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La Adecuacion Organizacional en Las DIRESAS

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Ordenamiento en salud
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LA ADECUACION ORGANIZACIONAL EN DIRECIONES REGIONALES DE SALUD.

Alfonso E Nino Guerrero G&C Salud y ambiente

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INDICE.

I.-INTRODUCCION II.-JUSTIFICACION III.-MARCO DE REFERENCIA IV.-CAMBIO DEL ENTORNO EN EL AMBITO REGIONAL. Plan concertado regional Descentralización Proceso de transferencia de funciones Transferencia a gobiernos locales Tensión entre el enfoque sectorial y territorial Planes de desarrollo concertado Consejo regional de salud Rectoría y regulación en salud Financiamiento por resultados. V.-DESCRIPCION DE LA SITUACION 5.1.-Respecto al Direccionamiento de la gestión 5.2.-Respecto al control de la gestión 5.3.-respecto a la adecuación organizacional. V.-IMAGEN OBJETIVO DE LA ADECUACION ORGANIZACIONAL

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LA ADECUACION ORGANIZACIONALEN SALUD SITUACION ACTUAL Y LAS PERSPECTIVAS I.-INTRODUCCION.En la última década diversas iniciativas ha promovido la mejora y fortalecimiento de la organización estructural y funcional de la direcciones regionales de salud a nivel Nacional con el propósito de mejorar su gestión y adecuarse a los nuevos marcos de la Descentralización y el proceso de modernización del País: en este nuevo contexto las DIRESAs, deben realizar un análisis de su estructura orgánica actual, y plantear una nueva organización asignando roles y funciones conducción, la población. Dentro del apoyo recibido para la mejora y adecuación de la nueva estructura en sus diferentes niveles de que le permita cumplir con las competencias asignadas dentro de la

legislación, políticas nacionales y regionales vigentes y las necesidades y demandas de

organizacional se ha incidido en apoyo en la formulación de documentos de gestión como el ROF,CAP y MOF que tienen por finalidad orientar la gestión administrativa.En esta asistencia técnica se desarrollaron los conceptos de estos instrumentos (ROF, CAP, MOF), utilidad, características y base legal; asimismo, se brindaron las orientaciones técnicas y pasos para la formulación, aprobación y su implementación. El propósito de este análisis es buscar la procesos mejora y el desarrollo de los actuales

y adecuarse al desempeño de las nuevas competencias que la

descentralización exige, optimizar el uso de recursos y agilizar los procesos para satisfacer las demandas sanitarias, Identificar los principios y criterios orientadores que deben inspirar la arquitectura organizativa futura y determinar si las funciones de los cargos correspondientes, contribuyen al logro de los objetivos funcionales de la respectiva unidad orgánica Es necesario como parte de este proceso describir el estado actual de formulación, implementación y utilización de estos instrumentos de gestión y en base a la experiencia obtenida , definir algunas líneas maestras para el futuro, que faciliten el cumplimiento los objetivos institucionales.

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El presente documento tiene una justificación, un marco de referencia, la descripción del proceso de formulación, los avances áreas críticas y las perspectivas del proceso de adecuación organizacional. II.- JUSTIFICACIÓN: La razón principal que nos impulsa a elaborar un documento técnico que contenga la descripción del estado del arte – la situación actual y sus determinantes –es conocer la situación general de los sistemas administrativos de las DIRESAS y su relación con los hechos que viene aconteciendo en el ámbito de responsabilidad de las autoridades Regionales de Salud en el marco de desarrollar una adecuación organizacional que les permita cumplir con la cambios importantes visión, misión y objetivos estratégicos en un contexto de como son la descentralización de la función salud,

municipalización de la atención primaria, los nuevos roles y competencias de los espacios regionales y otros elementos claves del entorno político y social del país. Teóricamente esta planteado que la adecuación organizacional, obliga a las distintas instituciones públicas y sus respectivas administraciones a reorientar sus objetivos y reorganizar sus instituciones, sus procesos de producción institucional, sus sistemas organizativos y sus tecnologías de gestión, para hacer frente, mediante estas transformaciones a las nuevas demandas, especialmente la demanda de la Población. Es en este contexto es que la adecuación organizacional debe ser interpretado como un proceso de aprendizaje en los niveles regionales, que supone, por un lado, el reconocimiento de las incapacidades de la institución de sus políticas, procesos y tecnologías y por otro, supone la incorporación de otros modelos institucionales que le permitan afrontar los cambios del entorno. La nueva adecuación organizacional de las DIRESAs, debe expresarse en un nuevo liderazgo y una visión estratégica orientada a la contribución de los sectores al desarrollo social de las regiones; a la mejora de la cultura y el clima organizacional ,al desarrollo de los recursos humanos ,a la orientación de la gestión basada en los usuarios y su cultura y al diseño organizacional que determine una nueva estructura organizacional que de cuenta de estos nuevos retos, competencias y mandatos . La relación con el entorno y los fracasos de las organizaciones que se dan en la realidad, son consecuencia de objetivos poco claros, falta de liderazgo político4

institucional, planificaciones poco certeras, funcionarios poco alineados con la misión institucional, hacen que las instituciones estén constantemente recombinando y reorganizando los recursos financieros, humanos, tecnológicos, de información y conocimiento. Dicha recombinación constituye la Adecuación Organizacional por medio del cual los las organizaciones aprenden y se adaptan a su entorno en la búsqueda de la gobernabilidad, legitimidad, autonomía y bienestar colectivo.
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La modernización es un tipo de aprendizaje, que implica la adopción de políticas,

procesos, sistemas y tecnologías gerenciales originadas en los modelos administrativos, políticos y de gestión de la organización de avanzada. La modernización puede favorecer el desarrollo de procesos de innovación en las instituciones donde se promueve una cultura de aprendizaje y de creatividad, que abarca un conjunto de componentes que deben instalarse de manera conjunta e integrada para evidenciar la complementariedad de sus beneficios: 1) Implantación de tecnologías de información; 2) Liderazgo y visión estratégica; 3) Orientación al cliente y la calidad; 4) Nuevos modelos de gerencia pública; 5) Cambios en la cultura y clima organizacional

6) Diseño Organizacional
7) Desarrollo de recursos humanos. III.-MARCO DE REFERENCIA. Para llevar adelante el cambio es conveniente darle un rumbo estratégico que le permita administrar las expectativas, temores y miedos del recurso humano que compone la institución, que seguramente se verá enfrentado a la incertidumbre por lo desconocido y distinto que se aproxima respecto de lo que venían haciendo. Esta incertidumbre y miedo se traduce, en la mayoría de los casos, en resistencia y desconfianza a la adecuación organizacional y la modernización, provocando en consecuencia que los espacios y señales que incentivan la innovación y la creatividad se reduzcan notoriamente. En efecto, la primera aproximación indica claramente que con las condiciones institucionales que tienen las Direcciones Regionales de Salud es muy difícil lograr que se cumpla la meta como son: baja profesionalización de los recursos humanos,
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García Cabrera Hernán-Documento de Trabajo IPS 2007

