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Promoción de la salud, prevención de la enfermedad reflexiones

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Existe mucha confusión sobre el concepto de promoción de la salud y siempre se ha relacionado con el concepto de prevención de la enfermedad como si fueran uno solo, sin embargo son conceptos diferentes en sus objetivos, medios herramientas, y enfoques, aunque complementarios entre sí.

Este documento pretende diferenciar la promoción de la salud de la prevención de la enfermedad basado en el estudio de sus antecedentes históricos, sus componentes, enfoques y objetivos, a su vez presentar algunos de los principales limitantes para la promoción de la salud y sus factores críticos. Por último, se hace una aproximación a la forma en que se maneja la promoción de la salud en el país.
Existe mucha confusión sobre el concepto de promoción de la salud y siempre se ha relacionado con el concepto de prevención de la enfermedad como si fueran uno solo, sin embargo son conceptos diferentes en sus objetivos, medios herramientas, y enfoques, aunque complementarios entre sí.

Este documento pretende diferenciar la promoción de la salud de la prevención de la enfermedad basado en el estudio de sus antecedentes históricos, sus componentes, enfoques y objetivos, a su vez presentar algunos de los principales limitantes para la promoción de la salud y sus factores críticos. Por último, se hace una aproximación a la forma en que se maneja la promoción de la salud en el país.

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¿PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD?

Paulina Bernal Ramírez* Víctor Iván Romero Nieto** Existe mucha confusión sobre el concepto de promoción de la salud y siempre se ha relacionado con el concepto de prevención de la enfermedad como si fueran uno solo, sin embargo son conceptos diferentes en sus objetivos, medios herramientas, y enfoques, aunque complementarios entre sí. Este documento pretende diferenciar la promoción de la salud de la prevención de la enfermedad basado en el estudio de sus antecedentes históricos, sus componentes, enfoques y objetivos, a su vez presentar algunos de los principales limitantes para la promoción de la salud y sus factores críticos. Por último, se hace una aproximación a la forma en que se maneja la promoción de la salud en el país.

Prevención Primaria, consiste en: • Protección especifica • Fomento de la salud Prevención Secundaria, consiste en: • Diagnóstico acertado y precoz • Tratamiento apropiado y oportuno • Prevención Terciaria Prevención Terciaria, consiste en: • Rehabilitación • Posible resolución (muerte, invalidez, secuelas) En este modelo no se habla de promoción de la salud específicamente, tiene gran relevancia la prevención de la enfermedad, la cual esta ligada directamente con la clínica, por eso cuando se realizan evaluaciones de los logros en salud, se hace a través de indicadores como el aumento de consultas, exámenes, controles y recursos. Es el enfoque que más ha influenciado los sistemas de salud y los modelos de atención del mundo occidental. 2) Enfoque Funcional: La Ps y Pe son concebidas como funciones de la medicina, en una visión mas amplia de salud y enfermedad. En los años 40’s, Henry E. Sigerist definió las cuatro áreas fundamentales de la medicina:(2) Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Rehabilitación de las secuelas Restauración del enfermo

TENDENCIA TEÓRICAS DE Ps Y Pe
A continuación, como lo propone García (1), se presenta una clasificación de las tendencias teóricas que se han vislumbrado en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, a partir de la lectura de diferentes definiciones, acuerdos, cartas, programas y legislaciones que se ha encargado de dar orientaciones de orden practico y estratégico. 1) Enfoque Clínico: Los principales exponentes de este enfoque son Leavell y Clark quienes en sus estudios sobre la historia natural de la enfermedad, proponen tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria. Este enfoque se caracteriza por realizarse en el ámbito hospitalario, con los individuos sospechosos de enfermar y la atención es dada por el personal de salud. La concepción de la prevención es evitar y diagnosticar a tiempo las enfermedades y las posibles complicaciones, por eso se realizan todo tipo de exámenes físicos, químicos y clínicos para hacer diagnósticos, controles, seguimientos, terapias e inmunizaciones.
* Administradora en salud. Estudiante de Maestría en epidemiología. Fac, Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. ** Enfermero. Universidad Nacional de Colombia. Estudiante de Maestría en epidemiología. Fac, Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.

