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Presion Intraabdominal Tecnica y Monitoreo

Presion Intraabdominal Tecnica y Monitoreo

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PRESION INTRAABDOMINAL TECNICA Y MONITOREO

SHALIM RODRIGUEZ GIRALDO
Miembro de la World Society of the Abdominal Compartment Syndrome shalimrodriguez@hotmail.com

Medicina Intensiva Hospital Rebagliati

OBJETIVOS
1. Identificar la HIA y el SCA como un proceso de enfermedad común en el ámbito de la UCI y del paciente crítico. 2. Discutir la importancia de la medición de la Presión Intraabdominal. 3. Presentar las diferentes técnicas de medición de la Presión Intraabdominal. 4. Presentar las Definiciones y Recomendaciones de la WSACS

³Síndrome Compartamental Abdominal: Un siglo después, no es tiempo de prestarle más atención?´

Ivatury, Rao Critical Care Medicine Año 2000. Vol 28. N°6. Pag: 2137-2138

El subdiagnóstico La desigualdad de criterios El desconocimiento EL PROBLEMA « EN POCAS PALABRAS .

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HIA si PIA > 20 mmHg .

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Hemodinámico Respiratorio Renal LA FISIOPATOLOGÍA « .

Journal of Intensive Care Medicine. Vol 15 No 4 july / 2000. . Diezmar. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state of the Art Review.PCWP RVP RVS PVC WITTMANN.

. Vol 15 No 4 july / 2000. Journal of Intensive Care Medicine. Diezmar.LVSW GC WITTMANN. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state of the Art Review.

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. Journal of Intensive Care Medicine. Vol 15 No 4 july / 2000. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state of the Art Review.WITTMANN. Diezmar.

Esplácnico Cerebral Metabólico LA FISIOPATOLOGÍA « .

Vol 15 No 4 july / 2000. Diezmar. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state of the Art Review.WITTMANN. . Journal of Intensive Care Medicine.

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FISIOPATOLOGIA DE HIA. oPIA COMPRESION VASCULAR oRVS qIVC Flujo ELEVACION DIAFRAGMATICA Compresión cardiaca oPresión Intratorácica COMPRESION DIRECTA DE ORGANOS oPostcarga oPresión PV oResistenci scul r Renal Insuficiencia Renal qPrecarga qContractilidad cardiaca qGASTO CARDIACO oResistencia ascular Esplácnica Isquemia/Edema de pared abdominal Insufciencia Respiratoria oPIC o Isquemia esplácnica .

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¿ES NECESARIO MEDIR LA PIA? .

³El examen clínico en nuestros pacientes fue un método poco sensible e inadecuado para estimar la PIA«´

¿QUÉ TÉCNICAS DE MEDICIÓN SE CONOCEN?

MEDICION DE LA PIA 
Medición Directa:
Medición intra-abdominal por monitoreo invasivo con catéteres . Durante la laparoscopia. 

Medición Indirecta:
Presión de vena cava inferior: La medición de la presión se realiza transfemoral desde la vena cava inferior en su porción infradiafragmática. Presión Intragástrica: Mediante manómetros a través de sondas nasogástricas o tubos de gastrostomías. Presión rectal: considerado el menos confiable por su pobre correlato demostrado con la presión intravesical. Presión en vagina. Presión en vejiga urinaria: El más habitual.

descartables: ‚ Técnica de Kron. ‚ Técnica de Iberti. ‚ Técnica de Cheatman. .TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA  Técnicas Intermitentes: Técnicas de Screening.

simple. . a un transducer o una columna hidrostática. y esta a su vez a un tubo en Y el cual iba a un manómetro. La técnica de Kron en 1984:  Es una técnica de sistema abierto.  Consistía en desconectar la sonda foley del catéter de recolección urinaria e instilar 50 a 100 ml de salinos. luego se reconectaba la sonda foley y se clampaba distalmente al puerto de toma de muestras de la sonda y se colocaba en este una jeringa de 16 gauches.

