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CASO CLINICO

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Published by: Laura Lisseth Ascencio Hernandez on Sep 26, 2010
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CASO CLINICO HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN (ANAMNESIS DIRECTA)
Ô Nombre Ô DNI Ô Edad Ô Sexo Ô Domicilio Ô Estado civil Ô Raza Ô Ocupación : : : : : : : : T .D.T 21570269 33 años Femenino Caserío Manco Cápac Casada Mestiza Empleada de fábrica (secretaria) Superior Católica Castellano : : : : Ica 07/03/1977 16/04/2010 16/04/2010

Ô Grado de instrucción : Ô Religión Ô Idioma Ô Lugar de nacimiento Ô Fecha de Nacimiento Ô Fecha de ingreso Ô Fecha de historia clínica Ô Persona acompañante : : :

T. D. M (hermana)

ENFERMEDAD ACTUAL.
* Motivo de consulta :

- Pérdida de liquido claro - Dolor suprapúbico * Tiempo de enfermedad : 3 días

vegetales. cuenta con todos los servicios. que es cuando acude al consultorio externo de gineco-obstetricia para control prenatal. apareciendo desde hace un día dolor suprapúbico de leve intensidad. ni otros síntomas.) :Intranquilo. se despierta varias veces por las noches. Vestimenta: Bata de maternidad en buen estado de higiene y conservación. Además refiere secreción vaginal blanco-amarillenta desde hace dos semanas aproximadamente. ANTECEDENTES. donde deciden ingresarla por sospecha de rotura prematura de membranas. Hábitos nocivos: Niega. sin cambios de coloración.5L aprox. Vivienda: Casa de material noble. 2. Antecedentes Prenatales 2. 2 veces/día. que se atenúa con la bidepestación. (toma 1 tableta de sulfato ferroso/día). *  Hambre  Sed  Sueño Funciones Biológicas : Disminuido por presentar pirosis posprandial. Los síntomas persisten hasta el día de hoy. oscuras. 1. que desde hace tres días presenta pérdida escasa de líquido claro por genitales externos durante las noches con olor a lejía . ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES. Alimentación: Variada. a predominio de carnes. tipo cólico menstrual .  Orina : Nicturia (4-5 veces). polaquiuria. sin alteraciones. : Consume unos 6 vasos de agua/día (1. sin otros síntomas asociados. Ocupación: Empleada de fábrica. .* * * Forma de inicio Curso Relato : : Insidioso : Progresivo Paciente primigesta con embarazo gemelar de 35 sem 5/7.  Deposiciones : Heces de consistencia blanda. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS 1. Antecedentes Perinatales : No refiere : Nacida de parto eutósico. ni dolor genital. sin prurito.

Abuela : gestación múltiple interrumpida. en aparente regular estado general. Madre : Viva. cirugía renal por complicación de litiasis. aparentemente sanos 4. que no precisa. de tipo constitucional nórmosómico y se muestra colaboradora al examen. Padre : Vivo. 1. ANTECEDENTES FAMILIARES 1. 1. . adolescencia y juventud: Resfriados comunes y faringitis a repetición. Paciente mujer de 32 años despierta orientada en tiempo. EXAMEN FÍSICO ECTOSCOPIA: 1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia. Esposo : Vivo.Hábitos Nocivos. de fascies no características.3. Hermanos : (9) Vivos.Enfermedades anteriores: Vaginitis. FUNCIONES VITALES:  PA  FC : 120 / 70 mmHg : 80 lati/ min  PULSO : 80 puls/ min  FR : 14 x min . espacio y persona. en regular estado de hidratación y regular estado de nutrición. 2. Niega 4. Enfermedades de la adultez: . enfermedad cardíaca. 3.Operaciones: Ooferectomía Izquierda por Endometrioma (hace 10 meses aprox) .Alergias: Niega . aparentemente sano 5.

