Deficiencia de vitamina B 12

02 AGO 10 | Difícil diagnóstico

La deficiencia de vitamina B 12 provoca trastornos neurológicos y puede ser causada por enfermedades del tubo digestivo, alcoholismo crónico y ciertos medicamentos. Las alteraciones del hemograma son anemia macrocítica e hipersegmentación de los neutrófilos.

Dr. Ben Hudson British Medical Journal, 2010;340:c2305

Se efectuaron estudios a un hombre de 85 años antes de su operación de reemplazo de rodilla. Su hemograma fue normal, salvo por la hemoglobina, que fue de 95 g/l y el volumen corpuscular medio de 105 fentolitros. El paciente no bebía alcohol. Nuevas pruebas mostraron cifras bajas de vitamina B 12: 90 pmol/l (valores de referencia 160-800 pmol/l). Los folatos, la ferritina, la tirotrofina y el hepatograma fueron normales. No tenía otros antecedentes médicos o quirúrgicos y consumía una alimentación balanceada que incluía carne. La vitamina B12 se encuentra sólo en alimentos de origen animal. La vitamina B 12 alimentaria es liberada de las proteínas de la alimentación por la pepsina en el medio gástrico ácido y se une a la haptocorrina, una proteína segregada en la saliva. En el intestino delgado, la haptocorrina es degradada por las enzimas pancreáticas. La vitamina B 12 es liberada y se une con el factor intrínseco, segregado por las células de la pared gástrica. Este complejo se une a receptores del ileon terminal y se absorbe activamente. Una pequeña fracción (1-2%) de la ingesta de vitamina B 12 se absorbe pasivamente a través de toda la superficie absortiva del tubo digestivo. La ingesta diaria recomendada de vitamina B 12 es pequeña (2 μg por día) en relación con los depósitos corporales (2-5 mg). Qué se debe investigar Determine si hay signos clínicos de deficiencia de vitamina B 12 Los síntomas son trastornos neurológicos, tales como parestesias, ataxia y pérdida de la memoria. Puede haber úlceras orofaríngeas y glositis. Repase la historia clínica y los medicamentos que toma el paciente para verificar las siguientes causas posibles: • Derivación (bypass gástrico) • Infección por H. Pylori • Enfermedad de Crohn • Celiaquía • Alcoholismo crónico • Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o metformina • Alimentación vegetariana estricta • Teniasis. Si los antecedentes lo sugieren, examine si hay ataxia, deterioro de la percepción de vibraciones, de la posición, del dolor y del sentido del tacto. Evalúe los resultados de las pruebas sanguíneas para descartar anemia macrocítica e hipersegmentación de los neutrófilos, que indican deficiencia de. vitamina B 12. Los pacientes pueden consultar por trastornos neurológicos propios de la deficiencia de vitamina B-12, pero con alteraciones hematológicas mínimas o sin ellas. La deficiencia de hierro concomitante puede prevenir que haya macrocitosis en el paciente con deficiencia de vitamina B-12. Si sospecha deficiencia de hierro, controle la ferritina. La mielodisplasia se puede manifestar con macrocitosis y se la debe sospechar si la macrocitosis se acompaña de otras alteraciones hematológicas, como neutropenia, monocitosis, trombocitopenia o

ya que el tratamiento es el mismo independientemente de la causa subyacente. neutropenia grave). el resultado alto no necesariamente indica la necesidad de tratamiento. Los anticuerpos anti-células parietales son inespecíficos y por lo tanto menos útiles. que no reflejan los depósitos reales. ya que es especialmente difícil interpretar las cifras de vitamina B 12 en el embarazo y la deficiencia de vitamina B 12 se asocia con complicaciones del embarazo y anomalías congénitas. La prueba de Schilling ya no está disponible como antes. Por ello. indique un ciclo de tratamiento y reconsidere continuar con el mismo si no hay respuesta. Se debe solicitar una electroforesis de proteínas séricas. infecciones recidivantes o hipercalcemia. El mieloma también se puede manifestar con macrocitosis y se lo debe considerar cuando el paciente sufre dolor óseo. No son necesarios otros controles si se confirma la respuesta hematológica o sintomática. Tratamiento Hidroxocobalamina 1 mg intramuscular tres veces por semana durante dos semanas y después cada tres meses. Qué se debe hacer Decida si su paciente sufre deficiencia clínica de vitamina B 12 Es difícil interpretar las cifras de vitamina B 12. pero poco sensibles (sensibilidad de alrededor del 60%) para la anemia perniciosa.trombocitosis. Ya sea que haya una alteración neurológica o hematológica y vitamina B 12 baja o limítrofe. Considere la interconsulta Consulte con un gastroenterólogo si sospecha malabsorción debida a enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedad celíaca. Se debe pedir un extendido y una interconsulta con hematología. Se discute el valor de efectuar pruebas cuando hay una causa probable (cirugía gástrica o deficiencia alimentaria. Los anticuerpos contra el factor intrínseco son muy específicos (especificidad de casi el 100%). el recuento de reticulocitos una semana después de comenzar el tratamiento estará muy aumentado si la causa es la deficiencia de vitamina B-12. aunque el resultado normal no descarta la deficiencia clínica. El embarazo y los anticonceptivos orales pueden causar concentraciones bajas de vitamina B 12 sin verdadera deficiencia y los pacientes con trastornos hematológicos subyacentes pueden tener cifras artificialmente altas (trastornos mieloproliferativos) o cifras bajas (mieloma. Las concentraciones de vitamina B 12 son muy variables según las personas y hay poca concordancia entre los diferentes análisis comerciales: los pacientes con deficiencia clínica pueden tener resultados “normales” en algunos análisis y resultados bajos en otros. A veces no hay relación entre la concentración de vitamina B12 y la respuesta al tratamiento de reemplazo con vitamina B 12. Ricardo Ferreira . Controles Indique un hemograma completo a las ocho semanas para confirmar que los valores de hemoglobina y el volumen celular sean normales. ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. En la anemia que necesita confirmación urgente de que la causa es la deficiencia de vitamina B 12. Las mujeres embarazadas con deficiencia de vitamina B 12 necesitan una interconsulta hematológica urgente. Considere la causa El primer paso para identificar la causa de la deficiencia de vitamina B 12 es investigar anemia perniciosa. por ejemplo) o en pacientes ancianos con deficiencia de vitamina B 12 evidente.