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Guías de actualización clínica

Guías de actualización clínica

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05/18/2013

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Guías de

Actuación
Clínica
I
Atención Primaria
de la Comunidad
V a l e n c i a n a
C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T
Coordinadores de la edici n
Alberto Dom nguez Carabantes
M dico especialista en Psiquiatr a
Subsecretaria para la Agencia Valenciana de la Salud
Manuel Pascual de la Torre
M dico de Familia
Subsecretaria para la Agencia Valenciana de la Salud
Domingo Orozco Beltr n
M dico de Familia
Centro de Salud Villamarchante
Juan Carlos Campos Gonz lez
M dico de Familia
Centro de Salud Petrer
Comit de redacci n
Angel Fernandez-Ca adas Mart nez
Presidente de la SEMG (Comunidad Valenciana)
Cecilia Terol Molt
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Alicante
Celia Quir s Bauset
M dico de Familia
Gerente del Area 14
Fernando Quirce Andr s
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
Francisco Brotons Munt
M dico de Familia
Centro de Salud Carinyena
Froil n S nchez S nchez
Presidente de la SEMERGEN (Comunidad
Valenciana)
Luis Liz n Tudela
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Castell n
Manuel Pineda Cuenca
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Alicante
Victoria Gosalbes
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Valencia
Rafael Rodr guez Mart n
M dico de Familia
Centro de Salud de Torreblanca
Asesores
Adri n Artero Sivera
M dico de Familia
Centro de Salud Burriana
R. Alarc n Barbero
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
Alberto Mart n Hidalgo
Jefe de Servicio de Medicina Interna
Hospital de Elche
Alicia Garc a Testal
M dico del Grupo de Documentaci n
Cient fica EINA
Ana Fullana Montoro
Direcci n General para la Salud P blica
Ana Garc a Herola
M dico especialista en Medicina Interna.
Hospital de San Vicente del Raspeig
Andr s Gimeno Marques
M dico de Familia
Centro de Salud Alcudia de Carlet
ngel Collado Gil
M dico de Familia
Centro de Salud Fuente de San Luis
Antonio Mart nez Egea
M dico especialista Aparato Digestivo
Hospital de San Juan. Alicante
M. Anula
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
M.S. Arenas del Pozzo
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
Armando Larnia S nchez
M dico de Familia. Alicante
Blanca Ruiz-Borau Sanz
M dico de Familia
Centro de Salud Rafalafena
Carmen Blasco Silvestre
Psic loga
Subsecretar a para la Agencia Valenciana
de la Salud
Consuelo Suelves Piqueres
M dico especialista en Cirug a General
y Aparato Digestivo
Hospital de la Plana
Dant s T rtola Graner
M dico de Familia
Centro de Salud Fuente de San Luis
Dolores Aicart Bort
M dico de Familia
Centro de Salud Rafalafena
Dolores Salas Trejo
Direcci n General para la Salud Publica
Eduardo Pl Ernest
Conselleria de Sanitat
El seo Pastor Villalba
Direcci n General para la Salud P blica
Enrique Mascar s Balaguer
MIR-2 Medicina de Familia.
Centro de Salud Fuente de S. Luis
Esther Casanova Marin
M dico de Familia
SAMU de Valencia
Eva Serrano Elva
M dico de Familia
Centro de Salud Fuente de San Luis
Francesc Giner Zaragoz
M dico especialista en Psiquiatr a
Jes s Aranaz Andr s
Profesor Asociado
Departamento de Salud P blica
Universidad Miguel Hern ndez
Jes s Rodr guez Marin
Catedr tico de Psicolog a Social
Universidad Miguel Hern ndez
Joaqu n Garc a Cervera
M dico de Centro de Planificaci n Familiar
y Sexualidad de L«Horta Nord
Jorge Navarro P rez
M dico de Familia
Centro de Salud Salvador Pa
Jos Antonio Lluch Rodrigo
Direcci n General para la Salud P blica
Jos Enrique Belenguer Tarin
M dico especialista en Cuidados Intensivos
Hospital de la Plana
Jos Fernando Mart nez L pez
M dico especialista en Traumatolog a
Jefe de Secci n de Cirug a Ortop dica
y Traumatol gica del Hospital Marina Baixa
Jos Luis Llisterri
M dico de Familia
Jos Mart nez Valls
M dico especialista en Endocrinolog a
Servicio de Endocrinolog a del
Hospital Cl nico de Valencia
Jos Sanf lix Genov s
M dico de Familia
Centro de Salud Nazaret
Jos Vicente Lozano
M dico de Familia
Juan Jos Rogl Benedito
M dico de Familia
Centro de Salud Chelva
Juan Vi a Ribes
Catedr tico de Bioqu mica y Biolog a
Molecular de la Universidad de Valencia
Julia Montejano Juan
M dico de Familia
Centro de Salud Fuente de San Luis
Juli n Vitaller Burillo
Profesor Asociado. Departamento
de Salud P blica
Universidad Miguel Hern ndez
Leandro Quiles Mart nez
M dico de Familia
Consultorio de Requena
Luis Javier Gonz lez Aliaga
M dico de Familia
Centro de Salud Carretera de Artes
M» Dolores Aicart Bort
M dico de Familia.
Centro de Salud Rafalafena
M» Dolores Marco Maci n
M dico de Familia
Mar a Dolores Ram n Quiles
M dico especialista en Dermatolog a
Hospital Cl nico de Valencia
M» Jes s Blasco L zaro
Enfermera del quir fano de urgencias
Hospital la Fe
M» Jos Monedero Mira
M dico de Familia
Centro de Salud Puerto de Sagunto
Miguel P rez-Mateo Regadera
M dico especialista en Aparato Digestivo
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Alicante
Presidente de la Asociaci n Nacional
de Gastroenterolog a (AGA)
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
' de la presente edici n: Generalitat Valenciana, 2002
Coordinado por: Subsecretar a para la Agencia Valenciana de la Salud
Dise o: AD Creativos
Imprime: xxxxx
ISBN obra completa: 84-482-3070-1
ISBN TOMO I: 84-482-3158-9
Dep sito Legal: V-XXXXXX-2002
Miguel Prosper Sierra
M dico de Familia
Centro de Salud de Algemes
Miguel Sanz Valero
Direcci n General para la Salud P blica
Neus Rodr guez Bacardit
M dico de Familia
Centro de Salud Almazora
Nuria Blanes Arnauda
M dico de Familia
Centro de Salud Masamagrell
Pedro Ant n Fructuoso
M dico especialista en Psiquiatra
Cl nica Mediterr nea de Neurociencias
Pilar Carceller Sales
M dico de Familia
Pilar Valencia Valencia
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
Remedios Alarc n Barbero
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
Rodrigo Jover Mart nez
M dico especialista en Aparato Digestivo
Servicio de Medicina Interna
Hospital General de Alicante
Rosa Escombs
M dico especialista en Microbiolog a
Hospital Puerto Sagunto
Rosa Mar n Torres
Direcci n General para la Salud P blica
Santiago Gras Balaguer
M dico de Familia
Centro de Salud Carinyena
Vicente Garc a Ferrando
M dico especialista en Anestesia
y Reanimaci n
Hospital Arnau de Vilanova
Vicente Giner Ruiz
M dico de Familia
Centro de Salud Ciudad Jard n
M. Sim n -Talero Mart n
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
PRESENTACIÓN
Adoptar la filosofía de la calidad total conlleva la puesta en práctica de un
conjunto de actividades dirigidas a que las organizaciones participen en el proceso
de mejora continua de la calidad.
Dentro del mundo sanitario, uno de los principales pilares en que se sustenta
este concepto es la gestión y mejora de los procesos asistenciales.A través de esta
metodología de trabajo podemos analizar de forma sistemática la secuencia de
actividades realizadas, los recursos que se emplean y las personas que intervienen
en los mismos.
Es evidente que cualquier decisión tomada por un profesional respecto a su
paciente tiene un reflejo inmediato en los costes de la asistencia y en los estándares
de calidad de la misma. De ahí que sea tan importante identificar en qué enfermos
y en qué circunstancias clínicas se pueden obtener los mejores resultados
asistenciales y con una relación coste-efectividad más adecuada para el sistema
sanitario.
Fue a principios de los 90 cuando para hacer frente a la amplia variabilidad
existente en los procedimientos diagnósticos y en los recursos sanitarios que se
empleaban para afrontar las diferentes entidades pat o l ó g i c a s , comienzan a
establecerse directrices para orientar al profesional y al paciente en la toma de
decisiones. Estas directrices fueron recogidas en las denominadas Guías de
Actuación Clínica (GAC).
La extensión de su uso, en estos años, ha contribuido entre otras cosas a que
podamos cuantificar los resultados, a que sea posible establecer controles de
calidad,a que logremos optimizar el uso de los recursos y a que mejoremos la toma
de decisiones en el campo del diagnóstico y la terapéutica.
Las Guías de Actuación Clínica, que presenta la Conselleria de Sanitat en estas
páginas, surgen del consenso con las sociedades científicas y por tanto de una
evaluación sistemática y rigurosa de la evidencia médica actual. Su objetivo es
constituirse en referencia de la mejor práctica clínica en el ámbito de la Atención
Primaria.
La Generalitat Valenciana es consciente de que la sociedad asocia la calidad
asistencial con la mejora en la cualificación del profesional y el acierto en la gestión
clínica, por eso dentro de su estrategia política está impulsando proyectos, como el
de las Guías de Actuación Clínica, que van a permitirnos garantizar la calidad de las
prestaciones y mejorar así la imagen que el ciudadano tiene de la sanidad pública.
Serafín Castellano Gómez
Conseller de Sanitat
PRÓLOGO
La necesidad de realizar una práctica asistencial con criterios de calidad y de
una manera homogénea en toda nuestra Comunidad se consigue, entre otras,
evitando al máximo la variabilidad en la práctica clínica, ésta surge como
consecuencia de la incertidumbre inherente al propio proceso asistencial, las
diferentes características de los pacientes y también las de los centros de trabajo.
La presentes Guías de Actuación Clínica (GAC) son herramientas imprescindibles
en una sanidad moderna, puesto que, respetando el principio de autonomía en la
toma de decisiones clínicas de los profesionales sanitarios, permiten tomar
decisiones basadas en las evidencias científicas disponibles en el momento de su
publicación y actuar con criterios explícitos y homogéneos en toda nuestra red
sanitaria.
Esta publicación se ha podido realizar gracias al esfuerzo y a la labor
incondicional de muchos profesionales de atención primaria y especializada que
trabajan en nuestra Comunidad, Sociedades Científicas, la Dirección General para
la Salud Pública y la propia Subsecretaria para la Agencia Valenciana de la Salud.
La selección de las unidades es consecuencia de un análisis metodológico de las
patologías más prevalentes e incidentes en nuestra Comunidad, la Cartera de
Servicios de atención primaria y sobre todo de los objetivos marcados por nuestro
Plan de Salud para el año 2001-2004.
Hay que destacar que con su inmediata implementación, se garantiza y mejora
el cuidado compartido e integrado por todos los niveles asistenciales, la
accesibilidad y por supuesto la satisfacción, tanto de profesionales como de
usuarios, aumentando nivel de salud de nuestra población, eje central de nuestro
sistema sanitario
Marciano Gómez Gómez
Subsecretario para la Agencia Valenciana de la Salud
INTRODUCCIÓN
Las Guías de Actuación Clínica (GAC) se han elaborado con el objetivo de reducir
la variabilidad en la práctica clínica y para que todos los profesionales dispongan de
una herramienta que les ayude a la toma de decisiones basadas en la evidencia
científica.
Debido al gran numero de publicaciones existentes en la actualidad, es una
tarea ardua y costosa para cualquier profesional estar actualizado en un gran
numero de temas,por lo tanto esperamos que las citadas GAC sean de gran utilidad
en la práctica asistencial cotidiana y que la gestión clínica de los procesos
asistenciales contemplados en esta publicación sea más eficiente y de una calidad
asistencial óptima.
Se han elaborado todas las unidades siguiendo las normas que se citan a
continuación:
- Al menos por un médico de atención primaria, uno de atención especializada
y otros profesionales implicados en la patología, siendo el médico de atención
primaria el coordinador de la misma.
- En todas éllas han participado un grupo de asesores, expertos en el tema,
facilitando la consecución de cada unidad con alto grado de consenso.
En cada unidad figuran una serie de apartados:
- Introducción, justificando en base a la prevalencia, incidencia, tasa específica
de mortalidad y pronóstico, la importancia de la misma.
- Actividades de promoción y prevención.
- Criterios diagnósticos.
- Valoración inicial y seguimiento.
- Medidas farmacológicas y no farmacológicas (incluyendo educación sanitaria),
- Criterios de interconsulta y/o derivación al especialista correspondiente.
- Criterios de buen control y actuación frente a posibles complicaciones.
- Puntos clave.
- Algoritmos, cuadros de resumen y anexos como información complementaria.
Se acompañan de una Guía de Consulta Rápida, con el objetivo de facilitar el
acceso a la información, a modo de resumen, de una manera más ágil a todos los
profesionales que hagan uso de las mismas.
La Conselleria de Sanitat junto con las Unidades Docentes y de Investigación de
MFiC y las Sociedades Científicas, procederán a una evaluación y revisión de todas
las unidades con el objetivo de incorporar nuevas evidencias y valorar la inclusión
de nuevas unidades.
Los Coordinadores de la edición
INDICE
• Actuación clínica basada en la evidencia
• La mejora de la calidad asistencial
• Estilos de práctica,satisfacción,estrés laboral y “burnout”.Influencia de
factores individuales y organizacionales en la actividad del médico de
Atención Primaria
• Accidentes Cerebrovasculares
• Anciano Frágil
• Artrosis
• Asma Bronquial
• Atención a la mujer climatérica. Tratamiento de las complicaciones patológicas
de la menopausia
• Bocio. Hipo e hipertiroidismo
• Cáncer colorrectal
• Cefaleas
• Cirugía menor
• Demencias
• Diabetes
• Dislipemias
• Dolor crónico
1
• Dolor de espalda
• Embarazo: c ap t a c i ó n , valoración y seguimiento del embarazo normal.
Conducta a seguir en situaciones patológicas durante la gestación
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Enfermedades de transmisión sexual
• Esguince de tobillo
• Hiperplasia benigna de próstata
• Hipertensión arterial
• Infecciones del tracto urinario
• Litiasis renal. Cólico nefrítico
• Obesidad
• Osteoporosis
• Paciente depresivo
• Paciente terminal
• Patología ocular
• Planificación familiar: Información general y seguimiento de anticonceptivos
orales
• Prevención del cáncer ginecológico y de mama
• Problemas relacionados con el consumo de alcohol
• Problemas relacionados con el consumo de tabaco
• Trastornos de ansiedad y trastornos de adaptación
• Tuberculosis
• Ulcera gástrica y duodenal
• Vacunas en la infancia y en el adulto
• Vértigo
2
ACTUACION CLINICA BASADA
EN LA EVIDENCIA
AUTORES
Manuel Pineda Cuenca.
Técnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Alicante. Médico de Familia.
Cecilia Terol Moltó
Coordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Alicante. Médico de Familia.
Jorge Navarro Pérez
Médico de Familia. CS Salvador Pau (Valencia).
Domingo Orozco Beltrán
Médico de Familia. C.S. Petrer II (Alicante).
Unidad de Investigación y Docencia, Área 17.
1. JUSTIFICACIÓN
El ejercicio de la profesión médica se encuentra actualmente en una etapa de
cambio de actitud, puesto que supone aceptar que aquello que uno hace bien es
posible que no siempre sea lo mejor y más adecuado según los nuevos hallazgos
científicos. El médico ha de ser capaz de reconocer las incertidumbres, definiéndo-
las en sentido positivo como magníficas oportunidades para aprender. Saber iden-
tificarlas es necesario para poder iniciar el proceso gradual que debe guiarnos hacia
una práctica de la medicina basada en la evidencia. Dos son los objetivos de una
Actuación Clínica Basada en la Evidencia: favorecer la autocrítica en el quehacer
diario y disminuir la variabilidad clínica entre los profesionales.
El ritmo del quehacer diario en la consulta hace que olvidemos realizar una auto-
crítica, aunque sea ocasional -¿qué estamos realmente haciendo? ¿por qué?-. Los
pacientes desfilan por la consulta, completamos su historia clínica, les examina-
mos, solicitamos una batería de pruebas complementarias y prescribimos un nuevo
tratamiento. Seguimos los protocolos, confeccionados concienzudamente por algún
miembro del Equipo, con el objetivo de hacer bien las cosas, pero se nos olvida
plantearnos si estamos haciendo bien las cosas que hay que hacer, como indica
Muir Gray. Desde esta perspectiva nos pueden surgir dudas sobre nuestras actua-
ciones, sobre las decisiones que hemos tomado, podemos no estar seguros de
haber elegido la opción más conveniente para el paciente porque no hayamos con-
siderado otras alternativas. Ya no consiste en seguir un protocolo.
La velocidad con que se modifican los conocimientos es cada vez mayor y los
protocolos no siempre están actualizados. Los médicos nos enfrentamos constan-
temente a múltiples situaciones de incertidumbre que resolvemos de diferentes
maneras, ello produce una extraordinaria variabilidad clínica tanto en Asistencia
Primaria como en Especializada. Esta variabilidad en la práctica clínica tiene con-
secuencias de consideración para los pacientes: pueden verse sometidos a una
excesiva exposición tecnológica (procedimientos cuya utilidad es incierta, o incluso
1
perjudiciales), o bien padecer una infrautilización de los mismos (cuando no se les
ofrece una prestación existente y apropiada).
Los pacientes se suelen encontrar perplejos ante lo que perciben como un exce-
siva contradicción a la hora de recibir o formular propuestas terapéuticas. Por otra
parte, nuestros pacientes, cada vez más, tienen la posibilidad de acceder a nume-
rosas fuentes de información electrónicas. Están apareciendo nuevos elementos en
la relación médico-paciente, que la hacen pasar del modelo paternalista a un nuevo
modelo, donde el paciente posee una creciente autonomía.
Es preciso que apliquemos una metodología que nos permita adecuar nuestra
práctica a los conocimientos actuales. Nuevas cuestiones se plantean hoy en día: el
envejecimiento progresivo de la población, la aparición de nuevos patrones de mor-
bilidad, el desarrollo de nuevas tecnologías, el aumento de los costes y del gasto
sanitario, los recursos disponibles limitados. Es necesario que nuestras actuaciones
clínicas estén comprometidas con nuestros pacientes y con los órganos de gestión,
priorizando nuestras decisiones. Ya no es posible justificar nuestros actos con
meras opiniones personales, no es aceptado por la comunidad científica. Se exige
que éstos sean contrastables, que se hayan tomado sobre la base de evidencias
científicas externas.
Inicialmente, si se pretende disminuir la variabilidad y homogeneizar la práctica
clínica, es preciso diferenciar la actuación que comporta mayores beneficios de
aquella que no es suficientemente beneficiosa o, incluso puede ser perjudicial. Para
esclarecer la duda, cualquier profesional sanitario recurre a los conocimientos
adquiridos o consulta la información científica de libros y revistas. Este tipo de
actualización tiene inconvenientes, pues hay numerosas revistas científicas en el
mundo que publican millones de artículos biomédicos cada año. Por otra parte se
considera que los artículos sólidos desde un punto de vista científico son pocos,
incluso los trabajos publicados en las revistas de mayor prestigio pueden estar
afectados por una gran variedad de deficiencias metodológicos. Además, existe un
sesgo de publicación: se publican con mayor frecuencia aquellos estudios que lle-
gan a conclusiones positivas y los que no han encontrado diferencias significativas
encuentran mayores dificultades para su publicación.
En la actualidad, los sistemas de indexación de los trabajos y las bases de datos
bibliográficas: Medline, Embase, etc..., han permitido superar muchas de las difi-
cultades de acceso a la literatura existente, hasta hace poco insalvables.
¿Qué elegir de lo hallado?. Con la introducción de la metodología científica es
cuando ha comenzado a desarrollarse un tipo de medicina que trata de basarse en
pruebas que sean objetivas, contrastables y, por tanto, generalizables. El desarrollo
de la Epidemiología Clínica a primeros de los años ochenta, supuso un nuevo avan-
ce. En la actualidad la Medicina basada en la Evidencia supone la maduración de
este proceso. Para que el acto clínico sea racional, debe usar el mejor conocimien-
to disponible sobre los aspectos del problema sobre el que decidir y actuar. Ello
2
implica, por consiguiente, hacer una evaluación crítica y continua del conocimiento
existente.
El profesional puede actuar siguiendo la metodología de la Medicina basada en
la Evidencia tras adquirir nuevas habilidades. Debe aprender a:
1. Formular preguntas clínicas a partir de los problemas clínicos que le surjan
2. Buscar la mejor evidencia científica actualizada sobre la duda planteada
3. Realizar una lectura crítica de los artículos encontrados.
4. Aplicar la información obtenida a su práctica diaria.
En conclusión, sólo desde esta perspectiva es posible homogeneizar la práctica
clínica. El médico ha de capacitarse para manejar y utilizar adecuadamente la infor-
mación científica, o bien deberá delegar esa responsabilidad a otros profesionales
que le merezcan credibilidad.
En esta revisión comentamos los aspectos básicos de cada uno de los puntos
enumerados y que conforman la metodología de la Medicina basada en la
Evidencia.
2. EL PROBLEMA CLÍNICO
En ocasiones, en la consulta diaria, surgen dudas, inseguridades. Se nos plan-
tean preguntas sobre la adecuación de la exploración complementaria solicitada o
sobre si el tratamiento prescrito es el más eficaz para ese problema.
Si no surgen más preguntas puede ser porque:
• No seamos conscientes de nuestras propias lagunas de conocimiento. Esto
puede ocurrir cuando se ha seguido siempre un mismo proceder ante una situación
clínica concreta y no hayamos pensado que el procedimiento haya sido superado.
• O bien, este déficit de conocimiento, nos parece de difícil respuesta y nos
resulta tremendamente incómoda la sensación de incertidumbre e inseguridad que
provoca.
• O quizá, no estamos en condiciones de resolver nuestras dudas de manera efi-
ciente y tenemos que dejarlas pasar.
Se ha de tener presente que los pacientes esperan que seamos
capaces de dar una respuesta adecuada y satisfactoria a los proble-
mas que nos plantean.
Tomar consciencia de la necesidad de encontrar problemas clínicos en donde
nuestros conocimientos no están actualizados es una de las tareas más difíciles a
la que se enfrenta el médico de hoy.
Clarificar y definir el problema de forma precisa y explícita es la primera fase.
Debemos permitir que la incertidumbre aflore a la superficie, meditar detenida-
3
mente en ello y, si es necesario, compartir esa inquietud con nuestros colegas. A
partir de ahí, estaremos preparados para traducir nuestros problemas en preguntas
que puedan ser contestadas.
El médico que se inicia en esta metodología empezará a encontrar un problema
a abordar y encontrar una respuesta cuando se traslada a ese estado de confusión
que se vive con algún paciente y no se sabe por donde empezar. Este es un pacien-
te con un problema clínico a resolver, es una oportunidad magnífica para aprender.
Quizá estemos tan confusos que ni siquiera sepamos formular el problema. En este
caso la estrategia es preguntarnos si existen dudas sobre las tareas clínicas que se
exponen en la Tabla 1.
Adoptar una actitud de escepticismo exacerbado conduciría de forma inexora-
ble a la parálisis, generando en los profesionales una angustia innecesaria. No hay
razones para cuestionarlo siempre todo. La interacción con los pacientes suscita a
diario multitud de dilemas o necesidades de información que, sin duda, requerirán
tiempo y esfuerzo. Éstos pueden llegar a ser ilimitados y será preciso que priorice-
mos.
Vamos a describir una situación práctica sobre la que manejarnos a lo largo de
la unidad. Proponemos el siguiente escenario:
“En nuestro centro de salud se ha realizado una evaluación de todos los diabé-
ticos incluidos en el programa, en este caso, se ha logrado medir la microalbumi-
nuria en orina de 24 horas, no se disponía de tiras reactivas. Se protocolizó la
actuación según consensos. Basados en un estudio poblacional que se realizó hace
dos años en nuestra área de salud la prevalencia estimada para la población que
atiende nuestro centro es de un 8%. En base a estas cifras podemos decir que
conocemos al 90% de nuestros diabéticos tipo 2. Curiosamente, al analizar los
datos, observamos que un 10 % son hipertensos y tienen microalbuminuria y ya
están con tratamiento antihipertensivo (AH), pero hay un 2 % de diabéticos que son
normotensos y sin embargo tienen microalbuminuria. Presentados en sesión clíni-
ca estos datos, el Dr. D. Mateo, Médico de Familia, indica que a este colectivo de
pacientes se les ha de pautar tratamiento AH, que lo ha leído últimamente, no
recuerda donde. Surge el debate y no queda nada claro esta indicación, con lo que
se plantea seguir los pasos de la Medicina basada en la Evidencia para averiguar si
hemos o no de pautar tratamiento antihipertensivo a estos diabéticos”.
3. LA PREGUNTA CLÍNICA
3.1. ¿ Cómo y de dónde surgen las preguntas clínicas?
Tanto el problema clínico como su traducción a preguntas clínicas a resolver
toman como base la revisión de las tareas fundamentales del trabajo clínico que se
exponen en la Tabla 1
4
Tabla 1. Tareas centrales del trabajo clínico (tomado de Sackett,D.L.)
1. Hallazgos clínicos: cómo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia
y la exploración física
2. Etiología: cómo identificar las causas de las enfermedades (incluidas sus for-
mas iatrógenas).
3. Diagnóstico diferencial: cuándo tener en cuenta las posibles causas del pro-
blema clínico de un paciente, cómo clasificarlas en función de su probabilidad, su
gravedad y su susceptibilidad de tratamiento.
4. Pruebas diagnósticas: cómo seleccionar e interpretar las pruebas diagnósti-
cas, para confirmar y excluir un diagnóstico, basándose en la consideración de su
precisión, exactitud, aceptabilidad, coste, seguridad, etc.
5. Pronóstico: cómo calcular la probable evolución clínica del paciente en el
tiempo, y anticipar las posibles complicaciones de las enfermedades.
6. Tratamiento: cómo elegir los tratamientos que se pueden ofrecer a los pacien-
tes que producen más beneficio que perjuicio, y que compensan de lo que cuesta
usarlos y conseguirlos.
7. Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades
identificando y modificando los factores de riesgo, y cómo diagnosticar las enfer-
medades precozmente mediante su detección selectiva.
8. Autosuperación: cómo mantenerse al día, mejorar sus técnicas clínicas y lle-
var a cabo una práctica clínica mejor y más eficaz.
3.2. ¿Qué pregunta priorizar?
Puede suceder que el número de preguntas clínicas planteadas por problema
exceda el tiempo real que disponemos. No es raro que aprendida la metodología y
en plena fase de motivación, la generación de cuestiones nos desborde, ya no solo
nos desbordan el número de pacientes sino también el número de preguntas clíni-
cas que surgen de sus problemas clínicos. Se podría caer en la tentación de cues-
tionarnos nuestra capacitación. Esta situación es normal y hemos de redefinirla
adecuadamente: esta situación es el primer paso para alcanzar la excelencia pro-
fesional. Pero seamos prácticos y contengamos la ansiedad de sabiduría que nos
inunda porque correríamos el riesgo de quedar bloqueados. Las dudas se han de
priorizar y entre los criterios a utilizar han de figurar los factores que se relacionan
a continuación:
• La importancia del problema para el paciente, para su bienestar, consideran-
do su gravedad y sus posibles repercusiones.
• La frecuencia de presentación en nuestro quehacer diario.
• La pregunta más interesante para el profesional.
• El tiempo que vamos a necesitar en encontrar una respuesta, ¿cuál es la más
fácil de responder?
5
• La viabilidad en hallar una respuesta.
Fundamentalmente, la valoración de la urgencia e importancia de la cuestión
planteada para el paciente.
3.3. Construcción de la pregunta
Una vez priorizada la pregunta hemos de definirla claramente para localizar la
información que nos permita hacer frente al problema. La forma de definir la pre-
gunta dependerá de la naturaleza del problema: diagnóstico, pronóstico, etiología,
tratamiento o prevención, coste-efectividad, etc.
Para resolver rápidamente sus dudas, el Dr. D. Mateo podría haber optado por
conectar con un buscador general en Internet que seleccionará los sitios más reco-
mendables. Si introducimos “Diabetes Mellitus” en la ventana de búsquedas apare-
cen identificadas 1580 páginas web con información sobre Diabetes Mellitus.
Este camino no sería el más conveniente porque la pregunta no ha sido todavía
definida y no hemos establecido los criterios para decidir qué artículos vamos a
seleccionar. Una búsqueda no estructurada nos haría perder mucho tiempo. Una
pregunta bien formulada suelen contener cuatro elementos:
1. El paciente o problema de interés
2. La intervención que se va a considerar (o exposición, en las preguntas sobre
etiología o factores pronósticos)
3. Una intervención con la que comparar: la comparación (sólo si procede)
4. La variable que valora el resultado de interés clínico.
No todos los elementos resultarán siempre imprescindibles en todas y cada una
de las posibles preguntas que podamos plantear, así como tampoco el orden en que
se presentan aquí. Por ejemplo, en ocasiones la intervención puede ser substituida
por la exposición a un factor de riesgo.
En nuestro escenario, tratemos de plantearnos si nuestros diabéticos normo-
tensos con microalbuminuria han de ser tratados con antihipertensivos o no, siga-
mos ahora el razonamiento y el proceso de la MBE
3.4. Componentes clave de la pregunta
3.4.1.- El paciente o problema:
Los problemas pueden referirse a pacientes individuales o pueden ser proble-
mas organizativos. Se ha de asegurar que el enfoque del problema es el correcto.
Para ello debemos de haber considerado dos aspectos:
1. Características de los pacientes o población a analizar
2. La patología o problema de salud (diagnóstico).
Los pacientes. Hemos de definir si nos interesa un grupo específico de la
población, en función de la edad o el sexo o nivel educacional, por ejemplo.
6
La patología de interés: se ha de considerar que si se es muy específico a la
hora de definir la patología de interés podemos perder pruebas relevantes. Pero, si
no somos precisos podemos recoger todas las pruebas que afecten a las diferen-
tes variedades de esa misma patología, se aumenta la sensibilidad. Por ejemplo, en
nuestro escenario, Mateo quiere analizar un aspecto relacionado con un tipo con-
creto de Diabetes (tipo 2, normotensos) debemos definirlo en este momento.
En nuestro escenario, tendríamos:
“En los pacientes diabéticos tipo 2, normotensos con microalbuminuria”
3.4.2.- La intervención
Este aspecto ha de ser considerado en un sentido más amplio: procedimientos
quirúrgicos, psicológicos, educativos, organizativos, etc. El enfoque debe quedar
bien establecido: si se trata de una prueba diagnóstica o una exposición de riesgo...
Es conveniente ser muy específico, siempre se podrá modificar la pregunta y
ampliarla si no se encuentra información de interés. Se definirá el ámbito donde
aplicar la intervención (como la Atención Primaria). Por otra parte, si la pregunta
planteada es sobre de factores etiológicos, deberemos establecer las variables de
interés.
“En los pacientes diabéticos tipo 2, normotensos con microalbuminuria el tra-
tamiento con hipotensores”
3.4.3.-La comparación
Es interesante definir la intervención con la que se comparará, es decir, la que
va a recibir el grupo control. En ocasiones será pertinente comparar entre sí diver-
sos grupos de intervención. Otras veces, compararemos una intervención determi-
nada frente a placebo, especialmente cuando no existe una práctica estándar
establecida. O quizás, frente a un grupo sin intervención alguna, especialmente
cuando la incertidumbre se centra entre si debemos tratar o no, como este es el
caso que se plantea en nuestro escenario.
3.4.4.- Los resultados
Se ha de definir cuál es el resultado significativo, cuál es el que nos va a ayu-
dar a tomar una decisión. Los resultados útiles en cuestiones clínicas son los lla-
mados resultados finales. En enfermedades graves es frecuente observar la
mortalidad como único resultado. Otras veces no va a ser así y resultará complica-
do hallar información relevante sobre un resultado clínico concreto. Una vez más,
podremos limitar o ampliar más la pregunta en función de lo que pretendamos res-
ponder. En nuestro caso:
“En los pacientes diabéticos tipo 2 normotensos con microalbuminuria el trata-
miento con hipotensores disminuye la progresión de la Nefropatía diabética”
Como hemos visto, establecer la pregunta no es en absoluto un proceso simple.
Es un proceso reflexivo. En ocasiones, cuando tengamos formulada la pregunta,
7
será necesario volver al principio y reconsiderarla nuevamente ya que nuestro obje-
tivo, identificar la información relevante, no ha sido cubierto.
En resumen la pregunta clínica, siguiendo el esquema de Sackett, quedaría for-
mulada de la siguiente forma:
Tabla 2. La pregunta clínica
4. LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
La literatura científico-médica se ha visto amenazada por tres fenómenos: la
obsolescencia, la dispersión y el exceso de información. El crecimiento de la litera-
tura periódica no es capaz de absorber el propio crecimiento de la actividad inves-
tigadora y su consiguiente oferta de manuscritos; asimismo, la literatura secundaria
(índices, resúmenes, bibliografía) se ve forzada a crecer a un ritmo igual al experi-
mentado por la literatura primaria.
Cualquier búsqueda bibliográfica sobre un tema determinado mostrará una alta
concentración de referencias en un número reducido de revistas junto a una nota-
ble dispersión del resto de referencias en multitud de revistas. Este proceso de
búsqueda se hace aún más complejo si recordamos que junto a la diversidad de
soportes documentales (impreso, cedé, on-line) existe la denominada literatura gris
u opaca, por definición, de difícil acceso comercial: informes de investigación, pre-
publicaciones, actas de congresos y tesis doctorales.
Para evitar el acceso a información ya superada o de escasa relevancia se han
desarrollado los sistemas de recuperación de la información (SRI). En la actualidad,
el acceso se realiza a través de bases de datos, a su vez gestionadas por distribui-
dores, algunos de ellos gratuitos. Existen también gestores de bases de datos
8
bibliográficas –como Procite o Reference Manager- que posibilitan la completa
recuperación de la información así como un posterior tratamiento informático.
Los principales repertorios biomédicos son Index Medicus (editado por la
National Library of Medicine de Estados Unidos), Excerpta Medica (editado por la
E.M. Foundation en Ámsterdam) y Current Contents y Science Citation Index (ambos
editados por el Institut for Scientific information de Filadelfia). Sus bases de datos
más conocidas son: Medline (Index Medicus), Embase (Excerpta Medica) y Sciseach
(Science Citation Index y parte de Current Contents). Medline y Embase son las
bases de datos más utilizadas pues contienen casi el 100% de las publicaciones
biomédicas, complementándose. Entre ambas indizan 6.038 revistas, cubriendo
Embase 4.349 (72%) y Medline 3.895 (64,6%), siendo comunes (tasa de solapa-
miento) 2.206 revistas (36,6%), estando 2.143 (35,4%) en Embase pero no en
Medline y 1.689 (28%) en Medline pero no en Embase (tasa de aporte). Las revis-
tas españolas están escasamente recogidas en estos repertorios, siendo la contri-
bución española según revistas indizadas de un 1,53% (duodécimo lugar).
Cada vez es más fácil el acceso a bases de datos bibliográficas a través de
Internet, si bien muchas solo son accesibles previo pago. PubMed permite un acce-
so bastante completo a Medline; otras bases de datos bibliográficas disponibles en
Internet son: Aidsline, Aidstrials, Bioethics, Cancerlit, Healthstar, Embase, Indice
Médico Español y Cochrane Library.
5.1. Etapas de la búsqueda bibliográfica
Toda búsqueda no estructurada es una frivolidad que puede conllevar una gran
pérdida de nuestro cada vez más valioso tiempo. Solo Medline contiene 11 millones
de referencias. Si aparecen demasiados registros se habla de “ruido” y si aparecen
demasiado pocos de “silencio”. Nuestro objetivo es la precisión; para ello, es acon-
sejable seguir los siguientes pasos:
5.1.1.Delimitación del tema. La pregunta de investigación debe ser traducida
a un lenguaje documental, elaborando un perfil o ecuación de búsqueda, es decir,
identificando los términos específicos y combinándolos adecuadamente en una fór-
mula que el SRI de la base de datos utilizada pueda descifrar. Medline, por ejemplo,
posee un tesauro denominado MeSH (Medical Subject Headings) que diferencia
entre descriptores (palabras que expresan el contenido conceptual del documento)
principales (representan la materia principal, aparecen bajo las siglas MJME, Major
MeSH Headings, y van marcados con asterisco) y secundarios (materias relaciona-
das indirectamente, aparecen bajo las siglas MIME, Minor MeSH Headings, y no van
marcados con asterisco).
5.1.2. Selección de fuentes. Debido a su gran popularidad, hay que enfatizar
que un acceso exclusivo a Medline es insuficiente (con una estrategia perfecta-
mente diseñada localizaríamos el 65% de la información pertinente). Acudiendo a
Medline, Embase y Current Contents y realizando posteriormente una búsqueda
9
manual (en la bibliografía de los articulos localizados) posiblemente podamos loca-
lizar casi el 100% de las referencias pertinentes.
5.1.3. Formulación del perfil de búsqueda. Según el lenguaje booleano se
conocen como enlaces lógicos de intersección, unión y exclusión las expresiones
AND (y), OR (o) y NOT (no), respectivamente. El primero, busca lo común de dos sub-
conjuntos; el segundo, busca todo lo comprendido en dos subconjuntos; el tercero,
incluye sólo un subconjunto eliminando del mismo otro subconjunto. También exis-
ten enlaces sintácticos: WITH (con), NEAR (cerca), etc., y los llamados comodines de
búsqueda: “?” y “*”.
5.1.4. Corrección de la estrategia. La tasa de precisión (número de artículos
pertinentes del total de artículos localizados) nos permite saber si el perfil de bús-
queda fue adecuado: debe ser superior al 80%. En caso negativo, hay que desechar
la estrategia y reformularla.
5.1.5. Publicación de la estrategia. En la edición de todo artículo de investi-
gación en el que sea relevante la bibliografía (revisiones sistemáticas, sobre todo)
debe especificarse con detalle la estrategia de búsqueda empelada así como la
fecha de actualización de cada base de datos (en Medline, el código UD, Update
Code, define el mes y el año de actualización de cada referencia).
5.2. Estructura de una estrategia de búsqueda
Si la base de datos contiene un tesauro (como Medline) lo adecuado es selec-
cionar los términos a partir del mismo y no mediante búsqueda libre. Seleccionados
los descriptores que más específicamente reflejan lo que buscamos de forma que
cada uno de ellos constituya un subconjunto de referencias, se eligen adecuada-
mente los enlaces lógicos y sintácticos. Existen enlaces que depuran la búsqueda
(and, with, near, not, el paréntesis) y enlaces que la amplían (or, ?, *).
No es lo mismo poner “smoking or obesity and diabetes” que “(smoking or obe-
sity) and diabetes”. “Smoking”, “obesity” y “diabetes” son tres subconjuntos de
referencias; en el primer caso, la base de datos puede aleatoriamente realizar pri-
mero la unión de “smoking” y “obesity” o la intersección de “obesity” y “diabetes”,
en el segundo caso primero realiza la unión de “smoking” y “obesity” (pues está
entre paréntesis) y finalmente el nuevo subconjunto es interseccionado con “diabe-
tes”.
Con el operador IN podemos realizar una búsqueda en campos específicos. Tres
son los campos que poseen mayor especificidad en la búsqueda: título (TI, title),
resumen (AB, abstract) y descriptores (en Medline: MeSH; si especificamos MJME,
recuperamos sólo los principales –con asterisco- y si especificamos MIME, los
secundarios –sin asterisco-).
Existen los denominados campos límite: idioma (LA, language), año de publica-
ción (PY, publication year) y tipo de publicación (PT, publication type); este último
campo es muy importante, además, desde el punto de vista de la medicina basada
10
en evidencias (MBE), pues permite localizar ensayos clínicos (clinical trial), guías de
práctica clínica (practice-guideline), revisiones (review) o metaanálisis (meta-analy-
sis), entre otros tipos de documentos (Tablas 3 y 4).
Tabla 3. Estructura de campos de la base de datos MedLine y ejemplos de búsqueda específica
11
12
Tabla 4. Tipos de publicación incluidos en MedLine (campo PT)
La MBE, dado que plantea un análisis de la literatura biomédica mediante la
evaluación de estudios específicos o mediante revisiones sistemáticas, propone el
uso de “filtros metodológicos” o “filtros de calidad”, estrategias de búsqueda adap-
tadas (procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas, etiología, pronós-
tico, revisiones sistemáticas, ensayo clínico controlado, guías de práctica clínica).
Análisis de estrategias simples y complejas
• Imaginemos que queremos localizar los artículos en castellano publicados
entre 1991 y 2000 sobre dolor de espalda laboral. Una estrategia de búsqueda
podría ser la siguiente:
#1 BACK-PAIN in TI,AB,MESH
#2 WORKPLACE in TI,AB,MESH
#3 #1 OR #2
#4 PY=1991-2000
#5 LA=SPANISH
#6 #3 and #4 and #5
Primero se seleccionan los términos (en lenguaje médico hay muchos sinóni-
mos) que pueden recuperar el tema pertinente de búsqueda (back-pain, workpla-
ce). Medline facilita a través de su tesauro todas las relaciones semánticas posibles,
sugiriéndonos el término que nos recuperará más referencias.
A través de las dos primeras búsquedas (#1 y #2) se recuperan las referencias
que ofrezcan dichos términos en los campos título, resumen y descriptores (TI, AB
y MESH), pues son más específicos. Seguidamente, en #3 se suman ambos sub-
conjuntos mediante el enlace lógico OR.
En #4 se recuperan a través del campo PY (año de publicación) los artículos
comprendidos entre 1991 y 2000.
En #5 se recuperan a través del campo LA (idioma) los artículos editados origi-
nariamente en castellano. Medline diferencia todos los artículos, mediante este
campo, en dos grandes grupos: “english” y “non english”, al margen de especificar
el idioma original.
Finalmente, en #5 se realiza la intersección, mediante el enlace lógico AND, de
los tres subconjuntos obtenidos.
• El siguiente ejemplo pretende recuperar la información sobre el tratamiento
del tromboembolismo pulmonar (TEP) con heparinas de bajo peso molecular como
prevención de la recurrencia y muerte por TEP:
#1 PULMONARY-EMBOLISM/all subheadings
#2 explode HEPARIN, -LOW-MOLECULAR-WEIGHT/ therapeutic use
#3 MORTALITY
#4 DEATH
#5 RECURRENCE*
#6RECURRENCE/ all subheadings
#7 #3 or #4 or #5 or #6
#8 #1 and #2 and #7
#9 #8 and (PT=RANDOMICED-CONTROLLED-TRIAL)
El autor utiliza preferentemente el tesauro de Medline. Primero localiza el des-
criptor de TEP (Pulmonary-embolism) y solicita todos sus subheadings (Tabla 3).
Para heparinas de bajo peso moolecular también recurre al tesauro, a través del
descriptor “Heparin” y especificando “-Low-molecular-weight); como sólo interesa
las referencias sobre el tema relativas a tratamiento, recurre al subheading “thera-
peutic use” (Medline posee 82 subheadings o modificadores, verdaderos filtros por
materias).
Dado que se pretende estudiar este tipo de tratamiento como medida preventi-
va de recurrencias y muerte se localizan referencias sobre mortalidad (mortality),
13
muerte (death) y recurencia/s (recurrence; con el asterisco se pretende incluir todas
referencias que contengan la parte “recurrence-“, como plurales, etc; con la expre-
sión “all subheadings” se indica que se busque este descriptor en toda su ampli-
tud, pues interesan todas las referencias. En el paso 7 (#7) se agrupan en un
subconjunto todas las referencias obtenidas en los pasos 3, 4, 5 y 6.
En el paso 8 se cruzan los subconjuntos “tromboembolismo pulmonar”, “hepa-
rinas de baso peso molecular” y el relativo a “mortalidad y recurrencias”.
El paso 9 es opcional, establece un filtro para que las referencias recuperadas
sean exclusivamente ensayos clínicos controlados.
• El último ejemplo es el filtro metodológico propuesto por la Colaboración
Cochrane para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT
#2 CONTRLOLLED-CLINICAL-TRIAL in PT
#3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS
#4 RANDOM-ALLOCATION
#5 DOUBLE-BLIND-METHOD
#6 SINGLE-BLIND-METHOD
#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
#8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)
#9 #7 NOT #8
#10 CLINICAL-TRIAL in PT
#11 explode CLINICAL-TRIALS
#12 (clin* near trial*) in TI
#13 (clin* near trial*) in AB
#14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)
#15 (14 in TI) or (14 in AB)
#16 PLACEBOS
#17 placebo* in TI
#18 placebo* in AB #19 random* in TI
#20 random* in AB
#21 RESEARCH-DESIGN
#22 #10 or #11 or #12 or or #13 or #15 or #16 or #17 or or #18 or #19 or #20
or #21
#23 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)
#24 #22 not #23
14
#25 #24 not #9
#26 TG=COMPARATIVE-STUDY
#27 explode EVALUATION-STUDIES
#28 FOLLOW-UP STUDIES
#29 PROSPECTIVE-STUDIES
#30 control* or pospectiv* or volunteer*
#31 (#30 in TI) or (#30 in AB)
#32 #26 or #27 or #28 or #29 or #31
#33 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)
#34 #32 not #33
#35 #34 not (#9 or #25)
Su objetivo es recuperar todos los ECA, no solo los más importantes. Para ello,
se estructura la búsqueda en tres subconjuntos de términos, los dos primeros per-
tinentes (ECA (de #1 a #6), ensayos clínicos (de #11 a #21)) y el tercero, excluyen-
te (estudios prospectivos, comparados, de evaluación y de seguimiento (de #26 a
#30). Dichos subconjuntos, antes de ser cruzados son cruzados mediante el enlace
lógico NOT con una búsqueda que garantice que los ensayos recuperados se han
realizado exclusivamente en humanos.
De #1 a #6 se realizan distintas búsquedas en torno a términos sinónimos de
ECA: randomized-controlled-trial, random-allocation, double-blind-method y single-
blind-method. Algunos se recuperan a través del campo límite PT. #7 es, por tanto,
la suma (enlace OR) de estas seis búsquedas.
De #10 a #21 se repite el proceso que hemos realizado de #1 a #6, esta vez en
torno al concepto más genérico de ensayo clínico (clinical-trial) y sus sinónimos.
Con “explode” se le pide a Medline que incluya todas las referencias que pudieran
estar incluidas bajo el término “clinical-trial” (el cual es un descriptor de su tesau-
ro). Por si se perdiera alguna referencia se emplean expresiones que amplíen la
búsqueda: “clin*”, “trial*”, “singl*”, “doubl*”, “trebl*”, “tripl*”, “blind* y “mask*”
busca todos los términos que empiecen con dichos prefijos, recuperando asísingu-
lares, plurales, femeninos, masculinos, etc. Con la expresión NEAR (cerca) se recu-
peran referencias que incluyen la raíz que le precede y la que le sigue si están
próximos en una misma frase; ello evita que se recuperaran referencias realmente
pertinentes (ensayo/s clínico/s y simple/doble/triple enmascaramiento/ciego). Esta
relación de pertinencia se consigue finalmente al incluir los paréntesis y buscar solo
en los campos TI y AB.
En #8 se pretende filtrar, mediante el campo TG (CheckTags, grandes atributos),
todos los trabajos relativos a humanos. Del subconjunto “animal” se excluye
(mediante el enlace lógico NOT) el subconjunto que incluya “human AND animal”,
así garantizamos que lo recuperado incluye exclusivamente trabajos sobre anima-
les. En #9 se excluye del subconjunto #7 (trabajos sobre ECA) aquellos que lo son
15
sobre animales. Esta operación se repite en #26 y #27 y en #33 y #34. Finalmente,
en #35 se suman mediante el enlace lógico OR los resultados de #9 y #25 (ensa-
yos clínicos en humanos), del cuyo total se excluyen los recuperados en #34 (otros
estudios en humanos que no son ensayos clínicos).
5.3. Consejos para precisar las estrategias de búsqueda (versión WINS-
PIRS) (Tabla 5)
(Tabla 5)
5.4. Trabajando con PubMed
La forma más cómoda –y totalmente gratuita- de realizar búsquedas bibliográ-
ficas es accediendo a Medline a través de PubMed. La dirección es
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
PubMed está estructurado para realizar búsquedas de menor a mayor comple-
jidad (dentro de una relativa simplicidad). Desde Limits se pueden delimitar límites
a la búsqueda: de campos (por ejemplo, MeSH Terms o MeSH Major Topic), de tipos
de publicación (distingue entre clinical trial, editorial, letter, meta-analysis, practice
guideline, randomized controlled trial y review), de idiomas, de Subsets (subcon-
juntos temáticos: AIDs, bioethics, nursing....), de edad, según el estudio sea en
humanos o animales, de género y de periodos. Desde Preview/Index se pueden
diseñar búsquedas avanzadas. Desde History podemos ver las búsquedas realiza-
das. Con Go accedemos a las referencias, cuyo formato puede ser modificado y gra-
bado a través de Display y Save, respectivamente.
16
Veamos como realizar la búsqueda en el caso del escenario propuesto.
Deseamos localizar las referencias bibliográficas relativas a tratamiento de la
microalbuminuria en diabéticos tipo 2 normotensos. Realizamos la siguiente bús-
queda:
#1 DIABETES MELLITUS NON-INSULIN-DEPENDENT in MeSH Major Topic 23033
#2HYPERTENSION/therapy 59272
#3 ALBUMINURIA/drug therapy 307
#4 (#1 NOT #2) AND #3 44
Lo que pretendemos con esta estrategia es eliminar las referencias sobre trata-
miento en población hipertensa del conjunto de estudios sobre diabetes tipo 2 (cuyo
término genérico en el tesauro de Medline sigue siendo “diabetes mellitus, non-
insulin-dependent” y no “diabetes mellitus, type 2”). Del resultado seleccionamos
aquellas referencias que hablan de tratamiento farmacológico de la microalbumi-
nuria.
Desde Preview/Index marcamos cada término (viendo en Index su distribución
numérica), seleccionamos un filtro adecuado (o simplemente anotamos, en texto
libre y si se conoce previamente, tras el término seguido de una barra inclinada el
subheading que mejor se adapta) así como los enlaces boléanos pertinentes (AND,
OR o NOT).
Tabla 6 . Subheadings claves incluidos en MedLine
Si quisiéramos reducir el total de referencias encontradas bastaría con utilizar
los límites ya descritos, donde los más útiles serían el periodo (por ejemplo, últimos
5 años) o el tipo de documento (por ejemplo, meta-análisis o revisiones), en la figu-
ra se exponen dos limites, en cuanto a tipo de publicaciones: ensayos clínicos ale-
atorios (18) y metaanálisis (0).
17
Con ello, PubMed permite al profesional de atención primaria recoger una pre-
gunta (por ejemplo, planteada por un paciente) y en un plazo breve darle una res-
puesta clara, basada en evidencias.
Figura 1. Búsqueda realizada en Pub Med
5. LA VALIDEZ E IMPORTANCIA DE LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA HALLADA
Diariamente surgen novedades en los campos del saber médico, pero no todas
de la misma calidad, y además algunas pueden no adecuarse al entorno de nues-
tros pacientes.
Para incorporar novedades al quehacer diario, el médico ha de realizar una valo-
ración crítica del artículo científico que revise (una prueba diagnóstica, un marca-
dor pronóstico, un tratamiento o maniobra preventiva o rehabilitadora, o una
directriz de mejora de la calidad de la asistencia que presta) y decidir si sus con-
clusiones pudieran ser útiles para su práctica clínica. Tres cuestiones ha de res-
ponder:
• ¿Son válidos los resultados?
• ¿Cuáles son los resultados?
• ¿Ayudarán los resultados en la asistencia de mis pacientes?
Para tener la habilidad de decidir cuál es la nueva información que debe unir a
sus actuaciones clínicas, precisa de unas nociones básicas que le ayuden a discri-
minar lo realmente válido e importante para su práctica clínica.
El Dr. Mateo, encontró la primera dificultad al tener que clasificar la calidad de
los estudios encontrados: ¿estudios de cohortes o meta-análisis o ensayos clínicos?
y por lo tanto, para conocer el nivel de evidencia científica hallado.
18
5.1. ¿Qué estudios elegir?
Es imprescindible que el lector tenga claro qué tipo de artículo está buscando
para obtener evidencias científicas sobre la cuestión planteada, además debe ser
capaz de discriminar fácilmente los estudios de buena calidad de los carecen de
ella para aprovechar más eficientemente su tiempo y evitar archivar conclusiones
erróneas.
La calidad de la evidencia científica que se desprenda de los estudios consulta-
dos dependerá del diseño del estudio. Los estudios disponibles en la literatura,
según el objetivo que persiguen, son:
Tabla 7 Tipos de estudio
El rigor empleado en obtener conocimiento científico mediante los distintos tipos
de diseño de investigación no es el mismo. Así, la información que nos proporciona
el ensayo clínico tiene mayor credibilidad y poder explicativo que aquella otra que
proviene de métodos mucho más simples como la observación y descripción de los
casos, pudiéndose establecer una jerarquía según los niveles de evidencia científi-
ca. De mayor a menor calidad, los estudios se pueden jerarquizar como sigue:
Revisiones sistemáticas/Meta-análisis, Ensayos clínicos aleatorios, Estudios contro-
lados no aleatorios, Estudios de cohortes, Estudios de casos y controles, Series de
casos.
Para tratar de responder acerca de la eficacia o utilidad de un determinado tra-
tamiento o el impacto de una intervención, en principio el ensayo clínico y también
la revisión sistemática o el metaanálisis nos ofrecerán las mejores evidencias al
respecto.
Para analizar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias se uti-
lizan las recomendaciones clínicas elaboradas a partir de la jerarquización de la evi-
dencia, a propuesta de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examinatión
y la US Preventive Services Task Force. Recomiendan una escala de clasificación
desde la A hasta la E, según hubiera una buena evidencia para sostener la reco-
mendación o que hubiera buena evidencia para desestimar la recomendación. No
existe correlación exacta entre la clasificación según la gradación de la calidad de
la evidencia y la fuerza de evidencia.
19
Tabla 8
Una vez elegidos los estudios con mayor calidad el lector ha de ser capaz de dis-
criminar fácilmente los estudios de buena calidad de los de mala calidad.
5.2. ¿Como abordar el artículo científico elegido?
Se requiere disponer de una estrategia adecuada. En primer lugar, de forma
intuitiva, nos fijaremos en el título, si es de nuestro interés seguiremos con el resu-
men (abstract) y si estamos ante el artículo, observaremos las tablas y los gráficos,
pues la información que suelen dar es relevante del contenido del artículo. Si nos
sigue cautivando, pasaremos a leerlo detenidamente. Inicialmente con la metodo-
logía, si no es adecuada desecharemos el artículo, las extrapolaciones serían inco-
rrectas. Posteriormente leemos los resultados, valorando si están o no bien
interpretados, también el lector puede entresacar sus propias conclusiones, dife-
rentes incluso a las de los autores.
El Dr. Mateo encontró 0 metaanálisis y 18 ensayos clínicos:
¿Debo seleccionar algunos? ¿cuáles?.
Aquí es donde Mateo empezó a realizar un ejercicio crítico:
20
“En principio, todos estos artículos están muy bien, pero ¿sus conclusiones
son ciertas? ¿me las puedo creer?. Todos parecen llevar la razón, pero ¿quién está
en lo cierto?.
Mediante la lectura crítica discriminamos la información que reportará beneficio
a nuestros pacientes de aquella que, siendo importante, por el momento no es apli-
cable,
“Entonces, ¿cómo averiguar que ese ensayo clínico o esa revisión sistemá-
tica son válidos, y aplicables a mis pacientes?”.
A continuación se analiza de forma genérica los aspectos claves a analizar en la
lectura crítica de todo artículo científico basándonos en las guías elaboradas por el
Evidence-Based Medicine Working Group de la Universidad de McMaster (Canadá).
Para analizar artículos específicos ( diagnóstico, efectos nocivos, pronóstico, guías
de práctica clínica,...) se remite al lector a la bibliografía.
Estar adiestrado en lectura crítica nos permite evaluar sistemáticamente los
resultados de los trabajos publicados. Son tres los apartados que han de ser con-
siderados para aplicar a todo tipo de estudio:
• Evaluar su validez interna del estudio ( ¿Son válidas estas evidencias?)
• Evaluar la relevancia clínica de sus resultados (¿Son importantes estos resul-
tados?)
• Considerar si son aplicables a los pacientes propios.
Las respuestas halladas deben ser valoradas en una escala que varía desde es
probable que sea eficaz a tengo la confianza necesaria para aplicar dicho trata-
miento, por ejemplo.
5.2.1.¿Son validas estas evidencias ?
Nos referimos a la validez interna o el grado de credibilidad del estudio. Medida
en la que los resultados publicados representan la verdadera dirección y magnitud
del efecto del tratamiento o intervención analizada.
El análisis de la validez de las evidencias puede estar referido a estudios sobre
pruebas diagnósticas, marcadores de pronóstico, a tratamientos o maniobra pre-
ventiva o rehabilitadora, o sobre una directriz de mejora de la calidad de la asisten-
cia que presta, es decir, a valorar un estudio primario como puede ser un ensayo
clínico o bien a valorar una revisión sistemática de los ensayos realizados sobre la
pregunta formulada.
¿Son válidos los resultados del ensayo clínico?
El ensayo clínico debe cumplir dos criterios primarios. (p.e.: si se trata de un
ensayo sobre un tratamiento):
1. ¿La asignación de los pacientes a los tratamientos se realizó de manera ale-
atoria? ¿se ocultó la asignación aleatoria?
21
2. ¿Se han tenido en cuenta en el momento de su finalización todos los pacien-
tes incluidos en el ensayo clínico? ¿Se ha realizado un seguimiento o control evo-
lutivo completo de los pacientes? ¿Se han analizado los pacientes en el grupo al
que fueron asignados aleatoriamente?
Otras cuestiones a abordar:
• ¿Se ha mantenido un diseño “ciego” respecto al tratamiento aplicado?
• ¿Eran similares los grupos al comienzo del ensayo clínico?
• Al margen de la intervención analizada, ¿se ha tratado a los grupos de igual
modo?
¿Son válidos los resultados de la revisión sistemática?
Al valorar la validez, hay dos criterios primarios que la revisión debería cumplir
en cualquier caso:
1. ¿Abordó la revisión un problema clínico definido claramente?
2. Los estudios consultados por los autores ¿son los adecuados?
3. Los estudios importantes y relevantes¿fueron incluidos?
La revisión debe explicitar la estrategia de búsqueda seguida por sus autores:
– Las Bases de datos bibliográficas utilizadas
– Los límites idiomáticos realizados en la estrategia y sus razones
– Seguimiento de las listas de referencias bibliográficas a partir de los
estudios identificados
– El contacto personal con expertos
– Intentos de búsqueda de estudios no publicados.
4. ¿ Los autores de la revisión trataron de evaluar la calidad de los estudios
incluidos? (Escala de Jadad)
5. ¿Fue razonable combinar los resultados de los estudios individuales?
Los resultados fueron similares de un estudio a otro (pruebas de homogenei-
dad),
Los resultados de los estudios se presentan claramente, así como las posibles
razones de cualquier variación en los resultados analizados (heterogeneidad).
5.2.2. ¿Son importantes estos resultados?
Si hemos considerado que el estudio es válido y sus resultados representan una
estimación fiable del efecto de la intervención pasaremos a considerar la magnitud
(¿Qué beneficio se obtiene?) y la precisión de dicho efecto (¿Cuál es el grado de
certeza con el que puedo afirmar el efecto observado?).
La magnitud del resultado puede expresarse con diferentes medidas. Los estu-
dios analíticos tratan de obtener una medida del efecto de un factor de estudio
sobre una variable de respuesta, y lo expresan bien con un valor absoluto (diferen-
cias de incidencias) o relativo (Riesgo Relativo, Odds ratio) (Tabla 10).
22
Hay que considerar que la magnitud del efecto se ha estimado en muestras de
sujetos, por lo que las medidas obtenidas serán estimadores del efecto, serán esti-
maciones puntuales del efecto real de una intervención. El valor numérico que toma
nos informa acerca de su dirección (resultado favorable al tratamiento o, por el con-
trario, al control) y su magnitud (en qué medida es más favorable o beneficiosa una
alternativa respecto la otra).
Sin embargo, esta información no nos permite saber con qué probabilidad el
efecto observado puede ser atribuido al azar. Por ello, se debe indicar la precisión
de la medida mediante los intervalos de confianza al 95% (IC). La amplitud del IC
nos da idea de la precisión de nuestra estimación y está en relación tanto con el
tamaño muestral como con la dispersión de la variable estudiada, cuanto más
pequeño sea más precisa es la estimación y menos dispersión tiene la variable
La relevancia de los resultados se basa en la magnitud y no en la significación
estadística, ya que ésta está influida tanto por la magnitud como por el tamaño de
la muestra.
En resumen, la valoración de la relevancia de los resultados debe basarse en la
estimación de la magnitud del efecto acompañada del correspondiente intervalo de
confíanza.
Los estimadores de efecto propuestos en la literatura son varios, cada uno con
sus ventajas y limitaciones, su cálculo numérico parte de una tabla de 2 X 2 para
cada una de las variables de resultado.
Tabla 9.
En la Tabla 10 se presenta un glosario con la definición de los estimadores de
efecto y su formulación.
En cuanto a las revisiones sistemáticas, los resultados globales a considerar se
sumarizan. La unidad de análisis no son pacientes sino ensayos clínicos. Los auto-
res de la revisión extraen los datos de los estudios y mediante técnicas estadísticas
cuantitativas obtenien un estimador global del efecto para el conjunto de estudios
analizados. Este ejercicio de síntesis que constituye el metaanálisis pondera cada
estudio individual considerado en función de su tamaño.
Al leer una revisión se deberá considerar si están claros los resultados básicos.
Para ello, deberá reparar en los estimadores de efecto habituales.
23
¿Cuál es el resultado de la revisión?
Cuáles son los resultados básicos de la revisión
Cuáles son estos (numéricamente si procede)
Cómo se expresan los resultados (NNT,OR,...)
¿Qué precisión tienen los resultados? (IC al 95 %)
El Dr. Mateo ha abordado satisfactoriamente la primera etapa del proceso y ha
obtenido 0 metaanálisis y 18 posibles ensayos clínicos que abordan el mismo tema
en el que él está interesado y ante el que se siente inseguro.
Tabla 10 Estimadores de efecto
24
5.2.3. Aplicabilidad de los resultados en la asistencia de mis pacientes
Cuando concluimos que el estudio analizado tiene suficientes garantías de vali-
dez y hemos comprendido claramente cuales son sus resultados es la hora de con-
siderar si las conclusiones que se derivan del mismo son directamente aplicables a
nuestros pacientes. El clínico debe integrar su propia experiencia clínica con la evi-
dencia científica.
Para ello se han de analizar dos aspectos:
A La Validez Externa del estudio
Es la capacidad de generalizar los resultados de un ensayo clínico a otros indi-
viduos distintos de aquellos que participaron en el mismo. Existe la posibilidad de
que los resultados del estudio aún siendo válido y relevante no sean aplicables a mi
paciente en concreto porque las diferencias entre él y los casos del estudio son lo
suficientemente importantes como para que no se aplique el resultado. También el
médico debe preguntarse por el entorno en el que se desarrolló el estudio, si es o
no similar al suyo. Quizá sea difícil de valorar por la información que se aporta, pero
si las diferencias son sutiles, es razonable pensar que los resultados son aplicables
y, por tanto, útiles.
A veces, los ensayos clínicos muestran resultados variables, incluso opuestos,
en distintos subgrupos de pacientes (beneficiosos en unos e inútiles o perjudiciales
en otros). Para dar crédito a estas diferencias, el lector debería poder contestar afir-
mativamente las siguientes preguntas:
• Las diferencias observadas, ¿tienen sentido desde el punto de vista biológico
y clínico?.
• ¿Se trata de una diferencia importante, tanto desde el punto de vista clínico
como estadístico?. Se valora el impacto de la intervención. Se ha de considerar que
en las patologías muy prevalentes y de consecuencias graves, un efecto de magni-
tud pequeña podría traducirse en beneficio para multitud de pacientes.
• ¿Se trata de una diferencia que ya había sido expuesta con anterioridad?. ¿Ha
sido confirmada por algún otro estudio independiente?
• ¿Se trata de uno de los análisis de subgrupos previstos de antemano en el
protocolo de estudio?. Este análisis debe de estar previstos en la metodología.
B. La relevancia clínica de los resultados considerados
La seguridad del tratamiento, la calidad de vida y los costes, son informaciones
imprescindibles para la toma de decisiones. Debemos observar si se han tenido en
cuenta en el estudio. En la medida que podamos llevar a cabo un balance entre los
beneficios logrados y los riesgos o molestias ocasionados por la intervención ana-
lizada, nuestra capacidad de decisión se verá mejorada.
Debemos conocer el esfuerzo que se requiere para poder obtener los beneficios
esperados de la intervención. Las medidas de efecto tradicionales (Riesgo Relativo
y Odds Ratio) no nos informan adecuadamente de la influencia que el tratamiento
25
pueda tener en el paciente o en la práctica clínica. El Número Necesario a Tratar
(NNT), sí tiene en cuenta el riesgo basal del paciente o grupo de pacientes a los que
se propone aplicar la intervención, proporciona una información mucho más valio-
sa para aquel que debe tomar la decisión. El NNT nos informa acerca de cuántos
pacientes debemos tratar para prevenir la aparición de un evento o episodio adi-
cional.
¿Los resultados son aplicables a mis pacientes?
1. ¿ Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?
- Considerar si los pacientes del estudio son tan diferentes como para dudar
de su utilidad.
- Considerar si su entorno local es muy diferente del de la revisión.
2. ¿Se consideran todos los resultados clínicamente importantes?
3. ¿Los beneficios compensan los inconvenientes y costes?
5.2.4. Los valores y preferencias de los pacientes.
Cuando el médico y el paciente hayan comprendido adecuadamente las conse-
cuencias o resultados previsibles de la intervención propuesta, deberán decidir si
merecen la pena los beneficios previsibles en función de los costes (daños o moles-
tias físicas y psicológicas, incomodidades, costes económicos, etc.).
La decisión final dependerá de los valores y preferencias del paciente. En oca-
siones, la decisión final resultará sencilla como la propuesta de una intervención
sencilla, de bajo riesgo y eficaz. En otras, la decisión será más compleja ante la pro-
puesta de una intervención con importantes efectos adversos y eventuales secue-
las y beneficios inciertos.
6. ASISTENCIA SANITARIA BASADA
EN LA EVIDENCIA (ASBE)
Puede definirse como atención prestada mediante decisiones tomadas de
acuerdo con toda la información válida y relevante existente. No es nuevo este con-
cepto, lo nuevo es su formulación de forma precisa.
Su implantación podría incrementar la capacidad de evaluación de los sistemas
sanitarios permitiendo constatar que se están utilizando los recursos eficientemen-
te. Podría valorar el coste/beneficio de un servicio determinado, orientando dónde
es preferible la inversión de los recursos.
Sin profundizar en este concepto, para lo que remitimos al lector a la bibliogra-
fía adjunta, si queremos finalizar esta unidad mencionando las habilidades que son
necesarias para llevar a cabo una asistencia sanitaria basada en la evidencia, obje-
to principal de esta unidad. Destacamos algunas de las propuestas por X. Bonfil:
26
• Saber clasificar correctamente la naturaleza de un problema clínico o sanita-
rio.
• Saber formular correctamente la/s pregunta/s de interés para clarificar una
situación.
• Saber valorar si las preguntas están formuladas de forma satisfactoria.
• Saber identificar el mejor tipo de estudio para responder a la pregunta.
• Conocer las principales fuentes de información.
• Ser capaz de consultar las fuentes de información científica mediante una
estrategia de búsqueda minimamente completa.
• Saber valorar críticamente los diversos tipos de información científica.
• Saber valorar el grado de aplicación en un ámbito local o a un paciente con-
creto.
• Saber valorar la información transmitida o recibida por los pacientes y su
satisfacción.
• Saber interpretar la eficiencia de una intervención.
• Saber calcular e interpretar las medidas de efecto de las intervenciones ajus-
tadas por la calidad.
• Saber elaborar el catálogo de servicios por problemas de salud, clasificados
según el nivel de evidencia y de recomendación.
• Saber interpretar y realizar un análisis de decisiones.
• Saber impulsar e interpretar la política de gestión, y producción y evaluación
de la investigación.
• Saber identificar las lagunas de formación existentes y proponer actividades
específicas para superarlas.
Las últimas serían motivo de otra unidad. Los autores animan al lector a pro-
fundizar en los aspectos sugeridos en este apartado.
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30
LA MEJORA DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
AUTORES
Gregorio Gómez Soriano
Dirección General de la ACEMSA
Joaquín Uris Sellés
Médico especialista en Pediatría
Asunción Perales Marin
Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la Salud
En la reunión del equipo uno de los facultativos del centro de salud plantea al
resto de compañeros su malestar ante la situación que ha tenido lugar durante la
semana anterior: la recepción del resultado de un análisis se ha demorado y esto
ha tenido consecuencias relevantes para el tratamiento del paciente que ha estado
recibiendo una medicación inapropiada.
A la queja se suman otros médicos generales indicando que a ellos también les
ha sucedido con frecuencia y que, además de entorpecer el proceso asistencial, en
muchas ocasiones supone también una considerable pérdida de tiempo reclaman-
do e intentando localizar las analíticas perdidas. Incluso, se citan algunos casos en
los que las indagaciones acaban resultando infructuosas y no hay más remedio que
volver a repetir la toma de muestra al paciente.
El personal administrativo comenta que son muchas las ocasiones en las que se
les demanda por parte de algún facultativo el pedir una copia por fax de los resul-
tados de una analítica que no aparece en el momento indicado. Esto interfiere sen-
siblemente con la dinámica habitual de trabajo con el consiguiente deterioro en la
calidad de otras prestaciones y la insatisfacción propia de tener la sensación de
estar continuamente solventando errores y contratiempos de otros.
Después de debatir un rato sobre este tema, existe la impresión generalizada de
que estos retrasos son, en la mayor parte de los casos, injustificados y podrían evi-
tarse con un poco de organización.
Esta situación, que posiblemente se pueda superponer a situaciones vividas en
cualquiera de nuestros centros de salud, puede ser un ejemplo del tipo de proble-
mas organizativos que día a día contribuyen a una serie de situaciones de no cali-
dad de los servicios asistenciales en atención primaria.
¿Qué hacer? ¿Cómo abordar el problema? ¿Por dónde empezar? ¿Qué aspectos
se deberían considerar de forma prioritaria? ¿Quién debe encargarse de ello?
1
¿Cómo saber en qué medida las soluciones propuestas están resolviendo el pro-
blema?
Estas son algunas de las preguntas que se podrían plantear ante cualquier
intento de mejorar una situación de la asistencia en atención primaria como la refe-
rida en el ejemplo. Aunque no exista una fórmula para dar una respuesta unívoca a
todas las posibles preguntas, sí que hay una serie de planteamientos y aspectos a
tener en consideración que facilitan al profesional de atención primaria el acercar-
se a la posible solución de los problemas y a la orientación de sus esfuerzos hacia
la mejora de calidad de los servicios previstos.
El buen conocimiento y actuación científico-técnica en las patologías prevalen-
tes en la asistencia primaria son factores clave para la calidad del servicio presta-
do, pero la calidad está condicionada también por aspectos organizativos,
dependientes de la gestión apropiada de los procesos, y por el adecuado contacto
y percepción del servicio por el usuario. La organización y el análisis y diseño escru-
puloso y metódico de cada uno de los procesos asistenciales, apoyados en el tra-
bajo en equipo, son cada vez más necesarios si lo que se pretende es prestar un
servicio asistencial de calidad. En este capítulo se plantean algunas metodologías
de trabajo que pueden servir para que situaciones como la reseñada en el ejemplo
anterior no tengan lugar y el servicio asistencial se realice con elevados estándares
de calidad.
Introducción. Aspectos conceptuales
Una guía para la mejora de la calidad de los servicios en Atención Primaria debe
reunir aquellas actividades, métodos de trabajo y modelos organizativos que se
puedan desarrollar para conseguir satisfacer las necesidades de los usuarios con
eficiencia. Aunque no exista una fórmula para dar respuesta unívoca a todas las
posibles preguntas sí que hay una serie de planteamientos y aspectos a tener en
consideración que facilitan al profesional de atención primaria el acercamiento a un
servicio asistencial de calidad.
Una asistencia sanitaria de calidad es aquella que satisface las necesidades del
usuario desde los diferentes puntos de vista, ya sea teórico o científico técnico, psi-
cológico o económico, de forma que según el marco conceptual al que nos refira-
mos el servicio de calidad tendrá unas u otras características.
La definición del diccionario de la Real Academia Española del término calidad
como “la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite
apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie” reúne
los atributos de subjetividad y relatividad que condicionan todos los planteamientos
e interpretaciones. Cuando la definición se refiere a cosa hablamos en su lugar del
producto o servicio y nos situamos en el contexto de las necesidades de los usua-
rios cuando acuden a un servicio asistencial de atención primaria.
2
Este concepto de calidad está ligado al binomio producto-cliente, es decir que
tiene una serie de circunstancias que están alrededor del propio hecho producido o
del servicio y otras que se relacionan con el receptor del mismo. Aunque estemos
refiriéndonos a una serie de planteamientos de tipo teórico es evidente que son los
responsables de situaciones reales y prácticas y condicionantes de cómo abordar
la situación en un determinado contexto en el camino hacia la mejora de la calidad
y que marcarán los diferentes pasos y etapas a cubrir en el desarrollo de una guía
de trabajo para tal finalidad.
Las características de los servicios, a diferencia de los productos fabriles, res-
pecto a su carácter de intangibles, simultaneidad en su generación y consumo, y la
heterogeneidad, tanto por parte del proveedor o profesional como por el receptor o
usuario, son elementos condicionantes del trabajo en el área de los servicios asis-
tenciales en relación con la calidad.
También hay que señalar desde otra perspectiva que el servicio asistencial en
atención primaria tiene una serie de condicionantes respecto al lugar que ocupa en
el sistema sanitario, características de la relación directa con el paciente-usuario,
forma de trabajo multidisciplinar y en equipo y carácter multisectorial de la aten-
ción, tipo de problemas y patologías consultadas y papel de la población que hacen
que los condicionantes para la mejora de la calidad sean diferentes a los que pudie-
sen suceder en otras partes y ámbitos del sistema sanitario.
Siguiendo la propia evolución del concepto de calidad en otros sectores, tam-
bién podríamos referirnos en los servicios de atención primaria a tres situaciones
posibles de control, aseguramiento y mejora de la calidad.
El control de la calidad tiene que ver con la inspección final del producto o ser-
vicio ya concluido con el fin de saber si pasa o no pasa unos determinados niveles
de manera que impidamos que se entreguen productos o se realicen servicios
defectuosos para los usuarios o clientes. Este modelo de control tiene una no fácil
aplicabilidad a los servicios de atención primaria, aunque no exima de la necesidad
de realizar mediciones, controles e inspecciones en diferentes fases del proceso
asistencial.
La situación de aseguramiento de la calidad pasa por conseguir la certeza de
que los servicios se van a realizar de una determinada manera y como tal con un
nivel de calidad prefijado. Esta idea de aseguramiento, que se puede aplicar a todo
el servicio de forma global o a cada una de sus posibles partes, permitirá marcar
unos niveles a conseguir y poner las herramientas necesarias para lograr que se
cumplan estas condiciones. El clásico círculo PDCA (planificar, hacer, chequear y
actuar) plantea una situación dinámica respecto a la evaluación y la acción ligadas
a la planificación que sería aplicable a los servicios asistenciales de atención pri-
maria. La trilogía de Juran que refiere la planificación, control y mejora de la cali-
dad de los servicios se apoya en estos procesos de evaluación y cambio.
3
En un siguiente escalón no se pretende controlar o asegurar, sino que se busca
un servicio cada vez mejor: se busca la excelencia del servicio y para ello es toda
la organización la que se implica a través de un sistema de producción y trabajo que
es capaz de, basándose en la autoevaluación, conseguir cada vez más unas cotas
cada vez mayores de calidad. Esta situación de búsqueda de la excelencia de la
calidad de los servicios se consigue mediante los sistemas de gestión de la calidad.
Los sistemas de gestión de la calidad implican a toda la organización y, de
acuerdo con los principios de la calidad total, desarrollan los métodos de mejora
continua de la calidad que son formas de trabajó perfectamente aplicables al mode-
lo de atención primaria.
La mejora de la calidad asistencial es y debe entenderse así como una de las
actividades comunes al trabajo de los profesionales de Atención Primaria y su apli-
cación en el manejo de las patologías prevalentes proporcionará resultados cuanti-
tativamente relevantes en el cómputo final del trabajo en atención primaria. El paso
de la teoría a la práctica y de los diferentes aspectos conceptuales y metodológicos
a acciones concretas en el trabajo cotidiano en atención primaria es la clave para
la mejora.
El desarrollo e implantación de un programa de garantía de calidad es el marco
idóneo para la introducción de mejoras, pero no es la única oportunidad de hacer-
lo. Hay que insistir en que la preocupación y el interés por hacer mejor las cosas es
el principal motor de toda iniciativa que pretenda elevar la calidad de un servicio y
esto no se puede imponer. Por este motivo, cualquier ocasión, como la que se cita
en el ejemplo del principio, se puede aprovechar para poner en marcha actividades
encaminadas a incrementar la calidad de los servicios que se prestan. No se trata
de poner en cuestión la calidad de nuestro trabajo ni importa lo bien que conside-
remos que lo estamos realizando o lo satisfechos que estemos con sus resultados,
siempre existe la posibilidad de hacerlo un poco mejor y esta perspectiva es la que
hay que estimular y aprovechar. El apoyo que obtengamos del equipo directivo
puede ser importante, pero no siempre es una condición indispensable. La motiva-
ción y la colaboración que seamos capaces de conseguir en nuestro equipo cons-
tituyen un activo mucho más valioso para garantizar el éxito en cualquier proyecto
de mejora, sobre todo si se apoya en la utilización de una metodología apropiada,
abordando los planteamientos de forma sistemática y organizada y aprovechando
las diversas técnicas existentes para identificar y detectar oportunidades de mejo-
ra, establecer prioridades, analizar y estandarizar los procesos, indagar sobre sus
causas, implementar soluciones y evaluar el impacto de éstas y la medida en la que
han producido el efecto deseado. Con esta finalidad se propone un método genéri-
co basado en etapas sucesivas repetidas de forma cíclica que se esquematiza en
el Cuadro 1: Esquema de la metodología propuesta.
Dicho método es una adaptación más del conocido ciclo FOCUS/PDCA de la
mejora continua de calidad cuyos puntos esenciales se recogen en la Tabla 1.
4
Tabla 1: Ciclo FOCUS / PDCA.
La secuencia de pasos, tal y como se propone, se podría estructurar en dos
grandes fases:
1. Rediseñar el proceso. Abarcaría los pasos 1 a 3 y buscaría comprender el
proceso en profundidad, para rediseñarlo estandarizándolo y optimizándolo.
2. Monitorizar el proceso. Incluiría el resto de pasos y constituye un proceso
cíclico y continuo cuya finalidad es garantizar que la variabilidad está controlada y
se mantiene en los límites prefijados, que pueden hacerse cada vez más exigentes,
y que las mejoras introducidas están resultando efectivas.
Este esquema metodológico es aplicable tanto desde un planteamiento radical,
en el caso de que se plantease la reingeniería o el rediseño completo de un proce-
so, como desde una perspectiva más gradual a través de mejoras menos ambicio-
sas y más fáciles de implementar que se irían consolidando de forma progresiva
después de comprobar su efectividad e impacto. En la primera circunstancia, lo nor-
mal sería recorrer los tres primeros pasos una sola vez y repetir de forma continua
solo el bucle de la segunda parte. En el segundo caso, se puede volver a recorrer el
ciclo largo siempre que se pretenda introducir cambios sustanciales en el proceso.
Por ejemplo, en relación con el problema citado al principio podemos plantear-
nos el rediseño del proceso completo, para lo cual deberíamos incluir en el equipo
a representantes de todos los profesionales que intervienen en cualquiera de las
etapas: facultativos, administrativos, auxiliares, enfermeras, mensajeros, personal
de laboratorio, etc. Una vez formado el equipo, deberíamos analizar el proceso en
profundidad para comprenderlo y plantear un diseño óptimo, elaborando el flujo-
grama correspondiente. Posteriormente se planificaría la monitorización del proce-
so determinando las características de calidad del proceso que nos interesa seguir
y las variables clave para su representación. Para ello, habría que determinar los
datos necesarios y la forma de recogerlos. Probablemente algunos de ellos se
podrían obtener de forma directa a partir de los registros administrativos. En otros
será necesario diseñar un mecanismo adicional de recogida de datos, bien incor-
5
porándola al sistema de información o bien planificando su obtención mediante un
muestreo cuyo diseño habría que planificar cuidadosamente. A partir de aquí, se
trataría de realizar un seguimiento continuo del proceso para verificar que se man-
tiene en estándares de calidad adecuados y que las fluctuaciones que pueden darse
se encuentran dentro de unos márgenes razonables. Esta monitorización podría
poner de manifiesto, en ocasiones, la existencia de variaciones inadmisibles que
nos alertarían sobre la posibilidad de que alguna causa extraordinaria podría estar
distorsionando el proceso (por ejemplo: periodos de vacaciones, bajas laborales,
relajación de las normas pactadas, etc.). En ese caso, habría que indagar sobre ella
y eliminarla o plantear soluciones que evitaran su impacto. Al continuar con la moni-
torización podríamos verificar la efectividad de las medidas adoptadas, incorporán-
dolas al proceso si se confirmase ésta. Este ciclo se mantendría permanentemente
para garantizar que el proceso se mantiene en los estándares deseados.
Otra posibilidad sería desestimar inicialmente un cambio global del proceso,
introduciendo alguna mejora que afectase a un aspecto específico del mismo cuyo
control no caiga fuera de nuestro ámbito: acortar tiempos en alguna de las etapas,
disminuir el nivel de extravíos en las transiciones, etc. Para ello podríamos formar
un equipo limitado a las personas que intervienen en la fase sobre la que se pre-
tende actuar, analizar esta etapa, en el contexto del proceso completo, y proponer
actuaciones para mejorar el indicador o indicadores seleccionados. Desde aquí,
seguiríamos un esquema similar al descrito en el párrafo anterior en lo que se refie-
re a recogida de datos, monitorización del proceso, evaluación de las actuaciones e
incorporación definitiva al proceso. Una vez consolidada esta mejora podríamos
abordar otro aspecto relacionado con la calidad, y así sucesivamente.
Al margen de la secuencia y contenido de las etapas propuestas, cualquier
acción que pretenda producir una mejora de la calidad asistencial debería funda-
mentarse en los siguientes principios:
• Perspectiva centrada en los USUARIOS, considerando tanto los usuarios o
clientes externos como internos.
• Orientado a los PROCESOS. La mala calidad es, casi siempre, consecuencia de
procesos deficientes. Es difícil mejorar la calidad sin analizar y comprender los pro-
cesos involucrados, modificándolos de forma adecuada. Se debe evitar el centrar
los planteamientos de mejora sobre aspectos estructurales que, en la mayor parte
de los casos, no dependen del equipo: necesitamos más personal, más aparatos, un
nuevo local, etc. La racionalización y estandarización de los procesos casi siempre
está al alcance de los profesionales y depende solo de su voluntad de mejorar.
• Basado en DATOS. La detección de problemas, la identificación de sus princi-
pales causas, la medida del impacto de las soluciones implementadas y, en suma,
la monitorización de la calidad deben basarse en información objetiva.
• Basado en la participación y el TRABAJO EN EQUIPO. Las personas involucra-
das en un proceso son las que mejor lo conocen y, por tanto, las que más pueden
6
ayudar a mejorarlo. Además, su participación en cualquier proyecto de mejora que
afecte a ese proceso facilita la aceptación de las actuaciones propuestas.
Cuadro 1: Esquema de la metodología propuesta
1. Seleccionar oportunidades de mejora.
A pesar de que la mayoría de los profesionales coinciden en que los problemas
o aspectos susceptibles de mejora nunca faltan y, en ocasiones, constituyen una
lista interminable, no siempre es fácil decidir por donde empezar. Esta primera
7
etapa nos orienta en la detección y selección de oportunidades de mejora a través
de su identificación y priorización.
1.1. Identificar oportunidades de mejora.
Podemos obtener información que nos oriente sobre los aspectos mejorables de
los servicios que se prestan a partir de algunas de las siguientes fuentes:
Análisis de la actividad del centro.
• Estadísticas e indicadores de actividad.
• Indicadores clínicos. Revisiones de historias clínicas.
• Informes y estudios específicos.
En el análisis de los datos obtenidos puede utilizarse alguna de estas técnicas:
• Diagrama de Pareto.
• Histograma.
Ejemplos.
Se puede estudiar la distribución de la demanda según diferentes variables:
edad, sexo, zona geográfica, características socioculturales, patología, tipos de con-
sulta (urgente, programada, a domicilio, etc). El análisis de esta información puede
poner de manifiesto, por ejemplo, desigualdades en la accesibilidad, tasas de fre-
cuentación superiores o inferiores a las esperadas en función de alguna de las
variables consideradas (Vg. exceso de consultas urgentes en detrimento de las pro-
gramadas), índices de cobertura insuficientes (Vg.. diabéticos, hipertensos, etc.).
También se puede examinar otros indicadores como derivaciones al especialis-
ta, petición de pruebas diagnósticas o prescripción farmacéutica, a partir de los
cuales se puede detectar, por ejemplo, políticas erróneas de utilización de determi-
nados grupos terapéuticos (antibióticos, antiulcerosos, etc.) que a su vez pueden
tener una distribución desigual entre los diversos facultativos del centro, eviden-
ciando la ausencia de criterios de actuación comunes.
La revisión de historias clínicas es útil para poner de manifiesto deficiencias en
su cumplimentación, pero también sirve para obtener información detallada sobre
aspectos relacionados con procesos específicos.
Información procedente del personal del centro.
Las siguientes técnicas pueden ser útiles para estimular la recogida de las
inquietudes y propuestas del personal:
• Observaciones informales o formales mediante listas de control.
• “Brainstorming”.
• Análisis de afinidad.
• Comunicación personal de problemas (“problem report”)
• Grupo nominal.
• Delphi.
8
Ejemplos.
La opinión de los profesionales es fundamental para detectar aspectos proble-
máticos de la asistencia y oportunidades de mejora. Una observación anecdótica
puede ser suficiente para alertar sobre un posible déficit de calidad (en el caso pro-
puesto al principio del tema, la preocupación por la demora en la recepción de prue-
bas surge de una observación casual). Otras veces puede ser necesario establecer
sistemas de registro a través de hojas de control o consultar directamente a los pro-
fesionales mediante cualquiera de las técnicas propuestas: “brainstorming”, “pro-
blem report”, grupo nominal. Las reuniones del equipo pueden ser un marco idóneo
para estos planteamientos. Un Delphi parece excesivo como sistema de detección
de oportunidades de mejora en el centro de salud, pero puede ser útil desde una
perspectiva multicéntrica.
Información procedente de los usuarios.
La opinión de los usuarios puede recogerse mediante dos enfoques diferentes:
desde una perspectiva descriptiva, basada en la recopilación de datos objetivos y
con una orientación cuantitativa, para comprender la distribución de los posibles
problemas y situaciones; o bien desde un planteamiento más comprensivo, con una
orientación más subjetiva, teniendo en cuenta los discursos y los sentimientos de
las personas mediante métodos cualitativos.
Algunas de las técnicas que pueden proporcionar ayuda en este sentido son las
siguientes:
• Análisis de quejas y reclamaciones.
• Encuestas de satisfacción.
• Grupo focal.
• Ventanilla para el cliente.
• Entrevistas individuales en profundidad.
• Conversaciones informales.
Ejemplos.
El análisis de las quejas y reclamaciones de los usuarios es una fuente de infor-
mación de fácil acceso y de obligado análisis antes de plantearse cualquier otro sis-
tema de recogida de la opinión de los pacientes. Los propios comentarios u
observaciones realizadas por los pacientes de modo informal pueden ser muy valio-
sos para detectar problemas. Las encuestas de satisfacción son más costosas de
administrar y requieren un buen conocimiento de las diversas herramientas que han
sido validadas en el ámbito de los servicios sanitarios. El diseño de encuestas de
satisfacción “ad hoc” requiere una excelente formación metodológica y debe medi-
tarse para no caer en el error de usar instrumentos carentes de validez y/o fiabili-
dad. Puede ser más asequible organizar un grupo focal o utilizar técnicas como la
ventanilla para el cliente o las entrevistas en profundidad. En todos estos casos es
9
fundamental la selección cuidadosa de los pacientes y el manejo adecuado de la
metodología.
Ejercicio.
¿Qué fuentes de información se podrían consultar para comprender la dimen-
sión del problema planteado en el caso propuesto? Seleccionar algunas de las téc-
nicas más apropiadas para obtener dicha información explicando, con cierto detalle,
cómo podrían aplicarse.
Posibles soluciones:
Podrían hacerse algunas reflexiones como estas:
Los métodos basados en la obtención de información de los profesionales son
los que más ponen en evidencia este tipo de problemas, ya que ellos constituyen
los clientes internos del proceso considerado y, por tanto, son ellos los que sufren
directamente las consecuencias de los retrasos y/o pérdidas de los resultados,
tanto por dificultar el diagnóstico y seguimiento de los pacientes como por la utili-
zación de tiempo añadido para “localizar” o “solicitar de nuevo copia” de las analí-
ticas no encontradas. En este caso, la propuesta surgiría de una observación
individual, pero sería necesario profundizar en el problema y sus causas mediante
otras técnicas. El “brainstorming” seguido del análisis de afinidad podría facilitar el
enunciado de las situaciones y sus causas. También podría ser útil a la hora de for-
mular propuestas de actuación. Con la misma finalidad se podría utilizar la técnica
del grupo nominal.
Un Delphi no parece apropiado por su complejidad, salvo que se plantease la
posibilidad de abordar el problema como una situación común a los centros que
dependen del mismo laboratorio de referencia y se quisiera contar con la aporta-
ción de representantes de todos ellos.
El problema podría haberse planteado también por otros procedimientos: “pro-
blem report”, consecuencia de un estudio específico sobre tiempos de respuesta
del laboratorio, consecuencia la revisión de historias clínicas o del análisis de los
registros de actividad (esto último solo en el caso de que esta información se regis-
trase, como puede suceder en algunos centros con la consulta informatizada).
Es posible que la queja o reclamación de uno o más usuarios, obligados a repe-
tirse la extracción por el extravío del resultado anterior, hubiera puesto de mani-
fiesto este problema, pero es difícil pensar igual de una encuesta de satisfacción ya
que, lo más probable, es que los pacientes no detecten directamente este tipo de
problemas, con lo que su frecuencia relativa en una encuesta sería bastante baja.
1.2. Determinar la prioridad.
La mayor parte de las técnicas sugeridas en el apartado anterior para la detec-
ción de oportunidades de mejora acabarán generando una lista más o menos larga
de propuestas, entre las que habrá que determinar por cual empezar. La necesidad
de establecer cuales son las acciones prioritarias está justificada por la disponibili-
10
dad, siempre limitada, de tiempo y recursos para abordar en profundidad las accio-
nes de mejora y por la necesidad de asegurarse el éxito y el mayor impacto posible
en las actuaciones emprendidas. Esto último puede llevarnos a incluir en la valora-
ción de las diversas opciones no solo su importancia relativa sino también otros
aspectos como factibilidad, visibilidad de cara a los usuarios, etc.
En cualquier caso, lo más indicado es hacer uso de alguna de las siguientes téc-
nicas para establecer prioridades:
• Diagrama de Pareto
• Votación.
• Matrices de priorización.
Ejemplos.
Las técnicas de priorización se pueden utilizar tanto para seleccionar qué pro-
blema o mejora abordar como para decidirse por la solución a implementar. En el
caso propuesto, se trata de un único problema, por lo que no es necesario elegir
entre una lista de ellos. Si, al mismo tiempo que se plantea este problema en la reu-
nión del equipo surgiesen otros, bien de forma espontánea o como consecuencia de
una búsqueda específica mediante cualquiera de las técnicas del apartado anterior,
se podría utilizar la votación o una matriz de priorización para elegir el problema. Si
se dispone de datos, el diagrama de Pareto es muy útil, ya que nos dice cuales son
los problemas de más impacto. Por ejemplo, podemos realizar un gráfico de Pareto
con el número de reclamaciones según sus causas para detectar cuales son los
principales problemas que perciben los pacientes en relación con el centro. De la
misma manera podemos representar los resultados de una encuesta valorando el
peso específico de las diferentes contestaciones. La representación gráfica del per-
fil de gasto farmacéutico del centro también nos puede servir de orientación para
seleccionar un grupo terapéutico sobre cuya prescripción establecer propuestas de
mejora.
Ejercicio.
Un “brainstorming” realizado entre los miembros del equipo ha producido la
siguiente lista de posibles causas de los retrasos y extravíos de los resultados de
las analíticas del centro:
1. Etiquetas defectuosas.
2. Fallos del lector de código de barras.
3. Uso, en admisión, de hojas de recogida manuales.
4. Carteras para la distribución de resultados a los médicos no diferenciadas.
5. Falta de etiquetas en algunos casos.
6. Posibles errores del programa informático.
7. Utilización del paciente como mensajero al mostrador de admisión.
8. Fallo en la trascripción del nombre y/o lista en admisión
11
8. Error en la distribución de etiquetas.
9. Fallo en el registro informático de los datos del paciente.
10. Fallo en el registro informático de los datos de la prueba.
11. Equivocaciones al etiquetar tubos y/o muestras
12. Conocimiento deficiente del manejo del programa de recogida de datos.
13. Falta de orden en el laboratorio.
14. Personal escaso para el elevado número de extracciones
15. Deficiente formación del personal nuevo en el proceso.
16. Problemas con los horarios de los mensajeros.
17. Rutas demasiado largas para los mensajeros.
¿Qué técnicas se podrían utilizar para determinar las causas que deberían abor-
dase inicialmente?
Posibles soluciones:
La utilización de un diagrama de Pareto está condicionada a la disponibilidad de
datos que nos permitan relacionar las causas propuestas con los retrasos o extra-
víos, lo cual parece difícil. Más útil sería recurrir a la votación, en cualquiera de sus
diferentes versiones, o a una matriz de prioridades. En este último caso se podrían
utilizar criterios como:
• Coste. Se puede utilizar par filtrar de forma previa las opciones, eliminando
directamente aquellas que impliquen un incremento de costes no asumible (por
ejemplo la número 15 implicaría que, a menos que se pueda reorganizar el perso-
nal en el horario de extracciones, habría que contratar más personal). También se
puede utilizar para diferenciar entre opciones que suponen solamente cambios
organizativos, sin coste alguno, y opciones que conllevan alguna inversión, estable-
ciendo incluso más de un nivel en este último caso.
• Factibilidad e independencia externa: Se puede valorar la capacidad para
implementar la solución sin necesidad de involucrar a unidades ajenas sobre las
que no tengamos posibilidad de actuar.
• Apoyo de la administración. Por ejemplo, si hay que modificar la aplicación
informática y ésta es una aplicación corporativa, ¿estará dispuesta la administra-
ción a hacerse eco de nuestras peticiones?.
• Impacto sobre otras actividades. Por ejemplo, la disminución de errores en la
grabación de los datos del paciente tiene efectos positivos en otras actividades en
las que se utiliza la misma base de datos.
En cuanto a la forma de obtener la puntuación de cada opción, podría ser mul-
tiplicando los valores obtenidos en cada uno de los criterios, de forma que las opcio-
nes que puntúan cero en alguno de los criterios queden excluidas.
12
2. Organizar un equipo.
La elección del equipo que debe participar en la implementación de las mejoras
es un factor crítico para el éxito de estas. Las principales ventajas que se derivan
del trabajo en equipo son:
• Conocimiento más completo del proceso, al estar enriquecido con diferentes
perspectivas y aportaciones..
• Enfoque más positivo donde no se buscan culpables sino soluciones.
• Mayor diversidad de ideas y soluciones para resolver los problemas plantea-
dos.
• Mayor aceptación de las soluciones y, por tanto, un índice de implementación
más alto.
2.1. Selección del equipo.
Para ello es necesario plantearse las siguientes cuestiones:
• ¿Quién es el propietario del proceso? (¿Quién toma decisiones en relación con
el proceso? ¿quién tiene autoridad sobre el mismo?)
• ¿Quién trabaja dentro del proceso que tiene el problema?
• ¿Quién se ve afectado por el proceso o el problema?
• ¿Quién tiene la experiencia y los conocimientos técnicos para ayudar a enten-
der el proceso y el problema?
Una técnica valiosa para ayudar a responder las tres primeras cuestiones es el
diagrama de flujo de ejecución.
2.2. Organización eficaz del trabajo en equipo.
La organización adecuada del trabajo en equipo mejora su rendimiento. Para ello
es conveniente establecer unas reglas claras y explícitas que determinen las fun-
ciones y responsabilidades de cada miembro del equipo, así como sus procedi-
mientos de trabajo. La siguiente secuencia puede ayudar a organizar de forma
eficaz el trabajo del equipo:
1. Decidir las funciones y responsabilidades de cada uno: jefe o coordinador del
grupo, secretario, etc.
2. Determinar la forma en que se tomarán las decisiones: consenso, voto mayo-
ritario, etc.
3. Fijar las normas básicas para las reuniones: honestidad, no interrumpir, etc.
4. Decidir la frecuencia y la duración de las reuniones del equipo.
5. Preparar los temas de las reuniones (tareas a llevar a cabo, temas a cubrir y
metodología) y cumplirlos.
6. Decidir la forma en que se documentarán los logros del equipo.
13
Ejercicio.
¿Qué personas podrían componer el equipo que se encargase de abordar el pro-
blema de los retrasos y extravío de analíticas?
Posibles soluciones:
Obtener la lista de personas que responda a las cuestiones enunciadas ante-
riormente:
• ¿Quién trabaja dentro del proceso?: Auxiliares administrativos, enfermeros,
mensajeros, personal de laboratorio.
• ¿Quién se ve afectado por el proceso o el problema?: De forma directa los
facultativos que solicitan las analíticas (cliente interno). La afectación del paciente,
aunque es la fundamental (cualquier proceso relacionado con la asistencia sanita-
ria siempre acabará repercutiendo en el paciente) se produce de forma indirecta,
por lo que no parece justificar su inclusión en este equipo.
• ¿Quién tiene la experiencia y los conocimientos técnicos para ayudar a enten-
der el proceso y el problema? En este caso, es probable que con las personas que
hemos mencionado y que son las que intervienen en el proceso, este aspecto quede
suficientemente cubierto sin necesidad de recurrir a expertos o consultores exter-
nos. En otras cuestiones más técnicas puede ser necesario recurrir a especialistas
que puedan complementar los conocimientos del equipo. También puede ser opor-
tuno incluir en el equipo a personas que tengan experiencia en la solución del tipo
de problemas al que nos enfrentamos. Por ejemplo, alguna persona de otro centro
que tenga bien resuelto este proceso o que abordase satisfactoriamente el proble-
ma en otra ocasión.
3. Analizar y clarificar el proceso.
Uno de los pilares fundamentales del método propuesto es la concentración en
los procesos como elementos que permiten a la organización prestar servicios y
alcanzar sus objetivos de forma eficiente a través del perfecto ensamblaje y con-
catenación de las actividades y de la coordinación de las personas involucradas.
Para que esto se consiga, evitando y corrigiendo problemas de descoordinación,
duplicidades y esperas innecesarias o cualquier otro tipo de ineficiencias, es nece-
saria la comprensión de los procesos a través de su análisis metódico y detallado.
Esto requiere, además de la adecuada selección del equipo, conforme a las pautas
del apartado anterior, la utilización de herramientas apropiadas como las que se
citan en los apartados siguientes entre las que destaca el Diagrama de flujo o flu-
jograma. Con él se facilita la elaboración del mapa del proceso, su estandarización
y su rediseño para la mejora.
14
3.1. Analizar y comprender el proceso.
Después de haber seleccionado el proceso que queremos mejorar y el equipo
que se encargará de hacerlo es necesario analizarlo para comprenderlo en profun-
didad, apoyándose en los datos e información disponibles. Para ello podemos utili-
zar alguna de las siguientes técnicas:
• Diagramas de flujo o flujogramas del proceso.
• Histograma.
• Gráficos de dispersión.
• Análisis de causa y efecto (Ishikawa).
• Gráficos de ejecución.
Ejemplos.
Un histograma podría ayudar a comprender mejor la dinámica del proceso. Así,
un histograma en el que se distribuyera la frecuencia de resultados según su tiem-
po de recepción, como el que se muestra en el Gráfico 1, pondría de manifiesto la
gravedad del problema (el número de resultados que tardan más de un mes es muy
elevado, resultando una gráfica truncada a la derecha). Una distribución bimodal
como la del Gráfico 2 indicaría que ,probablemente, coexisten dos procesos dife-
rentes, o lo que es lo mismo: hay dos formas diferentes de tramitar las analíticas,
cada una con distintos tiempos.
Gráfico 1
15
Gráfico 2
El análisis de afinidad realizado sobre el resultado del “brainstorming” podría
servir para organizar las causas en categorías y representarlas mediante un dia-
grama en espina de pescado como el del Gráfico 3
Gráfico 3
16
Ejercicios.
3.2. Estandarizar el proceso.
Antes de plantear soluciones conviene realizar una revisión crítica del proceso,
descartando la coexistencia de procesos diversos o de maneras diferentes de hacer
lo mismo. Por ejemplo, en muchos casos la forma de hacer las cosas varía depen-
diendo del turno, de la urgencia o incluso de la persona. En otros casos se trata de
más de un problema y por eso están involucrados procesos diferentes. Por ejemplo,
en el caso propuesto, es posible que la demora en la recepción de resultados sea
algo diferente al extravío o que se produzca de forma distinta según el día de la
semana, la hora, el tipo de análisis o alguna otra variable del proceso.
