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Historia Clinica - Teresa

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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

ODONTOPEDIATRÍA II

HISTORIA CLÍNICA

C.D. Teresa Coronel Ruiz

HISTORIA CLÍNICA
* Documento médico legal, que se obtiene de la relación directa y técnica con los pacientes

* La historia clínica resulta de practicar un interrogatorio o anamnesis; exploración física; y pruebas que aportan datos aclaratorios

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS II. EXAMEN CLÍNICO III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO VI. PLAN DE TRATAMIENTO VII. EVOLUCIÓN
I.

.

ANAMNESIS I.1 FILIACIÓN Nombre: Identifica al paciente como persona natural Edad: Permite ubicar al paciente de acuerdo al crecimiento y desarrollo físico.Periodontitis de inicio precoz: adolescentes .Gingivestomatitis herpética primaria: menores de 3 años.I. . Orienta a determinadas afecciones como: .Caries de primera infancia: menores de 3 años .

12 ± 42 sem.EDAD * Etapas de Desarrollo Embrionaria Fetal Recién Nacido Infante Pre-escolar Escolar Adolescencia Juventud Edad Adulta 8 ± 12 sem. Hasta 28 días Hasta 3 años Hasta 6 años Hasta 13 años Hasta 18 años Hasta 25 años Hasta 60 años Senil a partir de 60 años .

EDAD * Períodos de Crecimiento Se dividen en tres: 1. Rápido: Nacimiento ± 4 años 2. Lento/sostenido: 4 años ± Pubertad 3. Rápido: Período Pubertad .

ANAMNESIS   Sexo: Domicilio: Orienta a determinar el estrato socioeconómico Grado de Instrucción: Orden entre sus hermanos: Informantes    .I.

trastornos funcionales. ANAMNESIS MOTIVO DE LA CONSULTA: puede ser: por dolor. alteraciones de salivación.I. halitosis. traumatismos. hemorragia gingival. LUGAR DE PROCEDENCIA: Por existencia de enfermedades endémicas (propias de cada región) . malposición dentaria. tumoraciones. revisión rutinaria.

ANAMNESIS  DIRECTA Paciente brinda la información  INDIRECTA La información es recibida por el acompañante .I.

de inicio brusco. ANAMNESIS I. curso progresivo desde la noche anterior. dolor persistente cede parcialmente con panadol .2 MOTIVO DE LA CONSULTA Paciente niño de 6 años acude acompañado por su madre que refiere que su hijo tiene dolor orofacial en segunda molar superior de lado izquierdo.I.

libre demanda). Edulcorante . medicamentos Natales : Edad gestacional. ‡ Alimentación: Lactancia (materna.2 ANTECEDENTES Pre-Natales: Edad de la madre. erupción dentaria. tratamientos anteriores. ablactancia. desarrollo psicomotor. enfermedades maternas. Frecuencia. artificial. mixta.I. ANAMNESIS I. Peso al nacer. Tipo de parto Post Natales ‡ Fisiológicos: higiene. # de gestación. inmunizaciones.

Molares Inf  29 m Segundos.Cronología de Erupción en Dentición Primaria  6m Central inferior  7m Lateral Inferior  7. Molares Sup e Inf Caninos Superiores Caninos Inferiores Segundos. Molares Sup .5 m Central Superior  9m Lateral Superior  12 m Primera molar Inferior  14 m Primera molar Superior  16 m Canino Inferior  18 m Canino Superior  20 m Segunda Molar Inferior  24 m Segunda Molar Superior  8m  10 m  11 m  13 m  16 m  19 m  20 m  27 m Centrales Inferiores Centrales Superiores Laterales superiores Laterales Inferiores 1ras.

Cronología de Erupción en Dentición Permanente Erupción típica en años 6 6 6 7 7 8 10 10 11 11 12 12 20 Rango en años 6±7 6±7 6±7 7±8 7±8 8±9 9 ± 10 10 ± 12 10 ± 12 11 ± 12 11 ± 13 12 ± 13 17 ± 21 Secuencia de erupción Superiores 1 Molar Incisivo Central Incisivo Central Incisivos Lateral Incisivo Lateral 1 Premolar 2 Premolar Canino 2 Premolar 3 Molar Canino 1 Premolar 2 Premolar 2 Premolar 3 Molar Inferiores 1 Molar .

Besos.Experiencia de caries.I. . . Estomatológico ‡ Familiares : Enfermedades: Sistémico.Compartir utensilios . . Estomatológico: . ANAMNESIS I.Higiene oral.2 ANTECEDENTES Post Natales ‡ Patológicos: Enfermedades (orden cronológico) Tratamientos anteriores: Sistémico.

