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Manejo de la Hemorragía Pos Parto

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Prevención y manejo de hemorragia después del parto.
Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité de ginecología de la práctica clínica

Resumen. Objetivo: el objetivo principal de estas normas es revisar los aspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) y proporcionan directrices para ayudar a los médicos a prevenir y manejar el excesivo sangrado posparto. Opciones: La prevención, intervención adecuada, claves para minimizar su impacto. Resultados: establecer destrezas
Prevención y manejo de hemorragia después del parto.
Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité de ginecología de la práctica clínica

Resumen. Objetivo: el objetivo principal de estas normas es revisar los aspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) y proporcionan directrices para ayudar a los médicos a prevenir y manejar el excesivo sangrado posparto. Opciones: La prevención, intervención adecuada, claves para minimizar su impacto. Resultados: establecer destrezas

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Prevención y manejo de hemorragia después del parto.

Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité de ginecología de la práctica clínica

Resumen. Objetivo: el objetivo principal de estas normas es revisar los aspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) y proporcionan directrices para ayudar a los médicos a prevenir y manejar el excesivo sangrado posparto. Opciones: La prevención, intervención adecuada, claves para minimizar su impacto. Resultados: establecer destrezas para facilitar la identificación de las mujeres que pueden estar en riesgo alto particularmente de PPH y para permitir la pronta intervención antes de que se produzca el sangrado excesivo Evidencia: sigue. La calificar de las pruebas de la tarea canadiense. La fuerza sobre el examen de salud periódico. Valores: desarrollado por expertos en el campo de obstetricia. Costos beneficios y daños: el uso de drogas uterotonicas y otras técnicas de manejo han sido evaluados basándose en las recomendaciones de sus conveniencia, la precisión, la disponibilidad y la seguridad: las 12 recomendaciones que figuran en las normas han sido clasificadas de acuerdo al nivel de las pruebas que son base de validación: Medline referencias se buscaron usando el MeSH hemorragia postparto. La Biblioteca Cochrane se buscó los estudios pertinentes. El curso de ALARM manual fue consultado. Patrocinadores: desarrollado y revisados por el Comité de obstetricia de práctica clínica y aprobado por el Consejo de la SOGC. DESARROLLO. En la preparación de este documento, se buscaron las referencias del Medline utilizando el MeSH hemorragia postparto (PPH). Todos los artículos en inglés publicados se obtuvieron en septiembre de 1999 y se revisaron los resúmenes

de los artículos en otros idiomas. Las referencias en los artículos también fueron examinadas para documentos más útiles, que también se obtuvieron. En la Biblioteca Cochrane se buscaron los estudios pertinentes. Se consultó el manual del curso ALARM. La calidad de las pruebas para cada una de las recomendaciones se indica mediante un número romano entre paréntesis después de la recomendación. El sistema de clasificación utilizado es el del grupo canadiense sobre el Examen periódico de salud.1 las normas han sido desarrolladas por el Comité de obstetricia de práctica clínica de la sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá.

INTRODUCCIÓN. A pesar de la marcada mejoras en el manejo, el PPH temprana sigue siendo un importante contribuyente a la morbilidad materna y mortalidad en los países en desarrollo2,3 y en los hospitales equipados con la medicina moderna y todo lo que tiene que ofrecer.4,5,6 Esta complicación es entre lo más desafiante que se enfrentará un clínico. La Prevención, la intervención temprana el adecuado reconocimiento y símbolo del sistema son las claves para minimizar su impacto. Las personas que prestan atención intraparto deben rutinariamente tomar medidas para prevenir las prácticas PPH. Se debe establecerse para facilitar la identificación de las mujeres que pueden estar en riesgo particularmente alto de PPH y para permitir la pronta intervención cuando ocurren sangrado excesivo. Los medicamentos apropiados y instrumentos deben ser fácilmente disponible y conocido por todo el personal. Este documento será revisar los aspectos clínicos de la PPH y proporcionan nomas para ayudar a los médicos a prevenir y manejar del excesivo sangrado posparto.

Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos puede ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC

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DEFINICIÓN. Es la hemorragia que se produce dentro de las primeras 24 horas después del parto se denomina hemorragia postparto temprana mientras que sangrado excesivo después de este tiempo se conoce como hemorragia posparto final. En general, el principio PPH implica más sangrado cargados y una mayor morbilidad. Estas directrices se ocuparán de los principios de PPH. La definición exacta del PPH sigue siendo problemática. Pritchard ha demostrado que la pérdida de sangre medias con parto vaginal y cesárea es de 500 y 1000 ml respectivamente.7 Cualquier pérdida mayor podría denominarse PPH, sin embargo, la estimación clínica de la cuantía de la pérdida de sangre es notoriamente inexacta.7-10 Otro propone la definición para el PPH un cambio de 10% en el hematocrito.11 Este es un enfoque retrospectivo que puede ser útil en los protocolos de investigación para evaluar los factores de riesgo o comparar la efectividad de los tratamientos pero no es muy útil para un medico clínico enfrentado con un sangrado excesivo. Peines ha sugerido una definición clínica de "necesidad de transfusión de sangre".11 Esta definición es complicada por grandes variaciones en las pautas de práctica y las actitudes hacia la transfusión por los pacientes y los médicos. El diagnóstico de la PPH, por lo tanto, sigue siendo una evaluación clínica subjetiva que incluye cualquier cantidad de la pérdida de sangre que amenaza la estabilidad hemodinámica de la mujer. Los médicos deben ser conscientes de que en ciertas mujeres con una pérdida de sangre relativamente pequeño serán transformadas en peligroso. Esto puede incluir a las mujeres con hipertensión gestacional con proteinuria, las mujeres que están anémicos o deshidratados y las mujeres de talla pequeña.11 En general, sin embargo, el grado de compromiso de hemodinámica o shock va en paralelismo con la cantidad de sangre que se perdió. La tabla 1 describen los hallazgos clínicos esperados y observados con el aumento de los volúmenes de sangre perdido. Considerando que la mayoría de las mujeres experimenta síntomas leves y mantener su presión arterial con una pérdida de sangre de 500 a 1000 ml (10 a 15 por ciento del volumen de circulante), pérdidas de 2000 a 3000 ml (35 a 45 por ciento del volumen de circulante) causará hipotensión marcada, con colapso cardiovascular, hambre de aire, anuria y shock severo.12 EPIDEMIOLOGÍA. El sangrado excesivo afecta a aproximadamente 5 a 15 por ciento de las mujeres después del parto.7,11,13,14 Las etiologías de la PPH temprana son más fácilmente entendidas como anomalías de uno o más de cuatro procesos básicos. El sangrado se producirá si por alguna razón el útero no es capaz de contraerse bien lo suficientemente como para detener el sangrado en el sitio placentario. El mantener productos de concepción o coágulos de sangre, o trauma de tracto genital puede causar pérdidas posparto de sangre grande, especialmente si no es identificada con prontitud. Las anomalías de coagulación pueden causar pérdida excesiva de sangre solos o cuando se combinan con uno de los otros procesos. Como una ayuda nemotécnica estos procesos pueden considerarse como los cuatro T; Tono, Tejidos,