Nuevamente la herramienta básica para esta etapa es el diagrama de flujo.
Ejemplos
A continuación se muestran flujogramas de primer (Gráfico 4), segundo (Gráfico
5) y tercer nivel (Gráfico 6) para el proceso que va desde la solicitud a hasta la
recepción de una prueba:
Gráfico 4
17
Gráfico 5
18
Gráfico 6
Ejercicios.
Discutir y comentar los diagramas de segundo y tercer nivel anteriores.
Posibles soluciones.
En el diagrama de segundo nivel quedan varios puntos oscuros, algunos de los
cuales se refieren a una parte esencial del proceso: ¿Qué pasa con los pacientes
que acuden un día diferente y a los que, por diversos motivos, se les acaba toman-
do la muestra? ¿Qué sucede en el laboratorio? El diagrama debería ampliarse para
detallar estos subprocesos ya que es en ellos donde, probablemente, se producen
buena parte de los retrasos o extravíos. Respecto a la primera de las cuestiones, es
posible que para responderla fuera necesario replantearse esa parte del diagrama
e incluso recabar alguna información adicional.
La segunda cuestión pone de manifiesto la necesidad de contar con el apoyo del
personal de laboratorio para abordar soluciones definitivas. Solo si esto no fuera
posible tendría sentido dejar en el flujograma el subproceso correspondiente sin
explotar para concentrarse en aquellos aspectos que sí podemos modificar.
El análisis del flujograma revela la continua utilización de sistemas manuales en
operaciones que deberían estar automatizadas. En general, la mayor parte del pro-
ceso debería estar gestionado por un sistema informático, puesto que, si exceptua-
mos el paso en el que se realiza la toma de muestra, todas las operaciones se
19
limitan a un mero registro o trasiego de información. La utilización de un sistema
informatizado, sobre todo si este es compatible y está comunicado con el del labo-
ratorio es la solución idónea que ahorra trámites y permite conocer en todo momen-
to la situación en la que se encuentra el análisis. Además, al trabajar sobre un
sistema de información único facilitaría la gestión de los pacientes que acuden en
fechas diferentes a las que tenían.
4. Recoger y representar los datos.
Este paso y los que le suceden están destinados a lo que se ha denominado en
la introducción monitorización del proceso. Con ella se pretende recoger informa-
ción que posibilite tanto evaluar el impacto de las mejoras introducidas como cono-
cer las características claves del proceso que permitan plantear nuevos objetivos
del mejora. La monitorización debe tener un carácter permanente, aunque no nece-
sariamente continuo, o repetirse con suficiente regularidad para garantizar que el
proceso se mantiene dentro de los parámetros deseados. En caso contrario, los
logros conseguidos pueden ir desvaneciéndose con el tiempo.
En ocasiones, puede ser posible obtener todos los datos necesarios para moni-
torizar el proceso a partir de registros clínico-administrativos preexistentes. En tal
caso, no es necesario planificar la recogida de datos aunque sí el análisis, inclu-
yendo aspectos como: definición operativa de la característica de calidad que se
desea monitorizar, definición precisa de cada indicador (numerador y denominador),
bases para su obtención, filtros o criterios de elegibilidad de los registros, requisi-
tos de calidad, etc. Por ejemplo, si estamos interesados en la accesibilidad de las
consultas, podemos querer medir la demora media o cualquier otro estadístico que
pueda obtenerse a partir de la variable demora: probablemente algún percentil
(tiempo que, como mínimo, espera un determinado porcentaje de pacientes) o la
proporción de pacientes que son atendidos con más de dos días de demora. Para
ello contamos con las bases de datos de citación de pacientes, pero es necesario
definir con precisión aspectos como:
• ¿Qué se entiende por demora? Por ejemplo: tiempo que transcurre desde que
se solicita la cita hasta que es atendido el paciente.
• ¿En que unidades se medirá? Lo más inmediato y fácil es calcular la diferen-
cia entre las dos fechas, pero la unidad elegida condiciona el resultado de esta ope-
ración. Lo más lógico sería medirla en días, para lo cual habría que especificar un
criterio claro considerando aspectos como: las citas dadas por la tarde para la
mañana del día siguiente deberían contar como cero días de demora, etc.
• ¿Qué tipos de cita deben considerarse? Parece claro ni las consultas urgentes
ni las programadas deberían tenerse en cuenta.
20
• ¿Qué registros deberían excluirse? Por ejemplo, registros que no tengan espe-
cificado el tipo de cita o la hora, registros con fechas probablemente erróneas:
aquellos en los que la demora excede de un valor razonable o en los que la fecha
de cita es posterior a la de visita, etc.
Si no es posible monitorizar el proceso a partir de los registros existentes, será
necesario diseñar un sistema de recogida de datos específico. El advenimiento de
la informática ha puesto al alcance de todos potentes herramientas para el trata-
miento de datos que simplifican incluso la realización de complicados cálculos
estadísticos. Esto puede hacernos caer en la tentación de lanzarnos a recoger una
ambiciosa cantidad de datos sin realizar una cuidadosa planificación previa. Las
consecuencias de esta actitud serán, muy probablemente, la recogida de datos
innecesarios, con el consiguiente desperdicio de tiempo y recursos, o la recogida de
datos incompletos o mal definidos (deficiente definición de las variables, mala o
nula codificación, etc.). Vale la pena, por tanto, dedicar algo de tiempo a planificar
la recogida de datos intentando, al menos, dar respuesta a las siguientes cuestio-
nes:
Finalidad de la recogida de datos.
En nuestro caso, la necesidad de recoger datos viene marcada por la de moni-
torizar el proceso para comprender y controlar su variación o para observar el efec-
to de las modificaciones realizadas en el mismo. A pesar de que esta cuestión
pueda parecer obvia, antes de organizar la recogida de datos siempre es recomen-
dable detenerse a considerarla con un poco de detalle. El conocer para qué quere-
mos los datos nos ayudará a decidir qué datos necesitamos e incluso si realmente
es necesario recogerlos. Por ejemplo, en un proceso de gestión de reclamaciones
cuyas respuestas se remiten por correo a los pacientes, solo nos interesará regis-
trar el tiempo que tardamos en enviar la respuesta, independientemente de cual sea
el tiempo total que tarda en llegar al paciente, ya que hay una parte de éste que es
exclusivamente imputable a correos y no tenemos capacidad para influir sobre él.
Otros posibles usos de la recogida de datos pueden ser el proporcionar un punto
de referencia común para establecer comparaciones o el disponer de una base
más precisa para poder realizar predicciones sobre la evolución futura del proceso.
Definición operativa de las variables
Una vez convencidos de la necesidad de recoger datos es necesario determinar
cuales son los datos que queremos recoger. Es decir qué característica clave de
calidad es la que queremos monitorizar. Es conveniente dar una definición precisa
y operativa sobre la misma que se base en el consenso del equipo. Este paso es
necesario incluso aunque no necesitemos recoger los datos porque estén disponi-
bles en una base de datos clínico-administrativa y queda perfectamente ilustrado
con el ejemplo anterior referente a las demoras.
21
Frecuencia y duración.
La delimitación temporal de la recogida de datos (durante cuanto tiempo vamos
a recoger los datos) y la frecuencia o periodicidad con la que se recogerán es
importante tanto para la evaluación de los costes como para garantizar que los
datos son válidos para caracterizar el proceso analizado.
Técnicas de muestreo.
Otra cuestión a considerar es la posibilidad de recurrir a técnicas de muestreo
para optimizar la rentabilidad de la recogida de datos. En general, cuando se dis-
ponga de registros informatizados a los que se puede acceder en su totalidad, esta
consideración es innecesaria. Sin embargo, siempre que los datos se obtengan de
forma manual o requieran un esfuerzo individualizado de revisión o análisis (Vg..
revisión de historias clínicas, cumplimentación de una planilla, etc) un buen diseño
muestral puede reducir notablemente el trabajo sin que la fiabilidad de los resulta-
dos se resienta. En tal caso, lo más adecuado es recurrir al asesoramiento de un
especialista si no se domina a la perfección el tema. La existencia y disponibilidad
de aplicaciones de fácil manejo para el tratamiento estadístico de los datos puede
hacernos creer que se puede obtener información fiable de cualquier colección
extensa de datos. Sin embargo, dichas aplicaciones no nos pueden decir nada sobre
la posible la inadecuación del diseño muestral y esto puede invalidar los resultados.
Aunque en este esquema metodológico se propone el control estadístico de pro-
cesos como mecanismo fundamental para la monitorización de las características
de calidad seleccionadas, una alternativa menos costosa puede ser el muestreo de
aceptación de lotes (LQAS) y otros métodos de evaluación rápida basados en la dis-
tribución binomial. En particular, cuando estamos interesados en un indicador que
se expresa mediante una proporción este método nos ayuda a decidir si se cumple
o no el estándar prefijado, de una forma rápida y eficiente, utilizando un tamaño de
muestra relativamente pequeño (en torno a 30 unidades).
Procedimiento de recogida de los datos.
Hay que determinar quién y cómo se recogerán los datos. Los procedimientos
de recogida informatizados son más cómodos y fiables si están bien diseñados. La
recogida manual suele apoyarse en formularios, hojas de control o planillas que
también deben tener un estudiado diseño. Un aspecto importante es procurar que
la recogida de datos interfiera lo menos posible con la dinámica de la asistencia
sanitaria y no suponga una sobrecarga de trabajo para nadie.
5. Analizar la variabilidad de los datos.
Sea cual sea la característica de calidad elegida para su monitorización, siem-
pre existirá un mayor o menor grado de fluctuación o variación a lo largo del tiem-
po en los indicadores utilizados. Esta idea está tan firmemente asentada en
22
nosotros que, de no ser así, seguramente nos sorprenderíamos y pensaríamos que
algo está fallando en nuestro sistema de registro. La cuestión clave es ¿hasta que
punto la variación observada puede considerarse como inherente al proceso o como
consecuencia de causas ajenas al mismo que deberían ser controladas?. Esta cues-
tión introduce una diferencia esencial entre las denominadas por Deming “causas
comunes” y “causas especiales” de variación.
Las causas comunes de variación.
• Son inherentes al propio proceso. Para evitarlas o disminuir su impacto es
necesario modificar el proceso.
• Son aleatorias.
• No afectan a la estabilidad del proceso.
• No impiden realizar predicciones, dentro de unos límites.
• Por el contrario, las causas especiales o asignables de variación.
• Son debidas a factores ajenos al propio proceso.
• Afectan a la estabilidad del proceso.
• Hacen que el proceso sea impredecible.
En consecuencia, las causas especiales de variación deben ser identificadas y
eliminadas. El intento de mejorar procesos en los que existen causas especiales de
variación genera mayor variabilidad en el proceso y supone un desperdicio de
recursos, por lo que solo es apropiado plantear una mejora del proceso si hemos
eliminado todas las causas especiales de variación.
Las técnicas para comprender la variabilidad de los procesos son las del control
estadístico de procesos que podemos dividir en dos grandes grupos:
• Gráficos de ejecución.
• Gráficos de control.
6. Establecer actuaciones de mejora.
Comprender la naturaleza de la variabilidad del proceso es importante porque el
tipo de variación encontrada determina la estrategia de mejora apropiada. La Tabla
2 esquematiza las actuaciones correctas e incorrectas en relación con la variación
de los procesos, resaltando las consecuencias negativas de elegir la opción inco-
rrecta. Cuando detectamos la presencia de causas especiales de variación puede
darse dos situaciones:
• Si la presencia de una causa especial de variación produce un efecto negati-
vo entonces se debe eliminar la causa.
• Si produce un efecto positivo se debe intentar incorporarla al proceso están-
dar.
23
Tabla 2: Estrategia apropiada según el tipo de variación.
Si ignoramos la presencia de causas especiales de variación, corremos el ries-
go de intentar modificar un proceso que puede estar bien diseñado, con el consi-
guiente desperdicio de tiempo y recursos en un esfuerzo innecesario. Además, al no
eliminar las verdaderas causas de la variabilidad, el proceso seguirá descontrolado.
Pensando en el ejemplo de la pagina 4, podríamos encontrar, tal y como se refiere
en él, que se ha producido una pérdida de calidad evidenciada a través de los indi-
cadores de monitorización utilizados. Si no identificamos la presencia de causas
especiales de variación (vacaciones, bajas laborales, un problema en el laboratorio,
etc.) cuando realmente las hay, podemos pensar que el proceso está funcionando
mal porque no esta bien diseñado. Es probable que entonces nos planteásemos
repetir todo el ciclo de identificación de problemas y rediseño del proceso con lo
que, además de perder el tiempo, no solucionaríamos nada pudiendo incluso
empeorar el diseño inicial.
Si la causa especial de variación actúa favorablemente, mejorando la calidad del
proceso, su no identificación nos hace perder la posibilidad de incorporarla al
mismo consolidando la mejora.
Del mismo modo, el no comprender la variabilidad intrínseca del proceso, pen-
sando que cualquier variación es debida a la presencia de alguna causa especial,
nos puede hacer caer en el error de buscar el origen de cada una de las fluctua-
ciones normales, llegando incluso a alterar un proceso que está bajo control. La
actuación correcta, en el caso de las únicas causas de variación sean causas comu-
nes, es plantear nuevas mejoras en el proceso con el propósito de:
• Intentar reducir la variabilidad intrínseca.
24
• Intentar desplazar la media en el sentido apropiado: hacia abajo, si se trata de
un indicador negativo, o al alza si se trata de un indicador positivo.
Estas mejoras pueden lograrse identificando las variables del proceso que tie-
nen impacto sobre alguna característica clave de calidad y seleccionando una de
ellas como variable clave para la mejora con el fin de proponer alguna actuación o
modificación del proceso que pueda tener una incidencia favorable en el valor de
dicha variable. Por ejemplo, podemos pensar que una característica de calidad del
proceso de solicitud de analíticas es la ausencia de demoras en su recepción. La
demora depende del tiempo total que transcurre desde que se solicita hasta que es
recibida por el facultativo solicitante que a su vez se descompone en la suma de
diversos tiempos: tiempo hasta la realización de la extracción, tiempo hasta que
llega al laboratorio, tiempo de procesamiento, tiempo de retorno al centro, tiempo
de distribución a los facultativos, etc. Cada uno de estos tiempos es una variable del
proceso que tiene impacto sobre la característica de calidad seleccionada, que es
la demora. De todas ellas podemos seleccionar una sobre la que actuar en función
de diversos criterios o recurriendo a las técnicas de priorización. Podría ser, por
ejemplo, el tiempo que transcurre desde la solicitud del análisis hasta la toma de la
muestra. Una vez tomada esta decisión, habría que plantear mejoras que pudieran
acortar este tiempo, implementarlas y evaluarlas, consolidándolas si el impacto
fuera favorable o desechándolas en caso contrario.
Este esquema de trabajo se repetiría de forma cíclica, abordando diversas
características clave de calidad y, para cada una de ellas, las distintas variables
clave del proceso sobre las que se pueden ir efectuando diferentes actuaciones de
mejora tal y como muestra el Gráfico 7.
Gráfico 7
25
7. Evaluar el impacto de las actuaciones.
Aunque se puede realizar un contraste de hipótesis mediante la técnica esta-
dística apropiada, si se ha diseñado correctamente la monitorización del proceso y
se dispone de información previa que pueda servir como referencia, los propios grá-
ficos de control pueden ser útiles para comprobar el impacto que ha tenido la medi-
da adoptada sobre la variable clave monitorizada..
El Gráfico 8 muestra la evolución ideal de un proceso sobre el que se realizan
diversas mejoras. Inicialmente el proceso presenta una amplia variabilidad con un
valor medio elevado. El principal efecto de la primera medida, que es la estandari-
zación del proceso, es una importante reducción de esta variabilidad con una mejo-
ra del valor medio (se interpreta que es un valor que se desea reducir: tiempos,
tasas de demora, complicaciones, etc.). Después se inician una serie de mejoras de
forma cíclica, abordando cada vez una variable clave del proceso. En algunos casos,
el efecto más importante que se obtiene es una disminución del valor medio y en
otros una reducción de la variabilidad (por ejemplo, después de la primera mejora).
En otras ocasiones la monitorización del proceso pone de manifiesto la incidencia
de causas externas de variación, como en el punto señalado con la flecha al final
de la segunda mejora. En tal caso, se investiga y se elimina la causa y se continua
introduciendo mejoras de forma progresiva y monitorizando el proceso.
Gráfico 8
26
8. Consolidar o modificar las actuaciones.
Si el impacto de las actuaciones es el esperado se deben incorporar de forma
definitiva al proceso.
9. Anexo
BRAINSTORMING.
Concepto.
Es una forma de generar el mayor número posible de ideas relacionadas con
una cuestión en un período muy breve de tiempo aprovechando la energía del grupo
y potenciando la creatividad individual.
Se basa en la espontaneidad y en la propagación de las ideas a través de la
influencia que ejercen entre ellas. De esta manera se facilita la riqueza de pers-
pectivas y se ayuda a las personas a pensar con mayor amplitud.
Fue desarrollado por A. F. Osborne en los años 1930.
Cuándo se usa.
Es muy útil para:
• Identificar problemas.
• Seleccionar aspectos para mejorar.
• Establecer las posibles causas de un problema.
• Proponer soluciones a un problema.
Por sus características, es muy útil para vencer la oposición al cambio y gene-
rar propuestas creativas y novedosas. Sin embargo, no sirve para reemplazar a los
datos: las propuestas deben avalarse con información contrastada.
Reglas:
No detenerse a analizar las ideas durante la fase de generación de las mismas.
No juzgar ni criticar la idea de otra persona.
Se aceptan todas las ideas que tengan algún fundamento, procurando no ser
convencionales.
Aprovechar las ideas de otros para inspirarse en ellas.
Es importante generar la mayor cantidad de ideas posible.
27
Tipos.
Lluvia de ideas desestructurada:
Cada persona interviene presentando una idea a medida que se le ocurre, sin
seguir un orden prefijado.
Funciona bien si los participantes son extrovertidos y se sienten cómodos entre
ellos.
Lluvia de ideas estructurada:
Se establece un orden de intervención y cada una de las personas aporta una
idea por turno.
Es más conveniente que la anterior cuando la gente no se conoce entre sí y no
es tan extrovertida, así como cuando una persona o pequeño grupo de personas
monopoliza la generación de ideas: la exposición ordenada brinda a todos una
oportunidad para hablar.
Cómo se usa.
7. Escribir, en un lugar que todos puedan ver, la pregunta o la cuestión a
estudiar explicándola claramente y asegurándose de que todos la entienden correc-
tamente.
8. Dejar unos minutos para reflexionar antes de empezar a generar las ideas.
9. Pedir a los participantes que vayan aportando sus ideas, de forma estruc-
turada o no, y anotarlas todas sin discutirlas.
10. Cuando la generación de ideas se agote (entre 30 y 45 minutos) revisar-
las y analizarlas una a una. Clarificarlas o matizarlas, si en necesario, procurando
agrupar y combinar las ideas afines.
11. El producto final de un Brainstorming es una lista de ideas. Si la lista es
muy extensa, se puede reducir mediante técnicas sencillas de priorización como la
votación, aunque también se puede organizar mediante un análisis de afinidad o
establecer su ordenación o clasificación apoyándose en la recopilación de datos, la
votación, la creación de matrices de criterios o los gráficos de Pareto.
Consejos.
Se recomienda que el grupo no sea mayor de 10 personas.
La creatividad y originalidad es importante, pero cada idea tiene que tener algún
fundamento.
El análisis o la crítica de las ideas durante la lluvia de ideas prolonga la duración
del ejercicio y limita la generación de ideas creativas. El análisis de las ideas se
debe dejar siempre para el fina.
Si alguna persona o un grupo de personas domina el análisis, el líder tendrá que
cambiar el formato de la lluvia de ideas a uno más estructurado.
28
ANÁLISIS DE AFINIDAD.
Concepto.
Es una forma de reunir la información proporcionada por un grupo y organizar-
la en función de afinidades o relaciones naturales. Su principal característica es que
son las ideas las que determinan las categorías o los grupos, en vez de que grupos
preestablecidos determinen o limiten la generación de ideas.
Fomenta la creatividad y garantiza que no se queden ideas aisladas. Puesto que
se consideran las ideas de todos y es el equipo quien agrupa las ideas, es muy útil
cuando se persigue el consenso.
Fue desarrollado por Jiro Kawakita.
Cuándo se usa.
Para ayudar a un equipo a organizar muchas ideas en un tiempo mínimo.
Es muy útil para abordar problemas grandes o complejos y cuando se desea
obtener consenso.
Es recomendable para estructurar el resultado de una lluvia de ideas, por lo que
sirve para organizar ideas sobre problemas o áreas que pueden mejorarse, sobre
causas y soluciones alternativas, así como sobre la oposición al cambio.
29
Cómo se usa.
1. Generar ideas sobre el problema o cuestión a tratar mediante una lluvia de
ideas.
2. Anotar cada idea en un papel aparte (usar papelitos autoadhesivos o fichas).
3. Colocar las hojas de papel en cualquier orden de manera que todos las pue-
dan ver.
4. Pedir a los integrantes del equipo que clasifiquen las ideas escritas en los
papeles en grupos afines, cambiando los papeles de lugar pero sin analizarlas.
5. Después de un momento, los integrantes del equipo dejarán de mover pape-
les.
6. Asignar una etiqueta o categoría, que refleje su significado, a cada uno de los
grupos.
7. Pasar la información a una hoja de papel que tenga una línea alrededor de
varios grupos, como se indica en la figura.
Consejos.
La clasificación tiene que realizarse de forma ordenada y en silencio, en la medi-
da de lo posible.
Hablar de los ítems que aparecen en los papeles solamente si es necesario acla-
rarlos.
Si el grupo es grande, dividirlo en subgrupos de 3 ó 4 personas, de forma que
cada uno actúe a continuación del otro. Dejar que cada grupo continúe teniendo un
turno hasta que no queden papeles para clasificar y la organización de los grupos
de afinidad se estabilice.
No forzar ningún ítem en un grupo. Puede haber un solo ítem en un grupo, si
bien debe suceder lo menos posible.
Si algún papel sigue yendo de un grupo a otro, aclarar el significado o duplicar-
lo y colocarlo en ambos grupos.
Para elegir la etiqueta de cada grupo, revisar primero si alguno de los ítems
puede ser válido. Si ninguno capta bien la idea, crear otro nombre.
GRUPO NOMINAL
Concepto.
Es un método estructurado de recogida, evaluación y organización de la infor-
mación aportada por las personas participantes.
La opinión de las personas y la información que proporcionan se enriquece
cuando se contrasta y se comparte. Las ideas generadas por un grupo que se pone
en comunicación y evalúa las diferentes opciones son más ricas.
30
El método fue descrito por Delbecq y Van de Ven en 1971 aunque posterior-
mente se han presentado modificaciones como la de Williamson en el año 1978.
Cuándo se usa.
Para recoger y ordenar la información de diferentes personas que pueden coin-
cidir en el tiempo y en un lugar para desarrollar el método.
Para tomar decisiones consensuadas a partir del diálogo y la comunicación
entre los diferentes participantes
Se ha usado en el proceso de planificación de servicios y para los momentos en
que se ha querido tomar una decisión compartida con otras personas después de
tener en cuenta sus opiniones
Cómo se usa.
1. Igual que en la lluvia de ideas es el moderador o facilitador el que describe el
objetivo del grupo nominal y lo apunta de forma visible para todos los participantes
2. En una primera fase se produce la reflexión individual para la generación de
ideas. Cada participante anota en un listado individual las respuestas a la pregunta
planteada o las opiniones sobre el tema objeto del grupo nominal
3. Se enuncian por parte de cada uno de los participantes las diferentes aporta-
ciones que se recogen de la misma forma que este lo ha apuntado en una lista por
parte del moderador
4. Se realiza una discusión y aclaraciones de los enunciados planteados por
cada uno de los participantes, de los que toma nota el moderador escribiendo una
lista definitiva de los temas aportados
5. Se realiza una discusión de los temas tratados valorando su importancia y/o
pertinencia entre los diferentes participantes
6. Se realiza una votación entre los participantes para ordenar las diferentes
opciones planteadas
7. El moderador recoge una lista después de tener los temas ordenados por el
grupo
Consejos.
La moderación del grupo es importante para dar la posibilidad de expresarse a
todos los participantes
Hay que respetar la estructuración del método y los tiempos dedicados a cada
una de las fases para conseguir la efectividad del método
31
DELPHI
Método de grupo que utiliza la opinión de personas que están situados en dife-
rentes lugares aprovechando la interacción y la elaboración de esta información por
parte del equipo o persona encargada de la investigación y desarrollo del método
Utiliza la información proporcionada por personas escogidas por su conoci-
miento y experiencia sobre u determinado tema , de manera que puede usarse con
los clientes externos o bien con los profesionales
Concepto.
Aprovecha la información de diferentes personas que una vez elaborada de
forma adecuada se devuelve para seguir discutiendo y trabajando sobre la misma ,
ordenando diferentes prioridades o tomando una elección determinada
Las preguntas se realizan por correo y a partir de las respuestas recibidas se
genera la información pertinente para la elaboración de nuevas preguntas y plane-
amientos
Cuándo se usa.
Cuando interese recabar información , aclarar puntos de vista o realizar una
ordenación de temas y prioridades a partir de la opinión de personas que están ubi-
cadas en diferentes localizaciones y a las que no es sencillo reunir en un momen-
to y punto concreto y en circunstancias en las que no se considera necesario la
interacción y discusión
Cómo se usa
1. Una vez se ha escogido el tema de la pregunta de investigación se elabora
cual es la forma más adecuada de realizar la o las preguntas de la primera fase del
estudio
2. Se remite la misma por correo a las personas seleccionadas para la realiza-
ción de la investigación planteando la solicitud de colaboración si no se ha realiza-
do previamente y explicando el método a seguir
3. Se remite sobre franqueado con la dirección escrita para que los participan-
tes les sea mas sencillo devolver la información y contestar a las cuestiones plan-
teadas
4. Los participantes remiten sus respuestas por correo según se ha indicado en
el punto anterior y las instrucciones remitidas
5. Se realiza el análisis de las respuestas con el que se elabora un segundo
cuestionario o pregunta a realizar
6. Se remite de nuevo a los participantes esperando contesten a ese nuevo plan-
teamiento solicitándoles que realizan una ordenación de los temas según los crite-
rios o fines del estudio
32
7. Puede concluirse el estudio con una segunda vuelta de información o bien
repetir el ciclo con una tercera fase si así se tiene por conveniente
8. El método se concluye cuando se ha llegado a un consenso o cuando se dis-
pone de la información considerada como suficiente
9. El equipo investigador realiza un informe después de analizar los resultados
obtenidos
Consejos.
Importancia de la selección de los participantes según la posible información
que pudieran aportar
Necesidad de que las preguntas se realicen con la máxima claridad para que
sean comprendidas por todos los participantes de forma adecuada
Facilitar los aspectos logísticos que ayuden al envío de las contestaciones para
evitar al máximo el número de abandonos
PROBLEM REPORT (comunicación personal de los profesionales)
Concepto
Consiste en que los profesionales que están relacionados de forma directa con
el proceso asistencial sean los que comuniquen de forma personal las situaciones
que consideran como problemas de calidad en el servicio o circunstancias suscep-
tibles de mejora
Cuando existe la predisposición de los profesionales hacia la mejora la mejor
forma de estimular el que participen en todas las fases del ciclo de mejora es que
sean los propios profesionales los que puedan realizar la detección de estas situa-
ciones que puedan ser mejorables
Cuándo se usa
Este método es susceptible de ser aplicado en cualquier situación en que se
cuente con la colaboración de los profesionales de cara ala detección de los posi-
bles problemas de calidad en los servicios.
Cualquier punto del centro de salud donde se desarrollen procesos sanitarios ,
bien de forma directa con el usuario o bien de apoyo, son lugares apropiados
Cómo se usa
1. La hoja de comunicación o “problem report” puede ser usada por cualquier
miembro del equipo de atención primaria
2. Los aspectos que deben figurar en esta hoja son la descripción del problema
en si mismo por parte del profesional , los profesionales que creen tienen que ver
con dicha situación y las posibles soluciones que apuntaría para el caso
33
3. No es necesario que se firme y que se identifique el profesional que rellena
la hoja , pero si que puede hacerlo si así lo desea
4. Se podría dejar en un buzón que este debidamente señalizado y accesible
5. Debe existir un circuito que sirva para recoger y recuperar las comunicacio-
nes realizadas por este método
6. Debe haber un responsable de recoger las hojas escritas y trasladarlas al
grupo de mejora que se ocupará de su valoración y análisis
Precauciones
Los profesionales tienden a detectar problemas relacionados con la organiza-
ción o con los recursos con diferentes dificultades para establecer las medidas
correctoras.
ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN.
Concepto.
Método descriptivo que recoge datos y percepciones de los usuarios sobre
determinados componentes de la calidad de los servicios realizados
Cuándo se usa.
Cuando se conocen los aspectos componentes de los temas y cuestiones a
investigar y se busca cuantificar y poder realizar un seguimiento y evolución de
determinados parámetros y situaciones en el tiempo.
Cuando interesa disponer de información sistematizada de respecto a la calidad
de los servicios recibidos y en la que se quiere valorar la evolución en el tiempo o
con la intervención con el fin de conseguir realizar una monitorización de los datos
Cómo se usa.
1.Hay que conocer en primer lugar cual es el objetivo y que es lo que se quiere
obtener a partir de la realización de la encuesta
2. Se puede utilizar un modelo de cuestionario que sea valido para nuestros
objetivos concretos y en nuestro entorno
3. En el caso de no disponer de un cuestionario validado para el entorno y situa-
ción que se plantea deberá diseñarse y validar el instrumento
4. Hay que decidir sobre que población se utilizara la herramienta
5. Hay que definir el tipo de lugar donde se realizar la encuesta
6. Hay que decidir la muestra escogida para realizar el cuestionario
7. Se decide la forma de administrar el cuestionario
8. Trabajo de campo para obtener la cumplimentación del cuestionario
34
9– Evaluación de los resultados recogidos
10. Interpretación de los resultados y análisis de las relaciones encontradas
11. Elaboración de informes
Consejos.
El tema que más se debe tener en cuenta es utilizar una herramienta que tenga
validez
Hay que pensar en la circunstancia de la fiabilidad o precisión del cuestionario
Hay que tener en cuenta la aceptabilidad del método por parte de los encuesta-
dos
Hay que entrenar a las personas que se encargaran en su caso de pasar el cues-
tionario
En ocasiones son necesarios medios económicos y recursos demasiado eleva-
dos
RECLAMACIONES DE LOS USUARIOS
Es uno de los métodos clásicos de recoger la insatisfacción y las quejas de los
usuarios con el que se pueden identificar problemas y posibles oportunidades de
mejora
Existe una creencia muy generalizada respecto al componente punitivo contra
los profesionales de las reclamaciones
Cuándo se usa.
Cuando el usuario se plantea poner una reclamación, generalmente ha ocurrido
que se ha rebasado un determinado nivel de enfado y de no tolerancia frente a la
prestación de un servicio que le hace dar ese paso. Este punto es totalmente varia-
ble e individualizado para cada usuario, aunque hay algunos puntos en común res-
pecto a cuales son los componentes y atributos de la calidad del servicio sobre la
que se hace más énfasis a la hora de realizar un reclamación
Puede suceder que el usuario no realice la reclamación debido a su dificultad en
expresarse fácilmente mediante un escrito y en este caso hay que facilitarles este
punto colaborando los profesionales en la trascripción de la misma
Tipos
Hay que diferenciar las quejas orales y la reclamación por escrito , aunque las
dos deben ser utilizadas adecuadamente para convertirlas en herramientas de
detección de oportunidades de mejora. Generalmente las quejas orales son mucho
más frecuente que las reclamaciones escritas , produciéndose el clásico fenómeno
de iceberg y habiendo un número más elevado de casos de insatisfacción que los
que realmente lo expresan y lo dicen bien de manera informal o bien de forma clara
35
y dirigida a los profesionales y menos que los que plantean la reclamación presen-
tando un escrito.
Precauciones
La interpretación de las reclamaciones debe realizarse con cautela y su núme-
ro no se debe tomar nunca como un parámetro cuantitativo de evaluación de la cali-
dad sino que deben servirnos para fijarnos en determinados aspectos de la atención
o los servicios que pudiesen tener algún tipo de deficiencias o posibilidades de
mejora
En algunas ocasiones la necesidad de identificarse para plantear una reclama-
ción por escrito “oficial” frena las iniciativas en este sentido de los usuarios insa-
tisfechos. Una forma de obviar esta limitación es
GRUPO FOCAL
Concepto.
Consiste en un método de recogida de información de las personas que se uti-
liza desde la perspectiva de la metodología de tipo cualitativo para comprender un
problema o una situación susceptible de mejora.
Se basa en la información valiosa que se obtiene con la escucha de las aporta-
ciones que hacen las personas cuando se expresan y opinan de forma libre sobre
un determinado tema
Cuándo se usa.
Cuando el objetivo de la pregunta vaya más allá de los datos de tipo objetivo y
pretenda adentrarse en contenidos de tipo subjetivo
Cuando pesemos que el discurso del grupo puede aportar información valiosa
sobre un tema
Cuando sea posible reunir a las personas sobre las que se quiere preguntar en
un momento y espacio determinado
Cómo se usa.
1. Se definen por el equipo de investigación cual es la pregunta o preguntas con-
cretas sobre la que se quiere trabajar y los objetivos del estudio
2. La persona o equipo encargado de desarrollar el método selecciona el grupo
de personas sobre las que quiere realizar la investigación
3. Se define quien se encargará de participar como facilitador del grupo focal
4. Se elabora la posible guía de temas que se utilizará en el desarrollo del grupo
focal
5. Se elige el número de grupos, composición y tipología de los participantes en
el grupo o en los diferentes grupos a realizar
36
6. Se realiza el contacto para pedir la colaboración de los posibles participantes
7. Se hace el trabajo de campo desarrollándose el grupo focal
8. Se trascriben los contenidos de las cintas de audio con los contenidos del
grupo focal
9. Se realiza el análisis de los contenidos del grupo focal por parte del equipo de
investigación
10. Se realiza y presenta el informe de los resultados del grupo focal
Precauciones
La elección del método deber ser precisa y ajustarse a la perspectiva de tipo
cualitativo según el problema a resolver y el tema a tratar.
Hay que considerar adecuadamente la elección de la muestra que se localice
para participar en el método
El investigador y su equipo deben estar formados en el desarrollo de este tipo
de métodos y evitar los posibles sesgos.
VENTANILLA PARA EL CLIENTE.
Concepto.
Es una herramienta para recoger comentarios de los clientes sobre los produc-
tos y servicios que usan.
Se formulan preguntas a los clientes, en términos muy amplios, dejando que
ellos manifiesten lo que necesitan y esperan, lo que les gusta y lo que les disgus-
ta.
37
Su diferencia con la encuesta es que las preguntas sobre los productos o la
prestación de los servicios, no están condicionadas (a veces, incluso, determinadas)
por las ideas de quien prepara la encuesta sobre lo que los clientes quieren y nece-
sitan. Son los propios clientes los que exponen su punto de vista con sus propios
términos.
Cuándo se usa.
Para conseguir información de los clientes sobre lo que quieren o lo que les gus-
taría recibir del servicio actual.
Para conocer y entender que es lo más importante desde la perspectiva del
cliente.
Como paso previo a una encuesta, para preparar preguntas más pertinentes.
Cómo se usa.
Determinar el producto, área o servicio sobre el que desea obtener opiniones o
comentarios.
Formular a los clientes las siguientes preguntas:
• ¿Qué es lo que recibe y desea? ¿Qué es lo que recibe que responda a sus
necesidades y expectativas?
• ¿Qué es lo que recibe que en realidad no quiere ni desea?
• ¿Qué es lo desea recibir pero que en realidad no está recibiendo?
• ¿Qué necesidades prevé tener en el futuro?
• ¿Qué sugerencias tiene con respecto a la manera de mejorar nuestros pro-
ductos o servicios?
Se puede administrar de forma individual o colectiva:
Administración colectiva.
Seleccionar un grupo de clientes, reunirlos y explicarles el objeto de la actividad.
Escribir los aspectos o áreas de interés, y pedirles que anoten de forma indivi-
dual las respuestas a las anteriores preguntas.
Administración individual.
Proporcionar a los usuarios instrucciones claras y detalladas.
Recopilar la información.
Tabular las respuestas y su frecuencia.
Consejos.
Asegurarse de que la elección de los clientes es acertada.
No todo lo que aparece en la lista tiene el mismo peso o importancia, y es pro-
bable que sea necesario hablar un poco más con los clientes para averiguar cuáles
38
son los aspectos o áreas que tienen una verdadera prioridad. La distribución de fre-
cuencias, en el caso individual, o la votación, en el caso colectivo, pueden clarificar
la importancia relativa de las distintas repuestas.
DIAGRAMA DE PARETO.
Concepto.
Es un tipo especial de gráfico de barras verticales, que pone las categorías en
orden descendente en relación con algún efecto de interés mensurable: frecuencia,
costo, tiempo.
Se basa en el principio de Pareto (80/20): cuando muchos factores afectan una
situación, unos pocos factores son los responsables de la mayor parte del impacto
(Separating the vital few from the trivial many)
Ayuda a los equipos a concentrar sus esfuerzos en aquellos aspectos que pue-
den tener el mayor impacto potencial.
Cuándo se usa.
Para establecer prioridades, mostrando cuáles son los problemas críticos que
deben encararse o cuáles son las causas que deben abordarse.
Puede utilizarse para evaluar el impacto de una solución implementada en rela-
ción con un determinado problema, comparando los gráficos de Pareto antes y des-
pués.
Cómo se usa.
8. Elaborar una lista de problemas, categorías o causas para comparar.
39
9. Seleccionar una medida estándar para la comparación: frecuencia, tiempo,
coste, etc.
10. Fijar el periodo para recopilar los datos.
11. Tabular los datos anotando para cada categoría su frecuencia absoluta.
12. Ordenar las categorías de mayor a menor frecuencia y anotar la frecuencia
relativa y la frecuencia relativa acumulada.
13. Representar en un gráfico de barras verticales las frecuencias relativas y
añadir una línea representado las frecuencias acumuladas.
NOTA: Existen numerosas herramientas para facilitar la realización de gráficos
de Pareto, que van desde las aplicaciones específicas (en Internet pueden encon-
trarse muchas de difusión gratuita) hasta las que se incluyen como funciones u
opciones de paquetes estadísticos estándar u hojas de cálculo. En la mayoría de
éstas últimas es fácil realizar un gráfico de Pareto aunque no se incluya como
opción específica.
Interpretación
Buscar el punto de equilibrio en el gráfico de líneas, en el que pasa a ser prác-
ticamente horizontal. Las categorías que quedan a la izquierda son las que tienen
el mayor peso.
Si no hay un punto de equilibrio, identificar aquellas categorías que representen
el 50 por ciento o más del efecto.
Si parece que no hay un patrón claro: Considerar los factores que pueden afec-
tar al servicio o producto estudiado, subdividir los datos según estos factores y tra-
zar gráficos de Pareto separados para cada subgrupo.
Consejos.
El gráfico debe construirse a partir de datos objetivos y no de opiniones subje-
tivas y votos.
El gráfico de Pareto solo revela la importancia relativa de las distintas categorí-
as consideradas, separando las que más peso tienen de las que son menos impor-
tantes. Sin embargo, las categorías que más peso tienen no siempre son aquellas
sobre las que es más factible implementar actuaciones, por lo que es conveniente
considerar otras variables a la hora de elegir una solución.
VOTACIÓN.
Concepto.
Es una técnica relativamente desestructurada en la que los miembros de un
grupo toman una decisión, ya sea con criterios implícitos o explícitos.
40
Permite a las personas expresar sus opiniones u opciones para poder llegar a
tomar una decisión colectiva.
Cuándo se usa.
Es muy útil cuando las opciones son bastante directas o cuando el tiempo es
limitado.
Cómo se usa.
Votación directa.
Es el método más fácil para que un grupo comience a elegir una actividad. Se
basa en las siguientes reglas:
• Todas las opciones aparecen en una lista.
• Cada persona del grupo tiene un voto.
• Todos los votos tienen el mismo valor.
• Se elige la actividad con el total más alto.
Votación múltiple.
Es útil cuando el grupo quiere elegir más de un ítem o la lista es muy larga y es
necesario reducirla. Puede repetirse varias veces hasta que la lista sea más corta o
quede una sola prioridad. Aumenta las probabilidades de que la lista contenga por
lo menos uno de los ítems por el cual votaron todos. Se basa en las siguientes
reglas:
• Todas las opciones aparecen en una lista.
• Cada persona del grupo puede emitir un número prefijado de votos. Una regla
empírica que puede utilizarse para determinar este número es:
hasta 10 opciones = 2 votos;
10 a 20 opciones = 3 votos;
20 a 30 opciones = 5 votos.
• Todos los votos tienen el mismo valor.
Votación ponderada.
Todas las opciones aparecen en la lista.
Cada una de las personas dispone de un número de puntos o votos que puede
distribuir a su criterio entre las diferentes opciones, pudiendo dar más valor a algu-
nas opciones que otras.
La votación refleja el peso que las personas otorgan a las diversas opciones.
41
MATRIZ DE PRIORIZACIÓN.
Concepto.
Una matriz de criterios o de priorización es una herramienta para evaluar opcio-
nes basándose en unos determinados criterios explícitos, decididos previamente
por el grupo. En este sentido, entendemos por criterio cualquier medida, pauta, prin-
cipio u otra forma de tomar una decisión. Al contrario que en la votación, donde,
cada persona usa sus propios criterios, se analiza los criterios a usar y llegando a
un acuerdo previo. Es frecuente usar más de un criterio al mismo tiempo y, de ahí,
la denominación de matriz de criterios.
Cuándo se usa.
Funciona mejor que la votación cuando las opciones son más complejas o cuan-
do se debe tener en cuenta múltiples factores para fijar prioridades o tomar una
decisión.
Cómo se usa.
14. Confeccionar una lista con las opciones a evaluar.
15. Elegir los criterios para tomar la decisión. En este caso se puede optar por
conjuntos de criterios ya definidos (por ejemplo los del método de Hanlon) o se pue-
den definir por el grupo.
16. Determinar la escala para la calificación de las opciones en relación con
cada criterio y las reglas de agregación de las puntuaciones: suma total, suma pon-
derada, producto, una combinación de las anteriores, etc.
17. Dibujar la matriz en la que las filas corresponderán a las opciones y las
columnas a los criterios.
18. Calcular el valor total de cada opción de acuerdo con las reglas estableci-
das.
19. Evaluar los resultados formulando las siguientes preguntas:
• ¿Alguna opción cumple con todos los criterios?
• ¿Se puede eliminar alguna opción?
• Si alguna opción incumple algún criterio, ¿se debe seguir considerando?
Criterios.
Los criterios que pueden utilizarse son muy diversos y dependen, entre otros
factores, de la finalidad. Como orientación pueden tenerse en cuenta los siguientes:
Criterios para elegir problemas:
• Importancia,
• Apoyo para los cambios,
42
• Visibilidad del problema,
• Riesgos que se corren si no se hace nada,
• Factibilidad de efectuar cambios en este área.
Criterios para elegir soluciones:
• Costo,
• Posible oposición,
• Factibilidad,
• Apoyo de la administración,
• Apoyo de la comunidad,
• Eficiencia,
• Oportunidad,
• Impacto sobre otras actividades.
Criterios.
El grupo tiene que elaborar una lista de criterios adecuada para su situación.
Es posible ponderar los criterios, pero sólo si una mayor complejidad va a rever-
tir en una mejor decisión.
No existe un número mínimo o máximo de criterios, pero tres o cuatro es la can-
tidad óptima para las matrices.
Si tiene más de cuatro la matriz se torna difícil de manejar.
Opciones.
Si hay algún criterio exigible a todas las opciones se puede usar para eliminar
opciones.
Si la lista de opciones es muy larga (> 6 opciones), se puede acortar eliminan-
do algunas con los siguientes criterios:
El problema es demasiado grande o complejo para solucionarlo.
No es factible efectuar cambios en este área (más allá del control o la autoridad
del equipo).
Falta de interés por parte del personal para trabajar en el problema.
Escalas de valoración.
Escala simple:
Las puntuaciones se basan en el cumplimiento de un determinado criterio por
parte de la opción.
¿Se dispone de personal capacitado? Sí = 1, No = 0
43
Escala común:
Las opciones se califican en función del grado en que cumple con el criterio.
¿En qué medida se cuenta con apoyo de la administración para esta opción?
Mucho = 3, Normal = 2, Poco = 1 (o una escala de 1 a 5 ó 1 a 10, de poco a mucho).
Escala Compleja:
Cada criterio tiene un peso diferente, reflejándose este en la expresión para
obtener la valoración final o en la diferencia de escala.
MÉTODO HANLON.
A: Magnitud del problema.
Número de personas afectadas respecto a la población total.
Puntuación: de 0 a 10.
B: Severidad del problema.
Factores: Mortalidad, morbilidad, costes asociados, etc.
Puntuación: de 0 a 10.
C: Eficacia de la solución.
Capacidad real para alterar el problema
Puntuación: de 0 a 1.
D: Factibilidad de la solución.
D.1: Pertinencia (Sí: 1; No: 0)
D.2: Factibilidad económica (Sí: 1; No: 0)
D.3: Aceptabilidad (Sí: 1; No: 0)
D.4: Disponibilidad de recursos (Sí: 1; No: 0)
D.5: Legalidad (Sí: 1; No: 0)
Puntuación final:
(A + B)(0.5 + C)(D1·D2·D3·D4·D5)
Consejos.
Asegurarse de que todos entienden bien las opciones que se están consideran-
do.
Asegurarse de que todos entienden la definición operativa de los criterios y
ponerse de acuerdo al respecto.
La uniformidad de las escalas para todos los criterios facilita el cálculo y evita
errores.
44
HISTOGRAMA.
Concepto.
Los histogramas son gráficos que indican la frecuencia de algún evento median-
te el patrón de variación (distribución) de los datos.
Los histogramas se crean con variables, como por ejemplo el tiempo, peso, tem-
peratura, y no son adecuados para los datos atributivos (ver escalas de medida).
Cuándo se usa.
Sirven para interpretar los patrones de variación de los datos.
Ofrecen información visual más fácil de interpretar que una mera colección de
datos.
Pueden usarse para identificar y verificar causas de problemas.
Pueden usarse también para juzgar una solución, comprobando si ha eliminado
la causa del problema.
Cómo se usa.
1. Determinar el rango de los datos (el valor más alto menos el valor más bajo).
2. Determinar la cantidad de barras que se usarán en el histograma.
Si se usan muchas barras, es probable que el patrón se pierda en los detalles;
si se usan demasiado pocas, el patrón puede perderse dentro de las barras.
Guía para elegir la cantidad correcta de barras.
<50 → 5-7
50 - 100 → 6-10
101- 250 → 7-12
>250 → 10-20
En general, número de barras ª raíz cuadrada del número de datos.
3. Determinar el ancho de cada barra dividiendo la gama por la cantidad de
barras.
4. Fijar los límites de los intervalos, cuya amplitud es aconsejable que sea la
misma.
Si la amplitud no es la misma, la anchura de las barras deberá ser proporcional
a ésta para que no se pierda la comparabilidad inmediata de las alturas.
5. Completar la tabla de frecuencias absolutas par cada intervalo.
6. Dibujar las barras para que correspondan con los datos de la tabla de fre-
cuencias.
45
Cómo se interpreta.
Identificar y clasificar el patrón de variación.
Acampanado: patrón normal
Doble pico: sugiere dos distribuciones
46
Asimétrico: analizar si hay otros procesos al final.
Truncado: analizar cuáles son los motivos por los que hay un extremo agudo de
distribución
47
Meseta dispareja: no hay un solo proceso o patrón claro
Consejos.
El potencial defecto de un histograma es no usarlo, se trata de una herramien-
ta útil y necesaria.
A menudo, las observaciones diarias no indican lo suficiente sobre el proceso y
los promedios o gamas no son buenos resúmenes de los datos.
Si la variación es pequeña, es probable que el histograma no sea lo suficiente-
mente sensible, especialmente si se usa un grupo pequeño de datos de muestra.
48
GRÁFICO DE DISPERSIÓN.
Concepto.
Es una representación gráfica de la variación conjunta de dos variables cuanti-
tativas.
Proporciona una idea de la asociación que existe entre dos variables.
Puede señalar una relación causal, pero no la prueba.
Características.
Muestra la relación entre dos variables continuas más claramente que con los
datos crudos.
Puede usarse para estudiar una relación de causa y efecto entre variables cuan-
titativas.
Puede mostrar relaciones entre dos efectos para ver si podrían derivarse de una
causa común o servir de sustituto uno del otro.
Puede examinar también la relación entre dos causas.
Son fáciles de hacer.
Cómo se usa.
1. Recopilar un mínimo de 40 pares de datos.
2. Dibujar la cuadrícula y poner la causa en el eje horizontal y el efecto en el eje
vertical.
3. Determinar el rango de las variables y marcar los ejes de forma acorde.
4. Representar los puntos en el diagrama.
Si hay múltiples puntos con el mismo valor, dibujar tantos círculos alrededor del
punto como pares adicionales con esos mismos valores.
Interpretación.
Correlación nula: busque alguna relación alternativa
49
Correlación débil: busque factores alternativos con mayor relación.
Correlación sólida: sugiere una marcada relación
Asociación en forma de J: sugiere una relación compleja
Consejos.
La estratificación de los datos puede enmascarar los patrones de asociación.
Si se usa, especificar claramente la forma en que los datos están estratificados
para que el equipo pueda analizar sus implicaciones.
La interpretación puede estar limitada por la escala que se use.
Si la escala es demasiado pequeña y los puntos están comprimidos, entonces el
patrón de correlación puede aparecer de una forma diferente.
Determinar la escala para que los puntos cubran la mayoría de la gama de
ambos ejes y que ambos ejes sean de casi el mismo largo.
Cuidado con los efectos de los factores entrelazados.
A veces, la correlación observada se debe a alguna causa diferente de la estu-
diada.
Si se sospecha de algún factor entrelazado, estratificar los datos.
Evitar la tentación de trazar una línea por el medio de los puntos.
50
Una verdadera línea de regresión se determina en forma matemática.
Consulte a un experto estadístico o algún texto antes de usar una línea de regre-
sión.
Los diagramas de dispersión muestran relaciones, pero no prueban que una
variable causa la otra.
ANÁLISIS DE CAUSA Y EFECTO.
51
Concepto.
Procedimiento para generar y clasificar de forma gráfica ideas o hipótesis sobre
las posibles causas de un problema.
Permite organizar una gran cantidad de información ilustrando los nexos que
hay entre los eventos y sus causas posibles o reales.
La representación gráfica estimula y amplía las opiniones sobre las causas posi-
bles o reales y facilita un posterior examen de las causas individuales.
Cuándo se usa.
Ayuda a generar consenso sobre las causas.
Ayuda a concentrar la atención en el proceso en el que se produce el problema
y permite un uso constructivo de la información.
Constituye una forma estructurada de expresar hipótesis sobre las causas de un
problema o sobre por qué algo no sucede como se desea, pero no puede reempla-
zar a la comprobación empírica de estas hipótesis:
NO INDICA CUÁL ES LA CAUSA DE FONDO.
Tipos.
Diagrama de espina de pescado (fishbone) o de Ishikawa.
Las posibles causas se organizan y agrupan por categoría.
Diagrama de árbol o “de los 5 por qué”.
Las posibles causas se organizan y agrupan como una cadena de causas.
Elección del Tipo.
Si el equipo tiende a pensar en las causas solamente en términos de la gente,
el diagrama tipo espina de pescado, organizado por categorías de causas, servirá
para ampliar los conocimientos del equipo y sus opiniones.
Si lo que piensan los miembros del equipo es muy limitado, un diagrama tipo
árbol los impulsará a analizar más profundamente para analizar la cadena de even-
tos o causas.
Diagrama de espina de pescado.
Ejemplos de categorías de causas:
Mano de obra, métodos, materiales, medidas y equipos.
Clientes, profesionales, provisiones o suministros, entorno y procedimientos.
Qué, cómo, cuándo, dónde.
El grupo debe elegir aquellas categorías que se apliquen mejor al caso y tiene
la libertad de agregar o quitar aquellas categorías que considere necesario.
Diagrama de árbol.
52
Comienza con el efecto y los principales grupos de causas y luego formula la
siguiente pregunta para cada ramificación:
«¿por qué sucede? ¿cuál es la causa de esto?»
El diagrama tipo árbol es una forma gráfica de representar un método conocido
con el nombre de los «Cinco por qué».
Muestra las capas de causas en busca de la causa de fondo o raíz del proble-
ma.
Cómo se usa.
Los pasos son comunes para los dos tipos.
1. Definir el problema y escribirlo en el recuadro del efecto.
Trate de ser específico: Aquellos problemas que son demasiado grandes o muy
indefinidos pueden enredar demasiado al equipo.
2. Definir las principales categorías de pasos o causas.
Puede basarse en el resultado de una lluvia de ideas previa.
3. Identificar las causas específicas y anotarlas en las ramas o subramas correc-
tas.
Use una lluvia de ideas simple para generar una lista de ideas antes de clasifi-
carlas en el diagrama, o bien use el desarrollo de las ramas del diagrama primero
para ayudar a estimular ideas.
Reglas.
El equipo puede agregar o quitar categorías de causas según sea necesario.
Se debe anotar cada categoría en el recuadro.
Es mejor usar de tres a seis categorías.
Si es razonable, una idea se puede colocar en más de una rama.
Cada rama principal debe incluir tres o cuatro causas posibles.
Si una rama tiene muy pocas, buscar una explicación, o consultar con otras per-
sonas.
Seguir preguntando “¿por qué?” para cada causa hasta identificar una posible
causa de fondo:
1) Puede explicar el “efecto”, directamente o mediante una serie de eventos
2) si se elimina, puede eliminar o reducir el problema.
Asegurarse de que los “¿Por qué?” son explicaciones convincentes y que pue-
den facilitar la toma de decisiones.
Análisis de resultados.
Estudiar la lógica de la cadena de causas.
53
Leer el diagrama desde la causa de fondo al efecto para comprobar si el flujo es
lógico.
Efectuar los cambios que sean necesarios.
Usar técnicas de priorización para elegir las causas más probables.
Contrastar la teoría propuesta mediante técnicas de análisis de datos:
Histograma, gráfico de dispersión, gráfico de Pareto.
Consejos.
Los diagramas de causa y efecto representan hipótesis sobre las causas y no
realidades o hechos.
Si no se prueban estas hipótesis y se las toma como si fueran datos reales, se
puede llegar a implementar soluciones equivocadas y perder tiempo.
Para determinar las causas de fondo, el equipo debe recopilar datos para pro-
bar estas hipótesis.
El “efecto” o problema debe definirse o describirse con claridad para producir
las hipótesis más pertinentes sobre la causa.
Si el “efecto” es demasiado general o está mal definido, el equipo tendrá difi-
cultad para concentrarse él y el diagrama será grande y complejo.
Es mejor elaborar el máximo número de hipótesis para que no se pase por alto
ninguna causa potencialmente importante.
Elaborar cada una de las ramas en forma completa.
Si no es posible, es probable que se necesite más información o ayuda de otros.
Asegurarse de que las causas tengan una relación directa y lógica con el pro-
blema o el efecto.
DIAGRAMA DE FLUJO.
Concepto.
Representación gráfica del funcionamiento de un proceso ilustrando, como
mínimo, el orden de los pasos.
Tipos de flujogramas:
Simple, de alto nivel o de primer nivel.
Detallado o de segundo nivel.
De ejecución, distribución o matriz).
Cuándo se usa.
Sirve para aclarar cómo funcionan las cosas y detectar cómo pueden mejorar-
se.
54
Ayuda a buscar los elementos clave de un proceso, a la vez que se delimita cla-
ramente dónde termina un proceso y dónde empieza el próximo.
Permite la comunicación y el conocimiento general del proceso.
Es útil para:
Identificar los miembros adecuados del equipo.
Establecer áreas importantes para la recopilación de datos.
Identificar las áreas para mejorar.
Generar hipótesis sobre las causas.
Pueden usarse para examinar los procesos sobre:
Flujo de pacientes,
Flujo de información,
Flujo de materiales,
Procesos de atención clínica,
Combinaciones de los anteriores.
Tipos.
Flujograma de primer nivel.
Muestra los pasos principales de un proceso, aunque puede incluir también los
resultados intermedios de cada paso.
Se usa para obtener un panorama básico del proceso e identificar los cambios
que se producen en el proceso.
Muy útil para identificar los miembros correctos para el equipo, elaborar indica-
dores para observar y seguir el proceso.
La mayoría de los procesos pueden graficarse en 4 o 5 recuadros que repre-
sentan los principales pasos o actividades del proceso.
Flujograma de segundo nivel o detallado.
Es similar al de primer nivel pero incluye más información como: puntos de deci-
sión, periodos de espera, repetición de tareas, etc.
Es útil para examinar áreas específicas del proceso, buscando ineficiencias del
sistema.
Flujograma de ejecución.
Utiliza una estructura matricial para ubicar cada uno de los pasos en la colum-
na correspondiente al responsable de realizarlo.
Es útil para identificar ineficiencias, duplicidades, etc.
Cómo se usa.
1. Decidir el objeto del flujograma y su formato.
2. Determinar el principio y el final del proceso.
55
¿Qué señala el comienzo del proceso?
¿Cuáles son los insumos?
¿Cómo se sabe cuándo está completo el proceso?
¿Cuál es el resultado final?
3. Identificar los elementos del flujograma formulando las siguientes preguntas:
¿Quién proporciona el insumo para este paso?
¿Quién lo usa?
¿Qué se hace con estos insumos?
¿Qué decisiones es necesario tomar?
¿Cuál es el resultado de este paso?
¿Quién lo usa y para qué?.
Elementos básicos.
Primer nivel: principales pasos, insumos y resultados.
Segundo nivel: pasos o actividades, puntos decisivos, insumos y resultados.
Ejecución: pasos, insumos y resultados, personas que participan.
Consejos.
Elaborar un borrador preliminar de una sola vez, para luego volver a él y efec-
tuar los ajustes necesarios.
Regla de los cinco minutos:
“no deje pasar cinco minutos sin poner un símbolo o un recuadro; si duda qué
decisión tomar con respecto a un símbolo o un recuadro, use el símbolo de la nube
o escriba una nota y siga adelante”.
Usar símbolos de decisión cuando las personas que trabajan en el proceso tie-
nen que tomar una decisión que afectará la forma en que proseguirá el proceso.
Para decidir el grado de detalle, tener en cuenta el propósito del diagrama de
flujo.
El diagrama de flujo no tiene por qué incluir todos los símbolos posibles.
Análisis.
Analizar cada símbolo de decisión:
¿Qué aporta al proceso?
¿Es eficaz?
¿Es redundante?.
Analizar cada ciclo (repeticiones):
¿El ciclo evita que el problema se vuelva a presentar?
56
¿Las reparaciones se llevan a cabo mucho después del paso en el que se pro-
dujeron los problemas?.
Analizar cada símbolo de actividad:
¿Es redundante?
¿Agrega valor al producto o servicio?
¿Es problemático?
¿Se pueden evitar los errores en esta actividad?
Analizar cada símbolo de documentación o base de datos:
¿Es necesario?
¿Está actualizado?
¿Hay una sola fuente de información?
¿Se usa esta información para controlar y mejorar el proceso?
Analizar cada símbolo de espera:
¿Qué consecuencias tiene la espera?
¿Cuánto dura la espera?
¿Podría reducirse?.
Estudiar cada transición en la actuación de distintos agentes:
¿Quién participa?
¿Qué puede salir mal?
¿El producto o servicio intermedio responde a las necesidades de la siguiente
persona del proceso?
Estudiar todo el proceso en general:
¿Sigue un flujo lógico?
¿Hay aspectos o lugares confusos que no conducen a nada?
¿Hay flujos paralelos?
Consejos.
Los flujogramas deben reflejar siempre el proceso real, no el ideal.
Participación de las personas que conocen el proceso.
Asegurarse de que aborda realmente el problema identificado.
EJEMPLO DE DIAGRAMA CAUSA EFECTO SOBRE EL EJEMPLO DE PERDI-
DA Y / O RETRASO DE LOS RESULTADOS DE LAS ANALITICAS.
1. El equipo se reúne y realiza una lluvia de ideas sobre las posibles causas que
dan lugar al problema referido con las analíticas
2. El coordinador de la lluvia de ideas refleja en una lista todas las posibles apor-
taciones sobre la causalidad del problema
57
3. Se reparten copias a todos los participantes y se clarifican las diferentes apor-
taciones de manera que todo el personal entienda cada uno de los puntos referidos
de forma clara
4. Se reelabora una lista definitiva sobre la que va a trabajar el grupo para seguir
elaborando el diagrama causa efecto.
5. Se inicia el diagrama con los bloques clásicos de causas localizadas en los
materiales , los procedimientos , las personas o causas externas
6. Se van aportando cada uno de las espinas grandes y se valora si algunas
cusas están en más de una posible espina o grupo y como están relacionadas entre
l as las que pertenecen a un mismo grupo , buscando las subcausas o causas
secundarias en cada grupo
7. Se dibuja el diagrama intentando ser lo mas pormenorizado posible y se expo-
nen en grupo las diferentes relaciones
8. Se valora la posible inclusión de nuevas causas que pudieran haber pasado
desapercibidas en la primera lluvia de ideas y que mediante la valoración de la
información estructurada pudiesen ponerse en evidencia. La información estructu-
rada ayuda a generar nueva información.
9. Se completa el diagrama con las nuevas aportaciones dejando como resulta-
dos el análisis definitivo del problema
Un ejemplo de las posibles causas podría ser este …..
Causas dependientes de los materiales:
Fallos en las etiquetas o en el lector de código de barras.
Hoja de recogida en admisión manual.
Carteras para la distribución de resultados a los médicos iguales.
Falta de material de etiquetas en su momento.
Causas dependientes de los procedimientos
Errores del programa informático.
Utilización del paciente como mensajero al mostrador de admisión.
Causas dependientes de las personas.
Fallo en la trascripción del nombre y/o lista en admisión.
Error en la distribución de etiquetas.
Fallo en el registro informático de los datos de paciente y prueba.
Equivocación en el etiquetado de tubos y muestras.
No saber manejar el programa de recogida de los datos.
Actitud negativa hacia el orden en el laboratorio.
Personal escaso para el elevado número de extracciones.
58
No formación del personal nuevo en el proceso.
Causas externas al EAP
Problemas con los horarios de los mensajeros
Cambio de muestras de una localización a otra de los mensajeros
Rutas demasiado largas para el mismo
Completar otro tipo de causas y realizar el diagrama
CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS.
Origen (Shewart, 1931):
Existe cierta variabilidad de un producto a otro motivado por una acumulación
de causas fortuitas.
Siempre que se cumplan las expectativas marcadas, el sistema se podrá consi-
derar estable y bajo control.
El control estadístico surge como una necesidad de poder vigilar y controlar
dicha estabilidad para así poder determinar cuándo las causas han dejado de ser
fortuitas para considerarse causas asignables a algún punto o momento del proce-
so.
Concepto:
Actividad técnica mediante la cual:
• se miden las características de calidad de un producto,
• se comparan con las especificaciones o requisitos y
• se toman acciones correctivas apropiadas cuando existe una discrepancia
entre el funcionamiento real y el estándar
Técnicas
• Gráficos de ejecución.
• Gráficos de control.
59
GRÁFICOS DE EJECUCIÓN (RUN CHARTS).
Gráfico 1
Concepto.
Es una representación gráfica cartesiana de un estadístico tomado o calculado
de alguna característica de calidad en diferentes momentos. En el eje de ordenadas
se coloca el valor del estadístico considerado y en el eje de abscisas se marca el
número de orden cronológico de la muestra, de forma que la escala resulte unifor-
me y asociada al tiempo.
Proporciona una representación dinámica de un proceso, por lo que ayuda a
comprender su variabilidad.
Ventajas:
Son fáciles de realizar y no requiere la utilización de cálculos estadísticos.
Son fáciles de interpretar.
Inconvenientes:
No son tan sensibles como los gráficos de control para la detección de causas
especiales de variación.
Pasos para su construcción.
1. Dibujar el eje X y marcar las unidades de tiempo apropiadas.
2. Dibujar el eje Y con una escala que comprenda, al menos, todo el rango de
los datos.
3. Representar un mínimo de 15 puntos uniéndolos por una línea en orden cro-
nológico.
4. Calcular una medida de tendencia central (la media o, preferentemente, la
mediana) de los datos y trazar una línea horizontal a su altura.
60
Interpretación.
1. Identificar las secuencias (runs).
Una secuencia o run son uno o más puntos correlativos que se encuentran en el
mismo lado de la mediana (o media). La longitud de una secuencia es el número de
puntos u observaciones que la forman, ignorando los que caen directamente en la
mediana (o media). En el Gráfico 2 aparecen destacadas las distintas secuencias
que pueden encontrarse en ese gráfico de ejecución. Sus longitudes respectivas
son: 4, 8, 2, 1, 4 y 1, siguiendo el orden de izquierda a derecha.
Gráfico 2
2. Buscar alguno de los patrones que evidencian causas especiales de variación.
Test 1: Número anormal de runs.
Se considera anormal que el número de secuencias se encuentre fuera de los
límites fijados en la Tabla 1. Al determinar el número de observaciones no se deben
tener en cuenta aquellas que caigan en la línea horizontal (mediana o media). Por
ejemplo, en el Gráfico 2 el número de observaciones que debe considerarse es 21
(hay 24 observaciones de las que 3 no se cuentan por caer en la mediana), por lo
que el número de secuencias que contiene no deberá ser inferior a 7 ni superior a
15. Como encontramos 7 (la séptima, constituida por la última observación, no apa-
rece marcada), diremos que no se incumple la condición, por lo que según este test
no hay motivos para sospechar que este proceso no esté controlado.
61
Tabla 1
Test 2: Runs demasiado largos.
Existencia de una secuencia de longitud igual o superior a 7 si el número de
observaciones inferior a 20.
Existencia de una secuencia de longitud igual o superior a 8 si hay 20 o más
observaciones.
En el Gráfico 2 la segunda secuencia tiene longitud 8, por lo que debe conside-
rarse que, de acuerdo con este test, el proceso no está bajo control. Esto nos indi-
ca que, probablemente en el periodo que comprende esta segunda secuencia
sucedió algo extraordinario que afectó al proceso, en este caso en sentido positivo,
disminuyendo de forma anormalmente continuada el número de caídas de los
pacientes.
Test 3: Patrón oscilante o dientes de sierra.
Existencia de 14 o más puntos consecutivos situados alternativamente a un lado
y otro de la mediana (o media). El Gráfico 3 muestra un patrón oscilante que indi-
caría la posibilidad de que existan causas extrínsecas de variación ajenas al proce-
so. En estos casos puede deberse a la existencia de procedimientos o sistemas de
registro diferentes en periodos alternos.
62
Gráfico 3
Test 4: Runs que denotan una tendencia.
Secuencia inusualmente larga de puntos que aumentan o disminuyen de forma
consecutiva. Si el número de puntos que muestran la misma tendencia (los puntos
que repiten el mismo valor anterior no se cuentan) sobrepasa los valores especifi-
cados en la Tabla 2 se debe considerar la posibilidad de causas externas de varia-
ción.
63
Tabla 4
En el Gráfico 4 se observa una tendencia de 8 puntos que hace pensar que no
es debida al azar, por lo que habrá que buscar causas externas que la expliquen.
GRÁFICOS DE CONTROL (CONTROL CHARTS).
Concepto
Los gráficos de control son similares a los gráficos de ejecución, pero incluyen-
do más información orientada a la detección de cambios que puedan ser indicio de
que el proceso no está bajo control. Para ello se requiere el uso de técnicas esta-
dísticas con las que determinar los límites admisibles de variabilidad del proceso.
Estos límites se representan en el gráfico delimitando una subdivisión en zonas que
facilitan su interpretación.
Utilidad
Permiten vigilar el estado del proceso y detectar cambios en las características
de calidad monitorizadas que pueden indicar una pérdida del control estadístico. En
este sentido, "un fenómeno se dice que está controlado cuando, utilizando el cono-
cimiento sobre su evolución pasada, podemos predecir, dentro de unos límites,
como variará en el futuro."
64
Permiten también evaluar los parámetros del proceso y determinar la capacidad
que tiene para producir artículos conforme a las especificaciones o estándares de
calidad prefijados.
Atributos y varibles
La utilización de gráficos de control exige seleccionar adecuadamente el gráfi-
co apropiado. Para ello es importante conocer la distinción entre gráficos de varia-
bles y gráficos de atributos.
Variables (medidas).
En el contexto de los gráficos de control se habla de variables cuando la eva-
luación de una característica de calidad está basada en una medición que se
corresponde con un valor numérico. Coincide con lo que, en el ámbito del trata-
miento estadístico de datos, denominamos datos cuantitativos.
Presentan el inconveniente de requerir que se realice una medición y esto, en
general, suele suponer un mayor coste ya que a veces son necesarios equipos
especiales o sistemas específicos de registro.
Atributos (recuentos).
Se habla de gráficos de atributos cuando la variación de la calidad del artículo
se puede describir por la presencia o ausencia de un determinado atributo. El resul-
tado de la evaluación de un atributo podrá expresarse por un número, como con-
secuencia de un recuento (pasa o no pasa):
- Valor 1 cuando se comprueba la ausencia de atributo en el artículo (no pasa).
- Valor 0 cuando se verifica su presencia (pasa).
Coincide con lo que, en el ámbito del tratamiento estadístico de datos, denomi-
namos datos atributivos. Poseen la ventaja de su facilidad de implementación y su
bajo coste económico, aunque no permiten hacer mediciones complejas impres-
cindibles en ciertos procesos productivos.
Fundamento de los gráficos de control
Cuando sobre un proceso solamente inciden causas comunes de variación, la
calidad de los resultados fluctúa siguiendo una determinada distribución (usual-
mente normal) cuyos parámetros conocemos o podemos conocer. Esto nos permi-
te determinar los intervalos de confianza para la variable que mide dichos
resultados, de forma que, cuando se encuentra un valor que cae fuera de este inter-
valo, podemos rechazar la hipótesis de que la distribución de los resultados coinci-
de con la distribución esperable en el caso de que solo actúen causas comunes de
variación. De esto se deduciría que existe una causa especial de variación actuan-
do sobre el proceso que distorsiona la distribución de los resultados.
Esta toma de decisiones está sujeta, como cualquier otra que se base en esta-
blecer un intervalo de confianza, a dos tipos de error:
65
Error Tipo I:
Considerar fuera de control un proceso que realmente está controlado. Esto
sucede cuando, solo por puro azar, observamos un valor fuera de los límites de con-
trol sin que realmente haya causas especiales de variación. Cuanto más amplio sea
el intervalo de confianza, menos probable será este error, ya que la probabilidad de
cometer el error tipo I viene dada precisamente por el área de la distribución que
queda fuera del intervalo de confianza (o lo que es lo mismo por 1 menos el área
de la distribución que queda dentro del intervalo de confianza).
Error Tipo II:
Considerar controlado un proceso que está fuera de control. Esto sucede cuan-
do, a pesar de existir causas especiales de variación, estás no producen un valor
fuera de los límites de confianza. En este caso es más difícil determinar la probabi-
lidad de error, aunque se comprende fácilmente que al aumentar la amplitud del
intervalo de confianza aumenta también esta probabilidad.
Relación óptima entre Error Tipo I y Tipo II.
Lo ideal es, por tanto, obtener una relación óptima entre el riesgo de cometer
error tipo I y el de cometer error tipo II. Esta relación dependerá de factores como
el coste que tenga cada uno de los errores (el coste del error tipo I es el de revisar
innecesariamente un proceso, el del error tipo II el de pasar por alto la ausencia de
control en el proceso), pero, en general, se obtiene una relación óptima tomando un
margen aproximado de ± 3s en torno a al valor medio.
ELEMENTOS DE LOS GRÁFICOS DE CONTROL.
66
Línea media (LM):
Es una medida de tendencia central (generalmente la media o esperanza mate-
mática) del estadístico w que representa la característica de calidad medida. Se
representa trazando una linea horizontal a la altura definida por su valor.
LM = µ
w
.
Límites de control (LC):
Son los que determinan la banda admisible de variación en torno a la línea
media, para considerar que el proceso está bajo control.
Se representan mediante dos líneas horizontales, por encima y por debajo de la
LM:
– Línea superior de control (LSC).
– Línea inferior de control (LIC).
Las líneas de control no tienen por que estar a la misma altura en todo el gráfi-
co, ya que dependen, en muchos casos, del tamaño de la muestra tomada que
puede ser variable. Esto hace que, en ocasiones, encontremos líneas de control
escalonadas como las que aparecen en la siguiente figura.
Existen dos sistemas para la determinación de las líneas de control:
67
Sistema USA.
Se utilizan los límites de k sigmas en torno a la media, con N ' k. Usualmente k
toma el valor de 3, por lo que, entonces, el valor de los límites de control es:
LSC = µ
w
+ 3σ.
LIC = µ
w
- 3σ.
De esta manera, si el estadístico w tiene distribución normal, el riesgo de come-
ter un error Tipo I es de 0.0026.
Sistema Inglés.
Se establece previamente el riesgo admisible de cometer un error Tipo I y, a par-
tir de esta consideración, se determina el valor de la constante k. Normalmente el
riesgo que se asume es de 0.0020 para la distribución normal, por lo que k ≈ 3.09.
LSC = µ
w
+ 3.09σ.
LIC = µ
w
- 3.09σ.
En ambos sistemas, si el LIC o cualquier límite que se defina, toma valor nega-
tivo para un estadístico que siempre toma valores positivos o cero, entonces dicho
límite valdrá cero.
En cualquier caso, no siempre se debe basar la fijación de los límites en meras
consideraciones probabilísticas, en particular cuando se trata de asistencia sanita-
ria. Aunque un límite pueda ser estadísticamente aceptable, el valor que represen-
ta podría ser totalmente inadmisible en determinados indicadores sanitarios
(mortalidad, infección nosocomial, complicaciones quirúrgicas, etc.)
Zonas de los gráficos de control.
Zona I o zona de control: La que queda entre los límites de control.
Zona II o zona de intervención: La que queda fuera de los límites de control.
68
En algunas ocasiones puede ser necesario el uso de líneas dobles de control,
que separarán el gráfico en 3 zonas:
– Zona a o zona de intervención.
– Zona b o zona de advertencia.
– Zona c o zona de control estadístico.
En tal caso los límites de la zona de advertencia se fijan con el siguiente crite-
rio:
– Sistema USA: tomando límites de ± 2 σ, con lo que la probabilidad de come-
ter error tipo I es del 95.4%.
– Sistema Inglés: Se fija la probabilidad de cometer error tipo I en el 95%, por
lo que los límites se toman de ± 1.96 σ.
También existe la posibilidad de dividir la zona de control en tres bandas deli-
mitadas por los valores:
LIC, µ
w
- 2σ , µ
w
- σ, µ
w
, µ
w
+ σ , µ
w
+ 2σ , LSC
69
INTERPRETACIÓN DE GRÁFICOS DE CONTROL.
Los siguientes test indican que existe una posibilidad razonable de que el pro-
ceso esté fuera de control:
Test 1: Valores extremos.
Condición:
Existencia de un punto por encima del LSC o por debajo del LIC.
Aplicable a:
Todos los tipos de gráficos.
Ejemplo:
Test 2: Zona a.
Condición:
Existencia de dos o más puntos consecutivos en la zona a o más allá de ella.
Aplicable a:
X-Chart.
Ejemplo:
70
Test 3: Zona b.
Condición:
Existencia de tres o más puntos consecutivos en la zona b o más allá de ella.
Aplicable a:
X-Chart.
Ejemplo:
Test 4: Runs.
Condición:
Existencia de ocho o más puntos consecutivos en un mismo lado de la LM.
Aplicable a:
X-Chart y R-Chart.
Ejemplo:
71
Test 5: Tendencia lineal.
Condición:
Existencia de seis o más puntos consecutivos en una tendencia continuamente
creciente o continuamente decreciente.
Aplicable a:
X-Chart y R-Chart.
Ejemplo:
Test 6: Oscilaciones.
Condición:
Existencia de 14 o más puntos alternativamente en sentido ascendente y des-
cendente.
Aplicable a:
X-Chart y R-Chart.
Ejemplo:
72
Test 7: Evitación de la Zona c.
Condición:
Existencia de 8 o más puntos consecutivos fuera de la zona c.
Aplicable a:
X-Chart
Ejemplo:
Test 8: Permanencia en la zona c.
Condición:
Existencia de 15 o más puntos consecutivos dentro de la zona c.
Aplicable a:
X-Chart.
Atribuible a:
Error en la estimación de la variabilidad o disminución de ésta.
Deficiencias en el muestreo.
Falsificación de datos.
Ejemplo:
73
TIPOS DE GRÁFICOS DE CONTROL
Los principales tipos de gráficos de control son los siguientes:
Gráficos de control de variables:
Gráfico X-R.
Gráfico X-S.
Gráfico XmR.
EWMA-Chart.
Gráficos de control de atributos.
Gráfico c.
Gráfico u.
Gráfico p.
Gráfico np.
ELECCIÓN DEL GRÁFICO ADECUADO:
El siguiente algoritmo proporciona una orientación sobre la estrategia para la
elección del gráfico adecuado. Los nodos de decisión deben interpretarse de la
siguiente manera:
– Elección entre variables o atributos: ver el epígrafe Atributos y Variables.
– ¿Se pueden contar la ocurrencias? No en todos los recuentos es posible con-
tar las no ocurrencias. Por ejemplo, si seleccionamos una muestra de 100 pres-
cripciones y contamos en cuantas se ha especificado claramente la forma
farmacéutica, podemos saber, implemente haciendo una resta, en cuantas no se ha
especificado la forma farmacéutica. Sin embargo, si contamos las caídas de pacien-
tes que se han registrado en un centro a lo largo de un mes, es imposible saber las
"no caídas" que se han producido. En este último caso diríamos que no se pueden
contar las no ocurrencias.
– Número de observaciones por muestra: El valor que representamos en el grá-
fico puede proceder de observaciones individuales o de un promedio (u otra medi-
da de tendencia central) obtenido a partir de una muestra cuyo tamaño puede ser
siempre el mismo o variar de
74
PROCEDIMIENTO GENERAL.
En general, la realización de un gráfico de control siempre supone la misma
mecánica, que es la que se representa en el siguiente diagrama de flujo:
75
AJUSTE DE LOS LÍMITES DE CONTROL.
Cuando no se conocen los límites de control es necesario determinarlos a par-
tir de una situación en la que el proceso se encuentre controlado. Para ello necesi-
tamos tomar varias muestras, desechar aquellas que correspondan a momentos en
los que el proceso parece no estar controlado y determinar los límites de control a
partir de las restantes, repitiendo este ciclo cuantas veces sea necesario. El siguien-
te diagrama de flujo muestra esquemáticamente el proceso de determinación de los
límites de control.
GRÁFICOS DE CONTROL DE VARIABLES.
Notación:
w: Estadístico a determinar (media, desviación típica, rango, etc.).
II: tamaño de la muestra.
III: Número de muestras tomadas, o número de observaciones en el caso de
gráficos individuales.
N: tamaño de la población cuando es finita.
R: rango (diferencia entre el mayor y el menor valor encontrado en la muestra).
k: factor que depende el sistema utilizado:
– Sistema USA: k = 3.
– Sistema inglés: k = 3.09.
A, A
1
, A
2
, d
2
, d
3
, D
1
, D
2
, c
2
, B
1
, B
2
: se encuentran en las tablas del sistema USA.
76
Gráfico de la media (X-chart).
Hipótesis: X~N(µ,σ).
Estadístico:
Parámetros del proceso conocidos:
Parámetros del proceso desconocidos:
Necesitamos tomar m muestras de tamaño n.
a) Estimación mediante la desviación típica.
b) Estimación mediante el rango.
Esta estimación no es aplicable si el tamaño de alguna muestra es mayor de 10.
Gráfico de la desviación típica (s-chart).
Hipótesis: X~N(µ,σ).
Estadístico:
77
Parámetros del proceso conocidos:
Parámetros del proceso desconocidos:
Necesitamos tomar m muestras de tamaño n.
Gráfico del rango (R-chart).
Hipótesis: X~N(µ,σ)..
Estadístico:
Parámetros del proceso conocidos:
Parámetros del proceso desconocidos:
Necesitamos tomar m muestras de tamaño n.
78
Uso conjunto de los gráficos de control.
El gráfico de la media suele acompañarse de el de la desviación típica (gráfico
X-S) o de el del rango (gráfico X-R).
Las desviaciones del comportamiento estándar en el gráfico de la media no sue-
len afectar al de la desviación típica o el rango.
Las variaciones de s o R suelen afectar casi con toda seguridad a la media, per-
diendo eventualmente el control estadístico.
La correlación entre los gráficos de la media y la desviación típica puede deber-
se a que no es muy acertada hipótesis de comportamiento normal del proceso.
Gráficos individuales:
Gráfico de rangos móviles (mR-Chart).
Utilidad:
Cuando no es posible agrupar las observaciones y las medidas se toman sobre
individuos.
Equivale al caso n=1.
Estadístico:
Consideraciones:
Si el proceso se encuentra bajo control, se puede utilizar como estimador de s
el siguiente:
79
En tal caso:
Esta aproximación funciona mejor que la anterior siempre que no haya tenden-
cias en los datos.
Gráfico de la media móvil con alisamiento exponencial (EWMA-Chart).
Fundamento:
Cada punto representado incorpora la información de los anteriores, aunque con
un peso que aumenta exponencialmente con la distancia al punto.
Utilidad:
Permite detectar situaciones fuera de control con gran rapidez.
Solo es necesaria una regla para su interpretación: la existencia de un punto
fuera de los límites de control.
Inconvenientes:
Es más complejo de calcular.
Peso λ.
Se recomienda utilizar valores entre 0.1 y 0.3.
Interpretación:
λ es el peso que se le de al valor actual.
1-λ representa el peso que se le da a la información procedente de todos los
puntos precedentes.
Estadístico:
Estimación de σ:
A partir del rango:
A partir de s:
80
Gráficos individuales:
Límites de control
GRÁFICOS DE CONTROL DE ATRIBUTOS.
Control de la fracción defectuosa: Gráfico p.
Caracterización.
Se toman m muestras de tamaño variable nj en las que se determina, para cada
individuo, si pasa o no pasa el estándar.
Se cuenta la proporción de individuos que no pasan el estándar en cada mues-
tra.
Ejemplo:
Proporción de enfermos ingresados de todos los que acuden a urgencias.
Notación:
p = probabilidad de que un individuo no cumpla el estándar (Fracción defectuo-
sa).
n
j
= tamaño de la muestra j.
Orientación: n
j
≈ 3/p.
x
ij
= Valor de la variable aleatoria para el Individuo i de la muestra j.
p
ij
= proporción de individuos que no cumplen el estándar en la muestra j.
Variable aleatoria: X~Ber(p)
81
Estadístico:
Parámetros del proceso conocidos:
Parámetros del proceso desconocidos:
Necesitamos tomar m muestras de tamaño ni.
Control del número de unidades defectuosas: Gráfico np.
Caracterización:
Se toman m muestras de tamaño constante n en las que se determina, para
cada individuo, si pasa o no pasa el estándar.
Se cuenta el número de individuos que no pasan el estándar en cada muestra.
Notación:
Xj: Número de individuos de la muestra j que no pasan el estándar.
Variable aleatoria: X~Ber(p)
Estadístico:
Parámetros del proceso conocidos:
82
Parámetros del proceso desconocidos:
Necesitamos tomar m muestras de tamaño n.
Control de disconformidades por unidad de inspección:Gráfico c.
Variable aleatoria: X~Poi(c).
Representa el número de defectos por unidad de inspección.
Estadístico:
Parámetros del proceso conocidos:
Parámetros del proceso desconocidos:
Control de disconformidades totales por unidad muestra:Gráfico u.
Variable aleatoria: Y=X/nj con X~Poi(c).
Representa la proporción de defectos por unidad de inspección.
Estadístico:
83
Parámetros del proceso conocidos:
Parámetros del proceso desconocidos:
84
ESTILOS DE PRÁCTICA,
SATISFACCIÓN, ESTRÉS LABORAL
Y “BURNOUT”.
INFLUENCIA DE FACTORES
INDIVIDUALES Y
ORGANIZACIONALES EN LA
ACTIVIDAD DEL MÉDICO DE
ATENCIÓN PRIMARIA
AUTORES
José Joaquín Mira Solves
Psicólogo
Departamento de Psicología de la Salud
Universidad Miguel Hernández de Elche
La profesión médica es, en la mayoría de los casos, una actividad sin duda voca-
cional, donde el profesional tiene la oportunidad de realizar una labor de servicio a
la comunidad, al mismo tiempo que ejerce una actividad que le posibilita desarro-
llarse profesionalmente, atendiendo a sus inquietudes. Sin embargo, no debe per-
derse de vista que muchos médicos realizan una actividad asalariada dentro de las
organizaciones sanitarias que, como cualquier otra actividad, viene condicionada
por aspectos de índole organizacional y dónde estructura, clima laboral, salario,
definición e independencia de rol, horarios, relaciones humanas, etc. tienen su efec-
to en el resultado final de dicha actividad.
En el caso de la Atención Primaria de Salud, es sabido que el médico pone en
práctica estilos o formas de “hacer Medicina” conforme a su criterio, formación y
experiencia profesional, estilos de práctica que constituyen la manera particular de
ejercer su profesión y de desarrollarse personal y profesionalmente.
Estos estilos a los que se alude, a su vez, vendrán condicionados y, también,
afectarán, a ciertos aspectos organizacionales de los centros y áreas de salud.
Además, estos estilos de práctica se mostrarán relacionados, como efectivamente
se ha corroborado
1-2
, con los niveles de satisfacción y de estrés laboral que llega a
experimentar el médico en su centro de trabajo, lo que, finalmente, se traducirá,
para unos, en satisfacción e identificación con la tarea que realizan y, para algunos
otros, en un cierto desencanto o frustración, que conducirá al popularmente cono-
cido como “síndrome del quemado
3
”.
Para determinar la “salud” de cualquier organización se recurre normalmente a
revisar sus tasas de absentismo, de rotación, a valorar globalmente el clima labo-
ral, a contabilizar el número de accidentes laborales que se producen, o a identifi-
car la magnitud y relevancia de los problemas de calidad que acontecen, mientras
que, al mismo tiempo, se realiza un análisis de los factores que inciden en la satis-
facción laboral del colectivo profesional, y se revisan aquellos otros factores que
1
generan estrés laboral y que, en definitiva, condicionan el entorno donde se ponen
en práctica las habilidades profesionales de cada colectivo.
En el caso concreto de la actividad sanitaria, y en lo que respecta a la labor del
médico, este análisis resulta siempre interesante y debe conjugar ambos niveles, el
individual y el organizacional. Además, teniendo en cuenta el especial campo de
actuación de este colectivo profesional y su enorme repercusión social, no puede
obviarse que estas medidas afectan necesariamente a la calidad de la atención
médica de cualquier sistema sanitario, lo que, si cabe, le otorga una mayor rele-
vancia.
En este capítulo trataremos de definir con la mayor claridad posible qué es y qué
factores inciden en los estilos de práctica profesional, en la satisfacción o en el
estrés laboral y que otros factores promueven la aparición del denominado síndro-
me “del quemado”, así como las interrelaciones entre ellos.
Estilos de práctica
Los estilos de práctica profesional podrían definirse como
4
el conjunto de pecu-
liaridades en la forma de trabajar del médico, que se relacionan con ciertas actitu-
des hacia el propio trabajo, con cómo se plantea el médico la relación con los
pacientes, con otros profesionales, con el grado de preocupación por los aspectos
psicosociales de las enfermedades físicas o por la relevancia que otorga a los
aspectos estrictamente físicos de las enfermedades a la hora de enfocar los trata-
mientos, y por la importancia que atribuye a la prevención.
Estos estilos pueden, desde un punto de vista eminentemente teórico, diferen-
ciarse de las formas particulares con las que dirige la consulta (lo que incluye hablar
de estilos para conducir las entrevistas, tomar decisiones, las habilidades de comu-
nicación, su nivel de implicación, etc.), aunque es evidente que ambos aspectos se
encuentran relacionados.
La distinción teórica entre estilos de consulta y estilos de práctica permite dife-
renciar entre cuestiones de tipo más bien conductual de aquellas otras de carácter
más bien actitudinal
5
. Ahora bien, es lógico suponer que ciertos estilos de consulta
se asocian a determinados estilos de práctica y viceversa. A su vez, estos estilos se
sabe que se relacionan con el nivel de estrés percibido como consecuencia de la
tarea que se desempeña. Por ejemplo, se ha descrito cómo los médicos que tienen
una mayor dificultad en la relación con el paciente (p.e. por un déficit de habilida-
des de comunicación) suelen ser los más estresados e insatisfechos y, cómo ade-
más, estos aspectos inciden negativamente en la calidad de sus prescripciones
6
.
Por lo que sabemos, los estilos de práctica dependen, entre otras cosas, de: la
formación recibida por el médico, de cómo se percibe la profesión médica, de cier-
tos factores de personalidad, del sistema organizativo en el que trabaja, de las rela-
ciones con sus jefes, de la motivación y satisfacción laboral que experimenta, de la
existencia de incentivos personales y económicos de los que puede llegar a disfru-
tar, de la satisfacción general con su modo de vida y, así, un largo etcétera.
2
En el ámbito de la Atención Primaria son varios los investigadores que han abor-
dado este tema, aunque Howie, Hopton, Heaney y Porter son quienes más lo han
estudiado. Estos autores
2
, hallaron que una mayor orientación hacia la problemáti-
ca psicológica de los pacientes junto al nivel de responsabilidad que se asumía
durante las consultas, explicaban la variabilidad observada en la duración de las
consultas y en las tasas de prescripción de médicos generalistas. Y lo más impor-
tante, es que estos investigadores han hallado, en distintos estudios, que los esti-
los de práctica se muestran relacionados con la satisfacción y el estrés laboral
percibidos por el médico.
Realmente, los estudios sobre los estilos de práctica se habían iniciado unos
cuantos años antes, a partir de los trabajos de Mechanic
7
y, posteriormente de
Calnan
8
.
El primero, definió los estilos de práctica del médico como la orientación de la
que hace gala el médico hacia su trabajo, y fue quién primero diferenció entre una
orientación científica y una orientación social del médico. Mechanic describió cua-
tro estilos básicos que se correspondían con otras cuatro formas de hacer Medicina
en primaria: estilo de los que denominó “médicos consejeros” (con predominio de
la orientación social), de los médicos que, a su juicio, necesitaban reciclarse (con
escasa orientación social y científica), de los preocupados sobre todo por aspectos
biotécnicos (con predominio de la orientación científica) y el estilo de los que deno-
minó “médicos modernos” (con predominio de ambas orientaciones).
Calnan, por su parte, encuestó a 1419 médicos de Inglaterra y Gales, y también
encontró que la preocupación por cuestiones sociales de los médicos se relaciona-
ba con el número de pacientes atendidos cada día. Calnan catalogó a los médicos
de Atención Primaria en función de lo que denominó percepciones que poseían de
su trabajo (rol psicosocial del médico versus rol tradicional más focalizado en la
enfermedad física) y halló que estas percepciones aparecieron relacionadas con la
satisfacción laboral y con ciertas características de personalidad del médico.
Profundizando en esta misma dirección, otro destacado autor, Huntington
9
, des-
cribió tres estilos de práctica en función de que el médico poseyera una mayor
orientación hacia la enfermedad física o hacia los aspectos psicosociales de la
enfermedad, y en función de cómo entendiera la relación con el paciente y con otros
profesionales (trabajadores sociales, enfermería, etc.).
Por otro lado, estos estilos de práctica se han relacionado, en sucesivos estu-
dios, con diferentes medidas de resultado de la actividad médica. Por ejemplo, se
han relacionado con el gasto sanitario, con las tasas de derivación de enfermos cró-
nicos a hospitales, con el grado de cumplimentación terapéutica y con la satisfac-
ción del paciente
10-12
. Los resultados sugieren que la variabilidad de la práctica
médica dependen, en parte, de esta orientación más psicosocial o más biologicis-
ta.
3
Merece la pena destacar aquí el trabajo de Huygen et al
13
, quienes relacionaron
estilos de práctica y niveles de salud de los pacientes. Los estilos identificados les
permitieron hablar de “médicos integrados” (centrados en el paciente, orientados
por problemas, con pocas actividades de diagnóstico superfluas, con poca pres-
cripción de analgésicos, hipnóticos, ansiolíticos, analgésicos, corticoides y antibió-
ticos), “médicos intervencionistas” (más tasas de derivación a especialistas y
prescripción y un mayor número de actividades de diagnóstico superfluas) y “médi-
cos de mínimo diagnóstico” (escasa orientación hacia el paciente, alta derivación y
prescripción con escasa petición de pruebas diagnósticas). Los pacientes de los
médicos integrados resultaron estar más sanos, y ser más realistas en sus expec-
tativas con respecto del médico. Al mismo tiempo, estos pacientes acudían menos
a la consulta y presentaban un número menor de síntomas.
En España, Jiménez et al
14
utilizaron el término “patrones de práctica profesio-
nal” y distinguieron cinco dimensiones en función del énfasis del médico en aspec-
tos biofisiológicos vs psicosociales, actitud educativa, énfasis en aspectos de
gestión, orientación comunitaria y enfoque multidisciplinar. Merced a estas dimen-
siones identificaron cuatro perfiles diferentes de médicos de Atención Primaria. En
otro estudio similar, Ballesteros et al
15
, identificaron siete actitudes del médico que
daban lugar a otras tantas formas de ejercer la Medicina: atención integral, trabajo
en equipo, orientación de los problemas de salud, interés por la formación conti-
nuada, función profesional, preocupación por aspectos psicopatológicos, inclusión
de profesionales del segundo nivel de atención.
Por su parte, nuestro grupo de trabajo hace ya unos años, desarrolló un cues-
tionario, al que denominamos Australia
5
por estar basado en otro cuestionario de
origen australiano, con el que nos propusimos identificar estilos de práctica en
Primaria. En nuestro estudio aislamos dos dimensiones básicas que se correspon-
dían con los estilos de práctica más citados y a los que denominamos: Idoneidad
(respecto a si el médico cree contar con los medios adecuados y considera que rea-
liza el trabajo para el que se ha capacitado) y Orientación psicosocial (que diferen-
cia a aquellos médicos que entienden su trabajo como de amplio espectro y
mantienen una fuerte preocupación por cuestiones sociales relacionadas con la
Medicina de aquellos otros con un rol más tradicional que se consideran que deben
centrarse únicamente en los aspectos orgánicos de la enfermedad).
Nuestros resultados utilizando el cuestionario Australia con médicos de prima-
ria de la Comunidad Valenciana, permitió identificar cuatro grupos profesionales en
función de las puntuaciones en idoneidad y en orientación psicosocial. De este
modo encontramos que los médicos con bajas puntuaciones en Idoneidad y bajas
puntuaciones en Orientación Psicosocial fueron significativamente quienes más
insatisfechos laboralmente estaban y quienes menor sentido encontraban a su tra-
bajo, mientras que los más satisfechos con su trabajo y quienes más sentido halla-
ban a su tarea fueron los médicos con altas puntuaciones en Idoneidad y altas
puntuaciones en Orientación Psicosocial, correspondiendo la mayor satisfacción a
4
los médicos que consideran que su capacitación y medios eran adecuados para
realizar el trabajo que venían desempeñando y que muestraron una mayor preocu-
pación por los aspectos psicosociales de las enfermedades.
En general, se coincide al señalar como estilo de práctica básico del médico de
Atención Primaria la distinción entre una orientación más marcada hacia la enfer-
medad física o hacia los aspectos psicosociales de la enfermedad. Otras variables
que inciden poderosamente en los estilos de práctica son: su grado de compromi-
so para compartir con el paciente la toma de decisiones, cómo entiende y busca la
interacción con otros profesionales, el grado en que se considera capacitado para
el trabajo que realiza, si considera que tiene control sobre la tarea que debe des-
empeñar (independencia de rol) y el grado en que comparte la cultura de la organi-
zación donde desarrolla su actividad profesional.
Podemos señalar que existe coincidencia al señalar que los médicos con una
orientación más psicosocial prescriben menos, dedican más minutos a cada
paciente en sus consultas, se encuentran más satisfechos con su trabajo, partici-
pan más en actividades formativas y científicas, al tiempo que sus pacientes mues-
tran un buen estatus de salud. En cuanto a los estilos para conducir la consulta
parece que los médicos con una orientación más psicosocial (lo que no debe enten-
derse con que se niegue el componente biológico de la enfermedad o de su trata-
miento) ponen en práctica estilos más empáticos hacia el paciente, no enjuician su
comportamiento, le ofrecen mayor cantidad de información al paciente y suelen
adoptar una postura más participativa durante la consulta.
Satisfacción y estrés laboral
En cualquier organización la satisfacción laboral es un elemento buscado, inclu-
so perseguido, para lograr un mayor rendimiento, una organización “sana” y, en
definitiva, para lograr un cierto nivel de calidad de vida laboral.
La satisfacción laboral se sabe desde hace mucho que tiene repercusión tanto
en la calidad de vida de las personas que integran una organización, como en los
resultados que se alcanzan. No en vano, la satisfacción laboral ha sido citada sis-
temáticamente, por ejemplo, como uno de los factores causantes del absentismo en
el medio laboral. De este modo, la rutina en el trabajo, la importancia que el traba-
jo tiene para cada persona, el grado de centralización de las decisiones en la orga-
nización y la escasa definición del rol en el trabajo sabemos con certeza que
predicen el grado de satisfacción laboral de un trabajador.
La satisfacción laboral se define tradicionalmente como un estado emocional
positivo o placentero resultante de la percepción subjetiva de las experiencias labo-
rales del sujeto. Se trata de una serie de actitudes personales y positivas de los pro-
fesionales, tanto hacia su trabajo en sí, como a las circunstancias en que éste se
realiza.
La satisfacción depende de diversos factores
16
entre los que se citan las carac-
terísticas del propio trabajo, las relaciones con los compañeros, con los jefes, las
5
oportunidades de promoción, el salario, los medios para trabajar, el tipo de super-
visión, una clara definición del rol a desempeñar en la organización, la independen-
cia para organizar el propio trabajo y lo importante que para ese trabajador sea su
empleo.
Algunas investigaciones
17
sugieren que cuanto más elevado es el nivel profesio-
nal de un sujeto, mayor es su satisfacción; que cuanto mayor es la variación de las
actividades a realizar y menos repetitivas las tareas, más satisfacción experimen-
tan los sujetos que desempeñan ese puesto de trabajo; el tipo de dirección o de
jerarquización de la organización modula el grado de satisfacción; el estatus que
determina un puesto de trabajo, implica variaciones en el grado de satisfacción,
independientemente de otros componentes; las oportunidades de promoción, son
aspectos que a igualdad de condiciones, cuando mejoran predicen siempre una
mayor satisfacción; las relaciones con otros compañeros de trabajo, cuanto mas
agradables, más facilitan el mejor desempeño laboral; y que el cumplimiento de las
metas u objetivos que cada persona tiene por medio del trabajo, aumenta la satis-
facción.
Si nos atenemos a la literatura especializada en Psicología de las
Organizaciones, Sociología y Organización de Empresas, llegaríamos a la conclusión
de que las dimensiones que determinan la satisfacción en el mundo laboral son:
1.- Condiciones del entorno laboral que facilitan implicación en la actividad, el
grado en que una persona se involucra en su trabajo.
2.- Motivación intrínseca por la tarea, el grado en que una persona persigue rea-
lizar su trabajo lo mejor posible como condición para lograr una sensación de bien-
estar.
3.- Características intrínsecas de la tarea percibidas por el trabajador, y que se
define como el grado en que una persona cree que su trabajo le hace sentirse bien.
4.- Características extrínsecas de la tarea percibidas por el trabajador, referido
al grado en que una persona cree que las condiciones de su trabajo le hacen sen-
tirse bien.
5.- Satisfacción laboral, el grado en que una persona dice estar a gusto con las
características intrínsecas y extrínsecas de su trabajo.
6.- Satisfacción general en la vida, el grado en que una persona se encuentra
satisfecha con las condiciones más sobresalientes de su vida cotidiana.
7.- Felicidad en general en la vida, grado en que una persona afirma sentirse
feliz.
8.- Ansiedad autopercibida en general en la vida: grado en que una persona se
muestra tensa o experimenta ansiedad en su vida cotidiana.
En el caso concreto de la actividad de los profesionales médicos, esta satisfac-
ción laboral se ve afectada también por el resultado de las actuaciones y decisio-
nes que adopta como consecuencia de su ejercicio profesional y, por tanto, es
6
mucho más importante de lo que, habitualmente, se cree
18
. La razón es sencilla, y
se basa en algunos resultados que sugieren una estrecha relación entre satisfac-
ción y calidad de la atención médica.
Ejemplos de estos estudios los encontramos en los trabajos de Melville
6
, quien
encontró relacionadas la satisfacción laboral de los médicos generales y la calidad
de sus prescripciones terapéuticas y quien llamó la atención sobre este punto hasta
entonces debatido. Esta autora halló que los bajos niveles de satisfacción estaban
asociados a niveles elevados de prescripción de fármacos con potenciales efectos
secundarios negativos para los pacientes. En esta misma línea, Grol et al
19
, encon-
traron, poco después, que la satisfacción laboral se correlacionaba con el nivel de
aperturismo hacia el paciente y hacia los aspectos psicosociales de su entorno y
proceso. Por el contrario, la insatisfacción correlacionaba con una alta tasa de pres-
cripción de fármacos y con dar pocas explicaciones al paciente sobre su proceso.
