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MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Prof. Dr. Carlos A. N. Firpo 2010.

MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Prof. Dr. Carlos A. N. Firpo 2010.

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Este manual presenta una herramienta fundamental para el estudiante de grado y de posgrado. Las técnicas semiológicas, de diagnóstico y exámenes auxiliares se encuentran actualizadas con la descripción de los más modernos procedimientos, como así también con la descripción de las técnicas clásicas.
Las clasificaciones aquí publicadas son las consideradas como las de mayor utilidad por la comunidad científica.
Este manual posee un completo índice de materias con acrónimos y epónimos que garantiza una búsqueda ágil y eficaz.
Prof. Dr. Carlos A. N. Firpo.
Página Web: www.profesordrfirpo.com.ar
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Se han reunido los tumores en nueve grupos,

que son:

1) Tumores formadores de tejido óseo

Osteoma.
Benignos Osteoma osteoide.
Osteoblastoma.
Osteoblastoma maligno
Malignos Osteosarcoma.

Osteosarcoma yuxtacortical (parostal).

2) Tumores formadores de tejido
cartilaginoso

Condroma.
Osteocondroma.
Benignos Condroblastoma.
Fibroma condromixoide.

Condrosarcoma.
Condrosarcoma yuxtacortical.
Malignos Condrosarcoma mesenquimático.
Condrosarcoma a células claras.

3) Tumor a células gigantes.

4) Tumores de la médula ósea

Sarcoma de Ewing, Mieloma, Linfomas malignos
(Es más probable sean metástasis de tumores lin-
fáticos)

5) Tumores vasculares

Hemangioma
Linfangioma.
Tumor glómico
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma.
Angiosarcoma.

6) Otros tumores del tejido conectivo

Fibroma desmoplástico.

Benignos

Lipoma.

Fibrosarcoma.
Liposarcoma.

Malignos

Mesenquimoma.
Fibrohistiocitoma.
Sarcoma indiferenciado

7) Otros tumores

Cordoma.
Adamantinoma .
Neurilemoma .
Neurofibroma .

8) Tumores no clasificados.

9) Lesiones seudotumorales.

Quiste óseo simple.
Quiste óseo aneurismático.
Quiste óseo yuxtaarticular.
Defecto fibroso metafisario.
Granuloma eosinófilo.
Displasia fibrosa.
Miositis osificante.
Tumor pardo del hiperparatiroidismo.
Quiste epidermoide.

El mejor resultado en el tratamiento de los
tumores malignos dependerá de la estrategia
diagnóstica y la ESTADIFICACIÓN

Las radiografías demuestran la extensión
intraósea y los límites con el hueso sano. La
destrucción de la cortical y la reacción perióstica
indican la destructividad del proceso.

en la

que la biopsia es el procedimiento final.

El carácter del tumor y la erosión de la corteza
se observa muy bien con la TAC. (tomografía axial
computarizada). La PET (Positron Emission
Tomography) nos informa acerca de la actividad
metabólica del tumor. La RM (resonancia mag-
nética) permite determinar el compromiso de la
médula ósea, la extensión a las partes blandas y
las skip metástasis. (Focos neoplásicos loca-
lizados a distancia del tumor pero en el mismo
compartimiento anatómico.). La TAC de tórax y
aún de abdomen y pelvis son fundamentales para
conocer la extensión de la lesión. Otros estudios de
imágenes como la centellografía ósea tienen valor
en la detección de metástasis óseas. La RM
corporal total será fundamental para la esta-
dificación. Esto significa que todo portador de un
tumor maligno primitivo o secundario debe ser asis-
tido por un equipo multidisciplinario constituido por
médicos clínicos, especialistas en imágenes, ciru-
janos ortopédicos, radioterapeutas y quimiotera-
péutas, con un equipo de rehabilitación psicofísica
(Por las secuelas psíquicas de las ablaciones y
mutilaciones).

Benignos

Intermedios
Maligno

TUMORES DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

57

-Biopsia:
Es el último evento de la estadificación. Puede
ser abierta, abierta con escisión y cerrada (por
punción). No debe dificultar un futuro proce-
dimiento de salvataje del miembro. Debe ser
efectuada de manera tal que el acceso quede
ubicado dentro de la futura zona de escisión del
tumor. A pesar de ser un procedimiento menor
debe ser hecha por un cirujano experto. El re-
sultado de la histopatología y la estadificación
determinarán el plan futuro, de acuerdo con los
parámetros anteriores y la celularidad, actividad
mitótica y grado de necrosis. Son muy importantes
los grados de Enneking y la estadificación de los
tumores.

Generalidades del tratamiento

Bases terapéuticas de los tumores del siste-
ma músculo-esquelético

Para encarar el tratamiento de estos tumores,
tanto óseos como de partes blandas debemos pri-
mero saber si el tumor en cuestión es benigno
seudotumoral o maligno, para lo cual es necesario
estadificarlo y contar con una buena biopsia, ya que
del reconocimiento precoz del tumor (si es malig-
no) y del tratamiento adecuado, depende el futuro
del enfermo.

El tratamiento de los tumores óseos se puede
esquematizar en forma práctica diciendo que los
benignos en general si son excrecencias óseas, co-
mo por ejemplo el osteoma y el osteocondroma so-
litario, se extirpan por su base de implantación.
Saucerización. (Del Inglés “saucer”: bowl o
salcera o plato excavado) Si son múltiples se
extirpan los que molestan, mecánica o estética-
mente o los que modifiquen su aspecto o crezcan,
o demuestren actividad metabólica, por la posi-
lidad de tratarse de una degeneración sarco-
matosa.