Trauma y Trombina.15 Muchos factores afectan el riesgo de una mujer de PPH. Cada uno de estos factores de riesgo puede ser entendido como le predisponen a uno o más de los cuatro procesos de "T". Algunos de los muchos factores de riesgo se describen en la tabla 2. A pesar de que cualquier mujer puede experimentar una PPH, la presencia de factores de riesgo para uno o más de estos procesos se hace más probable. Cuando una mujer se presenta en el trabajo, esta tabla puede utilizarse para identificar a las mujeres que pueden estar en mayor riesgo de sangrado excesivo. Para las mujeres con estos factores de riesgo, debe prestarse atención a las precauciones adicionales tales como acceso IV, estudios de coagulación, examen linfocitarios de sangre y de anestesia una copia de seguridad. La remisión a un centro de enseñanza superior debe recomendarse para algunos pacientes de alto riesgo. RECOMENDACIÓN Nº 1. Los médicos deben evaluar el riesgo de cada mujer para la PPH y tomar las prescripciones necesarias para su atención. (III)
LA TABLA 1. CLÍNICA CONCLUSIONES EN PPH Grado de shock Compensación. Leve. Mod. 1000-1500 1500-2000 500-1000 ml ml ml 10-15% 15-25% 25-35% Ninguno. leve caída. (80-100 mmHg) Sudor taquicardia debilidad. marcada caída. (70-80 mmHg) inquietud palidez oliguria

Pérdida de sangre Cambio, de Presión arterial, (presión sistólica) Síntomas y signos.

Severa. 2000-3000 ml 35-45% caída profunda (50-70 mmHg) Colapso hambre de aire, anuria

Palpitaciones mareos taquicardia.

PREVENCIÓN DE LA PPH. DROGAS DE UTEROTONICAS. Muchos ensayos y varias visiones generales han demostrado que la administración de ocitócicos de rutina en la tercera fase de trabajo puede reducir el riesgo de PPH en más de un 40%, lo que significa que las 22 mujeres tendría que recibir tratamiento profiláctico para prevenir igual la PPH.16 Se ha demostrado que la profilaxis de rutina con ocitócicos ha resultados en una reducida utilización estos fármacos terapéuticamente.13,16 En Canadá, la oxitocina es la droga de elección actual para la prevención de la PPH. Las principales ventajas son su rápido inicio de acción y el hecho de que no cause elevaciones de la presión arterial o contracciones tetánicas como ergomet - rine. (Ergometrine) 13,17,18 La administración de la oxitocina es más beneficiosa en la prevención de la PPH y no se ha demostrado aumentar el riesgo de retención de la placenta o la duración de la tercera fase de trabajo. La administración18 en la tercera fase de trabajo debe incluir por lo tanto, la administración de la oxitocina después de la salida del hombro anterior. La eficacia de los protocolos incluye 10 unidades IM, cinco unidades por Bolo IV o de 10 a 20 unidades por litro IV a goteo de 100 a 150 cc/hr. No hay pruebas de cualquier protocolo particular, con respecto a la dosis, la ruta o la guía de administración de la oxitocina es superior a cualquier otro.18 Dos ensayos controlados aleatorios publicados se han centrado en la

Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos puede ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC

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efectividad de misoprostol para profilaxis contra la PPH.19,20 ambos fueron prometedores, aunque tampoco fue un estudio de doble ciego ni fue lo suficientemente grandes como para tener resultados estadísticamente significativos. Los estudios más grandes están actualmente en curso. Si se han encontrado

eficaces, los beneficios de misoprostol serán su administración vía oral y el bajo costo. También, especialmente en el mundo en desarrollo, es importante que el misoprostol pueda almacenarse durante largos períodos de tiempo a temperatura ambiente. Factores de riesgo clínico Polihidramnios Gestación múltiple. macrosomía Trabajo rápido Prolongado trabajo de parto. Paridad alta Fiebre Prolongada ROM Útero fibroide Placenta previa Anomalías uterinas Incompleta entrega de la placenta Cirugía uterina previa Paridad alta. Placenta anormal en U/S Útero atónico Entrega precipitada Entrega por dispositivos Mala posición. Compromiso profundo Cirugía uterina previa Paridad alta. placenta fundal (en el fondo del útero) hx. coagulopatias hereditarias hx. o enfermedad hepática Hematomas Elevada PA Desaparición fetal Fiebre, WBC Hemorragia cardiaca Colapso repentino hx de coágulo de sangre

LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PPH. Proceso etiológicos Sobre el útero distendido Anomalías de la contracción uterina (tono). Agotamiento muscular uterina Infección intraamniótica Distorsión funcional anatómica del útero. Productos retenidos. Placenta anormal. Cotiledón retenida o lóbulo succinturiate. Conserva los coágulos de sangre. laceraciones de la vagina de cuello uterino o el perineo Extensiones, laceraciones a cesárea. Trauma de tracto genital (trauma) Ruptura uterina. Inversión uterina. Estados preexistentes. Hemofilia A Enfermedad de von Willebrand’s adquirido en el embarazo ITP. Trombocitopenia con preeclampsia. DIC Preeclampsia. Feto muerto en el útero. Infección grave. Desprendimiento. émbolo de líquido amniótico anti-coagulation terapéutica.