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obsolescencia del equipamiento tecnológico, inexistencia de bases de datos -menos aún integradas-, baja disponibilidad de recursos económicos en contraste con la población beneficiaria y una pequeña cartera de proyectos inversión entre los principales aspectos, Esta adecuación organizacional debe ser la respuesta organizada a los necesidades y expectativas de los usuarios, a los cambio administrativos y normativas a las nuevas responsabilidades delegadas y a la transformación del Estado peruano que viene impulsando el actual gobierno. Por tanto el diseño estructural debe permitir a las DIRESAs cumplir con sus objetivos, desarrollar sus funciones y ejercer sus responsabilidades en un nuevo contexto. IV.-CAMBIO DEL ENTORNO EN EL AMBITO REGIONAL. El contexto social y político de las Regiones se encuentra en permanente cambio e incertidumbre, generado por procesos de implantación de nuevas políticas de gobierno, demandas de la población y el posicionamiento que buscan los Gobiernos regionales como espacio real de decisión y mando; dentro de estos proceso podemos resaltar lo de la descentralización ,el proceso de transferencia de funciones del nivel nacional al regional y el local, las tensiones de propuestas regionales y las sectoriales , la descentralización sectorial ,aún inconclusa, y las nuevas iniciativas del gobierno en el campo social .

Las DIRESAS no pudieron estar ajenas al proceso general del País, las remuneraciones congeladas, la falta de beneficios sociales, la falta de incentivos a la productividad genero alta rotación de RRHH, personal técnico desmotivado y escaso en las zonas criticas, asimismo el alto índice de corrupción, el retroceso en la reforma sectorial, entre otras razones termino por convertir los sueños de los noventas en la pesadillas de estos años2.

4.1Plan concertado Nacional en salud.El ministro de Salud actual , Dr. Carlos Vallejos Sologuren ha considerado de manera reiterada que la descentralización es una prioridad dentro de la política del actual
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Walter Vigo

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gobierno y ha promovido la generación espacios de coordinación, concertación y dialogo entre el Ministerio de Salud (MINSA) y los representantes de los gobiernos regionales.“La descentralización la hemos encontrado relativamente avanzado en el sector salud pero, faltaba darle el toque final”, es en este marco que se plantea la formulación del Plan de Descentralización de Salud antes de diciembre de éste año, que deberá ser participativo promoviendo la `participación de los espacios regionales y locales en su formulación. “El Plan Concertado en Salud guiará nuestra gestión y política en los próximos años, un clamor que esperan todos los peruanos”. “Es importante que todos ustedes comprendan que lo que deseamos es concretar todos los planes. Durante mucho tiempo hemos discutido, planificado y creo que ha llegado el momento de aterrizar. Invocamos a ustedes a que cumplan con estas fechas límites que han sido establecidas en el gobierno central”3, a la fecha se ha publicado una propuesta sectorial que sea el eje orientador l, pero hay la percepción que no ha sido ni estratégico ni participativo y se discute la utilidad del mismo como eje orientador de la política sanitaria en el País. 4.2Descentralización.La descentralización de los servicios de salud siempre ha sido visualizada como una estrategia administrativa y política para modernizar y reformar los sistemas de salud, desde hace varias décadas se ha privilegiado a la descentralización como una respuesta al burocratismo centralista, la ineficiencia, inequidad, los altos costos, baja cobertura y escasa efectividad de los servicios de salud asociada al centralismo del nivel central. La descentralización se convierte en una gran potencialidad para promover la reorganización de las estructuras administrativas de gobierno y de producción en las DIRESAs; además genera la posibilidad de abrir espacios para la gestión y control local de instituciones y ciudadanos, los cual de la población. El proceso de descentralización debe tener como resultado, l fortalecimiento de los gobiernos subnacionales (Regional y Local) y de la toma de decisiones a nivel local, para esto será necesario, mas y mejor distribución de recursos, participación social en la vigilancia de los procesos; su impacto a corto y mediano plazo, debiera relacionarse podría contribuir a orientar el funcionamiento de los servicios de salud según las demandas y necesidades

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MINSA,Nota de Prensa 24 julio 2007

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con determinados cambios organizacionales en los sistemas de salud y una cultura organizacional diferente, centrada en el usuario y mejores indicadores de salud. Respecto al proceso de descentralización, en general las autoridades regionales del gobierno regional y DIRESAS conocen el proceso, sin embargo las autoridades locales especialmente los alcaldes distritales, ”tienen menos información del proceso de descentralización y de las transferencias de funciones de salud, en particular”. En las DIRESAS en general hay niveles de percepción del proceso de descentralización de manera diferenciada, determinada por los también diferenciados niveles de información y comunicación del proceso en las DIRESAS, el conocimiento esta centrado en los compartimentos de la parte Gerencial y en la administrativa ,especialmente en el área de planificación; y en el caso de Ayacucho también en la Dirección de promoción de la salud, a nivel de Redes el conocimiento si bien es amplio es superficial y no están o involucrados en la transferencia de funciones, a nivel de establecimientos el conocimiento del proceso es incipiente lo que genere una distorsión del proceso, enviando mensajes controversiales a la población 4.3Proceso de transferencia de funciones.Una manera concreta de efectivizar el proceso de descentralización ha sido la transferencia de funciones del nivel nacional al Nivel regional, esta transferencia si bien se planificó como un proceso progresivo, acompañado de un proceso de acreditación previo de los niveles regionales, sin embargo, este proceso no se ha cumplido en su totalidad, se evidencia un interés manifiesto del MINSA en transferir y poca preocupación de los niveles regionales para recepcionar las funciones. Una preocupación manifiesta es la precaria capacidad técnica de las direcciones y unidades Regionales para asumir las funciones transferidas, las limitaciones en el presupuesto para cubrir estas plazas con el personal suficiente y técnicamente calificado “Los entrevistados han recomendado que la definición de funciones a transferirse a los gobiernos locales sea concertada y coordinada con el MINSA y con los gobiernos

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regionales dado que la ley no es clara respecto al rol municipal ni a la materia de la transferencia”4 El Proceso e descentralización, que implica la transferencia de funciones sectoriales de salud a las Regiones y la municipalización de los servicios de primer nivel; y el presupuesto por resultados. Estos tres procesos cambian por completo el panorama regional y van a obligar a cambios, ya no será la reforma en supuestos ni lo que va pasar, esta pasando y obliga a responder. Podemos estar en desacuerdo en la forma como se viene realizando, principalmente en los tiempos, pero el proceso se inicio y no hay indicios que pueda parar, mas aun por el compromiso que van adquiriendo las regiones en el cumplimiento de las obligaciones.5 4.4Transferencia a los Gobiernos locales.La Ley Orgánica de Municipalidades No 23853 de 1984, determina la composición, organización y competencias en temas como saneamiento, salubridad y salud.

