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Estudio de las alteraciones en la morfología eritrocitaria

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  • I.III La Hematopoyesis y las Enfermedades Hematológicas
  • II.II Metabolismo
  • III.II Clasificación de las anemias
  • V. Anemias megaloblasticas
  • VI.II Etiología de las Anemias hemolíticas no inmunes
  • VII.II Síndromes drepanocíticos
  • VIII.I Anemia aplásica
  • IX. Anemia de Procesos Crónicos
  • X. Prevalencia del síndrome anémico en México

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

“Estudio de las alteraciones en la morfología eritrocitaria”

eQBP. Fatima Cynthia Palomar Vargas

ASESORA

Biol. Martha Quiroga Ramírez

MÉXICO, D.F.
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2010

I.

Hematopoyesis

La hematopoyesis, se define como la serie de fenómenos que inician con la autoduplicación, diferenciación y maduración, culminando con la producción de elementos formes sanguíneos funcionales. Se considera la diferenciación como la secuencia de hechos genéticos que permiten a una célula sintetizar productos específicos, que le confieren potencialidad para determinada función. Mientras que la maduración, es la secuencia de fenómenos bioquímicos y morfológicos iniciados por la diferenciación, que confieren capacidad funcional a la célula. En la especie humana, alrededor de tres semanas después de la fecundación, se observan grupos celulares llamados islotes sanguíneos, a partir de los cuales se originan vasos sanguíneos y el sistema hematopoyético. Las primeras células precursoras identificadas son los hemocitoblastos, que no poseen hemoglobina y dan origen a los eritroblastos primitivos, los cuales contienen hemoglobina (Hb) en su citoplasma y cuentan con núcleo. Asimismo, es posible observar en esta etapa de la vida intrauterina megacariocitos y granulocitos. Hacia la octava semana, la hematopoyesis o hemopoyesis intravascular ha disminuido de forma progresiva, y en la novena es ya básicamente extravascular; siendo el hígado, el órgano principal donde se lleva a cabo. Entre las semanas 12 y 16, los órganos donde se realiza la hematopoyesis visceral son el bazo, el timo, los ganglios linfáticos y los riñones. A partir del quinto o el sexto mes, cuando la actividad visceral es mayor, inicia su disminución gradual hasta el nacimiento, cuando el hígado y el bazo solo conservan vestigios de la importante función que realizaron en la vida intrauterina. Con respecto a la hematopoyesis en la médula ósea, ésta se inicia en el cuarto mes de la vida fetal: primero aparece la serie eritroide, después la megacariocítica y finalmente la leucocitaria. Para el séptimo mes, la médula ósea se encuentra ocupada totalmente por células de todas las series, con lo que se convierte en el órgano hematopoyético más importante. En el adulto, precisamente en la médula ósea es donde se producen las células sanguíneas. A partir de una célula totipotencial, llamada célula madre hematopoyética o progenitora, se originan todas las células sanguíneas: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Las células madre se pueden clasificar, según su potencial de diferenciación, en:    Totipotenciales, ya que pueden dar lugar a un organismo completo. Pluripotenciales, cuando tienen la capacidad para desarrollarse en una de las tres capas germinativas: endodermo, mesodermo o ectodermo, y Multipotenciales, al tener la capacidad de generar todos los tipos de células de un mismo tejido.

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O bien, según el tejido de origen, en células madre embrionarias (células derivadas de la masa celular interna del embrión temprano, en esta etapa llamado blasto) o adultas.

De la misma forma el sistema hematopoyético puede ser dividido en base al grado de madurez de las células que lo conforman y a los distintos linajes celulares que de él se generan. De acuerdo al grado de maduración celular, se han identificado cuatro compartimentos: El primer compartimiento corresponde a las células más primitivas, llamadas células troncales hematopoyéticas (CTH). Estas células tienen dos características funcionales que las distinguen: son capaces de auto-renovarse (al dividirse, por lo menos una de las células hijas conserva las propiedades de la célula madre) y son multipotenciales. Las CTH corresponden al 0.01% del total de células nucleadas presentes en la médula ósea. Las CTH dan origen a células progenitoras hematopoyéticas (CPH), las cuales han perdido su capacidad de auto-renovación, pero conservan su potencial proliferativo. Estas pueden ser multipotenciales, o bien, estar restringidas a dos (bipotenciales) o a un solo linaje (monopotenciales). Las CPH constituyen el segundo compartimiento del sistema hematopoyético, el cual corresponde a <0.5% del total de células de la médula ósea. Las CPH dan lugar a células precursoras reconocibles por su morfología (tercer compartimiento), las cuales, a pesar de ser inmaduras, pueden ser identificadas a través de microscopía óptica. Las células precursoras constituyen la gran mayoría de las células de la médula ósea (>90% de las células hematopoyéticas residentes en la cavidad medular). Finalmente, los precursores hematopoyéticos al madurar, generan a las células sanguíneas circulantes (cuarto compartimiento).

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I.I Generación de Linajes Hematopoyéticos Las células de la sangre se dividen en dos grandes grupos: mieloides y linfoides. Las primeras comprenden a los granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos), monocitos, eritrocitos y trombocitos, mientras que las segundas comprenden a los linfocitos B, linfocitos T y células NK. Las células mieloides son producidas a través de un proceso conocido como mielopoyesis, mientras que las linfoides son resultado de la linfopoyesis. Ambos procesos, si bien independientes, están muy relacionados y la interacción que existe entre células de uno y otro es muy estrecha.

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Es un proceso permanente. denominados unidades formadoras de colonias eritroides (del ingles CFU-E) tienen un limitado potencial de proliferación. Estos progenitores dan lugar a precursores eritroides. que son los mismos que en condiciones fisiológicas se retiran de la circulación por haber cumplido 120 días de vida media. acelerando el ritmo de la eritropoyesis para volver a restablecer el equilibrio. maduración y diferenciación. Generación de linajes hemáticos I.II Eritropoyesis La eritropoyesis es el conjunto de procesos de proliferación. mientras que los progenitores eritroides mas maduros. que conducen a la formación de eritrocitos o hematíes. pues diariamente se ponen en circulación los hematíes contenidos en 25 a 40 cm3. Es adaptativo porque en situaciones patológicas se pueden perder (hemorragias) o destruir (hemólisis) más hematíes de los habituales.Fig 1. 4 . Los progenitores eritroides mas primitivos son denominados unidades formadoras de brotes eritroides (del inglés BFUE). Potencial proliferativo. es entonces cuando la médula ósea (MO) puede aumentar la producción temporalmente. las cuales mantienen una alta tasa de proliferación en respuesta a citocinas.

Mientras que en progenitores eritroides tardíos cuando expresan receptores para EPO. que actúa con menor actividad que la EPO sobre los CFUE ―in vitro‖. son absolutamente dependientes de EPO para su supervivencia. dan origen a los eritrocitos. participan también en la eritropoyesis. eritroblastos policromatófilos. mientras que la hiperoxia inhibe estos procesos. trombopoyetina (TPO). proeritroblastos y eritroblastos basófilos. Constituye un típico mecanismo de retroalimentación. La EPO actúa en células progenitoras eritroides tempranas (BFU-E) de la médula ósea. globinas. Fig 2. a través de la unión con receptores específicos de membrana estimulando la proliferación y diferenciación celular. promoviendo su biosíntesis y secreción. citocinas como interleucina 3 (IL-3). Otra proteína es el EDF (―erithroid differentiating factor‖) que en medios 5 . estas citocinas son capaces de sinergizar con EPO y regular la proliferación. eritroblastos basófilos. la hormona eritropoyetina (EPO) actúa como una de las principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis. estos últimos. ortocromáticos y reticulocitos. Su producción se relaciona estrechamente con la demanda y oferta de O2 por los tejidos. diferenciación y sobrevivencia de células progenitoras y precursores eritroides (15). pierden progresivamente los receptores y se compromete su supervivencia. Esto demuestra que la EPO es una hormona trófica para la línea celular eritroide. A medida que los progenitores pierden la dependencia a EPO se induce progresivamente la muerte celular programada o apoptosis. Otro factor fue hallado en el medio condicionante de células esplénicas. Fases celulares de la eritropoyesis A lo largo de esta ruta de diferenciación. Al mismo tiempo que estimula la proliferación celular. incrementa la proliferación eritroide ―in vitro‖. llamada EPA (―erythropoieisis promoting activity‖). los CFU-E. aunque continúan con su diferenciación y maduración. Otros factores también parecen ejercer un efecto directo o indirecto en la regulación de la eritropoyesis. Una linfoquina. induce en los progenitores un programa de diferenciación hacia la línea eritroide que consiste en la incorporación progresiva de elementos específicos de la línea celular. y se presume que también ―in vivo‖. la hemoglobina y el mismo receptor de EPO. a su vez. de tal manera que la hipoxia activa un sensor de O2 en los sitios celulares de elaboración de la EPO. eritroblastos ortocromáticos. Es importante destacar que además de la EPO. sobre una población de células que están en estado latente. designado EpLA (―erythropoietinlike activity‖). Esta molécula es producida por células renales y en menor proporción por células hepáticas. y reticulocitos. Los normoblastos policromáticos.dentro de los que se incluyen proeritroblastos. actividad promotora de la eritropoyesis. ligando de la tirosina fetal 3 (FLT-3L) y el factor de células seminales (SCF). obtenida de una línea celular de linfoblastos T. como espectrinas eritroides. es decir en la fase G0 del ciclo celular.

demostraron poseer acciones eritropoyéticas por un incremento de la producción renal de EPO. de color violáceo. Los glucocorticoides. La PGE1. también incrementan la formación de colonias BFU-E y CFU-E. Líneas celulares de la serie roja . Los estrógenos inhiben la eritropoyesis ―in vivo‖. La Relación Núcleo/Citoplasma es de 1:1. . se puede apreciar a veces su trama fina y reticulada. Las hormonas hipotálamo-hipofisarias también estimulan la eritropoyesis. la cromatina es muy laxa y homogénea. Estas citoquinas inhiben la producción de EPO renal y también la proliferación de los progenitores eritroides de la médula ósea. prolactina y aldosterona (ADH) producen dicho efecto. estimulante de la tiroides (TSH). hormona del crecimiento (GH). La testosterona y esteroides androgénicos relacionados. También han sido detectados factores de regulación negativos de la eritropoyesis: el TNF-a (factor de necrosis tumoral-a). noradrenalina y 5-hidroxitriptamina (5-HT o serotonina). con una menor relación núcleo/citoplasma El citoplasma es basófilo. Tiene un núcleo voluminoso redondeado. es menos voluminoso. han demostrado estimular la producción de EPO por una marcada disminución del flujo sanguíneo renal y la hipoxia consecutiva. gonadotrofinas. la hormona adenocortricotrófica (ACTH). En tal sentido. Sus efectos se relacionan aparentemente con un estímulo a la liberación de EPO por el riñón. y la prostaciclina PGI2. La más inmadura reconocible morfológicamente de la serie roja. Experimenta dos mitosis sucesivas. Es más pequeño (15-20 μ).5 . 6 . un poco más azulado y no suelen verse los nucléolos. en concentraciones fisiológicas. de color azul intenso (carácter basófilo). Las hormonas tiroideas. tiene la cromatina más densa. la proliferación de colonias CFU-E resulta inhibida si se utilizan altas dosis.semisólidos este factor potencia los efectos de la EPO sobre los CFU-E. pues la síntesis de hemoglobina apenas ha comenzado. Sin embargo. el IFN-g y el TGF-b (―transforming growth factor‖. la IL1. El núcleo se empieza a condensar.Eritroblasto Basófilo E2 y E3: Procede por división y maduración del proeritroblasto. Es grande (20-25 μ). citoquinas que se producen en los procesos inflamatorios agudos y crónicos y en enfermedades degenerativas. con 1-2 protusiones. Otros agentes con influencia sobre la eritropoyesis son las prostaglandinas. en los cultivos. con presencia de 1-2 nucléolos mal delimitados Su citoplasma es escaso. En esta célula por tanto comienza la síntesis de hemoglobina aunque se encuentra en pequeñas cantidades (Hb < 1% de proteínas). o ambas cosas.Proeritroblasto E1: es la 1ª célula de la línea. Los agentes vasoactivos angiotensina. la PGE2. incrementan al eritropoyesis ―in vivo‖. un efecto directo sobre los progenitores celulares eritroides. T3 y T4 estimulan la eritropoyesis por la formación de colonias eritroides BFU-E tardías y CFU-E ó a través de la participación de células accesorias en la médula ósea.b).

Reticulocito: Se origina por maduración del eritroblasto ortocromático. Menor tamaño nuclear (N/C 1:2) El citoplasma es más abundante.Eritroblasto policromatófilo E4: Se denomina así porque presenta una variación en la coloración citoplasmática. la disposición de la cromatina se aprecia a veces en bloques con aspecto de mora o en ―rueda de carro‖. Se origina por maduración del eritroblasto policromatófilo. Una vez finalizada su maduración. sólo madura. Con la pérdida del núcleo. Es más evidente la eosinofilia (acidofilia) citoplásmica debido a la presencia de Hb. promedio 7 μ. especialmente ribosomas y ARN que constituyen un material basófilo. cromatina más densa. Célula anucleada. Relación N/C 1:23. es decir. El espesor en la periferia 2-2. su morfología es redondeada con una parte central de menor espesor y una periférica más gruesa. el eritroblasto ortocromático se transforma en reticulocito. . . acidófila. Es el último estadio de esta serie con capacidad mitótica. El citoplasma es abundante en relación al núcleo y resulta acidófilo/rosado.Eritrocito o hematíe: Es el elemento forme más maduro y más pequeño de la serie roja. casi negro (picnosis nuclear o picnótico). donde continúa como tal 24 horas más hasta finalizar su maduración saturándose de hemoglobina y convirtiéndose en eritrocito maduro. proteínas y ARN. . es decir que ésta célula ya no se divide. Las dimensiones son de diámetro 6-8 μ. El núcleo es pequeño.. Su tamaño es algo superior al hematíe maduro y diámetro de 8-9 micras. núcleo central. Con la tinción supravital de azul cresil brillante. con cierta actividad sintética: ribosomas. el núcleo es expulsado de la célula y fagocitado por las células (macrófagos) del sistema mononuclear fagocítico de la MO. No tiene capacidad mitótica. El reticulocito permanece 48 horas en la MO antes de pasar a la Sangre Periférica. tiene tendencia a ser excéntrico. mitocondrias y capacidad de síntesis de hemoglobina. lo que confiere un color gris plomizo. por un lado basófila y. Su tamaño es mediano. Su tamaño es pequeño de 7-10 μ.Eritroblasto ortocromático E5: Se denomina así (orto) porque se aproxima a la norma la tinción citoplasmática. azulado con matices rojizos. puede observarse la sustancia ribosómica que hay en su interior y que se conoce como red granulo-filamentosa con una forma reticulada que le da nombre a la célula. redondo y la cromatina muy condensada por lo que su color es azul oscuro. El hematíe normal presenta una forma de disco bicóncavo. ausencia de nucléolos. de 8-12 μ. por otro. por su alto contenido en hemoglobina. El núcleo es redondo y más condensado. Membrana más deformable y ligera basofilia citoplásmica (policromatofilia o policromasia) debida al resto de orgánulos que posee.5 μ y de 7 .

que están determinadas genéticamente. de manera que los niveles de células circulantes sean abatidos drásticamente o incrementados muy por encima de lo normal. Pero interesa destacar tanto los componentes como las zonas estructurales y funcionales que caracterizan al hematíe. Estos se encuentran unidos formando cadenas de polisacáridos. N-acetilglucosamina. galactosa. Lípidos y Proteínas Glúcidos: representan un 7%. A. e incluso. Debido a esta forma. la producción de células sanguíneas puede verse modificada. que se localizan en la zona más externa de la membrana.Membrana citoplasmática . todos estos interactúan estrechamente para permitir que la producción de células sanguíneas ocurra de manera controlada. principalmente.5 μ. hace de filtro retirándolo de la circulación sanguínea.espesor central 1-1. N-acetilgalactosamina y ácido N-acetilneuramínico). las funciones del hematíe se deterioran y el bazo.Citoplasma Tiene unos 120 días de vida media. Membrana citoplasmática Básicamente está formada por una unidad de membrana similar a la de otras células con estructura en ―mosaico fluido‖. Es también claro que al ocurrir alteraciones en algunos de los compartimientos celulares del sistema hematopoyético. II. a la muerte del individuo.III La Hematopoyesis y las Enfermedades Hematológicas La hematopoyesis es un proceso muy complejo. I. sobre todo en los más primitivos. El eritrocito II.. El hematíe es una célula anucleada. La unión entre los monosacáridos se realiza gracias a la acción de enzimas específicas llamadas glucosiltransferasas. En la membrana se hallan 7 monosacáridos distintos (glucosa. rosada y bordes de color más intenso. que en su estructura consta de dos partes: . manosa.Componentes: La membrana está formada por Glúcidos. presentan a la tinción una zona central más pálida.I Estructura 1. Finalmente. en el que participan diversos tipos celulares y sus productos. cualquiera de estas condiciones puede conducir a estados fisiológicos muy delicados. fucosa. 8 .

por ej. son moléculas de glucoproteína. . Esto es importante para mantener protegida y en estado funcional a la hemoglobina. En algunos grupos. Fig 3. es decir.. la de transporte de sustancias. Se encuentran en diversas formas. Los lípidos se disponen formando la doble capa lipídica que constituye la parte central de la membrana. en otros. entre las que cabe destacar: los fosfolípidos (fosfoglicéridos) y el colesterol. Membrana eritroide . También tienen función estructural.Lípidos: representan un 43%. . Se colocan de forma que los polos hidrófilos están orientados hacia las soluciones acuosas del exterior y del interior de la célula. los antígenos son exclusivamente polisacáridos y.Las proteínas son responsables de la carga negativa del exterior de la membrana. O) tiene antígenos polisacáridos. Algunas se disponen en forma de proteínas periféricas y otras están en forma de proteínas integrales o intrínsecas. B. Los polos hidrófobos se orientan hacia el interior enfrentado entre sí. pero concretamente en el hematíe hay una serie de funciones que interesa destacar: . Por ej. lo que impide a los hematíes agregarse o formar agrupamientos o apilamientos (Rouleaux o pilas de monedas). Las proteínas de esta membrana realizan las mismas funciones generales que en otras células. El significado funcional de estos componentes es aislante. 9 .Tienen función antigénica. la estructural.Su función principal es constituir antígenos de grupos sanguíneos.Proteínas: representan un 50% de la membrana. los antígenos del sistema Rh son proteínas.. en el sentido de separar el contenido celular del medio externo. En la doble capa se encuentran integradas las moléculas de colesterol. integradas en la bicapa lipídica. El principal sistema de grupos sanguíneos (A. porque las proteínas solas o en forma de glucoproteínas funcionan como antígenos de ciertos grupos sanguíneos.