Productos retenidos de la concepción (tejido)

Anomalías de coagulación (trombina)

Un nuevo análogo sintético de la oxitocina, carbetocin, actualmente se está estudiando para determinar su lugar en la prevención y el tratamiento de la PPH. Esta droga de acción prolongada tiene un rápido inicio de acción y una vida media de 40 minutos, en comparación con la oxitocina que es de 4 a 10 minutos. Dos estudios aleatorios doble ciego de Canadá han comparado un único bolo intravenoso de carbetocin a una infusión de oxitocina para las mujeres que recibían el parto por cesárea. El Carbetocin fue bien tolerado y parecía ser tan eficaces o más eficaz que la oxitocina como se puede observar por la necesidad de administración adicional de ocitócicos.21,22 Más estudio será necesaria para confirmar estos resultados y para determinar su valor en profilaxis después del parto vaginal. RECOMENDACIÓN Nº 2. Oxitocina profiláctica de rutina después de la salidad del hombro reduce el riesgo de la PPH. (I)

OTRAS TÉCNICAS DE MANEJO. Todavía existe desacuerdo sobre la importancia relativa de los diversos componentes de la administración activa de tercera etapa, aparte de la administración profiláctica de ocitócicos. Esto incluye el tiempo el clamping del cordón y el método de entrega de la placenta. Aunque el clamping temprano del cordón parece acortar la tercera fase, no hay ninguna evidencia de que esta práctica disminuye el riesgo de la PPH.18 La Tracción controlada del cordón y el uso de masaje uterino no han sido estudiados independientemente. Prácticamente todos los estudios han aleatorios a las mujeres a "administración activa", incluyendo la oxitocina y tracción del cordón con o sin clmping de cordón de principio o "expectante" incluso sin oxitocina. Estos ensayos encontraron invariablemente administración activa para reducir la tasa de la PPH, pero este efecto puede ser completamente debido a la oxitocina.23,24,25 Hasta el momento en que los estudios revelan que partes de estos protocolos no son necesarios, el manejo activo de la

tercera fase de trabajo debe incluir el uso de profiláctico oxitocina y un símbolo del sistema de sujeción del cordón umbilical. El fundus, a continuación, debe ser palpado para garantizar la contracción uterina mientras se aplica la tracción del cordon de suave equilibrado por presiones al alza justo por encima de la sínfisis del pubis. La placenta se ofrece espontáneamente o puede ser encontrada en el cuello uterino con un suave examen digital y, a continuación, se levantó de la vagina. Si ninguno de los dos se produce fácilmente, puede interponerse oxitocina IV (20 U/L en 100 a 125 cc/h).15 Con la entrega de la placenta, el médico clínico debe garantizar la continuidad de la contracción uterina por palpación fundal y masaje según sea necesario. La placenta debe inspeccionarse para la integridad y el tracto genital inferior explorada cuidadosamente para laceraciones. En los casos de una entrega de la parte dispositiva, el cuello uterino y la vagina superior deben ser también visualizados. 15 RECOMENDACIÓN Nº 3. Atención de la tercera etapa debería incluir también el clamping del cordón, controlado la tracción de cordón con la palpación uterina y la inspección de la placenta y el tracto genital inferior. (III) MANEJO DE LA PPH ESTABLECIDA El reconocimiento temprano de la PPH es un factor muy importante en el manejo. Los médicos rutinariamente deben observar a las mujeres después del parto para detectar signos de sangrado excesivo. Deberían garantizar que las prácticas de enfermería están en lugar para permitir la detección temprana de atonía o hemorragia. Un plan previamente establecido de acción para el manejo de la PPH es de gran valor cuando han fracasado las medidas preventivas más arriba. Es esencial que estas prácticas conocer a todo el personal en las instalaciones de atención de maternidad y que se han tomado las precauciones para garantizar la disponibilidad de equipo apropiado, drogas y personal en caso de la PPH. Un paso a paso acercarse a evaluar y tratar una establecida PPH es descrito a continuación en la figura 1. EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO. Cuando se enfrenta con sangrado excesivo de curso, el médico clínico debe inmediatamente intentar determinar la causa de la hemorragia, mientras que en las mismas medidas de resucitación instituyente tiempo y las investigaciones apropiadas (consulte el paso 1 en la figura 1). Para identificar la etiología, deben realizarse una exploración minuciosa del útero y la inspección del tracto genital inferior. Simultáneamente, debe prestarse atención a los "ABC" con el establecimiento de un buen acceso por vía intravenosa, administración de oxígeno por la máscara y monitoreo de signos vitales incluyendo la presión arterial, pulso, respiraciones y la producción de orina. Soluciones cristaloides deben administrarse a través del sitio por vía intravenosa. Puede prestarse atención a la inserción de catéter urinario y el uso de un monitor de saturación de oxígeno. Debe extraerse sangre para CBC, el perfil de la coagulación y la pantalla de tipo de ABO y la crossmatch. Puede ser útil para el médico clínico de retener un tubo

