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Anomalías del Tubo Neural

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala

Grupo A5b 2009

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS -CUMUNIDAD DIDACTICA DE PATOLOGIA DR. JULIAN SAQUIMUX FASE II

ANOMALÍAS DEL TUBO NEURAL
Actualización de la incidencia de las anomalías del tubo neural de la sección de labor y partos del departamento de obstetricia del Hospital General San Juan de Dios y Hospital Roosevelt en el periodo 2007 – 2008

GRUPO A5B Guatemala 22 de Septiembre de 2009

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala

Grupo A5b 2009

INVESTIGADORES

Héctor Alejandro Linares Saucedo Eva Magdalena Pérez Ramírez Diana Isabel Campos Argueta Julia Rebeca Quezada Pérez Gady Ruby Montejo Carrillo Julia Cristina Cruz Tepé Evelyn Lorena Marroquín Motta Jorge Mario Gonzales Sosa

200310501 200514028 200515161 200610134 200610135 200610252 200614206 200680016

“ID Y ENSEÑAD A TODOS”

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala

Grupo A5b 2009

INDICE

1. INVESTIGADORES …………………………………………………………………………………………………… .. 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………………….

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3. RESUMEN…………………………………………………………………………………………………………………. . 3 4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………………………….…….….. 6 5. OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………….…………. 7 6. JUSTIFICACION……………………………………………………………………………………………….………… . 8

7. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………………………………. ………….… 9 7.1 Desarrollo del Sistema Nervioso…………………………………………………………… ..……………. 9 7.2 Etiología de las Anomalías del Tubo Neural en Guatemala………………………………… . 12

7.3 Epidemiologia de Guatemala Comparada con Otros Países por Tipo de Anomalía… 18 7.4 Patología de las Anomalías del Tubo Neural…………………………………………………………. 7.5 Pronóstico, Tratamiento y Complicaciones………………………………………………………….. 7.6 Medidas para Prevenir las Anomalías del Tubo Neural en el Producto de la Gestación……………………………………………………………………………………....................... 8. DISEÑO MÉTODOLOGICO………………………………………………………………….…………………….... 9. VARIABLES……………………………………………………………………………………………………………….. . 10. PRESENTACION DE RESULTADOS……………………………………………………………………………... . 9.1. Tablas y Graficas...……………………………………………………………………………... ................. 32 34 35 37 38 21 25

9.2. Análisis de Resultados………………..………………………………………………………………………... 55 11. CONCLUSIONES………………….………………………………………………………………………………… ..…. 57 12. RECOMENDACIONES……………………………………………………………………….………………………... 13. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………………….. . 14. GLOSARIO……………………………………………………..………………………………………………………... .. 15. ANEXO………………………………………………………………………………………………………….………... .. 58 59 66 73

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INTRODUCCION
Guatemala, como país en vías de desarrollo, es una de las regiones con mayor incidencia de Anomalías del Tubo Neural, situación sumamente alarmante ya que como consecuencia presenta un elevado costo a nivel hospitalario, y las secuelas que éstas puedan dejar en el producto gestacional, en la madre y en la sociedad son muchas veces irrevers ibles. Las anomalías del tubo neural debido a la poca información acerca del tema en nuestro país, sigue teniendo una prevalencia alta en comparación con otros países de 2.34 casos por cada 1000 nacidos vivos. Se realizó una investigación con el propósito de actualizar la incidencia de las anomalías del tubo neural de los nacidos vivos en el Hospital General San Juan de Dios (HGSJDD) y el Hospital Roosevelt, visitando el área de recién nacidos para verificar los registros de nacimientos de los años 2007 y 2008, con fin de obtener respuesta a las distintas variables del instrumento de recolección de datos que incluía las siguientes: tipo de anomalía del tubo neural, fecha de nacimiento, genero del neonato, edad gestacional, edad de la madre, tipo de parto, entre otras. Se efectuó una comparación por año en el mismo hospital y otra entre los dos hospitales con lo cual evidenciamos que el Hospital General San Juan de Dios atendió en el año 2007 a 20 nacimientos con anomalías mientras que en el 2008 se atendieron a 25. En el Hospital Roosevelt se atendieron 13 nacimientos con anomalía durante el 2007 y en el 2008, 16. El tipo de anomalía con mayor incidencia en ambos hospitales fue mielomeningocele con una tasa de 72.1 en el 2007 y de 77.38 en el 2008. El género más afectado es el masculino con una razón de 1.13:1 en el 2007 y de 1.05:1 en el 2008 en los dos hospitales, sin tener un valor estadístico significativo. Se observó una mayor incidencia durante los meses de junio en el HGSJDD y septiembre en el Hospital Roosevelt. Durante la recolección de datos se presentaron diferentes inconvenientes como la ausencia de información en las historias clínicas, mala caligrafía que impedía la lectura de los datos y a pesar de haber obtenido los permisos para realizar dicha investigación, en algunos servicios retardaban la accesibilidad a los mismos. Pese a esto se logró obtener la información necesaria para la realización de la investigación que a continuación se presenta. Agradecemos a las personas que contribuyeron en esta investigación especialmente a nuestro asesor Julián Saquimux; en el HGSJDD a la Dra. Graciela Mannucci, directora de COMUDEB, al Dr. Carlos Chúa, catedrático del área materno infantil, al Dr. Ricardo Mena, jefe del departamento de epidemiología, a la Dra. Evelyn Cotto, encargada del servicio de neonatología. En el Hospital Roosevelt al Dr. Héctor Barrios, director técnico, al Dr. Marco Agusto Guerrero, jefe del Departamento de pediatría y al Dr. Luis Felipe Paz, administrador del Centro Univers itario Metropolitano de la Universidad de San Carlos; y a la Dra. Matilde Bahl, catedrática del área de Bioestadistica. -3-

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RESUMEN
A pesar de que el Ministerio de Salud Publica a puesto como norma la ingestión semanal de ácido fólico en toda mujer en edad reproductiva (9) en Guatemala, sigue la prevalencia de casos con Anomalías del Tubo Neural, situación sumamente alarmante ya que como consecuencia presenta un elevado costo a nivel familiar y hospitalario, y tanto las secuelas físicas en el producto gestacional, como psicológicas en la madre y en toda la familia y sociedad son muchas veces irreversibles. Por consiguiente es importante como refiere el Dr. Carlos Chúa en su libro Anomalías del Tubo Neural en Guatemala, que los implicados en el área de salud como estudiantes, médicos, y comadronas estén instruidos en la detección temprana, y referencia pronta de todo niño con anomalía congénita a los centros hospitalarios o centros especializados de referencia nacional, que en la actualidad seria COMUDEB consultorio multidisciplinario de espina bífida, fundado y dirigido desde su creación por la Dra. Graciela Mannucci. Esta detección temprana se puede hacer por medio de ultrasonido, que permite establecer no solo la posición fetal, placenta, número de fetos, cantidad de líquido amniótico, sino también si el feto es portador de algún defecto congénito. (38) Mediante el uso de ultrasonido y resonancia magnética se permite por una parte predecir una evolución favorable durante la gestación, y por otra, posibilita el manejo multidisciplinario con interrupción programada y cirugía definitiva de alguna anomalía del tubo neural. (38) Durante el desarrollo de un nuevo ser humano, la formación del sistema nervioso central, implica una gran importancia, ya que este será el dirigente de todas las funciones del nuevo ser, este se forma en la tercera semana del desarrollo, según menciona Langman. (1) La desnutrición a nivel nacional, encontrada en los últimos años, ha aumentado de un 26 a un 40%, según documento bibliográfico, Anemias Nutricionales, de la unidad de Salud Pública III, 2009. La mayoría de la población femenina, carece de una dieta rica en folatos lo cual repercute notablemente en el embarazo; la deficiencia de folatos se asocia con abortos, embarazos a nembriónicos, prematuros y sobre todo defectos del cierre del tubo neural (10), estos micronutrientes son necesarios antes de los 27 días de gestación para el adecuado cierre de los neuroporos craneal y caudal,(1) siendo esta la razón por la que es importante el consumo de ácido fólico en todas las mujeres en edad gestacional y hasta que se enteran de estar embarazadas. Dentro de las fuentes de Acido fólico encontramos las de Origen animal con niveles muy bajos, como el hígado de ternera y pollo, leche y sus derivados y las de Origen vegetal encontrándose las mayores concentraciones en legumbres (lentejas, habas soja), cereales integrales y sus derivados, vegetales de hoja verde (espinacas, coles, lechugas, espárragos), el germen de trigo, y las frutas (me lón, bananas, plátanos, naranjas y aguacate o palta entre otros.) (15) La incidencia es variable, según la zona geográfica, así en el Reino Unido, particularmente en Irlanda se dan cifras de hasta 8 por 1000 nacidos vivos. Las cifras de ECLAM (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones congénitas), en que se incluyen cifras de hospitales chilenos, bordea 0.8 por 1000 NV. (16) En Guatemala las anomalías del tubo neural debido a la poca información acerca de su prevención, sigue teniendo una prevalencia alta en comparación con otros países, la ultima tasa -4-

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obtenida fue de 2.4 casos por cada 1,000 nacidos vivos, predominando el meningocele y el mielomeningocele es decir las formas abiertas de anomalías del cierre del tubo neural, (9) La presente investigación se realizó con el propósito de actualizar la incidencia de las anomalías del tubo neural de los nacidos vivos en el Hospital General San Juan de Dios (HGSJDD ) y el Hospital Roosevelt, hospitales de referencia nacional, en los cuales se visitó el área de recién nacidos para revisar los registros de nacimientos de los años 2007 y 2008 y adquirir la información. Luego de la tabulación de datos los resultados obtenidos coincidieron con la bibliografía revisada siendo el Mielomeningocele la anomalía del tubo neural que se presentó con mayor frecuencia en ambos hospitales representando en el HGSJDD durante el 2007 un 40% dentro de las ATN y en el 2008 un 36% y en el Roosevelt el porcentaje de mielomeningocele destaca dentro de los tipos de ATN con un 68% en el 2007 y un 38% en el 2008 (Gráfica 1 y 2, y Tabla 1 y 2) El tratamiento del mielomeningocele es multidisciplinario, precisándose la intervención del pediatra, neuropediatra, neurocirujano, cirujano ortopédico, urólogo infantil, fisioterapeuta y psicólogo. En la actualidad, la reparación quirúrgica precoz del mielomeningocele (dentro de las 24-36 horas del nacimiento) está indicada en todos los casos. En estos pacientes operados, la mortalidad inicial es del 1%, y la supervivencia del 80-95% en los dos primeros años de vida, pero con secuelas graves en el 75%. En la mayoría de los casos, habrá que instaurar una derivación V -P para corregir la hidrocefalia. (52) La actualización de la tasa de morbilidad general de ATN se calculó en base a los datos obtenidos en ambos hospitales, San Juan de Dios y Roosevelt, que en el año 2007 fue de 148.70 por cien mil, es decir 1.48 por mil nacidos vivos (Tabla 3) y en el 2008 fue de 211.50 por cien mil nacidos vivos o bien 2.11 por mil nacidos vivos (Tabla 4) lo que nos indica que la incidencia de este tipo de anomalías se mantiene y no ha variado en gran escala en comparación con 2.4 por mil, que fue la tasa reportada en el año 2000 por el Dr. Carlos Chúa, se tiene que tener en consideración que esta última fue calculada a nivel nacional y la tasa que se presenta en esta investigación es solo a nivel del perímetro capitalino, aunque se pudo observar que en estos dos hospitales se atiende a gran número de personas referidas de diferentes departamentos. Según los datos recolectados, respecto a la edad de la madre, no se observo alguna relevancia con la incidencia de las anomalías, sin embargo se observa principalmente en mujeres de 24 a 31 años. (Tablas 9 y 10) El género más afectado por las ATN en los hospitales de referencia nacional durante el 2007 y el 2008 fue el masculino en contraste con la bibliografía revisada que refiere que es el femenino. Los meses de concepción de los casos con este tipo de patología han sido septiembre y diciembre ya que dichos casos tienen un pico de incidencia en los meses de junio y septiembre en el HGSJDD y Hospital Roosevelt, respectivamente. El tipo de parto más frecuente entre los casos estudiados en el año 2007 fue eutócico simple representando el 55% en ambos hospitales y en el 2008 el más frecuente fue el tipo cesárea con 61%, atribuyéndose al diagnóstico temprano. Por todo lo anterior es importante el implemento de suplementos de folatos desde el inicio de la adolescencia y durante toda la vida fértil de las mujeres guatemaltecas, empezando con las mujeres de la facultad de Ciencias Medicas como entes multiplicadores, tanto como medida preventiva personal como social y siendo vital en la práctica médica el no olvidar la atención integral prenatal para evitar este tipo de patología o en su defecto reducir al máximo sus posibles complicaciones. -5-

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los defectos del tubo neural son defectos congénitos del cerebro y la médula espinal. Los dos defectos más comunes son la espina bífida y la anencefalia. En la espina bífida, la columna vertebral del feto no se cierra completamente durante el primer mes de embarazo. Suele haber un daño neurológico que causa algún grado de parálisis en las piernas. En la anencefalia, gran parte del cerebro no se desarrolla. Los bebés con anencefalia nacen muertos o mueren poco tiempo después del nacimiento. Recibir suficiente ácido fólico, un tipo de vitamina B, antes y durante el embarazo, previene la mayoría de los defectos del tubo neural. Los tratamientos de los defectos del tubo neural varían dependiendo del tipo de defecto. En Guatemala, las anomalías del tubo neural son la principal enfermedad causada por anomalías congénitas. Al analizar la bibliografía y los datos disponibles que existen hasta el año 2003, se evidenció que no existen tasas y datos actuales, por lo que se decidió hacer un trabajo para la actualización de los casos reportados durante los años 2007 y 2008 respecto a esta enfermedad en el área de labor y partos del Hospital General San Juan de Dios y el Hospital Roosevelt.

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OBJETIVOS

General
 Actualizar la incidencia de las anomalías del tubo neural y presentar las principales características de las mismas.

Específicos
 Actualizar las tasas de incidencia de las anomalías del tubo neural en Hospitales General San Juan de Dios y Roosevelt en el periodo de 2007 y 2008.  Describir los tipos de anomalías del tubo neural más frecuentes.  Comparar las tasas de incidencias de los niños nacidos con anomalías del tubo neural entre Hospitales General San Juan de Dios y Roosevelt en el periodo de 2007 y 2008.