Ojos: ¾ ¾ Conjuntivas: Pálidas Pupilas: Circulares. hiperpigmentación de línea media abdominal. de buena implantación. Fosas Nasales: Permeables 3. axilares. ausencia de mov. CARA 1.EXAMEN FÍSICO GENERAL  PIEL Y FANERAS: Piel húmeda. : 2. Cabello negro rizado. cervicales. cicatriz suprapúbica transversa hiperpigmentada y queloidea de 15cm de longitud aproximadamente. Reactivas a la luz y a la acomodación. elástica y temperatura adecuada.  SISTEMA OSTEOARTICULAR : y y Movilidad de las articulaciones: Normal Signos inflamatorios: ausentes  SISTEMA MUSCULAR: y y y y Trofismo: Bueno Masas musculares: Conservada Tumoraciones: ausentes Fibrilaciones: ausentes EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA: De posición: central. supraclaviculares. llenado capilar de 2 seg. Isocóricas. Presencia de edemas en miembros inferiores (++)  SISTEMA LINFÁTICO: Ausencia de adenomegalias en los ganglios retroauriculares.  TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: De distribución adecuada al sexo femenino. normocéfalo. regular higiene. inguinales. poplíteos. mentonianos. involuntarios. Uñas de buena implantación. Boca: .

orientada en tiempo. Glasgow 15/15 . o o y Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular. no circulación venosa colateral. APARATO CARDIOVASCULAR: o o Inspección : No se aprecia el choque de punta. GLÁNDULA TIROIDES: No se palpa TÓRAX: MAMAS: De gestante. algunas estrías hiperpigmentadas. Auscultación: Primer y segundo ruido rítmicos. espacio y persona. ausencia de adenopatías y tumoraciones. ausencia de ingurgitación yugular.¾ ¾ ¾ Mucosas: Húmedas Dientes: Completos Prótesis Dental: No CUELLO: Simétrico. intensidad normal. ausencia de ruidos agregados y soplos. simétrico. globuloso. no eventraciones. vibraciones vocales normales. ABDOMEN: y Inspección: Abdomen de gestante. delgado. central. no tiene circulación colateral. ausencia de deformaciones. ausencia de frémito Percusión : Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. ni tumoraciones. móvil a la voluntad. no tumoraciones Palpación :Expansibilidad y elasticidad toráxico normales. y APARATO RESPIRATORIO: o o Inspección :Tórax simétrico. Palpación: Abdomen simétrico y  EXAMEN NEFRO-UROLÓGICO y y PPL: Negativo PRU: Negativo  EXTREMIDADES: Presencia de edema en miembros inferiores (++)  EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente lúcida. de humedad conservada.

con pérdida de flujo blanco-amarillento. No se evidencia pérdida de líquido. ponderado fetal 2100+-300 36 semanas por biometría del feto mayor (1). elástica y profunda Cérvix: Central. ponderado fetal 2800+-300 Gestación gemelar biamniótica. € Tacto Vaginal: ¾ ¾ ¾ Dilatación: se insinúa pulpejo de dedo Incorporación: 80% Altura de presentación: -3 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  Ecografía obstétrica (fecha 16/04/10): y y y Oligoamnios de feto 2. . € Latidos Cardiacos Fetales: ¾ ¾ Feto 1:152 lat/min Feto 2:140 lat/min € Genitales Externos: Sin alteraciones € Especuloscopía: ¾ ¾ Vagina: Amplia. entreabierto.y y Actitud: en decúbito dorsal activo Ausencia de signos meníngeos y de focalización  EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA: € Altura uterina: 40cm € Estática Fetal: ¾ ¾ Feto 1 (masculino) : Longitudinal cefálica izquierda Feto 2 (femenino) : Transversa derecha dorso superior. bicoriónica. cianótico.

D/C Ruptura prematura de membranas . 2. IT U 7.M. 4. 5. Vaginosis.): Feto 1 (9/10) y y y y y LCB Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Cinética fetal :2 :1 :2 :2 :2 Feto 2 (9/10) y y y y y LCB Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Cinética fetal :2 :1 :2 :2 :2 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. Primigesta Embarazo gemelar Amenaza de parto pretérmino Oligohidramnios por ecografía D/C Incontinencia urinaria. 6. 05 días. Gestación de 35 sem. MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL (FECHA 16/04/10 HORA 11:00 P. 3. 1.