cubierto rojo de la sangre para observación. Fracaso para formar un coágulo en siete a diez minutos indica un deterioro del sistema de coagulación de la mujer. RECOMENDACIÓN Nº 4. El Tratamiento inicial del PPH incluye el reconocimiento temprano seguido de atención inmediata a la reanimación y la búsqueda simultánea de la causa de la hemorragia. Pruebas de laboratorio de referencia deben pedirse. (III) la figura (1)
Figura 1 Un enfoque progresivo para el manejo de la Hemorragia después del parto Paso 1 evaluación inicial y tratamiento Reanimación. Evaluar la etiología. Análisis de -Buena vía IV (s). -explorar el útero (tono, laboratorio. -oxígeno por tejido). -CBC. máscara. -explorar LGT (trauma). -perfil de -monitor de PA, Fc, -revisión de historia coagulación. Fr, U/o. (trombina). -Grupo y + / – catéter. -observar los coágulos. cruzar. + / – la saturación de oxígeno Paso 2. Terapia dirigida "Tono". "Tejido". "Trauma". "Trombina". -masaje. -extracción -corregir la -revertir. -comprimir. manual. inversión. -antia -drogas. -legrado. -laceración de coagulación. * Consulte la tabla reparación. -sustituir III -identificar la factores. ruptura. Paso 3. PPH intratable Control local. PA y Obtener ayuda. -compresión manual. coagulación. -obstetra/cirujano. + / – paquete de útero. -cristaloide. -anestesiología. + / – vasopression. -productos de -laboratorio y ICU. + / – embolización. la sangre. Paso 4. Cirugía Reparación de Ligar buques. histerectomía Laceraciones -uterinas. -arteria ilíaca interna. -ovarios. Paso 5. Sangrado Post histerectomía Cubierta abdominal. Embolización angiográfica

TRATAMIENTO DIRIGIDO. Durante la exploración del tracto genital debería ser posible identificar la fuente de la hemorragia y comenzar el tratamiento dirigido (consulte el paso 2 en la figura 1). Una vez más la causas específicas se caen en una de las cuatro categorías de "T" Tono, Tejidos, Trauma Y Trombina como se describió anteriormente. Atonía uterina es el problema más común que se identifican y puede ser tratada inmediatamente por masaje uterino y/o compresión además de la administración de fármacos ocitócicos como se detalla a continuación (véase también el cuadro 2). Si conserva los coágulos de sangre o productos de concepción se identifican, ellos deben cuidadosamente eliminarse, incluyendo completar la eliminación manual de la placenta, si es necesario. Después de que el útero está vacío, masaje, compresión y medicamentos deben utilizarse para luchar contra la atonía.

Exploración inicial también puede revelar trauma incluyendo inversión uterina o ruptura y laceraciones del cuello uterino o del tracto genital inferior. Si se identifica la inversión uterina, debería emprenderse pronta sustitución previamente a su administración de más ocitócicos drogas. Laceraciones deben ser cuidadosa y completamente visualizadas y reparadas. Si se ha producido la ruptura uterina, deberían iniciarse arreglos para laparotomía (consulte el paso 3). Si se sabe o se sospecha una anomalía de coagulación, presión directa en el sitio de sangrado debe emplearse para reducir al mínimo las pérdidas hasta terapia específica ha surtido efecto. Varios medicamentos están disponibles para tratar la Atonía uterina. Deben emplearse de manera metódica, manteniendo el masaje uterino y la compresión. Los productos actualmente disponibles incluyen la oxitocina, Maleato de methylergonovine y carboprost. La oxitocina es una hormona sintética idéntica a la que se produjo en el lóbulo posterior de la hipófisis. Este medicamento hace que la contracción desarrolla del útero con su efecto como con la gestación aumenta los receptores de oxitocina. En pequeñas dosis la oxitocina aumenta el tono y frecuencia de las contracciones, pero en grandes dosis puede causar tetania. Puede darse IV o mensajería instantánea. Para un paciente con sangrado activo, debe infundir una infusión continua de solución salina o lactato de Ringer con 20 unidades de oxitocina por litro.26 Si se ha producido el colapso circulatorio, 10 unidades pueden darse intramiometrial (IMM). Muy pocos efectos secundarios con oxitocina aparte de náuseas ocasionales y vómitos. sobre hidratacion es un riesgo teórico raramente encontrado. No hay ninguna contraindicación para el uso de esta droga para la PPH prevención o tratamiento. Maleato de Methylergonovine es un alcaloide de cornezuelo que produce tetánicas contracciones del útero dentro de cinco minutos de inyección intramuscular. Intramuscular se administra en dosis de 0,25 mg, que puede repetirse hasta cada 5 minutos hasta un máximo de dosis de 1.25 mg. 15,27 IT también puede administrarse directamente en el músculo uterino si es necesario, o como un bolo IV de 0,125 mg. Esta droga se sabe que causa vasoespasmo periférica y puede exacerbar la hipertensión. También puede causar náuseas y vómitos. No debe utilizarse cuando el paciente tiene hipertensión. Carboprost es un 15 metil análogo sintético de la prostaglandina F2alpha. Se imparte intramuscular o IMM en dosis de 0,25 mg, que podrá ser renovado cada 15 minutos a una dosis máxima de 2 mg. Es un agente extremadamente eficaz para aumentar el tono uterino, pero pueden producir efectos secundarios de la prostaglandina incluyendo náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, hipertensión y broncoespasmo debido a la contracción del músculo liso. Carboprost también actúa en el centro de termorregulador del sistema nervioso central, a veces causando rubor, diaforesis e inquietud debido al aumento de las temperaturas basales. Se ha demostrado que causan desaturación de oxígeno debido al aumento de la derivación pulmonar. Carbopros 28 no se debe utilizar en pacientes con disfunción principal de cardiovascular,