El

proceso de descentralización en el último quinquenio tuvo un gran impulso por el consenso de las fuerzas políticas, sin embargo, progresivamente se ha deteriorado este consenso. Ello se percibió claramente en la Ley Orgánica de Municipalidades cuyo resultado fue patético: la versión aprobada por el Congreso fue observada por el Ejecutivo en no menos de 20 temas. Finalmente, al aprobarse, la LOM estuvo plagada de imprecisiones, vaguedades y vacíos, a pesar del intento de introducir instituciones nuevas como el régimen especial de municipalidades rurales6.
Las funciones de saneamiento son las funciones de mayor reconocimiento por los alcaldes, las funciones de salubridad son las menos conocidas y las de menor implementación, solo algunas municipalidades han realizado algunas intervenciones de control de ruido y humo en el transporte publico, la mayoría de ellos han realizado inversiones en construcción o equipamiento de establecimientos de salud del I nivel de atención. La Ley Orgánica de Municipalidades del 2003 se incorpora el concepto de la función de “gestión de la atención primaria de la salud” sobre este concepto los alcaldes tienen “diferentes entendimientos y algunos declaran no conocer el tema”, otro aporte es el cambio del concepto de medicina preventiva por “salud preventiva”. Los alcaldes
MINSA- Gestión de la Salud en los Gobiernos Locales, Estudio exploratorio, Oficina de descentralización, Susana Guevara, agosto-2005. 5 Walter Vigo
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Chirinos Luis, Descentralización: Situación y Perspectivas Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006

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circunscriben su conocimiento de estas funciones a la construcción, equipamiento de establecimientos de salud e instalación de botiquines comunales. La relación de la DIRESA con los gobiernos provinciales se circunscribe al campo del saneamiento, es de resaltar que los gobiernos distritales tienen mejores y mayor fluidez en sus relaciones con los establecimientos de salud que los niveles provinciales con la Red. Respecto a la transferencia de las funciones de salud a los gobiernos locales “ La

población en general no acepta esta idea, por que dudan de las capacidades de la municipalidad y muestran temor de que se manipule políticamente la gestión sanitaria., en general muestran disconformidad con la calidad y cobertura de los servicios que prestan las municipalidades7.Esta percepción es también sentida por los niveles
Operativos de la DIRESA, motivo de la transferencia; sin embargo este proceso tiene apoyo y aval político de la gerencia de Desarrollo social y de los equipos técnicos de las DIRESAs la dificultad estriba en “el como”, no esta claro, ni consensuado como hacer el proceso, la estrategia de los pilotos no es entendida en su plenitud y los criterios de priorización han sido adaptados al nivel regional pero aun no se han implementado.

Desde un punto de vista organizativo, las funciones añadidas a las DIRESA son menos de las expectadas, básicamente son las mismas que cumplían pero ahora no cuentan con la necesidad de una orden del nivel central para realizarlas, pero de la mano se pierde una función importante: la representación de los prestadores. Las DIRESAS hablaban a nombre del aparato prestador público en las áreas de su jurisdicción, todo esa función progresivamente ira pasando a los gobiernos locales, en ese caso ¿Qué funciones realizarán?8

4.6Tensión entre los sectorial y lo territorial. El desarrollo descentralizado supone la configuración del territorio como un sujeto colectivo con capacidad para construir su propio futuro. …., no es el territorio como

MINSA- Gestión de la Salud en los Gobiernos Locales, Estudio exploratorio, Oficina de descentralización, Susana Guevara, agosto-2005.
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Walter Vigo

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recorte geográfico el que puede operar como sujeto; sí lo es la comunidad que habita tal territorio, la que tiene su identidad y ha sido capaz de construir un proyecto futuro común consensuado para dar cabida a la diversidad9. Este territorio constituye un conjunto organizado de personas, instituciones y recursos que interactúan entre ellos y con el entorno, determinando una caracterización territorial propia y definiendo características y particulares en relación a la salud. Con el proceso de descentralización y la conformación de los gobiernos regionales, se ha desarrollado un proceso de empoderamiento de los actores locales y buscan ser protagonistas de su desarrollo, esto se expresa en proceso de planificación participativa, de definir políticas sociales y horizontes de desarrollo consensuados, igualmente en la formulación de políticas sectoriales se evidencia un sentido de privilegiar estrategias locales. Por otro lado se evidencia la presión de los sectores(Ministerios) de realizar transferencias de funciones, generalmente administrativo sigue como dominante 4.7.-Consejos Regionales de Salud(CRS). La ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) crea el "mecanismo de coordinación sectorial en salud" que pese a sus limitaciones se abre paso como una instancias de participación, coordinación y concertación en salud, aunque su mayor limitación sea surgir con un "avance del enfoque sectorial" sobre el espacio regional. No obstante, parece haber alcanzado cierto reconocimiento social lo cual le ha permitido desarrollar algunas intervenciones eficaces a favor del desarrollo sanitario regional, con apoyo muchas veces de la cooperación externa. “Si comparamos las actividades realizadas por los diferentes espacios de concertación y consulta creados en las regiones para involucrar a la sociedad civil en temas de interés colectivo, veremos que los CRS han logrado destacar en la implementación de sus actividades y han contado con la aceptación y reconocimiento de las sociedades regionales”10. Consideramos que el funcionamiento ha sido poco optimo y no alineado a las necesidades y requerimientos de los espacios regionales; su funcionamiento se debe mas al mandato de la ley del sistema nacional coordinado descentralizado de salud y
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procesos, sin embargo el enfoque

Local ¿De qué estamos Hablando? Boisier 2004. Grupo Propuesta Cuidadana. Vigilancia del proceso de descentralización. Reporte Nacional Nº 9. Balance Anual 2005.