2 24.8 107.9 107.7 15.1 112.2 19.5 138.7 12.3 17.6 35.5 84.1 42 NIÑAS Peso (Kg) Talla (cm) 73.7 17.Tabla de talla.6 27.1 15.9 33 37.9 24.9 133.7 128.6 95.8 13.2 .9 113.1 141.7 135.4 118.3 123.9 93.7 128.7 39.7 86.6 151.9 22.9 32.7 Talla (cm) 74.8 27.4 21.2 11.0 101.8 9.7 147.8 118.8 138.3 29. peso y edad en niños NIÑOS EDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Peso (kg) 9.7 29.6 123.6 19.2 14.7 100.8 145.

C.: rpm 40-60 30-50 20-40 20-30 15-25 15-20 13-15 Tensión Arterial: mm Hg Sistólica Diastólica 39-59 50-75 80-10 80-105 80-120 85-130 90-140 16-36 30-50 45-65 45-70 50-80 55-90 60-95 . R.: lpm 140-160 120-180 F.Parámetros de la Normalidad Según Edad Edad Pretérmino RN 6m 1 año 1-2 a 2-3 a 3-6 a 6-8 a 8-10 a 10-14 a > 14 a Peso/Kg 1 3-4 7 10 10-12 12-14 12-19 19-26 26-32 32-50 >50 90-120 80-110 70-100 100-130 F.

5 .3 37.PRESIÓN ARTERIAL Edad 5 ± 6 años 7 ± 8 años 9 ± 10 años 11 ± 12 años 13 ± 14 años SISTÓLICA 94 102 107 113 118 DIASTÓLICA 55 56 57 59 60 TEMPERATURA MEDIA 36.1 FIEBRE 37 38.

: cantidad.C.1 Examen Clínico General  Ectoscopia: ABEG. . AREG.Piel: humedad: hidratado. edema  Linfáticos: inspección (frente y perfil). tersa  T. deshidratado textura: suave.S. palpación bilateral simultánea (cabeza inclinada hacia delante.C. distribución. MEG Fascie  Piel y anexos: .II.

2 Examen Clínico General Conducta: * Receptivo * No Receptivo . EXAMEN CLÍNICO II.II.

.

II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL Gnatión CRANEO Mesocéfalo Braquicéfalo Dolicocéfalo CARA Mesocéfalo Braquifacial Dolicofacial PERFIL A. EXAMEN CLÍNICO II.P. Recto Cóncavo Convexo Subnatal Pogonión MESO CONCAVO CONVEXO .

EXAMEN CLÍNICO II. Clasificación de errores de articulación: ‡ Omisión de sonidos hablados ‡ Sustitución de sonidos ‡ Distorsiones .II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL FONACIÓN: Puede ser normal o presentar dificultad en la pronunciación de diversas consonantes.

II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL DEGLUCIÓN:

Típica: La mandíbula se eleva a medida que los dientes se juntan durante la deglución y los labios se tocan mostrando ligeramente contracción de los músculos faciales. Atípica: Cuando requiere la contracción del músculo mentoniano y labial para estabilizar la mandíbula en la deglución, cuando los dientes están separados.

II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL HÁBITOS Succión labial Succión digital Onicofagia

II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL HÁBITOS DE CHUPÓN Y DEL PAÑAL

DISPOSITIVOS QUE CORRIGEN:

3 Examen Clínico Regional INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS ‡ Labios ‡ Vestíbulo ‡ Frenillos ‡ Lengua ‡ Piso de boca ‡ Paladar duro ‡ Paladar blando ‡ Orifaringe ‡ Encía: Papilar Marginal Adherida . EXAMEN CLÍNICO II.II.

.

Mixta. forma.II. etc. Permanente Anomalías Dentarias (tamaño. estructura.) Arcos Dentarios: Forma: Ovoide. cuadrangular. número. triangular Tipo: Tipo I: con espacios primates Tipo II: Sin espacios primates . EXAMEN CLÍNICO II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL TEJIDOS DUROS: ‡ ‡ ‡ Tipo de Dentición: Primaria.

BEZERRA DA SILVA. 2008 . Léa Assed. Amolca. Tomo 1. TRATADO DE ODONTOPEDIATRÍA.

.

Arcos Dentarios (Baume)  Tipo 1  Tipo 2 .