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JUSTIFICACIÓN
El interés por trabajar la incidencia de anomalías del tubo neural en el Hospital General San Juan de Dios y Hospital Roosevelt en los años 2007 y 2008 siendo estos hospitales de referencia para esta patología, surgió debido al impacto que esta tiene a nivel nacional. La información acerca de los casos presentados con estas anomalías no ha sido actualizada en los últimos años por lo tanto se desconoce la evolución de la misma, siendo nuestro objetivo la obtención de estos datos para su actualización. Como bien se sabe, la educación es la base del desarrollo y ayudaría a que este país progrese, por lo cual se considera que la población guatemalteca debería de estar más informada acerca de cómo se pueden evitar estas anomalías o que se debe hacer en caso de que estas se presenten. La información obtenida servirá para actualizar la base de datos de los hospitales que nos brindaron su apoyo. Instituciones que autorizaron la realización del presente estudio. Como futuros médicos y multiplicadores de los conocimientos adquiridos y ya que nos encontramos a un paso de la fase hospitalaria de nuestra carrera estaremos en contacto directo con la población guatemalteca quienes necesitan de personas responsables que las puedan orientar de manera segura y certera sobre los problemas de este tipo y que hacer en el caso de que estos se presenten como por ejemplo el tipo y cantidad de ingesta adecuadas de ciertas vitaminas y el momento ideal y oportuno para hacerlo.

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MARCO TEÓRICO

I.

DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO

Durante el desarrollo de un nuevo ser humano, la formación del sistema nervioso central, implica una gran importancia, ya que este será el dirigente de todas las funciones del nuevo ser, este se forma en la tercera semana del desarrollo, según menciona Langman “El sistema nervioso central aparece al inicio de la tercera semana del desarrollo como una placa alargada de ectodermo engrosado, llamada placa neural que está en la región dorsal media, delante del nódulo primitivo”. (1) Este importante sistema nervioso se forma de una de las tres capas originadas a lo largo del desarrollo embrionario, según Moore en su embriología hace mención de que este maravilloso sistema se origina de la capa mas externa “Cada una de las capas germinales (ectodermo, mesodermo, endodermo) origina tejidos y órganos periféricos: 1) Ectodermo: origina epidermis, los sistemas nerviosos central y periférico, la retina del ojo y varias estructuras más. 2) Endodermo: origina las cubiertas epiteliales de los conductos respiratorios y del aparato digestivo, incluyendo glándulas y células glandulares de órganos relacionados como hígado y páncreas. 3) Mesodermo: forma capas musculares lisas, tejido conjuntivo y vasos sanguíneos, aparato cardiovascular, células sanguíneas y médula ósea, esqueleto, músculos estriados y órganos de la reproducción y excretorios”. (2) Estas capas germinales se forman junto a la estría primitiva y el notocordio (este induce a la formación de la placa neural) en un proceso de gran importancia en el desarrollo del sistema nervioso central “la formación de la estría primaria, notocordio y las capas germinales son importantes procesos que ocurren en la: Gastrulación. El inicio de la gastrulación es la formación de la estría primitiva en la superficie del epiblasto del disco embrionario, según Moore. (2) La placa neural aparece como un engrosamiento del ectodermo embrionario craneal al nodo primario. El notocordio en desarrollo induce la formación de la placa neural. (3) En esta última se desarrolla un surco neural longitudinal flanqueado por pliegues neurales, cuya fusión forma el tubo neural, el primordio del sistema nervioso central. El proceso de formación de la placa neural y su invaginación para formar el tubo neural se denomina “Neurulación”. (3) A medida que se forman y fusionan los pliegues neurales para formar el tubo neural, de manera ventrolateral migran células neuroectodérmicas para formar la cresta neural entre el ectodermo y -9-

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superficial y el neural. La cresta neural se divide pronto en dos masa celulares que forman ganglios sensoriales de nervios craneales y raquídeos. (3) Hacia el fin de la tercera semana, cranealmente inicia la división de estas columnas mesodérmicas paraxiales en pares de somitas. Las somitas son agregados compactos de células mesenquimatosas, de la cuales migran células para formar vértebras, costillas y musculatura a xil. En este tiempo el número de Somitas es un indicador seguro de la edad del embrión. (3) Los bordes o extremos del tubo neural son de gran importancia ya que dan la forma particular de cilindro al tubo neural “sus bordes se elevan después y forman los pliegues neurales, estos se elevan mas aproximándose entre en la línea media dando origen al “tubo neural”, comienza en la región cervical y sigue en dirección cefálica y caudal, una vez iniciado los dos extremos están abiertos y estos son llamados neuroporos craneal (superior) y neuroporo caudal (inferior)”. (1) Los extremos del tubo neural deben cerrarse adecuadamente para no originar ninguna anomalía en esta región, esto debe ocurrir en el día 25 y 27 del desarrollo embrionario, “el neuroporo craneal se cierra en el estadio de 18 a 20 somitas es decir a los 25 días y el neuroporo caudal se cierra dos días después”. (1)

A. Mecanismos Reguladores de la Morfogénesis del Tubo Neural Mecanismo por el cual la actividad de un tejido es capaz de determinar o mo dificar la actividad o destino de otro. (4) La notocorda ejerce un efecto inductor sobre las células ectodérmicas determinando la formación de la placa neural. A nivel celular (de las células de la placa neural) existe un aumento de microtúbulos, microfilamentos en la zona apical de las células, permitiendo cambios conformacionales, pasando de células aplanadas a células cilíndricas. La separación del tubo neural está mediada por la presencia de Moléculas de Adhesión Celular (MAC), del tipo E-Cadherinas, que son las primeras en aparecer, posterior a la inducción se comienzan a expresar las Ncadherinas y NMAC por lo que estos tejidos después no se vuelven a adherir nunca más, es decir, el tubo neural se separa de las células ectodérmicas definitivamente. (4)

B. Regulación molecular del desarrollo del encéfalo Durante el desarrollo embriológico deben haber señales o genes que regulen la adecuada formación del sistema nervioso, según Langman “Una vez la placa neural está establecida, las señales para la separación del encéfalo en las regiones del cerebro anterior, medio y posterior derivan de los genes expresados. El cerebro posterior cuenta con 8 segmentos o rombómeras, de clase Antennapedia los genes HOX, son expresados en patrones superpuestos con los genes cercanos al extremo 3´, estos se expresan antes que los próximos al extremo 5´”. (5) - 10 -

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Pero ¿para qué estos genes?, pues son útiles porque: “Estos genes dan valor posicional en el eje anteroposterior del cerebro posterior, determinan identidad de las rombó meras y especifican sus derivados. Se piensa que la regulación de la expresión de estos genes es regulada por el acido retinoico o retinoides. La deficiencia de acido retinoico genera un cerebro posterior pequeño, siendo los genes del extremo 3´son mucho más sensibles que los del extremo 5´. (5) El área del cerebro anterior y medio es regulada por genes que tienen homeodominios pero no de la clase Antennapedia; estos son LIM1 que se expresa en la placa precordal y OTX2 en la placa neural, estos son importantes para designar aéreas del cerebro anterior y medio, ayudados por genes como OTX1, EMX1 y EMX2. (5) Aparecen 2 centros organizadores adicionales: 1) reborde neural anterior ANR 2) istmo entre el cerebro medio y posterior. El factor de crecimiento fibroblástico 8 (FGF8) es la señal molecular clave en ambas localizaciones e induce la expresión de los genes que regulan la diferenciación. El FGF8 induce la formación de FOXG1 que regula la formación del telencéfalo (hemisferios cerebrales), también EN1 y EN2 el primero regula el cerebro medio y el segundo el cerebelo, estos son ayudados por WNT1 expresado también por FGF8. (6) El patrón ventral es controlado por SHH igual que el resto del SNC, este SHH es secretado por la placa precordal, induce a la expresión de NKX2 que regula el hipotálamo, este debe ser escindido pero su porción carboxiterminal requiere colesterol. (6) El patrón dorsal es establecido por proteínas morfogénicas del hueso 4 y 7 (BMP4 y BMP7) expresadas en el ectodermo no neural junto a la placa neural. La expresión de estos genes regula el establecimiento de los ejes anteroposterior (craneocaudal) y dorsoventral (mediolateral) en el cerebro. (6) C. Origen del sistema nervioso central Como se menciona anteriormente “el sistema nervioso central (SNC) deriva del “ECTODERMO O ECTOBLASTO” la capa más externa del embrión o capas germinales. (7) Para formación de la placa neural está dirigida por la notocorda que al liberar sustancias químicas induce la formación en el ectoblasto de dicha placa neural. (7) En el Tubo neural distinguimos inmediatamente dos partes fundamentales: 1) Porción encefálica del tubo neural: parte superior más voluminosa situada en la cabeza del embrión y de la que derivará el Encéfalo. Porción medular del tubo neural: parte má s estrecha y larga, situada en el tronco del embrión y de la que derivará la médula espinal. (7) 2) La porción encefálica crece de forma desigual dando lugar a tres dilataciones separadas por dos estrangulaciones. A estas dilataciones se les denomina VESICULAS que de arriba abajo se denominan: Prosencéfalo, Mesencéfalo y Rombencéfalo. (7)

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ETIOLÓGIA DE LAS ANOMALÍAS DEL TUBO NEURAL EN GUATEMALA

A. Etiología génica de las anomalías del tubo neural en Guatemala. Se considera que las anomalías del tubo neural pueden ser de origen poligénico. Los genes que intervienen están relacionados directa o indirectamente al proceso que controla el cierre del tubo neural, varios de ellos involucrados en el metabolismo del ácido fólico. (8) En este proceso, donde está involucrado el ácido fólico, se describen los siguientes mecanismos: 1) Noggin (el gen elegido, o gen candidato) 2) T Locus 3) Metileno tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) 4) C677T and A1298C MTHFR mutaciones 5) 5-Metiltransferasa (MTR) 6) Metionina-sintetasa reductasa (MTRR) 7) Cistationina beta sintetasa (CBS) 8) Metileno tetrahidrofolato y ciclohidrolasa/formiltetrahidrofolato sintetasa (MTHFD) 9) Folato Receptor 1 (FR1) 10) Nucleosoma proteína unidora 1-2(NAP1L2) 11) Alfa Receptor de Factor de Crecimiento, derivado de plaquetas (PDGFRA). (8) El rol de MTHFR en el metabolismo del ácido fólico es para reducir 5,10 metilenotetrahidrofolato a 5-metiltetrahidrofolato. El genotipo en el que actúa MTHFR y MTHFR 677C explicaría el 11.4% de la población que tiene anomalías del tubo neural. (8) La suplementación con folatos parece reducir el riesgo de anomalías del tubo neural, precisamente haciendo más biodisponible esta vitamina, importante en el metabolismo de los ácidos nucléicos (ADN y ARN), que participan directamente en la síntesis celular. (8) B. Etiología de las anomalías del tubo neural por exposición a sustancias de riesgo. Un factor influyente en la aparición de anomalías del tubo neural son las fumonisinas, Chúa las define como: un grupo de metabolitos fúngicos, comúnmente encontrados en el maíz a niveles que superan a lo recomendado y aceptado mundialmente. (3 microgramos de fumonisina B1 por gramo de maíz). El maíz es una de las principales fuentes de alimentación por las poblaciones indígenas del altiplano guatemalteco. Además se encontró que la “Incaparina” contiene fumonisinas en un rango de 0.2-2.2 microgramos; este atol lo consumen mujeres embarazadas y niños guatemaltecos. La Fumonisina B1 bloquea in vitro a los receptores de ácido fólico, y su inhibición depende de la cantidad y el tiempo de exposición a la misma. Esta también inhibe la síntesis de esfingolípidos, reduce el crecimiento y causa defectos craneales y del tubo neural en una forma dependiente de la cantidad de fumonisina. (9)

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C. Etiología de las anomalías del tubo neural basadas en deficiencias nutricionales. En Guatemala, el 49% de 2,5 millones de niños menores de cinco años padece de desnutrición crónica, uno de los índices más altos del mundo y el primero en Latinoamérica, según el Programa Mundial de Alimentos (PMA), en septiembre del 2009. Los departamentos con mayor frecuencia de anomalías del tubo neural e índice de desnutrición, y pobreza en Guatemala son: Quetzaltenango, Huehuetenango, Quiché, Sacatepéquez, Guatemala Capital y Zacapa, lo que reporto la Revista del Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala, en enero del 2003. (10) La mayoría de la población femenina, carece de una dieta rica en folatos lo cual repercute notablemente en el embarazo; la deficiencia de folatos se asocia con abortos , embarazos anembriónicos, prematuros y sobre todo defectos del cierre del tubo neural (10), ya que estos son necesarios antes de los 27 días de gestación para el adecuado cierre de los neuroporos craneal y caudal. (1) Por otro lado una buena parte de las mujeres guatemaltecas embarazadas continúan con sus hábitos alimentarios normales, cuando deberían incrementar alimentos ricos en estas vitaminas para evitar anemias causadas por deficiencias acido fólico (anemia megalobástica) y de hierro. (10)

D. Ácido Fólico Tipo de vitamina B, Acido fólico (forma sintética de vitamina B9) que no puede almacenarse en el cuerpo, por lo que se necesita un suministro continuo en la dieta. También se le conoce como, folato (forma natural en la que se encuentra en los alimentos) (11). Chúa designa a los folatos para abarcar a todos los miembros de la familia de complejo B que está compuesta por ácido pteróico unido a una o más moléculas de L-glutamato. (9) También se conoce con su nombre químico que es ácido pteroilglutámico (9). Con un nombre o con otro de igual manera ayuda a prevenir los defectos congénitos relacionados con el cerebro y la médula espinal (defectos del tubo neural). (11) Es útil en la prevención de estos defectos sólo si se toma antes de la concepció n y durante la primera etapa del embarazo, ya que la formación del sistema nervioso del embrión en donde este actúa, se da durante los primeros 27 días de gestación (1) mucho antes de que la mayoría de mujeres sepan que están embarazadas. Se recomienda que todas las mujeres en edad fértil tomen ácido fólico, fundamental para llevar a cabo todas las funciones del organismo. Su gran importancia radica en que es esencial a nivel celular para sintetizar ADN (ácido desoxirribonucleico), en donde se trasmi ten caracteres genéticos, y para sintetizar también ARN (ácido ribonucleico), necesario para formar las proteínas y tejido del cuerpo y otros procesos celulares. (11)

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a) Estructura química del acido fólico Estructuralmente, el ácido fólico está formado por tres grupos: (12) 1. Una pteridina sustituida. 2. El ácido p-aminobenzoico. 3. El ácido glutámico.