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no para dar respuesta a los problemas sanitarios locales, éstos consejos no han tenido la apropiación necesaria tanto por los Gobiernos Regionales, así como, por las DIRESAS. Al CRS los identifican como un “apéndice espejo”11de las DIRESAS ,pero no como una fuente alternativa de pensamiento o propuesta técnica para la elaboración de políticas de salud regionales ,se les ha identificado mas como asesores de las DIRESAS que como verdaderos espacios de concertación regionales generadores de propuestas y alternativas. Su ausencia de posicionamiento los ha llevado a convivir con el fraccionamiento de propuesta del campo social ,como la proliferación de mesas temáticas de abordaje de diversos temas sociales como ,lucha contra la pobreza, mortalidad materna , atención del adulto mayor, mujer adolescente, niño, adolescente, etc. Esto ha llevado a un protagonismo mayor de las mesas temáticas que han “invisibilizado” a los CRS. Las agendas de trabajo han sido improvisadas y han girado a mandatos del CNCDS y han girado al trabajo de las mesas temáticas, en estos espacios se han generado controversias el CRS no ha mantenido su rol de asesor y ha entrado al campo de operación a través de las mesas, cuya labor del sector. Su mayor contribución podría circunscribirse a la participación y temporalmente liderazgo de la formulación de los planes concertados regionales de salud, después de culminado este proceso no había claridad en rol a sumir no han definido un compromiso para implementar estos planes; su compromiso con la formulación de políticas ha sido limitado ,dejando este espacio para las mesas temáticas. En términos generales se constata la existencia de una diversidad de espacios de concertación regional, que congregan frecuentemente a los mismos actores aunque con diferentes grados de responsabilidad y preocupación sobre el quehacer sanitario. Esta situación ha devenido en paralelismo, desarticulación y mayor segmentación de la respuesta social por el desarrollo regional. A pesar de tener un mandato de articulación con los niveles nacionales y provinciales han sido pobres los avances en al implementación y apoyo a los CPS, los consejos provinciales que han funcionado, han sido mas por liderazgos e iniciativas personales, como el REDESOL en Leoncio Prado (Huánuco), que sea han convertido en equivalentes del los CPS pero no han sido inducidos por los CRS.
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tampoco les correspondía, ya que

deberían ser implementadas por las unidades desconcentradas (redes y microrredes)

Entrevista Dr Aldo Tecse,IPS Lima

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Respecto a las perspectivas ,se espera que los decisores políticos ,Gobierno Regional y DIRESA lo aprovechen con un verdadero espacio de concertación en donde se generan ideas y propuestas para la formulación de políticas sociales en salud ,su relación debe ser mayor con la Gerencia de desarrollo social que con la DIRESA, deberá revisarse la ley para que se articule mas a este nivel, deberá incidirse en la generación de capacidades para estos fines, hacer agendas útiles factibles, deslindar con el rol de ejecutor pasando a un rol de promover, orientar y generar consensos en la construcción de políticas públicas. Mientras sus miembros estén sin agenda, no comprendiendo su rol y la potencialidad del espacio no habrá posibilidades de cambio y “visibilización” social en el futuro. 4.8.-Rectoría en salud.Si bien el concepto de rectoría abarca tres aspectos esenciales: formular, aplicar y vigilar normas para el sistema de salud; establecer unas reglas de juego uniformes para todos los actores del sistema (en particular, los compradores, los proveedores y los pacientes); y dar orientaciones estratégicas para el sistema de salud en su conjunto12. La dificultad estriba en como implementar relacionadas para la rectoría estos aspectos, las áreas como la, evaluación del desempeño, fijación de las

prioridades, reglamentación y protección del usuario, paciente y consumidor, son las que menor desarrollo tienen a nivel de las DIRESAS. Las acciones relacionadas con la prestación de servicios y la atención médica, han minimizado las acciones de gobierno especialmente las relacionadas a la formulación de políticas orientadoras, el establecimiento de criterios para establecer prioridades y alcanzar consensos y el establecimiento de normas para la entrega de bienes y servicios sanitarios y la reglamentación de la atención sanitaria. 4.9.-Financiamiento por resultados. El MEF considera que no hay evidencia de correlación positiva entre incrementos de recursos presupuestarios e indicadores de resultados y bienestar social en la población, particularmente en sectores prioritarios, entre el 2000-2006, el gasto real en educación se incrementó en 3,9 mil millones de soles, pero los logros educativos son pobres: En 6to de primaria, sólo el 8% comprende adecuadamente lo que lee, además entre los

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Documento Rectoria,OPS

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años 2000 y 2005, el gasto real en salud individual se incrementó en 1,3 mil millones y, pese a que hubieron mejoras en indicadores, se mantienen niveles de inequidad y estándares bajos para el promedio Latinoamérica. En este marco se plantea lograr que el proceso presupuestario favorezca e impulse el desarrollo progresivo de una gestión orientada a resultados en toda la administración pública y ffortalecer la eficacia y equidad del gasto público, para contribuir a la mejora del desempeño del Estado respecto del bienestar de la población, en particular, de los pobres y excluidos. Implementar una propuesta de presupuesto por resultados tiene algunos desafíos como la necesidad del cambio en la mentalidad para programar, presupuestar y ejecutar los recursos, cambio en la estructura presupuestal (de hacer seguimiento al gasto a. hacer seguimiento a los resultados, plazos ajustados para completar proceso, esta modalidad de presupuestar exige una Gestión para Resultados en toda la institución pública, lo que hace necesario la implementación de una metodología nueva en el proceso de programación presupuestaria mientras subsistan la transición y la coexistencia de dos esquemas presupuestales. V.-DESCRIPCION DE LA SITUACIÓN. 5.1.-Respecto a la planificación y al direccionamiento de la gestión.

Análisis del proceso de planificación.La formulación del plan tuvo limitada participación de los niveles subregionales, fue un esfuerzo centrado en lo técnico, por lo que la construcción participativa de la misión y visión fue limitada, lo cual dificulto la interiorización y utilización de esta orientación estratégica; a pesar de estar en un periodo de descentralización no se resalta esta situación como oportunidad para mejorar la situación de salud, No se ha previsto financiamiento para el logro de la Visión y Misión en el plazo del PEI. No se socializo el documento entre los trabajadores, hubo poca reiteración para su internalización, se evidencia una falta de identificación institucional. Fuera de los servicios de salud la mayoría de la población no conoce este documento, salvo algunos universitarios de facultades de salud. (Enfermería y Obstetricia) se usa el plan en los niveles técnicos y no se relacionan con los intereses de los decisores políticos, generalmente el personal

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de oficina o de los servicios no tienen acceso a estos documentos y solo quedan a nivel de los funcionarios. En el análisis del proceso de planificación estratégica Institucional en las DIRESAs Huánuco y Ayacucho se ha identificado que la misión y visión propuesta deberían tener un contexto claro y comprensible no solo para el sector y ser alcanzable en el tiempo propuesto, la Participación Institucional y social en la formulación ha sido restringida, centrada en los equipo de gestión de las DIRESA, Redes y Hospitales No se ha tomado en cuenta la opinión de la demanda.