Lichtenstein
20
también analizó la satisfacción laboral de un grupo de médicos y
comprobó que los insatisfechos suponían un serio coste para la organización, por
su bajo rendimiento, su rotación, su tasa de absentismo, por su repercusión en el
nivel de moral laboral del resto de compañeros y, sobre todo, por los malos cuida-
dos que prestaban. Mechanic
7
planteó que los médicos con orientación predomi-
nantemente técnica y poco social y los médicos poco técnicos y escasamente
socialmente orientados, son quienes más consultas triviales y sin importancia o
inadecuadas consideraban que atendían y, de ahí, que estuvieran más insatisfe-
chos. Howie, Hopton, Heaney y Porter
2
hallaron que la insatisfacción laboral es más
evidente entre los médicos generalistas que no tienen una orientación profesional
clara y que trabajan atendiendo muchos pacientes en poco tiempo (con tiempos de
dedicación de menos de 7 minutos por paciente). En nuestros estudios sobre este
tema
21
, hemos comprobado que entre los profesionales sanitarios son factores
importantes para la satisfacción la calidad de las relaciones con los compañeros y
con los jefes, el sentimiento de estar capacitado para el trabajo y, fundamental-
mente, que el profesional se sienta orgulloso del tipo de actividades que realiza
(satisfacción intrínseca por la tarea). De hecho, sabemos por algunos estudios que
los médicos disfrutan del contacto con el paciente, de la variedad de su trabajo, de
su libertad de acción y que se encuentran satisfechos cuando ayudan a la gente.
Los diferentes estudios nos han enseñado que los médicos satisfechos afirman
que les resulta positivo sentirse responsables de su trabajo, valoran la libertad de
elección de la metodología de trabajo y la variedad del trabajo del médico en
Atención Primaria, aspectos todos ellos que se sabe promueven con mayor certeza
la satisfacción laboral. Por el contrario, aguantar conductas inapropiadas en los
pacientes o sus familiares, atender consultas triviales o consideradas poco ade-
cuadas, la falta de tiempo, la incierta naturaleza de algunas patologías, atender pro-
blemática psicosocial, ciertas condiciones del salario, las horas de trabajo a la
semana, problemas domésticos ocasionados por la dedicación al trabajo, burocra-
7
cia innecesaria, la interrupción de la vida familiar y la inoportunidad de algunas visi-
tas han sido descritas como causas de insatisfacción laboral.
La satisfacción laboral aparece relacionada con el estrés laboral, sugiriéndose
con claridad que las tareas rutinarias, los conflictos de roles o su ambigüedad, la
presión en el trabajo, unas inadecuadas relaciones en el medio laboral, no saber
qué rendimiento se espera del propio trabajo, trabajos a turno o que requieren de
competencias que superan a las que se poseen, repercuten en la propia autoesti-
ma del trabajador, en su tasa de absentismo y en su salud y que, en definitiva, son
causantes de una reacción de estrés variable para cada sujeto.
En España, uno de los autores que han estudiado este tema es el grupo lidera-
do por Peiró en Valencia. Este grupo, en 1990, elaboró un cuestionario de 73 ítems
para evaluar la satisfacción laboral de profesionales de la salud en Equipos de
Atención Primaria
22
, que incluía elementos para evaluar la satisfacción con el traba-
jo en equipo, con salario e incentivos, con las condiciones ambientales del centro,
con la tarea que realizaban a diario, con la institución sanitaria, con el sistema de
elección y funciones y estilo de los coordinadores, con el procedimiento para cubrir
vacantes, con la planificación y definición de objetivos, con su estabilidad en el
empleo, horario, etc.
Por su parte, nuestro grupo ha desarrollado un cuestionario para evaluar la
satisfacción laboral de médicos de Atención Primaria que ha sido utilizado en dife-
rentes partes de nuestro país. Este cuestionario, de tipo general, explora 7 dimen-
siones relacionadas con la satisfacción. El cuestionario Font Roja
21
, que así es como
se denomina, ofrece información concretamente sobre:
• Satisfacción en el trabajo referido a si el trabajador se encuentra satisfecho
con lo que hace, tiene la idea de que está siendo útil y de que obtiene reconoci-
miento por lo que hace.
• Presión en el trabajo que explora la sensación que el trabajador tiene con res-
pecto a la relación tiempo y carga de trabajo.
• Relación personal en el trabajo referido al nivel de satisfacción que provoca
en el trabajador la calidad y cantidad de las relaciones sociales en el trabajo.
• Distensión en el trabajo sobre la capacidad para desconectar del trabajo,
cómo repercute la posible competitividad, el salario y la sensación de poder hacer
la tarea con independencia o autonomía.
• Adecuación para el trabajo que se refiere a la sensación que el trabajador
posee de estar plenamente capacitado y desempeñar el trabajo que por condición
y preparación merece.
• Control sobre el trabajo sobre la posibilidad percibida que tiene el médico de
que puede organizar su propio trabajo, aprender cosas nuevas y no verse alterado
en el desempeño de su profesión.
8
• Variedad de la tarea que hace referencia a la sensación que puede tener el
trabajador de que su trabajo no varía de un día para otro. Tiene un aspecto positivo
ya que no debe emplearse a fondo y un aspecto negativo ya que la monotonía causa
insatisfacción.
Los resultados que obtuvimos ponen de manifiesto que conforme aumenta la
presión asistencial tiende a disminuir la satisfacción laboral del médico y que cuan-
do aumenta el tiempo medio de consulta la tendencia es a una mayor satisfacción
laboral y, específicamente, a experimentar un incremento en la sensación del bino-
mio Control-Independencia en el trabajo.
En el estudio que comentamos se puso de manifiesto que los factores que pro-
mueven un nivel mayor de satisfacción y menor de estrés entre los médicos de
Primaria son, en orden de importancia, los siguientes: relación social en el trabajo,
satisfacción laboral intrínseca, distensión en el trabajo, variedad en el trabajo, inde-
pendencia-autonomía para organizar el propio trabajo, adecuación para la tarea y
un nivel de presión en el trabajo aceptable para el sujeto. Ni la variable género ni el
estado civil del médico afectaron a estos resultados. Ahora bien, la edad si que apa-
reció como una variable moduladora en el caso de la variedad percibida del traba-
jo, siendo los médicos de mayor edad quienes percibían sus trabajos como algo
más monótonos.
En otro estudio reciente y tras encuestar con este mismo cuestionario Font Roja
a una muestra amplia de médicos de primaria en Asturias, Olivar, González y
Martínez
23
, hallaron un nivel de satisfacción entre los médicos equivalente al estu-
dio de Mira et al en la provincia de Alicante (74 puntos en un rango de 34-96). Los
varones demostraron, en esta ocasión, estar más satisfechos que las mujeres, así
como los médicos de ámbito rural, los que vivían a más de 25 km de su puesto de
trabajo, los pediatras frente al resto de médicos (especialistas, residentes, etc.).
Como en el anterior estudio la satisfacción laboral fue mayor cuando el número de
consultas al día era inferior y cuando el número de horas diarias dedicadas a tare-
as burocráticas era también menor.
En resumen, para valorar la satisfacción laboral del médico de atención prima-
ria deberíamos valorar los siguientes aspectos:
(a) satisfacción con los recursos: interviene desde el grado de tecnificación del
propio centro de trabajo, hasta el prestigio social que el centro haya alcanzado.
(b) satisfacción con la autonomía para la toma de decisiones: supone que el pro-
veedor de cuidados de salud, tenga autonomía para la utilización de sus habilida-
des y conocimientos, así como para la determinación de las necesidades técnicas.
(c) satisfacción con la autonomía para realizar las órdenes recibidas: tanto de
sus supervisores o jefes inmediatos, como de la propia Administración Sanitaria.
(d) satisfacción con las relaciones con el paciente: como expresión no sólo de
la clásica relación “médico-paciente”, sino también, considerando el refuerzo de la
9
autoestima que supone la valoración y reconocimiento por parte de los pacientes
del trabajo que realizan los profesionales.
(e) satisfacción con las relaciones con los compañeros: como expresión amplia
del clima humano en el puesto de trabajo, importante fuente de motivación o, por
el contrario, de conflicto.
(f) satisfacción con el estatus: no sólo con el estatus social, sino también, con-
siderando tanto las oportunidades de formación como las de promoción profesio-
nal.
Fuentes de estrés
Ya se ha comentado que satisfacción y estrés laboral se muestran muchas
veces relacionados. Además hay que entender que existe una estrecha relación
entre estrés laboral y satisfacción general en la vida, estrés y salud mental, bienes-
tar personal y desempeño profesional del médico
24
.
De ahí la importancia de analizar las posibles fuentes de estrés en la actividad
del médico que entorpecen los resultados de su labor y su bienestar físico y psí-
quico.
Habitualmente el término estrés laboral u ocupacional se utiliza para describir
aquellas situaciones en las que se produce un desajuste entre las demandas labo-
rales y las habilidades o capacidades personales para atenderlas
25
. Ahora bien, a
este desajuste entre demandas y capacidades hay que añadir, como otras fuentes
de estrés significativas, la discrepancia existente para muchos profesionales entre
lo que serían sus expectativas sobre lo que les gustaría hacer y lo que realmente
pueden llegar a hacer. Ambas discrepancias son las causantes de la mayoría de las
reacciones de estrés que se viven en el ámbito laboral.
Aunque por tratarse el estrés de una reacción personal ante una “amenaza” per-
cibida por el propio sujeto sucede que, ante una misma situación
1
dos profesiona-
les podrían actuar de forma muy distinta, uno con una violenta reacción de ansiedad
y síntomas de desajuste laboral y otro, sencillamente, no prestando ninguna impor-
tancia a tales circunstancias.
Como fuentes de estrés para la mayoría de las personas se han descrito las
siguientes:
• Intrínsecas a la propia tarea, como por ejemplo inadecuadas condiciones
ambientales para realizar el trabajo (sonoridad, iluminación, temperatura, desorden,
etc.), presión de tiempo para tener finalizadas las tareas, demandas laborales que
excedan las propias capacidades y tener la responsabilidad sobre la salud o el bien-
estar de otras personas.
• Papel (rol) que se desempeña en la organización, conflicto o ambigüedad que
impiden saber con claridad las tareas que deben realizarse o que son responsabili-
dad de uno, o bien el conflicto que en ocasiones aparece a la hora de determinar
las competencias de cada uno.
10
• Oportunidades, la existencia de posibilidades de promoción en el trabajo o, por
el contrario, su inexistencia, además de la inseguridad o inestabilidad del empleo,
etc.
• Relaciones interpersonales, que se establecen en el medio laboral, lo que hace
referencia a su variedad y calidad. Estas relaciones no son solo con los compañe-
ros sino también con jefes o subordinados. A este aspecto habría que añadir las
facilidades del profesional para saber delegar, dirigir grupos de trabajo o para
comunicar eficazmente.
• Clima y estructura organizacional, donde se incluyen aspectos diversos de la
vida de la organización como la posibilidad de participar en la toma de decisiones,
en la definición de objetivos, etc.
Sea como fuere, en la práctica se observa que estas fuentes de estrés acaban
minando el esfuerzo, interés y motivación del profesional por su tarea y terminan
teniendo tres consecuencias inmediatas: a nivel individual se traduce en la apari-
ción de síntomas de ansiedad, hipertensión, insomnio, humor depresivo, aparición
de conductas poco saludables (tabaquismo, incremento consumo de alcohol o de
hipnóticos), reducción de las propias aspiraciones o desencanto; a nivel social apa-
recen problemas en la relación interpersonal que llegan a afectar al medio familiar;
a nivel laboral se incrementa el absentismo, la rotación y se reduce la calidad del
trabajo que se realiza.
Aunque no son muy numerosos, los estudios que se han conducido para identi-
ficar fuentes de estrés en médicos de primaria coinciden
21
al señalar las interferen-
cia en la vida privada, producto de llamadas telefónicas, visitas al propio domicilio,
etc. que interrumpen la vida personal y familiar; la atención a las urgencias-emer-
gencias en el trabajo, que son vividas como altamente demandantes; las demandas
laborales propias de la consulta y las administrativas o burocráticas; y, también, las
dificultades en la comunicación con pacientes o familiares de pacientes.
El estudio de las principales fuentes de estrés para los médicos de atención pri-
maria de nuestro país fue abordado por nuestro grupo de trabajo en 1994.
Para identificar las fuentes de estrés desarrollamos un cuestionario al que
denominamos Tabarca. Las respuestas a este cuestionario, una vez analizadas, nos
permitieron agrupar las fuentes de estrés en cuatro grandes dimensiones:
• Interferencias de la vida diaria y que constituía el principal factor. Incluía lla-
madas telefónicas de madrugada, interrupciones de la vida familiar o el temor a ser
víctima de una agresión durante una visita domiciliaria.
• Dificultades en la comunicación interpersonal y que se refería a la dificultad
que para el médico supone asumir la coordinación de un EAP, tratar con familiares
de pacientes o cuidar de pacientes crónicos.
• Atención médica a las Urgencias y que implicaba un mayor nivel de incerti-
dumbre que la consulta diaria.
11
12
• Determinadas demandas laborales de tipo burocrático que son vividas como
monótonas, innecesarias y que restan el tiempo que precisarían para atender otras
necesidades del puesto de trabajo.
En este estudio, las interrupciones de la vida familiar fueron el principal estre-
sor identificado por los médicos. A este le siguieron la falta de tiempo, la presión en
las consultas, las tareas burocráticas y la responsabilidad de dirigir un equipo. En el
caso concreto de las mujeres, tanto las interrupciones de la vida privada como la
atención a las urgencias fueron, especialmente, destacadas como fuentes de
estrés.
Un dato curioso de este estudio fue encontrar que los médicos que se describí-
an a sí mismos como con ciertas dificultades en la comunicación o en la relación
con los pacientes, eran quienes se percibían como más estresados. Hay que desta-
car que hallamos cómo la insatisfacción laboral y la presión asistencial, al igual que
ha sucedido con otros estudios, se asoció a una tasa de prescripción de psicótro-
pos innecesaria y, por consiguiente, a una menor calidad asistencial.
Como “vacunas” del estrés aparecieron el hecho de sentirse satisfecho con la
tarea que se realiza, disponer de los recursos profesionales y de los conocimientos
apropiados para desempañar el trabajo y no verse comprometido por tener que
competir con otros colegas. La experiencia en el trabajo se asoció a vivir como
menos estresantes las interrupciones de la vida familiar y las urgencias.
Síndrome del quemado
Una manifestación de este estrés laboral, característica de profesional es de
marcado acento de servicio hacia los demás, como la profesión sanitaria, es el
denominado “Síndrome del quemado” o “burnout”.
El burnout se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalización en el
trato con el paciente, y dificultad para realizar las tareas cotidianas. Este síndrome
parece tener mucho que ver con lo que podríamos denominar “estancamiento” del
que es objeto el profesional que ve cómo sus expectativas, deseos e ilusiones que
había puesto en su nuevo puesto de trabajo se ven truncadas y comienza a replan-
tearse su papel, sus posibilidades e, incluso, su profesión. La frustración y apatía
que le siguen y que caracterizan este síndrome, no son más que el resultado natu-
ral de un proceso en el que el médico se replantea su papel, sus actividad, la utili-
dad de su trabajo y su nivel de cualificación, todo ello acompañado de un progresivo
distanciamiento de sus compañeros, de los pacientes y de sus allegados.
El término Burnout aparece en la literatura por primera vez en 1974 y fue utili-
zado por Freudenberg
26
para describir la situación clínica de ciertos trabajadores de
profesiones de ayuda a los demás (como trabajadores sociales, bomberos, o perso-
nal de enfermería) que mostraban una combinación de fatiga, apatía, baja moral,
alta tasa de absentismo, deshumanización en su trabajo y bajo rendimiento.
El burnout normalmente suele coincidir con una actitud negativa hacia el traba-
jo que se realiza. Se trata de un fenómeno de carácter individual, de curso crónico,
más prevalente en mujeres que en varones y que es experimentado por el sujeto,
sobre todo, como una experiencia emocional negativa. No hay sin embargo, coinci-
dencia entre los autores ni sobre la importancia ni sobre la mejor definición de este
síndrome. De este modo, mientras que para algunos se trata simplemente de un
proceso de desilusión de un profesional con su trabajo, o más bien, sobre los resul-
tados de su trabajo, normalmente en profesionales que comienzan a trabajar con
grandes expectativas y de una forma un tanto idealista, para otros, se trata de una
respuesta al estrés laboral, cuya característica principal es el agotamiento emocio-
nal (sentimientos de desesperanza e incapacidad, baja autoestima, ausencia de
interés por lo que se hace) y físico, con la subsiguiente pérdida de rendimiento.
Cherniss
27
ha descrito tres etapas en la aparición de este síndrome: estrés labo-
ral, fatiga física y emocional y puesta en marcha de mecanismos de defensa.
Típicamente, el burnout se manifiesta con una disminución de la energía, de la ini-
ciativa, de la capacidad de concentración y por la sensación de sentirse “sobrepa-
sado”. Cansancio, desmotivación, desinterés, irritabilidad y la sensación de que
haga lo que se haga, todo da igual, es la consecuencia lógica de un estado en el
que las capacidades se ven desaprovechadas y en el que el profesional se ve supe-
rado por las circunstancias, muchas veces repetitivas con las que se encuentra en
su trabajo
Se trata de un síndrome de inicio insidioso, en el que, en un primer momento,
no se percibe ningún nivel de estrés especialmente amenazante para la persona.
Sin embargo, poco a poco, se van generando reacciones físicas y emocionales
como respuesta a las condiciones laborales en las que la persona debe desempe-
ñar su labor. Será, curiosamente fuera del trabajo, en el medio familiar, donde apa-
recerán los primeros síntomas (normalmente insomnio, ira o agresividad, pérdida
apetito, o disfunciones sexuales). A estos, le seguirán desesperanza, falta de expec-
tativas laborales, dificultad para la relación social, cansancio crónico y sensación de
fracaso.
Algunos de los pensamientos comunes que experimentan los sujetos “quema-
dos” son:
• “Estoy rendido”
• “No encuentro aliciente”
• “Me da todo igual”
• “No importa lo que haga”
Todo ello responde a situaciones de inhibición o de indiferencia debidas a una
alta exigencia en el trabajo con pocos incentivos y escasas motivaciones.
13
Olivar, González y Martínez en el citado estudio que realizaron en Asturias en
1999, encuestaron a casi 500 médicos acerca de su nivel de burnout mediante el
inventario de Maslach. Este inventario permite estimar tres puntuaciones: cansan-
cio emocional, despersonalización y realización personal, además de calcular una
puntuación global de burnout.
En el estudio al que nos referimos, el 32% de los médicos tuvieron un nivel bajo
de burnout, un 23% un nivel medio y un 43% un nivel alto. El cansancio emocional
constituía un grave problema para el 39% de los médicos entrevistados, la desper-
sonalización para un 34% y la realización personal en un 36% fueron otros de los
datos que destacan los autores.
Los médicos con hijos y los médicos que ejercían su labor en el medio rural
puntuaron menos en cansancio emocional. Por su parte, las mujeres alcanzaron
puntuaciones mayores a los varones en despersonalización. La mayoría de las razo-
nes apuntadas como causantes de burnout se refieren a condiciones estructurales
y organizacionales de la actividad y no de la propia tarea, de hecho, el nivel de satis-
facción intrínseca fue elevado entre estos mismos médicos.
En otro estudio de características semejantes realizado hace un año aproxima-
damente en la Comunidad de Madrid, casi un 40% se declaraba cansado emocio-
nalmente debido a la presión asistencial y un porcentaje algo mayor declaraba
haber experimentado reacciones de estrés como consecuencia de su actividad en
Primaria. Los riesgos para la propia salud del médico han sido puesto de manifies-
to ya que una parte de estas reacciones al estrés tienen como consecuencia psico-
matizaciones, depresión o conductas adictivas, a más de abandono del trabajo o
ruptura del equilibrio familiar.
14
Conclusión
La actividad que realiza el médico depende fundamentalmente de su cualifica-
ción y motivación intrínseca por la tarea que desempeña, en otros términos, su
dedicación y vocación. Como profesional y, en gran parte debido a la formación reci-
bida y a cómo personalmente entiende la Medicina, el médico desarrolla y pone en
práctica un estilo particular de ejercer su profesión. Este estilo de práctica justifica
cierta variabilidad de la práctica y determina, en parte, el nivel de satisfacción que
alcanza en el ejercicio de su profesión.
Los médicos asalariados del Sistema Nacional de Salud muestran un alto-medio
nivel de satisfacción con la tarea que desempeñan aunque, al mismo tiempo, tam-
bién muestran insatisfacción con otros aspectos de su labor, fundamentalmente con
aquellos que tienen que ver con las demandas organizacionales, burocráticas, con
la creciente presión asistencial, y con las posibilidades de promoción. Muy proba-
blemente por esta razón, el porcentaje de “quemados” se ha ido incrementando,
constituyendo un factor que impide una mejor relación del médico con su paciente
y que supone un riesgo para lograr elevadas cotas de calidad asistencial.
Si hasta ahora se han primado sobre todo los aspectos individuales en, la for-
mación, cualificación, competencias y habilidades profesionales, cada vez más se
demuestra que la atención a otros ámbitos de carácter más organizacional, tienen
también una influencia determinante del resultado final de la asistencia sanitaria
que presta el médico.
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27. Cherniss C. Professional burnout in uman service organizations. Praeger
Publlisher. Nueva York 1980.
17
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Javier Guinot Bachero
Médico de Familia del Centro de Salud Almazora
Alfredo Martínez Calderón
Medico de Familia del Centro de Salud de Almazora
Carlos Vilar Fabra
Neurologo del Hospital General de Castellón
1. INTRODUCCIÓN.
El Ictus o accidente cerebrovascular representa un proceso de gran relevancia
en el ámbito de la Atención Primaria de Salud, ya que es el profesional del primer
escalón sanitario quien debe adoptar las medidas de prevención primaria
adecuadas (detección y control de los factores de riesgo cardiovascular), así como
efectuar un diagnóstico sindrómico, aplicar las medidas terapéuticas iniciales,
derivar al paciente para su atención especializada y, tras el alta hospitalaria,
desarrollar el programa rehabilitador iniciado y la prevención de las complicaciones.
En su aspecto cuantitativo, la patología cerebrovascular ha visto incrementada
su relevancia debido fundamentalmente al aumento de la esperanza de vida que se
viene observando en las últimas décadas en los países desarrollados
(particularmente en el nuestro), pues no en vano la frecuencia de aparición de la
enfermedad está relacionada directamente con la edad. Por otra parte, a pesar de
que la mortalidad por ictus se ha reducido considerablemente en los últimos
decenios, sigue siendo la tercera causa de muerte en el mundo occidental, tras las
enfermedades cardiovasculares y los procesos oncológicos. Un dato que nos puede
dar una idea de la importancia del insulto apopléjico: unas 200 de cada 100.000
personas padecen un ictus, de las cuales un tercio fallece, un tercio sufre invalidez
importante y otro tercio se recupera aceptablemente. En definitiva, el ictus es la
enfermedad neurológica que causa mayores índices de invalidez permanente o
institucionalización, con los costes socioeconómicos que ello conlleva.
Los estudios epidemiológicos acerca de la enfermedad vascular cerebral deben
dirigirse a la determinación de la incidencia, prevalencia y mortalidad del ictus en
la población objeto:
• Incidencia. Varios estudios de ámbito internacional ofrecen tasas de
incidencia de ictus que oscilan entre 300/100.000 y 500/100.000 en el grupo etario
de 45 a 84 años. En España se han publicado tres estudios de incidencia de ictus
hasta el año 1996: uno en Cantabria sobre incidencia en adultos jóvenes (tasa de
12/100.000 en el grupo de 16 a 45 años), otro en Girona (tasa cruda de
1
174/100.000), y el último, publicado en 1996 y referido a la población de Asturias,
con una tasa cruda de incidencia anual del primer ictus de 132 por 100.000.
Respecto a la incidencia de ataques isquémicos transitorios, tres trabajos españoles
aportan cifras entre 280/100.000 en población mayor de 20 años y 35/100.000 en
una población cuya edad media era de 71,8 años. La disparidad de tales cifras nos
da una idea de la necesidad de adecuar los aspectos metodológicos de los estudios
de incidencia.
• Prevalencia. Disponemos de tres estudios sobre prevalencia del ictus en
España: El primero, publicado en 1994 y referido al área sanitaria de Alcoy, reveló
una prevalencia del 2,1% en la población mayor de 20 años; en el segundo, de
1995, se obtuvo una prevalencia del 4% en la población mayor de 65 años de un
área rural de Girona; por último, el realizado en 1997 en Madrid registró cifras de
prevalencia en población mayor de 65 años del 8,5% (urbana) y del 7% (rural).
• Mortalidad. Según los datos de 1995, en España se produjeron 39.823
muertes por enfermedad vascular cerebral, lo que constituye un 11,58% del total
(9,6% para los hombres y 14,44% para las mujeres). La tasa cruda de mortalidad
fue 101,38 por 100.000 personas/año, con unas tasas ajustadas por edad de 74,29
en hombres y 60,13 en mujeres.
2. DEFINICION Y CLASIFICACIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones transitorias o definitivas
del funcionamiento de una o varias áreas del encéfalo que aparecen como
consecuencia de un trastorno circulatorio cerebral.
En función de su naturaleza los accidentes cerebrovasculares se pueden dividir
en Hemorrágicos (15%) e isquémicos (85%). Los accidentes cerbrovasculares
isquémicos se pueden dividir así mismo según el perfil temporal en AIT ( ataque
isquémico transitorio), cuando el déficit isquémico revierta en menos de 24 horas,
o establecido cuando el déficit sea mayor de 24 horas.
En 1990 el National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and
Stroke propuso una clasificación donde definía los diversos tipos de accidentes
cerebrovasculares incluyendo su presentación clínica, los aspectos etiológicos y
patogénicos ( tabla 1).
3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Las enfermedades cerobrovasculares son una colección heterogénea de
distintas afecciones, y por tanto no existen unos criterios diagnósticos comunes a
2
todos ellos, por ello vamos a establecer unos protocolos diagnósticos para cada
categoría de Ictus ( Isquémico y hemorragico).
A.- Infarto cerebral: (figura 1)
1. Infarto cerebral por enfermedad de pequeño vaso: Infartos de pequeño
tamaño (<1,5 cm) localizados en territorio de las arterias perforantes que cursa con
un síndrome lacunar (síndrome motor puro, síndrome sensitivo puro, síndrome
sensitivo-motor, hemiparesia atáxica y disartria mano torpe) en pacientes con HTA
y/u otros factores de riesgo vascular y en ausencia de otras etiologías.
2. Infarto cerebral por arteriosclerosis: generalmente infartos medianos o
grandes , de topografía cortical o subcortical en territorio carotídeo o vertebrobasilar
y en pacientes con algún factor de riesgo vascular.
a) Con estenosis: Estenosis > 50% u oclusión de la arteria extracraneal
correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre en ausencia de otra
etiología.
b) Sin estenosis: Presencia de placas de ateroma o estenosis < 50% de
arterias de gran calibre en ausencia de otra etiología y en presencia de al menos
dos de los siguientes: edad > 50 años, HTA, diabetes, tabaquismo o
hipercolesterolemia.
3. Infarto cardioembólico: Infarto generalmente mediano o grande,
habitualmente cortical, carotídeo o vertebrobasilar, con una cardiopatía embolígena
demostrada ( trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática, fibrilación
auricular....) y en ausencia de otra causa (p.e. estenosis arterial).
4. Infarto de causa inhabitual: Infarto de cualquier tamaño, en territorio
cortical o subcortical, carotídeo o vertebrobasilar, en paciente en el que se ha
descartado infarto aterotrombótico, lacunar o cardioembólico. Suelen estar
ocasionados por aerteriopatías no arterioscleróticas o enfermedades sistémicas.
5. Infarto de causa indeterminada: Infarto generalmente mediano o grande,
cortical o subcortical, carotideo o vertebrobasilar, en paciente en el que se ha
descartado infarto aterotrombótico, lacunar , cardioembólico o inhabitual o en el
que coexisten dos o más causas posibles. También son indeterminados aquellos en
los que no se llega a un diagnóstico etiológico por falta de exámenes
complementarios adecuados.
B. hemorragia cerebral:
Como ya se ha comentado anteriormente la hemorragia cerebral es la
extravasación de sangre dentro de la cavidad craneana, por ello el diagnóstico
consistira en demostrar dicha presencia mediante pruebas de neuroimagen y 7 o
punción lumbar si es necesario (figura 2).
Nota: para establecer los criterios diagnósticos y establecer la categoría clínica son
necesarias la realización de unas exploraciones complementarias básicas:
3
1. Análisis bioquímico básico (Glucemia, función renal , hepática, perfil lípidico)
y hemograma con coagulación.
2. Rx de tórax y ECG.
3. TAC craneal y / o resonancia magnética nuclear
4. Estudio doppler de troncos supraaórticos y transcraneal.
5. Ecocardiografia cardiaca ( si se sospecha causa cardioembólica)
4. VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO.
Anamnesis y exploración clínica. La aparición de un déficit neurológico focal
agudo constituye el marcador de la enfermedad vascular cerebral, y a partir de él
se debe efectuar el enfoque diagnóstico, del que dependerá ulteriormente el
tratamiento y la prevención secundaria eficaz. El diagnóstico del ictus es, pues,
fundamentalmente clínico, complementándose con las pruebas de neuroimagen. Es
muy importante tener en cuenta la clasificación fisiopatológica del ictus a la hora de
establecer un diagnóstico:
I. ICTUS ISQUÉMICOS.
Las manifestaciones clínicas dependen del territorio vascular afectado:
• Territorio anterior o carotídeo:
- Parálisis hemicuerpo
- Alteración de la sensibilidad en hemicuerpo
- Alteración del lenguaje (disartria/disfasia)
- Hemianopsia homónima
- Ceguera monocular transitoria o permanente
• Territorio posterior o vertebrobasilar:
- Vértigo, náuseas, vómitos
- Alteración visual bilateral
- Diplopia, oftalmoplejía
- Disartria
- Parálisis de hemicuerpo con alteración contralateral de pares craneales
- Ataxia, dismetría.
4
Mención especial merecen los accidentes isquémicos transitorios, en los que los
profesionales de Atención Primaria desempeñan un papel esencial en su prevención
y diagnóstico. La brevedad de los síntomas determina que su diagnóstico sea
fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y apoyándose en testigos del
episodio.
El infarto lacunar es el resultado de alteraciones en la pared de las pequeñas
arterias perforantes cerebrales, y produce el síndrome lacunar:
- Hemiparesia pura
- Sdr. Sensitivo puro
- Sdr. Sensitivo-motor
- Hemiparesia-ataxia
- Sdr. Disartria-mano torpe.
En general, los infartos lacunares tienen mejor pronóstico que los de grandes
arterias.
II. ICTUS HEMORRÁGICO.
La hemorragia intracraneal (subaracnoidea o parenquimatosa) se manifiesta
típicamente como la aparición brusca de cefalea intensa, vómitos, convulsiones,
alteración del nivel de conciencia y déficit focal, con variabilidad clínica en función
de la extensión y localización de la hemorragia.
Además de la exploración neurológica, la valoración inicial del paciente con ictus
incluirá la toma de constantes (Fc, TA, Tª), auscultación cardiopulmonar, palpación
abdominal y pulsos periféricos, así como el control de complicaciones agudas
(convulsiones, dificultad respiratoria, hipertermia) previamente a su traslado al
hospital.
• Pruebas complementarias. En general, todo paciente afecto de un accidente
cerebrovascular debe ser derivado al hospital con carácter urgente para su ingreso
(excepto pacientes neoplásicos muy evolucionados o con deterioro cognitivo o
motor graves y marcada incapacidad por infartos múltiples), donde se le practicarán
las pruebas de neuroimagen pertinentes (Tomografía Computerizada, Resonancia
Magnética, Eco-doppler, Angiografía), analítica sanguínea, ECG y Ecocardiografía. En
el momento de ser atendido en Atención Primaria se determinará la glucemia
capilar antes de ser remitido al hospital de referencia.
• Valoración funcional y seguimiento. Tras el alta hospitalaria, los
profesionales de Atención Primaria realizarán una primera evaluación funcional
mediante las distintas escalas de valoración (ver tablas). Las más utilizadas son:
- Escala neurológica canadiense: La aplicará el médico de familia en la
valoración inicial. De su resultado y evolución temporal dependerá la planificación
5
de las actividades de control y seguimiento posteriores, sirviendo además como un
indicador del pronóstico funcional a medio-largo plazo. (Tabla-2)
- Indice de Barthel: Su simplicidad, sensibilidad y validez hacen de esta
escala la más utilizada de entre las funcionales. La utilizará el profesional de
enfermería y de su resultado dependerá la implementación o no de un programa de
ayuda y asistencia a domicilio, con la intervención del trabajador social. (Tabla-3)
- Escala de Rankin modificada (Escala de Handicap de Oxford). Es la
escala de valoración global más utilizada, y mide el grado de dependencia del
paciente. A cumplimentar por el profesional de enfermería y/o trabajador social.
Complementa a la anterior. (Tabla-4)
Las tres escalas referidas se registrarán en el momento del alta hospitalaria, y
posteriormente a los tres y seis meses. En el caso de pacientes afectos de graves
secuelas que limiten severamente su movilidad, serán incluidos en el Programa de
Asistencia Integral a Domicilio, con atención especial a la prevención de
complicaciones:
• Posiciones anormales:
- Movilización pasiva de todas las articulaciones diariamente.
- Utilización de aparatos para mantener las posiciones fisiológicas.
- Actuar sobre el hombro para prevenir la capsulitis retráctil.
• Escaras:
- Cambios posturales frecuentes (cada 3 horas).
- Ropa de cama limpia y seca.
- Masaje circular en las zonas expuestas.
• Episodios tromboembólicos:
- Movilización y elevación de EEII.
- Ejercicios activos.
- Masaje local.
- Levantar al paciente precozmente.
- Profilaxis farmacológica.
En los casos menos severos, el seguimiento se hará de forma ambulatoria,
continuando el programa de rehabilitación iniciado en el hospital (fisioterapia,
recuperación motora y del lenguaje).
Con independencia de los controles por parte del neurólogo, el seguimiento en
el ámbito de la Atención Primaria será, esquemáticamente:
6
• Médico:
- Evaluación inicial (al alta: escala neurológica canadiense).
- Control a los 3 meses. Valoración clínica, control de factores de riesgo
(prevención secundaria) y grado de recuperación funcional.
- Control a los 6 meses. Idem.
- Evaluación anual: exploración clínica completa, control de factores de
riesgo, escala neurológica canadiense.
• Enfermero/a:
- Evaluación inicial (Indice de Barthel, escala de Rankin, constantes clínicas).
- Evaluación mensual domiciliaria en caso de grave incapacidad. Prevención
de complicaciones. Toma de constantes.
- Valoración funcional (Barthel, Rankin) a los 3 y 6 meses.
• Trabajador social:
- Incapacidad laboral.
- Ayudas domiciliarias.
- Subvenciones (aparatos, transportes, etc.).
- Residencias y asociaciones.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento dependerá de encontrarnos en la fase aguda, o despues o antes
del ictus (prevención primaria o secundaria)
1.- Fase aguda del Ictus:
En general salvo casos excepcionales todo ictus debe ser remitido a un servicio
de urgencia hospitalario para ingreso y evaluación
Medidas generales en fase aguda del Ictus:
1.- CUIDADOS RESPIRATORIOS
2.- CONTROL CARDIOLÓGICO
3.- EQUILIBRIO HIROELECTROLÍTICO
5.- CONTROL DE GLUCEMIA
6.- CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL
7.- CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE DECÚBITO
7
8.- CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS
9.- CONTROL DE LA HIPERTEMIA
10.- PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO
PULMONAR
2.- Prevención primaria:
La prevención primaria en el Ictus esta dirigida a modificar los factores de riesgo
y a introducir medidas terapéuticas en caso necesario.
Entre los factores de riego modificables destaca la HTA, para el rictus isquémico
y hemorrágico, cuyo control ha demostrado un beneficio importante en la
prevención del Ictus ( nivel de evidencia I, recomendación de grado A) y la
firbrilación auricular, para el ictus isquémico de origen cardiembólico.
Tabla 5. Factores de riesgo
Modificables Potencialmente modificables No modificables
Hipertensión arterial Diabetes mellitus Edad
Fibrilación auricular Homocistinemia Sexo
Estenosis mitral Hipertrofia ventricular izquierda Factores hereditarios
Infarto miocardio reciente Hipercolesterolemia Raza/ etnia
Tabaquismo Localización geográfica
Ataques isquémicos transitorios
Estenosis carotídea asintomática
3.- Prevención secundaria:
El mecanismo fisiopatogénico de las enfermedades vasculares es diferente para
cada una de ellas y por tanto encontraremos un tratamiento diferente para cada
categoría.
A. Ictus isquémico aterotrombótico de grandes vasos:
• Antiagregación:
- aspirina (30-1200 mg/ día) con un nivel de evidencia I y
recomendación gradoA.
- ticlopidina 250 mg /12 horas con un nivel de evidencia I y reco
mendación grado A.
- copidogrel 75 mg/ Día con un nivel de evidencia grado I y
recomendación grado A
- trifusal y asociación aspirana-dipiridamol con nivel de evidencia I y
recomendación grado A
8
• Anticoagulación: no se puede recomendar para el ictus
aterotrombótico (nivel de evidencia II y recomendación grado B)
• Endarterectomía carotídea: se recomienda la endarterectomia
carotídéa en pacientes menores de 80 años con una estenosis ipsilateral entre el
70-99% ( nivel de evidencia I y grado de recomendación A).
• Angioplastia trasluminal percutánea: se puede recomendaren
paciente en los que este contraindicada la endarterectomia. ( nivel de evidencia III
y IV y recomendación grado C).
B.- Infarto lacunar, enfermedad de pequeño vaso:
Las mismas recomendaciones que para el Ictus aterotrombótico, haciendo
especial hincapié en el control de la HTA y demás factores de riesgo cardiovascular.
C.- Ictus isquémico de origen cardioembólico:
La causa más frecuente de ictus de origen cardiembólico es la fibrilación
auricular, recomendándose la anticoagulación oral para todos los pacientes que
hallan sufrido un Ictus secundario a fibrilación auricular, salvo contraindicaciones,
con un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A.
D.- Infarto de etiología indeterminada:
La antiagregación plaquetaria sería la primera medida, pasando a la
anticoagulación en caso de fallar esta.
E.- Hemorragia intracerebral:
El tratamiento de la hemorragia cerebral dependerá de la causa subyacente (
aneurisma , malformación arterio venosa, neoplasia), haciendo especial hincapié en
el control de la tensión arterial en las hemorragia de origen hipertensivo.
6. DERIVACION/INTERCONSULTA.
Como se indicó previamente, todo paciente afecto de un accidente
cerebrovascular agudo debe ser remitido con carácter urgente al hospital de
referencia, salvo en los casos mencionados, para su ingreso. Así mismo, la mera
sospecha de hallarnos ante un paciente con ictus, aunque los síntomas sean
transitorios, nos obliga a su derivación hospitalaria.
Una vez el paciente ha recibido el alta hospitalaria, será derivado a atención
especializada en los siguientes casos:
- Recurrencia: Derivación urgente al hospital, excepto en pacientes con
grave deterioro previo.
- Rigideces y anquilosis: interconsulta a rehabilitación si mala evolución pese
a fisioterapia.
9
- Deterioro cognitivo (sospecha de demencia vascular): consulta a
neurología.
7. CRITERIOS DE BUEN CONTROL
• Control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular.
• Evitar recidivas mediante una adecuada prevención secundaria
• Evitar la aparición de complicaciones secundarias.
8. ACTUACION FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES
Las complicaciones médicas en un paciente con ictus vienen determinadas
fundamentalmente por las secuelas del Ictus ( inmovilización) y por el tratamiento
administrado ( antiagregación o anticoagulación)
Complicaciones Neurológicas:
1. Convulsiones:
• Crisis Aislada:
- Descartar patología metabólica o fármacos potencialmente
epileptógenos (ejem. Imipemen).
- Iniciar tratamiento anticomicial, aunque no existe fármaco de
elección sería aconsejable utilizar: Fenitoína, Carbamacepina o
Valproato sódico, a las dosis habituales.
• Crisis recurrentes o Status epiléptico.
2. Reaparición de la clínica neurológica. El paciente deberá ser remitido
para nueva valoración neurológica.
Complicaciones sistémicas
1 Tromboembolismo pulmonar:
• Sí se sospecha se solicitará:
- Rx Tórax.
- Gasometría arterial.
- ECG.
- Estudio de coagulación : PDF y dimero-d (más sensible).
10
• Tratamiento:
- Reposo absoluto en cama.
- Oxigenoterapia al 35%.
- Si no existe contraindicación: iniciar inmediatamente tratamiento
anticoagulante con heparina ( HBPM sc o HNF iv).
- HBPM (Fraxiparina®‚ 0,4; 0,6y 0,8 cc):
- Si peso inferior a 60 Kg 0,4 cc /12 horas.
- Si peso superior a 60 Kg a dosis de 0,6 cc/12 horas.
- HNF: 5000 UI en bolo y seguir con una perfusión continua a 5-
6mgr/Kg de peso (1mgr = 100 UI), con control a las 6 horas del
inicio de la misma para ajustar la dosis (Ratio de cefalina: 1,5-
2,5).
2. Hemorragia digestiva:
• Solicitar:
- Hemograma, coagulación y bioquímica con BUN.
- Pruebas cruzadas.
-.Rx de tórax y ECG.
• Tratamiento médico:
- Reposición de la volemia con fluidoterapia o transfusión (si
pacientes con Hto <24-20, o síntomas de pobre oxigenación
tisular).
- Dieta absoluta.
- Oxigenoterapia (si se sospecha pobre oxigenación tisular).
- Omeprazol 20 mgr / 24 horas / iv.
3.- Infección de orina en pacientes portadores de sonda vesical.
4.- Escaras de decúbito:
En pacientes encamados es frecuente la aparición de escaras cuyo principal
tratamiento es la prevención mediante cambios posturales frecuentes y
manteniendo una buena higiene cutánea (sedestación precoz, cambios posturales
frecuentes, uso de colchones antiescaras, protección de los lugares de roce, uso de
tejidos no sintéticos y suaves; nutrición, hidratación e higiene de la piel).
11
9. BIBLIOGRAFÍA.
1. Bermejo, F., Vega, S., Morales, JM y cols. Prevalence of stroke in two samples
(rural and urban) of old people in Spain. A pilot door-to-door study carried out by
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young adults in Cantabria, Spain. Stroke 1993; 24: 792-795.
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cerebral en España: estudio en un área rural de Girona. Rev Neurol 1995; 23: 1074-
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19. J. Castillo, J Alvarez Sabín, JL Martí-Vilalta, E. Martinez Vila, J. Matias- Guiu.
Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Ed. Prous, barcelona 1999.
10. PUNTOS CLAVE.
1. El ictus es un importantísimo problema de salud en los países
industrializados, alcanzando tasas de incidencia de 13 por 1000 habs/año en el
grupo de edad de 65 a 94 años.
2. Los profesionales de Atención Primaria de Salud adquieren un papel
fundamental en su manejo, tanto en el control de los factores de riesgo
cardiovascular como en el tratamiento rehabilitador y la prevención de
complicaciones.
3. La hipertensión arterial, el tabaquismo, la fibrilación auricular y la estenosis
carotídea son los principales factores de riesgo demostrados para la enfermedad
vascular cerebral.
4. El diagnóstico de ictus es esencialmente clínico, complementándose con las
pruebas de neuroimagen. Todo paciente sospechoso de sufrir un accidente vascular
cerebral debe ser derivado urgentemente al hospital de referencia.
5. Síntomas de sospecha: Aparición brusca de:
- debilidad en hemicuerpo
- dificultad para hablar o entender
- trastorno de la visión de uno o ambos ojos
- cefalea no habitual.
13
6. En el seguimiento posterior del paciente con ictus, los profesionales de
enfermería asumirán la responsabilidad principal de la prevención de
complicaciones.
7. El ictus es una emergencia neurológica. El “nihilismo terapéutico” que
predominaba anteriormente debe ser sustituido por una actuación precoz (“ventana
terapéutica”) y enérgica en las fases iniciales del ictus.
8. Prevención primaria: El tratamiento antiagregante previene la aparición de
ictus en pacientes con infarto de miocardio previo o riesgo vascular elevado, pero
no en la población general.
9. Prevención primaria: Los pacientes con fibrilación auricular mayores de 75
años deben ser tratados con anticoagulantes orales. También los menores de esa
edad que presenten riesgo cardiovascular elevado.
10. Tras el alta hospitalaria, el manejo del paciente con ictus es multidisciplinar:
médico de familia, enfermero, trabajador social, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda, nivel especializado, con un objetivo común: alcanzar el
mayor grado de recuperación funcional del paciente y minimizar las
complicaciones.
12 ANEXOS (Tablas y figuras)
Tabla 1 Clasificación NINCDS 1990
A. Asintomática
B. Disfunción cerebral focal
1. Ataques isquémicos transitorios
a) Sistema carotídeo
b) Sistema vertebrobasilar
e) Ambos
d) Localización incierta
e) Posible ataque isquémico transitorio
2. lctus
a) Perfil temporal
1) Mejoría
14
2) Empeoramiento
3) lctus estable
b) Tipos de ictus
1) Hemorragia cerebral
2) Hemorragia subaracnoidea
3) Hemorragia intracraneal asociada a malformación arteriovenosa
4) Infarto cerebral
Mecanismos
• Trombótico
• Embólico
• Hemodinámico
Categorías clínicas
Aterotrombótico
Cardioembólico
Lacunar
Otros : Síntomas y signos según la localización
• Arteria carótida interna
• Arteria cerebral media
• Arteria cerebral anterior
• Sistema vertebrobasilar
• Arteria vertebral
• Arteria basilar
• Arteria cerebral posterior
C. Demencia vascular
D. Encefalopatía hipertensiva
15
Tabla 2. Escala Neurológica Canadiense.
A) ESTADO MENTAL:
– Nivel de conciencia:
Alerta 3
Obnubilado 1,5
– Orientación:
Orientado 1
Desorientado o no aplicable 0
– Lenguaje:
Normal 1
Déficit de expresión 0,5
Déficit de comprensión 0
B1) ALTERACIÓN DE FUNCIONES MOTORAS
(Sin defecto de comprensión):
– Cara:
Ninguna 0,5
Presente 0
– Extremidad superior proximal:
Ninguna 1,5
Leve 1
Significativa 0,5
Total o máxima 0
– Extremidad superior distal:
Ninguna 1,5
Leve 1
16
Significativa 0,5
Total o máxima 0
– Extremidad inferior:
Ninguna 1,5
Leve 1
Significativa 0,5
Total o máxima 0
B2) RESPUESTA MOTORA (defecto de comprensión):
– Cara:
Simétrica 0,5
Asimétrica 0
– Brazos:
Igual 1,5
Desigual 0
– Piernas:
Igual 1,5
Desigual 0
Puntuación: – máxima: 10 (paciente normal)
– mínima: 1,5 (paciente con máxima incapacidad neurológica)
Tabla 3. Índice de Barthel
– Comer:
Totalmente independiente 10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
17
– Lavarse:
Independiente. Entra y sale solo del baño 5
Dependiente 0
– Vestirse:
Independiente (ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, etc) 10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
– Arreglarse:
Independiente para lavarse la cara, peinarse, afeitarse,
maquillarse, etc 5
Dependiente 0
– Deposiciones:
Continente 10
Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita
ayuda para administrarse supositorios o enemas 5
Incontinente 0
– Micción:
Continente o es capaz de cuidarse la sonda 10
Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia, o necesita
ayuda para cuidar la sonda 5
Incontinente 0
– Usar el inodoro:
Independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropa 10
Necesita ayuda para ir al váter, pero se limpia solo 5
Dependiente 0
– Trasladarse:
Independiente para ir del sillón a la cama 15
18
Mínima ayuda física o supervisión 10
Gran ayuda. Es capaz de mantenerse sentado sin ayuda 5
Dependiente 0
– Deambular:
Independiente. Camina solo 50 m. 15
Necesita ayuda o supervisión para caminar 50 m. 10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 0
– Escalones:Independiente para subir y bajar escaleras 10
Necesita ayuda física o supervisión 5
Dependiente 0
Máxima puntuación: 100 (independiente).
Resultado: <20: dependiente total.
20–35: dependiente grave.
40–55: dependiente moderado.
>60: dependiente leve.
Tabla 4. Escala de Rankin modificada
GRADO DESCRIPCIÓN
0 Sin síntomas
1 Síntomas menores. Funcionamiento independiente
2 Alguna limitación en el estilo de vida, pero independiente
3 Limitación importante en el estilo de vida o necesidad de alguna ayuda.
Funcionalmente dependiente
4 Dependiente, pero no requiere atención constante
5 Dependencia completa, necesita atención día y noche
19
20
Sospecha Clínica
Diagnóstico urgente
TAC
(sin contraste)
.
LOBAR PROFUNDA
HIC HIPERTENSIVA
VALORAR CONTRASTE EN
LA TAC INICIAL
SOSPECHA
MAV , TUMOR,
OTRAS
SOSPECHA
MAV,
ANEURISMA,
OTRAS
ARTERIOGRAFÍA
HSA
Historia clínica, RX Tórax, ECG,hemograma,
VSG, glucemia,iones,creatinina, coagulación.
HIC Coagulopatía
HIC Enf hematológica
HIC metástasis
RM-AngioRM (Adecuar el momento de
realización a la evolución )
Figura 2: Algoritmo Diagnostico de Hemorragia intracraneal
Ancianos, deterioro
cognitivo, recurrencias
SIN HTA
< 45 AÑOS
HIC ANGIOPATÍA
AMILOIDE
HIC SECUNDARIA: MAV,
Aneurisma, Tumor, Metástasis,
otras
HTA
> 45 AÑOS
21
ACCIDENTES
CEREBRO VASCULARES
CLASIFICACION
Las enfermedades cerebrovasculares son una colección heterogénea de distin-
tas afecciones, y por tanto no existen unos criterios diagnósticos comunes a todas
ellas.
A.- Infarto cerebral:
1. Infarto cerebral por enfermedad de pequeño vaso: Infartos de pequeño tama-
ño (<1,5 cm) localizados en territorio de las arterias perforantes que cursa con un
síndrome lacunar en pacientes con HTA y/u otros factores de riesgo vascular y en
ausencia de otras etiologías.
2. Infarto cerebral por arteriosclerosis: generalmente infartos medianos o gran-
des , de topografía cortical o subcortical en territorio carotídeo o vertebrobasilar y
en pacientes con algún factor de riesgo vascular.
3. Infarto cardioembólico: Infarto generalmente mediano o grande, habitualmen-
te cortical, carotídeo o vertebrobasilar, con una cardiopatía embolígena demostra-
da.
4. Infarto de causa inhabitual.
5. Infarto de causa indeterminada.
B. Hemorragia cerebral
La hemorragia cerebral es la extravasación de sangre dentro de la cavidad cra-
neana, por ello el diagnóstico consistirá en demostrar dicha presencia mediante
pruebas de neuroimagen y/ o punción lumbar si es necesario.
VALORACIÓN INICIAL.
Anamnesis y exploración clínica. La aparición de un déficit neurológico focal
agudo constituye el marcador de la enfermedad vascular cerebral. El diagnóstico
del ictus es, pues, fundamentalmente clínico, complementándose con las pruebas
de neuroimagen.
* ICTUS ISQUÉMICOS.
Las manifestaciones clínicas dependen del territorio vascular afectado:
Territorio anterior o carotídeo:
< Parálisis hemicuerpo
< Alteración de la sensibilidad en hemicuerpo
< Alteración del lenguaje (disartria/disfasia)
< Hemianopsia homónima
< Ceguera monocular transitoria o permanente
Territorio posterior o vertebrobasilar:
< Vértigo, náuseas, vómitos
< Alteración visual bilateral
< Diplopia, oftalmoplejía
< Disartria
< Parálisis de hemicuerpo con alteración contralate
ral de pares craneales
< Ataxia, dismetría.
Mención especial merecen los accidentes isquémicos transitorios.
El infarto lacunar es el resultado de alteraciones en la pared de las pequeñas
arterias perforantes cerebrales, y produce el síndrome lacunar:
<Hemiparesia pura
< Sdr. Sensitivo puro
< Sdr. Sensitivo-motor
< Hemiparesia-ataxia
< Sdr. Disartria-mano torpe.
* ICTUS HEMORRÁGICOS: La hemorragia intracraneal (subaracnoidea o paren-
quimatosa) se manifiesta típicamente como la aparición brusca de cefalea intensa,
vómitos, convulsiones, alteración del nivel de conciencia y déficit focal, con variabi-
lidad clínica en función de la extensión y localización de la hemorragia.
Además de la exploración neurológica, la valoración inicial del paciente con ictus
incluirá la toma de constantes (Fc, TA, Tª), auscultación cardiopulmonar, palpación
abdominal y pulsos periféricos, así como el control de complicaciones agudas (con-
vulsiones, dificultad respiratoria, hipertermia) previamente a su traslado al hospital.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. (en el hospital)
- Análisis bioquímico básico (Glucemia, función renal, hepática, perfil lipídico) y
hemograma con coagulación.
- Rx de tórax y ECG.
- TAC craneal y / o resonancia magnética nuclear
- Estudio doppler de troncos supraaórticos y transcraneal.
- Ecocardiografia (si se sospecha causa cardioembólica)
VALORACIÓN FUNCIONAL Y SEGUIMIENTO.
Tras el alta hospitalaria, los profesionales de Atención Primaria realizarán una
primera evaluación funcional mediante las distintas escalas de valoración (ver
tablas).
Se valorará al paciente en el momento del alta hospitalaria, y posteriormente a
los tres y seis meses. En el caso de pacientes afectos de graves secuelas que limi-
ten severamente su movilidad, serán incluidos en el Programa de Asistencia Integral
a Domicilio, con atención especial a la prevención de complicaciones.
En los casos menos severos, el seguimiento se hará de forma ambulatoria, con-
tinuando el programa de rehabilitación iniciado en el hospital (fisioterapia, recupe-
ración motora y del lenguaje).
PREVENCION PRIMARIA
La prevención primaria en el Ictus está dirigida a modificar los factores de ries-
go y a introducir medidas terapéuticas en caso necesario.
Entre los factores de riego modificables destacan la HTA y la firbrilación auricu-
lar.
TRATAMIENTO
1.- Fase aguda del Ictus:
En general salvo casos excepcionales todo ictus debe ser remitido a un servicio
de urgencia hospitalario para ingreso y evaluación
Medidas generales en fase aguda del Ictus: Control cardio-respiratorio, TA, líqui-
dos y electrolitos, cuidados posturales, glucemia, hipertermia, esfínteres y preven-
ción de la enf. trombo-embólica.
2.- Prevención secundaria:
A.- Ictus isquémico aterotrombótico de grandes vasos:
- Antiagregación con:
aspirina (300-1200 mg/ día) , ticlopidina (250 mg /12 horas), copidogrel ( 75
mg/ día) o trifusal y asociación aspirina-dipiridamol .
- Endarterectomía carotídea
- Angioplastia trasluminal percutánea.
B.- Infarto lacunar, enfermedad de pequeño vaso:
Las mismas recomendaciones que para el Ictus aterotrombótico, haciendo
especial hincapié en el control de la HTA y demás factores de riesgo cardiovascu-
lar.
C.- Ictus isquémico de origen cardioembólico: La causa más frecuente de
ictus de origen cardiembólico es la fibrilación auricular, recomendándose la antico-
agulación oral a todos los pacientes que hayan sufrido un Ictus secundario a fibri-
lación auricular, salvo contraindicaciones.
D.- Infarto de etiología indeterminada:
La antiagregación plaquetaria sería la primera medida, pasando a la anticoagu-
lación en caso de fallar ésta.
E.- Hemorragia intracerebral: El tratamiento de la hemorragia cerebral depen-
derá de la causa subyacente (aneurisma, malformación arterio venosa, neoplasia).
Importancia del control de la tensión arterial en la hemorragia de origen hipertensi-
vo.
DERIVACION/INTERCONSULTA
Todo paciente afecto de un accidente cerebrovascular agudo debe ser remitido
con carácter urgente al hospital de referencia, salvo en casos determinados, para
su ingreso. Así mismo, la mera sospecha de hallarnos ante un paciente con ictus,
aunque los síntomas sean transitorios, nos obliga a su derivación hospitalaria.
Una vez el paciente ha recibido el alta hospitalaria, será derivado a atención
especializada en los siguientes casos:
- Recurrencia: Derivación urgente al hospital, excepto en pacientes con grave
deterioro previo.
- Rigideces y anquilosis: interconsulta a rehabilitación si mala evolución pese a
fisioterapia.
- Deterioro cognitivo (sospecha de demencia vascular): consulta a neurología.
ANCIANO FRAGIL
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Alejandro L. Suay Cantos
Médico de Familia del Centro de Salud de Vinaroz
Mireia Ortega Roig
Residente de Medicina de Familia de la Unidad Docente de Castellón
Olga Mendo Serrano
Enfermera del Centro de Salud de Vinaroz
MªDolores Simó Falco
Médico Especialista en Medicina Interna del Centro de Salud Caslduch, Castellon.
CONCEPTO DE ANCIANO FRAGIL
Anciano Frágil es aquél que presenta uno o más de los siguientes factores:
-Mayor de 80 años.
-Vive solo
-Pérdida reciente de su pareja (menos de 1 año).
-Patología crónica invalidante. Fundamentalmente:
ACV
Cardiopatía isquémica
Enfermedad de Parkinson
O.C.F.A.
Artrosis o Enfermedad osteoarticular avanzada
Déficit auditivo o visual importantes.
-Caídas
-Polifarmacia.
-Ingreso hospitalario en el último año
-Demencia u otro deterioro cognitivo o depresión.
-Deficiencia económica.
-Insuficiente soporte social.
El instrumento de trabajo que permitirá la correcta evaluación de los problemas
de salud planteados en el anciano en sus correspondientes áreas biomédicas,
funcionales, mentales y sociales es la Evaluación Geriátrica Exhaustiva
(Comprehensive geriatric assesment), que consiste en un conjunto de técnicas que
facilitan la valoración del paciente y como consecuencia la aplicación de medidas
terapéuticas adecuadas.
1
Los beneficios obtenidos como resultado de la utilización de la Evaluación
Geriátrica, son los siguientes:
Mayor precisión diagnóstica
Disminuye el número de hospitalizaciones por procesos agudos
Reduce el número de ancianos institucionalizados
Mejora las decisiones sobre la ubicación óptima del paciente
Mejora el estado funcional
Mejora la situación cognitiva y afectiva
Disminuye el número de prescripciones medicamentosas y de reacciones
adversas
Disminución del coste asistencial
Aumento de la supervivencia.
Como contrapartida, se incrementa la utilización de servicios de atención
domiciliaria.
PRESENTACION ATIPICA DE ENFERMEDADES
EN EL ANCIANO
El anciano presenta en muchas ocasiones, una forma peculiar de manifestar las
enfermedades. Por consiguiente, para llegar a la obtención de un correcto
diagnóstico, es precisa la valoración cuidadosa de la sintomatología en el paciente
geriátrico.
A continuación, se describe por órganos, aparatos y sistemas las presentaciones
clínicas atípicas más frecuentes e importantes en el paciente de edad.
A. SISTEMA CARDIOVASCULAR
1.Cardiopatía isquémica. En ancianos es con más frecuencia
indoloro. Considerar que la diabetes (que es también causa de infarto
indoloro), es más prevalente a esta edad. Dolor abdominal, debilidad,
confusión, disnea y síncope pueden ser formas atípicas de
manifestación, sobre todo en mayores de 85 años. Complicaciones
como la Insuficiencia Cardiaca y el Shock son más frecuentes
(también son más habituales los infartos de localización
anteroseptal).
2.Estenosis Mitral. Síntomas menos evidentes. A veces se
encuentra en mujeres diagnosticadas de broncopatía crónica de
causa desconocida.
2
3.Auscultación cardiaca. Es menos valorable. Los soplos
cardíacos no patológicos son frecuentes. La intensidad del primer
tono está disminuido como consecuencia de la disminución del gasto
cardíaco.
4.Hipertensión arterial. Se diagnostica en exceso dada la rigidez
arterial que ocasiona un aumento de 10-20 mm Hg en la medición
con esfingomanómetro (pseudohipertensión). Esta posibilidad se
descarta mediante la maniobra de Osler, que es positiva cuando la
arteria braquial o radial es palpable mientras el manguito de tensión
está inflado por encima de la tensión sistólica.
B.APARATO RESPIRATORIO
1.Asma Bronquial. Puede carecer de los típicos “pitos” o
sibilantes. Puede presentarse simplemente como tos episódica o
disnea paroxística nocturna.
2.Enfermedades Intersticiales. Frecuentemente, la tos seca
crónica es el único hallazgo orientador. Suele acompañarse de otros
signos y síntomas inespecíficos como astenia, anorexia, malestar
general y pérdida de peso.
3.Tromboembolismos Pulmonares (TEP). La forma habitual de
manifestarse es mediante disnea no súbita, taquipnea,
broncoespasmo o fiebre. Sólo una quinta parte de los ancianos
presentan el cuadro del TEP mediante la clínica clásica.
C.APARATO DIGESTIVO
1.Abdomen Agudo. En el paciente geriátrico puede manifestarse
con signos y síntomas de menor gravedad, debido a una menor
irritación del peritoneo, así como a una menor percepción del dolor y
una localización más imprecisa de este; sobre todo en la isquemia
mesentérica y en la obstrucción del intestino delgado. La fiebre
elevada y la leucocitosis, son también menos frecuentes. Todas estas
circunstancias suelen traducirse en una mayor dilación a la hora de
decidir un tratamiento quirúrgico, lo que conlleva un incremento en la
mortalidad. Precaución especial en colecistitis y apendictis aguda,
que pueden perforarse, abscesificarse o gangrenarse con gran
frecuencia.
2.Reflujo gastroesofágico y esofagitis. Se manifiestan como dolor
torácico, clínica respiratoria (ocasionada por microaspiraciones que
producen broncoespasmo) y dolor abdominal.
3
3.Enfermedad péptica. Se puede manifestar como un síndrome
constitucional de astenia, anorexia, pérdida de peso y anemia, lo que
obliga a descartar una neoplasia digestiva. En otras ocasiones se
producen náuseas y flatulencia. Además, la ausencia de dolor es
frecuente; sobre todo en pacientes que toman AINES (que además de
gastroerosivos son analgésicos), lo que ocasiona en las úlceras, un
aumento del número de hemorragias digestivas y de perforaciones.
4.Pancreatitis. Puede manifestarse desde con un dolor mínimo
inespecífico hasta con distrés respiratorio o incluso el shock.
D.APARATO GENITOURINARIO
1.Pielonefritis. Es infrecuente que se produzca el típico cuadro de
dolor, fiebre, disuria y leucocitosis. Lo más habitual es que se
manifieste con signos y síntomas inespecíficos, como confusión,
taquipnea, bacteriemia o hipotensión. Es sugerente el hecho de
encontrar el mismo germen en el hemocultivo y en el urinocultivo.
2.Enfermedad prostática. Se producen fundamentalmente, signos
irritativos (polaquiuria, tenesmo o disuria) sin los típicos síntomas
obstructivos.
E.ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Habitualmente la clínica suele ser inespecífica. Se puede
manifiestar como anorexia, somnolencia, confusión y alteración del
estado general.
1.Neumonia. Es una enfermedad que puede pasar desapercibida.
Si no existe fiebre, la taquipnea es un signo de valor. La auscultación
puede no aportar datos relevantes. Analíticamente, es menos
frecuente la leucocitosis. Los signos radiológicos pueden retrasarse
(sobre todo si coexiste con deshidratación). La medicación utilizada
también puede enmascarar la neumonía.
2.Tuberculosis. Son más frecuentes los signos generales (pérdida
de peso, vértigo, disnea) que los locales (rara la hemoptisis). En la Rx
de tórax son más frecuentes los infiltrados en ambos pulmones que
el clásico infiltrado en lóbulos superiores que se produce en pacientes
más jóvenes.
3.Meningitis. La disminución del nivel de conciencia junto con una
punción lumbar con resultado analítico revelador, suelen ser los
puntos más importantes a valorar. Puede no existir fiebre, ni cefalea.
La rigidez de nuca puede no estar presente. La rigidez de nuca es de
4
difícil valoración en el anciano que habitualmente puede presentar
patología degenerativa de tipo cervicoartrósico.
F.APARATO OSTEOARTICULAR
1.Artritis Reumatoide. Se puede presentar igual que en la persona
más jóven. Pero lo más usual es que lo haga de forma brusca y con
síntomas polimiálgicos, afectando hombros y caderas. Es menos
frecuente la presencia del factor reumatoideo positivo y nódulos, así
como la afectación de articulaciones pequeñas.
Otras formas de presentación en el anciano son la forma aguda sistémica
(fiebre, mialgias, pérdida de peso y rigidez articular), que suele tener buen
pronóstico y la artritis reumatoide seronegativa de grandes articulaciones (responde
a esteroides y parece una variante del complejo polimialgia reumática-arteritis de
células gigantes).
2.Lesiones Oseas. Es preciso distinguir el origen de los
aplastamientos vertebrales, tan frecuentes en la osteoporosis, pero
que pueden corresponder a tumores de próstata o de mama.
G.SISTEMA ENDOCRINO.
1.Hipertiroidismo. Es aproximadamente 7 veces más frecuente en ancianos que
en jóvenes, pero es muy importante pensar en dicha posibilidad diagnóstica ya que
su presentación clínica es distinta con respecto al paciente más jóven; siendo esta,
una enfermedad potencialmente controlable. Puede manifestarse únicamente por
una fibrilación auricular crónica o un síndrome de astenia o pérdida de peso, por lo
que el médico puede pensar sólo en una enfermedad de origen cardíaco o tumoral.
La clínica típica de fatiga, intolerancia al calor, nerviosismo, palpitaciones y
oftalmopatía es mucho menos frecuente en el anciano. Por el contrario el bocio en
ancianos no es orientador y el temblor se atribuye habitualmente a la edad. A veces
la clínica sugiere un cuadro abdominal ya que el paciente presenta anorexia,
náuseas, vómitos, disfagia y dolor abdominal. Además, en lugar de diarrea es más
frecuente el estreñimiento. Por todo ello, el médico deberá valorar cuidadosamente
la clínica que presente el paciente y considerar esta posibilidad diagnóstica.
2.Hipotiroidismo. Sólo una tercera parte de los pacientes presentan la clínica
típica (bradipsiqia, intolerancia al frío, ronquera) y hasta en cerca del 70% sólo se
encuentra un cuadro inespecífico de apatía (que no se debe confundir con
demencia) y debilidad generalizada. Otras manifestaciones clínicas en el anciano,
pueden ser vértigo, alteraciones hematológicas como macrocitosis y en ocasiones
hasta coma.
3.Diabetes Mellitus. La mitad se suelen diagnosticar mediante un control
analítico programado o a partir de un proceso intercurrente. Como en tantas otras
ocasiones en el anciano, en este caso, la típica sintomatologia de poliuria,
polidipsia, polifagia puede estar ausente. Así, en la persona de edad avanzada, es
5
más frecuente la anorexia. Por otro lado, cambios producidos por la edad a nivel del
hipotálamo, hacen que ante una situación de aumento de la osmolaridad, la
respuesta con frecuencia sea inadecuada y exista una conducta restrictiva en la
toma de líquidos que puede llevar al paciente a un coma hiperosmolar inicial, como
debut de esta enfermedad. Otros síntomas inespecíficos son: cambios de humor,
personalidad o del estado mental y alteraciones del ritmo sueño-vigilia, tan
frecuentes por otro lado en el anciano.
H.SISTEMA NERVIOSO
1.Depresión. Más frecuentes los signos somáticos (pérdida de
peso) y menos los sentimientos de pérdida.
2.Meningitis.Ya comentado en infecciosas.
3.Tumores intracraneales.La hipertensión cerebral es menos
frecuente y más tardía en el paciente geriátrico, ya que el tumor
necesita mayor tamaño para producir manifestaciones clínicas,
considerando la menor cantidad de sustancia en el cerebro del
anciano.
ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO EN EL ANCIANO
INTRODUCCION
Se calcula que los mayores de 65 años consumen el 30% de los fármacos. Se
prevé que en la mitad del siglo XXI, España será uno de los países más envejecidos
de Europa y del mundo. En la Comunidad Valenciana, los mayores de 65 años
censados suman la cifra de 600.000 personas. El número es mayor si
consideramos los visitantes o residentes mayores no censados pero que residen
habitualmente en nuestro territorio.
INFORMACION SOBRE EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
Pese a que muchos de los fármacos que habitualmente se comercializan tienen
como objetivo el tratamiento de enfermedades en este segmento de edad, en
realidad, los estudios realizados antes de la comercialización de nuevos
medicamentos, no suelen incluir a población geriátrica, por lo que se deberá tener
un especial cuidado en el manejo de fármacos en pacientes de edad avanzada.
Mientras que en la población de edad inferior a 55 años, el porcentaje de reacciones
adversas es del 5-10%, en la población geriátrica es del 20%. El mecanismo
responsable del incremento de estas reacciones adversas, se debe a alteraciones
metabólicas cuya causa primaria está por establecer. Por ejemplo, el sistema
6
citocromo P450 disminuye su actividad con la edad, pero no es fácil cuantificar con
exactitud su contribución a las reacciones adversas, dada su gran complejidad y
diversidad de localizaciones.
MODIFICACION DE LA FARMACOCINETICA EN EL PACIENTE GERIATRICO
Los cambios más importantes en la fisiología del anciano en relación con la
farmacocinética de los medicamentos, a nivel de su absorción, distribución y
eliminación y siguiendo el Boletín Farmacoterapéutico Valenciano de Octubre del
año 2000, son los siguientes:
Cambios fisiológicos Medicamentos afectados
Disminución de la absorción pasiva Disminuye diazepan
Disminuye clordiacepóxido
Sin variación en los aminoácidos
Disminución del transporte activo Disminuye glucosa
Disminuyen los aminoácidos
Disminuye el calcio
Disminuye el hierro
Disminuye la tiamina
Disminución del flujo entérico del Disminución de la absorción de
del 40-60% fármacos liposolubles
Aumento del tejido adiposo (33% Aumento del volumen de
en el varón y 45% en la mujer) distribución de fármacos
liposolubles (diacepam, tolbutamida,
clordiazepóxido, lidocaina y
digoxina)
Disminución del agua corporal Disminución del volumen de
distribución de fármacos
hidrosolubles (etanol)
Disminución de proteínas plasmáticas Aumento de la fracción de fármaco
(Albúmina) libre (fenítoina y warfarina)
Disminución de la desmetilación e Aumento de la biodisponibilidad de
Hidroxilación hepática levodopa, propanolol, labetalol y
clormetiazol
Disminución del flujo hepático Aumento de la biodisponibilidad de
fármacos con alto aclaramiento
hepático (lidocaina, propanolol y
verapamilo)
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Disminución del aclaramiento renal Disminución de la velocidad de
eliminación de aminoglucósidos,
penicilina, etambutol, tetraciclinas,
digoxina, procainamida, litio,
fenobarbital y metotrexato
REACCIONES ADVERSAS MAS FRECUENTES A
LOS MEDICAMENTOS EN LA EDAD GERIATRICA
En el anciano es frecuente encontrar tratamientos que utilizan los siguientes
fármacos, por lo que se debe tener cuidado en prevenir y valorar sus reacciones
adversas.
1.Glucósidos cardiotónicos.
Pueden ocasionar trastornos gastrointestinales, arritmias, trastornos de la
visión, confusión y psicosis.
2.Diuréticos.
Son frecuentes los trastornos electrolíticos (hipopotasemia), alteración del
equilibrio, calambres, caídas e hipotensión. También se puede ocasionar
deshidratación con clínica de fallo renal y alteración neurológica.
3.Betabloqueantes y antihipertensivos.
Hipotensión. Bradicardia. Bloqueo de conducción A-V. Broncoespasmo.
Alteraciones del metabolismo lipídico e hidrocarbonado.
4.Anticoagulantes.
Hemorragia, interacciones medicamentosas
5.Psicofármacos.
Se trata de un grupo amplio de fármacos que incluye antidepresivos,
neurolépticos, sedantes, etc.
6.Hipnóticos.
Confusión, somnolencia, delirio.
7.Hipoglucemiantes orales.
Hipoglucemia, molestias digestivas, alteración mental.
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8.AINES.
Hemorragia gastrointestinal, anemia hipocroma. Fracaso hepatorrenal.
Administración cuidadosa en pacientes con función renal deteriorada.
9.Anticolinérgicos.
Confusión mental, psicosis, sequedad de mucosas, hipotensión ortostática,
visión borrosa, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, trastornos de la
marcha.
10.Esteroides.
Riesgo de osteoporosis y fracturas. Retención de sodio, hiperglucemia y
psicosis.
NORMAS GENERALES DE PRESCRIPCION EN
EL PACIENTE GERIATRICO
Se deben seguir las siguientes pautas de tratamiento:
-Prescribir el menor número de fármacos posible.
-Dosis terapéuticas adecuadas
-Control en la repetición del tratamiento.
-Valorar los posibles efectos indeseables y las interacciones medicamentosas
-Evitar la prescripción por complacencia.
-Buscar la dosis mínima eficaz
-Intentar si es posible, la dosis única diaria o en su defecto, el menor número
posible de tomas diarias.
-Explicar muy claramente como se debe administrar un tratamiento hasta que
el paciente lo entienda (se recomienda que el personal sanitario tenga altas dosis
de paciencia, humanidad y empatía).
-Resulta práctico solicitar al paciente que acuda a la consulta con toda la
medicación que esta tomando.
-Precaución ante la posible automedicación del paciente (sobre todo con el uso
de laxantes, ansiolíticos y analgésicos).
ALTERACIONES ANALITICAS EN EL ANCIANO
Los cambios analíticos más significativos pero sin relevancia clínica, son los
siguientes: aumento ligero de la creatinina plasmática, la disminución leve de la
albúmina y el incremento de la velocidad de sedimentación. El hematócrito puede
9
descender con la edad, un 5% en el hombre y un 1% en la mujer. La T3, puede
descender hasta un 20% sin que por ello se encuentren variaciones en la TSH.
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1987.
Alvarez Solaz M. La atención sanitaria del anciano: ¿Qué hacer desde la Atención
Primaria? Dimensión Humana, 1997; I (3).
10
ANEXO 1: SINDROMES GERIATRICOS
ESPECIFICOS
DETERIORO INTELECTUAL
Incluye delirio.depresión y demencia (este último se trata en tema a parte).
DELIRIO.
Concepto.
Es un síndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre reversible, que
manifiesta una disfunción cerebral. La disfunción cerebral es secundaria a una
enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios, caracterizados por
síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia, falta de atención y
trastornos del ciclo vigilia/sueño y de la memoria.
Clasificación.
La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV) ha establecido criterios y terminologias estrictos:
-Disminución del nivel de conciencia.
-Presencia, como mínimo, de dos de los siguientes trastornos:
-Alteración de la percepción
-Lenguaje incoherente
-Alteración del sueño
-Aumento o disminución de la actividad psicomotriz
-Desorientación y alteración de la memoria
-Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día.
-Evidencia de causa orgánica en anamnesis,examen clínico o de laboratorio.
Etiología
En la mayoria de los casos las causas son mútiples y pueden actuar
simultáneamente. Se pueden distinguir cuatro grupos causales:
1-Alteración intracraneal primaria.
Hematoma subdural crónico, tumores intracraneales y accidente
cerebrovascular isquémico.
2-Enfermedades sistémicas.
La insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio, las arritmias, los procesos
infecciosos, los trastornos metabólicos, la deshidratación, la insuficiencia renal, la
impactación fecal y la malnutrición.
11
3-Agentes tóxicos exógenos.
La causa más frecuente es la intoxicación por fármacos, en especial los que
presentan actividad anticolinérgica. Otros fármacos responsables de cuadros
confusionales son: digoxina, cimetidina, hipotensores, antiinflamatorios no
esteroideos, benzodiacepinas etc.
4-Factores ambientales.
Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden desencadenar
confusión.
Clinica
Aunque suele ser de comienzo brusco, puede tener pródromos: pensamiento
oscurecido, pérdida de atención, de memoria y alteracion del sueño. La señal
característica del delirio es la falta de atención. Se han diseñado dos pruebas
específicas para los transtornos de la atención, que son la prueba de los números
y la prueba del reconocimiento de las letras.
-Prueba de los números.
Se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita, la
incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal.
-Prueba del reconocimiento de las letras. Se le pide al paciente que levante la
mano cuando oiga la letra “a”.
Desde una prespectiva clínica se pueden distinguir tres variantes:
a)tipo hiperactivo-hiperalerta. El paciente está inquieto y agitado, suele ser
diagnosticado de demencia;
b)tipo hipoactivo-hipoalerta. Aparece letárgico, tiende a ser diagnosticado de
depresión.
c)tipo mixto:presenta un comportamiento impredecible.
Valoración y seguimiento
Es necesario un alto índice de sospecha, sobre todo en pacientes de alto riesgo,
como es el caso de los ancianos intervenidos quirúrgicamente y los que sufren
deprivación sensorial. En la evaluación del paciente es importante recoger todos los
fármacos ya que la toxicidad por ellos ,sobre todo los anticolinérgicos, representan
el 30%de todos los casos de delirio.
Se procederá a una cuidadosa exploración física. Como pruebas
complementarias se determinarán los electrólitos, creatinina, función hepática, VSG
y análisis de orina; si no se llega al diagnóstico debe ampliarse el estudio a ECG, Rx
de tórax y abdomen, determinación de magnesio, calcio, fósforo, gasometria y
osmolaridad. Cuando se observan signos neurológicos de focalidad, se realizará una
TAC craneal.
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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
1-Corregir la causa subyacente.
2-Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo.
3-Garantizar la seguridad del paciente. Cuando existe agitación acusada,
alucinaciones, inquietud o miedo, está indicado la utilización de antipsicóticos, que
se iniciaran a dosis bajas. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano estan
la tioridazina 100 mgr/d y el halopurinol a dosis de 0,5-2mgr/d.Los hipnóticos,
tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse, pues pueden perpetuar e
intensificar el delirio.
ESTADOS DEPRESIVOS
De acuerdo con los criterios establecidos en la DSM-IV, aproximadamente el
15% de los mayores de 65 años presentan trastornos del estado de ánimo, un 4%
tiene criterios depresión mayor y el 6,5% cuadro depresivo asociado a otras
enfermedades médicas.
Clínica
El anciano tiende a negar o minimizar la disforia, más que quejas de infelicidad,
el paciente suele estar apático y solitario. Suele manifestar sentimientos de
irritabilidad, pérdida de autoestima, alteraciones perceptivas, de la memoria,
transtornos del sueño, alteraciones de la motricidad y alteraciones somáticas. Las
formas de presentación atípicas son: depresión hipocondríaca, depresión
pseudodemencial y depresión paranoide.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de los estados depresivos es clínico, debe cumplir los criterios
que establece la DMS-IV. Para apoyar el diagnóstico se han de utilizar varias escalas
o tests. Entre ellos la más utilizada y validada en la población anciana es la Escala
de Depresión Gerátrica (GDS) de Yesavage et al.
Interconsulta
Cualquier médico puede asumir el manejo y tratamiento de la mayoría de los
pacientes ancianos, siendo aconsejable la remisión al especialista cuando
concurran algunas de las siguientes circunstancias:
-gravedad de la sintomatología
-problemas de diagnóstico
-riesgo de suicidio
-fracaso del tratamiento
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-presencia de graves efectos coloterales
-falta de colaboración del paciente.
Tratamiento
Fármacos de los que se dispone:
-Antidepresivos tríciclicos.
Son fármacos eficaces que se introdujeron en el mercado en los años 50.Sin
embargo producen efectos colaterales anticolinérgicos, sedación, arritmias
cardíacas e hipotensión ortostática, por lo que su uso resulta poco atractivo.
-Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de
noradrenalina endógena, noradrenalina y serotonina. No se consideran fármacos de
primera elección, debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y
alimentos.
-Inhibidores de la recaptación de serotonina.
En la actualidad son los fármacos de elección en el tratamiento de los ancianos
con cuadro depresivo. Esto se debe a su perfil de efectos colaterales
comparativamente más bajo, aunque no ausente. Entre ellos se encuentra la
presencia de náuseas, anorexia, irritabilidad e insomnio. Este grupo farmacológico
incluye: fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina.
-Antidepresivos atípicos
-Maprotilina. Es un antidepresivo tetracíclico que inhibe la recaptación
presinaptica de noradrenalina.
-Bupropión. Inhibe la recaptación de dopamina. Tiene mínimos efectos
sedantes, anticolinérgicos y cardiovasculares.
-Trazodona. Inhibe la recaptación de serotonina y antagoniza con los
receptores postsinápticos de la misma,esta última acción le otorga un efecto
sedante.
-Nefazodona. Similar a la anterior.
-Venlaflaxina. Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina.Se utiliza
cuando han fracasado otros antidepresivos, esde segunda línea.
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INCONTINENCIA URINARIA
Definición y clasificación
Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema
higiénico y/o social demostrable objetivamente. Tipos de incontinencia urinaria:
-Incontinencia transitoria
Se trata de pérdidas de orina transitorias. Las causas son múltiples, pero las
principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis o uretritis atrófica,
fármacos (sedantes, diureticos, anticolinergicos, antagonistas del calcio), disfunción
psicológica, transtornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e
impactación fecal.
-Incontinencia de urgencia
También conocida como inestabilidad del detrusor, es el tipo de incontinencia
urinaria más frecuente (65% de los casos)entre las personas mayores. Esta
incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor se
producen espontàneamente y superan la resistencia de la uretra, lo que permite la
pérdida de pequeñas cantidades de orina. Los ancianos presentan urgencia súbita
de orinar y un residuo postmiccional, con frecuencia, menos de 50 ml. Existen
cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: a)defectos en la
regulación por parte del SNC, b)obstrucción del tracto urinario inferior, c)afección
orgánica vesical y d) inestabilidad idiopática.
-Incontinencia por rebosamiento
Ocurre cuando la presión del llenado vesical excede a la uretral, pero sólo con
grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. Suele corresponder a la etapa final
de la obstrucción del tracto urinario inferior y se caracteriza por un residuo
postmiccional superior a 100 ml. Dentro de este grupo se puede incluir el
diagnóstico urodinámico del detrusor acontracctil, suele asociarse a lesiones
neurológicas tipo accidente vascular cerebral, neuropatia diabética, etc.
-Incontinencia de estrés
Se produce cuando el aumento de presión intraabdominal supera la resistencia
uretral, permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. Entre sus causas
se incluye la deficiencia estrogénica, la debilidad de los músculos pelvianos, la
debilidad del esfinter uretral y la obesidad. Clínicamente existen pequeñas pérdidas
de orina después de la tos o de un acceso de risa. El residuo postmiccional es
mínimo.
-Incontinencia funcional
La función del tracto urinario inferior se encuentra conservada, pero existen
situaciones externas que precipitan la incontinencia. Por ejemplo, un deterioro de la
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movilidad o una demencia en estadio grave en la que el anciano es incapaz de
alcanzar el baño.
Valoración inicial y Seguimiento
Se comenzará por una historia cliníca lo más completa posible. En la exploración
física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal, con
observación del introito vulvar, evaluación prostática, motricidad y reflejos
bulbocavernoso y cremastérico.
Realizaremos una valoración funcional básica que incluya movilidad y función
mental; así como estudio analítico básico (glucosa, iones, calcio, función renal),
sedimento y cultivo de orina.
Se recomienda una valoración del residuo postmiccional en todo anciano con
incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. El
estudio urodinamico formal (cistomanometría, flujometría, prueba de presión
detrusor / flujo miccional, perfil uretral) no se debe realizar habitualmente durante
la evaluación inicial. Las indicaciones para la práctica de este estudio son:
incontinencia tras cirugía prostática, antes de cirugía de la incontienecia, ausencia
de respuesta médica, aumento del residuo postmiccional y existencia de grandes
dudas diagnósticas.
Tratamiento
Los programas terapéuticos deben ser individualizados en función del paciente
y de su situación fisiopatológica. Aunque el tratamiento de los casos complejos
deben reservarse al especialista, el médico de cabecera debe conocer algunas
medidas generales y técnicas que se explican a continuación:
-Medidas generales:
Algunas medidas higiénicas son recomendables en cualquier paciente
incontinente, como la reducción del consumo de excitantes (café, té, alcohol) o la
reducción de la ingesta vespertina (desde la merienda) de líquidos en las
incontinencias de predominio nocturno. Se puede actuar sobre el hábitat, haciendo
el servicio accesible al anciano y eliminando barreras arquitectónicas, si no es
posible, puede recurrirse al orinal o la cuña que evitan el desplazamiento. Cuando
no hay remedio pueden utilizarse medidas paliativas como los pañales absorbentes
desechables, o los colectores externos (en varones sin obstrucción al tracto de
salida), para minimizar la repercusión de la incontinencia.
-Técnicas de modificación de la conducta:
El objetivo de estas técnicas es restablecer un patrón normal de vaciamiento
vesical, promoviendo así la continencia. Son sumamente eficaces, consiguiéndose
una disminución de la incontinencia en un 50% de los casos.
-Reentrenamiento vesical:
Pretende restablecer el hábito miccional mediante el vaciado de la vejiga antes
de percibir el deseo miccional. La periodicidad de vaciamiento se recomendará
16
individualmente en base al esquema miccional de cada paciente (para ello es muy
útil la hoja de registro miccional), aunque puede iniciarse con una micción cada
hora. De forma progresiva se va prolongando la frecuencia de vaciamiento vesical,
conforme se incrementa su capacidad, hasta lograr una micción cada 3-4 horas en
los mejores casos.
Los ejercicios de musculatura pélvica (Kegel); consisten en la realización de
contracciones repetidas de los músculos del suelo pélvico, debiendo efectuarse
unas 3 ó 4 tandas diarias con 20-25 contracciones. Puede enseñarse haciendo que
el paciente interrumpa una micción normal. Han demostrado ser muy útiles en la
incontinencia de esfuerzo, si bien el período de tiempo necesario para que se
produzcan resultados puede ser largo (semanas).
-Incontinencia de urgencia:
Los tratamientos básicos incluyen la terapia de modificación de la conducta y
los fármacos. Se utilizan los anticolinérgicos y con propiedades antiespasmódicas
del tipo oxibutina, propantelina, flavoxato, imipramina (antidepresivo tricíclico de
acción agonista alfa –adrenérgico y anticolinérgico ). Los antagonistas del calcio
actúan reduciendo las contracciones del detrusor. La tolterodina es un fármaco con
propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales del calcio; es bien
tolerado por los ancianos.
-Incontinencia por rebosamiento:
En los casos de obstrucción del tracto urinario de salida se debe plantear una
corrección quirúrgica de la obstrucción (prostatectomía etc.).El tratamiento
farmacológico no suele ser eficaz. Emplearemos bloqueantes alfa-adrenérgicos en
la hipertrofia benigna de próstata y betanecol (que estimula la contractibilidad del
detrusor) en caso de adinamia.
-Incontinencia de estrés:
Los ejercicios de musculatura pélvica mejoran la incontinencia de estrés en el
60% de los pacientes. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de
alfa-adrenérgicos(fenilpropanolamina) o imipramina, bien solos o asociados con
estrógenos. En este tipo de incontinencia se puede utilizar la estimulación eléctrica
para aumentar la resistencia de la musculatura pélvica. El tratamiento quirúrgico
consiste en elevar la unión uretero vesical por encima del pubis.
-Incontinencia funcional:
Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/o mentales del anciano, los
cuidadores deben establecer un programa de micciones programadas (cada 2
horas), así disminuye la severidad de la incontinencia y se evitan las
complicaciones.
17
INESTABILIDAD Y CAÍDAS:
Introducción
Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su
frecuencia y por sus consecuencias físicas,psíquicas y sociales.La incidencia
depende de la ubicación del anciano.En el domicilio se producen 0,5
caidas/persona/año.
Clasificación
Para una mejor comprensión, las caídas se dividen:
1-Caídas accidentales
Constituyen el 37% de las caídas. Los accidentes ocurren habitualmente en
presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se
produzcan, hay que vigilar que no haya agua en al suelo para que no resbale, que
tenga iluminación correcta, que el baño no tenga barreras etc.
2-Caídas sin síncope
Son el 20-25% de las caídas. Hay que considerar la hipotensión ortostática que
suele ser asintomática, existen varias situaciones en que puede ser sintomática
(situaciones de bajo gasto cardíaco, disfunción del sistema nervioso autónomo,
deterioro del retorno venoso, permanencia en cama y utilización de determinados
fármacos.
Las enfermedades neurológicas como la de Parkinson o las neuropatias
periféricas producen alteración de la marcha y del control postural que pueden
facilitar las caídas.
Existe correlación directa entre el número de fármacos que toma el anciano y la
frecuencia de las caídas. Los sedantes, al disminuir los reflejos y el sensorio, son
los que se asocian más a menudo a caídas. También diuréticos, hipotensores,
antagonistas de calcio, hipoglucemiantes, ácido acetilsalicílico etc..
3-Caídas con síncope
Los síncopes causan el 1% de las caídas. El 50% de ellos son de origen
cardiovascular. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a
alteraciones de la irrigación cerebral. Otras causas cardíacas son el infarto agudo
de miocardio de presentación atípica, la miocardiopatia hipertrófica y la estenosis
aórtica.
Entre las causas de síncopes vasovagales, incremento del tono vagal con
bradicardia e hipotensión, se encuentran la tos, la micción, la hiperventilación y la
defecación.
18
Valoración inicial y seguimiento
El paciente que ha sufrido una caída debe ser valorado él y el medio que le
rodea, con el fin de minimizar el riesgo de nuevas caídas, sin comprometer la
movilidad y la independencia funcional.
Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado de salud,
tratar las lesiones que se hayan producido y revisar los fármacos por si alguno
hubiera favorecido la caída. Mediante terapia física se intentará mejorar la marcha
y fortalecer la musculatura.
En cuanto al medio se procurará que no haya obstáculos, iluminación adecuada
y las modificaciones en el hogar que sean precisas a fin de evitar las caídas.
ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD
Introducción
La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la
edad avanzada. Según un estudio realizado en Boston ,el 9,3% de los varones y el
11,6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la
deambulación, y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el
26,1% en los varones y el 32,7% en las mujeres.
Causas
-Enfermedades musculoesqueléticas
Procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal,
transtornos del pie, osteoporosis y las fracturas predisponena la inmovilidad.
-Enfermedades cardiovasculares
Que restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento.
-Fármacos
Pueden llevar a disminuir la actividad física, destacan los sedantes e hipnoticos.
-Factores psicológicos y ambientales
La depresión lleva al anciano a disminuir su actividad, el miedo a las caídas, las
alteraciones sensoriales (pérdida de visión) y la existencia de un medio ambiente
peligroso favorecen la inmovilidad.
Valoración y seguimiento
Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. El reposo en
cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo
inherente a mantener una actividad física sobrepasa los riesgos de la inmovilidad.
La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias
físicas, psicologicas y sociales adversas. Las principales son:
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-Alteraciones del metabolismo.
Incluye balance cálcico y nitrogenado negativo, alteración de la tolerancia a la
glucosa y modificaciones farmacocinéticas.
-Transtornos psicológicos
Del tipo depresión y desarrollo de delirio.
-Alteraciones musculoesqueléticas
Incluyen fatiga, contracturas, atrofias musculares y disminución de la densidad
ósea.
-Complicaciones cardiopulmonares
Hipotensión postural, tromboflebitis, embolismo pulmonar, neumonia,
atelectasias, comportan elevada morbimortalidad.
-Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias
Estreñimiento, impactación fecal, incontinencia urinaria y/o fecal, infección
urinaria.
Se procederá a una evaluación del estado funcional del paciente. Esta
evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas
física, mental (cognitiva y psicológica) y social.
Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. Esta última puede realizarse a
través del test de “levantarse y andar” de Tinnetti, que consiste en que el paciente
se levante de la silla, camine 10 pasos, se dé la vuelta y se siente.
Tratamiento
Conocido el grado de capacidad existente, se propondrán objetivos realizables.
La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor, aumentar la fuerza, el
endurecimiento muscular, la amplitud articular y a mejorar la marcha. La terapia
ocupacional busca mejorar la capacidad funcional con ayudas y adaptaciones del
propio hogar.
MALNUTRICIÓN
Introducción
Existen ciertos grupos de ancianos que tiene mayor riesgo de desarrollar
malnutrición: individuos con bajos ingresos económicos, formación cultural
deficiente, personas recluidas en su domicilio, viudos, incapacitados físicamente o
con alteraciones psiquiátricas.
20
Valoración inicial y seguimiento
En general se recomienda una dieta rica y variada. Para la valoración nutricional
se hace una historia dietética de los alimentos ingeridos en los últimos tres días.
En cuanto a la exploración física se valoran los parámetros antropométricos (talla,
peso, pliegue tricipital), movilidad y existencia de úlceras.
Pruebas bioquímicas:
-Albúmina. Valores inferiores a 3 se asocian a elevada morbimortalidad.
-Transferrina
-Prealbúmina
-Linfocitos totales: cifras inferiores a 1500 indican moderado estado de
desnutrición y cifras inferiores a 900 grave malnutrición.
-Otros: colesterol a menos de 160 mgr/dl, valores bajos de hemoglobina,
folato, sideremia, vitamina B12 sérica deben hacer sospechar malnutrición.
Tratamiento
Hay que recordar que el anciano tiene dificultad para masticar los alimentos. Se
procurará que la textura de ellos sea la adecuada. Dar abundante agua. Hacer la
comida atractiva , agradable y lo más social posible. Si el paciente puede comer ,la
mejor medida para tratar la malnutrición es la administración de suplementos
nutricionales naturales (tapioca, clara de huevo etc.), también pueden utilizarse los
suplementos dietéticos para aportar proteinas, vitaminas y minerales, existen varias
marcas de diverso sabor y consistencia.
Si el anciano no ingiere se dispone de la sonda nasogástrica que permite la
alimentación intermitente con la adecuada cantidad de líquidos y de nutrientes. La
nutrición parenteral debe reservarse para pacientes hospitalizados.
ULCERAS POR PRESIÓN
Introduccion
Se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada
y prolongada. Es la situación más común, prevenible y tratable de las que
acompañan al anciano inmóvil. Se estima que, después de tres semanas de
encamamiento, la prevalencia es del 7,7%.El71% de las úlceras por presión
aparecen en pacientes mayores de 70 años.
Causas
El principal factor de riesgo es la inmovilidad, bien por encamamiento bien por
sedestación persistente. Los cambios que ocurren en la piel asociados al
envejecimiento, como la pérdida de vasos de la dermis, el adelgazamiento de la
21
epidermis,el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica, la pérdida de
fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea, incrementa la
susceptibilidad al desarrollo de úlceras.
Igual ocurre con los trastornos nutricionales, como la hipoproteinemia y los
déficits de cinc, hierro y ácido ascórbico. La incontinencia ,tanto urinaria como
fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que todo tipo de fracturas, sobre todo
de cadera. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo,
enfermedades neurológicas tipo enfermedad de Parkinson, la insuficiencia vascular
periférica y la anemia.
Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión,
las fuerzas de cizallamiento-estiramiento-fricción, y la humedad. La fricción y la
humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones
superficiales de la piel, mientras que la presión y cizallamiento lesiona los tejidos
profundos.
Clasificación:
Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. Las
nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
establecen cuatro estadios:
-Estadio I: Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la
presión.
-Estadio II: Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afectación de
la epidermis y la dermis. La úlcera es superficial.
-Estadio III: Pérdida completa del espesor de la piel, con
afectación del tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse
hasta la fascia subyacente, pero no atravesarla.
-Estadio IV: Pérdida de la piel en todo su espesor, con destrucción
extensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesos o
estructuras de soporte.
Al clasificar las úlceras es importante señalar que los músculos y el tejido
subcutáneo están más predispuestos a la lesión que la epidermis. Por tanto, el
clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de
la superficie cutánea.
Tratamiento
-Medidas generales: la mejor medida es la movilización continuada del paciente
cambiando de posición cada 2 horas, no elevar la cabecera de la cama más de 30º
(salvo para comer)ya que aumentan las fuerzas de cizallamiento en las zonas de
apoyo. Si está sentado, levantarlo cada 10 minutos durante 10 segundos.
22
-Medidas antipresión: el objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir
la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mm Hg ,ya que es
la presión a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia.
Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Los estáticos sólo
ejercen su función cuando se moviliza al paciente, y entre ellos se incluyen geles,
espumas y algunas camas de aire. Los dinámicos requieren un sistema de energia
adicional. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante, el sistema
de soporte de baja pérdida de aire, las camas de aire fluidificado y los modernos
sistemas de microsferas. Su utilización reduce a menos de la mitad la incidencia de
úlcera por decúbito en pacientes hospitalizados.
-Medidas sistémicas: los factores nutricionales son de gran valor, establecer una
dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). Se
ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es
el establecimiento de un balance nitrogenado positivo.
Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia
de sepsis, celulitis u osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. En el 20-30%
de los casos están causados por más de un germen. Por tanto, están indicados los
antibióticos de amplio espectro que cubran grampositivos, gramnegativos y
anaerobios.
-Medidas locales:el tratamiento local depende de la extensión de daño tisular.
A)Desbridamiento: si existe material necrótico está indicado un
desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. La utilización de
preparaciones enzimáticas tipo colagenasa, fibrinolisina, desoxirribonucleasa, y
estreptocinasa-estreptonordasa pueden ayudar al desbridamiento quirúrgico. Es
razonable usar un antiséptico local durante un periodo corto. Los que han
demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son: la povidona yodada al 0,001% y
el hipoclorito sódico al 0,005%.
B)Curas oclusivas: los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser
útiles en las heridas superficiales, pero no en las profundas. Son el tratamiento
óptimo para las úlceras en estadio II.
C)Cirugia: se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el
hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo, con grasa y
músculo para cubrir la herida. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los
estadios III y IV.
D)Apósitos húmedos: el desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas
no selectivas retrasan la epitelización. Por tanto, deben suspenderse cuando se
haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano.
Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca
la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de
granulación profundo.
23
ANEXO 2: VALORACION GERIATRICA GLOBAL
La Valoración Geriátrica global o evaluación geriátrica exhaustiva es un proceso
diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que pretende cuantificar las
capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano,
con el fin de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a
largo plazo.
Los objetivos son: obtener una mayor sensibilidad diagnóstica, mejorar la
selección del tratamiento, aumentar la capacidad de predicción pronóstica y
mejorar los resultados objetivos de la atención del paciente. Los ancianos que más
parecen beneficiarse con este enfoque son los que presentan alguna incapacidad,
los cercanos a la institucionalización, los de peor nivel socioeconómico o aquellos
con un soporte social más precario.
ESCALAS DE EVALUACION
Son un medio rápido y reproducible de acceder a información importante dentro
de la evaluación global del anciano. Deben elegirse las escalas más adecuadas al
ámbito de trabajo y al tipo de enfermos que se van a ver y sólo deben aplicarse
escalas ya validadas en la literatura científica.
Datos que debe recoger la evaluación geriátrica exhaustiva
Datos biomédicos
• Diagnósticos médicos actuales y pasados,señalando su
duración y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del
paciente y sobre su esperanza de vida.
• Datos nutricionales(dieta,apetito,dentadura,cambios en el
peso,parámetros antropométricos y bioquímicos)
• Medicamentos utilizados,incluyendo la duración y efectos
secundarios o reacciones adversas.
• Función renal(cálculo del aclaración de creatinina)
Datos funcionales
• Capacidad de realizar AVD básicas(alimentación,baño,vestido...)
• Capacidad de realizar AVD instrumentales( cuidado de la
casa,compras,fármacos,dinero...)
• Capacidad de realizar AVD avanzadas (profesio-
nales,culturales,lúdicas...)
• Transtornos de la marcha,caídas
• Fundación perceptiva,incluyendo audición,visual,habla
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Datos mentales
•Función cognitiva,utilizando alguna prueba para la detección
precoz del deterioro de la memoria y otras funciones superiores.
• Función afectiva,incluyendo búsqueda de depresión,paranoia o
alucinaciones,y el tipo de personalidad.
• Capacidad de adaptación.
Datos sociales
• Capacidad de relación social,incluyendo existencia y relación de
pareja,relación con la familia y amigos,existencia de algún
confidente,aceptación de la ayuda
• Sistema de soporte,existencia de un cuidador primario,uso de
soporte organizado,entorno social
• Medios económicos,vivienda,acceso a los servicios sociales y
sanitarios
• Necesidades percibidas
Escala de valores
Incluyendo directrices para el caso de incapacidad
Resulta evidente el papel del médico de Atención Primaria en la valoración de
los ancianos: el uso de las técnicas adecuadas en la atención de los pacientes
mayores, tendrá una repercusión positiva inmediata en la calidad de la asistencia.
En la aplicación de la evaluación geriátrica deben además colaborar
necesariamente otros profesionales, especialmente de enfermería, trabajo social,
psicología, fisioterapia, terapia ocupacional y nutrición.
Evaluación de la función cognitiva
Llamamos función cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de realizar funciones
intelectuales (pensar, recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular, comprender
y resolver problemas) de forma suficiente para permitir el papel social normal del
individuo. Esta función puede verse afectada por numerosas enfermedades de
forma lenta y progresiva (demencia) o de forma rápida y fluctuante (delirio o cuadro
confusional). La disfunción cognitiva constituye un síndrome que necesita una
cuidadosa evaluación diagnóstica etiológica y una actitud terapéutica, si es posible,
de las causas subyacentes.
El valor fundamental de los cuestionarios en Atención Primaria es su capacidad
de detectar deterioros en su fase precoz, en la población entre la que mayor éxito
puede esperarse de cualquier intervención terapéutica. El más sencillo es el de
25
Pfeiffer, que tiene sólo diez preguntas. También se utiliza ampliamente el
Miniexamen cognoscitivo, versión Española del Mini-Mental State Exam de Folstein.
Ambos son sencillos, rápidos y moderadamente sensibles en la detección del
deterioro cognitivo, ninguno es capaz de detectar deterioros muy incipientes y
ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivel cultural previo muy alto o
muy escaso. La escala de la Cruz Roja es también un instrumento muy utilizado,
aunque con marcado carácter intuitivo, para valorar el índice mental o cognitivo.
Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeifer
1.¿cuál es la fecha de hoy(día,mes y año)?
2.¿qué día de la semana es hoy?
3.¿cuál es el nombre de este sitio?
4.¿cuál es su número de teléfono?
4..(si no tiene teléfono)¿cuáles son sus señas?