Si en cambio constituyen una cavidad con con-
tenido en su interior, como en el condroma y en
los procesos seudotumorales, serán cureteados y
rellenados con hueso, preferentemente autógeno u
homólogo o sustituto óseo. Hoy contamos con
pasta de hidroxiapatita soluble tratada nano-
farmacológcamente o con material proveniente
de células pluripotenciales del mismo paciente
(stem cell) que puede ser apto para rellenenar
defectos.

Fuera de este esquema se halla el angioma y el
osteoma osteoide. El primero cura con radioterapia
y también con cirugía, dependiendo del tipo y
localización; el segundo con resección completa del
nicho.

Hay que mencionar que algunas variantes del
tumor de células gigantes (quiste óseo simple y
quiste óseo aneurismático) son tratadas con instila-
ciones con corticoides con buen resultado.
También resultó efectiva la colocación de un tornillo
canulado permanente.
-Cirugía

Desde la simple excisión a la extirpación con
criterio oncológico (resecando localmente por partes
sanas generosamente sin ver el tumor) hasta la
amputación o desarticulación, pasando por otros
procedimientos no mutilantes como: reemplazos
óseos masivos, (de hueso homólogo o sustitutos y
actualmente con procedimientos de ingeniería

tisular), reemplazos endoprotésicos y osteosíntesis
estabilizadoras antes o después de producirse una
fractura patológica. Este último proceder vale para
las metástasis óseas, en casos terminales, las que
pueden ser cureteadas y el defecto rellenado con
cemento quirúrgico como tratamiento paliativo.
Existen estudios acerca de la Ingeniería tisular,
que sobre estructuras de soporte (cerámica o
polímero sintético): coloca células del paciente,
obtenidas del periostio o cartílago y previamente
cultivadas, para que desarrollen hueso y cartílago
en reemplazo del hueso enfermo extirpado. (Stem
cells).

-Radioterapia

Actualmente se utiliza el Acelerador lineal. (Este
aparato emplea la tecnología de microondas, como el
Radar, acelerando los electrones en la guía de la onda y
llevándolos a chocar con un metal pesado. Debido a esta
colisión el rayo se difunde y dispersa. Una parte de estos
rayos es tomada por la máquina y forman un haz que se
dirige al tumor. Parte del acelerador rota alre-dedor del
paciente, que está en una silla movible. El rayo puede
llegar al objetivo desde distintos ángulos atacando el
tumor con precisión. (1).Ya se ha mencionado su
aplicación en tumores benignos como el angioma y ciertos
procesos seudotumorales). El tumor de células gigantes
no se debe irradiar por la posibilidad de degeneración
maligna secundaria. En los procesos seudotu-
morales de los niños, la radiación puede dañar el
cartílago epifisario, con alteraciones del creci-
miento. Las indicaciones más adecuadas son en las
metástasis y en los sarcomas más indiferenciados,
óseos y de partes blandas. Responden a esta
terapia las metástasis, ciertos sarcomas de partes
blandas y los sarcomas óseos originados en la
médula ósea, principalmente el sarcoma de Ewing,
el mieloma solitario y algunos focos del múltiple, el
linfoma maligno, etc. El osteosarcoma es poco ra-
diosensible.

Quimioterapia

La quimioterapia antiblástica puede brindarle al
enfermo un alivio al paliar los dolores que lo
aquejan y además, logra reducir el tamaño del tu-
mor prolongando la vida.
El tratamiento químico de los tumores malignos
ha evolucionado satisfactoriamente; la respuesta a
las drogas antiblásticas no superaban a la radiote-
rapia; actualmente se ha mejorado con el de-
sarrollo de nuevas drogas, su forma de aplicación,
dosis, combinaciones, etc. y los resultados son
satisfactorios, habiéndose logrado aumentar la
expectativa de vida en muchos años y llegando
incluso, combinando con radioterapia y/o cirugía, a la
curación de algunos tumores. Las drogas más
utilizadas son: Metrotexate, Vincristina, Adriamicina,
Ciclofosfamida ,Leukovorin, Doxorubin, Cisplatino,
Bleomicina y Dactinomicina. Responden mejor
cuanto más indiferenciado es el tumor. El tumor
primitivo de los huesos que tiene respuesta franca
a estas drogas es el sarcoma de Ewing. En la
práctica se aplican estas drogas preoperatoria-
mente, (quimioterapia neoadyuvante).

(1): Boyer A. Xing L. Xia P. Beam shaping and intensity modulation.
The modern Technology of Radiation Oncology. Ed. Madison. Med.
Physics Pub. 437-479. 1999. El Gray (Gy) es la Unidad Internacional de
dosis de radiación absorbida. Un Gray (Gy) corresponde a un
Joule/kilogramo y es igual a 100 Rads. Se desarrolló la tomografía
helicoidal, combinación del acelerador lineal con un colimador multi-
laminado (MLC: multileaf collimators) y un tomógrafo helicoidal como
marco o sostén. La tomoterapia se forma con la integración de las
capacidades de la tomografía con la radioterapia intensa modulada
(IMRT: intensity modulated Radiotherapy). Permite un planeamiento,
ejecución y verificación de la radioterapia.437-479. 1999.

CAPITULO X

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