pulmonar, renal o hepática.29,30 a pesar de estos riesgos potenciales, efectos secundarios graves son raros y más limitados. Varias series de casos reportadas en la literatura muestran que el uso de carboprost es extremadamente eficaz para sangrado persistente debido a la Atonía uterina, a menudo obviar la necesidad de tratamiento quirúrgico. La tasa de éxito para controlar el sangrado fue entre 84 y 96 por ciento en estos informes.31-33 Porque atonía es la causa más frecuente de la PPH, los médicos deben considerar el uso de esta droga altamente efectiva a principios del manejode la hemorragia, especialmente ante la hemorragia masiva. 34 En el caso de hemofilia leve A y tipo 1 von Willebrand, allí está bien establecido pruebas de que el uso de desmopresina, antes de la cirugía o para el tratamiento de hemorragias graves, normaliza el tiempo de sangrado y los niveles de factor VIII y es clínicamente eficaz.35 Aunque la evidencia es menos clara, la desmopresina se ha utilizado con éxito para prevenir o detener el sangrado en pacientes con defectos congénitos de la función de las plaquetas, con anomalías hemostático asociadas con enfermedad hepática crónica y con aquellos inducida por el uso terapéutico de los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.35 RECOMENDACIÓN Nº 5. El segundo paso en el manejo de la PPH implica la atención a la causa específica, proceder con masaje, compresión y medicamentos para la atonía, evacuación del útero para coágulos de sangre o productos de la concepción retenidos, reparación física de cualquier trauma y reversión de los defectos de la coagulación. (III) LPH INTRATABLE. PLANTEAMIENTO INICIAL. Sólo una pequeña proporción de las mujeres se producirá un error al responder a estos pasos de tratamiento inicial. El sangrado que no se ha resuelto en este punto podrá pronto ser potencialmente mortal y requieren intervención quirúrgica. Por consiguiente, el paso 3 de la figura 1 describe organizativos pasos que deben seguirse cuando agentes uterotonicos y medidas locales han fracasado. En primer lugar asegúrese de que todos los servicios apropiados, incluyendo el Banco de sangre y UCI se notificación además de convocar a la ayuda de otro médico experimentado, obstetra o cirujano y un anestesiología. Mientras que tales acuerdos se están realizando, el control local debe intentarse con compresión manual. Debe prestarse atención al embalaje del útero. La vasopresina podrá utilizarse en cesárea para el control del sitio placentario sangrado. La administración continua de grandes cantidades de cristaloide y productos sanguíneos por vía intravenosa puede requerirse para mantener la presión arterial, la salida de la orina y la coagulación. En algunos centros la embolización angiográfica está disponible y se puede considerar en este punto. Sin embargo, el médico clínico debe considerar cuidadosamente la mujer y el estado hemodinámicos de la coagulación pueden mantenerse por el tiempo necesario para organizar y realizar este procedimiento.

Este procedimiento se describe con más detalle más adelante en puesto de histerectomía sangrado. El Embalaje uterino fue descrita por primera vez en el siglo XIX y fue practicada por muchos obstetras y apoyado por la mayoría los libros de texto de obstetricia principales.36,37 Que cayó en desgracia en la década de 1950 porque se consideró que no era "fisiológica" y que puede enmascarar el trauma y el sangrado continuo y causar infección. Existe muy poca evidencia en la literatura para apoyar o refutar estos temores. Varias revisiones retrospectivas pequeñas en la literatura indican que puede ser útil en ciertos situations.38 La PPH que la técnica consiste en la cavidad uterina de embalaje completamente y uniformemente con una malla gasa. El paciente recibe antibióticos y el pack es dejar en su lugar durante 24 horas mientras el líquido y reemplazo de componentes de sangre se ha completado. El embalaje uterino puede resultar particularmente útil cuando el tratamiento quirúrgico está disponible en el sitio actual o cuando la mujer es demasiado inestable para someterse a una cirugía en ese momento. La vasopresina causa vasoespasmo agudo, disminuyendo el flujo de sangre cerca del sitio de inyección, permitiendo la coagulación que se produzca. Lurie describe seis casos de inyección de la vasopresina diluido para sangrado intratable debido a la placenta accreta, donde dejó de sangrado sin necesidad de cirugía adicional. 39,40 Veinte unidades (un ml) de la vasopresina se diluye con solución salina normal de 100 ml dando un 0,2 unidades/ml de la solución, que es infiltrado uno ml tiempo en el subendometrio en el sitio de sangrado. Es muy importante que la solución se diluye correctamente y que la aguja no esté en un vaso sanguíneo debido a altas dosis o inyección intravascular de la vasopresina puede causar hipertensión arterial aguda, bradicardia o la muerte.41 La vasopresina local de infiltración en el sitio de placentario puede estar indicado en casos de sangrado intratable durante la cesárea. RECOMENDACIÓN Nº 6. La pequeña proporción de las mujeres que no responde a las medidas de tratamiento inicial, un equipo multidisciplinario debería ser ensamblado incluyendo un segundo obstetra o cirujano, anestesiólogo y el personal asociado desde la sala de operaciones, el Banco de sangre y la unidad de cuidados intensivos. Si hay disponibles servicios de radiología invasiva puede prestarse atención a embolización angiográfico. Mientras que se están realizando tales acuerdos, la pérdida de sangre debe reducirse por compresión, el embalaje y la vasopresina. Terapia de componente de líquido y sangre debe continuar para mantener la condición hemodinámica y coagulación. (III) ABORDAJES QUIRÚRGICOS. Hemorragia posparto intratable sigue siendo una de las principales causas de muerte materna directa. Sin embargo, dado que es bastante raro, la investigación publicada consiste principalmente descriptivos informes de casos y exámenes futuros retrospectivas ocasionales y relativamente pequeño número de casos tratados por técnicas específicas, con la