Es una proteína filamentosa formada por dos cadenas proteicas (alfa y beta) que se disponen en la superficie interna de la membrana utilizando a otras proteínas para su fijación. cuya función más importante es la aislante. se pueden distinguir en la membrana 3 zonas estructurales con diferente significación funcional: . esta proteína tiene propiedades contráctiles y aporta una función dinámica al hematíe. . De forma más precisa. en la que los componentes que destacan son los lípidos. Si ésta proteína se desnaturaliza el hematíe perdería su forma y se haría esférico. cuya significación funcional más importante en el hematíe es la de poseer una acción antigénica. fosfolípidos y colesterol. queda atrapado en capilares sinusoides y es destruido por macrófagos. respecto a los compuestos presentes en el citoplasma.Zona interna. en base. protegiendo la hemoglobina funcionante en el interior celular. dándole flexibilidad y elasticidad que le permite circular adaptándose a condiciones diversas. Puede circular por capilares de diámetro inferior al suyo (capilares de 3 micras) deformándose gracias a su flexibilidad sin lisarse.Citoplasma No posee organelos celulares y su contenido es esencialmente una suspensión coloidal de hemoglobina. está formado por: 10 . Es la proteína más abundante y además la principal responsable del mantenimiento del enrejado proteico. Zonas estructurales En base a la disposición de los componentes. puede adaptarse a bifurcaciones u otras zonas difíciles del sistema circulatorio. el componente más destacado son las proteínas y el significado funcional es estructural. mantener el exterior y el interior como medios separados. Cuando se altera su forma normal o envejece y pierde la flexibilidad. .– Función estructural y dinámica: en el hematíe existe una proteína especial llamada espectrina. Es responsable de dar y mantener en el hematíe su morfología bicóncava característica. en la que predominan los carbohidratos y las proteínas.Además. sobre todo.Forma el esqueleto de la membrana dándole solidez.Zona intermedia. Por ejemplo. 2.Zona externa. que es fundamental en ésta función: Espectrina: El componente de mayor masa molecular en el citoesqueleto de la membrana del eritrocito es la espectrina. a la espectrina.. B. La función de la espectrina es doble: . Los antígenos de grupo sanguíneo están formados por carbohidratos o proteínas .

Otras sustancias: están representadas por: o Enzimas: muy importantes para el metabolismo celular. Ya que esto permite sacar el Na+ que penetra en la célula hacia el exterior en contra del gradiente de concentración con un consumo de energía. o Glucosa: constituye el sustrato energético de la célula. fundamentalmente) la convierte en una molécula no funcional.. Tanto los sistemas reductores como la energía en forma de ATP se generan en el metabolismo del eritrocito que está basado en la Glucólisis intraeritrocitaria..Hemoglobina: es el componente esencial. . Si el Na + se acumulara en el interior celular difundiría agua y habría una hiperhidratación que llevaría a la lisis de la célula. cloro. 2. El hematíe nace con una dotación enzimática y al no puede sintetizar proteínas. Consiste en degradar la molécula de Glucosa en dos moléculas de Ácido pirúvico a lo largo de una cadena de reacciones en las que intervienen una serie de enzimas. También hay otros como sodio. y bicarbonato. Lo importante de esta vía es que aporta una serie de compuestos fundamentales para el glóbulo rojo que son: a) ATP: es utilizado para producir energía necesaria para el funcionamiento de la bomba de Na+ que mantiene el equilibrio hidroelectrolítico del eritrocito..El hematíe debe luchar contra la oxidación.Debe luchar contra la hiperhidratación. Representa el 90% de las sustancias contenidas (sin tener en cuenta el agua). También 11 . Es la base de la función celular. cuando esa reserva se agota se produce la lisis (destrucción). o Iones: el potasio (K+) es el cuantitativamente más importante. Es necesario producir energía en forma de ATP para que funcione en la membrana el mecanismo de bomba de Na+ y K+.II Metabolismo Para que el eritrocito pueda mantener a la hemoglobina con todas sus funciones. Se destaca una enzima que resulta de interés porque puede ser deficitaria en una anemia de carácter congénito y que es la enzima Piruvato Kinasa (PK). Esto es fundamental porque la oxidación de la hemoglobina (Fe de la misma.Vía principal o de Embden-Meyerhof : Por ésta vía se metaboliza el 90% de la Glucosa.Agua . II. Se consigue aportando en las vías metabólicas sistemas reductores (NADH y NADPH). La Glucolisis puede desarrollarse por 2 vías: . se deben cumplir dos condiciones: 1. Esto significa que debe mantenerse en su interior un ambiente reductor adecuado para la hemoglobina.

que asegura la formación de Glutatión reducido.3 Difosfoglicerato (2. También forma parte de un sistema accesorio para mantener el Fe en forma reducida. La vida del hematíe depende del buen funcionamiento de estas dos vías. Se llama así esta enzima porque la molécula de Hemoglobina cuando tiene el Fe en forma férrica se denomina Metahemoglobina. La importancia de esta vía se basa en que representa la única fuente de producción de un sistema reductor. Es importante esta función porque la oxidación de las proteínas las desnaturalizaría y habría una precipitación proteica en el citoplasma. Consiste en transformar la Glucosa en dos moléculas de una triosa (gliceraldehído 3 fosfatos) mediante una serie de reacciones que hacen intervenir azúcares de 5 carbonos o pentosas. que es el NADPH2. la enzima es la Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). En ésta vía participan distintas enzimas de las cuales hay una que puede ser deficitaria también en una anemia congénita.Vía alternativa o Vía de las Pentosas fosfato: La utiliza sólo el 10% de la glucosa. Es fundamental para mantener el Fe de la Hb en forma reducida o ferrosa (Fe++). teniendo en cuenta que cuando se oxida a la forma férrica (Fe+++). la Hb pierde su funcionalidad. controlando lo que se denomina Afinidad de la Hb por el O2. c) 2. que es el que se encarga de proteger de la oxidación a las proteínas. Esta acción la realiza porque interviene como coenzima de la enzima Glutatión reductasa.3 Bifosfoglicerato (2. .3-DPG) ó 2.es necesaria la energía del ATP para la renovación de los lípidos de la membrana y para el mantenimiento de la forma bicóncava. 12 . Esta función de reducción la realiza actuando como coenzima de la enzima reductora Metahemoglobina reductasa (también se llama Diaforasa).3 BPG): éste compuesto es muy importante para la función de la Hb porque regula la fijación del O2 en ella. actuando como coenzima de una Metahemoglobina reductasa accesoria que no interviene en estado fisiológico sino en casos patológicos. b) Un sistema reductor: que es NADH2. cuya función es mantener en forma reducida y funcional a la globina y a las proteínas estructurales del hematíe.

La cianosis y taquipnea reflejan alteración en la capacidad de transporte del oxígeno. mala perfusión. III. palidez y taquicardia.III. particularmente de tipo hipocromo. que pueden cursar con un número de hematíes sensiblemente normal.I Clínica Sea cual sea el tipo etiológico y la modalidad clínica de la anemia. Anemias Etimológicamente la palabra anemia proviene del griego an = sin y emia = sangre. Como la supervivencia de los hematíes es de 120 días. Médicamente se define la anemia como el estado en el que la cantidad y/o calidad de los eritrocitos circulantes está por debajo de los considerados normales para un determinado individuo. Existen algunas anemias. y a menudo su orientación etiológica. El cese completo de la producción de hematíes resulta en una disminución de aproximadamente el 10% semanal del valor control. siendo esta destrucción suplida por la formación de nuevos hematíes en la médula ósea. como de la hemoglobina. Puede presentar signos de hipovolemia. La palidez. pero la regla es que en las anemias exista una disminución tanto de los hematíes. pulsos débiles. son las llamadas anemias aplásicas. según los datos de referencia para la hemoglobina y el recuento eritrocitario apropiados para la edad. 13 . se producirá una anemia. y siempre existe una disminución de la cifra absoluta de hemoglobina. La anemia es el resultado de una o más combinaciones de tres mecanismos básicos: pérdida de sangre. disminución de la producción o aumento de la destrucción de hematíes (hemólisis). los síntomas funcionales y los síntomas acompañantes van a ser sobre los cuales se basará el diagnóstico genérico de la anemia.  Anemia debida a pérdida de sangre. el mantenimiento de una población estable requiere la renovación de 1/120 de las células diariamente. en este caso no sólo habrá déficit de hematíes sino que también habrá déficit de leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas. se presentarán síntomas comunes (síndrome anémico). En otras circunstancias las anemias pueden producirse por un fallo en la médula ósea para producir células sanguíneas. como prominencia frontal o sobrecrecimiento maxilar debidos a expansión medular y edema generalizado secundario a disminución de la presión osmótica. Hallazgos menos frecuentes pueden incluir cambios óseos. Cuando el bazo por circunstancias patológicas aumenta esta destrucción. El bazo destruye los hematíes que han cumplido su ciclo o aquellos que presentan anomalías. incluyendo hipotensión. como es el caso de todas las situaciones que conllevan el llamado hiperesplenismo o en situaciones en que los hematíes presentan algún defecto en su estructura. el sexo y la altura sobre el nivel del mar.

II Clasificación de las anemias Las anemias pueden clasificarse según diversos criterios biológicos y clínicos. normocíticas y microcíticas e hipocrómicas. pulsatilidad aumentada. falta de concentración. vitamina B12 y/o  Anemia secundaria a • Defectos enzimáticos del hematíe ácido fólico. atendiendo a estos parámetros. membrana del hematíe anemia sensible a  Intoxicación por plomo tiamina  Algunas anemias b) Anemias hemolíticas adquiridas:  Anemias aplásicas. aciduria enfermedad crónica. con hemoglobinas • Anemias hemolíticas (Crisis reticulocitaria). que relaciona distintos parámetros corpusculares y valores sanguíneos. congénitas: falta de hierro  Anemias • Mutaciones de la megaloblásticas. ortopnea ocasional: por Cerebrales: cefalea. agudas 2) No Hematológicas. Así. tinitus : por hiperactividad cardíaca Disnea de esfuerzo. languidez Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis compensadora III. existen tres grupos de anemias: macrocíticas. inestables microangiopáticas  Síndromes • Secundarias a infecciones mielodisplásicos. Clasificación morfológica de las anemias Anemia microcítica (VCM < 80 fl) Anemia normocítica (VCM Anemia macrocítica (VCM > 80 . hemolíticas congénitas • Mediadas por anticuerpos  Anemias hemolíticas. calambres nocturnos. fatiga funcionales. viene determinado por un parámetro analítico llamado Volumen Corpuscular Medio (VCM) y que permite clasificar a las anemias en: Tabla 2.R. c) Pérdida aguda de sangre  Abuso consumo 14 .  Hemoglobinopatías: hemoglobina Anemia por déficit de Talasemia minor. pero los más útiles son los que se basan en su morfología o en aspectos fisiopatológicos del eritrocito.100 fl) 100 fl)  Anemia ferropénica. El tamaño de los G. aumento de función pulmonar. a) Clasificación morfológica Una de las clasificaciones más útiles en la aproximación al diagnóstico de la anemia es su clasificación morfológica.  Anemia sideroblástica.Tabla I. Por a) Anemias hemolíticas 1) Hematológicas. soplos intermitente. • Alteraciones de la orótica hereditaria. Clínica en las Anemias SÍNTOMAS ORIGINADOS POR PROCESOS SÍNTOMAS RELACIONADOS A HIPOXIA DE COMPENSACIÓN TISULAR Palidez por redistribución de flujo desde la piel Musculares: angina de pecho. claudicación Taquicardia.

Esta forma de anemia se asocia con enfermedades crónicas. del riñón y enfermedades infecciosas e inflamatorias. Hipoxia. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%).  Anemias macrocíticas o -Macrocítica homogénea. Hepatopatía crónica. -Microcítica heterogénea. especialmente las de la glándula tiroides. enfermedades del hígado. Fármacos  Anemias microcíticas El VCM tiene valores inferiores a lo normal. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Se asocia.  Anemias normocíticas Normocítica homogénea. las enfermedades hepáticas y en las hemoglobinopatías. Esta forma de anemia se asocia con endocrinopatías. anemia por enfermedades crónicas. sobre todo las relacionadas con el alcoholismo y las enfermedades malignas de la sangre como las leucemias. Normocítica heterogénea. Esta se asocia con las primeras etapas de las anemias carenciales tales como la deficiencia de hierro. la forma más frecuente de anemia. También puede estar relacionada con leucemias y estados hemorrágicos agudos. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). 15 . defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis del hemo (anemia sideroblástica) -Microcítica homogénea. Hipotiroidismo. Esta forma se asocia con la anemia hereditaria conocida como beta-talasemia y algunas enfermedades crónicas inflamatorias o infecciosas.d) Secuestro esplénico e) Enfermedad crónica renal (generalmente)     alcohol. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Se originan frecuentemente por síntesis deficiente de hemoglobina (Hb): deficiencia de fierro. de vitamina B12 o de ácido fólico. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). especialmente del hígado. con deficiencia de hierro.

Anemias hemolíticas: La más frecuente es la etiología autoinmune por anticuerpos tipo igG. cotrimoxazol. Se caracterizan por VCM elevado. En las anemias regenerativas aparecerán cifras normales de reticulocitos o superiores a las normales (> 2%). ya sea por fallo intrínseco de la médula ósea o por falta de factores necesarios para la producción eritrocitaria. Anemia por hemorragia aguda: Con expresión clínica de la hemorragia: hemorragia digestiva alta o baja. También puede estar asociada con las anemias hemolíticas. mientras que en las arregenerativas las cifras serán inferiores a las normales (< 2%).).o -Macrocítica heterogénea. 16 . La médula tiene capacidad de respuesta e incluso ésta está aumentada. Puede no haber expresión clínica de la hemorragia en la rotura de víscera abdominal (bazo. Esta capacidad regenerativa de la médula puede verse reflejada en sangre. aplasia y leucemias. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Se asocia con deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. etc. - b) Clasificación etiológica  Anemias regenerativas (periféricas). mediante la determinación del número de reticulocitos en sangre periférica. Incluyen los síndromes mielodisplásicos. La gastritis crónica atrófica es la causa más frecuente de este tipo de anemia. Trastornos medulares primarios: infiltración. recuento reticulocitario elevado (>2%). Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico: Se asocia frecuentemente con alteración de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. No existe posibilidad de respuesta medular. hígado. epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente. etc. hemorragia externa postraumática y rara vez hematuria.  Anemias arregenerativas (centrales). etc. rotura de embarazo extrauterino. Descartar el déficit de vitamina B12 en personas con demencia. lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o hemorragia aguda. Anemia de las hepatopatías: La causa más frecuente de éstas es el etilismo. bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. - - Fármacos: Tales como metotrexate. asimismo se deberá realizar exploración neurológica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el déficit vitamínico. por destrucción de eritrocitos. quimioterápicos.

