduro. En su composición interviene un sustrato sinterizado de polimetil metacrilato (PMMA) con un hidrogel hidrófilo polihidroxietil metacrilato (PHEMA) y un revestimiento exterior de hidróxido de calcio (Ca) . Fácil de utilizar 8. El fosfato tricálcico. 3. no produce edema ni reacción de cuerpo extraño y su reabsorción es muy rápida (semanas ó meses) Resinas. Criterios para que un injerto se considere ideal (según Block y Kent) 16 1. El material Hard Tissue Replacement (HTR) es un compuesto polimérico poroso (resina) no reabsorbible. 1994 in Spiekerman 115 ). Poseer la facultad de producir hueso por osteoinducción de las células mesenquimatosas recogi das en el injerto.. Tener capacidad para producir hueso por proliferación celular de osteoblastos viables transplanta dos ó por osteoconducción de células a lo largo de la superficie del injerto. excesiva porosidad. El sulfato de calcio.

. ya sean. El caso particular de la neumatización del seno maxilar debe ser tratada por medio de la elevación del piso del seno maxilar y su consecuente relleno para conseguir aumentar la cantidad ósea de la cresta por su base. pero la ultima generación de membranas reabsorbibles de lenta reabsorción abren buenas expecta tivas.G). sus variantes y combinaciones nos permiten afirmar que disponemos de técnicas suficientemente contras tadas para conseguir aumentar el volumen óseo de la cresta maxilar ó mandibular. ésta técnica nos permite conseguir aumentos espectaculares sin necesidad de recurrir a los injertos óseos . el estandar son las membranas no reabsorbibles. Cuando las perdidas son más extensas las técnicas de injertos óseos en bloque son las más indicadas ya que ofrecen una buena estabilidad del injerto. con una primera preparación del área aumentando el volumen óseo y en un segundo tiempo la colocación de los implantes. Las perdidas óseas en “u” pueden ser tratadas con éxito por medio de la técnica de distracción de la cresta ósea alveolar. simulta neas a la colocación de los implantes ó en dos tiempos.O. siendo las perdidas localizadas preferentemen te solucionadas por técnicas regene rativas (R. Respecto del tipo de membrana a utilizar. baja tasa de reabsorción y regeneración de grandes volúmenes óseos.2001 55 . según la estabilidad primaria que se pueda alcanzar. El tipo de técnica a utilizar depende básicamente del tipo de perdida ósea. Anibal Pagliai Girolamo CONCLUSIONES Las cuatro técnicas descriptas. Si la cantidad de elevación necesaria no va más allá de algunos milímetros se optará por la variante de los osteótomos en cambio si necesitamos mayor altura nos decantaremos por una técnica a seno abierto con relleno preferible mente de hueso autólogo y colocación de los implantes en forma simultanea ó diferida. Respecto de los materiales de relleno nuestra conclusión es que siempre que sea posible utilizar la mayor cantidad de hueso del propio paciente especialmente en las zonas de contacto implantario y dejar las mezclas con sustitutos óseos para casos extremos Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 .Dr.

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