5.¿qué edad tiene?
6.¿dónde nació?
7.¿cómo se llama el presidente de gobierno?
8.¿cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno?
9.Dígame el primer apellido de su madre.
10.Reste de 3 en 3 desde 20 Cada error suma un punto;5 o más puntos sugieren
deterioro cognitivo.
La puntuación máxima es de 10. (0-2 errores se interpreta como intacto);
(3-4 errores se interpreta como leve deterioro intelectual); (5-7 errores se
interpreta como moderado deterioro intelectual); (8-10 errores se interpreta
como grave deterioro intelectual).
26
Escalas de Cruz Roja de incapacidad física y mental
Grados de incapacidad física
Totalmente normal
Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad
Alguna dificultad para realizar actos diarios. Deambula con ayuda de bastón o
similar.
Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad
ayudado por una persona.Incontinencia ocasional.
Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema
dificultad por dos personas.Incontinencia habitual.
Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total.Necesita cuidados continuos
de enfermería.
Grados de incapacidad psíquica
Totalmente normal.
Algunas “rarezas” ,ligeros trastornos de desorientación en el tiempo.Se puede
hablar con él “cuerdamente”.
Desorientación en el tiempo. La conversación es posible,pero no perfecta.
Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna cosa. Trastornos de
carácter,sobre todo si se le disgusta.Incontinencia ocasional.
Desorientación. Imposible mantener una conversación lógica.Confunde las
personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas que no parecen explicables a
veces o a temporadas.Frecuente incontinencia.
Desorientación.Claras alteraciones mentales que la familia o el médico han
etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o total.
Demencia senil total, con desconocimiento de las personas, etc, Vida vegetativa
agresiva o no. Incontinencia total.
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Miniexamen cognoscitivo(versión de Lobo)
Orientación
“Dígame eldía......Fecha...Mes....Estación.........año...”....................................(5)
“Dígame dónde estamos.........Planta..............................................................(5)
Ciudad....................Provincia..........Nación.....................................................(5)
Fijación
“Repita estas 3 palabras:peseta-caballo-manzana”(repetirlas hasta que las
aprenda).......(3)
Concentración y cálculo
“Si tiene 30 ptas.y me van dando de 3 en 3.¿Cuántas le van quedando?........(5)
“Repita estos números :5-9-2 “(hasta que los arenda). “Ahora hacia atrás”.....(3)
Memoria
“¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?”.......................................(3)
Lenguaje y construcción
Mostrar un bolígrafo “¿qué es esto?” Repetirlo con el reloj............................(2)
“Repita esta frase”: “En un trigal había cinco perros”....................................(1)
“Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?; ¿ qué son el rojo y el verde?¿qué
son un perro y un gato?”......................................................................................(2)
“Coja este papel con la mano derecha,dóblelo y póngalo encima de la
mesa”...................................(3)
“Lea esto y haga lo que dice”,CIERRE LOS OJOS...........................................(1)
“Escriba una frase”........................................................................................(1)
“Copie este dibujo”:.......................................................................................(1)
(un punto por cada respuesta correcta)
PUNTUACIÓN TOTAL.....................................................................................(35)
El punto de corte es 23/24. Igual o menor de 23 se interpreta como fallo
cognitivo.
28
Evaluación de la función afectiva.
La evaluación del estado afectivo del anciano es importante por la frecuencia
con que se altera, y por sus efectos sobre las distintas áreas funcionales. Es
fundamental buscar la presencia de síntomas depresivos o ansiosos. La evaluación
afectiva encuentra problemas particulares en los ancianos, que tienden a negar sus
sentimientos de depresión o ansiedad, y a presentar con mayor frecuencia
molestias somáticas con base orgánica real, que se confunden con facilidad con las
asociadas a estos dos problemas, y se incorporan a los efectos de determinados
fármacos de uso común en estas edades. Por otro lado, es el grupo de máximo
riesgo de suicidio, muchas veces en el seno de cuadros depresivos no detectados.
• Depresión: para poderla diagnosticar correctamente es imprescindible
realizar una evaluación clínica detallada, que no puede ser sustituida por un
cuestionario breve, aunque éstos son útiles en la detección y como ayuda en el
diagnóstico de los estados depresivos. En Atención Primaria es especialmente útil
una escala que puede ser rellenada por el propio paciente y fue desarrollada para
enfermos de edad avanzada: la Geriatric Depresión Scale de Yesavage; es un buen
método de screenning, aunque plantea problemas con enfermos con demencia.
• Ansiedad: es un problema frecuente, tanto cuando se encuentra aislada como
asociada a un trastorno depresivo. Existen diversas escalas para medir en grado de
ansiedad, pero ninguna se ha popularizado lo suficiente como para recomendar aún
su uso extenso. Debería valorarse expresamente el grado de ansiedad en cada
paciente anciano.
29
Geriatric Depresión Scale(Yesavage), versión corta
1.¿Está satisfecho con su vida? SI NO
2.¿Ha renunciado a muchas actividades? SI NO
3.¿Siente que su vida está vacía? SI NO
4.¿Se encuentra aburrido/a a menudo? SI NO
5.¿Tiene buen ánimo a menudo? SI NO
6.¿Teme que le pase algo malo? SI NO
7.¿Se siente feliz muchas veces? SI NO
8.¿Se siente abandonado/a a menudo? SI NO
9.¿Prefiere quedarse en casa a salir? SI NO
10.¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente?SI NO
11.¿Piensa que es maravilloso vivir? SI NO
12.¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? SI NO
13.¿Se siente lleno/a de energía? SI NO
14.¿Siente que su situación es desesperada? SI NO
15.¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SI NO
PUNTUACIÓN TOTAL*
*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita.
0-5 normal 6-9 depresión leve ≥10 depresión establecida
30
Evaluación de la función social.
La integración y soporte social son elementos claves en la recuperación de la
enfermedad, y del mantenimiento de un anciano en la comunidad, sobre todo de los
ancianos frágiles. Se ha relacionado el aislamiento social como un factor de riesgo
de un incremento en la mortalidad y morbilidad. Las escalas que estudian en su
totalidad la función social son complejas y extensas, y, por lo tanto, de escasa
utilidad en la práctica clínica cotidiana, y ésta es la causa de que no tengan un uso
tan extendido como en el resto de áreas. Es imprescindible adaptar la evaluación al
ámbito de trabajo, y cada médico o equipo debe decidir por sí mismo qué datos
debe recoger en la población a la que atiende. Algunos aspectos resultan de
indudable interés, como son los recursos materiales de los que dispone el anciano
(dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones familiares, las actividades
sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa que recibe. Es importante
analizar también la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo
familiar.
Evaluación biomédica.
Se aparta ,en algunos aspectos, de la evaluación médica tradicional, y es
imprescindible para poder comprender los hallazgos en el paciente, un profundo
conocimiento de los cambios normales relacionados con el envejecimiento
(cambios en la configuración general del cuerpo, alteraciones de la pared arterial,
cambios en la respuesta de los distintos receptores, modificaciones en el sistema
regulación hidroelectrolítica y el sistema inmunológico...). Así, valora el estado de
cada sistema del organismo, sus déficits y capacidades potenciales y recoge,
además, los medicamentos que consume habitualmente el paciente.
Evaluación de la función física.
Valora el grado de dependencia en la realización de las actividades de la vida
diaria (AVD) básicas e instrumentales. La dependencia se relaciona con la
mortalidad y con la necesidad de institucionalización. Las AVD básicas miden los
niveles más elementales de la función física (comer, moverse, asearse, contener
esfínteres); la pérdida de estas funciones se produce de forma ordenada, e inversa
a su adquisición en la infancia. El índice más utilizado es el índice de Katz. En
España existe una escala global de incapacidad, desarrollada en el Hospital de la
Cruz Roja.
Las AVD instrumentales son actividades más complejas, que suelen implicar un
mayor grado de independencia y la capacidad previa de hacer las AVD básicas. Son
más útiles en la detección precoz de inicio de deterioro funcional de una persona,
y por ello, son las más interesantes en la consulta de atención primaria. Una escala
útil es la de Laxton y Brody.
31
Indice de Katz de independencia en las actividades vida diaria( Katz et
al,1963)
A.Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete,
vestirse y bañarse
B.Independiente para todas las funciones anteriores excepto una
C.Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional
D.Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra
función adicional
F.Dependiente en las seis funciones
Otros. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como
C,D,E o F.
(Se debe considerar que un paciente que se niega a realizar una función, no
hace esa función, aunque se considere capaz).
Indice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida
diaria(Philadelphia Geriatric Center,1969)
A.Capacidad para usar el teléfono.
1.Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números..............1
2.Marca unos cuantos números bien conocidos...........................................1
3.Contesta el teléfono, pero no marca.........................................................1
4.No usa el teléfono en absoluto.................................................................0
B.Ir de compra.
1.Realiza todas las compras necesarias con independencia........................1
2.Compra con independencia pequeñas cosas............................................0
3.Necesita compañía para realizar cualquier compra...................................0
4.Completamente incapaz de ir de compras................................................0
C.Preparación de la comida.
1.Planea,prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia............1
2.Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes....................0
3.Clienta,sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene
una dieta adecuada...............................................................................................0
4.Necesita que se le prepare y sirva la comida...........................................0
32
D.Cuidar la casa
1.Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (en trabajos duros,ayuda
doméstica)............................................................................................................1
2.Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las
camas...................................................................................................................1
3.Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de
limpieza aceptable.................................................................................................1
4.Necesita ayuda con todas las tareas de la casa......................................0
5.No participa en ninguna tarea doméstica................................................. 0
E.Lavado de ropa
1.Realiza completamente el lavado de ropa personal.................................1
2.Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc...............................................1
3.Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.........................................0
F.Medio de transporte
1.Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio
coche....................................................................................................................1
2.Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros
transportes públicos.............................................................................................1
3.Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona.....................1
4.Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros..................................0
5.No viaja en absoluto...............................................................................0
G.Responsabilidad sobre la medicación
1.Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las
horas correctas.....................................................................................................1
2.Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en
dosis separadas...................................................................................................0
3.No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación....................0
H.Capacidad de utilizar el dinero
1.Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena
cheques, paga recibos y facturas, va al banco),recoge y conoce sus ingresos......1
2.Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes
gastos1
3.Incapaz de manejar dinero......................................................................0
Puntuación (de un máximo de 8)
33
ANEXO 3: INTERVENCIÓN DESDE
ENFERMERIA ORIENTADA AL PACIENTE
GERIATRICO.
Los profesionales de enfermería desempeñan un importante papel en el cuidado
de los pacientes geriátricos, considerándo que la mayor parte de los problemas que
presentan estos pacientes se ajustan a los diagnósticos de la NANDA ( enfermería
de la North American NURSING Diagnosis Association ).
Diversas encuestas realizadas entre geriatras muestran la importancia en la
atención del anciano por enfermería, sobre todo cuando se trata de asistencia
domiciliaria.
En función del modelo teórico de Virgina Herdenson, se atribuyen 14
necesidades fundamentales:
Necesidades fundamentales del individuo ( V. Herdenson)
Respirar.
Beber y comer.
Eliminar.
Moverse y mantener la postura adecuada.
Dormir y descansar.
Vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Estar limpio y aseado y tener los tegumentos protegidos.
Evitar los peligros.
Comunicarse con sus semejantes.
Actuar según sus creencias y valores.
Ocuparse para realizarse.
Recrearse
Aprender.
En ocasiones , el individuo no es capaz de satisfacer independientemente estas
necesidades. Esto es debido a la aparición de dificultades que Henderson agrupa en
3 categorías.
-Dificultades de fuerza.
-Dificultades de conocimiento.
-Dificultades de voluntad.
34
Para Henderson la independencia conlleva la satisfacción de necesidades para
el ser humano.
El rol de enfermería apunta, por tanto, a conseguir la mayor independencia del
individuo para conseguir cada una de las 14 necesidades.
Manifestaciones de independencia en función de las necesidades
fundamentales del individuo.
Necesidad de respirar normalmente.
Debemos obtener información acerca de :
Patrón habitual de satisfacción de esta necesidades y cambios
recientes en él.
Frecuencia respiratoria ( persona mayor : 15-25/ mín. ) y
cardiaca.: cifras y constantes, así como si se mantiene durante la
realización de las actividades básicas de la vida diaria.
TA: cifras, regulación y mantenimiento.
Coloración rosada de piel y mucosas.
Reflejo de tos: positivo.
Mucosidades : características y facilidad para su liberación.
Circunstancias que influyen en la respiración.: Ausencia o
presencia de hábitos, problemas, medicación, tabaquismo, disnea,
fatiga, oxigenoterapia, aerosolterapia, inhaladores
Recursos que conoce y utiliza para facilitar su oxigenación.
Dificultad observada o expresada para satisfacer esta necesidad
y la fuente de la dificultad.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Se debe obtener información acerca de :
Condiciones de la boca : Dientes blancos, alineados y en número
suficiente, prótesis dental en buen estado, mucosa bucal rosa y
húmeda, lengua rosada, encías rosadas y adheridas a los dientes.
Capacidad para masticar, tragar y beber.
Ingesta de líquido/ día: 1000-1500 cc.
Capacidad para comprar y preparar la comida.
Digestión lenta ( 4 horas ), sin malestar.
35
Hábitos alimentarios: 3 comidas al día, cada 4-5 horas; 30-45
mín/ comida.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.
Se obtendrá información acerca de :
Orina: Color ( paja, ambar , transparente ); Olor / aromática débil);
Ph entre 4´5 y 7´5; Densidad entre 1,010 y 1,025 Sg/cm3, cantidad
entre 1200-1400 ml/ día; Frecuencia entre 6 y 8 veces/ día.
Heces: coloración ( marrón ); olor ( difiere entre personas );
consistencia ( blanda y dura ); frecuencia 1 vez/ 1-2 días.
Sudor: cantidad mínima, olor variable.
Aire expirado: evaporación de Agua a través de la espiración.
Necesidad de moverse y mantener postura s adecuadas
Se debe obtener información acerca de:
Movimientos, si realiza con normalidad las actividades de la vida
diaria.
Recursos que conoce y utiliza para facilitar su comodidad y
movimientos.
TA: 140-150 a 60-80 mmHg.
Pulsaciones: 70-75 latidos/mínuto.
Si mantiene una buena postura corporal ante las diversas
situaciones de la vida.
Necesidad de dormir y descansar.
Se obtendrá información acerca de:
Hábitos de sueño: 6-8 horas diarias, reparador, sin pesadillas ni
interrupciones habituales.
Circunstancias que influyen en su descanso: ausencia o presencia
de hábitos, problemas, medicación, insomnio, somnolencia diurna, si
presenta sueroterapia, sondas.....
Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:
Aspecto que presenta en cuanto adecuación, comodidad, limpieza
de ropas, calzado y complementos.
Exigencias de intimidad.
Capacidades físicas para vestirse y desvestirse.
Talla y peso.
36
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites
normales.
Obtendremos información acerca de :
Temperatura corporal entre 35-37 ºC.
Si tiene sensación de uniformidad de la temperatura corporal.
Temperatura ambiental entre 18-25ºC.
Si experimenta sensación de calor/frio de acuerdo con los
cambios de la temperatura corporal.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Se obtendrá información acerca de :
Hábitos higiénicos: frecuencia, modalidad, útiles de preferencia.
Estado de limpieza de: piel, uñas, cabello, boca, dentadura,
prótesis....
Recursos que conoce y utiliza para mantener una piel limpia y en
buen estado.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.
Se obtendrá información acerca de :
Seguridad física: prevención de accidentes, enfermedades,
infecciones y agresiones al medio.
Seguridad psicológica: reposo, relajación y control de las
emociones.
Seguridad sociológica: salubridad del medio, calidad y humedad
del aire, temperatura ambiente.
Orientación temporo-espacial.
Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones.
Se obtendrá información acerca de:
Si entiende y se hace entender.
Factores biológicos: funcionamiento adecuado de los órganos de
los sentidos.
Factores psicológicos: facilidad de expresión de sus necesidades,
ideas, opiniones y emociones.
Factores sociológicos: pertenencia a grupo, relaciones armónicas
en la familia, trabajo y emociones.
37
Si es capaz de expresar y vivir su sexualidad.
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
Se obtendrá información (siempre con empatía y sensibilidad)
acerca de:
Su filosofía de vida.
Si encuentra sentido a la vida.
Su actitud ante la muerte.
La importancia de la religiosidad/espiritualidad en su vida.
La creencia y valores relacionados con la salud y enfermedad.
Necesidad de ocupación y ocio para autorrealizarse.
Se obtendrá información acerca de sus características:
Biológicas: funciones biológicas óptimas.
Psicológicas: manifestaciones de sentimientos, correcta
autocrítica, autoestima y autoimagen.
Si lleva a cabo actividades de ocio según sus gustos ( deportes,
lectura, bricolaje...).
Tiempo que dedica a estas actividades.
Necesidad de aprendizaje
Se obtendrá información acerca de:
Su deseo e interés por aprender.
Recursos educativos de su entorno socio sanitario.
Adquisición de habilidades para el mantenimiento de su salud.
OTROS RECURSOS
Una vez realizada la valoración del anciano, el tipo de atención se ofertará, en
principio, en el domicilio considerando que según la evolución y circunstancias del
paciente, existe la posibilidad de derivación a otros servicios.
Es importante conocer los recursos existentes en el entorno para poderlos
ofrecer, hay que conocer la realidad de lo que se tiene en cuanto a :
Ayuda domiciliaria.
Residencias de corta estancia.
Hospital de día ( rehabilitación, tratamiento etc. ).
38
Camas de crónicos.
Comida sobre ruedas.
Alojamiento compartido.
Vela nocturna y/o arropamiento etc.
Sobre este tema es primordial la relación constante entre los asistentes sociales
y el personal de enfermería.
Determinar el objetivo básico que pretendemos en un primer contacto es
primordial. Siempre debemos ofertar contenido a 3 niveles: asistenciales, de apoyo
familiar y educativos.
39
ANCIANO FRAGIL
DIAGNOSTICO/SEGUIMIENTO
Anciano Frágil es aquél que presenta uno o más de los siguientes factores:
Mayor de 80 años.
Vive solo
Pérdida reciente de su pareja (menos de 1 año).
Patología crónica invalidante, fundamentalmente: ACV, cardiopatía isquémica,
enfermedad de Parkinson, O.C.F.A., Artrosis o enfermedad osteoarticular avanzada
y déficit auditivo o visual importantes.
Caídas
Polifarmacia.
Ingreso hospitalario en el último año
Demencia u otro deterioro cognitivo o depresión.
Deficiencia económica.
Insuficiente soporte social.
La valoración geriátrica global (VGG) plantea unos objetivos mediante el estudio
de unas áreas específicas:
Identificar la población anciana de riesgo
Medicina preventiva sobre dicha población
Sensibilidad diagnóstica en las áreas de deficiencia
Optimizar la eficiencia en el tratamiento
Fomentar la independencia
Ubicar al paciente en el contexto médico-social más favorable
Documentar la historia clínica
Las áreas que abarca la Valoración Global del Anciano (VGG), son las
siguientes:
Area Biomédica. Se valorarán especialmente los problemas médicos que plan-
tee el paciente, así como los cambios fisiológicos específicos que se plantean a
edades avanzadas. También se considerarán las características formas especiales
de manifestarse las enfermedades en el anciano, a diferencia del sujeto adulto que
se encuentra en la madurez. También se considerarán los efectos de los fármacos
en esta población, que se ven condicionados por la edad, sin olvidar que frecuen-
temente estamos hablando de una población polimedicada.
Area funcional. Se valora la capacidad de realizar actividades básicas e instru-
mentales en su vida diaria.
Area mental. Valorando fundamentalmente su función afectiva y cognitiva.
Area Social. Se valoran los recursos y las necesidades sociales, así como la
situación económica, la vivienda y el acceso a servicios sanitarios.
Los beneficios obtenidos como resultado de la utilización de la Evaluación
Geriátrica, son los siguientes:
Mayor precisión diagnóstica
Disminuye el número de hospitalizaciones por procesos agudos
Reduce el número de ancianos institucionalizados
Mejora las decisiones sobre la ubicación óptima del paciente
Mejora el estado funcional
Mejora la situación cognitiva y afectiva
Disminuye el número de prescripciones medicamentosas y de reacciones
adversas
Disminución del coste asistencial
Aumento de la supervivencia.
Como contrapartida, se incrementa la utilización de servicios de atención domi-
ciliaria.
Existen modificaciones en la farmacocinetica y las reacciones adversas a los
medicamentos pueden ser mas frecuentes en la edad geriátrica
Como síndromes geriátricos específicos se incluyen:
Deterioro intelectual: Delirio, depresión y demencia
Incontinencia urinaria
Inestabilidad y caídas
Alteración de la movilidad
Malnutrición
Ulceras por presión
Es necesario conocer que en muchas ocasiones distintas enfermedades se pue-
den presentar de forma atípica en los ancianos (Ver Guía)
DERIVACIÓN/INTERCONSULTA
Se realizará cuando se necesiten recursos médicos (diagnósticos o terapéuticos) y
sociales que no puedan ser manejados o utilizados en el contexto de la Atención
Primaria. Estará en función de las circunstancias de cada caso. Los criterios de
derivación ante los problemas más habituales se describen en la Guía
TRATAMIENTO
El tratamiento del Anciano Frágil es pluridisciplinar. Se tendrán que movilizar
recursos médicos y sociales, así como facilitar a la persona de edad de un adecua-
do soporte afectivo y emocional. De nada sirve un excelente diagnóstico y un acer-
tado tratamiento médico si luego, por ejemplo, el paciente no disfruta de una capa-
cidad funcional adecuada, vive en soledad y no se toma la medicación.
ARTROSIS
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
José G. Cano Montoro.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Inmaculada Cases Gómez..
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Colaboración:
Servicios de Rehabilitación, Trauma y Reumatología del H. Vega Baja.
1. INTRODUCCIÓN.
La artrosis es la enfermedad articular más frecuente entre la población adul-
ta, siendo en la actualidad un problema importante de salud publica.
La prevalencia de artrosis aumenta de forma geométrica con la edad, entre la
población española se ha estimado en un 43%, con diferencias importantes entre
sexos; 24.9% para hombres y 52.3% para las mujeres
1
. Los estudios epidemiológi-
cos sobre la artrosis presentan variaciones metodológicas importantes según el cri-
terio utilizado para el diagnostico, los criterios radiológicos tienden a sobreestimar
la enfermedad y la combinación diagnostica más utilizada es la asociación de los
criterios clínicos con los radiológicos. El estudio epidemiológico realizado por la
Sociedad Española de Reumatología en el año 2000, ofrecía los siguientes resulta-
dos: la artrosis sintomática en mayores de 20 años localizada en rodillas oscila alre-
dedor del 10.2% y del 5.34% para la localizada en las manos
2
. En mayores de 50
años se obtiene una prevalencia del 14%, para la artrosis localizada en las manos
3
.
En cuanto a sujetos mayores de 60 años aproximadamente el 20% padecen sínto-
mas de aparato locomotor; cuando la edad supera los 80 años los síntomas se
acercan al 80%
4
.
Los estudios de incidencia de artrosis en nuestro país son escasos, en EEUU un
estudio reciente situó la incidencia de artrosis sintomática de rodilla y cadera en
200 por cada 100.000 hab.
5,6
.
El coste socioeconómico de la artrosis viene dado no sólo por el gasto sanitario
en sí mismo, sino porque en España constituye actualmente la primera causa de
invalidez laboral, que representa el 30% de todas las causas en el conjunto de las
enfermedades reumatológicas; la artrosis es la causante del 89% de las invalide-
ces. En 1999, el consumo de Aines supuso un gasto de 37 millones para el Sistema
Nacional de Salud. En el ámbito de la Atención Primaria constituye el 11º motivo de
consulta.
1
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La artrosis es una artropatía degenerativa que afecta sobretodo a articulaciones
móviles y que se produce por la alteración de las propiedades del cartílago y del
hueso subcondral, es el resultado de un grupo de patologías múltiples con mani-
festaciones similares.
A pesar de ser una patología con múltiples etiologías, las podemos dividir, según
la clasificación realizada por el American College of Rheumatology en 1983, en dos
grupos: primarias o idiopáticas y secundarias. (Tabla I)
7
Tabla I. Clasificación de la artrosis
2
I
d
i
o
p
á
t
i
c
a
Localizada
Manos Pies Rodilla Cadera Columna
Generalizada
S
e
c
u
n
d
a
r
i
a
Postraumática
Trastornos del desarrollo o enf. Congénitas
Enfermedades metabólicas
Enfermedades endocrinas
Enfermedades por deposito de microcristales
Otras enfermedades osteoarticulares
3.FACTORES DE RIESGO
En las actividades de diagnóstico precoz de la artrosis nos pueden ser de utili-
dad los factores de riesgo conocidos
8
que predisponen a la aparición de la enfer-
medad, pueden ser generales y locales, y a su vez modificables y no modificables.
1.Factores de riesgo generales no modificables:
Edad. La artrosis aumenta con la edad, afectando primero a las
manos y columna y posteriormente a rodillas y cadera.
Sexo. Existe una mayor prevalencia de artrosis en el sexo femeni-
no sobre todo a partir de los cincuenta y cinco años.
Raza y susceptibilidad genética. Aunque la artrosis tiene un patrón
universal y no presenta diferencias raciales, se han identificado for-
mas hereditarias en enfermedades de deposito y en osteocondrodis-
plasias.
Clima. No existen evidencias de que el clima influya en la preva-
lencia de la artrosis, aunque es frecuente que se perciba una relación
entre las variaciones climáticas y los síntomas de la enfermedad, sin
embargo no se conoce aún el mecanismo intrínseco de este efecto.
2. Factores de riesgo generales modificables:
Obesidad. La obesidad actúa mediante efectos mecánicos y exis-
te una relación entre el grado de obesidad y la probabilidad de des-
arrollar una artrosis y la gravedad de la misma.
Actividad física y laboral. El uso continuado y repetitivo de una
articulación durante largos periodos puede conducir a lesiones foca-
les de artrosis.
Densidad mineral ósea.
9
A mayor densidad mineral mayor estrés
biomecánico sobre el cartílago.
3. Factores de riesgo locales.
Cualquier eventualidad que altere la congruencia geométrica de la articulación
va a significar un factor favorecedor para el desarrollo de una artrosis. Podemos
citar:
Displasias o malformaciones epifisárias.
Alteraciones del desarrollo o desalineaciones articulares (genu
varo/valgo).
Situaciones de inestabilidad e hipermovilidad articular (sind.
Ehler- Danlos).
3
Traumatismos.
Artropatías neuropáticas.
Inflamaciones articulares persistentes.
Enfermedad de Paget.
4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Pese a que estos factores de riesgo pueden ser orientativos para el diagnóstico,
hasta ahora se han desarrollado una serie de criterios que permiten definir la artro-
sis de rodilla, cadera y manos.
10, 11, 12
Rodilla
Dolor articular de rodilla la mayor parte de los días en el último mes,
MÁS
Osteofitos radiológicos femorotibiales o, al menos, dos de tres de los siguientes:
•Liquido sinovial (claro, viscoso, <2.000 leuco/campo)
•Rigidez matutina menor o igual de 30 minutos
•Crepitación con la movilización activa de la rodilla.
Mano
Dolor o rigidez de la mano la mayor parte de los días del último mes
Proliferación osteocartilaginosa en 2 o más de las 10 articulaciones seleccionadas
(2ª y 3ª interfalángicas proximales; 2ª y 3ª interfalangicas distales; 1ª metacarpofa-
langica ambas manos) Tumefacción en menos de 2 articulaciones metacarpofa-
lángicas,
MÁS
Proliferación osteocartilaginosa en 2 o más articulaciones interfalangicas dísta-
les ó Deformidad de una o más de las 10 articulaciones seleccionadas
Cadera
Dolor articular de cadera la mayor parte de los días en el último mes,
MÁS
Al menos dos de los tres siguientes:
• VSG menor o igual a 20 mm/ hora
• Osteofitos femorales o acetabulares
• Pinzamiento radiológico del espacio articular
4
Artrosis de columna (Anexo 1, ampliación de este punto)
No existe una definición precisa de artrosis vertebral.
Se caracteriza por pérdida focal del cartílago articular, y radiológicamente se
manifiesta por:
Estrechamiento de espacio articular,
Esclerosis
Osteofitos en cuerpo vertebral o articulaciones interapofisarias
(uncoartrosis),
Puentes intervertebrales.
5. VALORACIÓN
La valoración inicial ha de comprender tanto los datos de la anamnesis o histo-
ria clínica como de la exploración física, el estudio radiológico y el de laboratorio.
ANAMNESIS
La realización de una correcta historia clínica es fundamental. Deben interro-
garse sobre:
Antecedentes familiares de enfermedades reumatológicas en general.
Antecedentes personales, se deben recoger síntomas previos de aparato loco-
motor, así como las características y forma de presentación.
Signos y síntomas: Por lo general la artrosis afecta a un número limitado de arti-
culaciones con una distribución característica. La clínica se inicia en la 4ª ó 5ª déca-
da:
• El dolor es de origen muy diverso y tiene características mecánicas, apa-
rece al iniciar el movimiento tras el reposo o con la actividad prolongada, mejora
en reposo, y es raro el dolor nocturno. Se debe interrogar de forma sistemática dado
que es la sintomatología más característica.
• La rigidez aparece tras periodos de inactividad que es habitualmente de
pocos minutos de duración; lo que nos sirve para diferenciar la artrosis de otros
procesos inflamatorios.
• La limitación de la movilidad articular que se acompaña de dolor empeora
con la amplitud máxima del movimiento.
• La crepitación, perceptible con el movimiento; la sensación de inseguridad
o inestabilidad articular y la incapacidad funcional etapa final del proceso artrósico.
5
EXPLORACIÓN:
EXPLORACIONES DE LAS ARTICULACIONES AXIALES (Anexo II)
Anexo II. Exploración de las articulaciones axiales. Valoración de la
movilidad
Región cervical.
Con el enfermo sentado se valora la flexo-extensión, midiendo, en centíme-
tros la distancia del mentón a la horquilla esternal; y la rotación e inflexiones late-
rales en grados. En la artrosis la limitación es a expensas de las inflexiones
laterales.
• Neurálgia cervicobraquial
Se produce por compresión e irritación de la raíz nerviosa por estructuras
ayacentes. Se manifiesta como dolor localizado en la zona sensitiva inervada y alte-
ración de los reflejos osteotendinosos. Es necesario conocer la semiología radicular
así como las maniobras exploratorias más importantes. (Anexo A)
Región dorsal
La movilidad a este nivel es mínima, nos limitamos a explorar al rotación que
es máxima a nivel de D7-D8. El paciente sentado con las manos en la nuca y los
codos separados. Otro parámetro es la capacidad de expansión torácica, se valora
rodeando al tórax con una cinta métrica a nivel submarino, se valora la diferencia
entre la inspiración y expiración debiendo superar ésta los 4 cm.
Movilidad lumbar
Con el enfermo de pie se valora: a) Flexión: Se inclina hacia delante sin
doblar las rodillas. El valor de la distancia dedo-suelo no es fiable. Se valora el com-
portamiento de la lordosis lumbar que durante l aflexión llega a transformarse en
una cifosis, describiendo un arco regular de convexidad posterior.
Prueba de Schöber: se dibuja una señal a la altura de L5 y otra 10 cm más
arriba, se realiza una nueva medida en flexión completa, siendo una referencia útil
(debe ser mayor de 3 cm). b) Extensión: Difícil de valorar, 30º aprox. c) Inflexiones
laterales. la línea o surco de las apófisis espinosas describen una curva regular de
unos 40-50º.
• Ciática radicular
A partir de L2 se produce una disminución anatómica del canal medular,
situación que predispone a compresión y síndromes radiculares. (Anexo A)
• Articulaciones sacro ilíacas
6
Son articulaciones profundas poco accesibles y dotadas de escas movilidad.
Su afectación sugiere un cuadro de dolor en el cuadrante superointerno del muslo,
impotencia funcional y dolor nocturno ( sd sacro iliaco). La inspección no aporta
nada y la palpación no es posible salvo en el “punto sacro iliaco”, situado por deba-
jo de la espina iliaca posterinferior, se detecta la presencia de dolor que traduce una
sinovitis.
La exploración consta de:
INSPECCIÓN
El paciente en bipedestación, de espaldas al explorador, con los pies sepa-
rados unos 10 cm, paralelos, los brazos relajados colgando a los lados, y la mirada
al frente. El explorador se sitúa a dos-tres pasos por detrás.
Debe valorar:
La posición de los hombros, escápulas y crestas iliacas,
La existencia de alteraciones cutáneas
La existencia de incurvaciones:
Anteroposteriores –cifosis- citando su extensión y la vértebra que
constituye el vértice;
Anterolaterales que son de dos tipos:
Antiálgicas: desviación del tronco a un lado
Escoliosis o incurvaciones alrededor de su eje.
Para situar la incurvación se puede contar a partir de C7 (situada
en línea que pasa por el vértice superior de los dos omoplatos) o a
partir de L4 (situada en la línea que pasa por encima de las crestas
iliacas).
PALPACIÓN
Sus objetivos son detectar puntos dolorosos, comprobar el estado de la muscu-
latura paravertebral, y descubrir la existencia de deformidades.
MOVILIDAD ARTICULAR.
EXPLORACIÓN DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS (Anexo III)
Se basa en la inspección y palpación, tanto en reposo como en movimiento. Se
debe valorar:
DOLOR
Distinguiremos entre el dolor a la movilización y a la palpación. El
dolor inflamatorio aparece en todo el recorrido articular tanto activo
como pasivo y es debido a afectación de la sinovial, mientras que el
7
dolor periarticular es topográficamente selectivo a la presión local.
Las tendinitis se caracterizan por dolor contra resistencia.
TUMEFACCIÓN
Signo básico de inflamación, mediante la inspección y palpación
obtenemos la información necesaria para diferenciar el engrosamien-
to sinovial, el derrame articular y la afectación de estructuras periar-
ticular.
MOVILIDAD ARTICULAR
La amplitud de los movimientos articulares varía según la edad, el
sexo y la raza. La limitación a la movilidad activa puede deberse a
patología articular, mientras que la movilidad pasiva expresa enfer-
medad articular. El rango de movilidad articular se mide utilizando el
“Método Cero”, donde la posición anatómica del tronco y de los
miembros es considerada como cero grados. La estabilidad articular
puede comprometerse en las afectaciones ligamentosas (Anexo II).
La exploración no debe limitarse a las articulaciones afectas, sino
que se deben valorar todas las articulaciones tanto para poder reali-
zar un correcto diagnostico como para valorar la extensión de la
enfermedad. Los signos a valorar serán el dolor a la palpación o a la
movilización, la limitación de los movimientos, los signos inflamato-
rios, las deformidades, los acortamientos, las posiciones viciosas, la
crepitación y la presencia de derrames articulares.
DATOS DE LABORATORIO
No existe ningún dato analítico que sea especifico de artrosis primaria, las alte-
raciones analíticas en los pacientes artrósicos son mínimas, salvo que exista una
enfermedad asociada. La velocidad de sedimentación globular es habitualmente
normal excepto en casos de artrosis primaria, en los que esta moderadamente ele-
vada. La analítica sistemática como hemograma, bioquímica y orina son normales.
El líquido sinovial muestra una celularidad escasa, que habitualmente no supera las
1.000 células/mm3, en su estudio es útil para descartar la presencia de otros pro-
cesos inflamatorios o microcristalinos
13
.
RADIOLOGÍA
En una primera valoración es conveniente realizar radiografías de las articula-
ciones que presentan síntomas o signos indicativos. Aunque se debe tener en cuen-
ta que la existencia de una artrosis radiológica no siempre es causa de dolor y el
pronóstico, en general benigno, de la enfermedad hacen que no siempre sea nece-
sario el estudio radiológico, no obstante, si se decide hacerla debe realizarse siem-
pre una radiografía de la articulación afectada y de la contralateral.
En los primeros estadios los hallazgos son mínimos o ausentes, pero cuando
progresa la enfermedad aparecen los hallazgos característicos:
8
• Estrechamiento del espacio articular
• Esclerosis subcondral, que es el resultado de una respuesta
reactiva del hueso y que se manifiesta como aumento de la densidad
ósea del hueso subyacente al cartílago articular
• Formación de osteofitos marginales, que constituyen el hallazgo
más especifico de la artrosis
• Osteopenia y quistes subcondrales o geodas, aparecen en las
artrosis evolucionadas
• Luxaciones. Alteraciones de la alineación normal articular y se
ven en procesos avanzados. (Algoritmo I).
En la cervicoartrosis se deben solicitar proyecciones anteroposterior y lateral.
Cuando se sospeche patología en C1-C2 se solicitaran proyecciones transorales.
En la artrosis lumbar las radiografías laterales identifican mejor las lesiones,
pero para valorar la artrosis interapofisaria es mejor la TAC. La utilidad diagnostica
de los RX es muy discutida y que no modifica la actitud terapéutica frente al dolor
y no hay clara indicación sobre el momento de solicitar un estudio radiológico. La
RM en más informativa aunque hay que ser cuidadoso en su interpretación, puede
mostrar defectos discales en el 14% de sujetos asintomáticos
22
.
¿Cuándo solicitar la exploración radiológica o el laboratorio?
Se pueden seguir los siguientes criterios:
Dolor mecánico crónico (más de tres meses),
Episodios de dolor de menos tiempo de evolución, autolimitados pero que se
repiten,
En los casos de duda diagnóstica,
Si el paciente lo solicita para su tranquilidad.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con otras causas de dolor mecánico:
• En articulaciones periféricas:
Tendinitis y Bursitis
Meniscopatías, lesiones ligamentosas, necrosis avascular en las rodillas.
Artritis reumatoidea o artritis psoriasica en las manos.
• En zonas del esqueleto axial: Cervico-dorsolumbalgias musculares.
• Dolor generalizado: Fibromialgia
9
7. SEGUIMIENTO Y CONTROL
Se consideran las siguientes actividades a realizar:
MÉDICO
Visita anual salvo que la evolución plantee un seguimiento más estrecho.
CONTENIDO:
Exploración completa de las articulaciones
Valoración del tratamiento farmacológico y no farmacológico
Estudio analítico: hemograma, iones y función hepatorenal.
Registrar la evolución del dolor y la limitación funcional, y/o grado de deformi-
dad.
N.B.: Los pacientes polimedicados o con patología múltiple precisan un segui-
miento más estrecho, se evaluaran cada 4-6 meses valorando los posibles efectos
adversos de los fármacos y sus posibles interacciones.
ENFERMERÍA
Dos visitas anuales salvo que la evolución plantee un seguimiento estrecho.
CONTENIDO:
Educación sanitaria en todas la visitas en las que se insistirá en los factores de
riesgo modificable.
Se recomendará perdida de peso
Se recomendara ejercicio físico moderado y habitual, sobre todo aquellos que
potencien la musculatura, fundamentalmente el cuadriceps, siempre considerando
las posibilidades del sujeto.
Medidas posturales y de protección articular
-Colchón firme con almohada baja.
-Habituarse a hacer movimientos con la espalda recta.
-Girar las piernas en bloque.
-Al estar sentado utilizar un apoyo lumbar (cojín entre la zona lumbar y el res-
paldo).
-No inclinarse con las piernas rectas; flexionar las rodillas al agacharse.
-Si hay que llevar peso repartirlo para equilibrar la espalda, o trasportarlo pró-
ximo al cuerpo.
-Al conducir marcha atrás no girar la cabeza, utilizar los retrovisores
Control del tratamiento farmacológico, evitando la sobremedicación recomen-
dando reducir la dosis hasta conseguir el control de los síntomas con mínima dosis,
detección precoz de efectos adversos.
10
Se registrará la evolución del peso, grado de limitación de actividades cotidia-
nas ( aseo, deambulación)
Evaluación del Dolor. Para la cuantificación de la intensidad álgica nos basare-
mos en uos métodos objetivos y subjetivos.
Métodos objetivos:
1. Expresión facial
2. Actividades cotidianas
3. necesidad de reposos
4. Horas de sueño: calidad y cantidad
5. Número de analgésicos consumidos
Métodos subjetivos:
Escala visual analógica: consiste en una línea recta de 0 a 10 cm, carente de
números intermedios, donde 0 es “ausencia de dolor” y 10 “máximo dolor”. Se apli-
ca tanto para medir el dolor, como para valorar el efecto de la analgesia.
Una limitación es que requiere la colaboración del paciente
26
.
OTROS (TRABAJADOR SOCIAL)
Orientación sobre disposiciones legales que facilitan la consecución de disposi-
tivos ortopédicos que mejoren su función.
8. TRATAMIENTO
El tratamiento de la artrosis es fundamentalmente sintomático y tiene tres obje-
tivos prioritarios:
aliviar el dolor y el malestar;
mejorar la capacidad funcional de las articulaciones afectas; y
retardar la progresión de la enfermedad.
El tratamiento se apoya en medidas farmacológicas y no farmacológicas a las
que se suma el tratamiento quirúrgico.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Información al paciente. Explicar la naturaleza de su dolencia, su pronostico y
las posibilidades terapéuticas existentes, de forma que comprenda y se implique en
el plan de tratamiento. Es importante tranquilizar al paciente, indicando que se trata
de una enfermedad benigna de curso lento, y que en contadas ocasiones evolucio-
na a la invalidez y que con un tratamiento adecuado puede enlentecerse su curso.
Varios estudios han demostrado el impacto positivo que tiene la información y edu-
cación del paciente
25
.
11
Reposo. Éste debe indicarse en los episodios de dolor como primera medida. El
reposo nocturno mínimo debe ser de 8 horas y es además recomendable intercalar
durante el día períodos de descanso. Por el contrario la inmovilización prolongada
no se recomienda ya que favorece la progresión de la artrosis.
Intervención sobre los factores de riesgo. Corregir la obesidad como factor
más importante ya que la sobrecarga contribuye al deterioro de las articulaciones
que soportan peso.
La terapia física desempeña un papel fundamental en el manejo de la artrosis
y sus objetivos son disminuir el dolor y la rigidez articular, mantener y fomentar la
fuerza y el trofismo muscular y mejorar la movilidad y biomecánica articular. Utiliza
técnicas como termoterapia, hidroterapia, masajes y programa de ejercicio físico
adecuado a cada situación.
Programas de ejercicios físicos. Los pacientes con artrosis tienen perdida de
fuerza principalmente en los grupos musculares de las articulaciones afectadas, por
lo que es útil la realización de ejercicios que fortalezcan la musculatura y mejoren
la movilidad articular, al potenciar la fuerza muscular disminuye al sobrecarga, al
mismo tiempo que disminuye el grado de ansiedad y depresión como consecuen-
cia de la mejoría de la capacidad física
14
. Los ejercicios se han de realizar cuando
no exista dolor, en un ambiente adecuado, con ropa cómoda que permita cierta fle-
xibilidad. Se realizará de forma correcta, cuando haya desaparecido el dolor y se
suspenderá si este reaparece. Se descansara entre ejercicios y estos irán aumen-
tando en numero e intensidad.
Dispositivos ortopédicos: bastones, plantillas con cuñas, férulas que estabili-
cen la articulación.
Adecuación del entorno. Los pacientes más incapacitados se benefician de
una adecuación del medio en que se mueven y de la realización de pequeñas modi-
ficaciones de su hábitat ( elevar altura de las sillas e inodoro, agarraderos en el
cuarto de baño, etc...). Utilizar pequeños electrodomésticos y utensilios de cocina
ligeros.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
a) GENERALES
El tratamiento farmacológico de la artrosis en espera de la aparición de fárma-
cos condroprotectores de probada eficacia, es fundamentalmente sintomático. Las
medidas terapéuticas se basan en el uso de analgésicos y AINES, tanto tópicos
como por vía oral:
Paracetamol. Diversas guías terapéuticas para la artrosis sintomática de rodi-
lla y cadera
17
sitúan al paracetamol a dosis de 1 gramo hasta cuatro veces al día
como tratamiento de primera elección anterior al uso de AINES. Otra ventaja es la
potenciación analgésica obtenida al asociar paracetamol con AINES a dosis bajas o
con agonistas opioides (codeína, dextropropoxifeno).Entre sus efectos adversos
12
más destacados están la toxicidad hepática. Las interacciones más relevantes son
con el alcohol y los anticoagulantes orales, alargando el tiempo de protrombina y
aumentando el riesgo de sangrado.
Los AINES (Anexo IV): se han considerado el tratamiento de elección en la artro-
sis
15, 16
, aunque su uso esta limitado por sus efectos adversos. Están indicados en
artrosis sintomáticas grado moderado o severo, cuando no ha habido buena res-
puesta al paracetamol en los brotes inflamatorios. Son eficaces en el alivio de los
síntomas y mejoran la capacidad funcional pero no modifican el curso de la enfer-
medad.Su mecanismo de acción es la inhibición de la ciclooxigenasa, se conocen
dos isoenzimas; COX-1 y COX-2. Dentro de los AINES de primera generación exis-
ten un grupo con acción predominante COX-2: meloxicam (Anexo V), en la actuali-
dad disponemos de inhibidores muy selectivos de la COX-2: celecoxib y rofecoxib.
La utilización de antiinflamatorios requiere la monitorización de la función hepática
y renal, así como un hemograma al comenzar su administración y después a inter-
valos regulares mientras dure el tratamiento para prevenir efectos indeseables.
Como profilaxis de las complicaciones digestivas han demostrado su eficacia tanto
el misoprostol como el omeprazol. En ancianos con objeto de evitar acumulación,
los AINE de elección son los de vida media plasmática corta como el diclofenaco y
el ibuprofeno, que están mejor documentados. También pueden utilizarse las for-
mulaciones de liberación retardada de estos AINE. La indometacina y la fenilbuta-
zona desarrollan más frecuentemente efectos adversos.
El uso de tratamiento tópico de AINES está indicado en lesiones superficiales de:
• Pacientes con dolor leve o moderado sin respuesta adecuada a paracetamol
• Pacientes en los que esta contraindicado el uso de antiiflamatorios sistémicos.
Aunque los aines tópicos son poco eficaces ya que no se consiguen niveles sis-
témicos terapéuticos, considerar el riesgo de efectos indeseables tras aplicación a
zonas extensas.
La capsaicina, no es un Aine, se emplea para el alivio de dolor leve, mediante
4 aplicaciones diarias, tiene un periodo de latencia de 4 semanas y los efectos
adversos son reacciones cutáneas locales.
El Tramadol un analgésico oral de acción central, es un agonista opiode, ha sido
aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor moderado-severo, hemos de con-
siderar su uso en pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de AINES e
inhibidores selectivos de la COX 2, incluyendo a aquellos que presentan insuficien-
cia renal o en los que no responden a terapias orales previas. Se recomiendan 200-
300 mg/dia, divididos en cuatro dosis. Entre sus efectos adversos destacan las
nauseas y el estreñimiento.
El uso de condroprotectores, sulfato de glucosamina, podría ser útil para ali-
viar el dolor producido por la artrosis. Utilizado como suplemento dietético a dosis
de 1.500 mg día reduciría el deterioro del cartílago y mejora los síntomas
19
.Son
necesarios mas estudios para poder aconsejar su uso sistemático
13
Las infiltraciones intraarticulares están indicadas en el dolor moderado o
severo, especialmente si se acompaña de derrame articular. Se utilizan los corticoi-
des y el ácido hialurónico como agentes de probada eficacia. La infiltración este-
roidea tiene una clara indicación en casos de reagudización o complementando al
inicio la fisioterapia u otros tratamientos. Se debe evitar la infiltración de las articu-
lación de la cadera y de las interfalangicas, siendo muy útil la infiltración de la rodi-
lla o trapeciometacarpiana.
Los relajantes musculares son empleados para disminuir la contractura mus-
cular; en la artrosis se emplean preferentemente cuando hay afectación de la
columna y en coxartrosis cuando asocia espasmo muscular. Su principal efecto
adverso es la somnolencia.(Algoritmo II).
b) ESPECÍFICAS
ARTROSIS CERVICAL, (ver Dolor de espalda, punto II. Cervicalgias mecánicas).
Distingue las siguientes situaciones clínicas:
Artrosis cervical asintomática, no precisa tratamiento
Dolor cervical de menos de 6 semanas, sin signos de mielopatía en los que no
se sospeche causa especifica, se trataran con analgésicos. Los relajantes muscu-
lares tienen más interés por inductores del sueño que por el efecto sobre el espas-
mo muscular. Inmovilización mediante collarín e inicio de ejercicios de
fortalecimiento muscular
Dolor cervical con signos de mielopatía, valoración quirúrgica lo antes posible
Cervicobraquiálgia sin mielopatía, además de analgesia y miorrelajantes puede
estar indicado el uso de Aines o corticoides para mejorar el posible edema asocia-
do a la compresión radicular. Inmovilización cervical mediante collarín blando o
duro. El tratamiento conservador debe mantenerse durante 6-8 semanas. La ciru-
gía esta indicada ante un fracaso del tratamiento médico o dolor intratable o sínto-
mas neurológicos progresivos
Dolor crónico de más de tres meses con mielopatía o radiculopatía, precisan tra-
tamiento quirúrgico
Dolor crónico sin compromiso neural requieren analgésicos y antiinflamatorios
en las agudizaciones y ejercicios físicos activos en cuello y hombros.
LUMBALGIA (ver Dolor de espalda, punto IV. Lumbalgias mecánicas).
Se ha demostrado la utilidad de analgésicos, antiinflamatorios y relajantes mus-
culares, sin que existan diferencias significativas entre ellos. El reposo se indicará
durante la fase aguda, no más de 48 horas, y reiniciar la actividad física de modo
precoz
23
. Se aconsejan ejercicios aeróbicos suaves a partir de la segunda semana
(nadar, caminar, bicicleta estática,..) y añadir ejercicios de fortalecimiento y flexibi-
lidad de la musculatura del tronco a partir de la cuarta semana.
14
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las técnicas utilizadas son artroplastias, osteotomía, artrodesis e implante de
prótesis. La cirugía esta reservada a formas graves, evolucionadas e incapacitan-
tes. La osteotomía es una técnica correctora consistente en el realineamiento arti-
cular. Su indicación en artrosis moderadas con integridad del cartílago. La
eliminación de fragmentos libres intraarticulares que evitan la aparición de cambios
degenerativos secundarios. El implante de prótesis se recomienda en el dolor inten-
so o la incapacidad funcional que imposibilita las actividades de la vida diaria. Entre
las complicaciones quirúrgicas están las infecciones y el aflojamiento de la próte-
sis, con la consiguiente reaparición del dolor e impotencia. Ante el aumento de
expectativa de vida de la población debemos agotar todas las posibilidades tera-
péuticas antes de recurrir a la cirugía.
9. DERIVACION/INTERCONSULTA
La mayoría de los pacientes artrósicos pueden ser controlados en Atención
Primaria sin requerir derivaciones a otros niveles asistenciales, independientemen-
te de que intervengan en su manejo especialistas de reumatología, traumatología y
rehabilitación. Una de las causas de derivación suele ser la realización de pruebas
diagnosticas (TAC, RNM), actualmente fuera del alcance del médico de Atención
Primaria. Las indicaciones principales de derivación serían:
• Reumatología
Problemas de diagnóstico diferencial de la artrosis de inicio con
otras enfermedades reumáticas.
Determinados casos de artrosis secundaria: enfermedades meta-
bólicas
Artrosis precoz (antes de los 40 años) de causa no filiada.
• Rehabilitación
Limitaciones funcionales secundaria a artrosis post-traumática
Tratamiento ortopédico de artrosis secundaria a desalineaciones
articulares: genu varo-valgo, pies planos
Espondiloartrosis y artrosis periféricas no quirúrgicas, que no res-
pondan a tratamiento correcto durante 6 semanas.
Perdida progresiva y rápida de la capacidad funcional
• Traumatología
Artrosis en estadio quirúrgico
15
Artrosis secundaria a desalineación articular que no mejora con
tratamiento ortopédico.
Artrosis post-traumática que requieran reconstrucción articular.
Espondiloatrosis con lumbociatálgia y déficit neurológico.
•Derivación urgente a traumatología
Espondiloartrosis y compresión del canal medular con síndrome de cola de
caballo
Puntos Clave
• La artrosis es una artropatía degenerativa que afecta sobretodo a articulacio-
nes móviles. Se produce por la alteración de las propiedades del cartílago y del
hueso subcondral. Es la enfermedad más frecuente en la población adulta y su pre-
valencia aumenta con la edad.
• La valoración inicial ha de comprender tanto los datos de la historia clínica
como la exploración física, el estudio radiológico y el de laboratorio.
• Afecta a un número limitado de articulaciones con una distribución caracte-
rística. La clínica se inicia en la 4ª ó 5ª década, destacando el dolor de caracterís-
ticas mecánicas, la rigidez tras la inactividad y la limitación de la movilidad.
• No existe ningún dato analítico que sea especifico de artrosis primaria, las
alteraciones analíticas en los pacientes artrósicos son mínimas, salvo que exista
una enfermedad asociada.
• Se deben realizar siempre radiografías de la articulación afectada y de la con-
tralateral. En los primeros estadios los hallazgos son mínimos o ausentes, pero
cuando progresa la enfermedad aparecen los hallazgos característicos
• El tratamiento de la artrosis es fundamentalmente sintomático y persigue, ali-
viar el dolor y el malestar, mejorar la capacidad funcional, y retardar la progresión.
Se apoya en medidas farmacológicas y no farmacológicas a las que se suma el tra-
tamiento quirúrgico.
• El tratamiento farmacológico de la artrosis, en espera de la aparición de fár-
macos condroprotectores de probada eficacia, es fundamentalmente sintomático.
Las medidas terapéuticas se basan en el uso de analgésicos y AINES por vía oral.
• La mayoría de los pacientes pueden ser controlados en Atención Primaria sin
requerir derivaciones a otros niveles asistenciales.
16
10. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Y
TERAPÉUTICOS
I. Algoritmo diagnóstico
17
DOLOR ARTICULAR
DATOS CLINICOS INDICATIVOS:
Diagnostico previo,
Localización tipica,
Tofo...
CLINICA NO DIAGNOSTICA
RADIOLOGÍA
DIAGNOSTICA
NO DIAGNOSTICA
ARTROSIS CONDROCALCINOSIS OSTEONECROSIS
Etc...
Normal
ANALÍTICA INICIAL
VSG, hemograma,
ac. urico
Alterada
ARTRITIS
INFLAMATORIA
Descartar
ARTRITIS
SEPTICA
Sospecha de ARTROSIS
Valorar evolución y
D.Diferencial
I. Algoritmo terapéutico
18
DOLOR
LEVE
MODERADO
SEVERO
DERRAME ART
REPOSO
AINES TOPICOS
mejora no mejora
mejora no mejora
PARACETAMOL
PARACETAMOL
+
AINES DOSIS
BAJAS
Ó
CODEÍNA
REPOSO + AINES
Aumento progresivo
de dosis hasta control
de síntomas
REPOSO +
PARACETAMOL
+
AINES DOSIS
BAJAS
Ó
CODEÍNA
AINES
Aumento progresivo
de dosis hasta control
de síntoma
no mejora
no mejora
mejora
INFILTRACIÓN
DISMINUIR DOSIS HASTA
SUSPENDER TRATAMIENTO
DERIVACIÓN
no mejora
mejora
11. BIBLIOGRAFÍA.
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26. Galvez Mateo R. Tratamiento del dolor. Jano 2000; 37:33-96.
20
Anexo I: ARTROSIS DE COLUMNA
La unidad funcional de la columna está constituida por dos cuerpos vertebrales
adyacentes, el disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias y los liga-
mentos intervertebrales que unen estas estructuras.
No existe una definición precisa de artrosis vertebral, en general es un trastor-
no ligado a la edad, está descrita la existencia de artrosis cervical hasta en un 80
% de las personas mayores de 55 años; la artrosis lumbar es prácticamente cons-
tante a partir de los 55 años. Se caracteriza por pérdida focal del cartílago articu-
lar, y radiologicamente se manifiesta por estrechamiento de espacio articular,
esclerosis y osteofitos que pueden afectar al cuerpo vertebral o a las articulaciones
interapofisarias (uncoartrosis), puentes intervertebrales.
ARTROSIS CERVICAL (Ver Tema: Dolor de Espalda, punto II Patología cervical)
Su localización más frecuente es a nivel de los segmentos C5-C6 y C6-C7, que
son los que soportan mayor sobrecarga mecánica. La afectación C1-C2 es poco fre-
cuente, aunque debe sospecharse ante sujetos con dolor mecánico suboccipital que
mejora con la inmovilización. La artrosis cervical asocia en todos los casos dege-
neración de las articulaciones uncovertebrales o uncantrosis, que se manifiesta por
esclerosis y osteofitos en RX laterales y oblicuas.
Manifestaciones clínicas.
Asintomático: hallazgo casual radiológico.
• Dolor no radicular: dolor somático profundo, mal localizado que no asocia
déficit neurológico, puede generar dolor a la palpación local y de la musculatura
adyacente. Clínicamente puede presentar un curso agudo, con una evolución menor
de seis semanas; aparece desencadenado por un esfuerzo, presenta actitud antiál-
gica y contractura muscular o crónico, con duración mayor de tres meses; se carac-
teriza por dolor impreciso, mecánico y nocturno que asocia una limitación de la
movilidad, inicialmente a las lateralizaciones y posterior a las rotaciones.
• Dolor radicular o cervicobraquiálgia: es un dolor intenso con parestesia que
afectan a territorio de distribución de la raíz afecta, asocia déficit sensitivo o motor
y alteraciones en los reflejos, el dolor empeora con maniobras que producen esti-
ramiento de la raíz. Predomina en las mujeres y destaca la existencia de antece-
dente traumático o microtraumatismos de repetición. Las raíces más
frecuentemente afectadas son C6-C7.
• Mielopatía cervical: inicio insidioso, presentación típica es una tetrapare-
sia de predominio en miembros inferiores, alteraciones de la marcha (un signo pre-
coz es la dificultad para la deambulación en la oscuridad). En la exploración física
destaca piramidalismo y la afectación de miembros superiores produce atrofia de
los músculos intrínsecos de la mano (mano mielopática).
21
• Síndrome simpático cervical: es un síndrome subjetivo y benigno, caracte-
rizado por alteraciones visuales, acúfenos, vértigos, y cefaleas occipitales. Los
movimientos del cuello no desencadenan los síntomas a excepción del vértigo. Se
basa en la hipótesis no probada de que la artrosis irritaría las fibras simpáticas que
rodean la arteria vertebral. Para otros autores se trata de un problema funcional psi-
cógeno relacionados con estados de ansiedad y depresión. Existen casos de vérti-
go episódico, asociado a dolor de nuca no traumático, que se agrava con los
movimientos de flexo extensión y que no asocia nistagmus. Existe evidencia de la
interrelación entre mecano receptores de la cápsula articular interapofisaria con el
órgano vestibular
21
.
• Isquemia vertebrobasilar transitoria: se debe a una disminución de la luz
de las arterias vertebrales por ateromatosis; teóricamente osteofitos cervicales
importantes podrían dar lugar a un compresión de la arteria, sin embargo es una
complicación rara que se compensa con la arteria vertebral contralateral y con
ramas de la carótida interna. Debe sospecharse ante accidentes isquémicos de
repetición en el territorio vertrebrobasilar. Su estudio requiere resonancia magnéti-
ca y angioresonancia.
ARTROSIS LUMBAR (Ver tema Dolor de espalda: IV Lumbalgia)
Se localiza generalmente a nivel L4-L5 y L5-S1, por ser los segmentos que
soportan más carga. Clínicamente podemos distinguir; lumbalgia caracterizada por
dolor local agravado por el movimiento y la carga de peso, y ciatálgia (dolor irra-
diado por debajo del hueco poplíteo, habitualmente asociado a parestesia, déficit
motor o de los reflejos). Dos particularidades serían:
Hernia discal
La degeneración del disco intervertebral es uno de los factores de riesgo para la
hernia, otros son la sobrecarga mecánica, debilidad estructural del anillo, factores
bioquímicos e historia familiar. El grupo de edad más afectado es entre 35-45 años,
y afecta al 2%, sin diferencias significativas entre ambos sexos.
La clínica se desencadena generalmente tras esfuerzos, en sujetos con antece-
dentes de lumbalgia mecánica. Es un dolor de aparición aguda, irradiado en el terri-
torio de la raíz afecta, que empeora con el movimiento, valsalva y la elongación
radicular.
El diagnostico es clínico.
Las exploraciones complementarias (TAC, RM) son útiles para confirmar el diag-
nostico, por lo que solo son valorables las que sean concordantes con la clínica; han
de ir precedidas de un estudio radiológico simple.
La evolución suele ser favorable en seis meses.
El tratamiento es conservador:
22
1.Reposo no más de siete días por los efectos negativos del encamamiento,
2. Alivio del dolor mediante analgésicos o AINES, cuando el dolor es muy
intenso y no se controla con una pauta analgésica adecuada puede ser beneficioso
utilizar dexametasona 3-4 mg/8h y descender en 10-15 días,
3. Iniciar la actividad física de forma precoz (caminar o nadar)
4. Rehabilitación tres semanas después de la desaparición de los síntomas.
5. La única indicación de tratamiento quirúrgico es el síndrome de cola de
caballo, aunque otras posibles indicaciones son: déficit motor, dolor intenso o epi-
sodios frecuentes. Hasta un 30% de pacientes intervenidos padecerán dolor.
Estenosis de canal
Es más frecuente en varones a partir de la sexta década.
Se localiza principalmente entre L2-L3, pues el canal vertebral es fisiológica-
mente más estrecho.
La manifestación clínica más frecuente es la claudicación neurógena de miem-
bros inferiores, que consiste en a aparición de dolor o debilidad en la pantorrilla y
muslos, desencadenado por la deambulación o la bipedestación, que cede al sen-
tarse, tumbarse o inclinarse hacia delante. Otras manifestaciones son dolor, solo en
el 70% de los casos, entumecimiento y debilidad. El diagnostico es clínico.
La evolución es muy lenta y estable.
El tratamiento es conservador, indicando al paciente que es un proceso lento, y
recomendar la actividad física, sobre todo la bicicleta estática ya que la deambula-
ción puede desencadenar los síntomas provocando el rechazo del paciente. La
única indicación quirúrgica es la aparición del síndrome de cola de caballo.
23
Anexo III: EXPLORACIÓN DE LAS ARTICULACIONES PERIFERICAS: VALO-
RACIÓN DE LA MOVILIDAD.
Articulación temporomandibular
La palpación suele realizarse colocando el dedo índice en el conducto auditivo
externo por detrás del trago, e indicando al paciente que abra y cierre la boca. La
separación máxima entre los incisivos debe de superar los 3-4 cm.
Hombro
El hombro es una estructura de gran complejidad anatómica. La exploración se
realiza con el enfermo sentado, en la inspección se considera la alineación con el
tórax, contorno y simetría con respecto al hombro contraleteral. Debe palparse sis-
temáticamente la articulación esternoclavicular y acromioclavicular, apófisis cora-
coides, corredera bicipital, surco acromiohumeral y hueco axilar (adenopatías). Y
evaluar comparativamente los movimientos básicos del hombro antepulsión o fle-
xión, retropulsión o extensión, abducción, adducción y rotaciones.
El hallazgo de dolor en la abducción entre los 90-180º se conoce como “arco
doloroso superior”, entre los 70-110º se conoce como “arco doloroso medio” indi-
caativo de patología tendinosa supraespinoso y la bolsa subacromial. Si se de-
sarrolla una capsulitis retráctil (hombro congelado) se limitan en espacial la rotación
externa y la abducción. El dolor referido no se modifica con la palpación o la movi-
lización.
Codo
En el codo se incluye bajo la misma cápsula las articulaciones humerocubital,
humeroradial y la radiocubital. Su inspección puede mostrar deformidades y altera-
ciones de la alineación (valgo o varo) o alteraciones cutáneas (lesiones eritemato-
escamosas de la psoriasis, tofos, nódulos reumatoides). Las lesiones inflamatorias
provocan disminución de la motilidad.
Mano
La mano tiene una enorme complejidad anatomofuncional, su posición adopta
una ligera dorsiflexión con leve flexión de los dedos y concavidad palmar. En la ins-
pección debe buscarse atrofias musculares, tumefacciones, deformidades y altera-
ciones de la alineación de la muñeca y dedos. Las artrosis nodulares de las manos
se asocian a deformidades visibles y poco dolorosas en las interfalágicas proxima-
les (nódulos de Bouchard) y distales (nódulos de Heberden). A la palpación presen-
tan consistencia dura. El examen funcional de la mano se realiza combinando
inspección, palpación y movilización. La prensión se valora globalmente indicando
al paciente que comprima el manguito del esfigmomanómetro inflado hasta 20 torr.
24
Cadera
Por ser una articulación profunda la inspección y la palpación no evidencian
deformidades o tumefacción, sin embargo la inspección puede revelar trastornos de
la marcha o de la estática (postura antiálgica). La exploración se realiza con el
paciente en decúbito supino, con las espinas iliacas a la misma altura y con la
región lumbar en contacto con la mesa de exploración. Los movimiento flexión,
extensión, rotaciones, abducción y adducción se exploran de forma pasiva, fijando
la cadera a la mesa de exploración.
Rodilla
En la inspección se aprecian alteraciones de la alineación, atrofias musculares,
tumefacciones difusas o localizadas, tofos o nódulos reumatoides. Mediante la pal-
pación se examina la temperatura local, la existencia de puntos dolorosos y derra-
mes articulares (peloteo rotuliano). La estabilidad y la función se exploran en
decúbito supino, con la rodilla a 90º de flexión y manteniendo el pie fijo se valora el
desplazamiento anormal en sentido anteroposterior.
Tobillo y pie
La inspección del tobillo y pie comienza con la inspección de la marcha y el cal-
zado utilizado, mediante palpación se localizan puntos dolorosos.
25
Anexo IV. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: CONSIDERACIONES A
TENER PRESENTES:
I- Efectos indeseables que limitan la utilización de AINE
26
26
Efectos DEPENDIENTES de la dosis
EFECTOS POR INHIBICIÓN DE LA PGS
Gastroduodenales: sangrado,erosiones,
pirosis, ulceración, epigastrálgia
(ibuprofeno).
Intestinales: enteropatía, estreñimiento,
colitis.
Bronquiales: asma, broncospasmo
(AAS)
Renales (arilpropionicos): necrosis
papilar, uricosuria, nefropatia úrica,
cólico ureteral, hematuria, fracaso
renal.
Cardiovasculares: edemas,
hipertensión.
Hematológicos: sangrado.
EFECTOS TÓXICOS DIRECTOS
Neurotóxicos(ibuprofeno):acúfenos
(AAS) Cefalea(Indometacina),meningitis
aséptica (ibuprofeno, sulindaco, tol-
mentina, diclofenaco)
Trastornos cromosómicos
(fenilbutazona)
Efectos INDEPENDIENTE de la dosi
ANAFILAXIA (AAS):
Asma, angioedema, urticaria, reaccio-
nes cutáneas (ibuprofeno), fiebre, linfa-
denopatias.
HEMATOLÓGICAS (fenilbutazona):
Trombocitopenia, leucopenia,
agranulocitosis (metamizol),
Anemia aplasica (pirazolidinas,
indometacina, diclifenaco),
Anemia hemolítica (ibuprofeno, AAS)
HEPÁTICAS (sulindaco, fenilbutazona,
indometacina, diclofenaco, naproxeno,
piroxicam):
Ictericia colostasica, hepatitis.
VASCULITIS
RENALES: Necrosis intersticial, NTA
(indometacina, diclifenaco)
II- Clasificación de los AINES.
Grupo farmacológicoCompuesto T1/2 (horas) Intervalo dosis Dosis máxima Índice COX-1/COX-2
AAS A acetilsalicilico 0.5 4 h 6.000 mg 166
Aloxipirina 6 h 4.800 mg
Acetilato de lisina 4-6 h 10.800 mg 2.8
Diflunisal 15 12 h 1.000 mg
Fosfonal 12 h 2.400 mg
Salsalato 8 h 3.000 mg
Fenamatos A. mefenamico 3 8 h 1.500 mg
Meclofenamaro 3 6-8 h 400 mg
A. nicotinico A. niflúmico 9 8 h 1.000 mg
Cloxinato de lisina 6-8 h 1.600 mg
Isonixina 6 h 1.600 mg
A arilpropionicos Fenbuprofeno 12 6-8 h 3.200 mg
Flurbiprofeno 5 6-8 h 400 mg 1.3
Ibuprofeno 1.7 6-8 h 3.600 mg 15
Ibuproxan 6-8 h 1.600 mg
Ketoprofen 1.7 6-8 h 300 mg
Butibufeno 12 h 1.000 mg
Naproxeno 13 12 h 1.500 mg 0.6
A arilaceticos Diclofenaco 1.2 6-8 h 200 mg 0.7
Aclofenaco 12 h 200 mg
Ketoloraco 6.7 6-8 h 120 mg
Fentiziaco 12 h 400 mg
Tolmentin 2 6-8 h 2.000 mg 175
A indolaceticos Indometacina 4.5 6-8 h 200 mg 60
Sulindaco 16 12 h 400 mg 100
Glucametacina 24 h 560 mg
Proglumetacina 6-8 h 450 mg
Pirazolonas Fenilbutazona 72 24 h 500 mg
Pirazinobutazona 24 h 900 mg
Oxicams Piroxicam 38 24 h 20 mg 250
Tenoxicam 24 h 20 mg
Meloxicam 20 24 h 15 mg 0.8
Oxaceprol 24 h 600 mg
No acidicos Oxipizona 6-8 h 300 mg
Nabumetona 24 24 h 2.000 mg 0.6
Sulfoanilidas Nimesulida 12 12 h 200 mg
Selectivos COX2 Celecoxib 10 12 h 400 mg <0.01
Rocecoxib 17 24 h 25 mg <0.01
27
III- Interacciones farmacológicas
Paracetamol
Alcohol Anticoagulantes: alarga el tiempo de protrombina y aumenta el riesgo
de sangrado.
AINES
Los alimentos y antiácidos: enlentecen su absorción Anticoagulantes: alarga el
tiempo de protrombina y aumenta el riesgo de sangrado, se recomienda la nabu-
metona y el diclofenaco. Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas asociadas a salici-
latos provocan hipoglucemias. Corticoides: potencian el efecto gastrolesivo.
Betabloqueantes, Iecas y diuréticos: disminuye el efecto hipotensor. Digoxina:
aumento de la digoxinemia
Recomendaciones para el uso de AINES.
La utilización de AINE deberá realizarse tras comprobar la falta de respuesta a
los analgésicos simples. Utilizar los AINE solamente cuando sean necesarios.
Valorar otras alternativas no farmacológicas como pérdida de peso, calor, fisiotera-
pia, gimnasia, ayudas ortopédicas. En procesos en los que no haya inflamación o
sea mínima, administrar analgésicos simples como el paracetamol. Se selecciona-
rá un AINE de los considerados más seguros (ibuprofeno, diclofenaco) y a la dosis
mínima eficaz, ya que la toxicidad gastrointestinal es dosisdependiente. No asociar
varios AINE, ya que se ha demostrado escaso beneficio adicional y la incidencia de
efectos adversos es aditiva. La administración de los AINE con alimentos minimiza
el riesgo de toxicidad gastrointestinal. Evitar el uso conjunto de tabaco, café o alco-
hol, ya que incrementan la gastrolesividad de los AINE. Evitar usar conjuntamente
AINE con fármacos que potencian el riesgo de reacciones adversas, como los hipo-
glucemiantes orales, corticoides o anticoagulantes. Esperar el tiempo suficiente
para que actúe el AINE antes de cambiar a otro principio activo. En la patología del
aparato locomotor a veces es necesario que pasen 2-3 semanas para obtener
beneficio terapéutico. Evitar tratamientos prolongados, revisando periódicamente la
necesidad de continuar el tratamiento, sobre todo en pacientes de alto riesgo. No
está recomendado el tratamiento preventivo indiscriminado con misoprostol. Su
administración sólo está justificada en pacientes mayores de 65 años, historia pre-
via de ulcus, corticoterapia sistémica o enfermedades cardiovasculares. Evitar el
empleo de AINE en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerogénica pépti-
ca con manifestaciones importantes, aun cuando se administre misoprostol.
Erradicar la infección por Helicobacter pylori en pacientes con antecedentes de
úlcera gástrica o duodenal. Se recomienda especial atención en la administración
de AINE a ancianos, embarazadas (fetos), recién nacidos, niños y en pacientes con
insuficiencia hepática, renal, hipertensión, problemas cardíacos, trastornos gas-
trointestinales, mieloma múltiple, artritis reumatoide activa, así como en pacientes
que estén en tratamiento con corticoides, hipoglucemniamtes y anticoagulantes.
28
No se recomienda la utilización de nuevos AINE que no han demostrado su supe-
rioridad en eficacia y seguridad en relación a los ya disponibles.
Anexo V. RECOMENDACIONES DE USO DE LOS COXIBS
24
Se debería evitar el uso indiscriminado de estos fármacos en todos los pacien-
tes con artrosis y/o artritis, reservándolo como alternativa para aquellos pacientes
que requieran un AINE y que además tengan un mayor riesgo de desarrollar com-
plicaciones graves gastrointestinales por AINEs.
Los pacientes en los que se puede considerar el uso de rofecoxib o celecoxib,
deberán estar incluidos, al menos, en alguno de los siguientes grupos de riesgo de
desarrollar toxicidad gastrointestinal:
• Historia de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal
• Terapia concomitante con anticoagulantes
• Terapia concomitante con corticosteroides orales
• Edad superior a 65 años, en particular si concurren otros facto-
res de riesgo
No obstante, hay que tener en cuenta que en los pacientes tratados con rofeco-
xib o celecoxib, no se garantiza de forma absoluta la ausencia de manifestaciones
gastrointestinales graves, por lo que es preciso efectuar el seguimiento adecuado
de estos pacientes.
Se contraindica su uso en pacientes que presenten insuficiencia cardiaca con-
gestiva grave, por la posibilidad de retener líquidos y la aparición de edemas. Se
usaran con precaución en sujetos con hipertensión arterial.
En cuanto a las interacciones farmacológicas de los coxibs, encontramos datos
contradictorios en la literatura. En el documento elaborado por la SER, la SemFYC,
el Instituto de Salud Carlos III y la Dirección General de Farmacia, se comenta la
ausencia de efecto sobre la agregación plaquetaria, por lo que no incrementan el
tiempo de sangría, del mismo modo no protegen contra eventos tromboembólicos.
Por otra parte en la ficha técnica de estos medicamentos editada por la Agencia
Española del Medicamento en su División de Farmacovigilancia, entre sus interac-
ciones destaca la posible descompensación de tratamientos con anticoagulantes,
pudiendo elevar el INR, recomendando controlar este índice antes de iniciar el tra-
tamiento o ante modificaciones del mismo en pacientes anticoagulados.
29
ARTROSIS
DETECCIÓN – CRIBADO – DIAGNÓSTICO.
Prevalencia elevada en mayores de 50 años, alrededor del 14%.
Los factores de riesgo pueden ser orientativos en el diagnóstico, sin embargo no
existe un criterio diagnóstico determinante, tienen valor el dolor, la rigidez, la loca-
lización y la crepitación articular.
A.- Criterios a tener presentes para el diagnóstico de la enfermedad artró-
sica:
Dolor mecánico de origen articular con:
• A la exploración:
Crépito
Deformidad
Dolor a la movilidad
Limitación de la movilidad
Derrame articular mecánico
• Y en la radiología:
Disminución de la interlinea,esclerosis, osteofitos
B.- Para diagnosticar “enfermedad artrósica” debemos tener:
El síntoma de dolor mecánico de origen articular y
Un signo objetivo, clínico, de enfermedad artrósica:
Crépito
• deformidad
• limitación o dolor o ambos a la movilidad pasiva
• derrame mecánico
Con artrosis radiológica o sin artrosis radiológica ( en este caso estaría en fase
histológica la artrosis) que es infrecuente pero puede darse
C.- Enfermedad artrósica: secuencia de diagnóstico práctico
Anamnesis:
Exploración
Impresión diag-
nóstica:
¿Le pido Rx?
Resultado Rx
Supuesto 3
Dolor mecánico
Posible origen arti-
cular
Normal
Dolor macánico
Origen no filiado
Sí pedimos:
Síndromes crónicos
(> 3 m)
Sind. agudos o sub-
agudos recidivantes
No pedimos
Sínd. agudos (< 6
semanas)
Según casos: sínd.
subagudos (> 6
semanas)
Disminución interlí-
nea:
Enfermedad artrósi-
ca radiológica
Dolor mecánico de
origen no filiado
Interlínea normal:
Dolor mecánico de
origen no filiado
Supuesto 1
Dolor mecánico
Posible origen articu-
lar
Crépito o
Deformidad o
Movilidad
limitada o dolorosa
(PASIVA)
Dolor mecánico;
Probable enferme-
dad artrósica
SI
Disminución interlí-
ne a : Enf e r me da d
artrósica
Interlínea normal:
Enfermedad artrósi-
ca preradiológica
Supuesto 2
Dolor mecánico
Posible origen arti-
cular
Sin Crépito
No Deformidad
Movilidad limitada o
dolorosa (ACTIVA)
Dolor mecánico;
Probable pat. partes
blandas
Sí pedimos:
Síndromes crónicos
(> 3 m)
Sind. agudos o sub-
agudos recidivantes
No pedimos
Sínd. agudos (< 6
seman)
Según casos: sínd.
subagudos (> 6
semanas)
Disminución interlí-
nea: Enf er medad
artrósica radiológica
¿ activa ?
Descartar patología
de partes blandas
Interlínea normal:
Problabe pat partes
blandas
MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
No farmacológicas: Información al paciente.
Reposo
Programas de ejercicios físicos específicos.
Intervención sobre los factores de riesgo.
Dispositivos ortopédicos
Adecuación del entorno
Farmacológicas: El dolor condicionará la pauta terapéutica.
Primer escalón: Sobre todo Paracetamol 1g/6h., también podemos incluir Ac.
Acetilsalicílico, Metimazol, Ibuprofeno a dosis analgésicas y Codeina.
Segundo escalón:
Aines solos o asociados a cualquiera de los anteriores. Su uso está condiciona-
do por sus efectos adversos, los nuevos Aines COX-2 selectivos han mostrado un
perfil de seguridad gastrointestinal comparable con placebo.
Tramadol analgésico de acción central ha sido aprobado para el tratamiento del
dolor moderado-severo, en pacientes con contraindicaciones para el uso de Aines
e inhibidores selectivos de la COX-2
SEGUIMIENTO.
Las visitas se programarán según el grado de control de los síntomas.
Médico: Visita anual, salvo que la evolución determine otra alternativa o que el
paciente presente pluripatología o esté polimedicado.
Enfermería: Dos visitas anuales con educación sanitaria, recomendaciones de
terapia física y control de los efectos adversos de la medicación.
Trabajador Social. Orientando sobre las disposiciones legales que faciliten la
consecución de dispositivos ortopédicos que mejoren su función.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCONSULTA.
• Reumatología
Problemas de diagnóstico diferencial de la artrosis de inicio con otras enferme-
dades reumáticas.
Determinados casos de artrosis secundaria: enfermedades metabólicas
Artrosis precoz (antes de los 40 años) de causa no filiada.
• Rehabilitación
Limitaciones funcionales secundaria a artrosis post-traumática
Tratamiento ortopédico de artrosis secundaria a desalineaciones articulares:
genu varo-valgo, pies planos
Espondiloartrosis y artrosis periféricas no quirúrgicas, que no respondan a tra-
tamiento correcto durante 6 semanas.
Perdida progresiva y rápida de la capacidad funcional
• Traumatología
Artrosis en estadio quirúrgico
Artrosis secundaria a desalineación articular que no mejora con tratamiento
ortopédico.
Artrosis post-traumática que requieran reconstrucción articular.
Espondiloatrosis con lumbociatálgia y déficit neurológico.
• Derivación urgente a traumatología
Espondiloartrosis y compresión del canal medular con síndrome de cola de
caballo
ASMA BRONQUIAL
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Francisco Brotons Muntó.
Médico de Familia. Centro de Salud Carinyena.
Mª Carmen Aguar Benito.
Neumóloga. Hospital General. Castellón
Nuria Blanes Arnauda.
Médico de Familia. Centro de Salud Masamagrell.
Mariano García Prieto.
MIR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena.
Ana Jorro Llagaria.
Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis.
1. INTRODUCCIÓN.
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. El
estudio ISAAC investigó la prevalencia del asma y su gravedad en niños de 6-7 años
y de 13-14 años; se desarrolló en más de 150 áreas de todo el mundo, 9 de ellas
en España: Almería, Barcelona, Bilbao, Cádiz, Cartagena, Castellón, Pamplona,
Valencia y Valladolid. La prevalencia de síntomas asmáticos en España se encuen-
tra entre las de rango medio-bajo, en comparación a otras zonas del mundo parti-
cipantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio español mostraron una
prevalencia de sibilancias en reposo referidas a “alguna vez” del 15,4% en varones
frente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geográficas reales situán-
dose Castellón entre las zonas con baja prevalencia de síntomas asmáticos, mien-
tras que la zona de Valencia se ubicó entre las de prevalencia media-alta.
1
. En un
estudio realizado en Valencia, el 5,3% de la población escolar de 7-14 años mani-
festó antecedentes de asma
2
.
El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye información de 140.000 individuos
de 22 países, encontrándose amplias diferencias geográficas en la prevalencia del
asma, con tasas de elevada prevalencia en países de habla inglesa y tasas de baja
prevalencia en la región mediterránea y en la Europa del este
3
. En España partici-
paron 5 áreas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuen-
cia global de síntomas varió entre el 4,9% y el 14,9%
4
. La prevalencia del asma,
definida como presencia de hiperreactividad bronquial y síntomas relacionados con
el asma, osciló entre el 1% y el 4,7%
5
.
Por otra parte, durante los últimos 15 años se ha producido, en la mayoría de los
países europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma
6
.
El estudio AIRE evaluó los niveles de control del asma referidos por 2.803
pacientes de 7 países europeos: Alemania, España, Francia, Holanda, Italia, Reino
Unido y Suecia. Sólo el 5,3% de todos los pacientes cumplió todos los criterios para
el control óptimo del asma. El 60,5% de los niños y el 45,0% de los adultos indica-
ron que su médico nunca había llevado a cabo pruebas de función pulmonar. Un
1
25,8% de los niños con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistente
moderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhala-
dos. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%,
22,7% y 27,6%
7
.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y control
del asma se encuentra en niveles subóptimos de acuerdo a las evidencias actua-
les.
Las tasas de mortalidad por asma en España son bajas, 0,12-0,15/100.000 per-
sonas y año en el grupo de 5-34 años de edad
8
, sin embargo el progresivo aumen-
to en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace
que se le deba prestar una especial atención a la mejora en su manejo
9
.
La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encon-
trarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, por
ser una enfermedad habitualmente manejada en Atención Primaria (AP), justifican
sobradamente la inclusión del asma bronquial entre las patologías que contempla
el curso de Actualización de Patologías Prevalentes en AP (APPAP).
2. DEFINICIÓN
Aunque no existe unanimidad en la definición del asma, es ampliamente acep-
tada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI)
10
,
que lo considera como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. En
individuos susceptibles la inflamación produce episodios recurrentes de disnea,
sibilancias, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o durante la
madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstrucción generaliza-
da de la vía aérea aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de forma
espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la
hiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estímulos.
3. DIAGNÓSTICO
9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
El diagnóstico del asma se realiza por la historia clínica apoyado por los resul-
tados de las pruebas diagnósticas, sin embargo no existe un “patrón oro” para su
diagnóstico. Es de utilidad la aplicación del algoritmo diagnóstico propuesto por
SEPAR y semFYC
13
(figura 1).
Clínica
Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión toráci-
ca. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar
por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemplo
el ejercicio, la exposición a neumoalérgenos o al humo del tabaco, la toma de cier-
2
tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecíficos y evolucionan con
periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles circunstancias acompañantes son
la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal
de atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).
En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la ausculta-
ción pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espi-
ratorio. Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos de
asma.
Figura 1. Confirmación diagnóstica del asma.
Pruebas diagnósticas
Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma y
para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos.
Espirometría forzada (anexos I y II)
Los principales parámetros a analizar son el FEV1, que es el parámetro de mayor
utilidad para evaluar el grado de obstrucción bronquial y la respuesta al tratamien-
to y la relación FEV1/FVC, que es la variable más sensible para detectar la obstruc-
ción bronquial.
En el paciente asmático la espirometría puede ser normal o mostrar una altera-
ción ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relación
FEV1/FVC < 70%).
a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la
obstrucción bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a los
3
Sospecha clínica
Espirometría forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrón obstructivo Patrón normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 días)
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 años
Paciente
< 20 años
PBD positiva PBD negativa
Prueba terapéutica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometría
Prueba de la
carrera libre
Prueba de la carrera
libre positiva
Prueba de la carrera
libre negativa
Normalización del
patrón ventilatorio
Persistencia del patrón
obstructivo
Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias
ASMA
15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista de corta duración (sal-
butamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejoría del FEV1 igual o
superior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba bron-
codilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial.
También se considera significativa una mejoría del FEV1 igual o superior al 20%
y de al menos 250 mL después de completar un ensayo terapéutico con glucocor-
ticoides orales (prednisona 30 mg/día durante 10-14 días).
b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Máximo (FEM): con medición del
FEM diaria por el propio paciente, por la mañana y por la tarde, durante 2 semanas.
Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros de
la mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial, aunque esta
medida no es tan sensible y fiable como el FEV1.
c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a
20 años, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstrucción bronquial indu-
cida por el ejercicio. Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras
la realización de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.
Tabla 1. Fórmula para calcular la variabilidad diaria. La misma fórmula sirve para
calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiríamos
el FEM máx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador.
Pruebas de broncoprovocación: estudian la presencia de hiperreactividad bron-
quial, las más utilizadas son las de inhalación de metacolina o de histamina, se rea-
lizan en laboratorios de función pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda en
el diagnóstico del asma bronquial.
Otras pruebas
a) Pruebas de detección de alérgenos: están justificadas en el asmático y debe-
rían ser interpretadas según la historia clínica del paciente. La positividad frente a
las pruebas cutáneas (“prick test”) sólo indica que el paciente está sensibilizado
frente a ese alérgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus sínto-
mas ni que deba prescribirse inmunoterapia específica. La determinación de IgE
específica sólo está indicada en casos muy concretos.
b) Radiología: suele ser normal en el paciente asmático, por lo que sólo estará
indicada ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos
o ante la sospecha de complicaciones.
4
FEM máx – FEM mín
Variabilidad diaria = X 100
FEM máx + FEM mín) / 2
Recomendaciones: Diagnóstico del asma
• Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma
y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos (recomendación C).
• Una mejoría del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de al
menos 180 mL, a los 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista
de corta duración; una mejoría del 20% o superior (al menos 250 mL) después de
completar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales durante 10-14 días; o
una “variabilidad espontánea” superior al 20%, se consideran significativas en el
diagnóstico del asma (recomendación D).
• Las pruebas de broncoprovocación con metacolina pueden ser de ayuda en el
diagnóstico del asma bronquial (recomendación C).
• Cuando la espirometría y el test de la metacolina no están disponibles, una
variabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la mañana y
la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial (recomendación B).
• El diagnóstico del asma se puede realizar utilizando el medidor de pico de flujo
para estudiar la variabilidad, reversibilidad o respuesta al tratamiento (recomenda-
ción C).
• Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realización de
ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial (recomendación C).
• Las pruebas de detección de alérgenos están justificadas en el asmático y
deberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente (recomendación C).
• El asma ocupacional debe sospecharse e investigarse en todos los adultos con
asma de nueva aparición (recomendación B).
Tabla 2. Clasificación del asma según su gravedad
11,12
5
4. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
11, 12, 13
Los pacientes se clasifican en función de los síntomas y de los resultados de las
pruebas de función pulmonar (PFP) referidas a la fase estable de la enfermedad y
no durante una crisis (tabla 2). La presencia de la característica más severa es la
que determina el nivel de gravedad.
Los pacientes clasificados en cualquier nivel de gravedad, incluido el asma
intermitente, pueden presentar crisis severas.
Se trata de una clasificación dinámica, pudiendo el paciente cambiar de nivel a
lo largo de la evolución de la enfermedad, por lo que tendrá que revisarse periódi-
camente.
5. TRATAMIENTO DEL ASMA
Objetivos del tratamiento
9, 11, 12, 13
El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, median-
te el cumplimiento de los siguientes puntos:
• Presencia mínima (idealmente ausencia) de síntomas crónicos, tanto diur-
nos o nocturnos como con el esfuerzo.
• Necesidad mínima de medicación de rescate.
• Función pulmonar normal: FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%.
• Evitar las crisis, la necesidad de atención urgente y los ingresos hospita-
larios.
• Conseguir una actividad física, laboral, escolar y social no limitada por el
asma.
• Evitar los efectos adversos de los fármacos.
Tratamiento no farmacólogico
Medidas de evitación a los alérgenos e irritantes
9, 12, 13, 14, 16, 18
La identificación de los alérgenos a los que el sujeto se encuentra sensibilizado
y la adopción de medidas que pretenden evitar o disminuir la exposición a los mis-
mos y a otros factores desencadenantes, son fundamentales para realizar una ade-
cuada orientación terapéutica del paciente con asma. Las principales son:
• Aconsejar no fumar (ver tema 12) y evitar la exposición al humo
de otros fumadores.
6
• Evitar la exposición al polvo doméstico (retirada de almohado-
nes, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir
con fundas el colchón y la almohada; lavar semanalmente las fundas
y la ropa de cama con agua caliente a 55º; utilizar el aspirador; etc.).
• Evitar la exposición a irritantes como lacas, insecticidas, pintu-
ras, colonias, humos, etc.
• Evitar la exposición a los pólenes: durante la estación polínica
mantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las venta-
nillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar depor-
tes en lugares abiertos.
• Evitar tener animales domésticos en el hogar, particularmente
gatos.
• Evitar la administración de fármacos que puedan producir asma
(betabloqueantes, AAS, y AINEs). Se pueden utilizar como analgésicos:
paracetamol, codeína, dextropropoxifeno, tramadol y otros opiáceos.
Como medicación antiinflamatoria se pueden utilizar los glucocorti-
coides o algunos derivados del AAS como el salsalato, aunque con
éstos últimos algunos pacientes pueden desarrollar síntomas de
asma.
Según las evidencias actuales, las medidas orientadas a disminuir la exposición
a los ácaros del polvo doméstico, tanto químicas (acaricidas) como físicas (limpie-
za con aspirador, calentar, ventilar, lavado de ropa, técnicas de barrer, filtros de aire,
ionizadores, etc.) parecen ser inefectivas para producir beneficios clínicamente sig-
nificativos y por lo tanto, no deben ser recomendadas de forma rutinaria a los asmá-
ticos sensibilizados a los alérgenos de los ácaros del polvo
18, 19, 20
. Existen algunos
estudios en desarrollo que pueden ayudar a proporcionar evidencias adicionales
sobre el tema.
Recomendaciones: Medidas de evitación
• Se deben identificar los alérgenos a los cuales el paciente con asma está sen-
sibilizado (recomendación A).
• Se debe instaurar un programa sistemático para eliminar o al menos reducir
de forma sustancial, la exposición a los alérgenos de las personas sensibilizadas
(recomendación B).
• Las medidas encaminadas a disminuir la exposición a los alérgenos de los
ácaros del polvo doméstico, parecen ser inefectivas para producir un beneficio clí-
nico significativo, y por lo tanto no debe recomendarse su aplicación de forma ruti-
naria (recomendación A).
7
• El aumento de las dosis de los fármacos para el asma no debe ser utilizado
como un sustituto de las medidas de evitación a los alérgenos y a las sustancias
irritantes (recomendación C).
• Dejar de fumar y evitar la exposición al humo de tabaco ambiental (recomen-
dación C).
• Evitar la exposición a altas concentraciones de irritantes respiratorios (reco-
mendación C).
• Debe intentarse mantener la humedad relativa en el hogar, particularmente en
el dormitorio, por debajo del 50% (recomendación B).
• La reducción de la exposición a los alérgenos de los animales domésticos, no
puede ser efectiva sin la exclusión de la mascota de la vivienda (recomendación B).
• El cumplimiento de las medidas de evitación debe revisarse repetidamente y
enfatizarse su importancia (recomendación C).
• Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores de los niños asmáticos
deben de ser especialmente motivados para dejar de fumar (recomendación B).
Terapias alternativas
9, 14, 18
Recomendaciones: Terapias alternativas
No hay evidencias objetivas de que exista algún beneficio en el tratamiento del
asma, independiente del efecto placebo, con el empleo de terapias alternativas
como la acupuntura (recomendación B), homeopatía (recomendación A), yoga (reco-
mendación A) u otras (hierbas medicinales, quiropraxis, etc.).
Inmunoterapia específica
9, 11, 12, 13, 14, 18, 21, 22
Es un tratamiento controvertido en el asma. La inmunoterapia específica, prin-
cipalmente frente a pólenes, epitelio de gato y, menos, frente a los ácaros del polvo
doméstico, puede reducir los síntomas asmáticos, el uso de medicación antiasmá-
tica y la sensibilidad de la vía aérea a la broncoconstricción inducida por exposición
a alérgenos (hiperreactividad bronquial específica), sin embargo no existen eviden-
cias de que mejore la función pulmonar. La magnitud de éstos beneficios compara-
da con otros tratamientos es desconocida. Además se debe tener en cuenta el
riesgo de potenciales efectos adversos graves, como la anafilaxia. Por otra parte, no
existen evidencias de calidad que corroboren el pretendido papel preventivo de la
inmunoterapia para el desarrollo del asma.
La inmunoterapia específica no debe ser considerada como un tratamiento de
primera línea del asma. Puede estar indicada en algunos casos de asma alérgico
mediado por IgE, principalmente con sensibilización a un solo alérgeno, cuando las
medidas de evitación y el tratamiento farmacológico correcto no consiguen contro-
lar la enfermedad.
8
Debe evitarse en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no reco-
mendándose en pacientes menores de 5 años o mayores de 50. El antecedente de
fracaso previo a la inmunoterapia específica y la ausencia de mejoría de los sínto-
mas tras dos años de tratamiento, también desaconsejan su administración.
Debe ser administrada por personal sanitario entrenado y en centros donde se
disponga de los medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas. Tras su
administración, el paciente debe permanecer una hora en observación.
Recomendaciones: Inmunoterapia específica
• En general, la inmunoterapia no se recomienda para el tratamiento del asma
(recomendación D).
• La inmunoterapia no debe ser utilizada como sustituto de la evitación de los
alérgenos ambientales (recomendación C).
• La inmunoterapia con alérgenos clínicamente relevantes puede ser conside-
rada cuando la actividad de la enfermedad no se controla adecuadamente a pesar
de la evitación de los alérgenos y de la farmacoterapia adecuada (recomendación
A).
• Debe evitarse mientras el asma este descompensado (recomendación C).
• El asma bien controlado no contraindica la inmunoterapia para el tratamiento
de la rinoconjuntivitis alérgica o la hipersensibilidad al veneno de insectos (reco-
mendación C).
• La inmunoterapia sólo debe ser administrada por personal entrenado y en
centros donde exista supervisión médica y equipos de resucitación cardiopulmonar
(recomendación C).
Tratamiento farmacológico
Fármacos utilizados en el tratamiento del asma
9, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17,18
Los podemos dividir en dos grupos:
a) Tratamiento sintomático o de rescate: representado por los β2-adrenérgicos
inhalados de corta duración, se utilizan para conseguir un rápido alivio cuando el
paciente presenta síntomas asmáticos. Otros fármacos como bromuro de ipratro-
pio, β2-adrenérgicos orales o teofilinas, sólo se deben utilizar ante la imposibilidad
de utilizar los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración.
b) Tratamiento preventivo o de fondo: persigue mantener al paciente sin sínto-
mas, prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Los principales
fármacos incluidos en este grupo son los que tienen una acción antiinflamatoria,
siendo los más importantes los corticoides inhalados (CI). Otros son: β2-adrenérgi-
cos inhalados de larga duración, corticoides orales, antagonistas de los receptores
de los leucotrienos, cromomas, teofilinas y β2-adrenérgicos orales.
Los fármacos antiasmáticos más utilizados, así como sus características, se
recogen en la tabla 3.
9
Sustancia (Presentación) Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos Comentarios
10
_2 adrenér-
gicos corta
duración
inhalados
Corticoides
inhalados
β2 adrenér-
gicos larga
duración
inhalados
Corticoides
orales
Salbutamol
(100g/inhalación)
Terbutalina (250-
500g/inhalación)
Beclometasona
(250g/inhalación)
Budesonida (100-
200-400g/
inhalación)
Fluticasona (50-
100-250-
500 g/inh.)
Salmeterol (25-
50g/inhalación)
Formoterol (4,5-
9-12,5g/inhala-
ción)
Prednisona (2,5-
5-10-30-50
mg/comp.)
Metilprednisolona
(4-16-40
mg/comp.)
Deflazacort (6-30
mg/comp.)
Broncodilatador
Antiinflamatorio
Broncodilatador
Antiinflamatorio
“De rescate”
Crisis asmática
Prevención del
asma de esfuerzo
Prueba broncodi-
latadora.
Tratamiento pre-
ventivo o “de
fondo”
Asociarlos cuan-
do con CI a dosis
bajas y medias
no se consigue el
control
Si predominan
los síntomas noc-
turnos
Prevención del
asma de esfuerzo
Asociarlos a CI a
dosis altas + 2
adrenérgicos de
larga duración
inhalados, cuan-
do con éstos no
se consigue el
control
Asociarlos al tto.
de las crisis de
asma
Tos, nerviosismo,
temblor, palpita-
ciones
Muguet
Disfonía
Los efectos sisté-
micos son con-
trovertidos y
deben ser consi-
derados cuando
se emplean a
dosis altas
Escasos a dosis
de:
Salmeterol
(50g/12 h)
Formoterol
(12,5g/12 h)
En ttos. prolonga-
dos son frecuen-
tes y graves:
Diabetes
Osteoporosis
Cushing
No utilizar de
forma pautada
El incrementode
las dosis requeri-
das es indicativo
de mal control
Aunque tienen
distinta potencia,
ajustando la
dosis los efectos
son similares
(tabla 4)
Su administra-
ción mediante
inhalador de car-
tucho presuriza-
do, requiere el
uso de cámaras
espaciadoras
Tras su inhala-
ción se debe
enjuagar la boca
y lavarse los
dientes
No utilizarlos en
monoterapia,
asociarlos a CI.
No se recomien-
da su uso como
medicación de
rescate
Su asociación
con dosis bajas o
medias de CI, es
más efectiva que
aumentar aisla-
damente los CI
Si son necesa-
rios, utilizarlos a
la mínima dosis
eficaz
Sin evidencias de
reducción de los
efectos adversos,
con las pautas a
días alternos
La prednisona es
el más amplia-
mente utilizado
Tabla3.Fármacos utilizados en el tratamiento del asma
11
Antagonistas
receptores
leucotrienos
Cromomas
Anticolinér-
gicos inha-
lados
Teofilinas
orales
β2 adrenér-
gicos orales
Montelukast (10
mg/día)
Zafirlukast (20
mg/12h h)
Cromoglicato
sódico (10-20
mg/inh.)
Nedocromilo (2
mg/inhalación)
Bromuro de ipra-
tropio (20-
40g/inh)
Sales de teofilina
y derivados
Salbutamol (2-4-
8 mg/comp.)
Terbutalina (2,5-
5-7 mg/comp.)
Bambuterol (10
mg/comp.)
Antiinflamatorio
Antiinflamatorio
Broncodilatador
Broncodilatador
¿Antiinflamatorio?
Broncodilatador
Asociarlos en el
asma de modera-
do a severo,
cuando con CI a
dosis bajas y
medias no se
consigue el con-
trol
Asma persistente
leve
Prevención del
asma de esfuerzo
Pueden ser efica-
ces en algunos
pacientes con
hipersensibilidad
a AAS
Asma persistente
leve
Prevención del
asma inducido
por el ejercicio
Asma estacional
“De rescate”, si
no se pueden uti-
lizar _2- adrenér-
gicos de corta
duración
Crisis asmática
(asociados a los
_2 adrenérgicos
de corta dura-
ción)
“De rescate” (las
de acción rápida)
Tratamiento pre-
ventivo o “de
fondo (las de
liberación soste-
nida)
“De rescate” (las
de acción rápida)
Tratamiento pre-
ventivo o “de
fondo(las de libe-
ración sostenida
Infrecuentes y
leves
En algunos estu-
dios su uso se ha
asociado con el
Síndrome de
Curg-Strauss,
aunque su rela-
ción causal es
incierta
Infrecuentes y
leves
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Náuseas, vómi-
tos, taquicardia,
arritmias, convul-
siones
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Temblor, ansie-
dad, taquicardia,
hipokaliemia
Su posición en
el tratamiento del
asma aún no
está plenamente
establecida
Por interferir su
absorción con los
alimentos, zafir-
lukast debe
administrarse 1 h
antes o 2 h des-
pués de las
comidas
Efecto antinfla-
matorio compara-
ble a 250-400
µg/díde beclome-
tasona inhalada
Antiinflamatorios
demenorpotencia
que CI
No es de utilidad
su asociación a
CI
Menor efecto
broncodilatador
que los 2 adre-
nérgicos de corta
duración
Actualmente ape-
nas se utilizan.
Considerarlas si
no se pueden
administrar 2
adrenérgicos
inhalados
Suelen requerir
monitorización de
la teofilinemia (5-
15g/mL)
Frecuentes inter-
acciones medica-
mentosas
Sus indicaciones
son escasas y
siempre referidas
a la imposibilidad
de utilizar 2
adrenérgicos
inhalados
Las presentaciones de los fármacos recogidas en la tabla se ofrecen a título orientativo, no pre-
tendiendo ser una relación exhaustiva de las mismas. Cuando las indicaciones del fármaco son las
recomendadas como electivas, aparece el texto subrayado.
La vía inhalada es la de elección para administrar los broncodilatadores β2-
adrenérgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos terapéuticos con
mínimos efectos adversos (recomendación A).