Técnica de medición según Iberti en la cual la técnica es usando una aguja para la instilación y medición. .

Técnica de medición según Cheatman la técnica es usando un abbocath para la instilación y medición. .

Preparar los materiales Armar el dispositivo .

Ubicamos el punto cero: línea media axilar Clampaje de la sonda .

Colocación de la aguja Instilación del volumen: 25 ml .

Cierre de llaves« Medición en la columna .

‚ Técnica de Cheatman. Ab-Vyser . Técnica de Malbrain. Técnicas de monitoreo intermitente o descartables: ‚ ‚ ‚ ‚ Técnica de Lee Foleymanometro.TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA  Técnicas Intermitentes: Técnicas de Screening. ‚ Técnica de Iberti. descartables: ‚ Técnica de Kron.

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Técnica de medición según Malbrain Técnica cerrada de medición intermitente de tres llaves .

Técnica de medición según Malbrain Técnica cerrada de medición intermitente de tres llaves .

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Técnicas de monitoreo intermitente o descartables: ‚ Técnica de Malbrain. ‚ Técnica de Cheatman. . ‚ Técnica de Iberti. ‚ Ab-Vyser  Técnicas Continuas: Técnica de Balogh. descartables: ‚ Técnica de Kron.TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA  Técnicas Intermitentes: Técnicas de Screening.

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Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU? Manu LNG Malbrain Cuurent Opinion Critical Care Feb 2004 .

INFUSION VOLUMES BETWEEN 20 AND 100 ML DO NOT AFFECT IAP MEASUREMENT ACCURACY IN A CONTROLLED IAP/IAH MODEL Tim Wolfe World Congress Abdominal Compartment Syndrome. Abstract 4. . Diciembre 2004 (no publicado).

BLADDER PRESSURE MEASUREMENT WITH MANOMETRY: INFUSION VOLUMES AND HUMAN ERROR SIGNIFICANTLY AFFECT IAP MEASUREMENTACCURACY IN A CONTROLLED IAP/IAH MODEL Tim Wolfe World Congress Abdominal Compartment Syndrome. Diciembre 2004 (no publicado) . Abstract 2.

RESULTADOS DE LA CONFERENCIA DE EXPERTOS SOBRE HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL (HIA) Y SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL (SCA) DEFINICIONES Intensive Care Medicine 2006. 32:1722-1732 .

2. edema de tercer espacio. hueca.DEFINICION 1: ¿QUE ES LA PRESION INTRA-ABDOMINAL? ³La Presión Intraabdominal (PIA) es la presión encerrada dentro de la cavidad abdominal. respiración. ‡ La PIA se incrementa y disminuye con la respiración. fluidos. Condiciones que limitan la expansión de la pared abdominal: ‡ Escaras de quemaduras.´ ‡ La PIA elevada es un hallazgo común en UCI. Lesiones que ocupan espacio: espacio: Ascitis. El volumen aumentado de una víscera sólida o hueca. 1. . Ascitis. espacio. sangre. ‡ La PIA es directamente afectada por: por: 1. quemaduras. sangre. fluidos. masas. masas.

sino que tambien la relaciona adecuadamente con el flujo d esangre abdominal. PPA no solo evalua la severidad de la PIA. .  La PPA es superior a la PIA.  La insuficiencia de mantener una PPA > 60 mmHg por 3 días es predictor de sobreviviencia. un unico umbral de PIA no puede ser aplicado globalmente.PIA.DEFINICION 2: ¿QUE ES LA PRESION DE PERFUSION ABDOMINAL? ³Presion de Perfusion Abdominal (PPA) = Presion Arterial Media (PAM) menos Presión Intraabdominal (PIA).´  La PIA critica que lleva a la disfuncion organica varia por paciente. al deficit de base y lactato sérico en predecir insuficiencia organica y los outcome en los pacientes. pH arterial. PPA = PAM .  Analogo a la presion de perfusion cerebral.

Correlation between intracranial and intraabdominal pressure.MALBRAIN Manu. World Congress Abdominal Compartment Syndrome. Diciembre 2004 (no publicado) . Abstract 26. .