discusión de éxitos, fracasos y complicaciones. No están probables que cambiar este hecho y las limitaciones resultantes en nuestro conocimiento. Planes de manejo quirúrgico de la PPH intratable podrían incluir laparotomía con ligadura de los buques uterinos o arterias ilíacas internas o incluso histerectomía (consulte el paso 4 en la figura 1). Claramente hay variaciones geográficas en la aceptación y uso de diversas técnicas, lo que muestra más de una técnica puede ser igualmente eficaces en dadas las circunstancias, con éxito, dependiendo en gran medida de la enseñanza y la familiaridad de un operador con procedimientos específicos. Lo que puede llegar a la conclusión de todo esto es que hay a menudo no hay una correcta manera de administrar un caso particular de intratable de PPH. La administración debe ser adaptadas a la situación particular de mano, la experiencia de la obstetra y las instalaciones y el personal disponible. Lo más importante es que el tratamiento sea pronto y continuar a lo largo de vigilancia y reemplazo de sangre y de factores de coagulación. Deben utilizarse todos los conocimientos técnicos disponibles. RECOMENDACIÓN Nº 7. El enfoque de PPH intratable será individualizado dependiendo de la situación clínica y las habilidades y la tecnología disponible. Monitoreo continuo y reemplazo de componentes de líquido y sangre el uso de todos los conocimientos técnicos disponibles son esenciales. (III) LIGADURA DE TROMPAS UTERINAS. Waters42 fue el primero en describir este procedimiento en 1952 y posteriormente otros han informado las tasas de éxito del 80-90 por ciento.43-49 La experiencia más grande en la literatura es el informe de o ' Leary de informe de 30 años de experiencia con 265 pacientes, con la tasa de éxito de 96 por ciento.50 otro gran estudio informes 100 por ciento de efectividad en 103 pacientes con la PPH intratable, utilizando un enfoque paso a paso a devascularización uterina, que comienza con la ligadura de trompas unilateral buque uterina y puede incluir posteriores ligadura del buque ovario.51 se observaron sin complicaciones graves y embarazos posteriores han sido documentados. While Waters describió la disección de la arteria de la vena, los autores de los estudios grandes citados no encontraron necesario y en su lugar describen una técnica de ligadura de masa de la arteria y vena de una manera relativamente simple que se puede realizar rápidamente. En esta técnica, la arteria uterina es ligada en el nivel donde corre a lo largo de la frontera uterina al lado de la parte superior del segmento uterino inferior. Si se ha realizado una cesárea, la ligadura de trompas se hace 2-3 cm por debajo del nivel de la incisión uterina. Para hacer esto, pueden ser necesarias para avanzar en la vejiga. Se emplea una aguja de atraumatic grandes con material de sutura absorbible apropiado. La arteria uterina y la vena están ligados o no pasando la aguja medial a los buques, incluyendo casi el espesor completo del miometrio y, a continuación, llevarlo a través del ligamento ancho en los laterales de la zona avascular a los buques de 2-3 cm. A fin de producir una ligadura de masa, evitar daños en los buques uterinos y ayudar a aniquilar ramas arteriales intramyometrial

ascendente, es importante incluir 2-3 cm de miometrio en la sutura (véase la figura 2).52 Un segunda puntada puede colocarse si el paso anterior es ineficaz para casos con hemorragia continua de segmento uterino inferior.51 Con la vejiga bien movilizada una ligadura de trompas bilaterales buque uterino inferior segundo fue realizada el 3-5 cm por debajo de las ligaduras superiores. Esta ligadura podría aniquilar la mayoría de las ramas de la arteria uterina para el segmento uterino inferior y una rama que se extiende hasta el cuello uterino.51 Si continúa el sangrado, unilateral o bilateral puede realizarse la ligadura de trompas buque ovárico. En la mayoría de los casos de la PPH intratable, la ligadura de buque de trompas uterinas debe ser entre los primeros pasos quirúrgicos intentados, ya que es fácil de realizar y se puede hacer rápidamente. Ventajas sobre la ligadura de trompas ilíaca interna incluyen disección más fácil, más bajas de las tasas de complicación, oclusión más distal del suministro arterial con menos posibilidades de nuevas hemorragias debido a distribuirlas y las ha informado de altas tasas de éxito en controlar la hemorragia.

estos estudios oscilaban entre 42 y 100 por ciento. Con esas pequeñas cantidades en los estudios, es difícil sacar conclusiones acerca de su efectividad. La técnica consiste en identificar la bifurcación de la arteria ilíaca común, donde el uréter atraviesa. Para ello, se hace una incisión de 5-8 cm en el peritoneo lateral y paralelo a la línea de los uréteres. Con el peritoneo abierto el uréter, a continuación, se retrae Palma, y la arteria es ligada a 2,5 cm distal a la bifurcación de iliacas internos y externos. Una abrazadera de rightangled se pasa suavemente detrás de la arteria y material de sutura absorbible no apropiado es alimentado alrededor de la arteria y dos ligaduras libres atando de 1,5 a 2 cm de separación. El buque no está dividido. Debe tener cuidado para evitar traumatismos a las venas ilíacas internas. Arteria ilíaca externa y pulso femoral deberán estar identificados antes y después de atar las ligaduras. La ligadura de arteria ilíaca interna ofrece una intervención proximal que debería tener un impacto significativo sobre el flujo sanguíneo uterino; sin embargo, lleva algún riesgo de lesión a las venas ilíacas que podría exacerbar los problemas de sangrado. Este procedimiento debe ser intentado por cirujanos cómodos operando dentro del espacio retroperitoneal. En la decisión de realizar la ligadura de trompas arteria ilíaca interna, el médico debe tener en cuenta también si el estado del paciente permitirá tiempo para ella a someterse a este procedimiento conservador a expensas de un retraso en el tratamiento definitivo. RECOMENDACIÓN # 9. La ligadura de arteria ilíaca interna se ha reportado para su uso en la PPH, sin embargo, su eficacia no está todavía probada. Este procedimiento requiere habilidades quirúrgicas más extensas y la situación puede deteriorarse si las venas ilíacas resultan heridas. (II-3) EMERGENCIA DE HISTERECTOMÍA DE PERIPARTO. Emergencia de histerectomía es la modalidad de tratamiento más común cuando la hemorragia masiva posparto requiere intervención quirúrgica. La incidencia de emergencia periparto histerectomía reportada en la literatura varía entre 7 y 13 por cada 10.000 nacidos,59-61 y es mucho más alta que el parto vaginal después de cesárea. En una retrospectiva de examen de 123 casos de emergencia de histerectomía periparto desde 1985-1990, en el condado de los Ángeles,59 la indicación más común para el procedimiento fue placenta accreta o percreta (49,6%). Se trata de un cambio de un examen similar desde el mismo centro de 1978 a 1982, cuando la Atonía uterina era la causa más frecuente. Los autores postularon que este cambio fue probablemente causado por las prostaglandinas más recientes o más eficaces para su uso con Atonía uterina y un aumento en el número de pacientes trabajadores con cesárea previa. La Asociación de la placenta previa y cesárea previa con la placenta accreta y riesgo de histerectomía está bien documentados en la literatura.59,60,62-64 Otra frecuentemente citada de las indicaciones para emergencia histerectomía son la ruptura del útero, extensión severa de cesárea en la incisión, hematoma del ligamento ancho después de fórceps, lacerado de cuello uterino y vagina después de fórceps o ventouse y corioamnionitis.60