IV) Anomalías de la maduración citoplasmática Protoporfiria eritropoyética Anemia diseritropoyética refractaria con vacuolización de los precursores medulares e insuficiencia pancreática Alteración en eritropoyetina la producción de 17 . -Inflamación crónica Síndrome de Aase -Malnutrición proteica – Adquirida: Eritroblastopenia transitoria de la -Mutaciones de la hemoglobina con afinidad infancia disminuida por el oxígeno • Invasión medular: – Neoplasias – Osteopetrosis – Mielofibrosis: . II.Enfermedad renal crónica .insuficiencia pancreática  Alteraciones en la maduración y eritropoyesis inefectiva • Deficiencia de hierro • Síndromes talasémicos • Anemias sideroblásticas • Intoxicación por plomo Anomalías de la maduración nuclear: • Deficiencia de vitamina B12 • Deficiencia de Ácido fólico • Anemia megaloblástica sensible a tiamina • Anomalías hereditarias del metabolismo del folato • Aciduria orótica Anemias diseritropoyéticas primarias (tipos I. En ellos se incluyen: Fallo medular • Anemia aplásica: Congénita o Adquirida -Enfermedad renal crónica • Aplasia de la serie roja: -Hipotiroidismo. III.c) Clasificacion fisiopatológica  Alteraciones en la producción Trastornos de la producción del hematíe en los cuales la velocidad de producción de glóbulos rojos está deprimida y es menor que la esperada para el grado de anemia. hipopituitarismo – Congénita: Síndrome de Diamond-Blackfan.Deficiencia de vitamina D • Síndrome de hipoplasia medular .

Anemias ferropénicas VI.I Metabolismo del hierro El contenido de hierro en el organismo es de 35-45 mg/kg de peso. Una parte de este hierro va a quedar en éste órgano. como hierro de depósito y el resto se libera al plasma donde se une a la transferrina siendo transportado a la médula ósea para formar parte de nuevos eritrocitos. Alteraciones en la hemoglobina: a) Mutaciones estructurales b) Mutaciones en la síntesis (síndromes talasémicos) Alteraciones en la membrana del hematíe Alteraciones en el metabolismo del hematíe Anemias hemolíticas mediadas por anticuerpos Anemias por daño mecánico sobre el hematíe Anemias por daño térmico sobre el hematíe Anemias por daño inducido por oxidantes sobre el hematíe Anemias por daño inducido por infecciones sobre el hematíe Hemoglobinuria paroxística nocturna Anomalías de la membrana del hematíe inducidas por lípidos plasmáticos VI. 18 . La otra porción destacada es el hierro de depósito es de carácter intracelular como la ferritina y la hemosiderina. la hemoglobina –principalmente. Pérdida o destrucción de los hematíes. aunque varía. contenido en los eritrocitos circulantes y en la médula ósea. además de llegar a otros sitios de depósito. las catalasas.se desintegra en el bazo por la acción de los macrófagos. los citocromos y otras enzimas. La proporción de hierro total en forma de hierro hemo que se encuentra en los tejidos de los animales es del 40% en promedio. La mayor parte de este hierro es hemoglobínico. Cuando los eritrocitos mueren. al igual que todo el hierro de origen vegetal. También se encuentra en la mioglobina muscular. La transferrina representa un menor aporte de este mineral pero con gran importancia fisiológica. El resto se clasifica como no hemo.

La anemia ferropénica es el tipo más frecuente de anemia y aparece cuando hay una disminución en la producción de eritrocitos (eritropoyesis deficiente). como una enfermedad sistémica en la que la anemia ferropénica (AF) sólo representa su manifestación hematológica tardía. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina. aumenta la absorción en forma lineal. Una mínima cantidad se transporta en plasma por la acción de la ferritina. hemorragias o déficit nutricionales. esta absorción es inhibida por fosfato. VI. que presenta muy buena correlación con los almacenes de hierro del organismo. Una vez que es absorbido. Debe entenderse por tanto. El hierro hemo se absorbe con una eficiencia mucho mayor que el hierro no hemo. la pérdida de hierro se incrementa. Durante los dos primeros años de la infancia y en la adolescencia. folato y antiácidos. o una mayor rapidez en la destrucción de éstos por pérdidas de sangre. lo suficientemente intenso y prolongado como para comprometer la síntesis de hemoglobina y otros compuestos férricos. el hierro es transportado en la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción se realiza en forma ferrosa o reducida).La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos. La capacidad ligadora del hierro de la transferrina es de aproximadamente el 33%. yeyuno proximal y yeyuno medio. de los que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno. A través de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides. El ácido ascórbico (Vit. esto quiere decir que una de cada tres moléculas de transferrina está capacitada para transportar hierro en un momento determinado. pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hemo. genitourinario y piel. 19 . el embarazo y la lactancia. la prevalencia de anemia ferropénica es elevada. especialmente si los mecanismos de absorción no funcionan correctamente. Por todo ello.II Deficiencia de hierro y anemia La deficiencia de hierro (DH) puede definirse como la situación en la que se produce un balance negativo de hierro. C) a dosis orales hasta de 1g. En situaciones como la menstruación. son situaciones en las que las necesidades se ven aumentadas. como consecuencia de la descamación de las células del epitelio gastrointestinal. La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo.

 Pérdidas de sangre. predominantemente lácteas o ricas en alimentos con hierro de baja biodisponibilidad. se incorpora a la apoferritina para formar ferritina. No obstante. Si esta carga es alta. en países subdesarrollados el déficit en el aporte es habitual. en el estómago el ácido clorhídrico favorece el paso del hierro ingerido de la forma ferrosa a la férrica y esto facilita una mayor absorción. la cantidad que se transporta fuera del enterocito y se une a la transferrina depende de la carga primaria de hierro en el enterocito. como tetraciclinas y antiácidos. La absorción del hierro tiene lugar en el duodeno y parte proximal del yeyuno. se ejemplifica bien por la inquietud que originan las dietas vegetarianas ya que los vegetales contienen inhibidores de la absorción de hierro como flatos. hemorroides. de 6 a 12 meses existe un tipo de anemia ferropénica que puede considerarse casi fisiológica. Sangrado en el aparato urinario: hematuria fantasma (en pólipos de vejiga) o hematuria macroscópica. Previamente. Hay que tener en cuenta toda una serie de factores que pueden modificar la absorción del hierro.  La causa del balance negativo de hierro suele ser un aporte insuficiente para cubrir el aumento de los requerimientos propios de la edad y generalmente condicionado por dietas pobres en carne o pescado. Sin embargo a veces este mecanismo fracasa como en la hemocromatosis. tanina (té). Algunas sustancias trastornan la absorción del hierro no heme entre ellos: medicamentos. oxalatos (verduras 20 . y se pierde. Aporte disminuido. úlceras. al vencer un gradiente de concentración. pólipos. pues las reservas de hierro iniciales se agotan cerca de los 4-6 meses. Es poco habitual. La lactancia materna puede prevenir en cierto modo este tipo de anemia pues el hierro de la lactancia materna es más absorbible. sólo en el estado tardío este mecanismo de inhibición ejerce efecto. La complejidad de la interrelación de los diferentes factores que afectan a la absorción de hierro a partir de la dieta que consiste de muchos componentes. El filato (cereales y vegetales).  Disminución en la absorción. várices esofágicas y ciertas parasitosis intestinales. También en asilos de ancianos es habitual una mala dieta con bajos aportes por problemas económicos o dentarios o población institucionalizada. En adultos. especialmente en adolescentes. La cantidad de hierro no hemo. entre otros. Mujeres durante el ciclo reproductivo. con metrorragias frecuentes. pueden favorecen también la aparición de anemia. donde la absorción de hierro aumenta a pesar de haber reservas corporales adecuadas. Sangrado por tumores digestivos o genitourinarios. que se desplaza de la luz hacia el enterocito por un proceso activo. En pacientes gastrectomizados puede darse una clara disminución en la absorción. En niños lactantes. no se ve influida por la cantidad de hierro que ya existe en ésta célula. pero en los desarrollados ciertas enfermedades que llevan a dietas muy desequilibradas. la parte principal del hierro no hemo absorbido no avanza. divertículos. por cálculos renales o tumores que sangran.

• Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uñas en cuchara). Otras patologías que cursen con problemas en la absorción. fisiológicos y bioquímicos con la deficiencia de hierro y esto puede ocurrir antes de que se produzca el descenso de la hemoglobina. soplo sistólico • Palidez de piel (lecho ungueal. VI. a) Sintomatología debida al síndrome anémico: • Disnea. Esta repercusión fisiopatológica puede corresponderse con síntomas específicos en distintas áreas. taquicardia. • Aumento de la absorción intestinal del plomo 21 . no sólo responsable de la síntesis de hemoglobina y mioglobina. o valorando la respuesta al tratamiento con hierro. A medida que el balance negativo progresa. síntomas generales de anemia b) Sintomatología debida a la ferropenia • Manifestaciones digestivas (Importantes) Síndrome de Plummer-Vinson: Membranas esofágicas subcricoideas. sino también de múltiples compuestos relacionados con el metabolismo oxidativo celular. disgeusia. estomatitis y queilitis. cefaleas. como la celiaquía o el síndrome de malabsorción. pueden padecer ferropenia. En este sentido. • Menorragia • Pica: predilección por comer arcilla. síntesis de ADN.de hoja) y fibras no digeribles son ejemplos de factores naturales que inhiben la absorción de hierro. puestos en evidencia en los diferentes estudios comparando poblaciones normales y ferropénicas. • Astenia. • Ocena. palma de la mano con color de pliegues igual que el de la piel circundante) y mucosas. muchos órganos muestran cambios morfológicos. el hierro del compartimento de depósito se agota y comienza a deteriorarse el hierro tisular o funcional. regulación del crecimiento y diferenciación celular. glositis atrofia gástrica con aclorhidria.III Clínica Las consecuencias clínicas de la deficiencia de hierro dependen de su magnitud.

a diferencia de la talasemia. Puede haber descenso del número de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis). CHCM). La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia. y la IDH. que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro.VI. que suele ser la pérdida crónica de sangre en el aparato genital femenino (la causa habitual en las mujeres) o tubo digestivo (la causa más frecuente en el varón). Otros parámetros que también se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre del hematíe. Además del diagnóstico de ferropenia. que es una medida de la anisocitosis o variación del tamaño de los hematíes). después de la biopsia de médula ósea.VI Diagnóstico La anemia ferropénica es una anemia característicamente microcítica (disminución de VCM) e hipocroma (disminución de HCM. Hipocromia en los eritrocitos debida a la deficiencia de hierro Entre las alteraciones de laboratorio se observan: disminución de sideremia. 22 . además de una disminución de la ferritina sérica y de la Hb A2. incremento de la concentración de transferrina del suero (también denominada capacidad ligadora de hierro) y disminución de la saturación de transferrina. donde su valor es normal. que se encuentra incrementada (índice de distribución de hematíes. El descenso de la ferritina sérica es la primera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro a la hora de detectar ferropenia. en caso de realizarse encontraríamos una disminución o ausencia de los depósitos de hierro. Aunque no es habitual la necesidad de realizar el estudio de médula ósea en la ferropenia. es necesaria la realización del diagnóstico etiológico.

Anemias megaloblasticas Cuando la anemia se acompaña de un aumento del diámetro eritrocitario por encima de 100 fl. Ferritina elevada b. b. en forma de complejo dextrano-hierro. Sideremia y ferritina normal o elevadas. aproximadamente a los 10 días de tratamiento. Amplitud de distribución (RDW) más baja. Esta administración de hierro debe mantenerse hasta la normalización de los depósitos de hierro (MIR 96-97. 3. que ocurre de 3 a 6 meses después de corregir la anemia. se denomina megaloblástica En el 95% de los casos. causadas por deficiencia de folato y/o vitamina B12. Hierro sérico elevado. Hemoglobina A2: aumentada en beta Talasemia. c. El índice de saturación (IST) no es tan bajo como en ferropenia.Diagnóstico diferencial 1. ya que tanto el folato como la vitamina B12. Anemia Sideroblástica: a. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos. Talasemia: a. la pérdida del hierro a velocidad superior a la reposición por vía oral o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca V. c.V Tratamiento. Las anemias megaloblásticas. Son indicaciones del tratamiento parenteral la intolerancia oral al hierro. la ausencia de absorción oral. Es frecuente la seudopoliglobulia microcítica 2. mientras que la normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los dos meses. d. b. 31). Sideroblastos en anillo VI. Administración de hierro oral. En casos excepcionales es precisa la administración de hierro parenteral. Anemia de Enfermedades Crónicas: a. Es rara en menores de 2 años. La sideremia puede estar baja como en la ferropenia. 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa (para facilitar su absorción). tienen en común una alteración en la síntesis del DNA. participan en una reacción necesaria para la síntesis de dicho ADN. d. la macrocitosis es la traducción de un trastorno madurativo de la línea eritropoyética (anemia macrocítica megaloblástica) y el 5% restante obedece a otros mecanismos diversos. casi siempre en relación con una enfermedad de base (anemia macrocítica no megaloblástica). administrado intramuscular o intravenoso. que consiste en la 23 . TIBC disminuida. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias gástricas.

A causa de la disminución de la velocidad de síntesis de DNA. Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía. Diphyllobothrium latum). con un aumento de VCM y también del HCM). será un potencial para que haya una deficiencia. glóbulos blancos y plaquetas) así como en células no hematopoyéticas caracterizadas por un elevado recambio celular (piel. 6. 7. además de un crecimiento en los precursores hematopoyéticos. 2. así como en la síntesis de lípidos neuronales. También puede ocasionarse la destrucción intramedular de las células hematopoyéticas (situación de eritropoyesis ineficaz). La sangre periférica se caracteriza por hematíes de gran tamaño (macroovalocitos. Fármacos (anticonceptivos. 8. neutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados. Infección por bacterias o parásitos (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Aunque la vitamina B12 es sintetizada por gran número de bacterias intestinales que se hallan normalmente en el organismo humano. su absorción. Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas. 4. 24 . neoplasias. metabolización hasta su utilización a nivel celular. su aprovechamiento es mínimo ya que casi en su totalidad se elimina por heces. no relacionadas en general con trastornos de la síntesis de DNA. Las causas más importantes se pueden agrupar en: 1. Incremento de las necesidades: embarazo. cualquier falla que se produzca. Alteraciones pancreáticas. se produce un aumento de la población hematopoyética. O bien. colestiramina). mucosas. hipertiroidismo. sobre todo del íleon terminal. deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome de Imerslund). a. anemia perniciosa. se produce un retardo en la división nuclear originando los cambios morfológicos característicos de las anemias megaloblásticas como son: núcleo inmaduro y citoplasma con un contenido hemoglobínico normal (megaloblasto). a consecuencia del retardo en la división celular. desde el aporte exógeno de vitamina B12 o ácido fólico por los alimentos. 5. Alteración intestinal. Carencia de Cobalamina La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de DNA y en la maduración celular. alcohol. En la médula ósea de los pacientes con anemia megaloblástica. V. epitelio gastrointestinal).formación de timidilato a partir de uridilato. Disminución de la absorción.I Etiología Es multifactorial. Alteración en la utilización: inactivación de la vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesia. Esta alteración se halla presente en las tres líneas celulares (glóbulos rojos. La no megaloblástica puede aparecer como consecuencia de causas muy diversas. 3. 9.