Sigerist afirmo que “la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso” (3) Los aportes de Sigerist para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad son estratégicos, en la medida en que se amplia la visión de la salud y de la medicina. También se asocia la salud con la promoción de niveles adecuados de vida; de esta manera, la promoción juega un papel vital en la dupla interdependiente salud-vida. Por eso, en la promoción deben participar todos aquellos grupos que tengan algún compromiso con fomentar niveles de vida adecuados. 3) Enfoque colectivista Este planteamiento se observa en programas que se dirigen hacia los colectivos y en espacios extrahospitalarios, dando como resultado el diseño y

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aplicación de programas como escuela saludable, municipio saludable, universidad saludable etc. En este modelo se pasa de lo individual a lo colectivo, con programas o proyectos de cobertura masiva, se desarrolla en espacios extra hospitalarios y su componente fundamental es la participación comunitaria, existiendo una fuerte relación entre promoción de la salud y educación, es salud para colectivos. A pesar de los avances, este enfoque sigue bajo la tutela del profesional de la salud, lo cual limita el avance de la promoción de la salud. 4) Enfoque multisectorial e interdisciplinar Un gran avance presenta este enfoque, donde la promoción de la salud, se encuentra por fuera del monopolio de la medicina y de la clínica. Se comienza a hablar de salud y su problemática en otros sectores como: Salud ambiental. Salud y desarrollo Ingeniería sanitaria Salud Ocupacional Salud y ecología Higiene y salud industrial Educación 5) Enfoque Estratégico - Político

ENFOQUES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD(4)
Individualista: Enfatizan la responsabilidad individual, el estilo de vida y la forma de vivir. Estas corrientes destacan la información masiva sobre factores de riesgo y uso de los servicios en la educación de la salud y en la organización de las personas para el auto cuidado. Determinantes de la salud: Consideran que no es posible promover la salud desde el sector de los servicios médicos sin intervenir los demás factores que determinan la salud y los perfiles epidemiológicos. Aun cuando los determinantes de la salud no sean completamente controlables, la PS podrían mitigar sus efectos negativos

CONDICIONES PARA LA PROMOCIÓN

DE LA SALUD
En la línea de investigación en Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad de la Facultad Nacional de Salud Pública,Universidad de Antioquia, se hizo la construcción del esquema anterior, donde se definen las condiciones necesarias para que se dé la promoción de la salud, las cuales son: SABER, QUERER Y PODER y es indispensable que todas estén presentes. Dichas condiciones están determinadas tanto por factores externos (información, motivación y recursos) como internos (conocimiento, actitud y capacidad). Estas condiciones están enmarcados dentro del componente de la educación en salud y el contexto socio-político. Mediante la educación en salud se trasmite el saber y el querer de la promoción de la salud al

El ultimo enfoque esta conformado por las diferentes declaraciones de organismos internacionales. (Alma Ata, Otawa, Yakarta, etc) La salud, es considerada como una inversión que contribuye al desarrollo, por lo que es, en gran parte, responsabilidad del Estado y las organizaciones sociales, pero igualmente, es importante la participación comunitaria En este enfoque la Promoción de la salud es una estrategia fundamental de la Salud Publica, con la cual se pretende mejorar la calidad de vida.

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individuo y colectivo, pero esto no seria suficiente sin un marco socio político favorable para que el querer dela población se traduzca en el poder hacer. En este contexto el SABER, QUERER Y PODER, están influenciadas por características extrínsecas e intrínsecas que facilitan o truncan la promoción de la salud. El saber hace referencia a la información en salud que debe ser suministrada a la comunidad empleando diferentes medios, para que esta se apropie de dicha información y la interiorice, transformándola en conocimiento. El objetivo de la información es trascender la generación de conocimiento y convertirse en motivación, pasando de esta forma del saber al querer, donde la motivación que surgió con la adquisición de conocimientos, genera cambios positivos en la actitud de las personas que las llevan a poner en práctica lo aprendido. Por último, se encuentra El PODER como condición necesaria para la promoción de la salud, el cual esta enmarcado dentro del componente sociopolítico y consiste en los recursos económicos, físicos, de tiempo y/o espacio, entre otros, necesarios para llevar a cabo las diferentes actividades relacionadas con la promoción de la salud, los cuales deben ser proporcionados principalmente a partir de las instancias de poder a nivel nacional. Una vez se cuente con dichos recursos, la comunidad y las diferentes instituciones, estarán en capacidad de hacer promoción de la salud Para una mejor comprensión del funcionamiento e interrelación de las condiciones para la promoción de la salud, pondremos como ejemplo el montar bicicleta como ejercicio: Si a un sujeto se le ha educado y trasmitido información sobre la importancia del ejercicio como potencializador de la salud y él asimila dicha información, entonces podemos decir que el sujeto ya tiene el conocimiento necesario. Igualmente, simediante la educación en salud se motiva al sujeto a hacer ejercicio por los beneficios que esto traerá en su salud, se generará en este sujetouna actitud positiva frente a la práctica de la actividad física Por ultimo, si el sujeto cuenta con los recursos externos necesarios (ciclo vías, ciclo rutas, calles pavimentadas, condiciones de seguridad) e internos(condiciones físicas adecuadas y una bicicleta en buen estado), el sujeto estará en capacidad de practicar este ejercicio y mejor de esta forma su estado de salud. En el ejemplo anterior puede verse que es fundamental que se presenten las tres condiciones (saber, querer y poder) para que pueda