RECOMENDACIÓN Nº 8. Ligadura de buque de trompas uterinas puede ser eficaz en el control de PPH. (II-3) LIGADURA DE ARTERIA ILÍACA INTERNA (IIAL). Ligadura de las arterias ilíacas internas es un procedimiento originalmente descrito en el siglo XIX para el manejo de la hemorragia de tumores pélvicos y aplicados más recientemente en la hemorragia obstétrica. Experimentos en la década de 1960 por Burchell cerciorarse de que el efecto de la ligadura de trompas de la iliacas interna fue convertir la circulación pélvica afectada en un sistema venoso, permitiendo la coagulación desarrollar y conservar.53. La literatura publicada sobre IIAL consiste principalmente en numerosos informes de casos.54 Documentados55-58 presentan los resultados de una serie de 13 a 18 pacientes obstétricas que tenían el procedimiento que se realiza durante un período de varios años. Las tasas de éxito en

La técnica y la evitación de escollos es bien descritos en detalle en un examen exhaustivo del tema por Plauché.64 Ya que este procedimiento se realiza con sangrado activo continuo, es más rápido para "abrazadera, cortar y soltar" las pedicles a por debajo del nivel de las arterias uterinas y, a continuación, vincularlas.64 Para evitar dañar el uréter, las arterias uterinas deberían abrazaderas alto en el útero y, a continuación, sucesivas pedicles más pequeños adoptadas, cada uno dentro del otro hacia abajo a través de los ligamentos de Cardenal y uterosacral. Debido a que el cuello uterino puede ser difícil palpar, es mejor abrir la vagina (si es necesario con la ayuda de un dedo doble - enguantada en la vagina) y, a continuación, circunscribir el cuello uterino. A menudo se recomienda dejar la vagina por lo menos parcialmente abierto, con o sin una fuga, después de asegurar los ángulos vaginales con figura de ocho suturas y oversewing los bordes de la vagina. Subtotal la histerectomía se ha recomendado para reducir el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre. Es difícil encontrar datos que apoyará esto como histerectomía subtotal a menudo se realiza en el peor de los casos que ya cuentan con grandes pérdidas de sangre y los tiempos de funcionamiento.65 Dejando el cuello uterino en su lugar parece ser una opción razonable si el sangrado es controlado. Esto puede ocurrir con sangrado secundario a la Atonía uterina. Si el sitio sangrado es en el segmento uterino inferior o el cuello uterino, como ocurre con la placenta previa o con Placentación anormal, sangrado será no será controlado como se suministra por las ramas cervicales de las arterias uterinas. Tabla 3. Drogas. oxitocina

Las ventajas de histerectomía de emergencia en la situación de la hemorragia masiva son la capacidad de eliminar la fuente de sangrado y la familiaridad de la obstetra con el procedimiento de la histerectomía, que, aunque técnicamente más difícil en esta situación, todavía es una operación familiar para cualquier obstetra/ginecólogo. La desventaja de histerectomía puede incluir la pérdida del útero en una mujer que quiere continuar la procreación. La histerectomía está asociada con más pérdida de sangre y tiempo de la parte dispositiva, pero esto puede reflejar el hecho de que la histerectomía está reservada para los peores casos de la PPH61. RECOMENDACIÓN Nº 10. La histerectomía periparto puede salvar la vida en la PPH. Una técnica de abrazadera, cortar y colocar debe utilizarse para hacerse con el control del sangrado tan rápidamente como sea posible. (II-3) HISTERECTOMÍA LUGAR DEL SANGRADO. Desafortunadamente la histerectomía no garantiza control de pérdida de sangre en graves PPH el sangrado puede persistir desde las superficies pélvicas debido a la coagulación disminución combinada con el trauma de la manipulación prolongada. Estos pequeños sitios pueden ser difíciles o imposibles de aislar y coagular o suturar. El sangrado de los buques puede retractarse de adentrarse en el espacio retroperitoneal pélvico y ser difícil o imposible aislar quirúrgicamente.

Methylergonovine Carboprost (15-methyl PGF2 alpha)

Vasopresina

TERAPIA DE DROGAS PARA LA PPH Dosis. Efectos. 10 unidade IM/IMM Por lo general ninguno. 5 unidades IV Bolo. contracciones dolorosas 10 a 20 unidades por litro. náuseas, vómitos, (hiperhidratación) 0.25mg IM/0.125mg IV Vasospasmo periférica. Repita cada 5 minutos como Hipertensión, nausea, vomito necesarias máximo de 5 dosis 0.25 IM/IMM enrojecimiento, diarrea, Repetir cada 15 minutos náuseas, vómitos según se necesite 8 dosis broncoespasmo, máxima enrojecimiento, inquietud, desaturación de oxígeno 20 unidades diluidas en hipertensión aguda, solución salina normal de 100 broncoespasmo, náuseas, ml = (0,2 unidades/ml) vómitos, calambres inyectar 1 ml en el sitio de abdominales, angina de sangrado evitar inyección pecho, dolor de cabeza, intravascular vértigo, muerte con inyección intravascular

Contraindicaciones hipersensibilidad a la droga

Hipertensión Hipersensibilidad a la droga Enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática activa. hipersensibilidad a drogas enfermedad arterial coronaria hipersensibilidad a drogas

EMBALAJE ABDOMINAL. Packs Intra - abdominales se han utilizado para sangrado persistente de las superficies peritoneal cuando se ha hecho la histerectomía, una coagulopatía tuberculosa existe y se continúa sangrado generalizada. Este método se utiliza también en otras disciplinas quirúrgicas para las indicaciones similares. En esta situación la pelvis está repleto con firmeza laparotomía grandes que, a continuación, se quitan a las 24 horas más tarde después de la corrección de la coagulopatía.