PTP puede ser asumido por la PIA en pacientes con PIA elevada. La oliguria es uno de los primeros signos visibles en PIA elevada. La GF es la fuerza mecánica atraves del glomerulo renal. La GTP puede ser estimada por PPA o PAM ± PIA. .DEFINICION 3: ¿QUE ES LA GRADIENTE DE FILTRACION? ³Gradiente de Filtración (GF) = Presion de Filtracion Glomerular (PFG) menos Presión del Túbulo Proximal (PTP). GF = PAM ± 2*PIA´  Una inadecuada Presión de Perfusión y Gradiente de      Filtracion Glomerular han sido propuestos como claves para la insuficencia renal inducida por por PIA elevada. Cambios en la PIA podrían tener un gran impacto sobre la función renal y la producción de orina que por cambios en la PAM.

´  El examen físico es impreciso en predecir la PIA: Sensibilidad 40 ± 61% Valor Predictivo Positivo 45 ± 76%  La medición de a PIA es esencial en el diagnóstico de la PIA elevada y manejo de la HIA. 0 .  Una variedad de técnicas puede ser usadas para la medición de la PIA.DEFINICION 4: ¿COMO PODRIAMOS MEDIR LA PIA? ³La PIA se expresa en mmHg y se mide al final de la espiración en posición completa supina después de descartar cualquier contracción de los músculos abdominales y con el zero del transducer a nivel de la línea media axilar.´ axilar.

DEFINICION 5: CUAL ES LA REFERENCIA STANDARD DE LA PIA? ³El standard referencial para la medición de la PIA intermitente es vía la vejiga con un volumen de instilación máximo de 25 ml de salino estéril. y costo-efectivo para el monitoreo de la PIA.  La medición de la presion vesical puede ser realizado en cualquier UCI usando equipos comunmente disponibles.´ estéril.  Los volúmenes de instilación recomendados ha ido disminuyendo. rapido. . Grandes volúmenes de salino pueden llevar a mediciones de PIA falsamente elevados.´  La medición de la presión intravesical o de la vejiga representa un método seguro.

Pacientes con abdomen agudo 0-5 mmHg 5-7 mmHg 10-15 mmHg 1015-25 mmHg 1525-40 mmHg 25-  Una PIA mayor de 15 mmHg puede causar significativa disfunción orgánica.´  La PIA varía según la severidad de la enfermedad: Adulto Normal Paciente típico de UCI Paciente post-laparotomía. . post-laparotomía. Pacientes con shock séptico. falla y muerte.DEFINICION 6: ¿CUANTO ES LA PIA NORMAL? ³La PIA normal es aproximadamente 5 ± 7 mmHg en adultos críticamente enfermos. séptico.

Hipotensión. . Pacientes con trauma abdominal sea abierto o cerrado. Acidosis no explicada. Pacientes con abdomen abierto en el postoperatorio inmediato. Hipoxia. pero que han recibido grandes volúmenes de resucitación en el contexto de una enfermedad con problema de fuga capilar. Pacientes con distensión abdominal y signos o síntomas compatibles con SCA: Oliguria. Pacientes UCI en Ventilación Mecánica con disfunción orgánica evaluada por score SOFA. Isquemia mesentérica.INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PIA:        Pacientes postoperados abdominales de cirugía mayor. Elevación de la PIC. Pacientes que no han sido operados. Pacientes con empaquetamiento hepático luego de cierre temporal o trasplante hepático.

DEFINICION 7: ¿QUE ES LA HIPERTENSION INTRAABDOMINAL? ³HIA es definido por una sostenida o repetida elevación patológica de la PIA mayor o igual a 12 mmHg. ‚ Esto por que estos valores de PIA pueden causar disfunción orgánica e insuficiencia más evidente. .´  La definición de la HIA a variado a traves de los años con umbrales tan altos como 40 mmHg tomados al inicio. La falta de intervención cuando la PIA está sobre los 25 mmHg esta asociado con pobres resultados. Muchos clínicos lo consideraban relevante sólo cuando la PIA excedía 20 ± 25 mmHg.

