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ASOCIACIÓN DE EXALUMNOS Y EXALUMNAS

DE LA UNIVERSIDAD LATINA DE AMÉRICA

SOLICITUD DE ADMISIÓN

1. NOMBRE:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

2. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

3. DIRECCIÓN (Incluyendo ciudad, estado, país):

4. TELÉFONO PARTICULAR: ( ) CELULAR: ( ) ( )


Clave Lada 044 Morelia Clave Lada
01 Larga D.

5. CORREO(S) ELECTRÓNICO(S):

6. PROGRAMA ACADÉMICO DEL QUE EGRESASTE (EN LA UNLA):


( ) a. Licenciatura en: Generación:
( ) b. Posgrado ¿Cuál? Generación:

7. NÚMERO DE CUENTA UNLA: 8. ¿ESTÁS TITULAD@? ( ) Sí ( ) No

9. EXPLICA BREVEMENTE LA RAZÓN POR LA CUAL DESEAS INTEGRARTE A LA ASOCIACIÓN EX A


UNLA:

10. INSTITUCIÓN EN LA CUAL LABORAS ACTUALMENTE:

11. CARGO O FUNCIÓN:

12. DOMICILIO DE LA INSTITUCIÓN (Incluyendo ciudad, estado, país):

13. TELÉFONO: ( ) FAX: ( )


Clave lada Clave lada

DECLARO QUE CONOZCO LOS ESTATUTOS DE LA ASOCIACIÓN EX A UNLA


Y ME COMPROMETO A CUMPLIRLOS CABALMENTE

NOMBRE Y FIRMA

LUGAR Y FECHA: A DE DE
Ciudad, Estado, País Día Mes Año