Esta estructura posee gran importancia biológica porque participa en una serie de reacciones bioquímicas en las que hay una transferencia de un átomo de carbono como son derivados del metanol, formaldehido y ácido fórmico. (12) Esta transferencia está catalizada por diversas enzimas en las que el ácido fólico actúa como cofactor, específicamente el folato-H4: tetrahidrofolato que deriva del ácido fólico que se absorbe en el intestino. (12) b) Metabolismo del acido fólico En la dieta los folatos son ingeridos como poliglutamatos, los cuales para ser absorbidos deben convertirse en monoglutamatos. Esto se obtienen por hidrólisis del poliglutamato de la dieta bajo la acción de la enzima conjugasa g-glutamilhidrolasa, EC 3.4.22.12 (folato hidrolasa - 14 -

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dependiente de Zn), este proceso sucede específicamente en la superficie del borde ciliado o en cepillo de las células de la mucosa yeyunal. (13) Como resultado de esta reducción de poliglutamatos a monoglutamatos se obtienen derivados tetrahidrofolatos que en las células de la mucosa son metilados para luego entrar a la circulación portal como 5-metil-tetrahidrofolato. (Forma presente en plasma, principalmente unido a proteína). El monoglutamato tiene una circulación enterohepática y alrededor del 10% al 20%es retenido en el hígado y el resto es distribuido a otros tejidos con una vida media aproximada de 100 días. (13) Said y col señalan que el intestino del ser humano posee dos fuentes de folatos: la primera es la fuente dietética donde la vitamina es absorbida en el intestino delgado, y la segunda es una fuente bacteriana del intestino grueso, donde la vitamina es sintetizada por la flora microbiana normal y absorbida en el intestino grueso. Existe poca pérdida fecal de folato, la absorción yeyunal es un proceso muy eficiente y la excreción fecal se produce fundamentalmente por la síntesis de la flora intestinal, no reflejando la ingestión (13) c) Déficit nutricional de folatos. En la etiología de los defectos del tubo neural se puede mencionar con una importancia relevante los factores asociados al déficit nutricional de folatos en el periodo pre-concepcional y el polimorfismo 677T del gen de la enzima N5,N10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Estos dos factores, extrínseco e intrínseco, participan comúnmente en la biosíntesis de metionina a partir de homocisteína. (14) En el esquema se muestra como la enzima MTHFR cataliza la reducción del cofactor N5,N10metilentetrahidrofolato a N5-metiltetrahidrofolato, principal forma de folato circulante donadora de carbonos para la conversión de homocisteína en metionina. (14) Los polimorfismos son ocasionados por mutaciones en el gen de la enzima MTHFR (677C –T y 1298 A-C) que remplaza alanina por valina y glutamina por alanina. Este fenómeno aumenta la termolabilidad y decremento de la actividad enzimática, aumentando también la homocisteína en sangre que en estudios realizados ha demostrado tener efectos embriotóxicos en pollo y ratón.
(14)

En Guatemala no se encuentran reportes de frecuencia de la mutación 677T en la población, pero en México, Martínez Villareal y col, señalan que La frecuencia de la mutación 677T en la población mexicana, es cercana al 50%, siendo una de las más altas del mundo. Estos mismos autores han determinado que la reducción de la incidencia de las anomalías del tubo neural se puede obtener tratando a la mujeres en la preconcepción con folatos. (14)

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La Biosíntesis de metionina y metabolismo del ácido fólico se señala en el esquema; se ve como la enzima metionina sintasa convierte la homocisteína a metionina, utilizando como cofactores al 5metil-tetrahidrofolato (5-Metil-THF), producido por la enzima MTHFR. (14)

(14)

Medicamentos como trimetropín, pirimetamina y el metrotrexate inhiben la enzima dihidrofolato-reductasa necesaria para el metabolismo del ácido fólico. (9) El alcohol, los anticonceptivos orales y agentes anticonvulsivantes como los barbitúricos y la difenilhidantoína, los antiácidos e inhibidores de la secreción ácida gástrica interfieren en la absorción, utilización y almacenamiento de folatos. En contraste, la adecuada ingesta de vitaminas del complejo B y la vitamina c permite una óptima utilización de folatos. El ácido tetrahidrofólico, la forma activa de los folatos en el organismo, actúa como coenzima en numerosas reacciones metabólicas esenciales y presenta las siguientes funciones: 1) Participa en el metabolismo de los aminoácidos constituyentes de las proteínas, y está involucrado en la síntesis de ácidos nucléicos (ADN y ARN), 2) Participa en la formación de las células rojas de la sangre y en la formación del tejido nervioso. - 16 -

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3) Es esencial también en el crecimiento celular y en el funcionamiento del sistema nervioso y la médula ósea. (9) La deficiencia aparece en 1-4 semanas después de haber suprimido totalmente su ingestión, dependiendo siempre de las reservas corporales existentes; siendo la irritabilidad, el cansancio y la pérdida del apetito algunos de los signos tempranos. La deficiencia durante el embarazo se asocia con abortos, embarazos anembriónicos, prematuros y malformaciones congénitas, sobre todo defectos del cierre del tubo neural, así como anomalías cardiovasculares, gastrointestinales, musculoesqueléticas y genitourinarias. Poco nutritivos y al inexistente consumo regular de productos cárnicos ni vegetales verdes. (9) d) Fuentes de ácido fólico  Origen animal: Niveles muy bajos. Hígado de ternera y pollo, leche y sus derivados.  Origen vegetal: Donde se encuentran las mayores concentraciones, legumbres (lentejas, habas soja), cereales integrales y sus derivados, vegetales de hoja verde (espinacas, coles, lechugas, espárragos), el germen de trigo, y las frutas (melón, bananas, plátanos, naranjas y aguacate o palta entre otros.) (15) A continuación se presenta una tabla en donde estudios realizados por Licata seña lan la cantidad de microgramos (mcg) de folatos o ácido fólico presente en cada una de las porciones alimentarias. (15)
Alimento porción ácido fólico (µg) Cereales (cocidos), copos de maíz 1 taza 222 Hígado de vaca, cocido 85 gr. 185 Espinaca, cocida, hervida, sin sal 1 taza (180 gr.) 263 Habas , blancas, enlatadas 1 taza 170 Espárragos, hervidos 8 (120 gr.) 160 Arroz, blanco, grano largo común, cocido 1taza (190 gr.) 153 Espinaca, cruda 1 taza (30 gr.) 60 Lechuga romana 1 taza 75 Lentejas, hervidas, sin sal 1 taza (200 gr.) 358 Coles o repollitos de Bruselas, cocidos 1 taza (150 gr.) 94 Aguacate, en rodajas 1/2 taza 45 Semilla de soja, verde, hervida 1 taza (180 gr.) 200 Banana 1 (120 gr.) 24 Naranjas 1 (40 gr.) 39 Melón, cantaloupe, rocío de miel 1 taza (160 gr.) 35
(15)

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Hay que tener presente que con la manipulación inadecuada de los alimentos, se puede llegar a perder o destruir más de la mitad del contenido natural de ácido fólico. Esto sucede si los alimentos son sometidos a cocciones prolongadas en abundante agua, con el recalentamiento de las comidas y también con el almacenamiento de los alimentos a temperatura ambiente. Por lo que se recomienda ingerir crudos todos los alimentos que lo permitan, y los que no, someterlos a una cocción breve (al vapor) y guardarlos en la refrigeradora . (15)

III. EPIDEMIOLOGIA DE GUATEMALA COMPARADA CON OTROS PAISES POR TIPO DE ANOMALIA

La incidencia es variable, según zona geográfica, así en el Reino Unido, particularmente en Irlanda se dan cifras de hasta 8 por 1000 nacidos vivos. Las cifras de ECLAM (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones congénitas), en que se incluyen cifras de hospitales chilenos, bordea 0.8 por 1000 NV. (16) A. Epidemiología Se considera que los defectos del tubo neural tienen una de las tasas de incidencia más elevadas de todas las malformaciones congénitas. Dichas tasas varían de una población a otra y también, según se descubrió, en función de factores geográficos, del tiempo y de ciertas características demográficas maternas. En los Estados Unidos, las tasas de incidencia notificadas oscilan entre 4 y 10 casos por 10.000 nacidos vivos. Los investigadores en países como Irlanda, el Reino Unido, China, Hungría y México han notificado cifras s uperiores. A veces se llegó a informar de tasas de incluso 1%. La diferencia entre las tasas notificadas puede deberse a una variación real entre distintas poblaciones, a diferencias en la metodología de vigilancia y a la repercusión del diagnóstico prenatal y las interrupciones voluntarias de los embarazos con fetos afectados por defectos del tubo neural (muchos sistemas de vigilancia de los defectos congénitos sólo determinan la existencia de defectos en los lactantes nacidos con vida). (17) En general, los defectos del tubo neural son esporádicos, rara vez consecuencia de anormalidades cromosómicas o de rasgos familiares. Sin embargo, el peligro de que un segundo embarazo se vea afectado por la aparición de dichos defectos es más elevado que el riesgo poblacional o de primera aparición. Los cálculos en cuanto al peligro de reaparición oscilan entre 3% y 5%, según el nivel de riesgo de la población de que se trate. La anencefalia parece afectar más a menudo a las mujeres (razón mujer/varón de 2,3:1; según el Programa contra defectos congénitos de Atlanta reportado en los años 1968-1996), por otro lado, las tasas de espina bífida son ligeramente más elevadas en la mujer. Algunos estudios han revelado una variación pequeña en razón del género cuando se tienen en cuenta la raza y la presencia de defectos conexos. En los Estados Unidos, las tasas de defectos del tubo neural han sido tradicionalmente más bajas en los negros y más elevadas en los hispanos, en comparación con los blancos, mientras que en otros países se han notificado cifras mayores en algunos grupos de - 18 -

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inmigrantes (que reflejan niveles equivalentes a los del país de origen) y en ciertos grupos, como galeses e irlandeses. (18) B. Los defectos del tubo neural en América Latina La información sobre defectos del tubo neural en América Latina es escasa. No se dispone de registros de defectos congénitos basados en la población, pero existe un registro hospitalario, denominado Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), que comenzó en 1967. Este registro abarca hospitales distribuidos por todos los países sudamericanos y forma parte del Centro Internacional de Intercambio de Información sobre Sistemas de Vigilancia de los Defectos Congénitos. El registro cubre 215.000 nacimientos por año, cifra inferior al 1% de los nacimientos producidos en la región. (19) Asimismo, el Programa Mexicano de Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas Extremas (RYVEMCE) es un registro de índole hospitalaria que cubre cerca de 3,5% de los nacimientos producidos en México. (20) A continuación se indican las tasas de defectos del tubo neural que aparecen en el ECLAMC y el RYVEMCE que fueron publicados en el Informe de 1997 del Centro de Intercambio de Información, correspondientes a períodos de 5 años y al año más reciente para el que se dispone de datos completos. Las tasas indican casos por 10.000 nacidos vivos. (20) En Colombia, en 1993, un estudio basado en 10.000 nacidos vivos en un solo hospital reveló una tasa de defectos del tubo neural de 13 por 10.000(902) Tasas del ECLAMC:
Tipo de Anomalía Anencefalia Espina Bífida Encefalocele 1974-79 3.47 5.82 1.26 1980-84 6.73 6.54 2.28 AÑOS 1985-89 6.29 6.99 1.53 1990-94 7.18 7.62 2.16 1995 7.63 9.39 1.55
(21)

Tasas del RYVEMCE:
Tipo de Anomalía Anencefalia Espina Bífida Encefalocele 1980-84 18.23 14.78 3.29 AÑOS 1985-89 1990-94 19.9 16.51 18.7 17 3.18 2.28 1995 16.42 8.94 3.12
(22)

C. Situación de los defectos congénitos en Guatemala 2004 - 19 -

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En Guatemala no contamos con cifras reales de cantidad de recién nacidos que presentan defectos congénitos (DC), sin embargo, según la literatura internacional se espera que del 3 al 4% de los recién nacidos vivos en hospitales presenten algún DC mayor. En los recién nacidos guatemaltecos estos DC se presentan principalmente a nivel de Sistema Nervioso Central, siendo en la mayoría defectos del cierre del tubo neural (DTN) .(23) Guatemala es uno de los países de Latinoamérica con las tasas más altas de ocurrencia de defe ctos del tubo neural, como puede observarse en la siguiente tabla. (23) Prevalencia de Defectos del Tubo Neural. Año 2,000. Por 100,000 nacidos vivos
Anencefalia Espina Bífida Encefalocele México 30 77.26 17.17 Sur América 34 98.22 28.06 España 0 17.08 0 Costa Rica 22 54 9 Guatemala 51 165 18
(24)

Frecuencia de Anomalías del tubo neural (ATN) en Guatemala. Año 2000
Lugar Quetzaltenango Huehuetenango Quiché Antigua Hospital Roosevelt Zacapa Hospital General San Juan de Dios Cobán Izabal Escuintla Petén
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ANT x 1,000 nv. 10.61 4.35 4.33 3.52 2.96 2.57 2.13 2.10 1.73 1.19 0.82

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala IV. PATOLOGIA DE LAS ANOMALÍAS TUBO NEURAL

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A. Clasificación de las Anomalías del Tubo Neural La Doctora Graciela Mannucci, Neurocirujana pediátrica, en la conferencia “Anomalías del Tubo Neural en Guatemala” propuso la siguiente clasificación para las anomalías del tubo neural:(26)

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B. Morfología de las anomalías del Tubo Neural  Anencefalia Es la anomalía más frecuente entre los defectos de cierre del tubo neural. Implica sobre todo la falta de desarrollo de los dos hemisferios cerebrales y del hipotálamo, el desarrollo incompleto de la pituitaria y del cráneo, con las estructuras faciales alteradas con una apariencia grotesca y anormalidades en las vértebras cervicales. Esto obedece a una falta de cierre del tubo neural en su extremo encefálico, que se origina entre la segunda y tercera semana del desarrollo embrionario, entre los días 17 y 23 de la gestación, cuando los pliegues del extremo de la placa neural normalmente se fusionan para formar el cerebro anterior. El defecto es cubierto por una membrana gruesa del estroma angiomatoso, pero nunca por hueso o piel normal. La ausencia o destrucción del cerebro es sustituido por una masa rudimentaria de tejido mesenquimático y ectodérmico. (27) - 21 -

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 Espina Bífida Quística La espina bífida quística representa los tipos de espina bífida grave y que cursan con la salida de la médula espinal o las meninges o ambas, haciendo protrusión a través de un defecto de los arcos vertebrales y de la piel para formar un saco semejante a un quiste. La mayoría de estos defectos se localizan en la región lumbosacra, aunque pueden ocurrir en cualquier punto de la columna vertebral. Aparece en uno de cada 1000 nacimientos, con cierta variabilidad geográfica. (28) Esta se subdivide en: a. Meningocele: En este tipo de anomalía, el saco contiene meninges (duramadre y aracnoides) y líquido cefalorraquídeo, que hacen prominencia desde el canal vertebral en la región afectada, el defecto se denomina meningocele. Sin embargo, la posición de la médula espinal y las raíces raquídeas es normal. (28) b. Mielomeningocele: En este tipo de anomalía, la prominencia afecta al tejido neural (médula espinal o raíces nerviosas) además de las meninges. Esta ocurre porque el tejido nervioso se incorpora a la pared del saco, alterando el desarrollo de las fibras nerviosas. En el mielomeningocele la médula espinal protruye o queda completamente desplazada hacia el espacio subaracnoideo, que hace relieve. Pueden estar cubiertos por piel o por una membrana delgada que se rompe con facilidad. (29) c. Mielosquisis o Raquisquisis: Es el tipo más grave de espina bífida. Se produce antes de los 28 días de gestación. En ocasiones los pliegues neurales no se elevan y persisten en la forma de una masa aplanada de tejido nervioso. En estos casos la médula espinal del área afectada está abierta por la falta de fusión de los pliegues neurales. Puede deberse a una anomalía del tubo neural originada por el crecimiento local excesivo de la placa neural, que hace que el neuroporo caudal no se cierre a finales de la cuarta semana. La médula está representada por una masa aplanada de tejido. (29)  Espina bífida oculta En esta no hay fusión de los arcos vertebrales en el plano medio de sus mitades embrionarias. En este caso, el defecto se encuentra cubierto por piel y “por lo general no comprende el tejido nervioso subyacente, el que no sobresale del canal vertebral”. Se sospechar por la presencia de un pequeño hoyuelo cubierto por un mechón de pelo en la espalda, a nivel de la anomalía. El defecto puede afectar a cualquier nivel de la médula espinal, aunque es más frecuente en la región lumbar inferior y sacra (L4-S1). Esta falta de fusión de los arcos vertebrales se encuentra en un 5 a 10%, de la población normal. (30) a. Diastematomielia: Es una anomalía poco frecuente. En esta la médula está dividida por una espícula ósea o banda fibrosa en dos porciones laterales del cordón medular, esta banda se encuentra fijada anteriormente a uno o más cuerpos vertebrales y posteriormente a la duramadre y ocasionalmente a los arcos vertebrales; con lo que se origina un crecimiento desigual entre la médula espinal y la columna vertebral. (31) - 22 -