PLAN DE TRABAJO. Hidratación. Test de Ferm. 1. Se hospitaliza en Maternidad para evaluación y diagnóstico. 5. Actualizar: Hemoglobina. INR. 4. 2. no signos de alarma. Sedimento urinario. Colocación de vía y administración de NaCl 0. EVOLUCIÓN. tiempo de protrombina. INDICACIONES 1.9%. tiempo de sangría. Hematocrito.01 . no limos. tiempo de coagulación. 2. 3. Determinar Grupo sanguíneo y Factor Rh. Funciones Vitales: Normales Al examen físico: paciente en ABEG(aparente buen estado general). percibe movimientos fetales. 1. LCF1: 148x LCF2: 156x . plaquetas.) ‡ Paciente refiere estar tranquila. Genitales Externos: Normales Se solicita Eco Doppler e iniciar maduración pulmonar Impresión Dx: APP (proteína precursora de amiloide). Gestación de 35 semanas. Primigesta. D/C RPM alta F2 ‡ ‡ ‡ ‡ RESULTADOS: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Tiempo de coagulación: 6 Tiempo de sangría Tiempo de protrombina VSG (velocidad de sedimentacion globular) INR (Tiempo de protrombina (coagulacion)) : 30 : 12 : 12 mm/h : 1. VSG. DÍA: 16/04/10 (HORA 8:30 P.M.

DÍA: 17/04/10 HORA 7:35 A.DÍA: 17/04/10 HORA 7:35 A.2. ‡ Paciente refiere disminución movimientos fetales. Embarazo Gemelar 35 6/7 D/C: ‡ ‡ ‡ Ruptura Prematura de Membrana Oligohidramios F1 Bradicardia F1. Se solicita Eco Doppler 3.M. LOTEP. no contracciones uterinas. 37 semanas x Biometría Fetal Doppler obstétrico: dentro de los límites normales. . ‡ ‡ ‡ ‡ Condición: Gestación Gemelar activa G1(Longitudinal Cefálica Izquierda): Masculino. no pérdida de líquido. en AREG AU: 40 cm LCF1: 120x LCF2: 140x ‡ ‡ ‡ ‡ Genitales Externos: no se evidencia líquido en pared Diagnostico: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Amenaza de Parto Pretérmino Embarazo gemelar de 35 semanas Primigesta Oligohidramios Bradicardia ‡ Plan. TÓPICO 17/04/10 Hora 11:10 ‡ ‡ Paciente de 32 años con Dx Amenaza de Parto Pretérmino. Examen físico. RESULTADO: ECO DOPLER 17/04/10 Hora 10:30 a. 35 semanas 6 días x Biometría Fetal G2(oblicuo polo cefálico derecho): Femenino.m.M.

percibe movimientos fetales. líquido claro sin olor caracteristico. Percibe movimientos fetales. . AREG. AREH AU: 40 cm LCF1: 140x LCF2: 150x Genitales Externos: ‡ Especuloscopía: Presencia de flujo blanquecino adherido a paredes y a la maniobra de valsalva flujo escaso.‡ Actualmente refiere Contracciones Uterinas: cada/10 minutos. .: 100/80 mmHg F. con aparentemente regular estado general.A. AREN. TÓPICO 17/04/10 HORA 11:10 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Al examen: LOTEP. Tacto vaginal: Cervix grueso y largo. Al examen físico se encontraba lucida orientada en tiempo espacio y persona. D:0 I: 0 AP:-3 ‡ ‡ Se realizó Test de Ferm: Positivo TÓPICO 17/04/10 HORA 11:10 € Diagnostico: ¾ ¾ ¾ ¾ € Plan: ¾ ¾ Observación Programa para cesárea APP Ruptura Prematura Membrana Gestación 35 6/7 Primigesta DÍA: 17/04/2010 HORA: 02:50 PM ‡ ‡ ‡ P.: 84 latidos/min Paciente refiere dolor tipo CU al cambio de posición. no pérdida de líquido.C.