Rol del PEI como orientador de procesos y logro de resultados.
La limitación en la utilización de los lineamientos estratégicos como ejes orientadores del proceso de planificación operativa de las unidades, oficinas y redes se debió, entre otras razones, que el proceso de planificación se realizó solo con la participación de los responsables de los programas, el limitado conocimiento del personal de salud del proceso y sus resultados, no hubo participación explicita y amplia de los EE.SS. En la DIRESA Ayacucho no se tiene una cultura de trabajo con instrumentos de gestión, Se tiene conocimiento de la existencia de este instrumento pero no se valora y falta de orientación sobre la importancia de la orientación estratégica del plan. Generalmente no se toma en cuenta los conceptos y líneas estratégicas del PEI para orientar las acciones institucionales, esto se relaciona con la limitada socialización del PEI a nivel de los establecimientos y oficinas además de la cultura institucional de formular los POI de manera histórica. La falta de relación entre lo planificado y lo presupuestado de alguna manera han mellado la credibilidad del Plan estratégico y a sus instrumentos y se duda de su utilidad; en conclusión diríamos que Los instrumentos de gestión no se han institucionalizado para su uso y manejo a nivel gerencial, en este lapso del 2004 al 2006 se ha dado mayor importancia a los POI de proyectos con financiamiento externo que a los planes institucionales.

Monitoreo de las líneas u Objetivos estratégicos.
No se ha cuantificado los objetivos planteados No se ha monitoreado y evaluado los objetivos estratégicos, hay desconocimiento de los indicadores por parte del personal de salud de la DIRESA. No se ha realizado la medición de los objetivos estratégicos por la no cuantificación de la meta, la alta rotación de personal y el no cumplimiento con

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la formalidad de la entrega de cargo no ha dado continuidad para evidenciar los avances de la gestión y evaluación de metas.

Relación o discordancia entre lo planificado para el periodo 2002-2006 con lo ejecutado.
Se ha concluido que el Plan anual de inversiones se cumplió aproximadamente en un 60%, las fuentes financiamiento incluye al SIS, PARSALUD y de manera no permanente y coyuntural por organismos cooperantes, no hay concordancia entre el presupuesto programado en el POI con el presupuesto institucional, en general no se han identificado brechas de lo programado y ejecutado, el financiamiento ha sido insuficiente, u presupuesto no acorde a las actividades programadas.

5.2.-Respecto al control de la Gestión. a.-Monitoreo: Elaborado el plan estratégico u operativo, se ha notado una debilidad en la formulación de indicadores que permitan conocer el avance de las actividades, su relación con la implementación en el tiempo y el uso de los recursos; no se ha establecido estándares para monitorear ni espacios periódicos para hacerlo. Al no haberse definido indicadores para evaluar y monitorear la ejecución del plan ,esta actividad ha quedado restringida a informes esporádicos a solicitud de las instancias superiores, en este contexto, no hubo medición del avance en la implementación de las líneas estratégicas ni del cumplimiento de la visión y misión, el personal técnico no fue informado y capacitado para este proceso de monitoreo, la alta rotación y la falta de continuidad de los funcionarios en sus áreas de responsabilidad limito de alguna manera el proceso de monitoreo. En conclusión no hubo manejo de monitoreo y evaluación de las líneas estratégicas, por que no se definieron indicadores ni existe la cultura institucional para hacer seguimiento a los planes. B.-Evaluación.-

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Ningún tipo de plan, estratégico y operativo, se consideran como referente para los procesos de evaluación, los planes terminan su función cuando se elaboran y se mediante envían a la entidad superior que los solicita, el control de la gestión mediante la evaluación se circunscribe al análisis de indicadores de cobertura, principalmente, de los programas de salud y estrategias sanitarias; no son temas de evaluación la gestión, la rectoría y regulación, discretamente proceso de calidad y promoción de la salud . Al igual que el monitoreo la debilidad en la construcción de indicadores y la falta de espacios para hacerla limita el desarrollo de esta, en Ayacucho desde hace varios años se ha iniciado reuniones periódicas y formales semestrales anuales tanto a nivel de DIRESa y Redes, una comisión define indicadores, relacionados con el modelo de y atención (MAIS) que si incluye sus componentes de gestión, la prestación en cuenta para evaluarlo y medir

financiamiento a pesar de este avance, el Plan estratégico Institucional no es tomado su avance, de alguna manera las metas de los planes operativos son referentes para las redes pero no para la DIRESA. No se ha instalado en las DIRESAs la cultura de evaluar para la identificación de áreas críticas, de logros, tanto para reorientar procesos, para mejorar estrategias y lograr los objetivos generados por la visión y misión. C.- Supervisión. El proceso de supervisión , no ha tenido variación en los últimos 20 años sigue la hegemonía de la fiscalización, dejando de lado su fin fundamental mejorar el desempeño en beneficio de la población. Este proceso no se relaciona con el planeamiento, no se respetan los niveles de que es el acompañamiento, la asistencia técnica ,centrada en el trabajador de salud para

autoridad, los equipos de la DIRESA van hasta los establecimientos desconociendo la autoridad de las redes, en vez de fortalecer esta competencia en las redes. No se cuenta con presupuesto orientado para la supervisión, los fondos disponibles provienen de las estrategias nacionales, lo cual refuerza la forma vertical y especificidad de las supervisiones dejando de lado una supervisión integral y basada en el acompañamiento. 5.3.- Instrumentos de Gestión

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a.-Incidiendo en el Diseño organizacional. Los objetivos estratégicos definidos como medios para logar la visión institucional deben expresarse en una estructura organizacional que permita implementar los objetivos, cumplir con las metas y la misión, además de acercarnos progresivamente a la visión propuesta para el tiempo determinado en la formulación; sin embargo ambos proceso han ido paralelos, la estructura por un lado y las actividades ,objetivos y estrategias por otro lado, en esto tiene que ver el comportamiento administrativo histórico, la dependencia al nivel central y la cultura de replicar las estructuras nacionales en los niveles regionales y hasta locales; la fragmentación de la organización, la limitad articulación entre unidades administrativas y técnicas, hace que la intervención sanitaria en las regiones sea focalizada, dispersa y con poca eficacia. La función no determina el órgano, es el órgano quien define la función, por lo tanto es discutible el efecto de la organización en los resultados sanitarios, la inercia, los esfuerzos individuales juegan un rol preponderante más que el impulso institucional. En una estructura organizacional con alta rotación, cuadros técnicos débiles, con limitada o sin formación, y con hegemonismo médico biológico, es difícil que asuman con propiedad el nuevo rol de gobierno que la descentralización les asigna, para modernizar y servir mejor a la población. A.1.-Esquematizando el proceso de entrada. La Real UBICACIÓN del ROF en las DIRESAS.