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b. Seno dérmico raquídeo: Es una Invaginación cutánea que forma un tracto revestido de epitelio escamoso estratificado, más o menos permeable, que se localiza sobre o en la vecindad de la línea media. La localización más frecuente es a nivel lumbosacro y occipital.
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c. Lipoma Intradural: Es un Tumor graso en el interior o debajo de la duramadre de la columna vertebral o el sacro, con tendencia a infiltrar la columna dorsal y las raíces de los nervios raquídeos, que causa dolor y disfunción. (33)  Encefalocele o Cráneo bífido Este defecto suele encontrarse en el plano medio de la bóveda craneal, frecuentemente en la parte escamosa del hueso occipital y puede incluir a la parte posterior del agujero occipital. (30) a. Encefalocele Frontal: Es una herniación frontonasal de cerebro y/o meninges a través de un defecto óseo. A menudo, los encefaloceles ocurren a nivel de la fontanela (frontal, esfenoidal). La causa del defecto es la falla en la separación temprana de la superficie del ectodermo del neuroectodermo, en el desarrollo del embrión. (34) b. Malformación de Arnold-Chiari: Anomalía congénita más común del cerebelo. Consiste en una herniación a través del agujero occipital hacia el canal vertebral de una proyección en forma de lengua y el desplazamiento inferior del vermis. Esta malformación provoca hidrocefalia comunicante por interferencia en la absorción del LCR. Su tasa de incidencia es de 1:1000 acompañada frecuentemente por espina bífida con mielomeningocele, espina bífida con mielosquisis e hidrocefalia. (35) Según otros autores (35) a. Holoprosencefalia: Anomalía relativamente frecuente que consiste en un prosencéfalo pequeño, muchas veces con fusión de los ventrículos laterales. Generalmente esta reducción de tejido provoca anomalías faciales como hipotelorismo (cercanía excesiva de los ojos). (35) b. Hidranencefalia: Anomalía muy poco frecuente, caracterizada por la ausencia de hemisferios cerebrales o representados por sacos membranosos con restos de corteza cerebral dispersa sobre las membranas. Al nacer, los neonatos suelen tener aspecto normal, pero posteriormente la cabeza crece en exceso por acumulación de LCR. (35) c. Anomalías Complejas o Conjuntas: Las anomalías conjuntas son muy raras a nivel mundial, siendo las más frecuentes una hidrocefalia y/o una malformación de Arnold-Chiari, entre otras alteraciones. Algunos casos de mielomeningocele se asocian a craneolacunia (desarrollo defectuoso de la bóveda craneal), lo que comporta la formación de áreas no osificadas hundidas en las superficies internas de los huesos planos de dicha bóveda, como fue expuesto en la conferencia “Anomalías del Tubo Neural en Guatemala” por la Dra. Graciela Mannucci, neurocirujano del Hospital San Juan de Dios. (26)

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala C. Pruebas diagnósticas que detectan posibles anomalías congénitas.  Análisis de sangre / Alfa-fetoproteína

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El Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) recomienda un análisis de sangre durante las 15 y las 20 semanas a toda embarazada. Este análisis mide los niveles de alfa-fetoproteína (AFP) y otros marcadores bioquímicos que determinan el riesgo de una anomalía congénita del tubo neural abierto. La AFP como proteína del feto atraviesa la placenta llegando a la sangre de la madre. (36) Los valores se expresan como múltiplos de la mediana (MoM) y se obtienen dividiendo la concentración encontrada en la paciente por la mediana correspondiente a la semana de gestación. Se consideran valores de corte hasta 2 - 2,5 MoM. Se debe sospechar la existencia de un ATN cuando los valores obtenidos son superiores a 2 -2,5 MoM. La sensibilidad de esta prueba es de 86-88% y su especificidad es de 96-98.7%; según el artículo El Embarazo de Alto Riesgo, publicado por la Universidad de Virginia.  Ecografía prenatal (Sonografía) Esta técnica permite contemplar el funcionamiento de los órganos internos y flujo sanguíneo y detectar una anomalía congénita del tubo neural abierto, se puede usar para evaluar órganos, sistemas y aparatos del feto. (37)  Amniocentesis Procedimiento empleado para obtener una muestra pequeña del líquido amniótico que circunda al feto, con el fin de diagnosticar trastornos cromosómicos y defectos del tubo neural abierto, como la espina bífida. También puede efectuarse este examen para determinar la presencia de otros defectos y trastornos genéticos, según los antecedentes familiares y las posibilidades de realizar pruebas de laboratorio en el momento en que se realiza el procedimiento. La amniocentesis generalmente se recomienda entre las semanas 15 a 20 de embarazo a las mujeres que corren un alto riesgo de que se produzcan anomalías cromosómicas, por ejemplo mujeres que sean mayores de 35 años en el momento del parto o aquéllas cuyos estudios de detección del suero materno hayan resultado anormales. (37)  Ultrasonido en el embarazo Comúnmente el ultrasonido se utiliza para determinar la edad del feto o verificar el crecimiento optimo del bebé, pero también para establecer posición fetal, placenta, número de fetos, cantidad de líquido amniótico y si el feto es portador de algún defecto congénito. (38) Mediante el uso de ultrasonido y resonancia magnética se permite por una parte predecir una evolución favorable durante la gestación, y por otra, posibilita el manejo multidisciplinario con interrupción programada y cirugía definitiva de alguna anomalía del tubo neural. (38) - 24 -

Anomalías del Tubo Neural en Guatemala V. PRONOSTICO, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

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A. Pronostico La recuperación de la cirugía es proporcional al estado inicial de los nervios raquídeos y la médula espinal y los resultados van desde desarrollo normal hasta pérdidas de la función muscular.
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Comúnmente la reparación quirúrgica es recomendada para prevenir la meningitis, aun cuando hay malformaciones significativas asociadas. (40) El éxito de la cirugía que permita al paciente caminar y controlar el funcionamiento vesical e intestinal depende de la localización del defecto. Tienen un mejor pronóstico los casos que se presentan en la parte inferior de la médula espinal. (40) La anencefalia, es una anomalía incompatible con la vida. Se aconseja dar a los recién nacidos afectados por esta patología la atención habitual en el periodo neonatal inmediato: aspiración, aseo y calefacción. No hacer reanimación, ni ninguna medida extraordinaria para mantenerlos con vida, no intubar, no ventilar, ni administrarles medicamentos, oxigeno, ni sueros endovenosos. La familia debe ser informada del pronostico vital del recién nacido y de la decisión de no intervenir. (40) Para el meningocele, debe haber tratamiento quirúrgico sobre todo precoz, pues una vez establecidos los daños neurológicos es difícil que se recupere, consiste en la reparación del defecto dural y muscular, con reposición en el canal raquídeo de las raíces nerviosas que con frecuencia se alojan en el saco herniado. El pronóstico de este caso es excelente, manteniendo una función neurológica normal. (41) Si hay tratamiento quirúrgico para el mielomeningocele y permitir a la placa neural y demás estructuras comprometidas un entorno favorable y recuperación del daño inicial, dando un buen pronostico neurológico del paciente. Pero si está relacionada a defectos cifóticos de la columna lumbar, el pronóstico funcional determina una menor calidad de vida. Si hay hidrocefalia debe instalarse una derivativa valvular al nacer, pero podría tener una infección valvular que deriva en ventriculitis y su pronóstico es sombrío. (41) En casos de Mielosquisis o Raquisquisis o Disrafismo Espinal el pronóstico es sombrío e incompatible con la vida dado a la gravedad de la afección. (42) Para la espina bífida oculta su tratamiento es quirúrgico, no necesariamente en la etapa de recién nacido, y la mayora de las veces este tratamiento se realiza en la edad preescolar. El pronóstico de estas lesiones depende del grado de afección medular y de la complejidad de la malformación, pero en términos generales tiene buen pronóstico funcional, siendo el componente vesical el más sensible y de mayor riesgo de secuelas en estos casos . (43) - 25 -

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El pronóstico para Diastematomielia es muy bueno si la intervención quirúrgica se hace a temprana edad, puede mejorar mucho el daño osteomuscular, urológico y otros, aunque después de la intervención quirúrgica el paciente debe ser asistido con terapias para mejorar mucho mas el daño en los miembros inferiores. (44) En el Seno dérmico raquídeo realizado el diagnóstico y con tratamiento hecho la evolución es en la mayor parte de los casos del tipo favorable. Las complicaciones postquirúrgicas son infrecuentes, en algunos casos se observan fístulas que se resuelven de manera espontánea. (45) El encefalocele, fundamentalmente se basa en la calidad de tejido cerebral contenido en el saco herniado, de la localización del defecto y de la presencia o no de otras malformaciones, si es parte de síndromes genéticos y d las posibilidades de apoyo familiar y de rehabilitación de las secuelas. (46) El pronóstico es variable en función por un lado del tamaño la localización y el tipo de tejido cerebral herniado y por otro del número, tipo y severidad de las malformaciones asociadas. Los lactantes con encefalocele tienen más riesgo de presentar una hidrocefalia (acumulación de líquido en el encéfalo) por estenosis (estrechez patológica de un conducto) del acueducto, una malformación de Arnold-Chiari, o un síndrome de Dandy Walker. (47) Aproximadamente la mitad de los pacientes con encefalocele occipital tienen inteligencia normal o levemente disminuida según otros autores. Los encefaloceles parietales siempre están asociados a otras malformaciones cerebrales y el 40% de los casos presentan retraso mental. En términos generales la supervivencia varía según las series publicadas y oscila entre un 60% hasta un 80-90% en los casos más favorables, siendo mejor cuando el encefalocele es anterior. La presencia de hidrocefalia empeora el pronóstico. Un encefalocele anterior sin tejido cerebral y sin anomalías asociadas es un buen indicador pronóstico (47) (48) Malformación de Arnold-Chiari En Chiari tipo I La evolución es incierta, en general a la progresión, y queda claro que no existe mejoría espontanea. Si es cierto que ciertos pacientes se pueden mantener estables durante años. En Chiari tipo II no todos mejoran (hasta un 20% no mejoran nada) en parte debido a que las alteraciones que presentan estos enfermos no solo se deben a la compresión si no a las malformaciones asociadas. Aunque Chiari tipo III suele ser incompatible con la vida al igual que el tipo IV. (49) En Holoprosencefalia el resultado del desarrollo neurológico y el riesgo de mortalidad dependen de la gravedad de esta malformación. (50) Niños con Holoprosencefalia no sobreviven más allá de la primera infancia pero esto es esencialmente cierto para las formas graves de Holoprosencefalia grave asociada con anomalías craneofaciales o anomalías cromosómicas. Sin embargo, el pronóstico en Holoprosencefalia - 26 -

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depende también de su etiología y es mucho peor para las personas con anormalidades citogenéticas, con sólo el 2% sobreviven más allá de un año. (50) La hidranencefalia es una de las patologías del sistema nervioso central más complicadas y de mal pronóstico. (51)

B. Tratamiento  Anencefalia No hay ningún tratamiento para este tipo de anomalía del tubo neural.  Meningocele El meningocele, que no incluye la médula espinal, puede repararse quirúrgicamente y generalmente no hay parálisis. Los problemas de la hidrocefalia y vesicales son poco comunes en los niños con meningocele; sin embargo, los niños afectados deben evaluarse para estos problemas para que puedan tratarse con prontitud, si es necesario. La cirugía consiste en poner la médula espinal y las raíces nerviosas en su lugar normal y protegerlas cerrando las meninges y la piel superpuestas. (53)  Mielomeningocele Se puede recomendar la asesoría genética. En algunos casos, cuando se detecta un defecto severo a principios del embarazo, se puede considerar la posibilidad de aborto terapéutico. (54) Después de nacer, generalmente se recomienda una reparación quirúrgica del defecto a temprana edad. Antes de la cirugía, el niño tiene que ser tratado con cuidado para reducir los daños a la médula espinal expuesta. Esto puede incluir un cuidado y posicionamiento especiales, dispositivos de protección y modificaciones en los métodos de alimentar, manipular, bañar al bebé. (54) Los antibióticos se pueden utilizar para tratar o prevenir infecciones como meningitis o infecciones urinarias. (55) Una suave presión hacia abajo sobre la vejiga puede ayudar a drenar este órgano. En los casos severos, se pueden necesitar sondas de drenaje, llamadas catéteres. Una dieta alta en fibra y los programas de entrenamiento para evacuar pueden mejorar el funcionamiento intestinal. (55) Es posible que se necesite la terapia ortopédica o la fisioterapia para tratar los síntomas musculoesqueléticos. Las pérdidas neurológicas se tratan de acuerdo con el tipo y severidad de la pérdida funcional. (55) Los exámenes neurológicos de seguimiento a medida que el niño crece ayudan a guiar la rehabilitación. (55) - 27 (52)

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El tratamiento del mielomeningocele es multidisciplinario, precisándose la intervención del pediatra, neuropediatra, neurocirujano, cirujano ortopédico, urólogo infantil, fisioterapeuta y psicólogo. En la actualidad, la reparación quirúrgica precoz del mielomeningocele (dentro de las 24-36 horas del nacimiento) está indicada en todos los casos. En estos pacientes operados, la mortalidad inicial es del 1%, y la supervivencia del 80-95% en los dos primeros años de vida, pero con secuelas graves en el 75%. En la mayoría de los casos, habrá que instaurar una derivación V-P para corregir la hidrocefalia. (52)  Espina bífida oculta Por lo general, la espina bífida oculta no requiere tratamiento. La mayoría de las personas no saben que están afectadas a menos que el defecto se diagnostique al tomar una radiografía por cualquier otro motivo. Ocasionalmente, se diagnostica esta forma de espina bífida a los bebés recién nacidos si tienen un hoyuelo u otra marca en la espalda. En algunos casos, puede ser necesario evaluar a estos bebés para detectar signos de complicaciones que pueden requerir tratamiento. (56)  Diastematomielia: El objetivo de la cirugía en este padecimiento es prevenir el déficit neurológico progresivo, la intervención quirúrgica se efectúa más con una finalidad profiláctica que curativa. (57) Al efectuar el acto quirúrgico se va con la intención de prevenir el déficit neurológico progresivo y no tanto el invertir los cambios neurológicos ya existentes cuando se hace el diagnostico, porque a partir de efectuar la cirugía se permite que la médula espinal ascienda y madure de manera normal. (57)  Seno dérmico raquídeo El tratamiento es quirúrgico. Si el trayecto no atraviesa la duramadre se puede realizar exéresis total, pero en las que si atraviesa la duramadre la resección no sería total. (54)  Lipoma Intradural: El lipoma debe ser resecado mediante una laminectomía, para ganar espacio, extirpar el máximo volumen tumoral posible y descomprimir la medula (58)  Encefalocele El tratamiento es quirúrgico mediante resección y cierre del defecto, siempre recordando que en los encefaloceles anteriores siempre es recomendable un acceso transcraneal para el cierre. (59)  Malformación de Arnold Chiari - 28 -