Este complejo se une a un receptor específico situado en la membrana de las células epiteliales del íleon distal. debido a la relación que existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios es aproximadamente 1000: 1. En ancianos puede darse una suma de factores. anatomosis.El aporte exógeno de la vitamina B12 es por medio de alimentos como carne. Los cambios anatómicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean más 25 . sindrome de Zillinger. colestiramina. colchicina.Ellison. intestino corto. su absorción se lleva a cabo en el íleon distal. que la transporta al hígado y otras zonas del organismo. dando lugar a un complejo FI-vitamina B12. o divertículo de Meckel. como ser: cierto grado de malabsorción por disminución de la acidez gástrica. ya que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiológico de absorción. ácido amino salicílico. trastornos de la absorción (enteritis. asas ciegas) o interrupción de la motilidad (esclerodermia. Los requerimientos mínimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 μg. déficit de factor intrínseco congénito o alteración de su receptor específico intestinal. menor aporte de proteínas animales. pescado o leche. Uso de fármacos: omeprazol. y el ácido fólico se incorpora al organismo a través de la ingesta de verduras frescas. amiliodosis). su aprovechamiento es mínimo. neomicina. Malaabsorción: la disminución del factor intrínseco causada por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de sus células parietales que lleva al desarrollo de anemia perniciosa así como de aclorhidria.   En lactantes las causas más frecuentes son: déficit de la ingesta de vitamina B12 (lactancia materna estricta y madre vegetariana). resección o enfermedades del íleon. anticonceptivos orales. Cada molécula de FI se une específicamente a dos moléculas de B12 en cualquiera de sus formas activas. metformina. antiácidos. hígado. competencia por la vitamina como sucede con el parásito Dyphyllobotrium latum. insuficiencia pancreática. divertículos. y se estima que las reservas corporales y la circulación enterohepática generan un importante ahorro de la vitamina. trastornos del metabolismo intracelular de la cobalamina con deficiente producción de sus metabolitos activos. frutas e hígado. presencia de gastritis atrófica o la toma de fármacos. siendo suficientes para cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 años a partir del déficit en el aporte vitamínico. estasis intestinal por lesiones anatómicas (estrechamiento.  Ingesta inadecuada: las restricciones dietéticas de vitamina B12 tienen que ser de muchos años para que se desarrolle anemia megaloblástica. Una vez absorbida pasa a la circulación y se une a la trascobalamina II. difenilhidantoína. Se debe prestar especial atención a esta población de riesgo. Aunque sea secretada por un gran número de bacterias intestinales. gastrectomía total. sulfasalacina. falta de proteína trasportadora. El Factor intrínseco (FI) es una proteína sintetizada por las células parietales del fundus gástrico. sobrecrecimiento bacteriano en una duplicación intestinal. vagotomía. parásitos: Dyphillobotrium latum). barbitúricos.

susceptibles a estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes.   Malaabsorción: esprue tropical y enfermedad celíaca. y generalmente son bien toleradas. Las manifestaciones digestivas reflejan los efectos de la carencia de cobalamina sobre el epitelio digestivo cuya renovación es rápida. amiloidosis. 7) fólico: metotrexate. El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeñas cantidades por los alimentos. cuando es severa pueden presentarse todos los síntomas anémicos: palidez. también es fundamental para la metilación de los aminoácidos. alteraciones de la percepción del gusto.Trastornos de las mucosas .Anemia . verduras. y es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia.II Clínica . ulceraciones. V.Manifestaciones psiquiátricas Sintomatología anémica: es común en los dos tipos de deficiencia. Uso de fármacos: antagonistas del ácido pentamidina. 26 . La reserva de folatos es escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando hay carencia en el aporte. enteritis regional. Las necesidades diarias mínimas son normalmente de 50. principalmente: frutas. lácteos. lo que garantiza su permanencia en el interior de las células del organismo. algunas vísceras animales. triamtirene (6. astenia. glositis atrófica caracterizada por pérdida de las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa. ictericia leve.100 μg. diseña de esfuerzo. se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos. dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas y a la conversión de aminoácidos excedentes de la dieta en otros compuestos que son necesarios para el organismo.Manifestaciones neurológicas . en estadíos avanzados puede haber fallo cardíaco y hepatomegalia. Se conoce que entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12. pirimetamina. taquicardia. esclerodermia. Otras causas pueden ser: lactancia madres desnutridas. cereales. trimetroprim. Carencia de folatos Los folatos son esenciales para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y donación de unidades monocarbonadas. alcoholismo crónico que produce una disminución rápida de los folatos séricos. b. soplos cardíacos. Síntomas específicos de anemia megaloblástica: piel seca y amarillenta. enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado. sin embargo cuando hay déficit de cobalaminas la intensidad y la clínica son muy variables.

Exámenes de laboratorio: Hemograma -En la serie roja: o Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL. de presentación. signo de Romberg positivo. ésta se presenta como una disfunción cognitiva global con lentitud. hiperrreflexia. espasticidad. falta de concentración y fallas de la memoria. luego se debe definir si es por déficit de folato o de cobalamina. En la serie blanca: o Leucopenia en casos severos o Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentación de los neutrófilos. o Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa. demencia y psicosis franca.III Diagnóstico Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobástica. incoordinación. cuerpos de inclusión: en el frotis de sangre periférica (HowellJolly y anillos de Cabot) o Incremento del índice de anisocitosis. irritabilidad. y posteriormente investigar la causa subyacente. clonus y signo de Babinsky bilateral.Síntomas específicos de deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurológicas y psiquiátricas como parestesias. o Ovalocitos. pérdida de la fuerza muscular. glositis y parestesias es la forma más habitual. Se sospecha en base a los hallazgos clínicos-semiológicos asociados o no con alteraciones del Hemograma. dacriocitos. alucinaciones visuales y auditivas. 27 . manía. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátricas como ser: depresión. aunque no constante. y generalmente la hemoglobina corpuscular media está elevada. deambulación inestable. La tríada clásica de palidez flavínica. olvidos. psicosis paranoidea. V. disminución de la sensibilidad superficial y profunda. La demencia reversible que tiene como causa única la deficiencia de cobalamina es poco frecuente.

Entre las alteraciones bioquímicas. es muy característica de las anemias megaloblásticas la elevación de LDH sérica.IV Tratamiento Está íntimamente ligado a la causa. Los objetivos del tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son: corregir la anemia y los trastornos epiteliales. ambos se encuentran elevados en la carencia de cobalaminas. mientras que solo la homocisteína sérica se halla elevada en la carencia de folatos. Además de la corrección de la dieta.factor intrínseco: Son Inmunoglobulinas de tipo Ig G y son altamente específicos y constituye la prueba de mayor valor diagnóstico. Por lo tanto. Algunos autores recomiendan la determinación de folato eritocitario debido a que es más específico ya que no se encuentra influenciado por la dieta. se administra por vía oral 50. Determinación de anticuerpos (Ac) anti. el tratamiento específico de efectúa con cianocobalamina. estudio que ha sido evaluada sólo en adultos. Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/ml. La determinación de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml. como consecuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en la médula ósea (eritropoyesis ineficaz). Si la causa es carencial. existen varias pautas de tratamiento.150 mg de Vit B12 por día. una de ellas consiste en la administración de 28 .900 pg/ml). y en última instancia.4 μmol/L asociados a una única determinación de cobalamina < de 200 pg/ml en ausencia de déficit de folato. V. Otras pruebas más sensibles pero más costosas consisten en la cuantificación de ácido metilmalónico y de homocisteína). sin embargo la técnica es engorrosa y no suele estar disponible. los niveles elevados de homocisteína > a 13 μmol/L o ácido metilmalónico > a 0. reducir los trastornos neurológicos o prevenir su aparición y normalizar los depósitos hísticos de cobalamina. Examen histológico de la mucosa gástrica: se realiza el estudio microscópico y macroscópico y la biopsia pondrá de manifiesto la ausencia casi absoluta de células parietales y principales. La medición de holo-transcobalamina ha sido propuesta recientemente como un marcador precoz de la función de cobalamina. la realización de un aspirado de médula ósea para el diagnóstico definitivo. En el caso de una anemia perniciosa el tratamiento se mantiene de por vida con vigilancia periódica de la mucosa gástrica para detectar precozmente la aparición de un probable carcinoma. valor que debe demostrarse en al menos dos determinaciones separadas (Normal: 150. es criterio diagnóstico de anemia por déficit de cobalamina. en los casos de anemia grave debe plantearse la corrección mediante transfusión sanguínea.Deben solicitarse niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico. Los Ac anticélula parietal tiene una sensibilidad del 80% pero una especificidad baja. vitamina B6 o insuficiencia renal. al igual que en las hemólisis.

luego una vez por semana durante un mes y después una vez por mes durante toda la vida. Se administran suplementos de ácido fólico por vía oral de 5 a 10 mg/día hasta la normalización hematológica y la comprobación de los niveles adecuados. activación del complemento en la superficie celular (anemia hemolítica autoinmune) y los agentes infecciosos (malaria. 29 . Las hemólisis hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpusculares. Así mismo la fijación. los glóbulos rojos son destruidos antes de llegar a los 120 días. por lo que es imprescindible la administración conjunta con vitamina B12. es decir. 1. vía intramuscular diariamente durante la primer semana. babesiosis) pueden causar daño directo a la estructura del glóbulo rojo. En el déficit de folato los aspectos fundamentales de la terapéutica se basan en corregir la deficiencia y la repleción de los depósitos así como el tratamiento de la enfermedad o situación causal.1 mg de vitamina B12. VIH. VI. excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna. sobreviene la anemia. pueden clasificarse en: hemolíticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Asimismo se pueden clasificar por la fisiopatología por el lugar donde ocurre fundamentalmente la hemólisis. Si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de regeneración medular. Hemólisis Intravascular Consiste en la destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación con liberación del contenido celular en el plasma En la hemólisis intravascular. condicionando la degradación y destrucción del mismo. la destrucción del glóbulo rojo se debe a trauma mecánico secundario a daño endotelial (anemia microangiopática) o destrucción directa (válvulas protésicas-marcha). Según que la causa de la anemia hemolítica corresponda a un defecto propio del hematíe o a una acción externa al mismo. Anemias hemolíticas Las anemias hemolíticas son un grupo de anemias cuya característica es el acortamiento en la vida media normal de los hematíes. ya que en estos casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas. denominándose entonces hemólisis intravascular a aquella donde la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemólisis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo. Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12.

Como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce un incremento de Lactato Deshidrogenasa (LDH) sérica y de bilirrubina indirecta en el suero. eliptocitosis hereditaria) o alteraciones intrínsecas del glóbulo rojo (hemoglobinopatía. La historia natural de Ia enfermedad es muy variable. produciéndose una disminución de la haptoglobina libre.I Anemias hemoliticas no inmunes mas frecuentes a) Corpusculares. a través de exámenes de laboratorio de rutina. con lo cual queda hemoglobina. ya que en muchas ocasiones su diagnóstico es incidental. que es la proteína a la que se une la hemoglobina liberada. 2) Alteración de los fosfolípidos: lecitina aumentada 3) Deficiencia congénita de ATPasa 30 . la presencia de hemoglobinuria se traduce siempre en una hemólisis de predominio intravascular. Este mecanismo es llevado a cabo por los macrófagos situados a nivel esplénico y hepático. Un glóbulo rojo normal con dimensiones hasta tres veces superior a los sinusoides esplénicos. situación que no ocurre con aquellos eritrocitos que presentan alteraciones estructurales o intrínsecas y por lo tanto son fagocitados y destruidos por los macrófagos. Si la hemólisis intravascular es severa. Desde el punto de vista clínico. • Defectos de membrana 1) Defectos primarios con morfología específica: esferocitos. Como compensación a la destrucción de hematíes se produce una respuesta medular. las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por la tríada anemia. y además de características severas. la destrucción y depuración de los eritrocitos con alteraciones en la membrana (esferocitosis. La sangre circulante es filtrada continuamente a través de una red de sinusoides a nivel esplénico en forma similar a un laberinto de macrófagos y procesos dendríticos. ictericia y frecuentemente esplenomegalia. VI. etc. El hem de la hemoglobina puede también unirse a otra proteína transportadora denominada hemopexina. que al llegar al glomérulo renal puede filtrarse en el mismo ya aparecer en la orina. en otros casos su presentación estará determinada por los síntomas y signos propios de un síndrome anémico.2. puede deformarse y pasar a través de estos ―laberintos‖. deficiencia enzimática) es realizada por los macrófagos del bazo y del hígado. se produce un agotamiento de la haptoglobina libre. la cual se traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y eritroblastos policromatófilos en sangre periférica. eliptocitos. En la hemólisis extravascular. En el caso de las hemólisis intravasculares. la liberación de hemoglobina desde el interior del hematíe produce una disminución de haptoglobina. Hemólisis Extravascular Consiste en la remoción y destrucción de los glóbulos rojos con alteraciones en la membrana celular. Por dicho motivo.

células hiperdensas. con prueba de Coombs negativa. deshidratación celular y destrucción prematura de la célula. 31 . depleción de los lípidos de membrana. Como consecuencia de la reducción en la deformabilidad del eritrocito se produce secuestro esplénico. una red de proteínas en el lado citoplasmático de la membrana lipídica. corregida ésta con la adición de glucosa. lo cual es muy característico de la esferocitosis hereditaria. Los glóbulos rojos de los pacientes homocigotos contienen menos de un 50% de espectrina de lo normal.II Etiología de las Anemias hemolíticas no inmunes  Patogénesis: el defecto primario es la inestabilidad de la membrana eritrocitaria causada por el déficit o la disfunción de uno de los constituyentes del citoesqueleto del hematíe. pero caídas en la Hb más llamativas en crisis eritroblastopénicas. y la gravedad de la enfermedad se relaciona con el grado de deficiencia. generalmente leve. La forma más frecuente es la deficiencia combinada de espectrina y anquirina. Hallazgos de laboratorio:  − Anemia. manifestándose como anemia hemolítica severa dependiente de transfusiones. CHCM y área de distribución eritrocitaria (ADE) elevadas.4) Defectos secundarios: abetalipoproteínas (acantocitos) • Defectos enzimáticos 5) Déficit de piruvato quinasa 6) Déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa 7) Alteraciones de ATPasa • Defectos de la hemoglobina 8) Grupo hem (Porfiria eritropoyética congénita) 9) Globina: Cualitativa: hemoglobinopatías Cuantitativa: alfa y beta talasemia VI. − VCM bajo. policromasia. − Aumento de la fragilidad osmótica y de la autohemólisis. Puede asociarse anemia megaloblástica por déficit de folato por la producción acelerada de eritrocitos. reducción del radio superficie/volumen con tendencia a la esferocitosis. − Microesferocitos en el frotis sanguíneo. − Reticulocitosis (3 al 15%).

lo que ocasiona una hinchazón del hematíe que da lugar a una forma esférica por la que se reconoce la enfermedad. y también lo que se denomina crisis megaloblástica. la más importante recibe el nombre de espectrina. no pueden atravesarlos. - Diagnóstico. quedando atrapados y son destruidos. Sí es característico de esta enfermedad que los esferocitos presenten un aumento de la CHCM. incremento de reticulocitos y policromatófilos en sangre periférica. Es una anemia hemolítica corpuscular por defecto de membrana. Como consecuencia. la concentración de hemoglobina de cada hematíe se encuentra incrementada. suele haber ictericia y esplenomegalia asociada a la anemia. ya que la pérdida de membrana del hematíe ocasiona una disminución de la superficie del mismo. La membrana del hematíe presenta una capa de lípidos externa. generalmente desencadenadas por procesos infecciosos que producen una estimulación del sistema mononuclear fagocítico. Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfermedad. en esta anemia se objetivan esferocitos. que tiene como finalidad mantener los lípidos en la membrana del hematíe y facilitar la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes zonas de la microcirculación. Esferocitosis hereditaria. la enfermedad cursa con manifestaciones variables. Estos esferocitos son células que carecen de la capacidad de deformabilidad en la microcirculación. Se trata de un trastorno en la espectrina. ya que también pueden objetivarse en las anemias inmunohemolíticas. al llegar a los sinusoides esplénicos. En la mayor parte de los casos la herencia es autosómica dominante. se produce un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua. Es la anemia hemolítica congénita más frecuente.− Médula ósea con hiperplasia normoblástica y aumento de los depósitos de hierro. a. Como en la mayor parte de las anemias hemolíticas. Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis. por la sobreutilización de ácido fólico como consecuencia de la hiperplasia medular. que tiene como finalidad el aislamiento del hematíe e impedir la permeabilidad excesiva al agua. que ocasiona una falta de fijación adecuada de lípidos a la membrana del hematíe. Por dentro de la capa lipídica se encuentra un citoesqueleto de proteínas. desde las personas asintomáticas hasta personas con grave anemia. mielopatía espinal similar a la esclerosis múltiple. producidas por infección por el parvovirus B 19. Además de las características generales: elevación de LDH sérica y bilirrubina indirecta. Entre las proteínas de membrana del hematíe. En situaciones especiales se puede producir un agravamiento de la hemólisis (crisis hemolíticas). miocardiopatía y úlceras maleolares. 1) Defectos de membrana del hematíe. 32 . Los enfermos con procesos hemolíticos crónicos pueden tener también un agravamiento de la anemia como consecuencia de lo que se denominan crisis aplásicas. Desde el punto de vista clínico. pero en un 25% de los casos no se encuentran antecedentes familiares o sólo leves alteraciones en el laboratorio.