desarrollarse la promoción de la salud, de lo contrario no sería posible, pues si el sujeto tiene el conocimiento y la motivación, pero no tiene los recursos o las capacidades necesarias, no podrá poner en práctica dicho conocimiento, si por el contrario, cuenta con los recursos pero no tiene el conocimiento, tampoco podrá. Aunque las tres condiciones son fundamentales, el querer se convierte en el motor de la promoción de la salud, pues existiendo el querer, con la motivación y la actitud, pueden lograrse las demás, ya que el querer puede llevar a las personas a buscar las formas de aumentar sus conocimientos y a buscar los recursos necesarios para ponerlos en práctica (aunque es importante tener claro que no todos los recursos están bajo el dominio de la comunidad, ya que la promoción de la salud tiene un importante carácter político, pero mediante diversas formas de participación comunitaria podrían alcanzarse). Igualmente, la motivación lleva a las personas a hacer un óptimo aprovechamiento de los recursos disponibles, por ejemplo usando la ciclo vía para caminar si no se tiene bicicleta.

PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD EN COLOMBIA
Dentro del marco político colombiano que habla de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, podemos encontrar dos legislaciones vigentes que son base fundamental que orientan y reglamentan las acciones a seguir a nivel nacional en la materia.

Resolución 412 de 2000 “Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública” A partir de la entrada en vigencia de dicha resolución, las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Régimen Subsidiado., comenzaron a incluir en sus portafolios de servicios, actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad como1: 1

Este listado se obtuvo de una revisión de diferentes portafolios de servicios de EPS y EPS-S que funcionan actualmente en el país.

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Vacunación Control de crecimiento y desarrollo Salud oral Control prenatal Valoración de la agudeza visual Lactancia materna Estilos de vida y hábitos saludables Valoración medica Salud Sexual y Reproductiva Actividades educativas y asistenciales para personas con Riesgo Cardiovascular y asma Citología Cérvico Uterina, examen de mama, examen próstata

compromisos políticos intersectoriales y comunitarios para mejorar la salud y calidad de vida y establecer alianzas para la construcción de entornos saludables. A cargo de las entidades promotoras de salud EPS, administradoras de riesgos profesionales ARP e instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS: Promoción del conocimiento de los derechos y deberes dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS en la población a su cargo. Promoción de entornos saludables en la población a su cargo y en el Estas actividades son de gran de importancia para la aplicación de la promoción de la salud sin embargo, en la práctica se observa un bajo cumplimiento por parte de las entidades encargadas. Como política de salud pública es importante contar con este instrumento como punto de partida para las acciones a desarrollar.

Como puede observarse la mayoría de estas actividades se enfocan en la prevención de la enfermedad, en cuanto a promoción de la salud solamente incluyen los programas de lactancia materna y estilos de vida saludable.  Decreto 3039 de 2007: Plan Nacional de Salud Pública

“Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010” Está conformado por cinco líneas de política: 1. La promoción de la salud y la calidad de vida. 2. La prevención de los riesgos. 3. La recuperación y superación de los daños en la salud. 4. La vigilancia en salud y gestión del conocimiento. 5. La gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pública. En cuanto a la línea de promoción de la salud, se definen varias estrategias a cargo de los diferentes entes territoriales, en las cuales se destacan las siguientes debido a su importancia y a la vez, a su falta de aplicación: A cargo de la Nación: Fomento de la educación para la salud dentro y fuera del sector salud. Formulación, desarrollo y evaluación de políticas públicas de promoción de la salud y la calidad de vida. A cargo de las entidades territoriales: Formulación, adopción y evaluación de políticas para la re orientación de los servicios de salud hacia la promoción de la salud y la calidad de vida, bajo estándares de calidad y satisfacción de los usuarios. Abogacía para movilizar voluntades,