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El tratamiento se realiza mediante descompresión quirúrgica y en ocasiones se precisan varias intervenciones. (60)  Holoprosencefalia No existe tratamiento para estos bebés. Para los que sobreviven, el tratamiento es sintomático (es decir, se alivian sólo los síntomas pero no la causa del padecimiento). (61)  Hidranencefalia No existe tratamiento estándar para hidranencefalia. El tratamiento es sintomático y de apoyo. La hidrocefalia se puede tratar con una derivación (shunt). La expectativa de vida para los niños con hidranencefalia es pobre. (62)

C. Complicaciones Las complicaciones postnatales dependen de tres factores. Estos serían a) el cuidado inicial que se da a la placa neural al momento de nacer, b) de las técnicas pre, trans, y pos operatorios que se empleen y c) de la prontitud con la que se efectúa la intervención quirúrgica (63)  Anencefalia Con frecuencia los bebés que tienen anencefalia pueden presentar espina bífida y raquisquisis (malformación de la columna vertebral y médula espinal), pie equinovaro (pie chueco y metido hacia adentro), labio y paladar hendidos (separación o abertura a la mitad del labio y el paladar) (64)  Espina bífida Las complicaciones de la espina bífida pueden variar desde problemas físicos menores a incapacidades físicas y mentales graves. Es importante notar, sin embargo, q ue la mayoría de las personas con espina bífida tiene inteligencia normal. La gravedad está determinada por el tamaño y ubicación de la malformación, si está cubierta o no por piel, si sobresalen nervios espinales de ella, y qué nervios están implicados. Generalmente todos los nervios ubicados por debajo de la malformación están afectados. Por ello, cuanto más alta esté la malformación en la espalda, mayor será la cantidad de daño nervioso y la pérdida de función muscular y sensación. (65) Algunos recién nacidos con mielomeningocele pueden contraer meningitis, una infección de las meninges. Los niños con mielomeningocele e hidrocefalia pueden tener problemas de aprendizaje, como dificultad para prestar atención, problemas con el lenguaje y comprensión de la lectura y dificultad para aprender matemáticas. (66) - 29 -

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Puede haber problemas adicionales como alergias al látex, problemas de la piel, afecciones gastrointestinales y depresión a medida que crecen los niños con espina bífida. (66)  Meningocele La mayoría de estos niños no presentan signos de pérdida de las funciones Neurológicas (alteraciones en el cerebro). Si el defecto está cubierto por una membrana, se recomienda la intervención quirúrgica inmediata para cerrar la malformación, pues de otra forma exis ten muchas posibilidades de infección y se puede romper la piel que recubre el saco herniado. (67) Hay ocasiones en que algunos nervios se encuentran atrapados en el saco herniado (mielomeningocele), esto puede causar alteraciones funcionales en las pierna s. (67) Mielomeningocele  Parto difícil con problemas posteriores a un nacimiento traumático, como disminución del oxígeno al cerebro y parálisis cerebral  Infecciones urinarias frecuentes  Hidrocefalia  Pérdida del control vesical o intestinal  Meningitis (La meningitis puede causar lesión cerebral y puede poner en riesgo la vida.)  Debilidad o parálisis de las piernas permanente Es posible que esta lista no los incluya a todos. (68)

 Diastematomielia En la evolución natural es característico que aparezcan cada vez mas trastornos del funcionamiento de las extremidades inferiores durante los 2 primeros años de vida, también se puede notar la aparición de alguna anomalía de la marcha después de que el niño ha aprendido a andar bien. (69) Puede existir atrofia de una o ambas extremidades inferiores incluso defectos cutáneos que se encuentran cerca de la línea media a nivel de la lesión, tales como tumores grasos subcutáneos mal definidos, excavaciones cutáneas y malformaciones vasculares cutáneas (hemang iomas). Un gran porcentaje de los casos (30-60%) cursan con escoliosis localizada, siendo dada esta por anomalías congénitas de las vertebras. También los pacientes pueden presentar meningocele o mielomeningocele. (69)  Seno dérmico Los senos dérmicos occipito-cervicales suponen un 10%. Generalmente cursan de forma asintomática, siendo la infección su principal complicación (meningitis, absceso). (70)  La meningitis bacteriana puede ser la forma de presentación raquimedular como es el seno dérmico. de una malformación

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 Ocasiona Infecciones de repetición sobre todo por gérmenes de la piel, siendo importante la exploración cuidadosa de la línea media del dorso de los niños, desde la región occipital hasta la columna lumbosacra.  Es importante su diagnóstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones asociadas como la hidrocefalia. (71)  Cráneo bífido o Encefalocele Las manifestaciones clínicas dependen de la zona del cerebro herniada, siendo las más frecuentes alteraciones visuales, microcefalia (cabeza anormalmente pequeña), retraso mental y crisis convulsivas; los encefaloceles sincipitales tienen además de las alteraciones visuales, manifestaciones nasales y auditivas. (72) El encefalocele puede presentarse de forma aislada o asociado a otras anomalías del sistema nervioso central: hidrocefalia, mielomeningocele, ausencia del cuerpo calloso y lisencefalia; a otras malformaciones congénitas: displasia frontonasal, síndrome de bandas amnióticas; también se ha descrito en algunas cromosomopatías trisomía 18 y 13 y delecciones (13q y 16q). Puede formar parte de síndromes polimalformativos como Walker Warburg, síndrome de Meckel, en el que el encefalocele es occipital y menos frecuentemente criptoftalmía de Fraser, síndrome de Knobloch y embriofetopatía por Warfarina. (72)  Malformación de Arnold-Chiari Esta afección puede causar dificultades para alimentarse, tragar y respirar; ahogos y rigidez de los brazos. (73)  problemas para respirar  grado de estado de alerta  problemas en el habla o la alimentación  problemas al caminar  falta de coordinación en los movimientos (74) La malformación de Chiari II también puede dar como resultado el bloqueo del líquido cefalorraquídeo, causando hidrocefalia (75)  Holoprosencefalia Los niños con HPE tienen muchos problemas médicos: retraso del desarrollo y dificultades de alimentación, epilepsia, la inestabilidad de la temperatura, ritmo cardíaco y la respiración. Trastornos endocrinos como la diabetes insípida, hipoplasia suprarrenal, hipogonadismo, hipoplasia de tiroides y deficiencia de hormona de crecimiento son frecuentes. (76)  Hidranencefalia Después de pocas semanas el niño se torna irritable e hipertónico y después de varios meses de vida puede desarrollarse convulsiones. Otros síntomas incluyen deterioro visual, falta de crecimiento, sordera, ceguera, cuadriparesia espástica y déficit intelectual . (77) - 31 -

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VI. MEDIDAS PARA PREVENIR LAS ANOMALIAS DEL TUBO NEURAL EN EL PRODUCTO DE LA GESTACIÓN

Según Félix Ugaz autor del documento Anomalías del tubo neural se recomienda no asolearse en camas bronceadores bajo luz ultravioleta artificial en las primeras semanas de embarazo, pues esto aumenta el riesgo de nacimiento de niños con Anomalías del Tubo Neural.
(78)

Hace 30 años se sugirió que la ingesta materna durante el embarazo de ciertas vitaminas (B9 acido fólico y cianocobalamina B12) afectaba la incidencia de malformaciones fetales severas. Investigaciones posteriores revelaron que el folato desempeña una función crucial en el desarrollo del SNC durante las primeras semanas de gestación, generalmente antes que se confirme el embarazo. Un aporte inadecuado de folato en este periodo hace que el tubo neural primitivo no se cierre ni diferencie normalmente, con la consiguiente MTN. (79)(82) El sistema de sanidad de Estado Unidos de Norte América recomienda:  A las mujeres en edad fértil se les debería ofrecer tratamiento con 0.4mg/día (40 microgramos/día) de acido fólico. (80)  A las mujeres en edad fértil que planean tener un embarazo se debe administrar acido fólico en una dosis de 4mg/día (400 microgramos/días) a partir de 1 a 3 meses antes de la concepción y durante el primer trimestre de embarazo. (81)  A las mujeres que planean tener un embarazo y han tenido antecedentes de hijos con Anomalías del Tubo Neural (ATN) se debe administrar acido fólico en una dosis de 4mg/día (400 microgramos/días) a partir de 1 a 3 meses antes de la concepción y durante el primer trimestre de embarazo.(81) Un aporte adecuado de ácido fólico asociado a la vitamina B12 antes y durante la s primeras etapas del embarazo, reduce significativamente el riesgo de aparición de estos defectos. La dosis de cianocobalamina (vitamina B12) debe ser 0,02 mg/día. (83) La mayoría de los preparados multivitamínicos contienen ácido fólico pero el probl ema es que para conseguir el aporte recomendado, debería elevarse la dosis con el peligro de aportar un exceso de vitamina A y D con el consiguiente riesgo para la madre y el feto. Se deben pues utilizar preparados exclusivos o asociaciones de ácido fólico y B12. El ácido fólico también se encuentra en ciertos alimentos denominados folatos. (84)

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Una buena fuente de folatos son las verduras frescas, las frutas y el hígado. También son un buen aporte los cereales de desayuno enriquecidos. (84) A. Mujer que ha tenido antecedentes de Anomalías del Tubo Neural Recomendaciones sobre el uso de ácido fólico como suplemento para prevenir daños en el tubo neural: Mujeres que hayan tenido un hijo (o feto) con un defecto en el tubo neural pueden prevenir el riesgo para siguientes embarazos recibiendo en su dieta un suplemento de ácido fólico. En estos casos se recomienda planificar un embarazo siguiente, previa consulta médica, para que, a menos que esté formalmente contraindicado, se le prescriba un tratamiento de 4-10 mg al día de ácido fólico por vía oral durante cuatro semanas antes de la concepción y los tres primeros meses de gestación. Este tratamiento profiláctico deberá realizarse siempre bajo la supervisión del médico y utilizando el ácido fólico como monofármaco, nunca formando parte de preparados multivitamínicos. No se hace extensivo en los casos de que no haya antecedentes de hijo (o feto) con deficiencias en el tubo neural, mujeres con espina bífida o que estén en tratamiento con ácido valpróico, ni tampoco a parientes de mujeres que hayan tenido un hijo (o feto) con defectos en el tubo neural. (85) B. Contraindicaciones No administrar acido fólico en anemias por déficit de vitamina B 12, pues el ácido fólico aumenta los requerimientos de dicha vitamina, agravando los síntomas neurológicos. (86) Una medida simple para prevenir anomalías del tubo neural en una madre que ya tuvo un niño con este defecto, es prevenir próximos embarazos. (87) Entre el 75 y 80% de los defectos del tubo neural pueden evitarse con la simple administración de ácido fólico o derivados. (88) La deficiencia de ácido fólico produce en el ser humano anemia megaloblástica y anomalías del tubo neural. Además de ello, se asocia con abortos espontáneos y con pérdidas fetales. (88)

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DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de Estudio El análisis y alcance de los resultados se clasifica en un estudio Cuantitativo. Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registros de la información el estudio se clasifica en Retrospectivo, puesto que estudiaremos los fenómenos ocurridos en el pasado. Según el período y secuencia del estudio, en este se caso se clasifica en Transversal, debido a que se estudian las variables simultáneamente, en determinado momento, haciendo un corte en el tiempo que fueron los años 2007-2008.

Universo, Muestra y Unidad de Análisis Universo: Niños nacidos en el Hospital San Juan de Dios y en el Roosevelt de la sección de Labor y Partos del departamento de Obstetricia durante los años 2007-2008. Muestra: En el estudio se utilizara un Muestreo por Conveniencia no probabilístico pues se estudiará la totalidad de los casos presentados en dichos años que se encuentran documentados en los hospitales durante los años 2007 y 2008. Unidad de Análisis: Niños nacidos con anomalías del Tubo Neural en los Hospitales San Juan de Dios y Roosevelt en el período 2007-2008 en la sección de Labor y Partos del departamento de obstetricia.

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VARIABLES

Variables Edad Gestacional

Definición Conceptual Tiempo de la gestación en la que nace el neonato Grupo formado por seres que tienen entre ellos edades aproximadas.

Tipo de Variable Cuantitativa

Escala de Medición Razones

Dimensiones a. Prematuro b. A termino a. b. c. d. e. f. g. a. b. 12-15 años 16-19 años 20-23 años 24-27 años 28-31 años 32-35 años 36 en adelante Femenino Masculino

Indicadores Indicado en el libro de nacimientos. Indicado en la historia clínica de la madre.

Edad de la Madre

Cuantitativa

Razones

Género del Neonato Tipo de Parto

Grupo formado por seres que tienen entre ellos características comunes Forma de parir de la madre Número de neonatos que presentaron anomalías del tubo neural al momento del parto.

Cualitativa

Nominal

Cualitativo

Nominal

a. Normal b. Cesárea a. b. c. d. e. Uno Dos Tres Cuatro Cinco o más

No. de Productos del Parto con Anomalías

Cuantitativo

Razones

Indicado en el libro de nacimientos. Indicado en el libro de nacimientos. Indicado en el libro de partos.

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala Tipo de Anomalía del Tubo Neural Suele deberse a un cierre defectuoso o que se vuelva a abrir el tubo neural Cualitativa Nominal

Grupo A5b 2009 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.
Anencefalia Indicado en el libro de Espina Bífida Quística nacimientos Meningocele Mielomeningocele Mielosquisis o Raquisquisis Espina bífida oculta Diastematomielia Seno dérmico raquídeo Lipoma Intradural Encefalocele o Cráneo bífido Encefalocele Occipital Encefalocele Frontal o Anterior Malformación de ArnoldChiari Holoprosencefalia Hidranencefalia Anomalías Complejas o Conjuntas

Número de Parto

Cantidad de Embarazos a término que ha tenido la madre

Cuantitativo

Razones

a. b. c. d. e.

1 2 3 4 5 o más

Indicado en la Historia clínica de la Madre.