pero habitualmente no produce manifestaciones clínicas. y siempre realizando previamente vacunación antineumocócica. Eliptocitosis Hereditaria. es preciso administrar ácido fólico para prevenir las crisis megaloblásticas. La esplenectomía no cura la enfermedad. El hematíe obtiene su energía mediante la glucólisis. Además. no por el ciclo de Krebs. Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato. - 2) Otros trastornos congénitos de la membrana del hematíe. como en todas las anemias hemolíticas. que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. 3) Enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe. Tratamiento. por este ciclo. que consiste en colocar los hematíes del enfermo en un medio hipoosmolar. a diferencia de las hemólisis mediadas por enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe. Además. Además. a. ocasionando los denominados cuerpos de Heinz. Una prueba característica de esta enfermedad es la denominada prueba de hemólisis osmótica. La herencia es autosómica recesiva y la hemólisis es significativa en homocigotos. Los hematíes son rígidos. En casos en los que exista hemólisis significativa o anemia importante se debe realizar esplenectomía. y observar cómo se produce la hemólisis. con lo cual el hematíe cede adecuadamente el oxígeno a los tejidos.- El VCM del hematíe es normal o disminuido (microesferocitos). deformes y metabólicamente vulnerables. Patogénesis: la producción de energía queda reducida por el defecto en la formación de ATP en la glucólisis. Consiste también en un defecto de la espectrina. pero sí disminuye la hemólisis y puede hacer desaparecer la anemia. para reducir el glutation. Más frecuente como rasgo que la esferocitosis hereditaria. que evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina (la oxidación de los grupos sulfhidrilo produce también metahemoglobina. se produce 2-3 Difosfoglicerato. que precipita en el interior del hematíe. que se aconseja retrasar hasta los 5 ó 6 años de edad. ya que carece de mitocondrias. pero su utilidad fundamental es la generación de NADPH. Los reticulocitos sin embargo pueden generar ATP a través de la fosforilación oxidativa. se genera NADH. se consigue un mínimo de energía para el metabolismo del hematíe. Déficit de Piruvato Kinasa Es una anemia hemolítica corpuscular por defecto enzimático en la vía anaerobia de producción de pirúvico y láctico del hematíe (Embden-Meyerhof). Otros ejemplos son la Xerocitosis y la Estomatocitosis o Hidrocitosis. Esta hemólisis osmótica se previene administrando glucosa al medio. lo cual ocasiona hemólisis intra y extravascular por lesión de la membrana del hematíe). que evita la oxidación del hierro ferroso de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o metahemoglobina impide el transporte adecuado de oxígeno). 33 .

en pacientes con anemia hemolítica por déficit de G6PD.- Laboratorio: Frotis con datos de anemia hemolítica no esferocítica: policromatofilia. Estos agregados disminuyen la deformabilidad de la célula y pueden alterar la superficie celular. La secuencia exacta de los eventos se desconoce. y las mujeres heterocigóticas son en apariencia normales. y la clínica plena se presenta en varones y en el sexo femenino en homocigosis. A-. La deficiencia se expresa por completo en los varones. b. Existen variantes genéticas: tipo A+. la magnitud total de la hemólisis es menor porque la población de células vulnerables es pequeña. generalmente la ingestión de sustancias o infecciones que hacen que se pongan de manifiesto la existencia del defecto enzimático. según la distribución de la población celular. catalizando la conversión de glucosa 6-fosfato (G6P) proveniente de la glucólisis anaerobia en 6-fosfogluconato (6PG) y obteniendo NADPH a partir de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). mediterránea. la herencia es recesiva ligada al sexo por un gen localizado en el cromosoma X. que se corrige con ATP pero no con glucosa. sin embargo. Las mujeres heterocigotos muestran un clínica intermedia variable. que no se manifiesta a menos que se produzcan determinadas alteraciones en el ambiente. moderadamente reducida o muy deficiente. esto indica que.3-difosfoglicerato y otros metabolitos intermediarios de la glucólisis. Una caída de los niveles de GSH se asocia invariablemente a episodios hemolíticos en individuos deficientes de G6PD. anisocitosis. 2. Es una anemia hemolítica corpuscular. en su presencia se requiere de un incremento en la producción de NADPH. Se ha observado la formación de agregados de las proteínas del citoesqueleto de la membrana del glóbulo rojo. En estas últimas la actividad enzimática media de la G6PD puede ser normal. Aumento del 2. Déficit de Glucosa 6 fosfato Deshidrogenasa (G6PD) La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) interviene en la primera reacción de la ruta de las pentosas. en esta por cada mol de glucosa que se metaboliza se producen 2 mol de NADPH. haciéndolas reconocibles por los macrófagos como anormales y dando lugar a la producción de una hemólisis extravascular. macrocitos. Patogénesis: La deficiencia de esta enzima se considera un error latente. Las células deficientes en estas mujeres son tan susceptibles a lesiones oxidantes como las células deficientes en varones. pero se han demostrado con exactitud los pasos siguientes: 1. Algunos de los agentes que causan hemólisis estimulan la vía de las pentosas. 34 . Esta vía es la principal fuente de obtención de la forma reducida del NADP en los eritrocitos humanos. B+. Actividad de la piruvato kinasa en eritrocitos disminuida a un 5-20% de lo normal. Autohemólisis incrementada.

por tanto. supervivencia acortada de los hematíes. mientras que los aminoácidos internos ocasionan. incluso con kernícterus agravado por una glucuronización deficiente de la bilirrubina en el hepatocito por actividad de la G6PD defectuosa. a. reticulocitosis. y δ. cuya consecuencia puede ser una modificación estructural (hemoglobinopatías estructurales) o una disminución de la síntesis de una cadena globínica estructuralmente normal (talasemias). reticulocitosis. Los radicales de oxígeno generados por la autooxidación de la hemoglobina también contribuyen a la formación de cuerpos de Heinz. proteólisis intracelular y peroxidación de los lípidos de la membrana. Hemólisis crónica no esferocítica con leve ictericia y esplenomegalia. que tiene una función defectuosa de transporte de oxígeno y habitualmente precipitan en el interior del hematíe. En algunos casos. Hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la globina. Se consideran hemoglobinopatías solo aquellas mutaciones que afectan regiones esenciales de la molécula y que. En general. Esto ocasiona una formación de cadenas anormales de globina. esferocitos y fragmentos celulares. autohemólisis aumentada sólo parcialmente corregida con glucosa . las mutaciones de aminoácidos situadas en la superficie de la molécula solo producen modificaciones de la carga eléctrica. la hemólisis aguda se asocia con la formación masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de mediador en la destrucción de los glóbulos rojos. una importante alteración estructural y funcional de la hemoglobina y su repercusión clínica suele ser mayor: anemia hemolítica (hemoglobinas inestables). 4. Hemólisis inducida por fármacos de forma aguda y autolimitada. cuerpos de Heinz. - Laboratorio En las crisis hemolíticas hay hemoglobinuria. a menudo con insuficiencia renal aguda secundaria. particularmente en el favismo. β. casi siempre. VII. poliglobulia (hemoglobinas con alteración de su afinidad por el oxígeno) o cianosis (hemoglobinas M). 35 . Favismo: hemólisis muy grave causada por la ingestión de habas. ψ. En la hemólisis crónica hay anemia. γ. secundarias a mutaciones genéticas.I Hemoglobinopatías estructurales Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno de los genes que codifican la síntesis de una determinada cadena globínica: α. La hemoglobina es normal en periodos intercrisis. Clasificación Clínica – Variantes por mutación superficial. ocasionando su destrucción. poseen expresividad clínica.3. VII. Ictericia neonatal. y requiriendo transfusión de hematíes.

y por tanto su hemólisis intravascular. pulmón.II Síndromes drepanocíticos a. Al descender la PO2 la sustitución de dicho aminoácido origina que la molécula de la hemoglobina cristalice. Los infartos óseos pueden sobreinfectarse. (S-ß-talasemia) – Variantes de Hb inestable (anemia hemolítica congénita con cuerpos de Heinz). Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la aparición de isostenuria y alteraciones en la excreción de ácido y. VII. e impidiendo su tránsito por los capilares pequeños. desde formas asintomáticas (rasgo falciforme) hasta formas homocigotas severas. fundamentalmente en la médula renal. De hecho. deformando los hematíes. La Hb S se produce por la sustitución del ácido glutámico en la posición 6 por la valina. En estas condiciones los hematíes son eliminados de la circulación por el SMF. y en situaciones prolongadas. El proceso origina un círculo vicioso: los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento. y es típica la infección por Salmonella. se produce extracción de agua del hematíe e infartos en la papila. – Variantes de Hb con elevada afinidad por el oxígeno (eritrocitosis familiar). que producen isquemia de órganos múltiples. Los infartos subclínicos suelen ser más frecuentes.Síndromes Drepanocíticos: a) Rasgo drepanocítico (AS) b) Anemia drepanocítica (SS) c) Dobles estados heterocigotos (SC)(SD). Puede haber también lesión glomerular en la forma homocigota. riñón. Hemoglobina S La Hb S tiene una alta prevalencia en Africa Tropical. ocasionándose un hipoesplenismo. la sepsis neumocócica es la causa más frecuente de mortalidad. a veces. necrosis de papila. Asimismo puede haber brotes de hematuria macroscópica. 36 . ya que por ser un medio hipertónico. lo que determina rigidez de la membrana. la alteración de la deformabilidad del hematíe ocasiona la destrucción del mismo. (úlceras maleolares) y el propio bazo. Estos hematíes colapsan la microcirculación sanguínea ocasionando las denominadas crisis vasooclusivas. piel. La gravedad clínica es variable. desciende mas la PO2 y se acentúa la falciformación. permitiendo el paso de calcio al interior de la célula. Otros órganos en los que con frecuencia aparecen infartos son los huesos. Si esto se mantiene mucho tiempo. en donde se observan heterocigotos en el 20 y hasta el 40% de la población. volviéndolos falciformes y rígidos. Además. se lesiona la membrana celular. que favorece las infecciones por gérmenes encapsulados. también denominado ―autoesplenectomía‖. cerebro. infartos. que como consecuencia de los infartos de repetición va perdiendo su función. – Hemoglobinas M (cianosis familiar).

En los niños es frecuente encontrar una esplenomegalia. al perder agua. b. La hemoglobina fetal en los homocigotos se encuentra elevada en proporción variable y parece actuar como mecanismo protector impidiendo la falciformación. La morfología eritrocitaria es normal y no se observan drepanocitos en el frotis de sangre. c. A la exploración física se aprecia un tinte ictérico conjuntival. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaña de una intensa reticulocitosis.- Tratamiento: Durante las crisis vasooclusivas es fundamental realizar analgesia e hidratación (los hematíes. Este se confirma con la electroforesis de Hb en medio alcalino y en agar citrato a pH ácido. Ocasionalmente sufren hematurias e infartos esplénicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia prolongada (anestesia general y procesos neumónicos). En este sentido. que predomina al nacer y durante los primeros meses de vida. y la esplenectomía no tiene valor (de hecho. que son claves en el diagnóstico. fármacos tales como el butirato. Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglobina fetal en los hematíes impide la polimerización de hemoglobina S. la azacitidina. – Prueba de solubilidad: consiste en la observación de que la hemoglobina S en estado reducido. Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo drepanocítico) Los portadores de este trastorno son asintomáticos. que desaparece a medida que se producen infartos esplénicos produciéndose atrofia esplénica. citarabina o hidroxiurea producen una disminución de la hemólisis y de las crisis vasooclusivas. que aparece a los pocos meses de nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal. – Electroforesis de Hb: Se verá una banda de desplazamiento lento con relación a la Hb A. En la anemia drepanocítica son frecuentes dos tipos de complicaciones: – Crisis vasculares oclusivas o crisis de dolor: por acumulación de drepanocitos que determina éstasis arterial e infartos. Hay varias pruebas de laboratorio para poner en evidencia la presencia de Hb S: – El test de falciformación: se basa en la desoxigenación de la sangre ―in vitro‖ cuando se pone en contacto con un agente reductor. Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanocítica Se caracteriza por una anemia hemolítica grave. Debe hacerse vacunación contra gérmenes capsulados. En los niños los lugares más frecuentes son los huesos 37 . facilitan la falciformación). es muy insoluble en tampón fosfato concentrado. En los verdaderos heterocigotos la proporción de Hb S oscila entre un 35 y un 45% del total. hay hipofunción esplénica). En el frotis de sangre se observan drepanocitos.

al igual que otras hemoglobinopatías estructurales. por ejemplo. El grado de hemólisis depende del tipo de mutación y su efecto puede verse agudizado por factores diversos tales como la ingesta de ciertos medicamentos oxidantes o infecciones – Diagnóstico: Puede realizarse mediante las siguientes pruebas: a) Demostración de cuerpos de Heinz espontáneos al incubar los hematíes con azul de cresil brillante o violeta de metilo. – Manifestaciones clínicas: Se trasmiten con carácter autosómico dominante y cursan con un cuadro de anemia hemolítica. la deshidratación y las infecciones a las cuales son muy susceptibles. evitar los cambios de temperatura. Algunas precauciones y medidas generales contribuyen a reducir el número de crisis. Puede presentarse priapismo. por la hipoesplenia que determinan los infartos repetidos del bazo. Hemoglobinas inestables La mutación en este tipo de hemoglobinopatía consiste en la sustitución de un aminoácido situado en el interior de la cadena globínica por otro. En casos de anemia hemolítica intensa se puede ensayar la esplenectomía. e. En los adultos predominan los infartos pulmonares. mientras que las de baja afinidad por el 38 . Clínica: Las hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno cursan clínicamente con poliglobulia de intensidad variable.3 DPG a la cadena b. que consigue una mejoría del cuadro clínico en el 50% de los casos. El tratamiento especifico no existe. Son frecuentes los procesos osteomielíticos por Salmonella. Hemoglobinopatías con alteración de la afinidad por el oxígeno Se producen por mutaciones situadas a nivel de las áreas de contacto entre las subunidades a y b de la molécula de Hb o de la zona de unión del 2. generalmente. Se heredan con carácter autosómico dominante. Carecen de expresividad electroforética. generalmente crónica y de intensidad variable. b) Prueba de la termoestabilidad hemoglobínica: consiste en incubar a 50º C una solución de Hb tamponada durante 2 horas – Tratamiento: Debe evitarse en lo posible el contacto con medicamentos oxidantes.de las manos y los pies. a infecciones por parvovirus y deficiencias de ácido fólico. incompatibles con la vida. – Crisis aplásicas: por interrupción brusca de la producción de eritrocitos. d. siendo la forma homocigota. De acuerdo con la naturaleza de la mutación pueden observarse aumentos o disminuciones de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. secundario. siendo las primeros mucho más frecuentes que las segundos.

f. Tratamiento: El carácter benigno de estas hemoglobinopatías. Ello obedece al efecto protector que frente al parásito ejerce la hemoglobinopatía. A menudo hay poliglobulia. en la alfa talasemia se produce un exceso de cadenas beta y en la beta talasemia un exceso de cadenas alfa. En ambos casos. Fisiopatología: La disminución en la síntesis de un tipo de cadena globínica rompe el equilibrio normal entre las cadenas alfa y beta y conduce a la acumulación intracelular de una de ellas. Debido a ello. Así. de ahí el nombre de hemoglobinas M. lo que significa una presión genética positiva de ésta sobre la población afectada. La mutación puede afectar a la cadena a o b. El diagnóstico diferencial se establecerá con otras causas de metahemoglobinemia congénita como el déficit de NADH-diaforasa. La tirosina al poseer una carga negativa y al estar unida al hierro estabiliza su forma oxidada e impide la unión reversible al oxígeno. Tratamiento: Carece g. todas las restantes causas productoras de la misma. la cadena afecta por la mutación pierde su capacidad funcional y la hemoglobina se comporta como metahemoglobina. en primer lugar. Hemoglobinas M Estas hemoglobinas se caracterizan por la presencia del hierro del hemo en estado férrico (Fe+++) en vez de estar en estado ferroso (Fe++). cuyas características son distintas de la metahemoglobina A normal. La cianosis es irreversible y no cede con la administración de sustancias reductoras (ácido ascórbico o azul de metileno). Talasemias La herencia de la talasemia muestra un patrón autosómico dominante y su frecuencia dentro del conjunto de la población mundial es muy elevada. hace que no sea necesario ningún tipo de tratamiento.oxígeno son asintomáticas. por la tirosina. La confirmación diagnóstica viene dada por el estudio electroforético y el análisis de su afinidad por el oxígeno por el estudio de la P50. Diagnóstico: Ante un paciente con poliglobulia debe procurarse descartar. situado en la cavidad del hemo. cursando a veces con cianosis ligera por desaturación de la Hb a nivel de sangre venosa. Manifestaciones clínicas: Se heredan con carácter autosómico dominante y debido a ello las personas heterocigotas son portadoras de cianosis sin ningún otro trastorno. presentando una distribución que se correlaciona con las zonas donde existe o ha existido paludismo endémico. se forman precipitados intracelulares que son la 39 . Diagnóstico: La confirmación diagnóstica exige la confirmación espectroscópica de la existencia de metahemoglobina. Son mutaciones que se caracterizan casi siempre por una sustitución del aminoácido histidina.