€ DX: ² ² ² ² Bradicardia fetal Embarazo gemelar 35 6/7 RPM. Al examen: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona. 6. DÍA: 18/04/2010 HORA: 07:55 AM ‡ Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria. NOTA PREOPERATORIA: 17/04/2010 HORA: 10:40 PM Paciente refiere disminución de movimientos fetales y contracciones uterinas cada 10 minutos. en regular estado general.LCF2: 150/min DX: RPM > 3 días (fisura alta) Gestante 35 sem 6/7 Embarazo gemelar APP. 5. Tacto vaginal diferido. Ninguna diuresis después de la operación. € Plan: Se programa para cesárea. . Presencia de un NST no reactivo para ambos fetos. LCF1: 118 lat/min. regular estado nutricional y regular estado de hidratación. Genitales Externos: Tacto vaginal diferido. PLAN: Conducta expectante € EXAMEN GINECOLOGICO: ² ² No pérdida de líquido. Primigesta. LFC2: 110 lat/min.- LCF1: 145/min ‡ ² ² ² ² ‡ . Al examen físico: ‡ Paciente en aparentemente regular estado general. regular estado de hidratacion y regular estado nutricional.

No cefalea ni vértigo. A: Parto distócico: RPM > 3 días. III . embarazo gemelar. embarazo gemelar.04. ‡ ‡ ‡ ‡ 8. TRATAMIENTO: P. herida operatoria en buen estado.10 Hora: 00:30 horas € Dextrosa 5% A.O. RPM. O: Al examen: paciente en aparente regular estado general. DÍA: 19/04/2010 HORA: 07:55 AM ‡ Paciente refiere dolor a nivel de hipogastrio tipo cólico. embarazo gemelar. A: parto distócico. II. no mareos. regular estado nutricional y regular estado de hidratación. 1 Litro € Hipersodio 1 amp € Oxitocina 20 UI I. A: DX de parto distócico. Abdomen: útero o contraído. aumento de volumen a nivel abdominal . bradicardia fetal. Apósito seco. P: Control de Hb. Puérpera mediata. 7. Día 20/04/2010 Hora: 07:55 am ‡ ‡ S: Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria. Diuresis 3 veces luego de operación. Herida operatoria en buen estado. herida operatoria en buen estado. bradicardia fetal P: Posibilidad de alta. ‡ ‡ TRATAMIENTO.Abdomen: ² ² ² ‡ ‡ Útero contraído. no cefalea. Abdomen: útero contraido. Examen físico: Paciente en aparente regular estado general. gasas secas. AU: 20 cm. INMEDIATO Día: 18. Hto.D. regular estado nutricional y regular estado de hidratación.

04.o. (15tab) DIAGNÓSTICO DE EGRESO: € POSTOPERADA DE CESÁREA SEGMENTARIA TRANSVERSA POR BRADICARDIA FETAL. Dieta blanda.o.o. CFV. CSV. (# 20 cap) € Ergometrina 1 tab c/8h v. .04.o. # 2 Día: 20. higiene. ((# 15 tab) € Diclofenaco 75mg IM c/12h ((# 10 tab) € Paracetamol 500mg c/8h v. Ergometrina 1tab c/8h v. TRATAMIENTO: P. TRATAMIENTO: P.o. Paracetamol 12 tab c/8h v. higiene perineal.10 € Alta + Medicación: € Cefalexina 500mg.o.€ € € € Cefalotina 1g EV c/6h Ergometrina 1amp IM c/8h Metamizol 1g EV c/8h (diluir) NPO.O. CFV. 1 cap c/6h v. 1 cap c/6h v.O. # 1 Día: 19.10 ² ² ² ² Cefalexina. líquidos orales a voluntad.

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