EXAMEN CLÍNICO II.II. Pudiendo ser: Recto. se utilizan las caras distales de los segundos molares superior e inferior. mesial o distal. .3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN PRIMARIA ‡ Plano Terminal (derecha e izquierda): Relación anteroposterior entre las arcadas superior e inferior.

EXAMEN CLÍNICO II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN PRIMARIA ‡ Relación canina (derecha e izquierda): Clase I.II. Clase III I II I . Clase II.

3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN DECIDUA Mordida Normal ‡ Oclusión Sobremordida 0 a 3 mm Overjet (milímetros): 0 ± 3 mm Mordida Profunda > 3 mm ‡ Overbite (porcentajes): 30% ‡ Línea Media Mordida abierta < 0 mm .II. EXAMEN CLÍNICO II.

2) y Clase III. Clase II y Clase III. Overbite (porcentajes): 30% Línea Media .Clase I.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN MIXTA Y PERMANENTE ‡ Relación Molar (derecha e izquierda): Según Angle: . ‡ ‡ ‡ Overjet (milímetros): 0-3 mm.II. ‡ Relación Canina (derecha e izquierda): Clase I. Clase II (1.

.

Relación Canina Clase II: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar.II. Relación Canina Clase III: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertiente mesial del canino maxilar. . EXAMEN CLÍNICO II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN Relación Molar Clase I: La cúspide MV del primer molar superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1 molar inferior Relación Canina Clase I: El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibular y la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.

.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL-OCLUSIÓN Relación Molar Clase I: La cúspide MV del 1er Molar Superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1er Molar Inferior.II.

Relación Canina Clase III: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertiente mesial del canino maxilar.Relación Canina Clase I: El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibular y la vertiente mesial de la 1 PM mandibular. . Relación Canina Clase II: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar.

.

.

ODONTOGRAMA 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 .

EXAMEN CLÍNICO REGIONAL INTRAORAL : ODONTOGRAMA .

III. LOTEP  ESTADO ESTOMATOLÓGICO * Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa * Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas Lesiones cariosas múltiples Pulpitis Necrosis pulpar Remanente radicular * Oclusión: Maloclusión clase II CONDUCTA: Paciente receptivo . DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO  ESTADO GENERAL: Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG.

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  RX BITE-WING (caries dental)  RX PERIAPICALES (patología       específica) RX OCLUSAL ANTEROSUPERIOR (para descarte de lesiones orales) RX PANORÁMICA* (evaluación del desarrollo dentario) RX CEFALOMÉTRICA* (evaluación ortodóntica) RX CARPAL* (evaluación de anomalías de crecimiento) INTERCONSULTA SET FOTOGRÁFICO * Mayores de 7 años .

D. CORONEL RUIZ. Teresa (2009) .C.

D. Teresa (2009) . CORONEL RUIZ.C.

con recidiva cariosa  IRO (MOD) comp.Informe Radiográfico  IRL (M) comp. Metálico  IRL (M) PAP: (2/3 dentina)  IRL (OD) con ACP: (> 2/3 dentina)  IRL (OM) con ECP  Ensanchamiento EP*  Pérdida de continuidad Hueso Cortical* . rest. c/caries esmalte  IRL (D) comp. c/mat.

Set fotográfico y modelos de estudio .

Att.Modelo Interconsulta UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA CLÍNICA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL SERVICIO ACADÉMICO ASISTENCIAL HOJA DE INTERCONSULTA INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: ____ CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA _________________ Paciente niña de 5 años 7 meses. requiere terapia pulpar bajo sedación consciente. con diagnóstico de Desnutrición y Pulpitis Irreversible de piezas molares inferiores lado derecho. __________________ Dr. . FECHA: HORA: __________________ Dr. Solicitamos evaluación y sugerencias.

.

RIESGO: Probabilidad de que un evento pueda ocurrir RIESGO DE CARIES: Probabilidad que ocurra caries Dental después de una exposición A ciertos factores específicos .

Factores Determinantes Factores Predisponentes .

Diagnóstico del Estado de Salud General II.V. Diagnóstico del Estado Estomatológico * Tejidos Duros * Tejidos Blandos * Oclusión * Riesgo de caries * Actividad de caries * Conducta . el examen clínico y los exámenes complementarios.  PARTES: I. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO  DEFINICIÓN: Es el diagnóstico al que se llega luego de haber realizado la anamnesis.