DEFINICION 8: ¿CUALES SON LOS GRADOS DE LA HIA? ³Los Grados de HIA son los siguientes: ± Grado I PIA 12 .25 mmHg ± Grado IV PIA > 25mmHg. .15 mmHg ± Grado II PIA 16 .20 mmHg ± Grado III PIA 21 .´  Los grados de HIA han sido revisados relacionándolos con el detrimento y el impacto de la PIA elevada sobre la disfunción orgánica.

. Hipertensión intracraneana. Oliguria después de la repleción de volumen. Hipercarbia refractaria al incremento de la ventilacion. Hipoxemia refractaria al oxígeno y PEEP. Presión pico de via aerea elevada.DEFINICION 9: ¿QUE ES EL SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL? ³SCA es definido como una PIA sostenida por encima de 20 mmHg (con o sin una PPA < 60 mmHg) que está asociado con nueva insuficiencia o disfunción orgánica.´  SCA = HIA + Disfunción Orgánica  Las manifestaciones más comunes de disfunción / insuficiencia orgánica en SCA son: Acidosis metabólica después de la resucitación.

Vol 4. Review. No 1: 23-29. aumento de la presión pulmonar. hipotensión. disminución del GC. BAILEY. acidosis. Anteriormente el diagnostico de SCA era hecho basados en los criterios de Mayberry de 1999 el cual tenía la desventaja de ser un diagnóstico retrospectivo y poco operativo.´ 1. . Jeffrey. Uno o más de los siguientes signos de deterioro clínico: oliguria. Critical care. Remisión de la signología posterior a la descompresión. 1999. Abdominal Compartment Syndrome. hipoxia. estos criterios actualmente también pasan al desuso: ³ PIA encima de 25 mmHg o 30 cmH2O.

´ Injuria Traumática Ascitis/Fluidos Ascitis/ Tumor Abdominal .DEFINICION 10: ¿QUE ES EL SCA PRIMARIO? ³El SCA primario es una condición asociada con injuria o enfermedad en la región abdomino-pélvica que frecuentemente requiere intervencion quirurgica o radiologia intervencionista precoz.

DEFINICION 11: ¿QUE ES EL SCA SECUNDARIO? ³El SCA secundario se refiere a la condición que no es originada en la cavidad abdominopélvica.´ Sepsis / Fuga Capilar Quemados Rsuscitación Masiva .

.  La revisión de la CAT con el manejo del edema visceral y la descompresión resultó en resolución de la HIA (PIA 13 mmHg. PPA 46 mmHg) acompañado de disminución del flujo urinario. PPA 67 mmHg) y restauación de una función renal adecuada.DEFINICION 12: ¿QUE ES EL SCA RECURRENTE? ³SCA Recurrente se refiere a la condicón en donde el SCA se µre-desarrolla¶ posterior al tratamiento médico o quirúrgico previo de una SCA primario o secundario. un paciente desarrolla HIA recurente (PIA 24 mmHg.´  Posterior a una laparotomía de corección de daño y a un Cierre Abdominal Temporal (CAT).

Acta Clinica Belgica 2007. 62 (Supplement 1): 268 .³El reconocimiento precoz.´ Cheatman & Safsak. combinado con el desarrollo en las técnicas diagnósticas han tenido impacto en la sobrevivencia de este grupo de pacientes.

. basadas sobre la mejor evidencia medica disponible actualmente y en la opinión de expertos. podría servir como una guía práctica y comprensiva para interpretar las investigaciones pasadas y planificar futuras investigaciones clínicas y en ciencias básicas.  La medición de la Presión Intraabdominal se encuentra en constante investigación y estudio.  La WSACS espera que estas definiciones. CONCLUSIONES:  Significativos progresos han sido hechos desde la decada pasada sobre el conocimiento en las causas y fisiopatologia de la HIA y SCA.

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