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CUESTIONARIO SOBRE CONSUMO DE DROGAS

Nombre de Propuesto Asegurado _________________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento _____ / ______ / _______ Cédula de Identidad # ____________________ Solicitud # _________________

1.) ¿Ha consumido Ud alguna vez una de las siguientes drogas?

a.) Anfetaminas (Éxtasis, Ice, MDMA, Speed, Pepas, etc.) Si No


b.) Barbitúricos (Tranquilizantes, etc.) Si No
c.) Cannabis (Hachís, Marihuana, Porro, Hierba, etc.) Si No
d.) Cocaína (Coca, Crack, Nieve, etc.) Si No
e.) Alucinógenos (Acido, Polvo de Ángel, Haze, LSD, Microdots, etc.) Si No
f.) Opiáceos, (Codeína, Heroína, Metadona, Morfina, Opio, Smack, etc.) Si No
g.) Sedativos, (Diazepam, Tranquilizantes, Nitrazepam, “Tranks”, etc.) Si No
h.) Solventes (Aerosoles, pegamento, etc.) Si No
i.) Otros _________________________ Si No
En caso afirmativo en cualquiera de las opciones anteriores, proporciones toda la información al respecto, incluyendo el nombre del
fármaco, modo de consumo y fechas en las que empezó y termino el consumo.
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2.) ¿Se ha llegado a someter a algún tratamiento médico por uso de drogas o desintoxicación? Si No
3.) ¿Ha consumido alguna vez drogas de forma intravenosa? Si No
4.) ¿Ha padecido alguna enfermedad relacionada con el uso de drogas, tales como la hepatitis, VIH,
enfermedad mental, etc. Si No
5.) ¿Sigue consumiendo algún tipo de drogas? Si No
6.) ¿Consume Ud ó bebe algún tipo de bebida alcohólica? Si No
7.) ¿Ha fumado alguna vez cigarrillos o cualquier otro tipo de tabaco? Si No
8.) Detalles: Si usted contesto afirmativo a alguna de las preguntas anteriores, proporciones mas información al respecto.
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DECLARO que he contestado verazmente todas las preguntas formuladas a mi mejor saber y entender. Declaro que no he omitido ninguna información
sustancial que pueda ser material al riesgo para la aceptación de mi solicitud para un seguro de vida. Entiendo además que este formulario formara parte
integral de mi solicitud u en caso que el mismo este incompleto, o se provea información falsa o fraudulenta, podrá ser causa para que National Life Insurance
Company (NALIC) y/o sus reaseguradores invaliden o rescindan la misma y/o el contrato de la póliza en caso de haberse emitido.

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Firma del Representante (testigo) Fecha Firma del Solicitante

Tel. 305.445.3181 – Fax 305.447.9245


101 Almería Ave. Coral Gables, FL 33134
info@nalic-life.com

Drogas (2/87) (REV. 03/08)