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PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
TABLA No.1 Tipos de anomalías del tubo neural reportados en el Hospital General San Juan de Dios, periodo 2007-2008
2007 Tipo de anomalía Anencefalia ESPINA BIFIDA Meningocele QUISTICA Mielomeningocele ABIERTA Raquisqui si s Lipomielomeningocele ENCEFALOCELE Occipital Anomalías complejas OTROS Holoprosencefalia AUTORES Hidranencefalia TOTAL No. De casos 1 0 8 1 4 2 3 1 0 20 Porcentaje 5 0 40 5 20 10 15 5 0 100 No. De casos 1 3 9 3 1 0 3 3 2 25 2008 Porcentaje 4 12 36 12 4 0 12 12 8 100

FUENTE: Datos obtenidos del instrumento de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

Prevalencia de anomalías del tubo neural en el año 2007 en el Hospital General San Juan de Dios

=

20 10247

* 100,000

= 195.18

Prevalencia de anomalías del tubo neural en el año 2008 En el Hospital General San Juan de Dios

=

25 10286

* 100,000

= 243.05

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FUENTE: Datos obtenidos del instrumento de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

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TABLA No.2 Tipos de anomalías del tubo neural reportados en el Hospital Roosevelt, 2007-2008
2007 Tipo de anomalía Anencefalia ESPINA BIFIDA - Meningocele QUISTICA Mielomeningocele ABIERTA Raquisqui si s Anterior ENCEFALOCELE Occipital Anomalías complejas OTROS AUTORES Holoprosencefalia Hidranencefalia TOTAL No. De casos Porcentaje 3 0 8 1 0 0 1 0 0 13 23 0 62 8 0 0 8 0 0 100 No. De casos 3 1 6 1 1 2 0 1 1 16 2008

periodo

Porcentaje 19 6 38 6 6 13 0 6 6 100

FUENTE: Datos obtenidos del instrumento de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

Prevalencia de anomalías del tubo neural en el año 2007 en el Hospital Roosevelt

=

13 11945

* 100,000

= 108.83

Prevalencia de anomalías del tubo neural en el año 2008 En el Hospital Roosevelt

=

16 9100

* 100,000

= 175.82

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FUENTE: Datos obtenidos del instrumento de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

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TABLA No. 3 Tipos de anomalías del tubo neural registradas en el Hospital General San Juan de Dios y Hospital Roosevelt durante el año 2007.
Hospital General San Juan de Dios No. de Porcentaje casos. 1 5 0 0 8 40 1 5 4 20 2 10 3 1 0 20 15 5 0 100 Hospital Roosevelt No. de casos. 3 0 8 1 0 0 1 0 0 13 Porcentaje 23 0 62 8 0 0 8 0 0 100

Tipo de anomalía Anencefalia Espina Bífida Meningocele Mielomeningocele Quística Abierta Raquisquisis Lipomielomeningocele Encefalocele Occipital Anomalías Complejas o Conjuntas OTROS AUTORES Holoprosencefalia Hidranencefalia TOTAL

Fuente: Instrumento de recolección de datos, Registros HGSJDD y H. Roosevelt 2007.

TASA GENERAL DE MORBILIDAD DE ANORMALÍAS DEL TUBO NEURAL DE LOS HOSPITALES SAN JUAN DE DIOS Y ROOSEVELT EN EL AÑO 2007 Tasa de Morbilidad= número de casos de anomalías del tubo neural x 100,000= Número de nacidos vivos en los hospitales San Juan de Dios y Roosevelt en el año 2007 Tasa de Morbilidad= 33/ 22192 * 100,000= 148.70

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Fuente: Instrumento de recolección de datos, Registros HGSJDD y H. Roosevelt 2007.

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TABLA No. 4 Tipos de anomalías del tubo neural reportado en el Hospital San Juan de Dios y Hospital Roosevelt durante el año 2008
Hospital General San Juan de Dios Tipo de anomalía No. de casos. Anencefalia
Meningocele

Hospital Roosevelt No. De casos. 3 1 6 1 1 2 0 1 1 16 Porcentaje 19 6 38 6 6 13 0 6 6 100

Porcentaje 4 12 36 12 4 0 12 12 8 100

1 3 9 3 1 0 3 3 2 25

Espina Bífida Mielomeningocele Quística Abierta Raquisquisis Lipomielomeningocele
Encefalocele

OTROS AUTORES

Occipital Anomalías Complejas o Conjuntas Holoprosencefalia Hidranencefalia TOTAL

Fuente: Instrumento de recolección de datos, Registros HGSJDD y H. Roosevelt 2007.

Tasa General de HGSJDD y = Roosevelt año 2008

Número de niños nacidos con anomalías del tubo neural Número de niños nacidos vivos en los hospitales San Juan de Dios y Roosevelt, en el año 2008.

x 100,000 =

Tasa General de HGSJDD y = Roosevelt año 2008

41 x 100,000 = 19,386

211.5

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Fuente: Instrumento de recolección de datos, Registros HGSJDD y H. Roosevelt 2007.

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TABLA No.5 Meses de nacimiento de los casos con anomalías del tubo neural En el Hospital General San Juan de Dios, periodo 2007-2008.
2008 MES DE NACIMIEN TO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL No. De casos 3 2 0 4 3 6 0 3 1 1 0 2 25 Porcentaje 12 8 0 16 12 24 0 12 4 4 0 8 100 2007 No. De casos 1 1 1 1 3 2 2 2 3 1 1 2 20 Porcentaje 5 5 5 5 15 10 10 10 15 5 5 10 100

Fuente: Instrumento de recolección de datos 1-45, datos recolectados en el HGSJDD.

Fuente: Instrumento de recolección de datos 1-45, datos recolectados en el HGSJDD.

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TABLA No. 6 Meses de nacimiento de los casos con anomalías del tubo neural presentados en el Hospital Roosevelt, en los años 2007-2008.
2007 No. De casos Porcentaje 1 0 1 2 0 0 1 2 5 1 0 0 13 8% 0% 8% 15% 0% 0% 8% 15% 38% 8% 0% 0% 100% 2008
No. De Casos

Mes de Nacimiento Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL

Porcentaje 6% 25% 19% 19% 0% 0% 0% 13% 0% 6% 6% 6% 100

1 4 3 3 0 0 0 2 0 1 1 1 16

Fuente: Instrumento de recolección de datos 1-29, datos recolectados en el Hospital Roosevelt.

Fuente: Instrumento de recolección de datos 1-29, datos recolectados en el Hospital Roosevelt.

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TABLA No. 7 Meses de nacimiento de los casos con anomalías del tubo neural presentados en los hospitales San Juan de Dios y Roosevelt, periodo 2007.
Hospital San Juan de Dios Hospital Roosevelt No. De casos Porcentaje No. De Casos Porcentaje 1 1 1 1 3 2 2 2 3 1 1 2 20 5% 5% 5% 5% 15% 10% 10% 10% 15% 5% 5% 10% 100% 1 0 1 2 0 0 1 2 5 1 0 0 13 8% 0% 8% 15% 0% 0% 8% 15% 38% 8% 0% 0% 100%

Mes de Nacimiento Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL

FUENTE: Información obtenidos de la Ficha de Recolección de Datos de los Hospitales San Juan de Dios y Roosevelt del año 2007.

FUENTE: Información obtenidos de la Ficha de Recolección de Datos de los Hospitales San Juan de Dios y Roosevelt del año 2007.

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TABLA No. 8 Meses de nacimiento de los casos con anomalías del tubo neural presentados en los hospitales San Juan de Dios y Roosevelt, año 2008.
Hospital San Juan de Dios Mes de Nacimiento Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL No. De casos 3 2 0 4 3 6 0 3 1 1 0 2 25 Hospital Roosevelt Porcentaje 6% 25% 19% 19% 0% 0% 0% 13% 0% 6% 6% 6% 100% Porcentaje No. De Casos 12% 1 8% 4 0% 16% 12% 24% 0% 12% 4% 4% 0% 8% 100% 3 3 0 0 0 2 0 1 1 1 16

FUENTE: Información obtenidos de la Ficha de Recolección de Datos de los Hospitales San Juan de Dios y Roosevelt del Año 2008 .

FUENTE: Información obtenidos de la Ficha de Recolección de Datos de los Hospitales San Juan de Dios y Roosevelt del Año 2008 .

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala VARIABLES ENCONTRADAS

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TABLA No. 9 Edad de la madre en los casos con anomalías del tubo neural reportados en el HGSJDD, años 2007-2008
2007 Número de casos. 1 2 5 5 4 2 1 Porcentaje 5% 10% 25% 25% 20% 10% 5% 100% 44.4% 2008 Número de casos. 0 5 4 8 4 1 3 25 25

Edad de la Madre 12-15 años 16-19 años 20-23 años 24-27 años 28-31 años 32-35 años 36 en adelante SUB TO TAL TOTAL

Porcentaje 0 20% 16% 32% 16% 4% 12% 100% 55.6%

20 20

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

TABLA No. 10 Edad de la madre de los casos con anomalías del tubo neural reportadas en el Hospital Roosevelt, en los años 2007-2008. 2007 Edad de la Frecuencia % Madre 12-15 años 1 8% 16-19 años 1 8% 20-23 años 2 15% 24-27 años 5 38% 28-31 años 1 8% 32-35 años 2 15% 36 en adelante 1 8% TOTAL 13 100% 2008 Frecuencia 0 4 3 1 6 1 1 16 % 0% 25% 19% 6% 38% 6% 6% 100%

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala

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TABLA No. 11 Edad gestacional de los casos con anomalías del tubo neural reportados en el HGSJDD, años 2007 - 2008
Edad Gestacional Prematuro A término TOTAL

2007
No. De casos 9 11 20 Porcentaje 45% 55% 100% 0 25 25

2008
No. De casos Porcentaje 0% 100% 100%

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

TABLA No. 12 Edad gestacional de los casos con anomalías del tubo neural que se presentaron en el Hospital Roosevelt, años 2007-2008. Edad No. De Gestacional
casos

2007 Porcentaje 23% 77% 100% No. De casos 1 15 16

2008 Porcentaje 6% 94% 100%

Prematuro A término Total

3 10 13

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

TABLA No. 13 Genero del producto con anomalía del tubo neural reportados en el HGSJDD, años 2007-2008 Género del No. De Neonato
casos

2007 Porcentaje casos 45% 12 55% 13 100% 25
No. De

2008 Porcentaje 48% 52% 100%

Femenino Masculino TOTAL

9 11 20

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

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TABLA No. 14 Género del neonato de los casos con anomalías del tubo neural que se presentaron en el Hospital Roosevelt, años 2007-2008. 2007 Frecuencia 7 6 13 2008 % Frecuencia % 54% 8 50% 46% 8 50% 16

Género del Neonato

Femenino Masculino TOTAL

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

TABLA No. 15 No. de productos del parto con anomalías del tubo neural reportados en el HGSJDD, años 2007-2008 No. Productos del Parto 1 2 3 o más TOTAL 2007
No. De casos

2008
No. De

18 1 0 19

Porcentaje casos 95 25 5 0 0 0 100 25

Porcentaje 100 0 0 100

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

TABLA No. 16 Número de parto de los casos con anomalías del tubo neural que se presentaron en el Hospital Roosevelt, años 2007-2008. 2007 No. De parto Frecuencia 1 6 2 1 3 2 4 3 5 o más 1 TOTAL 13 2008 Frecuencia 8 3 2 1 2 16

% 46% 8% 15% 23% 8%

% 50% 19% 12% 7% 12%

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

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TABLA No. 17 No. de parto en el que se presentó la anomalía del tubo neural reportados en el HGSJDD, años 2007-2008 No. Productos del Parto 1 2 3 4 5 o más TOTAL 2007
No. De casos

2008
No. De casos

Porcentaje 15 25 40 5 15 100

Porcentaje 36 24 16 12 12 100

3 5 8 1 3 20

9 6 4 3 3 25

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

TABLA No. 18 Número de productos del parto de los casos con anomalías del tubo neural que se presentaron en el Hospital Roosevelt, años 2007-2008. No. Productos del Parto 1 2 3 o más Total 2007 2008

No. De casos Porcentaje No. De casos Porcentaje

13 0 0 13

100% 0% 0% 100%

16 0 0 16

100% 0% 0% 100%

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

Tabla No. 19 Tipo de parto realizado en el que se presentó la anomalía del tubo neural reportados en el HGSJDD, años 2007-2008 2007 Tipo de Parto Normal Cesárea TOTAL 2008

Número Número de de casos. Porcentaje casos. Porcentaje 11 55 10 40 9 45 15 60 20 100 25 100

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-45, HGSJDD, 2007-2008

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TABLA No. 20 Tipo de parto de los casos de anomalías del tubo neural que se presentaron en el Hospital Roosevelt, años 2007-2008. Tipo de parto Normal Cesárea Total 2007 7 6 13 54% 46% 100% 6 10 16 2008 38% 62% 100%

No. De casos Porcentaje No. De casos Porcentaje

FUENTE: Datos obtenidos del las fichas de recolección de datos 1-29, Hospital Roosevelt, 2007-2008

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ANÁLISIS

La anomalía del tubo neural que se presentó con mayor frecuencia en ambos hospitales, San Juan de Dios, (en el año 2007 con un 40% y en el 2008 36%) y en el Roosevelt, (62% en el año 2007 y 38% en el año 2008), fue MIELOMENINGOCELE. (Gráfica 1 y 2, y Tabla 1 y 2) La tasa encontrada en ambos hospitales, San Juan de Dios y Roosevelt, en el año 2007 fue de 148.70 (Tabla 3) y en el 2008 fue de 211.50 por cien mil nacidos vivos, (Tabla 4) lo que nos indica que la incidencia de este tipo de anomalías va en aumento, según la información obtenida de las fichas consultadas en los dos hospitales de referencia nacional, a los que acuden población de la capital y de varios departamentos del país. El aumento de desnutrición en mujeres fértiles y embarazadas es considerado una de las posibles causas del aumento de este tipo de anomalías del tubo neural, debido a la privación de los nutrientes necesarios para el buen desarrollo del tubo neural del producto gestante. La desnutrición a nivel nacional, en los últimos años encontrados, ha aumentado de un 26 a un 40%, según documento bibliográfico, Anemias Nutricionales, de la unidad de Salud Pública III, 2009. Una consecuencia de estas anemias nutricionales, es la deficiencia de ácido fólico, anemia megaloblástica-micronutriente sumamente esencial para el adecuado desarrollo del tubo neural en las primeras 4 semanas de gestación. El registro inadecuado de las anomalías del tubo neural influyó en la los datos que se obtuvieron en la investigación, ya que en muchos de los registros encontrados no se definía correctamente las anomalías del tubo neural, y la información estaba incompleta, por lo que existe un subregistro de estos datos. En ambos hospitales se encontró, que en el año 2007, el partos eutócico simple constituía el 55% de los tipos de parto; en el año 2008, las cesáreas fueron más frecuentes, con un 61%, esto puede indicar que en ambos hospitales existió un diagnóstico temprano por lo que programaban los partos, para realizar una intervención quirúrgica temprana con fin de reducir las complicaciones o secuelas posibles que pueda traer este tipo de patologías, no solo a nivel individual (del neonato y de la madre) sino también a nivel socioeconómico (Tabla 19 y 20) La tasa encontrada en el año 1999 en Guatemala fue de 2.34, la cual se mantuvo durante el año 2,000 hasta el 2002 por mil nacidos vivos (9) y la tasa encontrada en ambos hospitales, San Juan de Dios y Roosevelt, en el año 2007 fue de 148.70 (Tabla 3) y en el 2008 fue de 211.50 por

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cien mil nacidos vivos (Tabla 4), estos datos fueron manejados de esta manera por la significancia estadística y reglas para el manejo de datos, lo que nos indica que la incidencia de este tipo de anomalías va en aumento, según la información obtenida de las fichas consultadas en los dos hospitales de referencia nacional, a los que acuden población de la capital y de varios departamentos del país. Se realizaron las tasas con cien mil nacidos vivos pues estadísticamente es lo que se utiliza al tener una población de 10,000. Aunque las tasas del Hospital Roosevelt del año 2008 tenían una población menor a 10,000 y se debió utilizar tasas con diez mil, se hizo la excepción para tener una comparación equitativa entre las tasas. En Latinoamérica, la información sobre defectos del tubo neural es escasa, pues no se dispone de registros de defectos congénitos basados en la población, aunque existe un registro hospitalario desde 1967, denominado Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), no se ha mejorado la información a través de los años. (19) A nivel mundial, según el Libro de Anomalías del tubo neural en Guatemala del Dr. Carlos Chúa, la prevalencia de anomalías del tubo neural por 1,000 nacidos vivos en Estados Unidos, Canadá, España es de 1 caso, en Dinamarca es de 0.2 casos, cantidad muy inferior a Guatemala con 2.34 casos, pues los recién nacidos guatemaltecos los defectos congénitos se presentan principalmente a nivel de Sistema Nervioso Central en su mayoría ATN. (9)

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CONCLUSIONES
 La incidencia de anomalías del tubo neural en ambos hospitales durante los años 2007 y 2008 es 148.70 y 211.5 por cada 100,000 nacidos vivos, respectivamente.  El tipo de anomalía del tubo neural con mayor incidencia en ambos hospitales fue mielomeningocele con una tasa de 72.1 y 77.38 por cada 100,000 nacidos vivos, respectivamente.  Según los datos recolectados, respecto a la edad de la madre, no se observo alguna relevancia con la incidencia de las anomalías.  El género más afectado por esta patología es el masculino.