5.5 (o) 8. Oclusión Clase I 4.5 (o) Necrosis pulpar: Pza.1 y 6. Lotep. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS: 1. Tejidos Blandos: Inflamación en el sector antero superior 2.5 (o) 7. Sin antecedentes patológicos. Conducta: No receptiva 5.5 (o) 6. Actividad de caries .DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DEL ESTADO GENERAL: Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG.1 3. 5.

LOTEP * Antecedentes Patológicos: no refiere II. 36.4 ‡ Oclusión: Maloclusión clase II.4(O). ‡ Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas 26. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO * Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa. 46 Caries en Esmalte: 5. 75(O) Caries en Dentina: 6. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO I. mordida abierta anterior. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL * Estado General: Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG.4 (OM) Pulpitis Reversible pieza 74 Pulpitis Irreversible pieza 83 Necrosis pulpar: pieza 73 Remanente radicular: pieza 8. deglución atípica con proyección lingual compleja. ‡ Riesgo de caries: identificado ‡ Actividad de caries: con actividad ‡ Conducta: receptiva .V.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO GENERAL: Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG. Lotep.5 (o) 8. 5.5 (o) 7.5 (o) Necrosis pulpar: Pza. Sin antecedentes patológicos.1 y 6. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS: 1. Conducta: No receptiva 5. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza.5 (o) 6. Tejidos Blandos: Gingivitis en el sector antero superior 2. 5. Oclusión Clase I 4. Actividad de caries .1 3.

OCLUSIÓN .

.

Fase Rehabilitadora: Restauraciones I. Fase Educativa: Motivación. profilaxis. Vidrio 64(O) 75 (O).4 4. Fase Mantenimiento: Controles cada 2 meses (IHO. TRATAMIENTO  FASE SISTÉMICA: No requiere  FASE ESTOMATOLÓGICA: 1.02% .O. Sellantes no invasivos piezas 16. 26. F. colutorio Fna 0.5 y 8.VI. fluorización).5 exodoncia 8. 85 (OM). IHO. 36 y 46 3.23%. 2. corona acero 65. Pulpectomía 6. Fluorización con FFA 1. Fase Permanente: Pulpotomía 74. 5. Fase Preventiva: Profilaxis.

FASE REHABILITADORA FASE DE MANTENIMIENTO: CONTROL CADA 3 MESES + APLICACIÓN FLUOR PROTECTOR .23% 1.5 (o).PLAN DE TRATAMIENTO CHARLA I ADORA. FASE PREVENTIVA RESTAURACIÓN CON I. PZAS. 6. FASE CURATIVA 4.5 (o).1 3. APLICACIÓN DE FFA 1.5 (o).1 y 5. 7. 5.1 CORONA DE RESINA PZA. PULPECTOMÍA EN PZAS. 8.5 (o). 6. FASE EDUCATIVA 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ( ISIOTERAPIA ORAL) PROFILAXIS DENTAL.1 y 6.V. 5.

alta . Pulpectomía pieza 85. Cita: Exodoncia pieza 84 9na. Cita: Control IHO Vidrio restaurador piezas 64 (O) 75 (O).VI. Cita: 4ta. Cita: IHO. Cita: Pulpectomía 6. 85 (OM). Cita: Motivación. Cita: Amalgama compuesta pieza 85 (OD) 6ta. 36.5 7ma. Cita: 3ra.O. Preparación y cementación de corona de acero 74. 5ta. 46 Pulpotomía pieza 74 Control IHO. PLAN DE TRATAMIENTO 1ra. IHO. F.5 y Corona acero 6. Cita: 2da. 26. pulido amalgama pieza 85 8va. y fluorización Sellantes piezas 16.

5 (O) Y 6. CITA MOTIVACIÓN ORAL. FISIOTERAPIA ORAL 2da. IHO.PROGRAMACIÓN 1ra. CITA RESTAURACIÓN CON I. PZAS 5.5 (O) .V. CITA PROFILAXIS DENTAL 3ra.

1 6ta. CITA PULPECTOMÍA PZA. CITA RECONSTRUCCIÓN CORONA DE RESINA PZA. PZAS 7.V. 5.5 (O) 5ta.1 / 6.5 (O) Y 8. 5. CITA RESTAURACIÓN CON I.1 .PROGRAMACIÓN 4ta.1 / 6.

. DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA. EVITAN PROBLEMAS Y ENFERMEDADES. CUIDADO DE LA BOCA Y LA APLICACIÓN DE VACUNAS. PERMITIENDO EL CRECIMIENTO DE UN NIÑO SANO Y FELIZ. HIGIENE. ACOMPAÑADA DE UNA ALIMENTACIÓN ADECUADA.UNA ATENCIÓN INTEGRAL.

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