Los dispositivos disponibles para administrar la medicación por vía inhalada son
(anexo V): inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco y
nebulizadores. Las cámaras espaciadoras facilitan la utilización de los ICP, reducen
la absorción sistémica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el disposi-
tivo que mejor se adapte a cada paciente, así por ejemplo en niños pequeños y
ancianos están especialmente indicados los ICP con cámaras espaciadoras dotadas
de válvula y mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmáticas debe
utilizarse ICP con cámara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadores
son dispositivos de segunda elección.
Cuando se prescriben dispositivos inhalatorios, el personal sanitario debe ins-
truir al paciente en la realización correcta de la técnica inhalatoria y periódicamen-
te, evaluarla y reforzarla.
Tabla 4. Dosis equivalentes entre los distintos corticoides inhalados
14
Tratamiento escalonado del asma
9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23
El tratamiento continuo del asma se basa en una estrategia escalonada, de
forma que el número de fármacos administrados aumenta conforme se incremen-
tan las necesidades y disminuye cuando se consigue el control del asma.
En el tratamiento del asma intermitente y también, ante la presencia de sinto-
matología aguda, se emplea medicación “de rescate”, siendo electivos los β2-adre-
nérgicos de corta duración por vía inhalada. La estrategia más efectiva para
12
Becl omet asona
(ICP + cámara)
Budesonida (tur-
buhaler)
B u d e s o n i d a
(nebulizada)
Fluticasona
< 500 µg/día 5
< 400 µg/día
< 1000 µg/día
< 250 µg/día
500 – 1000 µg/día
400 – 800 µg/día
1000–2000 µg/día
250 – 500 µg/día
> 1000 µg/día
> 800 µg/día
> 2000 µg/día
> 500 µg/día
Dosis baja Dosis media Dosis alta
controlar el asma persistente es actuar contra la inflamación con la administración
de CI.
Cuando se inicia el tratamiento del asma o cuando se producen descompensa-
ciones, se recomienda alcanzar el control de la enfermedad de forma rápida, admi-
nistrando inicialmente dosis elevadas de fármacos (antiinflamatorios y
broncodilatadores) para disminuirlas una vez alcanzado el control.
El tratamiento se debe valorar cada 3-6 meses bajando o subiendo un escalón
terapéutico conforme se alcancen o no los objetivos terapéuticos. En la tabla 5 se
ofrece el algoritmo de tratamiento escalonado de la GINA12, donde se relaciona el
tratamiento propuesto con la clasificación del asma según su gravedad. Antes de
aumentar la dosificación de los fármacos conviene revisar la adherencia al trata-
miento, la técnica inhalatoria y el cumplimiento de las medidas de evitación de los
factores desencadenantes.
Tabla 5. Tratamiento escalonado del asma según los niveles de gravedad12
La dosificación de CI corresponde a las de dipropionato de beclometasona (DPB). Otros prepara-
dos tienen el mismo efecto pero se deben ajustar sus dosis según las equivalencias de la tabla 4.
13
* Otras opciones de medicación "de rescate" son (ordenadas de menor a mayor coste) anti-
colinérgicos inhalados, _2-adrenérgicos orales de corta duración y teofilinas de acción corta.
** La columna de Otras Opciones Terapéuticas está ordenada por coste creciente.
*** Aquellos con asma intermitente pero con crisis graves pueden ser tratados como si tuvie-
ran un asma persistente moderado (recomendación D).
Recomendaciones: β2-adrenérgicos de corta duración inhalados
• Son los broncodilatadores de elección para aliviar la sintomatología del asma
(recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elec-
ción para prevenir el asma inducido por el ejercicio, administrados inmediatamen-
te antes de su inicio (recomendación A).
• Su empleo regular (cuatro veces al día) frente a su administración “a deman-
da” no presenta evidencias de beneficio alguno y puede ser perjudicial (recomen-
dación A).
• Los pacientes que requieren β2-adrenérgicos de corta duración diariamente,
deben recibir tratamiento antiinflamatorio (recomendación A).
• En los pacientes que utilizan dos o más envases de β2-adrenérgicos de corta
duración al mes o más de 12 “puffs” al día, debe ser revisado su tratamiento (reco-
mendación B).
Recomendaciones: Corticoides inhalados (CI)
• Son los fármacos de elección como tratamiento antiinflamatorio del asma
(recomendación A).
• Los CI deben prescribirse en pacientes con exacerbaciones recientes, asma
nocturno o deterioro de la función pulmonar (recomendación D).
• Los CI se deben administrar inicialmente dos veces al día (recomendación A).
• Cuando se administran mediante ICP, se recomienda la utilización de cámaras
espaciadoras (recomendación A).
• Después de la administración de CI, los pacientes deben enjuagarse la boca y
lavarse los dientes (recomendación A).
• En los pacientes en los que no se alcanza el control del asma con dosis de CI
de 1000 µg/día, se deben asociar β2-adrenérgicos inhalados de larga duración
(recomendación A).
• Cuando con la asociación de dosis de CI de 1000 µg/día y β2-adrenérgicos
inhalados de larga duración no se consigue el control del asma, se deben aumen-
tar las dosis de CI hasta 2000 µg/día o más (recomendación D).
14
• Como no hay evidencias claras respecto a que existan diferencias clínicas
importantes entre los distintos corticoides inhalados, los pacientes deben ser trata-
dos con el fármaco más barato que puedan usar correctamente y que controle sus
síntomas (recomendación D).
• Los CI utilizados a dosis bajas y moderadas es infrecuente que produzcan
efectos adversos de importancia clínica, y proporcionan la mejor relación riesgo-
beneficio (recomendación A).
• En los pacientes que requieren dosis de dipropionato de beclometasona o su
equivalente mayores de 1000 ?g/día o que presentan uno o más factores de riesgo
de osteoporosis, está indicada la realización de densitometrías óseas (recomenda-
ción C).
Recomendaciones: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración
• La asociación de β2-adrenérgicos inhalados de larga duración al tratamiento
con CI a dosis bajas o medias mejora la función pulmonar y los síntomas asmáticos
y reduce las exacerbaciones (recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración son los fármacos de elec-
ción para asociar al tratamiento con CI en adultos (recomendación A) y en niños de
5-12 años (recomendación B).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración no se recomiendan para el
tratamiento de los síntomas agudos (medicación “de rescate”) o para utilizarlos en
ausencia de terapia antiinflamatoria inhalada (recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración están indicados cuando se
precise controlar los síntomas nocturnos (recomendación A).
· Se debe mantener el tratamiento con β2-adrenérgicos inhalados de corta
duración como medicación “de rescate” (recomendación B).
• Dosis superiores a 50 µg dos veces al día de salmeterol no producen efectos
beneficiosos adicionales y pueden causar más efectos secundarios (recomendación
A).
• 2-adrenérgicos inhalados de larga duración son una alternativa a los β2-adre-
nérgicos inhalados de corta duración, en la prevención del asma inducido por el
ejercicio (recomendación A).
Recomendaciones: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
• La posición de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tra-
tamiento del asma aún no esta plenamente establecida (recomendación D).
• La beclometasona inhalada es más eficaz que el montelukast en el trata-
miento del asma persistente moderada. El montelukast podría desempeñar un
papel en los pacientes con dificultad para tomar inhaladores o como asociación a
los CI en el asma severa (recomendación B).
15
• En los pacientes que siguen tratamiento con CI asociados a β2-adrenérgicos
inhalados de larga duración, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
pueden ser considerados como una alternativa al incremento de los CI hasta dosis
altas (recomendación D).
• Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son una alternativa a
los β2-adrenérgicos inhalados, en la prevención del asma inducido por el ejercicio
(recomendación A)
Recomendaciones: Cromomas
• El cromoglicato disódico no debe añadirse a un tratamiento establecido de CI
o sistémicos (recomendación A).
• En niños con síntomas leves el cromoglicato disódico puede ser una alterna-
tiva a los CI a bajas dosis, cuando el paciente es reacio a tomarlos (recomendación
A).
• El nedocromil es una alternativa segura pero de modesta eficacia, a dosis
bajas de CI en niños mayores de 12 años y en adultos con asma leve, cuando exis-
te temor a los efectos adversos de los CI (recomendación A).
•El cromoglicato y el nedocromil deben utilizarse como una alternativa menos
eficaz que los β2-adrenérgicos en la prevención del asma esfuerzo (recomendación
A).
Recomendaciones: Teofilinas
• Las teofilinas no se recomiendan como tratamiento de primera línea en niños
y adultos con asma (recomendación A).
• En los pacientes cuyos síntomas no responden a dosis moderadas de CI la
asociación de teofilinas puede conseguir el control del asma (recomendación B).
• Debido a que las teofilinas tienen un estrecho margen terapéutico y pueden
producir potenciales efectos adversos severos, se debe ajustar la dosis para mini-
mizarlos (recomendación C).
Recomendaciones: Otros fármacos
• Los anticolinérgicos no se recomiendan como fármacos de primera línea para
el tratamiento del asma. Se pueden utilizar como medicación “de rescate” en
pacientes que no toleran los β2-adrenérgicos (recomendación C).
• En el asma crónico severo que parece no responder a dosis moderadas de
corticoides orales, deben evaluarse los factores de confusión antes de aumentar su
dosis (recomendación A).
• Debido a los problemas clínicos asociados, los pacientes asmáticos que pre-
sentan una severa dependencia a los corticoides orales deben ser derivados al nivel
especializado (recomendación C).
16
6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS
DE ASMA
9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24
La crisis asmática se define como un episodio agudo o subagudo, de aparición
o empeoramiento de alguno o varios de los síntomas característicos de asma,
acompañados de una disminución del FEM y que precisa intensificar el tratamien-
to y reevaluar al paciente.
Nunca se debe subestimar la gravedad de un ataque. La mayoría de las muer-
tes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la seve-
ridad del ataque.
Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la gravedad de la crisis en fun-
ción de los signos y síntomas y del FEM que alcance el paciente. Se debe descar-
tar, ante todo, que no existan criterios de riesgo vital para el paciente (tabla 6).
Tabla 6. Gravedad de las crisis (Modificado de GINA
12
, y SIGN
15
)
(*) Se recomienda tomar como valor de referencia del FEM, el de la mejor marca personal del
paciente (Anexo II).
En la tabla 7 se recogen los factores que aumentan el riesgo de sufrir crisis
asmáticas graves y crisis de riesgo vital.
17
Tabla 7. Pacientes y situaciones de alto riesgo en una crisis de asma
9
.
El abordaje terapéutico de la crisis de asma dependerá de su gravedad y queda
resumido en el algoritmo (Figura 2). En el es de gran importancia la valoración obje-
tiva de la respuesta al tratamiento, principalmente mediante la medida del FEM. Los
pilares básicos del tratamiento de las crisis asmáticas en AP son:
a) β2-adrenérgicos de corta duración:
Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración a altas dosis son el trata-
miento de elección de las crisis de asma.
Se pueden utilizar Salbutamol (5 mg en 2-3 mL de suero fisiológico para nebu-
lización o entre 5 y 10 “puffs” mediante ICP con cámara espaciadora) o Terbutalina
(10 mg en 2-3 mL de suero fisiológico para nebulización o entre 5 y 10 “puffs”
mediante ICP con cámara espaciadora).
La vía inhalada es la de elección para su administración. Excepto en las crisis
de riesgo vital, la administración mediante ICP con cámara es equivalente a su
administración mediante nebulizadores.
En general no se recomienda la administración parenteral de los β2-adrenérgi-
cos, salvo en crisis graves con imposibilidad de utilizar la vía inhalada.
b) Oxigenoterapia:
Indicada para controlar la hipoxemia en las crisis graves y en las de riesgo vital.
Se administra mediante mascarillas tipo Venturi a fracciones inspiratorias de
oxígeno (FiO2) elevadas (0,4-0,6).
c) Corticoides sistémicos:
El tratamiento con corticoides sistémicos de las crisis asmáticas disminuye las
recaídas, los reingresos hospitalarios y el uso de β2-adrenérgicos.
18
• Asma inestable
• Uso habitual de corticoides orales
• Hospitalizaciones en el último año por asma, antecedente de intubación por
crisis
• Consultas a urgencias repetidas y consumo elevado de fármacos de resca-
te, en el último mes
• Trastornos psiquiátricos o psicosociales, poca capacidad para valorar la
severidad de los síntomas
• Historia de incumplimiento o de manejo inadecuado de la enfermedad
• Desconocimiento de un plan de actuación en las crisis
• Dificultad de acceso a un centro sanitario
Aunque se deben administrar precozmente en el tratamiento de las crisis, su
acción no se inicia hasta transcurridos al menos 60-90 minutos.
Los corticoides se administran preferentemente por vía oral, ya que ésta es tan
eficaz como la vía parenteral. Se recomienda utilizar pautas cortas a dosis de 30-
60 mg/día de prednisona oral o su equivalente, durante 7-14 días, no requiriéndo-
se una pauta de descenso progresivo.
En las crisis graves se debe valorar su administración inicial por vía intraveno-
sa a dosis de hidrocortisona, 100-200 mg o metilprednisolona, 40-80 mg.
d) Otros:
El bromuro de ipratropio se debe añadir a los β2-adrenérgicos en las crisis gra-
ves y en las de riesgo vital y también se puede considerar su administración en las
crisis leves y moderadas.
El bromuro de ipratropio se suele administrar mediante nebulización asociado a
los β2-adrenérgicos, a dosis de 500 µg en adultos y de 250 µg en niños.
En general no se recomienda el tratamiento con aminofilina intravenosa, salvo
en crisis severas que no han respondido a la medicación habitual.
Figura 2. Tratamiento de la crisis asmática en AP (Modificado de:
Recomendaciones para la atención del paciente con asma. SEPAR-semFYC
13
.
19
30´
FEM
> 75% < 75%
Ausente Presente
FEM
CRISIS DE
RIESGO VITAL
> 75% 50-75% 33-50%
CRISIS LEVE CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
â-adrenérgicos inh.
> 75% 50-75% < 50%
â-adrenérgicos inh.
Esteroides sistémicos
30´
FEM
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
â-adrenérgicos inh.
30´
FEM
> 75% < 75%
Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):
Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Tórax
silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia
Hipotensión. FEM < 33 %
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
Tanda corta de esteroides orales y
DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL
Valorar traslado con ambulancia medicalizada
Administrar â-adrenérgicos nebulizados
oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado
El tratamiento de las crisis no graves podría iniciarse en el domicilio del pacien-
te, siempre que se haya realizado una correcta educación sanitaria y el paciente
disponga de un plan escrito de actuación ante las crisis. Deberá acudir a su médi-
co en los siguientes casos: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodila-
tador inicial, ausencia de mejoría o deterioro de los síntomas y del FEM a pesar del
tratamiento y paciente de alto riesgo (tabla 7).
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en los centros de AP. Los criterios
de derivación a urgencias hospitalarias son:
• Crisis graves y crisis de riesgo vital.
• Inicio o deterioro rápidos.
• Mala evolución a pesar del tratamiento.
• Sospecha de complicaciones.
• Antecedentes de crisis de alto riesgo.
• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
Las crisis graves deben ser derivadas de forma urgente en condiciones ade-
cuadas. Se debe iniciar el tratamiento de la crisis desde AP administrando β2-adre-
nérgicos de corta duración y bromuro de ipratropio por vía inhalada, corticoides
sistémicos y oxigenoterapia a altos flujos. Para el traslado se debe valorar la utili-
zación de una ambulancia medicalizada (UCI móvil) y la administración de oxigeno-
terapia a altos flujos durante el mismo, si fuera necesario se deben administrar
dosis adicionales de β2-adrenérgicos inhalados hasta la llegada al hospital
Tras el alta del paciente hay que realizar un seguimiento para verificar la reso-
lución de la crisis y para revisar el plan de tratamiento:
• Concertar una visita de control a las 48-72 horas del alta.
• Control domiciliario de los síntomas con medición del FEM.
• Recalcar los criterios de consulta anticipada: empeoramiento de los síntomas,
disminución del FEM, dificultad en el tratamiento, etc.
• Ajustar el plan terapéutico: intensificación del tratamiento de fondo, supervi-
sión de la pauta de corticoides orales, etc.
• Refuerzo de la educación sanitaria: cumplimientos de las pautas, manejo de
los dispositivos de inhalación, medidas de evitación, uso del medidor del FEM, reco-
nocimiento precoz de la gravedad de la crisis y, si es oportuno, en elaborar un plan
escrito de autocontrol.
Recomendaciones: Tratamiento de la crisis de asma
• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de prime-
ra línea para el manejo de las crisis asmáticas en los servicios de urgencias (reco-
mendación A).
20
• Los broncodilatadores se deben administrar por vía inhalada y deben ser eva-
luados usando medidas objetivas y clínicas de la limitación del flujo aéreo (reco-
mendación A).
• En las crisis de asma, los ICP con cámara espaciadora producen resultados
equivalentes al uso de nebulizadores. Las cámaras espaciadoras presentan venta-
jas respecto a los nebulizadores en niños con crisis de asma (recomendación A).
• Los anticolinérgicos inhalados se deben añadir a los β2-adrenérgicos inhala-
dos en las crisis graves y en el asma de riesgo vital y podrían considerarse en cri-
sis de riesgo leve y moderado(recomendación A).
• El bromuro de ipratropio, cuando se administra junto a salbutamol y corticoi-
des, disminuye el porcentaje de hospitalizaciones en niños y adultos con crisis de
asma severa (recomendación A).
• No se recomienda el uso de aminofilina en las cuatro primera horas del trata-
miento (recomendación A).
• La adrenalina (SC o IV), el salbutamol IV y los anestésicos inhalados sólo son
recomendables como alternativa a la terapia convencional en casos de amenaza
para la vida que no responde al tratamiento (recomendación B).
• La severidad de la limitación del flujo aéreo se debe determinar con el FEV1 o
el FEM, o ambos, antes y después del tratamiento y del alta (recomendación A).
• Los pacientes deberían recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones
claras de los cuidados a seguir (recomendación C).
• Todos los pacientes deberían ser considerados candidatos para el tratamien-
to con corticoides sistémicos al alta (recomendación A).
• La pauta de corticoides sistémicos debe administrarse a dosis de 30-60 mg
de prednisona oral (o equivalente) por día, durante 7-14 días; no siendo necesaria
una pauta de descenso progresivo (recomendación A).
• Los corticoides orales reducen significativamente el número de recaídas y cui-
dados adicionales y disminuyen el uso de fármacos de rescate sin aparente aumen-
to de efectos secundarios (recomendación A).
• La vía oral es igual de efectiva que la vía intramuscular e intravenosa en la
administración de corticoides por lo que debe considerarse de elección la primera
(recomendación A).
• Los corticoides inhalados son un componente de la terapia integral y deberí-
an ser prescritos a todos los pacientes que reciben corticoides orales al alta (reco-
mendación A).
21
7. EDUCACIÓN DEL PACIENTE
ASMÁTICO
9, 12, 13, 14, 15, 18, 24
La educación del paciente asmático es, junto al diagnóstico y tratamiento, fun-
damental para conseguir el buen control de la enfermedad. Su objetivo es contribuir
a alcanzarlo mejorando el conocimiento sobre el asma y promoviendo cambios en
la conducta del paciente.
El proceso educativo se inicia en el momento del diagnóstico y debe integrarse
en el manejo global de la enfermedad a largo plazo. Los puntos clave sobre los que
educar al paciente asmático se recogen en la tabla 8.
Tabla 8. Puntos clave sobre los que educar al paciente asmático (tomado
de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia
9
)
22
En el proceso educativo, no se debe sobrecargar al paciente con un exceso de
información de una sola vez, sino de forma progresiva y continuada, aprovechando
cada visita del paciente a nuestra consulta. Por orden de prioridades se puede
seguir el siguiente esquema:
a) Lo primero:
– El concepto de asma y de inflamación.
– Técnica inhalatoria.
– Medidas generales de evitación.
– Reconocimiento de una crisis.
b) Después
– Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento.
– Reforzar la información de que se dispone sobre el tratamiento antiinfla-
matorio, como actúa éste y por qué debe seguir tomándolo aunque no manifieste
síntomas.
– Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento.
– Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos.
c) Por último
– Adiestramiento sobre cómo monitorizar su estado y reconocer sus empe-
oramientos, bien basándose en síntomas o en registro domiciliario de FEM.
– Enseñar el uso de medidor de FEM
– Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la
medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con revisiones muy
próximas.
– Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones preci-
sas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes.
Plan de autocontrol
Como consecuencia del plan de educación para el asma algunos pacientes se
pueden beneficiar de un plan de autocontrol adaptado a sus necesidades indivi-
duales. Este es particularmente útil en pacientes con asma de moderada a severa,
asma muy variable, historia de frecuentes visitas a urgencias o en pacientes que
tienen una mala percepción de sus empeoramientos.
El plan de autocontrol se basa en el sistema de zonas (figura 3) indicando al
paciente las medidas individualizadas a tomar mediante una tarjeta de autocontrol
(figura 4), que se basa en los síntomas autopercibidos por el paciente y/o en el
registro del FEM (opcional).
23
Recomendaciones: Educación del paciente asmático
• La educación sobre el asma es un componente esencial en el tratamiento de
esta enfermedad (recomendación A).
• Los pacientes necesitan comprender la naturaleza de su asma, aunque no
deben ser sobrecargados con un exceso de información de una sola vez (recomen-
dación D).
• La educación para el asma no debería recaer exclusivamente en material
escrito o audiovisual (recomendación A).
• Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo infor-
mación no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones
educativas que incluyen un plan de autocontrol escrito y revisiones periódicas, han
conseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas
no programadas al médico de familia (recomendación A).
• Se debe proponer a todos los pacientes asmáticos un plan de acción escrito
basado normalmente en la evaluación de los síntomas (recomendación B).
• Los médicos de atención primaria deberían usar una lista de puntos clave
sobre los que deben proporcionar información e instrucción a los pacientes asmá-
ticos (recomendación A).
• La educación debe ser proporcionada en cada contacto con el paciente (reco-
mendación B).
• La automonitorización por parte de los pacientes es igualmente efectiva, tanto
usando medidas domiciliarias del FEM, como síntomas (recomendación A).
8. ASMA EN SITUACIONES
ESPECIALES
15, 21, 23, 24
Asma y ejercicio
El asma inducida por el ejercicio se produce después del inicio de una actividad
física vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresión torá-
cica, jadeos o agotamiento durante y después del ejercicio alcanzando su pico
máximo de 5 a 10 minutos después de parar. Los síntomas a menudo se resuelven
espontáneamente después de otros 20 ó 30 minutos.
La mayoría de los asmáticos pueden presentarla y en algunos casos será la
única manifestación de la enfermedad. Es más frecuente en niños y adultos jóve-
nes. Sin embargo su presencia indica en muchas ocasiones que el paciente no está
bien controlado, estando entonces recomendado el tratamiento con CI de forma
regular.
24
El diagnóstico se realiza demostrando una disminución del FEV1 o FEM > 15%
tras la realización del ejercicio (Anexo I).
El objetivo del tratamiento es que el asmático pueda realizar sin limitaciones la
actividad física que elija. Se debe advertir a profesores y entrenadores que el
paciente padece un asma inducido por el ejercicio.
Las recomendaciones para tratar el asma inducido por el ejercicio son:
• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elec-
ción, administrados inmediatamente antes de iniciar el ejercicio (recomendación A).
• Ante la presencia de síntomas inducidos por el ejercicio de forma persistente
se debe considerar la prescripción de alguno de los siguientes fármacos: β2-adre-
nérgicos inhalados de larga duración (recomendación A), antagonistas de los recep-
tores de los leucotrienos (recomendación A) y cromomas (recomendación A). Los
β2-adrenérgicos de larga duración desarrollan cierto grado de tolerancia principal-
mente en cuanto a la duración de su acción.
• Los ejercicios de calentamiento previos al inicio de la actividad pueden ayu-
dar a prevenir la aparición de síntomas.
Asma y embarazo
En mujeres asmáticas durante el embarazo, aproximadamente una tercera
parte experimentará una mejoría de su asma, otra tercera parte sufrirá un empeo-
ramiento de sus síntomas y el tercio restante permanecerá sin cambios.
Los síntomas más severos aparecen entre la 24-36 semana de gestación, mien-
tras que durante el último mes de gestación es cuando la probabilidad de presen-
tar una exacerbación es menor.
El asma no controlado en mujeres embarazadas se asocia a muchas complica-
ciones maternas y fetales (hiperemesis, hipertensión pre-eclampsia, crecimiento
intrauterino retardado, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal, etc.). Por
el contrario si el asma esta bien controlado durante el embarazo existe un riesgo
muy pequeño o incluso no aumentado de complicaciones maternas o fetales. El
embarazo es pues una indicación de optimizar el tratamiento y maximizar la fun-
ción pulmonar para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas.
Las recomendaciones para el control del asma durante el embarazo son:
• El tratamiento farmacológico del asma agudo debe ser el mismo que el de las
mujeres no embarazadas (recomendación C).
• El asma agudo durante el embarazo es una emergencia que debe tratarse de
forma intensiva en el hospital (recomendación D).
• Los β2-agonistas (recomendación C) y los CI (recomendación C) se pueden
utilizar de la forma habitual durante el embarazo.
25
• Las indicaciones de administrar corticoides orales en el tratamiento del asma
severo en la embarazada, son las mismas que en la mujer no embarazada (reco-
mendación C).
• La lactancia materna reduce el riesgo de asma atópico en la descendencia.
Las mujeres asmáticas deben ser animadas para dar lactancia materna (recomen-
dación C).
• La medicación antiasmática se puede administrar de la forma usual durante
la lactancia (recomendación C).
9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA/
DERIVACIÓN
13, 15, 16, 18, 24
Las siguientes situaciones indican la interconsulta con el nivel especializado:
• Presencia de dudas o dificultades diagnósticas
• Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el
buen cumplimiento y la existencia de una correcta técnica inhalatoria.
• Asma ocupacional.
• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
• Ingresos por asma con riesgo vital.
• Cuando lo demande el paciente.
• Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuer-
zos del equipo de atención primaria
• El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos
y los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante la crisis de asma esta indicada la derivación urgente al hospital ante la
presencia de:
• Crisis graves y crisis de riesgo vital.
• Inicio o deterioro rápidos.
• Mala evolución a pesar del tratamiento.
• Sospecha de complicaciones.
• Antecedentes de crisis de alto riesgo.
• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
26
10. DISTRIBUCIÓN DE ACTIVIDADES EN AP
24, 25
En AP la participación coordinada de los profesionales de medicina de familia y
enfermería es fundamental para la consecución del control óptimo del paciente
asmático. La distribución de responsabilidades de las distintas actividades queda
reflejada en la tabla 9:
Tabla 9. Distribución de responsabilidades en AP (tomado de Naberan, K.
Manejo del asma en AP
25
)
27
MEDICO ENFERMERIA
Diagnóstico y clasificación ∗∗∗
Realización de Pruebas funcionales respiratorias ∗ ∗∗∗
Información de la enfermedad ∗∗∗ ∗∗
Instauración del tratamiento ∗∗∗ ∗
Elección del sistema de inhalación ∗∗∗ ∗∗∗
Adiestramiento y valoración de técnicas y habilidades (FEM, autocontrol) ∗ ∗∗∗
Consejo antitabaco ∗∗∗ ∗∗∗
Consejo sobre normas ambientales ∗∗ ∗∗∗
Valoración adherencia al tratamiento ∗∗ ∗∗∗
Consulta/derivación ∗∗∗ ∗
Registros ∗∗∗ ∗∗∗
Figura 3. Sistema de zonas para automanejo del asma (Modificado de
Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia
9
)
28
Figura 4. Tarjeta de autocontrol del asma (Modificado de Naberan, K.
Protocolo de asma con niveles de evidencia
9
)
29
11. BIBLIOGRAFÍA
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25. Naberan Toña KX, et al. Manejo del asma en atención primaria. Aten
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31
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas.
Diagnóstico.
Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión toráci-
ca. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar
por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes, son variables, ines-
pecíficos y evolucionan con periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles cir-
cunstancias acompañantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y
una historia familiar o personal de atopia. El signo principal es la presencia de sibi-
lantes difusos, bilaterales y de predominio espiratorio a la auscultación pulmonar.
Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos de asma.
Una vez sentada la sospecha clínica de asma las medidas objetivas son necesarias
para confirmar el diagnóstico de asma (figura 1).
Sospecha clínica
Espirometría forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrón obstructivo Patrón normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 días)
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 años
Paciente
< 20 años
PBD positiva PBD negativa
Prueba terapéutica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometría
Prueba de la
carrera libre
Prueba de la carrera
libre positiva
Prueba de la carrera
libre negativa
Normalización del
patrón ventilatorio
Persistencia del patrón
obstructivo
Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias
ASMA
CLASIFICACION SEGÚN LA GRAVEDAD
Tratamiento
Medidas de evitación a los alérgenos e irritantes
• Aconsejar no fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores.
• Evitar la exposición al polvo doméstico (retirada de almohadones, alfombras,
cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchón y la
almohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a
55º; utilizar el aspirador; etc.).
• Evitar la exposición a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias,
humos, etc.
• Evitar la exposición a los pólenes: durante la estación polínica mantener las
ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no
utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos.
• Evitar tener animales domésticos en el hogar, particularmente gatos.
• Evitar la administración de fármacos que puedan producir asma (betablo-
queantes, AAS, y AINEs).
Tratamiento escalonado del asma
Tratamiento de la crisis de Asma
30´
FEM
> 75% < 75%
Ausente Presente
FEM
CRISIS DE
RIESGO VITAL
> 75% 50-75% 33-50%
CRISIS LEVE CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
â-adrenérgicos inh.
> 75% 50-75% < 50%
â-adrenérgicos inh.
Esteroides sistémicos
30´
FEM
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
â-adrenérgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistémicos
Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)
â-adrenérgicos inh.
30´
FEM
> 75% < 75%
Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):
Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Tórax
silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia
Hipotensión. FEM < 33 %
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
ALTA
â-adrenérgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
Tanda corta de esteroides orales y
DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL
Valorar traslado con ambulancia medicalizada
Administrar â-adrenérgicos nebulizados
oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado
Criterios de interconsulta/derivación
• Presencia de dudas o dificultades diagnósticas
• Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen
cumplimiento y la existencia de una correcta técnica inhalatoria.
• Asma ocupacional.
• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
• Ingresos por asma con riesgo vital.
• Cuando lo demande el paciente.
• Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos
del equipo de atención primaria
• El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos y los
medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante las crisis de asma:
• Crisis graves y crisis de riesgo vital.
• Inicio o deterioro rápidos.
• Mala evolución a pesar del tratamiento.
• Sospecha de complicaciones.
• Antecedentes de crisis de alto riesgo.
• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
ATENCIÓN A LA MUJER
CLIMATÉRICA.
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Marisa Altarriba Cano
Médico de Familia del Centro de Atención Primaria de Salvador Pau de Valencia
Asunción López Martínez
Médico de Familia del Centro de Salud de Campanar de Valencia
Rosa Mª Marín Torrens
Jefa de la Unidad de Climaterio-Personas Mayores. Servicio de Salud Infantil y de
la Mujer. Consellería Sanitat
Joan Quiles i Izquierdo
Tècnic Superior de Programes de Salut Unitat de Climateri-Persones Majors
Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Consellería de Sanidad
Sílvía Furió Bonet
Matrona del Centro de Salud “Cecilia Martí” de Sagunto
1. INTRODUCCION
El climaterio es una etapa biológica de transición en la vida de la mujer que deli-
mita el paso de la vida reproductiva a la senectud, siendo su instauración progresi-
va y su duración variable. Es un acontecimiento que afecta a todas las mujeres y
que no se asocia a la génesis directa de ninguna patología. La OMS. La sitúa entre
los 45-64 años de edad
1
.
En la Comunidad Valenciana según los datos del último padrón (año 1996) las
mujeres incluidas en este grupo de edad se sitúa en torno al 11’3% (452.673 muje-
res, de un total de población general de 4.009.329).
En España la edad media de menopausia se presenta entre los 46’7 y 50’1 años,
pudiendo estar influenciada la edad de aparición por factores genéticos, obesidad
o tabaquismo (adelanta la edad de la menopausia en uno o dos años). Otros facto-
res no parecen influir en la edad de aparición de la menopausia. En la Comunidad
Valenciana la edad media estimada de menopausia es de 47’8±5’1,
2
. Las mujeres
histerectomizadas que mantienen los ovarios suelen presentar un adelanto de apro-
ximadamente 4 años en la llegada de la menopausia.
El incremento de la esperanza de vida en nuestra actual sociedad, hace que un
número progresivamente mayor de mujeres viva durante más tiempo en el periodo
posmenopáusico, que va a suponer aproximadamente un tercio del ciclo vital de la
mujer.
El papel de la Atención Primaria (AP) como primer y en ocasiones único contac-
to con la mujer menopaúsica, le otorga la misión de conocer los significados que
esta etapa tiene para las mujeres y poner a su alcance métodos y medios suficien-
tes para que este periodo sea un periodo sin trastornos y con alta calidad de vida.
El manejo y seguimiento de las manifestaciones climatéricas es necesario plante-
arlo desde una prespectiva biopsicosocial como cualquier otra actividad de nuestra
práctica habitual.
2,5
.
1
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.
6,7,8
El climaterio es una etapa de transición y de adaptación de la mujer a una nueva
situación fisiológica, que se caracteriza por la pérdida de la capacidad reproducto-
ra y el paso a la senectud con la modificación del patrón hormonal.
Se pueden distinguir varias fases:
• La Premenopausia: Comprende aproximadamente los 8-10 años anteriores a
la menopausia. Se caracteriza por inestabilidad endocrinológica, en la cual apare-
cen las primeras manifestaciones clínicas y hormonales del fallo ovárico (existencia
de alteraciones del ciclo menstrual).
• La Menopausia, es el periodo que sigue al cese definitivo de las menstruacio-
nes. De forma práctica se describe su inicio coincidiendo con el hecho puntual del
último sangrado menstrual. Se habla de menopausia confirmada, tras 12 meses de
amenorrea:
– Menopausia Natural o Espontánea: cuando aparece fisiológicamente entre los
45 y 55 años y no existen síntomas o estos son leves.
– Menopausia Artificial: secundaria a tratamientos quirúrgicos, quimioterápicos
o radioterápicos. Es susceptible de una mayor atención, pues suele presentar pro-
blemas y/o patologias con mayor frecuencia que la menopausia natural
– Menopausia Precoz: cuando se produce antes de los 40 años (a efectos de
valorar el riesgo de osteoporosis, se considera precoz antes de los 45 años) es con-
siderada siempre patológica y por tanto, al igual que la menopausia quirúrgica,
debe vigilarse especialmente.
– Menopausia Tardía: cuando se produce después de los 55 años.
• La Perimenopausia: periodo que incluye los años previos a la menopausia y el
año posterior a la última menstruación.
• La Posmenopausia, tiene una duración entre 1-6 años tras la menopausia y a
cambio de una relativa “tranquilidad hormonal”, constituye un periodo en el que
potencialmente se puede incrementar el riesgo de algunas enfermedades.
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
El diagnóstico del climaterio es clínico y debe cumplir los siguientes criterios
diagnósticos
8,9
:
1- Haber transcurrido más de 12 meses desde la última menstruación (OMS. 1981),
algunos autores consideran suficientes 6 meses si hay sintomatología florida.
2- Cifras de FSH en sangre superiores a 35-40 UI/l, dentro de un contexto clíni-
co adecuado.
2
3- En mujeres con histerectomía sin anexectomía, el diagnóstico estará en fun-
ción del síndrome climatérico y de los niveles hormonales.
Las manifestaciones clínicas consecuencia del déficit estrogénico de la meno-
pausia no las presentan todas las mujeres, ni con la misma intensidad, ni suceden
a la vez. Las implicaciones clínicas varían según el estadio clínico que considere-
mos y para cada mujer
9,11
. Podemos diferenciar los síntomas en función del tiempo
transcurrido desde la menopausia como:
3.1.-Sintomatología a corto plazo:
- Alteraciones de los ciclos menstruales (aparecen en el 90% de las mujeres):
en la Perimenopausia precoz se suelen dar ciclos mas cortos, en la media los perio-
dos intermenstruales se alargan siendo algunos de estos ciclos anovulatorios y en
la tardía acontece el cese total de menstruaciones.
- Sintomatología Neurovegetativa: “Síndrome Climatérico: Puede aparecer
meses e incluso años antes de que cesen las menstruaciones y suele permanecer
durante 2 a 5 años.
El sofoco, constituye el síntoma cardinal. El número de sofocos es variable y se
suele acompañar de palpitaciones, náuseas o mareos. Su intensidad y frecuencia
varía de unas mujeres a otras, están estrechamente relacionados con trastornos del
sueño (insomnio), que pueden afectar de forma importante su calidad de vida.
Para cuantificar la severidad clínica de la sintomatología climatérica, una de las
escalas más utilizadas es el Índice de Blatt-Kupperman, donde se valora no solo la
presencia de un síntoma, sino también su intensidad (Tabla I)
12
. Algunos autores
consideran que al incluir síntomas no ligados directamente a la menopausia care-
ce de especificidad.
13,14
. Sin embargo en la evaluación piloto del Programa de la
Conselleria, ha demostrado su utilidad
2
.
Tabla I Indice de Blatt-Kupperman
Sintomatología Severidad* Factor ConversiónPuntos**
Sofocos y Sudoración 0-3 X4
Parestesias 0-3 X2
Insomnio 0-3 X2
Nerviosismo 0-3 X2
Melancolía 0-3 X1
Vértigo 0-3 X1
Cefalea 0-3 X1
Fatiga 0-3 X1
Artromialgias 0-3 X1
Palpitaciones 0-3 X1
Disestesias 0-3 X1
* 0 = Nada 1 = Ligera 2 = Moderada 3 = Intensa
** Menor de 20: Déficit Ligero 20-35: Déficit Moderado > 35: Déficit Intenso.
3
3.2.-Sintomatología a medio plazo:
• Atrofia genital produce sequedad vaginal, dispareunia y coitorragia.
• Atrofia del aparato urinario provoca micción imperiosa, polaquiuria, cistocele
e incontinencia de esfuerzo.
• Atrofia mamaria: el epitelio mamario sufre un proceso de regresión, no dismi-
nuyendo prácticamente el tejido graso y produciéndose un descenso de elasticidad
de los ligamentos de Cooper.
• Atrofia Cutánea: prurito general, piel seca y fragilidad capilar.
3.3.-Sintomatología a largo plazo:
La osteoporosis y la enfermedad coronaria son procesos ligados a la edad y de
etiología multifactorial, en los que la deprivación hormonal sólo es uno más de los
factores implicados en su génesis, por lo que puede coincidir, o agudizarse su mani-
festación con el climaterio. La menopausia sólo añade un factor más de riesgo, que
no debería condicionar un abordaje específico para las mujeres menopáusicas sino
el habitual de dichas patologías
15,16
.
4. CAPTACIÓN. VALORACIÓN INICIAL Y
SEGUIMIENTO.
16,18
Los profesionales implicados directamente en la valoración inicial y seguimien-
to de la mujer climatérica serán tanto el médico como la matrona, o personal de
enfermería en función de los recursos humanos, organización interna y necesida-
des de cada Equipo de Atención Primaria (EAP). También es importante la colabora-
ción de otros profesionales como el trabajador social y/o el fisioterapeuta, si se
cuenta con estos recursos en el equipo.
4.1.Captación:
Activa: por los diferentes profesionales del EAP, médicos, personal de enferme-
ría, matronas, fisioterapeutas y asistentes sociales, ante una mujer que demande
asistencia por este u otros motivos.
También si se considera oportuno, puede hacerse una captación activa median-
te campañas divulgativas, charlas, medios de comunicación, etc.
Mujer a mujer: desde las ya incluidas en el Programa de Atención Integral a la
Mujer Climatérica (PAIMC) que posteriormente, podrá acudir a cualquiera de los
miembros del EAP.
Servicios de apoyo a Atención Primaria: Centro de Planificación Familiar y
Sexualidad, Unidad de Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama, Unidad de Salud
Mental.
4
Atención Especializada: Ginecólogo y/o cualquier otro especialista del Centro de
Especialidades u Hospital de Distrito.
Otros Servicios. Públicos o Privados.
Si la captación inicial de la mujer, se ha realizado en la consulta médica (moti-
vada por esta demanda o por otra cualquiera), se remitirá a la paciente a la consulta
de la matrona (o enfermería en función de los recursos humanos, organización
interna y necesidades de cada EAP) para su inclusión en el Programa de Atención
Integral a la Mujer Climatérica (PAIMC).
Se recomienda iniciar la captación a través de las mujeres que ya están utili-
zando el Centro de Salud, porque presentan problemas y/o patologías.
4.2. Primera Visita:
Actividades:
I. Apertura de la Historia de Salud, si no está abierta, y cumplimentación de la
misma.
II. Cumplimentación de los cuestionarios y hoja de seguimiento del PAIMC, con
las actividades de Prevención de Riesgos y Promoción de la Salud que incluye
18
.
III. Detección de Riesgos.
I Apertura de La Historia de Salud.
16,17
(médico, matrona/enfermera)
Antecedentes Familiares.
Antecedente Personales:
-Historia ginecológica y obstétrica
-Riesgo cardiovascular
-Patología mamaria.
-Factores de riesgo de osteoporosis
19
.
-Otras patologías: colelitiasis, hepatopatía, patología tiroidea, varices/trom-
boflebitis.
-Intervenciones quirúrgicas previas,
Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y fármacos
Motivo de consulta actual
Exploración Física (médico matrona/enfermería):
Exploración General: , Peso, Talla y cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC).
Presión Arterial.
Exploración por Sistemas, si procede
Exploración Perineal y Mamaria.
Exploraciones Complementarias (médico matrona/enfermería):
5
Laboratorio ( si la mujer no la tiene reciente, 6 meses o menos): Hemograma,
bioquímica (glucemia, colesterol total, HDL-C, triglicéridos, calcio, fósforo, perfil
hepático y creatinina).
La determinación de niveles de FSH y LH solo se justificaría en mujeres meno-
res de 40 años que experimentan signos y síntomas de menopausia o en casos
seleccionados en que haya dudas diagnósticas o que se quiera saber, por algún
motivo, el nivel estrogénico.
II. Cumplimentación de los cuestionarios y hoja de seguimiento del PAIMC
(matrona/enfermería):
- Capacidad funcional.
- Valoración de la calidad de vida.
- Estado de salud general percibida.
- Sintomatología climatérica.
Nota: El cuestionario de Osteoporosis no se contempla por encontrarse en revi-
sión y pendiente de futura modificación.
Aquellos Centros que cuenten con otros profesionales como el trabajador social
y/o el fisioterapeuta, pueden participar tanto en la cumplimentación de cuestiona-
rios, como en la realización de exploraciones más específicas.
III. Prevención de Riesgos (médico, matrona/enfermería y atención espe-
cializada):
Anticoncepción: en las mujeres todavía fértiles: En aquellas mujeres premeno-
páusicas o perimenopáusicas, todavía fértiles, se les informará de los métodos anti-
conceptivos más apropiados, remitiéndolas al Centro de Planificación Familiar y
Sexualidad correspondiente si fuera necesario.
Revisión ginecológica a todas las mujeres con una periodicidad de 3 años.
Citología Vaginal y de Cervix según pautas de prevención del cáncer ginecológi-
co de la Comunidad Valenciana..
Ecografía genital vaginal para valorar el endometrio cuando la sospecha clínica
lo justifique.
Detección Precoz del Cáncer de Mama según protocolo del Programa de
Prevención de Cáncer de Mama de la Comunidad Valenciana y reforzamiento de la
participación desde el PAIMC
Prevención riesgo Cardiovascular y Osteoporosis: valoración de factores de ries-
go, exploración física y pruebas complementarias según apartados I y II. Pruebas
específicas, si procede según riesgos y patologías detectadas.
4.3. Segunda Visita:
- Valoración de las exploraciones complementarias y derivaciones a atención
especializada en función de los resultados
6
-Valoración de riesgos y derivación según PAIMC, de aquellas mujeres que pre-
senten alto riego de problemas:
Sociales: Derivación a trabajadora Social.
Psíquicos: Derivación a Salud Mental.
Sexuales: Derivación a Planificación familiar y/o Sexólogo
-Valoración de derivación a Unidad de Menopausia, Servicio de Ginecología y/o
Centro de Planificación Familiar, según protocolo de derivación establecido en cada
Área de Salud.
- Promoción de la Salud: A todas las mujeres incluidas en el PAIMC se las deri-
vara a las sesiones de Educación para la Salud en grupo y Educación Sanitaria y al
Subprograma de Ejercicio Físico y Relajación.
4.4. Seguimiento
Al año por Atención Primaria
– Valoración Clínica
– Valoración Analítica
– Valoración Cuestionarios del PAIMC(*)
– Valoración y seguimiento subprogramas
– Supervisión de los grupos que han salido del Centro y siguen en el PAIMC
(*) Se están revisando desde la coordinación del Programa, tras 9 años de expe-
riencia, la periodicidad más recomendable para cada cuestionario
Bienal/Trienal:
– Valoración especializada
– Densitometría si lleva tratamiento
En mujer con THS (según protocolo de cada Área de Salud):
Atención Primaria: exploración general, pruebas complementarias y vigilan-
cia de sangrado
Atención Especializada: Mamografía, exploración ginecológica y mamaria y
vigilancia sangrado con modificación de THS si procede.
7
5. DISTRIBUCIÓN DE ACTIVIDADES Y
REGISTRO
16,18
Tanto en las actividades de promoción y prevención de salud, van a intervenir
distintos profesionales sanitarios pertenecientes al centro de atención primaria y
especializada.
Matrona:
-Captación.
- Apertura de historia clínica si no está abierta.
- Valoración perineal.
- Toma de citología cérvico vaginal según protocolo de cada área.
- Valoración venosa.
- Solicitud de analítica.
- Ejecución del, Subprograma de ejercicio físico y relajación.
- Educación grupal.
- Introducción en otros programas existentes en el centro; Diabetes, HTA,
Obesidad, abandono hábito tabáquico...
Enfermera: (si no hay matrona)
- Captación.
- Apertura de historia clínica si no la tienen.
- Valoración venosa.
- Solicitud de analítica:
- Ejecución del, subprograma de ejercicio físico y relajación.
- Educación grupal
- Introducción en otros programas existentes en el centro; Diabetes, HTA,
Obesidad, abandono hábito tabáquico...
Médico:
- Captación
- Valoración clínica: diagnóstico y tratamiento.
8
- Valoración de la información generada tras el examen de salud realizado
por la matrona y/o enfermería.
- Interconsulta especializada de las posibles complicaciones.
- Introducción en otros programas existentes en el centro; Diabetes, HTA,
Obesidad, abandono hábito tabáquico...
- Participación en la educación sanitaria.
Trabajador social:
- Captación
- Información sobre recursos sociales, educativos, comunitarios, laborales,
de ocio, etc. de la zona.
- Búsqueda de locales para facilitar la continuidad de las actividades del
subprograma del ejercicio físico.
- Apoyo para la formación de asociaciones ciudadanas.
- Atención individualizada a las mujeres con riesgo socio-sanitario.
- Participación en la educación sanitaria.
Fisioterapeuta:
- Realizar una valoración músculo-articular a las mujeres que lo precisen
antes de su inclusión en el programa de ejercicio físico. Se repetirá la valoración en
el momento del alta.
- Asesorar en el programa de ejercicio físico.
- Participar en la educación sanitaria
6. TRATAMIENTO. INTERVENCIONES DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA.
2,5,6,7,11,15,23
Una mujer climatérica no está enferma, necesita información para decidir como
abordar los cambios que se producen en esta etapa de la edad media de la vida.
Nuestra tarea como sanitarios será el fomentar las conductas que hagan a la mujer
promotora de su propia salud y asesorarlas cuando ellas lo soliciten. Las activida-
des de prevención y promoción de la salud de la mujer durante el climaterio, deben
desarrollarse fundamentalmente en el ámbito de la Atención Primaria
2,3,5,23,27
.
6.1. Actividades preventivas y de promoción de la salud:
a) Información a las mujeres de los cambios que se pueden producir en esta
etapa y su significado: Cambios fisiológicos y posibles alteraciones físicas.
9
b) Fomentar hábitos saludables:
Ejercicio físico aeróbico. Ejercicios para fortalecer el suelo pélvico.
Información sobre higiene postural y ergonomía doméstica.
Técnicas de relajación.
Higiene: bucal, genital, ropa, piel, etc.
Alimentación, especial referencia a ingesta de calcio> 1200-1500 mg/día. )
c) Consejo sobre hábitos tóxicos (tabaco y alcohol. Evitar consumo excesivo de
café.
d) Análisis de las diversas estrategias, farmacológicas o no, para el tratamiento
de la posible sintomatología y/o complicaciones climatéricas.
e) Prevención de los problemas de salud más frecuentes en esta etapa. Control
de patologías, sobre todo la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares.
f) Trabajar aspectos psicosociales:
Estrategias para mejorar la autoestima
Manejo de las Habilidades Sociales.
Estrategias para mejorar la comunicación
Gestión del tiempo. Ocio y tiempo libre.
Estrategias para fomentar las relaciones sociales.
Dinámica familiar.
Relación con la pareja.
Vivencia positiva de la sexualidad
Análisis de roles femeninos: laboral, de ama de casa.
6.2. Opciones terapéuticas en función de intensidad de los síntomas:
6, 7, 11
• Sofocos y sudoración de intensidad leve:
Evitar estímulos que pueden desencadenarlos: cafeína, alcohol, ambientes
calurosos, bebidas calientes, prendas de vestir poco traspirables.
Fármacos antidopaminérgicos: Veralapride (100 mg/24 horas, 20 días al mes y
10 de descanso, repitiendo pautas mensuales), el mas utilizado con mejores resul-
tados. Se puede utilizar durante 2-3 años.
En cuanto a la utilización de Fitoestrógenos, moléculas no esteroideas de ori-
gen vegetal con actividad estrogénica; y la Isoflavonas, precursores de estos (pro-
venientes de los granos de soja), su acción es menos potente que la de los
estrógenos, pero dada su aceptación como productos naturales pueden recomen-
darse su utilización para el tratamiento de los síntomas vasomotores. No existen
suficientes evidencias científicas.
10
• Síntomas urogenitales de intensidad leve: Estrógenos locales en óvulos (óvu-
los de estriol o promestieno) y crema dan buenos resultados. La posología es de un
óvulo cada 24 horas durante uno o dos meses, pasando a una dosis de manteni-
miento de dos a tres óvulos por semana mientras persistan los síntomas. Tras un
periodo de tratamiento de seis meses se aconseja descanso de un mes para valo-
rar si persiste sintomatología.
Si se mantiene el tratamiento durante varios meses es preciso valorar el endo-
metrio ya que en algunos casos se ha observado paso a nivel sistémico tras la apli-
cación local del estradiol.
* Síntomas vasomotores y del área urogenital de intensidad moderada-severa:
Cuando sean capaces de interferir con la calidad de vida de la mujer se planteará
el tratamiento sistémico con estrógenos, por vía oral o transdérmica, o tibolona. (ver
complicaciones apartado 9)
6.3. Tratamiento Hormonal (TH) con estrógenos:
6,7,15, 20, 21
En la actualidad solo se dispone de evidencia de que el descenso de estrógenos
se asocia a tres fenómenos:
I. Síntomas Vasomotores
II. Atrofia urogenital
III. Pérdida de masa ósea
En la Tabla se muestran las recomendaciones de los principales grupos de
expertos sobre la TH.
Sin embargo, hemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• Solo un tercio de las mujeres presentan clínica vasomotora de intensidad sufi-
ciente para que este indicada su instauración.
• El gran interés del TH, por su posible utilidad en la prevención primaria y/o
secundaria de los episodios cardiovasculares y óseos de la mujer posmenopáusica
y más recientemente de la enfermedad de Alzheimer, aunque este último aspecto
presenta evidencias aún insuficientes.
Los análisis realizados sobre la efectividad real del TH, al menos con las estra-
tegias actuales pone de manifiesto:
a) escasa utilización, entre un 5-20% en España.
b) altas y precoces tasas de abandono, hasta un 40% en el primer año, y
c) bajo grado de mantenimiento a largo plazo, solo un 3% a los 10 años; en una
terapia cuya eficacia se haya ligada a un mantenimiento en el tiempo entre 5 y 10
años.
El establecimiento de criterios consensuados entre Atención Primaria y
Especializada es prioritario para marcar las indicaciones del TH , el seguimiento y
11
los motivos de derivación, y que harán posible el manejo de la TH por ambos nive-
les.
Indicaciones teóricas del TH:
Mujeres posmenopáusicas con trastornos vasomotores y sintomatología geni-
tourinaria que afecten negativamente a su calidad de vida.
Mujeres con menopausia precoz
Mujeres con riesgo de osteoporosis.
Efectos secundarios:
Estrógenos: Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso. Hipersensibilidad
en la zona de la areola mamaria, junto con mastalgia; tensión mamaria, flujo cervi-
cal, edemas, retención hídrica y calambres en zona gemelar. La vía transdérmica
puede producir irritación de la piel y la vía oral, nauseas y vómitos. Se han descrito
algunos casos de hipertensión en tratamientos con estrógenos cuando se utiliza la
vía oral, no cuando se utiliza la vía transdérmica. Aumento del riesgo de colelitiasis
(estrógenos orales) El riesgo de adenocarcinoma de endometrio disminuye al aso-
ciar los estrógenos a gestágenos.
Cuando el periodo de utilización es superior a 5 años se incrementa el riesgo de
cáncer de mama entre el 1.1 y 1.7. Este riesgo está asociado a la dosis y duración
del tratamiento. Los ensayos clínicos puestos en marcha para ver si con la asocia-
ción a gestágenos disminuye este riesgo tienen que finalizar todavía para poder ver
sus resultados.
Gestágenos: síndrome premenstrual, retención hídrica, cefalea, aumento de
peso y alteración del perfil lipídico.
Contraindicaciones THS:
Existen determinadas situaciones que obligan a una valoración riesgo / benefi-
cio a nivel individualizado. Se considera contraindicado el tratamiento con estróge-
nos en las mujeres con antecedentes personales de:
• Carcinoma de mama
• Carcinoma de endometrio
• Deterioro grave de la función hepática
• Hipertensión arterial grave
• Melanoma Maligno
• Jaqueca severa
• Otosclerosis
• Tromboembolismo pulmonar ó trombosis venosa profunda activa..
• Embarazo.
• Hemorragia vaginal anómala de causa no diagnosticada.
• Cáncer hormonodependiente reciente.
12
Requieren una valoración detallada antes de iniciar el tratamiento, aunque no
se recoja como contraindicación, las mujeres con antecedentes de:
• Tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.
• Endometriosis
• Miomatosis uterina.
• Pancreatitis
• Cardiopatía isquémica
• Epilepsia
• Enfermedad hepatobiliar
• Mastopatía fibroquistica.
Fármacos y pautas de administración:
6,7,15,20,21
• Pauta continua
– Estrógenos
- Orales: son de primera elección. Diarios
Valerinato de estradiol 1-2mgdía (Progynova)
Estriol 2-4 mg/día (Ovestinón, Synapause)
Equino conjugados 0´300-0´625mg/día (Equin, Premarin,Carentil)
- Parches transdérmicos: 2 veces/semana.
Estradiol 25-50-100mcg.día.
(Absorlentmatrix,EstradermTTS,Climpak,Dermestril,DermiHormon
Menorrest, Evopad)
Gel transdérmico de estradiol 150 mcg/día. (Oesteraclin)
– Progestágenos
Medroxiprogesterona 2´5 mg./día, todos los días. ( Progevera)
Progesterona natural 100mg. /día, todos los días (Progeffik,
Utrogestan)
Noretisterona 5-10 mg/día. (Primolut nor)
Didrogesterona 10 mg/día. (Duphaston)
• Pauta cíclica
• Estrógenos continuos más progestágenos cíclicos.
- Estrógenos: Igual que la pauta continua.
- Progestágenos
13
Medroxiprogesterona 5-10 mg./día del 1-14 del mes.
Progesterona natural 200mg.día del 1-14 del mes.
• Estrógenos más progestágenos cíclicos.
- Estrógenos: Los mismos preparados que los continuos adminis-
trados del 1-25 día de cada mes en preparados orales, o 2 veces por
semana en los preparados transdérmicos.
- Progestágenos:
Medroxiprogesterona 5-10 mg./día del 13-25 del mes.
Progesterona natural 200mg.día del 13-25 del mes.
También se pueden utilizar asociaciones, que aunque farmacológicamente no
aportan ninguna ventaja, si pueden ayudar a la cumplimentación en algunas muje-
res.
- Asociación de estrógenos más progestágenos orales;
(Primosiston, Progyluton, Aurocrim, Nuvelle, Activelle, Perifem, Meriges,
Premene, Trisiquens)
- Asociación de estrógenos mas progestágenos transdérmicos;
(Absorlent plus, Estracomb TTS)
Otra posibilidad es la vía inyectable;
-Estrógenos; (Progynon depot, Estradurin)
-Estrógenos más progestágenos; (Gynodian depot)
También la vía vaginal;
-¨Progesterona; ( Utrogestan óvulos, Progeffik óvulos)
-Promestrieno; ( Colpotrofin, crema ó capsula vaginal)
Otras formas no comercializadas en España son los implantes ó los aerosoles
nasales.
Posología:
La dosis variará en cada caso, ya que el objetivo de la THS es conseguir unas
concentraciones de 17-beta-estradiol lo más `parecidas a la premenopausia, con-
siderándose como valores óptimos en estradiol entre 60-150 pg/ml. Para tratar los
síntomas climatéricos son suficientes concentraciones en sangre de 40,50 pg/ml.
La pauta continua se elegirá si la mujer no quiere tener menstruaciones y la
cíclica si quiere tener menstruaciones.
14
Las mujeres con más de 10 años de menopausia y obesas, necesitan iniciar el
tratamiento con dosis bajas de estrógenos, mientras que las menopáusicas preco-
ces y fumadoras requieren dosis más elevadas.
Seguimiento :
Es conveniente una revisión a los tres meses de iniciado el tratamiento con
estrógenos para valorar posibles efectos secundarios: preguntar sobre sangrados
irregulares y toma de tensión arterial.
Posteriormente, valoración clínica anual: Vigilancia del sangrado, toma de ten-
sión arterial, citología cérvico-vaginal, según protocolo, derivación al nivel especia-
lizada para control biopsia o ecografía de endometrio en caso de pauta con bajas
dosis de gestágeno o sangrado irregular. Petición de mamografía y realización de
un balance riesgo / beneficio con la mujer que tenga en cuenta: la indicación pri-
maria de tratamiento, la evolución clínica de los síntomas y la valoración riesgo /
beneficio en relación con el tiempo transcurrido desde el inicio y planteamiento de
alternativas terapéuticas.
Duración del tratamiento:
Guardará relación con el motivo por el que se inicia. Si es por sofocos o sinto-
matología urogenital, normalmente no suele ser necesario prolongarlo más allá de
dos o tres años. En el caso de prevención de osteoporosis, para que el tratamiento
sea eficaz su duración debe ser superior a dos años. La recomendación es mante-
nerlo entre cinco y siete años. No es aconsejable más de diez años por el incre-
mento de cáncer de mama que se ha evidenciado.
7. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DE DERIVA-
CIÓN A LA UNIDAD DE MENOPAUSIA.
Se indican aquí las que recoge el Programa de Atención Integral a la mujer
Climatérica
16,17
, aunque actualmente se siguen los criterios de los protocolos con-
sensuados en cada Area Sanitaria de la Comunidad Autónoma.
• Mujeres afectadas de menopausia con especial riesgo
• Menopausia precoz.
• Menopausia quirúrgica. (ooforectomía bilateral) y/o yatrogénicas.
• Tratamientos prolongados con fármacos que favorezcan la osteoporosis;
corticoides, anticonvulsionantes, hormonas tiroideas, antiácidos con aluminio.
• Mujeres con criterios de riesgo de osteoporosis:
• Fracturas patológicas previas
15
• Enfermedades endocrinas como: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
• Diabetes tipo 1, síndrome de Cushing.
• Sintomatología climatérica intensa ( test de Kupperman mayor de 35.)
• Sangrado Posmenopáusico.
8. ACTUACIÓN FRENTE A POSIBLES COMPLI-
CACIONES
7,11,16,20, 24-27
La atención a las complicaciones patológicas de la menopausia, cuando se pre-
senten, contemplara el abordaje del diagnostico y tratamiento desde una prespec-
tiva biopsicosocial
- Síntomas Psíquicos: en este periodo, pueden presentarse alteraciones del
ánimo, que en muchos de los casos reflejan la dificultad para adaptarse a los cam-
bios en la dinámica familiar y social coincidentes con estas edades. No es acepta-
do en la actualidad que sean debidas al déficit estrogénico
9,24,25,26
.
- Menopausia precoz: independientemente de que la causa sea natural o arti-
ficial, si no hay contraindicaciones se dará THS.
– Sintomatología Urogenital intensa:
– THS si no hay contradicciones.
– Tratamientos hormonales locales.
– Ejercicios de entrenamiento vesical: orinar en periodos de tiempo de 1 hora
sin esperar a que la paciente tenga ganas, aumentar el tiempo entre micciones
hasta 2 ó 3 horas.
– Ejercicios de rehabilitación de suelo pelviano ( ejercicios de Kegel).
– Conos vaginales.
– Terapia conductista, estimulación eléctrica.
– Tratamiento farmacológico: oxibutinina, flavoxato, trospio...
– Tratamiento quirúrgico.
- Embarazo: anticoncepción en mujeres fértiles
- Detección de factores de riesgo cardiovascular: Introducir en los programas
que existen en los centros.
- Osteoporosis posmenopáusica:
13,15,19,20,21,28
En los dos primeros años de la menopausia se va a producir una aceleración en
la pérdida de masa ósea en algunas mujeres. Si en estas mujeres perdedoras rápi-
16
das de densidad mineral ósea su masa ósea inicial ya era baja, se va a incremen-
tar el riesgo de osteoporosis y como consecuencia de ello se incrementará el ries-
go de fractura. A los cinco años de iniciada la menopausia el grado de pérdida de
masa ósea disminuye.
El diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis se fundamenta en la realización
de densitometría ósea. Según las recomendaciones del USA Task Force y del
Canadian, no está justificado el cribaje poblacional mediante densitometría a todas
las mujeres posmenopáusicas. Su indicación quedaría para aquellas mujeres que
presentan un perfil de riesgo de padecer osteoporosis.
1.Medidas generales: dieta rica en calcio y vita, nutrición variada evitando
dieta hiperproteica. Ejercicio físico habitual. Exposición solar, evitar tabaco y alco-
hol, consumo alto, delgadez y fármacos osteopenizantes.
2.Prevención de caídas.
3.Tratamiento con diferentes fármacos:
15,20,21
- Calcio y Vitamina D: Su utilización en prevención está justificada cuando su
aporte no esté asegurado con la dieta.
Los suplementos de calcio de administraran con las comidas y se calcularan de
forma que el aporte final asegure los 1500mgdía. Es más eficaz cuando se asocia
a antirresortivos.
La vitamina D está más indicada en la osteoporosis senil a dosis de 400-
800UIdía. En las mujeres posmenopáusicas con riesgo de osteoporosis se asociará
a fármacos antirresortivos.
- Calcitonina: Su indicación es en mujeres posmenopáusicas que presentan
riesgo de fractura osteoporótica. La dosis recomendada es de 200 UI/día vía nasal,
que presenta menos efectos secundarios que la vía subcutánea. No existen venta-
jas sobre su utilización continuada o intermitente.
- Difosfonatos aprobados por la FDA para la prevención y tratamiento de la
osteoporosis posmenopáusica.
- Tibolona: Es un gonadomimético con acción estrogénica, gestagénica y
androgénica. No tiene efecto estimulador del endometrio. Frena la pérdida de masa
ósea en mujeres posmenopáusicas. En la osteoporosis posmenopáusica estableci-
da aumenta la DMO en la columna lumbar. Los efectos sobre la reducción de la inci-
dencia de fracturas todavía no han sido demostrados.
Está indicada en las mujeres que además de riesgo de fracturas presentan tras-
tornos vasomotores y/o sintomatología urogenital, además de mejorar el estado de
ánimo y la libido por su actividad androgénica.
La dosis es de 2.5 mg/día vía oral y de forma continuada. Tiene la ventaja sobre
los estrógenos en que produce sangrado.
17
- Raloxifeno: es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM),
teniendo una acción agonista sobre el tejido óseo y el metabolismo lipídico, y una
acción antagonista sobre el tejido endometrial y mamario.
Está indicado en la mujer con osteoporosis pues aumenta la densidad mineral
ósea, disminuye los marcadores de remodelado óseo y disminuye el riesgo de frac-
turas vertebrales.
La dosis es de 60 mg/día, administrado a cualquier hora del día sin depender de
la comida. No tiene efecto sobre los síntomas vasomotores y su principal efecto
secundario es el riesgo de presentar episodios tromboembólicos venosos, otros
efectos secundarios son los sofocos y los calambres en las piernas. Actualmente se
ha puesto en marcha el estudio STAR para determinar si el tratamiento a largo plazo
previene la aparición de cáncer de mama.
Las recomendaciones para la prevención primaria de la osteoporosis y los
niveles de evidencia son los siguientes:
DMO Fx vertebral Fx de cadera
Ejercicio A B B
Calcio y Vitamina D A B B
Dieta B B B
Abandono de tabaco B B B
Reducir consumo alcohol C C B
THS A B B
Raloxifeno A A -
Etidronato A - -
Alendronato A - -
Risendronato A - -
Calcitonina A - -
Las recomendaciones en cuanto a prevención secundaria de osteoporosis y
nivel de evidencia son los siguientes:
DMO Fx vertebral Fx de cadera
Calcio y Vitamina D A A B
THS A A B
Raloxifeno A A -
Etidronato A A B
Alendronato A A A
Risendronato A A A
Calcitonina A A B
Calcitriol A A1 C
18
9. BIBLIOGRAFÍA:
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19
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20
ATENCION A LA MUJER
CLIMATERICA
DEFINICION
• Fecha del cese definitivo de la menstruación secundaria a la perdida de la
actividad folicular ovarica
• El diagnóstico de la menopausia es clínico y debe cumplir los siguientes cri-
terios diagnósticos:
1- Haber transcurrido más de 12 meses desde la última menstruación (OMS.
1981), algunos autores consideran suficientes 6 meses si hay sintomatología flori-
da.
2- Cifras de FSH en sangre superiores a 35-40 UI/l, dentro de un contexto clíni-
co adecuado.
3- En mujeres con histerectomía sin anexectomía, el diagnóstico estará en fun-
ción del síndrome climatérico y de los niveles hormonales.
• En la Comunidad Valenciana la edad media estimada de menopausia es de
47,8 ± 5,1 años.
INTERVENCION DESDE ATENCION PRIMARIA
El papel de la Atención Primaria (AP) como primer y en ocasiones único contac-
to con la mujer menopaúsica, le otorga la misión de conocer los significados que
esta etapa tiene para las mujeres y poner a su alcance métodos y medios suficien-
tes para que este periodo sea un periodo sin trastornos y con alta calidad de vida.
El manejo y seguimiento de las manifestaciones climatéricas es necesario plante-
arlo desde una perspectiva biopsicosocial como cualquier otra actividad de nuestra
práctica habitual.
2,5
1. Fomentar hábitos saludables
1.1. Practica regular de actividad física (existe asociación entre sedentarismo y
morbilidad por enfermedades cardiovasculares y osteoporosis). Como caminar, u
otros ejercicios aeróbicos por lo menos 30 minutos diarios.
1.2. Dieta: Asegurar el aporte de calcio (1.200-1.500 mgrs/día). Evitar dieta
hiperproteica y de alto contenido en sodio.
1.3. Alcohol y tabaco: Se debe desaconsejar la toma abusiva de alcohol y acon-
sejar el abandono del tabaco
1.4. Evitar consumo de fármacos osteopenizantes.
2. Control de patologías y uso de fármacos
2.1 La intervención ira dirigida al control de patologías asociadas a osteoporo-
sis, la anticoncepción, el cáncer ginecologico y de mama y los factores de riesgo
cardiovascular (ver Guías especificas).
2.2 Vigilar las mujeres en tratamiento con fármacos que se asocian a osteopo-
rosis
3. Intervención farmacologica
3.1 Menopausia precoz (mujeres < de 40 años) esta indicado el tratamiento hor-
monal sustitutivo si no existen contraindicaciones (THS)
3.2 Síntomas específicos de la menopausia(vasomotores y urogenitales):
3.2.1 Intensos: THS si no existen contraindicaciones.
3.2.2 Ligeros-moderados: Evitar estímulos (café, alcohol, bebidas calientes,
ambientes calurosos u prendas de vestir poco transpirables). Veralipride (100
mgrs/24 horas 20 días/mes; hasta 2-3 años). Estrogenos locales en óvulos o cre-
mas.
3.3 Prevención primaria de osteoporosis: Las recomendaciones y los niveles de
evidencia son los siguientes:
DMO Fx vertebral Fx de cadera
Ejercicio A B B
Calcio y Vitamina D A B B
Dieta B B B
Abandono de tabaco B B B
Reducir consumo alcohol C C B
THS A B B
Raloxifeno A A -
Etidronato A - -
Alendronato A - -
Risendronato A - -
Calcitonina A - -
3.4 Las recomendaciones en cuanto a prevención secundaria de osteoporosis y
nivel de evidencia son los siguientes:
DMO Fx vertebral Fx de cadera
Calcio y Vitamina D A A B
THS A A B
Raloxifeno A A -
Etidronato A A B
Alendronato A A A
Risendronato A A A
Calcitonina A A B
Calcitriol A A C
TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO (THS)
• Síntomas específicos de la menopausia: Tratar durante 2-3 años
• No esta justificado su uso en prevención del riesgo cardiovascular, demencia
o problemas psicológicos.
• Prevención de osteoporosis en mujeres sin antecedentes de fracturas:
Recomendación controvertida, sobre todo en mujeres < de 65 años. Si se indica
THS su duración no será inferior a 5 años ni superior a 10 años, esto ultimo debido
a asociación con cáncer de endometrio y mama. En mujeres con útero asociar pro-
gestageno.
• Contraindicaciones: Carcinoma de mama, Carcinoma de endometrio, Deterioro
grave de la función hepática, Hipertensión arterial grave, Melanoma Maligno,
Jaqueca severa, Otosclerosis, Tromboembolismo pulmonar ó trombosis venosa pro-
funda activa, Embarazo, Hemorragia vaginal anómala de causa no diagnosticada y
Cáncer hormonodependiente reciente.
BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
José vicente Herrero Ballester
Médico de Familia, CS Alcora
Eva García Gómez
Médico residente de MFyC, CS Alcora
Carlos Teruel López
Medicina Interna, Hospital General de Castellón
Francisca Escobedo Cabedo
Enfermera, CS Alcora
A. BOCIO.
1.Introducción.
La frecuencia del trastorno varía según la zona que se estudie. La prevalencia
general en las zonas no endémicas (como es el caso de la Comunidad Valenciana)
es del 4-7%, con un predominio en mujeres de 7-13:1(la elevada prevalencia en
algunas familias apoya la existencia de un factor hereditario complejo). En cualquier
caso, la nodularidad y el peso del tiroides aumentan con el paso de los años de
forma que en la octava época de la vida casi todas las personas tienen varios nódu-
los tiroideos. En las zonas con endemia (más del 10% de la población general de
una zona) la frecuencia es mayor y, cuando la endemia es grave, la prevalencia se
iguala en ambos sexos y la enfermedad suele aparecer en la infancia. Gracias a la
implantación profiláctica de programas de yodación su incidencia a disminuido,
pero aún así unos 300 millones de personas viven en áreas deficientes de yodo.
El bocio difuso precoz responde adecuadamente al tratamiento con una regre-
sión o desaparición a los 3-6 meses de tratamiento.
1
2.Definición y clasificación
Se denomina bocio a todo aumento de tamaño de la glándula tiroides, cuyo peso
normal en el adulto, oscila entre 15-20 grs. y bocio simple al aumento de la glán-
dula que no se acompaña de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso neoplásico,
inflamatorio o autoinmune. Es la enfermedad más común del tiroides.
2
La nomenclatura del bocio es compleja ya que las distintas denominaciones son
fruto de visiones parciales y siempre incompletas. La American Thyroid Associastion
utiliza para clasificar el bocio simple o no tóxico aspectos morfológicos (difuso,
nodular o multinodular), epidemiológicos (endémico o esporádico) y
etiológicos.(Tabla 1)
Desde el punto de vista funcional, el bocio simple se designa atóxico, no tóxico,
eutiroideo o normofuncionante.
1
3.Criterios diagnósticos
En general, el diagnóstico de bocio simple no plantea dificultades. El tamaño y
las características del bocio se determinan fundamentalmente por palpación.
El diagnostico del bocio simple exige la demostración del estado eutiroideo. El
mejor índice de eutiroidismo es la presencia de TSH normal (rango 0,3-4 mUI/l), así
como la determinación de una concentración normal de T4 libre en el suero (rango
0,8-1,9 ngr/dl.
La practica de una ecografia cervical resulta de gran utilidad en el diagnostico
del bocio simple ya que proporciona información tanto sobre su tamaño como sobre
las características de la glándula.(Algoritmo diagnóstico)
En presencia de crecimiento retroesternal significativo, con posible compresión
de la vía respiratoria, es necesario realizar estudios radiológicos como TAC o
Resonancia magnética así como medidas del volumen de flujo.
4.Valoración inicial y seguimiento
Anamnesis: debe interrogarse al paciente sobre la duración y los cambios de
tamaño del bocio (en general la larga evolución sugiere benignidad), la procedencia
del paciente (bocio endémico), ingesta de sal yodada y el consumo de fármacos que
contengan yodo o de acción bociógena, exposición a radiación cervical (aumento
del riesgo de cáncer de tiroides), la existencia de antecedentes familiares de enfer-
medad tiroidea y la presencia de síntomas compresivos locales o generales suges-
tivos de disfunción tiroidea.
3
Clínica: la mayoría de los pacientes están asintomáticos en el momento del
diagnostico y el bocio es un hallazgo casual durante una exploración física realiza-
da por otra causa. Otras veces consulta por aparición súbita de una tumoración
dolorosa en la cara anterior del cuello, que habitualmente corresponde a una hemo-
rragia intraquística que plantea diagnostico diferencial con tiroiditis o neoplasia. Si
el bocio es grande aparecen síntomas compresivos locales como disnea, disfagia ,
mareos o cambios en la voz, aunque estos son poco frecuentes.
Exploración Física: se debe valorar la forma, el tamaño y la consistencia de la
glándula así como la presencia de dolor, soplo tiroideo (enfermedad de Graves-
Basedow), thrill, adherencia de posibles nódulos a planos profundos, y la existencia
de adenopatías cervicales.
La glándula tiroidea normal no es visible y a la palpación es de consistencia
elástica y de tamaño inferior a la falange distal del pulgar del paciente.
Según el tamaño del bocio podemos clasificarlo, según la O.M.S: Tabla 2.
Debe valorarse la movilidad de la glándula con la deglución, así como la exis-
tencia de nódulos, su tamaño y si son únicos o múltiples. Un nódulo de consisten-
cia dura, sobre todo si esta adherido a las estructuras adyacentes o si se acompaña
de adenopatías loco-regionales, es sugestivo de malignidad.
2
Pruebas complementarias: la función tiroidea suele ser normal salvo en áreas de
endemia severa o en los defectos graves de la hormonosíntesis. Se debe valorar la
función tiroidea para objetivar la posible existencia de hiper o hipotiroidismo con la
valoración simultanea de los niveles de TSH y la determinación de la T4 libre que
constituye la exploración inicial y de mayor utilidad en el estudio de la función tiroi-
dea.
La ecografía tiroidea es la técnica de elección para el estudio morfológico del
tiroides, ya que permite definir la existencia de nódulos, su tamaño y si son sólidos
o quísticos, sin embargo no proporciona información sobre la actividad funcional de
los nódulos, para ello será necesaria una gammagrafía tiroidea que mostrará la
existencia de un bocio difuso en fases iniciales o de una captación heterogénea del
trazador en casos de multinodularidad. Puede detectarse la existencia de prolonga-
ción endotorácica del bocio.
El estudio citológico del material aspirado mediante PAAF debe realizarse en
todos los casos de bocio, con punciones múltiples sobre los diferentes nódulos,
cuando existe multinodularidad.
Los anticuerpos antitroideos, en especial los antiperoxidasa pueden ser positi-
vos a títulos bajos en algunos pacientes portadores de bocio simple, y pueden
correlacionarse con la intensidad de la tiroiditis linfocitaria focal.
5.Tratamiento
La profilaxis del bocio corresponde a dos aspectos, el primer aspecto es el rela-
tivo a la lucha contra el bocio y el cretinismo endémicos y está centrada en la pro-
filaxis yódica: los requerimientos mínimos de yodo para reponer las pérdidas
urinarias son de 50 µg al día
4
, sin embargo la OMS recomienda la ingesta de 100-
150 µg/día o incluso 200µg/día durante el embarazo o lactancia para prevenir tras-
tornos producidos por déficit de yodo. El contenido de yodo de los alimentos en
general es bajo, siendo el pescado y la leche los más ricos. No obstante, en países
desarrollados la principal fuente de yodo es el añadido a ciertos alimentos como la
sal.
El segundo aspecto de menos trascendencia práctica consiste en evitar boció-
genos como: fármacos (antitiroideos , sulfonilureas, amiodarona, expectorantes,
isoniacidas , salicilatos, resorcinol), la ingesta de harina de soja, aceite de girasol,
coles, nabos, mijo...
La conducta terapéutica en la actualidad si el bocio no da síntomas es expec-
tante con controles cada 6 meses. En cuanto al tratamiento médico se basa en la
supresión de la secreción de TSH mediante la administración de levotiroxina sódi-
ca en las fases tempranas del proceso cuando no se ha establecido todavía la trans-
formación nodular a dosis que oscilan entre 150-200µg/día.
5
Y en cualquier caso
debe ser suficiente para mantener inhibida la secreción de TSH. El tratamiento debe
prolongarse durante 6 a 12 meses, en los casos en que existe respuesta el bocio
3
no suele recidivar tras la supresión, excepto en el caso de persistencia del factor
bociógeno externo.(Algoritmo terapéutico)
Respecto al tratamiento quirúrgico se indicará cuando exista compresión de las
estructuras vecinas en los bocios de gran tamaño valorando factores como la edad,
sexo ..., en la evolución a nódulo multinodular tóxico y cuando exista sospecha de
malignidad. El tipo de intervención es la tiroidectomía subtotal.
6.Interconsulta
La derivación a atención especializada se realizará con el diagnóstico ecográfi-
co de bocio uni-multinodular y ante la indicación de tratamiento quirúrgico.
Ante la sospecha clínica de hemorragia intraglandular se derivará al paciente
al Servicio de Urgencias Hospitalarias.
7.Criterios de buen control
El seguimiento de bocio difuso consta de una exploración del área tiroidea, de
los territorios ganglionares así como la valoración de los síntomas, signos y pará-
metros analíticos de disfunción tiroidea y medición del perímetro cervical (por enci-
ma del cartílago tiroides) de forma anual.
6
8.Actuación frente a posibles complicaciones
La complicación más frecuente en el bocio difuso es la compresión de las
estructuras vecinas provocando disnea, estridor laríngeo, tos irritativa, disfagia y
disfonía . En pacientes con extensión retroesternal del bocio , la elevación de los
brazos puede producir ingurgitación de las venas yugulares, dificultad respiratoria ,
mareo y síncope.
7
La profilaxis de esta complicación se basa en un diagnóstico precoz y un correc-
to tratamiento médico, si a pesar de esta, se produce compresión de estructuras
vecinas el abordaje será quirúrgico.
8
B. HIPOTIROIDISMO.
1.Introducción
El hipotiroidismo es una entidad frecuente, con una incidencia muy superior en
el sexo femenino, que en sus formas leves a veces no se diagnostica durante un
largo periodo de tiempo. La incidencia anual de nuevos casos de hipotiroidismo clí-
nico en la población general es de 1-2 ‰. La tiroiditis atrófica autoinmune, la forma
más común del hipotiroidismo del adulto, tiene una prevalencia en la población
general del 1,4 % de las mujeres adultas y el 0,1 % de los hombres
9
. Esta preva-
lencia alcaza el 6-7 % de la población femenina de edad superior a los 60 años. El
10 % de las mujeres posmenopáusicas padecen tiroiditis autoinmune, y más de la
mitad de estas tienen cifras séricas elevadas de TSH.
4
Cada año el 5 % de las pacientes que tienen anticuerpos antitiroideos positivos
y TSH elevadas presentan un hipotiroidismo clínico.
El pronóstico ha variado radicalmente desde la introducción de la terapéutica
sustitutiva. En la actualidad, el hipotiroideo adulto correctamente tratado consigue
librarse de todos los signos y síntomas de la enfermedad y alcanza una supervi-
vencia normal.
Aunque en la mayoría de los casos el hipotiroidismo es una situación crónica e
irreversible, señalar que existen formas de hipotiroidismo transitorio en el adulto,
entre las que hay que destacar: el que aparece tras la tiroidectomía subtotal en la
enfermedad de Graves-Basedow, o tras la terapéutica con radioyodo, el hipotiroi-
dismo fugaz del posparto y el hipotiroidismo producido por fármacos (amiodarona)
u otras sustancias bociógenas.
2.Definición y clasificación
Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica caracterizada por un déficit de
secreción de hormonas tiroideas, producida por una alteración orgánica o funcional
de la misma glándula o por un déficit de estimulación de la TSH.
El hipotiroidismo originado por alteraciones primitivamente tiroideas se desig-
na primario, mientras que al que depende de la insuficiente secreción de TSH se le
denomina secundario, si el fallo es adenohipofisario, o terciario, si la alteración pro-
cede del hipotálamo (déficit de TRH). El término hipotiroidismo subclínico incluye las
situaciones asintomáticas en las que la reducción de la función tiroidea ha sido
compensada por un aumento de la secreción de TSH.
3.Criterios diagnósticos
El diagnostico de la forma completa de hipotiroidismo del adulto es fácil de esta-
blecer clínicamente. No obstante, es curioso que una enfermedad con una sinto-
matología tan florida, pueda persistir durante años sin ser diagnosticada, ello es
debido a que existen muchas formas paucisintomáticas o incluso asintomáticas por
lo que solo podemos diagnosticarla por las pruebas de laboratorio.
La determinación más útil para el diagnóstico del hipotiroidismo primario es la
TSH basal, que esta invariablemente elevada en esta afección.
En la actualidad, la solicitud de la T4 libre suele acompañar la de la TSH basal
para establecer el diagnostico de hipotiroidismo. (Algoritmo diagnóstico)
Cuando ante un caso inequívoco de hipotiroidismo con disminución de la T4
libre, la TSH es normal o baja, deben ponerse en marcha las exploraciones necesa-
rias para diagnosticar un probable hipotiroidismo secundario o terciario.
El hipotiroidismo subclínico es un estadío asintomático caracterizado por un
aumento de la TSH (valores entre 4-10 mUI/l), siendo la T4 libre normal
10
. Tiene una
elevada prevalencia, evolucionando a hipotiroidismo clínico en un 10-20% de los
pacientes. No está indicado el cribado masivo a la población general ya que no exis-
ten evidencias de que el tratamiento sea efectivo y necesario en la mayoria de los
5
casos de hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, la mayoria de los autores aconse-
jan realizar una determinación de TSH a todas las mujeres a partir de los 40-50
años y se puede repetir cada 3 años, en especial a las que presentan síntomas ines-
pecíficos.
6
La realización de otras pruebas tiroideas raras veces está indicada: anticuerpos
antitiroideos y anti -célula parietal gástrica
Algunos cambios bioquímicos sin valor específico pueden ayudar a despertar la
sospecha de la afección: el aumento del colesterol, y la elevación de las enzimas
musculares (CPK, GOT y LDH)
11
.
4.Valoración inicial y seguimiento
El cuadro clínico suele ser de comienzo insidioso y puede consistir durante
mucho tiempo sólo en una expresión atenuada del proceso, por lo que para llegar
al diagnostico deben valorarse muy cuidadosamente los pocos signos y síntomas
presentes. (Tabla 3).
Cuando la clínica es florida los pacientes refieren padecer frío incluso en vera-
no. Son frecuentes la fatiga y la disminución del apetito. El peso suele mantenerse
normal o incluso aumentar. La voz es ronca y áspera y el tiroides casi nunca es pal-
pable.
A nivel cutáneo aparecen zonas de piel seca, dura y escamosa de color pálido-
amarillento con tumefacción (sin fóvea) principalmente en cara, nuca y dorso de las
manos y pies (se denomina mixedema del adulto).
Puede haber disminución del gasto cardiaco tanto por reducción del volumen
sistólico como de la frecuencia cardiaca y en ocasiones aparecen derrames pleu-
rales.
Es frecuente la macroglosia, la aclorhidria y el estreñimiento por disminución de
los movimientos peristálticos intestinales . Suele aparecer anemia.
En cuanto al sistema nervioso y muscular destaca la lentitud de las funciones
intelectuales incluida el habla. El paciente se vuelve lento e indiferente con falta de
concentración y de memoria aunque la potencia muscular está conservada siendo
frecuente la aparición del síndrome de túnel carpiano.
Es común la disminución de la libido apareciendo ciclos anovulatorios en la
mujer e impotencia y oligospermia en el hombre.
2
Metabólicamente cabe destacar una curva plana a la sobrecarga oral de gluco-
sa y un aumento del colesterol en el hipotiroidismo primario.
En la exploración física se deberá buscar la presencia de bocio, bradicardia, ron-
quera, lenguaje lento, piel seca y fría, pelo frágil y alopecia en el tercio externo de
las cejas. En contra de la creencia popular, la obesidad no es excesivamente pro-
nunciada ya que el aumento ponderal no suele superar los 10 kg de peso.
Como pruebas analíticas complementarias debemos solicitar la TSH y la T4 libre,
hemograma (macrocitosis sin anemia), colesterol y enzimas musculares.
6
La prevención de las complicaciones se basa en un correcto tratamiento médi-
co, cuyo objetivo es mantener la TSH y la T4 libre dentro de la normalidad y la des-
aparición de todos los signos y síntomas del hipotiroidismo. Se realizarán controles
analíticos cada 6-8 semanas hasta que se normalice la TSH, posteriormente el con-
trol será anual.
5.Tratamiento
El tratamiento del hipotiroidismo del adulto es sencillo y muy gratificante, con-
siste en la administración ininterrumpida y con dosis adecuadas de hormonas tiroi-
deas. Debemos explicar al paciente y a sus familiares la necesidad de mantenerlo
durante toda la vida.
La tiroidoterapia se ha efectuado con los siguientes preparados, todos ellos úti-
les para conseguir el control de la enfermedad: tiroides desecado, tiroglobulina,
levotiroxina, T3 y una mezcla de estas dos últimas.(Algoritmo terapéutico)
Existen datos definitivos para juzgar que el preparado de elección es la levotiro-
xina (L-Tiroxina, Tiroxina , T4), cuya vida media larga (6-7 días) da lugar a unos
valores muy estables de la T4 plasmática, lo que resta importancia al olvido oca-
sional de una toma.
La dosis diaria de levotiroxina en el adulto es de 2,25 microgr/kg en una sola
toma matinal preferentemente en ayunas. La dosis habitual de mantenimiento
oscila entre 100-200 microgr/día.
En pacientes con una enfermedad no complicada la dosis de inicio es de
50µgr/día que se va aumentando en 25-50 µgr/día cada 2 semanas hasta llegar a
la dosis completa.
El inicio del tratamiento debe realizarse con precaución en individuos de edad
avanzada y en pacientes afectos de hipertensión arterial, arritmias, insuficiencia
cardiaca o cardiopatía isquémica.
2
6.Interconsulta
La derivación a atención especializada se realizará cuando, ante la sospecha clí-
nica de hipotiroidismo, nos encontremos con una TSH disminuida o normal, y ante
la instauración del tratamiento en sujetos de edad avanzada o enfermos afectos de
hipertensión arterial o cardiopatía.
En un sujeto sospechoso de hipotiroidismo o hipotiroideo mal controlado en
estado comatoso, debemos remitirlo al Servicio de Urgencias Hospitalarias ante la
sospecha de un coma mixedematoso por constituir una emergencia médica.
7.Criterios de buen control
Demos evaluar el cumplimiento del tratamiento, la respuesta clínica (cuya pri-
mera manifestación que debemos esperar es un aumento de la diuresis, perdida de
peso y disminución de los edemas) así como ajustar la dosis cada 6-8 semanas
según los niveles de TSH, que deberán estar dentro de los valores normales.
12
7
8.Actuación frente a posibles complicaciones
Existen diversas complicaciones como insuficiencia cardiaca, megacolon, mayor
susceptibilidad a infecciones..., pero sobre todas ellas cabe destacar el coma mixe-
dematoso que debe sospecharse ante un paciente que presente hipotermia, bradi-
cardia, hipoventilación, facies edematosa y obnubilación
1
. La actuación más
adecuada en este caso es la derivación al Servicio de Urgencias Hospitalarias.
C. HIPERTIROIDISMO
1.Introducción
Se denomina hipertiroidismo a la presencia de un trastorno funcional del tiroi-
des caracterizado por la secreción, y el consiguiente paso a la sangre, de cantida-
des excesivas de hormonas tiroideas en relación con las necesidades del
organismo.
La enfermedad es de aparición frecuente, aunque su incidencia real resulta difí-
cil de establecer, alcanza al 0,4 % de la población (2,7 % en las mujeres y 10 veces
menor en los hombres). La incidencia con relación al sexo varia con la edad, de
modo que después de los 45 años la relación es solo 3:1 a favor de la mujer, y antes
de los 8 años es tan frecuente en las niñas como en los niños.
La enfermedad de Graves-Basedow, abandonada a su evolución espontánea es
un proceso grave con una importante mortalidad, en cambio, sometida a trata-
miento adecuado su pronostico es favorable, a pesar del porcentaje de pacientes en
el que el proceso recidiva tras tratamiento médico.
2.Definición y clasificación
Podemos definirlo como la situación clínica que abarca varias enfermedades
específicas, caracterizada por hipermetabolismo y niveles séricos elevados de las
hormonas tiroideas libres.
8
La clasificación de los procesos que cursan con hipertiroidismo es:
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocios nodulares tóxicos ( Adenoma tóxico y bocio multinodular tóxico.)
Otros procesos que pueden cursar con hiperfunción tiroidea.
La enfermedad de Graves-Basedow constituye la entidad más importante por su
frecuencia (85 % de los hipertiroideos) de modo que a menudo se identifican con
ella los términos genéricos de hipertiroidismo o tirotoxicosis, por lo que en este
tema nos referiremos a ella solamente.
Se trata de una afección multisitémica, de patogenia autoinmune y caracteriza-
da clínicamente por: a) hiperplasia difusa de la glándula tiroides con hiperfunción
(tirotóxicosis). b) Oftalmopatía infiltrativa, c) en ocasiones mixedema pretibial. Lo
más común es que varias de las manifestaciones clínicas citadas aparezcan com-
8
binadas, si no todas ellas, por lo menos dos, entre las que no suele faltar la tiroto-
xicosis, que es, sin duda, el elemento más importante.
Actualmente es posible afirmar que la enfermedad de Graves-Basedow es un
proceso de patogenia autoinmune en el que la hiperfunción tiroidea depende de la
producción de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides que ocurre en una pobla-
ción predispuesta, a través, de los genes del sistema HLA (DR3 en la población
blanca y B8 en la japonesa), predominantemente femenino, por herencia de una
alteración inmunológica de mecanismo desconocido.
3.Criterios diagnósticos
El diagnóstico de la enfermedad de Graves-Basedow debe basarse fundamen-
talmente en una recogida y una valoración adecuadas de los síntomas, así como en
la observación cuidadosa de los signos. En las formas completas o típicas de la
enfermedad el diagnóstico es fácil, y puede establecerse con absoluta certeza a tra-
vés de los datos clínicos.
Los exámenes generales de laboratorio pueden demostrar un aumento modera-
do de la VSG, discretas leucopenia y anemia, moderadas hipercalcemia e hiperfos-
foremia, aumento de Fosfatasa Alcalina, así como discreto aumento de la
bilirrubina, GGT y GOT y descenso del Colesterol-LDL
11
.
Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la
determinación de los niveles de T4 libre (alta) y de TSH (baja)
La infrecuente aparición de tirotoxicosis únicamente por T3 no justifica su deter-
minación sistemática, aunque debe solicitarse si la sospecha de tirotoxicosis es ele-
vada y la T4 libre es normal
10
.(Algoritmo diagnóstico)
El hipertiroidismo subclínico ocurre con menor frecuencia que el hipotiroidismo
subclínico, se caracteriza por la presencia de cifras normales de T4 y T3 con TSH
disminuida en un individuo asintomático
9
.
La determinación de los anticuerpos antitiroideos y antireceptor de la TSH, no
suele ser necesario. Las pruebas destinadas a estudiar la morfología del tiroides
poseen valor escaso o nulo para el diagnóstico.
4. Valoración inicial y seguimiento
El hipertiroidismo condiciona un estado catabólico con incremento del consumo
de oxigeno y aumento del tono simpático que condiciona gran parte de la clínica,
que varia en función de la etiología y gravedad de la tirotoxicosis.(Tabla 4)
El proceso está caracterizado por la tríada constituida por hipertiroidismo, bocio
difuso y oftalmopatía, cabría añadir un cuarto elemento característico pero de apa-
rición poco frecuente que es el mixedema pretibial.
El paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletórico con aumento de la sen-
sibilidad al calor y suele referir sudoración excesiva, que es caliente y generaliza-
da. Destaca también astenia, poliuria y polidipsia frecuente y perdida de peso,
aunque el apetito suele estar conservado o incluso aumentado.
9
La piel esta caliente y húmeda como resultado de la vasoldilatación cutánea y
excesiva sudoración. Se aprecia eritema palmar y puede observarse aumento o dis-
minución de la pigmentación cutánea (esta última en forma de vitíligo).
El cabello se vuelve fino y en ocasiones frágil y las uñas pueden transformarse
en blandas y friables. Aparece una alteración característica denominada uñas de
Plummer que consiste en una onicolisis con despegamiento de la parte distal de la
uña del lecho ungueal.
El gasto cardiaco esta aumentado como consecuencia del incremento del volu-
men sistólico y de la frecuencia cardiaca (prácticamente se puede descartar el
diagnostico de hipertiroidismo si no existe taquicardia).
Es común la mayor frecuencia y menor consistencia de las deposiciones. Puede
aparecer anemia normocítica y normocrómica.
Suele existir nerviosismo, agitación, inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad
emocional y solo esta limitado por su fatigabilidad muscular de predominio proxi-
mal, constituyendo la autentica miopatía tirotóxica.
En el varón puede manifestarse impotencia y en algunos casos ginecomastia. En
la mujer pueden aparecer irregularidades menstruales y disminución de la fertili-
dad.
En cuanto al metabolismo la curva de glucemia suele presentar un pico eleva-
do a la hora, con una cifra normal a las dos horas, disminución de la colesterole-
mia y tendencia a la hipoalbuminemia.
La exploración debe recoger un examen meticuloso del tiroides, el peso y la
talla, las características de la piel, la frecuencia cardiaca, tensión arterial, ausculta-
ción cardiaca, presencia de temblor, exploración dermatológica, oftalmológica y de
la fuerza muscular proximal.
6
Como pruebas complementarias es suficiente la determinación de T4 libre y TSH
(monitorizadas cada 4-6 semanas).
La prevención de las complicaciones se basa en un tratamiento médico ade-
cuado.
5.Tratamiento
Para controlar la excesiva secreción de hormonas tiroideas se dispone en la
actualidad de tres tipos de medidas: la administración de fármacos tirostáticos, la
tiroidectomía, y el empleo de radioyodo.(Tabla 5)
El principal grupo farmacológico de sustancias tirostáticas esta constituido por
los derivados de las tionamidas como el propiltiouracilo, el metimazol y el carbi-
mazol. Todos ellos son eficaces y en general bien tolerados. Su toxicidad es escasa
y aumenta con la dosis, actúan a nivel tiroideo inhibiendo la organificación del yodo,
el propiltiouracilo inhibe, además, la conversión periférica de T4 a T3.
Para tratar el hipertiroidismo por enfermedad de Graves actualmente parece
consensuado la utilización de antitiroideos en los niños y adolescentes mientras que
10
en el resto de las situaciones la actitud terapéutica va a depender de los medios
disponibles.
Se debe iniciar el tratamiento con una dosis elevada (300-600 mgr/día para el
propiltiouracilo y el metiltiouracilo y 30-40 mgr/día para el metimazol y el carbima-
zol) con ello se consigue que el 90% de los pacientes estén normo o hipotiroideos
a las 6 semanas de tratamiento, disminuyendo progresivamente una vez que se ha
logrado la compensación, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Esta es de 10-
20 mgr/día con el metimazol y el carbimazol, administradas en tres dosis fraccio-
nadas (cada 8 horas), aunque también son eficaces en una sola toma diaria, y
100-200mg/día para el propiltiouracilo
14
.
Por tanto una vez elegido el tratamiento ha de mantenerse durante 12-24
meses, a dosis progresivamente descendentes, sin suspenderlo de forma brusca
(sólo la reducimos 6 meses en casos especialmente favorables) realizando contro-
les cada 1-2 meses para ajustar la dosis.
La terapia prolongada con antitiroideos pretende la remisión de la enfermedad,
considerando como tal el mantenimiento de eutiroidismo tras un año de suspensión
del tratamiento.
Otras medidas a emplear son el reposo relativo en las fases iniciales del trata-
miento y una dieta rica en calorías, que ayude a recuperar la perdida de peso. A
veces es útil el empleo de pequeñas dosis de ansiolíticos o propanolol para contro-
lar la hiperactividad simpática y la ansiedad.
La tiroidectomía subtotal es el método quirúrgico más aconsejable, debiendo
estar previamente compensados de su hipertiroidismo para realizarla.
El tratamiento con radioisótopos es poco utilizado debido a la aparición de hipo-
tiroidismo en un elevado porcentaje de casos (40-70%), en un plazo máximo de 10
años.
6.Interconsulta
La derivación a atención especializada se realizará para estudio en caso de TSH
aumentada o normal (Hipertiroidismo secundario/terciario), o cuando la TSH este
disminuida y la T4 libre sea normal (probable hipertiroidismo T3). También deriva-
remos para su tratamiento los casos de diagnostico de hipertiroidismo primario
15
.
En caso de sospecha de crisis titotóxica (hipertermia, taquicardia, agitación y
obnubilación en paciente hipertiroideo) se deberá remitir al paciente al Servicio de
Urgencias del Hospital para su ingreso.
16
7.Criterios de buen control
El control ha de realizarse mediante la determinación de T4 libre, no siendo útil
la determinación de TSH para ajustar el tratamiento, ya que ésta puede permane-
cer suprimida durante varios meses después de conseguido el eutiroidismo., aun-
que también deberemos solicitarla ya que su elevación nos indicara la presencia
11
de un hipotiroidismo yatrógeno, en cuyo caso deberemos disminuir la dosis de
medicación tirostática
6
.
Una vez suspendido el tratamiento se ha de seguir con controles periódicos (tri-
mestrales durante el primer año), ya que aunque la probabilidad de recidiva es
mayor en los 6 primeros meses tras la supresión, puede aparecer en cualquier
momento y un 5-20% de los pacientes puede desarrollar un hipotiroidismo espon-
táneamente
15
.
8.Actuación frente a posibles complicaciones
Las dos complicaciones más graves en el hipertiroidismo son la exoftalmia
maligna cuyo tratamiento corresponde a la atención especializada y la crisis tiro-
tóxica que debe ser remitida al Servicio de Urgencias Hospitalario.
12
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Principios de Medicina Interna. (14ª. ed) McGraw-Hill 1998; 2286-2306.
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Espinàs J, Alonso MR, et al. editores. Guía de actuación en atención primaria.(1ª. ed)
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tiroidea en atención primaria : hipertiroidismo. FMC en Atención Primaria 1996; 6:
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16.- Fuertes C, Loayssa JR, et al. Derivación a endocrinología por patología tiroi-
dea. Calidad y justificación. Aten Primaria 2001; 7: 489-496.
13
ANEXOS
I.- (Algoritmos diagnósticos y terapéuticos)
BOCIO SIMPLE
14
Bocio Bocio
Uni-Multinodular Difuso
Derivación Ac. Antitiroideos
Bajos/Ausentes Aumentados
BOCIO SIMPLE TIROIDITIS
DE HASHIMOTO
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Sospecha clínica
Anamnesis
Exploración física
Analítica
TSH, T4libre
EUTIROIDEO DISFUNCIÓN
ECOGRAFIA Algoritmo hipo-hipertiroidis
HIPOTIROIDISMO
15
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Sospecha clínica
Analítica
TSH, T4 libre
TSH Disminuida/Normal TSH Aumentada
DERIVACIÓN T4 libre
Normal Baja
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO PRIMARIO
HIPERTIROIDISMO
16
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Sospecha clínica
Analítica
TSH, T4 libre
TSH Aumentada/Normal TSH Disminuida
DERIVACIÓN T4 libre
Normal Aumentada
DERIVACIÓN HIPERTIROIDISMO
BOCIO SIMPLE
17
ALGORITMO TERAPÉUTICO
Sospecha Clínica
Confirmación Diagnóstica
Según tamaño
TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRÚRGIC
TIROIDECTOMÍA SUB
LEVOTIROXINA (6-12 meses)
HIPOTIROIDISMO
18
ALGORITMO TERAPÉUTICO
Sospecha Clínica
Confirmación Diagnóstica
TRATAMIENTO MEDICO
LEVOTIROXINA
CONTROL ANALÍTICO
Mensual/Anual
HIPERTIROIDISMO
19
ALGORITMO TERAPÉUTICO
Sospecha Clínica
Confirmación Diagnóstica
TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RADIOYODO
TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL
CONTROL CLÍNICO/ANALÍTICO RECIDIVA
TIODERIVADOS
(12-18meses)
TABLAS
TABLA 1.Clasificación del bocio no tóxico
*Bocio difuso no tóxico.
-Endémico, inducido por:
.Deficiencia de yodo
.Exceso de yodo
.Bociógenos de la dieta
-Esporádico, causado por:
.Defectos congénitos en la síntesis de hormona tiroidea
.Agentes químicos
.Deficiencia de yodo
-Compensatorio tras tiroidectomía subtotal
*Bocio nodular no tóxico (igual etiología que bocio difuso)
-Mononodular o multinodular
-Funcionante y/o no funcionante
TABLA 2.Clasificación del tamaño del bocio (OMS)
0.- Ausencia de bocio. Tiroides no palpable o palpable pero de tamaño normal.