PARALELO ENTRE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD(5)
CRITERIO Referencia Visión Factores Meta Objetivo Sectorialidad Individualescolectiva Participación Estrategia Pro actividad Conocimiento Medicina y salud pública PREVENCIÓN Enfermedad Negativo Factores de riesgo No enfermedad No sufrimiento Sector salud Individuos PROMOCIÓN Salud Positivo Factores protectores Bienestar Calidad de vida Todos los sectores Comunidad

Pasivo Asistencial Reactivo Conocida Medicina

Activo Educativa Pro activo Desconocida Salud pública

Es importante tener claras algunas diferencias fundamentales que existen entre la promoción de salud y la prevención de enfermedad, como las que se encuentran en el siguiente cuadro: Como puede observarse, la promoción de la salud

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tiene un enfoque positivo ya que actúa sobre la salud, busca fortalecer los factores protectores de esta, mejorar la calidad de vida y aumentar el bienestar de las personas; mientras que la prevención de la enfermedad tiene una visión negativa en el sentido de que parte de la enfermedad, quiere evitar los daños y sufrimientos producidos por esta, mediante el control de los factores de riesgo. En este sentido, la prevención de la enfermedad parte desde un ámbito conocido, pues es requisito previo conocer la enfermedad y su forma de aparición y actuación, para poder tomar medidas de prevención (reactividad), las cuales se desarrollan principalmente al interior de las entidades que prestan servicios de salud, por lo que está directamente relacionada con la medicina; al contrario, la promoción de la salud se desarrolla en la comunidad, empleando como estrategia principal la educación para la salud, actuando sobre la potencialización de los aspectos positivos (proactividad), para lo cual es muy importante la participación activa de la gente. Por último, la prevención de la enfermedad es ampliamente conocida por los encargados de su ejecución, mientras que la promoción de la salud es algo relativamente nuevo, que apenas está siendo estudiada y tenida en cuenta, y que todavía no es ampliamente aceptada aunque algunos la consideran como la nueva salud pública.

FACTORES LIMITANTES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
Para la promoción de la salud es indispensable la participación de diferentes sectores sociales, políticos, económicos, culturales, ambientales por lo que su aplicación requiere acciones y cambios desde el nivel asistencial hasta el nivel político y económico, lo cual, muchas veces genera barreras bien sea por la resistencia al cambio de paradigma o por el choque de intereses de los actores involucrados, como lo menciona Cowley(6): Cuando la promoción de la salud funciona, la oposición empieza. Entre los principales limitantes de la promoción de la salud, se encuentran: Personal de la salud: la gran mayoría tienen una formación asistencialista, enfocada a la prevención de la enfermedad. desconociendo el impacto e importancia de las actividades de promoción ya que no es un término con el cual están familiarizados en la parte practica. Por ello se hace necesario que el personal de la salud desarrolle habilidades en el campo de la promoción de la salud (5). Educación: algunas personas consideran que la promoción de la salud es salir a la calle, barrio o verdad a promover los servicios de salud como si la salud fuera un artículo que se adquieren en las instituciones de salud(6), o una moda. Confundiendo la promoción de la salud con la difusión de las medidas de la prevención de la enfermedad, limitando la educación de la comunidad al conocimiento de los servicios ofrecido, y no, a la búsqueda del máximo bienestar posible, mediante el mejoramiento de las condiciones de vida. Político: la promoción de la salud es un tema político, derivado de los conceptos biológicos, filosóficos, sociales y económicos que los humanos han construido y para lo cual se hace necesario la elaboración de políticas públicas dirigidas a la salud más que a la enfermedad (6). Dichas políticas requieren hacer cambios en las estructuras, funciones, asignación de recursos y definición de prioridades, generando así grupo de oposición que pueden verse afectados en sus intereses. Por otro lado, algunos encargados de diseñar las políticas de salud tienen poca comprensión de lo que es la salud, afectando su planificación, ya que al mayor interés se centra en equilibrar presupuestos, reducir costos, y mostrar resultado a corto plazo

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD(4)
1) El empoderamiento entendido como el desarrollo de las habilidades individuales y colectivas para controlar mejor los factores personales, socioeconómicos y ambientales que determinan la salud. Es el centro de la PS y debería ser también el primero de los factores críticos de éxito sometidos a evaluación. 2) La participación social en todos los estadios del proceso de salud. 3) El carácter holístico de la salud y de la intervención propuesta. 4) El carácter intersectorial de las intervenciones. 5) La búsqueda explícita de la equidad. 6) La sostenibilidad que garantice el logro de los resultados una vez se hayan terminado los recursos iniciales. 7) La aplicación de estrategias múltiples: defensa, educación, comunicación, desarrollo de políticas, legislación, desarrollo comunitario y cambios organizacionales.