ß. Entre los métodos que más han contribuido al conocimiento del mecanismo molecular de los síndromes talasémicos.causa de la destrucción precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la maduración completa (eritropoyesis ineficaz). los eritrocitos que superan el trastorno madurativo.Talasemia La beta talasemia obedece a una disminución en la síntesis de cadenas beta de globina. y la mayoría de las alteraciones son deleciones de uno o más genes. pero la clínica es heterogénea porque la variabilidad en las mutaciones afecta de forma distinta a la producción de cadena β. uno en cada cromosoma 11. Para la síntesis de la cadena α se han identificado varios defectos genéticos: hay 4 genes iguales. c) Talasemia intermedia que corresponde a formas de expresividad clínica de diferente intensidad. Para la síntesis de la cadena β se poseen 2 genes. dos en cada cromosoma 16. la expresividad clínica de 40 . Aspectos moleculares: La producción de la cadena α o β está dañada.tal). La mayoría de las β talasemias se deben a mutaciones puntuales en uno o ambos genes. b) Talasemia menor o rasgo talasémico que corresponde a formas de expresividad clínica poco manifiesta o incluso ausente (talasemia mínima). aunque en prácticamente todos los casos obedece a cambios de una única base nitrogenada (mutación puntiforme) que alteran la transcripción o el procesamiento (maduración) del RNAm. La intensidad del déficit depende del grado de alteración genética y puede variar desde una síntesis deficiente o parcial (ß+. Mecanismo molecular: El mecanismo molecular de la beta talasemia es heterogéneo. Manifestaciones clínicas: Debido al elevado polimorfismo genético y a la existencia de diversos mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de la anemia. la talasemia se clasifica clínicamente en 3 grandes grupos: a) Talasemia mayor o enfermedad de Cooley que corresponde a las formas de mayor expresividad clínica (síndrome hemolítico crónico muy intenso con anemia grave y esplenomegalia).tal) hasta una ausencia total de síntesis (ß+. destacan el análisis del DNA mediante endonucleasas de restricción e hibridación con sondas marcadas radiactivamente (Southernblot) y la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). disminuyendo (ß+-) o impidiendo (ß+-) su traducción. aunque siempre caracterizadas por un síndrome hemolítico moderado o intenso con anemia y esplenomegalia. La diferente expresividad clínica de la beta talasemia resulta de la combinación de ambas posibilidades o de cada una de ellas con el gen normal. suelen presentar también abundantes precipitados de cadenas globínicas en exceso que disminuyen su supervivencia en la circulación (hemólisis). Asimismo. Basándose en ello.

en especial en cara. Su forma más grave es la anemia de Cooley. Como consecuencia de la hemosiderosis secundaria se producen anomalías en el funcionamiento del hígado. y hepatomegalia. que originen deformaciones de su configuración. y corresponden a la variante clínica más frecuente. pero generalmente intensa. Estas personas no presentan prácticamente anemia ni sintomatología. El procedimiento más asequible para el diagnóstico de beta talasemia menor es la electroforesis de hemoglobinas.Talasemia mayor - Se caracteriza por una expresividad clínica variable.la beta talasemia puede variar. microcitosis e hipocromía. con un consiguiente aumento de la formación de hemoglobina A2 y hemoglobina F que presenta una mayor afinidad por el oxígeno. desde una situación prácticamente asintomática (talasemia minor). El estudio radiológico muestra la imagen del llamado ―cráneo en cepillo‖. donde (heterocigotos ß+/ß y ß+/ß) se observa un aumento característico de la fracción HbA2 (3. esplenomegalia. Rara vez se aprecia esplenomegalia. inútil y. A veces se observa intenso retraso del desarrollo. hecho que se puede evitar si se instaura 41 . alteraciones óseas. La exploración física. del corazón. hasta la anemia intensa con fallecimiento del paciente antes de alcanzarla edad adulta (talasemia mayor) con formas intermedias de expresividad clínica muy variable (talasemia intermedia). glándulas endocrinas y sobre todo. β . el diagnóstico suele ser casi siempre casual y facilitado por el empleo de autoanalizadores hematológicos que determinan sistemáticamente el valor del VCM. a veces gigante. Esta se inicia a partir de los 6 meses del nacimiento y se caracteriza por una intensa anemia. β .Talasemia menor - Talasemia Minor o Rasgo Talasémico (Heterocigotos Simples). y por tanto hipoxia tisular crónica. sobre todo. que incrementa la formación de eritropoyetina. causante fundamental del mal pronóstico de la enfermedad y la mortalidad de los niños. con hemosiderosis secundaria. Debido a ello. La presencia de hipocromía hace que este trastorno genético sea fácilmente tomado por una ferropenia con el consiguiente peligro de someter al enfermo. que objetiva descenso de hemoglobina A1 e incremento de hemoglobina A2 y hemoglobina F.8-7%) con HbF normal (< 2%). que se aprecian sobre todo en cráneo. Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina. muestra además de las visceromegalias. a una prolongada. Se caracteriza por una seudopoliglobulia microcítica con anemia muy discreta o inexistente. produciendo hiperplasia medular y un aumento de absorción de hierro. nociva sobrecarga de hierro. La gran disminución de síntesis de cadena beta ocasiona un descenso importante de síntesis de hemoglobina A1. El diagnóstico debe sospecharse en un enfermo con hemólisis congénita severa. una cesión defectuosa de oxígeno hacia los tejidos.

intensa. presentan una vida media más prolongada y la anemia mejora. El cuadro clínico se suele agravar por las complicaciones debidas a la hemocromatosis (diabetes mellitus. para evitar la sobrecarga. se aconseja realizar transfusiones sanguíneas. ya que se trata de una enfermedad genética. tal como la desferroxamina. con hipocromía acusada y abundante punteado basófilo. – Los reticulocitos ligeramente aumentados. En general. Dada la gravedad de la anemia. En casos en los que no se pueda realizar un trasplante de médula.Talasemia intermedia En la beta talasemia intermedia el cuadro clínico se caracteriza por una anemia de intensidad moderada. la 5-azacitidina y la hidroxiurea. – La electroforesis de Hb evidencia un aumento de la Hb fetal entre el 60 y el 98% – Estudio familiar: existencia de beta talasemia minor en los padres. Las transfusiones evitan las malformaciones óseas al disminuir el estímulo de la hiperplasia medular por la eritropoyetina. la esplenectomía mejora la sintomatología de la enfermedad.precozmente. Diagnóstico: – El perfil hematológico muestra anemia. Es frecuente observar elementos inmaduros de la serie roja. miocardiopatía) secundaria a la mayor absorción intestinal de hierro. estos pacientes no suelen requerir transfusiones ni es habitual observar en ellos los rasgos propios de un déficit crónico de hemoglobina (retraso del 42 . en estos pacientes un régimen hipertrasfusional que procure mantener los niveles de hemoglobina por encima de 10 g/dl. casi siempre antes de los 25 años. Estas complicaciones son precisamente las que constituyen la causa de muerte en estos pacientes. debe ser el trasplante de médula ósea. El examen de médula ósea: hiperplasia eritroblástica de predominio ortocromático. hemólisis crónica y esplenomegalia. Fármacos que incrementan la síntesis de cadenas gamma (y por tanto hemoglobina fetal) son el butirato. aunque nunca tanto como correspondería al grado de anemia y eritroblastosis medular. Deben administrarse con un quelante del hierro. microcítica e hipocroma. – Examen morfológico de la sangre: intensa anisopoiquilocitosis. Tratamiento Siempre que sea posible. No existen fármacos que incrementen la formación de cadena beta. β . pero se ha observado que los hematíes en los que existe mayor cantidad de hemoglobina fetal. cuya gravedad no alcanza nunca la de la enfermedad de Cooley.

la expresividad clínica dependerá de las características de la mutación o del número de genes afectados por la deleción Las formas moleculares más frecuentes de α+-talasemia son la deleción de 3. las α-talasemias se clasifican en 3 grandes grupos: α+-talasemia o tipo 2 (α-/αα. ya que las cadenas α forman parte de todas las hemoglobinas tanto fetales como adultas. Al igual que la betatalasemia. En cualquiera de los casos.-α/-α). pueden desarrollar cardiomegalia. mientras que la deleción de 4.7-talasemia) y la de 4. Durante el período fetal.7 kb (α3. Se caracteriza por la síntesis de un exceso de cadenas gamma durante el período fetal y de cadenas beta después del nacimiento. —/—). osteoporosis. aunque se han descrito también otras deleciones cortas de 3.2 kb (α4. El estudio de la síntesis de cadenas globínicas es normal. aún incluso. 1) α +-talasemia o alfa talasemia tipo 2 obedece a la deleción de un único gen alfa.5 y 5. α0-talasemia o tipo 1 (—/ αα. Este tipo de portadores asintomáticos de α+-talasemia solo se detectan al realizar el estudio familiar de pacientes con formas homocigotas cuya expresividad clínica es superponible a la beta talasemia menor (ligera anemia microcítica o seudopoliglobulia microcítica). - a . la alfatalasemia puede presentarse en diferentes formas clínicas que son expresión de un diferente genotipo. y dado que existe prácticamente siempre sobrecarga de hierro. Ocasionalmente. En cualquier caso.3 kb. la confirmación diagnóstica exige no sólo la realización de la síntesis ―in vitro‖ de cadenas de globina (alfa/beta <1). 43 . las cadenas gamma (g) en exceso forman homotetrámeros (hemoglobina Bart) que después del nacimiento desaparecen y son sustituidos por homotetrámeros β o hemoglobina H (HbH). en la alfa talasemia predominan las delecciones de material genético sobre los cambios de una sola base nitrogenada.Talasemia La alfa talasemia.2talasemia). la α-talasemia se manifiesta. fracturas espontáneas y artritis. o disminución congénita de la síntesis de cadenas alfa. En su forma heterocigota constituye una forma de talasemia mínima. La deleción de 3. y el único criterio diagnóstico es una tendencia muy ligera a la disminución del VCM.desarrollo pondoestatural y gonadal). antes de nacer. es otra de las formas de talasemia frecuentes. Mecanismo molecular: A diferencia de lo que sucede en la beta talasemia.2 kb es más propia del sudeste asiático. al igual que el patrón electroforético de hemoglobinas. sino también un análisis del DNA mediante la técnica de Southern para demostrar la deleción del gen alfa. La expresividad clínica de la α-talasemia depende de la naturaleza de la deleción. Tanto la HbH como la hemoglobina Bart (Hb Bart) pueden evidenciarse electroforéticamente. y hemoglobinopatía H (α-/—).7 kb es especialmente frecuente en el área mediterránea y en la población americana de raza negra. En la práctica. Manifestaciones clínicas: A diferencia de la ß-talasemia.

Así mismo. El diagnóstico puede establecerse mediante diferentes pruebas que ponen de manifiesto la hemoglobinopatía H: a) incubación de la sangre con azul de cresil brillante y observación de precipitados intraeritrocitarios (cuerpos de Heinz) mediante el microscopio óptico o electrónico. no obstante.III Anemias hemolíticas adquiridas. en su forma heterocigota. presenta una expresividad clínica superponible a la de beta talasemia menor.2) α 0. Esta forma de alfa talasemia por deleción de todos los genes de alfa globina es incompatible con la vida. VII.5-2%) y nunca se observa aumento de la HbF. Suele asociarse a otras citopenias. como consecuencia de la destrucción de células hematológicas en el bazo. Su presencia se ha observado también asociada a retraso mental o de forma adquirida en el curso de mielodisplasias y leucemias. b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una fracción de HbH (5-40% del total) y cantidades variables de Hb Bart.talasemia o alfa talasemia tipo I obedece a la deleción de 2 genes alfa y. El nivel de HbA2 se halla casi siempre disminuido (1. Su forma homocigota corresponde a la hidropesía fetal o α0-talasemia con Hb Barts. y ocasionalmente.5-2. existe una acusada disminución del cociente alfa/beta de globina. El estudio de la síntesis de cadenas de globina muestra prácticamente siempre una disminución del cociente alfa/beta (<1). 44 . el patrón electroforético muestra una HbA2 normal o incluso disminuida (1.5 %) y nunca se observa aumento de HbF. h. Hiperesplenismo. 1. y el estudio familiar muestra la presencia de un gen alfa talasemico en ambos padres. En general. El análisis del DNA permite identificar las características moleculares de la deleción. Hemoglobinopatía H Presenta una expresividad clínica superponible a la beta talasemia intermedia con signos de hemólisis crónica y esplenomegalia. A diferencia de ésta. constituye una causa de aborto hacia las 30 semanas del embarazo o de muerte fetal poco después del nacimiento por hidropesía fetal. pueden aparecer precipitados intraeritrocitarios de HbH cuando los eritrocitos se incuban en presencia de azul de cresil brillante.

Hemólisis química. cobre (también en la enfermedad de Wilson). anfotericina B. Existen varias formas clínicas. hemangioma cavernoso gigante (síndrome de KassabachMerrit). Trauma eritrocitario. vasculitis. ―by-pass‖. Una de estas variantes es lo que se denomina síndrome de Zieve. que aparece en enfermos con hepatopatías alcohólicas. Todas estas anemias por traumatismo eritrocitario se caracterizan por la presencia en la sangre de hematíes fragmentados o esquistocitos. rechazo de injerto renal. Arsénico. Por alteración de las lipoproteínas plasmáticas se produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana del hematíe.IV Anemias inmunohemolíticas. eclampsia. 3. neoplasias diseminadas. Parasitosis. venenos de arañas. prótesis valvulares. producen lesión directa de membrana del hematíe con la consiguiente hemólisis. púrpura trombocitopénica trombótica. como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfermedad hemolítica del recién nacido. b) Patología cardiovascular: estenosis o insuficiencia aórtica. hipertensión maligna. Alteraciones metabólicas. babesiosis. Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos extraños. serpientes y toxina de clostridios. Malaria. Se denomina inmunohemólisis a la hemólisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento. marcha). 4. 5. o 45 . c) Alteración de la microcirculación (anemia microangiopática): coagulación intravascular diseminada. síndrome hemolítico urémico. Hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos. VII. bartonelosis. entre otros.2. a) Hemoglobinuria de marcha: se produce hemólisis intravascular como consecuencia de traumatismos repetidos al caminar (carreras. que ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemólisis.