a.-la Organización como respuesta a la función.
La organización Institucional en las DIRESAS esta referida a una estructura orgánica generalmente histórica que refleja la organización nacional del MINSA ,no existe en los funcionarios, ni siquiera la idea, de la importancia de la organización para cumplir con los mandatos estratégicos de la DIRESA y como es que la estructura orgánica es útil para garantizar los resultados sanitarios necesarios, por lo tanto, no se ve ,ni se identifica como una prioridad la organización para hacer o implementar las acciones programadas o previstas en el plan ; la ejecución de las actividades y funciones se hace en base a los proceso existentes, rutinas y cultura Institucional de la organización, el pensamiento hegemónico en la Institución, es de cómo desde la

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organización existente, planificadas.

hago o realizo mis funciones o acciones programadas o

Esto explica por que no se cumple con el Manual de Organización de Funciones (MOF) y provoca que cualquier estructura de la organización puede hacer funciones de asesoría, administración o acciones operativas (de línea), finalmente esto lo deciden los niveles de poder, ya sea DIRESAS. técnico (funcionarios nombrados, jefes de Oficinas o Direcciones) o político (Director Regional, Funcionarios de Confianza) dentro de las

b.- la articulación de los objetivos estratégicos y la visión Institucional con el ROF.
A pesar de la moda y exigencia administrativa de la necesidad de la elaboración de planes estratégicos Institucionales, estos planes han tenido poco efecto en el direccionamiento de la gestión institucional, la visión institucional y los objetivos estratégicos son considerados solo enunciados mediáticos, pero que no tiene una hoja de ruta definida para su implementación o el logro de la visión Institucional ,es evidente que la articulación entre objetivos estratégicos y visión institucional no se relaciona con la organización institucional y su reglamento de funcionamiento.

c.- Utilidad real del ROF en la Gestión
LA Impresión que se tiene sobre los Instrumentos de Gestión en general , es que realmente son documentos que nos son utilizados en la Gestión, diríamos que son mas bien instrumentos de “justificación” de la acción burocrática, la gestión diaria de las DIRESA va por fuera de estos documentos, el gran direccionamiento de la gestión esta dado por la respuesta reactiva a las incidencias o hechos del día a día , los conflictos y los mandatos de acciones programadas a nivel nacional como campañas o jornadas de intervención o atención sanitaria a nivel nacional ,como, Jornadas de vacunación, implementación de un nuevo programa o las consabidas reuniones de evaluación de los programas ,otro elemento direccionador de la gestión ,que tiene gran fuerza, es el presupuesto y sus líneas que generalmente no seta en sintonía con la orientación de la gestión. d.-las normas y el ROF.

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Una característica predominante en las DIRESAs es el limitado conocimiento de las normas por parte de los miembros de la mayoría del equipo técnico de gsetión, se evidencia además, una interpretación interesada de las normas , buscando que favorezcan a determinada dirección u oficina ,nombrar las leyes , directivas ,etc genera una percepción de que se tiene la verdad, y como la mayoría no conoce la normatividad legal, acepta sin discusión, las propuestas, esta hegemonía del poder a través del manejo del conocimiento de normas y leyes es mas notorio en lar áreas de planificación y administración; por otro lado es evidencia una excesiva dependencia normativa hacia la oficina de planificación del MINSA, no importa la experiencia o capacidad de los funcionarios; el discurso de los funcionarios del MINSA están circunscritos a lectura de las normas y son muy rígidos en cuanto a la adecuación regional de estas y una completa desarticulación con las propuestas que el MINSA lidera desde otras áreas, como el proceso de descentralización, el desarrollo y gestión de los recursos humanos , la mejora de la calidad, etc; todo esto limita la innovación en las propuestas organizacionales, el discurso tradicional y la norma predomina a la adecuación organización regional basada en las necesidades de la población. A.2.-Tiempos de elaboración. Los proceso de elaboración del ROF en las DIRESAS Ayacucho y Huánuco tienen una connotación propia dado que el proceso de asistencia se inicia con la evaluación de los Planes estratégicos Institucionales(PEI), posteriormente se realiza la formulación del plan estratégico institucional, en este proceso se hace énfasis en la importancia de la organización institucional como elemento vital para la implementación y el cumplimiento de los objetivos estratégicos y el logro de la visión Institucional. Para iniciar el proceso de formulación , siempre se ha tomado como referencia el ROF anteriormente aprobado en el último quinquenio o Vigente, en el análisis de utilidad se ha demostrado que su organización no responde al mandato del plan estratégico, se hace énfasis en el análisis de las funciones desarrolladas hasta la fecha; además se toma como referencia diversos ROF ya formulados de otras DIRESAS que han desarrollado el proceso o que han tenido asistencia técnica del proyecto iniciativas(HPI)como han sido el caso de la DIRESA Junín u otras que han contado con apoyo en su formación del nivel central (MINSA) como Huancavelica, Tacna y Lambayeque, esta metodologías se constituyeron en elementos orientadores para

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definir las funciones en los niveles de dirección, apoyo, asesoría, órganos de línea y órganos desconcentrados del ROF Mas allá de las referencias metodológicas han existido mandatos regionales que mediante ordenanzas promueven la formación de nuevas unidades administrativas como fue el caso de la nueva oficina de defensoría de la salud y Transparencia en el ámbito del Gobierno regional y de la DIRESA Huánuco, en razón de la Ordenanza Regional Nº077-2006-CR-GRH, como órgano de apoyo La asistencia técnica realizada este año ha estado enmarcada en el nuevo contexto de la transferencia de funciones del Gobierno al gobierno regional , en el proceso ha hecho énfasis en el nuevo rol que tendrán que asumir las DIRESAS como gobierno en salud a nivel regional, explicando las funciones básicas de los sistemas de salud, muchas veces desconocidas por las autoridades sanitarias, la importancia de la adecuación organizacional en especial la relación con el diseño organizacional y la estructura organizacional con los objetivos estratégicos, el objetivo es que se identifique al ROF relacionado con la implementación de procesos que permitan una adecuación organizacional de acuerdo a las funciones y facultades determinadas por la Visión y misión. Se enfatizó la necesidad de la articulación de la organización de la DIRESA con los lineamientos de política nacional y regional, la asunción de nuevas responsabilidades en la transferencia de funciones y facultades, privilegiar la atención del primer nivel y hacer énfasis en los órganos de línea, en donde el presupuesto necesario, es un tema fundamental. En los eventos de formulación en todas las regiones se ha contado con la participación de las mas altas autoridades ,además participaron loa miembros de los equipos técnicos de la DIRESA y entre 20 y 40 participantes entre funcionarios de la DIRESA, redes, Hospitales y establecimientos de salud, los talleres eran en promedio de dos días, en el primer día se discutió la propuesta de ROF elaborado por la DIRESA y se busco adaptarlo al marco legal y que genere consenso entre los funcionarios en esta parte se contó con la asistencia técnica de funcionarios de la Dirección de planificación estratégica del MINSA. se concluyo los eventos con una propuesta organizacional consensuada Si bien se ha cumplido con la meta de la formulación del ROF e iniciado la elaboración del CAP, es discutible que con esta formulación se garantice el ejercicio de las nuevas