 Los meses de junio y septiembre en el HGSJDD y Hospital Roosevelt respectivamente son los que presentaron mayor número de casos.

 El método de la clasificación no es el adecuado porque existe mucha ambigüedad al momento del registro.

 El tipo de parto más frecuente entre los casos estudiados en el año 2007 fue eutócico simple representando el 55% en ambos hospitales y en el 2008 el más frecuente fue el tipo cesárea con 61%.

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RECOMENDACIONES

 Al MSPAS, implementar suplementos de folatos desde el inicio de la adolescencia y durante toda la vida fértil de las mujeres guatemaltecas, como medida preventiva, tomándose bajo prescripción médica, en forma de monofármacos, ya que los

multivitamínicos de prescripción libre, para alcanzar las dosis adecuadas de ácido fólico, pueden aportar dosis peligrosas de vitaminas A y D.

 A los Centros de Educación Universitaria que imparten carreras de Ciencias Medicas: o Capacitar personal de salud para diagnosticar los diferentes tipos de anomalías del tubo neural en Guatemala durante el embarazo y parto. o Capacitar personal de salud para corregir las anomalías del tubo neural en Guatemala durante el embarazo y posparto. o Implementar y unificar la clasificación de las anomalías del tubo neural para evitar el subregistro y para permitir la actualización de datos.  A nivel Hospitalaria o Mantener un seguimiento de los pacientes con ATN luego de su tratamiento para evitar complicaciones. o Capacitar su personal de salud para diagnosticar y corregir los diferentes tipos de anomalías del tubo neural en Guatemala durante el embarazo, parto y posparto.

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Anomalías del Tubo Neural en Guatemala

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77. C. Gutiérrez et al (En línea) Disponible en: sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/neurologia/v06_n1-2/hidranencefalia.htm – 78. Ugaz, Félix. Anomalías del tubo neural. (En línea) Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos61/anomalias-tubo-neural/anomalias-tuboneural2.shtml 79. Prevención de las malformaciones del tubo neural por administración periconcepcional de acido fólico (En línea) Disponible en: www.preparacionalparto.eu/Biblioteca/acido.doc 80. Prevención de las malformaciones del tubo neural por administración periconcepcional de acido fólico. (En línea) Disponible en: www.preparacionalparto.eu/Biblioteca/acido.doc 81. Prevención de las malformaciones del tubo neural por administración periconcepcional de acido fólico (En línea). Disponible en: www.preparacionalparto.eu/Biblioteca/acido.doc 82. Prevención de las malformaciones del tubo neural por administración periconcepcional de acido fólico (En línea) Disponible en: www.preparacionalparto.eu/Biblioteca/acido.doc 83. Prevención de las malformaciones del tubo neural por administración periconcepcional de acido fólico (En línea) Disponible en: www.preparacionalparto.eu/Biblioteca/acido.doc 84. Prevención de las malformaciones del tubo neural por administración periconcepcional de acido fólico (En línea) Disponible en: www.preparacionalparto.eu/Biblioteca/acido.doc 85. Indicaciones terapéuticas acido Vadecum. (En línea) Disponible en: www.vademecum.es/medicamento/listado-alfabetico/A/27/4/4/1/indicacionesterapeuticas/acido.html 86. Indicaciones terapéuticas acido Vadecum. [En Línea]. Disponible en: http://www.vademecum.es/medicamento/listado-alfabetico/A/27/5/acido.html 87. Chúa, Carlos. Anomalías del Tubo Neural en Guatemala. Editorial USAC, 2006. Capítulo: Medidas preventivas. 88. Ugaz, Félix. Anomalías del tubo neural. [En Línea]. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos61/anomalias-tubo-neural/anomalias-tuboneural2.shtml

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GLOSARIO
1. 5-metil Transferasa
Enzima que cataliza la transferencia de un grupo metilo de la S-adenosilmetionina hacia la posición 5 de la citoxina o hacia la posición 6 de la adenina en el ADN de mamíferos

2. Acido Valproico
Tal como la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronas a concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día. Varios estudios indican que los niveles del ácido gamma-aminobutírico se ven aumentados en el cerebro después de la administración de este medicamento, aunque el mecanismo de este fenómeno no se conoce aún. Su mecanismo de acción Tal como la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronas a concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/Kg. por día. Varios estudios indican que los niveles del ácido gamma-aminobutírico se ven aumentados en el cerebro después de la administración de este medicamento, aunque el mecanismo de este fenómeno no se conoce aún.

3. Activina
Proteína de estructura dimérica y origen gonadal, que posee tres formas moleculares, A, AB y B; un efecto modulador de la secreción de FSH hipofisaria y un papel autocrino y paracrino en otros tejidos, como el ovario y la placenta.

4. Alfa Feto Proteína
Proteína que normalmente sólo se produce en el feto durante su desarrollo. Cuando aparece en adultos, puede servir como un marcador tumoral. Si aparecen niveles elevados de AFP en el líquido amniótico puede ser una indicación de un defecto en el desarrollo del bebé. Normalmente se ofrece consejo genético si una prueba rutinaria de AFP resulta positiva. Los niveles normales de alfa-fetoproteína en el plasma sanguíneo son muy bajos, aunque pueden incrementarse ligeramente durante la gestación. Si los niveles son mayores, puede ser síntoma de un proceso patológico. Como con todos los marcadores tumorales, la presencia de AFP por sí misma no es un diagnóstico de nada, sin embargo es ciertamente recomendable el poder descartar las enfermedades que pueden incrementar sus niveles. La razón fundamental por la que se usan los marcadores tumorales es para medir el grado de éxito de un tratamiento (ej.: quimioterapia, así si los niveles de AFP van en descenso, es una indicación que la enfermedad está mejorando. La vida media de la alfa-feto proteína es de 5 a 7 días, lo que quiere decir que los niveles deben caer a la mitad cada semana, y alcanzar los niveles normales alrededor de un mes después de suprimir la causa de la elevación.

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5. Alfa Proteína
Proteína que después de las 12 a 14 semanas de gestación cuando la alfa-feto proteína pasa a la circulación materna e inicia un aumento en la alfa proteína sérica materna y que persiste hasta las 32 semanas. No se conocen con precisión las funciones biológicas de esta proteína fetal. Sin embargo, aunque sigue siendo un buen elemento para detectar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales

6. Anemia Megaloblástica
Es un trastorno sanguíneo en el cual se presenta anemia (es una enfermedad de la sangre que es debida a una alteración de la composición sanguínea y determinada por una disminución de la masa eritrocitaria que condiciona una concentración baja de hemoglobina) con glóbulos rojos que son más grandes de lo normal. La anemia megaloblástica generalmente es causada por deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12. Otras causas son: Alcoholismo, ciertos trastornos hereditarios, medicamentos que afectan el ADN como los fármacos para quimioterapia, leucemia, Síndrome mielodisplásico y Mielofibrosis.

7. Barbitúricos
Son drogas que actúan como sedantes del sistema nervioso central y, por virtud, producen un amplio esquema de efectos, desde sedación suave hasta anestesia. Los barbitúricos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo. Entonces están preparados para traspasar la barrera hematoencefálica y alcanzar el cerebro. Una vez en el cerebro, los barbitúricos actúan impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas, a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro. Ambas acciones concluyen en un obstáculo definitivo para los potenciales de acción

8. Cartabón
Un cartabón es una plantilla con forma de triángulo rectángulo escaleno que se utiliza en dibujo técnico. Pueden ser de diferentes tamaños y tener una escala gráfica, para usarse como instrumento de medición. Su forma es la de un triángulo cuyos ángulos son 90º, 60º y 30º. Suele emplearse, junto a una escuadra o una regla, para trazar líneas paralelas, perpendiculares o con ángulos diversos. Puede estar hecho de materiales diversos, aunque el más común y útil es el de plástico transparente.

9. Congénito
Que se engendra junto con otra cosa Cualquier rasgo o entidad presente en el nacimiento, es decir adquirido durante la vida intrauterina, (enfermedad congénita) ya sea resultado de un factor genético, físico (radiación), químico (fármacos, tóxicos) o infeccioso (rubéola congénita entre otras)

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10.Cordón Fibroso
Cordón fibroso (uraco) que conecta la vejiga urinaria con el ombligo. El uraco se forma como tallo alantoico durante el desarrollo fetal y dura toda la vida. También se llama ligamento umbilical medio.

11.Craneolacunia
Desarrollo defectuoso de la calvaria del cráneo fetal con zonas deprimidas en las superficies internas. Suele ir asociado a espina bífida, meningocele y presión intracraneal.

12.Defectos Congénitos
"Anomalías congénitas" o "anormalidades congénitas": Problemas presentes en el nacimiento. Incluyen anomalías funcionales y estructurales del embrión o feto, derivadas de factores presentes antes del nacimiento (por lo regular antes de los 3 meses) factores génicos o cromosómicos, ambientales o desconocidos que provocan alteraciones manifestadas en el recién nacido o bien tardíamente.

13.Deprivación Social
Deprivar es una mala traducción del verbo inglés "to deprive", que significa privar, despojar, excluir, impedir, destituir. Actualmente los niños con anomalías congénitas, inmediatamente intervenidos tienen una esperanza de vida normal socialmente incluidos.

14.Dermatoma
Área de la piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la médula espinal.

15.Difenilhidantoina
Anticonvulsivante, tratamiento a neuralgia trigéminal, arritmias por toxicidad digitálica, arritmias ventriculares resistentes a la lidocaína y arritmias ventriculares después de cirugía por cardiopatía congénita.

16.Ecografía
Ultrasonografía o Ecosonografía: procedimiento de imagenología que emplea los ecos de una emisión de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u objeto como fuente de datos para formar una imagen de los órganos o masas internas con fines de diagnósticos.

17.Ectoblasto
Sinónimos: ectodermo, epiblasto, membrana celular; Capa u hoja exterior de las tres que tiene el embrión de los animales salvo esponjas y celentéreos, después de producirse la segmentación del blastodermo

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18.Deletéreos
Adj. que produce daño, mortífero, tóxico. Venenoso.

19.Embarazo Anembrionado o Anembriónico
Es un óvulo que es fertilizado y que luego de implantarse en la cavidad uterina, se desarrolla únicamente el saco gestacional pero sin desarrollarse el embrión en su interior. En palabras más simples es como si fuera un embarazo sin bebé.

20.Enfermedad Concomitante
Usado con enfermedades para indicar condiciones que coexisten o suceden a otra, i.e., enfermedades coexistentes, complicaciones o secuelas Que acompaña o actúa juntamente con alguna enfermedad

21.Espina Bífida
Es una malformación congénita que consiste en la falta de fusión de uno o varios arcos vertebrales posteriores, con o sin profusión meníngea medular y por donde el contenido del canal neural queda al exterior.

22.Extrofia
Malformación congénita en la que la superficie interna de un órgano hueco se evagina, en mayor o menor grado, hacia el exterior; p. ej., la extrofia vesical.

23.Fumonisinas
Es una toxina generada por los hongos Fusarium moniliforme, F. proliferatum y F. nygamoni, presentes en cereales y otras materias primas, con la consiguiente intoxicación tras su ingesta. Hay indicios de carcinogenicidad en humanos por parte de la Fumonisina B1.

24.Hialuronato
Sal o ester del ácido hialurónico.

25.Liquido Amniótico
Líquido claro o amarillento que rodea al embrión o feto, contenido en el amnios y que con éste es empujado en el acto del parto formando la bolsa de las aguas.

26.Malformaciones Congénitas
Los defectos que afectan la formación del embrión o feto. Existen varios tipos: Los morfológicos afectan a la forma física, funcionales inciden en el funcionamiento de distintos órganos del cuerpo, estructurales se deben a alteraciones de los genes o de las células.

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27.Meroacenefalia
Ausencia congénita de una parte del cerebro, usualmente las partes frontal y medial. Anencefalia

28.Mesodermo
Capa media del blastodermo del que derivan el tejido conjuntivo óseo, los cartílagos, músculos, sangre, vasos sanguíneos y linfáticos, riñones y órganos sexuales.

29.Metionina Sintetasa
La metionina sintetasa (MS) agrega un grupo metil a la Homocisteina en presencia de vitamina B-12 como un cofactor y utilizando como co-sustrato al 5-metiltetrahidrofolato (5metil-THF).

30.Neurocirugía
Cirugía especializada en el sistema nervioso central.

31.Neuroporo
Aberturas en ambos extremos del tubo neural que comunican el tubo neural con la cavidad amniótica.

32.Neurulación
Es la conversión de la placa neural en el tubo neural mediante un proceso de plegamiento; la placa neural comienza a plegarse verticalmente a lo largo de su línea media, el surco neural.