(Aloinmunización a anticuerpos eritrocitarios). La captación del hematíe por el macrófago da lugar a su destrucción completa o parcial. por reacciones cruzadas con similitud antigénica con agentes externos o bien por disfunción inmunológica. lo que ocasiona la aparición de esferocitos en sangre periférica. colitis ulcerosa 46 . parasitaria -Drogas -Hemopatías -Enf. ya que las últimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica de membrana. La patogenia de la inmunohemólisis: si se produce activación del complemento (habitualmente por IgM y a veces por IgG). Clasificación A) Isoinmune • Enfermedad hemolítica del recién nacido • Transfusión de sangre incompatible: Aguda (ABO) y retardada. tiene su lugar fundamentalmente en el bazo. como consecuencia de la acción directa de agentes externos que modifican los antígenos del hematíe. ya que los macrófagos esplénicos presentan receptores en su membrana para la fracción constante de la inmunoglobulina G.bien ser autoanticuerpos que reaccionan con antígenos eritrocitarios propios. o bien detectar anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto). se produce una destrucción inmediata de la membrana del hematíe. artritis reumatoide. bacterianas. sino sólo por inmunoglobulinas (habitualmente IgG). La hemólisis que no es mediada por complemento. La hemólisis mediada por complemento suele ser predominantemente intravascular. Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico. B) Autoinmune. produciendo una disminución de la membrana del hematíe. (Por la acción de inmunoglobulinas con o sin complemento) • Idiopática -por anticuerpos calientes -por anticuerpos fríos -por hemolisina bifásica (Donath-Landsteiner) • Secundarias: síndrome de Evans y Hemoglobinuria paroxística nocturna. -Infecciones: virales. La prueba típica de laboratorio para el diagnóstico de la anemia inmunohemolítica es la prueba de Coombs. Dicha prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hematíe (Coombs directo).

2. Si no existe respuesta al tratamiento esteroideo. En el caso de que la hemólisis sea severa y sea preciso administrar transfusiones. El mecanismo de la hemólisis es por IgG habitualmente. la hemólisis es predominantemente intravascular. Casi siempre está mediada por IgM. Los enfermos pueden presentar una clínica de hemólisis crónica o crisis hemolíticas. Como otros procesos asociados podemos encontrar infecciones (mononucleosis infecciosa. El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base. por lo que la mayoría de la hemólisis ocurre en el bazo. frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasionalmente con IgM de tipo monoclonal). Enfermedad de las aglutininas frías. Constituyen aproximadamente el 20% de las anemias inmunohemolíticas y presentan dos cuadros clínicos diferentes. como infecciones. colagenosis (lupus eritematoso diseminado) o fármacos. existe una proporción de hemólisis extravascular que ocurre preferentemente en el hígado. denominados I-i. La inmunoglobulina M de las crioaglutininas está dirigida habitualmente a antígenos de la membrana del hematíe. con trombocitopenia autoinmune asociada (síndrome de Evans). debe realizarse esplenectomía. fármacos inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida . Anemia Inmunohemolítica por anticuerpos calientes. y son más frecuentes en mujeres. con lo cual habitualmente se activa complemento. Como tercer paso. síndromes linfo proliferativos o sarcoma de Kaposi. procesos linfoproliferativos (leucemia linfática crónica B). y por tanto.-Tumores a. Dicha IgG suele reaccionar con antígenos del sistema Rh. Mycoplasma. asociado a esteroides. Tipos de anemias autoinmunes. ya que los macrófagos 47 . 1. hay que tener en cuenta que dichas transfusiones serán menos rentables como consecuencia de la acción de los anticuerpos. Constituyen del 70 al 75% del total de las inmunohemólisis. Habitualmente son secundarias a otros procesos o enfermedades. Existe una proporción importante de casos que no están asociados a otros procesos (enfermedad de las crioaglutininas idiopática.endocarditis). Además de la hemólisis intravascular. Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a bajas temperaturas y ocasionan hemólisis clínica a temperaturas inferiores a las fisiológicas. Anemia Inmunohemolítica por anticuerpos fríos. sífilis. citomegalovirus.

debe evitarse el frío. el cual se fija a la membrana del hematíe. Por tanto se trata de una hemólisis intravascular. pero no para complemento. tiene lugar preferentemente en el bazo y la prueba de Coombs es positiva para IgG. ocasionalmente deben asociarse esteroides. que se caracteriza porque la prueba de Coombs es positiva sólo a complemento. fenotiacinas. es decir. fundamentalmente en la forma idiopática. Para su tratamiento. ya que es entonces cuando se produce la hemólisis. Se caracteriza por ser un anticuerpo frío. Si es imprescindible la realización de transfusiones. como único tratamiento se requiere la suspensión de la penicilina. y no contra el 48 . inmunoglobulinas que reaccionan contra antígenos de la membrana del hematíe. El prototipo es la alfa metil dopa. Se produce activación del complemento. La hemólisis. Formación de autoanticuerpos. quinidina). Son de tipo IgG y no activan complemento. d) Anemias Inmunohemolíticas por fármacos. Respecto al tratamiento. Existen tres mecanismos de hemólisis: o Unión de la droga a la membrana del hematíe o hemólisis tipo hapteno. Los anticuerpos reaccionan con la droga unida a proteínas plasmáticas constituyendo inmunocomplejos (de tipo IgG o IgM). ya que sobre la membrana del hematíe no existe inmunoglobulina (la inmunoglobulina está circulando en el plasma unida al medicamento). suele precisarse únicamente la suspensión del fármaco. o Mecanismo del espectador inocente o hemólisis por inmunocomplejos. es útil el tratamiento con clorambucil u otros quimioterápicos. Habitualmente. deben realizarse con hematíes lavados (con menor cantidad de antígenos) y transfundirse a temperatura fisiológica (para evitar la unión del anticuerpo a la membrana del hematíe). c) Hemoglobinuria paroxística a “frigore” (enfermedad de Donath-Landsteiner). hemoglobinuria). y en algunos casos existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida. Se trata en esta ocasión de verdaderos autoanticuerpos. que activa complemento (hemólisis intravascular. y por tanto. Es una enfermedad muy infrecuente. El prototipo es la penicilina. que se fija a la membrana del hematíe. lo fundamental es evitar el frío. ocasionando su hemólisis. En ocasiones. Es el mecanismo habitual de la mayoría de los medicamentos (sulfamidas.hepáticos presentan en su membrana receptores para la fracción constante de la inmunoglobulina M. No son útiles los esteroides ni la esplenectomía. Respecto al tratamiento. Constituyen entre el 10 y el 20% de los casos de anemias hemolíticas inmunes. que se veía asociada a la sífilis terciaria y a algunos virus. dando lugar a anticuerpos antipenicilina que reaccionan contra la membrana del hematíe. por tanto. con especificidad contra antígeno P del hematíe. pero de tipo IgG.

Suelen ser de tipo IgG y no activan complemento. Tras la suspensión de la alfa metil dopa desaparece la hemólisis en un tiempo comprendido entre una y tres semanas. y puede ir precedida de una hepatitis seronegativa o de un ciclo terapéutico con algún fármaco al que se considera responsable. test de fragilidad cromosómica positivo. La anemia de estos procesos es normocrómica. normocítica o macrocitica. malformaciones congénitas. VIII. predisposición a enfermedades malignas afecta a todas las razas pero más a gitanos. VIII. La anemia aplásica. la pancitopenia [anemia. la citopenia sanguínea es moderada o incompleta.I Anemia aplásica La anemia aplásica es una pancitopenia asociada a la hipocelularidad de la médula ósea. Con frecuencia. y es necesario distinguirla de los recuentos hemoperiféricos disminuidos que aparecen después de la destrucción periférica de los hematíes [anemias hemolíticas]. Es autosómica recesiva y presenta aplasia medular progresiva. es decir. La forma adquirida es distinta de la aplasia medular congénita. Es la forma de aplasia medular más frecuente. la anemia aplásica adquirida comienza bruscamente con recuentos celulares bajos en un adulto joven previamente sano. A veces. 49 . y • la mielotisis. manifestándose por alguna complicación de anemia. también puede ser constitucional.fármaco directamente. leucopenia y trombocitopenia. Anemias hipoproliferativas Las anemias hipoproliferativas que aparecen en las lesiones de la médula ósea son: • la anemia aplásica. de las plaquetas [púrpura trombocitopénica idiopática o debida a esplenomegalia]. leucopenia o trombocitopenia. que sí bien suele asociarse a anomalías físicas características y a la aparición de pancitopenia en las primeras fases de la vida. que pueden combinarse de diferentes maneras] se debe a un déficit de la hematopoyesis. Se caracteriza por cifras bajas de reticulocitos. Genéticamente se han identificado once grupos de complementación y 8 genes diferentes responsables de la enfermedad. también puede manifestarse como una insuficiencia de la médula ósea en adultos jóvenes previamente sanos. por lo que la hemólisis ocurre fundamentalmente en el bazo. Pero la anemia no es el único. así ocurre en la forma genérica de la anemia de Fanconi. En la insuficiencia de la médula ósea. y es mejor considerarlos como cuadros debidos a una hipofunción medular. • las mielodisplasias [mds]. para combatir las neoplasias malignas. y de los granulocitos [como en las leucopenias inmunitarias]. • la aplasia eritrocitaria pura [aepp]. hallazgo de estos procesos. ni siquiera el principal. de la médula hipocelular que aparece después de utilizar quimioterapia citotóxica intensiva. dada su endogamia.

La anemia aplásica, está relacionada con la hemoglobinuria paroxística nocturna [hpn] y con las mds [mielodisplasias], y en ocasiones es imposible distinguir con claridad estos procesos. La mayoría de los casos de anemia aplásica son idiopáticos: la historia y pocas cosas más distinguen estos casos de aquellos otros en los que se supone una etiología concreta, como la exposición a un fármaco. -Radiación.- la aplasia medular, es una grave secuela aguda de la radiación. Las radiaciones lesionan el DNA; los tejidos caracterizados por sus abundantes mitosis celulares son especialmente sensibles. La dosimetría obtenida por reconstrucción de la exposición puede ayudar a evaluar el pronóstico del paciente y a evitar también que el personal médico se ponga en contacto con los tejidos y las excreciones radioactivos.. -Sustancias químicas.- el benceno es una causa importante de insuficiencia de la médula ósea. -Fármacos.- el principal efecto tóxico de muchos fármacos antineoplásicos es la depresión medular; estos efectos dependen de la dosis y por tanto, aparecen en todos los pacientes. En cambio, las reacciones idiosincrásicas, provocadas por un amplio y variado grupo de fármacos, puede producir anemia aplásica sin que exista una evidente relación dosis – respuesta. -Infecciones.- la hepatitis, es la infección previa más frecuente, y la hipofunción medular posthepatitis, representa alrededor del 5% de los casos de esta asociación causal en la mayoría de las series. Habitualmente, se trata de varones jóvenes que se han recuperado de un brote de inflamación hepática leve 1 ó 2 meses antes, siendo la pancitopenia ulterior muy grave. La hepatitis, es casi siempre seronegativa [no A, no B, no C, no G], y supuestamente debida a un virus nuevo, todavía sin descubrir. En los niños, la hepatitis seronegativa puede ir seguida de insuficiencia hepática fulminante, y en estos pacientes, se observa hipofunción medular con mucha frecuencia. Raras veces aparece anemia aplásica después de mononucleosis infecciosa, y el virus Epstein – Barr ha sido aislado en la médula ósea de unos pocos pacientes con anemia aplásica, algunos de ellos, sin antecedentes sugerentes de esta infección. El parvovirus B19a, agente causal de las crisis aplásicas transitorias de las anemias hemolíticas y de algunas aplasias eritrocitarias puras [véase después] no suele producir insuficiencia generalizada de la médula ósea. A menudo, se observa un descenso de los recuentos celulares sanguíneos en la evolución de muchas infecciones bacterianas y víricas, pero son de grado moderado y se resuelven al curar la infección. -Enfermedades inmunitarias.- la aplasia es la principal complicación y la causa de muerte en la enfermedad injerto contra huésped asociada a una transfusión, que puede aparecer después de inyectar hemoderivados sin irradiar a un receptor inmunodeprimido. La anemia aplásica se asocia con mucha frecuencia a un síndrome vascular del colágeno, llamado fascitis eosinófila, que se caracteriza por induración

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dolorosa del tejido subcutáneo. También puede verse, pancitopenia con hipoplasia medular en el lupus eritematoso diseminado. -Procesos congénitos [anemia de Fanconi].- La anemia de Fanconi [diferente del síndrome de Fanconi], un proceso autosómico recesivo, se manifiesta por: 1. Pancitopenia progresiva. 2. Aumento de la fragilidad osmótica. 3. Malformaciones cogénitas. 4. Mayor riesgo de neoplasias malignas. Se conocen, al menos, siete defectos genéticos distintos que han podido diferenciarse realizando estudios de complementación genética. El defecto más corriente, la anemia de Fanconi de tipo A, se debe a una mutación del fanca. Se desconoce todavía la función de los 4 genes clonados, que se han identificado hasta ahora en la anemia de Fanconi. a. Fisiopatología. La insuficiencia de la médula ósea, se debe a una lesión grave del compartimento celular hematopoyético. Un hallazgo morfológico muy característico de la anemia aplásica es la sustitución de la médula ósea por grasa en las muestras de biopsia y en las imágenes de resonancia magnética de la columna vertebral. Hay muy pocas células portadoras del antígeno CD34, un marcador de las células hematopoyéticas precoces. Y en los estudios funcionales faltan, prácticamente del todo las células progenitoras primitivas y comprometidas con la hematopoyesis [los ensayos in vitro indican que la reserva de células madre ha descendido a ≤ 1% de lo normal, en el momento de manifestarse un caso grave]. Después del déficit cuantitativo, pueden aparecer manifestaciones cualitativas, tales como un acortamiento de los telómeros o escaso número de clones de células madre funcionantes, lo que indica el estado de depauperación y agotamiento de la hematopoyesis. En la anemia aplásica constitucional existe un defecto intrínseco de las células madre, pues las células de los pacientes con anemia de fanconi muestran lesiones cromosómicas que se destruyen al ponerlas en contacto con ciertas sustancias químicas, pero no existe un mecanismo adecuado para que se propague una anomalía genética adquirida y pueda producir una enfermedad hipoproliferativa. Lesiones por fármacos.

Las lesiones de la médula ósea de origen exógeno, se deben a agresiones causadas por ciertos agentes físicos o químicos, como las dosis elevadas de radiación y de sustancias químicas tóxicas. El mecanismo de las reacciones idiosincrásicas causadas, principalmente, por empleo de ciertos fármacos, en dosis moderadas, se atribuye a alguna alteración del metabolismo de esos fármacos. La vía metabólica seguida por muchos fármacos y sustancias químicas, especialmente si son polares y poco hidrosolubles, supone una degradación enzimática que termina con la formación de compuestos electrófilos con gran capacidad de
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reacción. Esos productos intermedios son tóxicos, porque tienen tendencia a unirse a las macromoléculas celulares. Por ejemplo, los derivados de las hidroquinonas y las quinolonas, son responsables de las lesiones tisulares inducidas por el benceno. La formación excesiva de productos intermedios o su falta de desintoxicación, pueden estar determinados genéticamente y manifestarse únicamente cuando un producto concreto actúa como estímulo. La complejidad y la especificidad de las vías metabólicas, indican que existen numerosos loci vulnerables y explicaría la rareza de las reacciones idiosincrásicas a los fármacos. Lesiones por un mecanismo inmunitario.