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Igualmente la destinación de los recursos para la promoción de la salud es limitada, ya que se tiende a creer que es muy costosa y un despilfarro(5) porque los recursos son escasos y se deben mejor ser utilizados para la actualización, mejoramiento y adquisición de equipos. Corrupción. En países como el nuestro hay enfermedad porque hay pobreza, hay pobreza porque hay corrupción en impunidad rampantes(7) Industria y comercio: el poder corporativo influye en las decisiones políticas de la promoción de la salud, muchas veces obstaculizándolas, bajo el fundamento que sus acciones son necesarias para conservar el empleo y la estabilidad económica, aunque en algunos casos sean contrarias a la salud (industrias tabacaleras, licoreras, etc). Es necesario que el sector industrial y el sector salud trabajen de la mano para fomentar el crecimiento económico que se protege y mejora la salud.(6)

nuestra razón de ser es el mejoramiento de la calidad de vida y la salud de la comunidad, y la atención y prevención de la enfermedad solo es una herramienta para lograrlo. La promoción de la salud se pude trabajar desde un enfoque individual, pero el mayor impacto esta dado en las intervenciones colectivas e intersectoriales. La gente suele asociar la PS con carteles y folletos, en una visión tan simplista como la de asociar la atención médica a las batas blancas y a los estetoscopios(8). La salud no es una tarea médica sino un proyecto social ligado a las responsabilidades políticas (9).

BIBLIOGRAFÍA
1. García M.C Teorias y precticas en promoción y prevención. En: La salud publica hoy, enfoques y dilemas contemporáneos en salud publica. Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia; 2003. p 177-194 Terris M. The Contributions of Henry E. Sigerist to Health Service Organization [Internet]. The Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society, 2010;Available from:

CONCLUSIONES
Es fundamental diferenciar los conceptos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, rompiendo el binomio generalizado de PyP, pues no estamos hablando de prevención y promoción de la salud, ni de promoción y prevención de la enfermedad. Estos conceptos son diferentes tanto en su definición como en su ámbito de acción y de esta forma deben ser aplicados. Aunque se puede hacer prevención de la enfermedad de forma simultánea con la promoción de la salud, se debe tener presente que en la promoción de la salud genera un impacto positivo más amplio en la salud de la comunidad. En Colombia, falta mucho por hacer en materia de promoción de la salud, ya que en el sistema y las políticas de atención están enfocadas principalmente a la prevención. Para el éxito de la promoción de la salud, se debe partir de la participación comunitaria y del empoderamiento que se genere en ella. Promoción de la salud, más que una definición, moda o propaganda de servicios, son las acciones colectivas de intervención que buscan generar cambios de fondo que perduren en el tiempo. Para hacer adecuadamente actividades de PS se debe diferenciar del concepto de PE, ya que son dos aéreas con enfoques y finalidades diferentes. Los profesionales de la salud debemos ser aliados de la promoción de la salud, ya que

2.

http://www.jstor.org/stable/3349565
3. Terris M. Conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica. En: Promoción de la salud: Una antología. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1996. p. 37-47.

4.

Goméz RD, Gonzáles E. Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: factores que deben considerarse. Revista Facultad Nacional de Salud Pública [Internet]. 2009 Feb 13 [cited 2010 Abr 9];22(1). Available from:

http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revis tas/index.php/fnsp/article/viewArticle/71
5. Martinez E. Prevención o Promoción, Criterios de diferenciación. EN PRENSA. 2010; . Cowley J. Cuando la promoción de la salud funciona, la oposición empieza: una opinión personal. En: Promoción de la salud: Una antología. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1996. p. 85-96 Herazo B. Pobreza y corrupción: dos obstáculos difíciles para la promoción de la salud. En: La salud publica hoy, enfoques y dilemas contemporáneos en salud publica.

6.

7.

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Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia; 2003. 8. Epp J. Lograr la salud para todos: un marco para la promoción de la salud. En: Promoción de la salud: Una antología. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1996. p. 25-36. Kickbusch I. Promoción de la Salud: una perspectiva mundial. En: Promoción de la salud: Una antología. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1996. p. 15-24.

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