33.Notocorda
La notocorda o notocordio es un cuerpo flexible con forma de vara que se encuentra en todos los embriones de todos los cordados. Se compone de células derivadas del mesodermo y de las que definen el eje primitivo del embrión. En los cordados inferiores, persiste durante toda la vida como el principal apoyo axial del cuerpo, mientras que en los vertebrados (cordados superiores) la columna vertebral toma su lugar. En el desarrollo embrionario humano el notocordio induce la formación de un surco en el ectodermo (surco neural) que se pliega hacia adentro y luego se cierra para convertirse en el tubo neural, el precursor del cerebro y de la médula espinal. La notocorda es una evaginación saciforme de la región bucal. Es una estructura de soporte en forma de varilla situada dorsalmente con respecto al tubo digestivo en los primeros estados del desarrollo de todos los cordados.

34.Oligoelementos
Son bioelementos que se encuentran en cantidades pequeñísimas en los seres vivos y tanto su ausencia como una concentración por encima de su nivel característico puede ser perjudicial para el organismo.

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Los siguientes elementos (listados alfabéticamente) son considerados oligoelementos en humanos: Boro, bromo, cromo, cobalto, cobre, flúor, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, selenio, silicio, vanadio, yodo y zinc. Hay otros elementos que están en una mayor cantidad en los seres humanos, por lo que no se les denomina elementos traza. En orden de abundancia (en peso) en el cuerpo humano: azufre, potasio, sodio, cloro y magnesio.

35.Ortopedia
Parte de la medicina que estudia las deformaciones del cuerpo humano y su corrección por medios fisioterapéuticos, quirúrgicos o protésicos: la ortopedia fabrica prótesis que funcionan cada vez mejor

36.Poli u Oligoamnios
Es la disminución en la cantidad de líquido amniótico. Trae como consecuencia inconvenientes para la madre o el feto. A veces, también es una señal de la presencia de otras enfermedades.

37.Poligénico
Rasgo fenotípico o enfermedad causado por la interacción de varios genes.

38.Poliglutamato
Es un péptido que es homopolímero del acido glutámico.

39.Somitas
Estos componen el mesodermo paraxial durante la embriogénesis. De estos se forman los huesos y músculos del aparato locomotor del tronco. A la 4ª semana se pueden distinguir dos partes en el somita: el esclerótomo (ventromedial) y el dermamiotomo (posterior y más compactado). Los somitas a la 5ª semana se segmentan formando 45 metámeros. Entonces el dermamiotomo se separa formando miótomo y dermatomo. Las funciones específicas de cada parte del somita son: Del esclerótomo se formarán los huesos y articulaciones Del miótomo la musculatura del tronco Del dermatomo la dermis y las glándulas de la dermis.

40.Tetrahidrofolato reductasa (MTHFR)
La Metil Tetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) es el nombre de un gen que produce cierta enzima, también conocida como metilentetrahidrofolato reductasa. Si una persona padeciera esta mutación genética que inhibiera la producción de esta enzima podría llegar a padecer hiperhomocisteinemia, lo que se podría traducir como un elevado nivel de la enzima conocida con el nombre de homocisteína, la cual se encuentra en el plasma sanguíneo. Cuando el organismo posee muy poca cantidad de Metil Tetrahidrofolato Reductasa, su capacidad para absorber el folato (también conocido como vitamina B9), como por ejemplo: el ácido fólico

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estará inhibida. El ácido fólico y la vitamina B9 son esenciales para el adecuado desarrollo del feto, y para que el mismo goce de excelente salud.

41.Tubo neural
El tubo neural es una estructura presente en el embrión de los animales cordadores, del que se origina el sistema nerviosa central. De forma cilíndrica, el tubo neural se deriva de una región específica del ectodermo llamada placa neural, la que aparece al inicio de la tercera semana de la concepción por medio de un proceso llamado neurolación.

42.Urología
La urología es la especialidad médico-quirúrgico que se ocupa del estudio, diagnostico y tratamiento de las patologías que afectan al aparato urinario y retroperitoneo de ambos sexos y al aparato reproductor femenino, sin límite de edad. Su nacimiento se remonta a la segunda mitad del siglo XIX como subespecialidad de la Cirugía general.

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Hospital de Referencia Nacional_______________________________
No. Registro Madre
No. De Productos del Parto con ATN

No. Ficha

Edad Madre

No. Parto

Edad Gestacional

No. Registro Neonato

Tipo de Parto

Género Neonato

Diagnóstico

Observaciones

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Edad de la Madre a. 12-15 años b. 16-19 años c. 20-23 años d. 24-27 años e. 28-31 años f. 32-35 años g. 36 en adelante Total

frecuencia

No. De Parto 1 2 3 4 5 o más Total 0

Frecuencia

0

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Edad Gestacional Prematuro A término Total

Frecuencia

0

Tipo de Parto Normal Cesárea Total

Frecuencia

0

Género del Neonato Femenino Masculino Total

Frecuencia

Antecedentes de ATN Si No Total

Frecuencia

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No. Productos del Parto

Frecuencia

1 2 3 o más Total

Tipo de Anomalía
Anenc efalia Espina Bífida Quística Meningocele Mielosquisis o Raquisquisis

Frecuencia

Espina bífida oculta Diastematomielia Seno dér mico raquídeo Lipoma Intradural Encefalocele o Cráneo bífido Encefalocele Occipital Encefalocele Frontal o Anterior Malformación de ArnoldChiari Hidranencefalia Anomalías Complejas o Conjuntas

Total

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INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Boleta de Recolección de Datos No. ______ Hospital de Referencia Nacional: H. General San Juan de Dios__________

H. Roosevelt__________

No. de Registro Madre: __________ __________ No. de partos: __________ No. de Productos del parto con ATN: __________ Edad de la Madre: 12-15 años __________ 16-19 años __________ 20-23 años __________ 24-27 años __________ Tipo de Parto Normal __________ Cesárea __________ Diagnóstico: Anencefalia _________________ Espina Bífida Quística ___________ Meningocele _________________ Mielomeningocele _____________ Mielosquisis o Raquisquisis _______ Espina bífida oculta _____________ Diastematomielia ______________ Seno dérmico raquídeo _________

No. de Registro Neonato:

Edad Gestacional: _________

28-31 años __________ 32-35 años __________ 36 en adelante _______

Género Neonato Femenino __________ Masculino __________

Lipoma Intradural _____________ Encefalocele o Cráneo bífido ____ Encefalocele Occipital __________ Encefalocele Frontal o Anterior ___ Malformación de Arnold-Chiari ___ Holoprosencefalia _____________ Hidranencefalia _______________ Anomalías Complejas o Conjuntas__

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RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos  Asesor de investigación o Dr. Julián Alejandro Saquimux Canastuj, Profesor Titular, Área Didáctica de Patología  Colaboradores o Dra. Graciela Manucci, Neurocirujana Pediátrica, Hospital General San Juan de Dios. o Dr. Carlos Augusto Chúa López, Docente del Programa Materno-Infantil, USAC. o Dra. Matilde Bahl, Profesora Titular del Área Didáctica de Bioestadística.  Integrantes Grupo A-5 subgrupo B o Héctor Alejandro Linares Saucedo o Diana Isabel Campos Argueta o Eva Magdalena Pérez Ramírez o Julia Rebeca Quezada Pérez o Julia Cristina Cruz Tepé o Evelyn Lorena Marroquí Motta o Jorge Mario González Sosa o Gady Ruby Montejo Carrillo

Recursos Físicos  Recursos Materiales Proporcionados por el Estudiante o Computadoras-------------------------------------------------------o Unida Portátil de Memoria USB---------------------------------o Cámara Digital-------------------------------------------------------o Memory Stick--------------------------------------------------------o Impresoras-----------------------------------------------------------o Automóviles----------------------------------------------------------o Calculadoras----------------------------------------------------------o Internet----------------------------------------------------------------o Computadora Portátil----------------------------------------------TOTAL:

Q. 8,000.00 Q. 350.00 Q. 1,500.00 Q. 100.00 Q. 1,000.00 Q. 100,000.00 Q. 150.00 Q. 700.00 Q. 10,000.00 Q 121,080.00

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Recursos Materiales Proporcionados por la Facultad de Ciencias Medicas Universidad de San Carlos de Guatemala o Aulas Laboratorio Unidad Didáctica de Patología o Aulas Edificio B cuarto nivel o Proyectores Digitales (cañonera) o Biblioteca Dr. Julio de Leon Méndez

Recursos Físicos Consumibles              Cartuchos de tinta negra para impresora ------------------Cartuchos de tinta a color para impresora ------------------Resma de papel Bond tamaño carta ---------------------------Gasolina para Vehículos -------------------------------Fotocopias --------------------------------------------------Café Internet --------------------------------------------------Parqueo --------------------------------------------------Material Bibliográfico -------------------------------Cuadernos para notas -------------------------------Lapiceros Lápices Marcadores CD´s ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Q. 250.00 Q. 400.00 Q. 50.00 Q. 600.00 Q. 80.00 Q. 75.00 Q. 200.00 Q. 800.00 Q. 80.00 Q. Q. Q. 30.00 15.00 35.00

-----------------------------------------------------------TOTAL:

Q. 25.00 Q. 2640.00

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PLAN DE TRABAJO
PROCESO DE LA INVESTIGACIÓN PRIMER CICLO Entrega de programa y calendario de investigación 2009 por la Comisión de Investigación al Comité de Fase II para su aprobación. Información general a Profesores de unidades didácticas por su representante ante la Comisión de Investigación. Información general a estudiantes, del curso de investigación, Organización de grupos, por el tutor Selección del tema y su factibilidad, identificación y formulación del problema de investigación Objetivos de la investigación Marco teórico y conceptual Diseño metodológico y elaboración de instrumentos de investigación Protocolo de investigación Inicio de la Gestión de autorización de la investigación en las instituciones y los sujetos de estudio. Entrega del protocolo preliminar y revisión por el Tutor Seguimiento de la Gestión de autorización de la investigación en las instituciones y los sujetos de estudio. Calificación de versión definitiva del protocolo de investigación Entrega de calificaciones del protocolo por el Tutor al Coordinador de Unidades Didácticas Seguimiento de la Gestión de autorización de la investigación en las instituciones y los sujetos de estudio. SEGUNDO CICLO Trabajo de campo Organización, procesamiento y análisis de la información Elaboración de primera versión del informe final Revisión de primera versión del informe final por Tutor y recomendaciones de modificaciones Elaboración de informe final definitivo y entrega al Tutor Asignación de calificaciones de los trabajo de investigación por el tutor y entrega de estas al Coordinador de la Unidad Didáctica Entrega de calificaciones por el Coordinador de la Unidad Didáctica al Director de Fase II y demás Unidades Didácticas Presentación al interior de cada unidad didáctica de todas las investigaciones desarrolladas para escoger el mejor trabajo de investigación Notificación del nombre del tutor y estudiantes del mejor trabajo de investigación seleccionado por la unidad didáctica a la comisión de investigación para organización del congreso de investigación Elaboración de diplomas y reconocimientos a grupos de investigaciones seleccionados por las Unidades Didácticas Congreso de Investigación 1 al 26 de junio 29 de junio al 17 de julio 20 de julio al 7 de agosto 10 al 14 de agosto 17 al 28 de agosto 31 de agosto al 4 de septiembre 7 al 11 de septiembre 7 al 18 de septiembre 21al 25 de septiembre 28 de septiembre al 2 de octubre 9 ò 16 de octubre 20ª - 23ª 24ª 25ª 26ª 27ª 28ª 29ª 30ª 31ª 32ª 33ª. 34ª 35ª 36ª 37ª. 38ª. 39ª. 1ª. 19 al 23 de enero 26 al 30 de enero 2 al 6 de febrero 9 al 20 de febrero 23 de febrero al 6 de marzo 9 al 27de marzo 30 de marzo al 17de abril 20 de abril al 8 de mayo 11al 15 de mayo 18 al 22 de mayo 25 al 29 de mayo 2ª 3ª 4ª 5ª, 6ª 7ª 8ª 9ª10ª 11ª 12ª 13ª 14ª15ª16ª 17ª . 18ª 19ª . FECHAS SEMANA

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ENERO 21 23 División de Grupos de Investigación y asignación de Tutor Primera reunión con tutor asignado y propuesta de lineamientos. Revisión Bibliográfica de cómo hacer una investigación Selección de Coordinador, Secretaria y Tesorera Presentación de Temas sugeridos para la Investigación Desarrollo de temas sugeridos. Selección del Tema: "Anomalías del Tubo Neural"

30

FEBRERO 3 6 10 13 17 20 23 27

Localización de los expertos en el tema Reunión con el Dr. Carlos Chúa en el HSJDD Redacción de Cartas de Autorización Clase con el Dr. Carlos Chúa en el HSJDD Primera Reunión con la Dra. Graciela Mannucci Desarrollo de objetivos, preguntas de investigación. Primer Examen Parcial de Patología Realización de Fichas Bibliográficas Revisión de Bibliografía y exposición de avances Delimitación Geográfica y en Tiempo de la investigación

MARZO 6 13

17 18 26

Solicitud a Médicos expertos para dictar la conferencia "Anomalías del Tubo Neural en Guatemala" en el CUM Exposición de avances con los Médicos expertos Inicio de la elaboración del marco teórico Solicitud de datos epidemiológicos en el MSPAS Reunión con la Dra. Matilde Baal para orientación estadística Realización de correcciones indicadas por la Dra. Baal Elaboración del Instrumento de Investigación

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ABRIL 3 6 9 15

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Reunión de grupo para la elaboración de marco teórico para 1era. Revisión Redacción de introducción, justificación y recopilación de fichas bibliográficas Elaboración de glosario Elaboración de carta de solicitud del auditórium del CUM Elaboración de diplomas de asistencia Cotización de manta y de volantes para conferencia.

17 24 29 30 MAYO 4 5 7 8

Primera entrega de protocolo preliminar para revisión Elaboración de manta e invitación para la conferencia Entrega por tutor de protocolo preliminar para corrección Colocación de la manta informativa de la Conferencia Elaboración de marco teórico para segunda revisión

Información y entrega de volantes a las secciones invitadas a la conferencia. Solicitud de equipo audiovisual para la conferencia Firma de diplomas para expositores por Decano de la Facultad de Ciencias Médicas, de la USAC. Conferencia: “Anomalías del Tubo Neural en Guatemala ” por los médicos expertos: Dra. Graciela Mannucci, Neurocirujana Pediátrica y el Dr. Carlos Augusto Chúa. Visitas a los hospitales para validar instrumento Segunda entrega de protocolo preliminar para revisión Entrega por tutor de protocolo preliminar para corrección Entrega final de protocolo

12 14 15 18 JUNIO 01 - 260 JULIO 100- 17

Trabajo de campo

Tabulación Elaboración de gráficas Análisis de datos

20 - 31 AGOSTO 01 - 300 7 10 17 - 20 28

Elaboración de primera versión de informe final

Revisión grupal de la primera versión de informe final Primera entrega de informe para revisión Entrega por tutor de Informe pr eliminar para corrección Elaboración de correcciones de la revisión preliminar Entrega de INFORME FINAL

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Grupo de Investigación y al centro Dra. Graciela Mannucci, Neurocirujana Pediatrica del HGSJDD.

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