1.-A Bocio detectable por palpación y no visible incluso con el cuello
en extensión
1.-B Bocio palpable y visible sólo en extensión. Se incluyen los nódulos
tiroideos.
2.- Bocio visible con el cuello en posición normal.
3.- Bocio voluminoso, identificable a distancia.
20
TABLA 3.Síntomas y signos de hipotiroidismo
TABLA 4.- Síntomas y signos de hipertiroidismo.
21
TABLA 5. Tratamiento de elección en la enfermedad de Graves-Basedow
Tratamiento médico
Inicio reciente. Bocio pequeño o ausente. Fácil control de la evolución.
Tratamiento quirúrgico
Bocio grande. Edad inferior a 40 años. Fracaso del tratamiento médico.
Indicación social de tratamiento definitivo.
Tratamiento radioisotópico
Bocio pequeño o ausente. Edad superior a 40 años.
Fracaso del tratamiento médico. Indicación social de tratamiento definitivo.
22
BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO
A.- BOCIO.
Aumento de tamaño de la glándula tiroides. Bocio simple: aumento de la glán-
dula que no se acompaña de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso neoplásico,
inflamatorio o autoinmune.
Criterios diagnósticos
El tamaño y las características del bocio se determinan fundamentalmente por
palpación.
El diagnostico del bocio simple exige la demostración del estado eutiroideo ( TSH
0,3-4 mUI/l), así como una concentración normal de T4 libre en el suero ( 0,8-1,9
ngr/d).
La ecografía cervical proporciona información sobre su tamaño y características
de la glándula.
Tratamiento
La profilaxis del bocio mediante la ingesta de 100-150 µg/día de yodo y a evi-
tando bociógenos como: fármacos, harina de soja, aceite de girasol, coles, nabos,
mijo...
Si el bocio no da síntomas la conducta terapéutica es expectante con controles
cada 6 meses. En caso de indicarse tratamiento médico este se basa en la supre-
sión de la secreción de TSH mediante la levotiroxina sódica en las fases tempranas
prolongando el tratamiento de 6 a 12 meses.
El tratamiento quirúrgico se indicará ante la compresión de las estructuras veci-
nas, la evolución a nódulo multinodular tóxico y la sospecha de malignidad.
Interconsulta
La derivación a atención especializada se realizará con el diagnóstico ecográfi-
co de bocio uni-multinodular y ante la indicación de tratamiento quirúrgico.
Ante la sospecha clínica de hemorragia intraglandular se derivará al paciente
al Servicio de Urgencias Hospitalarias.
Criterios de buen control
El seguimiento de bocio difuso consta de una exploración del área tiroidea, de
los territorios ganglionares así como la valoración de los síntomas, signos y pará-
metros analíticos de disfunción tiroidea y medición del perímetro cervical (por enci-
ma del cartílago tiroides) de forma anual.
B. HIPOTIROIDISMO.
Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica caracterizada por un déficit de
secreción de hormonas tiroideas, producida por una alteración orgánica o funcional
de la misma glándula o por un déficit de estimulación de la TSH.
Criterios diagnósticos
La determinación más útil para el diagnóstico del hipotiroidismo primario es la
elevación de la TSH basal. La solicitud de la T4 libre suele acompañar la de la TSH
basal para establecer el diagnostico de hipotiroidismo.
Cuando ante una clínica de hipotiroidismo la T4 libre esta disminuida y la TSH
es normal o baja, debe sospecharse un hipotiroidismo secundario o terciario.
El hipotiroidismo subclínico es un estadio asintomático caracterizado por un
aumento de la TSH siendo la T4 libre normal. No esta indicado el cribado masivo de
la población general ya que no existen evidencias de que el tratamiento sea efecti-
vo y necesario en la mayoría de los casos de hipotioroidismo subclinico, sin embar-
go muchos autores aconsejan realizar una TSH a todas las mujeres a partir de los
40-50 años y se puede repetir cada 3 años, en especial a las que presentan sínto-
mas inespecíficos
Tratamiento
El tratamiento consiste en la administración ininterrumpida de hormonas tiroi-
deas manteniéndolo durante toda la vida. El preparado de elección es la levotiroxi-
na a dosis diarias de 2,25 microgr/kg en una sola toma matinal preferentemente
en ayunas
El inicio del tratamiento debe realizarse con precaución en individuos de edad
avanzada y en pacientes afectos de hipertensión arterial, arritmias, insuficiencia
cardiaca o cardiopatía isquémica.
Interconsulta
Derivaremos al paciente ante la sospecha clínica y analitica de hipotiroidismo
con una TSH disminuida o normal, y ante la instauración del tratamiento en suje-
tos de edad avanzada o enfermos afectos de hipertensión arterial o cardiopatía.
Ante la sospecha de un coma mixedematoso debemos remitirlo al Servicio de
Urgencias Hospitalarias por constituir una emergencia médica.
Criterios de buen control
Demos evaluar el cumplimiento del tratamiento, la respuesta clínica , así como
ajustar la dosis cada 6-8 semanas según los niveles de TSH, que deberán estar
dentro de los valores normales.
C. HIPERTIROIDISMO
Presencia de un trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción
de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relación con las necesidades del
organismo.
Criterios diagnósticos
En las formas completas o típicas de la enfermedad el diagnóstico puede esta-
blecerse con absoluta certeza a través de los datos clínicos.
Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la
determinación de los niveles de T4 libre (alta) y de TSH (baja)
El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por la presencia de cifras normales
de T4 y T3 con TSH disminuida en un individuo asintomático
Tratamiento
El principal grupo farmacológico de sustancias tirostáticas esta constituido por
los derivados de las tionamidas como el propiltiouracilo, el metimazol y el carbi-
mazol. Iniciar el tratamiento con una dosis elevada (300-600 mgr/día para el pro-
piltiouracilo y el metiltiouracilo y 30-40 mgr/día para el metimazol y el carbimazol),
disminuyendo progresivamente una vez que se ha logrado la compensación, hasta
alcanzar la dosis de mantenimiento y mantenerse durante 12-24 meses.
La tiroidectomía subtotal es el método quirúrgico más aconsejable, debiendo
estar previamente compensados de su hipertiroidismo para realizarla.
Interconsulta
Se derivará para estudio los casos de TSH aumentada o normal (Hipertiroidismo
secundario /terciario), o cuando la TSH este disminuida y la T4 libre sea normal
(probable hipertiroidismo T3). También derivaremos para su tratamiento los casos
de hipertiroidismo primario.
Ante la sospecha de crisis tirotóxica (hipertermia, taquicardia, agitación y obnu-
bilación en paciente hipertiroideo) remitir al paciente al Servicio de Urgencias del
Hospital para su ingreso
Criterios de buen control
El control ha de realizarse mediante la determinación de T4 libre, no siendo útil
la determinación de TSH para ajustar el tratamiento, aunque deberemos solicitarla
ya que su elevación nos indicara la presencia de un hipotiroidismo yatrógeno.
Una vez suspendido el tratamiento se ha de seguir con controles trimestrales
durante el primer año.
CANCER COLORRECTAL
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Antonio Gómez Gras
Médico de Familiar C. de S. de Albatera (Alicante)
Natalia Uribe Quintana
Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
María Angeles Cabrera Ferriols
Médico de Familia C. de S. Hospital Provincial - Pla. Alicante
1. INTRODUCCIÓN.
El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa por neoplasia en el mundo y la
segunda en los países occidentales, superado solo por el cáncer de pulmón en el
varón y el cáncer de mama en la mujer. Es además el cáncer más frecuente del
aparato digestivo. En España la incidencia de CCR parece ir en aumento en los últi-
mos años, como sucede en general en todos los países industrializados.
2. FACTORES DE RIESGO Y CLASIFICACIÓN
Hay evidencia de que la patogenia del CCR obedece a una compleja interacción
entre factores genéticos y otros de tipo medioambiental. Actualmente se acepta que
el CCR se genera como resultado de una acumulación de errores genéticos, que
pueden estar presentes como defectos hereditarios o se originan secundariamente
a factores ambientales.. El modelo aceptado de oncogénesis tumoral propugna que
los cambios genéticos de la mucosa colorrectal dan como resultado que la mucosa
normal pase a hiperplasia, adenoma, cáncer “in situ” y finalmente cáncer invasor.
En este sentido cabe destacar que el CCR reúne unas características que lo distin-
guen de otras neoplasias por la existencia de una reconocida lesión preneoplásica,
el adenoma o pólipo adenomatoso, que precede en varios años a la aparición del
CCR, y que puede ser fácilmente detectable y extirpado mediante técnicas endos-
cópicas.
Atendiendo a ello, hoy clasificamos el CCR en:
I.- CCR ESPORÁDICO (85-90% de los casos de CCR):
Relacionado con factores ambientales y dietéticos (consumo elevado de gra-
sas y proteínas animales y escaso en fibra).
Presentación preferentemente izquierda
1
Edad media de aparición: 62 años
Secuencia adenoma-carcinoma normal: 10 años aprox.
II.- CCR HEREDITARIO: existen dos síndromes principales asociados
A) POLIPOSIS FAMILIAR ADENOMATOSA (PAF) (1% de los CCR):
– Enfermedad autosómica dominante, caracterizada por la presencia de póli-
pos adenomatosos múltiples en el colon.
– El riesgo de CCR alcanza el 100% en la 4ª década de vida
– Presentación preferente del CCR en colon izquierdo
– Edad media de aparición 39 años
– Secuencia adenoma-carcinoma normal
B) CCR HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS O SÍNDROME DE LYNCH (5-
13% de los casos de CCR):
– Enfermedad autosómica dominante cuya manifestación es la aparición de
varios casos de CCR en una misma familia (penetrancia del 50% de los
miembros de cada generación)
– Incidencia aumentada de otros tumores
– Predominio de localización en colon derecho
– Edad media de presentación: 45 años
– Carcinogénesis acelerada con secuencia adenoma-carcinoma de 2-3 años.
3. CRIBADO DEL CCR: RECOMENDACIONES
No existe en la actualidad una posición consensuada sobre el cribado del CCR.
No hay evidencia científica consistente para recomendar o rechazar el cribado
mediante tacto rectal, sangre oculta en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia flexible
(RS) en la población asintomática sin factores de riesgo reconocidos. A pesar de
ello, grupos como la Canadian Talk Force y la US Preventive Services Talk Force
recomiendan cribado en todas las personas mayores de 50 años mediante SOH
anual o RS, sin determinar cual de los métodos es el preferible.
En los individuos con factores de riesgo reconocidos para CCR si que hay evi-
dencias de reducción de mortalidad con el cribado. Los médicos de atención pri-
maria deberán desempeñar un papel clave en la detección temprana de estos
individuos de riesgo así como en su registro y seguimiento posterior. La historia clí-
nica, que incluya al menos dos generaciones, es fundamental, así como su papel
en la promoción de estilos de vida saludables. Podemos distinguir los siguientes
grupos de riesgo para el CCR:
2
I.- RIESGO MUY ELEVADO
PAF
Sd. de Lynch
Colitis ulcerosa con pancolitis y más de 10 años de evolución
II.- RIESGO MODERADO
Antecedentes personales de CCR o pólipos adenomatosos
Colitis ulcerosa que afecta al colon izquierdo de más de 15 años de evolución
Historia previa de cáncer endometrio, mama, ovario o irradiación pélvica
Familiares de primer grado de pacientes con CCR
Las recomendaciones de cribado en los grupos de riesgo se exponen en la Tabla
I. Existen discrepancias respecto a la periodicidad de las pruebas y estudios futuros
pueden modificar estas recomendaciones. Los pacientes incluidos en el grupo de
riesgo elevado de CCR sería apropiado derivarlos a la atención especializada para
diagnóstico y tratamiento.
Es probable que en un futuro próximo las técnicas de biología molecular nos
ayuden a la detección de la predisposición genética. Serán la base en el diseño de
los futuros programas de cribado de CCR.
Tabla I. Recomendaciones de detección precoz del cáncer de colon
Pacientes que no tienen historia familiar de cáncer colorrectal
• Pruebas de sangre oculta en heces (tres muestras de heces
diferentes) anualmente y sigmoidoscopia flexible cada 5 años,
comenzando a los 50 años.
• Colonoscopia cada 10 años
• Enema baritado con doble contraste cada 5-10 años
Pacientes que tienen al menos un familiar de primer grado con
cáncer colorrectal
• Igual que lo anterior, salvo que se debe comenzar a los 40 años.
Pacientes con más de un pariente de primer grado afectado o un
familiar de primer grado a quien se le diagnosticó el cáncer
colorrectal antes de los 50 años de edad.
• Remitir para colonoscopia cada 3 años, empezando a los 40 años.
Pacientes que tienen una historia de cáncer colorrectal hereditario
no polipoideo
• Colonoscopia cada 1 a 3 años, comenzando a los 21 años
• Consejo genético
• Valorar la prueba genética
3
Pacientes que tienen una historia familiar de poliposis adenomatosa
• Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia cada 1 ó 2 anos, empezando
en la pubertad
• Consejo genético
• Considerar test genético
Pacientes que tienen colitis ulcerosa
• Colonoscopias con biopsias para detectar displasias cada
1 a 2 años, comenzando 7 u 8 años después del diagnóstico de
pancolitis ó 12 a 15 años tras el diagnóstico de colitis del lado izquierdo
Adaptado de la American Cancer Society y American Gastroenterological
Association.
4. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLINICA
La sintomatología del CCR depende de la localización del tumor. Los síntomas
clásicos de un tumor de colon derecho son: anemia, diarrea y dolor abdominal,
mientras que los tumores del colon izquierdo se manifiestan con cambios del ritmo
deposicional, dolor abdominal cólico y emisión de sangre o moco con las heces. Con
menos frecuencia el tumor se presenta como una masa, generalmente en el lado
derecho o con síntomas propios de una fístula al aparato urinario, habitualmente a
vejiga, en los de colon izquierdo.
Cuando la localización del tumor es rectal sus síntomas propios son hemato-
quecia, rectorragia, tenesmo y urgencia. Otros síntomas menos frecuentes indican
la invasión a estructuras vecinas. El dolor traduce la invasión del plexo sacro y la
incontinencia fecal la de los esfínteres.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen la enfermedad diseminada en
el momento del diagnóstico, con síntomas de astenia, anorexia y adelgazamiento
(síndrome tóxico), o dolor continuo, que deben alertar al clínico sobre esta posibili-
dad.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que 1 de cada 4 pacientes se presenta
clínicamente con sintomatología aguda por alguna de las siguientes complicacio-
nes:
1. - OBSTRUCCIÓN: la mayoría de los cánceres de colon ocluidos se localizan
en el colon izquierdo. El inicio de los síntomas es habitualmente insidioso con la
aparición de estreñimiento progresivo que termina con la obstrucción completa de
la luz intestinal y cuadro de dolor abdominal cólico, distensión progresiva y cierre
intestinal. En casos de neoplasias de ciego la oclusión se instaura de forma más
brusca. La aparición de vómitos o de deshidratación sugiere un proceso muy evo-
lucionado o una válvula ileocecal incompetente.
4
2. - PERFORACIÓN: la perforación asociada a CCR puede producirse a nivel del
tumor por fenómenos de necrosis y ulceración tumoral o a distancia, que se pre-
senta en tumores izquierdos estenosantes u oclusivos que provocan distensión
severa en segmentos proximales, sobre todo en ciego, con estallido final a este
nivel (perforación diastásica).
En estos casos aparece un cuadro clínico de peritonitis aguda, con defensa
abdominal y signos peritoneales a la palpación. En las formas cubiertas o con peri-
tonitis localizada, las manifestaciones clínicas son más larvadas, mientras que en
otros casos se produce una peritonitis difusa y una sepsis severa por la exterioriza-
ción del contenido fecal a la cavidad peritoneal.
3. - HEMORRAGIA: en la mayoría de ocasiones la hemorragia es leve y cróni-
ca, sólo de modo excepcional alcanza la gravedad suficiente para requerir una
intervención urgente.
5. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
Ante la sospecha de un CCR y tras una exploración clínica rutinaria que debe
incluir un tacto rectal, hay que seguir una serie de pautas exploratorias y de inves-
tigación analítica encaminadas a ofrecer la mejor alternativa terapéutica.
1. - DIAGNOSTICO: el examen completo del colon mediante fibrocolonoscopia
continúa siendo la técnica fundamental para la visualización de las tumoraciones de
colon, además de descartar la presencia de lesiones sincrónicas que ocurren con
una frecuencia del 5%. Esta exploración permite la obtención de biopsias y la exé-
resis de algunas lesiones y posee una sensibilidad del 95%, siendo prácticamente
nula la presencia de falsos positivos. Sin embargo, hay un porcentaje nada despre-
ciable de exploraciones incompletas además del disconfort y la posibilidad de per-
foración del colon que ocurre en el 0.1-0.2% de los casos. Cuando la colonoscopia
no está disponible, es rechazada por el paciente o no permite explorar la totalidad
del colon, debe realizarse un estudio baritado del intestino, que aumenta su sensi-
bilidad cuando se hace con doble contraste. El enema opaco puede tener todavía
un valor diagnóstico importante para los médicos de familia que tienen difícil acce-
so a la colonoscopia, aun cuando sea necesario posteriormente confirmar los
hallazgos mediante endoscopia.
2. - EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD: se recomienda la
realización de una radiografía de tórax y un examen hepático mediante ecografía o
TAC.
3. - ESTUDIO DE MARCADORES TUMORALES: la determinación del CEA, a
pesar de su escasa especificidad, es una investigación obligada. La concentración
plasmática de este antígeno se correlaciona con el tamaño y grado de diferencia-
5
ción tumoral. Por ello, su valoración tiene una connotación pronóstica y además es
bien conocida su importancia para el seguimiento tras la cirugía de resección.
4. - CANCER RECTAL: la evaluación preoperatoria con intención de estadiar el
tumor es especialmente importante en el cáncer distal de recto, ya que de la loca-
lización exacta y del estadio dependerá el tipo de tratamiento quirúrgico con la posi-
bilidad de conservar los esfínteres, así como la decisión de tratar con radioterapia
preoperatoria. Los métodos más utilizados son el tacto rectal, la rectoscopia y la
ecografía endorrectal, técnica esta última que informa de forma fiable sobre el
grado de invasión parietal y la presencia de adenopatías perirrectales.
6. ESTADIFICACION DEL CCR Y PRONOSTICO
La estadificación patológica es de máxima importancia. La clasificación de
Dukes y el sistema TNM (tumor/ganglios linfáticos/metástasis) son los sistemas de
estadificación más usados y recomendados. La clasificación pronostica de Dukes
continua plenamente vigente a pesar de tener limitaciones como no tener en cuen-
ta el número de ganglios linfáticos afectados ni los factores clínicos, pero sigue
siendo el sistema que mejor predice la supervivencia de los pacientes.
– Dukes A: El tumor queda limitado a la pared sin invadirlo ni afectar a los
ganglios linfáticos. El cáncer esta limitado a la muscular mucosa y submucosa
– Dukes B: El tumor invade la pared pero sigue sin afectarse los ganglios linfá-
ticos
B1. El cáncer se extiende hacia dentro de la muscular pero no la atraviesa
B2 El cáncer atraviesa la muscular pero no afecta a ganglios linfáticos
– Dukes C: Afectación de los ganglios linfáticos.
C1 El cáncer se extiende hacia dentro de la muscular pero no la atraviesa, e
invade ganglios linfáticos.
C2 El cáncer atraviesa la muscular e invade ganglios linfáticos
– Dukes D: Presencia de metástasis en órganos: hígado, pulmón o huesos
El sistema TMN se basa en la extensión anatómica de cáncer. Aunque este sis-
tema actual no tiene en cuenta los factores pronósticos asociados al cáncer, pare-
ce ser el mas objetivo. Es relativamente complejo y si lo comparamos con el de
Dukes, no mejora de manera significativa la predicción de la supervivencia:
T: Hace referencia a la extensión del tumor primario.
N: Indica la afectación de los ganglios linfáticos.
M: Presencia o ausencia de metástasis a distancia en el momento del diagnós-
tico.
6
Comparación del estadiaje por grupos TMN y sus equivalentes en la clasi-
ficación Dukes/Modified Astler-Coller
Agrupación TNM Estadio TNM Equivalentes Dukes/MAC
Tis, N0, M0 0 Ninguno
T1, N0, M0 I A
T2, N0, M0 B1
T3, N0, M0 II B2
T4, N0, M0 B3
Cualquier T, N1, M0 III C1
Cualquier T, N2, M0 C2
Cualquier T, N3, M0 C3
Cualquier T, cualquier N, M1 IV D
Adaptado de Fleming y cols.
Siendo: Tis: carcinoma in situ; T1: tumor invade submucosa; T2: tumor invade
muscularis propia; T3: tumor atraviesa muscularis propia; T4: tumor invade serosa,
ganglios y organos adyacentes; N0: ganglios negativos con la cirugía; N1: de uno
a tres ganglios positivos; N2: más de tres ganglios positivos; N3: ganglios positivos
en troncos vasculares; M0: no metástasis a distancia; M1: metástasis a distancia.
Ambos sistemas tienen una validez demostrada para predecir la supervivencia.
Después de la operación, las tasas de supervivencia global a los 5 años son las
siguientes: Dukes A 70-83%, Dukes B 48-62% y Dukes C del 22 al 33%.
7. TRATAMIENTO
En relación al tratamiento del CCR, no existe duda alguna que la cirugía es la
única opción terapéutica tanto si se emplea con fines curativos como en situacio-
nes paliativas, y persigue una finalidad radical. La invasión de estructuras próximas
no implica que el paciente no tenga posibilidades de curación, sino que el cirujano
debe tener la capacidad técnica para hacer resecciones en bloque. Cuando se des-
cubren metástasis hepáticas o pulmonares circunscritas hay que considerar la
ablación curativa ya que aunque sólo un pequeño grupo obtendrá beneficios, es su
única posibilidad disponible de curación.
7
El abordaje quirúrgico del cáncer de recto ofrece una variedad de opciones con
el fin de conseguir una resección oncológica preservando el mecanismo esfinteria-
no anal.
En los casos de CCR complicado con obstrucción o perforación parece eviden-
te que el diagnóstico precoz, el control de los procesos asociados, la corrección de
los efectos sépticos y metabólicos de la enfermedad y la cirugía inmediata, con
extirpación primaria de la lesión tumoral, son factores pronósticos importantes. La
resección puede ir seguida de la anastomosis inmediata. La presencia de peritoni-
tis generalizada es necesaria la anastomosis diferida.
8. TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CCR
En el momento del diagnóstico, un 38% de los pacientes presentan enfermedad
locorregional avanzada y un 21% debutan con metástasis a distancia, lo que indi-
ca que si sólo son tratados con cirugía recidivarán y morirán como consecuencia de
la evolución de la enfermedad. Por ello, la estrategia del CCR es multidisciplinaria y
consiste en la aplicación combinada de cirugía, quimioterapia y radioterapia. Los
hallazgos de diversos estudios justifican el uso de quimioterapia adyuvante en
todos los pacientes con cáncer de colon en estadio B y C de Dukes con 5-FU, solo
o en combinación. El 5-FU junto con el levamisol, utilizado en estadio C, disminuye
la probabilidad de recidiva y una discreta mejoría de la supervivencia.
Con relación al cáncer de recto localmente avanzado, la quimiorradioterapia
concomitante preoperatoria es la opción terapéutica más interesante. Con este tra-
tamiento se consigue una infraestadificación, se incrementa la posibilidad de una
resección oncológica con bordes libres y se hallan hasta un 30% de piezas tumo-
rales con remisión completa patológica. Sin embargo, aunque se reduce significa-
tivamente el riesgo de recidiva local, los resultados a largo plazo y el efecto sobre
la supervivencia están aún por demostrar.
9. PUNTOS CLAVE
• La frecuencia del CCR obliga a descartar esta patología en todos los pacien-
tes mayores de 50 años que presenten síntomas como anemia ferropénica, dolor
abdominal, alteraciones del transito, rectorragias o tenesmo.
• Es obligado el cribado en los pacientes con factores de riesgo y antecedentes
familiares de CCR. Estos pacientes deben remitirse al nivel especializado para su
estudio. Existen algunas evidencias para recomendar el cribado en población gene-
ral.
• En general debe recomendarse el abandono del tabaco, el consumo modera-
do de alcohol y una dieta rica en fibra.
8
• Es necesario conocer los métodos diagnósticos utilizados en el CCR así como
la utilidad y limitaciones de cada uno de ellos.
• La localización más frecuente del CCR es a nivel rectosigmoideo (75%)
• Existe un porcentaje de pacientes que sufrirán temporal o definitivamente una
colostomía tras el tratamiento quirúrgico. El médico de familia y fundamentalmen-
te la enfermera deben conocer el manejo y complicaciones de estos pacientes.
(Anexo para enfermeras)
• Derivación de pacientes:
La derivación será preferente ante la presencia de un tumor detectado con el
tacto rectal o por enema opaco.
La derivación será urgente ante la existencia de complicaciones (obstrucción,
perforación, rectorragia masiva, alteraciones metabólicas..).
La derivación será ordinaria para el despistage del CCR en los grupos de riesgo.
• Recomendaciones dietéticas para disminuir el riesgo de cáncer de intes-
tino grueso:
Disminuir el consumo de grasas totales
Aumentar el consumo de grasas monoinsaturadas (aceite de oliva)
Incrementar el consumo de pescado y aceites de pescado
Tomar una cantidad óptima de fibra vegetal
Comer cantidades óptimas de vegetales (coliflor, coles de Bruselas)
Ingerir alimentos ricos en calcio (leche, yogur, etc.)
No consumir bebidas alcohólicas en exceso
Disminuir los alimentos condimentados como frituras y asados
10. BIBLIOGRAFIA
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9
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Vol. 7, N.º 2, Abr.-Jun. 2000.
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20. - Cirugía colorrectal. Guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos.
Sección de Coloproctología. Ed. Arán.2000.
10
11. ANEXOS
ANEXO I: MÉTODO DE DETECCIÓN DE SANGRE OCULTA EN HECES.
La detección de sangre oculta en heces sigue siendo un tema de debate.
Es preciso que se pierdan más de 20 ml por día para obtener un 80-90% de
positividad de esta prueba. Para intentar obviar este escollo, se recomienda la
entrega de seis muestras tomadas en tres días diferentes. Asimismo, el consumo
de ácido ascórbico y la desecación de las heces son unas de las causas más fre-
cuentes de falsos negativos. A pesar de los defectos que tiene esta prueba(no
detección del 75% de los adenomas y del 30 al 50% de los CCR, junto con su tasa
de falsos negativos del 40%), la mayoría de los estudios realizados acerca de su
empleo destacan que los cánceres detectados con este método se encuentran en
un estadio precoz. Para evitar esta última situación en el estudio Minnesota Colon
Cáncer Control Study, en los pacientes sometidos a un cribado anual mediante SOH
se observó una disminución de la mortalidad de un 33%, lo que apoya su utilidad
como método diagnóstico.
También hay que tener en cuenta que no sangran tan solo las neoplasias, sino
que las ulceras, los divertículos y las hemorroides también lo pueden hacer, lo que
nos situaría frente a la causa de los falsos positivos, sin olvidarnos del consumo de
fármacos, y en especial de los AINES como inductores de hemorragias.
Asimismo, una prueba positiva no indica la presencia de sangre. El Hemoccult (I
y II), el método más utilizado, utiliza guayaco, un reactivo que en presencia de sus-
tancias con actividad catalasa o peroxidasa vira a color azul. Ciertamente el grupo
hem no desnaturalizado de la hemoglobina es una de estas sustancias, pero tam-
bién existen otras como son las carnes rojas, frutas y vegetales secos. Cuando la
sangre proviene de porciones proximales del colon, el grupo hem se desnaturaliza,
y por tanto su detección resulta dificultada. Para intentar superar alguno de estos
problemas se recomienda efectuar una dieta libre de los alimentos citados en los
días previos a la recogida de las heces. También podemos señalar otros reactivos
que detectan el grupo hem desnaturalizado como seria el Hemoquant o los test
inmunológicos que detectan específicamente la hemoglobina humana
(Hemeselelect).
Detección de sangre oculta en heces:
La justificación de la prueba se basa en tres supuestos:
· El CCR o sus lesiones precursoras sangran de manera constante y la sangre se
distribuye homogéneamente en las heces.
· La sangre que se elimina se puede detectar.
· Lo que detecta la prueba es sangre.
11
Sin embargo, algunos adenomas, e incluso neoplasias en sus estadios ini-
ciales, no sangran o lo hacen de manera intermitente.
La sensibilidad y especificidad de éste método para la detección del CCR
en personas asintomáticas es del 26 al 92% y del 90 al 99% respectivamente,
(basadas en dos muestras de tres muestras diferentes de heces), y señalando que
estas estimaciones están basadas en las diferentes conclusiones a las que se han
llegado a través de los diferentes estudios realizados.
El valor predictivo positivo publicado, en personas asintomáticas, mayores
de 50 años sólo es del 2 al 11% para el carcinoma y del 20 al 30% en adenomas.
Se asume una tasa de falsos positivos del 1 al 4%, una persona a la que se le hace
una determinación de SOH anual de los 50 a los 75 años tiene una probabilidad
estimada del 45% de un resultado falso positivo, y esta elevada proporción impli-
ca una preocupación importante por las molestias, el coste y las complicaciones
ocasionales relacionados con las pruebas diagnósticas de seguimiento, como el
enema opaco y la colonoscopia.
ANEXO II: RECTOSIGMOIDOSCOPIA:
Su ventaja frente a SOH es que es altamente sensible para lesiones pequeñas,
incluso de 5 mm. Además los pólipos pueden ser extirpados en el mismo acto
exploratorio, lo que convierte a esta técnica en un método diagnóstico como tera-
péutico. Casi todos los autores recomiendan la rectosigmoidoscopia (RSF) flexible
de 65 centímetros, lo cual permite visualizar la totalidad del recto, sigma, y la por-
ción distal del colon descendente (el 60% de los CCR).En cualquier caso, en aque-
llos individuos a los que se les haya detectado la presencia de un adenoma en
colon distal deberá de ser considerado como un marcador de alto riesgo para
padecer un CCR. Una RSF positiva nos obligará a la realización de una colonoscó-
pia, con el fin de estudiar la totalidad del colon.
Las principales ventajas de esta técnica son su alta sensibilidad y especificidad
diagnóstica, su capacidad para detectar alrededor del 50% de los adenomas y car-
cinomas del intestino grueso en estadios tempranos y la posibilidad de ser tratados
mediante polipeptomía en esta fase inicial. Aunque en manos expertas es una téc-
nica que se tolera bien, no está exenta de sus riesgos y complicaciones (perfora-
ciones en uno por cada 1000-10000 exámenes efectuados).
Esta prueba no está exenta de sus falsos positivos al detectar pólipos que es
muy probable que no degeneren a lo largo de la vida del individuo. Los estudios de
necropsias revelan que hasta el 10-33% de los adultos mayores tienen pólipos
colónicos al morir, y que tan solo del 2 al 3% tienen un CCR
12
ANEXO III: NUTRICIÓN Y ONCOLOGÍA
La enfermedad cancerosa y su tratamiento inducen desnutrición, en un elevado
porcentaje de casos asociándose su presencia a una mayor morbimortalidad sien-
do la caquexia responsable de la muerte en la cuarta parte de los pacientes.
La caquexia cancerosa es un síndrome que aparece de forma constante en
todos los cánceres avanzados, pero también se puede encontrar en los estados ini-
ciales y en lo cánceres localizados.
La astenia, anorexia, pérdida de peso y la intensa debilidad muscular están cau-
sadas por un deficiente aporte energético además de estar implicados una serie de
mecanismos no del todo conocidos.
Las alteraciones del gusto en cuanto a la disminución de los sabores o a su per-
versión, disminución de los sabores dulces o el aumento en la percepción de los
amargos y salados que hacen que aumente el rechazo de gran parte del aporte pro-
teico, en particular de las carnes. Aparecen espontáneamente o como efecto del
tratamiento, son factores asociados a la aparición de la anorexia, y se piensan que
sean debidos a un déficit de cinc o al tratamiento antineoplásico.
Otros factores implicados que agravan el problema de la alimentación son la
aparición de náuseas y vómitos
Efectos del tratamiento antineoplásico sobre el estado nutricional
• Tratamiento quirúrgico:
La cirugía del aparato digestivo es la que más alteraciones nutricionales produ-
cen al interferir con los alimentos en la ingesta, digestión o absorción de los ali-
mentos.
• Radioterapia:
Estas alteraciones van a depender de la región irradiada, de la dosis y de la
duración del tratamiento. Suelen iniciarse a los 15 días y perduran durante sema-
nas después de finalizar el tratamiento.
• Quimioterapia:
Nos va a producir unos efectos indeseables que van a depender del fármaco
empleado y de la susceptibilidad del individuo. Los más frecuentes son nauseas,
vómitos, enteritis aguda y mucosistis.
Atención nutricional en el cáncer
No está demostrado que un tratamiento agresivo nutricional aumente la super-
vivencia global del enfermo, pero lo que sí mejora es la calidad de vida, la toleran-
cia al tratamiento, y disminuyen las complicaciones infecciosas. Por lo tanto el
tratamiento nutricional se debe de individualizar para cada paciente, en función del
pronóstico y del tratamiento antineoplásico que recibe.
13
• Nutrición oral:
La presencia de la anorexia es la que nos obliga al cambio en la forma y condi-
mentación de los alimentos, así como los suplementos calóricos. Está indicada en
pacientes sin desnutrición o en los que se encuentran con cáncer metastásico.
• Nutrición artificial:
Está indicada cuando la vía oral es imposible o insuficiente.
Nutrición enteral: Cuando la vía digestiva es posible, es la de elección y
puede ser administrada en el domicilio. Se realiza a través de una sonda nasogás-
trica, gastrostomía, yeyunostomía. Las dietas más utilizadas son las poliméricas
Nutrición parenteral: Está indicada cuando la vía digestiva no puede ser
utilizada o el aporte de nutrientes es insuficiente. No se debe de utilizar en el
paciente en el que ha fracasado el tratamiento neoplásico.
Agentes farmacológicos que influyen sobre el estado nutricional
Se han utilizado diferentes fármacos para poder revertir los efectos de la
caquexia tumoral. Entre ellos el más conocido es el Megestrol, que consigue
aumentar el apetito y el peso. Otras empleadas son los corticoides, o la ciprohepta-
dina. El dronabinol es una sustancia psicoactiva que se utiliza para el tratamiento
de los vómitos refractarios habiéndose detectado también con su empleo un
aumento del peso corporal, pero no está exento de sus efectos negativos sobre el
sistema nervioso central.
ANEXO IV: CALIDAD DE VIDA EN ENFERMOS CON CÁNCER COLORRECTAL
Aunque su pronóstico ha mejorado en las últimas décadas continua siendo
insatisfactorio, si consideramos que el 25% de los enfermos tienen enfermedad
avanzada en el momento del diagnóstico y que un alto porcentaje de los conside-
rados curados por la intervención quirúrgica recidivaran en los tres años posterio-
res.
La supervivencia de los pacientes no ha variado en los últimos 40 años, excep-
to en cuento a la mortalidad por cirugía se refiere, que ha descendido paralela-
mente a los avances en técnicas anestésicas, transfusiones y uso de antibióticos en
el tratamiento de las complicaciones. La escasez de tratamientos curativos junto
con los deseos de los pacientes a no sufrir innecesariamente ha impulsado a valo-
rar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), datos informativos que pue-
den ser muy útiles en la selección o en el rechazo de alternativas terapéuticas.
El carácter subjetivo la de la CVRS supone que los instrumentos de medida
deben de centrarse en la información que aporta el propio individuo. Ya en 1986, la
Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer inicia un pro-
grama para desarrollar una aproximación integrada para evaluar la calidad de vida
de estos pacientes. Es necesario considerar que para aproximarnos al impacto de
14
la enfermedad oncológica, en este caso al paciente con cáncer colorrectal, además
de la propia capacidad que tiene el individuo para hacer frente al diagnóstico y tra-
tamiento, las redes sociofamiliares con las que pueda contar el enfermo. Estos plan-
teamiento expuestos han servido para valorar el contexto familiar y la salud
autopercibida en pacientes con carcinoma colorrectal sometidos a cirugía con fines
curativos, así como, analizar la repercusión de la técnica quirúrgica utilizada apli-
cada sobre la calidad de vida del paciente.
En España ya se han efectuado estudios realizados sobre pacientes diagnosti-
cados de carcinoma colorrectal (Servicio de Cirugía del Hospital Clínico Universitario
de Málaga) llegando a la conclusión que los pacientes sometidos a la cirugía cura-
tiva se mejoró en su estado objetivo y subjetivo de salud. Por otra parte la existen-
cia de la colostomía es un problema quirúrgico y que preocupa tanto al paciente
como al profesional, de ahí que existan modificaciones de técnicas que intentan dis-
minuir los efectos indeseables de la colostomía, tanto en pacientes con CCR, como
en los afectados de otros procesos que requieran esta misma técnica quirúrgica. A
la luz de estos resultados y en general de todos los efectuados en este sentido, es
necesario profundizar en un mejor conocimiento de los factores determinantes de
la salud autopercibida en pacientes oncológicos.
ANEXO V: ESTOMAS DIGESTIVOS
Epidemiológicamente, se estima que en España la población osteomizada alcan-
za la cifra de unos 30.000 portadores, según fuentes del Ministerio de Sanidad.
Concepto:
El estoma es la abertura artificial externa (estoma=boca) desde el intestino a la
superficie de la piel como resultado de una maniobra quirúrgica.
En la persona osteomizada se presentan unos cambios derivados de la inter-
vención quirúrgica determinando con ello unas alteraciones biológicas (cambios
higiénicos, dietéticos, perdida del control de los esfínteres,...), psicológicas (afecta-
ción de la propia imagen, autoestima, ..), sociales ( dificultades de integración y
reinserción).
Clases de estomas:
Estomas de nutrición
Estomas de eliminación
Tipos de estomas:
Temporales
Permanentes: Ileostomía
Colostomía: En el CCR.
15
Modificaciones del estoma:
– Disminución del diámetro de la boca ostomótica: La reducción del diámetro
del estoma es debido a la disminución del edema de la mucosa intestinal evertida.
Tiene lugar a lo largo de los tres primeros meses siguientes a la intervención qui-
rúrgica.
– Retracción del estoma: Puede ser debida al aumento de peso o como conse-
cuencia de una isquemia de la mucosa en el post-operarorio inmediato. Siel grado
de retracción es importante puede acompañarse de ESTENOSIS de la boca anasto-
mótica dando lugar a suboclusiones intermitentes.
– Prolapso del estoma: Una excesiva protusión del asa intestinal sobre el plano
cutáneo del abdomen puede ser debida a varios factores que aumentan la presión
de la pared intraabdominal, como por ejemplo la tos, el sobre esfuerzo físico,...
Las complicaciones más frecuentes en la etapa postoperatoria son los absce-
sos Periestomales y la retracción del propio estoma, apareciendo con una mayor
preponderancia las Hernias y Fístulas Paraestomales en las personas intervenidas
por CCR.
Actuaciones de enfermería:
Controlar el color de la mucosa del estoma así como su permeabilidad, no solo
del estoma sino del prolapso del mismo si es que se hubiera producido.
Medición de la boca anastomótica con ayuda de guías milimetradas.
Controlar y valorar la causa de la retracción del estoma si se produce; -hacer
dilataciones digitales periódicas e intentar su aprendizaje por parte del osteomiza-
do
En caso del prolapso del estoma será el tiempo de aparición el que determina-
rá las actuaciones posteriores, brusca y de gran tamaño, será remitido para valo-
rar una posible intervención quirúrgica, y si es progresiva se puede intentar una
reducción manual por el profesional experto.
Descartar signos de oclusión intestinal: Dolor abdominal.Distensión
Revisar la adaptación de la bolsa colectora y su integridad ya que de ello depen-
derá el confort de la persona osteomizada.
ANEXO VI: MARCADORES TUMORALES DEL CÁNCER COLORRECTAL
En el manejo de cáncer los investigadores han intentado buscar datos clínicos y
de laboratorio capaces de identificar la existencia de un tumor en sus fases más
iniciales. De esta manera nacieron los marcadores tumorales (MT) hacia los años
60. En la actualidad se admite que los MT no son específicos del cáncer pero su
correcto empleo tiene valor diagnóstico en determinadas situaciones y sobre todo
un valor pronóstico y de monitorización en el seguimiento. Marcador tumoral es
toda sustancia química con o sin actividad biológica, producida o inducida
16
por la célula neoplásica y que refleja la presencia, crecimiento y/ o actividad
del tumor.
No hay un MT ideal que detecte la presencia del tumor maligno en todas sus
fases y estirpes. Es decir la especificidad y sensibilidad nunca es del 100%.
También hay que señalar que los marcadores tumorales pueden aparecer en situa-
ciones de benignidad, lo que nos sitúa frente a los falsos positivos aunque sus cifras
no son cuantitativamente muy elevadas y se suelen mantener así durante un largo
tiempo. , mientras que en el caso de un tumor maligno suelen presentarse más ele-
vado y en aumento a medida que avanza. Este es el motivo por el cual a la hora de
valorar un MT deberá de hacerse conforme a una serie secuencial y no con una
determinación única. Por otro parte como es sintetizado por las células malignas es
lógico pensar que a una mayor masa tumoral y su facilidad de drenaje, es decir de
la vascularización del tumor, mayor será la concentración de los MT. Por ello pode-
mos observar como pequeñas metástasis hepáticas del CCR son capaces de
comenzar por concentraciones muy altas de MT (CEA) mientras que el tumor origi-
nal cursa con valores más bajos.
1. -Antígeno carcinoembrionario (CEA)
Fue descrito en 1965 y se consideró específico del cáncer intestinal, pero estu-
dios posteriores demostraron su variabilidad y que puede ser sintetizado por los
tumores de origen endodérmico. Es el mejor MT en el CCR siendo aplicable en el
pronóstico, en el diagnóstico precoz de la recidiva tumoral y en el control evolutivo
de carcinomas de estado avanzado. Durante el seguimiento del paciente será
necesario un control seriado del CEA porque diversos estudios confirman el valor
del CEA en el diagnóstico de la recidiva con una sensibilidad del 60-89%. Suele
también indicar la necesidad o no de una segunda intervención. En cuanto a ser
considerado dentro del diagnóstico es limitado ya que su sensibilidad y especifici-
dad es escasa en los estadios iniciales del tumor, si bien también es cierto que ante
un aumento del CEA nos obligará a descartar esta patología.
2. -Antígeno carbohidrato 19.9
Con la introducción de los anticuerpos monoclonales se descubrió un nuevo MT,
en CA.19 que reaccionaba frente a una línea celular del CCR. No es específico. En
individuos normales su cifra es inferior a 37 U/ml, pudiendo elevarse en situaciones
benignas pero en ellas no suele pasar de 1000. En realidad donde más se emplea
es de forma complementaria con el CEA.
3. -Alfafetoproteína (AFP)
Se trata de una proteína sérica, en los adultos su cifra oscila entre 5 y 20 ng/
ml. Su elevación no siempre indica presencia de tumor. Su mayor utilidad es en el
hepatocarcinoma.
17
4. -Otros marcadores tumorales:
Con el desarrollo de las técnicas de hibridación molecular se están describien-
do nuevos MT. Entre ello destacan:
*Antígeno carbohidrato 50 (CA 50):
Descrito en 1983, y parece algo más sensible que el CA.19.9 en el CCR.
*Antígeno carbohidrato 195 (CA 195):
Guarda una relación estrecha con el CA 50 y el CA.19.9 sin presentar nin-
guna ventaja frente a ellos, por lo que en la actualidad no tiene indicación su uso.
*Glucoproteína asociada a tumores 72:
Es una mucina de elevado peso molecular presente tejidos fetales, indivi-
duos sanos y en los tumores de origen endodérmico como los tumores colorrecta-
les.
Como vemos los MT no son parámetros de diagnóstico del CCR, pero su
conocimiento y correcto empleo pueden ser de gran ayuda al clínico en el
seguimiento del enfermo.
18
CANCER COLORRECTAL
DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO PRECOZ:
CRIBADO: No existe en la actualidad una posición consensuada sobre el criba-
do del CCR. No hay evidencia científica consistente para recomendar o rechazar el
cribado mediante tacto rectal, sangre oculta en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia
flexible (RS) en la población asintomática sin factores de riesgo reconocidos. A
pesar de ello, grupos como la Canadian Talk Force , la US Preventive Services Talk
Force (USPSTF), y la Academia Americana de Médicos de Familia, recomiendan cri-
bado de todas las personas mayores de 50 años mediante SOH anual o RS, sin
determinar cual de los métodos es el preferible.
Las recomendaciones de cribado en grupos de riesgo serían las siguientes
Tabla I. Recomendaciones de detección precoz del cáncer de colon
Pacientes que no tienen historia familiar de cáncer colorrectal
• Pruebas de sangre oculta en heces (tres muestras de heces
diferentes) anualmente y sigmoidoscopia flexible cada 5 años,
comenzando a los 50 años.
• Colonoscopia cada 10 años
• Enema baritado con doble contraste cada 5-10 años
Pacientes que tienen al menos un familiar de primer grado
con cáncer colorrectal
• Igual que lo anterior, salvo que se debe comenzar a los 40 años.
Pacientes con más de un pariente de primer grado afectado
o un familiar de primer grado a quien se le diagnosticó el cáncer
colorrectal antes de los 50 años de edad.
• Remitir para colonoscopia cada 3 años, empezando a los 40 años.
Pacientes que tienen una historia de cáncer colorrectal hereditario
no polipoideo
• Colonoscopia cada 1 a 3 años, comenzando a los 21 años
• Consejo genético
• Valorar la prueba genética
Pacientes que tienen una historia familiar de poliposis adenomatosa
• Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia cada 1 ó 2 anos, empezando en la
pubertad
• Consejo genético
• Considerar test genético
Pacientes que tienen colitis ulcerosa
• Colonoscopias con biopsias para detectar displasias cada 1 a 2 años,
comenzando 7 u 8 años después del diagnóstico de pancolitis ó 12 a 15 años
tras el diagnóstico de colitis del lado izquierdo
Adaptado de la American Cancer Society y American Gastroenterological
Association.
Existen discrepancias respecto a la periodicidad de las pruebas y estudios futu-
ros pueden modificar estas recomendaciones. Los pacientes incluidos en el grupo
de riesgo muy elevado del CCR sería apropiado derivarlos a la atención especiali-
zada para su diagnóstico y tratamiento.
DIAGNOSTICO CLINICO
El cáncer CCR no suele dar síntomas hasta que no llega a fases más avanzadas
del crecimiento de la pared intestinal pero serían según su presentación, los más
frecuentes:
1. - Recto-sigma: Rectorragias, tenesmo y heces acintadas.
2. - Colon izquierdo (Reducción de la luz): cambio de ritmo intestinal, (por
lo común estreñimiento o falsa diarrea), suboclusión (cuadro de obstrucción intes-
tinal con distensión intestinal, dolor cólico, vómitos), dolor abdominal.
3. - Colon derecho (ulceración): Anemia crónica, masa abdominal palpable
4. - Cuando la localización del tumor es rectal suele presentar un síndro-
me anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo y diarrea con moco y sangre: ; no es
infrecuente la emisión de heces acintadas. Cuando su extensión sobrepasa los limi-
tes de la pared rectal aparecerán síntomas urinarios atribuibles a la invasión vesi-
cal con hematuria y polaquiuria. Si llega a establecer una fístula rectovesical, nos
encontraremos con hematurias e infecciones de orina recidivantes.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tiene enfermedad diseminada en el
momento del diagnóstico conocida como el síndrome tóxico ( astenia, anorexia y
adelgazamiento), o un dolor continuo que deben de alertar al clínico sobre esta
posibilidad.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que 1 de cada 4 pacientes se presenta
clínicamente con una sintomatología aguda por alguna de las siguientes complica-
ciones: Obstrucción, perforación o hemorragia.
Ante la sospecha de un CCR, y tras una exploración clínica rutinaria que debe de
incluir un tacto rectal, hay que seguir una serie de pautas exploratorias:
Fibrocolonoscopia: Permite el examen completo del colon. Sigue siendo la téc-
nica fundamental para visualizar las tumoraciones de colon además de descartar la
presencia de las lesiones sincrónicas (frecuentes en un 5%).
Esta técnica posee una sensibilidad del 95%. Los principales inconvenientes son
el disconfort y la posibilidad de perforación del colon estimada en el 0.2%. Posee
una precisión diagnóstica del 12% superior al enema opaco con contraste de aire,
especialmente en la detección de lesiones adenomatosas de pequeño tamaño.
Enema Opaco: Cuando la colonoscopia no está disponible, es rechazada por el
paciente o no permite explorar la totalidad del colon debe de realizarse una prueba
baritada.
La sensibilidad es del 91% (bario con doble contraste) frente a la del 80% si no
se utiliza el doble contraste. El porcentaje de falsos positivos es del 3-4%, pero esta
cifra va aumentando con la edad del individuo llegando a poder ser del 25%, de ahí
la necesidad de realizar siempre una fibroscopia o colonoscopia.
Estudio de marcadores tumorales: Antígeno carcinoembrionario (CEA), a
pesar de su baja sensibilidad especificidad su concentración plasmática se corre-
laciona con el tamaño y grado de diferenciación tumoral confiriéndole una conno-
tación pronostica al igual de su seguimiento tras la cirugía de resección
CANCER RECTAL
Los métodos diagnósticos más utilizados en el diagnóstico del cáncer rectal son
el tacto rectal, la rectoscopia y la ecografía endorrectal. ,técnica esta última que
informa de forma fiable sobre el grado de invasión parietal y presencia de adeno-
patias perirrectales. En el cáncer distal de recto la evaluación preoperatoria con
intención de estadiar el tumor es especialmente importante, ya que dependiendo de
la localización exacta y del estadio, dependerá el tipo de tratamiento quirúrgico con
posibilidad de conservar los esfínteres así como la decisión de tratar con radiotera-
pia preoperatoria.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección en el cáncer colorrectal es la cirugía tanto si se
emplea con fines curativos como en situaciones paliativas. La radioterapia se usa
específicamente en el cáncer rectal y como tratamiento paliativo frente a metás-
tasis óseas o recidivas pélvicas no quirúrgicas. La quimioterapia se ha estandari-
zado el uso de levamisol junto a el 5- fluoracilo en el tratamiento adyuvante a la
cirugía radical.
La tasa de supervivencia global a los 5 años, después de la intervención qui-
rúrgica, es del 70 al 83% para un Dukes A, del 48 al 62% para un Dukes B, y del
22 al 33% para el C.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIZADA
- Derivación ordinaria: Despistaje del CCR en los grupos de riesgo elevado.
- Derivación preferente: Ante la presencia de un tumor detectado mediante
tacto rectal o por enema opaco.
- Derivación urgente: Ante la existencia de complicaciones como son la obs-
trucción, perforación, rectorragia masiva, alteraciones metabólicas (hipercalcemia
y neutropenia febril)...
- Derivación por toxicidad secundaria al tratamiento con quimioterapia, con
carácter preferente-urgente, dependiendo del cuadro clínico.
PUNTOS CLAVE
• La frecuencia del CCR obliga a descartar esta patología en todos los pacien-
tes mayores de 50 años que presenten síntomas como anemia ferropénica, dolor
abdominal, alteraciones del tránsito intestinal, rectorragias o tenesmo.
• Es obligado el cribado en los pacientes con factores de riesgo y con antece-
dentes familiares de CCR. Estos pacientes deben de remitirse al nivel especializa-
do para su estudio. Existen algunas evidencias para recomendar el cribado en la
población general.
• En general se debe de recomendar el abandono del tabaco, del alcohol y
potenciar la dieta rica en fibra.
• Es necesario conocer los métodos diagnósticos utilizados en el cáncer colo-
rrectal así como la utilidad y limitaciones de cada uno de ellos.
• La localización más frecuente del cáncer colorrectal es a nivel rectosigmoi-
deo (75%).
• El principal factor pronóstico es el estadiaje tumoral (Dukes)
• El pronóstico no depende del tamaño de la lesión primaria.
CEFALEAS
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Víctor Pedrera Carbonell
Especialista en Medicina de Familia. Director de Atención Primaria
del Área 17 de Salud
Mª José Miralles Parres
Residente de Medicina de Familia. 3ª año. C.S. Santa Pola (Alicante)
José Miguel Lainez Andrés
Especialista en Neurología. Jefe de la Unidad de Cefaleas del
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Valencia.
1. INTRODUCCIÓN.
La cefalea es uno de los síntomas que con más frecuencia padece el ser huma-
no, y como consecuencia de ello uno de los principales motivos de consulta tanto
en Atención Primaria como en las consultas de Neurología. A pesar de su elevada
prevalencia, el interés que este problema de salud ha despertado entre los profe-
sionales de Atención Primaria y los Neurólogos no se ha correlacionado con la
demanda que dicho síntoma provoca, quizá debido al carácter recidivante de esta
patología, a su baja o nula morbi-mortalidad (exclusivamente si nos referimos a las
cefaleas primarias, que a su vez son con mucha diferencia las más frecuentes), a
las pocas expectativas que presentan sobre su evolución la mayoría de pacientes
que padecen migraña o cefalea tensional y a la ausencia de marcadores biológicos
en el diagnóstico de la misma que en muchos profesionales de medicina de fami-
lia provoca sensación de inseguridad y es motivo de derivación al nivel especializa-
do sin un abordaje adecuado desde la Atención Primaria.
1
En España, uno de los últimos estudios realizados en la población laboral
2
pone
de manifiesto que prácticamente el 90% de la población ha presentado al menos
un episodio de cefalea de intensidad significativa durante el última año. Esta alta
prevalencia, condiciona a su vez una elevada demanda asistencial, que en el ámbi-
to de la Atención primaria puede llegar al 15% de las consultas.
De todos los tipos de cefalea tanto primarias como secundarias a otro proceso,
que veremos en el siguiente punto, el 90% de los pacientes que presenten este sín-
toma, padecen migraña y/o cefalea tensional, y el 5% cefalea crónica diaria por
abuso de analgésicos como consecuencia de una migraña y/o una cefalea tensio-
nal mal tratada. Por ello, el conocimiento de estos tres procesos abarcará la prácti-
ca totalidad de los casos a los que nos enfrentaremos en la consulta de medicina
de familia y por tanto a los que mayor atención debemos dedicar. El 5% restante de
la casuística engloba al resto de cefaleas primarias y a las cefaleas secundarias a
otro proceso.
1
Las cefaleas secundarias, han sido tradicionalmente una de las grandes preo-
cupaciones y temores por parte de los médicos de Atención Primaria, que a su vez
han sido la principal causa de derivación de estos pacientes a otros niveles asis-
tenciales (consultas de neurología y urgencias hospitalarias) y solicitud de pruebas
complementarias fundamentalmente de neuroimagen que a la postre han resulta-
do ser de nula utilidad en el abordaje diagnóstico y terapéutico.
3
Como veremos de forma más detallada en el apartado de valoración inicial y
seguimiento, la anamnesis reglada y la exploración física fundamentalmente neu-
rológica, nos aportarán datos suficientes para diagnosticar la mayoría de los casos
de cefalea a que nos enfrentemos en la consulta del Médico de Familia sin la nece-
sidad de tener que completar el estudio con otras pruebas complementarias a las
cuales podríamos tener dificultad de acceso.
El conocimiento de estas tres entidades anteriormente expuestas (migraña,
cefalea tensional y cefalea crónica diaria por mal uso de analgésicos) y su correc-
to abordaje diagnostico y terapéutico es de capital importancia para el correcto
abordaje de la cefalea en Medicina de Familia, por lo tanto este capítulo se centra-
rá fundamentalmente en ellas.
2. -DEFINICION Y CLASIFICACION
Con el término cefalea, se designa a toda sensación dolorosa localizada en la
bóveda craneal, desde la región frontal hasta la occipital, aunque en numerosas
ocasiones, también se aplica a dolores de localización cervical y facial. Si bien la
cefalea en la mayoría de los casos a los que nos enfrentamos en la consulta se trata
de una entidad clínica en sí misma, debe ser considerada desde el inicio como un
síntoma, con el fin de abordar un correcto enfoque bio-psico-social que nos facili-
tará el manejo del paciente que presente este problema.
Con todas sus limitaciones, la clasificación propuesta por la IHS en 1.998 sigue
siendo la universalmente aceptada hoy en día, y aglutina criterios fisiopatologicos y
clínicos. En el Anexo 1 de este capítulo se puede consultar la versión detallada de
esta clasificación con las diferentes subdivisiones de los grupos de cefaleas princi-
pales aquí expuestos.
4
TABLA 1. Grupos de cefaleas (International Headache Society, 1988)
1. Migraña
2. Cefalea de tensión o tipo tensión
3. Cefalea en acúmulos y hemicránea paroxística crónica
4. Miscelánea de cefalea no asociada a lesión estructural
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal
2
6. Cefalea asociada a trastornos vasculares
7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular
8. Cefalea asociada a la ingesta de determinadas sustancias o a su supre-
sión
9. Cefalea asociada a infección no cefálica
10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos
11. Cefalea asociada a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz,
senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales
12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y dolor por desaferenta-
ción
13. Cefalea no clasificable
No obstante, y atendiendo a los problemas de salud a los que el Médico de
Familia debe hacer frente en la consulta clasificaremos las cefaleas de forma más
operativa únicamente en dos grupos.
5
Cefaleas primarias. Se caracterizan por ser recidivantes, de curso benigno y
muy frecuentes (90-95% de todas las cefaleas)
Cefaleas secundarias. Se caracterizan por ser síntomas de una patología sub-
yacente y potencialmente más peligrosas, por lo que requieren investigación adi-
cional a la anamnesis y la exploración física y deben ser por tanto remitidas a nivel
especializado.
Dentro de las cefaleas primarias destacamos:
Migraña con / sin aura
Cefalea tensional
Cefalea en racimos (cluster)
Hemicránea paroxística crónica
Cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos y/o ergóticos
De las cefaleas secundarias, mucho menos frecuentes que las anteriores, des-
taca por su prevalencia las secundarias a:
Traumatismo craneal
Trastornos vasculares
Alteraciones metabólicas
Alteraciones estructurales craneales
Infecciones
Neuralgias
3
3. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Los criterios diagnósticos que deben cumplir los diferentes tipos de cefalea
actualmente aceptados son los definidos por la IHS en su revisión de 1.988. A con-
tinuación describiremos los criterios diagnósticos de los principales tipos de cefa-
lea.
6
3.1.- MIGRAÑA SIN AURA
•Ataques de cefalea cuya duración varia entre 4 y 72 horas.
– La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características:
– Localización unilateral
– Calidad pulsátil
– Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
– Se agrava al subir escaleras o con actividades físicas de rutinas similares
• Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sín-
tomas:
– Nauseas, vómitos o ambos.
– Fotofobia y fonofobia.
Para cumplir los criterios diagnósticos, el enfermo debe haber presentado al
menos 5 episodios que cumplen estas características. Además, se debe haber des-
cartado por medio de la historia clínica y exploración física y/o pruebas comple-
mentarias la existencia de un trastorno orgánico que pueda ser la causa de la
cefalea.
De forma asociada a la cefalea pueden aparecer síntomas gastro-intestinales
y/o vegetativos. En más de 2 tercios de los casos la cefalea es unilateral aunque en
los niños generalmente se presenta de forma bilateral. El inicio de la migraña suele
presentarse antes de los 40 años incluso en la infancia. Su curso evolutivo es recu-
rrente, aunque con los años hay una tendencia a disminuir en su frecuencia.
7
3.2.- MIGRAÑA CON AURA
Se manifiesta por ataques de síntomas neurológicos inequívocamente localiza-
dos en la corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por lo general se desarro-
llan gradualmente durante 5-20 minutos, con una duración media inferior a 60
minutos. La cefalea, nauseas y fotofobia se presentan por lo general tras los sínto-
mas neurológicos del aura inmediatamente después de un intervalo libre inferior a
1 hora. La cefalea suele durar entre 4 y 72 horas, pero puede no presentarse en
absoluto.
8
4
Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea precedida de aura
El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes características:
Uno a más síntomas completamente reversibles de aura que indique disfunción
cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.
Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4
minutos o aparecen dos o más síntomas sucesivamente.
Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan más de un sín-
toma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.
La cefalea sigue el aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos. (Puede
empezar también antes o a la vez que el aura)
Los síntomas más frecuentes de aura son:
• Visión borrosa
• Escotomas centelleantes
• Pérdida de visión en parte del campo visual
3.3. - CEFALEA TENSIONAL
Es el tipo de cefalea más frecuente, con un predominio, al igual que ocurre con
la migraña en las mujeres, sobre todo en su forma crónica. La IHS distingue dos for-
mas episódica y crónica. Los criterios diagnósticos son los siguientes:
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que
tengan al menos dos de las siguientes características:
• Calidad opresiva, no pulsátil
• Intensidad leve o moderada
• Localización bilateral
• No agravado por esfuerzos físicos
• No nauseas ni vómitos
• No fotofobia ni fonofobia
Cefalea de tensión episódica:
• Nº de episodios < 15 día / mes (180 día / año)
• Al menos 10 episodios de cefalea con características de cefalea tensional
Cefalea de tensión crónica:
• Nº de episodios ≥ 15 día / mes durante 6 meses (180 días / año)
La cefalea tensional episódica se caracteriza por que los pacientes han de pre-
sentar al menos 10 episodios que reúnan estas características pero no han de
superar 180 días al año ó 15 días al mes con cefalea. La cefalea tensional crónica
al contrario ha de presentarse al menos la mitad de días del mes durante mas de 6
meses al año. Muchos casos de migraña y de cefalea tensional con el paso del
5
tiempo y sobretodo en los casos en los que hay abuso de fármacos evolucionan a
esta forma de cefalea crónica de frecuencia diaria o casi diaria.
9
3.4. – CEFALEA EN RACIMOS
La cefalea en racimos se caracteriza fundamentalmente por ser la única cefa-
lea primaria que predomina en los varones y porque en el 5% de los casos es
secundaria a un proceso intracraneal, por lo que este tipo de cefaleas debe ser deri-
vado al nivel especializado. Los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos de
la IHS (1988) son:
Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la región temporal,
que duran de 15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaña de, al
menos, uno de los siguientes signos clínicos homo lateral al dolor.
• Hiperemia conjuntival
• Lagrimeo
• Congestión nasal
• Rinorrea
• Sudoración en la frente y la cara
• Miosis
• Ptosis
• Edema palpebral
La frecuencia de los ataques oscila entre 1 a días alternos y 8 diarios.
Al igual que la cefalea tensional puede ser episódica, cuando se presentan al
menos dos episodios de cefalea que duran entre 1 semana y un año y que están
separados por una remisión que dura al menos 14 días. En el caso que se presen-
ten episodios de duración superiores al año o remisiones inferiores a las 2 sema-
nas estaremos ante la variante crónica.
3.5.- CEFALEAS SECUNDARIAS
Son un grupo heterogéneo de cefaleas que se asocian a una alteración estruc-
tural o metabólica identificable. Conocer las características de estas cefaleas nos
ayudará a evitar derivaciones o pruebas complementarias innecesarias o, bien al
contrario, remitir al paciente sin dilaciones.
10
Las características de alto riesgo que
presentan estas cefaleas son:
• Papiledema
• Exploración neurológica anormal
• Síntomas neurológicos atípicos para una migraña; como alteración de
pares craneales, ataxia, movimientos anormales, etc.
6
• Síntomas sistémicos (tos, fiebre,...)
• Cambios en el carácter, personalidad o deterioro cognitivo
• Confusión o somnolencia
• Convulsiones
• Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o
determinadas pos-turas
• Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias
• Cefalea subaguda con carácter progresivo durante días o semanas
• Cefalea grave de inicio súbito
• Inicio de una cefalea de características migrañosas en un paciente de
mediana edad
• Cambio importante de las características de un dolor de cabeza de curso
crónico
• Reciente comienzo de una migraña atípica que no tenga, al menos, una de
las siguientes características de benignidad: aparición con la menstruación,
mejoría durante el embarazo, mejoría con el sueño, desencadenantes como
alcohol, olores, comidas o cambios del tiempo.
4. - VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO
4.1.- VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON CEFALEA
A pesar de que existe una creencia más o menos extendida entre los Médicos
de Familia, que para diagnosticar correctamente a un paciente con cefalea van a
ser necesarias pruebas complementarias sofisticadas, generalmente de difícil acce-
so a este nivel asistencial, lo cierto es que la realización de una historia clínica y
exploración física cuidadosas va a ser suficiente para realizar un diagnóstico defi-
nitivo en la mayoría de los casos.
11
4.1.1.- ANAMNESIS
“Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a un paciente con cefalea, dedí-
quele 9 minutos a la anamnesis aunque sólo le quede uno para la exploración”. “La
obtención de la historia requiere tiempo, pero tenga usted paciencia, el paciente con
cefalea está intentando ofrecerle el diagnóstico”
Estas dos frases suelen encabezar la mayoría de tratados y manuales que tra-
tan sobre el abordaje de la cefalea e intenta hacernos comprender que un interro-
gatorio correcto y bien dirigido es de capital importancia en el diagnóstico del
paciente con cefalea. En la práctica, cuando damos por terminada una anamnesis
7
y pasamos a la exploración o pruebas complementarias sin una orientación diag-
nóstica, lo más probable es que tanto la exploración física como los estudios com-
plementarios no nos aporten nada al estudio y el paciente salga de nuestra consulta
con un diagnostico ambiguo y en algunos casos incorrecto.
Para una correcta anamnesis, es imprescindible que el paciente se exprese
libremente, de todas formas se recomienda dirigir el interrogatorio mediante la for-
mulación de preguntas abiertas, con el fin de no influir en la interpretación del dolor
que pueda experimentar el paciente. Todos los autores sugieren una anamnesis
estructurada que responda a una serie de preguntas básicas que se pueden agru-
par en estos 5 apartados:
• Perfil temporal
– Tiempo de evolución
– Frecuencia y periodicidad
– Duración
• Descripción del dolor
–Instauración
– Localización
– Calidad
– Intensidad
• Síntomas asociados
– Generales
– Neurológicos
• Factores agravantes y de alivio
• Factores desencadenantes
Perfil temporal:
Comenzaremos por explorar el tiempo de evolución. Nos orientará sobre su
carácter primario o no. La migraña suele comenzar en la infancia tardía o en la
juventud, mientras que la cefalea tensional aparece en el adulto. Se suele admitir
que las cefaleas de instauración más tardía, presentan una mayor probabilidad de
ser secundarias, y por tanto, requieres estudios más exhaustivos.
Con qué frecuencia se presenta el dolor y en qué momentos aparece. La cefa-
lea tensional suele aparecer de forma predominantemente crónica, mientras que la
migraña suele ser episódica o cíclica como es el caso de la migraña menstrual, o
con períodos rítmicos fijos como es el caso de la cefalea en racimos, o de carácter
progresivo como es el caso de los tumores o la hemorragia subaracnoidea.
Cuanto dura el dolor. En el caso de la cefalea tensional, el dolor dura entre uno
y varios días, pudiendo incluso cronificarse. La migraña dura rara vez más de 48
8
horas. Los episodios intensos y más cortos (minutos-horas) son típicos de la cefa-
lea en racimos. En cefaleas de carácter progresivo que duran varios días o sema-
nas no hemos de plantear procesos expansivos intracraneales.
Descripción del dolor:
¿Cuando empieza el dolor? ¿Cuánto tarda en alcanzar su máxima intensidad?
La instauración aguda es típica de la hemorragia subaracnoidea, sobretodo si guar-
da relación con los esfuerzos, o de migraña si es precedida de alteraciones visua-
les. La cefalea tensional suele tener un curso de instauración más insidioso.
¿Dónde le duele? ¿Dónde empieza el dolor y qué trayecto sigue? ¿Aparece
siempre en el mismo sitio? La localización de la cefalea tensional suele ser difusa
y casi siempre bilateral, mientras que la migraña suele ser únicamente unilateral.
La cefalea en racimos es estrictamente unilateral. Ante cefaleas muy localizadas,
hemos de plantearnos causas orgánicas, como sinusitis, glaucoma, procesos den-
tarios, etc.
La calidad del dolor es aspecto es el más difícil de valorar, ya que su interpre-
tación varía según las características personales de cada paciente. En la cefalea
tensional se suele describir como opresivo o punzante. En las cefaleas vasculares
migrañosas o no, el dolor se suele describir como pulsátil, mientras que en la cefa-
lea en racimos el dolor suele ser profundo e intenso.
Con la intensidad ocurre otro tanto, en general la cefalea tensional se suele des-
cribir como soportable por el paciente, no llegando a interrumpir el sueño. Las cri-
sis de migraña y la cefalea en racimos suelen ser más intensas e incapacitantes.
La aparición de una cefalea aguda de gran intensidad sin antecedentes previos,
obliga a descartar una hemorragia cerebral o una infección meníngea. Lo mismo
ocurre con el aumento progresivo de intensidad, que obliga a descartar un tumor
cerebral o un hematoma subdural.
Síntomas asociados
En la cefalea tensional suelen ser escasos. En cambio pueden ser frecuentes
alteraciones somáticas relacionadas con ansiedad o depresión (cansancio, insom-
nio, despertar precoz, etc.). La migraña, puede ir precedida de síntomas de aura,
también de nauseas, vómitos, fotofobia, etc. La cefalea en racimos, de rinorrea uni-
lateral o lagrimeo.
Factores agravantes y de alivio
¿Qué factores alivian o desencadenan el dolor? El ritmo de sueño, alimentos, la
menstruación, maniobras de Valsalva, etc.
Factores desencadenantes
Se conocen múltiples factores que pueden desencadenar cefalea, como ali-
mentos (cacao, quesos, vainilla,...), alcohol, tabaco, falta de sueño, menstruación,
estrés, anticonceptivos orales, etc. En la cefalea tensional los desencadenantes
suelen ser el estrés y los conflictos emocionales, en la migraña; la menstruación,
9
cambios climáticos, ciertos alimentos y contraceptivos orales. Cuando se desenca-
denan por esfuerzo físico de forma brusca, hay que descartar una hemorragia sub-
aracnoidea. La tusígena y la que se agrava con maniobras de Valsalva, obligan a
descartar hipertensión endocraneal.
4.1.2.- EXPLORACION FÍSICA
La exploración física tanto sistémica como fundamentalmente neurológica ser-
virá en la gran mayoría de los casos para confirmar el diagnóstico. La exploración
general, se ha de centrar en las constantes vitales y en localizaciones de estructu-
ras propias del macizo cráneo-facial. Daremos especial importancia a los pulsos
temporales, percusión de los senos paranasales y exploración de la articulación
temporo-mandibular.
12
La exploración neurológica no requiere habilidades especiales, es más bien al
igual que la anamnesis una cuestión de hábito. Es muy poco probable que un
paciente con una exploración neurológica normal presente una alteración orgánica,
al contrario ocurre con las técnicas de neuroimagen, ya que una exploración nor-
mal no excluye causa orgánica como puede ocurrir en el caso de trombosis veno-
sa cerebral, hipertensión endocraneal idiopática o meningitis tuberculosa.
En la exploración neurológica no debe faltar:
• Estado mental: nivel de conciencia, capacidad de atención, alteraciones
del lenguaje, conductuales.
• Signos meníngeos: en cefalea de inicio reciente o asociadas a fiebre o alte-
ración del estado mental.
• Fondo de ojo: siempre entre cualquier consulta por cefalea.
• Campimetría: explorando los cuatro cuadrantes del campo visual.
• Motilidad ocular intrínseca: presencia de ptosis o miosis, midriasis.
Respuesta pupilar directa y consensual a la luz.
• Motilidad ocular extrínseca: diplopia, alteraciones de la alineación ocular.
• Paresia facial: asimetrías de los surcos nasogenianos, entre los pliegues de
la frente, etc.
• Examen de la lengua y el velo del paladar: asimetrías indicativas de lesión
de los pares bulbares.
• Déficit motor y fuerza de las extremidades superiores.
• Reflejo cutáneo plantar: la extensión del dedo gordo es siempre indicativa
de lesión de la vida piramidal.
• Reflejos tendinosos profundos.
• Disimetría de extremidades superiores e inferiores: maniobra de dedo-
nariz o dedo-dedo y maniobra de talón-rodilla.
10
• Marcha.
• Maniobra de Romberg: indica lesión vestibular o de los cordones posterio-
res de la medula. En patología cerebelosa el paciente tiene ya dificultad en
mantener el equilibrio con los ojos abiertos.
Cu ando se tiene el hábito, la realización de una exploración neurológica básica
no suele ocupar más de 5 minutos.
4.1.3.-EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la cefalea la mejor prueba complementaria es una segunda anamnesis. La
anamnesis y la exploración física permitirán el diagnóstico correcto de la mayoría
de los pacientes que consultan por cefalea, no siendo necesarios estudios o explo-
raciones complementarias para el diagnostico de entidades tales como migraña o
cefalea de tensión.
13
Se practicara una analítica sanguínea con velocidad de sedimentación globular
y hemograma únicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vas-
culitis.
Las radiografías simples de columna cervical solo estarán indicadas ante la sos-
pecha de anomalías significativas a este nivel como fracturas, tumores óseos,
espondilitis o alteraciones de la charnela occipital. La presencia de artrosis por si
misma no justifica el detener el estudio etiológico. La radiología simple de cráneo
solamente nos puede ser útil en la sospecha de mieloma múltiple, como metásta-
sis óseas o enfermedad de Paget.
El EEG no tiene prácticamente ninguna indicación vigente en los casos de cefa-
lea.
INDICACIONES DE TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN:
Aproximadamente 1 de cada 10.000 pacientes con cefalea crónica y explora-
ción neurológica normal presenta un tumor cerebral en el TAC. Si la cefalea cumple
criterios de migraña es menos probable encontrar un tumor o una malformación
arteriovenosa que si se trata de una cefalea no clasificable. Los pacientes con alte-
raciones en el TAC generalmente refieren al menos uno de los siguientes signos de
alarma:
• Cambios en el patrón de la cefalea o aumento importante en la frecuencia.
• Unilateralidad estricta.
• Síntomas neurológicos focales durante la cefalea en vez de precediéndo-
la.
• Cefalea crónica diaria de inicio reciente.
• Cefalea intensa de inicio agudo-subagudo.
• Cefalea de inicio brusco.
11
• Aura menor de cinco minutos o más de sesenta minutos.
La sociedad española de neurología ha establecido las indicaciones de TAC y
RMN en los casos de cefalea:
4
Cefalea no migrañosa-Indicaciones de TAC
• Cefalea intensa de inicio agudo.
• Evolución subaguda con empeoramiento progresivo.
• Síntomas, signos de focalidad neurológica.
• Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca.
• Cefalea asociada a fiebre, nausea o vómitos no explicables por enferme-
dad sistémica.
• Mala respuesta al tratamiento.
• Cefaleas no clasificables por historia clínica.
• Pacientes que dudan del diagnostico y/o del tratamiento ofrecido.
Cefalea no migrañosa-Indicaciones de RMM
• Hidrocefalia en la TAC.
• Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso.
• Cefalea tusígena.
• Hipertensión endocraneal con TAC normal.
• Cefalea por hipotensión licuoral.
• Sospecha de infarto migrañoso.
Cefalea migrañosa-Indicaciones de Neuroimagen:
• Primer episodio de migraña con aura.
• Cambios no explicados en la frecuencia e intensidad.
• Crisis de migraña con aura con manifestaciones focales no cambiantes en
lateralidad ni en expresividad clínica.
• Migraña con aura prolongada.
• Migraña asociada a sincope.
• Ansiedad o Hipocondriasis del paciente.
4.2.- SEGUIMIENTO
De los pacientes con cefalea mas del 90% presentara una cefalea primaria, es
decir, sin una enfermedad intracraneal estructural.
5
12
Pacientes con cefalea y exploración normal:
La gran mayoría de pacientes que consultan por cefalea quedaran integrados en
este grupo, es decir, en aquellos pacientes con cefalea aislada, anamnesis sugesti-
va y exploración neurológica sin focalidad, papiledema o signos meníngeos, la posi-
bilidad diagnostica a considerar, casi exclusivamente, será la de cefalea primaria.
La edad de aparición ayuda a diferenciar entre unas cefaleas y otras, si el inicio es
en la infancia- adolescencia el diagnostico de presunción será de migraña.
Apoyaran en el diagnostico la localización hemicraneal del dolor, su carácter pulsá-
til, la intensidad moderada severa, el empeoramiento con el ejercicio, fotofobia,
nauseas y o vómitos.
Si el inicio de la cefalea es más tardío, de localización difusa y de intensidad leve
o moderada, se pensara en una cefalea tipo tensional. En ancianos siempre será
conveniente descartar una arteritis de la temporal, sobre todo si la cefalea es de
novo, en estos casos siempre debe solicitarse una VSG urgente.
Otras cefaleas primarias que se inician en la edad adulta, de localización perio-
cular, de intensidad severa, de 15 a 180 minutos de duración y que pueden ir acom-
pañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, rinorrea, miosis, ptosis deben
orientarnos en el caso de varones hacia la cefalea en racimos y en el caso de muje-
res hacia la hemicránea paroxística crónica.
14
Pacientes con cefalea y exploración anormal:
Siempre debe orientarnos hacia cefalea secundaria y por tanto, siempre debe
derivarse hacia el nivel especializado. Los pacientes con un proceso intracraneal
expansivo, además de la cefalea suelen presentar otros signos focales neurológi-
cos. Los signos de irritación meníngea si van acompañados de fiebre, obligan a con-
siderar la meningitis. Si el paciente no presenta fiebre, el diagnostico de presunción
será la hemorragia subaracnoidea. En cualquier caso es imperativo la derivación
urgente al hospital.
El seguimiento de la mayoría de los pacientes diagnosticados de migraña, con
independencia de que hayan precisado valoración inicial o en algún momento de
su evolución por el neurólogo, corresponde al ámbito de la Atención Primaria. Los
objetivos del seguimiento dependerán como es lógico pensar del tipo de cefalea que
se trate y las peculiaridades de cada paciente, profesional o centro en el que des-
arrolle su trabajo. De todas formas los objetivos que pretende alcanzar un correcto
seguimiento serán
• Mejorar la calidad de vida del paciente, facilitando el control del dolor
• Reducir la frecuencia de las crisis
• Evitar la evolución a cefalea crónica diaria
Para ello Baos et al
3
proponen una serie de actividades encaminadas a ordenar
de forma eficiente las visitas de seguimiento de los pacientes con cefalea.
13
• Instruir al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento.
• Mantener un diario de cefaleas que permite un registro longitudinal de los
diferentes episodios. Son útiles para el seguimiento de la migraña, cefalea de
tensión y cefalea en racimos.
• Fomentar la autonomía del paciente evitando la medico-dependencia. En esta
actividad intervienen tanto el médico como el profesional de enfermería de los
equipos
• Establecer revisiones periódicas.
La periodicidad de las visitas depende directamente de las características de la
cefalea, del paciente y de la confianza que se tenga depositada en el medico:
Periodicidad de revisiones. Migraña-cefalea de tensión
Si es la primera crisis: a demanda
Primer control: al mes
Si la frecuencia es baja (<3 crisis/mes)
– Mal control: cada 2-3 meses
– Buen control: cada 6-12 meses
Si la frecuencia es alta (>3/mes)
– Mal control: cada 2 meses
–Buen control: cada 3-6 meses
Lainez JM et al. 1998
5.- TRATAMIENTO
El abordaje terapéutico de la cefalea debe ir precedido de un diagnóstico ade-
cuado. En el caso de la migraña (M) y la cefalea tensional (CT), que recordemos son
el 90% de todas las cefaleas, la anamnesis y exploración física permiten al médico
de Atención Primaria establecer un diagnóstico correcto, y por tanto, ha de ser este
quién instaure el tratamiento. Tanto en la M como en la CT el enfoque terapéutico
lo podremos dividir en 3 apartados.
15
• Información al paciente
• Tratamiento sintomático
• Tratamiento preventivo
5.1.- INFORMACIÓN AL PACIENTE
Como en todo proceso crónico, el tratamiento debe ir precedido sobre una
correcta explicación al paciente sobre las características de su dolencia, sobre su
naturaleza, el carácter recurrente de la misma.
14
Que ningún tratamiento es definitivo tanto en la M como en la CT, lo que no es
motivo para que el paciente adopte una actitud de abandono o de automedicación.
Que existen factores desencadenantes en ambos procesos que el paciente ha
de reconocer y en las circunstancias que sea posible evitar (alcohol, falta de sueño,
ansiedad, etc.). no obstante se recomienda no instaurar dietas, ni implantar listas
prohibitivas de difícil cumplimiento.
Que la “estabilidad de los aspectos físicos y psíquicos” es un factor importante
en la evolución de la enfermedad. Por tanto se ha de recomendar mantener en lo
posible regularidad en las comidas, sueño, etc.
Que existen dos tipos de tratamiento (preventivo y abortivo), que el paciente
debe conocer y que a pesar de ello, ha de ser siempre instaurado por el médico.
Que la automedicación es uno de los peligros más graves a los que se enfren-
tan estos pacientes y que es causa de que la M y la CT evolucionen a cefalea cró-
nica diaria, de carácter más incapacitante y de muy difícil control terapéutico. La
buena relación médico de Atención Primaria-Paciente, es el instrumento más valio-
so de que disponemos para prevenirla.
Recomendaciones generales de tratamiento:
Administración precoz pero no precipitada. El paciente suele reconocer la crisis
de M y CT y no debe tomar analgésicos ante cualquier molestia que presente.
Utilizar la dosis óptima, es decir, la dosis eficaz desde el principio. Evitar frac-
cionar dosis.
Si a las 2 horas de la toma de una dosis óptima no hay respuesta, se debe pasar
a otro grupo terapéutico. Un fármaco se considera ineficaz si ha fracasado a dosis
correcta en 3 crisis.
Huir de las presentaciones “cóctel” y en general de la combinación de analgé-
sicos, sin inductores de Cefalea Crónica Diaria.
Controlar el consumo de fármacos que presentan riesgo de adicción (codeína,
cafeína, ergotamina)
Insistir al paciente que solo debe tomar la medicación que ha demostrado ser
efectiva. Evitar el “probar para ver si esta vez va bien”, con esto se retrasa el inicio
del tratamiento correcto, se favorece la aparición de efectos adversos y finalmente
la cefalea por abuso de analgésicos.
5.2.- TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA MIGRAÑA
En la M, tan solo son susceptibles de tratamiento la cefalea y los síntomas aso-
ciados, por tanto no actuaremos sobre el aura y los pródromos. La elección, dosis y
vía de administración del fármaco dependerá de las características de la crisis
(intensidad y síntomas asociados), de la frecuencia de las mismas y de las con-
traindicaciones o preferencias que pueda expresar el paciente.
3
15
Fármacos para el tratamiento sintomático de la Migraña
Debe iniciarse tras una correcta y completa información al paciente sobre su
dolencia, potenciándose el correcto manejo de los factores desencadenantes, enca-
minado a reducir el numero de crisis, se indicara el tipo de tratamiento sintomático
a seguir en cada uno de los episodios, atendiendo a la duración, intensidad, y fre-
cuencia de los mismos, y con un planteamiento individualizado y estratificado. El
tratamiento sintomático deberá prescribirse siempre.
A continuación se citan los principales grupos terapéuticos de interés para el
tratamiento sintomático de la migraña, acompañados de las principales considera-
ciones a tener en cuenta antes de prescribirlos:
Analgésicos y AINES:
Paracetamol: 1000 mg
Aspirina: 1000 mg
Ketorolaco: 30 mg
Naproxeno: 500-1000 mg
Ibuprofeno: 600-1200 mg
Diclofenaco sódico: 50-100 mg
Hemos de considerar que:
• Solo son eficaces al principio de la crisis.
• Inducen poca cefalea de rebote.
• Los analgésicos simples y los combinados con cafeína-codeína son los prin-
cipales involucrados en nuestro medio en la cefalea crónica diaria con abuso de
analgésicos, por ello es importante evitarlo salvo que el paciente controle sus
crisis con ello y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso.
• Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo
que están contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointes-
tinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o infla-
matoria.
• Tener presente la nefropatía por abuso de analgésicos.
16
Intensidad de la cefalea
Leve-moderada
Moderada-severa
Inicio
AINE
Agonistas selectivos de
receptores de la 5-HT1b/1d
Sin respuesta en 2
horas
Agonistas selectivos de
receptores de la 5-HT1b/1d
AINE preferentemente por
vía parenteral
Agonistas selectivos de los receptores 5 HT: Triptanes.
Sumatriptan: 50-100 mg vía oral. 6 mg vía SC. 20 mg intranasal.
Rizatriptan: 10 mg v. o.
Zolmitriptan: 5 mg v. o.
Naratriptan: 2,5 mg v. o.
Almotriptan: 12,5 mg v. o.
Hemos de considerar que:
• Administrarlos en el aura no impide el proceso de migraña.
• Eficaces en administración tardía.
• Poca inducción de cefalea de rebote.
• Disminuyen las nauseas y vómitos.
• No emplear junto con ergóticos por que potencian sus efectos secundarios
cardio-vasculares.
• Los efectos secundarios recuerdan a enfermedades graves: dolor precordial
de origen no isquémico, parestesias distales, y tensión de nuca. Suelen ser tran-
sitorios, con una duración inferior a los 15 minutos.
• Contraindicados en cardiopatía isquémica, alto riesgo Cardiovascular, enfer-
medad de RAYNAUD, y enfermedad vascular periférica.
Ergóticos:
Tartrato de ergotamina: 1-2 mg
Dihidroergotamina: 0,5-1 mg
Hemos de considerar que:
• Incrementan las nauseas y los vómitos.
• No tienen indicaciones de novo, de modo que solo puede mantenerse en
aquellos enfermos que los hayan tomado durante años con buena respuesta
subjetiva.
• Elevado riesgo de tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea de
rebote.
• Importantes efectos cardiovasculares.
• Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crónico, por vasoes-
pasmo generalizado.
• Contraindicados en niños, embarazo, hipertiroidismo, fallo hepático y fallo
renal.
En situaciones especiales y en casos de resistencias a los fármacos, se pueden
usar las siguientes medidas:
• Inhalación de oxigeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos.
17
• Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg o bien dexametasona 4-20 mg
También son de ayuda ciertas medidas no farmacológicas en el tratamiento
agudo de la migraña; dormir, aislamiento sensorial, aplicar frío o presión en la fren-
te o en la sien, o algunas técnicas de relajación. Se considera una buena respues-
ta al tratamiento sintomático cuando el paciente se encuentra sin dolor ni síntomas
asociados a las 2 horas de tomar la medicación, o ambos han disminuido conside-
rablemente. A sí mismo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no res-
ponde al fármaco antes de dos horas, experimenta efectos adversos significativos
o hace aparición una cefalea de rebote.
5.3.- TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA
Han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior
a tres crisis al mes, la intensidad sea grave con limitación muy importante de la vida
ordinaria, los tratamientos sintomáticos no sean eficaces o produzcan efectos
secundarios, el aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicológicamente
los ataques. En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventi-
vo cuyo objetivo será la reducción de la frecuencia de las crisis en al menos en un
50%. Para ello disponemos de dos grupos de fármacos.
Betabloqueantes
Propranolol: 40-160 mg
Atenolol: 50-200 mg
Nadolol: 20-120 mg
Metoprolol: 100-200 mg
Timolol: 10-60 mg
Hay que considerar:
Son los fármacos de elección en la profilaxis.
Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo Beta.
La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros.
Los efectos adversos más frecuentes son: bradicardia, hipotensión, bronco-
espasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, mareo, fatiga, depresión, dis-
minución de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menos
efectos adversos sobre el SNC.
Contraindicados en asmáticos, pacientes con bloqueos cardiacos, enferme-
dad arterial periférica.
Antagonistas de los canales del calcio
Flunarizina: 5 mg al día al acostarse.
18
Nicardipino: 60 mg
Verapamilo: 80 mg
Hay que considerar:
• Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses)
• Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al propranolol.
• Los efectos adversos son: sedación, aumento de peso, depresión, estreñi-
miento y sintomatología extrapiramidal.
• Contraindicados en el embarazo, existencias de arritmias, depresión y par-
kinsonismo.
5.4.- TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA CEFALEA TENSIONAL
Los fármacos de primera elección al igual que en la M serán los analgésicos
comunes tipo AINE. Entre ellos destacamos el Naproxeno e Ibuprofeno como los
más estudiados Las dosis empleadas similares a las empleadas en la M. Debe
tenerse sumo cuidado en los fármacos que puedan ocasionar dependencia, sobre
todo en los pacientes que tienden al abuso de medicación. Deben quedar proscri-
tos los cócteles con cafeína, barbitúricos o Benzodiacepinas, ya que aumentan el
riesgo de dependencia, abuso y cronificación de la cefalea.
5.5.- TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA CEFALEA TENSIONAL
Las pautas preventivas se establecerán con una duración de 3-6 meses (máxi-
mo 9 meses), observándose el beneficio terapéutico incluso en los periodos de des-
canso. El tratamiento podrá repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas
ocasiones. Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la
respuesta es insuficiente, debiendo ajustarse la dosis a cambiar a otro fármaco de
diferente grupo farmacológico.
Antidepresivos tricílicos
Amitriptilina: 50 mg. antes de acostarse. El efecto antimigrañoso es indepen-
diente del antidepresivo. Recomendado en pacientes que padecen una cefalea ten-
sional asociada, como cefalea crónica diaria, o sintomatología depresiva.
Contraindicada en epilepsia, enfermedad prostática y glaucoma.
5.6.- TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CRÓNICA DIARIA
Es uno de los tratamientos más complicados a los que se enfrenta el Médico de
Familia y el Neurólogo. En este tipo de pacientes, se suele asociar a la cefalea, sín-
tomas depresivos y alteraciones del carácter que dificultan enormemente su abor-
daje. La cooperación del paciente en este tipo de cefalea y capital, para ello hay que
explicarles las características de su enfermedad y de la importancia que para su
evolución tiene el cumplimiento de las medidas que se le aconsejen.
11
19
En primer lugar, se debe intentar esclarecer que tipo de cefalea crónica padece
y si hay o no abuso de analgésicos, ya que su supresión es fundamental para su
correcto abordaje. Lo que único que se permite es la administración, siempre dis-
continua, de AINE. En el caso de que el paciente presente consumo reiterado de
Benzodiacepinas o barbitúricos, la retirada ha de hacerse de forma escalonada con
el fin de evitar un síndrome de deprivación grave. El tratamiento de la Cefalea
Crónica Diaria comprende:
• Información al paciente
• Retirada de analgésicos/ergotamínicos con capacidad de inducir cefalea
de rebote
• Utilización de AINE o agonistas 5HT1b/1d como único tratamiento sinto-
mático
• Dosis bajas de Amitriptilina como toma única nocturna durante 6 meses
• En los casos de Migraña transformada, añadir también un tratamiento pre-
ventivo específico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio)
• Otras medidas no farmacológicas: psicológicas y conductuales.
Una vez se elimina el abuso de analgésicos, aunque muchos pacientes siguen
presentando cefalea, esta deja de ser de frecuencia diaria o casi diaria, presentán-
dose mejoría global entre el 80 y 90% de los casos.
6. – DERIVACION/INTERCONSULTA
Él médico de Atención Primaria debe por un lado, separar a los pacientes con
cefaleas de alto riesgo del amplio grupo de pacientes con cefaleas recurrentes y
potencialmente benignas, y por otro, debe ofrecer tratamiento a estos últimos, todo
esto en el contexto de una consulta en la que generalmente se dispone de poco
tiempo para la realización de la historia clínica y la exploración y en algunos casos
con dificultad para el acceso a pruebas complementarias. El principal motivo para
remitir al paciente a otro nivel asistencial, bien sea a la consulta especializada o al
servicio de urgencias del hospital, es para excluir cefaleas secundarias a lesión
estructural (Anexo 2) Esto se nos puede plantear cuando las características clínicas
de la cefalea no siguen los patrones típicos o cuando son de gran intensidad y o
refractarias al tratamiento sintomático o preventivo convencional.
En otras ocasiones pacientes correctamente diagnosticados por el médico de
Atención Primaria de cuadros típicos de migraña o cefalea tensional presenta un
curso evolutivo de difícil manejo o bien solicitan la asistencia del neurólogo con el
fin de confirmar el diagnóstico establecido por el médico de Atención Primaria. Por
todo ello el Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN en sus recomendaciones de 1999
20
establece los siguientes criterios de derivación tanto a nivel especializado como al
servicio de urgencias.
4
Criterios de derivación a urgencias hospitalarias
• Cefalea de presentación aguda y etiología no aclarada
• Sospecha clínica de cefalea secundaria de presentación aguda
• Signos de focalidad, irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia
• Persistencia de la cefalea tras pauta analgésica adecuada
Criterios de derivación a la CONSULTA DE NEUROLOGÍA
• Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas crónicas prima-
rias (migraña o cefalea de tensión)
• Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de
síntomas deficitarios neurológicos asociados a cefalea.
• Persistencia de cefalea tras la administración de tratamientos sintomáticos y
preventivos adecuados.
• Modificaciones no aclaradas de las características clínicas de la cefalea.
• Sospecha clínica de cefalea secundaria.
• Cefalea complicada con abuso de fármacos
21
Seguimiento
Considerar envío a
nivel secundario
Observar variaciones en
el curso clínico
Ausentes Presentes
Observar la presencia de
factores socio-ambientales
o personales modificadores
Otras situaciones
clínicas
impropias de la
migraña
Sin criterios
de urgencia
Con criterios
de urgencia
Evaluar
de nuevo
Neurología
Servicio de
Urgencias
SI
NO
Seguimiento en
atención
primaria
Contexto
asistencial
manejable
SI NO
Independientemente de la necesidad o no de remitir al paciente al área de
urgencias, la mayoría de las cefaleas no precisan ingreso hospitalario para su
correcto diagnóstico y tratamiento. No obstante está indicado el ingreso hospitala-
rio en:
• Status migrañoso que pueda precisar tratamiento intravenoso
• Aura prolongada, fundamentalmente en la migraña basilar que suele cursar
con pérdida de conciencia
• Cefalea Crónica Diaria por abuso de analgésicos que no haya respondido al
tratamiento convencional
• Cefaleas intensas que requieran tratamiento parenteral frecuente
• Patología concomitante que haga difícil el tratamiento ambulatorio
7.- CRITERIOS DE BUEN CONTROL
Podemos considerar buen control si alcanzamos los siguientes objetivos:
• Alivio del dolor tan pronto como sea posible. El tiempo de referencia son dos
horas.
• Alivio de los síntomas acompañantes.
• Disminución del número y severidad de las crisis.
• Mejoría de la calidad de vida del paciente.
8.- ACTUACION FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES
8.1.-CEFALEA CRONICA DIARIA:
Define un grupo de cefaleas primarias que suponen un motivo frecuente de con-
sulta. Se incluyen aquellas cuya afectación es superior a 15 días al mes, exclu-
yéndose aquellas que presentan una duración del episodio de menos de 4 horas.
Frecuentemente se asocian al consumo de analgésicos o ergóticos (70%) y a sin-
tomatología psiquiátrica de tipo ansioso depresivo.
La migraña transformada es un tipo de cefalea crónica diaria que presentan en
su evolución algunos migrañosos que, a lo largo de meses o años, han sufrido el
incremento de la frecuencia de sus crisis hasta hacerse diarias o casi diarias. A
medida que se ha cronificado, los síntomas acompañantes han ido disminuyendo
en intensidad y frecuencia, y la intensidad de la cefalea también, de tal modo que
en algunos casos podría cumplir los criterios de cefalea de tensión. Es frecuente
22
que estos pacientes presenten ataques de migraña similares a los iniciales super-
puestos a su cefalea diaria.
11
El mejor tratamiento preventivo de la cefalea crónica diaria se basa en el mane-
jo adecuado de las cefaleas primarias episódicas (migraña y cefalea tensional. El
tratamiento de la cefalea crónica diaria requiere de una adecuada combinación de
medidas no farmacológicas y farmacológicas, siendo frecuente la necesidad de
actuación de un equipo multidisciplinar.
El objetivo del tratamiento nunca será la curación sino la transformación de la
cefalea crónica en episódica, y los fármacos serán los mismos que los de la cefa-
lea primaria de la cual ha evolucionado. Como todo proceso crónico este tipo de
cefaleas requiere un seguimiento periódico.
8.2.-CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESICOS-ERGOTICOS:
El perfil del paciente con cefalea por abuso de analgésicos es el de una situa-
ción mórbida en la que entra en un ciclo de cefalea diaria o casi diaria, en el que de
una forma previsible se va automedicando de una forma irresistible para el alivio de
su dolor. El porqué se motiva el abuso de analgésicos viene condicionado por:
17
Factores dependientes del médico
• Prescripción acrítica; “tómeselo cuando le duela”
• Explicaciones insuficientes
Factores dependientes del paciente
• Miedo a que se desarrolle la crisis de migraña
• Impedir la caída de actividad
• Dependencia (barbitúricos y ergóticos)
• Evitar el síndrome de deprivación
Factores dependientes del entorno
• Influencia de hábitos familiares (familias de migrañosos)
• Publicidad
• Dispensación libre
Criterios diagnósticos de la OMS: Abuso de analgésicos.
• Analgésicos simples
> 1 gr. de AAS o similar al día > 5 días a la semana
• Analgésicos compuestos
> 3 tabletas / día > 3 días / semana
• Narcóticos
> 1 tableta / día > 2 días / semana
23
• Ergóticos
– 1 mg oral ó 0.5 mg parenteral > de 2 días /semana
– En España el uso habitual de combinaciones
Existe una amplia variabilidad interindividual respecto a la dosis y frecuencias
de consumo precisa para desencadenar esta cefalea de rebote. Todas ellas presen-
tan una clínica muy parecida, se trata de una cefalea diaria de carácter opresivo y
de intensidad moderada. Los síntomas que la suelen acompañar pueden ser aste-
nia, nauseas, inquietud, dificultad en la concentración, trastornos en la conducta,
depresión y neuroticismo. Es frecuente que los pacientes se quejen de dificultad
para iniciar y mantener el sueño. También suele ser frecuente que despierten de
madrugada con una fuerte cefalea de rebote. Y lo característico de estos casos es
que la cefalea empeore a las pocas horas del consumo de analgésicos.
18
Para detectar el uso abusivo de analgésicos es primordial preguntar a toda per-
sona con cefalea por el tipo y la cantidad de medicación que utiliza. Debemos defi-
nir el tipo de cefalea para evaluar su frecuencia, cronicidad, fenómeno de rebote y
fracaso terapéutico. Finalmente también es importante evaluar los síntomas de
ansiedad y depresión que puede presentar el paciente de forma concomitante
(Anexo 3)
9.- BIBLIOGRAFÍA
1. Titus F, Acarín N, Dexeus S. Cefalea 2ª Ed. 1999. Ediciones Harcourt, S.A.
2. Laínez JM. Prevalencia de la migraña en el medio laboral y su repercusión
económica. Rev. Esp. Med. Trab. 1995; (Supl 1): 3-9.
3. Prat J, Baos V, Castillo J, Ezpeleta D, García ML, Jauma S et al. MSD. Taller de
Migrañas, 1999. (artículo de especial interés)
4. Grupo de estudios de cefalea. Sociedad Española de Neurología. Actitud diag-
nóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 1999. (artículo de especial
interés)
5. Liaño H, et al. Dolor de Cabeza. 2000 Ediciones Ergon S.A.
6. Pascual J, Combarros O, Leno C, Polo JM, Rebollo M, Berciano J. Distribución
por diagnósticos del dolor de cabeza. Med Clin (Barc) 1995; 104: 161-164.
7. Laínez JM, Balcells M, Morales F, Titus F, Leira R, Díez E et al. Diagnóstico dife-
rencial y tratamiento de la jaqueca. Programa de formación Aditus. Ergon, 1998.
8. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine
headeche (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommitte
of the American Academy of Neurology. Neurology 2000 Sep 26; 55 (6): pp 754-762.
9. Seymour Diamond MD. Cefaleas: diagnóstico y tratamiento. Clinical
Symposia. 1995; Vol. 46: núm 3.
24
10. Pascual J, Oterino A, Berciano J. Protocolo diagnóstico ante una cefalea en
relación con esfuerzo físico. Medicine 1998; 7(89): 4171-4172.
11. Calero S, Castillo J, Copetti S, García ML, Martínez JM, Tranche S, Viciana E.
Curso: Cefaleas en Atención Primaria. FMC Vol. 6; 1999; (Sup. 10): 1-86. (artículo de
especial interés)
12. SEMFYC. Cefalea. Guía de Recomendaciones semFYC. Grupo de Trabajo de
Cefaleas de la semFYC, 1999.
13. Pascual J, Berciano J. Cefalea: historia clínica y exploraciones complemen-
tarias. Medicine 1998; 7(89): 4135-4137.