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funciones y se instale una organización que facilite el proceso de descentralización y modernización. Se sacrifica la nueva estructura organizacional por que se toma en cuenta el presupuesto como factor determinante para nuevas estructuras. Hay precariedad en la especialización de los órganos de Línea, sujetarse al presupuesto limita la incorporación de cuadros técnicos capacitados y que siendo estables hagan sostenibles los procesos. Si bien se privilegia el nivel operativo y órganos de línea, la percepción de que hay demasiada burocracia en las DIRESAS no es correcta, creemos que hay precariedad y no hay especialización que permita cumplir con su rol rector. La capacidad normativa de la DIRESA es limitada y la nueva organización no lo garantiza. El MINSA a través de sus funcionarios no trasluce que este apostando por procesos de modernización y transferencia de funciones, será necesario una mayor articulación de la dirección de planificación con la Oficina de descentralización y compartir las líneas estratégicas en el campo de la rectoría, regulación, calidad y gestión de recursos humanos para colocar estas prioridades en la nueva organización. El aporte del funcionario del MINSA ha sido importante en el arbitraje del interés particular de los funcionarios para hacer prevalecer sus unidades de trabajo y el interés de la DIRESA. Es necesario el conocimiento y el manejo técnico del marco legal para la formulación del ROF, por parte de los funcionarios de la DIRESA, a fin de no elaborar propuestas que no podrán implementarse por no estar de acuerdo a la normatividad vigente( DS 043 de la PCM). A3.-Difusion y socialización. Los documentos de Gestión sean estos Planes estratégicos, operativos o reglamentos de organización y funciones ,tienen una difusión restringida, producto de la cultura institucional de no compartir documentos y de no demandar acceso a documentos calves en la gestión, los órganos de asesoramiento , administración y cada dirección de línea publican y difunden documentos en los siguientes escenarios, cuando se cuenta con recursos para la publicación, especialmente con financiamiento de ONGS, cuando son solicitados por el nivel central nacional o regional y cuando hay que elaborar las memorias anuales de dar cuenta de la gestión de los directores.

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La mayoría de las paginas web tanto de Ayacucho como Huánuco, no están actualizadas y no se les valora como vehículos de difusión y comunicación, estos portales generalmente están desfasados en fechas y no se considera importante poner los documentos en el sistema “on line” para que puedan ser revisados por el resto de trabajadores y publico en general. En el caso de Huánuco la socialización de la propuesta de ROF entre los trabajadores ha retazado el proceso de aprobación por parte del Gobierno Regional, por decisión del Directos esta propuesta, pese a ser definida y aprobada en un taller participativo, fue enviada a las direcciones para nuevos aportes, lo que se consiguió es que cada oficina o dirección propone nueva organización en base a sus intereses, al interés de las coordinaciones nacionales y no se le relaciona con los objetivos regionales. e.- Articulación del nivel nacional con el nivel regional y local. La descentralización además de ser una propuesta de modernización del estado no puede dejar de lado la visión integradora del país y de las regiones, la descentralización también debe significar una oportunidad para que a partir de la construcción local se puedan consolidar la complementariedad del nivel provincial con nivel nacional definirá la política de salud para el país y realizará acciones de control en los niveles subnacionales. Corresponde a las regiones adecuar las políticas nacionales al ámbito regional de acuerdo a su contexto y en relación a las necesidades y demandas en su ámbito para convertirse en el ente articulador entre lo nacional y lo local, respetando el principio de subsidiariedad, apoyando la complementariedad con lo local. El rol que le compete a los espacios locales será la implementación de las políticas nacionales y regionales en el ámbito local en términos de eficiencia, eficacia , calidad, equidad y la participación social. Existe una articulación en relación a las prioridades sanitarias nacionales expresadas en los lineamientos de política 2002 -2006, especialmente con algunos de los lineamientos como el referido al Modelo de atención Integral (MAIS) Si bien se articula en los procesos del MAIS, pero no se institucionalizó, se percibe que en el nivel nacional no existe articulación del DAIS y PROMSA por lo que su propuesta e intervención no es integrada. La articulación con las propuestas de políticas y estrategias regionales han sido tomadas en cuenta parcialmente ,existe la percepción que Muchos lineamientos

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regionales son solo enunciados y que Líneas estratégicas no están de acuerdo a la realidad sanitaria, El GR no difunde las políticas públicas en salud. Generalmente quedan en el discurso. Los planes concertados han logrado avances notables en comprometer a los Gobiernos Regionales y los Consejos Regionales son espacios importantes que debieran profundizarse y hacerse mas perdurables, en la medida que se vayan institucionalizando los procesos de discusión.

VI.-IMAGEN OBJETIVO DE LA ADECUACION ORGANIZACIONAL. Las diferentes gestiones del MINSA generaron diferentes visiones de lo que una DIRESA debe ser, proponen una organización regional en espejo de lo regional o la implementación de direcciones “creadas para satisfacer a las nuevas direcciones creadas en Lima, donde siempre se puede encontrar un nuevo Director necesitado de “aparato regional” que sustente su gasto”13. La reorganización de las DIRESAS depende del recurso humano, del compromiso político regional y de la capacidad de manejar su propio presupuesto 14.el reordenamiento “perse”, no será suficiente para generar un cambio a nivel regional, será necesario implementar y consolidar procesos tendientes a : 1) Implantación de tecnologías de información; 2) Liderazgo y visión estratégica; 3) Orientación al cliente y la calidad; 4) Nuevos modelos de gerencia pública; 5) Cambios en la cultura y clima organizacional

6) Diseño Organizacional.
El diseño organizacional es una parte del proceso de modernización, que se expresara en una nueva adecuación organizacional útil y necesaria para cumplir con los objetivos estratégicos y lograr la visión propuesta en su plan estratégico institucional. La función de rectoría ha sido la menos desarrollada, implícitamente desarrollado acciones con este propósito como se han

el manejo de Información,

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Walter Vigo ,comunicación personal Walter Vigo, comunicación personal