La recuperación de la función medular, que gracias a la globulina antilinfocitos [gal], experimentan algunos pacientes, que están preparados para someterse a un trasplante de la médula ósea, sugiere, en principio que la anemia aplásica podría tener una patogenia de base inmunitaria. En consonancia con esta hipótesis, está el hecho del trasplante simple de la médula ósea a partir de un gemelo singénico hay tres tipos de trasplantes: singénico (el donante es un hermano gemelo), alogénico (el donante es otra persona que ha demostrado ser compatible). Normalmente se trata de un familiar aunque también puede ser una persona no relacionada con la familia del paciente. Esto último se consigue a través de los bancos o registros de médula ósea y autólogo (el paciente es el propio donante de las células), sin previa preparación con la quimioterapia citotóxica, lo cual es también un alegato contra la simple ausencia de células madre como agente causal de la aplasia y a favor de que existe en el huésped algún factor capaz de provocar la insuficiencia medular. Los datos de laboratorio, apoyan la idea de que el sistema inmunitario desempeña un papel importante en la anemia aplásica. Las células sanguíneas y medulares de los pacientes, pueden inhibir el crecimiento de la células hematopoyéticas progenitoras normales, y cuando en una anemia aplásica se elimina a los linfocitos t de la médula ósea, aumenta la formación de colonias in vitro. Los pacientes con anemia aplásica, tienen un número creciente de células t citotóxicas activadas, y ese número suele disminuir cuando se aplica un tratamiento inmunodepresor eficaz. b. Manifestaciones clínicas. La anemia aplásica, puede aparecer de una forma aparentemente brusca o tener un comienzo más gradual. Las hemorragias suelen ser el primer síntoma; el paciente, viene notando, en los días o semanas anteriores un sangrado fácil con los roces, hemorragias gingivales, epistaxis, periodos menstruales abundantes y petequias. En la trombocitopenia, son raras las hemorragias masivas, pero las pequeñas extravasaciones de sangre en el sistema nervioso central pueden provocar hemorragias retinianas o intracraneales catastróficas. También son frecuentes los síntomas derivados de la anemia, como: lasitud, diseña, debilidad y una sensación de martilleo en los oídos. Pocas veces, el primer síntoma de la anemia aplásica es la infección [a diferencia de la agranulocitosis, donde aparecen precozmente: faringitis, infecciones ano – rectales o sepsis].
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IX. deben tener una forma normal. Las células medulares extraídas. mientras que las células hematopoyéticas. ocupan < 25% del espacio medular. hay que sospechar una leucemia o una mds. En la aplasia grave. en los que las biopsias de la cresta iliaca muestran una médula vacía. Los hematíes nucleados sugieren una fibrosis medular o una invasión neoplásica de la médula ósea. es mejor la biopsia. Es la más frecuente en pacientes hospitalizados. más células medulares realizando una punción esternal. prácticamente. las extensiones de la muestra aspirada ofrecen solamente hematíes. indican una destrucción periférica de las mismas o una mds. por aspiración. salvo en la eritropoyesis ligeramente megaloblástica. Las plaquetas anormales. A su vez. -Sangre periférica. Si la biopsia de la cresta iliaca es insuficiente hay que extraer. después de la ferropénica.I Etiología Su etiología es multifactorial: disminución de la vida media de los hematíes. que debe tener > 1 cm de largo. linfocitos residuales y células del estroma. con plaquetas y granulocitos escasos. aunque en el 30% de los casos puede ser microcítica hipocrómica. Los frotis muestran hematíes grandes [vcm ↑]. Se trata de una anemia hiporregenerativa o central. puede ser normal o bajo. IX. sugiere fibrosis o mieloptisis. mientras que en casos más graves se muestran ―focos activos‖ de hematopoyesis. El volumen corpuscular medio [vcm] suele estar aumentado. Hay pacientes con formas de gravedad moderadas. Anemia de Procesos Crónicos La anemia asociada a procesos crónicos (ac) constituye la segunda causa de anemia.Un dato destacable de la anemia aplásica es que sus manifestaciones se circunscriben al sistema hematológico y que muchas veces los pacientes se encuentran. El número de linfocitos. subjetivamente. según los recuentos sanguíneos. Tiene un aspecto diluido en el frotis. En los casos más graves. fallo en la eritropoyesis y baja biodisponibilidad del hierro (boqueado por el sistema mononuclear fagocítico). Para estudiar la celularidad. Cuando aparecen formas mieloides inmaduras. c. y las muestras de biopsia que contienen grasa a simple vista pueden tener un aspecto pálido en el momento de obtenerlas. por definición. bastante bien a pesar de que los recuentos sanguíneos estén drásticamente disminuidos. No existe una correlación exacta entre la celularidad medular y la gravedad de la enfermedad. Se encuentran pocos o ningún reticulocito. Datos de laboratorio. en el 100%. Se asocia con: 53 . la biopsia está constituida por grasa. la anemia normocítica puede encontrarse en la fase inicial de anemias ferropénicas (40%) y megaloblásticas (15%). Una ―punción blanca‖. y el examen microscópico muestra que está formada principalmente por grasa. -Médula ósea. Suele presentarse como una anemia normocítica normocrómica.

ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y falta de utilización del hierro por los precursores eritroides. osteomielitis. el mayor porcentaje de individuos anémicos se localiza principalmente en dos grupos poblacionales: las embarazadas (53%) y los menores de 5 años de edad (49%). IX. X. VIH. En algunos casos (IRC. carcinomas. El estudio de médula ósea.II Diagnóstico. -Situaciones de lesiones hísticas extensas: grandes quemados.S. -Enfermedades infecciosas: tuberculosis. en la anemia de enfermedad crónica existe hiposideremia.-Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide. neumonías. En último caso. L. endocrinopatías. que se encuentra incrementada. existe una disminución de la concentración de transferrina y una saturación de transferrina que puede ser normal o disminuida. neuropatía. HIV y quimioterapia antitumoral) puede estar indicado el tratamiento con eritropoyetina. IX. consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito. el cual no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja. -Neoplasias: linfomas.III Tratamiento El tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad de base. Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren ferropenia. endocarditis. Prevalencia del síndrome anémico en México En general. a diferencia de la ferropenia. Esto también puede ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sérica. sífilis. enfermedad inflamatoria intestinal. el estudio de la médula ósea serviría para diferenciar. Sarcoidosis. pielonefritis. En los países en desarrollo este porcentaje se observa en los mismos grupos: embarazadas (54%) y 54 . encontraríamos un incremento del hierro de depósito.E. abscesos pulmonares. úlceras cutáneas -Otros: hepatopatía alcohólica. Una transferrina no aumentada y una ferritina sérica incrementada sugieren anemia de enfermedad crónica. Uno de los mecanismos por el que se produce anemia en las enfermedades crónicas. A diferencia de la situación de ferropenia. Al igual que en la ferropenia.

6% y el más bajo. la región centro 18.2%. Si la ADH no es corregida antes de los tres años.menores de 5 años de edad (51%). llevaron a cabo los trabajos iniciales sobre prevalencia de anemia.* la prevalencia de anemia en las mujeres >12 años fue de 36%.0% y la ciudad de México 11. 15% de las cuales fueron diagnosticadas como anémicas por tener una concentración de hemoglobina <120 g/L. 3.4%) y mayor en los de 6 años (28.2 %). La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de la anemia (el 62. siendo las localidades rurales las que presentan los mayores porcentajes de anemia. y 20 % en niños de edad escolar. incluyó a 116 mujeres no embarazadas. Además. mientras que para los varones de la misma edad fue de 18%.7 %) y vitamina B12 (el 40.0%. la prevalencia de anemia en niños de 5 a 11 años de edad. en 1944. López-Reyes. la región norte con 26%. cabe destacar que la prevalencia en los niños indígenas es aún mayor. La población indígena resultó ser la más afectada. es la siguiente: la región norte presentó la mayor con 23. el grupo con mayor prevalencia es el de 12 a 23 meses de edad con 48. Desglosados por edad. esta misma reportó la prevalencia de anemia en los niños menores de 12 años de edad en las cuatro regiones del país que fueron estudiadas: la región sur presentó el mayor porcentaje con 27. y Robinson. La Revisión de Nutrición Nacional mexicana 1999 (ENN-99) señaló además que: 1.9%.6%). 2. en el barrio de Santa Julia. Los casos de anemia son muy altos (el 50 %) en alumnos preescolares 12-24 meses mayores de edad.8%. En los países desarrollados los mayores porcentajes se observan en mujeres no embarazadas (14%) y en niños de 6 a 12 años (12%). Payne y Calvo. También se incluyó a 22 mujeres embarazadas o en lactancia de las que se informó una prevalencia de anemia de 50%. 55 . El primero con base en la cuenta reticulocitaria. otras carencias asociadas con la anemia en niños eran el folato (el 11. Éstos son los motivos principales que justifican la preocupación de salud pública por este predominio tan alto de la anemia. la región sur 21. el predominio de la deficiencia de hierro es el 70 % en alumnos preescolares y el 39 % en niños de edad escolar. según datos reportados por la Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1999. se encontró menor prevalencia en los niños de 5 años (11. Los riesgos para los niños con anemia por deficiencia de hierro (ADH) son: tendencia a desarrollar infecciones más agudas.6 %). rendimiento escolar pobre y capacidad limitada para el trabajo físico.6%. México ocupa un lugar intermedio con 27. En ambas investigaciones se concluyó que la anemia por deficiencia de hierro representaba un problema de salud pública que ameritaba atención. con una prevalencia de 36%. el daño causado a las capacidades mentales de los niños podría ser irreversible Por regiones. El estudio de Robinson y colaboradores también se llevó a cabo en población abierta de la Ciudad de México. en 1939. a partir de esta edad se observa una disminución progresiva conforme aumenta la edad.

7%). respectivamente. se observaron reducciones de 11. Se encontraron 54 trabajos publicados de los cuales concluyeron: • Los estudios epidemiológicos de ingestión de nutrimentos.4%) en los mayores de 90 años. respectivamente. en quienes también se ha informado la misma proporción de heterocigotos AS. fue siempre mayor en las mujeres que en los hombres (27. de 14%. se redujo a 4. sin embargo. para corregir la deficiencia de micronutrimentos en la infancia y adolescencia en nuestro país. 54. así. relacionado con deficiencia de vitaminas en México. lo que sugiriere que son resultado de mestizaje con africanos.5%) en comparación con los del más alto (19. Independientemente del nivel socioeconómico. La prevalencia de anemia fue menor a medida que aumentó la edad de los varones adolescentes.3 vs. lo que se explica por el mestizaje indígena-caucásico-africano en grado variable con africanos que llegaron a México en la época de la Colonia X. mostraron que existe una ingestión deficiente de ácido ascórbico (40 a 70% de la cantidad recomendada). En relación con los mestizos de la costa de Veracruz. La prevalencia de anemia en los adultos mayores. Con base en los resultados antes mencionados. La prevalencia de anemia fue más alta en los preescolares de nivel socioeconómico (NSE) bajo (27. • Aproximadamente 10% de los niños mexicanos en zonas rurales presenta valores deficientes de retinol en plasma (menor de 100 ng/ml) y de 25 a 30% presentan valores bajos (100 a 200 ng/ml).I Prevalencia de Anemia falciforme Los datos obtenidos en las poblaciones nahuas se observa que de 22 poblaciones indígenas estudiadas. riboflavina y vitamina B12 en poblaciones aparentemente sanas. se ha creado un suplemento de vitaminas y minerales para administrarse durante las diversas etapas del crecimiento y desarrollo.1 y 6. sólo en dos (coras y chontales) se identificaron portadores de HbS en 1 y 2%.II Prevalencia de Anemia aplásica 56 .5 vs. de niacina. En los niños de tres y cuatro años. de 13% a los 14 años. por el contrario. en diferentes regiones del país. realizaron un meta-análisis de artículos publicados en el periodo de 1950 al 2001. al desagregarlos por año de edad.2% a los 50-59 años). las mujeres adolescentes mantuvieron su prevalencia alrededor de 11% entre los 15 y los 19 años. Lo mismo sucede en los indígenas totonacos. la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años disminuyó poco más de cuatro puntos porcentuales (PP) de manera global.6% a los 19 años. retinol (20 a 72%) y en menor grado. pero aumentó en ambos sexos a medida que la edad fue mayor (48. 9. X. riboflavina (25 a 60%). la frecuencia de hemoglobina S. • Algunos estudios mostraron mayor prevalencia de deficiencias marginales de vitamina E. Rosado JL y Bourges H. es un poco mayor de lo comunicado en ambas costas de México.4 PP en los niños de uno y dos años. esta prevalencia se reduce notablemente en niños de zonas urbanas con nivel socioeconómico mayor. la disminución en la prevalencia de anemia fue siempre mayor en los niños de 12 a 24 meses de edad. 19 pobladores de la región norte de Veracruz y Puebla.Entre 1999 y 2006. la diferencia fue menos importante.

con una media de 4. la cual corresponde a un poco más de la mitad de la población general de la república Mexicana. cuya cifra oficial para el año 2000. la incidencia fluctuó entre 3. a diferencia de otros países. la gran mayoría de los pacientes con AA son referidos a hospitales de tercer nivel.5 casos nuevos por 106 habitantes por año) .2 casos nuevos por 106 individuos por año). Como un primer intento a este respecto.8 (Figura 1).2 (Figura 1). Debido a la historia natural de la enfermedad. De estas observaciones se desprenden algunos puntos de interés. sugerían incidencias elevadas (612 casos nuevos por 106 habitantes por año) .9. la incidencia fue de 3. de acuerdo al INEGI.3 casos nuevos por 106 individuos por año.La incidencia de la AA en México ha sido objeto de debates y controversias.8 casos nuevos por 106 individuos por año) es superior a la observada en diferentes regiones de Europa e Israel (0. la incidencia de AA en la población derechohabiente menor a 15 años varió entre 2. El periodo de estudio comprendió del primero de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000. mientras que la cifra oficial de la población total en el Distrito Federal.8 casos nuevos por 106 individuos por año. la cual resultó ser significativamente superior a la observada en las poblaciones infantiles de Europa (1 – 2 casos nuevos por 106 habitantes por año) y Tailandia (0. con una media de 3. La razón de lo anterior no está clara.1 y 4.4 – 2.1 casos nuevos por 106 habitantes por año) . no se han llevado a cabo estudios multicéntricos nacionales y/o regionales.6 millones de habitantes. el estudio quedó circunscrito a la población derechohabiente del Distrito Federal. Otro punto de llamar la atención es la incidencia observada en la población infantil (4. y es similar a la observada en el estudio Tailandés (3 – 5 casos nuevos por 106 habitantes por año). de acuerdo al Censo de Población Adscrita a Médico Familiar. que pudieran brindar información más confiable.5 y 5. Para hacer este estudio todavía más específico y certero. con una media de 3. era de 8. era de 4. Estudios previos al establecimiento de los criterios actuales de diagnóstico. de ahí que el estudio se centró en los casos registrados en el Centro Médico Nacional Siglo XXI (hospitales de Pediatría y Especialidades) y en el Centro Medico La Raza (hospitales de Especialidades y General). la AMAA publicó recientemente un estudio basado en la población derechohabiente del IMSS.6 – 3. De acuerdo a dicho estudio. Al analizar a la población en su conjunto. sin 57 . En cuanto a la población adulta.464. En primer lugar. Estudios más recientes de centros hospitalarios individuales también han arrojado cifras elevadas (9-15 casos nuevos por 106 habitantes por año).686 derechohabientes. cabe mencionar que la incidencia anual observada en adultos (3.0 casos por 106 individuos por año. Sin embargo.5 a 4. Lo anterior apoya el concepto de que la AA es más frecuente en países en desarrollo que en aquellos del llamado ―primer mundo‖.

necesario realizar y reportar estudios multicéntricos. pues. sobre todo en la población pediátrica. enfocados a identificar factores de riesgo para la AA en nuestro medio. nacionales y regionales. Si bien. 58 . Es. pueden considerarse representativos. Es importante tener presente que los datos reportados en este estudio corresponden exclusivamente a la población derechohabiente del IMSS en la ciudad de México. no se puede descartar la posibilidad de que las cifras de incidencia cambien en forma significativa al analizar a la población total de nuestro país.embargo. dada la magnitud de la población adscrita a esta institución. es muy factible que factores sociales y ambientales estén involucrados en este fenómeno.

ANEXO 1. FIGURAS REPRESENTATIVAS DE ANEMIAS 59 .

Macrocitosis 60 .Macroovalocitos(A. Eritrocitos normales Fig 1. Eliptocitosis Fig5.Fig 1. Esferocitos Fig 7 Microcitosis e hipocromia Fig 8. Dacriocitos Fig 3. Esquistocitos Fig 4.megaloblástica) Fig 6.

Anémia aplásica 61 Fig 24. Anemia por deficiencia de Fe Fig 19 Anemia hemolítica Fig 20 Anemia falciforme Fig 21 Anemia perniciosa (hipersegmentado) Fig 22.Fig 17. Anemia perniciosa (célula gigante en banda) Fig 23. Eritroblastosis fetal . Anemia hemolítica autoinmune Fig 18.

Cuerpos de Howell-jolly Fig 12. Dianocitos 62 .Fig 9. Acantocito Fig 11. Crenocitos Fig 10. Policromatófilos Fig 14. Célula “mordida” Fig 13. Poiquilocitosis Fig 16. Estomatocitos Fig 15.

Fig 25. Talasemia major Fig 28. Eritrocitosis hereditaria Fig 29 Intoxicación por plomo Fig 30. Anemia por deficiencia de folato 63 . Anemia perniciosa Fig 27. Talasemia minor Fig 26.

Loa loa Fig 34. Trypanosoma sp. Wucherella bancrofti Fig 35. Babesia canis Fig 33. Plasmodium falciparum 64 Fig 38 Plasmodium malariae . Babesia microti Fig 32.MICROORGANISMOS EN SANGRE Fig 31. Fig 36 Plasmodium falciparum (anillos) Fig 37.

PARÁSITOS CAUSANTES DE ANEMIAS Fig 41. Ancylostoma duodenale Fig 43 Diphylobotrium latum Fig 44. Necator americanus Fig 42.Fig 39 Plasmodium ovale Fig 40 Borrelia sp. Trichuris trichiura 65 .

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