14. Pascual J. Protocolo diagnóstico ante un paciente que consulta por cefalea.
Medicine 1998; 7(89): 4173-4174. (artículo de especial interés)
15. Anónimo. Managing the patient with migraine. Symposium. The
Practitioner.June 2001, Vol 245. pp 511-529. (artículo de especial interés)
16. López I, Rodríguez MP, Sánchez de Enciso M. Fisterra.com. Guías Clínicas.
Migraña. http://www.fisterra.com/guias2/migraña.htm (artículo de especial interés)
17. Calero S, Sánchez N, Canovas D. Cefalea por analgésicos. FMC Vol. 5
Número 4, Abril 1998. pp 232-237. (artículo de especial interés)
18. Morales Asín F. Tema monográfico: Cefalea por abuso de Analgésicos. DIME-
CO. Laboratorios Glaxo. pp 1-12. (artículo de especial interés)
25
10.- ALGORITMOS Y CUADROS DE RESUMEN
10.1.- DIAGNOSTICO
4
26
CEFALEA
PRIMARIA
BILATERAL
ANAMNESIS +EXPLORACIÓN
(Signos de alarma)
UNILATERA
CEFALEA SECUNDARIA
Asociado a inyección
conjuntival, lagrimeo,
rinorrea, SD. horner
SI
<5 ataques
(15 min- 180 min)
>5 ataques
Hemicránea
Cefalea en
racimos
NO
Empeora con la
actividad física. Dolor
4-72 h. Pulsátil,
náuseas, vómitos,
foto-fonofobia
Con aura Sin aura
Migraña sin aura Migraña con aura
Migraña sin aura
Toma analgésicos o
ergóticos con frecuencia
NO
SI
Empeora con la actividad
diaria
SI NO
Cefalea
tensional
Cefalea
diaria
Cefalea por
abuso de
analgésicos
Cefalea de tensión episódica
<15 días/mes >15 días/mes
10.2.- TRATAMIENTO
16
27
Migraña
Migraña
Menos de 15 días/
mes con crisis
Más de 15 días/
mes con crisis
Duración
de las crisis:
4-72 horas
Duración
de las crisis:
>72 horas
Status
migrañoso
Cefalea crónica diaria
Migraña transformada
Moderada/
grave
Leve/
moderada
Sin abuso de
analgésicos
Con abuso de
anlgésicos
1ªelección:
AINE
2ª elección:
Triptán
1ªelección:
Triptán
2ª elección:
AINE
Antieméticos
Otros antimigrañosos
Reposición salina
Sumatriptán SC
Ketoroloca
Diacepam
Metoclopramida
Oxígeno
Corticoides
AINES a dosis
plenas 15 días
Considerar
ansiolítico
Considerar
envío a nivel
secundario
Si 3 ó más crisis/mes
Crisis de intensidad grave
Tratamiento sintomático ineficaz
Efectos 2º tratamiento sintomático
Afectación importante calidad de vida
Situaciones especiales (migraña
basilar)
Tratamiento
preventivo
Tratamiento Sintomático
Beta- bloqueantes
Calcio antagonistas
Otros tratamientos
10.3.- COMPLICACIONES DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS
11.- PUNTOS CLAVE
1.- La cefalea es el motivo de consulta neurológico más frecuente tanto para el
Médico de Familia como para el Neurólogo. De todas la Cefalea Tensional es la más
frecuente.
2.- La importancia de las cefaleas en la consulta radica en su alta Prevalencia,
en la afectación de la calidad de vida y en la repercusión socio-económica que
representa.
3.- La anamnesis es el pilar fundamental del diagnóstico de las cefaleas. Se
debe realizar con preguntas abiertas que permiten la libre expresión.
4.- La exploración física se centrará en la exploración neurológica básica.
Cualquier hallazgo nos orientará hacia una cefalea secundaria, y por tanto será
motivo de remisión del paciente.
5.- Los objetivos del seguimiento del paciente con cefalea son facilitar el con-
trol del dolor, mejorar la calidad de vida, reducir la frecuencia de las crisis y preve-
nir la cefalea crónica diaria.
6.- No existen pautas fijas en cuanto a las revisiones clínicas. Deberán ajustar-
se a las características del paciente, tipo de cefalea y metodología de trabajo del
profesional.
7.- En la migraña el fármaco ideal es aquel que controla el dolor y los síntomas
acompañantes en menos de 2 horas. Se puede controlar la cefalea en al menos el
90% de los casos.
8.- Se deben evitar las combinaciones fijas de analgésicos simples con ergóti-
cos, codeína y cafeína, ya que inducen a cefalea por abuso de analgésicos.
28
MIGRAÑA
TRANSFORMADA
CEFALEA DE
TENSIÓN CRONICA
HEMICRANEA
CONTINUA
CEFALEA CRÓNICA DE
INICIO RECIENTE
CEFALEA CRÓNICA DIARIA CON O SIN
9.- El principal papel del Médico de Familia en las cefaleas por abuso de anal-
gésicos es la prevención para ello, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento correc-
to son fundamentales.
10.- Cualquier cambio de características en una cefalea primaria, es sospecho-
so de que sea secundaria y por tanto ha de investigarse.
12.- ANEXOS
ANEXO 1.- CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS IHS (1988)
1.- Migraña
1.1.- Migraña sin aura
1.2.- Migraña con aura
1.2.1.- Migraña con aura típica
1.2.2.- Migraña con aura prolonga
1.2.3.- Migraña hemipléjica familiar
1.2.4.- Migraña basilar
1.2.5.- Aura migrañosa sin cefalea
1.2.6.- Migraña con aura de inicio agudo
1.3.- Migraña oftalmoplégica
1.4.- Migraña rutinaria
1.5.- Síndromes periódicos en la infancia que pueden ser precursores o
estar asociados a migraña
1.5.1.- Vértigo paroxístico benigno de la infancia
1.5.2.- Hemiplejía alternante de la infancia
1.6.- Complicaciones de la migraña
1.6.1.- Estado de mal migrañoso
1.6.2.- Infarto migrañoso
1.7.- Trastorno migrañoso que no cumple los criterios anteriormente men-
cionados
29
2.- Cefalea de tensión o tipo tensión
2.1.- Cefalea de tensión episódica
2.1.1.- Cefalea de tensión episódica asociada a alteraciones de mús-
culos pericraneales
2.1.2.- Cefalea de tensión episódica no asociada a alteraciones de
músculos pericraneales
2.2.- Cefalea de tensión crónica
2.2.1.- Cefalea crónica tensional asociada a alteraciones de los mús-
culos pericraneales
2.2.2.- Cefalea crónica tensional no asociada a alteraciones de los
músculos pericraneales
2.3.- Cefalea de tensión que no cumple los criterios anteriormente mencio-
nados
3.- Cefalea en racimos y hemicránea crónica paroxística
3.1.- Cefalea en racimos
3.1.1.- Cefalea en racimos con periodicidad indeterminada
3.1.2.- Cefalea en racimos episódica
3.1.3.- Cefalea en racimos crónica
3.2.- Hemicránea crónica paroxística
3.3.- Cefalea del tipo en racimos que no cumple los criterios anteriormente
mencionados
4.- Miscelánea de cefaleas no asociadas a lesión estructural
4.1.- Cefalea punzante idiopática
4.2.- Cefalea por compresión externa
4.3.- Cefalea por estímulos fríos
4.3.1.- Por aplicación externa de frió
4.3.2.- Por ingestión de sustancia fría
4.4.- Cefalea benigna por la tos
4.5.- Cefalea benigna por ejercicio físico
4.6.- Cefalea asociada a actividad sexual
30
4.6.1.- Tipo sordo
4.6.2.- Tipo explosivo
4.6.3.- Tipo postural
5.- Cefalea asociada a traumatismo craneal
5.1.- Cefalea postraumática aguda
5.1.1.- Por traumatismo craneal significativo, signos confirmatorios o
ambos
5.1.2.- Por traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios
5.2.- Cefalea postraumática crónica
5.2.1.- Por traumatismo craneal significativo, signos confirmatorios o
ambos
5.2.2.- Por traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios
6.- Cefalea asociada a trastornos vasculares
6.1.- Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda
6.1.1.- Accidente isquémico transitorio
6.1.2.- Accidente tromboembólico
6.2.- Hematoma intracraneal
6.2.1.- Hematoma intracerebral
6.2.2.- Hematoma subdural
6.2.3.- Hematoma epidural
6.3.- Hemorragia subaracnoidea
6.4.- Malformación vascular sin ruptura
6.4.1.- Malformación arteriovenosa
6.4.2.- Aneurisma sacular
6.5.- Arteritis
6.5.1.- Arteritis de células gigantes
6.5.2.- Otras arteritis sistémicas
6.5.3.- Arteritis intracraneal primaria
6.6.- Dolor arterial carotídeo o vertebral
31
6.6.1.- Disección carotídea o vertebral
6.6.2.- Carotidinia (idiopática)
6.6.3.- Cefalea postendarterectomía
6.7.- Trombosis venosa
6.8.- Hipertensión arterial
6.8.1.- Respuesta presora aguda a agentes exógenos
6.8.2.- Feocromocitoma
6.8.3.- Hipertensión maligna rápidamente progresiva
6.8.4.- Preeclampsia y eclampsia
6.9.- Cefalea asociada a otros trastornos vasculares
7.- Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular
7.1.- Aumento de presión del líquido cefalorraquídeo
7.1.1.- Hipertensión intracraneal benigna
7.1.2.- Hidrocefalia de alta presión
7.2.- Disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo
7.2.1.- Cefalea post punción lumbar
7.2.2.- Cefalea por fístula de líquido cefalorraquídeo
7.3.- Infección intracraneal
7.4.- Sarcoidosis intracraneal y otras enfermedades inflamatorias no infec-
ciosas
7.5.- Cefalea relacionada con inyecciones intratecales
7.5.1.- Efecto directo
7.5.2.- Debida a meningitis química
7.6.- Neoplasia intracraneal
7.7.- Cefalea asociada a otros trastornos intracraneales
8.- Cefalea asociada a la ingesta de ciertas substancias o a su supresión
8.1.- Cefalea por el uso o exposición aguda a ciertas substancias
8.1.1.- Cefalea inducida por nitratos/nitritos
8.1.2.- Cefalea inducida por glutamato monosódico
32
8.1.3.- Cefalea inducida por monóxido de carbono
8.1.4.- Cefalea inducida por el alcohol
8.1.5.- Cefalea inducida por otras substancias
8.2.- Cefalea inducida por el uso o exposición crónica a ciertas substancias
8.2.1.- Cefalea inducida por ergotamina
8.2.2.- Cefalea debida al abuso de analgésicos
8.2.3.- Por otras substancias
8.3.- Cefalea debida a la supresión de substancias (uso agudo)
8.3.1.- Cefalea por supresión del alcohol (“resaca”)
8.3.2.- Otras substancias
8.4.- Cefalea debida a la supresión de substancias (uso crónico)
8.4.1.- Cefalea por supresión de ergotamina
8.4.2.- Cefalea por supresión de cafeína
8.4.3.- Cefalea por abstinencia de narcóticos
8.4.4.- Otras substancias
8.5.- Cefalea asociada a substancias de mecanismo incierto
8.5.1.- Anticonceptivos orales o estrógenos
8.5.2.- Otras substancias
9.- Cefalea asociada a infección no cefálica
9.1.- Infección vírica
9.1.1.- Focal, no cefálica
9.1.2.- Sistémica
9.2.- Infección bacteriana
9.2.1.- Focal, no cefálica
9.2.2.- Sistémica (sepsis)
9.3.- Cefalea relacionada con otras infecciones
10.- Cefalea asociada a trastornos metabólicos
10.1.- Hipoxia
10.1.1.- Cefalea causada por la altitud
33
10.1.2.- Cefalea hipóxica
10.1.3.- Cefalea por apnea de sueño
10.2.- Hipercapnia
10.3.- Hipoxia e hipercapnia mixtas
10.4.- Hipoglucemia
10.5.- Diálisis
10.6.- Cefalea relacionada con otras anomalías metabólicas
11.- Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales
11.1.- Hueso craneal
11.2.- Cuello
11.2.1.- Columna cervical
11.2.2.- Tendinitis retrofaríngea
11.3.- Ojos
11.3.1.- Glaucoma agudo
11.3.2.- Errores de refracción
11.3.3.- Heteroforia o heterotropia
11.4.- Oídos
11.5.- Nariz y senos
11.5.1.- Cefalea aguda causada por sinusopatía
11.5.2.- Otras enfermedades de la nariz o de los senos
11.6.- Dientes mandíbulas y estructuras adyacentes
11.7.- Enfermedad en la articulación temporo-mandibular
12.- Neuralgias craneales, dolor del tronco nervioso y dolor por desafe-
rentación
12.1.- Dolor persistente (en contraposición al dolor tipo tic) de origen en un
nervio craneal
12.1.1.- Compresión o distorsión de pares craneales y raíces cervi-
cales 2ª y 3ª
12.1.2.- Afectación desmielinizante de los pares craneales
34
12.1.2.1.- Neuritis óptica (neuritis retrobulbar)
12.1.3.- Infarto de los pares craneales
12.1.3.1.- Neuritis diabética
12.1.4.- Inflamación de los pares craneales
12.1.4.1.- Herpes zoster
12.1.4.2.- Neuralgia postherpética crónica
12.1.5.- Síndrome de Tolosa-Hunt
12.1.6.- Síndrome cuello-lengua
12.1.7.- Otras causas de dolor persistente de origen nervioso crane-
al
12.2.- Neuralgia del trigémino
12.2.1.- Neuralgia del trigémino idiopática
12.2.2.- Neuralgia del trigémino sintomática
12.2.2.1.- Compresión de la raíz o del ganglio trigémino
12.2.2.2.- Lesiones centrales
12.3.- Neuralgia del glosofaríngeo
12.3.1.- Neuralgia del glosofaríngeo idiopática
12.3.2.- Neuralgia del glosofaríngeo sintomática
12.4.- Neuralgia del nervio intermedio
12.5.- Neuralgia del laríngeo superior
12.6.- Neuralgia del occipital
12.7.- Causas centrales de cefaleas y dolor facial, exceptuando el tic dolo-
roso
12.7.1.- Anestesia dolorosa
12.7.2.- Dolor talámico
12.8.- Dolor facial que no cumple los criterios de los grupos 11 y 12
13.- Cefalea no clasificable
35
ANEXO 2.- ACTUACIÓN ANTE UNA CEFALEA QUE SE ACOMPAÑA DE SIG-
NOS DE ALARMA
36
Cefalea
Anamnesis
Exploración
Exploraciones
complementarias
SI NO
Signos de
alarma
Con hallazgos
Cefalea
primaria
Cefalea
secundaria
Orientar diagnóstico según
edad de inicio
Infancia
Adolescencia
Adolescencia
Adiltez
Adiltez
>60
años
Pensar en
migraña
Pensar en
Cefalea
de tensión
Pensar en
Artritis de la
temporal
Pensar en
Hemicránea
paroxística crónica
Pensar en
Cefalea en racimos
Varon Mujer
Sin hallazgos
ANEXO 3.- MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA CEFALEA POR ABUSO
DE ANALGÉSICOS.
• Diagnóstico adecuado de las cefaleas episódicas
• Indicación adecuada del tratamiento profiláctico en las cefaleas episódicas
• Evitar, en lo posible, la utilización de “medicación peligrosa” en el tratamien-
to analgésico
• Evitar el uso de analgésicos que hayan demostrado su ineficacia para el tra-
tamiento de la cefalea en un individuo
• Educación sanitaria sobre riesgos del exceso de consumo de analgésicos
• Seguimiento adecuado de las cefaleas episódicas
• Fomentar adecuadas medidas de autocuidado en las cefaleas episódicas
• Diagnóstico precoz de las cefaleas crónicas diarias
37
CEFALEAS
DIAGNOSTICO
MIGRAÑA SIN AURA
• Ataques de cefalea cuya duración varia entre 4 y 72 horas.
• La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características:
– Localización unilateral
– Calidad pulsátil
– Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
– Se agrava al subir escaleras o con actividades físicas de rutinas simi-
lares
• Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sín-
tomas:
– Nauseas, vómitos o ambos.
– Fotofobia y fonofobia.
MIGRAÑA CON AURA
• Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea precedida de aura
• El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes características:
– Uno a más síntomas completamente reversibles de aura que indique
disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.
– Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante
más de 4 minutos o aparecen dos o más síntomas sucesivamente.
– Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan más de
un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcional-
mente.
– La cefalea sigue el aura con un intervalo libre de menos de 60 minu-
tos. (Puede empezar también antes o a la vez que el aura)
CEFALEA TENSIONAL
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que
tengan al menos dos de las siguientes características:
– Calidad opresiva, no pulsátil
– Intensidad leve o moderada
– Localización bilateral
– No agravado por esfuerzos físicos
– No nauseas ni vómitos
– No fotofobia ni fonofobia
CEFALEA EN RACIMOS
Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la región temporal,
que duran de 15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaña de, al
menos, uno de los siguientes signos clínicos homo lateral al dolor.
– Hiperemia conjuntival
– Lagrimeo
– Congestión nasal y rinorrea
– Sudoración en la frente y la cara
– Miosis, ptosis y edema palpebral
TRATAMIENTO
Fármacos para el tratamiento sintomático de la Migraña
Fármacos para el tratamiento profiláctico
SEGUIMIENTO
Periodicidad de revisiones (Cefaleas primarias)
Si es la primera crisis: a demanda
Primer control: al mes
Si la frecuencia es baja (<3 crisis/mes)
Mal control: cada 2-3 meses
Buen control: cada 6-12 meses
Intensidad de la cefalea
Leve-moderada
Moderada-severa
Inicio
AINE
Agonistas selectivos de
receptores de la 5-
HT1b/1d
Sin respuesta en 2
horas
Agonistas selectivos de
receptores de la 5-
HT1b/1d
AINE preferentemente por
vía parenteral
MIGRAÑA
CEFALEA TENSIONAL
Beta-bloqueantes
Calcio antagonistas
A. Tricíclicos
Nadolol 20-120 mg
Flunarizina 5 mg
Amitriptilina 50 mg
Si la frecuencia es alta (>3/mes)
Mal control: cada 2 meses
Buen control: cada 3-6 meses
DERIVACION/INTERCONSULTA
Criterios de derivación a URGENCIAS HOSPITALARIAS
– Cefalea de presentación aguda y etiología no aclarada
– Sospecha clínica de cefalea secundaria de presentación aguda
– Signos de focalidad, irritación meníngea o alteración del nivel de con-
ciencia
– Persistencia de la cefalea tras pauta analgésica adecuada
Criterios de derivación a la CONSULTA DE NEUROLOGÍA
– Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas crónicas
primarias
– Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o pre-
sencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a cefalea.
– Persistencia de cefalea tras la administración de tratamientos sinto-
máticos y preventivos adecuados.
– Modificaciones no aclaradas de las características clínicas de la cefa-
lea.
– Sospecha clínica de cefalea secundaria.
– Cefalea complicada con abuso de fármacos
CIRUGIA MENOR
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
José González Cano.
Médico de EAP. (Coordinador) Centro de Salud Puebla de Farnals
Rafael Sellés Dechent.
Médico especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital Arnau de Vilanova
Enrique Guinot Martínez.
Médico de Familia. Centro de Salud Massamagrell
Mª Victoria Belenguer Tarin.
Enfermera. Centro de Salud Massamagrell
1. INTRODUCCIÓN:
1, 2, 3
En la consulta diaria del médico de familia se ven una serie de patologías de
naturaleza quirúrgica que pertenecen en su resolución a diversas especialidades
medicas, pero que podrían ser abordados directamente por el médico de Atención
Primaria. La necesidad de hacer un uso adecuado de los recursos y la inquietud
profesional de muchos sanitarios, hace que el desarrollo de estas actividades asis-
tenciales puedan contribuir a mejorar la calidad asistencial.
Aunque en la actualidad no se dispone de datos sobre incidencias y prevalecías
de estas patologías a nivel de la comunidad Valenciana, en un estudio elaborado en
el C. S. de Massamagrell, la cantidad de personas atendidas de procesos de C.M.
fue el 1% referido a la población total de la zona en un año.
La diversidad de lesiones susceptibles de Cirugía Menor supone un esfuerzo de
concreción de aquello que realmente puede asumir el médico de Atención Primaria
Se precisa comprobar la interrelación de los recursos puestos en juego, necesitan-
do de estudios multicentricos y comparativos, tanto en el ámbito nacional como de
Comunidades Autónomas para llegar a consensos validos.
La practica de estas técnicas en el mundo de la Atención Primaria implica una
serie de beneficios:
1.- La población en general, está familiarizada con su Centro de Salud, les es
fácil y cómodo acceder al mismo.
2.- El paciente conoce generalmente a los profesionales que le puedan tratar en
su proceso quirúrgico, disminuyendo la ansiedad que precede a todo tipo de inter-
vención por mínima que esta sea.
3.- Amplia el perfil profesional de los sanitario y las posibilidades de actuación.
4.- Alivia la presión y listas de espera en otros niveles de atención con posible
disminución de costes para el sistema sanitario.
5.- Recuperación de una práctica habitual del antiguo medico de cabecera de
nuestro país.
1
Esta guía obedece al creciente interés por la C.M. y supone un primer instru-
mento para los profesionales de A.P. como respuesta a las necesidad de disponer
de un “manual de bolsillo” en el que se condense todos aquellos aspectos que pue-
dan estar relacionados con las patologías y procedimientos terapéuticos de Cirugía
Menor en el quehacer cotidiano
2.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
4, 5, 6, 7
La Cirugía Menor comprende aquellas intervenciones realizadas conforme a un
conjunto de técnicas quirúrgicas regladas y orientadas al tratamiento de ciertas
afecciones, bajo anestesia local, en régimen ambulatorio, sin problemas médicos
coexistentes de riesgo y que habitualmente no requiere reanimación postoperato-
ria.
Si se pregunta en nuestro medio, ¿ que procedimientos de C.M. se pueden rea-
lizar en medicina de familia y en atención primaria en general? La respuesta es
clara: Depende de la capacitación técnica, de los conocimientos diagnósticos, de
la seguridad y medios técnicos de que dispongamos. En nuestra opinión debemos
hacer todo aquello que sabemos hacer bien y que no tengamos dudas razonables
sobre sus resultados satisfactorios. Una vez definido el concepto de C. M. debere-
mos encuadrarlo dentro de la cirugía
Antes de comenzar cualquier procedimiento quirúrgico deberemos tener en
cuenta a una serie de REGLAS (puntos clave) para que la intervención sea lo más
segura posible:
2
Niveles
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Concepto
Procedimiento realizados en consulta externa con aneste-
sia local y que no requieren cuidados especiales postoperato-
rios (Cirugía menor)
Procedimientos de Cirugía Mayor que precisan cuidados
postoperatorios específicos, pero no precisan para ello ingreso
hospitalario (Cirugía Mayor ambulatoria).
Cirugía que precisa hospitalización (Cirugía de corta estan-
cia).
Cirugía que precisa cuidados muy especializado o críticos
• Valoración correcta de la patología a intervenir.
• No intervenir si el diagnostico o las opciones de tratamiento no están claras.
• No intervengan patologías sospechosa de malignidad.
• Valoración adecuada del paciente a intervenir
• Información al paciente y obtención de su consentimiento.
• Identificación de la topografía de la zona.
•Envío de todas las muestras extirpadas para su análisis histológico.
• SI SE DUDA O NO SE SIENTE SEGURO, DERIVELO
3.- PRINCIPIOS BÁSICOS EN CIRUGÍA MENOR:
3.1.- Infraestructura mínima en una sala de C.M.
Aunque en la consulta habitual del medico se puede realizar algunos procedi-
mientos de C.M. es aconsejable disponer de un espacio específicamente destinado
a este fin, y equipado como mínimo de:
• Camilla de intervención. Es recomendable que sea articulada y
que haga posible su elevación y descenso automático
• Mesa para instrumental, que dispondrá de ruedas y altura ajus-
table.
• Fuente de luz dirigible.
• Silla sin respaldo para el médico, ha de ser cómoda, que permi-
ta su elevación y descenso
• Lavabo con grifo monomando, y aplicador automático de jabón
para lavado de manos
• Vitrinas y armario para material
3.2.- Equipo de resucitación
3
Equipo de ventilación
• Tubo de Guedel
• Laringoscopio.
• Ambú y mascarilla.
• Oxigeno.
Equipo de circulación
• Material de fluido
terapia (Branulas, sueros,
sistemas etc.)
• Esfingomanometro.
• Fonendoscopio.
Equipo complementario
• Tijeras para cortar
ropa.
• Compresas estériles
• Vendas.
• Guantes
Fármacos
Diacepam.
Diacepam de enema rectal.
Adrenalina.
Atropina.
Nitroglicerina sublingual.
Metilprednisolona.
3.3 Instrumental en C.M:
3.3.1.- El set básico para la realización de C. M. consistirá en:
• Mango de bisturí nº 3 con hojas del nº 15 para disección y del nº 11 para inci-
siones y retirada de puntos.(Anexo A)
• Tijera curva y de punta roma para disección: Tijera de Metzenbaum, (la más
usada en C.M. es de 14 cm.) son de extremo curvo y punta roma, para realizar
disecciones romas y cortes delicados en los tejidos.(Anexo A)
• Tijera curva y de punta roma para corte: Es la tijera de Mayo,( la más utiliza-
da de 14 cm)que permite cortar tejidos más sólidos y materiales (hilos de sutura
vendajes etc.) (Anexo C)
• Pinzas de disección: Necesitan presión sobre sus brazos para mantener la
tracción, se precisan pinzas de tamaño medio (12-14 cm.) pudiendo ser con o sin
dientes. Las pinzas de Adson son de punta pequeña y brazos cortos que permiten
gran precisión en campos pequeños. (Anexo A)
• Pinzas hemostáticas (En cantidad de 2) Tienen una cremallera que permiten
mantenerlas cerradas. Las de tamaño pequeño se denominan mosquito, las hay de
punta curva (ideales para C.M.) y punta recta (menos útiles). (Anexo B)
• Portaagujas: Permiten manipular cómodamente las agujas curvas, fijándolas
mediante un mecanismo de cremallera (Anexo B)
• Separadores: Son artilugios para tracción de los bordes de una herida quirúr-
gica, ampliando el campo expuesto más allá de los limites de la incisión, aprove-
chando la elasticidad cutánea, evitando así grandes cicatrices. Anexo C)
3.3.2.- Otro instrumental quirúrgico:
• Pinzas de campo o cangrejo: Permite fijar entre si varios paños quirúrgicos, si
se dispone de paños fenestrados se pueden prescindir de ellos. (Anexo C)
• Punch-biopsia: Instrumento que consta de mango y un extremo circular para
corte de 2 a 8 ml de diámetro. En el mercado existen Punch esterilizables y Punch
desechables.
• Cureta o cucharilla. Son mangos que tienen en su extremo una cucharilla o
anillo cortante para realización de técnicas de raspado o enucleación.
4
• Pinzas de Pean: Son pinzas robustas, de cabeza gruesa para la manipulación
aséptica de torundas de gasa, en C. M. Se pueden sustituir por mosquito curvos.
8, 9
3.3.3..- Material especial para C.M:
Electrobisturí.
Histofreezer.
Criosprays de N.L. (nitrógeno liquido), o uso de nitrógeno con torunda.
3.3.4.- Set de suturas básicas para C.M.
Suturas no reabsorbibles de 2/0, 3/0, 4/0, 5/0. (Seda, naylon ,poliprolineno)
Suturas reabsorbibles de 3/0 y 4/0 (Poliglactin, ácido poliglicolico)
Las agujas ideales para C.M. son triangulares y con un arco de circunferencia
de 3/8.
3.3.4.1.- Otros tipos de material para suturas.
Grapas.
Suturas adhesivas (Steri-Strip®)
Pegamento tisular Dermabond ®)
3.3.5.- Material complementario:
A.- Agujas:
B.- Trocares: Son agujas rígidas, generalmente largas de calibre variable, se
usan para punción profunda, tras la correcta inyección se retira el fiador permitien-
do evacuar liquido, o administrar medicación.
C.- Catéteres intravenosos : Son agujas cubiertas con un tubo de plástico fle-
xible, excepto en la punta, el catéter puede adaptarse a un sistema de fluidotera-
pia.
D.- Llave de tres pasos: Es un sistema de conexión de tres vías que permite
interrumpir alguno de los accesos, o los tres a la vez, se puede conectar agujas, sis-
tema de fluidoterapia, catéteres, jeringuillas etc. tiene múltiples aplicaciones; admi-
nistrar fármacos etc.
3
5
Agujas subcutáneas
13 x 0.33
13 x 0.36
16 x 0.50
Agujas
intramusculares
Niños: 25 x 0.60
Adultos: 40x 0.80
Agujas intravenosas
25 x 0.90
Palomillas.
3.4.- Higiene quirúrgica
3.4.1.- Higiene del campo quirúrgico
A.- Limpieza de la zona que se realizará con agua y jabón.
B.- Rasurado: Se realizara en los momentos previos a la intervención, ya que
es cuando menor incidencia de infecciones hay, aunque cada vez se recomienda
menos. Para ello se utilizará maquinilla desechable. Previamente se cortara el pelo
con tijera y luego se rasura, abarcando la mínima zona..
EVITAR RASURAR LAS CEJAS POR LA PERDIDA DE REFERENCIA ANATOMICA
QUE SUPONEN. EL PELO TARDARAN MESES EN CRECER Y PUEDE ACARREAR ALGUN
PROBLEMA LEGAL.
C.- Desinfección de la zona: Se realizará con Povidona yodada, la cual se
pone haciendo círculos concéntricos desde el interior al exterior. La zona pintada
debe de ser amplia para evitar la contaminación por gérmenes existentes en la piel
adyacente.
3.4.2.- Higiene del personal
A.- Vestuario: Material mínimo necesario.
Gorro :Evitar la caída de material del cuero cabelludo sobre el campo qui-
rúrgico (pelos, caspa etc.)
Mascarilla: Evita contaminación del campo por secreciones y gérmenes de
las vías respiratorias del médico y enfermera.
Guantes estériles: Evita la contaminación del campo por gérmenes de las
manos. Debe usarse siempre guantes estériles (doble guante si se interviene a un
portador conocido de virus de la hepatitis, VIH)
B.- Lavado de manos:
Se suele usar la rutina de Ayliffe, consistente en lavado de manos con jabón
quirúrgico frotando todas sus superficies al menos tres veces en un periodo de dos
minutos, haciendo hincapié en pliegues interdigitales y uñas, no es preciso lavar el
antebrazo ni usar cepillo como sucede en cirugía mayor.
C.- Posición:
En general se debe de tener una postura cómoda no inclinarse en exceso
sobre el campo quirúrgico y sentarse en procesos largos si es posible. Para el
paciente también debe de tener una postura lo más cómoda posible y que a la vez
presente un buen campo de actuación. Se deben de tomar referencias anatómicas
pues una vez pañeado el campo se puede perder la orientación.
6
3.5.- Anestésicos y vasoconstrictores más utilizada en C.M.
3.5.1.- Características químicas de los anestésicos locales.
Esteres: Procaína, tetracaina, clorprocaina, benzocaina, cocaína, etc. No suelen
utilizarse en Cirugía Menor debido a su alto poder de hipersensibilización al haber
sido usados durante años en preparados comerciales de penicilina que provocaron
la aparición de reacciones anafilácticas, al usarse de forma tópica.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, (Scandinibsa® ), bupivacaina (Svedocain®),
prilocaina. Son los más utilizados, por ser bastantes seguros y poco tóxicos.
Amidotiofeno: Articaina. Anestésico local tipo amida perteneciente a la serie de
los tiofenos que se utiliza mucho unido a la epinefrina como vasoconstrictor
(Ultracain®)
3.5.2.- Vasoconstrictores :
Adrenalina; (epinefrina) en concentración al 1/100.000 o 1/200.000 en suero
fisiológico, nunca exceder la dosis de 0.5 mg.
Fenilefrina que se utiliza menos
3.5.2.1.- Utilización de vasoconstrictores:
A.- Ventajas:
1.- Prolonga la duración del efecto anestésico
2.- Disminuye la velocidad de absorción y aumenta la dosis máxima de
anestésico (menor riesgo de toxicidad sistémica)
3.- Reduce el sangrado del campo quirúrgico.
B.- Desventajas:
1.- Riesgo de necropsis por vasoespasmo.
2.- Retraso en la cicatrización de las heridas.
3.- Disminuye el ph de la solución, aumentando el dolor al infiltrar.
4.- Riesgo de crisis de HTA arritmias y IAM en pacientes con patología
de base.
C.- Desaconsejados:
1.- HTA moderada, severa.
2.- Coronariopatia.
3.- Diabetes.
4.- Embarazo.
5.-Tratados con IMAOs, triciclicos, fenotiacinas
6.- Hipertiroidismo
7.- Feocromocitoma.
8.- Esclerodermia.
NUNCA USAR EN ZONAS ACRAS: dedos de manos y pies, pene, oreja, y en piel
desvitalizada
7
3.5.3.- Efectos adversos del uso de anestésicos locales:
3.5.3.1.- A nivel local:
A. – Dolor . Esta sensación se produce por irritación tisular debida a las sales de
hidrocloruro que tiene un ph de 6-6.5 . Para disminuir la acidez de los anestésicos
locales, y por lo tanto disminuir esta sensación se puede añadir al anestésico local
bicarbonato del siguiente modo: Una ampolla (1 ml.) uno molar en 9 ml. del anes-
tésico local. Hay que tener en cuenta que precipita, por lo que esta mezcla se debe
de realizar inmediatamente antes de la infiltración.
B. - Equimosis/ hematoma
C. - Infección
D. - Lesión nerviosa.
3.5.3.2.- Sistémicos:
A. - Derivados de la toxicidad por sobredosificación:
Se debe respetar la dosis máxima según el peso. En A.P. se suele disponer de
Mepivacaina al 2%. La dosis tolerada en un mismo procedimiento es de 5 mlgr/ Kg.
de peso en adulto ( sin exceder los 400 mlgr.) y de 1.5-2.5 mlgr/ Kg. de peso en
niños. La sobredosificación puede venir dada tanto por no respetar las dosis máxi-
mas aconsejables, como por la introducción del anestésico en el torrente sanguíneo
mediante punción en vaso, lo cual evitaremos previa aspiración antes de introdu-
cir el anestésico. Los signos que aparecen son: Excitación neuromuscular (temblor,
inquietud motora, nistagmo, fasciculaciones musculares, convulsiones) Existen
datos de sospecha como la digeusia (sabor metálico) y los acufenos.
B. - Derivados de reacción alérgica:
La reacción anafiláctica a anestésicos locales tipo amida (Mepivacaina) es abso-
lutamente excepcional. Hay que prevenirla mediante la interrogación al paciente
sobre anteriores intervenciones. En caso de duda hay que remitirlo al alergólogo.
Los signos que aparecen son: cutáneos (urticaria, prurito etc.) respiratorios (angioe-
dema, dificultad respiratoria etc.) digestivos ( vómitos, diarrea etc. ) El tratamiento
debe de ser urgente con adrenalina intravenosa y derivación del paciente para vigi-
lancia intensiva.
C. - Sincope vasovagal:
Se desencadena por factores psicológicos; (temor, ansiedad), dolorosos o
ambientales, (exceso de calor). Se pueden prevenir administrando de 1 a 5 mlgr.
de loracepam u otra benzodiacepina rápida 30 minutos antes de la intervención.
Evitar la visión de agujas, sangre o del propio campo quirúrgico etc. Los signos de
este cuadro son: Hipotensión, bradicardia paradójica, palidez, diaforesis, sensación
de mareo y suele ocurrir muchas veces al final de la intervención. Remiten gene-
ralmente con una maniobra postural de trendelemburg,. Aparece sobre todo en
gente joven.
8, 9
8
3.5.4..- Tipos de anestesia:
A.- Anestesia tópica:
La crema EMLA (mezcla de lidocina al 2.5% y prilocaina al 2.5%) se puede apli-
car con aposito oclusivo de plástico durante 45-90 minutos antes del procedimien-
to, resultando eficaz para intervenir directamente sobre pequeñas áreas de piel
inferior a 5x5 cm. no aplicar en heridas abiertas ni mucosas.
Spray refrigerante de cloruro de etilo que provoca una insensibilización por frío
de forma pasajera, suficiente para intervenciones superficiales y rápidas (afeitado,
punción de abscesos). Hay que tener precaución en su uso, por el poder inflamable
y porque su inhalación puede producir espasmos laringeos, incluso con parada res-
piratoria.
B.- Anestesia por infiltración:
Se realizará a nivel subcutáneo con alguna de las siguientes técnicas: Habon,
lineal en avance o retirada, angular, perifocal, elíptica, en abanico, en rombo, cóni-
ca, en pirámide, y multidireccional.
Aspirar con la jeringuilla siempre antes de introducir la medicación, para evitar
que el medicamento entre en el torrente sanguíneo
C.- Anestesia por bloqueo nervioso ( o locorregional)
Es la infiltración de anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso para
insensibilizar un territorio de distribución distal. Normalmente se usa para el blo-
queo digital (cirugía sobre los dedos de manos y pies). Infiltrando 1 ml. de anesté-
sico local SIN VASOCONSTRICTOR en ambas caras laterales de la falange proximal
4.- PRINCIPIOS GENERALES DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA:
Estos principios van encaminados a evitar la infección y lograr una reparación
adecuada y poco traumática, con un optimo resultado estético, permitiendo una
adecuada cicatrización sin secuelas importantes. Intentaremos utilizar una técnica
lo más atraumatica posible, manipulando cuidadosamente los tejidos, eliminando
restos necróticos, que pudieran ser colonizados por gérmenes. Deben de realizarse
disecciones romas cuidadosas, evitando cortes en la piel sin visión directa de la
zona, utilizar material adecuado según las regiones que tratemos.
La hemostasia cuidadosa es fundamental pues la sangre en el campo quirúrgi-
co actúa de caldo de cultivo bacteriano, corriendo riesgo de infección postoperato-
ria, la mayoría de los sangrados se controlan con presión digital durante algunos
minutos.
9
Es importante reducir la tensión del cierre en las heridas, puesto que una heri-
da cerrada a tensión disminuye el aporte sanguíneo y las consecuencias que ello
supone. Para facilitar la cicatrización se debe de diseñar las incisiones teniendo en
cuanta l las líneas de Langer (Anexo I)
Los puntos de sutura se aplicaran sin apretar excesivamente los nudos, para
no dejar marcas perpendiculares a la sutura. Los bordes de la herida deben de que-
dar ligeramente evertidos, y los puntos estarán equidistantes entre sí para repartir
uniformemente la tensión a lo largo de toda la cicatriz.
5.- MANIOBRAS BÁSICAS EN C.M.
A.- Manejo de bisturí:
El bisturí se maneja con la mano dominante como si fuera un lápiz permitiendo
hacer incisiones pequeñas precisas. Debe de aplicarse tensión a la piel con la mano
no dominante y realizar un corte perpendicular a la superficie, no biselado y limpio,
de un solo trazo (Anexo II).
B.- Corte con tijera:
La tijera nos permite tanto la disección cortante de los tejidos como las disec-
ción roma (se realizara introduciendo las puntas de la tijera cerradas y abriéndo-
las una vez en el interior de los tejidos).(Anexo III).
C.- Escisión fusiforme:
Es la técnica más utilizada para la eliminación de lesiones cutáneas superficia-
les así como un medio para acceder a planos más profundos. Consiste en diseñar
un huso elíptico con una relación largo / ancho de 3:1 (Anexo nº IV). El eje mayor de
esta elipse se orientará paralelo a las líneas de tensión cutánea. de la zona (Anexo
nº I)
D.- Escisión tangencial: (Afeitado y curetage)
Consiste en la extirpación de lesiones cutáneas sobre elevadas con un bisturí
usado en paralelo a la superficie cutánea. Esta técnica también se puede realizar
con una cureta.
E.- Escisión cilíndrica:
Es la eliminación de pequeñas piezas de piel que incluye todas las capas cutá-
neas con un bisturí de sacabocados (Punch). (Anexo V)
10
F.- Suturas quirúrgicas:
Los puntos más usados son: suturas discontinuas (punto simple percútaneo,
punto colchonero vertical, punto colchonero horizontal, punto simple enterrado)
suturas continuas (continua simple, continua festoneada, intradérmica)
G.- Nudos y procedimiento de anudados:
Anudado manual (poco útil en C.M) anudado con instrumental (más utilizado).
H.- Hemostasia:
Existen varios tipos: Presión externa (con los dedos), taponamiento y vendaje.
Mediante instrumental (pinzas de mosquito o hemostasia). Ligadura de los vasos
(punto trasfisiante). Electrocoagulación. Métodos químicos (nitrato de plata, etc)
I.- Drenajes:
Mediante tiras de gasas o tubos de Penrose.
J.- Otros métodos:
Crioterapia: Destrucción de lesiones cutáneas mediante la congelación con pro-
ductos criogénicos. Los agentes utilizados son el nitrógeno liquido y las mezclas
volátiles de baja concentración.
Electrobisturí: Mediante bisturí eléctrico se puede realizar: Electodesecación,(
destrucción de tejido por contacto directo del electrodo con la lesión) electrocoagu-
lación o hemostasia eléctrica, electroseccionar (cortar lesiones sobreelevadas)
electro fulguración (destrucción de tejidos mediante chispas)
3, 5, 9
.
6.- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN DEL
PACIENTE
3, 5, 9
Como primer paso se hará la exploración de la lesión, que en la mayoría de los
casos es clínica. Consiste en primer lugar en la inspección de la misma, para con-
seguir datos acerca del tamaño, inflamación, y si aparecen signos de infección etc..
Seguidamente se procederá a la palpación en la que se buscará sobre todo la movi-
lidad de la lesión, su consistencia, dureza, si cede fácilmente a la presión, si la
superficie es rugosa o lisa, si produce dolor o esta caliente, o cualquier otro signo.
Una vez realizada la exploración de la lesión se le informará al paciente acerca
de nuestro criterio diagnostico, explicándole la naturaleza de la lesión, y el tipo de
tratamiento, si puede o no ser intervenido en el ámbito de A.P. y en caso de que no
sea así se le remitirá mediante una hoja de interconsulta a otros niveles de la aten-
ción sanitaria (Véase punto nº 10)
11
A todos los pacientes que presenten patología susceptible de ser tratada por
procedimientos de cirugía menor, se les realizará una exhaustiva anamnesis que
incluirá preguntas relacionadas con, su estado de salud, patologías previas,
(haciendo hincapié sobre todo en aquellas que se presentan en la lista de contrain-
dicaciones), posibles alergias medicamentosas, estado vacunal (relacionado con la
vacunación del tétanos y hepatitis). Se le preguntara sobre la lesión a tratar: si la
tiene desde hace mucho tiempo, si nota que le ha cambiado de aspecto, o le pro-
duce dolor, picor etc.
En caso necesario, como pruebas complementarias, se realizará una analítica de
sangre en la que incluirán; bioquímica, hemograma y pruebas de coagulación. y
según la localización de la patología se puede solicitar un estudio radiológico de
placa simple de Rx.
6.1.- Contraindicaciones en C.M.
6.1.1.- Por circunstancias generales:
Antecedentes alérgicos a la anestesia local.
Alteraciones de la coagulación patológicos o farmacológicos.
Diabetes mellitus con afectación vascular o mal controlada.
Vasculopatia periférica grave.
Coronariopatia comprometida.
Fallo orgánico grave de cualquier etiología
Situaciones que provoquen atrofia cutánea o interferencia para la cicatrización
normal.
Déficit inmunitarios que aumenten riesgos de infección.
Sujetos no colaboradores.
6.1.2.- Por circunstancias locales:
Antecedentes conocidos de cicatrización hipertrófica o queloide.
Sospecha clínica de lesión cutánea maligna.
Riesgo de lesiones de estructuras nobles
12
6.2.- Regiones de alto riesgo quirúrgico
7.- ALTERACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIO-
NALES DE ENFERMERIA
7.1.- Problema interdependiente:
Alteración del bienestar: dolor relacionado con la intervención quirúrgica y el
espasmo muscular reflejo.
Objetivo: El paciente expresará molestias mínimas o ausencia de dolor.
Actividades: Proporcionar el tratamiento evaluar los niveles de dolor
Educación sanitaria: Indicar posición que pueda aliviar el dolor, reducir factores
que puedan aumentar el dolor (ansiedad etc.), incidir en el seguimiento de pautas
de administración del tratamiento antialgico.
7.2.- Problema interdependiente:
Potencial shock postoperatorio relacionado con el miedo a la intervención (sín-
drome vasovagal)
Objetivos: Los signos de shock serán detectados de forma rápida.
Actividades: Control de constantes vitales, mantenimiento de vía venosa según
prescripción, valoración de incisión quirúrgica.
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REGION ANATOMICA
Angulo mandibular
Sien (arco zigomático)
Retroaricula
Canto interno del ojor
Triangulo cervical posterior (entre el músculo
esternocleidomastoideo, la clavicula y músculo
trapecio)
Hueco supraclavicular
Axila
Epitroclea (relieve interno del codo)
Cara volar del carpo, zona externa
Cara de extensión de manos y pies
Cara palmar de los dedos
Cara lateral de los dedos
Región inguinal
Zona externa de rodilla (cabeza del peroné)
EXTRUCTURA EXPUESTA
Parotida, N. Facial, conducto de Stenon
Rama frontal del nervio facial
N. auricular mayor
Saco y conductos lagrimales
N. accesorio (XI par)
Pleura
Vasos y plexo braquial
N. Cubital
N. radial
Aparatos extensores
Tendones flexores
N. digitales
N. y vasos femorales
N. Ciatico-popliteo-externo.
Educación sanitaria: Explicación al enfermo acerca del proceso a que va a ser
sometido, enseñar a la familia los cuidados simples de la herida y posibles drena-
jes.
7.3.- Diagnostico de enfermería:
A.- Deterioro de la integridad tisular relacionado con la intervención quirúrgica.
B.- Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la intervención quirúrgi-
ca.
Objetivo: La incisión del paciente permanecerá limpia, seca y sin signos de
infección.
Actividades: Valoración de la herida para detectar complicaciones locales (infec-
ción etc), control de temperatura, mantener medidas asépticas en la manipulación
de la herida, mantener la herida limpia y seca y cura según protocolo.
Educación sanitaria: Enseñar al paciente y a la familia los cuidados simples de
la herida, enseñar a identificar los signos y síntomas de complicaciones (dolor, fie-
bre etc.)
7.4.- Diagnostico de enfermería:
Alteración de la movilidad física relacionada con su proceso.
Objetivo: El paciente recuperará la movilidad lo antes posible.
Educación sanitaria: Iniciar pauta de movilidad progresiva, informar del proceso
para minimizar el miedo a la movilidad.
10, 11
.
8.- DISTRIBUCIÓN DE ACTIVIDADES Y
REGISTROS
Se debe de realizar un sistema de registro común y unificado de todas aquellas
actividades quirúrgicas en las que intervienen el equipo de atención primaria. Este
sistema debe de ser conciso, claro y suficiente para poder realizar actividades con
fines clínicos, evaluadores, docentes y medico legales, pero que a su vez permitan
minimizar las tareas burocráticas, para evitar el olvido o la duplicidad en los regis-
tros. Es importante establecer la persona encargada de realizar las anotaciones.
Se precisa clarificar el número de personas implicadas dentro del programa de
C.M auxiliares de enfermería, enfermeras, médicos y en su caso auxiliares admi-
nistrativos que aseguren la viabilidad del mismo. También hay que especificar el
modelo organizativo a seguir.(Anexo VI)
Se recomienda que las intervenciones se realicen en las horas de consulta pro-
gramada del medico, considerándose como idóneo que dicho programa se realice
14
un día a la semana, fuera de toda actividad asistencial a demanda, o actividades
conjuntas del EAP ( sesiones clínicas, docencia etc).
En cuanto a la conservación y limpieza del material este será competencia de
la auxiliar de clínica quedando bajo su responsabilidad la reposición de material
gastado en las intervenciones (hilos de sutura, esparadrapo, agujas, jeringuillas
etc), volantes para remisión de piezas a anatomía patológica, papeles de consenti-
miento informado, o cualquier otro tipo de papeles necesarios para realizar la acti-
vidad de C.M. así como también la preparación y limpieza del campo quirúrgico.
Será responsabilidad de la enfermera: la supervisión del material, (comprobar
que está en perfecto estado) la remisión de piezas a anatomía patológica y verificar
que se reciben los resultados de dichas pruebas. Preparación de la mesa de ins-
trumental para las intervenciones, ayudando al médico en todo aquello que sea de
su competencia. Asimismo será función de enfermería las recomendaciones en
materia de educación para la salud, tanto para evitar posibles recidivas de la pato-
logía, como las complicaciones que puedan surgir después del acto quirúrgico,
valorando los patrones funcionales de enfermería afectados por el proceso.
Seguimiento y registro en la historia de la evolución de las heridas quirúrgicas. Se
encargará de la organización de la consulta; citación de enfermos para las valora-
ciones, y la citación con asignación del tiempo para las intervenciones en el regis-
tro de las actividades del día (Anexo VII)
El médico será el encargado de realizar la valoración de las lesiones, explicará
al paciente la naturaleza de la misma, los posibles tratamientos a seguir, las com-
plicaciones que puedan surgir y las posibles secuelas que pueda ocasionar el acto
quirúrgico. Una vez completado esta parte realizará la exhaustiva anamnesis del
paciente, solicitando aquellas pruebas que considere necesarias para la interven-
ción (analíticas etc..) y registrando todos los datos obtenidos en la Historia de Salud.
Así mismo se le dará al paciente la hoja de consentimiento informado (Anexo nº VIII)
que deberá traer debidamente cumplimentada el día de la intervención y que será
competencia única y exclusiva del médico el pedírsela y comprobar que está bien
rellenada.
9.- DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN Y TRATA-
MIENTO DE AFECCIONES SUSCEPTIBLES
DE CIRUGÍA MENOR
9.1.-HERIDA CUTÁNEA:
Los objetivos terapéutico en el tratamiento de las heridas cutáneas son:
• Controlar la hemorragia.
15
• Evitar la infección.
• Recuperar la forma y función de la zona afecta.
Deben de detectarse situaciones de riesgo vital, estado de conciencia, permea-
bilidad de las vías respiratorias, situación hemodinámica etc.
Podemos diferenciar dos tipos de heridas:
• Heridas simples: Son las que tiene bordes regular y poco pro-
fundas.
• Heridas complejas: Tienen forma irregular, pueden presentar
compromiso vascular de los bordes lesionados
Ambos tipos de heridas se pueden clasificar según su grado de contaminación
en:
• H. Limpias: No sucias, inferior a 6 horas de evolución.
• H. Contaminadas: Son sucias o atendidas tras 6-12 horas de
evolución .En cara y manos se amplia el tiempo a 12-24 horas.
• H. Infectadas: Pueden ser supurativas o atendidas tras 12 horas
de evolución. Las mordeduras se consideran sistemáticamente den-
tro de este apartado. En manos y cara se amplia el tiempo a más de
24 horas.
Tratamiento: El tipo de cierre dependerá del tiempo transcurrido y del tipo de
herida. El cierre primario (sutura directa de la herida) permite una mejor recons-
trucción anatómica, se debe de intentar siempre en cara y manos para preservar
mejor su posible forma y función. El cierre secundario ( o por segunda intención) es
más lento y de peor resultado estético, pero es imperativo en las heridas infecta-
das.(algoritmo nº 1)
9.2.- ABSCESOS CUTÁNEOS:
Son acumulo de pus que aparecen bien en cavidades ya establecidas, abcesifi-
cación de un quiste epidérmico, o en cavidades producidas por la propia destruc-
ción infecciosa de los tejidos (Absceso perianal, panadizo, paroniquia etc.)
Tratamiento: Una vez detectada la fluctuación se aplicará el tratamiento, si esta
no se detecta, se demorará la intervención indicando al paciente un tratamiento
antibiótico y la aplicación de compresas calientes. Se hace desbridamiento con un
bisturí del nº 11, se entra pinchando y se sale cortando. Se desbrida instrumental-
mente lavándose la cavidad, se coloca un drenaje, realizando curas diarias con
lavado de la cavidad y reposición del drenaje (Anexo nº IX). Se drenan bajo cober-
tura antibiótica los abscesos perineales para prevenir la gangrena de Fournier y los
del triangulo nasogeniano para prevenir la infección intracraneal.
16
9.3.- NEVUS CELULARES :
Los Nevus son pequeñas maculas o pápulas menores de 1 cm. adquiridas, pig-
mentadas, circunscritas, constituidas por grupos de células nevicas melanociticas
localizadas en la epidermis, en la dermis y en raras ocasiones en el tejido subcutá-
neo.
Según el sitio de agrupación de las células nevicas se clasifican en:
Nevus de unión: La agrupación se produce a nivel dermo-epidérmico.
Nevus intradérmicos: La agrupación se realiza en la dermis.
Nevus compuesto: Combinación de las características histológicas del de unión
e intradérmico
Tratamiento: Indicada la escisión fusiforme alrededor de la lesión dejando un
margen mínimo de 2 mm de piel sana en todo su contorno, llegando hasta la hipo-
dermis.(Anexo nº X)
9.4.- QUERATOSIS ACTINIA.
Son lesiones escamosas, solitarias o múltiples, delimitadas y ásperas al tacto,
que si se intentan desprender dejan una erosión sangrante. Se presentan en la piel
de los adultos expuesta al sol especialmente en cara, cuero cabelludo, cuello,
pacientes con calvicie, dorso de las manos y antebrazos. También se conoce como
queratosis senil o solar. Un 20% evolucionan a epiteliomas espinocelulares.
Tratamiento: Indicada la criocirugía y/o electrocirugia. Seguimiento periodico de
la lesión para tratar precozmente la posible evolución a epitelioma.
9.5.- QUERATOSIS SEBORREICA.:
Tumor epidérmico benigno de superficie un poco elevada, verrucosa y querato-
sica, consistencia blanda y coloración pardusca marrón . Da la impresión de estar
sobrepuesta, y al tacto es como cérea. Generalmente se localiza en cara, en el cue-
llo cabelludo, tronco y dorso de las manos. Aparece frecuentemente en la edad
media.
Tratamiento: Indicada la criocirugía, la electrocirugia y el curetage.
9.6.- QUISTE EPIDÉRMICO (Quiste sebáceo)
Se manifiestan como tumoraciones lisas, redondeadas, móviles, y bien definidas
que pueden estar adheridas al tejido circundarte. En el cuero cabelludo se llaman
quistes tricolemales o tricolemicos
Tratamiento: Indicada la escisión fusiforme. Se realiza una incisión en forma de
ojal en la parte sobreelevada del quiste. El huso de piel cortado queda adherido a la
17
cúspide del quiste, lo que permite la tracción mediante mosquito. Existe otra téc-
nica denominada mínima cirugía del quiste epidérmico, solo aplicable a quistes que
no hayan sufrido episodios de inflamación traumática o infecciosa, no adherido al
tejido adyacente. Se realiza una incisión lineal, se exprime el contenido mediante
compresión periférica y una vez vaciado, la cápsula del quiste se extrae con ayuda
de un mosquito. (Anexo XI).
9.7.-LIPOMAS PEQUEÑOS O MEDIANOS: ( inferiores a 5 cm)
Tumor formado por células de tejido adiposo aumentadas de tamaño, de creci-
miento lento y por lo general esférico o redondeado, aunque puede ser también
pedunculados o vellosos
Tratamiento: Indicada la escisión fusiforme, se pinza la lesión con uno o varios
mosquitos y se tracciona a la vez que se hace una compresión desde los laterales
de la herida.
9.8.- VERRUGA VULGAR:
Son infecciones producidas por el virus papiloma humano. Producen pápulas
hiperqueratosicas redondeadas o no, que se localizan sobre todo en rodillas, dedos
de las manos y codos. Son muy contagiosas y aparecen a cualquier edad.
Tratamiento: En primer lugar está indicado el tratamiento farmacológico. Si
este fracasa está indicada la criocirugía en sucesivas sesiones.
9.9.- VERRUGAS PALMO-PLANTARES:
Son como las verrugas vulgares pero que aparecen en zonas de presión, cre-
ciendo en profundidad. Son dolorosas a la palpación. Si están en regresión pre-
sentan en el fondo puntitos negros (pequeñas trombosis vasculares)
Tratamiento: Igual que la verruga vulgar, en primer lugar está indicado el trata-
miento farmacológico y en su defecto la crioterapia.
9.10.- FIBROMAS BLANDO (acrocordón y fibroma péndulo):
Son tumores pediculados, blandos, filiformes o sesiles. Se localizan sobre todo
en axilas, cuello, y párpados.
Tratamiento: Si son filiformes se realizará afeitado. Si son sesiles se puede
acudir a la crioterapia, electrocirugia o a la escisión fusiforme.
18
9.11.- UÑA ENCARNADA:
Malformación en el crecimiento de las uñas, preferentemente en los pies, gene-
ralmente producidas por traumatismos prolongados (zapatos estrechos) mal corte
de uñas, etc.
Tratamiento: Avulsión de la lamina ungueal: consiste en la separación y extrac-
ción parcial o completa de la uña. Si el motivo es una uña encarnada recidivante
podemos optar simultáneamente por una matricectomia quirúrgica (Anexo nº XIIa)
o química ( mediante la técnica de la fenolización)
9.12.- OTRA PATOLOGÍA DE LA UÑA (panadizo, paroniquia):
A.- Paroniquia: Es la inflamación e infección de los bordes laterales de la uña.
Generalmente producida por Staphilococos, sobre la base de pequeñas heridas,
fruto de la onicofagia, padrastros, traumatismos locales etc.
Tratamiento: Incisión lineal de drenaje paralela al margen ungueal. (Anexo XII
b)
B.-Panadizo: Es la infección del pulpejo del dedo, producido generalmente por
pinchazo accidental con un cuerpo extraño, como aguja, clavo, astilla, etc. Que pro-
duce dolor intenso pulsátil, inflamación y enrojecimiento, que termina abarcando
todo el pulpejo.
Tratamiento: Se realiza incisión y drenaje quirúrgico lo más precoz posible y
tratamiento antibiótico frente al estafilococo.
C.-Hematoma subungueal :Colección de sangre entre el lecho y la lamina
ungueal generalmente debido a motivos traumáticos (Considerar la posible fractu-
ra de la falange distal del dedo)
Tratamiento: Se evacua abriendo un orificio en la uña con un clip de papelería
al rojo vivo o una aguja. (Anexo XII c)
9.13.- FRENILLO CORTO DE PENE:
Es un pequeño repliegue mucoso situado en la cara interna del prepucio y que
se fija en la cara inferior del glande. Cuando es corto dificulta los movimientos del
prepucio llegando a desgarrase y sangrar abundantemente. Su tratamiento está
indicado cuando interfiere los movimientos prepurciales (en flacidez y/o erección) o
cuando hay un desgarro.
Tratamiento: Tensar el prepucio para descubrir el frenillo, inyectar un habon de
anestésico local, puncionando desde la parte inferior del frenillo en sentido distal.
Se dará un punto de material reabsorbible en cada extremo del frenillo para ligar la
arteria del frenillo. Se realizará incisión transversal del frenillo con bisturí hasta libe-
rar el anclaje prepucial. Suturamos longitudinalmente los bordes de la incisión, no
19
profundizando en exceso, posteriormente se aplica una pequeña cantidad de poma-
da antibiótica y se recubre el glande con el prepucio.
9.14.- DESGARRO DE LÓBULO DE OREJA.
El desgarro adquirido del lóbulo de oreja es producido por un traumatismo
agudo o crónico relacionado con el uso de pendientes. A efectos prácticos se puede
clasificar en:
• Desgarro incompleto: Muy frecuente en mujeres de edad avanzada que han
llevado pendientes pesados durante muchos años. Una fisura incompleta deja un
puede de piel y tejido blando en la parte inferior del lóbulo.
• Desgarro completo: Ocurre como consecuencia de un traumatismo en el que
un repentino tirón produce una tracción directa sobre el lóbulo que es partido en
dos, produciendo escaso sangrado, formándose una posterior cicatriz no visible.
Tratamiento: Se realiza medienta escisión simple de los márgenes de fisura y
posteriormente suturando los bordes refrescados con o sin preservación del orificio
del pendiente.
9.15.- GANGLIÓN:
Tumoración quistica de contenido trasparente y gelatinoso que se origina a par-
tir de una vaina tendinosa, con mayor frecuencia en el dorso de la muñeca.
Tratamiento: Existen tres alternativas: Compresión mantenida sobre el gan-
glión. Punción y evacuación del contenido del ganglión. Escisión fusiforme para
liberar el ganglión, aplicación de punto trasfixivo en el pediculo de unión con la
Viaña tendinosa, corte de la colección por encima del punto y cierre de la herida por
planos.
9-16.- HEMORROIDES TROMBOSADAS:
Son hemorroides externas que se han trombosado, produciendo un cuadro con
aparición de tumoración indurada, no fluctuante y coloración negro-azulada que
produce un cuadro clínico de intenso dolor
Tratamiento: Se realizará una escisión en forma de ojal, sobre la superficie
hemorroidal tumefacta y de coloración negruzca. Hay que tener especial precaución
para evitar la afectación del canal anal. Después se procederá a la localización del
coagulo en el interior de la hemorroide extrayéndolo con ayuda de la pinza o mos-
quito, o mediante la compresión de la misma. (Anexo nº XIII)
20
9.17.- PUNTO RUBI:
Tumoraciones puntiformes de color rojo vivo o violáceo, lisa y brillantes muy fre-
cuente a nivel del tronco en la edad adulta.
Tratamiento: Electrobisturí o crioterapia.
9.18.- ARAÑAS VASCULARES: (Nevus araneus)
Son pequeñas formaciones de vasos muy finos en forma de araña, con un vaso
central, a veces se asocia a un aumento estrogenico (cirrosis, embarazo anticon-
ceptivos etc.)
Tratamiento: Electrobisturí aplicando un mango con terminal puntiagudo sobre
el punto central de la araña vascular.
9.19.- QUERATOACANTOMA:
Es una proliferación epitelial de crecimiento rápido y etiología desconocida que
aparece inicialmente como una papula transformándose en un nódulo en forma de
cúpula con un cráter central queratosico . Se puede confundir con un epitelioma
espinocelular.
Tratamiento: Escisión fusiforme con eliminación completa de la lesión, con
márgenes profundos
9.20.- MOLUSCO CONTAGIOSO :
Papulas de pequeño tamaño con una umbilización central producida por poxvi-
rus, frecuente en niños afectando especialmente a axilas y caras laterales del tron-
co y cara.
Tratamiento: Curetage o crioterapia
10.- DERIVACION /INTERCONSULTA A
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Se realizará derivación cuando:
1.- Sospecha de lesión maligna.
2.- Posible alergia a anestésicos locales.
3.- Cicatriz queloide previa
4.- Alteraciones farmacológicas de la coagulación (toma de anticoagulantes)
5.- Falta de colaboración del paciente (pacientes agitados, agresivos etc)
21
6.- Posibilidad de lesión en zonas de riesgo anatómico por posible lesión de
estructura noble con riesgo de provocar secuela funcional o estética.
7.- Falta de dominio de técnica.
8.- Patologías concomitantes que desaconsejan la intervención en C.M
A.- Coagulopatias (Hemofilia, cirrosis etc.)
B.- Inmunodepresión: Aumenta el riesgo de infección.(toma de corticoides etc)
C.- Diabetes melitus evolucionada o mal controlada
C.- Vasculopatia periférica.
D.- Fallos orgánicos graves (Renal, pulmonar, endocrino etc..)
E.-Situaciones que provocan atrofia cutánea (Hipercorticolismo, senilidad extre-
ma,) o interferencia con la cicatrización normal (esclerodermia, hipoproteinemia
porfiarías etc..)
9.- Heridas con perdidas considerable de piel u otros tejidos.
10.- Fracturas abiertas.
11.- Amputaciones
12.- Riesgo de perdida funcional por tracción cicatricial.
13.- Si se duda o no está seguro: Derívelo.
(Algoritmo nº 2)
11.- ACTUACIÓN FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Sangrado de la herida:
Prevención: Realización de buena hemostasia durante el acto quirúrgico. Evitar
el consumo de ácido acetil-salicílico dos semanas previas a la intervención y dos
después.
Tratamiento: Compresión de la herida aproximadamente 15 minutos y si es
necesario colocación de vendaje compresivo. En caso necesario se puede aplicar
una bolsa de hielo en la zona en periodos de 10 minutos repetidos durante las horas
siguientes.
22
Complicaciones
Sangrado de la herida
Hematoma
Infección de la herida
Dehiscencia de sutura
Secuelas
Cicatriz hipertrófica y queloide.
Pigmentación anómala de la cicatriz.
Déficit funcional.
Disestesias y parestesias
Hematoma
Prevención: Suturar por planos para evitar espacios muertos en el interior de la
herida. Realización de buena hemostasia, terminando con la expresión de la herida
y colocar aposito compresivo si es necesario en zonas vascularizadas.
Tratamiento: Evacuación del hematoma, realizado a través de la herida, o reti-
rando algún punto de forma temprana, si son pequeños se pueden reabsorber de
forma espontánea.
Infección
Diagnostico: Se sospechará cuando exista un enrojecimiento mayor de 0.5 cm
en los márgenes de la herida, se confirmará evacuando material purulento espon-
táneamente o por expresión de la herida.
Prevención: Técnicas de asepsia correcta, buena hemostasia, sutura con mono-
filamento, evitar tensión en la herida. La antibioterapia profiláctica se utilizará en
pacientes de alto riesgo ( heridas sucias o contaminadas)
Tratamiento: Retirar los puntos necesarios, para la evacuación del material puru-
lento, limpiar y desinfectar, tomar muestra para cultivo microbiológico en pacientes
de alto riesgo (diabéticos, inmunodeprimidos etc) , una vez tomada la muestra aña-
dir antibiótico por vía general. En ausencia de antibiograma se puede dar amoxici-
lina-clavulanico o en su defecto un macrolido. Dejar cerrar por segunda intención.
Dehiscencia de sutura
Prevención: Evitar la excesiva tensión de la sutura, seguir líneas de Langer.
Tratamiento: La dehiscencia reciente (antes de 12 horas) se puede volver a sutu-
rar si no hay infección, aplicando una meticulosa técnica de disección subcutánea
o en su caso colgajo con triangulo de descarga, para evitar tensión en los bordes.
En caso contrario se de dejará cicatrizar por segunda intención.
Cicatriz hipertrófica y queloide.
Diagnostico: Suele ser una predisposición individual del paciente donde se pro-
duce un sobrecrecimiento de tejido que no se extiende más allá de los limites de la
lesión original, pudiendo regresar espontáneamente, en el caso de la cicatriz hiper-
trófica. El queloide es una tumoración de tejido fibroso que rebasa los limites de la
cicatriz. Ambos procesos suelen ser más comunes en la cara anterior del tórax,
región deltoidea, pacientes jóvenes e individuos de raza negra.
Prevención: En pacientes con antecedentes optimizar la técnica (sutura intra-
dérmica, o aplicar apositos de silicona) Es conveniente derivar a un servicio de ciru-
gía plástica todas las intervenciones no urgentes en pacientes que presentan este
tipo de patología.
Tratamiento: Existen diversas alternativas : curas oclusivas con corticoides, infil-
tración de corticoides en solución acuosa, crioterapia, etc.
23
Pigmentación anómala de la cicatriz.
Prevención: Son más frecuentes en zonas fotoespuestas, debemos de aplicar
fotoprotección alta, mediante protector solar mayor del nº 15 hasta 5 meses des-
pués de la intervención y evitar los meses de mayor insolación (mayo a septiembre)
para intervenciones en estas zonas.
Tratamiento: Se puede intentar la despigmentación química con hidroquinonas
o derivados.
Déficit funcional.
Prevención: No intervenir en zonas anatómicas de riesgo.
Diagnostico: Diagnosticar lo más precoz posible la deficiencia funcional, sobre
todo en heridas traumáticas y derivarlo correctamente.
Tratamiento: Dependiente del déficit funcional.
12.- PROPUESTA DE EVALUACIÓN MEDIANTE
INDICADORES.
12.1.- Indicadores estructurales:
Disponibilidad del equipo necesario para realización de técnicas de C.M.
Calibración de aparatos utilizados en C.M. (electrobisturí etc)
Razón de usuarios por profesional. Depende del modelo organizativo.
Disponibilidad de sala especifica para cirugía menor, disponibilidad de electro-
bisturí o crioterapia, disponibilidad de material informático de soporte para cirugía
menor.
Indicadores de proceso:
Porcentaje de cumplimiento de la hoja de consentimiento informado.
Porcentaje de registro en historia clínica.
Porcentaje de pacientes diagnósticos y tratados, por patologías, en C.M. en la
población total mayor de 10 años.
Indicadores de resultados.
Satisfacción de los usuarios del programa, medida mediante encuestas de
forma aleatoria y con formato de multipregunta.
Porcentaje de complicaciones directas debidas al acto quirúrgico.
Indicador de correspondencia entre diagnostico clínico y anatomopatológico.
24
Indicador de cobertura
Nº total de intervenciones realizadas en un año x 100 / población estimada
13.- INDICADORES DE EFECTIVIDAD
Y EFICIENCIA
Indicadores de efectividad
Proporción de patologías remitidas con presunción de benignidad y diagnosti-
cada de malignas por anatomía patología.
Indicador de eficiencia:
Proporción de pacientes atendidos en los Centro de Salud, y detraídas de las lis-
tas de espera a otros niveles.
14. BIBLIOGRAFÍA
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ción. Diario médico 1998 [serie online] [ citado 2001 febrero 13] 1(1) [ 3 pantallas]
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Familia. Ed. Madrid: Jaipo; 1999.
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maria: la satisfacción de los usuarios. Atención Primaria [serial online]2000.[citado
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rico- práctico1999; .
7.- Curso a distancia de CTO Atención Primaria Cirugía menor 2001
8.- Caballero Martínez F, Gómez O, Protocolo de Cirugía menor en Atención
Primaria. FMC. 1997 4 (1) 5-37
9- Caballero Martínez F, Gómez O, Protocolo de Cirugía menor en Atención
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25
10.- Cuesta A, Guirao, JA. Diagnostico de enfermería. Ed Madrid: Díaz de
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11.- Junquero A, Alba C.Cuidados de enfermería a pacientes en hospitalización
a domicilio. Generalitat Valenciana, serie M (manuals) nº 19.
12.- Altable M. Manual de Cirugía Menor. Ed. Madrid: Internacional Marketing;
1996.
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15.-Ley General de Sanidad. 14|1986 de 25 de Abril BOE nº 102 de 29 de Abril
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16.-.Fernández J, Pérez P, García Cruces J.M, Paulino A, Lozano C. Experiencia
con la cirugía menor: seis meses de trabajo. Centro de Salud 1998; 6 (8) : 464-466
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20.- Arribas JM, Rodríguez Y, Mena S, Martín S, Bru S, Villarroel J. Cirugía menor
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Atención Primaria 1996; 17: 142-146.
21.- Menaguez JF, Martínez E. Cirugía menor en Atención Primaria ¿ Es ade-
cuado el nivel de calidad con que se realiza?. En: Libro resumen del V congreso de
Atención Primaria: 1998 Junio 13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5.
21.-Fernández J, Pérez P, García JM, Lozano C. Experiencia con la cirugía menor.
Centro de Salud 1998. Septiembre 1; 6 (8)464-6.
22.- Luna C, Menarguez JF: Infraestructura existente en atención primaria de
Murcia para la práctica de cirugía menor. En: Luzan ediciones. Libro de ponencias
del Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre
13-16 Granada 1996. p. 587.
23.- Luna C, Menarguez JF. Experiencia y actitudes en cirugía menor de los sani-
tarios de la región de Murcia. En: Luzan ediciones. Libro de ponencias del Congreso
internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre 13-16 Granada
1996. p. 587.
24- Alcantarilla A, Menarguez JF. Cirugía menor en un centro de salud.
Experiencia de los seis primeros meses. En:. Luzan ediciones. Libro de ponencias
del Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre
13-16 Granada 1996. p. 588.
26
13. ALGORITMOS
ALGORITMO Nº 1: Cierre de laceraciones cutáneas.
27
HERIDA
SUCIA
< 6 h. > 6 h.
Sin eritema
ni exudado
fibroso
Con eritema
o exudado
fibroso
Desbridamiento.
Cierre primario.
Antibióticos
Cierre por segunda
intención.
Antibióticos
HERIDA
LIMPIA
< 12 h.
12-24 h
> 24 h.
Sin eritema
ni exudado
fibroso
Con eritema
exudado
fibroso
Cierre
Primario
Desbridamiento.
Cierre p rimario.
Antibióticos
Cierre por
segunda
intención.
Antibióticos
ALGORITMO Nº 2 Circuito de derivación
28
PACIENTE
Diagnostico probable.
Indicación quirúrgica clara.
Valoración de interconsulta
con otras especialidades
No
Si
Si No
Garantizar
procedimiento
quirúrgico
el
Derivación a otros
niveles de la
asistencia sanitaria
CIRUGÍA
EN A.P.
14. ANEXOS
ANEXO NºI Líneas de Langer
ANEXO NºII Uso del bisturí. Forma de incisión
29
ANEXO NºIII Uso de tijeras
ANEXO NºIV Escisión fusiforme
ANEXO NºV Punch cilíndricos
30
Reduccción de la tensión en las heridas.
Despegamiento de los bordes
¡Las tijeras son para despegar!
ANEXO NºVI : posibles modelos organizativos de cirugía menor en un
equipo de atención primaria.
ANEXO NºVII: Modelos de ragistro de actividades en la consulta de C.M.
Registro de actividades en la consulta de C.M. (hoja de intervenciones)
Propuesta de registro de Actividades de C.M. (hoja de valoraciones)
31
ANEXO VIII (Modelos de hojas de consentimiento informado)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Centro de Salud..................................................................................................
Nombre y Apellidos del paciente.........................................................................
Tipo de intervención para la que se solicita consentimiento...............................
Paciente/Pariente/Tutor
1.- Por favor, lea atentamente este documento, después de oir las
explicaciones que se le han proporcionado.
2.- Si tiene alguna duda o quiere más información puede pregun-
tarle al médico.
3.- Por favor, compruebe que toda la información del documento
es correcta y si es así firme en el lugar indicado.
Soy el paciente/pariente/tutor (táchese lo que no proceda)
Estoy de acuerdo en:
Que esta propuesta de intervención se me ha explicado correcta-
mente por el médico firmante.
El tipo de anestesia que se va a utilizar.
He atendido que cualquier procedimiento añadido necesario al descrito, sólo se
realizará si es por mi bien e interés, si está justificado por razones médicas y pre-
via autorización verbal por mi parte.
Autorizo la toma de fotografías de la zona con fines clínicos o docentes, garan-
tizando adecuadamente mi anonimato.
Firma........................................................ Fecha................................................
Nombre y firma del testigo.................................................................................
Médico
He explicado el tipo de intervención y las complicaciones más frecuentemente
posibles, con palabras y términos comprensibles para el paciente y/o su pariente o
tutor.
Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.
Nombre del médico............................................................................................
Firma...................................................Fecha.....................................................
32
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO PARA INTERVENCIÓN
Dr.......................................................................................................................
Médico de Familia
Centro de Salud de.............................................................................................
Yo....................................................................de ..............................................
Consiento la intervención de........................................................................cuya
naturaleza y propósito me ha sido explicada completamente por el Dr.
..................................................................................
También comprendo los riesgos y las posibles complicaciones que pudieran
ocurrirme.
Firma:......................................................Fecha:................................................
(paciente, padres o tutor)
33
34
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA MENOR.
CENTRO DE SALUD.............................................................................................
Nombre del paciente:.........................................................................................
Nombre del profesional interviniente que informa...............................................
Las técnicas de cirugía menor son pequeñas intervenciones realizadas sobre la
piel, con anestesia local, corta duración (10-30 minutos) que no precisan prepara-
ción previa, y tras la cual no son esperables complicaciones importantes.
El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza,
desinfección y aislamiento) e inyectar una pequeña cantidad de anestesia local
antes de que el médico lleve a cabo la intervención. Si fuera necesario se enviará
a analizar al laboratorio la lesión extirpada. Tras la intervención se podrá coser la
piel con puntos de hilo o metálicos, cubriéndose con un aposito de gasa y aconse-
jando un cierto reposos de la misma.
Impresión diagnostica:........................................................................................
Procedimiento quirúrgico:...................................................................................
Finalidad del mismo:...........................................................................................
En alguna ocasión se presentan complicaciones locales como la inflamación o
infección de la zona, el sangrado de la herida o una cicatriz imperfecta o pigmenta-
da. Durante la intervención podría ocurrir un sincope o reacción alérgica a la anes-
tesia que en algún caso infrecuente podría ser grave.
Complicaciones inherentes a la técnica:.................................................
Declaro:
Que he sido informado por el profesional interviniente de los riesgos de la inter-
vención quirúrgica y estoy de acuerdo en que es la opción más adecuada; de los
riesgos de la anestesia y declaro que no soy alérgico a los anestésico locales.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse o produ-
cirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la localización d la lesión o com-
plicaciones de la intervención.
Que he leído y comprendo la información de este escrito. He podido hacer pre-
guntas y recibo aclaraciones sobre la intervención.
En consecuencia autorizo y doy mi consentimiento para la intervención y asumo
bajo mi responsabilidad todo lo anteriormente expresado.
Paciente/Pariente/tutor (tachar lo que no proceda) Firma del
interviniente
DNI.................
Firma
Fecha..............de...................de 2002
35
ANEXO NºIX. Absceso cutáneo
ANEXO NºX Nevus celulares
ANEXO NºXI Quiste epidérmico
36
ANEXO NºXII a. Uña encarnada
ANEXO NºXII b. Paroniquia
ANEXO NºXII c. Hemtoma subungueal
37
ANEXO NºXIII: Hemorroide trombosada
Anexo-A
38
Anexo-B
Anexo-C
PROCEDIMIENTOS EN
CIRUJÍA MENOR
Apellidos Nombre Nº de Historia
Diagnostico
Queratosis Seborreica
Quiste epidérmico
Fibromas blando, acrocordon, fibroma péndulo
Nevus celulares
Verrugas vulgares
Patología de la uña
Absceso cutáneo
Otras patologías
Localización
Parte superior Cabeza. Cara. Cuello
Tronco Torax anterior. Abdomen
Torax posterior. Zona lumbar
Perine
Miembros Brazos. Manos
Piernas. Pies.
Tipo de tratamiento
Escisión fusiforme
Afeitado y curetage.
Crioterapia
Electrobisturí
Otras técnicas
Criterios de Derivación Especificación
Por patologías previas
Alergias conocidas
Sospecha de lesión maligna
Antecedente de patología de cicatrización
Zonas de riesgo anatómico
Paciente no colaborador
Otras causas
AUTORES
Inés Montiel Higuero
Médico de Familia.Centro Salud Agost (Alicante)
Mª Teresa Sánchez Montahud
Médico de Familia.Centro Salud Agost (Alicante)
Monserrat Asensio Asensio
Médico especialista en Neurología. Hospital General Universitario de Alicante
Adela Alonso Gallegos
Enfermera de Atención Primaria. Centro Salud Florida (Alicante)
DEMENCIAS
Guía de Actuación Clínica en A. P.
1. INTRODUCCIÓN
Todos los países desarrollados ven con preocupación su futuro más próximo al
observar el gran impacto socio-sanitario que está ejerciendo el crecimiento de la
población anciana. El envejecimiento de la población, hecho no conocido hasta el
momento, viene determinado por el aumento de la esperanza de vida y la disminu-
ción de la natalidad. En 1998, la OMS en su Informe de Salud en el Mundo, daba
unas previsiones para los siguientes 25 años de un crecimiento global para la
población mayor o igual de 65 años de un 2.6% anual, mientras que los menores
de 5 años sólo lo harán en un 0.25%, esperándose llegar a los 800 millones de
ancianos, sobre los 390 de la actualidad.
Para el año 2010 se espera que haya en nuestro país más de 7 millones de per-
sonas mayores de 65 años, de los que aproximadamente 1.800.000 podrán supe-
rar los 80 años. La esperanza de vida en el año 2025, en España, estará en 81 años
como media para ambos sexos (82 años para la mujer y 74 para el hombre), ocho
años más que la actual1. Se prevé que en el año 2050, España será uno de los paí-
ses más envejecidos de Europa ya que tendrá un 31,5% de población mayor de 65
años, solo por detrás de Irlanda y por delante de Italia que tendrán 34,3% y 31,3%
respectivamente, mientras que Suecia tendrá sólo un 22,9% o Francia en un cuar-
to lugar con un 26,8%.
Este envejecimiento poblacional está condicionando un gran aumento de la pre-
valencia de patologías relacionadas con la edad avanzada y dentro de éstas las
demencias adquieren gran protagonismo al ser una de las enfermedades más típi-
cas edad-dependiente junto con otras como la hipertensión o la artrosis.
La demencia por sus dimensiones socio-económicas (gran afectación laboral
del paciente y su familia, además del enorme gasto que suponen sus cuidados o
institucionalización) y por las repercusiones sanitarias (costo de tratamientos pro-
pios de la enfermedad, patologías asociadas, cuidados a los cuidadores, material
sanitario, etc.) van a suponer o suponen ya un problema prioritario de salud públi-
ca 2.
1
En el año 1977 se declaro el estudio de las demencias como área prioritaria, dis-
parándose desde ese momento los trabajos y estudios sobre esta patología y sus
consecuencias, en particular en la búsqueda de su etiopatogenia, las posibilidades
de diagnóstico temprano, y su tratamiento.
2. DEFINICIÓN
Las capacidades que tenemos las personas vienen condicionadas por aspectos
genéticos, culturales, laborales y económicos, y por ello resulta imposible definir un
límite perfecto entre lo “fisiológico y lo patológico”. El envejecimiento normal del
anciano no tiene repercusión significativa en las actividades funcionales de la vida
diaria, por ello sus diferentes formas se deben diferenciar bien de los cuadros de
demencia. Dentro del envejecimiento normal se diferencian los cuadros de AMAE
(alteración de la memoria asociada a la edad) y DECAE (deterioro cognitivo asocia-
do a la edad) cuya descripción podemos ver en la tabla 1.
Etimológicamente, el término demencia, introducido por Pinel a comienzos del
siglo XIX con un sentido muy amplio de “falta de juicio”, significa ausencia de pen-
samiento. A comienzos del siglo pasado se consideraba la demencia como un pro-
ceso de deterioro intelectivo inexorable e irreversible ocasionado por lesiones
anatomopatológicas difusas. Desde entonces hasta la actualidad éstas y otras pre-
misas han cambiado considerándose hoy como un síndrome de carácter orgánico
y etiología múltiple.
Aunque son muchas las definiciones propuestas y utilizadas para este cuadro,
una definición ampliamente aceptada de demencia señala que sería un síndrome
adquirido y progresivo, producido por una afección orgánica que, en pacientes sin
alteración de la conciencia, produce un deterioro persistente de varias funciones
mentales superiores que van a provocar una incapacidad funcional en al ámbito
social, laboral o familiar del enfermo, significando una pérdida de las capacidades
previas del mismo.
Los caracteres fundamentales del concepto demencia son:
a) síndrome clínico orgánico (a diferencia de la depresión o esquizofrenia),
caracterizado por...
b) disminución adquirida (a diferencia del retraso mental congénito y niveles de
inteligencia bajos)...
c) generalmente gradual, progresivo (a diferencia del AMAE y DECAE)...
d) con varias de las funciones intelectuales afectadas (a diferencia de los sín-
dromes neuropsicológicos focales como la afasia aislada)...
e) sin alteración del estado de conciencia (a diferencia del estado confusional
agudo/delirium)...
2
f) suficientemente intensa para interferir de forma significativa en las activida-
des de la vida diaria (a diferencia del AMAE y DECAE) (tabla 2)
3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las demencias es clínico. Los criterios más utilizados para
hacer el diagnóstico son los del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales de la American Psychiatric Association, 1994) (tabla 3), sin
embargo, también son interesantes, sobre todo desde la investigación, los criterios
diagnósticos de la décima revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10, OMS 1992-1993) (tabla 4), aunque últimamente se está
reconsiderando su utilidad ya que detectan un bajo porcentaje de demencias. Los
criterios NINCDS-ADRDA, aunque muy exigentes, también son utilizados, especial-
mente en el diagnóstico de la Demencia tipo Alzheimer (tabla 5).
4. CLASIFICACIÓN
Es tremendamente difícil intentar establecer clasificaciones de los cuadros
demenciales debido a la diversidad de patologías que los pueden provocar, por ello
debemos reflejar los síndromes de demencia más habituales y tratar de definir, con
más precisión, los más característicos. Todo ello sin olvidar que determinados cua-
dros no están en la actualidad recogidos en los criterios del DSM-IV como la
demencia por cuerpos de Lewy, o la, tan popular en la actualidad, encefalopatía
espongiforme bovina en su variante humana. Añadido a esto en múltiples ocasio-
nes, a pesar de las definiciones, hay una imbricación de los cuadros clínicos o estos
no aparecen en todo su esplendor, planteando dudas sobre el tipo de demencia
padecida por el paciente.
Según el DSM-IV podemos clasificar las demencias como sigue:
A) Demencia tipo Alzheimer de inicio temprano:
No complicado.
Con delirium.
Con ideas delirantes.
Con estado de ánimo deprimido.
B) Demencia tipo Alzheimer de inicio tardío:
No complicado.
Con delirium.
Con ideas delirantes.
Con estado de ánimo deprimido.
3
C) Demencia vascular (antes multiinfarto).
D) Demencia debida a enfermedad por VIH.
E) Demencia por traumatismo craneal.
F) Demencia debida a enfermedad de Parkinson.
G) Demencia por enfermedad de Huntington.
H) Demencia por enfermedad de Pick.
I) Demencia por enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
J) Demencia debida a otras enfermedades médicas.
K) Demencia persistente originada por substancias.
L) Demencia por múltiples etiologías
M) Demencia no especificada.
Si atendemos a la etiología podemos plantear otra clasificación de las demen-
cias (ver tabla 6) según la cual:
• La Enfermedad de Alzheimer se presenta en el 50-75% de las demencias
• La Demencia Vascular en le 20-30%
• La Demencia por Cuerpos de Lewy en el 15-25%
• Las demencias potencialmente reversibles: 5-10%, de las que sólo un 1-3%
lo son plenamente (fármacos, tumores, hidrocefalia normotensiva, alteraciones
tiroideas o déficits de vitamina B12, ácido fólico, etc...)
5. EPIDEMIOLOGÍA
3,4
El estudio epidemiológico de las demencias es complejo debido a múltiples cau-
sas. Las dificultades que aparecen tanto de carácter conceptual como metodológi-
co van a ser sobre todo:
a) Limites del concepto de demencia: como hemos comentado el diagnósti-
co de demencia es clínico. La inexistencia de marcadores biológicos y de pruebas
paraclínicas específicas determinan que estas enfermedades sean diagnosticadas
según criterios de probabilidad no universalmente aceptados5. En la población
anciana la curva de deterioro cognitivo no es una curva bimodal, sino unimodal, con
un decremento paulatino de la eficiencia cognoscitiva. Por ello si consideramos a la
población anciana en general, no encontramos un punto de corte definido, bien deli-
mitado, que separe los dementes de los ancianos normales, por tanto las definicio-
nes de demencia que impliquen una respuesta si/no, como los criterios del DSM-IV,
llevan a una distorsión de lo que sucede en la practica. Las definiciones obligan a
valorar la desadaptación social del anciano y esto implica un sesgo en los estudios
epidemiológicos. También influyen los diagnósticos diferenciales que obligan a
4
valoraciones de los pacientes durante varios meses, siendo una gran dificultad en
los estudios transversales epidemiológicos.
b) Precisión del diagnóstico etiológico de la demencia: si el diagnóstico sin-
drómico de demencia es difícil aún lo es más es el etiológico, lo que plantea graves
dificultades para los estudios epidemiológicos, ya que no es fácil diferenciar, en
muchas ocasiones unos tipos de otros. Se esta de acuerdo en que se suele sobre-
diagnosticar la demencia vascular tanto en las series clínicas como en las epide-
miológicas, aunque también es cierto que este tipo de demencia es más prevalente
en ciertas áreas geográficas. Probablemente la enfermedad de Alzheimer suponga
las tres cuartas partes de las demencias en la comunidad.
c) Estructura etaria de las poblaciones: los principales parámetros epidemio-
lógicos son muy sensibles a la estructura etaria de las poblaciones y sobre todo al
porcentaje de individuos mayores de 80 años, en los que la demencia es más pre-
valente, por tanto distintas composiciones etarias dificultan la comparación entre
sociedades.
d) Otras: en nuestro ámbito falta la formación y en ocasiones las adecuadas
condiciones para la detección de los cuadros de demencia, que en múltiples oca-
siones se achacan a problemas de la edad y no reciben la adecuada atención por
parte de la familia o de los profesionales que deben orientar el diagnóstico. Es por
tanto muy difícil llevar un control epidemiológico de casos y realizar estudios de
incidencia y prevalencia.
La aparición insidiosa de la demencia dificulta la detección de nuevos casos y
por lo tanto la realización de estudios de incidencia. Los dos estudios más clási-
cos son el de Baltimore y el de Rochester. En el primero se aprecia una incidencia
a los 60 años de 83 casos/100.000 hab. mientras a los 80 años es de
1337/100.000 hab y a los 95 años de 10.768/100.000 hab. En el estudio de
Rochester se aprecia una incidencia entre los 30-59 años de 4,4/100.000 hab. y a
los 80 y más años de 1431,7/100.000 hab.
Si estudiamos la prevalencia vemos que en general se admiten cifras de un 5%
en la demencia moderada o severa y de un 5-10% en la demencia leve, en perso-
nas mayores de 65 años. Aunque en los últimos estudios publicados en diversos
países desarrollados es de aproximadamente un 15%. En los ancianos de más de
80 años, las cifras de prevalencia se acercan al 50% y en nonagenarios supera el
60%. La demencia degenerativa, seria más prevalente en países desarrollados y en
la raza blanca, mientras en los países asiáticos y en la raza negra seria más fre-
cuente la demencia vascular.
5
Estudios españoles sobre prevalencia de demencia
Fuente: “Epidemiología de las demencias en España”. López Pousa s. Vilalta J. Llinas J. Revista de gerontolo-
gía. Abril de 1995.
6. VALORACIÓN COGNITIVA
En las demencias es fundamental la realización del diagnóstico temprano de la
afectación, por ello todos los miembros del Equipo de Atención Primaria deben estar
atentos a los cambios cognitivo/conductuales que presenten sus pacientes o que
manifiesten sus familias e investigar la posible presencia de deterioro cognitivo. El
descubrimiento de las primeras pérdidas que se producen entraña gran dificultad,
se debe tener en cuenta que en la mayor parte de ocasiones la aparición es insi-
diosa, lentamente progresiva y que se puede mostrar confundida con pérdidas habi-
tuales del envejecimiento como son el Deterioro de memoria asociado a la edad, el
olvido senil benigno o los trastornos circulatorios focales, que aparecen de manera
más frecuente de lo esperado. En todas las demencias el diagnóstico fundamental
es clínico, significando las pruebas complementarias un soporte para descartar
patologías que puedan provocar síndromes de parecida evolución clínica.
Síntomas y signos que nos deben hacer sospechar el inicio de deterioro cogni-
tivo son:
• pérdidas de memoria que afectan a las capacidades del trabajo: nombres,
números de teléfono...
6
• dificultades al realizar tareas familiares: preparar una comida, administrar el
dinero, uso del teléfono...
• problemas con el lenguaje: sustitución de palabras...
• desorientación temporo-espacial: no saber la fecha actual, perderse en zonas
muy conocidas anteriormente...
• pérdida de cosas importantes o guardarlas en lugares inapropiados: pérdida
de llaves, colocar la plancha en la nevera
• cambios frecuentes e inesperados del ánimo y la conducta
• pérdida de iniciativa: pasividad y necesidad de estímulos constantes
• problemas con el pensamiento abstracto: no valorar el dinero, no saber inter-
pretar refranes
• pobreza de juicio: vestir de forma inapropiada, conductas anómalas
6.1. -Anamnesis: es fundamental la realización de una anamnesis exhaustiva
ya que nos va a dar la orientación diagnostica de los pacientes. Con ella debemos
conocer:
a) Síntomas más específicos del deterioro cognitivo: déficits de memoria, des-
orientación temporoespacial, alteraciones del lenguaje, fallo en el reconocimiento
de objetos, alteraciones en la capacidad constructiva (planificar, organizar), dificul-
tades para llevar a cabo actividades motoras instrumentales, repercusión sobre las
actividades laborales y/o sociales.
b) Antecedentes patológicos personales y familiares.
c) Consumo de fármacos: anticoagulantes, anticolinérgicos, antidepresivos, litio,
neurolépticos, metildopa, bismuto, AINE, betabloqueantes, cimetidina, antihistamí-
nicos, antiparkinsonianos, corticoides, metoclopramida ...
d) Situación socio-ambiental del paciente.
e) Nivel educacional y ocupacional del paciente.
6.2. -Exploración física: se debe realizar una exploración de los sistemas orgá-
nicos que puedan estar implicados en el origen de un deterioro cognitivo del
paciente. La exploración física nos puede ayudar a realizar el diagnóstico sindrómi-
co y etiológico de deterioro cognitivo. Debemos prestar especial atención a:
a) Exploración general:
• Temperatura, TA, frecuencia cardiaca, talla, peso
• Auscultación cardiaca (arritmias) y carotídea (soplos)
• Pulsos periféricos
• Palpación de tiroides
• Piel y mucosas (disfunciones tiroideas, deshidratación, hepatopatías)
• Abdomen y tacto rectal (si sospecha de impactación fecal)
7
b) Exploración neurológica:
• Nivel de conciencia, lenguaje y signos meníngeos
• Pares craneales, fondo de ojo, signos focales motores, alteración marcha
• Signos extrapiramidales: temblor, mioclonias, rigidez, reflejos alterados
• Signos de liberación frontal: succión, hociqueo, prensión, palmometoniano
6. 3. -Valoración psicométrica: se debe realizar un estudio con tests de fun-
ción mental y del estado cognitivo del paciente, pero se deben valorar además las
incapacidades del paciente para las actividades de la vida diaria. Los tests psico-
métricos nos completan la exploración mental y funcional y nos objetivan y cuanti-
fican los déficits. Aunque disponemos de una amplia variedad de escalas,
probablemente los más útiles en Atención Primaria son:
a) El Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE) del que disponemos
una versión adaptada al castellano de Lobo et al (MEC): se tarda 10-15 minutos en
pasarlo bien y cuenta con una sensibilidad y especificidad del 87% y 92% respec-
tivamente para valores < 24 (anexo 1)
b) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer: junto con el
MEC es de los tests más útiles en Atención Primaria, se realiza en 3-5 minutos sien-
do muy útil para el cribado si se dispone de poco tiempo (anexo 2)
c) El Test del Informador (TIN), es un test cognitivo-funcional que puede cumpli-
mentar un familiar o una persona próxima en 5 minutos. A veces puede requerir la
presencia del profesional, pero habitualmente puede cumplimentarlo el familiar tras
una breve explicación. En estadios iniciales es más sensible que los anteriores
(anexo 3)
d) El Set Test de Isaacs es una buena opción para personas analfabetas o con
deterioro sensorial (anexo 4)
e) La escala de depresión geriátrica de Yesavage reducida (anexo 5)
6.4. -Exámenes complementarios: es fundamental y recomendable realizar
una serie de analíticas que incluyan: VSG, hemograma completo, bioquímica (crea-
tinina, glucemia, calcio, sodio y potasio, colesterol, función hepática, albúmina, TSH,
ácido fólico, vitamina B12), serología luética, VIH (previa información) y perfil de
orina (proteinuria, leucocituria). En la práctica clínica, las pruebas analíticas descar-
tan más frecuentemente comorbilidad que verdaderas demencias reversibles. Por
otra parte, si la historia clínica lo aconseja se debe realizar ECG y radiografía de
tórax, para determinar factores de riesgo cardiovascular o arritmias. En cuanto a la
realización de técnicas de neuroimagen como TAC/RNM cerebral/craneal hay dis-
tintas opiniones pero parece razonable efectuarlos en los casos de demencia dudo-
sa o establecida, teniendo en cuenta que no es una prueba concluyente en el
diagnóstico de las demencias primarias y que su objetivo es descartar causas
secundarias.
8
Sujetos con demencia a los que se debe realizar TAC cerebral de forma
recomendable:
• Edad inferior a 65 años.
• Antecedentes de trauma craneal reciente.
• Antecedentes de neoplasia.
• Uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la hemostasia.
• Clínica neurológica focal no explicada.
• Deterioro cognoscitivo de rápida evolución (1 a 2 meses) o de intensidad
leve-moderada.
• Incontinencia urinaria o trastorno de la marcha precoz.
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ETIOLÓGICO
En la práctica clínica debemos realizar el diagnóstico diferencial de la demencia
con cuadros como:
• AMAE y DECAE (tablas 1 y 2)
• Cuadros depresivos: la sintomatología que se presenta en el cuadro depresi-
vo en el anciano puede enmascararnos el inicio de un deterioro cognoscitivo y vice-
versa. La Escala geriátrica de Yesavage en su versión reducida es útil en el
diagnóstico de depresión. Requiere menos de 10 minutos para su aplicación y tiene
valor como cribado más que cómo seguimiento evolutivo o de severidad (anexo 5).
En cuanto al diagnóstico etiológico debemos basarlo en una perfecta anamne-
sis y exploración física, siendo conscientes que son numerosas las enfermedades
que pueden causar demencia, como vimos en el apartado de clasificación. En la
mayoría de los casos, las exploraciones complementarias nos servirán para confir-
mar la sospecha diagnóstica. Los tipos más frecuentes de demencia son:
• La enfermedad de Alzheimer: causa más frecuente
• La demencia vascular: segunda causa
• La demencia por Cuerpos de Lewy difusos: se establece como la tercera
cuasa, aunque hay autores que la consideran la segunda.
7.1.- La Enfermedad de Alzheimer (EA): enfermedad degenerativa primaria de
presentación insidiosa, etiología multifactorial y, en algunas familias, con base
genética. Aunque el eje principal de la E.A. son los trastornos neuropsicológicos que
acompañan la enfermedad hasta el final, hay gran variabilidad en la presentación y
evolución clínica en cada paciente. Esto condiciona el que se deba individualizar
9
cada caso de manera cuidadosa valorando los trastornos del comportamiento, con-
ducta y sueño que aparecen y que deben ser tratados de forma muy personalizada
al ser los que van a provocar el mayor número de ingresos en instituciones y ser los
más disruptivos para la familia y cuidadores. Los criterios más utilizados para el
diagnóstico de la EA son los del NINCDS-ADRDA (anexo 6). Debemos sospechar otra
patología diferente de la EA cuando la sintomatología se inicie con rapidez, el curso
sea fluctuante, existan manifestaciones neurológicas focales, mioclonias en fases
precoces, temblor, crisis epilépticas, alteraciones de la marcha, cambios en la per-
sonalidad precoces o no existan alteraciones del lenguaje o desorientación tempo-
roespacial en estadios moderados de la enfermedad.
7.2. La Demencia vascular: se considera la segunda causa de demencia en los
países desarrollados, pero en ocasiones es infradiagnosticada en comparación con
la E.A., aunque con toda probabilidad exista un alto número provocado por enfer-
medad cerebro-vascular crónica que favorece el deterioro cognitivo. Suele tener un
inicio brusco, de curso escalonado y focalidad neurológica (paresias, Babinski,
reflejos osteotendinosos exaltados, etc...). En la exploración física, en la ausculta-
ción cardiaca, se suelen encontrar arritmias, soplos, etc... y en las técnicas de neu-
roimagen lesiones vasculares. La Escala de Hachinski suele ser útil para poner
sobre aviso de este tipo de demencia (anexo 7). También nos pueden orientar en su
diagnóstico los criterios de DSM-IV para demencia vascular (anexo 8). La demencia
vascular, se definiría como un cuadro anatomo-clínico consecutivo a lesiones cere-
brales de origen vascular determinadas por diversos mecanismos fisiopatológicos
que llevan a un deterioro de las funciones intelectuales y en las que aparece:
A.- Pruebas evidentes de alteraciones de memoria a corto y largo plazo.
B.- Al menos uno de los siguientes síntomas:
1. - Deterioro del pensamiento abstracto, con dificultad para encontrar seme-
janzas y diferencias entre palabras relacionadas entre si, dificultad para la defini-
ción de palabras u objetos, etc.
2. - Deterioro de la capacidad de juicio. Se presentan dificultades para tomar
decisiones razonables en cuestiones de la vida diaria.
3. - Trastornos de las funciones corticales superiores, como afasia, apraxia, o
dificultad para realizar funciones motoras a pesar de tener comprensión y la fun-
ción motora intactas, o agnosia o dificultad para reconocer objetos de uso cotidia-
no. A todo ello se añaden dificultades constructivas.
4. - Modificaciones de la personalidad, que en el Alzheimer están conservadas.
C.- Las alteraciones de la memoria y alguno de los síntomas, deben interferir
con las actividades de la vida cotidiana.
10
D.- Debe aparecer además:
1. - Demostración a través de la historia clínica, examen físico o bien otras prue-
bas, de que hay una causa especifica que se estima etiológicamente relacionada
con el deterioro.
2. - Si no hay confirmación, al menos debe haber una sospecha razonable, sea
por los factores de riesgo del paciente o si la alteración no cabe achacarla a un tras-
torno mental no orgánico.
Es fundamental recordar que el gran factor de riesgo es la HTA, que si se aso-
cia con otros factores, en especial diabetes o dislipemias aumenta la posibilidad de
alteraciones vasculares cerebrales tanto crónicas como agudas. Se han realizado
múltiples estudios relacionando AVC y demencia en los que se demuestra que los
AVC aumentan el riesgo de demencia en 9 veces.
Dentro de las demencias vasculares se debe comentar el caso de la enferme-
dad de Biswanger, cuadro de demencia que aparece en la 5ª-6ª década de la vida
y se asocia a una HTA prolongada en el tiempo, se denomina también encefalopa-
tía arteriosclerótica subcortical. En esta enfermedad el deterioro mental se acom-
paña de trastornos del lenguaje, trastornos hemicorporales de tipo hemianopsia,
hemiparesia, etc. Los factores de riesgo son la edad avanzada, HTA, enfermedades
cardiovasculares y diabetes. Todos estos factores favorecen la aparición de dege-
neración arterioesclerosa y alteraciones de las arterias penetrantes cerebrales.
Aparece una importante apatía, que puede hacer que en el interrogatorio al pacien-
te se pueda confundir con un cuadro depresivo, es muy importante la valoración de
los trastornos de la marcha que son significativos y que en ocasiones preceden a la
alteración cognitiva y aparecen periodos de mejoría clínica característicos en la
evolución.
7.3.- Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL): es un síndrome demencial que
está en la actualidad cada vez más presente al comprobar una importante inciden-
cia y prevalencia en edades avanzadas. De hecho muchas de las hasta ahora diag-
nosticadas como demencia de tipo Alzheimer se ha visto que son demencias por
cuerpos de Lewy. Los cuerpos de Lewy fueron descritos en 1912 y se asociaban a
la degeneración de la substancia negra y a la enfermedad de Parkinson. El termino
de enfermedad por cuerpos de Lewy difusos fue acuñado por Kosaka y desde 1988
se han descrito varias series anatomopatológicas y clinicopatológicas.
Epidemiologicamente se cree que esta patología es causa del 12 al 36% de las
demencias y solo es más frecuente la E.A., siendo similar su frecuencia a la demen-
cia vascular. Clínicamente la edad de comienzo suele estar en la 7ª-8ª década de la
vida, con un inicio subagudo y con evolución más rápida y peor pronóstico.