Una variación de este método implica el uso de un pack de presión transvaginal, en que Kerlix la gasa se mantiene en el lugar de la pelvis por una bolsa de plástico estéril y sacó a través de la vagina. Tracción sobre el paquete de había producida la presión contra el piso pélvico. El pack más tarde puede eliminarse a través de la vagina. 66 ARTERIA UTERINA / EMBOLIZACIÓN ILÍACA INTERNA.

La embolización angiográfica esta técnicas fueron descrita por primera vez para el tratamiento del sangrado con hemorragia postparto en 1979.67 Los autores describieron un caso donde la histerectomía de emergencia y la ligadura de trompas arteria hipogástrico podido detener la hemorragia y la embolización de una rama vaginal de la izquierda pudendo interna resultó en el cese inmediato de sangrado y la estabilización del paciente. Un examen reciente por Vedantham et al.68 citado 49 casos en la literatura en la que este procedimiento fue exitosa en el control de la hemorragia posparto. Desventajas de este procedimiento incluyen el tiempo necesario para realizar un procedimiento (1-2 horas) y el hecho de que las instalaciones necesarias y habilidades no pueden estar disponibles en todos los centros. Sin embargo, es una técnica útil, sobre todo en un paciente con sangrado continuo que es estable o cuando se han agotado las opciones quirúrgicas. RECOMENDACIÓN # 11. El sangrado de la histerectomía difusa puede estar controlado por embalaje abdominal para dar tiempo a la normalización de hemodinámica de la mujer y el estado de la coagulación. Específicos de los buques de hemorragias persistentemente pueden controlarse con procedimientos de embolización. (II-3) CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES. PACIENTES QUE SE NIEGAN A TRANSFUSIÓN DE SANGRE. En el informe sobre la información confidencial en muertes maternas en el Reino Unido de 1991-1993, hemorragia representaron el 11,6% de las defunciones maternas directas. De las 15 muertes debido a hemorragias, en 11 casos, la atención fue mediocre. Tres de estas mujeres negaron a las transfusiones de sangre debido a sus creencias religiosas. Es muy importante que la negativa de la mujer de productos sanguíneos no se equivoca como un deseo de ninguna intervención o una excusa para atención subóptima. En su lugar estos mujer debe desafiar el médico clínico le proporcionar a todos los demás medios de mantener su salud. Independientemente de las opiniones personales del clínico, él debe estar preparado para proporcionar dicha atención o transferir el cuidado de la mujer a alguien que puede. El informe sugiere directrices para el manejo de tales casos.69,70 Aunque cierto para todos las parturientas, en las mujeres que se niegan a sangre por motivos religiosos allí debe ser una mayor vigilancia por personal experimentado para cualquier hemorragia. Resulta útil involucrar a otros consultores

temprano y si es necesario para hacer referencia a un centro que tiene capacidad y experiencia en el manejo de no - sangre en la hemorragia. Además de las opciones de administración ya discutidas, estos centros pueden ofrecer el salvamento de sangre intraoperatoria y autotransfusión que resulte aceptable para la mayoría de Jehová como la sangre permanece en un circuito continuo con el cuerpo. Una cohorte de estudios que impliquen la utilización de esta tecnología durante 139 cesáreas no mostró ningún aumento del riesgo de complicaciones.71 La seguridad de las agudas de hemodilución utiliza también ha sido estudiada en moda no - aleatorios. Las mujeres 72 en 38 habiendo cesárea que se identificaron como si tuvieran un alto riesgo para la PPH sobre la base de la placenta previa, fibromas grandes u otras anomalías de la placenta (placentación), La hemodilución fue encontrado para ser segura y viable. Puede ser aceptable para volver a los testigos de Jehová como la sangre permanece en un circuito de continuo con cuerpo de mujer. Otras consideraciones deben ser para optimizar la hemoglobina para la entrega con suplemento de hierro, ácido fólico y posiblemente la eritropoyetina humana recombinante y para evitar la hipertensión y la administración excesiva de fluido. La gelatina es el expansor de volumen sólo coloide que se considera que no interfieren con la hemostasia. Estos productos deben utilizarse en un entorno de cuidados intensivos con vigilancia adecuada para evitar el edema pulmonar.69 Los médicoa antishock y tratamiento de oxígeno hiperbárico también pueden ser útiles. 73,74 RECOMENDACIÓN # 12. Los pacientes que no se pueden darse sangre requieren una cuidadosa evaluación previa y traslado al centro de la más equipado para hacer frente a un PPH debe ocurrir. Respetando el deseo de la mujer de ningún producto de sangre a darse, el médico debe emplear todas otras opciones de tratamiento para la PPH al máximo. (II-3) CONCLUSIÓN. Cada año miles de mujeres mueren de la PPH alrededor del mundo. La prevención y la gestión de la hemorragia posparto, por tanto, son aspectos muy importantes de la atención de maternidad. Los médicos deben identificar factores de riesgo, tomar medidas para prevenir de la HPP y aprender y emplear muchas de las técnicas de manejo descritas en este documento como sea posible

Edison Lucio.

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