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planeamiento, etc, dentro de la rectoría hay una función que han venido realizando con intermediación de Lima, pero que tendrán que profundizar en el transcurso de los años, esta es la función de Regulación, aun no percibida como importante por las DIRESAS, pero que en el proceso de descentralización y transferencia, se convertirá en la función principal y obligará a una especialización. El objetivo central y concreto de la DIRESA es de contar dos áreas de dirección, una que se encargue de apoyar a los prestadores, apoyando la implementación de nuevas normas, brindando asistencia técnica en la implementación de nuevos modelos de atención, permitiendo el intercambio de experiencias, etc, y otra que se encargue de la regulación de la prestación, esto es: de la fiscalización de la forma de entrega del servicio al usuario, sea Publico o privado; de la calidad de los medicamentos, del control y la regulación para protección del medio ambiente. Una área critica que necesita fortalecimiento es el referido a la gestión de los recursos Humanos, en este campo se puede realizar un reentrenamiento del personal, deben generarse en el nivel regional metodologías más atractivas y principalmente conocimiento de aplicación inmediata son más rentables y permiten tanto al personal como al ciudadano apreciar la diferencia y al final exista la exigencia por mantener los nuevos estándares.” La experiencia realizada por PARSALUD y AMARES en la primera

parte de esta década, con la auspicio del IDREH ahora lastimosamente desaparecido, mejoro estándares y genero compromisos, pero lo más notable se notaron cambios en los trabajadores de salud y principalmente la población noto cambios ”. Los Mecanismos de incentivos son siempre importantes y al margen de lo tradicionalmente se cree, esto ya existe, el problema es la forma como se aplica, tomado mas como un derecho laboral que como un estimulo, los incentivos a la productividad se convirtieron en inútiles para el fin que fueron creados. Sin embargo existen otros mecanismos, los fondos rotatorios que AMARES trabajó y los CLAS son un buen ejemplo que se puede incentivar al personal, no necesariamente con dinero, y que dan resultados.15
Las DIRESAS aun no tienen un sentido de pertenecía al Gobierno regional se siguen considerando como apéndices desconcentrados del MINSA., en esta lógica están a la espera de la norma GUIA o manual que el nivel central les envíe, pro otra parte la Gerencia de Desarrollo Social responsable del campo social el salud no ha tomado la responsabilidad sobre su nueva función , se convierte en una faja de transmisión de las
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Walter Vigo

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propuestas nacionales sectoriales y una función de intermediario administrativo , sin enfatizar su rol rector en salud en el territorio regional. Este enfoque se expresa en decisiones políticas, en donde aun prevalece el punto de vista sectorial nacional antes que el enfoque territorial, aún en el proceso de transferencia los funcionarios sectoriales siguen hegemonizando la decisión dejando pocos espacios para la propuesta local o regional. Planificación a.- Sugerencias para mejorar el proceso de planificación institucional Como producto de los talleres planificación lo siguiente: El PEI 2007-2012 deben centrarse en la implementación de las líneas estratégicas y que respondan a los interese de la demanda. Que se priorice acciones de promoción y del cuidado del medio ambiente Concordancia entre la planificación estratégica, planificación operativa y financiamiento, simplificar los procesos e instrumentos. Deben implementarse mecanismos de evaluación de los objetivos estratégicos. Se deben monitorear y evaluar las actividades del POI. En cuanto a la gestión del PEI se recomienda Mejora la capacidad para la gestión de financiamiento Fortalecer la UPI, incorporar en el presupuesto el financiamiento SIS y finalmente que las ideas rectoras deberían insertarse en las dinámicas de trabajo cotidiano Se sugiere que el proceso de planificación sea lo mas participativa posible y desde los niveles locales, que tenga un enfoque centrado en el usuario y sus necesidades; que exista la voluntad política de implementarlo, que se convierta en instrumento orientador de la gestión. Que contribuya y tome en cuenta la Descentralización efectiva (financiamiento), con autoridad y responsabilidad; que tome en cuenta la realidad política y social propia de la región que este de acuerdo a demanda y al perfil epidemiológico. Se debe establecer procesos e instrumentos de monitoreo y evaluación para evidenciar su implementación y los resultados de esta, en este sentido es fundamental elaborar una línea de base fundamentado en los lineamientos regionales y en los objetivos estratégicos del PEI; que la descentralización presupuestal se haga con equidad y en
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regionales se recomienda en cuanto al proceso de

el campo institucional garantizar el compromiso del Recurso Humano del Sector para todo este proceso. Diseño organizacional ideal. Se logro el consenso y el equilibrio de las posiciones técnicas interesadas en mantener su nivel de poder versus las necesidades institucionales y las nuevas funciones en el proceso de transferencia de funciones del nivel nacional al regional; por primera vez en ambas DIRESAS el proceso de formulación del ROF se hizo en talleres participativos, la generación de consensos fue fundamental y el factor aglutinante fue el cumplimiento de los objetivos estratégicos. La presencia del facilitador del MINSA apoyo en el “arbitraje” técnico y normativo frente a los intereses de los funcionarios y a los cambios deseados por el equipo técnico, se genero un equilibrio saludable de posiciones. Se avanzo en presentar y discutir una propuesta para los ROF de las redes y del Hospital Regional de Huamanga, en al DIRESA Ayacucho, esta etapa no se cumplió en Huánuco, ambas DIRESAS tienen diferentes velocidades la cual esta determinada por la capacidad de propuesta de sus trabajadores. Se estableció en ambas DIRESAS los lineamientos básicos para la elaboración del CAP en base al nuevo ROF Que quisiéramos alcanzar Que los instrumentos de gestión, realmente direccionen la organización, la gestión y sean el vehículo para lograr resultados. Que los instrumentos de gestión sean por consenso y que progresivamente incorporen la participación de la población. Que el presupuesto refleje las necesidades institucionales y que se articule con el plan operativo de la DIRESA. Que el ROF se articule con los objetivos estratégicos y la misión y visión institucional. Que la Gerencia de Desarrollo Social progresivamente vaya tomando un rol de gobierno en el campo de la salud a nivel regional.

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Promover las funciones de rectoría a nivel regional especialmente en el campo de la regulación para el quinquenio, en tres escenarios; regulación de servicios, regulación de medicamentos, regulación de la salud ambiental. Promover la especialización de los cuadros de gestión de la DIRESA a fin de que se garantice la estabilidad y puedan tener una mayor capacidad de propuesta de acuerdo a los problemas y necesidades regionales. Desarrollar en las DIRESAS capacidades, competencias y acciones concretas en los siguientes campos; 1) Implantación de tecnologías de información; 2) Liderazgo y visión estratégica; 3) Orientación al cliente y la calidad; 4) Nuevos modelos de gerencia pública; 5) Cambios en la cultura y clima organizacional 6) Diseño Organizacional. Perspectiva de imagen. Es inminente el proceso de reorganización o reordenamiento de los Gobiernos

Regionales, esta será una nueva oportunidad para revisar y adecuar los instrumentos de gestión de acuerdo a las necesidades de la población y los mandatos de la ley. Implementar proceso de reforma en salud que permitan cumplir con la misión y visión institucional en el marco de la descentralización y modernización, teniendo como ejes , la equidad la calidad y la asignación eficiente y suficiente de recurso económicos.

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