Aparecen trastornos del estado mental, con pérdida de memoria, desorientación,
afasia, apraxia, etc. Las características principales para el diagnóstico son: fluc-
tuaciones de la función cognitiva, alucinaciones bien formadas y extrapiramidalis-
11
mo. Las fluctuaciones tienen lugar en al menos el 80% de los pacientes y las alu-
cinaciones en el 50-80%. Los signos extrapiramidales que se observan con mayor
frecuencia son la bradicinesia, la facies inexpresiva y la rigidez, estando cada uno
de ellos frecuente en el 40-50% de los pacientes.
Los criterios diagnósticos de DCL, posible y probable de McKeith et al, con una
sensibilidad diagnóstica del 75% y una especificidad del 79%, se pueden ver en el
anexo 9.
8. DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO
La expectativa de vida de un paciente con demencia es muy variable en función
de la edad de comienzo, causa, momento del diagnóstico, patología asociada, etc...
La media para las demencias tipo EA es de 4-10 años. Para evaluar el diagnóstico
evolutivo existen diversas escalas, siendo la Global Deterioration Scale de Reisberg
(GDS) la que tiene un mayor consenso. Ésta se suele completar con la escala auxi-
liar Functional Assessment Stage (FAST) (anexo 10). Según los autores la EA suele
comenzar en un estadio GDS 4 (déficit cognitivo moderado). La AMAE corresponde-
ría a un GDS 2 y el DECAE a un GDS 3. El riesgo de desarrollar demencia en un esta-
dio 2 es inferior al 10%, mientras que en un estadio 3 es superior al 75%.
9. VALORACIÓN FUNCIONAL:
A todo sujeto con demencia debemos valorarlo de forma integral. Debemos
conocer su estado de la función cognitiva, su situación emocional y personalidad,
su situación sociofamiliar y su estado funcional. Una valoración parcial del estado
funcional obtenemos con la anamnesis y el TIN, pero para obtener una evaluación
más completa disponemos de diferentes escalas funcionales. Tienen gran valor en
el diagnóstico y seguimiento evolutivo. Aunque no disponemos de una escala ópti-
ma, las más utilizadas son la Escala de Lawton-Brody para las actividades instru-
mentales de la vida diaria (anexo 11), y el Índice de Barthel (anexo 12) o de Katz
(anexo 13) para las actividades básicas de la vida diaria.
10. TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS
El tratamiento de este cuadro tiene dos vertientes bien diferenciadas e igual-
mente importantes, que debemos abordar si queremos dar al paciente un correcto
y completo trato:
las medidas no farmacológicas
12
las medidas farmacológicas: con un tratamiento sintomático (síntomas no cog-
noscitivos) y uno etiopatogénico
10.1.- Medidas no farmacológicas: la información sobre la enfermedad, su
evolución y el proceso de los cuidados es fundamental como apoyo para el pacien-
te y su familia. Una de las primeras tareas a realizar es conocer a todos los interlo-
cutores que intervienen en este proceso y tratar de identificar al que desempaña el
papel de cuidador principal. Las características de todos ellos nos definirán el con-
tenido de los mensajes, el tipo de entrevistas y el ritmo de transmisión de informa-
ción. Durante el proceso debemos también informar gradualmente al paciente y a
su familia de los recursos sociales y sanitarios existentes, además de garantizarles
nuestro apoyo y accesibilidad durante todo el proceso.
Es fundamental establecer un Plan de Actuación Individualizado, una vez que
hemos realizado el diagnóstico integral de la situación. En este Plan individualizado
debemos procurar como objetivo prioritario el confort, la seguridad y la dignidad del
paciente y su familia. Para elaborar este Plan debemos considerar:
a) los problemas o déficits: del paciente, del cuidador, de la familia y del entor-
no social
b) las actuaciones: no farmacológicas en cuanto a información y atención y far-
macológicas para el paciente y su cuidador
c) el cronograma
d) el profesional responsable
e) la evaluación
Es necesario que al elaborar el Plan se cumplan una serie de requisitos como
son:
a) debe ser multidisciplinar: recoger la información del trabajador social, enfer-
mería, médico y familia-cuidador principal
b) debe ser multifactorial e integral: considerar problemas físicos, sensoriales,
emocionales, familiares, estructurales (adaptación del domicilio, etc) y sociales. La
descarga de la familia y el cuidador son fundamentales, así como evitar ingresos
innecesarios y preparar a la familia, en la medida de lo posible, para la pérdida del
enfermo.
c) Debe estar basado en el estadio clínico (escala GDS-FAST), su estado funcio-
nal y en las características personales, familiares, sociales y sanitarias específicas
d) Debe garantizar el seguimiento con la evaluación periódica
10.2.- Tratamiento farmacológico: en los pacientes ancianos debemos tener
en cuenta una serie de limitaciones a la hora de prescribir medicación que son:
utilizar dosis iniciales bajas
efectuar incrementos pequeños de dosis
usar la dosis efectiva más baja
13
al cambiar de un fármaco a otro, dejar periodos intermedios
conocer el perfil de efectos secundarios
evaluar periódicamente la necesidad del uso continuado de todos los fármacos
A estas limitaciones añadiremos las propias del cuadro que estamos tratando, a
saber:
a) los fármacos que no son indispensables se intentarán retirar todos, funda-
mentalmente los de toxicidad cognitiva: anticolinérgicos, antidepresivos, litio, neu-
rolépticos, bloqueadores beta, benzodiacepinas, metildopa, clonidina, reserpina,
metoclopramida, cimetidina, digoxina, antihistamínicos, antiparkinsonianos, corti-
coides, bismuto e indometacina
b) unicamente usaremos medidas farmacológicas tras el fracaso de las medi-
das no farmacológicas o por urgencia del proceso intercurrente
c) prever siempre su finalización y ver si se produce control clínico
d) desaconsejaremos la automedicación tanto del cuidador como del propio
paciente
e) registraremos los psicofármacos administrados, su respuesta y efectos
secundarios si han ocurrido.
En el tratamiento de los síntomas no cognitivos intentaremos usar pocos fár-
macos y conoceremos lo mejor posible sus efectos secundarios y contraindicacio-
nes. Debemos tener presente que los antipsicóticos están contraindicados en la
DCL, las benzodiacepinas de vida media larga están contraindicadas por el riesgo
de reacciones paradójicas, insomnio de rebote, empeoramiento cognitivo y desinhi-
bición, los antidepresivos tricíclicos por su efecto anticolinérgico, hipotensión ortos-
tática y porque retardan la conducción cardiaca.
Los fármacos más habituales para los síntomas no cognitivos así como las dosis
a las que deben usarse se encuentran en la tabla 7.
El síndrome depresivo, que aparece en el 50% de los pacientes, debe tratarse
siempre, aunque no cumpla criterios estrictos. Son de elección los ISRS, no exis-
tiendo superioridad de unos sobre otros.
La agitación y los síntomas psicóticos sólo deben tratarse farmacológicamente
si ocasionan incomodidad al paciente o a la familia. Los fármacos antipsicóticos son
el único tratamiento documentado, siendo la eficacia muy similar en todos ellos por
lo que la elección la haremos en función del perfil de efectos secundarios. La nueva
introducción de la Risperidona y la Olanzapina tiene claras ventajas sobre los neu-
rolépticos clásicos, ya que presentan menos efectos extrapiramidales. En cuanto a
la Risperidona, las dosis varían entre 0,5 mg, a 3 mg/día, según tolerancia y apari-
ción de efectos secundarios. La Olanzapina se utiliza a dosis de 2,5 a 10-20 mg/día,
pero presenta más dificultades para una adecuada dosificación en pacientes dete-
riorados por las presentaciones existentes,aunque acaba de aparecer en el merca-
14
do una presentación en forma liotab de fácil disolución en la boca. La ventaja de
estos antipsicóticos atípicos es que mejoran los trastornos del comportamiento y
evitan a dosis bajas la aparición de efectos secundarios en especial extrapiramida-
les y por lo tanto mejoran la calidad de vida del paciente. Por tanto mejoran el
espectro de los típicos como el Haloperidol, clorpromazina,tioridazina, etc que pre-
sentan un mayor número de efectos secundarios y por lo tanto precisan un control
de las dosis más estricto y una mayor vigilancia del paciente.
En el tratamiento de los trastornos del sueño, agotaremos las medidas no far-
macológicas antes del uso de fármacos. En orden decreciente de preferencia pode-
mos usar: clometiazol, neurolépticos sedantes (tiodirazina, tiaprida), antidepresivos
y en último lugar benzodiacepinas. El zolpidem puede ser útil en los casos que apa-
rezca una inversión del sueño.
La rigidez o espasticidad también es un problema frecuente que suele mejorar
tras la retirada de fármacos neurolépticos. Es útil la rehabilitación formal y los ejer-
cicios diarios en el domicilio del paciente.
En el tratamiento etiopatogénico no existe un tratamiento curativo de ninguna
de las demencias. El objetivo actual del tratamiento deben ser: restaurar las habili-
dades cognitivas y funcionales y retrasar la progresión del deterioro. En la EA la
Tacrina ha demostrado un efecto beneficioso sobre los síntomas cognitivos, pero
exige controles hepáticos estrictos por su hepatotoxicidad dosis dependientes, ade-
más las dosis se deben distribuir en cuatro tomas/día. El lanzamiento inicial en USA
se puso en suspenso por estos efectos secundarios a los que se añaden los efec-
tos gastrointestinales, pero fue de nuevo aprobado por presión sobre la FDA de las
Asociaciones de Familiares de enfermos. En el momento actual, son dos los fárma-
cos con efecto sobre esta vía, por un lado el primero en ser aprobado tras la Tacrina
fue el Donepezilo, su ventaja es que solo exige una toma diaria, y no presenta hepa-
totoxicidad. La dosis inicial es de 5 mg al acostarse y tras valoración del paciente y
si se considera necesario se puede subir la dosis a 10 mg. Es bien tolerado y los
estudios publicados la presentan como efectivo para estabilizar al enfermo y mejo-
rar su rendimiento cognitivo. Mantiene su efectividad a lo largo del tiempo, como se
ha comprobado en múltiples estudios clínicos valorándose que el efecto es del
medicamento al ser comparado con placebo y efectuar periodos de lavado. El otro
fármaco actualmente en uso es la Rivastigmina. Se dosifica en dos tomas diarias y
la dosis es progresiva, iniciando con 1,5 mg cada 12 horas para aumentar cada 2
semanas aproximadamente a 3 mg. cada 12 horas y si es bien tolerado seguir
aumentando progresivamente a 4,5 y a 6 mg. cada 12 horas. Se puede ajustar la
dosis para mejorar la tolerancia con ascensos más suaves de manera que mejora
la tolerancia general. Los efectos secundarios son semejantes al Donepezilo y
según diversos estudios mejora la cognición y la realización de las AVD. Como el
anterior se puede mantener el tratamiento a lo largo del tiempo y estabiliza también
al enfermo. Debemos tener en cuenta que, tanto la Rivastigmina como el
Donezepilo, son fármacos de exclusiva prescripción por parte del especialista de
15
neurología. En estos casos el médico de atención primaria sólo realiza el segui-
miento de la medicación y no es necesario realizar ningún control especial como
ocurría con el tratamiento con Tacrina.
En el tratamiento de la DV es fundamental el control de los factores de riesgo
tratables como la HTA, enfermedades cardiovasculares, etc. Como tratamientos se
establece el uso de antiagregantes, aunque las dosis no están aún definidas. Es
importante el establecer terapias no farmacológicas para estos pacientes en forma
de psicoestimulación. Se han utilizado vasodilatadores, fármacos para mejorar la
función hemorreológica, e incluso se han usado los llamados nootropos, etc. Cabe
hablar de que podría tener un papel moderado el uso de los antagonistas de los
canales lentos del Calcio dentro de los que cabría destacar el Nicardipino y el
Nimodipino, pero sin resultados claros en los trabajos publicados hasta el momen-
to. Es importante recordar que hay una importante relación entre cuadros de AVC o
AIT con la aparición posterior de cuadros de demencia vascular, por lo que los
pacientes que hayan sufrido estas patologías deben ser estrictamente seguidos y
valorados.
En el caso de la DCL no es útil el uso de antiparkinsonianos y si produce efecto
positivo suele ser a dosis bajas. Nunca se deben usar los anticolinérgicos al igual
que en todos los casos de deterioro cognitivo. Se está postulando actualmente el
uso de anticolinesterásicos, los trabajos que se están realizando parecen conseguir
buenos resultados en estos pacientes, en especial la Rivastigmina. Están contrain-
dicados los neurolépticos por la especial sensibilidad de estos pacientes con lo que
suelen aparecer efectos secundarios importantes.
11. Criterios de derivación
Los pacientes dementes pueden presentar alteraciones o déficits que si se
intentan subsanar pueden beneficiarle y ofertarle mayor calidad de vida y comuni-
cación con su entorno. Esta circunstancia debe ser tenida en cuenta tanto por la
familia del paciente como por el personal sanitario responsable del mismo.
11.1.- Neurología: se debe consultar con el neurólogo siempre que:
El paciente sea menor de 65 años
Existan dudas razonables en diagnóstico de EA de inicio brusco y/o curso fluc-
tuante y/o manifestaciones atípicas (convulsiones, focalidad neurológica, etc...). En
los casos de ECV estables que no pueda valorarse su tratamiento y rehabilitación
desde Atención Primaria
Se deban realizar exploraciones complementarias que no estén disponibles para
el médico de Atención Primaria
Se precise una confirmación diagnóstica
16
11.2.- Salud Mental: es interesante consultar en los casos de:
Inicio con trastorno de personalidad y conducta asociada con alteración cogni-
tiva a partir de la quinta década
Depresión resistente al tratamiento habitual
Síntomas de difícil control
12. BIBLIOGRAFÍA:
1.- Geriatria XXI. SEGG. Madrid. 2000.
2.- Martínez Lage, J.M.; Demencias: historia y concepto, en Enfermedad de
Alzheimer y otras demencias. Alberca, R. López-Pousa, S. Editores. SB. Madrid
1998.
3.- Grupo de trabajo de Geriatría. Colegio Oficial de Médicos de Alicante.
4.-Bermejo F; Manifestaciones clínicas de la Enfermedad de Alzheimer, en
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Alberca, R.; López-Pousa, S. Editores.
SB. Madrid 1998.
5.- Alberca, R; Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer, en
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Alberca, R. ; López-Pousa,S. Editores.
SB. Madrid 1998.
6.- Verdú Jordá, L. Tratamiento farmacológico en el anciano. Boletín farmacote-
rapeútico, Conselleria de Sanidad. Valencia Diciembre 2000.
7.- Skoog, I, et als. A population-based study of dementia in 85 –year-olds. N
England J. Med. 1993.
8.- Estol, C. J. Demencia vascular, en Enfermedad de Alzheimer y otras demen-
cias. Alberca, R.; López-Pousa, S. Editores. SB. Madrid 1998.
9.- Del Ser Quijano, T. Demencia con cuerpos de Lewy, en Enfermedad de
Alzheimer y otras demencias. Alberca, R.; López-Pousa, S. Editores. SB. Madrid
1998.
10.- Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Demencias.
Editorial EdiDe, 1998.
11.- F. Bermejo, T Del Ser. Demencias. Conceptos actuales. Editoral Diez de
Santos, 1993.
12.- J. Matías-Guiu. Neuroepidemiología. Descriptiva, analítica y metodología de
ensayos clínicos. JR Prous Editores, 1993
17
ANEXOS Y TABLAS
Tabla 1. Envejecimiento normal o fisiológico
Alteración de la Memoria Asociada a la Edad (AMAE): persona mayor de 50
años con quejas de pérdidas aisladas de memoria, pero con normalidad en los tests
cognitivos breves. El seguimiento clínico cada 6 meses no evidencia empeoramien-
to en los déficits ni interferencia en las actividades de la vida diaria. Se correspon-
dería con un déficit cognitivo muy leve.
Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DECAE): defectos de memoria y una
o más de las siguientes áreas cognitivas afectadas discretamente: atención y con-
centración, pensamiento, lenguaje y función visuoespacial. Muestran problemas
solamente en áreas complejas previamente bien desarrolladas. Se correspondería
con un déficit cognitivo leve. El seguimiento cada 3-6 meses nos indica si retroce-
de, se estabiliza (DECAE propiamente dicho) o evoluciona a demencia.
Tabla 2. Diagnóstico Diferencial entre AMAE, DECAE y Demencia
MEC: miniexamen cognoscitivo de Lobo. GDS-FAST: escala de deterioro global
de Reisberg
18
Tabla 3. Criterios Clínicos Diagnósticos de Demencia DSM-IV
1. Deterioro de la memoria a corto (5 minutos) y largo plazo (hechos, fechas,
personas conocidas en el pasado)
2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
a. Afasia: alteración del lenguaje (comprender, denominar)
b. Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras
a pesar de que la función motora está intacta
c. Agnosia: fallo en el reconocimiento o la identificación de objetos a pesar
de que la función sensorial esté intacta
d. Alteración de la capacidad constructiva (ejecución): planificar, organizar,
secuenciar y abstraer.
3. Repercusión significativa en las actividades laborales y/o sociales
4. Debe suponer un declive o merma respecto a un nivel de funcionamiento pre-
vio
5. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium,
aunque éste puede superponerse a la demencia
6. Etiológicamente relacionada con una causa orgánica o a los efectos persis-
tentes de una sustancia (incluyendo exposición a toxinas) o una combinación de
ambas.
Tabla 4. Criterios Clínicos de Demencia CIE-10 (resumidos)
1. Deterioro de la memoria:
• Alteración para registrar, almacenar y recuperar información nueva
• Pérdida de los contenidos mnésicos relativos a la familia o al pasado
2. Deterioro del pensamiento y razonamiento:
• Demencia es más que dismnesia
• Reducción en flujos de ideas
• Deterioro en el proceso de almacenamiento de información
• Dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez (p. ej.
Conversación pluripersonal)
• Dificultad para cambiar el foco de atención (1 y 2 demostrados por explo-
ración psicopatológica y testimoniadas por informante)
3. Interferencia en la actividad cotidiana
4. Conciencia clara. Posibilidad de superposición delirio/demencia
5. Síntomas presentes al menos durante 6 meses.
19
Tabla 5. Criterios Clínicos Diagnósticos de Demencia NINCDS-ADRDA
1. Demencia establecida mediante exploración clínica y utilización de tests y
escalas de valoración del estado cognitivo del paciente. las más utilizadas son en la
actualidad el MMS, el test de Blessed, el test de Crichton o el Camdex. Se debería
establecer además el diagnóstico apoyándose en tests neuropsicológicos añadidos
para descartar procesos que puedan interferir en la realización de las escalas como
subnormalidad, nivel de alfabetización, depresión, etc.
2. Las áreas cognitivas deben presentar déficits en dos o más aspectos.
3. Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.
4. Ausencia de alteraciones de la conciencia.
5. Comienzo marcado entre los 45 y 90 años, siendo más frecuente a partir de
los 65 años.
6. Ausencia de alteraciones sistémicas o de otros trastornos cerebrales, capa-
ces de explicar las alteraciones cognitivas progresivas que aparecen en el pacien-
te.
Estos criterios diagnósticos deben acompañarse de unas determinadas caracte-
rísticas que apoyen el diagnóstico de probable enfermedad de Alzheimer.
7. Deterioro progresivo de funciones especificas como el lenguaje, con la apari-
ción de afasia, la habilidad motora, con la aparición de apraxia y de la percepción
con la aparición de agnosia.
8. Deterioro de las actividades de la vida cotidiana y alteraciones de los patro-
nes conductuales.
9. Historia familiar de procesos semejantes y aún más si están confirmados his-
topatologicamente.
10. Punción lumbar normal.
11. Patron normal o con cambios no significativos en el estudio de EEG.
12. Evidencia de atrofia cerebral en los estudios de neuroimagen.
Por ultimo se deben valorar algunas características que hacen inseguro o
improbable que exista una enfermedad de Alzheimer y cabe destacar:
13. Inicio repentino del cuadro de deterioro.
14. Hallazgos neurológicos focales.
15. Crisis convulsivas o alteraciones de la marcha en los primeros momentos de
la enfermedad.
20
Tabla 6. Clasificación Etiológica de las demencias
21
Tabla 7.- Fármacos indicados en los trastornos no cognitivos más fre-
cuentes en las demencias con su presentación y dosis inicial y máxima
22
Anexo 1. Miniexamen cognoscitivo de Lobo et al
Puntuación máxima: 35 puntos
Valores normales: 30-35 puntos
Sugiere deterioro cognoscitivo > 65 años < 24 puntos (24-29 bordeline)
<= 65 años < 28 puntos
23
Anexo 2. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de
Pfeiffer (1975).
Anexo 3. Test del Informador (TIN) (versión breve)
24
Anexo 4. Set-Test de Isaacs
Se pide al enfermo que nombre sin parar hasta que se le diga basta una serie de colores, de animales, de fru-
tas y de ciudades. Se le da un minuto para cada serie y se cambia a la siguiente cuando haya dicho diez elemen-
tos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo. Siempre anotaremos en la hoja
los nombres que dice ya que ayudará a valorar la evolución del paciente. Si hay deterioro cognitivo se irá obser-
vando con el paso del tiempo una menor puntuación con más errores y repeticiones y conceptos más reduccio-
nistas.
25
Anexo 5. Escala de depresión geriátrica de Yesavage (versión reducida)
26
Anexo 6. Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Alzheimer del
NINCDS-ADRDA. Work Group, 1984
A. Criterios de EA definitiva:
1. Debe cumplir los criterios B (ver a continuación, en EA probable)
2. Evidencia histopatológica compatible
B. Criterios de EA probable:
1. MMSE < 24 o test similar
2. Déficit en 2 ó más áreas cognitivas (memoria, cálculo, juicio, etc...)
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas
4. Ausencia de trastornos de la conciencia (delirium)
5. Inicio entre los 40 y los 90 años
6. Sin evidencia de otras enfermedades neurológicas o sistémicas que justi-
fiquen el deterioro progresivo
Datos que apoyan el diagnóstico de EA probable:
7. Deterioro del lenguaje (afasia), de la habilidad motora (apraxia) y del reco-
nocimiento perceptivo (agnosia)
8. Alteraciones de los patrones de conducta e incapacidad para realizar tare-
as cotidianas
9. Historia familiar de trastornos similares, sobre todo si hay confirmación
anatomopatológica de EA
10. Pruebas de laboratorio:
• Punción lumbar (LCR) normal
• Enlentecimiento inespecífico o normalidad en el EEG
• Signos de atrofia cerebral progresiva en estudios seriados con TC e
hipometabolismo cerebral si se utilizan otras técnicas de neuroimagen.
C. Criterios de EA posible:
1. Puede hacerse ante un proceso demenciante en presencia de variaciones
en su inicio, en la presentación o en el curso clínico, inusual en la EA, pero
para los que no hay explicación alternativa (diagnóstico de exclusión)
2. Puede hacerse en presencia de un trastorno secundario sistémico o cere-
bral capaz de producir un síndrome de demencia que no es considerado
causa de la demencia del enfermo.
3. Cuando existe un déficit gradual progresivo de las funciones cognosciti-
vas.
27
Anexo 7. Escala de Hachinski
Anexo 8. Criterios diagnósticos DSM-IV de la Demencia Vascular
1. Deterioro de la memoria
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas
a) Afasia
b) Apraxia
c) Agnosia
d) Perturbación de las funciones ejecutivas (planificación, organización,
secuenciación, abstracción, etc...)
3. Presencia de signos y síntomas focales neurológicos (hiperreflexia, Babinski,
parálisis pseudobulbar, ataxia, debilidad de una extremidad) o pruebas indicativas
de enfermedad cerebrovascular (infartos múltiples afectan al cortex y/o sustancia
blanca subcortical)
4. Los déficits no aparecen exclusivamente en el curso del delirio
Los puntos 1 y 2 causan deterioro significativo de las funciones sociales o pro-
fesionales y representan un declive significativo del nivel previo de autonomía
28
Anexo 9. Criterios diagnósticos de demencia con cuerpos de Lewy
(DCL)
1. La característica fundamental requerida para el diagnóstico de DCL es la pre-
sencia de un deterioro cognitivo progresivo de magnitud suficiente para interferir
con las funciones sociales y ocupacionales normales. La existencia de una altera-
ción de la memoria muy evidente o persistente no necesariamente tiene lugar en
las etapas iniciales, aunque generalmente es evidente a medida que progresa la
enfermedad. Los déficits en las pruebas de atención, habilidades frontosubcortica-
les y de capacidad visual espacial pueden ser especialmente evidentes.
2. Dos de las siguientes características centrales son esenciales para un diag-
nóstico de probable DCL, siendo la presencia de una de ellas esencial para el diag-
nóstico de posible DCL:
a) Fluctuación de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de la
atención y del estado de alerta
b) Alucinaciones visuales recurrentes característicamente bien formadas y
detalladas
c) Características motoras espontáneas de parkinsonismo
3. Las características que apoyan el diagnóstico son:
a) Caídas repentinas
b) Síncopes
c) Pérdidas de conciencia transitorias
d) Delirios sistematizados
e) Alucinaciones de otras modalidades
4. El diagnóstico de DCL es menos probable en presencia de:
a) Enfermedad cerebrovascular, con signos neurológicos focales o en las
técnicas de neuroimagen
b) Evidencia de enfermedades orgánicas o de otras enfermedades cerebra-
les en la exploración física y estudios complementarios, de naturaleza sufi-
ciente como para justificar el cuadro clínico.
29
Anexo 10. Escala de deterioro global (GDS-FAST) de Reisberg
30
Anexo 11. Escala de Lawton-Brody
31
Anexo 12. Índice de Barthel
32
Anexo 13. Índice de Katz (versión validada en castellano por Álvarez et
al, 1992)
33
DEMENCIAS
La demencia es un síndrome adquirido y progresivo, producido por una afección
orgánica que, en pacientes sin alteración de la conciencia, produce un deterioro
persistente de varias funciones mentales superiores que van a provocar una inca-
pacidad funcional en al ámbito social, laboral o familiar del enfermo, significando
una pérdida de las capacidades previas del mismo. Según el DSM-IV podemos cla-
sificar las demencias como sigue:
A) Demencia tipo Alzheimer de inicio temprano:No complicado,Con deli-
rium.,Con ideas delirantes.,Con estado de ánimo deprimido.
B) Demencia tipo Alzheimer de inicio tardío: No complicado.Con delirium.Con
ideas delirantes.Con estado de ánimo deprimido.
C) Demencia vascular (antes multiinfarto).
D) Demencia debida a enfermedad por VIH.
E) Demencia por traumatismo craneal.
F) Demencia debida a enfermedad de Parkinson.
G) Demencia por enfermedad de Huntington.
H) Demencia por enfermedad de Pick.
I) Demencia por enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
J) Demencia debida a otras enfermedades médicas.
K) Demencia persistente originada por substancias.
L) Demencia por múltiples etiologías.
M) Demencia no especificada.
Si atendemos a la etiología podemos plantear otra clasificación de las demen-
cias (ver tabla 6) según la cual:
• La Enfermedad de Alzheimer se presenta en el 50-75% de las demencias
• La Demencia Vascular en le 20-30%
• La Demencia por Cuerpos de Lewy en el 15-25%
• Las demencias potencialmente reversibles: 5-10%, de las que sólo un 1-3%
lo son plenamente (fármacos, tumores, hidrocefalia normotensiva, alteraciones
tiroideas o déficits de vitamina B12, ácido fólico, etc...)
DIAGNOSTICO
En las demencias es fundamental la realización del diagnóstico temprano de la
afectación, por ello todos los miembros del Equipo de Atención Primaria deben estar
atentos a los cambios cognitivo/conductuales que presenten sus pacientes o que
manifiesten sus familias e investigar la posible presencia de deterioro cognitivo. El
descubrimiento de las primeras pérdidas que se producen entraña gran dificultad,
se debe tener en cuenta que en la mayor parte de ocasiones la aparición es insi-
diosa, lentamente progresiva y que se puede mostrar confundida con pérdidas habi-
tuales del envejecimiento como son el Deterioro de memoria asociado a la edad, el
olvido senil benigno o los trastornos circulatorios focales, que aparecen de manera
más frecuente de lo esperado.
Síntomas y signos que nos deben hacer sospechar el inicio de deterioro cog-
nitivo son:
• pérdidas de memoria que afectan a las capacidades del trabajo: nombres,
números de teléfono...
• dificultades al realizar tareas familiares: preparar una comida, administrar el
dinero, uso del teléfono...
• problemas con el lenguaje: sustitución de palabras...
• desorientación temporo-espacial: no saber la fecha actual, perderse en zonas
muy conocidas anteriormente...
• pérdida de cosas importantes o guardarlas en lugares inapropiados: pérdida
de llaves, colocar la plancha en la nevera
• cambios frecuentes e inesperados del ánimo y la conducta
• pérdida de iniciativa: pasividad y necesidad de estímulos constantes
• problemas con el pensamiento abstracto: no valorar el dinero, no saber inter-
pretar refranes
• pobreza de juicio: vestir de forma inapropiada, conductas anómalas
Es fundamental la realización de una anamnesis exhaustiva ya que nos va a dar
la orientación diagnostica de los pacientes. Con ella debemos conocer:
a) Síntomas más específicos del deterioro cognitivo: déficits de memoria, des-
orientación temporoespacial, alteraciones del lenguaje, fallo en el reconocimiento
de objetos, alteraciones en la capacidad constructiva (planificar, organizar), dificul-
tades para llevar a cabo actividades motoras instrumentales, repercusión sobre las
actividades laborales y/o sociales.
b) Antecedentes patológicos personales y familiares.
c) Consumo de fármacos: anticoagulantes, anticolinérgicos, antidepresivos, litio,
neurolépticos, metildopa, bismuto, AINE, betabloqueantes, cimetidina, antihistamí-
nicos, antiparkinsonianos, corticoides, metoclopramida ...
d) Situación socio-ambiental del paciente.
e) Nivel educacional y ocupacional del paciente.
La exploración física nos puede ayudar a realizar el diagnóstico sindrómico y
etiológico de deterioro cognitivo. Debemos prestar especial atención a:
a) Exploración general:
• Temperatura, TA, frecuencia cardiaca, talla, peso
• Auscultación cardiaca (arritmias) y carotídea (soplos)
• Pulsos periféricos
• Palpación de tiroides
• Piel y mucosas (disfunciones tiroideas, deshidratación, hepatopatías)
• Abdomen y tacto rectal (si sospecha de impactación fecal)
b) Exploración neurológica:
• Nivel de conciencia, lenguaje y signos meníngeos
• Pares craneales, fondo de ojo, signos focales motores, alteración marcha
• Signos extrapiramidales: temblor, mioclonias, rigidez, reflejos alterados
• Signos de liberación frontal: succión, hociqueo, prensión, palmometoniano
Se debe realizar un estudio con tests de función mental y del estado cogniti-
vo del paciente, pero se deben valorar además las incapacidades del paciente para
las actividades de la vida diaria. Los tests psicométricos nos completan la explo-
ración mental y funcional y nos objetivan y cuantifican los déficits. Aunque dispo-
nemos de una amplia variedad de escalas, probablemente los más útiles en
Atención Primaria son:
a) El Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE) del que disponemos
una versión adaptada al castellano de Lobo et al (MEC): se tarda 10-15 minutos en
pasarlo bien y cuenta con una sensibilidad y especificidad del 87% y 92% respec-
tivamente para valores < 24 (anexo 1)
b) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer: junto con el
MEC es de los tests más útiles en Atención Primaria, se realiza en 3-5 minutos sien-
do muy útil para el cribado si se dispone de poco tiempo (anexo 2)
c) El Test del Informador (TIN), es un test cognitivo-funcional que puede cumpli-
mentar un familiar o una persona próxima en 5 minutos. A veces puede requerir la
presencia del profesional, pero habitualmente puede cumplimentarlo el familiar tras
una breve explicación. En estadios iniciales es más sensible que los anteriores
(anexo 3)
d) El Set Test de Isaacs es una buena opción para personas analfabetas o con
deterioro sensorial (anexo 4)
e) La escala de depresión geriátrica de Yesavage reducida (anexo 5)
Exámenes complementarios: es fundamental y recomendable realizar una
serie de analíticas que incluyan: VSG, hemograma completo, bioquímica (creatinina,
glucemia, calcio, sodio y potasio, colesterol, función hepática, albúmina, TSH, ácido
fólico, vitamina B12), serología luética, VIH (previa información) y perfil de orina
(proteinuria, leucocituria). En la práctica clínica,
En cuanto a la realización de técnicas de neuroimagen como TAC/RNM cere-
bral/craneal hay distintas opiniones pero parece razonable efectuarlos en los casos
de demencia dudosa o establecida, teniendo en cuenta que no es una prueba con-
cluyente en el diagnóstico de las demencias primarias y que su objetivo es descar-
tar causas secundarias.
Sujetos con demencia a los que se debe realizar TAC
cerebral de forma recomendable
• Edad inferior a 65 años
• Antecedentes de trauma craneal reciente
• Antecedentes de neoplasia
• Uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la hemostasia
• Clínica neurológica focal no explicada
• Deterioro cognoscitivo de rápida evolución (1 a 2 meses) o de intensidad leve-
moderada
• Incontinencia urinaria o trastorno de la marcha precoz
Los criterios más utilizados para el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer
(EA) son los del NINCDS-ADRDA (anexo 6). Debemos sospechar otra patología dife-
rente de la EA cuando la sintomatología se inicie con rapidez, el curso sea fluc-
tuante, existan manifestaciones neurológicas focales, mioclonias en fases
precoces, temblor, crisis epilépticas, alteraciones de la marcha, cambios en la per-
sonalidad precoces o no existan alteraciones del lenguaje o desorientación tempo-
roespacial en estadios moderados de la enfermedad.
La demencia Vascular. Suele tener un inicio brusco, de curso escalonado y
focalidad neurológica (paresias, Babinski, reflejos osteotendinosos exaltados, etc...).
En la exploración física, en la auscultación cardiaca, se suelen encontrar arritmias,
soplos, etc... y en las técnicas de neuroimagen lesiones vasculares. La Escala de
Hachinski suele es útil para poner sobre aviso de este tipo de demencia (anexo 7)
y también nos pueden orientar en su diagnóstico los criterios de DSM-IV para
demencia vascular (anexo 8).
La- Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL):. Clínicamente la edad de comien-
zo suele estar en la 7ª-8ª década de la vida, con un inicio subagudo y con evolución
más rápida y peor pronóstico. Aparecen trastornos del estado mental, con pérdida
de memoria, desorientación, afasia, apraxia, etc. Las características principales
para el diagnóstico son: fluctuaciones de la función cognitiva, alucinaciones bien
formadas y extrapiramidalismo. Las fluctuaciones tienen lugar en al menos el 80%
de los pacientes y las alucinaciones en el 50-80%. Los signos extrapiramidales que
se observan con mayor frecuencia son la bradicinesia, la facies inexpresiva y la rigi-
dez, estando cada uno de ellos frecuente en el 40-50% de los pacientes.
Los criterios diagnósticos de DCL, posible y probable de McKeith et al, con una
sensibilidad diagnóstica del 75% y una especificidad del 79%, se pueden ver en el
anexo 9.
TRATAMIENTO
Medidas no farmacológicas
Es fundamental establecer un Plan de Actuación Individualizado, una vez que
hemos realizado el diagnóstico integral de la situación. En este Plan individualizado
debemos procurar como objetivo prioritario el confort, la seguridad y la dignidad del
paciente y su familia. Para elaborar este Plan debemos considerar:
a) los problemas o déficits: del paciente, del cuidador, de la familia y del entor-
no social
b) las actuaciones: no farmacológicas en cuanto a información y atención y far-
macológicas para el paciente y su cuidador
c) el cronograma
d) el profesional responsable
e) la evaluación
Es necesario que al elaborar el Plan se cumplan una serie de requisitos como
son:
a) debe ser multidisciplinar: recoger la información del trabajador social, enfer-
mería, médico y familia-cuidador principal
b) debe ser multifactorial e integral: considerar problemas físicos, sensoriales,
emocionales, familiares, estructurales (adaptación del domicilio, etc) y sociales. La
descarga de la familia y el cuidador son fundamentales, así como evitar ingresos
innecesarios y preparar a la familia, en la medida de lo posible, para la pérdida del
enfermo.
c) Debe estar basado en el estadio clínico (escala GDS-FAST), su estado funcio-
nal y en las características personales, familiares, sociales y sanitarias específicas
d) Debe garantizar el seguimiento con la evaluación periódica
Tratamiento farmacológico:
en los pacientes ancianos debemos tener en cuenta una serie de limitaciones a
la hora de prescribir medicación que son:
a) utilizar dosis iniciales bajas
b) efectuar incrementos pequeños de dosis
c) usar la dosis efectiva más baja
d) al cambiar de un fármaco a otro, dejar periodos intermedios
e) conocer el perfil de efectos secundarios
f) evaluar periódicamente la necesidad del uso continuado de todos los fárma-
cos
A estas limitaciones añadiremos las propias del cuadro que estamos tratando, a
saber:
a) los fármacos que no son indispensables se intentarán retirar todos, funda-
mentalmente los de toxicidad cognitiva: anticolinérgicos, antidepresivos, litio, neu-
rolépticos, bloqueadores beta, benzodiacepinas, metildopa, clonidina, reserpina,
metoclopramida, cimetidina, digoxina, antihistamínicos, antiparkinsonianos, corti-
coides, bismuto e indometacina
b) unicamente usaremos medidas farmacológicas tras el fracaso de las medi-
das no farmacológicas o por urgencia del proceso intercurrente
c) prever siempre su finalización y ver si se produce control clínico
d) desaconsejaremos la automedicación tanto del cuidador como del propio
paciente
e) registraremos los psicofármacos administrados, su respuesta y efectos
secundarios si han ocurrido.
Los fármacos más habituales para los síntomas no cognitivos así como las dosis
a las que deben usarse se encuentran en la tabla 7.
El síndrome depresivo, que aparece en el 50% de los pacientes, debe tratarse
siempre, aunque no cumpla criterios estrictos. Son de elección los ISRS, no exis-
tiendo superioridad de unos sobre otros.
La agitación y los síntomas psicóticos sólo deben tratarse farmacológicamente
si ocasionan incomodidad al paciente o a la familia. Los fármacos antipsicóticos son
el único tratamiento documentado, siendo la eficacia muy similar en todos ellos por
lo que la elección la haremos en función del perfil de efectos secundarios
CRITERIOS DE DERIVACION
Neurología: se debe consultar con el neurólogo siempre que:
a) El paciente sea menor de 65 años
b) Existan dudas razonables en diagnóstico de EA de inicio brusco y/o curso
fluctuante y/o manifestaciones atípicas (convulsiones, focalidad neurológica,
etc...). En los casos de ECV estables que no pueda valorarse su tratamiento
y rehabilitación desde Atención Primaria
c) Se deban realizar exploraciones complementarias que no estén disponi-
bles para el médico de Atención Primaria
d) Se precise una confirmación diagnóstica
Salud Mental: es interesante consultar en los casos de:
a) Inicio con trastorno de personalidad y conducta asociada con alteración cog-
nitiva a partir de la quinta década
b) Depresión resistente al tratamiento habitual
c) Síntomas de difícil control
DIABETES
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Manuel A. Ruiz Quintero
Médico Equipo Atención Primaria. Centro de Salud Agost. Alicante
Antonio Picó Alfonso
Jefe Sección Endocrinología Hospital General Universitario Alicante y Coordinador
de la Unidad de Referencia de Diabetes de la provincia de Alicante
Josefa Tamarit Torres
Médico de Familia. Centro de Salud San Blas. Alicante
Paloma Arenas del Pozo
Enfermera. Centro de Salud La Florida. Alicante
1. INTRODUCCIÓN.
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más importan-
tes en Atención Primaria (A.P.) tanto por su relevancia clínica como epidemiológica,
representando un problema personal y de salud pública de grandes proporciones.
La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) se estima en torno al 6% de la
población, mientras que la de la diabetes tipo 1(DM1) es del 0.2%
6
. La Diabetes
Gestacional (DG) ocurre en el 2-6 % de todos los embarazos
4
.
El 90-95% de los diabéticos padecen una DM2.(5). Esto supone la presencia en
la Comunidad Valenciana aproximadamente de 240.000 personas con DM2 y más
de 8.000 con DM1.
Existe un significativo aumento de la prevalencia con la edad, alcanzándose
cifras entre el 10-15 % en la población mayor de 65 años y del 20 % si se consi-
dera sólo a los mayores de 80 años
7
. La OMS calcula que esta tasa sufrirá un incre-
mento en el ámbito mundial del 122% en el 2025.
En España, los estudios realizados indican una prevalencia de DM conocida de
2,8-6,9 % . En EEUU se estima que por cada caso conocido existe otro desconoci-
do por médicos y pacientes. En nuestro país la relación parece algo menor.
La incidencia DM1 es de 10-17 casos /100.000 habitantes/año. (Goday,
Serrano-Rios 1994) y para la DM 2: 60-150 casos /100.000 habitantes/año.
La mortalidad es 2-3 veces superior en los diabéticos frente a la población
general. En España la tasa oscila alrededor de 23.2/100.000 habitantes. En la
mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres
(en España, 29.3 frente a 16.1 respectivamente)
7
. En la Comunidad Valenciana la
DM ocupa la 5ª causa de muerte
6
.
La primera causa de muerte entre los diabéticos es el infarto de miocardio, que
causa el 50-60% de las muertes
7
., siendo la insuficiencia renal por nefropatía dia-
bética la principal responsable del exceso de morbilidad renal terminal de los DM1.
1
Diversos estudios corroboran que el diagnóstico de DM2 comporta una reducción
de hasta 10 años potenciales de vida.
Aunque todos estos datos dan medida de la importancia de la DM, es el des-
arrollo de sus complicaciones crónicas, macro y microvasculares, las que configu-
ran la verdadera “enfermedad diabética”. La década de los 90 ha aportado
evidencia, mediante estudios prospectivos (DCCT, UKPDS, Kumamoto, HOT, 4S,
EDIC.),de que se debe incrementar esfuerzos a fin de lograr objetivos de control
múltiples, basados en consensos internacionalmente aceptados (ADA-01, Consenso
Europeo-99, VI informe Joint National Committee, NCEP III)
14,17,18,19,20
.
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:
1,2
En enero del 2002, la Asociación Diabetes Americana (ADA) sigue definiendo la
DM como “Un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hipergli-
cemia resultante de defectos en la secreción insulínica, en la acción de la
insulina o en ambos.”
La ADA ha propuesto recientemente una nueva clasificación de la DM: (TABLA
1).
Existen dos situaciones intermedias entre normalidad y DM.
6
:
• Glucemia Basal Alterada (GBA) Se diagnostica con la glucemia
plasmática en ayunas (GPA). (TABLA 2).
• Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG). Se diagnostica con
Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa (TABLA 2)
Éstas no son superponibles entre sí y ambas tienen un mayor riesgo de macro-
angiopatía y de desarrollar DM que la población general. Las modificaciones en el
estilo de vida han demostrado ser efectivas en retrasar su progresión a DM. Ante
ellas debe actuarse reduciéndose todos los factores de riesgo cardiovascular y evi-
tar fármacos hiperglicemiantes. Se recomienda en estos pacientes realizar una
HbA1c anual.
2
CLASIFICACIÓN DIABETES: (ADA 1997,asumida por la OMS 1998.)
(TABLA 1)
3
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
La Diabetes Mellitus se puede diagnosticar por tres métodos distintos (TABLA 2),
debiéndose confirmar los resultados con una segunda medida en los días siguien-
tes por cualquiera de los tres métodos.(ALGORITMO DIAGNÓSTICO). Las mediciones
serán en plasma venoso , mediante métodos enzimáticos, tras ayuno de 8 horas.
La HbA1c no se recomienda como diagnóstico.
La ADA-01, no aconseja la practica rutinaria de TSOG para el diagnóstico de DM.
A pesar de tener una sensibilidad y especificidad del 100%; por su no reproducti-
bilidad en el 16,7% de los casos y difícil utilización en la practica clínica diaria.
El Consenso Europeo del 1999 establece indicación de TSOG en pacientes con
GBA.
TABLA 2. Criterios diagnósticos de diabetes, TAG, y GBA
2
.
* TSOG con 75 g de glucosa (ANEXO 2)
Diagnostico de Diabetes Mellitus gestacional. ( Criterios ADA. 2002)
Los criterios diagnósticos de DG se recogen en la TABLA 3.
TABLA 3. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional.
Tras Sobrecarga Oral con 100 gramos de glucosa, 2 ó más valores deben ser
iguales o superiores a los expresados en la TABLA 3.
CRIBADO DE LA DM:
2
.
Hasta la fecha no existe indicación para el cribado poblacional de Diabetes
Mellitus.
Sí se indica el cribado oportunístico o selectivo en individuos de riesgo, y en
embarazadas.
4
El test de cribado se realiza midiendo glucemia basal en plasma venoso.
Individuos de alto riesgo para la Diabetes
• Edad igual o superior 45 años: se recomienda hacer cribado en todos los indi-
viduos de 45 años o mayores, repetirlo cada 3 años, mientras el resultado sea nor-
mal.
• A cualquier edad o más frecuentemente si:
• Antecedentes de Diabetes Gestacional (DG), Tolerancia Alterada a la
Glucosa (TAG) o Glucemia Basal Alterada.
• Mujeres con antecedentes de recién nacidos macrosómicos (> 4,5 Kg).
• Obesidad (≥120% del peso ideal o IMC > 27 Kg/m2)
• Hipertensión (≥140/90 mmHg)
• Dislipemia (HDL-colesterol ≤ 35 mg/dl o trigliceridos ≥250 mg/dl)
• Historia Familiar de Diabetes en primer grado
• Ser miembro de grupo étnico con alta prevalencia de Diabetes
• Síntomas de diabetes: poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso
• Presencia de posibles complicaciones de la Diabetes (retinopatía, protei-
nuria, paresia o parálisis ocular, enfermedad cardiovascular...)
Mujeres embarazadas:
El cribado se realiza mediante el test de O’Sullivan. No es preciso realizarlo a las
gestantes de bajo riesgo (edad <25 años, peso corporal normal, ausencia de ante-
cedentes familiares de DM y no pertenencia a grupo étnico con alta prevalencia de
DM). En la TABLA 4 se resume el algoritmo diagnóstico, si bien, en presencia de fac-
tores de riesgo el cribado se realizará en la primera visita, repitiéndolo a las 24-28
semanas y a las 32-34 semanas, siempre que el test de diagnóstico no sea positi-
vo.
TABLA 4
5
4. VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO
ACTUACIÓN EN LA CONSULTA MÉDICA
I-Valoración inicial
1,5,9,22
Anamnesis:
• Antecedentes familiares: DM, factores de riesgo cardiovascular (tabaco,
historia ponderal, HTA e hiperlipemia) y presencia de enfermedad cardiovascular.
• Antecedentes personales:
– Factores de riesgo cardiovascular, presencia de enfermedad
cardiovascular, consumo de alcohol, enfermedades renales, fármacos
(antihipertensivos, diuréticos, corticoides etc...)
– Evolución y grado de control.
– Fecha y forma de diagnóstico.
– Tratamiento previo y actual, valorando cumplimiento de la dieta
y de la medicación,
– Síntomas de afectación de órganos diana: ojos, corazón, arte-
rias, riñón etc.
– Ingresos hospitalarios y consultas a servicios de urgencia.
– Se investigará el nivel de conocimientos y creencias sobre la
DM. La situación sociocultural y los factores económicos que pueden
influir en el manejo de la DM.
Exploración física:
• Talla, peso e índice de masa corporal (IMC)
• Tensión arterial en decúbito y bipedestación.
• Auscultación cardiaca. Palpación abdominal y tiroidea.
• Pulsos periféricos y estado trófico de extremidades: masa muscular y vello.
• Inspección de pies y de boca.
• Exploración neurológica: Reflejos osteo-tendinosos. Sensibilidad dolorosa
y térmica. Sensibilidad vibratoria mediante diapasón 128 Hrz. y la sensibilidad pro-
tectora con monofilamento 5.07.
Exploraciones complementarias:
• Bioquímica: glucemia, colesterol (total, HDL,LDL), trigliceridos, creatinina,
urea, y ácido úrico
6
• Orina: glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria y microalbu-
minuria.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c).
• Electrocardiograma.
• Exploración oftalmológica: agudeza visual, fondo de ojo y tonometría.
II.Periodicidad de las visitas médicas para juste de tratamiento
8
:
• Fase de ajuste de tratamiento (tras inicio de tratamiento, hasta lograr el
control estable):
– Insulina: cada semana (ver enfermería).
– Con antidiabéticos orales o dieta y ejercicio solamente cada 4
semanas
III.Valoración de seguimiento
2
.
• Cada tres meses se realizará una valoración del cumplimiento de objetivos
• El control de HbA1c se realizará con una periodicidad entre semestral y
anual en pacientes con adecuado cumplimiento de objetivos y mas frecuente cuan-
do exista un mal control, cambios de tratamiento o descompensaciones frecuentes.
• Una vez al año debe realizarse una anamnesis y una exploración física
completa y analítica para valorar la existencia de complicaciones micro y macro-
vasculares (ver apartado complicaciones)
– Fondo de ojo: en el DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico
y en el DM2 en el momento del diagnóstico. Posteriormente se reali-
zará anualmente.
– Microalbuminuria: Cribado anual en pacientes asintomáticos.
– ECG: anual. Puede ser bienal en pacientes < 50 años y sin pro-
blemas cardiovasculares.
– Perfil lipídico anual o mas frecuente según el riesgo cardiovas-
cular y el tratamiento hipolipemiente.
– Exploración neurológica y vascular: se realizará en el momento
del diagnóstico y anualmente o cada 6 meses si el paciente presen-
ta factores de riesgo cardiovascular.
En el caso de presentar complicaciones las revisiones se realizaran cada 3-6
meses.
7
ACTUACIÓN EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA
Las visitas de enfermería se realizarán en función de las necesidades del pro-
ceso educativo y el grado de control metabólico
5,7,9
.
I. Valoración inicial:
• Valoración de las necesidades básicas: alimentación, síntomas de hiper-
hipoglucemia, higiene, tabaquismo, etilismo y ejercicio.
• Exploración: Peso e IMC, examen de los pies, tensión arterial (decúbito y
ortostatismo), glucemia capilar, examen de las zonas de punción y evaluación de
autoanálisis y autocontrol.
• Evaluación del cumplimiento farmacológico.
• Plan terapéutico no farmacológico: iniciación, seguimiento y evaluación de
los niveles de educación para la salud.
II. Periodicidad de las visitas de enfermería:
• Fase de ajuste de tratamiento:
– Tratados con insulina: de 1 a 3 días
– Resto de pacientes: cada 15 días. Se irán distanciando según
el control metabólico y el nivel educacional adquirido.
• Fase de mantenimiento:
– Tratados con insulina, de 6- 8 visitas al año.
–Tratados con antidiabéticos orales, 4 visitas al año.
– Tratados únicamente con dieta, 2 visitas al año.
III. Valoración del seguimiento.
Se realizarán de acorde a los periodos de tiempo antes expuestos, con las
siguientes actividades:
IV. Criterios de remisión a consulta médica
• Remisión a consulta a demanda: episodios de hipoglucemia o efectos
adversos a medicamentos
8
• TA/FC. Peso/IMC
• Determinación de la
glucemia
• Cumplimiento dieta
• Cumplimiento ejercicio
•Cumplimiento farmaco-
lógico
• Valoración del autocon-
trol
• Intervenciones educati-
vas
• Investigar hipogluce-
mias
• Control tabaquismo
• Remisión a consulta no demorable: tres glucemias sucesivas entre 200-
400mg/dl, una >400 mg/dl, cetosis o algún problema intercurrente.
• Remisión a consulta programada: Cada 6-12 meses según protocolo, para
valoración. Cuando la visita corresponda con la realización de ECG o analítica, se
remitirá cuando esté ya efectuada.
Nuestros recursos se destinarán a los pacientes diabéticos más jóvenes, o
bien, a aquellos con mayor riesgo de desarrollar complicaciones por pre-
sentar un peor control metabólico.
5. TRATAMIENTO
La hiperglucemia persistente es el fenómeno central en todas las formas de
DM. El tratamiento debe estar dirigido a descender los niveles de glucemia a valo-
res próximos a la normalidad. Los objetivos del tratamiento serán: aliviar los sínto-
mas derivados de la hiperglucemia, evitar las complicaciones agudas, prevenir las
crónicas y potenciar mediante la educación sanitaria que el paciente se haga ges-
tor de su enfermedad
2,4
.
Estos objetivos no se podrán alcanzar en todos los pacientes, por ello se reali-
zará una valoración individual sobre la base de la edad y esperanza de vida del dia-
bético pactando con el paciente los objetivos a alcanzar. Plantear siempre objetivos
alcanzables a corto plazo
24
. También se tendrá en cuenta la presencia de otros fac-
tores de riesgo cardiovascular, de complicaciones microvasculares o de embarazo.
El tratamiento se basa en 4 pilares fundamentales: educación diabetológica,
dieta, ejercicio y fármacos.
I. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA.
5,9
La educación tiene como objetivo proporcionar información y el adiestramiento
necesario que permita a la persona diabética responsabilizarse del tratamiento y del
control de su enfermedad.
La educación diabetológica es la medida terapéutica con mayor impacto
en la reducción de comas diabéticos, días de hospitalización y amputaciones
de miembros, por ello deben implicarse todos los profesionales del equipo.
• La educación individual será la más adecuada como primer acercamiento al
paciente en el momento de diagnóstico o en el primer contacto con el equipo de
salud, y también como educación continuada durante toda la vida. Se utilizará
como método educativo la entrevista.
• La educación grupal es un método complementario a la educación individual
y se utilizará en fases posteriores. El grupo puede actuar de importante motivador
y reforzador. Se utilizará como métodos educativos: charlas, talleres o grupos de
discusión.
9
CONTENIDOS:
EVALUACIÓN:
Consistirá en un proceso continuo desde que comenzamos la educación, com-
probando los progresos del paciente y detectando las áreas que precisan un refuer-
zo. Se utilizará como método de evaluación la entrevista clínica dirigida, la
observación directa y la resolución de problemas. Para evaluar el nivel de conoci-
mientos se utilizarán encuestas validadas.
Los pacientes que siguen un programa de educación estructurado, mejo-
ran su control metabólico y disminuyen los ingresos hospitalarios.
II. DIETA
La dieta es un pilar fundamental en el manejo de la DM y será la única inter-
vención necesaria en muchas ocasiones. Los objetivos de la alimentación serán:
proporcionar un buen estado nutricional, conseguir niveles óptimos de glucemia y
lípidos; prevenir y tratar las complicaciones agudas y contribuir a disminuir las cró-
nicas. Por último intentar conseguir un peso corporal razonable definido como:
aquel que un individuo y su equipo de atención sanitaria reconocen como alcanza-
ble y sostenible a corto y medio plazo
2
. Hay que ser conscientes que modificar hábi-
tos alimentarios es difícil de conseguir y precisa de intervenciones motivacionales
intensas y duraderas.
ELABORACIÓN DE UNA DIETA INDIVIDUALIZADA Y PERSONALIZADA:
1. Realizar una historia nutricional, investigando los hábitos alimentarios del
paciente.
2. Calcular las necesidades calóricas, en relación con los objetivos terapéuticos
y el peso razonable que se pretenda alcanzar
4
.
• Calorías basales: 20-25 kcal/kg de peso corporal razonable.
• Adición de calorías según la actividad:
– En personas sedentarias, un 30% adicional de calorías
– En personas moderadamente activas, un 50% adicional de calorías.
– En personas extremadamente activas un 100% adicional de calorías
10
• Ajustes:
– Añadir 300 kcal/día durante el embarazo.
– Añadir 500kcal/día para aumentar 0.5 kg/semana
– Restar 500 kcal/día para perder 0,5 kg/semana en pacientes obesos.
3. Composición de la dieta: Cálculo de la cantidad total diaria de hidratos de
carbono, proteínas y grasas. Seguiremos las recomendaciones de la ADA de 1997.
• Proteínas: 10-20% (1g = 4 Kcal).
• Hidratos de carbono y grasas: 80-90% (HC 1g = 4 Kcal; Grasa 1g = 9 Kcal)
< 10 % de grasas saturadas: consumo de colesterol ≤ 300 mg/día.
≤10% de grasas polinsaturadas.
60-70 % repartidos entre grasas monoinsaturadas y carbohidratos.
4. Distribución de las comidas. Reparto en tres comidas principales y tres suple-
mentos al día, sobre todo en pacientes tratados con insulina y especialmente los
tratados con mezclas fijas para evitar las hipoglucemias a media mañana o media
tarde.
5. Intercambio de alimentos: consiste en sustituir un alimento por otro que tenga
el mismo aporte nutricional
5
. Existen diversos métodos (ANEXOS 6 y 7.)
• Equivalentes por raciones de glúcidos: son tablas de equivalencias preelabo-
radas que señalan el peso de los distintos alimentos que corresponde a una ración
de glúcidos
• Unidades de intercambio por grupos de alimentos: agrupan los alimentos de
acuerdo a los nutrientes que contienen. Permite que los alimentos de cada grupo
puedan sustituirse mutuamente sin que por ello se altere la composición de la dieta.
Una alimentación equilibrada e individualizada es el elemento más impor-
tante del plan terapéutico y en muchos casos el único necesario para el con-
trol glucémico del paciente diabético.
III. EJERCICIO FÍSICO
1. Ejercicio físico y DM1
En el paciente con DM tipo1, será una actividad que le proporcione los mismos
beneficios que al individuo no diabético
2,4
. No siempre se puede recomendar, por
los problemas que plantea en la regulación de la glucemia, pero si se deberá posi-
bilitar su desarrollo en los pacientes que lo demanden. El paciente debe modificar
dieta y dosis de insulina durante su práctica (ANEXO 8.).
11
2. Ejercicio físico y DM tipo 2:
Se recomendará a todos los pacientes con DM2 por sus efectos metabólicos
positivos, tanto a nivel del control de la glucemia como de prevención de la enfer-
medad cardiovascular
2,4,9
.
PAUTA DE ACTUACIÓN:
1º Valoración inicial:
Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular o de complicaciones tardí-
as. Se realizará un ECG previo y se valorará realizar una prueba de esfuerzo si exis-
te sospecha de cardiopatía isquémica, patología respiratoria o si se prescribe
ejercicio físico intenso.
2º Elección del tipo de ejercicio:
Se valorarán ejercicios que no comporten riesgo o agravamiento de las compli-
caciones tardías. (ANEXO 9.) En ausencia de contraindicaciones, deberá adaptarse
a las preferencias del paciente. Los ejercicios más recomendables son los de tipo
aeróbico y de acondicionamiento muscular con bajo impacto osteoarticular, inicián-
dolos gradualmente y practicándolos de forma regular.
3º Calcular la intensidad del ejercicio:
Será moderado y adecuado a la frecuencia cardiaca máxima (FCM = 220-edad
del paciente). Se aconseja una intensidad máxima en torno al 70-75% de la FCM y
una intensidad mínima en torno al 60%. Si resulta imposible la automedición del
pulso, la intensidad será aquella que permita hablar durante el ejercicio con míni-
ma dificultad respiratoria.
4º Frecuencia y duración del ejercicio.
Se aconseja 3 ó 4 días/semana y 30-45 minutos cada día.
5º Cumplimiento del programa de ejercicio físico.
Es aconsejable ser muy realistas en cuanto a la prescripción de ejercicio. El ejer-
cicio de caminar puede constituir una base de inicio o aumento de la actividad físi-
ca del paciente diabético. Se fijarán metas que se puedan conseguir y mantener.
El ejercicio físico practicado de forma habitual mejora el control glucémi-
co y reduce los factores de riesgo cardiovascular que con frecuencia se aso-
cian con la diabetes.
IV. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Insulina.
Constituye el único tratamiento para la DM tipo1 y de la DM tipo2 cuando no se
controla con otras medidas farmacológicas
2,3,7,9,11
(TABLA 5).
INDICACIONES GENERALES DE INSULINIZACIÓN:
• Todo paciente con DM1
• Pacientes con DM2 que presente alguno de los siguientes criterios:
12
– Diabetes mal controlada con dieta y fármacos orales
– Contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales
– Embarazo.
• De forma transitoria:
Para controlar la glucotoxicidad en la DM2, tanto al inicio del tratamiento como
en descompensaciones hiperglucémicas agudas.
• Diabetes gestacional:
Cuando no se consigue un control adecuado con dieta y ejercicio
TABLA 5. Tipos de insulina y características farmacológicas
GUÍA PARA LA INSULINIZACIÓN Y AJUSTE DE TRATAMIENTO
4,5,20.
1 Valoración inicial del paciente: definición de objetivo de control (TABLA 8)
2. Elección de la dosis de insulina. El criterio más común es el “tanteo y ajus-
te progresivo” partiendo de dosis bajas. En general se inicia de la siguiente forma:
13
• DM1: 0.5-1U/K/día repartidas según la pauta que se aplique a cada
paciente.
• DM2: 0.2-0.3 U/K/día repartidas según la pauta que se aplique a cada
paciente
3.Número de inyecciones: se pautarán según el grado de control que se
desee.
• DM1: El tratamiento consiste en múltiples dosis, administrando insulina de
acción intermedia para el control de la glucemia basal y de acción rápida o corta
para la postprandial
6
.
• DM2. Puede realizarse con:
Una dosis de acción intermedia, asociada al tratamiento de antidiabéticos
orales cuando exista un control deficiente con estos:
– Con una dosis nocturna: cuando las glucemias basales sean
mayores que las preprandiales de comida y cena.
Dosis inicial recomendada 0,1-0,2 U/kg/día. Es la pauta más utiliza-
da.
– Con una dosis matinal: cuando las glucemias basales sean
menores que las preprandiales. Dosis inicial recomendada 0,2-0,3
U/Kg/día.
• Dos dosis: En monoterapia, preferentemente antes del desayuno y cena,
en forma de NPH, mezcla fija o de insulina rápida más intermedia. Comenzar con
0,3-0,5 U/Kg/día.
• Insulinoterapia intensiva: similar al descrito en la DM1.
4. Inicio del tratamiento: de forma gradual comenzar con insulina intermedia
(NPH) para más adelante añadir insulina rápida ó mezclas.
5. Mezclas de insulinas:
Para así poder controlar las hiperglucemias postprandiales, El uso de mezclas
fijas requiere remarcar al paciente la necesidad de tomar “snacks” o alimentos
entre las comidas principales para evitar la hipoglucemia que induciría la insulina
rápida.
TABLA 6. Pauta orientativa para dosificación de mezclas de insulinas
14
6.Planificación del horario de comidas:
Programar horarios de comidas estables y tomas intermedias entre las princi-
pales comidas. Se recomienda la inyección de insulina 20-30 minutos antes de la
comida. Si la glucemia preprandial es elevada (>180 mg/dl) conviene insistir en que
la insulina se administre 45-60 minutos antes de la ingesta. Si se utiliza insulina
lispro se recomendará poner la insulina inmediatamente antes de la comida.
7. Ajustes en el tratamiento.
Se basarán en los perfiles glucémicos:
La dosis de insulina intermedia de la mañana se variará en función de la gluce-
mia de antes de la cena.
La insulina intermedia de la cena se variará según la glucemia basal.
La dosis de insulina rápida se variará en función de la glucemia postprandial
correspondiente.
Normas prácticas para las modificaciones:
• Realizarlas de forma lenta: Variaciones de 1-2 UI cada vez.
• Buscar “tendencias” en varios perfiles antes de modificar.
• Preguntar por dieta , ejercicio. A veces son la causa. Pensar en el cumpli-
miento terapeutico.
• Valorar la efectividad del cambio tras al menos dos o tres perfiles: Esperar 2-
3 días en inicios de tratamiento y descompensaciones y 2-3 semanas en ajustes
rutinarios de tratamiento.
• Cambiar la dosis de una sola inyección al día cada vez. Controlar en primer
lugar la glucemia basal, después la de 2 h. después del desayuno, y así progresi-
vamente hasta la última glucemia del día.
• Ante hiperglucemia basal persistente considerar:
– Efecto Somogy: hipoglucemia nocturna con hiperglucemia basal reactiva. Si
se comprueba, al realizar un glucemia capilar nocturna, se disminuirá la dosis de
insulina antes de la cena.
– Fenómeno del alba que provoca hiperglucemia basal. En este caso la dosis de
insulina de antes de la cena se deberá aumentar o bien se retrasara a la hora de
acostarse.
2. Antidiabéticos orales
4,11
(TABLA 7).
Están indicados en los pacientes con DM 2 que no se controlan con dieta y ejer-
cicio.
Fármacos reguladores de la secreción de insulina: SULFONILUREAS y
MEGLITINIDAS
Actúan estimulando la secreción de insulina del páncreas. La elección de un fár-
maco de este grupo se basa en su velocidad de absorción, duración de acción,
15
metabolismo y vía de excreción, ya que no se han demostrado por ensayos clínicos
diferencias entre ellos cuando se administran a dosis máximas efectivas.
Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM 2 sin sobrepeso que no
se controlen con dieta y ejercicio.
TABLA 7. Características de los antidiabéticos orales:
1: SU de 1ª generación. In vitro es la más potente. 2: recomendable en ancianos. 3: recomenda-
ble en insuficiencia hepática leve 4: recomendable en insuficiencia renal leve, (creatinina < 2mg/dl).
(*) Un estudio reciente parece indicar que el tratamiento prolongado con glipizida no se asocia a
aumento de peso. (**). Es la única SU que no presenta interacción con la ingesta. 5: No esta contrain-
16
dicada en caso de insuficiencia renal leve por ser de eliminación biliar. Acción y eliminación rápidos,
menor riesgo de hipoglucemias. 6: No producen hipoglucemias ni aumento de peso. Disminución de
VLDL y Triglicéridos. Reducción modesta de Colesterol y LDL y probable elevación modesta de HDL.
7: Suspender 24-48 h. tras administración de contraste yodado por riesgo de insuficiencia renal
• Fármacos supresores de la glucogneogénesis hepática: BIGUANIDAS
Su mecanismo de acción parece ser la disminución de la glucogneogénesis y el
aumento de la captación de glucosa a nivel muscular. No producen hipoglucemia,
ni aumento de peso.
Mejoran las anomalías metabólicas asociadas al síndrome de resistencia a la
insulina. Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM2 con sobre-
peso que no se controlan con dieta.
• Inhibidores de las alfa-disacaridasa
Son fármacos que actúan retardando la absorción de los hidratos de carbono a
nivel intestinal y controlando los picos glucémicos postprandiales. Constituyen el
tratamiento de elección en la DM2 no controlada con dieta, cuando la hipergluce-
mia basal es moderada y la postprandial intensa
• Potenciadores de la sensibilidad a la insulina TIAZOLIDINEDIONAS O GLI-
TAZONAS
Su mecanismo de acción consiste en aumentar la sensibilidad periférica a la
acción de la insulina, aumentando la captación y la utilización de la glucosa en la
célula muscular y adipocitos. En principio solo podrán ser indicadas por el endocri-
nólogo y en terapia combinada con SU o biguanidas.
MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DM2:
El estudio UKPDS
18-20
ha demostrado que la DM2 puede ser tratada inicialmen-
te con antidiabéticos orales en monoterapia, pero eventualmente precisará la adi-
ción de otros agentes orales o insulina para conseguir los objetivos de control y que
la mejoría del control glucémico disminuirá la incidencia de complicaciones micro-
vasculares.
1-Intervención sobre el estilo de vida.
El tratamiento inicial consistirá en dieta (hipocalórica en el obeso), ejercicio y un
programa de educación estructurado. Se intentará durante 8-12 semanas y si tras
ese tiempo no se logra el control deseado, se iniciará el tratamiento con fármacos
orales o insulina
2,9,11,16
.
2- Monoterapia
Se elegirá un fármaco según los niveles de glucemia y HbA1c que se pretendan
alcanzar
16
: (ANEXO 10-a)
• En pacientes con glucemias basales <150 mg/dl se utilizarán fármacos que
no causen hipoglucemias:
– Si la hiperglucemia es sobretodo basal, debe usarse metformina.
17
– Si la hiperglucemia es postprandial, se utilizarán los inhibidores de las
disacaridasas
11
, (↓ HbA1c entre 0,5-1 punto) .
• En pacientes sintomáticos y con glucemia >270 mg/dl, el tratamiento de ini-
cio se realizará con insulina, para disminuir la toxicidad a la glucosa. En una segun-
da fase se puede ir disminuyendo las dosis de insulina según perfiles hasta pasar
a fármacos orales en el caso de necesitar menos de 0.3-0.4 U/Kg/día.
• En los pacientes con glucemias basales entre 151 y 270 mg/dl:
– Si predomina la resistencia a la insulina, es preferible la metformina, por
ser el único fármaco que ha demostrado una disminución de las complicaciones
macrovasculares en el grupo de pacientes con sobrepeso según el estudio UKPDS
18
,
(↓ HbA1c de 1,5-2 puntos).
– Cuando predomina el déficit de insulina (pacientes sin obesidad) es preferible
una sulfonilurea
18
.(↓HbA1c de 1,5-2 puntos)
Recomendaciones especiales:
– Deberán aumentarse las dosis cada 1 ó 2 semanas hasta corregir las gluce-
mias basales.
– La mayoría de los fármacos orales consiguen su efecto con las 2/3 partes de
la dosis máxima.
– La utilización de dosis máximas de un solo fármaco antes de añadir una
segundo medicamento no suele tener una relación coste-eficacia favorable.
– Si un fármaco hipoglucemiante no reduce la glucemia el paso a otro fármaco
diferente no proporciona un mejor control.
Si tras 2-3 meses no conseguimos los objetivos marcados, se pasará a un tra-
tamiento combinado
3-Tratamiento combinado
16
: (ANEXO 10-b).
No debe retrasarse la introducción de un segundo fármaco cuando no existe un
control adecuado.
La asociación más usada es la de sulfonilurea y metformina Presentan meca-
nismos de acción complementarios y aditivos: son hipoglucemiantes y correctores
del perfil lipídico, ( ↓ HbA1c entre 1,7-2,3 puntos)
11
.
Existen menos estudios clínicos sobre la eficacia de otras asociaciones: inhibi-
dores de las alfaglucosidasas con sulfonilureas
11,20
o con metformina
20
. Se utiliza-
rían para corregir glucemias postpandriales elevadas.
Tiazolidinedionas: aunque prácticamente no hay estudios que las incluyan pue-
den ser utilizadas en combinación con biguanidas en pacientes obesos o con sul-
fonilureas en caso de intolerancia o contraindicación a biguanidas (sólo por
indicación de especialista).
Cuando no se consiga el control con 2 fármacos se valorarán alguna de las
siguientes opciones:
18
• Añadir un tercer fármaco
11
: Aunque podría utilizarse la asociación de un
secretagogo, metformina y un inhibidor de las alfaglucosidasas
3,
en general se
recomienda asociar insulina NPH preferentemente por la noche a los fármacos ora-
les que ya tomaba el paciente. También es posible añadir un fármaco oral a un
paciente previamente insulinizado que no alcanza sus objetivos de control. La triple
terapia podría ser una alternativa a la insulinización cuando existen dificultades o el
paciente no la acepte
16
.
• Asociar insulina antes de acostarse
9,11,16,18
(ANEXO 10-c) Esta asociación ha
demostrado ser tan eficaz como el tratamiento con inyecciones múltiples de insuli-
na. En pacientes obesos con mal control , la asociación de insulina y metformina
12,13
mejora el control glucémico, (↓ HbA1c entre 1,3-1,9), disminuyendo las necesida-
des de insulina y el peso
12,13,16
. La eficacia de la asociación de acarbosa e insulina
es moderada y podría utilizarse en pacientes con glucemias postpandriales eleva-
das, (↓ HbA1c entre 0,4-0,7).
Cuando una sola inyección de insulina, en combinación con uno o varios anti-
diabéticos orales no consigue controles de glucemia aceptables, son necesarias dos
dosis de insulina, preferentemente antes del desayuno y la cena.
Cuando no se obtiene el control metabólico adecuado con las pautas previas,
puede ser necesario recurrir a un régimen de insulinoterapia intensivo similar al de
la DM1.
La insulinización temporal en la DM2 no controlada ayuda a corregir el
efecto tóxico de la hiperglucemia y tras un fracaso primario o secundario a
antidiabéticos orales, puede recuperarse la respuesta a estos últimos.
Nuestros recursos deben estar destinados a aquellos pacientes diabéticos , con
mayor riesgo de complicaciones. Por último, es necesario recordar que en la DM2
es fundamental prevenir y retrasar la aparición de las complicaciones micro y
macrovasculares. Para ello se tratarán de forma precoz el resto de factores de ries-
go asociados a enfermedad macrovascular como la HTA, la dislipemia y el hábito
tabáquico
20,21,23
(ver apartado complicaciones crónicas )
AUTOANÁLISIS
El autoanálisis consiste en la medición por el propio paciente de sus niveles glu-
cémicos, mediante la glucemia capilar, para posteriormente hacer las modificacio-
nes terapéuticas oportunas (autocontrol). Las recomendaciones sobre su frecuencia
se realizarán según los objetivos establecidos en el plan terapéutico, pactando su
realización con cada paciente según su capacidad de autocontrol. Aunque no exis-
te un estándar de frecuencia óptima, se recomienda
9
:
• DM tipo 1 y tipo 2 con insulina: 3 preprandiales y 3 postprandiales una vez
por semana
• DM tipo 2 con antidiabéticos orales: 1-3 preprandiales y/o postprandiales una
vez por semana No existen evidencias claras en estos pacientes de que el autoa-
nálisis mejore el control por lo que aunque parece deseable y útil en la práctica no
19
se puede recomendar de forma generalizada, salvo de forma transitoria en casos de
mal control para obtener una información mas completa.
• DM tipo 2 con dieta: 1 preprandial y/o postprandial una vez por semana aun-
que tampoco existen evidencias claras de su beneficio sistematico en estos pacien-
tes.
• En situaciones especiales como terapia intensiva en la DM1 o ajustes de tra-
tamiento las recomendaciones serán individualizadas.
6.- DERIVACION/INTERCONSULTA
1.-EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.
• Tras la detección de un paciente probable DM1. Para su confirmación como tal
y estudio de inmunidad y reserva funcional pancreática (determinación de Péptido
C tras la administración de 1 mg de glucagón intravenoso).
• Embarazo en diabética, o diabetes gestacional de nuevo diagnóstico para su
seguimiento por la Unidad de Diabetes y Embarazo
• Sospecha de diabetes secundaria (excepto en la medicamentosa).
• Diabetes en paciente < de 65 años con creatinina superior a 2 mg/dl en el
momento del diagnóstico.
• Debut-diagnóstico de diabetes con criterios de complicación aguda: remitir a
Urgencias.
– Cetoacidosis diabética :(GLU > 250 mg/dl, acompañado de cetonuria posi-
tiva y pH arterial < 7,3 ó bicarbonato < de 15 meq/l.)
– Situación de descompensación hiperglucemia hiperosmolar no cetósica:
(GLU > 600 mg/dl acompañado de deshidratación en ausencia de cetoacidosis).
2.-DURANTE EL SEGUIMIENTO
28
:
• Derivación a urgencias hospitalarias
Descompensaciones agudas hiperglucémicas hiperosmolares o cetoacidósicas
Hipoglucemias cuando presenten alteraciones neurológicas en pacientes trata-
dos con sulfonilureas. Hipoglucemias por ingesta alcohólica
• Derivación a unidad de diabetes para control glucemia.
a) Diabetes tipo1:
– Control metabólico inadecuado: Valor medio de HbA1c >8.5 en el último
año tras haber utilizado todos los recursos a nuestro alcance y siempre que el
paciente pueda beneficiarse de la intervención.
– Diabetes inestable.
20
– Resistencia a la insulina: necesidades > de 1.5 UI/kg./día en adultos
b) Diabetes tipo2:
– Cuando existan dudas respecto a la insulinización del paciente
– Control metabólico inadecuado: Valor medio de HbA1c >8.5 en el último
año tras haber utilizado todos los recursos a nuestro alcance y siempre que el
paciente pueda beneficiarse de la intervención
• Derivación a unidad de diabetes para control dislipemia.
a) En prevención primaria:
– Hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dl por riesgo de pancreatitis y
otras manifestaciones de hiperquilomicronemia.
– Valores de LDL colesterol superiores a 160 mg/dl una vez agotadas todas
las posibilidades terapéuticas en el equipo de A. P.
b) En prevención secundaria:
– Hipertrigliceridemia con valores iguales o superiores a 400 mg/dl
– Niveles de LDL colesterol iguales o superiores a 130 mg/dl
En ambos casos también, una vez agotados todos los procedimientos terapéu-
ticos a nivel de AP.
• Derivación a unidad de diabetes para control nefropatía.
Se aconseja remitir si la creatinina en suero es >2 mg/dl o existe proteinuria
>de 500mg/24h que no mejora con tratamiento
3.-CRITERIOS DE CONSULTA AL OFTALMÓLOGO:
28
• Consulta preferente
– Disminución brusca de la agudeza visual (sospecha de edema macular) o
sospecha de retinopatía proliferativa.
– Sospecha de glaucoma
• Consulta ordinaria
– Una vez al año en pacientes asintomáticos para diagnóstico precoz de reti-
nopatía y en el momento del diagnóstico de DM2. En pacientes con lesiones el
oftalmólogo decidirá el periodo de revisión.
– Disminución lentamente progresiva de la agudeza visual.
– Cataratas.
4.-CRITERIOS DE CONSULTA CON LA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO:
28
• Criterios de derivación urgente al hospital
En las úlceras grado 2 sin osteítis que tengan:
21
- Componente isquémico importante. Dolor en reposo
- Área de celulitis >2 cm.
- Sospecha de anaerobios o signos de osteítis o afectación sistémica
En las úlceras grado 2 con osteítis, grados 3 y 4 que tengan:
- Si hay absceso, gangrena húmeda o signos generales de infección
• Criterios de derivación con carácter preferente
- Úlceras de más de cuatro semanas de evolución
-Gangrena seca, sin infección, con dolor en reposo, claudicación intermiten-
te grave (< de 150mts.) y lesiones tróficas
• Criterio de derivación a consulta ordinaria:
- Clínica de arteriopatía periférica con ausencia o asimetría de pulsos
5.-CONSULTA CON CARDIOLOGO:
- Clínica de cardiopatía isquémica o arritmias. Alteraciones en el ECG de cardio-
patía isquémica silente.
6.-CONSULTA CON EL URÓLOGO:
-Clínica de impotencia resistente al tratamiento con sildenafilo.
7.- CRITERIOS DE BUEN CONTROL:
2,3,16,18,19,20
La hemoglobina glucosilada (HbA 1 c) constituye el mejor parámetro de
control glucémico, ya que se correlaciona con la aparición de complicaciones
micro y macrovasculares a largo plazo y porque proporciona información
sobre el grado de control en los 2-4 meses previos.
EL UKPDS
33,34
. demostró en DM2, como antes lo había hecho el DCCT y el
Kumamoto en DM1 que con valores ≤ 7 % de HbA1c se obtenía:
Reducción en un 25% de complicaciones microvasculares.
Disminución en un 16% el infarto agudo de miocardio.(IAM).
EL UKPDS
38
demostró que el control estricto de las cifras de tensión arterial es
el parámetro más importante para evitar la progresión en la nefropatía diabética
Con TA < 144/82 mmHg se obtuvo un 37% menos de complicaciones micro-
vasculares, 44% menos de ACV, 21% menos de IAM y un 56% menos de insufi-
ciencia cardiaca.
Un descenso de 10 mm de Hg de la TA reduce las complicaciones microvascu-
lares en un 13%, y el riesgo de IAM en un 17%.
22
Pequeñas mejoras en el conjunto de los factores de riesgo cardiovascular
seguramente son más beneficiosas que un control muy estricto en uno de
ellos junto a una actitud poco intervencionista en el resto. (TABLA 8)
2
.
Recientemente se ha publicado unos criterios de control del grupo de diabetes
de atención primaria de la declaración de St Vincent algo menos estrictos
26
En la siguiente tabla se definen los objetivos de control ajustados a los criterios
de los dos organismos:
TABLA 8
El objetivo de control de 7% equivale a 4 DE por encima de la media. El punto de 8% equivale a 6 DE por enci-
ma de la media.
8. ACTUACIÓN FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES:
COMPLICACIONES AGUDAS:
HIPOGLUCEMIA:
4,7,5
.
Es un concepto bioquímico y viene definido por una glucemia <50 mg/dl (2.8
mmol/l) en sangre capilar ó < 60 mg/dl en sangre venosa.
• Algunos diabéticos pueden presentar síntomas antes de alcanzar estas cifras,
debido a descensos rápidos de glucemia.
• El tratamiento intensivo de la DM aumenta su frecuencia.
• La mejor prevención es la educación diabetologica y el autoanálisis. Estos han
disminuido su gravedad.
23
• Una persona de unos 60 Kg con glucemia de 40 mg/dl precisa 5g de gluco-
sa para subir la glucemia 10mg/dl
• Las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas requieren ingreso hospitalario
y es preciso controlar los niveles de glucosa durante 24-72 h.
• Si el paciente estaba tratado con acarbosa combinada con sulfonilureas o
insulina y presenta hipoglucemia, debe ser tratado con glucosa, pues al estar inhi-
bidas las alfa-glucosidasas, el azúcar, la lactosa y otras disacaridasas no son efica-
ces.
Complicaciones de la hipoglucemia:
• Síndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia nocturna (efecto Somogy)
• Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de mio-
cardio, isquemia periférica en MMII) o cerebrovasculares (ACV)
• Aparición de hemorragias retinianas en paciente con retinopatía previa
• Encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerebral por
episodios repetidos de hipoglucemias graves.
24
HIPERGLUCEMIA:
Son múltiples los factores que pueden descompensar la DM y causar hiperglu-
cemias. La clínica consiste en: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso y
puede evolucionar a descompensaciones hiperglucémicas como la cetoacidosis o
la descompensación hiperosmolar.
Causas de hiperglucemias:
21,23
• Enfermedades intercurrentes: generalmente cuadros infecciosos y cualquier
proceso que curse con vómitos, diarreas, alteración de la función renal o ingesta
insuficiente de líquidos.
• Interrupción del tratamiento insulínico o de la toma de antidiabéticos orales.
• Transgresión dietética. Alcohol.
• Fármacos: corticoides, agonistas adrenérgicos, tiazidas y cimetidina, AINES.
Tipos de descompensacion hiperglucémicas:
21,23
.(ANEXO 11)
• Cetoacidosis diabética (CAD): suele ser complicación de la DM1, aunque tam-
bién puede presentarse en la DM2.
• Coma hiperosmolar hiperglucémico: suele ser complicación de la DM2.
Prevencion de la descompensacion hiperglucemica
4,7,9
Ante la aparición de una enfermedad intercurrente hay que dar instrucciones
claras y precisas a los familiares y al paciente:
• Monitorizar las glucemias y cetonurias antes de cada comida.
• Pauta a seguir cuando aparezcan vómitos o diarreas.
– Se asegurará la ingesta de hidratos de carbono de la dieta (arroz hervido,
puré de zanahorias/patatas, manzana rallada o en compota), bastando un litro y
medio de zumo de frutas repartido durante el día.
– La ingesta de líquidos será de un mínimo de dos litros/día cuidando el
aporte de electrolitos (caldos vegetales con sal y zumos); hay que advertir a la fami-
lia que la restricción de líquidos, sobre todo en ancianos, puede acelerar la deshi-
dratación.
– Si aparecen vómitos, se administrarán antieméticos por vía parenteral;
– Si existen diarreas, se eliminará de la dieta las verduras y los productos
lácteos.
• Pauta a seguir si las cifras de glucemias son > 300 con o sin cetonuria:
– Si está tratado con insulina:
• Nunca abandonar la administración de insulina ni reducir las
dosis.
• Ajustar el horario de las comidas con respecto a la inyección de
insulina y añadir insulina rápida si la glucemia es mayor de 200 mg.
25
• En general suplementar con insulina rápida cada 4 horas. La
dosis sera, cada vez, el 20% de la dosis total de la insulina adminis-
trada habitualmente.
• Si la glucemia es < 200 mg pero persiste cetonuria de 2+ (> 40
mg/ml), habrá que aumentar el aporte de hidratos de carbono.
• Cuando la cetonuria sea < 40 mg/ml, reducir los suplementos
de insulina al 10% de la dosis total.
– Si el paciente está con dieta o fármacos orales, insulinizar, añadiendo
suplementos de insulina rápida (4-6 U), cada 4 horas. Si toman biguanidas, sus-
pender su administración y administrar insulina rápida cada 4 horas.
Criterios de remisión al hospital:
9
• Persistencia de vómitos incohercibles.
• Imposibilidad de garantizar la ingesta (sólida o líquida).
• Glucemias y cetonurias extremas (glucemias >500 mg/dl, cetonuria 2+).
• Presencia de cetonurias > 24 horas.
• Deshidratación.
• Deterioro del nivel de conciencia o alteración de la respiración.
• Mala evolución de la descompensación tras 12- 24 horas de soporte extremo.
• Imposibilidad de aplicar las medidas descritas.
Actitud en atención primaria:
(Ante una descompensación aguda hiperglucémica).
21,23
• Fluidoterapia: Se cogerá una vía con suero al 0,9% y se administrará 1 litro
en los primeros 30-60 minutos, seguido de un segundo litro durante la hora siguien-
te.
• Insulina: dosis inicial de un bolo 10 U de insulina de acción rápida iv.
Posteriormente administrar 10 U por via im. o sc.
• Remisión urgente para ingreso hospitalario.
COMPLICACIONES CRÓNICAS:
MICROANGIOPATÍAS
OFTALMOPATÍA DIABÉTICA:
2,7
Es un grupo de manifestaciones oculares secundarias a DM, entre las que des-
tacan: la retinopatía diabética (RD), las cataratas y el glaucoma de ángulo abierto.
Aproximadamente el 50% de los diabéticos en atención primaria, tienen un
fondo de ojo normal. Un 5-10% de los pacientes presentas lesiones graves que
requieren fotocoagulación. Después de 20 años del diagnóstico de diabetes, prác-
ticamente el 100% de los pacientes con DM1 y el 60% de las DM2 presentan reti-
26
nopatía diabética. El mal control glucémico, los años de evolución y la hipertensión
arterial son factores de riesgo.
La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación con
láser reduce en más de un 60% el riesgo de pérdida visual en los pacientes con
retinopatía diabética de alto riesgo y en más de un 50% en caso de edema macu-
lar diabético.
Detección:
En la DM1 la primera exploración se hará a los 5 años del diagnóstico y las
sucesivas serán anuales. En la DM2 la primera revisión se hará en el momento del
diagnóstico y las sucesivas con una frecuencia anual. La visita incluirá:
• Control agudeza visual, mediante optotipos, colocados a 5 metros.
• Tonometría : en A.P. se utilizará el tonómetro de Schiötz
• Fondo de ojo con dilatación o retinografía no midriática, (ANEXO 12).
Durante la pubertad y debido a que la retinopatía progresa más rápidamente, la
exploración será anual, aunque el tiempo de evolución de la DM sea <de 5 años.
En las embarazadas la primera exploración será en el primer trimestre y el
seguimiento posterior será trimestral.
En caso de presentar retinopatía preproliferativa, proliferativa o edema macular
se recomienda que el servicio de oftalmología gestione las revisiones sucesivas,
(ANEXO 13).
Tratamiento:
Estricto control glucémico, (cuidado con las hipoglucemias).
Mantener cifras de tensión arterial de buen control o por debajo de 130/85
mmHg. si tiene retinopatía.
Diversos tratamientos médicos, tales como la aspirina, venotónicos, “protecto-
res” capilares o los inhibidores de la aldosa reductasa, no han demostrado ninguna
utilidad para el tratamiento de la retinopatía diabética
En caso de retinopatía grave el oftalmólogo decidirá la necesidad y momento de
utilizar la fotocoagulación con laser o la cirugía.
NEFROPATÍA DIABÉTICA:( NFD)
2,7,14,4,9
.
La (NPD) constituye la causa más importante de enfermedad renal terminal, en
el diabético. Aproximadamente el 35% de los pacientes DM1 y el 10% de los
pacientes DM2 desarrollan nefropatía diabética.
El deterioro de la función renal del diabético es un proceso progresivo en el
tiempo y que se manifiesta clínicamente en varios estadios (ANEXO 14).Antes de la
aparición de la insuficiencia renal, existe un largo período caracterizado por la pre-
sencia de microalbuminuria; Ésta se define por cualquiera de los siguientes pará-
metros, aunque son los 3 primeros los más aceptados:
27
• 30-300 mg de albúmina en orina de 24 horas.
• 20-200 µg/min en muestra de orina minutada (Ej.- nocturna de 12 horas).
• Relación albúmina/creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol) en
primera orina de la mañana.
• 20-200 mg/l en primera orina de la mañana.
Puede haber fluctuaciones hasta en un 40%,por la postura (aumenta en bipe-
destación), el ejercicio y la dieta. Previamente hay que descartar: infección de orina,
fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo.
La microalbuminuria es el marcador de riesgo más potente de mortalidad,
especialmente de origen cardiovascular, en la DM2.
Cribado:
Se realizará anualmente, a partir de los 5 años del diagnóstico en pacientes con
DM1 y desde el momento del diagnóstico en los DM2, hasta los 70 años.
En caso de que la concentración de albúmina > 20 mg/l en la primera orina de
la mañana, la relación A/C urinarias > 30 mg/g o las tiras reactivas den positivo para
microalbuminuria, se utilizará como método de confirmación la tasa de excreción
de albúmina en la orina nocturna, o en orina de 24h, debiendo ser patológica en al
menos dos de tres muestras obtenidas, en un período entre 3 y 6 meses.
Seguimiento :
En los pacientes que ya presentan microalbuminuria, el seguimiento será
semestral y se hará con la tasa de excreción de albúmina en orina nocturna, de
24horas, o mediante la relación A/C.
La función renal se monitorizará mediante la creatinina plasmática o mejor aún,
mediante el aclaramiento de creatinina. Su periodicidad será anual si la función
renal es normal o semestral si está alterada.
Los pacientes con microalbuminuria deben ser estudiados con mayor fre-
cuencia en busca de neuropatía, retinopatía, enfermedad cardiovascular y
dislipemia, así como debe realizarse un seguimiento estrecho de la tensión
arterial y enfatizar en el abandono del hábito tabáquico.
Tratamiento :
• Optimizar el control glucémico.
• Pacientes con DM1, microalbuminuria patológica y tensión arterial normal: se
aconseja iniciar tratamiento con un IECA a dosis bajas. En DM2 sólo si macroalbu-
minuria.
• Pacientes con hipertensión arterial, con o sin microalbuminuria: ante todo se
tendrá un estricto control de la tensión arterial. Según ADA-2002, los IECA en DM1
(Micromode con Ramipril) y ARA-II en DM2 (Estudio RENAAL con Losartan y Estudio
IDNT e IRMA 2 con Irbesatan), son los agentes de elección en el caso de microal-
28
buminuria o albuminuria clínica, ya que han demostrado retrasar la progresión de
la NPD, independendientemente de su efecto hipotensor. En caso de tener que aña-
dir un segundo fármaco para el control de la tensión arterial se utilizarán las tiazi-
das a dosis bajas o los antagonistas del calcio. Tambien pueden usarse
betabloqueantes.
• En caso de intolerancia a IECA y ARA II son útiles los Calcio Antagonistas no
pirimidinicos.
• Estricto control de la dislipemias y abandono hábito tabáquico.
• Restricción proteica (0,8 mg/kg/día en la nefropatía establecida).
• Evitar los fármacos nefrotóxicos, AINES y los contrastes yodados.
Control de las infecciones del tracto urinario y tratamiento de la bacteriuria asin-
tomática.
NEUROPATÍA DIABÉTICA:
2,14,7,5,9
.
El 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el
momento del diagnóstico .Suele aparecer a los 10 años de evolución de la enfer-
medad. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la
edad del paciente.
La extensión y severidad de la neuropatía diabética (NPD) se relaciona directa-
mente con el grado y duración de la hiperglucemia.
Existen varias formas clínicas: (ANEXO 15).
Los exámenes complementarios se utilizan cuando existen dudas diagnósticas.
A partir de los 5 años del diagnóstico en caso de DM1 y en el momento del diag-
nóstico en DM2. A partir de este momento la periodicidad será anual.
Los pacientes con neuropatía autonómica deben ser considerados de alto ries-
go en caso de intervención quirúrgica.
En caso de polineuropatía diabética es muy importante la educación sanitaria en
el cuidado de los pies y su vigilancia periódica (ver pie diabético).
Deteccion:
-Anamnesis: Preguntar por la presencia dedisestesias, parestesias, dolor o
calambres nocturnos, sudoración , impotencia, diarrea crónica e hipotensión ortos-
tática.
-Exploración: valorar mediante la inspección, la coloración, el estado de hidra-
tación y temperatura
• Sensibilidad térmica: se aplica el mango del diapasón sobre el dorso de ambos
pies.
• Sensibilidad dolorosa: dolor al pinchazo en la raíz de la uña del 1º ó 2º dedo
de cada pie.
29
• Sensibilidad vibratoria: diapasón (128 Hrz.) aplicado sobre el dedo gordo de
cada pie.
• Reflejos: aquileos y rotulianos (hay que tener en cuenta que los reflejos aquí-
leos desaparecen con frecuencia en sujetos sanos de edad avanzada).
• Sensibilidad profunda: mediante el signo de Romberg o la posición del dedo
gordo del pie
• La neuropatía autónoma cardíaca, (ANEXO 16) se realiza a partir del estudio
de:
Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda, (más sensi-
ble)
Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva,(más específica)
Cambios de la tensión arterial sistólica con el ortostatismo activo.
Tratamiento :
Intentar siempre optimizar el control glicémico, no tabaco , no alcohol.
En la Neuropatía distal simétrica, el tratamiento del dolor de ésta se recoge en
la TABLA 9.
TABLA 9 :Algoritmo de tratamiento para la NPD distal (Pfeifer)
Neuropatía autonómica:
• Alteraciones gastrointestinales: Gastroparesia: comidas frecuentes y en
pequeñas cantidades; se pueden añadir procinéticos. Diarreas: Tetraciclina, 250-
500 mg/12h./2 semanas (se desconoce el mecanismo aunque se descarta el anti-
bacteriano); Codeína, Loperamida o Difenoxilato.
• Vejiga neurógena: micciones periódicas con presión sobre hipogastrio (manio-
bra de Credé), autocateterización o cirugía del cuello vesical. No olvidar la facilidad
para las infecciones urinarias en estas personas.
30
• Hipotensión ortostática: Elevar la cabecera de la cama y evitar levantarse
bruscamente. Dieta rica en sal. Si es muy sintomática se puede emplear 9 alfa-fluo-
rohidrocortisona 0,1-0,3 mg/día.
• Disfunción eréctil: Lo primero será descartar que sean medicamentos que el
diabético esté tomando (beta-bloqueantes, antidepresivos, ansiolíticos,...) o facto-
res psicológicos los posibles causantes de la impotencia. Fármacos útiles pueden
ser:
- Medicamentos orales: yohimbina, sildenafilo
- Inyección intracavernosa de aprostadil (caverject®).
PIE DIABÉTICO:
2,7,22
El pie diabético es el síndrome resultante de la interacción de complicaciones
tanto micro como macrovasculares (neuropatía y angiopatía), sumado al estado
inmunológico del paciente y a factores externos, como el tipo de calzado, higiene,
etc., que pueden favorecen la aparición de úlceras e infecciones locales, pudien-
do progresar a gangrena y amputación.
En la práctica clínica, lo más frecuente es que ambas etiologías estén presentes
(pie neuroisquémico) en mayor o menor intensidad. Según predomine una u otra se
encontrará:
• Pie neuropático:
Se da en diabéticos donde predomina la NPD (ver neuropatía). Se caracteriza por
estar eritematoso, caliente, seco, con pulsos saltones, atrofia muscular y a veces,
subedema. El paciente presenta dolor, quemazón, calambres y parestesias de pre-
dominio nocturno.
Como complicaciones características:
Osteoartropatía de Charcot: Consiste en la inflamación de una o varias articula-
ciones, generalmente del mediopie, seguida de fracturas y colapso.
Radiográficamente se observan múltiples fracturas alrededor de una articulación y
pérdida de los arcos plantares, lo cual favorece la aparición de úlceras indoloras
(úlcera neuropática)en los puntos de presión.
Edema neuropáttico: por alteraciones de la NPD autonómica.
• Pie isquémico:
Es un pie frío, pálido, con piel fina, trastornos tróficos, ausencia de pulsos y
caracterizado por la aparición de dolor en reposo, que no mejora con el ejercicio y
empeora con la elevación y el calor y se acompaña de signos de claudicación. La
complicación más frecuente tanto del neuropático como del isquémico son las úlce-
ras.
31
TABLA 10. Clasificación de las lesiones ( Wagner FW ,1983):
Pacientes de alto riesgo para el pie diabetico:
Exploración:
Anualmente, en todos los diabéticos.
En el momento del diagnóstico en pacientes con DM2.
Cada 6 meses (como máximo) en pacientes con factores de riesgo.
• Palpación de pulsos periféricos: Femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior.
• Inspección ocular de los pies y del calzado, (enfermería cada 2 meses).
• Exploración neurológica.
El Monofilamento de Semmens-Weinstein de 5,07 es junto al diapasón de
128 Mhz la herramienta de mayor utilidad hoy día para el cribado de la neu-
ropatía, la principal complicación que origina el pie diabético (ANEXO 17).
Tratamiento:
• Ante cualquier lesión, se evaluará la profundidad la infección y la isquémia.
• En el pie de alto riesgo se deben escindir las callosidades, y corregir las defor-
maciones óseas. Realizar cura tópica de ampollas y en las fisuras cremas antisép-
ticas.
• En presencia de úlceras: Cura tópica diaria, retirada de esfacelos,toma de
muestras para cultivo y realizar radiografía para detectar posible osteomielitis. Ante
la sospecha de infección iniciar precozmente tratamiento empírico con antibióticos:
32
• Amoxi-clavulánico ,(875 mg/8 h ) en ulcera superficial.
• Amoxi-clavulánico (875 mg/8 h ) + ciprofloxacino (750 mg/12 h) en úlce-
ras profundas.
• Reposo absoluto con el pie en alto.
• Abstención del tabaco, y de alcohol (aumenta neuropatía).
• Uso de insulina si se precisa para obtener buen control metabólico.
• Grado 0, 1, y 2 (sin osteitis): deben ser atendidas en A.P.
• Grado 3: Con celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el pacien-
te debe ser hospitalizado para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibió-
ticos IV.
• Grado 4 : El paciente debe ser hospitalizado
• Grado 5: El paciente debe ser hospitalizado para amputación. (ver ALGORITMO
del PIE DIABÉTICO).
Con una identificación adecuada de los factores de riesgo, un programa de cui-
dado de los pies, educación sanitaria de los pacientes y de los profesionales de la
salud encargados de su asistencia y un enfoque multidisciplinar, se evitarían un
gran número de amputaciones.
MACROANGIOPATÍAS:
El diabético padece el mismo proceso arterioscleroso que la población general,
pero en él se manifiesta de una forma más precoz, con mayor agresividad y preco-
cidad.
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) vinculado a la DM se incrementa
exponencialmente cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente
hábito tabáquico, HTA o dislipemia. También favorecen la ECV, la obesidad, la hipe-
rinsulinemia, la anomalía en la función plaquetaria y las alteraciones en la coagula-
ción de la sangre.
Localización de la macroangiopatía diabética:
21,23
Vasos coronarios: cardiopatía isquémica (CI)
Vasos cerebrales: infarto cerebral aterotrombótico, amaurosis fugaz, ictus isqué-
mico etc.
Extremidades inferiores: claudicación intermitente, dolor en reposo, gangrena
seca etc..
Arteria renal: estenosis
Aorta abdominal: aneurisma.
Pautas de actuación:
Prevención primaria :
33
Se debe hacer una detección precoz y tratamiento oportuno de los factores de
riesgo cardiovasculares con especial atención al hábito tabáquico, HTA y dislipemia.
El hecho de ser diabético comporta un riesgo cardiovascular equiparable al de
un paciente que ya presenta cardiopatía isquémica. Los objetivos terapéuticos ten-
sionales y de lípidos serán por tanto más estrictos que en la población general y
serán equivalentes a los propuestos para pacientes con enfermedad coronaria esta-
blecida
17,25
.
Pequeñas mejoras en el conjunto de los factores de riesgo serán más benefi-
ciosas que un control muy estricto de uno sólo de ellos
8
.
A todos los pacientes diabéticos en prevención primaria se les debe realizar un
cálculo de su riesgo vascular
27
, recomendándose las escalas de Framingham o la
de las Sociedades Europeas (ANEXO 18). Teniendo presente que se define el riesgo
cardiovacular como la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular en un
determinado periodo de tiempo (según estas escalas, 10 años), un riesgo superior
al 20% implica un abordaje terapéutico más agresivo (hipoglucemiante, hipolipe-
miante, antihipertensivo y antiagregante).
Tabaco:
Objetivo de control: abandono hábito tabáquico
2
.
Actitud terapéutica: Preguntar el consumo de tabaco, la fecha y la edad de ini-
cio y si ha dejado alguna vez de fumar. Investigar el grado de motivación, test de
Rischmon, (ANEXO 19) y el grado de dependencia , test de Fagerström, ( ANEXO 20).
Si la dependencia es alta ofrecer soporte farmacológico (chicles, parches de nicoti-
na, bupropion) y si esta es baja fijar una fecha para el abandono. En ambos casos
se citará al paciente para un seguimiento programado.
Hipertensión arterial :
20,25
El UKPDS y el estudio HOT han demostrado los beneficios del control de la TA
al disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares.
Objetivos de control: Los pacientes con DM y HTA pertenecen al grupo b de ries-
go ( VI Joint Nacional Committee 1997) y por ello se recomienda iniciar tratamiento
farmacológico desde el primer momento de su diagnóstico
25
. El objetivo de control
se puede fijar en TA ≤ 130/85.
Actitud terapéutica:
1. Medidas higiénico-dietéticas: reducción del peso pa